Bulletins et mémoires de la société de chirurgie de Paris

BULLETINS ET MÉMOIRES

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

DE PARIS

TOME XLIX — 192 3

BULLETINS ET MEMOIRES

DK LA

SOCIÉTÉ DE CHIRUItGIE

DE PARIS

PUBLIÉS CHAQUE SEMAINE

(EXCEPTÉ PENDANT LES VACANCES DE LA SOCIÉTÉ)

par les soins des Secrétaires ;de la Société

M. J.-L. FAURE

Secrétaire général

MM. L. OMBRÉDANNE et 0. JACOB

TOME XL IX — 1923

PARIS

MASSON ET C1*, ÉDITEURS

LIBRAIRES DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

120, BOULEVARD SAINT-GERMAIN

1923

BULLETINS ET MÉMOIRES

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

SÉANCE DU 10 JANVIER 1923

Présidence de M. Pierre Sebileau.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est
mise aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications de la semaine.

2e. — Une lettre de M. le D' Michon, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de M. BENG0BA(de Buenos Aires), intitulé : Au
sujet d’un cas d'occlusion intestinale guéri au moyen d'un anus
vaginal artificiel.

M. Okinczyc, rapporteur.

2°. — Un travail de M. le médecin-major Piloquin (de l’hôpital
militaire d’Oidjdi), intitulé : Un cas de perforation intestinale
méconnue par corps étranger suivie de développement d'une tumeur
inflammatoire de l'abdomen.

M. Rouvillois, rapporteur.

DK LA SOC. DK CHIR., 1923. — N° 1. 1

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

3°. — Un travail de M. Sorel : A propos de 166 interventions
pour déformations rachitiques.

M. Cadenat, rapporteur.

1°. — Un travail de MM. II. Costantini et H. Duboucuer
(d’Alger), intitulé : Kystes hydatiques du tibia.

M. Mouchet, rapporteur.

5°. — Un travail de MM. Jean et Solcarde (de Toulon), intitulé :
Fracture du pisiforme.

M. Mouchet, rapporteur.

6°. — Un travail de Mmc la doctoresse d’Ambert (de l’hôpital de
Taï-Binh (Tonkin), intitulé : 487 observations.

M. Mauclaire, rapporteur.

7°. — Un travail de M. Verjoz (d’Alger), intitulé : Deux cas de
plaies du péricarde sans plaie du cœur.

M. Mauclaire, rapporteur.

8°. — Un travail de M. Moreau (d’Avignon), intitulé : Sigmoïdite
chronique prise pour une tumeur annexielle. Résection et suture
termina -latérale. Hystérectomie. Guérison.

M. Savariaud, rapporteur.

9°. — Un travail de M. P. Piquet (de Sens), intitulé : Syncope
chloroformique au cours d'une gastrostomie. Massage sous phrénique
du cœur. Guérison.

M. Lenormant, rapporteur.

MM. les Drs Boismoreau et Dartigues font hommage à la Société
de chirurgie d’un livre intitulé : Légendes et contes du Bocage
vendéen. Ce livre doit être vendu au bénéfice de la Maison du
médecin.

Des remerciements sont adressés à MM. Boismoreau etDARTiGUES.

Décès de MM. Braquehaye ^de Tunis)
et Legrand (d’Alexandrie)*

M. le Président. — J’ai le douloureux devoir de vous faire
part du décès de deux de nos correspondants nationaux : lé
Dr Braquehaye (de Tunis), qui faisait partie de notre Société
depuis le 23 mars 1918 et le Dr II. Legrand (d’Alexandrie) qui en
faisait partie depuis le 22 décembre 1920. Vous n’avez pas oublié
les travaux qu’ils sont venus nous lire ici, ceux, en particulier, du
Dr Braquehaye sur le traitement de la fistule vésico-vaginale.

Aux regrets que vous inspirent à tous ces deux morts préma-

SÉANCE Dû 10 JANVIER

turées, et dont je me fais tristement l’écho, je tiens à joindre les
miens propres : avant de devenir agrégé à la Faculté de Médecine
de Bordeaux, le Dr Braquehaye avait été quelque peu mon élève;
le Dr Legrand, avant de quitter la France pour l’Egypte, avait été
mon camarade d’internat. Et,- pour chacun d’eux, j’avais conservé
des sentiments pleins d’amitié.

Présentation d’ouvrage.

M. Rochard. — J'ai l’honneur d’offrir à la Société de Chirurgie,
en mon nom et au nom de mon collaboraleur et élève Stern, ce
livre de Thérapeutique post- opératoire, que nous destinons aux
chirurgiens, aux praticiens et aux infirmières.

En l’écrivant, nous nous étions assigné un double but : exposer
les soins post-opératoires que comportent les suites normales et
les suites compliquées de toutes les opérations courantes, soins
dont nous connaissons tous l’importance, mais que nous avons
parfois tous vus si hésitants et, même, si fâcheusement négligés;
et, d’autre part, indiquer les moyens de reconnaître certaines
complications post-opératoires, dont le diagnostic précoce — qui
ne saute pas toujours aux yeux — est essentiel pour une décision
thérapeutique utile.

Il ne m’appartient pas d’apprécier si ce double but a été atteint.

Mais qu’il me soit permis de dire que ce livre, tel qu’il se pré¬
sente, est celui-là même que j’aurais voulu posséder au cours de
ma carrière.

Rapports.

Importance pratique dans les syndromes péritonéaux aigus
de l'air inlr a- ah dominai sous pression ,
signe de perforation gaslro-duodénale ,

par M. le Dr Chaton,

Professeur suppléant à l’École de Médecine de Besançon.

Rapport de M. PIERRE MOCQUOt.

Le Dr Chaton (de Besançon) nous a adressé sous ce titre trois
observations intéressantes. Dans des interventions d’urgence pour
syndrome abdominal aigu (péritonite ou obstruction) il a constaté,

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à l’ouverture du péritoine, l’issue d’un gaz inodore qui s’échappe
de l’abdomen en sifflant; la première fois, il n’a pas su interpréter
ce phénomène ; la seconde fois, il a trouvé la cause, une perfo¬
ration duodénale; enfin, la troisième fois, il a conclu de l’effet à la
cause, recherché et trouvé la perforation gastrique.

Voici les observations :

Obs. I. — Intervention pour péritonite généralisée. Épanchement gazeux
inodore de la cavité abdominale.

En novembre 1919, nous étions appelé d’urgence, par notre confrère
Itondot, de Morteau, auprès d’une jeune femme âgée d’une trentaine
d’aDnées qui présentait des signes de péritonite aiguë. Le ventre était
très ballonné, le pouls rapide, la température élevée. Il existait peu de
vomissements, ceux-ci s’étant produits surtout au début des accidents
qui remontait à quarante-huit heures. La malade, très fatiguée, ne
répondant que péniblement aux questions posées dans le but de pré¬
ciser le siège de la douleur au commencement de la maladie. Le
ventre, partout sensible, l’était plus particulièrement dans la fosse
iliaque droite et c’est en nous basant sur ce signe que nous nous étions
rallié au diagnostic de péritonite généralisée à point de départ appen¬
diculaire.

A l’incision de la fosse iliaque droite, des gaz inodores s’échappent
en sifflant, le ventre s’affaisse et les anses intestinales grêles appa¬
raissent, rougeâtres, recouvertes de fausses membranes baignant dans
un liquide puriforme blanchâtre.

L’appendice rouge recouvert de fausses membranes, mais de calibre
et forme normale, est extirpé. Il ne nous parait pas être la cause delà
péritonite observée. L’exploration des annexes reste négative.

Nous refermons l’abdomen après drainage, pensant être en présence
d’une de ces péritonites primitives devenues de plus en plus rares et
qu’avait si expressément décrites le professeur Dieulafoy. La malade
succombait au bout de quarante-huit heures.

Mais cette irruption de gaz sans odeur, sous pression, survenue à
l’ouverture de l’abdomen, nous avait frappé et était restée profon¬
dément gravée dans notre esprit.

La deuxième observation vous a déjà été présentée à propos du
traiiement des ulcères du duodénum et elle a fait l’objet d’un
rapport'de M. Polherat(l).

11 s’agissait d’un homme atteint d’accidents péritonéaux aigus; •
le médecin diagnostique perforation d’un ulcère gastrique. A
l’ouverture de l’abdomen, des gaz sans odeur enfermés sous pres¬
sion dans l’abdomen s’échappent en sifflant. M. Chaton découvre
et suture une perforation du duodénum : il fait une gastro-enté¬
rostomie complémentaire et son malade guérit.

(1) Voy. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1920, p. 845.

SÉANCE DU 10 JANVIER

Obs. III. — Perforation d’un ulcus gastrique chez un malade atteint de
cancer sténosant du rectum. Association de syndromes d'occlusion et de
péritonite par perforation. Épanchement gazeux inodore de la cavité
abdominale.

Le 18 mai dernier, nous étions demandé d’urgence à l’hôpital'de
Lure par le Dr Munier, auprès d’un cultivateur de B..., âgé de cin¬
quante-deux ans, chez lequel il avait porté le diagnostic d’occlusion
intestinale.

Les accidents avaient débuté le mercredi 17 mai, vers 3 heures du
matin, par des douleurs abdominales que le malade qualifiait de
coliques. Notre confrère le voit dans l’après-midi du même jour.
Depuis trente-six heures, il n’avait émis ni gaz ni matières; le tympa¬
nisme était accentué, des anses en étal de contraction péristallique se
dessinaient sous la paroi. Pas de température, pas de vomissements
ni de hoquet, pas de faciès péritonéal. Il n’accusait aucune sensibilité
spéciale au creux épigastrique. Notre confrère pensa se trouver en
présence d’une obstruction intestinale et il prescrivit la diète absolue
et la glace sur le ventre.

Le lendemain 17, l’état était sensiblement le même, le tympanisme
s’était accenlué. Toujours ni gaz ni matières. Un lavement huileux ne
donne que quelques boulettes stercorales. Une intervention (anus
iliaque) proposée à ce moment fut refusée.

Le 18, au matin, l’état général s’est aggravé, le pouls est rapide, le
tympanisme est énorme et le malade se décide à accepter l’interven¬
tion. Il doit pour cela être amené en voiture par de mauvais chemins
jusqu’à l’hôpital de Lure, distant de 12 kilomètres.

C’est là que nous le voyons le 18, vers b heures du soir. Ce qui
attire a priori toute l’attention, c’est un ballonnement abdominal uni¬
forme et extrême et aussi un état dyspnéique très particulier avec
respiration superficielle précipitée à type costal supérieur. Le ventre
est sonore pariout, sensible à la pression. La langue, blanche, est
restée humide, les yeux sont excavés. Mais le teint de cet homme,
vivant au grand air dans un pays d’altitude, est resté rosé. Le pouls,
par contre, est mauvais sans tension, difficile à' percevoir à 130.
L’exploration d’un abdomen pareillement distendu ne nous donne
aucun indice de localisation. Mais le toucher rectal nous permet de
percevoir une induration circulaire sténosante et néoplasique du
rectum. Nous acceptons alors le diagnostic d’obstruction intes¬
tinale porté par -notre confrère et décidons de pratiquer un anus
iliaque.

L’intervention eut lieu à 6 heures du soir sous anesthéeie à l’éther.
Elle consista essentiellement dans les divers temps suivants :

1° Incision de l’anus iliaque dans la fosse iliaque gauche. A l’ouver¬
ture du péritoine, des gaz sans odeur s’échappent en sifflant par la
minime brèche déterminée par le premier coup de ciseaux perforant,
et le ventre s’affaisse complètement. Les anses grêles, de volume normal,
l’iliaque un peu gros apparaissent. Ils baignent dans un liquide puri-
forme blanc jaunâtre. Nous réformons immédiatement notre diagnostic

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et pensons à péritonite par perforation d’ulcus gastrique. Un gros drain
est glissé dans le Douglas et l’abdomen refermé.

2° Après nous être fait renseigner sur l’état du pouls, nous prati¬
quons rapidement une laparotomie xipho-ombilicale. Du liquide puri-
forme existe en abondance dans la région sous-hépatique. Le bord
inférieur du foie, le côlon transverse, l’estomac, sont recouverts de
fausses membranes. Ce dernier, petit, rétracté, aplati contre la paroi
postérieure, est presque tout entier reporté à gauçhe de la ligne médiane.
Exploration rapide de la région pyloro-duodénale et de la partie
visible delà face antérieure : pas de perforation. On soulève le lobe:
gauche du foie recouvrant la face antérieure de l’estomac et, sous celui-
ci, nous découvrons la perforation qu’il masquait. Haut placée dans la
portion verticale de l’organe, à un centimètre et demi environ de la
petite courbure, elle a les dimensions d’une pièce de cinquante cen¬
times et repose sur une base cartonnée. Suture rapide, après avive¬
ment, en deux plans au catgut 00. Drain au contact de la perforation,
drain dans la fosse iliaque droite, l’un et l’autre sortant par l’angle
inférieur de la plaie. Un aspect cyanotique des viscères, traduisant le
développement d’un état de shock, nous incite à terminer rapidement
l’opération.

Fermeture de la paroi profonde en un seul plan péritonéo-musculo-
aponévrotique à l’aide d’un surjet au catgut à résorption lente. Crins
et agrafes sur la peau.

L’opération avait duré en tout une trentaine de minutes et à la fin
de celle-ci le pouls avait conservé sensiblement les mêmes caractères
qu’au début; mais la respiration plus ample, moins rapide, était très
améliorée. Avant de quitter ce malade, sur la table d’opération même,
nous pratiquons une injection intraveineuse d’électrargol. Pansement
permettant l’application de glace. Sérum, huile camphrée, strych-

En interrogeant la famille après l’opération, nous avons pu recon¬
stituer rétrospectivement chez lui l’existence d’un passé gastrique des
plus nets et remontant à quatre années. Depuis cette date, il souffrait
par périodes delà région épigastrique. A plusieurs reprises il avait pré¬
senté des vomissements qu’il considérait comme dus à de simples
indigestions et qui ne l’avaient jamais obligé à interrompre ses occu¬
pations.

Les suites opératoires furent les suivantes : La nuit du 18 au 19 fut
bonne. Le 19 au matin, le malade était assez bien avec un pouls à 130
sans température. Le compte-goutte intrarectal ne fut pas toléré et
on dut le soutenir à l’aide d’injections hypodermiques. Dans la nuit
du 19 au 20 : agitation, apparition de hoquet. Le 20, au matin, le pouls
était à 118, petit. Même médication, injection intraveineuse d’électrargol.
Le 20, au soir, le pouls est à 110, mais les traits se tirent. Il existe un
grand état d’affaissement, et l’opéré succombe le 21 au matin.

L’autopsie faite par le 0r Munier permit de constater que les sutures
pratiquées sur la perforation tenaient parfaitement et en même temps
elle confirma l’existence du cancer du rectum révélée par le toucher.

SÉANCE DU 10 JANVIER

Dans ce dernier cas, M. Chaton admet qu’il y a eu d’abord
occlusion intestinale, et ce serait à la faveur de la distension due
à l’occlusion que se serait produite la perforation gastrique.

Mais le but visé par sa communication est de discuter la nature
des gaz répandus dans l’abdomen dans le cas de perforation gastro-
duodénale et d’établir la valeur séméiologique de ce pneumo-péri-
toine.

M. Chaton pense que les gaz inodores qui distendaient
l’abdomen étaient en réalité de l’air, directement passé de
l’estomac dans la cavité péritonéale à la faveur de la perforation.
L’air contenu dans l’estomac, quelquefois en grande quantité cirez
les aérophages, passerait le premier à travers la fissure, surtout
dans les perforations antérieures ou hautes. Si l’explication est
bonne pour la perforation gastrique, vaut-elle aussi pour la per¬
foration dqodénale? Ce n’est pas très certain; d’ailleurs, en
l’absence d'analyse chimique, il est évidemment impossible de
direquelleestlacomposition.de ces gaz épanchés dans le péri¬
toine.

Dans l’observation III, le pneumo -péritoine était sous pression,
refoulait le diaphragme et entravait la respiration. M. Proust a
déjà signalé ici ces distensions gazeuses de l’abdomen par un
mécanisme analogue à celui du pneumothorax à soupape.
M. Chaton pense en avoir saisi le mécanisme chez son malade : le
foie recouvrant la perforation à l’inspiration comme à l’expiration
jouant le rôle d’un véritable opercule soulevé lors de l’augmenta¬
tion de pression inspiratoire, abaissé au contraire au moment de
l’expiration.

Le point le plus important de la communication est celui qui a
trait au diagnostic opératoire.

« Le pneumo -péritoine, symptomatique d’une perforation
gastro-duodénale, nous paraît constituer, dit M. Chaton, un guide
précieux pour l’opérateur. '>

Il avait déjà signalé cette particularité dans sa première com¬
munication et, à ce sujet, son rapporteur, M. Potherat, estimait
qu’il avait un peu exagéré les choses. Il est évident que la disten¬
sion gazeuse de l’abdomen, à elle seule, ne peut être considérée
comme un signe de perforation gastro-duodénale. Permet tez-moi
de rappeler à ce sujet les observations de M. Delfourd sur lesquelles
je vous ai fait un rapport il y a quelques mois; la distension gazeuse
avait succédé, une fois il est vrai, à une plaie probable de l’estomac,
mais dans l’autre cas à une hernie étrangléeet l’auteur l’attribuait
à des abcès pelviens gazeux. Dans les observations de M. C haton,
il s’agit, en somme, de péritonite, et il est bien certain qu e la pré-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sence de gaz sous pression ne s’observe pas seulement dans les
péritonites dues à une perforation gastrique.

Mais, si j’ai bien compris la pensée de M. Chaton, ce n’est pas
seulement la présence des gaz qui attire son attention : c’est le
fait que ces gaz sont inodores.

Chez son premier malade, il n’a pu trouver la cause de la péri¬
tonite, chez le second il a découvert et suturé la perforation duo-
dénale.

Enfin la troisième observation est vraiment saisissante : en
présence de symptômes de péritonite chez un homme atteint de
néoplasme rectal, uniquement guidé par l’épanchement gazeux
inodore, il cherche et trouve la perforation gastrique.

Il a fait son diagnostic par l’odorat. Les anciens auteurs disaient
que, dans les péritonites par perforation, l’odeur des gaz qui
s’échappent à l’ouverture de l’abdomen est d'autant plus fétide
que le perforation est plus voisine du rectum. Ces perceptions
olfactives n’ont pas cessé d’attirer l’attention : ainsi Lauret (1),
parlant de l’épanchement qui se produit dans les premières heures
après la perforation de l’estomac ou duduodédum, dit: C’est le
contenu gastrique ou duodénal, sans mélange, liquide louché, gri¬
sâtre, sans odeur , ce qui le distingue du liquide purulent, parfois
plus clair, mais toujours très mal odorant d’une perforation appen¬
diculaire. »

Dans une observation de Eunike, cité par Ulrich ( Revue de chi¬
rurgie, 1921), il est noté que, à l’ouverture de l’épigastre, l’opéra¬
teur rencontre de l’air libre dans la cavité abdominale.

L'absence d’odeur dans les perforations gastro-duodénales n’est
sans doute pas constante et de plus ne peut être constatée que dans
les premières heures. Car des fermentations putrides se produisent
dans l’épanchement péritonéal, au bout d’un temps que des obser¬
vations ultérieures pourront préciser; ainsi au troisième jour
d’une perforation gastrique, M. Chaton a trouvé un épanche¬
ment de gaz fétides : il est bien certain que cette transformation
ne peut avoir qu’un sens défavorable au point de vue du pro-
no'lic.

Quoi qu’il en soit, nous savons qu’il n’est pas toujours possible
de faire à l’avance le diagnostic de la cause d’une péritonite par
perforation. Si les sensations olfactives perçues à l’ouverture de
l’abdomen peuvent donner, à cet égard, des indications précises,
co mme le montrent les observations qui nous sont présentées,

(1) Lauret. Ulcères de l’estomac et du duodénum perforés en péritoine libre.
Thèse Paris, 1921.

SÉANCE DU 10 JANVIER

nous ne devons pas les négliger, même si elles sont parfois désa¬
gréables.

En terminant, je vous propose, Messieurs, de remercier
M. Chaton de sa communication, et je vous rappelle à ce propos
qu’il nous a apporté déjà d’autres travaux intéressants.

Pseudo-kyste hématique de la rate chez un paludéen.

Splénectomie. Guérison ,

par M. Henri Costantini (d’Alger).

Rapport de M. PIERRE MOCQUOT.

Le Dr H. Costantini (d’Alger) nous a adressé sous ce titre
l’observation suivante :

P... (Marcel), vingt-neuf ans, entre à l’hôpital de Mustapha le
H octobre 1922, salle Dupuytren, dans le service de M. le professeur
Vincent que nous suppléons.

Il se plainl de souffrir di puis un mois de di uleurs très vives dans
l’hypocondre gauche et vers l’épaule du même côté.

Cet homme a six frères vivants en parfaite santé. Il n’a jamais été
malade jusqu’à la gueire Mobilisé au début des hosûlit.és il a été
réformé en 1919 pour ankylosé du coude gauche, suite de blessure par
balle. Il a fait campagne en < 'rient où il a contracté du paludisme.

Depuis environ deux ans, il souffre d’une façon presque continue
d’une douleur sourde localisée à l’hypocondre gauche.

11 y a huit mois, il tombe d'une échelle sur le côté gauche. Il ressent
une douleur à It base du tho>ax pendant environ une heure, puis tout
rentre dans l’ordre.

Il y a six mois, réapparaissent des accès de paludisme. Le malade
se soigne très mal. En même temps il éprouve dans l’hypocondre
gauche une douleur continue et assez vive, se calmant par le repos
et s’exacerbant par le travail.

Il y a un mois, à l’occasion d’une période fébrile, les phénomènes dou¬
loureux prennent brusquement une plus grande intensité et décident
le malade à entrer à l’hôpital.

Exa-nen. — La douleur ac usée est Très vive. Elle siège dans l’bypo-
condre gauche, profondément, irradie vers le ventre et l’épaule du
même côté. Elle s’exaspère dans la respiration profonde, si bien que
les mouvemenis respiratoires sont peu amples et que la respiration
a pris le type costal.

La palpation de la région sus-mésocolique gauche est rendue impos¬
sible par une défense énergique et localisée de la paroi.

10

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A la percussion, matité de l’espace de Traube. Cette matité s’étend
en arrière jusqu’à la 7e côte. Les fosses iliaques sont sonores.

Pas de vomissement, ni de constipation. Température normale. Le
pouls bat à 85 régulièrement.

Auscultation : aucun signe pulmonaire. Nous prescrivons le repos,
la diète lactée et nous mettons le malade en observation.

Des ventouses sont appliquées sur la région douloureuse. Les dou¬
leurs se calment légèrement, surtout après les ventousages, mais
elles persistent encore au point que le malade nous demande d'inter¬
venir.

Radioscopie, le 20 octobre 1922. — On note une dénivellation mar¬
quée des coupoles du diaphragme. La coupole gauche est de trois
travers de doigt plus élevée que la droite. Les culs-de-sac pleuraux
sont libres.

L’hypocondre gauche est occupé par une masse sombre très volu¬
mineuse. Après ingestion de gélobarine, on note que l’estomac est
rejeté fortement à droite, si bien que la grande courbure correspond
à la ligne médiane.

Nous portons le diagnostic de tumeur de l’hypocondre gauche proba¬
blement d’origine splénique et nous envisageons l’hypothèse d’un kyste
splénique en relation avec le paludisme antérieur.

Devant les douleurs très vives et en présence de l’insistance dù
malade qui réclame une intervention, nous décidons d’opérer le
26 octobre 1922.

Intervention le 26 octobre 1922. — Anesthésie à l’éther. Incision
transversale partant de la ligne médiane et atteignant le rebord des
fausses côtes en face du 9° espace. Le péritoine traversé, nous consta¬
tons sous les cartilages costaux, entre eux et la rate qui est abaissée,
l’existence d’une collection limitée par une paroi de couleur bleutée
comme la rate et qui s’étend de ce dernier organe au diaphragme
auquel elle adhère. La fluctuation est nette. Nous ponctionnons à
l’aide d’une aiguille assez fine. La seringue se remplit d’un liquide
rougeâtre qui paraît être du sang modifié. Après avoir isolé la grande
cavité péritonéale par des compresses, nous ouvrons la poche dont on
a évacué au préalable à la seringue environ 100 grammes de liquide.
Du liquide de même nature s’écoule, dont nous évaluons la quantité à
200 grammes. Puis nous agrandissons la brèche et nous explorons la
cavité. La main s’insinue sous le diaphragme et chemine sur la face
externe de la rate. Cet organe ne peut d’ailleurs s’abaisser. Nous reti¬
rons de gros caillots déjà organisés. Nous constatons alors que la face
externe splénique est complètement dépourvue de péritoine. La pulpe
ramollie est à nu. Nul doute : il s’agit d’un kyste hématique sous-
■ capsulaire. La paroi que nous avons incisée faisait partie de la capsule
splénique, laquelle, "décollée de la pulpe sur presque toute l’étendue de
la face externe de la rate, tapisse le diaphragme en y adhérant très
fortement.

Nous hésitons à nous contenter de drainer ou à entreprendre la
splénectomie dont nous connaissons les difficultés.

SÉANCE DU 10 JANVIER

11

La menace d’hémorragie secondaire dont nos lectures nous ont
averti nous fait prendre le dernier parti.

Nous branchons alors une incision sur l’extrémité externe de la pre¬
mière. Cette incision remonte le long du rebord des fausses côtes.
Elle nous permet de réséquer les cartilages costaux et d’exposer ainsi
la région splénique. Nous apercevons alors la rate, qui est énorme,
libre d’adhérences sur son bord antérieur et ses faces inférieure et
hilaire. Presque toute la face externe est occupée par la poche héma¬
tique et nous sentons vers le pôle supérieur qu’elle est encore adhé¬
rente au diaphragme.

Imitant en cela la conduite de notre collègue et ami P. Lambert,
dans un cas analogue récent, nous allons droit au hile et, après avoir
isolé et lié la grosse veine splénique nous plaçons deux clamps sur les
aulres vaisseaux hilaires et nous sectionnons le pédicule.

Nous achevons alors de décoller à la main la rate encore adhérente
au diaphragme par la partie supérieure de sa face externe et nous
extirpons facilement l’organe de la cavité abdominale.

Nous terminons en liant soigneusement les vaisseaux du hile pris
dans nos clamps. La paroi est fermée en trois plans. Nous laissons
toutefois la plaie pour le passage d’un drain à l’angle de jonction des
incisions.

Suites opératoires. — Le 27 octobre : état de shock ; cependant le
pouls bien frappé, bat à 60. Sérum huile camphrée.

Le 28 octobre : délire, agitation. Température 38°S. Abdomen souple.

Le 31 octobre : bon état général ; le malade est calme, la tempéra¬
ture est à 38°. On enlève le drain.

Le 4 novembre : excellent état, température 37°4, pouls très bon.

Le 5 novembre : élévation thermique brusque, 40°, frissons, sueurs,
délire. Examen du sang : pas d’hématozoaires. On donne de la quinine.

Le 6 novembre : température normale.

Du 7 au 11 novembre : Nouvelle poussée thermique avec frissons,
sueurs, délire. L’examen du sang est toujours négatif. Localement,
ventre souple. Les fils ont été enlevés. Dans son agitation, le malade
a désuni légèrement les lèvres de la partie supérieure de l’incision.

On entreprend alors un traitement quinique énergique. La tempé¬
rature tombe et l’état général s’améliore.

Le 22 novembre pourtant, nouvel accès palustre, aussitôt jugulé.

Le 1er décembre, état général parfait. Le malade ne souffre plus, la
température est normale. Une légère désunion de la partie supérieure
de l’incision persiste.

Examen de la pièce. — Rate très grosse ayant, à peu près trois foip
le volume d’une rate normale.

Toute la face externe de l’organe est dépourvue de capsule. Des
caillots adhérents tapissent çà et là la pulpe splénique qui est friable.
Les autres faces de la rate sont revêtues d’une capsule normale.

A la coupe, la pulpe est rouge. Le ramollissement ne s’étend pas en
profondeur et semble limité superficiellement à la face externe décor¬
tiquée.

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’examen microscopique de la paroi du kystp, fait par Duboucher,
montre qu’elle a la structure de la capsule de la rate. La face
interne est dépourvue d’épithélium.

Dans les commentaires dont il fait suivre son observation,
M. Costantini envisage l’étiologie et le traitement de ces héma¬
tomes enkystés, de ces pseudo-kystes hématiques de la rate. La
question a été déjà discutée à celte tribune en 1913, à propos
d’une observation de M. Souligoux : il s’agissait d’un hématome
sous-phrénique développé du côté droit, et, à ce propos, M. Quénu
avait fait remarquer que l’étiologie de ces hématomes n’est pas
univoque, que tous ne viennent pas de la rate, mais que le foie,
les capsules surrénales, le rein et le pancréas, 'les muscles mêmes
peuvent en en être l’origine.

Dans le fait observé par Costantini, il s’agit évidemment d’un
hématome d’origine splénique, et le paludisme paraît être la cause
qui en a favorisé l’apparition. Mais d’autres facteurs peuvent
provoquer ces hématomes, car on les observe chez des sujets
qui n’ont jamais été atteints de paludisme, après des trauma¬
tismes, à la suite de grossesse, et parfois sans étiologie bien pré¬
cise.

La collection était développée entre la pulpe splénique et la
capsule adhérente au diaphragme : c’est un hématome intra-
splénique, selon la dénomination nnployée par Camus ( Thèse
Paris, 1905). M. Costantini se demande si l’adhérence de la rate
au diaphragme ne favorise pas la production de ces hématomes ;
la rate ayant tendance au moment de petits traumatismes ou
même de simples efforts à se décoller de ses attaches diaphrag¬
matiques. Ainsi se produiraient de petites suffusions sanguines,
origine de ces pseudo-kystes. Il est probable que l’altération
pathologique du tissu splénique est une cause prédisposante
importante et ceci n’est pas à négliger.

La quéstion essentielle posée par M. Costantini est celle de
savoir s’il convient, en pareil cas, d’inciser et de drainer l’héma¬
tome ou s’il faut pratiquer la splénectomie. Après hésitation, il
s’est décidé pour cette opération, dans la crainte qu’une hémor¬
ragie secondaire ou une fistule interminable ne vienne compliquer
les suites opératoires.

Il fait valoir en faveur de la splénectomie que l’on supprime
ainsi toute possibilité de récidive, que l’on enlève un organe
adhérent, source de douleurs abdominales et scapulaires, enfin
que l’on évite ainsi des fistules et peut-être des accidents d’hémor¬
ragie secondaire.

Que nous apprennent sur ce point les observations antérieures :

SÉANCE DU 10 JANVIER

13

il semble que les statistiques soient en faveur de la splénectomie,
c’est l’opération qui a été le plus souvent pratiquée.

Dans la thèse de Camus, sur 18 cas opérés, je relève 9 incisions
ou marsupialisations avec 8 guérisons et 1 mort, 1 cap d’excision
partielle du kyste suivi de guérison, enfin 8 splénectomies avec
7 guérisons et 1 mort.

Une statistique de Fowler (1), qui ne contient pas seulement
des kystes hémorragiques, comprend :

8 ponctions avec - 4 guérisons. 4 mort due à l’opération. 2 récidives.

14 Incisions et drainages. 7 guérisons. 2 morts. 5 résultats inconnus.

6 excisions de kyste. 4 guérisons. 1 mort. 1, résultat inconnu.

27 splénectomies. 24 guérisons. 1 mort. 2 résultats inconnus.

Le travail plus récent de Hamilton et Boyer (2) est aussi en
faveur de la splénectomie, les auteurs s’appuient sur une statis¬
tique de Bircher qui comprend 13 splénectomies suivies de gué¬
rison, et ils rapportent deux cas personnels, tous deux suivis de
guérison.

Mais les observations qui servent de base à ces statistiques ont
trait à des faits assez dissemblables, et il me paraît bien impos¬
sible d’appliquer à tous les cas une même thérapeutique. Les-
statistiques nous montrent que la splénectomie n’a peut-être pas
toute de gravité qu’on pourrait supposer en de telles conditions.
Elles nous montrent, d'autre part, que l’incision et le drainage de
ces cavités ne sont pas sans inconvénients : on les a vus suivis
de fistules très difficiles à guérir, pour lesquelles on a dû, comme
Morestin, intervenir à nouveau. Quant au danger d’hémorragies
secondaires, que redoutait Costantini, il me paraît un peu pro¬
blématique. Je n’en ai pas trouvé mention dans les observations
que j’ai lues : ce n’est' pas cependant une raison suffisante pour
le nier.

Dans un travail tout récent, MM. Lombard et Dubouchet (3)
reprochent à la marsupialisation de ces faux kystes hématiques :
la persistance des hémorragies, les dangers d’infection secon¬
daire, la longueur de la cicatrisation, et ils concluent, eux aussi,
en faveur de la splénectomie, qui leur a donné, dans un cas tout
à fait analogue à celui que nous apporte Costantini, un beau succès.

Mais leur observation, comme celle de Costantini, suggère deux
remarques importantes :

(1) Fowler. Annals of Surgery, t. LVII, mai 1913.

(2) Hamilton et Boyer. Annals of Surgery, t. LXXill, n° 1, 1921.

(3) Lombard. Les hématomes enkystés de la rate. Journal de Chir., t. II,
1922, p. 464.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La première, c’est que les deux malades étaient des paludéens
avérés, dont la rate était fort altérée : dans le cas actuel, la rate
très grosse avait à peu près ti ois fois le volume d’une rate normale.

La deuxième, c’est que ce sont là des hématomes sous-capsu¬
laires, intraspléniques : la description de la pièce ne laisse, à
ceL égard, aucun doute. « Toute la face externe de l’organe,
dit Costantini, est dépourvue de capsule. Des caillots adhé¬
rents tapissent, çà et là, la pulpe splénique qui est friable.
Les autres faces de la rate sont revêtues d’une capsule normale. »

En pareil cas, la splénectomie est déjà difficile, mais elle le serait
encore bien davantage dans les hématomes périspléniques où, en
raison même de leur mode de production, il n’existe pas de paroi
isolable. En pareil cas, la meilleure conduite paraît bien être
l’ouverture simple du faux kyste splénique, comme pour les faux
kystes pancréatiques. Elle est d’autant plus indiquée que l’origine
de ces gros hématomes n’est pas unique, et qu’ils ne viennent
pas tous de la rate.

En résumé, grosse altération de la rate, hématome sous-capsu¬
laire : voilà des conditions qui indiquent la splénectomie, mais il
me paraît sage de laisser encore de larges indications à l’incision
simple et au drainage, malgré leurs inconvénients.

Il me reste à mentionner le procédé utilisé par Costantini
pour enlever celte rate adhérente. C’est celui qui a été décrit par
Lombard, et sùr lequel M. Lenormant nous a fait un rapport (1).
Il consiste à aller d’emblée au pédicule splénique, à le lier et à le
couper. L’hémostase étant ainsi réalisée, on passe au-dessous de
la capsule sans chercher à la détacher de ses adhérences dia¬
phragmatiques et viscérales, et on en sépare la pulpe splénique
par une véritable décortication. Costantini n’a fait qu’une décor¬
tication partielle portant sur l’étendue de la surface adhérente;
dans les portions libres, il a enlevé la capsule avec la pulpe
splénique.

Ce procédé, qui évite des hémorragies abondantes et des
décollements difficiles, mérite d’être retenu.

Enfin notons en passant que l’ablation de la rate a été suivie
d’un réveil du paludisme, et que les suites opératoires ont été
troublées par des accès fébri'es violents qui ont cédé à un traite¬
ment énergique par la quinine. La même complication a été
observée chez l’opéré de Lombard et Duboucher. Aussi il me paraî¬
trait avantageux de faire à ces malades, comme le propose
Costantini, un traitement préventif par la quinine.

(1) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie , 1921, p. 827.

SÉANCE DU 10 JANVIER

15

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Costantini de cet
intéressant travail qui vient s’ajouter à ceux déjà nombreux pré¬
sentés ici par lui.

Traitement des ulcères perforés de l'estomac en péritoine libre.
Rapport sur un cas du D' Gresset
et plusieurs autres cas opérés à l'hôpital Bichat.

Rapport de M. RAOUL BAUDET.

La discussion s’engageant à nouveau sur la meilleure conduite
qu’il faut tenir dans le traitement des ulcères de l’estomac et du
duodénum perforés en péritoine libre, la première chose à faire,
comme nous y a invité M. Hartmann, c’est de publier surtout nos
observations. Voici les miennes.

La première appartient à mon ancien interne, M. Gresset. Elle
vous a été communiquée dans une précédente séance et vous
m’avez chargé de vous en faire un rapport.

Obs. I. (Dr Gresset). — C... (Léon), vingt-deux ans, sortant de chez
lui le 22 janvier 1922, est pris brtisquement,vers 17 heures, d’une dou¬
leur effroyable, en coup de poignard, au creux de l’estomac. Il s’affaisse
aussitôt et s’assied, le corps plié en deux. On le transporte aussitôt à
l’hôpital Bichat.

Le Dr Gresseï le voit à 19 heures. Le faciès est bon, le pouls est à 80.
Il y a une douleur intense à la palpation, à l’épigastre et dans l’hypo-
condre droit, qui sont contracturés. A 20 heures, la température est
à 38°2, le pouls à 100; à 21 heures, 39°, pouls à 120.

Devant l’aggravation des symptômes généraux, et après avoir posé
le diagnostic d’ulcère perforé du duodénum, Gresset intervient,
quatre heures environ après la perforation.

Anesthésie à l'éther. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Liquide
louche dans le ventre contenant des débris alimentaires. Perforation
lenticulaire sur la face antérieure de la première partie du duodénum.
Gresset l’enfouit par un double surjet musculo-séreux. Mais cette
double plicature rétrécit nettement le calibre de l’intestin. Gresset
juge prudent et utile de compléter cette opération par une gastro-
entérostomie transmésocolique, après décollement colo-épiploïque.
Cela fait, il lave à l’éther la cavité abdominale, qu’il draine vers l’angle
inférieur de la plaie sus-ombilicale. Il la ferme en un plan avec des
fils de bronze.

Trois jours après, l’opéré aune bronchite grave avec expectoration
abondante et fièvre. Quinze jours plus tard, il a les signes d’une pleu¬
résie suppurée gauche. Elle est ouverte le vingtième jour, après résec-

16

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tion costale. Il sort par cette ouverture une grande quantité de pus.
Elle est longue à se fermer et le malade ne sort guéri que le 15 avril.

Je ne puis que féliciter M. Gresset du résultat qu’il a obtenu,
malgré les graves complications broncho-pulmonaires qui ont
suivi son opération. Il n’en est pas du reste seul responsable.
Elles se produisent fréquemment dans le milieu hospitalier, sur¬
tout dans l’encombrement de nos vieux hôpitaux. Elles se produi¬
sent sur des malades opérés d’urgence, qu’on n’a pas le temps
de préparer comme il faut. Elles se produisent principalement, on
le sait depuis Verneuil, quand il existe un certain degré de septi¬
cité du péritoine, surtout quand cette septicité est légère, ce qui
devait être le cas du malade de M. Gresset.

Peut-être pourrait-on reprocher à M. Gresset d’avoir attendu la
quatrième heure pour opérer, alors qu’il pouvait le faire dès la
deuxième. M. Gresset répond qu’il n’était pas sûr à ce moment du
diagnostic de perforation et qu’il lui a fallu deux heures de plus
pour être fixé. Je m’incline.

Peut-être les partisans d’une chirurgie a minima lui repro¬
cheront-ils d’avoir prolongé son opération en faisant une gastro-
entérostomie complémentaire ?

C’est en effet un argument qu’on peut faire valoir, mais bien
insuffisant à mon avis, pour peser "beaucoup dans le débat qui
nous occupe.

Il faudrait, en effet, des faits plus probants pourle trancher. Per-
mettez-moi donc de vous en Rapporter quatre nouveaux, que j’ai
pu observer cette année-ci dans mon service. Je les citerai très
brièvement parce qu’ils appartiennent à nos jeunes collègues des
hôpitaux, appelés comme chirurgiens de garde.

Obs. II (Chirurgien : Dr Jean Berger). — G..., vingt ans, le
25 mars 1922, ressent vers 16 heures une douleur brusque dans la
partie haute et droite du ventre. Il est porté à l’hôpital Bichat. Douleur
très vive quand on palpe l’épigastre et Phypocondre droit. Forte con¬
tracture de l’étage supérieur de l’abdomen. A 21 heures, tempéra¬
ture 38°i ; pouls 112 ; vomissements.

Opération, cinq heures après l’accident.

Laparotomie transversale droite. Issue de liquide louche, filant,
mousseux, d’odeur aigrelette. Perforation lenticulaire à l’emporte-pièce,
au centre d’une zone cicatricielle sur la face antérieure de la région
prépylorique, à un centimètre et demi à gauche du pylore, et près du
bord supérieur. La perforation, non réséquée, est enfouie par des
sutures séparées à la soie. La suture est elle-même recouverte d’un
rideau péritonéal pris à l’épiploon gastro-hépaiique. Guérison.

Le malade, sorti guéri, se trouve bien pendant un mois. Puis il

SÉANCE DU lü JANVIER

17

recommence à souffrir et vomit. Il revient dans mon service le
6 juin 1922. La radiographie montre une tache opaque au niveau de
la suture prépylorique.

Nouvelle opération faite par moi le 13 juin.

Incision transversale au niveau de l’ancienne cicatrice Cutanée, je
libère la région cicatricielle de l’estomac, qui a été attiré en haut contre
le foie par des adhérences que je résèque. Je détruis aussi de nom¬
breuses adhérences péri-duodénales. La cicatrice de l’ulcère est en bon
état, très souple. Je fais une gastro-entérostomie postérieure trans¬
mésocolique. Le malade sort guéri, et reste bien guéri depuis cette
deuxième opération.

Obs. lü (Chirurgien : M. Basset). — D..., trente-trois ans, le
12 juillet 1922, a éprouvé subitement une vive douleur à l’épigastre.
Elle est très intense à la palpation. Le ventre est de bois. Le Dr Basset
porte le diagnostic d’ulcus perforé de l’estomac.

Laparotomie médiane, quatre heures après le début des accidents. Il
y a du pus dans le ventre et une perforation sur la face antérieure du
vestibule pylorique. Basset résèque l’ulcus et fait un trou ovalaire de
6 centimètres sur 4. Il suture cette large plaie en deux plans, avec du
catgut. Il établit un double drainage sus-mésocolique et sus-pubien.
Guérison sans incidents.

Obs. IV (Chirurgien : M. Mondor). — B..., femme de 52 ans, ressent
une vive douleur dans le ventre à 17 h. 1/2. A son entrée à l’hôpital,
faciès péritonéal, ventre de bois. Douleur très haute, pouls 70.

Laparotomie médiane sus-ombilicale cinq heures et demie après la
perforation. Liquide brunâtre dans le péritoine.

Perforation comme un petit pois sur la face antérieure du pylore, au
milieu d’un ulcère calleux. Elle est fermée par une triple plicature
séro-séreuse, que l’on recouvre avec un lambeau épiploïque. Nettoyage
du péritoine. Gastro-entérostomie postérieure. Guérison.

Obs. V (Dr Masmonteil). — L... (Julien), le 20 mars 1920, entre
d urgence à l’hôpital Bichat. Il a eu une douleur aiçoce après son
repas, à 14 heures, au moment où il soulevait un poids très lourd
Il tomba et perdit connaissance.

Une heure après son entrée, le ventre est de bois, le pouls à 90.

Anesthésie à l’éther. Laparotomie médiane sus-ombilicale. On trouve
du liquide et des aliments solides entre le foie et l’estomac. Ulcère
calleux perforé sur la petite courbure. On l’enfouit par un double
surjet en bourse; suture de la paroi en trois plans. Drainage sus-méso¬
colique.

Pendant trois à quatre jours, le malade a eu une fistule gastrique,
qui se ferme spontanément. Il sort guéri.

En août 1920, la fistule gastrique reparaît. Elle est opérée par le
Or Hertz. On tombe sur des adhérences très serrées entre la paroi et
la face antérieure de l’estomac. On ferme la fistule par un surjet à
la soie. Mais elle se reproduit presque aussitôt après l’opération.

BCLL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. ✓ 2

18

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

En janvier 1921, nouvelle tentative de fermeture, faite par le Dr Des-
plas. Adhérences extrêmement serrées, formant bloc entre la paroi,
l’estomac et le côlon transverse. La dissection paraissant dangereuse,
on fait un Mikulicz. Guérison par seconde intention en un mois.

Le malade, revu ces temps derniers, est guéri de sa fistule, mais les
troubles gastriques persistent.

Tous ces faits heureux prouvent, ce que nous savions déjà
depuis longtemps, que les ulcères perforés de l’estomac et du
duodénum, quand ils sont opérés à temps, avant la sixième heure,
guérissent dans une énorme proportion. Les analyses bactério¬
logiques du liquide péritonéal, qui se montre presque toujours
stérile, expliquent ces succès.

Dans les cinq cas que je rapporte, tous guéris, les chirurgiens
ont pu boucher la perforation sans être obligés.de faire, à propre¬
ment parler, une gastrectomie. Basset seul a avivé l’ulcère et
agrandi, par conséquent, le trou qu’il devait fermer. Je n’appel¬
lerai pas, cependant, cet avivement une gastrectomie, mais j’ap¬
prouve le procédé. Je le trouve supérieur à la suture simple. La
suture bouche un trou: l'éradication bouche le trou et guérit
l’ulcère.

Deux fois, cependant, la plicature, déterminée par la suture,
a rétréci le pylore et le duodénum, au point que Gresset et Mondor
ont cru prudent de pratiquer une gastro-entérostomie complé¬
mentaire de nécessité.

Or, les malades ayant guéri, ces deux faits prouvent aussi que
si l’on a la chance d’intervenir de bonne heure, avant la sixième
heure, quand le péritoine est stérile ou très peu infecté, on peut
sans danger prolonger l’acte opératoire et compléter la suture de
la perforation par une gastro-entérostomie.

Opération après la douzième heure. Bien différente est la situa¬
tion du chirurgien quand il opère tard, après la douzière heure.
A ce moment, il doit aller vite et faire une opération aussi courte
que possible.

J’ai opéré, il y a plusieurs années, élant chef de clinique à l’Hôtel-
Dieu, puis étant assistant du D1' Picqué à Lariboisière, bien après la
douzième heure, deux malades ayant, l’un une perforation de la face
antérieure de l'estomac, l’autre une perforation probable du duo¬
dénum. J’ai déjà fait allusion à ces deux cas dans une des discussions
que nous avens eues ici sur ce sujet. Or, dans le premier cas, je me
suis contenté de suturer la perforation; et, bans le deuxième, comme
la perforation siégeait sur la partie fixe du duodénum, je l’ai entourée
circulaire ment de plusieurs épaisseurs de compresses, au milieu des¬
quelles j’ai mis un gros drain Goldman. Je n’ai pas refermé.

Ces deux malades ont guéri.

SÉANCE DU 10 JANVIER

19

Il faut croire que j’étais arrivé encore à temps : mais je crois
aussi que, si j’avais fait plus, mes deux opérations auraient mal
tourné.

Il y a des cas dans lesquels il est même inutile d’opérer, car
l’opération est vouée à peu près sûrement à l’insuccès.

Cette année-ci, le chirurgien de garde, voyant l’état précaire d’un
malade en état de péritonite généralisée et constatant au milieu du
pus des débris d’aliments, se contenta de nettoyer et d’étancher Jes
liquides qui se présentaient à lui. Le malade mourut. Le peu que le
chirurgien avait fait était encore trop.

Le 4 janvier 1923, mon interné Rouffiac a opéré d’urgence un malade
qui, depuis quinze jours, souffrait vivement de l’estomac.

Depuis soixante-cinq heures, les douleurs étaient devenues atroces.
A ce moment, les signes de péritonite généralisés étaient évidents. Il y
avait arrêt complet des gaz; le pouls était à 140, la respiration rapide
et superficielle, le ventre très ballonné, les extrémités cyanosées.
Incision médiane sus-ombilicale. Il s’échappe, aussitôt le péritoine
ouvert, du pus et des gaz. Perforation lenticulaire sur la face anté¬
rieure de la première portion du duodénum. Il sort de la bile épaisse.
Thermocautérisation et fermeture par deux points en X à la soie.
Enfouissement par un surjet séro-séreux au catgut. Drainage sus-
pubien. Drainage sous-hépatique.

Fermeture de la paroi en un plan avec des fils de bronze. Mort le
soir même.

Evidemment, ces cas malheureux ne prouvent qu’une chose :
quand il est trop tard, toute opération échoue. Le point délicat est
de préciser quand il est trop tard. Dans ma deuxième observation,
je croyais bien que mon malade succomberait et, cependant, il a
guéri. Il faut donc, en cas de doute, tenter toutes les chances et
laisser le chirurgien libre d’agir ou de s’abstenir suivant sa
conscience.

Mais ce ne sont pas ces cas que vous discutez, car ils parais¬
sent hors de toute discussion.

Nous discutons la conduite qu’il faut tenir dans les perforations
récentes, tout en laissant aux mots récents et précoces une cer¬
taine élasticité. Dans ces cas-là, surtout quand on intervient avant
la sixième heure, je suis d’avis de compléter la suture de la per¬
foration par une gastro-entérostomie, comme Gresset et Mondor
l’ont fait, et comme certains de mes collègues le préconisent. Si
l’on se contente seulement de suturer la perforation, on sauve le
malade de la péritonite; mais son estomac reste plus tard exposé
à des accidents graves contre lesquels on sera obligé d’intervenir
une seconde fois.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans l’observation III, qui complète celle de Jean Berger, le malade-
refusa d’abord de subir une gastro-entérostomie, que je lui proposais
dix à douze jours après sa première opéralion. Mais comme il conti¬
nuait à souffrir, il revint me voir, heureusement assez tôt, et je prati¬
quai à ce moment la gastro-entérostomie qu'il avait refusée.

En juillet 1922, j’ai observé un malade de cinquante-cinq ans qui, en
1918, avait été opéré par un chirurgien américain pour une perfora¬
tion d’un ulcère de la petite courbure. Elle fut suturée, et il guérit.
Mais depuis lors, à trois reprises, il eut des hémorragies stomacales
formidables. Je profitai de ce qu’il était remis de sa dernière secousse
pour faire une gastro-entérostomie postérieure.

Il est aujourd’hui bien portant et ne souffre plus de l’estomac.

Si celte gastro-anastomose avait été faile au cours de la première
intervention, elle aurait mis le malade définitivement à l’abri des
complications hémorragiques qui, deux fois au moins, avaient
failli l’emporter.

Un même enseignement se dégage de l’observation de Masmon-
teil. Le malade, qu’il n’avait pas gastro-entérostomisé, a eu une
fistule stomacale, qu’il a fallu opérer deux fois. Or, il continue à
souffrir. Il faudrait pour le guérir lui faire une bouche anasto¬
motique gastro-jéjunale. Mais on ne peut pas la pratiquer. Les
adhérences périgastriques, dures et épaisses, s’y opposent. Voilà
donc un malade qui aurait pu bénéficier d’une gastro-entéro¬
stomie faite au cours d’une première intervention, et guérir de son
ulcère, et qui aujourd’hui, ne pouvant plus être opéré, est con¬
damné à garder son ulcère.

Bien entendu, je ne rends pas M. Masmonteil responsable de
cette situation. Je le félicite, au contraire, d’avoir sauvé la vie à
son opéré.

Je suis donc formellement convaincu qu’il faut toujours faire
la gastro-entérostomie quand le malade est assez résistant et
qu’il est opéré de bonne heure.

Du reste, c’est pour moi, comme pour ^beaucoup d’autres, une
règle générale, qu’une seule opération ne saurait convenir au
traitement général de l’ulcère. Quel , qu’il soit, perforé ou non
perforé, il faut d’abord le supprimer, par le procédé que l’on vou¬
dra; mais il faut en même temps mettre l’estomac et le duo¬
dénum au repos par une gastro-entérostomie.

Ce n’est pas la seule 'règle que nous devons appliquer en chi¬
rurgie gastrique.

11 y en a une deuxième qui est d’opérer, beaucoup plus tôt que
nQus le faisons, les ulcères de l’eslomac et du duodénum. Certes,
je ne m’élève pas contre le bien-fondé du traitement médical; mais
je pense que ce traitement, quand il ne donne pas des résultats

SÉANCE DU 10 JANVIER

satisfaisants, ne doit pas être prolongé, mais remplacé par le trai¬
tement chirurgical.

On évitera ainsi des complications contre lesquelles nous inter¬
venons parfois quand il n’est plus temps.

Cela, vous le savez; mais il est bon, de temps en temps, de le
rappeler par des exemples :

J’ai reçu, le mois dernier, dans mon service, une jeune -fille qui
m’avait été adressée par un confrère de ville, très averti. Il avait jugé
inutilede continuer le traitement médical et, comme la malade souffrait
•toujours, que la radioscopie montrait une tache opaque sur la petite
courbure, il me pressait d’opérer.

Or, dès mon arrivée, le matin, à l’hôpital la malade fut prise, devant
moi, d'une douleur très vive sous le rebord costal droit et de vomisse¬
ments. Je la fis aussitôt transporter à la salle d’opération.

Anesthésie générale au protoxyde d’azote. Laparotomie médiane
sus-ombilicale. Je trouve le pylore attiré sous le foie, recouvert d’eisu-
dats jaunâtres, collé contre la vésicule biliaire par deux adhérences
molles, toutes récentes. Je les détache aisément, et je constate que le
pylore porte sur sa face antérieure une perforation étroite, comme en
grain de blé. Grâce aux adhérences, elle avait été momentanément
bouchée par le corps de la vésicule. Mais cette fermeture était' bien
précaire. Et je crois bien qu’elle n’eût pas tenu si je n’étais arrivé è
•temps, avant qu’elle se fût ouverte en péritoine libre.

J’excisai et suturai cette perforation et je fis une gastro-entérostomie
postérieure trans-mésocolique. La malade a guéri.

Mes conclusions sont les suivantes : dans les cas de perforalion
stomacale et duodénale récente, avant la sixième heure, si l’élut
général du malade semble le permettre, il-faut obturer, en l’exci¬
sant, la perforation ; mais il faut aussi compléter son opération
par une gastro-entérostomie.

Elle ne 'parait pas aggraver le pronostic opératoire et de plus
elle a l’extrême avantage de faire pour la guérison de l’ulcère, et
•en une seule fois, tout ce qui peut être fait chirurgicalement.

Remettre cette gastro-entérostomie à plus tard, c’est s’exposer
à ce que les malades ne veuillent plus l’accepter, que sous la
menace d’une complication grave, comme il est arrivé dans deux
cas que je viens de vous rapporter. C’est enfin s’exposer à ce que
la gastro-entérostomie soit impossible plus lard à réaliser, comme
il est advenu dans le cas de Masmonteil..

Une deuxième conclusion, corollaire obligé de la précédente,
•est qu’il ne faut pas trop prolonger le traitement médical des
ulcères stomacaux et duodénaux, quand il ne donne pas de résul¬
tats d emblée satisfaisants et passer assez, vite la main au chirur-
\en. Ce sera le meilleur moyen de prévenir ces perforations dont

22 SOCIÉTÉ DE 'CHIRURGIE

le traitement chirurgical, comme nous le voyons d’après notre
pratique, a une fortune diverse : bonne, quand il est précoce,
mauvaise, quand il est tardif; la chirurgie des ulcères perforés
ne devant pas être seulement curatrice, mais encore et surtout
préventive.

Sur le pneumo-péritnine et l'emphysème périrénal ,
par M. le Dr Carelli (de Buenos Aires).

' Rapport verbal de M. le Dr GOSSET.

Vous vous rappelez tous la conférence si intéressante que
M. le Dr Carelli a faite à la Société. Après avoir parlé du pneumo¬
péritoine en général, et avoir projeté devant vous une série de
clichés montrant les lésions les plus variées de l’abdomen,
M. Carelli nous a décrit sa méthode d’emphysème périrénal.
Grâce à celte méthode spéciale, nous avons pu voir déceler sur
l’écran les augmentations de volume des reins, la présence
d’adhérences périrénales, les changements de forme du rein, les
pertes de substance dues à des cavernes tuberculeuses; nous
avons pu voir les modifications des capsules surrénales. Je ne
puis faire mieux que de transcrire dans nos Bulletins la note
remise par M. Carelli lui-même sur le pneumo-péritoine et
l’emphysème périrénal.

« Le pneumo péritoine consiste à distendre la cavité abdomi¬
nale par une injection gazeuse pratiquée à travers la paroi abdo¬
minale. Cette cavité distendue, le vide disparaît et les viscères se
séparent les uns des autres. On peut alors se rendre compte, à
l’examen radioscopique, de la situation des différents organes, de
leurs rapports normaux ou modifiés par les altérations patholo¬
giques et fixer ces images sur des clichés radiographiques.

« Cette méthode s’adresse surtout, du moins avec la technique
actuelle, à l’exploration des organes pleins : foie, vésicule
remplie, rate, pancréas, reins, utérus, ovaires.

« La technique est déjà connue en France : c’est en général
après une injection de deux à trois litres d’oxvgène que la cavité
abdominale est assez ■ distendue pour que les organes massifs
apparaissent avec leurs bords nettement séparés les uns des
autres. Les radiographies sont prises en différentes positions
suivant l’organe ou .la région de l’abdomen que l’on veut
explorer. » (Voirfig. 1 a 8.)

Après ces magnifiques clichés radiographiques pris grâce au

SOCIÉTÉ DI

tURGIE

SÉANCE DU 10 JANVIER

Fig. 9. — Emphysème périrénal.

Rein normal. Capsule surrénale petite (Carelli).

Fig. 10. — Emphysème périrénal. JRein et glande surrénale normaux (Carelli).

a normal.
’arèHi|,,

Fig. 11. — Emphys
On' voit bien la

pérjrénal, Tuberculose du rein (Carelli).

péiîrénal. Tuberculose du rein (Carelli).

30

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIÈ

Fig. 15. — Emphysème périrénal. Calcul rénal. Glande surrénale (Carelli).

Fig. 16. — Emphysème périrénal. Petits calculs du rein (Carelli).

DU 10 JANVIER

32

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

pneumo-péritoine, le docteur Carelli nous a communiqué un pro¬
cédé nouveau, personnel, permettant d’explorer le rein. Celui-ci,
se trouvant situé derrière le péritoine, ne peut être exploré par le
pneumo-péritoine avec autant de netteté que le foie ou la
rate. Pour tourner la difficulté, M. Carelli a cherché à produire
dans l’atmosphère cellulo-adipeuse du rein un emphysème
artificiel. Ce procédé a été présenté à la Société de radiologie
de Buenos Aires en collaboration avec le docteur Sordelli.

Voici la technique employée :

« Après avoir pris une première radiographie avec points de-
repère cutanés, on précise le point qui correspond à l’apophyse
transverse de la deuxième lombaire. On enfonce, avec toutes les
règles de l’asepsie, une fine aiguille, en platine, longue de 10 à
12 centimètres jusqu’à cette apophyse. Une fois l’apophyse ren¬
contrée, on fait dévier l’aiguille pour l'éviter, on passe immédia¬
tement au-dessus d’elle et, après avoir encore introduit l’aiguille
de 1 cent. 1/2 à 2 centimètres, on surveille le manomètre de
l’appareil injecteur. Aussitôt que le manomètre manifeste des
oscillations, on a la certitude que l’aiguille est incluse dans
l’atmosphère adipeuse périrénale.

« On commence alors à injecter le gaz qui produira l’emphy¬
sème artificiel, ce que nous faisons avec un appareil de Forlanini.

« Comme gaz, nous employons de préférence l’anhydride car¬
bonique très pur obtenu au moyen des capsules Sparklet qui se
trouvent dans le commerce. L’absorption est si rapide, que les
radiographies, pour réussir, doivent être prises aussitôt que
l’emphysème se produit.

« Les maladeè manifestent un certain malaise dans la région
lombaire qui disparaît en moins d’une demi-heure. La quantité
de gaz injectée varie de 200 à 600 cent, cubes.

« Ce procédé a permis, en augmentant le contraste des ombres
du rein et de la capsule surrénale, de déceler divers états patho¬
logiques du rein, graves pour le malade qui les porte et qui
cependant n’augmentent pas suffisamment le volume du rein
pour le rendre visible avec le pneumo-péritoine, par exemple : la
tuberculose rénale, le sarcome à son début et certains calculs qui,
étant très transparents aux rayons de Rœntgen, ne peuvent être
révélés que par l’augmentation des contrastes. » (Voir fig. 9 à 18.)

Je sais que je suis votre interprète à tous en adressant à
M. Carelli nos remerciements pour la si intéressante présentation
qu’il a bien voulu faire ici et pour la documentation unique qu’il
a fait défiler sous nos yeux.

SÉANCE DU 10 JANVIER

33

Communications.

Deux observations de traumatismes de l’abdomen,
par M. J. LAFOURCADE (de Bayonne), correspondant national.

Les deux observations que j’ai l’honneur de vous communiquer
me paraissent devoir retenir votre altention, car la lésion du foie
constatée dans la première de ces observations, et la plaie de la
veine cave inférieure relatée dans la seconde, sont certainement
exceptionnelles.

Obs. I. — Contusion abdominale chez une fillette de trois ans. Laparo¬
tomie. Le tube gauche du foie détaché est libre dans la cavité abdominale.

Je suis appelé le 17 mai 1922 par le Dr Peschin auprès d’une fillette
espagnole de trois ans qui, là veille, vers 10 heures du matin, avait été
renversée par un cheval et dont l’abdomen avait été piétiné par un des
sabots de derrière. Le médecin traitant, ne relevant pas tout d’abord
des symptômes alarmants, prescrivit le repos, la diète et l’application
déglacé sur le ventre. Le lendemain matin, la situation empirant, je
vois la petite malade à midi, soit vingt-six heures après l’accident.

Le faciès est pâle, les yeux excavés, le pouls à 160, les vomissements
bilieux sont abondants. Le ventre, dur et contracté, est douloureux
dans son ensemble; mais la sensibilité à la pression est beaucoup plus
vive dans la région épigastrique. La matité hépatique est conservée.
Matité nette dans la fosse iliaque droite.

Le diagnostic de perforation de l’estomac paraît s’imposer. L’opéra¬
tion immédiate est proposée et acceptée par les parents.

Laparotomie épigastrique, par incision médiane, à 2 heures de l’après-
midi.

A l’incision du péritoine, on constate l’existence d’une hémorragie-
considérable et le sang sort en abondance de l’abdomen. Le petit
épiploon, l’estomac et le grand épiploon ne présentent aucune lésion.
Ayant réduit l’estomac et l’épiploou pour explorer le foie et la rate,
un organe de coloration gris jaunâtre se présente entre les lèvres de la
plaie. Je le saisis et j’extrais de l’abdomen, où il était complètement
libre, un volumineux morceau de foie qui est le lobe gauche en totalité .

L’hémorragie est impressionnante. L’état de l’enfant est tel que je
crains que la mort survienne sur la table d’opération. L’anesthésie est
suspendue.

Un écarteur est placé sur l’angle supérieur de la plaie agrandie
jusqu’à l’appendice xyphoïde. J'aperfois la tranche de section du foie,
oblique en bas, à droite et en avant. Son extrémité postérieure est à
droite de la colonne vertébrale. La tranche de section saigne avec
abondance.

A l’aide d’une aiguille très courte montée, il m’est possible de pra-

BULL. ET MÉM. HE LA SOC. DE CHIR., 1923. 3

M

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tiquer un surjet hémostatique peu serré qui ne coupe pas le tiséu
hépatique et qui remplit son but. Malgré la .très grande difficulté de
cette suture, l’hémorragie paraît arrêtée.

Par surcroît de précaution, j’applique sur la section du foie, dans
toute sa longueur, une mèche 'imbibée de sérum gélatineux, qui fait
tampon.

L’opération étant terminée, l’état de l’enfant paraît désespéré. Tout
est mis en œuvre pour la ranimer. Ces efforts sont couronnés de succès,
'carlewir même tout danger immédiat es!l conjuré.

Les suites opératoires >©nt été très 'si mples. La guérison a -été obtenue
•dans quinze jours sans fistule bààiaire.

Voici le lobe .gauche du foie qui a été entrait 4e l'abdomen de ma
petite malade.

Son poids est. de 210 grammes. Chez un enfant de trois ans, le poids
total du foie est de 1.000 grammes environ. • ,

.Ses dimensions sont les suivantes :

Longueur, 11 centimètres.

Largeur, B cent. 1 /2.

Épaisseur maxima, au niveau de la section, 3 cent. 1/2, 'les mesures
ont été prises après immersion delà pièce dans le 'formol et rétraction
marquée de ses dimensions.

Obs. 'U. — Coup de couteau thoraco-abdominal. Plaie du foie en séton.
Plaie de la veine cave inférieure. Tamponnement du foie. Suture latérale
de la veine cave inférieure.

Le 22 septembre J 9.1 9, on amène à ma clinique, à t heure du matin,
un contrebandier qui, dans une rixe,, avait reçu, quatre heures aupa¬
ravant, un coup de couteau sur la parai thoracique antérieure, un peu
eu dehors 4e .la ligne mamelonnaire,.à deux travers de doigt du rebord
costal.

Le blessé .est .dans un état très grave. Le pouls est. nui, le iaeies et les
muqueuses sont décolorés, les extrémités sont froides, l'agitation est
extrême, le ballonnement, la matité de la fosse iliaque droite, tout
indique l’existence d’une hémorragie inlra-.ahdominale ahandan'e,
nécessitant une opération immédiate.

i(J.ne injection intraveineuse de 1 litre de sérum adrénaliné est pra¬
tiquée et, le pouls étant devenu appréciable, une incision verticale est
pratiquée le long du bord externe du droit.

L’hémorragie intr.a-abdamLnale est formidable. Le foie est rapide-
ment -exploré. Je trouve 4 & -centimètres de son bord antéro-inférieur,
en dehors de ta vésicule, tune plaie en .séton, du haut en bas, dans
laquelle le' doigt pénètre aisément. Une mèche tamponne cette plaie.

Mais l’hémorragie est tout aussi abondante. Ml.e - vient.de dessous le
foie.

Mon .aide relevant le foie et un écarteur étant placé sur la .lèvre
interne de Uiaokien, je rqpère l’hiatus de Winslow.J.e recherche si
l’hémorragie ne vient pas du pédicule hépatique. Mais sur la lèvre
antérieure ide Th iaUrs, rien ne saigne.

SÉANCK DU 10 JANVIER

Retirant alors doucement une des compresses qui est en arrière de
l’hiatus, je vois nettement un jet de sang. En un instant, le sang emplit
toute la région. Saisissant une pince, et retirant de nouveau une com¬
presse, j’aperçois nettement un orifice ayant 2 millimètres de diamètre,
par lequel sort un jet de sang. La pince est rapidement .placée. L’hémor¬
ragie est arrêtée.

En me repérant, il m’est alors possible de constater que la pince est
placée sur un large vaisseau, ayant un diamètre supérieur à celui d’un
doigt, qui monte de bas en haut, qui est bleuté à parois minces, et qui
borde en arrière l'orifice de l’hiatus de Winslow. Ce vaisseau ne peut dire
que la veine cave inférieure.

A l’aide d’une pince intestinale courbe très fine et un fil de lin, je
fais tout autour de la pince un surjet en bourse non pénétrant. Le (il
est noué, la pince est retirée, le fil est serré. L’étanchéité cle la plaie
veineuse est parfaite.

Les.suites opératoires furent très simples.

Je tiens à dire que, si j’ai pu heureusement terminer cette opé¬
ration. dramatique, cela est dû en partie au puissant éclairage
frontal, le cyclope, dont je me suis servi (et dont je me sers d’ail¬
leurs couramment). Sans lui, malgré l’excellent plafond lumineux
de ma salle d’opération, il m’eût été impossible d’apercevoir la
lésion et la veine cave inférieure.

Onze observations nouvelles de kystes hydatiques suppurés
traités par la fermeture sans drainage ,

par M. te Dr BRUN, chirurgien, membre correspondant
et M. LAURIOL, interne de l’Hôpital Sadiki.

L’échinococcose est extrêmement fréquente chez les indigènes
de Tunisie. De 1919 à 1922, nous avons opéré à l’hûpital Sadiki
92 kystes hydatiques, parmi lesquels plusieurs contenaient un
liquide purulent.

Au début, fidèles à l’enseignement classique, nous traitions les
kystes suppurés par la marsupialisation et le drainage. Mais nous
ne tardions pas à être frappés par les difficultés parfois rencon¬
trées pour faire une marsupialisation correcte et par les graves
inconvénients que présente cette méthode. Aussi, dès 1919, étions-
nous amenés à tenter la fermeture immédiate sans drainage des
kystes hydatiques suppurés du foie.

L’excellence des résultats obtenus nous encouragea à persister
dans cette voie.

Depuis lors, nous avons traité tous les kystes suppurés par ce

36

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

procédé. Nos quatre premières observations ont été présentées à
la Société de Chirurgie de Paris où elles ont fait l’objet d’un
rapport de M. le professeur Lecène dont nous tenons à citer
quelques passages : « 11 est donc possible et même probable que,
dans un certain nombre de cas de suppuration, presque froide,,
des kystes hydatiques, on peut, sans inconvénient, ne pas
drainer... mais pour les cas de suppuration chaude d’un kyste
bydatique, lorsqu’il y a fièvre élevée, à oscillation, un état général
grave et du pus fétide, il me semble que provisoirement (et peut-
être définitivement) la conduite chirurgicale la plus sûre c’est de
'.drainer. Je m’empresse d’ailleurs de reconnaître que ce sont là
des questions de pratique difficiles, que seules des observations
précises et nombreuses permettront de résoudre. »

Et plus loin, M. Lecène ajoute : « Je me permettrai, également,,
de prier les chirurgiens qui ont des observations analogues de
bien vouloir nous les envoyer. »

Pour répondre à cet appel nous publions aujourd’hui il obser¬
vations nouvelles de kystes hydatiques suppurés. Ces observations,,
jointes à celles que nous avons déjà adressées en juillet 1920 à la
Société de Chirurgie, forment un total de 15 observations.

Les résultats de la fermeture §ans drainage dans ces 15 cas de
kystes hydatiques suppurés nous paraissent extrêmement favo¬
rables.

Nous* n’avons eu à déplorer que 1 décès. Ce cas (obs. IX) con¬
cernait une femme âgée, amenée à l’hôpital dans un état de
cachexie marquée. L’opération fut suivie de deux récidives qui
obligèrent, la première à une ponction, la seconde à une marsu¬
pialisation ; trois jours après cette dernière intervention, la malade
présentait une broncho-pneumonie, à laquelle elle succombait.
Nous ne pensons pas que la marsupialisation, pratiquée d’emblée,,
eût pu sauver cette malade; il est bien peu probable, étant donné
l’état de cachexie dans lequel elle nous est arrivée à l’hôpital,
qu’elle ait pu faire les frais d’une guérison aussi lente que celle-
que l’on obtient par la marsupialisation.

A noter que la malade est morte plus d’un mois après la
première opération.

Une de nos malades (obs. XV) a vu sa guérison retardée par
une complication : elle présentait un kyste hydatique suppuré
dans la fosse iliaque droite ayant contracté des adhérences étroites
avec l’intestin. Le pus avait une odeur nettement fécaloïde; il
contenait des colibacilles, comme le montraient l’examen direct
et les cultures. Au douzième jour, la cicatrisation était parfaite et
on enlevait les crins. Trois jours après, une fistule stercorale
s’ouvrait dans le kyste; elle finit par se fermer spontanément et

SÉANCE DU 10 JANVIER

37

la malade sortit guérie de l’hôpital. Cette complication n’infirme
d'ailleurs en rien la valeur du procédé que nous préconisons; la
fistule se fût produite tout aussi bien dans un kyste marsupialisé.

Dans les 13 autres cas les résultats ont été remarquables et la
guérison extrêmement rapide, les malades ont tous quitté l’hôpital
avec une cicatrisation parfaite.

Les examens de laboratoire n’ont malheureusement pas été.
■pratiqués dans tous les cas. Plusieurs fois ils sont restés néga¬
tifs; il s'agissait vraisemblablement dans ces cas de suppuration
ancienne devenue aseptique. Par contre, dans 4 cas, les examens
de laboratoire ont montré dans le pus la présence, soit de coli¬
bacilles (obs. III, V, X), soit dmstaphylocoque (obs. VII).

Il est à remarquer que le seul cas terminé 'par la mort (obs. IX)
concerne un kyste dont le liquide était aseptique.

L’idée de fermer les kystes hydatiques suppurés n’est certes
pas nouvelle. Depuis longtemps, beaucoup de chirurgiens avaient
songé à remédier ainsi aux graves inconvénients de la marsupia¬
lisation. C’est M. Quénu, croyons-nous, qui le premier, en 1905,
■tenta la fermeture d’un kyste suppuré. La guérison fut rapide. La
même année, Reclus tente, d’ailleurs sans succès, de traiter par ■
cette méthode un kyste hydatique suppuré du foie. Depuis, il est
probable que quelques chirurgiens ont appliqué cette technique.
Il n’en est pas moins vrai que les observations de kystes hyda¬
tiques suppurés traités par fermeture immédiate sans drainage
sont rares. D’ailleurs, les traités classiques établissent comme
une règle absolue que tout kyste suppuré doit être laissé ouvert.
Des articles plus récents soutiennent cette opinion. C’est ainsi que
que dans un numéro du Journal médical Français , paru en
décembre 1910, M. Dujarier écrit : « En présence d’un kyste
hydatique suppuré du foie, la marsupialisation et le drainage
sont indiqués à l'exclusion de tout autre procédé. j> Toutefois,
certains de ces auteurs sont les premiers à reconnaître que la
marsupialisation n’est pas sans inconvénients. Kôrte a signalé
des cholorragies intrakystiques; Terrier et Dujarier ont attiré
l’attention sur la possibilité d’hémorragies intrakystiques graves.
Plusieurs auteurs ont souligné la gravité de cette longue suppu¬
tation dont le malade ne parvient pas à faire les frais. Lobmayer
a rapporté des cas de fistules subsistant deux, quatre et même
sept ans après l’opération. Enfin, il ne faut pas oublier que même
on cas de guérison il se produit presque fatalement une éven¬
tration au niveau de la cicatrice.

Dans certains cas, enfin, la situation anatomique du kyste , les
adhérences qu’il a pu contracter avec les organes voisins ne

38

SOCIÉTÉ DE CUIHURGIE

permettent pas de pratiquer la marsupialisation (obs. II). Le
drainage ne nous donne pas toujours une sécurité parfaite; en
effet, dans ces cas, la longueur du drain, les coudures qu'il peut
être nécessaire de lui donner, les difficultés que l’on éprouve
parfois à le fixer à l’orifice du kyste, risquent de laisser s’écouler
dans le péritoine du liquide seplique.

Cette seule indication suffirait à justifier au moins dans ces cas
la fermeture immédiate sans drainage, mais il en est encore une
autre et qui n’est pas négligeable : la multiplicité des kystes hyda¬
tiques. Il est inutile d’insister sur les graves inconvénients, pour
le malade, de marsupialisations multiples pour des kystes assez,
éloignés les uns des autres.

Les avantages de la fermeture immédiate sont faits précisément
des inconvénients de la marsupialisation. Nous avons pu la pra¬
tiquer dans tous les cas, quels que fussent le nombre et la situation
anatomique des kystes et nos 13 malades sont tous partis guéris
après une hospitalisation de courte durée et tous avaient une paroi
souple et solide.

On pourra, il est vrai, nous reprocher précisément le peu de
temps pendant lequel nos opérés ont été suivis. La connaissance
des cas de récidives lointaines signalés par Devé doit nous imposer
quelques réserves. Notons, cependant, qu’un de nos opérés a
donné de ses nouvelles neuf mois après l’intervention, qu’un autre
a été revu trois mois et un troisième six mois après être sorti de
l’hôpital. Il est permis dépenser que c’est parce qu’ils sont guéris
qu’ils ne se sont pas représentés à l’hôpital Sadiki, cet hôpital
étant le seul qui reçoive les indigènes, et les malades n’ont pas
comme en France la facilité de passer d’un service" dans un autre.

Quelles sont les critiques qu’on peut adresser à celte méthode?
Elles ont été faites avec beaucoup d’autorité par M. Lecène dans
son rapport à la Société de Chirurgie du 7 juillet 1920.

La plus sérieuse est évidemment celle qui affirme, avec raison,
qu’il est impossible au cours de l’intervention de savoir si le
liquide est fortement septique ou non. La clinique ne nous fournit
pas toujours de symptômes permettant cette différenciation. Une
ponction exploratrice pratiquée avant l’intervention pourrait per¬
mettre de résoudre le problème. Mais les dangers de ces ponctions
sont connus de tous et paraîtront aussi redoutables, sinon plus,
que la méthode que nous préconisons. Quant à l’examen extem¬
porané du pus au cours de l’interven tion, il nécessite un personnel
et un matériel qui n’existent que rarement même dans les hôpi¬
taux les mieux organisés. A fortiori , restera-t-il toujours en dehors
des ressources du praticien. Du reste, dans les cas où nous avons

SÉANCE DO 10 JANVIER

39

trouvé cto pus septique lès résultats n’ont pas été inférieurs à
ceux des cas avec pus stérile. Notons encore une fois que notre1
seule observation de fermeture' sans drainage suivie de mort
concerne un; kyste hydatique suppuré aseptique.

peut-être en présence de pus galeux (le cas ne s’est pas encore
présenté- à nous) serait-il prudent comme le fit M. Çluénu, en!904r
de laisser dansle kyste un petit drain pendant quarante-huitheures-

II nous semble avoir répondu aux objections les plus sérieuses
formulées contre* las fermeture sans drainage dans le traitement
des kystes hydatiques suppuTés.

D’après* nos observations, après celles publiées par M. le D" Bra-
quehaye, M. Hallopeau, M. Zwirn, ce procédé ne semble pas
présenter de graves inconvénients. A notre avis, 1? infection peut
évidemment se produire au cours même de l’intervention, mais si
la cavité péritonéale- a été- soigneusement protégée, si la surtore
du kyste est étanche, l’infection post-opératoire n’est pas plus à
redouter avec la fermeture sans drainage qu'avec la marsupia¬
lisation.

Si la collection se reforme dans la poche atosf refermée, l’epftrs
gros reproche que l’on puisse faire à l'a méthode, c’est qu’elle
laisse l’opéré après l’infervenfion dans l’êrat où il se trouvait
avant celle-ci. La situation n’en est pas aggravée. On ponctionnera
la poche, comme le fit Dujarier, comme nous avons eu à le faire
nous-même (obs. XV) et, si les. ponctions sont inefficaces, on en
est quitte pour marsupialiser.

Du reste,, plusieurs observations ont été publiées concernant
l’apparition secondaire de liquide purulent dans des kystes hyda¬
tiques, à liquide clair, antérieurement opérés et fermés.

Pourtant la fermeture des kystes limpides est aujourd’hui
universellement1 adoptée.

Nous n’avons jamais observé ni hémorragies, ni cholêrragies.

Nos malades n’ont jamais présenté d’éventration.

Dans un cas du D1' Zwirn, il y eut un phlegmon de la paroi
sans suppuration du kyste hydatique. C’est là une complication
qui ni est nullement imputable à la méthode.

La technique que nous employons est calquée sur le traitement
des kystes clairs. Nous la résumons brièvement :

Après laparotomie,, variable suivant le siège du kyste,, on pra¬
tique une ponction au gros trocart dans la partie la plus saillante
de la poche. Puis on injecte par cette voie une solution; de formol
à 1 p. 10CK Celte injection* parasi lucide1 est nécessaire même en
cas de liquide nettement septique. En> effet, les recherches de
M. Devé, confirmées par les expériences de MM1. Chauffard et
Widal, ont établi qne les vésicules filles vivantes peuvent persister

40

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

très longtemps au milieu d’un pus extrêmement virulent. Ce
deuxième temps est donc important.

Ceci fait, on évacue le liquide aussi complètement que possible
et après protection minitieuse de la cavité péritonéale on incise
largement le kyste. On pratique le curettage à la louche et on
assèche la poche avec des compresses. Ensuite, on peut, si le
kyste est volumineux, réséquer une partie de la poche avant de
fermer. Sinon, on jette sur les lèvres de la plaie kystique un
surjet de catgut au point de Connel qu’on enfouit sous un
deuxième surjet de sûreté. Dans certains cas, si la situation du
kyste rend l’opération facile, il peut être bon de le fixer à la paroi
selon la technique cle.Vasi, préconisée par M. Quénu. Ce dernier
temps, souvent difficile, n’est nullement nécessaire.

Ors. IV. — Kyste hydatique suppuré de la face inférieure du lobe droit
(Dr Brun).

Ali Gr..., âgé de cinquante-cinq ans, originaire de Souk Ahras, vient
nous consulter à l’hôpital Sadiki pour une volumineuse tumeur
occupant surtout le flanc droit.

Cette tumeur prend le contact lombaire, sa forme est allongée, elle
est mate à la percussion et la palpation donne bien la sensation d’une
tumeur liquide sans que l’on puisse diagnostiquer si elle dépend du foie

Pas de fièvre, pas de douleur. Le début remonterait à seize mois, aux
dires du malade. Opération le 23 mars 1920. Laparotomie latérale verti¬
cale sur le bord externe du grand droit. On tombe sur un volumineux
kyste hydatique de la partie antérieure de la face inférieure du lobe
droit se plongeant dans la cavité abdominale. Il s’agit d’un kyste com¬
plexe et suppuré. Après formolage on vide la poche, on l’assèche aussi
complètement que possible et on la referme par un double surjet au
catgut. Fermeture de la paroi abdominale en trois plans.

Les suites opératoires ont été excellentes. Réunion per primam.

Le malade quitte l’hôpital quinze jours après l’intervention.

L’examen du pus fait à l’Institut Pasteur de Tunis montre quelques
rares colibacilles.

Obs. V. — Kyste hydatique suppuré du lobe droit du foie (Dr Brun).

H. ben Lar..., cultivateur, âgé de soixante ans, entre dans le service
le 3 mars 1920 pour une grosse tumeur occupant tout I’hypocondre
droit. Cette tumeur arrondie, mate, se continue sans démarcation avec
le foie.

L’état général est extrêmement précaire.

Opération le 9 mars 1920. Aaesthésie locale à la novocaïne. Laparo¬
tomie latérale. On tombe sur un kyste de la face convexe du lobe droit
adhérant à la paroi. La ponction au trocart permet de retirer plus de
six litres de liquide purulent. Après formolage la poche est asséchée

SÉANCE DU 10 JANVIER

41

avec des compresses et fermée sans drainage par un double surjet au
catgut.

La paroi est suturée en un plan aux crins.

Durée de l’opération : vingt-cinq minutes.

Suites opératoires bonnes. L’état général s’améliore et le malade sort
.guéri le 4 juin 1920.

Obs. VI. — Kyste hydatique suppuré de la face inférieure du foie
<Dr Brun).

M. bent Sa..., âgée de trente-huit ans, entre à l’hôpital le 2 avril 1920,
pour une énorme tumeur abdominale donnant cliniquement l’impres¬
sion d’une tumeur ovarienne.

Opération le 7 avril. Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie
médiane sus- et sous-ombilicale. On tombe sur un kyste hydatique de
la face inférieure du foie ayant plongé dans la cavité abdominale. La
ponction ramène environ 3 litres d’un liquide louche contenant de
nombreuses vésicules filles. Après formolage la poche est asséchée, on
la résèque en partie et on la referme sans drainage par un double
surjet au catgut. La paroi est suturée en un plan au crin.

Durée de l’opération : vingt-quatre minutes.

Suites opératoires normales. Les crins sont enlevés le 18 avril. La
malade sort guérie le 24 avril 1920.

Obs. VII. — Kyste hydatique suppuré du lobe droit du foie (Dr Brun).

H. ben Tou..., âgé de trente-neuf ans, entre à l’hôpital le 30 juin 1920.

Opération le 3 juillet 1920. Incision de Kehr. On tombe sur un volu¬
mineux kyste de la face convexe du foie. Ce kyste communique avec
la vésicule biliaire, car celle-ci, énorme avant l’ouverture du kyste, est à
peu près vide après évacuation de la poche kystique. Le kyste renferme
environ 2 litres de liquide purulent extrêmement fétide contenant de
■nombreuses vésicules filles. Après formolage la poche est asséchée et
refermée sans drainage.

On explore alors la vésicule qui est flétrie et adhérente. Il existe
2 ou 3 ganglions gros comme une amande le long du cystique et du
cholédoque. Une tentative faite pour les dégager provoque une petite
hémorragie, car le foie se déchire un peu à sa face inférieure.

On fait un tamponnement dans la région du col de la vésicule et en
ferme la paroi abdominale en un plan au double crin.

L’analyse du liquide, faite à l’Institut Pasteur de Tunis, montre la pré¬
sence de nombreuses bactéries avec grande prédominance de staphylocoques.

' Les suites opératoires sont excellentes.

Les crins sont enlevés le douzième jour. La cicatrisation est parfaite.

Le malade sort guéri le 3 août 1920.

Il a été revu le 18 octobre 1920. La région est souple. Le malade est
en parfaite santé.

Obs. VIII. — Kyste hydatique suppuré du foie (Dr Brun).

Am. ben Sal..., âgé de trente-six ans, entre dans le service le
» août 1920.

42

SOCIÉTÉ DE CHIIWBi&IE

Opération le 40' août. Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie
latérale. On découvre un petit kyste hydatique du lobe gauche du foie.

Évacuation d’un liquide purulent épais. Lavage au formol. La poche
est suturée au catgut sans drainage.

La paroi esrt refermée en un plan ara crin.

Suites opératoires normales.

Le malade sort guéri le 27 août 1920.

Obs. IX. — Kyste hydatique suppuré du lobe gauche du foie (Dr Brun).

Om û. lient M...,,âgée de cinquante ans, est amenée à la consultation
le 9 août 1920. EUe est à ce moment dans un état de faiblesse extrême :
le faciès est terreux,, la langue sèche, le pouls incomptable.

La paroi abdominale est soulevée par une tumeur volumineuse,
médiane, mate, indolore, au niveau de laquelle on perçoit du frémis¬
sement hydatique. En l’absence de tout’ renseignement concernant
l’histoire de la maladie on porte le diagnostic probable de kyste hyda¬
tique du foie et on se décide à l’intervention malgré le mauvais état
général.

Opération le 11 août. Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie
médiane. On tombe sur un volumineux kyste hydatique du, lobe gauche
du foie bombant à la face inférieure et venant faire saillie à la face
convexe. La ponction ramène un liquide purulent. Après furmolage, on
vide à. la louche la p o che kystitpue qui contient plusieurs vésicules Biles
et aussi des sortes d’amas noirâtres ressemblant à des caillots de fibrine.

. On referme la. poche par un double surjet de catgut.

On suture la paroi an un plan au double crin..

L'examen du liquide, fait par l'Institut Pastew de. Tunis révèle un liquide
aseptique .

Suites opératoires : les jours, suivants, la malade est très déprimée-
Elle tousse et souffre, de dyspnée- La température oscille autour de 37°'
L’auscultation fait entendre quelques râles congestifs aux bases.

Les cirins. sont enlevés le. dixième: jour. La réunion est parfaite, mais
il semble que la tumeur se soit reformée.

Le 26, août, sous anesthésie Locale, on ouvre le trajet de la première
incision et on ponctionne à nouveau le kyste, .puis on referme la paroi.

Quelques. jours après, l’examen de l’abdomen montre que la tumeur
s’est reproduite.

. Le 9 septembre, on intervient à. nouveau et. devant L’échec des deux
premières interventions ou procède à. la marsupialisation, du kyste qui
est drainé largement.

Trois jours après, la malade fait une poussée, de broncho-pneumonie
et meurt le 15 septembre avec une température qui oseille entre. 39°
et 40°..

L’autopsie n’a pu être faite.

Obs. XL — Kyste suppuré du lobe- droit du1 foie, kyste non suppuré du
lobe gauche \ Dr Brun).

Mess... bent Ah..., âgée de trente-deux ans, vient nous consulter le

SÉANCE ©U 10 JANVIER

43

16 mai. 1921 pour une volumineuse tumeur emplissant toute la cavité
abdominale.

La malade ne fournit que des renseignemenls très imprécis sur
le début de l’affection qui, à l’en croire, ne remonterait qu’à
un an.

A son entrée elfe se présente à nous avec une teinte snbietérique.
L’état général est très déficient : le thorax et les membres sont très
amaigris et font avec l’abdomen un contraste frappant.

A la palpation, on sent une tumeur régulière, lisse, ovalaire à grandi
axe dirigé de haut en bas et de gauche à droite. Son pôle inférieur
plonge profondément d'ans la cavité pelvienne où les. doigts n’arrivent
pas à la délimiter nettement. En haut elle remonte jusqu’à l’ombilic.
A ce niveau, fa main palpe le bord inférieur du foie dur et régulier,
séparé par un sillon profond de la tumeur. Celle-ci semble gl isser sous
le lobe droit du foie. A gauche, elle se prolonge dans Fhypocondre
jusqu’au rebord costal. Le lobe gauche du foie hypertrophié fait corps
avec la tumeur.

Cett'e tumeur à peine sensible à droite, est mate.

On ne perçoit pas de frémissement hydatique.

Température: 37°-3Tafr.

Opération le 24 mai 192'f.Ogr. 01 de morphine une demi-heure avant
l’opération. Rachianesthésie lombaire : 0 gr. 12S de novocaïne.' Lapa¬
rotomie médiane sus- et sous-ombilicale, fl existe : 1“ un volumineux
kyste à la partie inférieure du lobe droit du foie, développé au point
de descendre jusque dams fa cavité pelvienne ; 2° à fa face inférieure
du lobe gauche un kyste qui occupe tout le flanc et Fhypocondre
gauche.

La ponction du premier kyste permet de retirer près de 4 litres d’un
liquide puriforme de couleur verdâtre. La membrane hydatique, flétrie,
est divisée en plusieurs fragmenls donnant l’impression de marmelade
d'orange. Après formolagede la poche on ferme sans drainage ni capi¬
tonnage. Après un premier surjet au catgut on se sert du grand épi¬
ploon pour recouvrir les sutures.

Le deuxième kyste renferme environ 2 litres de liquide eau de roche.
On enlève une volumineuse membrane hydatique. Après formofage 'on
ferme par un double surjet au catgut sans drainage. La vésicule
biliaire a la grosseur du poing et ses parois sont épaissies;. L’état pré¬
caire de la malade ne permet pas d’en faire l’ablation.

Le foie est énorme et descend jusqu’à la région ombilicale et même
un peu au-dessous. Il est dur et sur sa face convexe on voit des traînées
blanchâtres»

Suture, de la paroi en un seul plan au douhle crin.

Durée de l’opération : vingt-trois minutes»

Les suites opératoires furent simples. Ablation des crins le douzième
jour. Réunion per primant. La malade, quitte le service dix-huit jours
après l’intervention.

Nous n’av®D.s pas eu l’occasion de la revoir.

L'examen du pus pratiqué au laboratoire de l'hôpital Sadiki par

U

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Mme Brun-Romme montre de nombreux polynucléaires et mononucléaires
dégénérés. Pas de bacilles à l'examen direct.

Une culture révèle la présence de colibacilles.

Obs. XI. — Kyste suppuré du lobe gauche du foie (Dr Brun).

H... ben Hadj A..., âgé de vingt-six ans, se présente à la consultation
le 19 juin 1921. C’est un malade amaigri, légèrement dyspnéique. Le
ventre est déformé par une tumeur énorme, mate, légèrement doulou¬
reuse qui remplit toute la cavité abdominale. On perçoit le frémisse¬
ment hydatique.

Opération le 21 juin 1921. Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie
médiane sus- et sous-ombilicale. On découvre un volumineux kyste
développé au niveau de la face inférieure du lobe gauche du foie. Ce
kyste sessile remplit toute la cavité. Il a le volume et l’apparence d’un
utérus gravide au moment où on l’extériorise pour pratiquer l’opération
césarienne. Après avoir libéré les adhérences formées par le grand
épiploon on s’aperçoit qu’il est absolument impossible de l’enlever en
entier. On ponctionne et on retire 10 à 12 litres de liquide purulent
avec de nombreuses vésicules filles. On lave au formol, on ferme, on
résèque les parois de ce kyste au ras de ses connexions avec le foie. On
suture par un surjet double au catgut. On ferme la paroi en un plan.

Les suites opératoires ont été très bonnes. Dès le troisième jour la
température revient à la normale. Les crins sont retirés le douzième
jour.

Le malade quitte l’hôpital au quatorzième jour, sans que la poche
soit reformée.

Obs. XII. —j Kyste hydatique suppuré du lobe droit du foie (Dr Brun).

Ab... ben Al..., âgé de quatorze ans, entre à l’hôpital Sadiki le
22 juillet 1921.

Il présente une tumeur de l’hypocondre droit, arrondie, lisse, indo¬
lore, qui déborde sur la ligne médiane. Elle descend jusqu’à deux tra¬
vers de doigt d’une ligne horizontale passant par l'ombilic. En haut, sa
matité se confond avec celle du foie.

L’examen du sang donne la formule suivante :

Polynucléaires . 44 p. 100

Grands mononucléaires . 6 —

Moyens et petits mononucléaires .... 13 —

Lymphocytes . »

Éosinophiles . 33 —

Opération le 23 juillet 1921. Anesthésie générale à l’éther. Laparo¬
tomie horizontale. On tombe sur un kyste hydatique occupant tout le
lobe droit du foie, faisant saillie à la face inférieure et sur le bord anté¬
rieur de l’organe.

La ponction au trocart ramène 1 litre de liquide purulent. On pra¬
tique le lavage de la poche au formol. Puis on fait un curettage à la
louche qui ramène de nombreuses vésicules. On ferme le kyste par un
surjet au catgut sans drainage.

SÉANCE DU 10 JANVIER

45

La paroi est suturée en trois plans.

Suites opératoires très simples. Ablation des crins au dixième jour,
réunion per primam.

Le malade sort guéri le dix-huitième jour.

l'examen du pus montre quelques rares bacilles ne prenant pas le
Gram.

Les essais de culture restent sans résultat.

Obs. XIII. — Kyste hydatique suppuré du lobé droit du foie (Dr Brun).

M... ben Hadj Ah..., cultivateur, âgé de cinquante ans, originaire de
Tuuat, entre à l’hôpital le 13 février 1922 pour une volumineuse
tumeur comblant la partie droite de l’étage supérieur de l’abdomen.

L’examen du sang révèle une polynucléose de 95 p. 100 et l’absence
d’éosinophilie.

Opération le 14 février. Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie
transversale dans l'hypocondre droit. On tombe sur un foie excessi¬
vement volumineux. On ne voit pas de trace de kyste sur sa face con¬
vexe. On se résoud alors, dans la partie la plus saillante, à faire une
ponction dans le lobe droit. On retire ainsi environ 2 litres de liquide
foncé, épais, contenant des membranes flétries.

Oh ouvre alors largement. On lave au formol la cavité qui estconstituée
au dépens de tout le lobe droit, on l’assèche et on la referme sans
drainage.

Du liquide hydatique ayant coulé dans la cavité abdominale on laisse
une mèche et un drain dans l’angle de la plaie pariétale qui est
refermée en un plan.

L'examen du pus est négatif au point de vue microbien. Un essai de cul¬
ture reste sans résultat.

Suites opératoires très bonnes. Le drain est enlevé le deuxième jour.
Les crins sont retirés au onzième jour, réunion per primam.

Le malade sort guéri le 18 mars 1922.

Obs. XIV. — Kyste hydatique suppuré du lobe droit du foie (Dr Bcun).

Z... Meh... S..., cultivateur, âgé de soixante ans, originaire de
Guelma, entre à l’hôpital le 1er mars 1922. Il présenle dans l’hypo-
condre droit une voussure. On sent une masse arrondie lisse faisant
corps avec le foie et dépassant la ligne médiane. La lumeur est légè¬
rement douloureuse.

Le malade fait remonter le début de son affection à deux mois. La
douleur ne serait apparue que depuis quinze jours.

Opération le 2 mars 1922. Anesthésie générale à l’éther. Laparo¬
tomie horizontale latérale droite. On tombe sur un kyste hydatique
bombant à la face convexe du lobe droit, du volume du poing. La
ponction donne issue à un pus foncé très épais.

La poche est lavée au formol et fermée par un double surjet au
catgut sans drainage.

La paroi est suturée en trois plans.

Durée de l’opération : vingt-cinq minutes.

SOCIETE DE CHIRURGIE

L'examen du pus montre la présence de globules blancs et d'hématies
nombreux et altérés. Absence de microbes.

L'essai de culture est négatif.

Suites opératoiies simples. Les crins sont enlevés le douzième jour.
Réunion per primam.

Le malade sort guéri le 17 mars 1922.-

Ors. XV. — Kyste hydatique s uppuré'de la fosse iliaque droite ( Dr Brun).

,B... bentOt...., â^gée de trente ans, originaire de Bou Arada, entre à
l’hôpital le 10 juillet 1922. Elle présente une tumeur abdominale
grosse comme une tête d’enfant qui soulève tout l’hypocondre et le
flanc droits. Cette tumeur est ovalaire, à grand axe vertical, lisse,
régulière. Elle prend le contact lombaire. Mobile dans le sens transver¬
sal, elle est fixée dans le sens vertical. Ses contours sont nets en
haut et en bas ainsi qu’à gauche. A droite et en arrière on la délimite
mal de la paroi. La palpation provoque peu de douleur.

L’état général est assez précaire, la malade est amaigrie, anémiée ;
le Faciès est terreux.

La température à l’entrée est à 39°.

Le début de l’affection remonterait à un an et demi environ.

Opération, le 12, juillet 1922. Anesthésie générale à l’éther. Laparo¬
tomie médiane. La tumeur a refoulé, complètement à gauche de la
ligne médiane, le cæcum et le côlon ascendant. On découvre une volu¬
mineuse tumeur adhérant de toute part à l’intestin et à la paroi. Elle
semble développées la face postérieure du côlon ascendant et descend
dans la cavité pelvienne. Elle comble complètement la fosse lombaire.
On retire par ponction un litre de pus d’odeur fécaloïde. A ce moment
la poche se déchire et il s’échappe un liquide purulent où nagent des
débris de membranes. Le poche formolisée est asséchée. On la referme
par un surjet de catgut sans drainage. On complète par un surjet
isolant la cavité péritonéale.

La paroi est fermée en un plan en laissant un petit drain dans
l’angle de la plaie pariétale.

L'examen du pus décèle la présence de bacilles ne prenant pas le Gram.
La mise en culture donne des colonies de colibacilles.

Suites opératoires. — Le drain est retiré au bout de quarante-
huit heures. Pas de suppuration. Au huitième jour, se déclare une
phlébite de la jambe gauche. Les crins sont enlevés au douzième jour.
La réunion est parfaite.

Trois jours après, la colletîon paraît s’être reformée. Une fistule
apparaît le lendemain et laisse échapper des matières fécales liquides.
La malade ri’a pas de selles par le rectum.

Opération le 7 août. L’exploration de la fistule fait constater qu’il
s'agit d’une fistule stercorale des dernières anses de l’intestin grêle
ouverte dans la poche kystique. Celle-ci est alors largement ouverte et
marsupiàlisée.

Les jours suivants l’écoulement de matières est très abondant. La
malade maigrit de façon inquiétante. Les selles par l’anus sont rares et
peu abondantes.

SÉANCE Dü 10 JANVIER

47

Au bout d’uu mois l’évacuation par le reclum réapparaît norma¬
lement. L’écoulement par la fistule a notablement diminué. L’état
général s’améliore rapidement. La poche kystique est entièrement
comblée.

La malade sort de l'hôpital le 20 novembre. La fistule stercorale s’est
fermée spontanément.

BIBLIOGRAPHIE

Braquehayb. Revue Tunisienne des Sc. médicales , avril '1922.
Brun. Revue Tunisienne des Sc. médicales , novembre 1919.
Do.iarier. Journal médical Français, décembre 1920.
Hallopeau. Société de Chirurgie de Paris , 13 octobre 1920.
Kombe. B.eitr. 2. Klin. Chir., 1899.

Lecène. Société de Chirurgie de Paris, 7 juillet 1920.
Lobmayer. Deutsche Zeïlung, 1909.

Qüénu. La thèse de Cauchoix , Paris, 1908.

Sbrrbr et Dljaiuek. Revue de Chirurgie, janvier 1906.
Zïvirn. Marseille médical, 15 avril 1921.

Arrachement de la racine droite du canal hépatique „ Opération .

Guérison ,

par M. le Professeur E. KUMMER (de Genève),
correspondant étranger.

Fillette de neuf ans, .toujours bien portante, renversée sur le
dos par une automobile dont une roue lui passe sur le ventre.
Jtelevée, sans avoir perdu connaissance, la petite rentre à pied
chez elle. Deux heures après, elle est amenée à notre clinique, en
étal de shock prononcé. Parfaitement lucide,, elle se plaint du
ventre. Figure très pâle, extrémités exsangues, froides ; pouls
filiforme, 120 à la minute; respiration stertoreuse; tempéra¬
ture, SA"#. PeLiite ecchymose à l’épine iliaque antérieure supé¬
rieure droite, parois abdominales souples, mais douloureuses à la
pression, un peu partout, mais surtout à l’hjpocondre droit.
Urines retirées à la sonde, normales, deux vomissements alimen¬
taires. Bain de lumière, infusion de sérum physiologique, huile
camphrée.

Le lendemain, faciès un peu plus coloré, respiration plus tran¬
quille, ni matité, ni ballonnement, miction spontanée; dans la
journée, sans autres complications, la température monte à 39°3,
le pouls reste petit, très fréquent (160 à la minute). Somnolence.

Le surlendemain, deux vomissements, selle spontanée normale.

48

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Température, 38°l-38°5. Urines normales, ni pigments, ni sels
biliaires.

Le quatrième jour, la température descend (37°o-38°), teint
subictérique, pas de signes d’épanchement péritonéal, traces de
pigments, mais pas de sels biliaires dans l’urine; forte réaction
d'urobiline dans l’urine.

Le sixième jour, défécation et mictions normales, léger épan¬
chement péritonéal; température, 37° et 38°.

A partir du septième jour, les selles, ramenées par lavements,
se décolorent; en même temps, l’épanchement libre du péritoine
augmente, cela sans produire d’autres troubles que de la dyspnée,
probablement par refoulement du diaphragme.. Le teint subicté¬
rique s'accentue, la température oscille entre 37° et 38°. Pas de
vomissements. Fortes douleurs dans l’hypocondre droit, pas de
signes d’anémie grave.

En présence de ce tableau clinique, nous admettons le diagnostic
posé par un de nos chefs de clinique, M. le Dr Suter : lésion non
pas du foie, mais des voies biliaires, et procédons à l 'opération le
onzième jour après l’accident.

Incision médiane épigastrique avec embranchement à droite.
Volumineux épanchement de bile liquide et coagulée, remplissant
toute la cavité péritonéale. Présence d’exsudat fibrineux. Péri¬
toine injecté, un peu dépoli. Aspiration- du liquide péritonéal.
Exploration du foie, qui est trouvé intact, aussi bien à la convexité
qu’à la base. Vésicule biliaire intacte. Imbibition biliaire et dépôt
de fibrine autour du canal cystique. La racine droite du canal est
déchirée à son entrée dans le foie, on y voit sourdre de la bile au
milieu d’un dépôt de fibrine; la bifurcation du canal hépatique
est intacte. On renonce à l’essai d’une suture qui paraît imprati¬
cable à cet endroit. Afin de tubuliser l’espace libre qui sépare les
orifices du canal déchiré, j’introduis à travers une ouverture de
cholédocotomie, une sonde urétérale munie d’ouvertures laté¬
rales; arrivée à la déchirure, la sonde y est maintenue par un des
points de catgut qui ferment l’incision du cholédoque. Un drain,
placé sur la déchirure du canal hépatique ainsi qu’une mèche qui
conduit sur la suture du cholédoque, sortent par l’incision de
laparotomie.

Suites opératoires siruples. Abondant écoulement de bile, les
premiers jours, 300 cent, cubes environ, la température descend
rapidement à la normale, les douleurs disparaissent, les selles
commencent à se colorer, l’urobiline disparaît des urines, ainsi
que la teinte subictérique de la peau et des conjonctives, les
drains sont enlevés après deux semaines.

La plaie est entièrement cicatrisée trois semaines environ après

SÉANCE DU 10 JANVIER

40

l’opération. L’état général de la fillette rédevient excellent. Pen¬
dant la convalescence, on a injecté de la bile par le drain du cho¬
lédoque, mais la majeure partie revient par le tube placé au hile
du foie. On a également donné de la bile en lavements, qui sont
mal supportés. Par contre, l'enfant absorbe facilement un mélange
de bile et de lait.

Remarques. — La persistance initiale de slercobiline dans les
matières fécales, après rupture d’une seule des branches du canal
hépatique, se comprend. La décoloration ultérieure des selles
s’explique par la présence de l’exsudât fibrineux, trouvé à l’opé¬
ration, qui a secondairement bloqué la voie de communication
avec l’intestin. Ainsi s’explique aussi l’apparition tardive et l’aug¬
mentation ultérieure rapide de l'épanchement biliaire.

Le péritoine n’a répondu au contact prolongé de la bile,
reconnue aseptique à la culture, que par une simple inflam¬
mation séro-fibrineuse, avec réaclion fébrile, forte au début
seulement; le jour avant l’opération, la température vespérale
était tombée à 36°8. Ce n’est, en somme, que par son volume,
augmenté, sans doute, par l’épanchement séreux péritonéal, que
le cholépéritoine a fini par faire des symptômes inquiétants de
dyspnée.

Fait frappant, c’est l’absence de tout signe d’intoxication
biliaire, ni démangeaisons, ni bradycardie.

Nous croyons trouver l’explication de ce fait dans l’existence,
-constatée par nous, d’une résorption biliaire dissociée; en effet,
des sels biliaires n’ont jamais pu être décelés dans les urines,
journellemement examinées par le Dr Martin, interne du service.
La réaction d’urobiline, par contre, a été fortement positive pen¬
dant toute la dnrée du cholépéritoine; de pigments biliaires dans
l'urine, il me s’est trouvé que des traces, le teint est d’ailleurs
resté tout le temps subictérique.

Un mot encore du mécanisme de la rupture du canal hépatique.

La roue de l’automobile, ayant passé sur la partie inférieure de
l’abdomen où se trouvaient des traces d'ecchymose, les viscères
ont, sans doute, été fortement refoulés vers le haut, repoussant le
foie avec le diaphragme vers la cavité thoracique; c’est, évi¬
demment, par suite d’une forte traction vers le haut que le canal
hépatique, retenu à son insertion duolénale, a été déchiré à
l’émergence hépatique de sa racine droite, point de moindre
résistance à la traction.

11 ressort d’une .rapide revue de la littérature qu’en l’absence
d’un traitement chirurgical approprié les déchirures des canaux
biliaires extra-hépatiques, d’ailleurs plutôt rares, comportent une
mortalité assez élevée. Plusieurs dangers, dont l’acholie inlesti-

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHtR., 1923. 4

SOCIETE DE CUIRURGIE

naleeSt le moindre, menacent le blessé : péritonite généralisée
par irritation chimique de la séreuse en contact avec la bile, épan¬
chement intra-péritonéal séro-biliaire constamment progressif,
d’où troubles cardio-pulmonaires par refoulement du diaphragme;
péritonite septique en cas d’épanchement de bile infectée, ou
infection secondaire d’un cholépéritoine d’abord aseptique.

Le diagnostic de la lésion des canaux biliaires extra-hépatiques
repose entièrement sur des signes indirects dont le principal est
le cholépéritoine, signe appartenant aussi à la lésion du foie. Ce
qui est propre à la déchirure des canaux extra-hépatiques, c’est
l’absence d’anémie grave, l’apparition insidieuse d’un épanche¬
ment, son augmentation régulièrement progressive, l’apparition
tardive d’une teinte subictérique des muqueuses et de la peau, les
signes d’une péritonite d’allure bénigne. En présence de ce
tableau clinique survenu après une violente compression abdo¬
minale, on pensera, en première ligne, à la blessure des canaux
biliaires extra-hépatiques.

Le traitement doit remplir une triple tâche : évacuer l’épanche¬
ment; désobstruer, si obstruction il y a, les canaux biliaires;
réparer la brèche, si possible, par la suture. Faut-il laver la cavité
péritonéale ? Nous pensons qu’on peut s’en passer quand on estime
avoir affaire'à un cholépéritoine aseptique. L’aspiration au moyen
d’une pompe à eau et le drainage cnt suffi dans notre cas.

Un caillot de sang, un débris de fibrine a-t-il obstrué le canal
hépatique ? Il faut le refouler dans la brèche, éventuellement par
cathétérisme rétrograde, après incision du canal cholédoque.

Faut-il drainer le canal hépatique déchiré ? Oui, si l’on n’a pas
pu rapprocher par des points de suture les bords d’une déchirure
complète. Il va sans dire qu’un drain sera; conduit, dans tous ces
cas, à travers l’incision abdominale, vers le hile du foie.

Discussions.

Ulcères gastriques et duodénaux perforés.

• M. Lecène. — Comme dans la réponse qu’il a faite, dans notre
dernière séance, aux critiques que je lui avais adressées en juillet
dernier, mon collègue Duval m’a pris directement et même assez
vivement à partie, je considère qu’il est de mon droit de lui
répondre aujourd’hui même et sans plus tarder. Il est bien certain
que si les jeux d’adresse de la pure dialectique, si les flots pressés
des citations de noms élrangers et les. pourcentages favorables

SÉANCE DU 10 JANVIER

51

q.u’un peu d’habileté permet toujours de tirer de la réunion de
statistiques hétérogènes et non analysées en détail, suffisaient à
entraîner la conviction dans une discussion de pratique chirur¬
gicale, j’avoue-, que désormais je devrais être définitivement
convaincu de la supériorité de F' « éradication » de l’ulcère gas¬
trique ou duodénâl perforé sur les autres modes de traitement de
celte dangereuse lésion.

Malheureusement, il faut autre chose que le fracas de cetlte
artillerie plus bruyante qu’efficace pour convaincre ceux qui se
sont fait une règle: de ne reconnaître comme évidente que la-
preuve expérimentale, c’est-à-dire directement vérifiable.

J’ai toujours pensé que la très grande supériorité de la Société
de Chirurgie était justement de ne permetlre de discuter que
sur des observations précises, de préférence empruntées à la pra¬
tique des orateurs eux-mêmes et de repousser toute argumentation
purement théorique, même quand celle-ci serait basée sur des
statistiques étrangères non analysées, non critiquées et acceptées
en. bloc comme véridiques, peut-être parce qu’elles viennent de
loin. *

Je crois que- si nous nous réunissons ici le mercredi, c’est pour
nous faire profiter réciproquement de notre expérience personnelle,
la seule qui compte réellement dans le genre d’études auxquelles
nous nous livrons. S’il n’était question que de nous éblouir par les
fulgurances d’une érudition d’autant plus facile aujourd’hui
qu’il existe partout des journaux de référence et de recom¬
mander avec chaleur, aux antres, des opérations dont nous
n’avons pas noos-même l’expérience personnelle, j’avoue que,
pour ma part, je préférerais employer plus utilement ou plus
agréablement mon temps.

Or, dans- là discussion qu’il a provoquée par sa communication-
du 20 juin 1922, quels sont les faits personnels que Duval nous a
apportés? Deux observations de son service- où ses élèves avaient
enlevé l’ulcère perforé (avec une guérison et une mort); et tout
cela pour établir cette notion de thérapeutique chirurgicale impor¬
tante et d‘e grande portée que le meilleur traitement de l’ulcère
gastrique ou duodénâl perforé, c’est son « éradication », c’est-àr
dire, si j’entends bien le sens de ce mot, son ablation totale
j.usque « dans ses racines » (s’il en a).

Voilà qui me paraît bien maigre et, en tout cas, tout à fait
insuffisant pour entraîner ma conviction.

Au lieu, de répondre à Duval en me plaçant sur son terrain,
c-’est-à dire eelui des chiffres, empruntés surtout à des statistiques
étrangères, chiffres hétérogènes, non vérifiables et, à mon avis,
toujours plus ou moins discutables, je lui dirai simplement ceci :

J'ai opéré personnellement 9 cas d’ulcères gastriques ou duo lé-
naux perforés, auxquels j’adjoins 3 cas opérés par mes internes
auxquels j’ai appris non seulement à opérer les ulcères perforés,
mais, ce qui est encore bien plus important, à eu faire le diagnostic ;
cela fait 12 cas : 1 seul malade est mort malgré l’opération ; donc,
en tout, 11 guérisons et 1 mort, slalistique, en somme, honorable.
(Evidemment, je me garderai bien de prêter le flanc à une facile
critique en réduisant à un pourcentage fallacieux un nombre
aussi faible de cas.) Or, dans aucun de ces 12 cas, ni mes élèves
ni moi nous n’avons visé à faire 1’ « éradication » de l’ulcère.
Nous avons simplement cherché à guérir immédiatement nos
malades en suturant l’ulcère perforé, parfois en l’avivant légè¬
rement, parfois en adjoignant à la suture une gastro-entérostomie
quand cette opération nous a paru être, d’une part, commandée
par la nature des lésions et, d’autre part, permise par l’état général
de l’opéré.

Voici le résumé de ces 12 observations : J’ai publié les 5 pre¬
mières, il y a dix ans, dans La Presse médicale , le 23 octobre 1912,
n° 86, dans un article intitulé : Cinq cas de perforations d'ulcères
de. l’estomac ou du duodénum opérés précocement et guéris ; 2 autres
cas que j’ai opérés pendant la guerre ont été publiés dans la
remarquable Thèse de Gaston l^auret (Paris 1921); (1 ulcère
duodénal perforé, suturé avec gastro-entérostomie et guéri;
1 ulcère de la face postérieure de l’estomac perforé, suturé sans
gastro-entérostomie et guéri).

Une observation de mon ancien interne Moulonguet et de
M. Legac, interne à Saint-Louis, a été publiée ici même par
moi (ulcère pyloro-duodénal perforé : suture avec. gastro-enté¬
rostomie; guérison), Bull. Soc. Chirurgie , 1920, p. 1279.

J’ajoulerai en les résumant, à ces 8 observations déjà publiées,
4 cas inédits provenant de mon service de Saint-Louis.

Obs. I. — Homme de vingt-neuf ans, entré dans mon service le
6 mai 1920, à midi : signes nets de péritonite par perforation; le début
des accidents remonte selon toute vraisemblance à seize heures : tem¬
pérature 38°, pouls 90. H n’existe pas de passé gastrique net, je fais
béanmoins le diagnostic de perforation de l’estomac ou du duodénum,
car le maximum des signes physiques, douleur provoquée et rigidité
pariétale, siège au niveau de l’épigastre et de l’hypocondre droit. Opé¬
ration immédiite ; perforation de la première portion du duodénum,
suture de l’ulcère, ce qui rétrécit nettement le duodénum : gastro-enté¬
rostomie postérieure, l’état général du malade permettant ce com¬
plément opératoire.

Guérison. Le malade a été revu deux ans et demi après l’opération en

SÉANCE DU 10 JANVIER

53

très bon état; l’examen radioscopique montre que toute la bouillie
bismuthée passe par la bouche de gastro-entérostomie.

Obs. II. — Homme de vingt-six ans, entré dans mon service le
15 mars 1921, à 11 heures du malin : signes évidents de péritonite par
perforation. Le début des accidents remonte à dix-sept heures environ,
l’état général est médiocre : température 38°; pouls 120; bien qu’il
n’y ait pas de « passé gastrique »; je fais le diagnostic de perforation de
l’estomac ou du duodénum, car la contracture des muscles abdominaux
est plus marquée au niveau de l’épigastrey et de l’hypocondre droit.
Intervention immédiate : perforation de la première portion du duo¬
dénum, suture en deux plans : je ne fais pas de gastro-entérostomie à
cause de l’état général précaire. Le liquide péritonéal ensemencé
montre la présence de diplocoque et de germes anaérobies. Après une
amélioration passagère, le malade succombe le 17 mars, quarante-huit
heures après l’opération, avec les signes de la péritonite diffuse pro¬
gressive et collapsus cardiaque terminal. L’autopsie n’a pas été possible.

Obs. III. — Homme de vingt et un ans, entré le 21 août 1922 dans
mon service, avec des signes nets de péritonite par perforation proba¬
ble de l’estomac ou du duodénum remontant à douze heures. Temp. : 38°,
pouls 100. Il est opéré par mesinternes Huet et Peltier. Ils trouvent une
perforation de la première portion du duodénum qu’ils suturent en deux
plans. Ils ne font pas de gastro-entérostomie. Le malade guérit. Il est revu
en octobre 1922 : l’évacuation de l’estomac se fait bien, sous l’écran,
bien qu’il y^ait une sténose légère de la première portion du duodénum.

Obs. IV. — Homme de trente-sept ans, entré d’urgence dans mon
service, le [9 novembre 1922, avec des signes nets de péritonite par
perforation. Temp. : 38°2, pouls 96. Le malade accuse un passé
gastrique et le début des accidents paraît remonter à trente-six heures
environ. Il est opéré par mon interne Huet; la perforation siège sur
le pylore, près de la terminaison de la petite courbure. Suture en trois
plans de l’ulcère perforé ; épiplooplastie, pas de gastro-entérostomie.
Guérison. La radioscopie montre, au bout d’un mois, que l’estomac se
vide normalement.

Voici donc le résumé de mon expérience directe dans cette
question de l’ulcère gastrique ou duodénal perforé. En tout douze
cas, dont six perforations d’ulcères gastriques et six perforations
d’ulcères du duodénum. Dans les six cas de perforation gastrique
on a fait trois fois la suture simple de l’ulcère, une fois en avivant
ses bords par une légère réseclion, deux fois en l’enfouissant
simplement; trois fois, on a fait, en plus de l’enfouissement de
l’ulcère, la gastro-entérostomie postérieure. Ces six malades ont
guéri. Dans les six cas de perforation duodénale, on a fait quatre
fois la suture de l’ulcère avec gastro-entéroslomie et deux fois la

3»

.‘SOCIÉTÉ DE CIHRURGIE

suture simple sans gastro-entérostomie. Cinq malades ont guéri :
celui qui est mort avait un épanchement péritonéal séro-purùlen t
où j’ai trouvé du streptocoque et des germes anaérobies ; l’état
général de ce malade était mauvais au moment où je l’opérai, et je
ne pense pas qu’une éradication de l’ulcère eût, dans ce cas,
donné une chance de plus de guérison à ce malade.

Je maintiens donc, en me basant sur ce que j’ai pu voir moi-
même et ^analyser de près, oe que j’ai dit déjà en juillet der¬
nier :

L'opération d’urgence pour ulcère gastrique ou -duodénal per¬
foré doit, convoie toute opération faite dans les mêmes circons¬
tances, viser à être, simple et rapide : l’expérience m’a montré
qu’en suivant, cette Tègle de simple bon sens, elle pouvait être
très efficace ; je pense qu’il ne faut allonger une opération de
suture d’un ulcère gastrique ou duodënàl perforé, même par une
rapide gastro-entérostomie, que lorsque l’état, des organes,
après la suture, commande nettement cette prolongation del’opé-
ralion et que surtout l’état général du malade le permet.

Duval ne. m’a pas démontré que 1’ «.éradication » de l’ulcère gas¬
trique ou duodénal perforé, appliquée à la grande, majorité des cas,
:soit un procédé supérieur à la simple suture de cet ulcère avec ou
sans gastro-entérostomie 'complémentaire.

Quand ©uval nous aura apporté douze cas personnellement
observés de résection d’ulcères gastrique ou duodénal perforés
avec onzeguérisons et une seule mort, j’avoue que je commencerai
à être ébranlé et à penser que c’est là peut-être un procédé remar¬
quable qui peut être mis .en parallèle .avec la simple suture de
l’ulcère perforé avec ou sans gastro-entérostomie.

Jusque-là, je me permettrai de rester sceptique sur la valeur.de
celte éradication, opération certainement grave, quoi qu’on puisse
dire.; car, même en dehors de toute perforation, à qui Duval fera-
t-il croire que 1’ « éradication » systématique de l’ulcère gastrique
ou duodénal est une opération aussi simple que la gastro-enté-
rostomip, même entre ses mains ?

En tout cas, et jusqu’à nouvel ordre, je considère que Duval ne
nous a pas démontré par des faits personnellement suivis, les seuls
qui aient ici une valeur décisive, l’éclatante supériorité de l’éradica¬
tion de 1'ulcère dans les cas de perforation gastrique ou duodénale.

J’ajouterai, en terminant, que je suis surpris de voir que Duval
ne nous a pas cité, dans notre dernière séance, deux importantes
statistiques étrangères cependant parues toutes les deux en 1922.
Il est vrai qu’elles viennent à l’encontre des idées dont il s’est fait
ici le défenseur convaincu.

SÉANCE DU tO JANVIER

53

La première est de Stewart et Barber (1). Les auteurs rappor¬
tent vingt-quatre cas d’ulcères gastriques ou duodénaux perforés
observés depuis cinq ans au Bellevue Hospital de New-York, Ces
vingt-quatre cas ont tous été traités par la simple suture, sans
gastro-entérostomie : vingt deux malades ont guéri et deux seule¬
ment sont morts (il est vrai qu’ils avaient été opérés le deuxième
et le troisième jour de leur perforation).

La deuxième est de Southam (2) 'de Manchester. Elle parle de
quarante-cinq ulcères perforés (cinq de l’estomac, quarante du
duodénum). Il y eut quarante et une guérisons et quatre morts
seulement : on' s’est contenté dans tous les cas de faire l’enfouis¬
sement soigné de l’ulcère, sans gastro-entérostomie.

Voilà deux séries homogènes qui me paraissent fort intéres¬
santes et en tout cas de nature à contribuer à établir que l’on peut
guérir une très belle proportion d’ulcères gastriquès ou duodénaux
perforés sans en pratiquer systématiquement 1’ «éradication».

De la non- immobilisation et de la marche immédiate
après suture de la rotule.

M. Cu. Dujarier. — Puisque à la suite de la communication
de Gaudier plusieurs chirurgiens sont venus donner leurs idées
sur le traitement opératoire des fractures de la rotule, je viens
apporter ma contribution à cette question. J’ai été jadis partisan
de la suture d’urgence et de la marche immédiate, et j’ai souvenir
d’une femme âgée de plus de soixante ans, que j’opérais, en 1897,
dans le service de mon maître Tuffier, dont j’étais alors l’interne
à la Pitié.

L’opération fut faite deux heures après l’accident, la marche
commencée dès le quatrième jour, et, le dixième, la malade mar¬
chait normalement.

Mais depuis cette époque, déjà lointaine, mes idées ont évolué,
et si j’ai toujours été partisan de la non-immobilisation des
sutures de la rotule, je crois que pour la marche immédiate il y
a lieu de distinguer les cas.

Il existe, en effet, deux types de fracture de là rotule. Dans
l’un, le bon type, les deux fragments sont de bonne qualité, et le
fragment inférieur, presque toujours plus petit, est constitué par
un noyau osseux solide.

(1) Annals of Surgérii, 1922, tome LXXV, n° 3, p. 349.

(2) Brilish medical Journal, 1922, n» 3197, p. 556.

5(5

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans l’autre, les fragments, et surtout l’inférieur, sont friables;
parfois ce dernier est constitué par deux ou trois fragments. C’est
le mauvais type, celui dont la suture sera difficile, peu satisfai¬
sante ; c’est le type prédisposé aux fractures itératives, aux
entorses du cal, et que, pour ma part, je njoserai jamais traiter
par la marche immédiate.

J’envisagerai trois poiçts :

1° La date de l’intervention ;

2° La technique opératoire ;

3° Les soins consécutifs.

1° C’est Lucas-Championnière qui, le premier, je crois, a con¬
seillé d’attendre le cinquième jour pour opérer les fractures de¬
là rotule. Je pense que cette pratique met plus à l’abri de l’infec¬
tion que l’opération d’urgence, et jusqu’ici j’étais resté fidèle à,
l’opération retardée.

Mais j’ai été frappé par l’argumentation et les résultats de
Fredet : de plus, une expérience déjà longue de l’ostéosynthèse
m’a convaincu qu’en opérant à bout d’instruments, et surtout
dans une région où il n’existe pas de tissu musculaire dilacéré, on
pouvait presque, à coup sûr, éviter l’infection, aussi suis-je
disposé, à l’avenir, à raccourcir la période d’attente, et à opérer
le deuxième jour.

2° Je ne suis pas partisan, pour les fractures de la rotule, du
vissage, ni surtout du cerclage. Je ne proscris pas absolument ce
procédé, mais jusqu’ici je n’ai pas encore trouvé de cas où la
suture directe ne m’ait pas permis de réparer une fracture delà
rotule.

Je fais toujours la suture directe des fragments avec un ou
mieux deux gros fils d’argent (de l“m5 ou 2 millimètres). Je fais
jiasser ces fils à travers le gros fragment supérieur, mais en leur
faisant traverser le cartilage; je ne traverse pas le fragment infé¬
rieur, je le contourne en passant immédiatement à l’insertion du
ligament rotulien.

Il existe donc une partie des fils qui est intra-articulaire ; mais
cette partie vient s’incruster dans le cartilage et ne gêne pas le
jeu de l’articulation.

La place de ces fils doit être judicieusement choisie pour per¬
mettre une coaptation parfaite des fragments après réduction.

Une précaution capitale, et que j’utilise pour ma part depuis-'
plus de vingt ans, consiste à réduire exactement la fracture avant
de serrer les fils et à coapter fortement les deux fragments avec
le davier à dents de lion. La coaptation fixée, grâce à la crémail¬
lère du davier, on peut à son aise serrer les fils et courber la
torsade sur la face antérieure de la rotule.

SÉANCE DU 10 JANVIER

5T

Le davier lâché, on se rend compte qu’il n’existe pas la moindre
mobilité des Fragments l’un sur l’autre. La rotule opérée ainsi est
infiniment plus solide et plus exactement reconstituée que par le
meilleur cerclage.

Je n’ai encore utilisé la suture avec les faisceaux de crin que
dans deux cas : mais j’avoue que, comme Walther et Fredel,cett&
suture m’a paru extrêmement solide. De plus elle ne présente pas
l’inconvénient, non exceptionnel, de la rupture plus ou moinfr
tardive du fil d’argent : rupture nécessitant une ablation secon¬
daire du fil. J’ai eu jusqu’ici dans deux cas l’occasion de faire
cette extirpation secondaire.

La réparation des plans fibreux pré- et latéro-rotuliens doit être
aussi exacte que possible. Cette manœuvre est souvent rendue
difficile par l’effilochement des parties fibreuses. L’idéal est de
réparer en deux plans, au catgut : le premier plan étant capsulo-
synovial, le deuxième prenant le fascia lata en dehors et l’expan¬
sion des vastes en dedans.

On trouve toujours en avant de la rotule un plan fibreux qui
permet de recouvrir la torsade des fils d’argent ou l’extrémité des
crins noués.

Pour faciliter la suture exacte de la peau, je trace, avant de
tailler mon lambeau, quelques traits verticaux avec la pointe du
bistouri. Ces traits marqués sur les deux lèvres de l’incision me
permettent de jalonner ma suture en rapprochant des points
exactement correspondants.

3° Soins post-opératoires.

Je n’immobilise jamais mes malades et je suis tout à fait adver¬
saire du plâtre. Je couche le membre sur un coussin légèrement
incliné et, dès le lendemain de l’opération, je fais faire des mou¬
vements actifs et je commence les mouvements de flexion.

Pour la marche, dans les cas à rotule friable, je ne l’autorise
qu’à partir du trentième jour et encore avec la plus grande
prudence.

Dans les cas de fragments solides, lorsque je suis content de
ma suture, je permets la marché à partir du vingtième jour: je crois
qu’on peut peut-être avancer cette date jusqu’au dixième jour;
mais autant je suis partisan de la récupération précoce des fonc¬
tions au membre supérieur, autant au membre inférieur, où les
efforts à supporter sont beaucoup plus considérables, je suis porté
à être prudent et à ne permettre la marche qu’avec d’infinies
précautions.

58

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentations de malades.

Deux cas de tuberculose osseuse' et viscérale,
imités et améliorés par les collo -vaccins,
selon la méthode du Dr Gr imber t,

M. Baudet, rapporteur.

Arthrite suppurée guérie par la méthode de Willems,
par M. AUVRAY.

Il y a quelques semaines, à propos d’une présentation de
M. Duguet, plusieurs d’entre vous ont porté un jugement plutôt
sévère sur la méthode de Willems. Je dois dire que mon impres¬
sion personnelle, d’après ce-que j’avais vu, n’était pas non plus
très favorable jusqu’ici à cette méthode. Mais voici un cas bien
observé, que j’ai opéré le 5 décembre dernier, qui lui est tout à
fait favorable.

S..., dix-sept ans, entre, le 20 novembre 1922, dans un service de
médecine de Laënnec, pour une arthrite aiguë du genou droit. Il
n’a aucune maladie infectieuse dans ses antécédents et n’a pas eu
la blennorragie. Le genou est à demi fléchi; volumineux, tendu,
un peu rouge, très douloureux ; il y a du liquide dans la jointure,
la température est à 38°5, les mouvements spontanés sont très
douloureux. On trouve la gorge très rouge, avec un petit exsudât
blanchâtre sur le pilier gauche de l’amygdale.

Une ponction du genou pratiquée fournit un liquide séro-puru-
lent. Voici les résultats de l’examen de ce liquide d’après une
note qui m’a été remise par M. Weiss, interne du service de
M. Ribierre: «Le liquide contient des polynucléaires nombreux et
un germe polymorphe se présentant sous la forme de cocci gramo-
philes, de dimensions variables, isolés, ou groupés en diplocoques,
ou disposés en chaînette. L'ensemencement du liquide a été fait sur
différents milieux : gélose simple, gélose ascite, gélose glucosée.
Une seule colonie a été obtenue sur l’un des tubes. Les autres
tubes sont restés stériles; cette colonie a fourni des germes sem¬
blables à ceux que l’examen direct sur frottis avait montrés.
Repiqués sur gélose, ils n’ont pas cultivé. Conclusion : les carac¬
tères morphologiques du germe étudié évoquent l’idée d ’entéro-

SÉANCE DU 10 JANVIER

'§9

coque. La vitalité était faible. Le .germe n’a pu être identifié
complètement. »

Pendant les treize jours que le malade a séjourné en médecine,
il a été fait, le 24 novembre, une ponction suivie d’une injection
intra-articulaire de 15 cent, cubes de sérum antiméningococ¬
cique et 40 cent, cubes en injection sous-cutanée ; le 26 novem¬
bre, une injection sous-cutanée de 50 cent, cubes de sérum
antiméningococcique.; le 30 novembre et le 1er décembre, il est
fait une piqûre de Dmégon. Malgré tout cela, l’état local reste
le même et la température oscille, dans les derniers jours, entre
38°5 et 39°7 ou 39°8. Le malade est passé en chirurgie pour
arthrotomie.

J’ouvre l’articulation en dehors au niveau du cul-de-sac sous-
tricipital, et en dedans, plus bas, un peu au-dessus de l’interligne
articulaire. Je fais deux courtes incisions et je fixe la séreuse à la
peau par deux crins de Fior'ence, de façon à maintenir les bouches
bien ouvertes. J’évacue le .contenu du genou; au liquide séro-
purulent sont mélangées des fausses membranes d’aspect gélati¬
neux en assez grande quantité. Puis je lave l’articulation à l’aide
d’une sonde molle avec de l’éther et j’imprime quelques mouve¬
ments à la jointure pour bien faire pénétrer l’éther dans tous les
coins de l’articulation. Le liquide est évacué et un pansement peu
serré appliqué sur le genou. Aucun drain n’est laissé à demeure,
bien entendu. Dès le premier jour j'institue les mouvements
spontanés du genôu. Je dois dire que ceux-ci n’étaient pas irès
pénibles et que, même avant l’ouverture du genou, j’avais été
frappé par la possibilité pour le malade de faire quelques mouve¬
ments spontanés sans trop de douleurs.

Il y avait donc là une circonstance favorable. Ces mouvements
spontanés ont été répétés plusieurs fois par jour depuis l’opéra¬
tion. Il n’a pas été fait de mouvements provoqués. Mais de temps
en temps on a été obligé à l’aide d’une pince de réouvrir les ori¬
fices d’abouchement de la séreuse à la peau dont les lèvres
s’étaient. agglutinées et ne permettaient pas un drainage suffisant
de la jointure; peut-être avais-je fait mes deux incisions un peu
trop courtes ? Un jour je suis parvenu en exerçant des pressions sut
la jointure à faire sortir un gros paquet de ces fausses membranes
qui étaient restées dans la jointure ou qui s’étaient reformées.
Après l’opération, la température est restée oscillante de 38° à 39°
pendant une quinzaine de jours, puis elle s’est abaissée au-dessous
de 38° et n’est redevenue à peu près normale qu’un mois après
l’opération.

Les mouvements spontanés de flexion de la jambe dépassent
l’angle droit, .et actuellement le malade commence à marcher,. Il

60

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

n’y a pas de latéralité anormale du genou. C’est, je trouve, un très
beau résultat à l’actif de la méthode de Willems ; mais le cas était
favorable, parce que les mouvements n’étaient ni complètement
supprimés, ni atrocement douloureux avant l’intervention; j’in¬
siste aussi sur ce fait qu’on s’est trouvé en présence d’un germe-
mal déterminé, probablement de l’entérocoque et non du strepto¬
coque, et que la vitalité du germe était faible.

Quoi qu’il en soit, le cas est intéressant par le résultat qu’il a
donné, et méritait d’être versé au débat ouvert actuellement sur
la méthode de Willems.

Deux cas d'arthrite gonococcique traités par les injections
intr a- articulaires de sérum antigonococcique,

par M. AUV1ÎÀY.

Le premier cas concerne une arthrite du genou observée chez
une femme dont les accidents ont commencé le 3 seplembre par
des douleurs avec impotence fonctionnelle progressive; le 28 sep¬
tembre, le genou brusquement augmente considérablement de
volume, température 38° à 39°, mouvements impossibles, épan¬
chement articulaire; c’est seulement le 27 octobre qu’elle entra
dans notre service hospitalier; voilà près de deux mois que l'ar¬
thrite évolue. A ce moment, genou très volumineux, un peu de
liquide dans la jointure; il existe un point douloureux très
marqué à la partie interne de l’interligne articulaire; dans les
mouvements, douleurs violentes, atroces, arrachant des cris.

Le 27 octobre, simple ponction du genou de 20 cent, cubes; on
trouve dans le liquide du gonocoque. Le 29 octobre, nouvelle ponc¬
tion de 20 cent, cubes et injection in tra- articulaire de 15 cent,
cubes de sérum de Nicolle. Le 31 octobre, on retire S cenl. cubes
de liquidé et on injecte 15 cent, cubes de sérum dans l’articulation.
La température se maintient le soir un peu au-dessus de 38° ;
pendant deux jours, à la suite de la dernière injection, elle atteint
39°. A partir de ce moment, elle va décroissant, et oscille pendant
longtemps entre 37° et 38°. Dès le 6 novembre, la douleur spon¬
tanée a disparu ; mais la douleur réveillée par les mouvements
persiste longtemps et la mobilisation de la jointure exige beau¬
coup de patience de la part de la malade et du chirurgien. A deux
reprises, il a fallu endormir la malade pour faire de la mobilisa¬
tion forcée.

Actuellement, le résultat obtenu est très satisfaisant; l’exten¬
sion est complète; la flexion dépasse l’angle droit, la malade peut

SEANCE, DU 10 JANVIER

se mettre à genou*, elle marche. Le genou est très solide. Il
s’agissait là d’un cas très grave, à grande tendance ankylosante,
horriblement douloureux, avec peu de liquide dans la jointure et
chpz lequel le traitement a été commencé deux mois après le
début des accidents; c’est à mon avis un cas tout à fait probant
en faveur de la sérothérapie antigonococcique inlra-articulaire.

Le deuxième cas que je vous apporte, sans pouvoir présenter la
malade, ria donné aucun résultat. Il s’agit d’une arthrite aiguë du
poignet droit du type plastique ankylosant avec inflammation des
gaines des tendons extenseurs. La malade est devenue enceinte
en même temps qu’elle contractait la blennorragie et la syphilis.

L’arthrite du poignet s’est déclarée le 14 mai; on fait bientôt
une ponction du poignet qui retire à grand’peine 1 cent, cube de
liquide tant intra que para-articulaire, dans lequel l’examen par
culture a révélé du gonocoque.

Le 22 mai, injections de vaccin de Nicolle : 2 cent, cubes intra-
articulaires et dans les gaines tendineuses autour de la jointure
et 18 cent, cubes intra-musculaires.

Le 24 mai, injection de 3 cent, cubes à l’intérieur des articu¬
lations du poignet et des gaines et 17 cent, cubes en injection
intra-musculaire.

Le 29 mai, injections de 10 cent, cubes intra- articulaires et
péri-articulaires.

Il se produit pendant un certain temps des alternatives
d’amélioration et d’aggravation dans le gonflement et les
douleurs.

Puis les lésions prennent une allure chronique et on essaie de
lutter par des massages et de la mobilisation contre l’ankylose.

La malade a été revue en octobre : l’articulation radiocarpienne
est presque complètement ankylosée; c’est à peine s’il existe
quelques très légers mouvements provoqués. Les mouvements de
pronation et de supination sont conservés; les mouvements des-
doigts se font d’une façon complète.

Au point de vue des mouvements du poimet, le résultat a donc
ôté nul, mais au point de vue des mouvements d>-s doigts il est
entièrement satisfaisant. Je considère néanmoins ce cas comme
un échec de la méthode que j’attribue d’une part à la forme très
grave, plastique de l’arthrite, et d’autre part à l'impossibilité où
on a été en réalité d’injecter du sérum dans les articulations
serrées du poignet; je suis bien convaincu que les injections ont
été surtout para-articulaires. Ce cas est celui dont j’avais promis
de vous donner des nouvelles dans ma communication du mois
de juillet.

62

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentation d’instrument.

Appareil à projections
par M. LOUIS BAZY.

M. Louis JBazy présente l'appareil qui a été établi sur sa
demande, par M. Massiot,. pour la Société de Chirurgie, et qui
permet de projeter intégralement tous les clichés noirs ou auto¬
chromes jusqu’au format 13 X 18, et, dans un cliché radiogra¬
phique, verre ou film, quel que soit son format, un disque de
23 centimètres, ce qui représente un diamètre plus grand que
celui des localisateurs ordinairement en usage.

Il est également très facile d’adapter sur cet appareil un ciné¬
matographe.

Les projections sont assurées par une simple lampe électrique
à incandescence-

présentation de pièce.

Calcul biliaire ayant déterminé une occlusion intestinale,

par M . CAPETTE.

SÉANCE DU 10 JANVIER

63

Élections

1° DE QUATRE MEMBRES CORRESPONDANTS NATIONAUX.
Premier tour.

"Volants : 65. — Majorité : 34.

Ont obtenu :

MM. Malartic (de Toulon.) . 51 voix. Élu.

Billet (de Lille) . 27 voix.

Gauthier (de Luxeuil) . 22 voix.

Costantini (d’Alger) . 21 voix.

Civel (de Brest) . 20 voix.

Miginiac (de Toulouse) . 19 voix.

Reverchon (Armée) . 19 voix.

Cléret (de Chambéry) . 17 voix.

Pouliquen (de Brest) . 15 voix.

Gay-Bonnet (Armée) . 8 voix.

Combier (du Creusot) . 7 voix.

Coullaud (Armée) . . 4 voix.

Chaton (de Besançon) . 3 voix.

Lefèvre (de Bordeaux) ..... 3 voix.

Lepoutre (de Lille) . 2 voix.

Lombard (d’Alger) . 2 voix.

Damas (de Digne) . 1 voix.

Debeyre (de Lille) . '. . 1 voix.

Jean (Marine) . 1 voix.

Leclerc (de Dijon) . 1 voix. ■

Picquet (de Sens) . 1 voix.

Deuxième tour.

Votants : 65. — Majorité : 33.

Ont obtenû :

MM. Billet, . 36 voix. Élu.

Cléret . 28 voix.

Miginiac . 28 voix.

Costantini . 24 voix.

Civel . 18 voix.

Gauthier . 18 voix.

Reverchon . 17 voix.

Pouliquen . 13 voix.

Desgouttes . 4 voix.

Combier . . . . 2 voix.

Gay-Bonnet . 1 voix.

Lefèvre . . 1 voix.

Picquet . 1 voix.

64 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Troisième tour.

Votants : 63. — Majorité : 29.

Ont obtenu :

MM. Miginiac . 34 voix. Élu

Cléret . 31 voix. Élu

Costantini . 17 voix.

Gauthier . 2 voix.

M. le Président. — MM. Malartic, Bii.let, Miginiac et Cléret,

sont nommés membres correspondants nationaux de la Société
nationale de Chirurgie.

2° De deux membres correspondants étrangers.

Volants : 48. — Majorité : 23

Ont obtenu :

MM. Matas (de la Nouvelle-Orléans). 31 voix. Élu.

Louis de Lotbinière Harwood

(de Montréal) . 24 voix.

de Zawadzki (de Varsovie). . . 13 voix.

Reverdin Albert (de Genève) . . 6 voix.

Regard (de Genève) . 6 voix.

Delrez (de Liège) . 1 voix.

Nabuco de Gouvea (de Rio). . . 1 voix.

Mascarenhas (de Rio) . 1 voix.

Deuxième tour.

Volants : 31. — Majorité : 16.

Ont obtenu :

MM. Louis de Lotbinière Harwood. . 27 voix. Élu.

Rio Branco . 2 voix.

Reverdin. . . . . 1 voix.

Zawadzki . 1 voix.

M. le Président. — MM. Matas et Louis de Lotbinière Harwood

sont nommés membres correspondants étrangers _de la Société
nationale de Chirurgie.

Le Secrétaire annuel, M. Savariaud.

PERSONNEL

SOCIÉTÉ NATIONALE DE

DE PARIS

CHIRURGIE
à %

>E'

'X. -a t

COMPOSITION DU BUREA.U POUR L’ANNÉE 1923

Président .

Vice-Président .

Secrétaire général . . .
Secrétaires annuels . . .

Trésorier .

Archiviste .

MM. Placide Mauclaire.

C. SODLIGQUX.

J.-L. Faure.

O. Jacob, L. Ombrédanne.
Louis Bazy.

Edouard Michon.

MEMBRES HONORAIRES

23 novembr#192l. MM. Arrou (Joseph), titulaire de . 1904

5 février 1914 . . Ba/.y (Pierre), titulaire de . 1890

28 mars 1914. . . Boeckel (Jules), correspondant de. . . 1875

13 février 1918 . . " Broca (Auguste), titulaire de . 1895

^ mai 1909 . . . - Delbet (Pierre), titulaire de. . 1898

11 février 1914 . . 'Delorme (Edmond), titulaire do . . . . 1892

5 mai 1886. . . . , Duplay (Simon), titulaire de. .... 1868

28 ipars 1886. -. . - Guéniot (Alexandre), titulaire de. . . . 1868

18 février 1920 . . - Hartmann (Henri), titulaire de . 1897

7 février 1912 . . - Jalaguier (Adolphe), titulaire de. . . . 1888

17 février 1904 . . 'KirmissoN (Edouard), titulaire de. . . 1885

22 octobre 1919. . " Launay (Paul), titulaire de ..... . 1908

17 février 1892 . . ~ Le Dentu (Auguste), titulaire de. . . . 1873

12 novembre 1913. -Legueu (Félix), titulaire de . 1901

15 février 1921 . . ' Lejars (Félix), titulaire de . 1896

•lcrmarsl922. . . -Marion (Georges), titulaire de .... 1909

7 février 1917 . . ~ Michaux (Paul), titulaire de . 1893

14 novembre 1917. Mignon (Henri), correspondant de . . . 1896

8 février 1922 . . - Potiierat (Edmond), titulaire de . . 1897

5 février 1908 . . -Quénu (Edouard), titulairé de. .... 1887

3 janvier 1917. . • - Picard (Alfred), titulaire de. . 1894

25 janvier 1922. . -Riche (Paul), titulaire de . 1909

26 février 1901 . . "Richelot (Gustave), titulaire de. . . . 1882

14 janvier 1920. . -Rieffel (Henri), titulaire de ..... . 1904

16 février 1916 . . -RociiARb (Eugène), titulaire de,. . . . 1899

8 février 1911 . . - Routier (Arnaud), titulaire de . 1888

7 mars 1906. . . - Schwartz (Edouard), titulaire de. . . . 1886

9 mars 1910. . . Sieur (Célestin), correspondant de . . . 1899

12 décembre 1917. - Tiiiéry (Paul), titulaire de . 1906

17 mars 1915. . . - Tuffier (Théodore), titulaire de .... 1892

5 février 1918 . . - Walther (Charles), titulaire de .... 1896

MEMBRES TITULAIRES

(50)

7 janvier 1920. .
4 novembre 1908.

15 novembre 1922.
29 avril 1914. . .
24 juillet 1918 . .

7 janvier 1920. .
9 novembre 1921

13 mars 1922. . .

16 mars 1921. . .
7 janvier 1920. .
3 juin 1919 . . .

19 mai 1920 . . .
27 mars 1912. . .

7 janvier 1920. .
19 décembre 1917.

14 janvier 1914. .
22 avril 1903 . . .
26 juin 1918 . . .

8 juin 1921 . . .
19 juin 1912. . .

7 janvier 1920. .
7 janvier 1920. .
7 janvier 1920. .
22 mars 1911. . .
19 décembre 1917.
19 décembre 1917.
7 janvier 1920. .
19 décembre 1917.
16 avril 1913 . . .
7 janvier 1920. .
7 janvier 1920. .

7 janvier 1920. .

6 décembre 1905.
16 février 1910. .

7 janvier 1920 . .

MM. ALGLAVE (Paul).
Auvray (Maurice).
Basset (Antoine).
Baudet (Raoul).
Baumgartner (Am.).
Bazy (Louis).

Bréciioï (Adolphe).
Cadenat (Firmin).
Cauchoix (Albert), .
Chevassu (Maurice).

- Chevrier (Louis).

„ Chjfoliau (Médérîc).

- Cunéo (Bernard).
-Descomps (Pierre).
-Dujarier (Charles).
-Duvàl (Pierre).
^Faure (Jean-Louis).

_ Fredet (Pierre).

Cernez (Léon).

- Gosset (Antonin).

- Grégoire (Raymond).

- Hallopeau (Paul).

' HEiTz-BoYER(Maurice).
V Jacob (Octave).

, Labey (Georges).
-Lapointe (André).

- Lardennois (Georges).
^Lecène (Paul).

- Lenorsiant (Charles).

- Marcille (Maurice).

- Martel de JanvillÉ

(Thierry de).
-Mathieu (Paul). .

' Mauclaire (Placide).

- Michon (Edouard).

- Mocquot (Pierre).

IV

LISTE DÈS MEMBRES TITULAIRES

19 décembre 1917.
7 janvier 1920. .
25 janvier 1911 . .
19 décembre 1917.
17 mai 1911 . . .
7 janvier 1920. .
22 décembre 1920.
11 mai 1910 . . .
7 janvier 1920. .

7 mai 1902 . . .
24 juillet 1907. . .
17 mai 1922 ...
19 décembre 1917.

8 mai 1918 . . .

_ Mouchet (Albert).

- Okinczyc (Joseph).

. Ombrédanne (Louis).
-Proust (Robert).
Robineau (Maurice).

- Rouvillois (Henri).
-Roux-Berger (J.-L.).

- Savariaud (Maurice).
. Schwartz (Anselme).
^ Sebileau (Pierre).

^ Souligoux (Charles).

- Toupet (René)..

- Veau (Victor).

• Wiart (Pierre).

MEMBRES CORRESPONDANTS NATIONAUX

(125)

20 décembre 1911. . .

. . MM. Abadie, à Oran.

20 mars 1918 .

. . Alquier, à Châlons-sur-Marne.

8 janvier 1919. . . .

. . Barthélémy (Marc), à Nancy.

22 décembre 1909. . .

. . Bégouin, à Bordeaux.

20 mars 19.18 .

. . Bérard (Léon), à Lyon.

10 janvier 1923. . . .

. . Billet, à Lille.

16 janvier 1907. . . .

. . Bonnet, armée.

4 janvier 1888. . . .

. . Bousquet, à Clermont-Ferrand.

20 janvier 1909. . .

. . Brin (H.), à Angers.

23 janvier 1901 . . . .

. . Brousse, armée.

23 mars 1898. ....

. . Broupsin, à Versailles.

11 janvier 1922. . . .

. . Brun, à Tunis.

23 janvier 1901 ....

. . Buffet, à Elbeuf.

16 janvier 1895. . . .

. . Cahier, armée.

20 juillet 1892 ....

. . Cerné, à Rouen.

11 janvier 1922. . . .

. . Chalier, à Lyon.

20 mars 1918 .

. . Chauvel, à Quimper.

29 janvier 1892. . .

. . Chavannaz, à Bordeaux.

1b janvier 1890. . . .

. . Ghavasse, armée.

10 janvier. 1923. . . .

. . Cléret, à Chambéry.

8 janvier 1919. . . .

Cotte (Gaston), de Lyon.

7 janvier 1903. . . .

. . Couteaud, marine.

28 décembre 1910., . .

. . Coville, à Orléans.

11 janvier 1922. . . .

. . Curtillet, à Alger.

28 janvier 1920 . . .

. . Dambrin, à Toulouse.

26 juillet 1893 ...

. . Dayot, à Rennes.

21 janvier 1889 ....

. . Defontaine, au Creusot .

22 décembre 1920. . .

. . Dehelly, au Havre.

23 janvier 1901 . . . .

. . Delagenière (Henri), au Mans.

18 décembre 1912 . .

. . Delore fils, à Lyon.

11 janvier 1893. . . .

. . Denucé, à Bordeaux.

8 janvier 1919. . . .

. . Dionis du Séjour (Pierre), de Cler¬

mont-Ferrand.

LISTE

MEMBRES CORRESPONDANTS

ÏTIONAUX

21 janvier 1889 . MM.'DubaR, à Lille.

11 janvier 1922 . Duguet, armée.

20 décembre 1911 .... Duval, marine.

11 janvier 1905 . Estor, à Montpellier.

20 janvier 1897 . Ferraton, armée.

11 janvier 1893 . Février, armée.

8 janvier 1919 . Fiolle (Jean), de Marseille.

22 décembre 1920. . . Foisy, àChâteaudun.

20 janvier 1891 . Fontan, marine.

1 1 janvier 1905 . Fontoynont, à Tananarive.

20 juillet 1892 . Forgue, à Montpellier.

8 janvier 1919 . Fourmestraux (Jacques de), àChartres

8 janvier 1919 . Fresson (Henri), à Shanghaï.

28 décembre 1910 .... Frœlich, à Nancy.

20 janvier 1909 . Gaudier, à Lille.

11 janvier 1893 . Celle, à Provins.

17 janvier 1906 . Gervais de Rouville, à Montpellier.

27 janvier 1904 . Girard, marine.

14 janvier 1914. . Girou (Joseph), à Aurillac.

28 janvier 1920 . Goullioud, à Lyon.

7 janvier 1880 . Gross (Frédéric), à Nancy.

20 juillet 1892 . Guelliot, à Reims.

20 janvier 1886 . Guermonprez, à Lille.

8 janvier 1919 . Guibal (Paul), à Béziers.

20 mars 1918. Guibé, à Caen.

20 mars 1918 . Guillaume-Louis, à Tours.

8 janvier 1919 . Guyot (Joseph), à Bordeaux.

20 décembre 1911 .... Hardouin, à Rennes.

10 janvier 1894 . Hue (François), à Rouen.

14 janvier 1880 . Hue (Jude), à Rouen.

29 janvier 1902 . Imbert, à Marseille.

15 janvier 1908 . Jeanbrau, à Montpellier.

15 janvier 1908. . Jeanne, à Rouen.

22 décembre 1909 .... ' Lafourgade, à Bayonne.

11 janvier 1922 . Lagoutte, au Creusot.

23 juillet 1890 . Lagrange, à Bordeaux.

18 décembre 1912 .... Lambret, à Lille.

13 janvier 1868 . Lanelongue, à Bordeaux.

20 décembre 1911 .... Lapeyre, à Tours.

H janvier 1893 . Le Clerc, h Saint-Lô.

22 décembre 1909 . . . . Le Fort, à Lille.

18 décembre 1912 .... Le Jemtel, à Alençon.

18 décembre 1912 .... Le Moniet, à Rennes.

20 mars 1918 . Leriche (René), à Lyon.

20 décembre 1899 .... Malapert, à Poitiers.

10 janvier 1923 . Malartic, à Toulon.

14 janvier 1914. ..... Marquis, à Rennes.

29 janvier 1902.' . Martin (Albert), à Rouen.

LISTE DES MEMBRES CORRESPONDANTS NATIONAUX

5 janvier 1881 . MM.Madnoury, à Chartres.

10 janvier 1894 . Ménard, à Berck.

28 décembre 1910 . . . . Mériel, à Toulouse.

20 décembre 1911 . . . Michel, à Nancy.

10 janvier 1923 . Miginiac, à Toulouse.

22 juillet 1891 . Monod (Eugène), à Bordeaux.

11 janvier 1905 . ' Mordret, au Mans.

Il janvier 1922 . Nandrot, à Montargïs.

17 juillet 1889 . Nimier, armée.

20 mars 1918 . Nové-Jôsserand, à Lyon.

22 décembre 1920. .... Oudard, marine.

8 janvier 1919 . Patel (Maurice), à Lyon.

26 juillet 1893 . Pauzat, armée.

22 décembre 1920 . Petit (L.-H.), à Château-Thierry.

11 janvier 1899 . Prugniez, à Cannes.

22 décembre 1909 .... Pfihl, marine.

11 janvier 1922 . . Phélip, à Vichy.

13 janvier 1892, . Phocas, à Athènes.

20 janvier 1909 . Picqué (Robert), armée.

21 janvier 1891. . . . . . Poisson, à Nantes,

8 janvier 1919 . . , , . Potel (Gaston), à Lille.

21 janvier 1891. . Pousson, à Bordeaux,

20 mars 1918 . Prat, à Nice.

11 janvier 1922 . Rastouil, à La Rochelle.

20 janvier 1897 . Roux (Gabriel), à Marseille.

14 janvier 1914 . Sencert, à Strasbourg.

28 décembre 1910 . Silhol, à Marseille.

20 mars 1918 . Soubeyran, à Montpellier.

20 mars 1918 . Stern, à Briey.

28 janvier 1920 . Tavernier, à Lyon.

20 décembre 1890 . Tédenat, à Montpellier.

11 janvier 1899 . Témoin, à Bourges.

8 janvier 1919, . Tesson (René), è Angers,

28 janvier 1920 . Tixier, à Lyon.

29 janvier 1902 . Toubert, armée,

16 janvier 1907. .... Vallas, à Lyon.

20 décembre 1911 .... Vandenbossche, armée,

11 janvier 1905 . Vanverts, à Lille.

28 janvier 1920 . Viannay, à St-Elienne.

29 janvier 1896 . Villar, à Bordeaux.

11 janvier 1893 . Vincent, à Alger.

20 janvier 1886 . Weiss, à Nancy.

MEMBRES ASSOCIÉS ÉTRANGERS

(20)

8 janvier 1919 . MM. Alessandri (Robert), à Rome.

12 janvier 1910 . Bloch (O.), à Copenhague.

8 janvier 1919 . Bowlby (Sir A.), à Londres.

4 janvier 1888 . Bryant (Th.), â Londres.

8 janvier 1919 . Crile (George), à Clevpland.

8 janvier 1919 . Cushing (Harvey), à Boston.

9 février 1916 . Depage, à Bruxelles.

24 mars 1 920 . Du Bouchet, à Paris.

20 janvier 1909 . Durante (F.), à Gênes.

12 janvier 1910 . Giordano, .à Venise.

16 janvier 1901 . Keen, à Philadelphie.

17 janvier 1906 . Kelly (Howard-A.), à Baltimore.

18 décembre 1912 .... Lane (Arbuthnot), à Londres.

17 janvier 1900 . Mac Ewen, à Glascow.

8 janvier 1919 . Marins (Sir George), à Londres.

16 janvier 1907 . Mayo Robson, à Londres.

20 janvier 1886 . Reverdin (Jacqùes), à Genève.

20 janvier 1909 . Rydygier, à Léopol.

9 février 1916 . Soubbotitch, à Belgrade.

8 janvier 1919 . Willems (Charles), à Gand.

MEMBRES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS

(70)

28 janvier 1920 . MM. Alexinsky, à Moscou.

17 janvier 1906 . - Ballance, à Londres. *

20 janvier 1909 . Bassini, à Padoue.

8 janvier 1919 . Bastianelli (R.), à Rome.

7 janvier 1903 . Berg, à Stockholm.

20 décembre 1916 . . . Bierens de Hann, à Rotterdam.

20 décembre 1916 . . . Blake, à New-York.

8 janvier 1919 . Blanco Acevedo, à Montevideo.

16 janvier 1901 . Bradford, à Baltimore.

8 janvier 1919. -. . . . Brewer (George A.),. à New-York.

8 janvier 1919 . Bruce, à Londres.

17 janvier 1906. . . . Buscarlet, à Genève.

20 janvier 1909 . Cheyne (Watson), à Londres.

4 janvier 1889 ..... Chiene, à Edimbourg.

15 janvier 1908 . Cranwell, à Buenos Aires.

20 décembre 1916 . . . Chutro, à Buenos Aires.

8 janvier 1919 . Debaisieux, à Louvain.

10 janvier 1894 . Uemosthen (A.), à Bucarest.

20 décembre 1916 . . . Derache, à Bruxelles.

27 janvier 1904 . Djemil-Pacha, à Constantinople.

8 janvier 1919 . Finney (John), à Baltimore.

22 décembre 1920 . . . Finochietto, à Buenos Aires.

12 janvier 1910 . Gibson, à New-York.

28 janvier 1920 . Gudin, à Rio-de-Janeiro.

31 décembre 1862. . . . Hutchinson (J.), à Londres.

20 décembre 1916 . . . Hutchinson (James P. ),àPhiladelphie

8 janvier 1919 . Ingebrigsten, Norvège.

21 janvier 1891 . Jamiesoi! (Alex.), à Shanghaï.

17 janvier 1900 . Jonnesco, à Bucarest.

12 janvier 1910 . Juvara, à Bucarest.

13 janvier 1892 . Kouzmine, à Moscou.

21 janvier 1891 . Kusoier, à Genève.

20 décembre 1911. . . . Lambotte, à Anvers.

10 janvier 1912 . Lanz, à Amsterdam.

12MBR.ES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS

20 janvier 1897 . MM. Lardy, à Constantinople.

10 janvier 1923 . L. de Lobignière Hartwood, à Mont¬

réal.

16 janvier 1884. .... Lucas (Clément), à Londres.

20 décembre 1916 ... Le Bel, à Montréal.

B janvier 1919 . Le Conte; (Robert), a Philadelphie

11 janvier 1893 . Martin (Édouard), à Genève.

10 janvier 1923 . Matas, à la Nouvelle-Orléans.

8 janvier 1919 . Mayo (Charles), à Rochester.

28 décembre 1910. . . . Mayo (William), à Rochester.

21 janvier 1“891 . Mooy (de), à La Haye.

20 janvier 1909 . Morris (Henry), à Londres.

12 janvier 1910 . Moynihan, à Leeds.

20 décembre 1916 . . . Martigny (de), à Montréal.

28 décembre 1910 . . . Navarro, à Montevideo.

20 janvier 1897 . Novaro, à Gênes.

22 décembre 1920. . . . Paschoud, à Lausanne.

28 janvier 1920 . Pellegrini, à Chiari.

22 décembre 1920. . . . Prat, à Montevideo.

16 janvier 1907 . Psaltoff, à Smyrne.

22 décembre 1920. . . . Putti, à Bologne.

18 décembre 1912 . . . Quervain (de), à Bâle.

21 janvier 1891 . Romniceanu, à Bucarest.

28 janvier 1920 . Rouffart, à Bruxelles.

25 janvier 1890 . Roux, à Lausanne.

21 janvier 1885 . Saltzmann, à Helsingfors.

12 janvier 1910 . Saxtorph, à Copenhague.

1er août 1916 . Sihota, à Tokio.

20 mars 1867 . Simon (John), à Londres.

8 janvier 1919 . Sinclair (Maurice), à Londres.

16 janvier 1901 . Sneguireff, à Moscou.

17 janvier 1900 . Souchon, à la Nouvelle-Orléans.

20 décembie 1916 . . . Swindt, à Randers.

31 décembre 1862. . . . Testa, à Naples.

14 janvier 1914 . Tubby, à Londres.

11 janvier 1893 . Vlaccos, à Mytilène.

8 janvier 1919 . Wallace (S. €.), à Londres.

20 janvier 1909 . White (Sinclair), à Sheffleld.

11 janvier 1893 . W'ier, à New-York.

PRÉSIDENTS

DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

DEPUIS SA FONDATION

1844. MM. A. Bérard.

1845. Michon.

1846. Monod père.

1847. Lenoir.

1848. Robert.

1849. Cullerier.

1850. Déguisé père.

1851. Danyau.

1852. Larrey.

1853. Guersant.

1854. Denonvilliers.

1855. Hugüibr.

1856. Gosseun.

1857. Chassaignac.

1858. Bouvier.

1859. Déguisé fils.

1860. Marjolin.

1861. -Laborie.

18Ç2. Morf.l^La vallée.

1863. Depaul.

1864. Richet.

1865. Paul Broca.

1866. Giraldès.

1867. Follin.

1868. Legouest.

1869. Verneuil.

1870. A. Guérin.

1871. Blot.

1872. Dolbeau.

1873. Thélat.

1874. Maurice Perrin.

1875. Le Fort.

1876. Houel.

1877. Paeas.

1878. Félix Guyon.

1879. S. Tarnier.

1880. Tillaux.

1881. de Saint-Germain.

1882. Léon Labbk.

1883. Guéniot.

1884. Marc Sée.

1885. MM. S. Duplay.

1886. Horteloup.

1887. Lannelongue.

1888. Polaillon.

1889. Le Dentu.

1890. Nicaisp.

1891. Terrier.

1892. Chauvel.

1893. Ch. Perier.

1804. Lucas-Championnière

1895. Th. Anger.

1896. Ch. Monod,

1897. Delens.

1898. Berger.

1899 . Pozz!-

1900. Richblot.

1901 . PAPE Reclus,

1902. G. Bouilly.

1903. Kirmisson.

1904. Peyrot.

1905. E. Schwartz.

1906. Paul Segond.

1907. Quénu.

1908. Ch. Nélaton.

1909. Paul Reynier.

1910. Routier.

1911. Jalaguier.

1912. P. Bazy.

1913. E. Delorme.

1914. Tuffier.

1P15 . E. Rociiard.

Lucien Picqué.

Paul Michaux.

1917. Auguste Broca.

1918. Çh, Walther.

1919. Henri Hartmann.

1920. F. Lejars.

1921 . E. Potherat.

1922. Pierre Sebileau.

1923. Pl. Mauclaire.

BIENFAITEURS

inc la

SOCIÉTÉ NATIONALE DE CHIRURGIE

René Duval et René Marjolin, fondateurs d’un prix annuel de 300 fr.

Édouard Laborje, fondateur d’un prix annuel de 1.200 francs.

Vulfranc Gerdy, fondateur d’un prix biennal de 2,000 francs.

Pierre-Charles Huguier, donateur d’une rente annuelle de 1.000 francs,
et Mmo Huguier, sa veuve, donatrice d’une somme de 10.000 francs-,
destinées à favoriser les publications scientifiques de la Société.

Demarquay, fondateur d’un prix biennal de 700 francs.

Ricord, fondateur d’un prix biennal de 300 francs.

Dubreuil (de Montpellier), fondateur d’un prix annuel de 400 francs,

Jules Hennequin, fondateur d’un prix biennal de 1.500 francs.

0. Lannelongue, fondateur d’un prix quinquennal de 5.000 francs, avec
médaille en or.

Mme Veuve Aimé Guinard, fondatrice d’un prix triennal de 1.000 francs.

Édouard Quénu, donateur d’une somme de 10.000 francs dont les
arrérages devront être employés par la Société à l’amélioration de
son bulletin.

Paul Guersant, — Lenoir, — Payen, — Velpeau, — Gerdy, — Baron
Larrey, — Ch. Nélaton, — Le Dentu, — Delens, — Lucien Hahn, —
Ch. Périer, — Monteils, — Ch. Monod, Donateurs de livres pour la
Bibliothèque de la Société.

PRIX DE LA SOCIÉTÉ NATIONALE DE CHIRURGIE

La Société de Chirurgie dispose de neuf prix permanents et d’un prix
temporaire de 80.000 francs :

1° Le prix Duval, fondé par Jacques-René Du val, membre de la
Société de Chirurgie, de Paris.

Le 12 juillet 1854, la Société a pris la décision suivante : « La
Société de Chirurgie de Paris, après une donation de M. Duval, fonde,
à titre d’encouragement, un prix annuel de la valeur de 100 francs, en
livres, pour Fauteur de la meilleure thèse de chirurgie publiée en
France dans le courant de l’année. Autant que possible, les recherches
doivent porter sur un seul sujet- et s’appuyer sur des observations
recueillies par l’auteur lui-même dans un service d'hôpital.

« Tous les auteurs, anciens et modernes, qui ont traité le même
sujet, devront être indiqués, ainsi que la source précise des citations.

« Sont séuls admis à concourir : les docteurs ayant rempli les fonc¬
tions d'internes définitifs dans les hôpitaux ou ayant un grade ana¬
logue dans les hôpitaux militaires ou de la marine. » Les aides-méde¬
cins de la marine nommés au concours soiit assimilés aux internes des
hôpitaux (4 novembre 1885).

Les candidats devront adresser franco deux exemplaires de leur
thèse au secrétariat de la Société.

Par la bienveillance de M. le Dr Marjolin, membre fondateur de la
Société, le montant du prix Duval a été porté de 100 à 300 francs à
partir de 1886; le prix ne peut être partagé.

2° Le prix Édouard Laborie, fondé par Mme veuve Laborie, le 6 mai
1868. Il est annuel et de la valeur de 1.200 francs.

La Société a pris en 1868 les décisions suivantes : « Le prix Édouard
Laborie sera décerné chaque année dans la séance solennelle de la
Société (troisième mercredi de janvier) à l’auteur du meilleur travail
inédit sur un sujet quelconque de chirurgie adressé à la Société pen¬
dant l'année courante.

« Les auteurs sont libres de choisir les sujets de leurs mémoires;
toutefois, la Société indiquera tous les six ans un sujet de mémoire
pris parmi les points de la chirurgie dont le docteur Laborie s’est plus
particulièrement occupé.

« Tous les docteurs et élèves en médecine, français et étrangers,
sont admis à prendre part au concours.

« Les mémoix’es, écrits en français, en latin, en anglais ou en alle¬
mand, devront être envoyés (affranchis) à M. le Secrétaire général de
la Société nationale de Chirurgie de Paris, 12, rue de Seine, avant
le 1er novembre de chaque année.

« Les manuscrits doivent être adressés dans les formes académiques,
c’est-à-dire non signés, mais portant une épigraphe reproduite sur la
suscription d’une lettre renfermant le nom, l’adresse et les titres du
candidat. »

PRIX DE LA

•XIV

SOCIÉTÉ NATIONALE DE CHIRURGIE DE PARIS

’3° Le prix Gerdy, fondé, en, 1873, par Vulfranc Gerdÿ, en souvenir de
son frère P. -N. Gerdy, membre de la Société nationale de Chirurgie.
Ce prix est biennal et de la valeur de 2.000 francs.

Le sujet à traiter par les concurrents est indiqué par la Société et
donné deux années à l’avance. Les règles du concours sont celles du
prix Laborie.

4° Le prix Demarquaÿ, fondé, en 1875, par Jean-Nicolas Demarquay,
membre de la Société nationale de Chirurgie, qui a légué à la Société
une somme de 10.000 francs. Le prix est biennal et de la valeur de
700 francs.

Le sujet, indiqué par la Société, est donné deux années à l’avance
les règles du concours sont celles du prix Laborie.

5° Le prix Ricord, fondé, en 1889, par Philippe Ricord, membre de la
Société nationale de Chirurgie, qui a légué à la Société une somme de
b. 000 francs. Le prix est biennal et de là valeur de 300 fraucs.

Il est décerné'à l’auteur d’un travail inédit sur un sujet quelconque
de chirurgie ou d’un mémoire publié dans le courant de l'année et
n’ayant pas encore été l’objet d’une récompense dans une autre Société.

Les manuscrits pourront être signés. A cetle difîéience près, les
règles du concours sont celles du prix Laborie.

6° Le prix Durreuil, fondé, en 1901, par Henri-François-Alphonse
Dubreuil, membre de la Société nationale de Chirurgie, qui a légué à
la Société une somme de 15.000 francs. « Les intérêts de celte somme,
placée sur l’État à 3 °/0, serviront à cette Société pour la fonda¬
tion d’un prix annuel destiné à récompenser un travail sur un sujet
d’orthopédie. »

7° Le prix Jules Hennequin, fondé, en 191 0, par Jules-Nicolas Hennequin,
membre de la Société nationale de Chirurgie, qui a légué à la Société
une somme de 25.000 francs, .« dont les arrérages seront accordés tous
les deux ans, et sans partage, au meilleur mémoire sur l’anatomie, la
physiologie, la pathologie ou les traumatismes du squelette humain ».

8° La Médaille internationale de Chirurgie (Fondation Lannelongue).
— Le prix fondé par M. Lannelongue consiste en une médaille d’or à
décerner tous les cinq ans, et dotée d’une somme de 5.000 francs.

« Cette médaille sera internationale, c’est-à-dire attribuée à un chi¬
rurgien de n’importe quel pays, qui, durant les dix dernières années,
aura fait la découverte chirurgicale la plus notoire ou les travaux les
plus utiles à l’art et à la science de la chirurgie. L’attribution de la
médaille de chirurgie ne pourra être faite deux fois de suite dans la
même nationalité. »

M. Lannelongue exprime la volonté formelle qu’il ne soit tenu aucun
compte de la nationalité, mais uniquement des mérites de celui qui
paraîtra le plus digne. Est seul proclamé lauréat celui qui sera pré¬
senté par les personnes suivantes, qualifiées à cet effet :

а) Les membres dubureau de la Société nationale de Chirurgie de Paris ;

б) Le quart des autres membres titulaires et honoraires de cette
même Société, tirés an sort tous les cinq ans;

c) Les lauréats de la médaille Lannelongue ;

PRIX DE LA SOCIÉTÉ NATIONALE DE CHIRURGIE DE PARIS XSr

d.) Les chirurgiens, membres du Conseil de dix Facultés de médecine
de nations élrangères à la France, choisis tous les cinq ans par le
Bureau de la Société nationale de Chirurgie, et au nombre de deux au
plus par nationalité; le bureau veillera à faire une réparlition conve¬
nable, selon l’importance des nationalités. Ci-joint l’énumération des
nationalités dans lesquelles sera fait le choix des juges : Angleterre;
Allemagne; Autriche-Hongrie et États balkaniques; Belgique, Hollande
et États Scandinaves; Espagne, Portugal et Mexique; Italie, Suisse,
Grèce et Turquie; Russie; États-Unis d’Amérique du Nord et Canada;
États de l’Amérique du Sud; Japon et Chine. Les chirurgiens étrangers
qualifiés seront invités par lettre recommandée à proposer un lauréat ;
les propositions devront être faites avant le lor novembre de l’année
qui précède la séance annuelle de la Société nationale de Chirurgie.

Ces propositions, comme celles des juges français n’habitant pas
Paris, seront faites par écrits et adressées au Président de la Société
nationale de Chirurgie de Paris. Celui-ci convoquera ensuite les
membres français qualifiés, habitant Paris, pour qu’ils fassent à leur
tour des propositions par écrit dans une séance spéciale où le Prési¬
dent procédera au dépouillement total des suffrages exprimés. „ -

La médaille sera attribuée au candidat qui aura obtenu la majorité
absolue des suffrages, et à son défaut une majorité relative. Si deux
ou plusieurs candidats recueillent un nombre égal de suffrages, la voix
du Président du Bureau de Ta Société devient prépondérante. Le Pré¬
sident proclame le lauréat.

La médaille sera remise dans la séance annuelle de la Société na¬
tionale de Chirurgie de Paris.

9° Le prix Aimé Güinahd, fondé, en 1914, par Mmo veuve Guinard, en
souvenir de son mari, membre de la Société nationale de Chirurgie.

f.e prix est triennal et de la valeur de 1.000 francs.

Il est décerné au meilleur travail de chirurgie générale présenté par
un interne, des hôpitaux de Paris, pendant qu’il sera en exercice, ou
pendant l’année qui suivra la fin de son internat.

10° Le Prix de 50.000 francs. — Un anonyme a mis à la disposition
de la Société de Chirurgie une somme de 50.000 francs pour être
attribuée à l’auteur de l’appareil suppléant le mieux à la perte de la main.

Lès constructeurs des nations alliées et neutres peuvent seuls con¬
courir. Iis devront présenter à la Société des mutilés se servant des
appareils depuis six mois au moins.

La Société expérimentera les appareils sur des mutilés pendant le
temps qu’elle jugera nécessaire pour apprécier leurs qualités. L’appa¬
reil récompensé restera la propriété de son auteur.

Le concours sera clos deux ans après la fin des hostilités. Si la
Société juge qu’aucun des appareils présentés ne mérite le prix, le
concours restera ouvert pendant une nouvelle et dernière période de
trois ans.

PUBLICATIONS

REÇUES PAR LA SOCIÉTÉ

Paris. — Annales de gynécologie et d’obstétrique. — Archives de
médecine et de pharmacie militaires. — Bulletin de l’Académie de
Médecine. — Le Bulletin médical. — Bulletins et Mémoires de la
Société dé chirurgie. — Bulletins et Mémoires de la Société de Radio¬
logie médicale de Paris. — Comptes rendus de la Société d’obstétrique,
de gynécologie et de pédiatrie. — Gazette des hôpitaux. — Journal de
chirurgie. — Journal de médecine et de chirurgie pratiques. — Journal
d’urologie. — Paris chirurgical. — Paris médical. — La Presse
médicale. — Le Progrès médical. — La Revue de Chirurgie. — Revue
d’orthopédie. — La Tribune médicale.

Province. — Bulletin de la Société de médecine d’Angers. — Bulletins
et Mémoires de la Société de médecine et de chirurgie de Bordeaux. —
Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux. — Lyon chi¬
rurgical. — Marseille médical. — Normandie médicale. — Recueil des
actes du Comité médical des Bouches-du-Rhône.

Étranger. — Archives médicales belges. — Archives of the Middlesex
Hospital (Londres). — Archivos de la Policlinica (Habana). — Bulletins
et Mémoires couronnés de l’Académie royale de médecine de Belgique.
— Bulletin médical de Québec. — Medical Record (New York). —
Mitteilungen aus der medi- zinischen Fakultât der kaiserlich-japa-
nischen Universitàt (Tokio). — Annual Report of the Henry Philipps
Institute (Philadelphie). — Revue médicale de la Suisse romande
(Genève). — Transactions of the american Association of genito-urinary
diseases (New York). — Transactions of the American otological Society
(New Bedford). — Transactions of the american orthopédie Association
(Philadelphie). — Transactions of the american surgical Association
(Philadelphie). — Transactions of the pathological Society of London.

La bibliothèque de la Société, 12, rue de Seine, est ouverte tous
les jours non fériés, de 2 heures à 5 heures.

SÉANCE PUBLIQUE ANNUELLE

(18 janvier 1923)

Présidence de M. Pierre Sebileau.

DISCOURS DE M. PIERRE SEBILEAU

Mes chers Collègues,

Ma mission est terminée. Croyez-moi si je vous dis que je l’ai
accomplie avec joie. Depuis un an, grâce à vous, sommeillait
obscurément en mon âme une agréable illusion : je me sentais
devenu un personnage de quelque importance. Et voilà que déjà
s’évanouit cette gloire éphémère qui faisait ma fierté. Tout n’est
ici que vanité.

Dans l'homme que vous appelez chaque année à l’honneur de
diriger vos débats et qui reluit pour un temps du lustre que vos
travaux communs jettent sur cette Société pleine de prestige, il
n’est rien qui ne tire, de cette présidence même, quelque ensei¬
gnement ou quelque profit. Le savant voit ici se dérouler sous ses
yeux les progrès d’une chirurgie jeune, forte et audacieuse, dont
l’expérience des anciens vient à point tempérer les ardeurs. Le
psychologue s’essaie à dépouiller votre pensée du vêtement dont
vous la couvrez et fouille avec curiosité dans vos discours pour y
découvrir l’âme du chirurgien qui est en chacun de vous. L’artiste
se réjouit à contempler la plastique et le rendement fonctionnel
des belles opérations que vous imaginez. L’escrimeur suit, avec
une joie qui n’est pas toujours dépourvue de quelque émotion, les
passes d’armes pleines de finesse qui s’engagent sous ses yeux
prêts aux remontrances, mais applaudit au fond de lui-même
aux touches délicates du fleuret — toujours boutonné — dont
quelques-uns d’entre vous se servent avec maîtrise. Le mélomane
se perfectionne dans la connaissance du jeu compliqué des sour¬
dines que des chirurgiens ingénieux, rassemblés pour le silence,
sont capables d’imposer à la voix humaine pour la rendre imper¬
ceptible à l’oreille d’un censeur inflexible. L’athlète, enfin, voit

BULL. ET MBM. DB LA SOU. DE' CH1R., 1923. — N» 2. 5

66

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

avec plaisir s’enfler progressivement, sous la gymnastique que
leur impose l’agitation vigoureuse d'une sonnette inefficace, le
volume de ses avant-bras.

Mais, par-dessus tous ces bonheurs dont la source est en vous
et qui aboutissent à votre Président, il en est un qui domine tous
les autres : c’est celui de vivre ici, dans cette atmosphère de
chaude camaraderie au milieu de laquelle se, déroulent vos tra¬
vaux scientifiques et que n’altèrent jamais ni les vivacités de la
contradiction, ni les inoffensives morsures d’une ironie bon
' enfant, ni la vigueur de quelques répliques improvisées. Et puis,
que de jeunesse, que de vie, que de mouvement, quelle simple et.
saine bonne humeur dans cette réunion d’hommes laborieux,
préoccupés et.pressés qui, sans interrompre leur travail, viennent
une fois par semaine chercher ici, dans la compagnie de leurs
amis et de leurs collègues, quelques heures de détente à cette
vie d’usure et d’anxiété que nous fait à tous la plus magnifique,
mais la plus tyrannique des professions !

En prenant cette année leur honorariat, trois de nos collègues,
Potherat, Paul Riche et Marion, ont laissé parmi nous des vides
que sont venus combler trois chirurgiens des hôpitaux, Cadenat,
Toupet, Basset. Je souhaite la bienvenue à ces jeunes camarades
pleins de talent, qui ont déjà commencé à alimenter notre Société
de communications intéressantes.

Nous avons perdu Robert (du Val-de-Grâce), naguère un des
plus assidus à nos mercredis, et que la guerre avait beaucoup
éprouvé; Monprofit (d’Angers), ardent, original et chaleureux,
fauché en quelques jours par une maladie soudaine; Bracquehaye,
modeste et, depuis longtemps, silencieux dans son hôpital français
de Tunis; Legrand (d’Alexandrie), qui, tous les deux ou trois ans,
nous revenait d’Egypte avec le printemps et' les hirondelles ;
William Halsted (de Baltimore), emporté à soixante-dix ans dans
la j,oie d’être connu du monde entier; Kalliontzis (d’ÂthènesJT
stoïcien du monde antique et grand ami de notre pays. Donnons
•en ce jour une pensée à chacun de ces confrères qui, en France
• ou en dehors de la France, ont porté avec joie et fierté le drapeau
tde notre Société, et dont plusieurs étaient, pour les hommes de
ma; génération, des camarades du temps passé.

Mon cher et délicieux secrétaire général, Jean-Louis Faure, tu
-vas prendre ta lyre aux sept cordes et nous chanter la gloire d’un
maître de la chirurgie française. Mon cher et humoristique secré¬
taire Savariaud, vous allez, de votre scalpel aiguisé, disséquer le

SÉANCE ANNUELLE

G7

corps musclé de nos travaux annuels. Je suis heureux d’avoir, à
cette tribune, collaboré avec vous. Unissez-vous maintenant à
moi. Et vous aussi, mon cher Michon, archiviste sans préoccupa¬
tions, et vous aussi, mon cher Bazy, trésorier sans reproche.
Tous, au nom de cette glorieuse Société de Chirurgie que nous
représentons aujourd’hui, remercions notre maître Quénu du don
magnifique qu’il a fait récemment à nos Bulletins. Ceux-ci avaient
bien besoin qu’on dorât leurs tranches. Même une seconde couche
ne leur serait pas nuisible : faisons-le délicatement remarquer à
tous ceux que pourrait tenter le généreux exemple de Quénu.

SOCIÉTÉ DE CH1HURGIE

COMPTE RENDU DES TRAVAUX

DE LA SOCIÉTÉ NATIONALE DE CHIRURGIE

PENDANT L’ANNÉE 1922
par M. Savariaud, secrétaire annuel.

Mesdames, Messieurs, mes chers Collègues,

J’ai l'agréable mais difficile devoir de condenser en un petit
nombre de pages et de faire revivre devant vous en quelques-
minutes vos travaux de toute une année.

Dans l’impossibilité où je suis de les énumérer fous, je vais être
obligé de faire un choix et de ne signaler que les plus marquants,
les plus utiles ou les plus nouveaux.

Dans cet exposé succinct, et sans ^contradiction possible,,
je m’efforcerai d’être impartial et de juger avec le recul nécessaire.
Je ne marchanderai pas les louanges à ceux qui les méritent,
mais s’il m’arrive d’être sévère, veuillez me pardonner en pen¬
sant que je me mets à la place du public qui nous confie sa santé,,
parfois sa vie et qui en dernier lieu nous juge.

Après ce court préambule, je commence :

L’anesthésie générale, ou l’anesthésie tout court a toujours été-
l’objet d’un vif. intérêt de votre part. Il est rare qu’on ne nous
présente pas chaque année un appareil ou une méthode ayant la
prétention de constituer un progrès.

Cette année constitue une exception à la règle ; mais, en<
revanche, si nous n’avons pas à enregistrer des procédés nou¬
veaux, le traitement, parle massage du cœur, de la syncope chlo¬
roformique, fait l’objet de plusieurs communications. Par voiè-
transthoracique, sur une de ses opérées, M. Gauthier, de Luxeuil,
a pu, par le massage direct du cœur, réveiller les contractions de
cet organe, Vultimurri moriens de l’économie et rappeler à la vie la
patiente, mais pour six heures seulement. M. Chastenet de Géry,
qui a fait à quatre reprises différentes la même tentative, n’a
obtenu un succès relatif que dans un cas. Sa malade a sur¬
vécu vingt-neuf heures à sa syncope pour mourir finalement.
M. Dionis du Séjour, plus heureux, a obtenu une véritable et
complète ré-urrection. C’est là un succès des plus rares, ainsi

SÉANCE ANNUELLE

69

que le fait remarquer Lenormant, étant donné le nombre consi¬
dérable de tentatives qui ne sont l’objet d’aucune communication.
Il montre qu’il est pour le moins inutile d’ouvrir le thorax, la
plèvre et le péricarde pour exciter le cœur et que l’incision abdo¬
minale est infiniment plus simple et moins mutilante.

Ces discussions sur la syncope chloroformique se renouvellent
périodiquement. Que penser en présence de faits pareils, sinon
que nous n’usons pas suffisamment de l’anesthésie rachidienne
et de l’anesthésie locale. Si nous voulons mériter la confiance des
malades, sachons supprimer le danger de la narcose ou la rem¬
placer par autre chose qui soit efficace et sans danger.

Les défaillances du cœur pendant l’anesthésie générale m’a¬
mènent à vous parler de celles qui sont la conséquence d’un
anévrisme artérioso-veineux, ou fistule artérioso-veineuse.
Jusqu’à présent tout au moins, l’asystolie survenant comme con¬
séquence d’un anévrisme artério-veineux n’était pas une notion
classique — tout au contraire, l’asystolie était considérée
comme une contre-indication à l’intervention chirurgicale. Notre
collègue Leriche et, après lui, Grégoire sont intervenus pré¬
cisément à cause de cette asystolie, persuadés qu’ils étaient
que la défaillance du cœur n’était que secondaire et l’événe¬
ment leur adonné raison. Un des opérés de Grégoire avait de
J’orthopnée, de l’oligurie, de l’œdème. Sitôt un clamp posé au-
dessus de la communication artério-veineuse, il respire déjà
mieux. Le jour même de l’opération, la cyanose disparaît, la
diurèse se rétablit et tous les symptômes d’asystolie disparaissent
comme par enchantement. Bien loin de contre-indiquer l’opération,
l’asystolie la commande. Voilà une notion nouvelle et une nou¬
velle conquête de la chirurgie.

Puisque nous sommes au chapitre du traitement des anévrismes
arlérioso-veineux, disons un mot de la ligature de la veine
ophtalmique appliquée au traitement de l’exophtalmos pulsatile.
Notre collègue Cauchoix qui, sur la foi des faits publiés, nous
avait lait miroiter des espérances nouvelles, a fait deux tenta¬
tives qui ne lui ont donné qu’un succès relatif. La ligature de
d’ophtalmique est moins grave que celle de la carotide primitive, '
mais elle paraît moins efficace. Elle peut toutefois compléter
d’action de cette dernière.

La région carotidienne nous amène à parler maintenant d’une
■tumeur, tout à fait rare, mais qui mérite d’être connue en raison
des dangers que présente son extirpation et du peu d’utilité de
cette dernière. Je veux parler des tumeurs de la glande caroti¬
dienne. A propos d'un cas où l’opérateur avait, sous prétexte
d’esthétique, infligé à sa malade une hémiplégie incomplète, je le

70

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

veux bien, et une paralysie faciale, sans compter la cicatrice ^
notre collègue Chevassu, qui connaît bien ces tumeurs, pour en
avoir fait depuis 1903 une élude devenue classique, nous déclare
que malgré tout ce qu’on a pu écrire à l’étranger sur la dégéné¬
rescence possible de ces tumeurs, il les considère comme des
noli me tangere de la chirurgie. Dans un cas observé sur une jeune
fille il a su résister aux sollicitations de sa malade et au désir
qu’il avait lui-même de recueillir une pièce intéressante.

La vaccinothérapie est à l’ordre du jour. Est-elle efficace ou
non en matière d’ostéomyélite ? Grégoire l’affirme et nous montre
un exemple qui paraît convaincant, mais nos collègues chirur¬
giens d’enfants sont unanimes, ou presque, à faire les. plus
expresses réserves. Seul Mouchet a obtenu un succès. Alors, qui
doit-on croire, ainsi que l’observe Dujarier.

La luxation de l’os semi-lunaire était considérée jusqu’à pré¬
sent comme presque toujours justiciable de l’opération sanglante,
et même de l’extirpation. Les faits de nos collègues Lapointe,
Mouchet, Bazy et de M. Coullaud montrent que la réduction
est possible, alors même que l’osselet est basculé à 90°, et que la
réduction à ciel ouvert réussit facilement lorsque la luxation n’est
pas trop ancienne. L’extirpation n’est donc qu’un pis aller et doit
passer au second plan.

La cinématisation des moignons de l’avant-bras a été l’objet
detentatives de lapart de M. Coullaud. — MM. Tuffier et Rouvillois,
qui ont été en Italie étudier les résultats sur place, insistent sur
le peu d’intérêt pratique de cette méthode, en tant que méthode
générale.

A propos d’une malade présentée par votre secrétaire, une
discussion des plus fournies s’est engagée sur les résultats des
amputations partielles du pied, et de l’opération de Ghopart en
particulier. Une chose paraît des mieux démontrées, c’est que les
Chopart de guerre ont donné des résultats peu brillants, pour ne
pas dire déplorables, mais que prouve la chirurgie de guerre,
puisque tous ceux qui parmi nous ont pratiqué cette opération
sont unanimes à la trouver excellente. Elle vaut presque' le
Lisfranc, qui après la transmétalarsienne, est la meilleure des
amputations partielles. Elle est supérieure au Pirogoff et aux
opérations ostêoplastiques tibio-calcanéennes quand elle est bien
réussie. Quant au Syme, il constitue la meilleure des amputations
de jambe, mais il se montre, en général, inférieur aux amputations

SÉANCE ANNUELLE 71

partielles du pied. Reste la question des mauvais Chopart. Ceux-ci
existent, il faut le reconnaître, mais ils sont évitables. Lorsqu’un
équinisme exagéré s’est produit, et que le blessé marche sur sa
cicatrice, rien n’est plus simple que de transformer le Chopart en
Ricard, en enlevant l’astragale. Alors pourquoi ne pas faire
d’emblée le Ricard? disent quelques-uns. Il est inférieur au
Chopart bien réussi, répondent les autres.

La question des greffes osseuses est toujours à l’ordre du jour.
Méthode d’Albee, méthode de Delagenière se disputentles faveurs
des opérateurs. Dujarier, qui ne cesse de progresser dans cette
voie, a généralisé à tous les cas la greffe péri astique. Il l’a appli¬
quée avec succès aux pseudarthroses du col fémoral et à l’ankylose
artificielle de la colonne vertébrale, dans le cas de mal de Pott.

A propos d’un cas suivi de mort, chez un adulte, votre secré¬
taire jette un cri d’alarme. Il déclare qu’il ne fera plus d’opération
semblable chez l’adulte. Notre collègue Nové-Josserand publie à
son tour un cas de mort chez une fillette, et déclare qu’il ne fera -
plus cette opération chez l’enfant. MM. Tuffier et Delbet trouvent
cette réserve excessive. Ils ont eu cependant chacun un cas de
mort.

Notre collègue Veau, qui a publié la statistique de son maître
Jalaguier et la sienne sur la staphyloraphie et l’uranoplastie,
trouve que la méthode de Baizeau ne donne que des résultats
morphologiques et fonctionnels incomplets. 11 pense l'avoir amé¬
liorée, sinon, transformée en pratiquant, au moyen d’un fil chemi¬
nant- entre la muqueuse nasale et la muqueuse palatine, ce qu’il
appelle la suture des releveurs du voile. Ses collègues en chi¬
rurgie infantile font bon accueil à son procédé, mais ils font des
réserves sur les résultats phonétiques à en espérer.

M. Pouliquen, de Brest, a obtenu 11 succès sur 14 invagina¬
tions sur le nourrisson et le jeune enfant. Pour qui connaît la
mortalité de cette terrible affection, ce sont là des résultats
magnifiques. Ils tiennent en grande partie à la rapidité avec
laquelle les cas ont été diagnostiqués et les malades opérés.

Ne pourrait-on obtenir les mêmes succès à Paris? Il semble que
cela ne soit pas possible actuellement, étant données nos moeurs
médicales.

La technique de l’appendicectomie opératoire, pourtant des plus
simples, adonné lieu à une discussion des plus importantes. Notre

72

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

collègue de Martel nous propose une simplification à notre technique
habituelle qui consiste à enfouir le moignon dans un pli des tuniques
cæcales. Le non-enfouissement a fait ses preuves, nous dit-il, et
l’enfouissementexposeà perforer lamuqueuse. A part MM. Routier,
Robineau et Témoin, la presque totalité d’entre vous se sont pro¬
noncés pour l’enfouissement, qui donne ou paraît donner une
sécurité de plus. Le non-enfouissement sera réservé aux appen¬
dicites à chaud et aux cas où la minceur du cæcum peut faire
craindre une perforation intestinale.

Les kystes hydatiques suppurés du foie étaient traités il y a
bien peu de temps encore par la marsupialisation ; de là des
cholérrhagies et des suppurations prolongées. M. Brun, de
Tunis, nous a adressé 11 observations de kystes suppurés traités
par la fermeture sans drainage. Cela constitue un progrès des
plus notables.

Faut-il étendre les indications de la cholécystectomie? Notre
collègue Gosset le croit, — il pense avoir saisi sur le fait le méca¬
nisme de formation des calculs. Il nous montre sur de belles pro¬
jections des villosités de la vésicule bourrées de cholestérine et
formant des sortes de corps étrangers susceptibles de devenir
libres dans sa cavité et de former le centre de calculs. La présence
au centre de ces derniers, notée depuis longtemps, de cellules épi¬
théliales semble fournir un appui sérieux à celte théorie dont les
conséquences chirurgicales sont faciles à deviner. Il faudrait donc,
d’après notre collègue, étendre les indications de l’ablation de la
vésicule, mais à la condition d’en faire une opération bénigne.

Cette condition indispensable est-elle toujours réalisée? On
pourrait en douter, quand on voit le nombre assez considérable
de fistules biliaires qui ont donné lieu à des opérations diverses.

La blessure accidentelle de la voie principale n’est pas excep¬
tionnelle, surtout, semble-t-il, dans la cholécystectomie rétrograde
et dans les calculs du cyslique. L’opérateur a beau ne lier.que ce
qu’il voit, il peut prendre le cholédoque pour le cystique, il peut
couper d’un seul coup de ciseaux cystique et canal hépatique
étroitement accolés, il peut encore blesser au dernier moment
l’hépatique derrière le col de la vésicule. Pareils accidents sont
arrivés aux meilleurs opérateurs, au professeur Delbet et au pro¬
fesseur Hartmann, qui a cependant une pratique très étendue des
opérations sur les voies biliaires.

Fort heureusement pour les opérés, cet accident est réparable.
Quand ou s’en aperçoit assez tôt, on a le choix entre les moyens

SÉANCE ANNUELLE

simples, tels que reconstitution du canal endommagé sur une
sonde en T, ce qui est le traitement de choix des blessures laté¬
rales — ou les moyens plus compliqués de suture bout à bout ou
d’implantation dans le duodénum ou l’eslomac, lorsque la section
est complète. Malheureusement quand la blessure delà voie prin¬
cipale n’est pas reconnue tout de suite, et qu’il se constitue une
fistule incurable, l’opération est ordinairement des plus compli
quées et des plus graves. La recherche du bout inférieur est inutile
■et dangereuse? C’est perdre un temps précieux que de s’y acharner.
Découvrir le bout supérieur ordinairement très court, y introduire
le bout d'une son le qui pénètre d’autre part dans l’estomac ou
l’intestin et suturer comme on peut les organes en présence,
constitue la seule ressource, mais une ressource précieuse puis¬
qu’elle a été suivie de succès dans la plupart des cas publiés, au
grand étonnement des opprateurs.il semble véritablement, ainsi
qhe l’a fait observer Mathieu, que les voies biliaires jouissent
d’une facilité de reconstitution qui ne se retrouve pas au même
degré dans les voies urinaires.

La chirurgie de l’estomac a continué à. vous passionner. Le
succès rend ambitieux et téméraire. Il était exceptionnel autre¬
fois de guérir un malade atteint de perforation gastrique ou duo-
dénale. Depuis que les succès sont devenus la règle, les opéra¬
teurs sont devenus plus hardis. Pour peu que le pylore leur
parai-se rétréci ils font une gastro-entérostomie, et pour placer
leurs sutures dans de meilleurs tissus ils font la résection des
bords de l’ulcère. Ils ont même fait avec succès la résection
segmentaire.

De là à généraliser la méthode il n’y avait qu’un pas, et ce pas
a été franchi par notre collègue Pierre Duval qui veut qu’on
profite de l’opération nécessitée par la perforation pour faire
l'éradication de l’ulcère. Nos collègues Lecène et Hartmann lui
crient casse-cou, craignant de le voir s’engager lui et la jeune
génération dans une voie dangereuse. La résection de l’ulcère
constitue-t-elle bien le traitement radical de l’ulcère ? La question
-est déjà vieille et elle a été résolue négativement par des chirur¬
giens de grande expérience, no’amment par Roux (de Lausanne).
Le plug sage leur paraît donc de se borner à la suture de l’ulcère,
avec gastro-entérostomie toutefois, si la circulation intestinale
leur paraît compromise par la plicature de la région suturée.

Le mode de rétablissement de la continuité intestinale après
résection du gros intestin est toujours à l’étude. Six cas de résec¬
tion du gros intestin par M. Kümmer (de Genève) fournissent à

74

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

notre collègue Lecène l’occasion de dire ce qu’il pense de la
formation des culs-de-sac intestinaux après implantation ou anas¬
tomose latérale... et des opérations pour constipation chronique.

Les inconvénients de ces culs-de-sac lui paraissent avoir été
bien, exagérés. Quand l’opération a été pratiquée pour lésion
organique de l’intestin, cancer ou tuberculose, la présence de ces
culs-de-sac ne se révèle par aucun trouble. Mais lorsque l’opération
a été dirigée contre des troubles purement dynamiques, il n’en
est pas de même. L’ablation secondaire de ces culs-de-sac ne lui
paraît donc guère plus indiquée que l’opération première.

« Après l’opération, nous dit Lecène, il se produit (comme cela
est la règle chez tous les névropathes dont on distrait l’attention
en s’en occupant et en les opérant) une amélioration temporaire »,
puis ils recommencent à souffrir et on les réopère jusqu’à ce qu’il y
aitune amélioration de quelque durée. « Voilà des malades que l’on
aimerait revoir guéris à longue échéance, pour être persuadé que
les interventions qu’on leur a faites étaient bien nécessaires. »

A toutes les règles cependant il y a des exceptions et M. Dumas
nous a présenté l’observation d’une constipée avec intoxication,
chronique où l’ablation du gros intestin en deux temps’aété suivie
d’un résultat fonctionnel excellent, et qui plus est, durable.

La gynécologie, comme tous les ans, a été l’objet de commu¬
nications et de discussions importantes.

L’opération de Baldwin pour absence congénitale du vagin
a été pratiquée avec sucrés par M. Cléret, de Chambéry, mais son
opération a duré deux heures et demie. En admettant qu’on puisse
faire à moins, il n’en est pas moins vrai que pour une opération
de pure complaisance c’est un bien gros traumatisme. Dans un cas
de notre collègue Anselme Sehwartz, l’anse abaissée au périnée
se sphacéla en totalité, avec état général grave. Baumgartner
tomba sur un mésentère sclérosé par la tuberculose chronique et
il dut intervenir à nouveau par l’abdomen pour sectionner le
pédicule, et enlever les annexes parce que la dilatation déter¬
minait des crises douloureuses. Une troisième retouche fut néces¬
saire pour remédier au rétrécissement de l’orifice. Finalement, le
résultat fut des plus favorables et l’opérée ne regrette pas sa peine.
Ne nous montrons pas plus difficile qu’elle.

M. Raymond Petit, pour éviter les inconvénients de la castration
totale, a pratiqué l’inclusion d’une partie de l’ovaire muni de son
pédicule vasculaire dans une corne utérine. Une grossesse avec
enfant vivant et bien portant est venue récompenser l’ingéniosité
de ce chirurgien.

SÉANCE ANNUELLE

la

C’est un « enfant du miracle » déclare notre collègue Lecène
qui ne compte guère sur la fréquence de pareille éventualité et
préfère, à l’opération de Petit, l’hystérectomie fundique. Mais
M. Tuffier redoute de voir les ovaires laissés libres dans l’abdomen
devenir douloureux; sur quoi, Lecène le rassure.

Notre collègue Hallopeau a guéri par la résection du plexus
hypogastrique une névralgie génitale à forme grave. La malad
qui songeait sérieusement au suicide a été instantanément guérie
et la guérison se maintient depuis sept mois.

Lorsque, au cours d’une laparotomie pour annexite haut située,
on se rend compte de l’impossibilité d’enlever un pyosalpinx sans
blesser la vessie et l’intestin, il peut être intéressant après aspi¬
ration du pus d’aboucher la trompe dans le vagin, et de pratiquer
ainsi par le haut une colpotomie qui n’aurait pas été possible par
la voie basse. C’est ce que votre secrétaire, qui l’a accompli deux
fois avec succès, vous a décrit sous le nom de salpingostomie
vaginale pratiquée par voie abdominale. Cette opération ne
convient naturellement qu’aux salpingites haut placées, parais¬
sant inextirpables.

La radiothérapie des fibromes a été l’objet d'une importante
discussion d’où il résulte que si beaucoup de fibromes sont justi¬
ciables de cette méthode, le chirurgien a encore de nombreuses
occasions d’intervenir. A de rares exceptions près, les rayons X font
merveille dans les hémorragies, mais ils paraissent beaucoup
moins influencer le volume des fibromes. Ressortissent donc au
bistouri les fibromes très volumineux, les fibromes avec troubles
de compression* les fibromes compliqués de salpingites, de kysles
de l’ovaire, d’épithélioma du col ou du corps et, d’une manière
générale, tous les cas douteux, et ces derniers ne sont pas rares.
On ne confiera aux rayons X que les fibromes purs de petit ou de
moyen volume et les malades dont l’état défectueux pourrait faire
redouter une intervention sanglante. Les fibromes des femmes
jeunes seront de préférence traités par la myomectomie, à moins
qu’on ne préfère les traiter par l’application de radium qui, à
faible dose, guérit les métrorragies tout en conservant la fonction
ovarienne et la possibilité de grossesse.

Reste à savoir si l’application de rayons X ne risque pas de pro¬
voquer des adhérences^ extraordinairement serrées (Baumgarten,
Hallopeau), ou un ramollissement des tissus devenus friables
comme du papier buvard mouillé (Cunéo), rendant leur extirpa¬
tion extrêmement difficile et dangereuse. Notre maître J. -L. Faure

•76

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ne le croit pas, mais il redoute l’action irritative des rayons sur
les tumeurs épithéliales concomitantes, et Fredet nous affirme
que l’utérus adulte est riche en reliquats de formations embryon¬
naires. Si de nouveaux faits plus précis venaient corroborer des
cas déjà anciens, nul doute qu’il faudrait prohiber à cause de
ce danger majeur le traitement radiothérapique des fibromes.

Notre collègue Roux-Berger qui observe principalement à
l’hôpital Pasteur dans des conditions un peu particulières a été
frappé du grand nombre de récidives locales après amputation
du sein, et il y voit la preuve d'une insuffisance d’exérèse. Con¬
trairement à l’opinion courante, il considère l’opération comme
très délicate demandant beaucoup de minulie et devant être faite
lentement par des chirurgiens expérimentés. 11 faut faire des
exérèses non pas proportionnées, mais hors de proportion ayec
les lésions, c’est-à-dire faire des opérations d’autant plus larges
que les tumeurs sont plus petit’ s.

Ces propositions ont recueilli l’unanimitéde vos suffrages, mais
là où la majorité d’en Ire nous s’est séparée de notre collègue,
c’est lorsqu’il a voulu faire, de l’ablation totale des muscles pecto¬
raux, le critérium d’une opération complète. Le tissu musculaire
est bien rarement le siège d’une récidive, l’ablation plus ou moins
complète des pectoraux ne peut donc avoir d’autre raison que la
commodité d’accès sur la région sous claviculaire. Or les résultats
éloignés de nos collègues Hartmann et Wallher en particulier
montrent l’absence presque complète de récidive axillaire. L’abla¬
tion complète des muscles pectoraux doit donc être considérée
comme inutile. Plus utile, certainement, semble l’évidement pré¬
ventif du creux sus-claviculaire préconisé par M. Delbet dans les
tumeurs de l’hémisphère supérieur de la glande.

Messieurs, j’ai terminé celte revue de fin d’année. Peut-être
TOtre légitime impatience d’écouter l’éloge du professeur Guyon
par notre éminent secrétaire général vous l’a-t-il fait trouver trop
longue, Ne vous en prenez, qu’à vous et à vos présentateurs si, vos
travaux et les leurs m’ont paru trop intéressants pour être passés
sous silence.

SÉANCE ANNUELLE

77

ÉLOGE

DE

FÉLIX GUYON

(1831-1920)

par M. J.-L. FÀUIIE, secrétaire général.

La chirurgie contemporaine n’a. pas connu de plus haute figure
que celle du vieux Maître qui vient de nous quitter, chargé
d’années, chargé de gloire, plein de cette fierté légitime que
donne à ceux qui ont été marqués par le destin la conscience de
la grandeur de l’œuvre qu’ils ont accomplie, mais le cœur déchiré
par les deuils et par les tristesses qui se sont abattus sur lui
pendant ses dernières années.

Je l’avais rencontré jadis sur l’àpre chemin des concours. Bien
qu’il n’eût pas été mon maître, il avait été bon pour moi et j’ai le
sentiment qu’il avait été juste. Il avait bien voulu m’exprimer un
jour le regret de ne pas me compter parmi ses élèves, parmi les
enfants de cette grande famille scientifique, auxquels nous avons
le droit de tenir autant peut-être et davantage même qu’à ceux,
de notre sang, parce qu’ils sont les fils de notre esprit, et que
ceux-là qui sont imprégnés de notre œuvre nous touchent de
plus près encore que ceux qui nous doivent la vie ! Il m’avait
autrefois reçu dans cette intimité familiale dont ceux qui l’ont
connue ne sauraient oublier le charme, et puisque le sort a voulu
que je sois appelé à venir aujourd’hui faire revivre ici cette
grande figure, nul ne s’étonnera que j’aie gardé de cette amitié
bienveillante les sentiments fidèles d’un cœur reconnaissant !

11 était né le 21 juillet 1831 — il y a déjà près d’un siècle! —
dans l’île de La Réunion, qui fut conservée à la France quand les
hasards, les ignorances et peut-être les perfidies des traités poli¬
tiques lui ravirent cette île Maurice qui, malgré la séparation,
a retenu de l’ancienne patrie ce qu’elle peut donner de mieux :
sa douce langue maternelle, son esprit, sa culture, le meilleur de
son âme, et qui reste là-bas comme un lambeau de la terre de

78

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

France, dans cet Océan sans limites qui, chaque soir, reflète dans
ses flots l’ardente Croix du Sud, reine du ciel austral !

Jean-Baptiste-Casimir Guyon, père de notre collègue, était chi¬
rurgien de marine — ou plutôt il se préparait à l’être, car au
moment où le hasard des croisières lointaines l’avait conduit à
l’ile de Bourbon et où naissait son fils, il n’avait point passé sa
thèse. C’était un Breton de Lorient. Fasciné par la mer, comme
tous' ceux qui nalssen t sur ses fiords, dans ce pays où l’Océan vient
éternellement blanchir de son écume le noir granit de ses falaises,
et qui révent dès leur enfance à toutes les splendeurs des voyages
lointains, il avait associé dans ses désirs et dans ses espérances,
aux émotions et aux responsabilités de l’exercice de la chirurgie,
les impressions sans cesse renaissantes du marin qui s’aban¬
donne aux flots de tous les océans!

Son père, pharmacien en chef de la marine, heureux de lui voir
choisir une carrière plus belle encore que celle qu’il avait lui-même
suivie, l’avait d’ailleurs encouragé dans cette voie.

Il était donc parti pour sa longue croisière aux colonies des
Mers du Sud. C’était alors un homme jeune, dont un portrait nous
montre la physionomie régulière, -les beaux yeux, la moustache
fine, et le menton sortant d’un col montant triplement entouré
d’une haute cravate. Il n’est pas étonnant que ce bel officier,
arrivant de la vieille France, ait fait quelque impression sur la
jeune créole qui devait devenir sa femme !

MUe Rose Delpit était créole par sa mère. Celle-ci était née dans
cette île enchantée que domine le Pic des Neiges, mais qui n’a
gardé des volcans qui l’ont fait émerger du fond de l’Océan que le
Piton delà Fournaise où la lave bouillonne encore, quelques sour¬
ces thermales, des cratères éteints et qui, dans ses vallées fertiles,
cultive avec amour, sous le panache verdoyant du sublime palmier
royal, la souple canne à sucre et la vanille avec ses gousses odo¬
rantes et l’arbuste divin qui donne le café.

Mais la jeune créole était Française par son père qui était, lui.
Français de vieille race et qui venait en droite ligne de ce Péri¬
gord généreux que nous retrouvons si souvent comme une terre
maternelle dans l’histoire de nos collègues. Les Delpit étaient, en
effet, originaires de Beaumont, gros village dont les maisons
s’étendent en une longue rue sur une de ces routes comme on
n’en rencontre qu’en France et qui, de colline en colline, court
de Bergerac à Cahors. Au sortir de la noble vallée que baigne la
Dordogne, elle longe la Couze qui coule en murmurant au milieu
des prairies, puis elle monte, à Beaumont même, sur une crête
horizontale qu’elle suit jusqu’à Mootpazier, petite ville morle
endormie dans ses murs et qui n’a pas bougé depuis la guerre de

SÉANCE ANNUELLE

79

Cent Ans, pour aller, à travers les bois du Périgord et les Causses
arides, tomber sur la berge du Lot, au pied du rocher magnifique
que domine orgueilleusement le vieux château de Mercuès, avec
sa tour majestueuse au double étage de créneaux, avec son cèdre
gigantesque et sa terrasse incomparable, couronnée d’arbres
toujours verts, et qui demeure sans rivale parmi les vieux
châleaux de France et pèut-être même du monde!

C’est au moment de la Révolution que les Delpit avaient aban¬
donné leur vieille terre de Magal. Sans doute les passions qui
bouillonnaient alors dans l’âme populaire avaient-elles été, dans
cette région, plus particulièrement violentes et avaient-elles rendu
le pays inhabitable à ceux qui ne les partageaient pas ! On lit sur
le fronton de l’église de Montpazier, au-dessus de la porte, une
inscription à demi mutilée qui demeure encore aujourd’hui,
seule peut-être en France, comme un témoignage vivant des
rêveries de cette époque de folie, de grandeur, d’héroïsme
et de sang : « Le Peuple Français reconnaît l’existence de
l’Être Suprême et l’immortalité de l’âme. » Cependant, malgré
sa violence, l’agitation des esprits avait sans doute été, dans
ce pays où il est doux de vivre, beaucoup moins meurtrière
que dans d’autres contrées, si l’on en juge par la façon dont les
mouvements populaires ont respecté les vieux châteaux du
Moyen âge, qui restent encore aujourd’hui la gloire sans pareille
de celte partie de la France ! C’est dans la vallée de la Couze que
se dresse, au milieu des prairies, sur un rocher dont il épouse la
forme et les contours, le délicieux château de Bannes avec sa vieille
tour et ses mâchicoulis! C’est près de Montpazier qu’on reconnaît
au loin la masse colossale du château de Biron, qui domine
de toutes parts un horizon sans fin, et d’où l’on aperçoit, dans un
pli de terrain, l’humble hameau de La Capelle où subsiste sans
doute encore la masure ignorée qui vit naître Bernard Palissy.

Nous ignorons si c’est à cause des tragiques événements de la
Révolution ou pour d’autres motifs que les frères Delpit avaient
quitté Beaumonl-du-Périgord pour émigrer aux colonies. Ils
avaient été s’établir à l’ile de la Réunion! Un seul avait gagné
cette Louisiane verdoyante qui était alors la plus belle des posses¬
sions françaises et s’était fixé à la Nouvelle-Orléans, au bord du
Mississipi formidable, qui roule en un gigantesque torrent de 2 ki¬
lomètres de large ses eaux impures qui bouillonnent comme les
vagues de la mer !

Son fils avait trois ans à peine lorsque Jean-Baptiste-Casimir
Guyon quitta l’île Bourbon pour revenir en France, à Cherbourg,
où l’appelait l’exercice de ses fonctions. On était alors en 1835.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’année suivante, en 1836, il soutenait devant la Faculté de Paris
une thèse sur lu fièvre intermittente, qu’il avait eu l’occasion
d’observer à Madagascar. Mais il ne resta pas longtemps à Cher¬
bourg et il alla bientôt s’établir à Nantes, qui devint le véritable
centre de la famille. 11 y mourut quelques années plus tard, alors
que son fils n’avait encore que treize ans,

Sa veuve resta seule pour élever ses quatre enfants : deux gar¬
çons et deux filles. C’était une femme admirable et pour laquelle
son fils, alors même qu’elle avait depuis longtemps disparu, car
elle mourut à Nantes en 1878, avait conservé un culte véritable¬
ment touchant. Un portrait nous conserve d’elle une image émou¬
vante, avec une belle figure calme, d’une sérénité parfaite et d’une
douceur infinie. Dans le cadre de ce portrait est une carte que le
temps a jaunie et qui porte, de l’écriture aiguë et déliée de noire
vieux Maître, ces paroles de La Bruyère, qui témoignent de la
profondeur des sentiments qu'il avait voués à celle qui l’avait
mis au monde : « Il y a dans quelques femmes un mérite paisible,
mais solide, accompagné de mille vertus qu’elles ne peuvent
couvrir de toute leur modestie. »

Guyon fit ses études au lycée de Nantes, et quand vint le moment
de prendre une carrière, il se décida pour celle qu’avait choisie
son père, et commença sa médecine. Ce ne fut pas cependant sans
quelques hésitations de la part de son tuteur, qui entrevoyait
pour lui un avenir magnifique dans les contributions ! Car l’esprit
qui préside au destin de bien des Français n’a pas sensiblement
changé depuis bientôt un siècle, et les mornes perspectives de la
sécurité sur quelque rond de cuir en même temps médiocre et
confortable semblent trop souvent préférables aux hasards parfois
décevants, parfois aussi miraculeux d’une existence libre I Fort
heureusement ses idées l’emportèrent sur les projets de son
tuteur, et il se fit inscrire à l’École de Médecine de Nantes.

11 espérait, en embrassant la carrière médicale, pouvoir arriver
à gagner assez rapidement sa vie pour soulager sa mère dans
l’éducation de son frère et de ses deux sœurs. Les motifs de cette
décision sont un premier témoignage de son ardeur au travail et
de son goût pour l’action. Qui sait, d’ailleurs, s’il ne persiste pas
souvent chez les créoles de ces îles lointaines, une hérédité d’éner¬
gie que la succession de plusieurs générations sous un climat qui
bien souvent rend la vie trop facile, ne suffit pas à faire disparaître?

Que l’on songe, en effet, à ce qu’il fallait de courage, de vail¬
lance, de mépris de la mort, à ceux qui s’en allaient, il y a
cent cinquante ans, courir les hasards de la vie à l’autre extrémité
du monde! Sans doute, ils ne s’attendaient plus à voir, au détour
du Cap des Tempêtes, l’ombre d’Adamastor se dresser dans la

SÉANCE ANNUELLE

81

fcrume sur les flots déchaînés, et les légendes qui hantaient les
imaginations des marins héroïques qui ont ouvert aux homrnes
les grands chemins du monde, avaient perdu leur pouvoir
d’épouvante ! Mais ceux-là seuls peuvent se rendre compte
<le ce qu’il fallait autrefois de puissance morale pour entre¬
prendre ces voyages lointains, qui les ont faits eux-mémes, et
qui savent ce que c’est qu’un bateau perdu dans les nuits sans
«toiles sur l'infini des Océans! Nous frissonnons encore quand
nous montons le soir sur le pont de nos grands navires tout étin¬
celants de lumières et que nos regards vont se perdre dans ces
ténèbres incertaines qu’anime seul le bruit des flots ! Qu’était-ce
nlonc alors, lorsque ces hommes qui quittaient leur patrie, souvent
«ans esprit de retour, s’abandonnaient aux hasards des tempêtes,
sur quelque bateau misérable, avec des cartes imprécises, avec la
•crainte des écueils inconnus et le souvenir terrifiant des naufrages
sinistres dont les drames souvent légendaires hantent l’esprit des
matelots !

Guyon se mit au travail avec ardeur. Il fut bientôt externe,
puis interne des hôpitaux de Nantes. Ses maîtres, qui l’avaient
pris en affection, qui voyaient son travail et qui pressentaient sa
valeur, l’engagèrent à venir à Paris, où il arriva en 1852 pour se
présenter à l’externat. L’année suivante, en 1853, à son premier
concours, il était interne. 11 avait alors vingt-deux ans. Sans
doute éprouvait-il déjà quelque fierté à avoir Obéi à ses goûts et
à ses idées et à ne pas s’êlre laissé embrigader par son tuteur
dans le personnel des contributions ! Car il travaillait pour venir
en aide à ceux qui étaient restés à Nantes, et la première de ses
ambitions, celle de pouvoir être à son tour utile à celte mère qu’il
avait en adoration, était déjà réalisée. Son grand-père, le vieux
pharmacien de la marine, était fier 'de ce petit-fils, qui portait si
dignement son nom. Il venait de temps en temps le voir à Paris,
-où il allait à l’hôpital partager sa chambre d’interne.

Guyon passa sa première année chez Roux, sa seconde chez
Aran, etresta deux ans chez Velpeau dont la situation scientifique et
professionnelle était alors incomparable. Celui-ci, devinant ses
qualités, l’avait pris en grande affection, et l’élève dont la renom¬
mée devait un jour dépasser celle du maître, a toujours eu pour
lui la plus grande vénération et a conservé fidèlement le culte de
son souvenir.

Ce fut Velpeau qui, en 1858, présida sa thèse, étude pure¬
ment anatomique sur les cavités de l'utérus à l'état de vacuité.
C’est un travail très sérieux dans lequel Guyon laisse déjà devi¬
ner ses qualités d’observation précise et consciencieuse. Il était

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 6

société, DE CHIRURGIE

82!

d'ailleurs, à. celte époque, aide dfanatomie, et ce titre suffit à nous
indiquer qu’il était déjà de ceux qui ne reculent pas devant les
épreuves et les amertumes de la dure vie des concours* qui a’of&e
à ceux qui ont le, courage de l’entreprendre qu’une seule certi¬
tude, celle de la nécessité d’un travail obstiné pour un avenir
séduisant aux yeux des. jeunes gens qui ont, au cœur l'invincible
espérance,, mais trop: souvent aussi, pour ceux qui viennent se
heurter aux pierres du chemin, assombri, pour toujours par la
poursuite des chimères et le deuil des espoirs, déçus !

En cette même année. 1888yGuyon épousa- sa cousine, M,llc Delpit,
petite-fille de celui des frères Delpit qui, parti de Beaumont-du-
Périgord, avait été s’établir à la Nouvelle-Orléans. Tous ceux qui
ont connu Mme Guyon à, la période de. son existence: qui fut vérita¬
blement éclatante, en gardent le vivant souvenir et peuvent com¬
prendre la profonde affection dont l’entourait celui qui l’avait
choisie pour la compagne: de s.a, vie.. Elle était l’âme: bénie de son
foyer, si modeste lorsqu’il logeait dans la petite rue Taranne,
si somptueux plus tard dans l’hôtel de la rue Roquepine où il
était resté, comme autrefois, l’homme accueillant et simple, que
nous avons, connu.

Peu de temps après son, mariage Guyon arrivait, au. proseetorat.

En 1860,. il concourait à l’agrégation, en même temps que Tar¬
sier-, qui devait de son côté jeter un si vif éclat sur l’obstétrique
française. Sa thèse sur les Tumeurs fibreuses, de l'utérus, mettait cor¬
rectement au point les notions et les idées du moment. Que les
temps sont changés,! Lorsqu’auchapitre du traitement il parle d’une,
observation d’Attlee, le grand chirurgien américain qui, à cette,
époque, avait, déjà réussi d’admirables; séries d’ovariotomies, et
qui avait enlevé avec succès, un fibrome sousrpéritonéal,. il
s?’écrie : « Je n’ai, pas rencontré d’autre fait.. En vérité, c’est déjà
trop d’un! » Et le jeune- candidat à l’agrégation, reflétant Les idées
des mailr s, d’alors et en particulier de Velpeau, qui faisait
partie du jury,, m'était pas loin de considérer cette opération
comme un crime! Et voilà que,, trois ans après, Kœberlé s’atta¬
quait directement à, ces tumeurs jusqu’alors intangibles; et voilà
que Péam, suivant, le maître de Strasbourg et le dépassant bien
vite par l’étendue de sa pratique et par l’éclat de sou exemple,,
allait commencer la sériie des grandes opérations qui allaient faire
de lui le maître universel de la chirurgie abdominale ! Et voilà.que,
quelques années plus tard, Guyon lui- même allait pratiquer cette
opération qu’il avait condamnée, et qui, de perfectionnement en
perfectionnement, de succès en succès, allait, devenir l’opération la
plus, brilll ante de la chirurgie- tout entière !

En 118Q2-, Guyon était nommé Chirurgien- des Hôpiitax,.

SÉANCE ANNUELLE

83

L’année suivante, il se présentait à l’agrégation pour la seconde
fois. Il était nommé, avec une thèse sur les vices de conformation de
l’urètre. Aveclui concouraient Desprès, LéonLabbé, LeFort, Panas,
Titlaux! Que de grands souvenirs planent sur tous ces noms, sur
tous ces maîtres disparus! Tous sont devenus nos collègues.
Quelques-uns ont été l’honneur de notre Société. Mais quelle
étrange destinée que celle de l’esprit humain, et quel enseigne¬
ment pour nous ! Quelle invitation à la prudence et à la modestie
pour ceux qui on t vu ces hommes, témoins de cette période héroïque
de l’enfantement de la chirurgie nouvelle, se combattre avec âpreté
et sejeteravec une égale convictiondansles camps les plus opposés!
Un jour vient, tôt ou tard, — et ce jour est venu pour eux — où
l’éclat de la vérité triomphante nous permet de rendre à ceux qui
ont combattu pour elle l’hommage qu’ils ont mérité, tout en
conservant pour ceux qui l’ont méconnue le respect que l’on doit
aux hommes qui sont restés sincères jusque dans leurs
erreurs !

Notre collègue Guèniot était aussi de ce concours dans la sec¬
tion d’accouchements. Le voilà tout seul aujourd'hui, portant le
poids de sa vieillesse merveilleuse avec cette simplicité souriante
qui nous donne de temps en temps le plaisir de le voir au milieu
de nous!

Quand vint- son tour, Guyon prit la Maternité. Qu’y pouvait faire
un chirurgien, alors que la gynécologie était encore misérable ou
même inexistante? Guyon chercha la première occasion de passer
dans un service, plus conforme à ses goûts et à son besoin
d’activité.

C’est en 1867 que se produisit l’événement qui eut sur sa vie
scientifique une influence capitale et qui décida de son sort. Civiale
venait de mourir, laissant à l’hôpital Necker un service de quel¬
ques lits que l’Assistance publique lui avait confié, une trentaine
d’années auparavant, afin d’y pratiquer cette opération de la litho-
tritie dont il était le père et pour laquelle il avait bataillé pendant
toute sa vie. Bien que, jusqu’alors, rien ne. l’eût particulièrement
désigné pour s’occuper de celte branche de noire art, Guyon
décida de prendre ce service. Velpeau, jugeant qu’il assurait ainsi
l’avenir d’un élève qu’il aimait, le lui avait conseillé, en l’assurant
d’ailleurs qu’il lui ferait bientôt adjoindre un certain nombre d£
lits de chirurgie générale. C’est avant tout celte considération qui
entraîna Guyon.

Sa bonne étoile l’avait inspiré ce jour-là, car il ne pouvait
deviner quel avenir lui réservait la décision qu’il avait
prise. Il y a dans la destinée de chaque homme, même la plus

84 SOCIÉTÉ DE CHIKURGIE

brillante et la plus méritée par le travail, l’intelligence et parfois
même le génie, une part de hasard qui conduit aux plus hauts
sommets ou quelquefois même qux abîmes! Mais celui-là seul
devient grand, qui se montre digne des chances favorables que le
destin a semées sur sa roule!

C’est que bientôt allait sonner cette heure lumineuse où l’huma¬
nité allait voir se lever sur le monde l’aurore à jamais mémorable
de cette chirurgie nouvelle qui, avec les autres miracles scienti¬
fiques du siècle où nous avons vécu notre jeunesse, en fera le
Grand Siècle pour les âges futurs! En l’espace de quelques années,
à peine un fugitif éclair dans la vie de l’humanité, toutes les
entreprises interdites à ceux qui nous ont précédés allaient être
permises, et Guyon allait pouvoir appliquer à cette chirurgie
spéciale qu’il venait de choisir les règles que d’autres devaient
formuler dans la chirurgie générale et qui allaient faire de la
noble science que nous servons l’art miraculeux que nous connais¬
sons aujourd’hui et l’entraîner sans trêve ni repos aux sommets
éclatants où nous l’avons conduite.

Mais l'heure du destin n’avait pas encore sonné et les deux ou
trois premières années que Guyon passa dans son nouveau service
furent celles où il fit son éducation. Il faut croire que celle-ci
fut rapide et que Guyon possédait des aptitudes merveilleuses,
puisque deux ans à peine après son entrée à Necker, son nom
était assez connu pour qu’on ait pu songer à fui pour soigner
l’Empereur !

On était à ce fatal mois de juillet 1870 qui devait déchaîner sur
la France la catastrophe qui n’a pu s’effacer que cinquante ans
plus tard dans les désastres matériels d’un cataclysme sans
exemple et les flots d’une mer de sang! Les premiers souffles de
l’orage noircissaient déjà l’horizon. Mais la santé dé l’Empereur
donnait des inquiétudes à ceux qui connaissaient ses souffrances
cachées. On pensait qu’il avait la pierre, ou qu’il pouvait l’avoir.
Mais il se refusait obstinément à toute exploration directe et ceux
qui le soignaient n’arrivaient point à se mettre d’accord sur la
réalité de la présence d’un calcul. C’est que la certitude de son
existence posait immiédiatement la question de l’opération qui, à
cette époque de la chirurgie meurtrière, était grave et pouvait
mettre en péril la vie de l’homme qui tenait dans ses mains le
destin de la France.

Guyon était en fort bons termes avec M. Pietri, préfet de police,
dont il avait accouché la femme et qui avait en lui la plus grande
confiance. Il voulait que Guyon vînt examiner l’Empereur.
« Mais, disait-il, il faut le prendre au bon moment et comme par
surprise. Soyez à sa disposition tous les matins. Je vous enverrai

85

SÉANCE ANNUELLE

une voiture, et le jour où l’Empereur aura consenti à vous voir,
nous nous rendrons aux Tuileries. » Et pendant une vingtaine de
jours, une voiture de la Préfecture venait chaque matin se mtttre
à la disposition de Guyon. Mais, à son arrivée dans le cabinet du
Préfet, celui-ci lui disait invariablement : << Ce n’est pas pour
aujourd’hui. « C’est qu en effet, lorsque Pietri avait parlé à Napo¬
léon III, celui-ci était décidé. Mais après lui venait l’impératrice,
qui s’opposait à toute visite médicale, et Guyon, qui vivait dans
cette atmosphère enfiévrée, est resté convaincu que l’opposition
de l’Impératrice tenait avant tout à ce qu’elle voulait la guerre.
Elle craignait qu’à la veille des grands événements qu’elle
désirait, dans l’espérance d’un triomphe qui eût refait de la
France la « Grande Nation » qu’elle était soixante ans plus tôt,
en 1810, alors que Napoléon était à l’apogée de sa puissance et de
sa gloire, la constatation précise d’une affection dont on doutait
encore ne remît tout en question et ne détournât l’Empereur de la
décision dont son esprit hésitant mesurait toute la gravité. Et
nous pourrions penser que Guyon, par la seule vertu d’un dia¬
gnostic précis, aurait peut-être changé le cours de l'histoire, si
nous ne savions aujourd’hui que le faussaire d’Ems, dont le génie
monstrueux a déchaîné les catastrophes successives qui ont fait
de lui le cambrioleur de l’Europe et le naufrageur de son propre
pays, eût certainement profité du désarroi de la France à la
nouille de la maladie de l’Empereur pour entreprendre avec
plus de violence encore et plus de décision la guerre criminelle
qu’il avait préparée !

Lorsque la guerre eut éclaté, Guyon ne songea plus qu’à faire
son devoir et nous savons, pour avoir vécu des heures semblables,
combien, dans ces moments tragiques , l’esprit de tous s’élève
au-dessus des misérables préoccupations de la vie quotidienne. Il
occupa, pendant le début de la guerre et pendant tout le siège,
une importante situation dans les ambulances de Paris, où son
esprit d’ordre et d’organisation lui permit de rendre les plu s grands
services. A la fin de la guerre, il refusa la croix de la Légion
d’honneur parce que, disait- il, beaucoup d’autres, qui ne l’avaient
point, la méritaient mieux que lui, et ce rare désintéressement
montre mieux que tous les discours la simplicité de son âme et Là
noblesse de son caractère.

La tourmente passée, la vie reprit son cours, et Guyon continua,
dans le service de Civiale, à se perfectionner dans l’exercice de
cette chirurgie spéciale qui prenait chaque jour à ses yeux un
intérêt dp plus en plus grand.

En quoi consistait donc la pathologie urinaire, à cette époque

86

SOCIÉTÉ DE CÜmURGIE

maudite de la chirurgie, qui n’a jamais été plus meurtrière que la
veille du jour de sa résurrection et où l’intervention la plus insi¬
gnifiante pouvait tourner en catastrophe?

Elle vivait encore sur des idées anciennes, qu’il fallait rajeunir
et sur des pratiques opératoires datant parfois du Moyen âge, et
qui, d’ailleurs, donnaient à cette époque si lointaine des résultats
plus sûrs, lorsque des opérateurs empiriques comme le frère
Jacques, comme le frère Corne et des barbiers habiles dans leur
art allaient de ville en. ville débarrasser les calculeux des pierres
qui les torturaient. Elle se réduisait, en réalité, à la taille qui
depuis bien longtemps et même depuis l’Aniiquité avait provoqué
l’invention d’instruments d’une ingéniosité parfois merveilleuse;
à la lithotritie, créée par Civiale en un jour d’inspiration magni¬
fique, mais qui, par défaut d’outillage et par suite de la gravité
de toutes les interventions, ne donnait encore que des résultats
bien précaires; à la dilatation urétrale, à l’urétrotomie interne,
dangereuse à cause de l’imperfection des instruments qui per¬
mettaient de la réaliser et pour laquelle, dans un éclair de génie,
Maisonneuve, en 1862, venait d’inventer ce merveilleux instru¬
ment qu’est son urétrotome et dont Collin a, de ses propres mains,
construit le premier exemplaire.

C’était à peu près tout. L’exploration des voies urinaires était
d’ailleurs assez facile, car les sondes en gomme existaient depuis
longtemps et c’est en 1863 que Nélaton fit construire la sonde
en caoutchouc qui rend tant de services. Mais les manœuvres les
plus élémentaires étaient si souvent suivies d’accidents d’infec¬
tion graves et même mortels que toute étude méthodique des
affections urétro -vésicales était à peu près interdite. Quant à
la chirurgie rénale, elle n’existait pas, et nous savons combien
sont relativement récentes les interventions sur le rein, aujour¬
d’hui si communes et si bienfaisantes.

La méthode antiseptique fit disparaître d’une façon soudaine
ies dangers du cathétérisme et de l’exploration vésicale. Guvon,
grâce à son bon sens admirable et à son jugement droit, fut un de
ceux qui, sous l’influence de son ami Championnière, adoptèrent
les idées nouvelles, qui trouvaient chez beaucoup d’autres des
résistances passives, inconscientes ou déclarées. On comprend
donc comment, à cette époque mémorable dont il était encore
impossible de comprendre et de mesurer la grandeur, Guyon fut
immédiatement conduit à entreprendre cette longue série d’études
basées sur des explorations devenues inoffensives et qui devaient
faire faire tant de progrès, et si rapides, à nos connaissances sur
cette pathologie jusqu’alors si obscure.

C’est ainsi qu’il arriva rapidement à des notions précises sur

SÉANCE ANNUELLE

87

l'anatomie et la physiologie pathologiques 4e l’urètre et de la
vessie, et qu’il apporta la Clarté la plus éclatante dans cette
séméiologie compliquée des syndromes urinaires, sur les héma¬
turies, les pyuTÎes, sur les rétrécissements de l’urètre, inflam¬
matoires ou traumatiques et sur les, traitements divers qu’il faut
leur appliquer, depuis l’urëtir otomie interne jusqu’à la résection ;
sur les infections vésicales et rénales, quTil analysa merveil¬
leusement avant la période bactériologique et dont plus tard,
avec ses élèves, il étudia les agents pathogènes; sur les calculs
vésicaux, sut les tumeurs 4e la vessie; enfin sur les maladies
de la prostate, sur la carcinose prostato-pelvienne, et surtout sur
l’hypertrophie prostatique, -qu’il étudia avec une patienee et une
sagacité sans pareilles, et dont il établit l’histoire clinique de
telle façon qu’il n’a rien laissé à découvrir à ceux qui sont venus
après lui.

11 faudrait tout citer dans l’étude des symptômes et des acci¬
dents des affections urinaires si l’on voulait énumérer les travaux
■de Guyon. Dans ses cliniques, dams ses leçons quotidiennes au
lit du malade, il a tout dit, il a tout vu, et son œuvre est sans
doute plus grande que celle de tous les autres chirurgiens réunis,
auxquels il m’a laissé que ce que son âge et le temps dans lequel
il vivait ne lui avait pas permis de faire par lui-même : les
travaux de laboratoire, les études chimiques et bactériologiques,
et toute cette physiologie pathologique du fonctionnement rénal
dont il a eu le grand mérite d’encourager l’étude et qui a fait la
gloire de ses élèves, et en particulier d’Albarran.

Telle a été, en quelques mots, l’œuvre de Guyon. Son influence
sur les progrès de nos connaissances en pathologie urinaire a été
si éclatante qu’elle a entraîné sur son nom l’hommage universel,
et je n’en saurais évoquer de plus émouvant témoignage que celui
qui lui a été rendu par Israël qui, avec une loyauté que nous
n’avons pas toujours rencontrée chez les chirurgiens d’outre-
Rhin, a salué Guyon du titre magnifique de Créateur de l’Urologie
moderne.

Cependant la réputation de Guyon grandissait. Il s’entoura
d’élèves qui affluaient dans son service, aussi bien parce qu’ils
étaient certains de n’v pas perdre leur temps que parce que le
maître savait les soutenir de son influence de plus en plus grande
et de son autorité de plus en plus légitime dans les moments
difficiles. Et c’est ainsi que se constitua peu à peu, dans son
service de Necker, cette école dont il était l’âme et qui a tant
contribué à répandre dans le monde entier la renommée dn
Maître. C’est qu’en effet, on commençait à savoir partout et même

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de l’autre côté du Rhin, où, dans l’ivresse du récent triompher
nul ne pouvait se douter que l’histoire aurait un jour de si-
terribles lendemains — on commençait à savoir qu’il y avait en
France, à l’hôpital Necker, un endroit où la pathologie urinaire,
jusque-là négligée par la force des choses plutôt que par la
volonté des hommes, livrait peu à peu ses secrets. Des élèves-
nombreux, des maîtres même avides de s’instruire, prirent le
chemin de Necker, et c’est ainsi qu’à une époque où la France
encore meurtrie commençait à peine à reprendre confiance en
elle-même, Guyon fut un des premiers, le premier peut-être,,
avec Péan, qui n’avait, lui, que des admirateurs, mais n’avait pas
d’élèves, à ramener vers la France les étudiants des pays étran¬
gers qui l’avaient désertée. Nous nous rendons compte aujour¬
d’hui de l’importance morale de cet événement, et je ne crains-
pas d’affirmer que l’enseignement de Guyon fut peut-être plus
grand encore par le rayonnement qu’il répandit sur la science
française que par l’originalité et par la valeur même des notions
nouvelles qui se précisaient chaque jour dans son esprit et qu’il
répandait généreusement autour de lui.

Voilà donc en partie ce qui fit la force de Guyon et voilà ce
qui fit sa gloire! 11 sut non seulement travailler magnifiquement
par lui-même, mais faire travailler autour de lui. Il eut le bonheur
ou lé talent, ou les deux à la fois, de savoir s’entourer d’élèves
dont quelques-uns laisseront un nom qui ne périra pas, et qui,,
confondus dans le même respect et dans le même amour pour le
Maître qu’ils adoraient, ont constitué cette Ecole de Necker dont
les travaux accumulés honorent profondément la chirurgie
française, et ont contribué largement à lui assurer dans l’estime
du monde la place à laquelle elle a droit.

Beaucoup sont encore vivants et quelques-uns sontparminous L
Mais ma pensée ne peut aller ici qu’à ceux qui ne sont plus :
Chevalier, Glantenay, Segond, Albarran ! Albarran surtout, Maître
digne du Maître et qu”il a pleuré comme un fils !

Que ce souvenir soit pour eux comme la fleur qu’on jette sur la-
tombe des morts et dont le doux parfum flotte autour de nous
dans l’espace, comme l’ombre errante de ceux que nous avons
aimés et que nous ne reverrons plus !

Cependant les bienfaits de la chirurgie nouvelle, qui se perfec¬
tionnait chaque jour, s’affirmaient de plus en plus. On pouvait
maintenant, sans crainte d’irréparables désastres, pénétrer dans
la cavité vésicale. On allait donc pouvoir réaliser le rêve inspiré
de Civiale et broyer directement les calculs vésicaux, source
de tant de misères et de tant de souffrances et dont on ne pouvait

SÉANCE ANNUELLE

jusqu’alors délivrer les malades qu’au prix d’opérations encore
redoutables.

Guyon, qu’avertissait sans doute quelque intuition profonde de
ce qu’il se sentait capable de faire, se lança résolument dans cette
voie. Mais l’instrumentation était encore insuffisante, car il n’avait
à sa disposition que le brise-pierres de Civiale, avec les mors
coudés de Heurteloup, auquel Charrière avait apporté le merveil¬
leux perfectionnement de l’écrou-brisé, mais dont les mors plats
ne pouvaient broyer que les pierres peu résistantes. D’ailleurs on
ne faisait encore que la lilhotritie à séances courtes et mul¬
tiples. Un urologiste belge, le Dr Philips, n’avait-il pas dit
qu’on ne pouvait pas travailler dans la vessie pendant plus de
trois minutes. Et puis, l’évacuation spontanée des calculs était
longue, douloureuse et parfois incomplète. Il fallait donc un
certain nombre de séances pour terminer une lilhotritie, et
malgré l’habitude que Guyon commençait à prendre de cette
opération, elle ne faisait encore entre ses mains que des progrès
insuffisants.

Et c’est ici qu’intervint, comme il l’a fait si souvent au cours
de sa longue et magnifique carrière, M. Collin, dont le nom
reparaît sans cesse dans l’histoire de la chirurgie contemporaine.
Un jour, vers l’année 1872, Bigelow, qui aimait beaucoup Collin
et avait mis en lui toute sa confiance, arriva d’Amérique et l’amena
déjeuner au restaurant Maguy. « Je viens de faire, lui dit-il, une
lithotritie en un seul temps. Je suis resté deux heures et demie
dans la vessie, en me débarrassant des fragments de calculs broyés
grâce à un aspirateur de mon invention. » Collin, enthousiasmé,,
raconta à Guyon cette opération merveilleuse, et celui-ci adopta
immédiatement la nouvelle méthode, qu’il perfectionna en utili¬
sant le brise-pierres de Reliquet, dont les mors puissants et percés
de trous exercent sur le calcul une prise particulièrement solide
et ne s’engorgent pas. Il fit également perfectionner l’aspirateur
par Collin, qui modifia aussi le dispositif de l’écrou brisé de .Char-
rière et finit par faire du lithotriteur l’admirable instrument que
nous connaissons aujourd’hui.

Guyon était maintenant en possession de toutes ses armes. Il
multiplia ses interventions et acquit peu à peu, dans l’exécutioa
de cette opération difficile, une incomparable maîtrise. Il la pos¬
sédait pleinement quand je le vis pour la première fois. J’ai
toujours eu le goût, je dirai presque la passion, de chercher à
m'instruire en allant le plus souvent possible voir opérer les
autres chirurgiens, les maîtres, lorsque j’avais encore la jeunesse,
et plus tard mes amis, mes collègues, mes élèves même et tous les
jeunes auprès desquels j’avais l’espoir d’apprendre quelque chose

-90

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et qui m’ont, en effet, beaucoup appris. J’allai donc bien souvent
voir opérer Guyon.

A vrai dire, il n’avait point dans l’exercice de la chirurgie com¬
mune ces qualités maîtresses qui font les grands chirurgiens. Il
paraissait même parfois hésitant et quelque peu timide. Mais il
avait acquis dans la lithotritie une telle maîtrise que je ne
crois pas trop m’avancer en disant que jamais aucun chirurgien
ne la pratiqua comme lui.

On peut chercher, dans une opération, bien des qualités diffé¬
rentes: la sûreté, la précision, la simplicité, la rapidité, l’élégance.
Pour certaines d’entre elles, et en particulier pour l’extirpation
des grosses tumeurs du cou, le calme et le sang-froid avec lesquels
le chirurgien fait face à des accidents parfois redoutables peuvent
concourir à leur donner une beauté particulière et même une
véritable grandeur. Le broiement d’une pierre dans la vessie ne
comporte pas d’émotions de cette nature, et, dans celte opération
aveugle, le chirurgien se rend seul exactement compte de la
façon dont elle est conduite. Et cependant lorsqu’il la pratiquait,
Guyon donnait à tous l’impression de la perfection et de la maîtrise
absolues. L’arl chirurgical n’est pas un vain mot et Guyon exécu¬
tait une lithotrithie en artiste, je dirai même en grand artiste. Il
possédait d’ailleurs une sorte de majesté naturelle. Sa haute taille,
qu’il savait tenir droite, sa physionomie grave, son regard pai¬
sible et que voilait légèrement la chute imperceptible d’une de
ses paupières, sa face impeccablement rasée, une certaine réserve
qui ne pouvait cependant passer pour de la froideur, tout contri¬
buait à lui donner une allure véritablement imposante !

Il était là, debout, dominant ses aides et le malade endormi
devant lui, impassible, avec cet imperceptible sourire de l’homme
sûr de lui, qui a conscience de sa force, qui puise en lui-même la
certitude qu’il sera à la hauteur de l’aete qu’on attend de lui et
qui sait que les chirurgiens, venus d’un peu partout pour voir
opérer le Maître, s’en iront répéter dans tous les coins du monde
que le Maître était plus grand encore qu’ils ne l’avaient prévu !
Pendant l’opération, il restait immobile. Ses mains seules tra¬
vaillaient avec une merveilleuse harmonie, et obéissaient, avec
une souplesse et une habileté prodigieuses, aux ordres d’un cer¬
veau qui analysait avec une impeccable lucidité des impressions
obscures et des sensations incertaines pour tout autre que lui !

Je l’ai vu, en quelques minutes, broyer la pierre la plus dure.
« Je ne lutte pas contre la montre », lui ai-je entendu dire un
jour, après une opération un peu longue — qui n’était pas une
lithotritie — et, dans les circonstances où il les prononçait, ces
paroles semblaient être une sorte de blâme envers ceux qui

SÉANCE ANNUELLE

pensent que Téconomie de temps, dans une opération, est une des
conditions du succès, qu’un malade qui dort est un malade qui
souffre, et qu’il est du devoir du chirurgien de le faire souffrir le
moins longtemps possible. Eh bien ! quoi qu’il en dît, quand il
exécutait une lithotritie avec son incomparable maîtrise, il luttait
contre la montre, et il avait raison ! Il était sûr de lui. Comme
ceux qui sont sûrs d’eux-mêmes, il travaillait avec simplicité, avec
rapidité, sachant que son malade sortirait de l’épreuve moins
douloureux et moins meurtri. Et puis aussi, à la hauteur où il se
savait placé dans l’esprit de ceux qui se pressaient autour de lui,
il avait conscience qu’il travaillait ainsi à exalter la grandeur de
son art, à l’élever de plus en plus dans l’admiration des hommes,
à leur en faire comprendre la beauté souveraine, et il sentait
qu’un peu de cette gloire personnelle dont il avait le droit de
goûter l’âpre jouissance, allait à cette chirurgie française dont il
était l’honneur, et rejaillissait jusqu’à cette patrie bien-aimée qui
se relevait à peine de ses malheurs, et dont il devait voir, à la fin
de sa vie, en même temps la gloire incomparable et les indicibles
souffrances !

Guyon considérait comme un des devoirs de sa charge ces
leçons magistrales qui sont comme le couronnement de notre
enseignement clinique, mais dont l’utilité ne m’a jamais paru
bien démontrée. Car s’il reste parfois de certaines d’entre elles,
quelque chose de durable par l’effort, les recherches et les heures
de méditation silencieuse que demande leur préparation, combien
dont il ne reste pas même le souvenir, et qui s’évanouissent ainsi
que ces fumées légères qui fixent un instant le regard et dispa-
-raissent pour toujours! L’enseignement clinique, qui a atteint en
France un haut degré de perfection, et dont nous avons le droit
de nous enorgueillir vaut, avant tout, pour la médecine, par ce
qui s’apprend au lit du malade et dans le silence des labora¬
toires, et pour la chirurgie, par ce qui se voit également au
chevet des malades, et par ce qui se fait dans la salle d’opé¬
rations, qui est le véritable laboratoire du chirurgien, l’endroit
où il travaille, où il crée, où il enseigne à ceux qui veulent
bien venir chercher auprès de lui cette éducation par l’exemple
à laquelle aucune autre forme d’enseignement ne saurait être
comparée.

Guyon préparait ses leçons avec beaucoup de conscience et de
soin, et il suffit, pour s’en convaincre, de parcourir les volumes
dans lesquels il les a réunies. Il y condensait tout ce que lui avait
enseigné un esprit d’observation pénétrant qu’accompagnait une
grande puissance de réflexion, et beaucoup des conclusions

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE,

cliniques auxquelles il était arrivé sont et demeurerqnt clas¬
siques.

U ne possédait point cette facilité de parole et cette éloquence-
entraînante, qui accumule autour de certains maîtres les audi¬
toires enthousiastes. Il avait même, lorsqu’il parlait, une certaine
hésitation qui contribuait à scander ses phrases d’une façon par¬
ticulière. Son débit était monotone, sans ces éclats, sans ces
saillies qui tiennent en éveil l’attention fatiguée. Mais s’il le
cherchait quelquefois, il trouvait toujours le mot juste, et sa
parole était claire et précise. Parfois même, au cours de ces
leçons magistrales auxquelles la majesté naturelle de son allure-
donnait quelque solennité, on voyait sa physionomie s'éclairer
tout à coup, et son discours s’émaillait d’un de ces jeux de mots,
d'ailleurs d’inégale valeur, qu’il avait l’innocente manie de répéter
de temps en temps, et que connaissaient bien ses élèves qui les
voyaient souvent venir en souriant.

C’est ainsi qu’au cours des années, il écrivit et publia les quatre
volumes qui renferment toute la substance de son enseignement,,
et dans lesquels sont dispersées toutes ses trouvailles cliniques,
toute cette symptomatologie urinaire dont son merveilleux esprit
d’analyse a su dissiper toutes les obscurités et pénétrer tous les
secrets.

La renommée de Guyon s’étendait toujours. Les élèves arri¬
vaient de plus en plus nombreux, — les malades aussi. Son service
devenait trop petit. 11 le fit généreusement agrandir lui-même, et
c’est ainsi que s’éleva cette salle de consultations où défilaient
tant de malades, et où s’instruisaient tant d’élèves ! C’est là, c’est
dans ces bâtiments, construits sur la terrasse de Necker que
nous avons connue, qu’-il installa le Musée qui porte aujourd’hui
son nom, ses divers laboratoires, et, en particulier, ce laboratoire
de chimie qui prenait de plus en plus d’importance, à mesure que
sous son influence, et plus encore peut-être sous celle de ses
élèves et en particulier d’Albarran, se développaient les recherches
délicates nécessitées par l’examen fonctionnel des reins, qui a
pris peu à peu une si grande place, et domine aujourd’hui toute
l’histoire de la chirurgie rénale.

Ainsi passaient les années qui ne semblaient amoindrir ni sa
résistance à la fatigue ni sa puis-ance de travail. Il avait vu venir
à lui, sans que sa modestie naturelle en fût éblouie, les honneurs
périssables et les dignités éphémères qui disparaissent avec ceux
qui les portent et qui ne valent pas, pour la postérité, l’humble
travail qui donne au monde quelque lueur de vérité! En 1876, il
succédait à Dolbeau dans la chaire de pathologie externe, et c’est

SÉANCE ANNUELLE

93

seulement en 1890 que son service fut, aux applaudissements
de tous, transformé en clinique des voies urinaires. 11 avait
été notre président en 1878. En cette même année il entrait à
l'Académie de Médecine, dont il fut plus lard président. Enfin, en
1892, il était élu à l’Académie des Sciences, dont il eut également
l'honneur de présider les séances.

En 190(>, lorsque sonna pour lui l’heure de la retraite, il quitta
sans regrets, mais non sans émotion, ce beau service de Necker,
où il avait passé quarante ans de sa vie, où il avait tant travaillé,
et qui avait assisté à son ascension progressive vers ces sommets
que bien peu d’entre nous parviennent à gravir !

Son élève Albarran fut appelé à occuper la chaire qu’il avait
illustrée, et ce fut un beau jour, et profondément émouvant, que
celui où nous vîmes, dans cet amphithéâtre de l’hôpital Necker
où s’entassait la foule des élèves et des amis, le jeune Maître
venir prendre la parole à son tour, devant le vieux Maître qui le
voyait continuer son œuvre avec une joie qu’il ne cherchait pas à
dissimuler! Et j’entends encore Albarran, avec son profil d’aigle,
avec ses yeux de feu, avec cetLe voix métallique qui accentuait
encore les intonations éclatantes du pays qui l'avait vu naître,
nous dire tout ce qu’il pensait de celui qui était là, assis à son
côté, et qui, qn écoutant avec une émotion profonde l'histoire de
sa vie scientifique, descendait sans doute en lui-même, et ne
songeait pas sans mélancolie à cette destinée qui l’avait fait si
grand et qui s’approchait de sa fin.

Et cependant, par l’ironie du sort et par un injuste destin,
c’est Albarran qui partit le premier, et ce fut son vieux Maître,
dont les paroles vinrent, au bord de la tombe entrouverte, lui
dire le dernier adieu !

Ainsi se terminait dans le respect universel la carrière de cet
homme auquel l’urologie moderne doit d’être ce qu’elle est. Nul
ne saurait prévoir ce qu’il aurait pu faire si les événements ou
même les hasards qui ont décidé de sa vie l’avaient autrement
dirigée, et si la bonne étoile qui, pendant soixante ans, a brillé
sur sa route avait laissé passer à d’autres mains ce service
Civiale dont il devait être la gloire. Mais il ne paraît pas douteux
qu’il aurait largement travaillé aux progrès de notre art. Il avait,
en tout cas, déjà donné des preuves de son esprit d’observation
et de ses facultés créatrices. N’avons-nous pas de lui cette ampu¬
tation sus-malléolaire qui a gardé son nom, et tous ceux d’entre
nous qui ont passé plusieurs de leurs jeunes années dans les
amphithéâtres et qui se souviennent encore de cette médecine
opératoire dont on à dit beaucoup de mal, mais qui n’en est pas

SOCIÉTÉ DE CUIRUKGIE

1)4

moins, avec, l’anatomie, une des bases indestructibles sur les¬
quelles repose l’art du vrai chirurgien, tous ceux-là savent que
c’est à Guyon que nous devons la connaissance des rapports
immédiats de l’artère carotide externe avec le nerf grand hypo¬
glosse. Et qui sait si quelqu’un de ceux qui sont ici ne le doit
pas précise'ment au fait d’avoir trouvé le point de repère sauveur,
au cours de cette épreuve, redoutable pour ceux-là-seulement qui
ne sont pas les maîtres de leurs nerfs et ne connaissent pas le
calme qui est la première de nos vertus !

Mais puisqu’il a suivi sa destinée et qu’il a fait son œuvre, il
nous est permis de nous demander si cette œuvre si grande aurait
pu l’être plus encore. Sans doute, il est facile de parcourir le
champ des hypothèses, mais il est facile également d’y commettre
de lourdes erreurs. Et lorsqu’un homme a rempli son destin, de
quel droit viendrions-nous dire qu’il aurait pu mieux faire encore ?
Et cependant il est permis de croire qu’il eût fallu bien peu de
chose pour que Guyon, étant donnée l’autorité morale et scienti¬
fique dont il était investi devant les chirurgiens du monde entier,
donnât à la chirurgie urinaire, qui lui doit tant, une impulsion
plus grande encore! Et je ne puis m’empêcher de penser, lorsque
je vois les pièces admirables du musée de Necker, pièces qui
montrent avec évidence la forme et la disposition des adénomes
prostatiques, que c’est à l’hôpital Necker qu’aurait du voir le jour
cette opération bienfaisante, la prostatectomie. Comment Guyon
ne s’est- il pas dit quelque jour, en examinant les pièces du
musée qu’il avait fondé, que ce serait faire œuvre vraiment belle
que d’enlever ces tumeurs si aisément énucléables et de guérir
ainsi par un moyen en même temps rapide et radical cette infir¬
mité lamentable. Il est infiniment probable que si cette idée si
simple ne lui est pas venue — ou s'il l’a repoussée — c’est que ses-
nombreuses observations sur les maladies de la prostate avaient
définitivement orienté son esprit vers le traitement purement
médical de cette affection et y avait également conduit l’esprit de
ses élèves. En sorte qu’il est permis de penser que la perfection
avec laquelle Guyon a observé ses prostatiques a eu ce résultat
paradoxal de mettre obstacle aux progrès de leur traitement et
l’a privé de la gloire durable d’avoir doté la chirurgie d’une de
ses conquêtes les plus bienfaisantes.

J’ai également la conviction que la haute maîtrise, la supériorité
avec lesquelles Guyon pratiquait la lithotritie ont, dans une cer¬
taine mesure, détourné son esprit des entreprises hardies de la
chirurgie intravésicale. Et nous pouvons nous demander si l’art
merveilleux avec lequel il l’exécutait, si l’enthousiasme intime et
profond que lui inspirait une opération qui contribuait à sa

SÉANCE ANNUELLE

95

renommée et suscitait autour de son nom l'admiration du monde
entier, ne l’ont pas aveuglé sur les inconvénients qu’elle pouvait
avoir dans des mains autres que les siennes et irrémédiablement
éloigné de cette chirurgie à ciel ouvert qui est la source de tout
progrès. Sans doute, à cette époque, la taille sus-pubienne, pour
laquelle il a d’ailleurs livré le bon combat, présentait un certain
caractère, de gravité. Nous avons pris l’habitude, grâce aux
miracles que l’asepsie nous a permis de réaliser dans ces vingt
dernières années, de considérer toute incision dans le corps de
notre prochain, comme sans conséquences ! Mais au début de l’ère
antiseptique, et même à l’époque où Guyon possédait déjà sa
grande expérience de la lilhotritie, il n’en était pas de même; les
accidents d’infection n’étaient pas rares et, lorsqu’il s’agissait
d’opérations vésicales, les conséquences pouvaient en être graves.
La taille, malgré sa très grande simplicité, apparaissait donc
comme plus sérieuse que la Iithotritie et il est tout naturel que
Guyon ait eu, pour cette opération si élégante et qu’il possédait si
bien, une prédilection légitime. Mais aujourd’hui, avec le recul
des. années et l’évolution des idées chirurgicales, il semble bien
que cette opération si belle et que Guyon avait portée à un si
haut degré de perfection, doive être considérée, en dehors des
calculs mous et récidivants, comme une opération d’exception
et disparaître devant la taille sus-pubienne, si simple, si
facile, à la portée de tous et qui est devenue au moins aussi
inoffensive que la Iithotritie. Et sans doute s’est-il passé ici,
pour les affections vésicales justiciables de la taille, un phéno¬
mène analogue à celui que je signalais tout à l’heure pour les
adénomes prostatiques, et l’habitude qu’avait prise Guyon de se
passer de l’ouverture de la vessie dans ses innombrables interven¬
tions peur calculs, a sans doute nui aux progrès qu’il aurait
fait faire à la chirurgie vésicale, s’il y avait eu plus fréquemment
recours!

Mais ce sont là paroles vaines, et nous n’avons, le droit de for¬
muler aucun regret, nous n’avons que le devoir d’admirer sans
réserves, à, la fois la conscience qui le faisait agir ainsi qu’il agis¬
sait, et la haute maîtrise qui avait fait de lui, à cette époque déjà
bien lointaine, l’homme qui, avec Péan, a porté le plus loin et le
plus haut la renommée delà chirurgie française!.

Pendant presque toute sa vie, Guyon avait marché de succès en
succès;,, de triomphe en triomphe ! Il semblai t que le bonheur eût
été fait pour lui. 11 en jouissait, d’ailleurs,, avec simplicité.
11 sortait peu. On le voyait bien rarement dans les loges
des grands théâtres auxquels il était abonné. En revanche,

-96

SOCIÉTÉ DK C11IRURGIK

elles étaient largement ouvertes à ses élèves, à ses amis et aux
amis de ses amis ! Mm“ Guyon, qui, à toutes les grâces du corps
joignait celles de l’esprit, aimait beaucoup à recevoir, et recevait
admirablement. Musicienne accomplie, elle donnait de très
belles soirées, dont aucun de ceux qui ont eu le privilège d’y
assister n’a pu perdre le souvenir et qui, après tant d’années
écoulées, se confondent maintenant pour eux avec les impressions
heureuses qui ne reviendront plus. Mais, comme il arrive pour
ceux d’entre nous qui joignent au labeur parfois épuisant dé
la chirurgie active le travail intérieur de la méditation et qui
songent souvent, dans les nuits d’insomnie, à ceux qui viennent
de leur confier leur vie et dont le sort se joue peut-être à la
minute même où l’esprit s’envole vers eux, comme ceux qui ne
peuvent séparer l’exercice de la chirurgie du sentiment profond
de leurs graves responsabilités -quotidiennes, Guyon aimait à
quitter le plus souvent possible ce milieu de fièvre et d’action.
Il avait à Louveciennes une propriété charmante. C’est là, au pied
de l’aqueduc qui conduit à Versailles les eaux qui vont jaillir dans
le parc du Grand Roi, c’est là, dans un des sites les plus beaux de
ces environs de Paris, où les forêts font à la ville immense une
ceinture verdoyante, c’est là qu’il aimait à venir à l’ombre des
grands arbres, chercher le repos de l’esprit, plus nécessaire
encore que le repos du corps. Ses élèves et ses amis recevaient
le dimanche une hospitalité souriante dans cette maison déli¬
cieuse et la journée passait trop vite dans ce milieu d’une simpli¬
cité charmante, où la visite de voisins de campagne comme
-Sardou et comme Alexandre Dumas introduisait parfois un
élément d’un caractère particulièrement savoureux.

Et puis, il avait à Bot Conan, près de Beg-Meil, au bord de la
mer de Bretagne, une admirable résidence qu’il avait fait con¬
struire et qu’il avait aménagée suivant ses goûts et ses idées. Sur
cette côte bienheureuse, que surpasse seule en beauté, sur les
rivages de la France et peut-être même du monde, la rive enchan¬
teresse de la mer de Provence, le vent de l’Océan n’empêche point
les arbres de venir incliner leurs branches jusqu’au niveau des
flots. De grands bouquets de pins, de hêtres et de chênes, et de
vastes pelouses reposent les regards et des fleurs éclatantes
animent de leurs taches d’or, d’azur ou de sang, le large tapis
vert dont les molles ondulations viennent mourir dans l’Océan.

C’est dans ce lieu paisible et solitaire qu’il passait ses étés, au
milieu de ses enfants, auxquels venaient souvent se joindre des
amis, des élèves, qui tous aimaient cette douce maison du repos,
de la bienveillance et de l’hospitalité.

SÉANCE ANNUELLE

97

Mais la fatalité antique n’existe pas que dans Sophocle, et le
Tragique Grec, en chantant les malheurs d'Œdipe, a voulu ensei¬
gner aux hommes qu’aucun d’entre eux n’est à l’abri des coups
imprévus du destin. Cette existence laborieuse, qui s’était pendant
si longtemps développée avec une magnifique harmonie dans la
joie du travail, les satisfactions de la renommée et dans le
bonheur du foyer, s’est assombrie tout à coup sous l’étreinte de
la destinée et cet homme, qui montait toujours plus haut dans le
rayonnement de la gloire et du respect universel, a subi sans
fléchir et sans courber la tête le déchaînement du malheur. Et
cependant son âme était brisée, et, à mesure que les années s’accu¬
mulaient sur lui sans abattre sa haute taille et sans fléchir son
énergie, ceux qui l’approchaient pouvaient -se rendre compte de
cette souffrance intérieure qu’il lui répugnait de laisser paraître,
mais qu’il renfermait en lui-même et qui lui dévorait le cœur.

Un jour — c’était lejour où nous suivions le cercueil de Brissand,
que pleuraient Ses amis, que je pleurais moi -même, moi qui l’avais
connu aux jours de mon enfance, ét dont tous ceux qui connais¬
saient sa magnifique intelligence déploraient la mort imprévue — »
comme nous marchions côte à côte et que j’offrais à ses quatre-
vingts ans le secours de mon bras : « Voyez-vous, me dit-il,
il ne faut pas vivre trop vieux, et je voudrais être à la place du
pauvre ami que nous accompagnons. » Et comme s’il craignait
d’en avoir trop dit, il se renferma dans le silence de ses pensées,
que je n’osai plus interrompre....

Le premier coup lui fut porté par la mort de son gendre, qu’il
aimait comme un fils et dont tous ceux qui l’ont connu savent
qu’il était digne de cette affection. Et depuis ce moment, parmi
ceux qu’il aimait, la mort frappa sans cesse. Elle ne se contentait
pas de frapper au hasard ceux qui lui tenaient par le sang. Elle
abattait aussi ceux qui lui tenaient par l’esprit : Rollin, Chevalier,
Glantenay, pleins de jeunesse et d’espérances, Duchastelet,
Segond, qui lui avait voué une affection profonde et qu’il aimait
comme l’aimaient tous ceux qui ont pu mesurer les trésors de
son cœur et de son amitié, mais qui, au moins, avait pu donner
sa mesure et laisser après lui autre chose qu’un souvenir!
Albarranl Albarran qu’il avait vu avec joie occuper sa place
officielle, et qu’il savait assez grand pour continuer son œuvre.
Ah ! j’entends encore, dans ce petit cimetière de Neuilly, où
les amis fidèles accompagnaient celui dont ils avaient suivi la
longue et silencieuse agonie, j’entends encore, lues par la voix
tremblante d’un ami, les paroles de son vieux Maître, qui n’avait
pas trouvé la force de venir lui-même dire le dernier adieu à celui
qui partait avant l’heure où leur œuvre commune eût été terminée !
u6u. DK la soc. ns £H1R„ 1923. 7

SOCIÉTÉ DE CUlRURGtË

98

Et puis, hélas! ce fut son fils, le fils de sa chair et de son sang,
qu'il avait vu avec une satisfaction profonde continuer ses tradi¬
tions de labeur scientifique, et dont il s’imposa la douloureuse
joie de recueillir les œuvres pour les donner en souvenir aux
amis qui l’avaient connu.

Comme si tous ces deuils ne lui suffisaient pas, voilà que le
destin lui réservait encore de voir expirer dans ses bras, au cours
d’une séance de l’Académie des Sciences, son vieil ami Lucas-
Championnière, qu’une mort admirable y vint surprendre un jour,
en pleine vie, en plein travail, en pleine joie, sans qu’il ait connu
les misères et les déchéances qui l’accompagnent trop sou¬
vent !

Et puis, au milieu de ces tristesses, au milieu de ces deuils qui
venaient l’assaillir sans cesse et sans relâche, avant même l’apai¬
sement de ceux qui l’avaient précédemment frappé, voici qu’une
douleur plus cruelle et plus incessante s’était ajoutée à tant
d’autres, et la désolation était venue s’asseoir à son foyer! La
compagne de toute sa vie, celle de la jeunesse et des jours de tra¬
vail austère, ce.lle de ses premiers succès, celle qui avait partagé
ses triomphes, dont elle avait sans doute tiré plus de joie et
d’orgueil que lui-même, fut terrassée pendant plusieurs années
par un mal implacable qui ne finit qu’avec sa vie...

A l’âge avancé où il était parvenu, il semble qu'il ne lui restât
plus qu’à mourir! Il attendait d’ailleurs la mort avec sérénité.
Mais la mort, qui décimait les siens, ne voulait pas de lui. Alors,
enfermé avec ses pensées, il vécut, sortant de moins en moins,
allant passer le plus de temps possible dans cette Bretagne
paisible, au bord de l’Océan sans bornes dont il contemplait
l’horizon en évoquant sans doute, dans les brumes du souvenir,
celui qu’il découvrait jadis dans l’île bienheureuse où s’étaient
écoulés les jours de son enfance, de cette enfance si lointaine, dont
le séparaient maintenant tant d’années de travail, de gloire et de
malheur.

Mais ce repos loin de Paris ne lui faisait pas oublier la place
qu’il tenait toujours parmi nous. L’universelle acclamation des
membres de l’Association Française de Chirurgie l’avait depuis
longtemps porté à sa présidence. A chaque convocation aux
séances du Comité, il ne manquait jamais de s’excuser par une
lettre dont l’écriture était un peu tremblée, mais dans laquelle
la netteté dé l’expression et la force de la pensée furent toujours
sans défaillance. Et quand il était à Paris, il venait régulièrement
présider à nos réunions. Celles-ci se tenaient généralement à la fin
d’une séance de la Société de Chirurgie, et quelques-uns de

SÉANCE ANNUELLE

99

ceux qui sont ici se souviennent sans doute que, vers l’époque, et
peut-être même à l’occasion du dernier Comité qui précéda la
guerre, à cette heure tardive où l’attention lassée donne parfois
trop libre cours aux conversations particulières, nous vîmes
tout à coup cette porte s’ouvrir et notre vieux Maître, exact au
rendez-vous, toujours droit, toujours ferme, avec un bon sourire
éclairant son visage un peu amaigri, descendre de cette tribune.
Immédiatement les conversations s’arrêtèrent et d’un mouve¬
ment spontané la plupart d’entre nous se levèrent, en témoignage
d’affectueux respect pour cet homme qui avait lant fait pour la
gloire de notre Maison et dont la carrière et la vie auraient pu
servir de modèle à n’importe quel d’entre nous !

Mais la nature meurtrière finit toujours par triompher, et la
vieillesse enfin parvint à marquer de sa griffe cette constitution
merveilleuse. Sa vue s’était affaiblie. Un accident banal, une
chute dans un escalier, faillit déchaîner les complicalions les plus
graves, et je me souviens de notre émotion lorsque le bruit se
répandit que la vie de Guyon était en danger! Il ne s’en releva
jamais complètement. J’allai le visiter un jour, parce que je voulais
revoir cet homme quej’aimais et qui, j’en ai la certitude, avait dë
1’affection pour moi. Il était couché dans son lit, dans une chambre
où l’on entretenait une obscurité reposante pour ménager ses yeux
que la lumière fatiguait. Il me reconnut à ma voix. Déjà sa pensée
se reportait avec plus d’assurance et plus de précision sur les évé¬
nements lointains. Il me parla des chirurgiens qu’il avait connus
pendant sa jeunesse ; il analysait le rôle qu’ils avaient joué dans
l’évolution de la chirurgie, et je n’écoutais pas sans une profonde
émotion ce grand vieillard dont la pensée toujours lucide faisait
revivre ainsi les hommes d’autrefois!

Mais peu de temps après ses facultés devinrent plus confuses,
comme si le sort voulait s’acharner à lui refuser toute joie. Car il
a vu passer sur la terre de France la rafale sanglante qui, pendant
quatre années, a fauché ses enfants, ses moissons, ses villes, ses
forêts. Il était là quand la Victoire est enfin venue délivrer ceux qui
restaient vivants de l’angoisse funèbre. Il n’a même pas eu la joie
de laconnaître, et qui donc peut savoir si, dans les visions fugitives
qui hantent jusqu’au bout les esprits vacillants, il n’a pas encore
souffert du drame de la guerre alors que la paix bienfaisante était
déjà descendue ^ur la terre !

Je ne l’ai plus revu que sur son lit de mort. Car la mort qui
l’avait si longtemps oublié était enfin venue le prendre, doucement,
calmement, sans défense et sans agonie, et la destinée, qui l’avait
jusqu’alors si cruellement fait souffrir, lui épargna du moins

cette bataille de la mort qui est le lot le plus commun de notre
pauvre humanité.

11 s’éteignit le 20 juillet 1920, à la veille même du jour où il
allait entrer dans sa quatre-vingt-dixième année.

Le lendemain, j’allai revoir celui que j’avais admiré jadis dans
tout l’éclat de son prestige et de sa renommée. Il était là, couché
dans la chambre modeste où je l’avais revu pour la dernière fois.
Sous le linceul funèbre qui recouvrait ce corps que nous avions
connu de proportions si nobles etsi majestueuses, on devinaitsans
peine, à le voir maintenant si frêle et si petit, les ravages que
peut produire une vieillesse prolongée où la vie s’éteint lentemen t .
Mais l’impassible Mort répandait sur ses trails cette calme sérénité
qui donne à ceux qui s’agitent encore dans le tumulte de la vie le
sentiment profond du grand repos qui les attend !

Il avait vu le jour sous le ciel des tropiques, sous ce ciel parfois
, rayonnant des feux d’un soleil embrasé, souvent aussi chargé des
■'Vapeurs étouffantes des mers équatoriales ou déchiré d’éclairs
:éÔlouissants! Maintenant, il repose sous le ciel de Paris, si beau
^ jprfois, si pur et si limpide aux jours merveilleux du printemps,
^^?|ugubre et si noir pendant les brumes de l’hiver. Mais-ceux qui
■gpait couchés dans le sein de la terre ne souffrent pas de sa noir-
*Z>Ceur, et ce sont les vivants que leur culte sacré pour ceux qui ne
sont plus et qu’ils ont aimés dans la vie, pousse invinciblement
à désirer pour eux le calme du sommeil suprême en quelque
endroit paré de cette beauté souveraine que nous aimons à voir
aux lieux où reposent nos morts 1
Hélas ! que ceux qui s’imaginent le vieux Maître endormi
quelque part dans la paix des grands arbres et le silence des tom¬
beaux n’aillent pas voir sa tombe décevante ! Les lignes en sont
nobles et la pierre éternelle. Mais elle est, là, parmi d’autres tombes
banales, sans un arbre apportant son ombre et son feuillage, sans
une pauvre fleur, sans un humble brin d’herbe, et la rumeur que
fait la foule indifférente qui passe nuit et jour sur l’arche sacrilège
jetée par les vivants sur ce coin profané de la cité des morts,
troublerait leur repos, si le repos des morts n’était pas si profond !

Mais la cendre de ceux que nous avons aimés retourne chaque
jour à cette vie universelle qui est la loi de la nature, qui se
renouvelle sans cesse, et qui continuera sa marche impitoyable
tant que la terre qui nous porte ne sera pas encore un bloc glacé
roulant dans les ténèbres autour du soleil expirant !

Ainsi l’œuvre des hommes qui ont fait autre chose que de passer
sur cette terre sans y laisser de traces et dont le travail obstin'é
ou l’éclatant génie a permis d’ajouter quelque certitude nouvelle

SÉANCE ANNUELLE

101

à l'édifice indestructible de la vérité souveraine, va tôt ou tard se
fondre dans l’œuvre universelle, comme une étincelle embrasée
qui brille un instant dans la nuit, pour aller s’absorber ensuite
dans cet Océan de lumière qui rayonne sur l’Humanité !

Le vieux Maître dort maintenant du sommeil de la mort dans
cette paix définitive, dans cette magnifique paix du tombeau qui
nous repose de la vie et ne connaît pas la douleur. Si, dans ses
dernières années, il a vu parfois repasser dans ses rêves mélan¬
coliques sa longue vie d’honneur, de travail, de malheur et de
gloire, il a pu voir surgir dans son âme puissante l’orgueil con¬
solateur ! Car l’orgueil, aussi noble, aussi pur qu’est méprisable
et vile la vanité humaine, est permis à celui qui sait que son œuvre
vivra et qu’il a passé sur la terre en servant les hommes, ses
frères !

Le malheur disparaît avec celui qui souffre, mais les fruits
du travail ne disparaissent pas, et la gloire demeure! La gloire de-
Guyon est pure et sans nuage. Elle est faite du bien qu’il a répandu
sur la terre, elle est faite de l’exemple qu’il a donné par sa vie
de travail, de droiture et de probité. Elle est faite des vérités
qu’il nous a révélées, et qui vivront, car la vérité ne meurt pas !
Elle est faite enfin du prestige éclatant qu’il a donné à la science
française et de la confiance qu’il nous a rendue en nous-mêmes,
quand nous nous demandions encore si la vieille race gauloise
avait gardé ses antiques vertus !

Conservons donc ici cette grande mémoire, comme celle de l’un
des hommes qui ont le mieux servi cette noble chirurgie française
pour laquelle nous avons tous le même amour et le même respect,
comme celle de l’un des hommes qui, par la grandeur de
l’exemple qu’ils nous ont donné, ont façonné les cœurs et forgé les
âmes de cette génération héroïque, qui a fait voir à l’univers
jusqu’àquelle hauteur pouvaient s’élever les miracles de l’énergie,
les prodiges de la vaillance, la vertu du sacrifice — et qui a sauvé
la Patrie !

102

SOCIÉTÉ DE CHIRURCIE

PRIX DÉCERNÉS EN 1922

(Séance annuelle du 17 janvier 1923.)

Prix Dubreuil, annuel (400 francs). — Le prix est décerné à M. le
Dr René Simon, de Strasbourg, pour son travail sur la Greffe
osseuse.

Prix Marjolin-Duval, annuel (300 francs). — Le prix est décerné à
M. le Dr Joseph Fournier, ancien interne des hôpitaux de
Paris, pour son travail intitulé : Anomalie rotulienne. La
Patella Bipartita.

Prix Aimé Guinard, triennal (1.000 francs). — Le prix est décerné à
M. André .Richa'rd, interne des hôpitaux de Paris, pour son
travail sur Les modifications récentes dans la technique de la
gastrectomie pour cancer.

ÈÈANCË ANNUELLE

103

PRIX A DÉCERNER EN 1923

(Séance annuelle de janvier 1924.)

Prix Marjolin-Duval, annuel (300 francs). — A Fauteur (ancien Interne
des hôpitaux ou ayant un grade analogue dans l’armée ou la
marine) de la meilleure thèse inaugurale de chirurgie publiée
dans le courant de l’année 1921.

Prix Laborie, annuel (1.200 francs). — Al’auteurd’un travail inédit'sur
un sujet quelconque de chirurgie.

Prix Dubreuil, annuel (400 francs). — Prix destiné à récompenser un
travail sur un sujet d’orthopédie.

Prix Ricord, bisannuel (300 francs). — A l’auteur d’un travail inédit
sur un sujet quelconque de chirurgie, oud’un mémoire publié
dans le courant de l’année et n'ayant pas été l’objet d’une
récompense dans une autre société.

Les manuscrits destinés au prix Ricord peuvent être signés.

Prix Jules Hennequin, bisannuel ( 1 .500 francs). —Au meilleur mémoire
sur l’anatomie, la physiologie, la pathologie ou les traumatismes
du squelette humain.

Ce prix ne peut être partagé.

Prix Dëmarüuay, bisannuel (700 francs). — A l’auteur d’un travail inédit
(Le sujet sera indiqué ultérieurement).

Prix Gerdy, bisannuel (2.000 francs). — A l’auteur d’un travail inédit
sur F « Action des anesthésiques généraux sur le foie ».

Les manuscrits destinés au prix Laborie, au prix Gerdy et au prix
Demarquay doivent être anonymes et accompagnés d'une épigraphe repro¬
duite sur la suscription d'une enveloppe renfermant le nom, l'adrxsse et
les titres du candidat.

Les travaux des concurrents devront être adressés au Secrétaire
général de la Société nationale de Chirurgie, 12, rue de Seine, Paris
(VIe arrond.), avant le 1er novembre 1923.

SOCIÉTÉ DÈ CHTRUftGtË

i04

PRIX A DÉCERNER EN 1924

(Séance annuelle de 1925.)

Prix Dubreuil, annuel (400 francs). — Destiné à récompenser un travail
sur Un sujet d’orthopédie.

Prix Marjolin-Duval, annuel (300 francs). — A l’auteur (ancien interne
des hôpitaux ou ayant un grade analogue dans l’armée ou la
marine) de la meilleure thèse inaugurale de chirurgie publiée
dans le courant de l’année 1920.

Prix Laborie, annuel (1.200 francs). — A l’auteur du meilleur travail
inédit sur un sujet quelconque de chirurgie.

Les manuscrits destinés au prix Laborie doivent être anonymes et
accompagnés d’une épigraphe reproduite sur la suscription d’une enve¬
loppe renfermant le nom, l’adresse et les titres du candidat.

Les travaux des concurrents devront être adressés au Secrétaire
général de la Société nationale de Chirurgie, 12, rue de Seine, Paris
(VIe arrond.), avant le 1er novembre 1924.

Le Secrétaire annuel,
M. Savariaüd.

SÉANCE DU 24 JANVIER 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est
aux voix et adoptée.

— — CitfS.

ICI

La correspondance comprend :

Correspondance.

■ Les journaux et publications de la semaine.

2°. — Des lettres de MM. les Drs Billet, Cléret, Miginiac et
Malartic, remerciant la Société de les avoir nommés correspon¬
dants nationaux.

A propos de la correspondance.

Un travail de M. Degrais, intitulé : Epilhèlioma du col de
l'utérus traité par le radium. Guérison après douze ans.

M. Robineau, rapporteur.

Allocution de M. Pierre Sebileau, président sortant.

Mes chers Collègues,

Je me conforme à l’usage et, président défunt, j’ouvre cepen¬
dant moi-même cette première séance par laquelle débute aujour¬
d’hui le nouvel exercice scientifique de notre Société.

Je ne quitterai pas cette tribune, -d’où j’ai, pendant une année,
dirigé vos débats avec tant de plaisir, sans vous remercier de
m’avoir confié ce poste d’honneur et de m’en avoir rendu l’occu¬
pation agréable et facile. Je m’y suis montré peut-être un peu
rigoureux, mais vous avez accepté mes sévérités avec une si bonne
grâce! Quand se fâchait ma sonnette, vous lui répondiez par un
sourire. Et votre sourire désarmait la sonnette. Et la sonnette,
parmi vous, répandait un silence facile.

C’est dans cette sereine atmosphère de réciproque galanterie,

BULL HT BÉM. DE LA SOC. DE CHIE., 1923. — N° 3. 8

106

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

que j’ai vécu cette année présidentielle, heureux d’avoir à mes
côtés un vieux compagnon d’études et de luttes, Jean-Louis Faure,
depuis longtemps devenu mon ami, et un ancien élève que je
connus autrefois chez Quénu, Savariaud, qui, malgré sa jeunesse
fut toujours pour moi beaucoup plus un camarade qu’un disciple.

Mon cher ami Mauclaire, je t’invite, au nom de notre chère
Société, à venir prendre ta place au fauteuil présidentiel. Ton rôle
sera facile. Tous ici nous tenons en telle estime ta vie de labeur
continu, d’honneur professionnel et de courage modeste, que nous
n’aurons aucune peine à te montrer cette obéissante déférence
dont chacun de nous porte en soi le besoin vis-à-vis ceux dont on
respecte beaucoup le caractère-

Allocution du Président.

Mes chers Collègues,

Je vous remercie encore d’avoir bien voulu me nommer prési¬
dent de la Société nationale de Chirurgie. G’ést un très grand
honneur pour, moi, et j’en apprécie tout le prix, tant est grande
l’importance de notre Société dans le monde chirurgical.

Vous me permettrez, assurément, de féliciter notre président
sortant de la maîtrise avec laquelle il a présidé nos débats. Je
m’efforcerai de l’imiter.

En ce qui me concerne, je me trouve encore jeune pour occuper
cette place, et, si j’y. suis, c’est grâce aux circonstances qui m’ont
fait gagner six rangs, c’est-à-dire six années. Et voici comment.
Tout d’abord notre éloquent collègue Faure resle encore un an
comme secrétaire général. Puis deux de nos collègues, Rieffel et
Arrou, ont renoncé à la présidence. Ce sont des sages. Enfin, trois
camarades sont disparus : Lyot, Villemin, Chevalier.

Lyot avait été mon chef de clinique à l’hôpital Necker dans le
service du professeur Le Dentu : c’était un excellent clinicien,
doué de beaucoup de bon sens. Tl est disparu sans avoir recueilli
le fruit d’une longue préparation au Concours des hôpitaux.

Paul Villemin fut atteint de bonne heure par une infirmité qui
l’obligea à se laisser mettre en disponibilité. C’était un esprit fin,
cultivé! Elève de Lannelongue, il s’était naturellement spécialisé
dans la chirurgie infantile, chirurgie bien en rapport avec ses apti¬
tudes. Il fut emporté brusquement en laissant de sineères regrets.

C’est ensuite mon bon camarade Edgar Chevalier. Nous avions
été nommés ensemble aux hôpitaux en 1897. Sa bonne humeur
savait nous dérider pendant la pénible période des concours. Il fut
profondément touché dans ses affections. Il supporta avec énergie

SÉANCE DU 24 JANVIER

107

une longue et pénible maladie qui remporta avant qu’il fît partie
de notre Société.

Après ees lointains et tristes souvenirs, envisageons le présent
et l’avenir, et parlons de notre Bulletin. Vous savez que notre
traité expire en juillet prochain. Ce qui manque à notre publica¬
tion, c’est la partie iconographique. Notre Bulletin serait beaucoup
lu s’il contenait un peu plus de figures. Il faut sacrifier aux
exigences de son époque.

Sans verser dans le cas des publications dans lesquelles il y a
plus de figures que de texte, il faut reconnaître qu’un simple regard
jeté sur une figure peut éviter de lire vingt lignes de description.

Ce qui fait que nos Bulletins ne sont pas assez feuilletés et cités
par les travailleurs français et étrangers, c’est qu’il n’y a pas ou
de table analytique depuis 1893. Une nouvelle table s’impose.

Et maintenant, remettons-nous au travail. Permettez-moi, en
terminant, de faire appel à votre courtoisie en vous priant d’écouter
les communications dans un silence relatif, car le bruit des
conversations est très pénible, et pour les orateurs, et pour le
président.

Rapports.

Guérison par colectomie
d’un anus contre nature du côlon descendant
consécutif à l’ouverture

par voie lombaire d'un phlegmon périnéphrélique gauche ,
par M. le Dr Chaton (de Besançon).

Rapport de M. F. LEGUEU.

Voici l’intéressante observation que nous a envoyée M. le
Br Chaton.

Elle peut se résumer dans les temps que voici : 1° phlegmon
périnéphrétique; 2° fistule stercorale; 3° néphrectomie secondaire
et tentative de fermeture de la fistule par voie lombaire, suivie
d’échec; 4° enfin, colectomie suivie de guérison.

Mme N... (Elisa), cultivatrice, quarante- deux -ans, de L... (Doubs),
entre à l’hôpital Saint-Jacques, avec le diagnostic de pyélonéphrite
•gauche, le 7 janvier 1922.

1° Phlegmon périnéphrétique. — Dans le courant d’octobre 192d elle
■éprouve de la lassitude, perd son aptitude au travail ; elle a des poussées
fébriles chaque nuit, avec tremblements et frissons. Elle accuse un peu
-de fréquence des mictions. Le 12 novembre, les symptômes s’aggravent.

108

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A son entrée dans le service chirurgical, cette malade, d’une grande
faiblesse, fébricitante, pâle, amaigrie, présente une tuméfaction du
flanc et de l’hypocondre gauche. Au palper bimanuel on a l’impression
de saisir, entre les deux mains, un gros rein fluctuant, paraissant être
du volume d’une tête d’adulte. Les urines, recueillies à la sonde, sont
très purulentes. Le résultat de l’examen histo-bactériologique montra
des cellules épithéliales pavimenteuses superficielles peu nombreuses,
des cellules rénales et des leucocytes assez nombreux constituant du
pus, et l’examen bactériologique ne décela aucun microbe pyogène (ni
staphylocoque, ni streptocoque). La recherche du bacille de Koch est
restée complètement négative : flore microbienne banale.

' C’est avec le diagnostic de pyonéphrose tuberculeuse que nous inter¬
venons le 10 janvier 1922. Par l’incision lombaire, évacuation d’une
collection de pus, d’odeur fétide, rappelant les suppurations coli-bacil-
laires. Dans la plaie nous reconnaissons facilement la moitié inférieure
du rein. La collection s’étend en bas, du côté de la fosse iliaque
en avant, à la face antérieure dù rein. Nous pensons que dans ce
milieu, particulièrement septique, il serait imprudent de pratiquer les
manœuvres nécessaires à la libération complète de l’organe et aussi de
faire une incision exploratrice de son parenchyme, destinée à recher¬
cher une poche de pus dont l’exploration négative que nous venons de
pratiquer ne nous aurait pas révélé l’existence. Nous lavons la cavité
de l’abcès à l’eau oxygénée dédoublée et nous terminons par un drainage.

2° Fistule stercorale. — Après une détente thermique nette qui suivit
l’incision, la courbe des températures fut troublée par des ascensions
intermittentes à 38°-39°. L’état général se relevait lentement, les urines
demeuraient purulentes, bien que la suppuration diminuât d’une façon
régulière, nous permettant l’ablation du drain.

Il était évident que le rein était gravement malade pour son propre
compte; que l’ablation n’en saurait être évitée. Mais nous temporisions
en présence de l’amélioration régulière, quoique lente, dans tous les
symptômes, avec l’espoir d’intervenir dans de meilleures conditions
locales et générales.

Le 3 mars, l’urée du sang est à 0 gr. 21 par litre de sérum. Nous
nous disposions à pratiquer l’ablation du rein, quand, le 13 mars, alors
que le drain était retiré depuis une quinzaine de jours, tout à coup le
pansement du matin apparaît souillé de matières. Une fistule ster¬
corale venait de se constituer spontanément. Cette fistule s’aggrava
rapidement, donnant issue au bout de quelques jours à la totalité des
matières et des gaz et nécessitant des pansements biquotidiens.

3“ Néphrectomie secondaire et tentative de fermeture par voie lombaire
de la fistule stercorale. — Le 23 mars 1922, nous pratiquons la néphrec¬
tomie secondaire sous anesthésie à l’éther, et avec l’aide du Dr Heitz fils.

Le rein est reconnu, mais l’organe est difficilement accessible et nous
devons réséquer la 12e côte. Même à l’aide du jour donné par cette résec¬
tion, sa libération fui des plus pénibles : il est entouré d’une coque de
périnéphrite scléreuse, très adhérent par son pôle supérieur. Son pédi¬
cule est court, d’une épaisseur toule particulière, infiltré, rigide et car-

SÉANCE DU 24 JANVIER

tonné. Nous devons passer autour de ce pédicule deux pinces courbes.

Nous reconnaissons facilement à ce moment, dans la partie infé¬
rieure de la plaie, la fistule stercor^le qui porte sur le côlon ascen¬
dant. Elle présente les dimensions d’une pièce de 50 centimes; elle est
à bords irréguliers. Après avivement de ses bords, nous faisons un
surjet total que nous enfouissons dans un plan séro-séreux. Un drain
est placé au voisinage de la fistule.

Le rein enlevé, volumineux, présentait à la coupe tous les caractères
macroscopiques d’un rein tuberculeux.

Au deuxième jour, ablation des pinces. Les sutures portant sur le
côlon paraissent devoir tenir. La malade émet des gaz par l’anus. Au
sixième jour, lâchage de la suture intestinale. Les matières repa¬
raissent dans le pansement. L’importance de la fistule va rapidement
en s’accentuant et au bout de quelques jours la totalité des matières
s’écoule par la plaie comme auparavant; un jour même, il se produit
une grave et importante hernie du grêle qui s’est faite dans la plaie en
refoulant le péritoine de voisinage.

4° Colectomie et guérison. — Le 27 juillet, nous décidons de tenter
une troisième intervention destinée à réaliser la cure de l’ânus lom¬
baire incontinent. Nous pratiquons une laparotomie latérale gauche le
long du bord externe du grand droit de ce côté et s’étendant des fausses
côtes à l’arcade crurale.

A l’ouverture de l’abdomen, on constate que le côlon descendant a
été comme aspiré dans la plaie lombaire. Dans sa partie moyenne, il
décrit un coude à angle aigu au niveau duquel l’anse afférente et l’anse
efférente sont comme accolées en canon de fusil. Cette disposition,
l’existence d’un éperon accentué entre les deux anses explique la
gravité particulière de la fistule observée à travers laquelle passait la
totalité des matières. Après coprostase à l’aide de pinces placées loin
en amont comme en aval de la fistule (sur la portion gauche du trans¬
verse pour le bout supérieur et sur le côlon iliaque pour le bout infé*
rieur), nous procédons avec méthode à la libération de chacune de
ces extrémités intestinales. Nous exécutons ainsi successivement par
décollement pariéto-colique la mobilisation du segment supérieur,
depuis l’angle splénique jusqu’à la fistule, puis celle du segment infé¬
rieur de la partie moyenne de l’S iliaque jusqu’à celte même fistule.
Cette mobilisation s’opère sans difficultés particulières.

Les deux extrémités de l'intestin sont, grâce à sa mobilisation anté¬
rieure, amenées avec facilité au contact de l’une et de l’autre, et la
suture bout à bout en est commodément réalisée.

Toutes manœuvres intra péritonéales ayant été au préalable effec¬
tuées, nous procédons à ce moment seulement à la libération du
segment colique fistulisé, temps particulièrement délicat et dangereux,
car obligatoirement septique et exposé à être irrégulier.

Nous désinfectons à l’éther cette région opératoire et nous l’isolons
de la grande cavité péritonéale par quelques points jetés sur le péritoine
de voisinage.

Changeant à ce moment de gants, nous terminons l’intervention en

110

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

isolant à son tour (ainsi que nous en avons coutume en chirurgie
colique) la région anastomosée de la grande cavité péritonéale. Nous
disposons quatre larges mèches de* gaze iodoformée autour de la suture,
une en dedans, une en dehors, une sur l’anse afférente, une dernière
sur l’anse efférente. Sur ces quatres mèches sortant de la cavité abdo¬
minale nous fermons en haut et en bas, partiellement, la paroi, de
telle façon qu’en les écartanL au moment du pansement on a une vue
facile sur la région anastomosée.

Les suites opératoires furent d’abord normales et régulièrement
apyrétiques. Dès le deuxième jour, la malade avait des gaz par l’atius.
La nuit du 2 et 3 août est moins bonne ; elle éprouve quelques dou¬
leurs dans la plaie, et la température du matin s’est élevée à 38°. Nous
vérifions le pansement abdominal et nous retirons sans difficultés la
mèche externe qui est humide et effectivement souillée de sérosités
malodorantes. Le 4 août, les douleurs ont disparu. Le transit des gaz
est normal. La malade a eu spontanément une selle.. Le fonctionnement
intestinal reste normal jusqu’au 10 août, où, treize jours après l’inter¬
vention, un écoulement de matières apparaît dans le pansement par la
plaie abdominale. Cet écoulementde matières n’est d’ailleurs pas abon¬
dant et la malade continue à avoirrégulièrement une selle chaque matin.

La malade quitte l’hôpital le 31 août 1922, ne présentant plus qu’une
fistule stereorale, mais avec une plaie lombaire non encore cicatrisée.

Nous l’avons vue' le 13 novembre dernier. Son état de santé est
actuellement florissant ; elle a augmenté de vingt livres et a repris une
vie normale. Elle n’a plus aucun trouble urinaire ; le fonctionnement
intestinal est chez elle régulier, avec une selle chaque matin. Elle tiè
souffre pas de l'abdomen, mais la plaie lombaire en forte dépression
est encore incomplètement cicatrisée dans la profondeur. Sur la plaie
abdominale, au niveau de l’ancienne fistule sterqorale, subsiste un petit
orifice qui ne donne plus issue à aucun gaz, ni matières, mais laisse
écouler une sérosité purulente d’une façon intermittente.

Telle est cette observation ; elle nous montre d’abord une com¬
plication fréquente des suppurations rénales ou péri -rénales, la
fistule stereorale lombaire.

Ensuite, elle nous' montre l’inutilité des opérations lombaires
extrapéritonéales pour la cure de ces fistules.

Elle nous montre enfin un beau succès de colectomie : long¬
temps ou a traité ces fistules par l'exclusion intestinale et l’iléo-
sigmoïdostomie; mais ces opérations ne donnaient pas toujours
des résultats rapides, ni complets. M. Chaton, en faisant ja colec¬
tomie, a suivi les tendances actuelles auxquelles je me rallie et que
j’approuve. Il a ainsi ajouté une belle observation à l’histoire de
la cure des fistules stercorales liées aux suppurations rénales.

Pour ces raisons, je vous propose,, Messieurs, de lui adresser
nos remerciements et nos félicitations.

SÉANCE DU 24 JANVIER

H1

Ostéo-sarcome périoslique étendu à la moitié inférieure du fémur.

Echec du traitement radiothérapique
par l'es rayons X pénétrants.

Désarticulation de la hanche sous hémostase préventive
à la Momburg ,
par M. le D'' Coullaud-,

Médecin principal de lro classe.

Rapport de M. SAVARIAUD.

Notre confrère de l’armée, M. le DrCoullaud, nous a présenté, bien
guéri et marchant très convenablement à l’aide d’un appareil
fabriqué dans les ateliers militaires de Saint-Maurice, un malade
atteint d’ostéo-sarcome du fémur auquel il avait pratiqué la désar¬
ticulation de la hanche sous hémostase préventive, par la méthode
de Momburg.

Il s’agit d’un soldat de vingt-trois ans, assez chétif, qui, au mois
d’octobre 1921, fut pris de douleurs assez vives du genou et du
pied droit. Au bout de quinze jours, il entre à l’hôpital militaire de
Bonn. On note alors que le genou est en légère flexion; il présente
un aspect globuleux avec léger épanchement. Empâtement du
creux poplité. Température locale élevée. Douleur à la pression au
niveau du condyle interne. Atrophie musculaire déjà appréciable.

En quelques mois, le genou a doublé de volume. Le 20 janvier
il arrive à l’hôpital Villemin dans le service de M. Coullaud. A ce
moment, la température oscille entre 38° et 39°, le faciès est pâle;
l’amaigrissement est 1res prononcé. Le genou a le volume d’une
tête d’enfant, la peau brunâtre est parcourue de varicosités super¬
ficielles. La tuméfaction intéresse la moitié inférieure de la cuisse
et s’arrête net au niveau du plateau tibial.

La jambe est légèrement œdématiée, les mouvements passifs du
genou sont réduits à quelques degrés de flexion et très douloureux.

Le creux poplité est comblé, il est convexe. Les ganglions du
triangle de Scarpa plus volumineux que ceux du côté sain. Une
radiographie montre une prolifération périostique diffuse du tiers
inférieur du fémur. Une biopsie montre qu’il s’agit d’un ostéo¬
sarcome jeune, actif, à cellules étoilées.

Avant de pratiquer l’exérèse du membre qui lui paraît pourtant
indispensable, M. Coullaud essaie de faire bénéficier le malade
d’un traitement radiothérapique. Sous la direction de M. le Dr Hirtz,
du Val-de-Grâce, dont vous connaissez tous la compétence, deux
séries de quatre séances de radiographie pénétrante de six heures
chacune sont faites sans résultat.

Devant cet échec, M. Coullaud se décide à faire la désarticulation

112

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de la hanche. Celle-ci est pratiquée grâce à l’hémostase préventive
suivant le procédé de Momburg par le procédé à raquette à queue
antérieure qui permet l’ablation massive dès ganglions de l’aine.

Au cours de l’opération, le tube mal arrêté s’étant desserré, le
blessé perd un peu de sang. Une fois le tube enlevé, il n’y a plus
qu’à lier deux perforantes musculaires et l’artère du nerf sciatique.

L’opération a été très bien supportée et, bien que l’hémostase
ait été imparfaite par suite d’une faute de technique, l’opéré n’a
pas perdu 100 grammes de sang.

Les suites ont été marquées par une désunion des lèvres de la
plaie opératoire et un écoulement séro-purulent qui a duré un
mois environ.

Actuellement, l’opéré complètement guéri a repris 10 kilo¬
grammes, son moignon est bien étoffé et supporte parfaitement la
pression de l’appareil prothétique.

L’examen histologique de la tumeur a montré qu’il s’agissait
d’un sarcome jeune, actif, à cellules étoilées avec peu de figures
karyokinétiques et un stroma fibreux très développé. Les ganglions
sont uniquement inflammatoires. La dissection de la tumeur a
montré qu’elle était bien encapsulée et que le paquet vasculo-
nerveux ne lui adhérait nulle part.

M. Coullaud fait suivre son observation des réflexions suivantes :

1° Le traitement radiothérapique a été inutile, le cas était trop
avancé et peu favorable étant donnée la structure histologique de
la tumeur;

. 2° Ce traitement semble avoir été nuisible en ce sens qu’il paraît
bien avoir provoqué la désunion des lèvres de la plaie et l’abon¬
dant écoulement de sérosité qui a retardé la guérison;

3° L’hémostase par le procédé de constriction élastique autour
de la taille a permis de pratiquer l’opération presque à blanc,
malgré le lâchage prématuré de la ligature ;

4° Le procédé en raquette à queue antérieure est celui qui donne
le meilleur moignon.

Je ne puis que m’associer aux réflexions de M. Coullaud.

En ce qui concerne l’hémostase à la Momburg, notre confrère a
eu l’occasion de l’appliquer trois fois avec succès dans les désarti¬
culations de la hanche. Il en a obtenu chaque fois les meilleurs
résultats et n’hésite pas à dire que dans ces trois cas la guérison a
été obtenue, malgré l’état très grave des malades, grâce à l'éco¬
nomie de sang qu’a permis de réaliser cette méthode.

Préoccupé de répondre au reproche qu’on a fait au Momburg de
provoquer un abaissement de la tension sanguine au moment où on
enlève la bande, notre confrère a eu le soin de prendre la tension
au Pachon pendant toute la durée de son opération, et il n’a relevé

SÉANCE DU 24 JANVIER

113

que des oscillations peu importantes et tout à fait passagères.

Pour ma part, je ne saurais trop appuyer les conclusions de
M. Coullaud.

Quand on a pratiqué ou vu pratiquer une seule fois la méthode
de Momburg on est étonné qu’on puisse opérer différemment tant
elle donne de sécurité et de commodité.

Ainsi que je l’ai dit à plusieurs reprises ici même (1), c’est sur¬
tout dans les opérations atypiques et mal réglées pratiquées pour
gangrène- gazeuse, suppuration chronique, tuberculose, cancer,
sur des sujets cachectiques que cette méthode est précieuse. Grâce
à elle pas besoin de s’occuper du siège des vaisseaux; on coupe, on
recoupe aussi souvent que cela est nécessaire sans avoir à craindre
l’hémorragie. Dans ma communication de 1913, je citais deux
exemples dans lesquels j’avais pu après une désarticulation de la
hanche faite pour gangrène gazeuse faire une énorme résection
des parties molles de la fesse.

Au cours du printemps 1915, j’ai pu faire, à Verdun, 15 désarti¬
culations de la hanche, 46 amputations de cuisse au tiers supé¬
rieur, presque toutes sous l’hémostase préventive à la Momburg,
avec un seul accident mortel sur un blessé exsangue qui vomit
dans sa trachée et mourut sur la table par asphyxie. Tous les
autres supportèrent magnifiquement l’opération et, grâce à l’injec¬
tion massive de 1.000 à 1.500 grammes de sérum que je pratiquais
séance tenante avec un bock et une canule vaginale dans la veine
fémorale, je n’ai perdu aucun malade de choc opératoire.

Depuis la guerre, j’ai fait très peu de désarticulations de
hanches, mais dans deux cas de coxalgie suppurée multifistuleuse
j’ai pratiqué avec succès l’ablation du membre -inférieur, y com¬
pris la plus grande partie de l’os iliaque. Suivant le précepte de
Morestin, ces malades ont été opérés en plusieurs séances, quatre
ou cinq pour le moins, dont plusieurs ont été très choquantes. Je
suis persuadé que je n’aurai pas pu mener à bien ces opérations
mal réglées si je n’avais pas eu recours chaque fois au Momburg.
Cette démultiplication de l’acte opératoire qui est le meilleur
moyen de lutter contre le choc dû à l’hémorragie, Morestin le
poussait à l’extrême (13 opérations dans un cas grave, il est vrai).
C’est que Morestin, avec sa virtuosité habituelle, ne faisait pas
l’hémotase préventive — aussi faillit-il perdre plusieurs fois ses
malades sur la table d’opération. Eh bien ! je n’hésite pas à
déclarer que si Morestin avait consenti à user de cette précaution,

(I) L’hémostase préventive par la méthode de contriction élastique circu¬
laire du tronc dans la désarticulation dé la hanche et l’amputation haute de la
cuisse. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie , t. II, 1915, p. 131.

Voir aussi Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1921, p. 411.

114

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

pourtant bien simple, il aurait pu, avec beaucoup moins de risques
pour ses opérés, prolonger les séances opératoires et arriver à les
guérir dans un nombre beaucoup moins considérable de séances.

Pour terminer, je vous propose de remercier M. Coullaudde son
intéressante observation qui vient s’ajouter à beaucoup d’autres
non moins intéressantes dont il nous a réservé la primeur.

M. Broca. — Si M. Savariaud n’avait pas terminé par une
pointe contre ceux qui ne font pas l’hémostase préventive, je
n’aurais pas pris la parole, car chacun agit à sa mode, et je ne
prétends pas dissuader de l’hémostase préventive ceux qui la
croient utile pour eux. Mais je voudrais bien qu’on permît aux
autres de n’être pas blâmés. J’ai désarticulé quatre fois la hanche
pour ostéosarcome du bas du fémur, et les quatre fois j’ai opéré
par l’excellent procédé à lambeau antérieur, par transfixion, sans
hémostase préventive; les malades ont fort peu saigné et ont
guéri sans incident.

M. àlglave. — Le rapport de notre collègue Savariaud nous
ramène à la question de la technique à suivre avec un sarcome du
fémur propagé ou non aux muscles de la cuisse ou même primi¬
tivement musculaire à la cuisse.

Quel que soit le procédé suivi pour faire l’hémostase, le point
important de la technique est celui qui a trait à l'ablation com¬
plète des muscles qui de la partie moyenne de la cuisse vont à
l’os iliaque.

Il y a déjà quinze ou vingt ans, je crois, que le professeur Quénu
a soutenu dans la fieoue de Chirurgie l’opinion qu’un sarcome du
fémur doit être traité par la.désarticulation de la hanche avec ré¬
section complète, jusqu’à l’os iliaque, des muscles de la cuisse qui
vont s’y insérer et dans lesquels la récidive surviendrait souvent.

C’est avec la connaissance de cette dernière notion que j’ai
opéré en 1907 un premier malade atteint de récidive d’un sarcome
de l’extrémité inférieure du fémur, périosté et globo-cellulaire,de
la « pire espèce », suivant l’expression du professeur Letulle qui
examina la pièce. L’amputation avait eu lieu à la partie moyenne
de la cuisse et la récidive était survenue quelques semaines plus
tard dans le moignon et surtout dans les muscles de ce moignon.

Rapidement le malade fut dans un état très précaire et ce fut
même cet état qui le décida à subir l’intervention que .je lui
proposais. Je désarticulai la hanche et j’abrasai les muscles qui
de la cuisse vont à l’os iliaque, au ras de cet os, recouvrant
l’énorme surface cruentée par un 'lambeau cutané large ménagé à
lafesse etdoubléde toute sa couche cellulo-graisseuse. Rapidement

SÉANCE DU 24 JANVIER

115

l’état du malade s’améliora, la guérison fut parfaite, et si bien, que
j’ai pu vous le présenter ici, sept ans après , c’est-à-dire en 1914,
avec toutes l'es apparences de la meilleure santé. Mon maître
Morestin vous a fait un rapport à son sujet en 1918. Mes pièces
anatomiques avait été présentées à la Société anatomique en
juillet 1908.

Ce malade, homme jeune, a survécu jusqu’en 1917, c’est-à-dire
pendant dix ans, et il est mort d’une affection pulmonaire, que je
n’ai pas connue, pendant la guerre.

A ce premier cas d’un sarcome à point de départ périosté au
fémur, j’en ajouterai aujourd’hui un second à point de départ
musculaire : celui d’une femme de trente-cinq ans environ
opérée deux fois par un autre chirurgien pour sarcome muscu¬
laire à point de départ à la partie inférieure de la cuisse.

Je fus appelé à la voir pour la deuxième récidive, survenue
assez rapidement et qui était de gros volume, à la partie moyenne
de cette région. Je désarticulai à la hanche en abrasant les
muscles au ras de l’os iliaque, comme plus haut, et actuellement,
plus de trois ans après mon opération, la malade est très bien
portante. Je pense vous la montrer prochainement.

Ces deux faits semblent bien montrer toute l’importance qu’il y
a à enlever dans toute la mesure du possible, je le répète, les
muscles qui, faisant partie de la cuisse, vont s’insérer sur l’os
iliaque.

Dans les deux cas, j’ai désarticulé la hanche en faisant à mesure
et à vue les ligatures qui assuraient l’hémostase. Dans le premier
je n’avâis à enlever que la moitié restante de. la cuisse, mais dans
le second j’avais à détacher le membre entier.

M. Broca. — Je dirai à M. Alglave que chez mes opérés je n’ai
pas réséqué les muscles : tous sont morts de généralisation pul¬
monaire ou hépatique, aucun n’a eu de récidive locale. J’en dirai
d’ailleurs autant de tous les ostéosarcomes que j’ai opérés chez
l’enfant, toujours par désarticulation et non par amputation.

M. A. Lapoiîiïe. — J’ai demandé la parole, c’était pour dire à
peu près la même chose que M. Broca.

11 me semble que c’est se leurrer singulièrement que de se
figurer que les garanties pour la guérison, en matière d’ostéosar¬
come, sont directement proportionnelles à l’étendue qu’on a
donnée à l’exérèse locale.

Certes, il y a des ostéosarcomes qui récidivent localement, dans
les muscles ou ailleurs, et pour lesquels on peut regretter d’avoir
opéré trop parcimonieusement.

116

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Mais combien de fois voyons-nous des récidives locales ?

Est-ce que dans 90 p. 100 des cas les malheureux qui succom¬
bent d’un ostéosarcome ne sont pas emportés par l’évolution des
métastases, déjà réalisées au moment où a été pratiquée l’exérèse
de la tumeur primitive ?

Les extirpations élargies dont on vient de nous parler n’aug¬
mentent pas beaucoup les chances de guérison définitive. Tout
dépend en réalité de la chance qu’on a eue, ou non, d’opérer avant
l’heure des métastases.

M. Alglave. — Je voudrais ajouter quelques mots à ce que je
viens de dire pour faire remarquer à nos collègues que c’est bien
dans les muscles, et rien que dans les muscles, chez mon premier
malade comme chez la seconde, que la récidive s’est faite, et c’est
bien pour la récidive musculaire que je suis intervenu.

M. Chevrier. — Je veux simplement verser un fait au débat,
sans conclure.

J’ai eu occasion d’observer une femme soignée pour tumeur
blanche du genou, chez laquelle j’ai fait le diagnostic de sarcome
de l’extrémité inférieure du fémur et chez laquelle j’ai eu de la
peine à faire accepter une amputation un peu haute de cuisse.
Elle n’a pas récidivé dans le moignon. Mais... dix-huit mois après
elle mourait de généralisation pulmonaire. J’aurais fait une
désarticulation delà hanche avec ou sans extirpation des muscles,
le résultat n’eût pas été différent.

En fait, certains sarcomes sont des tumeurs relativement
bénignes récidivant sur place avant généralisation ; d’autres sar¬
comes se généralisent très rapidement et cette marche différente
de la tumeur serait capitale à connaître à l’avance avant le choix
de l’intervention.

M. Lenormant. — Je ne veux dire qu’un mot au sujet de la tech¬
nique. J’ai fait un certain nombre de désarticulations de la hanche,
environ une dizaine, pour des lésions très diverses, sarcomes
du féjnur, lésions traumatiques, vieilles coxalgies fistuleuses, etc.
Je n’ai jamais fait d’hémostase préventive, ni par la méthode de
Momburg, ni par aucun autre procédé. J’ai toujours suivi la tech¬
nique de Yerneuil, commençant par la ligature de la fémorale et
faisant l’hémostase plan par plan. Je n’ai pas guéri tous mes
malades, mais je n’en ai jamais perdu d’hémorragie et jamais il
ne m’a paru que la désarticulation de la hanche fût une opération
particulièrement sanglante.

M. Walther. — A ce que viennent de dire nos collègues, je crois

SÉANCE DU 24 JANVIER

117

devoir ajouter que j’ai fait 6 fois, je crois, la désarticulation de la
hanche pour sarcome de l’extrémité inférieure du fémur. Je n’ai
jamais fait l’hémostase préventive dont nous parle M. Savariaud et
n’ai eu aucune difficulté opératoire, ni observé aucune hémor¬
ragie. Je n’ai pas observé de récidive locale dans ce qui restait des
muscles péri-articulaires de la hanche, je ne puis dire les récidives
viscérales éloignées. Un seul opéré que j’ai pu revoir une dizaine
d’années après l’opération est mort d’hémorragie cérébrale.

M. Savariaud. — Je répondrai à M. Broca, à mon ami Lenor-
mantetà M. Walther, que je suis très peu touché par cet argument
que la méthode de Verneuil leur a permis de faire plusieurs fois
la désarticulation de la hanche sans incident fâcheux. Cela prouve
ce que nous savions, c’est qu’entre des mains habiles celte méthode
donne des résultats satisfaisants. Aussi bien, n’est-ce pas à des
chirurgiens de voire valeur que s’adressent mes conseils de pru¬
dence, mais plutôt à èeux, fort nombreux, qui n’ont pas votre
pratique et qui peuvent être appelés à faire, sans préparation,
une désarticulation de la hanche et même une opération beaucoup
plus complexe telle que l’ablation plus ou moins étendue des os
du bassin ou des parties molles de la fesse. C’est donc aux lecteurs
de nos Bulletins plutôt qu’à mes auditeurs que je m’adresse
lorsque je leur dis : « Si vous n’avez pas une grande habitude
de la désarticulation de la hanche et que vous soyiez appelé
à pratiquer cette opération, croyez-moi, suivez l’exemple de
M. Coulleau, faites avec un tube de caoutchouc quelconque (voire
même, suivant le conseil donné par le Dr Camescasse, avec une
ou plusieurs chambres à air de bicyclette), quatre ou cinq tours
bien serrés autour de la taille et vous pourrez prendre votre
temps, couper et recouper sans craindre de faire perdre inutile
ment du sang à votre malade. Une fois l’opération terminée, vous
lierez les gros vaisseaux et, une fois la bande enlevée, vous serez
étonnés de n’avoir à lier que quelques artérioles, votre opéré
n’ayant perdu en tout que quelques cuillerées de sang.

La désarticulation de la hanche et les opérations juxta-pel-
viennes sont rarement pratiquées, parce qu’on les considère
comme redoulables et que trop souvent on leur a préféré l’absten¬
tion qui ef eu pour conséquence la mort du malade.

La méthode de Momburg, en rendant l’opération plus bénignt
et à la portée de tous, aura pour effet d’en étendre les indication
et de sauver la vie à un plus grand nombre de malades.

118

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Discussions.

A propos de la section accidentelle du cholédoque
dans la cholécystectomie rétrograde.

M. Savariaud. — J’avoue 'que j’ai écouté avec- une absence
complète d’étonnement, mélangé d’une satisfaction dont je
m’excuse, un opérateur aussi prudent, aussi méthodique et aussi
habile que mon maître, le professeur Hartmann, lorsqu’il est
venu nous dire qu’à sa cent...énième cholécystectomie rétrograde

Schéma montrant ce qu’il advient du
cystique lorsqu’un calcul se déve¬
loppe dans ce canal. Ce dernier
prend l’aspect du bassinet de la
vésicule et masque le canal hépa¬
tique en passant devant lui.

Si on sectionne sans ouvrir au-
dessous de la dilatation, il .est
forcé qu’on coupe en travers le
cholédoque ou ses branches de
bifurcation.

Manière d’éviter là section accilen-
teüe de la voie principale. Le
cystique dilaté au point de si¬
muler la vésicule a été fendu sur
le calcul jusqu’au cholédoque. On
aperçoit en OH l’orifice du canal
hépatique, ce qui montre bien qu’on
est au niveau du carrefour.

il avait eu le malheur de sectionner complètement le conduit
hépato-cystique. Gela me console un peu d’avoir eu, par deux
fois, le même accident et eela me confirme dans cette idée que la
cholécystectomie rétrograde- peut ménager des surprises désa¬
gréables aux meilleurs opérateurs.

De même que mon ami Àlglave, je crois que la cholécystec¬
tomie rétrograde expose plus que les autres méthodes à la section
de la voie principale. Elle expos#surtout davantage à créer une
perte de substance étendue ne laissant qu’un court moignon de
canal hépatique, bien difficile à implanter dans l’estomac ou le

SÉANCE DU 24 JANVIER

119

duodénum. Il semble, à lire MM. Arroü et Hartmann, que pour
éviter sûrement cet accident, il suffise de voir le cystique. C’est
une erreur, ou tout au moins une pétition de principe. Quand on
voit nettement un conduit faisant suite à la vésicule, théorique¬
ment, c’est le cystique. Pratiquement, j’ai montré par un schéma
(fig. 1 et 2) que lorsque le cystique est dilaté par un gros calcul,
ce qui vient ensuite, c’est le cholédoque. Vous avez beau voir ce
conduit, si vous le sectionnez en travers, vous n’en aurez pas
moins sectionné la voie principale et vous aurez beau raser au
plus près la vésicule, vous n’en couperez pas moins un peu plus
haut un autre conduit, le canal hépatique, créant ainsi une perte
de substance qui peut mesurer 2 à 3 centimètres.

Mais supposons que vous ayez sous les yeux, non pas le cystique
seul, mais le carrefour des voies biliaires. Si l’hépatique adhère à
la vésicule, vous pouvez encore le sectionner aux ciseaux : un cas
de M. Delbel le démontre et je crois bien que les choses se sont
passées de cette façon dans un de mes cas..

Toutefois, il n’y a pas que la cholécystectomie rétrograde qui
expose à la section de la voie principale. Il y a aussi la méthode
ordinaire. Quand ôn tire sur la vésicule pour amener le cystique
dans la plaie, on peut couder le cholédoque et poser la ligature
sur une anse de la voie principale.

Le moins dangereux de tous les procédés-est celui qui consiste
à fendre de proche en proche la voie accessoire jusqu’à ce qu’on
arrive au carrefour des voies biliaires, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’on
voit sourdre la bile par le bout inférieur de l’hépatique.

Pour terminer, je profite de la circonstance pour vous dire que
les deux malades chez lesquelles j’avais fait, pour l’une, l’implan¬
tation du cholédoque dans le duodénum, pour l’autre, l’abou¬
chement de l’hépatique dans l’estomac, vont très bien l’une et
l’autre. La première est opérée depuis trois ans et demi, la seconde
depuis un peu moins de deux ans seulement.

M. Gosset. — Dans un article publié, en 1911, dans le Journal
de chirurgie , j’ai fait représenter une figure (1) que je veux faire
repasser sous vos yeux et dont je me permets de vous relire la
légende, sans y changer un mot : « Avant toute cholécystec¬
tomie de bas en haut, avec section première du canal cystique, il
est capital de rechercher et de mettre en évidence le trépied formé
par le canal cystique, le canal hépatique et le canal cholédoque.
Cette recherche, qui se fait aisémêtt après section et refoulement du

(1) Journal de Chirurgie, 1941 , t. II, p. 6.

120

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

péritoine, constitue un lémps essentiel de ' la cholécystectomie de
bas en haut. C'est grâce à cette manœuvre qu'on évitera à coup sûr
les blessures du canal commun. »

La question me paraît donc très simple et peut être discutée avec

Fig. 1. — La partie toute terminale du cystique, bien souvent saine, a été
isolée et dénudée à la manière d’une artère. Une aiguille, armée d’un
catgut, est passée au-dessous d’elle, ce qui permettra de lier le cystique,
puis de le couper près du cholédoque.

toute la sérénité nécessaire; accuser de « modernisme » ceux qui
ne pensent pas comme nous n’est pas un argument scientifique (1).

Toutes les fois que je' puis mettre en évidence, et d’une façon
très nette, les éléments du carrefour , je pratique la section
première du cystique et le décollement de la vésicule d’arrière

(1) H. Kehr. Die Praxis der Gallenwege, Chirurgie, t. II, 1913, p. 164.

SÉANCE DU 24 JANVIER

121

en avant. D’après mes -chiffres, je fais quatre fois sur cinq la
cholécystectomie par le col. C’est dire que je suis resté fidèle à ce
que j’ai écrit il y a une douzaine d’années et que la cholécystec¬
tomie d’arrière en avant reste, pour moi, le procédé de choix, ce
qui ne veut pas -dire l’unique procédé.

En défendant, comme je le fais depuis plus de dix ans, la

cholécystectomie par le fond, je suis en fort bonne compagnie, à
l’étranger W. Mayo, Moynihan, Judd, et, en France une série
d’excellents chirurgiens dont le nombre, j’ai des raisons de le
penser, ira en croissant. Ici même, notre collègue de Martel s’est
prononcé pour ce procédé.

Ma première cholécystectomie par le col date de 1907 ; elle fut
pratiquée le 9 août, alors que je remplaçais, comme agrégé, mon

BULL. BT MÉM. DE LA SOC. DE CUIR., 1923. 9

122

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

maître, le professeur Terrier, à la clinique de la Pitié ; l’anesthé¬
siste était le Dr Boureau,mon aide, le Dr Desmarest, alors interne,
aujourd’hui notre collègue des hôpitaux. Il s’agissait d’une femme
Marie-Louise M...r âgée de 42 ans, et qui m’avait été adressée de
l’hôpital Tenon par mon collègue et ami Parmentier. La vésicule
contenait deux calculs.

Il m’est arrivé une fois, une seule fois, dans mes opérations sur
les voies biliaires dont lé nombre commence aujourd’hui à
compter, de blesser la voie biliaire principale, et c’est en prati¬
quant une cholécystectomie par le fond. J’ai déjà publié le cas; je
fus obligé de faire une suture bout à bout de l’hépatique et du
cholédoque et je puis même, à ce propos, donner le résultat
éloigné de cette suture des voies biliaires qui remonte à douze ans ;
la malade se porte parfaitement bien. C’est donc avec le procédé
du fond vers le col, c’est-à-dire avec eelui qui paraît réunir la
faveur de beaucoup d’entre vous, que j’ai eu à enregistrer mon
seul cas de blessure de la voie biliaire principale. Du reste Kehr
compte un nombre non négligeable de blessures de la voie
commune (15 p. 1.000 cholécystectomies) et cependant il décolle
du fond vers le col.

Je continue à donner la préférence à la cholécystectomie par le
col et à la faire le plus fréquemment possible, pour une série de
raisons que j’ai déjà exposées à plusieurs reprises, et que je me
permets de rappeler :

Facilité de décollement. — Il suffit de pratiquer les deux procédés
pour être frappé de la plus grande facilité du décollement d’arrière
en avant. Il est incontestable que le décollement peut aussi se faire
dans l’autre sens; mais, en procédant d’arrière en avant, on
tombe à coup sûr et d’emblée dans l'exact plan de clivage et
l’aspect comparé du lit de la vésicule, après exécution de chaque
procédé, le démontre d’une façon péremptoire. Dans le procédé
par le col, le lit vésiculaire se montre plus net, moins entamé;
cela est important non seulement pour l’hémorragie, mais encore
pour le suintement b^iaire post-opératoire ; si l’on commence le
décollement par le fond, ce n’est qu’après avoir cheminé plus ou
moins longtemps, et souvent en mordant un peu trop dans le tissu
hépatique, que l’on atteint enfin la zone désirable.

Facilité de ligature des vaisseaux cystiques. — Je m’excuse
de citer textuellement ce que j’ai écrit à ce propos il y a douze ans,
mais ce que j’ai observé pendant ces douze années n’a fait que me
confirmer dans ce que je pensais autrefois. « Après avoir isolé
le cvstique jusqu’à son abouchement dans le canal commun,
saisissez-le tout près de sa terminaison, entre deux pinces de

avant grâce à l’index qui travaille
et la surface hépatique. La main
méso-cyste et l’opérateur a soin de
pour permettre, à la tin de l’inter-

est décollée d’arrière en
profonde de la vésicule
de ciseaux, sectionne le i
plus de séreuse possible
rainage sous-séreux.

nsi "tendre toutes les artères qui le longent de ph

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

4. — La cholécystectomie d'arrière en avant n’a pas été possible; fore
ité d’attaquer la vésicule par son fond et de la libérer d’avant en arrièri
rant que cette libération ne soit tout à fait achevée et grâce au je
'elle a permis d’obtenir, il est parfois possible de terminer d’arrière e
i nt, après section |du cystique. La vésicule, ainsi libérée dans les deu
a«, ne tient plus, après section du feuillet péritonéal inférieur , que par s
itie moyenne qui reçoit les vaisseaux, et rien n’est plus aisé que de jets
e unique sulure'jsxa le pédicule vasculaire.

SÉANCE DU 24 JANVIER

125

ou moins près pour aller gagner la vésicule. Et quel que soit le
type anatomique d’artères devant lequel vous vous trouverez,
quelles que soient les variétés d’origine, de direction et de situa¬
tion, vous éloignez par cette traction et vous mettez en relief les
artères et le méso qui les contient, et vous n’aurez plus qu’à les
prendre dans une pince et à jeter autour d’elles un solide catgut
pour être assuré de pratiquer une hémostase complète de toutes
les branches artérielles. » Point capital : liez les artères le plus
loin possible de leur origine.

Sécurité en cas d' anomalies des voies biliaires. — Si l’on a soin
de procéder comme je l’ai recommandé depuis 1911, c'est-à-dire
de mettre à nu le trépied , que pèsent alors les anomalies, puisque
cette mise à nu les met fatalement en évidence?

Reconnaître les éléments du carrefour, cela ne signifie pas
apercevoir plus ou moins bien, dans la profondeur, quelque chose
de plus ou moins net qu’on croit être le canal cystique. Cela veut
dire, et d’une façon expresse, reconnaître le cystique et le cholé¬
doque, comme on reconnaît dans une ligature, au niveau du cou,
la carotide et ses branches ; cela veut dire, pour le cystique, le
repérer, l’isoler, le dénuder et n’en faire la ligature qu’après que
la sonde cannelée l’a contourné. Si cet isolement complet,
méthodique, indiscutable du canal cystique n’est pas nettement
réalisé, alors ne faites pas la section première du cystique, mais
revenez au procédé de nos pères.

Facilité d'un drainage sous-séreux. — On conserve en effet,
grâce au procédé par le col, une plus grande partie de la séreuse
de la vésicule.

Sur le traitement opératoire du cancer du sein.

M. Le Dentu. — Dans le numéro 31 de nos Bulletins de 1922
(séance du 5 décembre), je trouve une réplique de M. Walther à
la communication faite le 31 mai par M. Roux-Berger sur le trai¬
tement opératoire du cancer du sein. Si cette communication ne
m’avait pas échappé, je me serais empressé de relever certaines
des assertions et des appréciations qu’elle contient. Comme je ne
puis que partager l’étonnement qu’elle a causé à M. Walther, je
n’hésite pas à user à mon tour, bien que tardivement, du droit de
réponse. N’ayant pas ce document sous la main, je m’en rapporte
aux extraits qu’en a faits, dans sa réplique, mon ancien interne
et très distingué collègue, et aux citations dont son texte est semé.
Néanmoins, si en l’argumentant après lui, je commettais quelque
inexactitude matérielle, je m’en excuse à l’avance.

126

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

J’ignore si j’y suis pris à partie directement et parsonnellemenl;
mais comme MM. Walther et Forg.ue, tous deux. également dignes
de ma très haute estime, m’ont fait l’honneur de déclarer, en toute,
indépendance, vous pouvez le penser, dans leurs consciencieux
rapports au Congrès de Chirurgie de Strasbourg, que leurs conclu¬
sions étaient en parfait accord avec celles que j’avais piosëes anté¬
rieurement, d’abord dans mon opuscule sur Le cancer du sein
(J. -B. Baillière, éd.,1902), puis plus tard à l’un deg Congrès inter¬
nationaux de chirurgie de Bruxelles, en 1910 ou 1912, si je ne me
trompe, je me fais un devoir de me solidariser étroitement avec
mes deux collègues, et je revendique ma part dans le blâme, peut-
être indirect en ce qui me concerne, d’avoir été un des parrains
« d'une des plus funestes conceptions de la chirurgie du cancer du sein,
en encourageant la pratique de ces petites opérations incomplètes,
insuffisantes , qui, avec les -opérations tardives , doivent être consi¬
dérées comme une cause très importante de ces récidives ra¬
pides ».

En admettant que nous sojons tous trois plus ou moins respon¬
sables de ces petites opérations incomplètes, insuffisantes, que tous
les chirurgiens dignes de ce nom répudient et déplorent — c’est
moi qui parle en ce moment — je ne puis pour mon compte
laisser tomber sans réponse l’appréciation plutôt acerbe de notre
jeune collègue. J’en conteste énergiquement la justesse et je
n’aurai pas de peine à démontrer que j’en- ai le droit (1).

Cetn’est pas positivement une voix d’outre-tombe qui se fait
entendre en ce moïnent au milieu de vous. C’est du moins celle
d'un homme qui a derrière lui plus qu’un demi-siècle d’obser¬
vation, d’action, de réflexion; qui, loin de repousser les concep¬
tions nouvelles, a fait en sorte d’y apporter aussi fréquemment que
possible sa propre contribution, mais en se gardant soigneusement
contre les idées a priori, contre les entraînements mal justifiés,
ou impulsifs, et en se maintenant toujours, le plus strictement
qu’il a pu, sous l’égide de la raison et du bon sens.

Cîest la voix d’un homme qui n’a pas .encore .cessé, depuis qu’il
s’est retiréide la vie active, de méditer sur la prestigieuse évolution
de la chirurgie actuelle, sur les miracles qu’elle accomplit, sur ses
écarts aussi, et sur les conditions de son progrès dans le passé et
dans l’avenir; d’un homme enfin qui a vu poursuivre, autour ide
lui, plus d’une chimère, et a vu s’évanouir quelques retentissantes
illusions. Aussi bien sa longue, très longue expérience est- elle

(1) Cette réponse était déjà rédigée lorsque, j’ai eu connaissance de celle de
M. Forgue. Celle-ci résume parfaitement tout ce qu’on peut dire de juste et
de raisonnable sur la question. Je déclare par anticipation que, sur tous les
points v je suis en complet accord avec mon distingué collègue.

SÉANCE DU 24 JANVIER '

127

faite des déceptions d’autrui autant que de ses observations, de
ses idées, de ses déductions personnelles.

Quoi d’étonnant à ce qu’il ne puisse passe montrer très disposé
à accepter sans réserves expresses certains prétendus perfection¬
nements, certaines exagérations opératoires qui, sous le couvert
de l’audace utile et nécessaire, et en se parant de la magie du mot
progrès, ne s’inspirent que d’une idée préconçue très contestable
et n’ont d’autre résultat que de nuire au renom de la grande et
belle chirurgie telle que nous la rêvons, de la compromettre et de
l’amoindrir.

Cette remarque ne vise nullement celles des idées de M. Roux-
Berger qui seront discutées plus loin , — je repousse toute équivoque
à cet égard, — mais bien les excisions démesurées, par rapport à
l’importance des lésions, et certaines mutilations quelque peu
surprenantes, telles que la désarticulation de l’épaule, dont le
moins qu’on puisse dire est qu’elles sont un défi au bon sens,
même et surtout dans les cas désespérés.

Le progrès le plus marquant dans le traitement opératoire du
cancer du sein date de l’époque où le curage de l’aisselle et les
larges exérèses ont été préconisés et ont commencé à être
riais en pratique. Les noms de Kirmisson et de Verneuil restent
attachés à ces deux fécondes innovations qui remontent à une
quarantaine d’années au plus. Si elles n’ont pas donné immédia¬
tement tous leurs fruits, e’est que l’amélioration de la technique
suivie antérieurement, et qu’on a le droit de qualifier de détestable,
ne s’est pas accomplie du. premier coup. Il a fallu qu’elle passât
par quelques tâtonnements pour que, de perfectionnement en per¬
fectionnement, elle aboutît, avec l’aide des excisions musculaires
introduites plus tard dans le manuel opératoire, à ce beau résultat,
à savoir la suppression très fréquente, habituelle dans les cas favo¬
rables, des récidives locales dans les régions mammaire et axillaire.

Qui donc a pris en main l’application de ces deux salutaires
préceptes? Qui en a poursuivi la vulgarisation pendant de nom¬
breuses années? Est-ce que ce ne sont pas les chirurgiens de ma
génération, ceux aussi de la génération de MM. Walther et Forgue?
D’aulres ont suivi le mouvement, et nos cadets ont trouvé le ter¬
rain tout préparé pour de nouveaux perfectionnements, ou tout
au moins pour certaines innovations dont on pouvait se croire
autorisé à attendre des progrès plus ou moins importants.

Entre temps Halsted avait apporté un nouvel élément dans la
question en préconisant systématiquement l’ablation des muscles
pectoraux, du petit comme du grand. Personne, que je sache, ne
s’est refusé à expérimenter ce complément de l’intervention, mais
plusieurs d’entre nous n’ont pas été très longs à reconnaître que,

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dans les cas particulièrement favorables où les lésions sont peu
considérables et très nettement délimitées, l’extirpation du faisceau
claviculaire du grand pectoral et du petit pectoral tout entier
n’avait pas été indispensable. Ils avaient obtenu quand même de
bons résultats. Ces chirurgiens, qui avaient secoué les chaînes
d’un précepte trop absolu, jugèrent alors qu’il était inutile de
compromettre le fonctionnement du groupe musculaire de
l’humérus et de l’omoplate, quand une nécessité formelle ne les y
contraignait pas. Le point de vue physiologique avait déterminé
cette restriction à la loi de Halsted.

Or voilà un des principaux griefs élevés contre nous. Nous
retombions dans la chirurgie timide, frappée d’impuissance, dans
la petite opération dangereuse, blâmable au plus haut point, digne
de tous les anathèmes. Il me semble que la considération qui
nous a guidés vaut bien qu’on lui attribue quelque valeur. Et puis
l’observation était là, qui justifiait cette réserve, Cependant je
déclare catégoriquement que, lorsqu’il y a le moindre doute sur
l’opportunité de ces conservations partielles, on doit sans hésiter
se décider pour l’ablation totale. Je n’ai jamais pensé autrement.

11 ne faudrait pas croire que, il y a Irente-cinq à quarante ans,
l’extirpation des ganglions sus-claviculaires dégénérés n’eut pas
une place dans le manuel opératoire des amputations du sein.
Néanmoins les avis étaient partagés. Parmi les chirurgiens, les
uns regardaient l’existence de ces ganglions dégénérés comme
une formelle contre-indication à toute intervention; les autres
déclaraient leur extirpation aussi nécessaire que celle des gan¬
glions axillaires et s’imaginaient qu’elle pouvait être efficace'. Or
je n’ai jamais constaté pour mon compte qu’elle ait eu la moindre
influence sur la propagation du cancer. Je l’ai vue plus d’une fois
suivie de près par une pleurésie cancéreuse, d’ailleurs sans rela¬
tion de cause à effet entre elle et cette complication ; et sous la
main de chirurgiens autres que moi, elle n’a jamais fourni, à ma
connaissance, de résultats plus heureux. J’ai continué à poursuivre
cette chimère, en agissant le mieux et le plus largement que j’ai
pu. Toujours mêmes insuccès décourageants.

Mais alors la jeune école a fait entendre sa voix. Ce ne sont pas
seulement les ganglions dégénérés qu’il faut extraire. Il est trop
tard. Ce sont les ganglions intacts des régions sus-claviculaire et
carotidienne qu’on doit supprimer, avec toute leur gangue, et il
faut pousser cette dissection minutieuse jusque dans le médias tin-.
Soit, l’idée est logique, j’en conviens, mais s’ensuit-il que le but
puisse être atteint? Ici je laisse la parole à MM. Walther et Forgue.

Or, nos collègues, après avoir fouillé les publications les plus
récentes, compulsé de nombreux documents, se sont vus con-

SÉANCE DU 24 JANVIER

129

traints de formuler, avec toute la conscience que vous leur con¬
naissez, cette décevante conclusion : les résultats fournis par la
technique perfectionnée consistant dans les excisions musculaires to¬
tales et dans le nettoyage par dissection minutieuse des régions axil¬
laire et carotidienne, poussée jusqu' au médiaslin, ne sont pas sensible¬
ment supérieurs à ceux dont témoignent les statistiques antérieures.

Ne pouvant reproduire textuellement cette conclusion que je
n’ai pas sous les yeux, je crois en avoir résumé le sens très exac¬
tement. Et parmi ces statistiques dont parlent les rapporteurs, il
se trouve que la mienne a une cilalion honorable. C’est d’elle que
découle la solidarité que j’ai réclamée plus haut.

Ne croyez pas que je triomphe. Loin de là. Je déplore sincè¬
rement l’échec des tentatives, animées par le désir de faire mieux
que leurs devanciers, qui a conduit la main des novateurs jusque
dans le médiastin. Je déplore aussi que les résultats énoncés dans
nos tableaux n’aient pas été sensiblement dépassés, mais je suis
bien obligé de constater que les perfectionnements rêvés n’ont
pas été atteints, et je me demande si ces tentatives avortées,
sauf réserve pour l’avenir d’où peut toujours jaillir quelque sur¬
prise, ne représententpaslewecpJwsMZtra du traitement sanglant,
une dernière étape de l’action opératoire ayant malheureusement
trahi les expériences fondées sur elle.

Il se peut que ces dissections préventives minutieuses, con¬
sciencieuses, portées jusque dans le thorax, aient eu l’air parfois
d’avoir arrêté ou empêché les propagations néoplasiques; mais
s’ensuit-il qu’elles fussent indispensables et qu’elles aient été
véritablement efficaces? S’ensuit-il que, sans ce complément
d’intervention, l’extirpation des ganglions axillaires se fût
montrée vaine? Preuve négative, preuve toujours contestable.
C’est le cas de le rappeler et de se soumettre aux exigences de
l’esprit critique le plus rigoureux?

Alors, si l’extirpation des ganglions sus-claviculaires dégénérés
est incapable d’enrayer les propagations, si les dissections pré¬
ventives poussées aussi loin que possible n’ont pas fait suffi¬
samment leurs preuves d’efficacité, nous sommes ramenés en
arrière vers les deux préceptes dont la valeur n’est plus à
démontrer : opérer tôt et opérer largement. Là est, sans conteste,
le nœud delà question.

Voilà qui n’est pas nouveau. Voilà des règles que nous tâchons
d’appliquer et de vulgariser depuis plus de trenté ans, et que,
pour mon compte, j’ai formulées (bien des fois inlassablement
dans mes travaux, écrits et dans m^p enseignement. Comment se.
fait-il qu’il soit encore nécessaire de les rappeler avec insistance?

Cela tient à ce que beaucoup de malades ne s’aperçoivent pas

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CHIRURGIE

assez tôt de l’existence du néoplasme, et, surtout, ne consultent
pas assez tôt un chirurgien. Cela tient aussi encore trop souvent
à. ce que les médecins, influencés par les résultats médiocres ou
nettement mauvais des interventions tardives qu’ils ont eu
l’occasion de constater, hésitent à conseiller l’opération précoce
à. leurs clientes. Le jour seulement où l’entente, sur ce point
capital, entre malades et médecins, se sera établie, le premier
des deux préceptes ci-dessus rappelés recevra satisfaction, et
alors on verra les statistiques s’améliorer rapidement et laisser
très loin derrière elles les nôtres, dont nous n’avons pas de
raisons d’être très fiers. Mais ce sera à condition que le second
précepte, celui de Y opération large, ait en même temps été rigou¬
reusement observé. Or, que doit-on entendre exactement par
celte désignation « opération large »? L’a- t-on toujours dit avec
la précision désirable? Sans aucun doute, c’est celle qui dépasse
largement les limites apparentes de la tumeur; mais comme
celle-ci varie beaucoup dans ses dimensions, il ne s’agit pas de
proportionner rigoureusement l'étendue de l’exérèse à ces dimen¬
sions — ce gui serait un précepte funeste formulé de façon aussi
élastique — mais d'opérer toujours largement, quelles que soient
l'étendue et la profondeur de la néoplasie cancéreuse. Seulement,
sans s’éloigner sensiblement de ce salutaire préeepte, il est bien
permis de faire quelques réserves relativement à son application
absolue, dans tous les cas sans distinction. A tous, il faut le dire
très haut, convient l’opération très large, qu’on pourrait appeler
globale , par opposition à l’opération partielle qu'il est de notre
devoir à tous de proscrire impitoyablement . Mais devra-t-on opérer
exactement de la même manière une tumeur de la grosseur d’une
■noisette, ou le néoplasme qui aura envahi la mamelle entière?
Oui certes, en principe; mais dans la pratique certaines nuances
s’imposent.

L’excision des téguments devra dépasser notablement les
limites du sein, dans les mauvais cas, tandis que, dans les bons,
il suffira qu’elle atteigne la périphérie de la glande mammaire,
ou s’en approche sensiblement. En tout cas, l'étendue de l'incision
ne devra jamais être subordonnée à la volonté de réunir par la suture
les bords de la plaie et d’obtenir à tout prix, avec ou sans décolle¬
ment destéguments à grande distance, la réunion immédiate totale.

Dans aucune circonstance il n’est justifiable, à mon sens, de
pratiquer des excisions démesurées et des mutilations n’offrant
aucune chance de succès durable. Je m’en suis déjà expliqué plus
haut. Il faut savoir encore aujourd’hui, comme jadis, s’arrêter
devant les contre-indications opératoires évidentes, et s’incliner
en face de l’impossible.

SÉANCE DU 24 JANVIER

131

En ce qui concerne les excisions musculaires, les mêmes réserves
sont légitimes. Je les ai- exprimées antérieurement, et bien que
celles que nous avons admises nous aient attiré une âpre critique,
je n’ai pas craint de les énoncer encore une fois dans cette
réplique, mais toujours avec ce correctif que, dans le doute, il
vaut mieux aller au delà du nécessaire que rester en deçà.

Il faut opérer largement, c’est chose entendue, mais on ne doit
pas perdre de vue que ce précepte expose à de sérieux mécomptes,
si l’on n’est pas absolument sûr de son diagnostic. Un exemple va
vo<us le montrer :

Une dame encore jeune, très belle et pourvue d’une poitrine
opulente, me signala, il y a une dizaine d’années, une petite
tumeur qu’elle portait depuis peu de temps dans la partie inféro-
externe du sein gauche. Le médecin de cette dame et un de nos
collègues, non des moins distingués, avaient diagnostiqué une
tumeur maligne et conseillé l’amputation totale de la glande
mammaire. Cette tumeur, ayant à peine 4 à S centimètres suivant
son grand axe, commençait à adhérer aux téguments. Elle était lé
siège de douleurs spontanées, circonstance anormale en ce qui
concerne le cancer au début, douleurs d’ailleurs de faible inten¬
sité. Cette dame avait eu quelque temps auparavant un petit
anthrax. Ces deux particularités, douleurs et anthrax récent, me
mirent en garde contre une infection mammaire localisée. Alors,
avec une insistance dont j’eus à me louer, je conseillai de pra¬
tiquer d’abord en pleine tuméfaction une incision exploratrice.
Or cette tumeur était un petit abcès et la malade en fut quitte pour
une excision limitée des parties indurées autour du foyer. Saus
cette précaution, on aurait eu à déplorer les conséquences tout
au moins fâcheuses d’une erreur de diagnostic.

Je me souviens d’une autre tumeur notablement plus volumi¬
neuse et assez largement adhérente que j’observai et opérai vers
4872. C’était un kyste hydatique à grande vésicule unique. Ce fait
a été publié. Aussi bien, depuis fort longtemps, ai-je pris l'habi¬
tude de procéder de la manière sui vante, en présence d’une petite
tumeur atfectant les apparences d’une production maligne :

Incision en plein sur la tumeur jusqu’à sa face profonde. Si elle
est reconnue maligne, ce qui habituellement, rien qu’à l'asped
de la tranche, est facile, même au début du néoplasme, suturer la
petite plaie et recouvrir la ligne de suture avec du eollodion, pré¬
caution utile contre les greffes. L’opérateur peut avoir auprès de
lui un histologiste tout prêt à faire un examen sommaire sur
éléments frais. Alors pratiquer l’ablation totale du sein, en ayant
bien soin de changer de bistouri.

Si la tumeur ou la tuméfaction est reconnue de nature bénigne,

132

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’extirpation partielle est justifiée par avance par l’exploration
préalable.

J'ai grand' peur de donner naissance à une équivoque en men¬
tionnant ici la seule opération partielle que j’aie, faite en toute
connaissance de cause, mais contre mon gré, sur le désir formel
des principaux intéressés, la malade et son mari. J’ai grand’peur,
parce que cette opération partielle, mais assez large, a été suivie
de trente années de guérison parfaite, et que l’opérée est morte il
y a un an seulement. Un examen microscopique du néoplasme,
qui n’était pas plus volumineux qu’une petite noisette, fait avec
tout le soin voulu, par un histologiste compétent, avait pleine¬
ment confirmé le diagnostic clinique.

J’ai grand’peur de mentionner ce fait parce qu’on pourrait
s’imaginer que c’est pour en tirer un argument péremptoire en
faveur des interventions partielles, tandis que, tout au contraire,
je veux y voir une preuve de l'importance et de la valeur des inter¬
ventions larges, même dans le cas de très petit néoplasme. Que ne
.pourrait-on pas espérer de l’avenir, si toujours les opérations
précoces étaient très étendues, très complètes? Et quelles belles
statistiques ne pourrait-on pas entrevoir, comme conséquence de
ce précepte appliqué avec la rigueur voulue dans tous les cas? La
conduite que j’ai tenue dans cette circonstance n'est donc pas à
imiter. Je la répudierais comme une faute, en dépit de ses suites
heureuses, si elle n’avait pas été commandée par des considé¬
rations particulières.

Pour mettre fin à ce long plaidoyer, il ne me reste plus qu’à,
rappeler le manuel opératoire que j’ai toujours rigoureusement
mis en pratique, depuis qu’il m’a été possible de fixer les divers
temps de l’intervention telle que je la concevais. Si le hasard avait
conduit M. Roux-Berger auprès de moi' au moment où j’allais
procéder à l’une de mes opérations, voici ce qu’il aurait constaté.
Je suppose un cas favorable, à tumeur encore très petite ou peu
développée.

Il m’aurait vu, tout d’abord, dans le cas de néoplasme douteux,
tout à fait à ses débuts, pratiquer l’incision exploratrice suivant le
plan exposé plus haut; puis tracer une incision en raquette
contournant de plus ou moins près la périphérie de la mamelle,
aboutissant au sternum et retournant à l’aisselle, toujours en
suivant la périphérie du sein. Il m’aurait vu sectionner toutes les
insertions du faisceau sternal du grand pectoral, mettre à nu les
muscles intercostaux et les côtes, détacher en une masse unique
le muscle, la glande, les téguments; disséquer avec un soin
minutieux les ganglions dégénérés ou intacts, avec tout le tissu
conjonctif de la région axillaire, dénuder les vaisseaux axillaires

SÉANCE DU 24 JANVIER

133

sur . la longueur nécessaire, couper les attaches humérales du
faisceau sternal du grand pectoral, puis enlever en bloc toutes les
parties, tous les tissus séparés des plans profonds. Il m’aurait vu
explorer avec soin le creux claviculaire par-dessous la clavicule,
les doigts de l’autre main comprimant les tissus par-dessus cet os,
et même pousser la précaution jusqu’à faire une incision explora¬
trice dans cette région; enfin décoller les lèvres de la grande plaie
à quelque distance, la suturer sur l’étendue compatible avec le
risque d’un tiraillement trop prononcé et laisser le reste à décou¬
vert, en vue d’une réunion secondaire.

Si c’est là une de ces petites opérations dénoncées comme étant
d’un mauvais exemple, je déclare ne plus rien connaître de la
signification des mots.

En résumé, ce qui nous sépare, c’est que dans les cas favo¬
rables, je ne crois pas indispensable d’extirper le faisceau clavi¬
culaire du grand pectoral, ni le petit pectoral, et que, d’autre part,
je demeure sceptique à l’endroit du nettoyage des régions sus-
claviculaire, carotidienne basse et de la partie haute du médiastin.

M. Roux-Berger veut qu’on traite. tous les cas sans distinction
de la même façon, tandis que mes collègues, MM. Walther et
Forgue, et moi-même, ainsi que d’autres, dont M. Walther a
invoqué le témoignage, admettent des variantes dans le manuel
opératoire, en rapport avec certaines variétés dans les conditions
anatomiques et l’évolution des différents cas.

Le procédé qui consiste, pour résoudre les problèmes délicats
de la clinique, à ramasser dans le cadre d’une formule absolue
toutes les espèces d’un même groupe morbide, par exemple, toutes
les tumeurs malignes du sein, toutes les appendicites, etc., est
vraiment un peu trop simple. La chirurgie ne se prête pas mieux
que la médecine à être mise en équations. Les sciences pures, dites
exactes, se meuvent seules dans l’absolu; la médecine, science
d’observation et d’expérimentation, se meut toujours dans le
relatif, jusqu’au jour où quelque vérité éclatante, consacrée
axiome par son évidence, s’impose aux esprits sous une forme
impérative.

Encore est-il prudent d’avoir toujours présent à la pensée cet
avertissement où se concrète une part de la sagesse humaine :
vérité aujourd'hui , erreur demain. Fort heureusement, il y a des
vérités qui ont la vie dure et l’avertissement reste assez souvent
à l’état de vaine menace.

La clinique, telle que l’a toujours comprise l’école française, la
clinique dont elle s’efforce pieusement de maintenir les traditions
et les méthodes, autorise et même commande une certaine élas¬
ticité dans les déductions, certaines variantes dans les actes. Elle

134

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

est tout en nuances. L’art du clinicien consiste à reconnaître ces
nuances et à suivre les indications qu’elles lui fournissent. C’est
la pensée qui m’a toujours guidé dans les développements qui
précèdent.

Ma conclusion générale y sera conforme. Je revendique simple¬
ment le droit, pour les chirurgiens, d’appliquer à la chirurgie
l’aphorisme sur lequel les médecins se piquent de régler leur
pratique journalière : il n'y a pas de maladies , il n'y a que des
malades.

Du meilleur traitement chirurgical
des perforations duodénales et gastriques
( Deux observations).

M. H. Delagenière (Le Mans). — L’intéressante communication
du professeur Duval et de Slulz à la Société de Chirurgie (1) a mis
à l’ordre du jour de la Société la question du meilleur traitement
dans les perforations de l’estomac et du duodénum. Ces auteurs
rapportaient deux cas de perforations traités d’emblée par la
résection de l’ulcère avec une guérison et une mort. Ils donnaient
en même temps une statistique de 15 cas opérés par divers chi¬
rurgiens par cette même méthode et déjà publiés avec une morta¬
lité globale de 14,6 p. 100.

Malgré ces résultats remarquables la discussion qui a suivi
cette communication ne semble pas avoir rallié de nombreux suf¬
frages. La plupart des orateurs se sont prononcés pour la
méthode classique de la simple fermeture de -la perforation avec
ou sans gastro-entérostomie complémentaire (2).

Je vous apporte aujourd’hui deux observations de perforations
traitées dans les deux cas par l’obturation de la perforation avec
gastro-entérostomie complémentaire. Les deux malades ont guéri
de leur péritonite par perforation, mais l’un d’eux a refait une
deuxième perforation plus de onze ans après sa première opéra¬
tion et la seconde malade atteinte d’un ulcère cancérisé a dû subir
une large pylorectomie quatre mois après.

Voici ces observations :

Ons. I. — Perforation d'un ulcère de la première portion du duodénum
traitée et guérie par simple gastro-entérostomie et épiplooplastie. Resté

(1) P. Duval et M. Stulz. Bull, et Mém. dé la Société de Chirurgie, 14 juin
1922, p. 854.

(2) Voir Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie. Rapport de Hartmann,
29 novembre 1912, p. 1269, et rapport de Louis Bazy, 20 décembre 1922,
p. 1460 et discussion.

SÉANCE DU 24 JANVIER

£35

guéri mais dyspeptique pendant plus de onze ans, fait alors une nouvelle
perforation, refuse une nouvelle intervention et meurt de péritonite.

Homme de cinquante-deux ans, cultivateur, alcoolique et dyspep¬
tique, mais très vigoureux, fait en 1909 une crise aiguë d’occlusion
intestinale pour laquelle il est amené d’urgence à la clinique par le
docteur Collignon.

Opéré d’urgence le 3 juin 1909 ; je trouve un volvulus d’une anse
grêle prise sous une bride dans la région appendiculaire. La bride est
simplement sectionnée et tous les accidents cessent.

De retour chez lui le malade reprend ses habitudes éthyliques et se
plaint de souffrir de l’estomac. Digestions lentes, douleurs la nuit.
On fui prescrit l'e régime lacté qui l’améliore rapidement mais il recom¬
mence à boire et à souffrir sans tenir compte des observations de son
médecin.

Le 20 février 1910, il est pris brusquement d’une douleur fixe au
creux épigastrique qui s’exagère chaque fois qu’il boit quelque chose
puis, le 24 février, il est pris brusquement d’une douleur violente ter¬
rible un peu plus à droite et plus bas et les symptômes abdominaux
éclatent: contracture de la paroi, faciès péritonéal, etc. Malgré sa
souffrance le malade refuse son transport au Mans et n’accepte que le
28 février d’ètre opéré à l’hôpital de Fresnay.

État avant l’opération. — Le malade est cyanosé, épuisé, sa tempéra¬
ture est de 38°8 ; pouls petit à 125, respiration rapide et courte, 40 par
minute, point extrêmement sensible aux creux épigastrique avec
défense circonscrite.

Opération le 28 février 1910, avec l’assistance des Drs Horeau et Colli¬
gnon. Laparotomie médiane. Écoulement immédiat de liquide périto¬
néal louche. L’épiploon adhère légèrement à la paroi surtout à droite
de la ligne médiane. En le décollant doucement, flot de liquide, puis
j’arrive à la région pylorique qui ne présente pas de perforation et la
face antérieure de l'estomac paraît également saine. En mobilisant le
pylore je trouve des adhérences nouvelles mais sous forme de pseudo-
membranes du côté dubulbe duodénal. Eu les écartant je découvre une
perforation sur le commencement de la portion descendante du duo¬
dénum. Cette perforation est située sur la face antérieure, elle mesure
4 ou b millimètres de largeur et est légèrement ovale. Elle siège dans
une plaque de tissu induré formé par la présence d’un ulcère calleux.
Il est impossible de pratiquer l'obturation de cette perforation et la
seule ressource serait de pratiquer la résection de l’ulcère et du pylore,
. opération qui me parut devoir être trpp grave poijr être supportée par
ce malade épuisé et dans les conditions défectueuses où je me trou¬
vais. Je me contente donc de pratiquer une gastro-entérq^tgnyê trâns-
mésocolique postérieure, de nettoyer le péritoin,e.etdé loyer de la per¬
foration, puis je termine en suturanttôttt autour de la perforation -une
frange d’épiploon qui fait un tamponnement assez satisfaiâaftf.

Drainage et fermeture de la paroi.

Suites. — Très simples, le malade guérit sans incident, retourne chez
lui et reprend ses forces et ses occupations au bout de six seift’àl'nes.

136

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

11 se trouve très amélioré du côté de son estomac et se décide à
suivre un peu les conseils qu’on lui donne. Il arrive ainsi à ne plus
souffrir de ses digestions et ne tarde pas à reprendre ses anciennes
habitudes éthyliques. Il passe ainsi plus de dix ans, souffrant peu de
son estomac, mais je le vois après la guerre, le 14 janvier 1920. Il
recommence à souffrir et présente un point douloureux au creux épi¬
gastrique. Je lui donne le conseil de se mettre au régime lacté pen¬
dant trois semaines et, s’il continue à souffrir, de se faire opérer.
Je ne l’ai pas revu depuis et dois les renseignements suivants à l’obli¬
geance de mon confrère le Dr Collignon : ce n’est que vers la fin de
décembre 1920 qu’il a été pris de nouveaux phénomènes péritonéaux,
et je serais peut-être parvenu à le faire retourner au Mans sans l’obsti¬
nation de ses filles. Il semble avoir localisé sa péritonite et quand il
s’est décidé à la fin de janvier 1921, il n’était plus en état de supporter
la moindre intervention. Il mourut à ce moment.

Obs. II. — Perforation d'un ulcère cancérisê de la petite courbure de
l'estomac. Suture. Gastro-entérostomie. Guérison. Cancer secondaire quatre
mois plus tard de la petite courbure et du pylore. Gastro-entérostomie,
Guérison.

Mmc R..., âgée de cinquante-six ans, cultivatrice, m’est adressée
d’urgence par mon ami le Dr Breteau, de Bouloire, pour une perfora¬
tion de l’estomac à la soixantième heure. Le ventre est distendu, pré¬
sente une sensibilité exquise au niveau du creux épigastrique, la
douleur à la pression existe dans toute l’étendue de l’abdomen, mais
pas de défense musculaire, pas de vomissements, faciès grippé et
anxieux, cyanose des lèvres et des extrémités, pouls filiforme et
incomptable, température 36,5.

Cette malade n’avait pas d’antécédents gastriques et affirme qu’elle
ne souffre de l’estomac que depuis environ deux mois.

Opération d' urgence, le 15 novembre 1911 (en présence desDrs Breteau,
Langevin, Hamel et avec l’assistance des ,Dr* Meyer et Fontan). —
Incision médiane sus-ombilicale prolorgée en bas en contournant à
gauche l’ombilic. Les anses intestinales sont distendues, mais l’estomae
est plutôt affaissé. On aperçoit de suite la perforation située sur la
petite courbure près du pylore. Cette perforation mesure environ
5 millimètres, elle paraît faite à l’emporte-pièce, cependant ses bords
semblent présenter une épaisseur plus grande que le reste de l’estomac.
Du liquide stomacal s’est répandu dans la cavité péritonéale jusque
dans la fosse iliaque droite et le bassin. C’est du liquide louche et
d’odeur légèrement acide.

Après un nettoyage rapide de la cavité péritonéale avec des com¬
presses sèches, j’isole la petite courbure près du pylore, résèque le
pourtour de la perforation que je referme par deux plans de suture.
Je termine l’opération en pratiquant une gastro-entérostomie trans-
mésocolique verticale. Je referme alors la paroi en drainant le péri¬
toine par une contre-ouverture iliaque droite.

Suites. — Pendant deux jours l’état de la malade reste grave et sa

SÉANCE DU 24 JANVIER '137

situation ne se modifie pas sensiblement. Le troisième jour, le pouls
devient meilleur et la température remonte à 38°. Dès lors, la guérison
se fait régulièrement et la malade sort guérie de la clinique dans les
premiers jours de décembre 1911.

Examen histologique de la pièce enlevée. — II s’agit simplement du
pourtour de la perforation enlevée dans le but d’une biopsie. Le
Dr Beaucbef, qui pratique cet examen, conclut à l’existence d’un
cancer. Je fais de suite proposer à la malade de lui pratiquer une
large résection de son pylore, mais elle refuse l’opération sous le pré-
texle qu’elle ne souffre aucunement. Au bout d’un mois, elle présente
quelques troubles dyspeptiques mais refuse encore l’opération. Ces
accidents augmentenLprogressivement, la malade s’anémie, s’amaigrit
et le Dr Breteau finit par la décider à se faire opérer de nouveau. Elle
entre à la clinique le 2 mars 1912.

Son état général est mauvais, elle est décolorée, amaigrie et ne peut
plus se nourrir. Elle a des vomissements depuis quelques jours et perd
ses forces. On- sent dans la région épigastrique une masse dure qui
disparait en partie sous les fausses côtes droites. Cette masse est indo¬
lente et ne se déplace pas transversalement. Elle paraît avoir le volume
du poing. Sang dans les selles. La radioscopie montre que l’anastomose
fonctionne bien, mais l’estomac ne s’adapte pas.

Opération, le 5 mars 1912. — Sont présents : les Dr5 Breteau, Tréhet,
François, Henry, Castaing. Assistance par le Dr Meyer. Laparotomie
médiane, la tumeur a le volume du poing, occupe tout le pylore et la
terminaison de la petite courbure. Elle s’infiltre en avant dans l’épais¬
seur de la paroi abdominale dont une portion importante doit être
réséquée en même temps que la tumeur. La résection de )a tumeur
porte juste au niveau de l’anastomose, mais permet néanmoins la fer¬
meture régulière de l’estomac. Le duodénum est fermé à deux plans et
l’estomac également. Fermeture de la paroi. Drainage.

Suites régulières. — La malade guérit sans incidents autres qu’un petit
abcès de la paroi sans réaction fébrile. Sort guérie de la clinique le 4 avril.

Examen de la pièce enlevée. — Elle est constituée par le pylore en
entier, presque toute la petits courbure et, accolée à la partie antérieure
de la masse, une portion de la paroi abdominale. En l’ouvrant, on met
à nu une vaste ulcération cancéreuse qui occupe la petite courbure
près du pylore.

L’examen histologique est pratiqué par le Dr Beauchef.

La tumeur est un épitbélioma à cellules cylindriques modifiées.

■ Stroma peu développé entourant des formations alvéolaires dont la
lumière est brusquement remplie de débris cellulaires et de globules
blancs. La muqueuse n’existe plus, elle est remplacée par des cellules
dégénérées et des globules blancs. En certains passages, la forme
alvéolaire disparaît pour faire place à la forme lobulée.

Dans une coupe portant sur la région pylorique, on voit que la
muqueuse duodénale, bien que proliférée, n’est pas envahie par l’infil¬
tration leucocytaire et est assez bien conservée, tandis qu’au niveau
du pylore elle a disparu.

bull, et mém. de la soc. DE CHIE., 1923. 10

Société de camutiGtÊ

138

Suites éloignées. — Cette malade une fois rentrée chez elle a repris
ses occupations de cultivatrice. Sa santé est redevenue normale. J'en
ai eu de bonnes nouvelles le 20 mars 1920.

Le Dr Breteau qui a bien voulu prendre des nouvelles de cette malade
m’écrit le 3i décembre 1922 : « Mme R... vit encore. Elle à présenté
l’année dernière quelques troubles gastriques qui ont cédé tout de
suite à un simple régime. Elle n’a pour l’instant aucune trace de réci¬
dive, et, n’étaient les examens histologiques qui ont été faits, je me
demanderais s’il s’agissait réellement d’un cancer. »

Ces deux faits me paraissent apporter un argument sérieux à la
thèse du professeur Duval qui a le mérite de vouloir combattre
non seulement l’accident (la perforation), mais la cause même de
cette perforation, en se conformant à la méthode générale adoptée
habituellement pour le traitement chirurgical des ulcères.

Déjà après la fermeture de la perforation, la gastro-entéro¬
stomie complémentaire doit être considérée comme une amélio¬
ration très grande de la technique par ce fait que la grande
majorité des perforations sont consécutives à des ulcères, dont
un certain nombre est susceptible de guérir après une simple
gastro-entérostomie, tandis que la fermeture simple laisse l’ulcé¬
reux dans la même situation qu’avant l’accident avec les mêmes
mauvaises chances de perforations nouvelles ou autres compli¬
cations.

La gastro-entérostomie met aussi le pylore et la suture au repos
en dérivant les aliments.

Mais nous savons tous, et cette opinion a paru rallier la grande
majorité des suffrages au Congrès français de Chirurgie de 1920,
que la simple gastro-entérostomie . ne suffit pas pour amener la
guérison radicale de beaucoup d’ulcères, qu’un certain nombre de
malades restent dyspeptiques et qu’enfm, si l’ulcère est un ulcère
calleux, une fois sur deux il est cancérisé, de sorte que logique¬
ment le chirurgien doit, chaqué fois qu’il le peut, pratiquer la
résection de l’ulcère.

Or les conditions anatomo-pathologiques sont identiques dans
ces cas de perforations consécutives à des ulcères et a priori on
ne voit pas pourquoi l’évolution de la technique ne réaliserait pas
les mêmes progrès, par les mêmes procédés, dans ces cas
d’ulcères perforés que pour tous les autres ulcères. Tout porte
donc à admettre et les deux observations que j’apporte le
prouvent, que la résection immédiate de i’ulcére perforé, par
pylorectomie ou directement, mais toujours avec une gastro-
entérostomie complémentaire, constitue la méthode idéale qu’il
faut s’efforcer d’adopter dans les cas de perforations accessibles
du duodénum et de l’estomac.

SÉANCE DU 24 JANVtËR

139

Mais peut-on toujours y avoir recours ? Assurément non. Il ne
faut pas, en effet, perdre de vtle que la plupart des interventions
pour perforations sont des interventions d’extrême urgence pra¬
tiquées le plus souvent sur des malades moribonds, de sorte que
l’acte opératoire doit être réduit au minimum pour laisser lè plus
de chancés «Je sué.vie au malade et à ce point de Vue je suis abso¬
lument de l’avis de Hartmann et Lecëne; mais je ne suis plus
d’accord avec eux quand ils considèrent leurs malades comme
guéris même s’ils ont fait une gastro-entérostomie complémen¬
taire après avoir fermé la perforation. Tous ces rescapés de
perforations ainsi traitées restent des ulcéreux dont la lésion a
été constatée encore plus nettement que par n’importe quel
examen radioscopique. Ce sont donc des malades chirurgicaux
qui doivent, dans un deuxième temps opératoire, être débar¬
rassés de leur ulcère ou ulcéro-cancer, ainsi quê je l’ai fait dans
mon observation II.

Je connais les objections pratiques que l’on est en droit de
faire aux interventions en deux temps: refus de la deuxième
opération par le malade (Qbs. I), prolongement du traitement';-
mais ces inconvénients sont sans importance, puisqu’il s’agit de
la vie du malade d'abord* et de sa guérison définitive ensuite.
Néanmoins, on ne devra se résoudre à l’opération en deux temps
que comme pis aller et faire l’opération radicale définitive quand
l’étât général du malade le permettra.

Ces réserves faites, je crois que nous devons considérer la
méthode préconisée par Duval comme la méthode idéale et c(ue
nous devons l’adopter en principe, son application devânt se fairè
suivant l’état du malade, en un temps ou en deux temps.

Communications.

A propos des accidents paraplégiques
survenant longtemps après une blessure du rachis
par p achy méningite tuberculeuse,

par M. t. TAVERNIÈR, correspondant national.

La publication par M. Tuffier d’une observation de paraplégie
survenue longtemps après une blessure du rachis par pachymé-
ningite tuberculeuse m’engage à vous présenter une observation
entièrement analogue, oii là récidive tardive d’une paraplégie par
blessure de guerre, restée complètement guérie pendant plusieurs

140

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

mois, 'm’avait beaucoup intrigué. L’opération montra qu’elle était
due à une pachyméningite hypertrophique tuberculeuse.

Observation. — H .. (Etienne), soldat au 159e régiment d’infanterie,
a été blessé le 22 mars 1916 par un éclat d’obus dans la région paraver¬
tébrale droite au niveau de l’apophyse de la 4e vertèbre dorsale. Il
présenta une paraplégie immédiate sans troubles "des sphincters, avec
anesthésie bilatérale remontant à l’ombilic.

L’éclat fut enlevé quinze jours après, sans modification immédiate;
aucun renseignement sur l’opération.

Au bout de trois mois, réapparition progressive des mouvements;
l’anesthésie a régressé en même temps, mais il est resté une diminu¬
tion de la sensibilité du côté droit. Une fistule persiste huit mois, et se
ferme spontanément.

Après ces huit mois, la guérison était si complète que le blessé fut
repris dans le service auxiliaire.

Pourtant, au bout de quelques mois la fistule se rouvrit; elle don¬
nait issue à un écoulement très peu abondant qui n’inquiétait en rien
le blessé.

Le 22 août 1917, après neuf mois de guérison complète, sauf la fistule,
le blessé se réveilla le matin avec une paraplégie complète et une
anesthésie remontant à l’ombilic.

Le 25 octobre 1917, la paraplégie spasmodique persistait complète;
l’anesthésie était complète à gauche, incomplète à droite. Un débride-
ment de la fistule mène, dit le” billet d’hôpital, sur la face latérale d’une
vertèbre d’où l’on extrait une cuillerée à café environ de fongosités
avec de petits séquestres parcellaires.

Le lendemain de l’opération l’anesthésie avait régressé, la fistule
guérit en cinq semaines.

Je vis le blessé en février 1918. Il avait à ce moment une paraplégie
spasmodique complète, avec exagération des réflexes tendineux, trépi¬
dation épileptoïde, Babinski en extension, réflexes crémastériens
abolis. La sensibilité était conservée partout, mais le malade faisait
quelques erreurs de localisation de la piqûre. La radiographie mon¬
trait une destruction de la 4e côte droite au niveau de son insertion
vertébrale, et un léger flou de cette vertèbre et de ses deux voisines.

Le o février 1918, laminectomie. Résection des arcs postérieurs des
2e, 3e, 4e et 5e vertèbres dorsales ; cette résection est pénible, les arcs
sont très épaissis, les tissus sous-jacents étranglés font hernie et
gênent la prise de la pince-gouge. La laminectomie terminée, ces
tissus péri-duraux rouges violacés sont incisés jusqu’à la dure-mère, ils
sont d’autant plus épais que l’on remonte vers le haut de l’incision,
à- ce niveau ils ont près de 1 centimètre d’épaisseur, prennent une
apparence fongueuse avec des points caséifiés ressemblant à des
lésions tuberculeuses. Au niveau de la 4e dorsale se trouve un foyer
jaune ocre qui semble un ancien hématome.

La lésion dépassant par en haut les limites de la laminectomie, on
fait sauter l’arc postérieur de la lre dorsale ; la lésion remonte encore

SÉANCE DU 24 JANVIER

141

plus haut, mais comme l’état du malade paraît assez médiocre, on
arrête là l’intervention, et on termine par un coup de curette sous
l’arc de la dernière cervicale, on a l’impression d’être à peu près au
bout des lésions. Dans toute la partie exposée l’étui dure-mérien a été
débarrassé complètement de sa gangue postérieure qui ne paraît pas se
poursuivre en avant; la dure-mère n’a pas été ouverte.

Fermeture rapide par quelques crins totaux, en laissant une mèche
de gaze au contact de la dure-mère qui saigne encore en nappe.

L’opéré est ramené dans son lit, pâle et très shocké, il meurt dans
la soirée.

L’autopsie montra que les lésions dépassées par en bas remontaient
en haut jusqu’à la 3e cervicale, au moins aussi accentuées qu’au
siège de l’opération ; elles formaient une nappe de fongosités bridées par
les arcs vertébraux qui s’inscrivaient en creux sur elle. Elles parais¬
saient nettement tuberculeuses, il y avait même au niveau de la
5e cervicale un petit abcès froid qui fusait hors du canal rachidien sur
les parties latérales de la vertèbre, gros comme une noisette.

Cette pachyméningite externe ne siégeait que sur la face postérieure
de l’étui dure-mérien. Après ablation de la moelle et de ses méninges,
qui sont conservées en un seul bloc, l’examen des corps vertébraux
ne montra pas de lésion osseuse. Il semblait donc s’agir d’une pachy¬
méningite hypertrophique tuberculeuse primitive sans lésion verté¬
brale.

L’examen histologique des fragments prélevés au cours de l’opé¬
ration et leur inoculation au cobaye firent la preuve de la nature
tuberculeuse des lésions (Laboratoire de bactériologie de la place de
Grenoble, Dr Deglos).

On ne peut guère établir, dans ce cas, un rapport de causalité
bien. certain entre la blessure et la tuberculose; mais pourtant
j'avais été vivement frappé de cetle tuberculose survenue chez un
blessé sans antécédent tuberculeux, au siège précis de la blessure,
quelques mois après elle, sans les lésions osseuses "qui sont d’ha¬
bitude l’origine des tuberculoses de cetle espèce, et je serais assez
disposé à croire que, dans ce cas, la tuberculose a été inoculée
par la blessure.

Je dois dire, d’ailleurs, qu’avant l’opération je n’avais nul¬
lement songé à l’éventualité d’une tuberculose surajoutée, et que
j’avais été extrêmement surpris de cetle rechute de paraplégie
sans corps étranger persistant, ni récidive d’abcès. Je pensais
plutôt trouver quelque foyer inflammatoire résiduel subaigu
intrarachidien comprimant la moelle.

De quelque façon qu’on interprète l’origine de cette tubercu¬
lose, cette observation reste un document intéressant pour écrire
l’histoire de ces curieuses paraplégies post-traumatiques tardives.

142

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Un cas d'hémopéricarde sans plaie du cœur,
par M. lé Dr MAURICE GUIBÉ, correspondant national.

L’observation de M. Sauvé, qui a fait l’objet <J’un rapport de
M. Auvray à une des dernières séances de la Société, m’a remis en
mémoire un cas d’hémopéricarde sans plaie du cœur, que j’ai eu
l’occasion d’observef et d’opérer.

Le 8 mai 1911, je suis appelé d’urgence à l'hôpital Gochiii pour une.
jeune fille -qui vient de recevoir un coup dé revolver dans la poitrine

La balle a pénétré à la partie tout à fait interne du premier espace
intercostal gauche, à 1 centimètre environ du bord du sternum où se
voit une plaie à bords noircis saignant fort peu. Pas d’orifice de sortie.
La palpation du thorax ne permet de retrouver nulle part la balle sous
la peau.

Peu où pas de renseignements sur la manière dont elle a reçu le
coup de feu. Tout ce qu’on sait, C’est que le coup a été tiré à bout
portant.

La balle ne semble pas avoir touché la moelle, ni l’œsophage (pas de
vomissement de sang).

Le poumon a-t-il été blessé ? Il n’y a pas eu d’hémoptysie, et l’examen
de la poitrine ne révèle ni hémothorax, ni pneumothorax. Il n’y a pas
d’emphysème, Di d’aspiration d’air par la plaie. Pas de changement
dans la voix, ni dans l'état de la pupille ou de la coloration de la faee
d’un côté à l’autre. Le pouls est égal aux deux carotides et aux deux
radiales. On n’entend aucun souffle dans la région- blessée.

L’abdomen ne présente aucun signe permettant de supposer qu’il a
été intéressé par le projectile.

Mais il est à peu près certain que le péricarde est lésé et rempli de
sang. La blessée, une demi-heure environ après l’accident, est assise
dans son lit, la figure pâle et un peu cyanosée, la face couverte de
sueurs, avec sensation d’étouffement. Le pouls est rapide (120), petit,
assez régulier. La matité cardiaque semble nettement augmentée de
dimensions. Les battements du cœur s’entendent assez bien et peuvent
1 être entendus très loin, jusque dans l’aisselle gauche.

Le diagnostic ne me paraissant pas douteux, j’intervins aussitôt.
Anesthésie au chloroforme très facile et sans l’onibfe d’üh acCrbc.
Etant donné le siège de la plaie et la possibilité de la blessure d’un
gros tronc de la base du cœur, je crois utile de tailler un volet qui me
permette d’aborder facilement ces vaisseaux. Incision horizontale sur
la clavicule et résection sous-périostée de la moitié interne de cet os;
puis incision verticale sur la face antérieure du sternum avec récli-
nement en dehors du lambeau musculo-cutané. Section et résection
du 2e, puis du 3? et du 4e cartilage costal. On tombe ainsi sur un héma¬
tome rétro-sterno-costal, pas très abondant, mais gênant énormément
parce qu’il infiltre tout le tissu cellulaire de la région, empêchant de

SÉANCE DU 24 JANVIER

143

voir le cul-de-sac pleural antérieur. Mais on ne trouve nulle part un
vaisseau qui saigne.

Dénudant la face antérieure du péricarde, je l’incise, et aussitôt en
sort un jet de sang. Pour me donner du jour, je fracture les 3° et
4e côtes à 6 à 8 centimètres de la section de leur cartilage, et avec la
pince-gouge je résèque une partie du sternum.

Agrandissant alors l’ouverture du péricarde, j’en extrais quelques
caillots et une assez grande quantité de sang noirâtre.

Après avoir étanché ce sang, j’inspecte avec soin le cœur, mais
n’observe nulle part la moindre plaie de cet organe. Le sang paraît
venir de la partie supérieure du péricarde vers sa partie postérieure,
mais il est impossible de pincer ou de lier un point précis. Aussi je
tamponne la région avec une petite mèche et mets à côté un drain pour
empêcher l’hémopéricarde de se reproduire. Puis je ferme le péricarde,
sauf à sa partie supérieure où passent mèche et drain. La plèvre, qui a
été déchirée aü cours des manipulations, est suturée autant qu’il est
possible. Le lambeau musculo-cutané est alors rabattu et suturé. Pan¬
sement.

L’opération a duré environ Une heure (8 mai, à 23 heures).

La nuit est assez satisfaisante. Température, 39°.

Le 9 mai, au soir, l’interne de garde est rappelé parce que le pan¬
sement est traversé par du sang. Il le refait et me fait appeler parce
que l’hémorragie continue. Le drain péricardique ne donne nullement.
Mais du sang ou plutôt de la sérosité très sanglante filtre en divers
points des lèvres de l’incision. Le pouls est à 120, bon.

Immédiatement la malade est endormie au chloroforme. Je relève le
lambëau et enlève les deux fragments de côtes fracturées. 11 est facile
de voit que l’hémorragie est düe à l’écoulement d’une certaine quantité
de sang qüi s’est épanché dans la plèvre; Après avoir épongé cet
épanchement, j’ihspecte le poumon; il n’y a pas de lésion. Toute la
plèvre médiastinale est soulevée par un hématome peu épais, et il
semble qu’un peu de sang filtre dans la région dû hile. Faute de mieux,
je referme la plèvre en comprenant dans ma suture le bord antérieur
du poumon pour essayer d’obtenir ainsi le tamponnement du hile.
Drainage de la cavité pleurale par un drain en caoutchouc.

Le drain péricardique et la mèche sont enlevés, mais pomme il
semble y avoir encore un léger suintement, je remets une mèche dans
le péricarde, mais pas de drain. Le lambeau cutané est rabattu et
suturé.

Je n’ai pas pu suivre là malade, mais j’ai appris qu’elle était morte
d’infection quelques jours plus tard. Si l’autopsie a été faite, je n’en ai
pas eu connaissance.

Il s’est vraisemblablement agi d’une plaie du médiastin avec hémor¬
ragie intrapéricardique à la faveur d’une fissure du péricarde, et' épan¬
chement ultérieur dans la plèvre par un mécanisme analogue.

Le traitement était vraiment difficile. Refermer le péricarde purement
et simplement, ce qui eût été la meilleure méthode après une hémostase
complète, risquait ici de laisser se reproduire l’hémopéricarde avec tous

144

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ses dangers. Je me suis donc vu obligé de drainer cette cavité, ce qui
expose presque fatalement à l’infection. D’autre part, toute tentative
d’hémostase directe était difficile dans cette région où la pince et l’ai¬
guille risquaient de pénétrer dans un gros vaisseau.

Traitement des arthrites •purulentes par V arthrotomie
et la mobilisation. Les causes des échecs,

par M. Cil. WILLEMS (de Liège).

Je m’excuse de revenir sur un sujet que j’ai déjà abordé plus
d’une fois devant vous, et sur lequel j’ai envoyé une note à la
séance du 20 décembre. Mais à mesure que paraissent des rela¬
tions de cas opérés en France et ailleurs, je me rends compte que
certaines règles fondamentales de la méthode sont mal appliquées,
sinon mal connues, et que les échecs ne reconnaissent pas
d’autres causes. Je n’ai pu qu’effleurer ces points dans ma note
précédente. Je demande la permission d’y insister.

J’ai l’habitude de résumer les règles de la technique dans cette
formule : mobilisation active, immédiate, non interrompue et
poussée au maximum.

Le mobilisation doit être active , à ^exclusion de tous mou¬
vements passifs ou mixtes. Ceci est une règle à laquelle j’attache
une importance majeure. Dans beaucoup d’observations, je vois
qu’on a combiné des mouvements passifs avec les mouvements
actifs. Je n’hésite pas à dire que cela est déplorable. On m’a
reproché de ne pas m’être expliqué clairement sur ce point. Voici.

Le but des mouvements est de vider l’articulation par expres¬
sion, et de remplacer par là le drainage, si inefficace comme on
sait. Peut-on exprimer un genou en l’étendant et le fléchissant
passivement? Oui, partiellement ; les surfaces articulaires, en
glissant l’une sur l’autre, font une sorte de laminage des sécrélions
et les chassent en partie vers les plaies d’arthrotomie. Tandis que
lorsqu’on recourt aux mouvements actifs, la contraction mus¬
culaire applique et maintient appliquée la synoviale sur la surface
osseuse, et l’expression est dans ce cas beaucoup plus complète.

La cavité articulaire du genou peut être divisée théoriquement
en deux segments : l’espace interosseux et le cul-de-sac sous-qua-
dricipital. Avec les mouvements passifs, ces deux parties se vident
séparément. La flexion vide surtout le cul-de-sac, l’extension vide
surtout l’interligne. Mais à chacun de ces mouvements une partie
du contenu passe d’un segment dans l’autre, au lieu d’être

SÉANCE DU 24 JANVIER

145

chassée vers la sortie, et à aucun moment la déplétion n’est
complète.

Avec les mouvements actifs, au contraire, les deux surfaces
synoviales sont appliquées intimement l’une sur l’autre par la
contraction musculaire, et le contenu ne peut en aucune manière
refluer d’une partie de l’articulation dans l’autre. Tout est
chassé vers la sortie.

Mais il a y plus. Les contractions musculaires ont pour effet de
donner une certaine fixité à l’articulation pendant toute l’excur¬
sion du mouvement. A aucun moment de l’extension ni de la
flexion, la contraction musculaire ne se relâche et ne lâche par
conséquent l’articulation.

Là est le secret de l’indolence des-mouvements actifs. La dou¬
leur ne se produit pas parce que, à aucun moment, l’articulation
n’est abandonnée à la pesanteur et ne peut par conséquent se
prêter à aucun autre mouvement que celui, bien coordonné, des
extenseurs et des fléchisseurs.

Qu’arrive-t-il, par contre d’une articulation traitée par des mou¬
vements passifs? Elle est à la merci de la moindre déviation de
l’axe des mouvements. Sans doute, si la mobilisation passive
pouvait être faite exactement dans le sens de la flexion et de
l'extension, sans aucune déviation quelconque, on pourrait pro¬
voquer ces mouvements sans douleur, — à la condition cependant
que l’expression articulaire soit complète, ce qui n’est guère
possible par ce moyen. — Mais, en plus, les mouvements passifs
ne seront jamais assez strictement précis, faits exactement dans
le même axe. Un peu dé déviation sera fatale.à certains moments,
et c’en sera assez pour faire naître la douleur.

Qu’arrive-t-il, d’autre part, lorsque l’articulation est immo¬
bilisée? D’abord, que le drainage parfait est impossible à obtenir.
Ensuite, que l’atrophie musculaire s’installe très rapidement; que
dès lors, l’articulation devient en quelque sorte ballante. Le
moindre mouvement devient alors atrocement douloureux.

Ceux qui connaissent la méthode de la mobilisation active
sont frappés de cette différence : d’une part, avec l’immobilisa¬
tion, sensibilité extrême au moindre mouvement, impossibilité
absolue de tout mouvement actif. D’autre part, avec la mobili¬
sation, possibilité des mouvements actifs grâce à la conservation
. des muscles et indolence de ces mouvements.

Je rejette donc de manière absolue la mobilisation purement
passive et aussi l’association des mouvements passifs aux mou¬
vements actifs. Ceux-ci seuls doivent être employés.

Une deuxième règle que je crois indispensable, c’est de faire
l’arthrotomie bilatérale longue , allant depuis le sommet du çuU

146

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de-sac sous-tricipital jusque plus bas que l’interligne. Sans
doute, on voit quelquefois un genou se drainer très bien par les
mouvements actifs à travers une petite arthrotomie. C’est ce qui
arrive dans les cas simples. Mais souvent on constate, au bout de
quelques jours, une tendance, à la cicatrisation des angles et par
conséquent au raccourcissement des plaies, et si celles-ci n'ont
pas été très longues dès l’origine, elles deviennent insuffisantes
pour le drainage : un peu de rétention se produit, et c’est l’impo¬
tence fonctionnelle.

Généralement on n’attache pas à ces petites rétentions au cours
de la mobilisation toute l’importance qu’elles méritent. Je puis
affirmer, pour l’avoir constaté un grand nombre de fois, que
lorsqu’au cours de la mobilisation, celle-ci devient tout à coup
impossible, c’est que quelques gouttes de pus sont retenues, et
cette rétention minime suffit pour donner lieu à la douleur et à
l’impossibilité de mouvoin, et parfois à de la fièvre. Faites cesser
cette rétention, et vous rappelez immédiatement la mobilité
volontaire.

Il faut donc, lorsque l’arrêt des mouvements se produit, non
pas renoncer immédiatement à la méthode et immobiliser, encore
moins réséquer, mais s’assurer d’abord s’il n’y a pas rétention et
dans ce cas la faire cesser, et, pour la faire cesser, il faudra le
plus souvent agrandir les plaies partiellement recollées et quelque¬
fois aussi rendre les mouvements plus fréquents et plus étendus.

C’est dire que la-mobilisation active doit être presque continue.
Il ne faut accorder au début aucun répit au malade, afin de ne
pas laisser s’installer l’atrophie musculaire. Une fois celle-ci pro¬
duite, — et l’on sait avec quelle rapidité elle%pparaît souvent, —
il est trop tard: les mouvements actifs deviennent impossibles ou
tout à fait insuffisants. C’est pour cela qu’on ne doit plus essayer
de mobiliser activement une articulation qui a été déjà soignée
par d’autres méthodes. Si la méthode n’est pas faite d’emblée, il
ne faut plus la faire.

J'ai l’intime conviction que la méthode, comprise de cette
manière, ne connaît pour ainsi dire pas de contre-indications.

Sans doute, il ne viendra à l’esprit de personne de faire l’arthro¬
tomie large dans ces formes, assez rares, d’arthrites aseptiques,
que j’ai rencontrées de temps en temps. Ce sont des cas à épan¬
chements d’aspect purulent, qui se produisent à la suite de
piqûres du genou, avec infection légère de la petite plaie. Le
liquide ne renferme aucun germe, mais des polynucléaires, et la
ponction répétée guérit très bien ces malades. Dans ces cas,
l’absence de réaction générale constraste, d’ailleurs, avec la pré¬
sence du pus.

SÉANGE BU 24 JANVIER

147

Mais dans l’arthrite suppurée vraie, l’arthrotomie est de
rigueur. Et ici, je ne puis pas admettre la distinction que l’on
veut faire du point dé vue du microbe. Quel que soit le microbe
en jeu, la méthode conduit à la guérison. La seule différence dans
l’évolution est une différence de durée de la suppuration. Avec lès
diplocoques, la guérison est, toutes choses égales, plus rapide
qu’avec les autres pyogènes. Avec le staphylocoque elle dure plus
longtemps, et avec le streptocoque, elle est particulièrement
longue. Mais dans tous les cas on peut obtenir une guérison éga¬
lement complète.

La méthode ne perd pas nécessairement ses droits dans les
arthrites purulentes avec lésions osseuses. J’ai rapporté ici l’autre
jour, un cas de fracture de la rotule concomitante, où la guérison
intégrale fut obtenue. Je l’ai obtenue aussi dans quantité d’autres
fracturçs avec déplacement quelquefois accusé, en ajoutant en
pareil cas l’extension continue à la mobilisation. Mais je ne veux
pas insister en ce moment sur ces cas très difficiles, et que je
n’engage pas les néophytes à entreprendre. Ceux qui seront bien
convaincus de la possibilité d’obtenir de bons résultats dans les
cas sans fractures auront fait la plus grande partie de la route.
Ils apprendront alors assez facilement à appliquer le procédé aux
fractures et ils obtiendront des succès.

Mais, ainsi que je le disais l’autre jour, il faut être bien per¬
suadé que la méthode est d’une application difficile, qu’elle
nécessité un personnel bien stylé et dévoué. Les résultats seront
ce que sera ce personnel.

Même dans de très mauvais cas, il n’est pas impossible, avec
des soins assidus, d’obtenir encore des résultats qui dépassent de
beaucoup ceux des méthodes anciennes. En voici un exemple que
je viens d’observer.

Une femme de trente ans est trépanée pour une mastoïdite.
Quinze jours après, elle fait une arthrite purulente du genou
gauche et on trouve du streptocoque dans le sang. Je lui fais l’arthro¬
tomie bilatérale et la mobilisation active. Malgré les conditions
extrêmement défavorables créées par la septicémie, qui fut traitée
et guérie par la propeptone de Nolf, — et malgré la difficulté,
d’obtenir de la malade l’effort nécessaire, — nous sommes
parvenus, je ne dis pas à conserver la mobilité intégrale, mais à
guérir l’arthrite sans ankylosé, avec une mobilité partielle qui
ira, j’espère, en augmentant dans la suite.

Je terminerai en disant un mot de l’arthrite gonococcique. Voici
la conception que je me fais actuellement du traitement.

Dans la forme à gros épanchement, la ponction répétée et la
mobilisation peuvent conduire à elles seules à la guérison avec

148 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

conservation intégrale de la fonction. Mais j’y ajoute souvent la
stase de Bier, qui est également très utile et que j’employais seule
autrefois. Actuellement j’y ajoute aussi la vaccination. Ce traite¬
ment mixte m’a donné de très beaux résultats.

Dans la forme plastique, avec infiltration péri-articulaire domi¬
nante, si rapidement ankylosante, je pense que, dans l’état actuel
de la question, le meilleur traitement consiste dans l’arthro¬
tomie avec nettoyage articulaire, la fermeture sans drainage, et
la mobilisation active.

Enfin, dans les formes nettement purulentes, c’est la double
arthrotomie laissée ouverte et la mobilisation active, comme dans
toutes les autres arthrites suppurées.

En conclusion, je résumerai dans les propositions suivantes les
principales règles de la technique :

1° Arthrotomie bilatérale longue.

2° Mobilisation .purement active, commencée immédiatement,
faite pour ainsi dire sans interruption et poussée au maximum
d’excursion des mouvements.

3° Si le malade, après avoir bien mobilisé d’abord, cesse à un
moment donné de pouvoir faire les mouvements, qui sont devenus
douloureux, ne pas renoncer à la méthode sans plus ample examen ,
ne pas immobiliser, ne pas réséquer, mais s’assurer d’abord s’il
n’y a pas un peu de rétention, laquelle, si minime qu'elle soit,
peut expliquer l’arrêt des mouvements. Si cette rétention existe,
la faire cesser par le décollement des lèvres de la plaie, efpar des
mouvements actifs plus complets et plus fréquents. Si cette règle
était toujours suivie, on éviterait très fréquemment la résection,
sinon toujours. Pour ma part, je n’ai plus fait qu’une seule résec¬
tion du genou pour arthrite purulente depuis que je fais la mobi¬
lisation.

4° Ne pas oublier qu’il y a de grandes différences chez les
malades quant à la facilité avec laquelle on obtient les mouve¬
ments passifs. Avec des lésions comparables, on voit tel malade
saisir d’emblée ce qu’on attend de lui, et contracter méthodi¬
quement ses fléchisseurs et ses extenseurs, tandis que tel autre
s’épuisera en vains efforts pour contracter en masse toute la mus¬
culature de son membre. Ce dernier doit être éduqué avec patience
et être surveillé à tout moment jusqu’à ce qu’il ait appris à
contracter les muscles qu’il faut. Il pourra se faire que le malade
n’arrive pas, malgré tout, à mobiliser suffisamment. C’est très
rare. Mais même alors, le peu de mobilisation qu’on aura obtenu
conduira à la guérison par ankylosé et la résection pourra être
évitée.

5° La nature du microbe ne doit pas entrer en ligne de compte

SÉANCE DU 24 JANVIER

149

pour les indications de la méthode. Elle est applicable à tous les
cas, qu’il s’agisse de n’importe quel microbe. En particulier le
staphylocoque ni même le streptocoque ne constituent pas du tout
une contre-indication. Ils n’influencent que la durée de la suppu¬
ration, qui est notablement allongée, surtout pour le streptocoque.

M. Arrou. — M. Willems proscrit le mouvement imprimé à la
lointure arthrotomisée par une autre personne que l’opéré lui-
même. Il est cependant des cas où ce mouvement provoqué sauve
la situation. C’est ainsi que je me suis heurté un jour au refus
d’un brave garçon, qui, souffrant trop après arthrotomie, ne
voulait plus fléchir ni étendre lui-même son genou. Je dus pro¬
céder à la flexion et à l’extension, celles-ci donc toutes passives.
Le résultat fut heureux. Vidée par ces mouvements provoqués
(le pus giclait par les deux longues ouvertures), l’articulation
cessa peu à peu d’être douloureuse, put êtie « travaillée » par
' des mouvements spontanés, et finalement guérit en trente- cinq
jours avec intégrité des mouvements. Ce malade vous a été
présenté ici par moi, au nom de mon interne Truflert, il y a deux
ans environ.

M. Willems. — Voici mon opinion à propos de la question de
savoir si la mobilisation passive ne peut pas remplacer les mouve¬
ments actifs dans les cas où ceux-ci sont absolument impossibles
à obtenir.

D’abord, ne jamais commencer par des mouvements passifs. Si,
au cours de la mobilisation, le malade, tout à coup, refuse de
continuer, à cause des douleurs, il faut, avant toute autre chose,
aller voir ce qui se passe dans l’arliculation. Ordinairement, ce
sera de la rétention, et c’est cette rétention qu’il faut faire cesser
pour obtenir le retour des mouvements actifs.

Lorsque, décidément, on n’y arrive plus, il est, je pense, préfé¬
rable de mobiliser passivement que de ne rien faire du tout.

Si incomplète que soit l’expression articulaire par mouvements
. passifs, ce sera toujours mieux que de placer des drains.

Mais, j’y insiste, il faut réserver ce moyen pour le cas où tout
a été essayé en vain pour continuer la mobilisation active.

A M. Auvray, je répondrai que je ne suis pas partisan de la
stomie. Elle est plus nuisible qu’utile, en compliquant la technique
et en donnant, en somme, une brèche moins large que celle des
arthrotomies longues laissées complètement ouvertes.

Je ne suis pas partisan non plus des nettoyages à l’éther. Je ne
fais jamais dans les articulations suppurées aucune injection.

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIÈ

iSô

Présentations de malades.

Autoplasties faciales par lambeau à pédicule tubulé,
par M. MOURE.

Renvoyé à une Commission dont M. Lenormant est nommé
rapporteur.

Tumeur pararénale droite ; section de la veine cave
et suture circulaire ; anurie post-opératoire ; guérison,

par M. ROBINEAU.

J'ai opéré B..., âgée actuellement de trente-neuf ans, lé
16 juillet 1920, pour une volumineuse tumeur pararénale droite
qui évoluait depuis quatre mois, et remplissait tout le côté droit
de l’abdomen et le petit bassin; elle pesait plus de 9 kilogrammes;
elle englobait le rein et la capsule surrénale ; d’après l’examen
histologique, il s’agissait de fibro-lipo-sarcome avec prédomi¬
nance du tissu fibreux. Je pense que j’ai enlevé la totalité de la
tumeur, puisqu’il n’y a pas encore de récidive depuis deux ans
et demi, et que la santé générale reste excellente.

Cependant l’opération a été marquée par un incident très grave,
dont les suites m’ont causé de vives inquiétudes. La veine cave a
été coupée, ou plutôt réséquée, juste au-dessus du pédicule du
rein gauche. Je savais bien les connexions intimes des grosses
tumeurs pararénales droites avec la veine cave, et j’avais eu soin
de disséquer le segment inférieur de la veine; mais près du foie je
n’avais pu poursuivre cette dissection, le vaisseau étant inclus
entre deux prolongements de la tumeur. En raison de son poids,
celle-ci avait attiré la veine cave en dehors, en la coudant; j’ai
donc vu deux énormes veines presque parallèles, se dirigeant vers
le hile du rein ; j’ai mis une pince sur chacune, et, la tumeur étant
enlevée, j’ai constaté que j’avais réséqué un segment complet de
la veine cave sur 1 centimètre et demi de haut environ.

La section passait dans l’abouchement de la veine rénale
gauche ; il était donc interdit de faire une ligature ; j’ai fait une
suture circulaire au fil de lin avec une aiguille ordinaire, sur trois
points d’appui; suture totale en un plan, qui s’est montrée par¬
faitement étanche. J’ai tout lieu de croire qu'il ne s’est pas pro-

SEANCE DU 24 JANVIER

isi

duit ultérieurement de thrombose au niveau de la suture ; la veine
rénale aurait été oblitérée et le fonctionnement du rein unique
définitivement arrêté.

Il est vrai que c.e fonctionnement à été extrêmement compromis
pendant les dix premiers jours. L’anurie a été complète pendant
deux jours, puis la diurèse est montée progressivement jusqu’à
80 grammes le sixième jour (avec une concentration uréique infé¬
rieure à 5 grammes) ; elle est devenue normale seulement le
onzième jour. Pendant ce temps, l’urée sanguine montait jusqu’à
près de 4 grammes le dixième jour, pour redescendre à la normale
le vingtième jour; mais l’azote résiduel du plasma n’a jamais
dépassé 0 gr. 23 ou Q gr. 26. Chabanier, qui a suivi de très près
ce cas, attribue à ce dernier fait l’absence de troubles urémiques;
en effet, malgré les troubles si inquiétants de l’élimination
urinaire, la malade se portait parfaitement bien, ne se plaignait
de rien et cicatrisait normalement sa plaie.

Chabanier estime que les troubles urinaires ont été causés par
une néphrite aiguë post-opératoire ; il faut l’attribuer, je crois,
à l’arrêt de la circulation veineuse du rein unique par la pince
hémostatique pendant les dix à quinze minutes employées à
suturer la veine cave, plutôt qu’à cette suture elle-même. Cepen¬
dant, en relisant le rapport de Lecène au Congrès de Chirurgie
de 1919, j’ai noté que deux opérés ont succombé à l’anurie, sans
qu’il soit fait mention de lésions vasculaires. Chez ma malade,
l’anurie a été traitée par le sérum glucosé à haute dose; elle
paraît s’en être bien trouvée et sa néphrite a complètement guéri.

Les faits de suture totale de la veine cave au-dessus des rénales
sont très rares ; on a très souvent pratiqué des ligatures latérales,
ou des sutures latérales de ce vaisseau ; il y a plusieurs, exemples
de ligature totale de la veine au-dessous des rénales. Dans mes
recherches bibliographiques, je n'ai trouvé qu’un exemple de
suture circulaire entre les pédicules des reins et le foie; il appar*
tient à (Jllman, de Vienne ( Congrès de Chirurgie , 1906, p. 131) ;
au cours de l’ablation d’une tumeur de l’estomac ou du pancréas,
Ullmann a été obligé de réséquer un segment de la veine cave, et
a fait la suture avec succès ; il ne parle pas de troubles urinaires
consécutifs. Les complications urinaires Sont, à mon sens, le gros
écueil de la chirurgie de la veine cave au-dessus des rénales, car
l’arrêt de la circulation veineuse des reins, même de courte durée,
nécessité par l’hémostase temporaire, compromet gravement le
fonctionnement des reins. Au contraire, il est démontré depuis
bien des années, qu’on peut faire toutes les interventions sur la
veine cave, au-dessous des rénales, sans faire courir le moindre
risque aux opérés.

152

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentation de radiographies.

Sur la réduction non sanglante des énucléations
du semi-lunaire ,

par M. ALBERT MOUCHET.

Pour répondre au désir exprimé le 6 décembre dernier par
M. Pierre Delbet, j’ai cru devoir vous apporter à nouveau — car
elles ont déjà été montrées à la Société de Chirurgie le 15 juillet
1914 par mon regretté maître A. Demoulin dans son rapport —
les radiographies d’un cas typique d’énucléation du semi-lunaire
que nous avions adressées, mon collègue Mathieu et moi, à cette
Société le 24 juin 1914. Cette énucléation, compliquée de fracture
de la base de l’apophyse styloïde du radius, a pu être aisément et
parfaitement réduite au bout de trois jours sous l’anesthésie
générale.

Il ne peut y avoir aucun doute : il y a déplacement en avant du
semi-lunaire avec rotation de plus de 90°. La face inférieure du
semi-lunaire regarde tout entière en avant et même légèrement
en haut. Or, sous anesthésie générale,' par simples manœuvres
externes, la reposition a été, je le répète, aisée et complète.

A cette observation était jointe une autre observation identique
d’énucléation du semi-lunaire, mais non compliquée de fracture
du radius. La réduction fut tout aussi facile et complète au bout
de quatre jours, sous la narcose chloroformique. Malheureu¬
sement, je n’avais pas les radiographies de cette observation en
double et, la guerre étant survenue, ces radiographies sont restées
dans les papiers de M. Demoulin.

Il me paraît donc absolument prouvé qu’une énucléation du
semi-lunaire peut être réduite sous anesthésie générale par simples
manœuvres externes dans les premières semaines qui suivent
l’accident.

Kyste de l'humérus et greffe osseuse; résultat éloigné,
par M. ALBERT MOUCHET.

Les radiographies que je fais passer sous vos yeux montrent
l’heureux effet d’une greffe ostéo-périostique de Delagenière
destinée à combler la cavité d’un kyste osseux « essentiel » de
l’extrémité supérieure de l’humérus droit chez un garçon de dix ans.

SÉANCE DU 24 JANVIER

153

Ce kyste découvert il y a deux ans à l’occasion d’une fracture
avait été évidé une première fois : la cavité avait paru se combler
et le cal semblait solide cliniquement et radiographiquement
(obs. I, Thèse doctorat Le Gac, 1921-1922). Un an plus tard,
presque jour pour jour, nouvelle fracture sans traumatisme net :
nouvel évidement. C’est à cette occasion que je signalai l’obser¬
vation de cet enfant à la Société de Chirurgie (12 mai 1922).

Cette fois, je complétai l’évidement du kyste par le placement
au sein de sa cavité de quatre greffons (à la Delagenière) empruntés
à la face interne du tibia.

Vous constatez sur ces radiographies prises successivement
sept jours, un mois et six mois après la greffe le travail de conden¬
sation osseuse qui s’est produit, il est très fortement accentué sur
la dernière radiographie prise six mois après l’opération.

Etant donnée la possibilité d’une fracture nouvelle d’un kyfte
osseux déjà évidé, je crois qu'il conviendrait de ne pas se contenter
de l'evidement,mais d’y ajouter une greffe osseuse. On aurait toutes
chances de prévenir ainsi une fracture itérative. La greffe de Dela¬
genière, si bénigne et si efficace, est un acte complémentaire dont il
y a lieu de faire bénéficier le malade-, celte greffe doit être employée
aussitôt après l’évidement.

M. Rouvillois nous a montré dans la séance du 22 novembre 1922
un beau résultat de greffe de Delagenière appliquée à un kyste du
tibia; il n’avait eu recours à la greffe qu’au bout de cinq mois
après l’évidement.

Je crois qu’il y a tout avantage à employer cette greffe aussitôt
après l’évidement avant de fermer la plaie.

Luxation larso-métatar sienne. Réduction sans opération ,
par M. A; LAPOlNTE.

Les luxations tarso-métatarsiennes sont rares. Je n’en, ai vu
que deux cas : une ancienne, avec adaptation fonctionnelle suffi¬
sante pour contre-indiquer toute opération; une récente, que j’ai
pu très facilement réduire et dont je vous apporte les radio¬
graphies.

Une ménagère de quarante-quatre ans, chaussée d’une pan¬
toufle en feutre, était montée sur une table. Pour descendre, elle
pose le pied droit sur un tabouret qui bascule.

Elle éntre le lendemain dans mon service et je l’examine le
17 janvier, moins de quarante-huit heures après l’accideDt.

154

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Toute la face dorsale du pied est tuméfiée, ecchymotique. La
voûte plantaire, très accusée du côté sain, est complètement
affaissée; l’avant-pied, dévié en dehors, fait avec le tarse un angle
dont le sommet répond à la tubérosité au 5e métatarsien. La forme
du pied rappelle, avec exagération, celle d’un pied plat valgus.

Le gonflement n’est pas tel qu’on ne puisse explorer méthodi¬
quement le squelette et reconnaître :

1° Sur le bord interne : la situation normale des trois reliefs,
malléole interne, tête de l’astragale, tubérosité du scaphoïde;,
puis, en avant du grand cunéiforme, un vide, à la place de la tête
du 1" métatarsien;

2° Sur le bord externe : une saillie, débordant et masquant le
cuboïde; c’est la tête du 5e métatarsien, rapprochée d’au moins
2 centimètres du sommet de la malléole externe;

3° Sur le dos du pied, devant les 2e et 3e cunéiformes ; une
saillie abrupte formée par la base du 1er métatarsien.

Tous les mouvements actifs de l’avant-pied sont supprimés; les-
mouvements passifs sont très douloureux; ils ne provoquent
aucune crépitation. Il est impossible de faire un autre diagnostic
que celui de luxation totale du métatarse en dehors et en haut.

Voici les radiographies que j’ai pu obtenir sans attendre au len¬
demain, contrairement à la pratique habituelle dans nos hôpitaux.

Elles ne servirent qu’à préciser les détails : les cinq métatar¬
siens sont repoussés d’un cran en dehors; la base du premier
déborde d’un tiers *de son épaisseur environ le bord supérieur du
bloc cunéen; pas de diastasis notable entre les deux premiers
métatarsiens ; léger diastasis entre les deux premiers, cunéiformes ;
aucune lésion osseuse visible.

Sur la foi des auteurs, qui ont décrit des manoeuvres de réduc¬
tion dépourvues de simplicité, je m’attendais à de grandes diffi¬
cultés et j’étais prêt à prendre le bistouri.

Je n’ai jamais eu moins d’efforts à faire pour réduire une luxa¬
tion. Sous rachi-anesthésie — j’aurais peut-être pu m’en passer —
je poussai de ma droite l’avant-pied en sens inverse du déplace¬
ment, tandis que mon pouce gauche appuyait sur la tête du
1er métatarsien. Tout reprit sa place en moins de temps qu’il n’en
faut pour le dire. *

Quelques tours de bande plâtrée fixèrent la réduciion.

D’après les documents réunis par MM. Quénu et Kjiss dans
leur gros travail (1), une réduction de luxation du métatarse
peut passer pour un événement tout à fait exceptionnel.

(1) E. Quénu et G. Küss. Les luxations du métatarse. Revue de Chirurgie,
t. XXIX et XL, 1909.

SÉANCE DU 24 JANVIER

155

Ainsi, pour la luxation dorsale externe, type habituel du dépla¬
cement, sur 16 cas, qui datent tous de l’ère radiologique, il n’y en
a qu’un qui ait été réduit : celui de Baumgartner. Et à la lecture
de l’observation, il semble bien que la réduction, tentée trois
jours après l’accident, n’ait pas été beaucoup plus difficile que
dans mon cas.

Sur 16 cas, 15 luxations non réduites ! Il y a de quoi s’étonner.

L’irréductibilité primitive existe, c’est certain. On comprend
même qu’elle soit fréquente, vu que le déplacement du métatarse
est souvent compliqué de lésions du squelette, et qu’il s’agit de
luxations-fractures. De là, sans doute, les quatre échecs des tenta¬
tives de réduction précoce, dans les trois ou quatre premiers jours,
qui figurent, dans les relevés de Quénu et Küss, en regard de
l’unique succès de Baumgartner.

Mais cette irréductibilité primitive ne suffit pas à expliquer ia
proportion formidable des luxations non réduites. Dans 11 cas
sur 16, on n’a pas essayé de réduire dans les tout premiers jours,
soit qu’on n’ait pas fait le diagnostic en temps voulu, soit qu’on
ait admis, a priori , que ce serait perdre son temps que de chercher
à réduire.

Il y a eu là des omissions regrettables. Une luxation du méta¬
tarse doit être reconnue aussi vite qu’une luxation de l’épaule et
traitée dans les mêmes conditions, c’est-à-dire soumise à des
manœuvres de réduction aussi précoces que possible.

Alors, les cas analogues à celui de Baumgartner et au mien se
multiplieront, et on verra moins de luxations anciennes.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

Paris. — L. Maretheux, imprimeur, 1,

SÉANCE DU 31 JANVIER 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications de la
2°. — Une lettre de M. Sebileau, qui pose sa candidature au.
titre de membre honoraire de la Société-

, : , 3°. -r— Une lettre de M. Simon, remerciant la Société de l’hon¬
neur qu’elle lui a fait en couronnant son mémoire sur la Greffe
osseuse.

4°. — Une lettre du Dr Jacob, s’excusant de ne pouvoir assister
à la séance.

A’propos de la correspondance.

Un travail du Dr Girode, sur Huit observations d’ulcères
duodéno-gastriques perforés.

M! Delbet, rapporteur.

Rapports.

L'anesthésie des splanchniques dans la néphrectomie ,
par MM. H. Billet et J. Maisonnet.

Rapport de M. MAURICE CHEVASSU.

11 y a un assez long temps déjà, MM. Billet et Maisonnet, profes¬
seurs au Val-de-Grâce, avaient déposé sur notre bureau cinq obser-

8BLL. RT NÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. — N° 4. 12

158

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

valions de néphrectomies pratiquées au moyen de l’anesthésie
des splanchniques. J’étais inscrit pour faire un rapport sur
cet intéressant travail quand les suffrages récents ont fait de l’un
des deux auteurs, M. Billet, aujourd’hui professeur à la Faculté
libre de Lille, notre membre correspondant. Il pourrait donc lui-
même venir défendre devant nous l’anesthésie qu'il a si bien
étudiée et en laquelle il est si habile. Mais il m’a confirmé le
désir qu’il avait que rien ne fût changé au rapport prévu sur le
travail que M. Maisonnet et lui m’avaient confié. Comme cette
question n’a été jusqu’ici qu’à peine effleurée devant vous, je
souscris bien volontiers au désir de notre nouveau collègue.

Voici d’abord les cinq observations :

Obs. I. — Ch... (Paul), soldat à la 2e section d’ouvriers d’aviation.
Tuberculose rénale droite, confirmée par l’examen direct de l’urine
droite et l’inoculation. Réaction à l’antigène de Besredka très positive.
Rein gauche normal, polyurie expérimentale et éliminations normales.
Constante d’Ambard égale à 0,070.

Le 12 juillet 1921, néphrectomie par l’incision de Guyon (Maisonnet),
anesthésie des plans pariétaux par infiltration par une solution de
cocaïne à 1/200. Une série d’injections plus profondes èont faites tout
le long de la masse sacro-lombaire de la 1 1° côte, jusqu’à la 2e lom¬
baire. Le malade, très émotif, présente à la suite de l’injection, qui
représente environ 25 centigrammes de cocaïne, un peu d’ivresse
cocaïnique. Anesthésie du splanchnique droit (Billet) par la technique
classique. On emploie 50 cent, cubes de solution de néocaïne àl p. 100.'

L’anesthésie a été excellente, le malade accuse à peine quelques
douleurs pendant la traversée des plans superficiels, mais la décortica¬
tion et l’ensemble des manœuvres sur le rein sont complètement
indolores.

L’opération se passe sans incidents et d,ure trente-cinq minutes
environ. Rein gros, bosselé, recouvert de granulations, trois cavernes à
l’intérieur.

Le malade ne présente à la suite de l’opération aucun choc opéra¬
toire, et ne donne pas dans les heures qui suivent l’impression d’un
malade ayant subi une intervention. Aucun changement de la tension
artérielle; le pouls, qui était avant l’intervention à 80, passe immédiate¬
ment après elle à 90, et se maintient à cette rapidité dans les jours qui
suivent l’opération; l’évolution se fait très simplement, le malade urine
spontanément deux heures après l’opération (550 grammes dans les
vingt-quatre heures) et la guérison se fait per, primam. Au moment
de la sortie du malade, l’état général est très satisfaisant. Augmenta¬
tion de poids, urines normales.

Cette observation a fait l’objet d'une communication que
M. Billet est allé présenter au Congrès franco-polonais de Varsovie
en septembre 1921. J’ai tenu à vous la résumer ici parce qu’elle

SÉANCE DU 31 JANVIER

139

représente là première des néphrectomies pratiquées par MM. Billet
et Maisonnet sous anesthésie splanchnique.

Obs. II. — Dep... (Louis), soldat au 171e régiment d’infanterie. Tuber¬
culose rénale gauche, confirmée par l’inoculation.

Réaction à l’antigène de Besredka, positive. Rein droit normal,
polyurie expérimentale et éliminations normales. Constante d’Am-
bard, 0,068.

Le 16 novembre 1921, néphrectomie gauche (Maisonnet). Anesthésie
(Billet) du splanchnique gauche (50 cent, cubes de néocaïne à 1 p. 100).
Anesthésie pariétale traçante à la néocaïne à 1/200 : 50 cent, cubes
environ. L’anesthésie des plans pariétaux est juste; suffisante et l’on est
gêné pendant la traversée des plans musculaires par les mouvements
du malade et la propulsion du péritoine; dans la loge rénale, on con¬
state au 'niveau du pédicule une boule d’œdème correspondant à
l’injection de néocaïne. Malgré la présence d’un pédicule court, la
décortication du rein, la ligature du pédicule et sa section ne sont pas
douloureuses, et l’on a l’impression très nette que l’anesthésie seule
des plans musculaires à la partie supérieure doit être complétée. Rein
tuberculeux typique.

La tension artérielle, qui était avant l’intervention de 18-4 1 , n’est pas
modifiée. Le pouls est à 100.

Dans les heures qui suivent l’intervention, le malade esten excellent
état; il ne souffre pas dans les jours qui suivent et demande instam¬
ment à rester dans la salle commune atec ses camarades. Il urine
deux heures après l’opération. Fermeture de la plaie per primam.
Actuellement, les phénomènes de cystite sont en décroissance et le
malade a repris 3 kilogrammes.

Obs. III. — M. Bar..., fonctionnaire colonial. Tuberculose rénale
gauche confirmée par l’examen direct et l’inoculation de l’urine
gauche. Rein droit normal, polyurie et élimination normales du côté
droit. Constante d’Ambard 0,107. Cystite très marquée, malade très
obèse.

1° Anesthésie (Billet), du splanchnique gauche. Injection suivant
la technique classique de 50 cent, cubes de néocaïne à 1 / 100.

2° Anesthésie tronculaire paravertébrale de D 10, D II, D 12 et L I
à la néocaïne à 1/200. 80 cent, cubes de liquide environ sont utilisés.

Néphrectomie par l’incision de Guyon, 17 novembre 1921 (Maisonnet).

Rein volumineux, bosselé, avec périnéprite scléro-lipomateuse.
L’anesthésie est excellente, aussi bien a.u niveau des plans pariétaux
que de la loge rénale. Elle permet chez un malade très gras une
néphrectomie difficile. Après section du pédicule, les fils de ligature
échappent. Tamponnement de la loge qui arrête complèlement l’hémor¬
ragie. L’on retrouve les vaisseaux qui sont liés à nouveau. Ces diffé¬
rentes manœuvres se font sans douleurs en présence d’un confrère,
parent du malade.

• Comme dans les observations précédentes, les suites opératoires
sont remarquablement simples. Le malade ne souffrira jamais de

160

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sa région rénale, il urine spontanément tt ne présente aucun choc
opératoire.

M. Bar..., qui désirait vivement une anesthésie générale, que
personnellement nous tenions tout particulièrement à éviter à un
vieux colonial, obèse par ailleurs, se déclare enchanté de son
anesthésie.

Obs. IV. — Dou... (Louis), sergent, 127e régiment d’infanterie.
Tuberculose rénale droite, confirmée par l’inoculation. Réaction à
l’antigène luberculeux de Besredka, très positive. Hein gauche sain.
Elimiration et polyurie expérimentale normales du côté sain.

Anesthésie f Billet) :

1“ Du splanchnique droit, injection suivant la technique classique
de 40 cent, cubes de néocaîne à 1 p. iOO;

2e Anesthésie tronculaire des deux derniers nerfs dorsaux et des
trois premiers lombaires à la néocaîne à 1/200. 80 cent, cubes sont
employés.

L’anesthésie est bonne. Le malade souffrira néanmoins un peu au
moment des tractions exercées pour libérer le pédicule très adhérent.

Néphrectomie (Maisonnet) très difficile, 3 janvier 1922. Rein très
gros, périnéphiite marquée, pédicule très court et enveloppé dans du
tissu séreux. La traversée des plans pariétaux a été complètement
indolore, le dégagement des pôles et des faces du rein également.
Seules sont douloureuses les tractions énergiques forcément brutales
exercées sur le pédicule. Celui-ci peut cependant être isolé et lié avant
la section. Fermeture complète de la plaie.

Après l’intervention, le malade est dans un état parfait. II n’accuse
dans les jouis qui suivent aucune douleur, urine spontanément,
1 L 200 dans les vingt-quatre premières heures. Evolution normale de
la plaie. La température n’a jamais dépassé 37°5.

D... déclare spontanément dans les jours qui suivent : « Je croyais
que cela faisait plus mal que cela ».

Obs. V. — M. Cas.... Pyélotomie élargie pour calculs du bassinet et
des calices du rein droit, le 24 mars 1922.

Extraction de trois calculs (Maisonnet).

Anesthésie locale :

1° Anesthésie classique du nerf splanchnique droit à la néocaîne à
1 p. 100, 25 cent, cubes de solution ;

2° Anesthésie tronculaire de D 12, L I, L2, 5 cent, cubes de néocaîne
à 1 p. 100 sont utilisées pour chaque tronc;

3° Injection traçante au niveau de l’incision de Ouyon à la néocaîne
à 1/200, 40 cent, cubes sont utilisés.

Anesthésie excellente. Le malade ne souffrira en aucun temps de
l’opération, et à la fin il demandera à fumer une cigarette. Il se
soulèvera spontanément sur le côlé pour faciliter son pansement.

Une heure avant l’opération, injection de 1 cent, cube d’bypoesl hésine.

Evolution très bonne, le quatrième jour la fistule est 'ermée. Le

SÉANCE DU 31 JANVIER

161

quinzième jour la plaie est entièrement cicatrisée. , Aucun 3 douleur
dans les vingt-quatre heures qui suivent l’intervention. Le malade
urine spontanément et en quantité normale.

Qu’on puisse enlever le rein au moyen d’une anesthésie pure¬
ment locale, le fait est aujourd’hui hors de conteste, et je ne
parle pas ici d’une anesthésie approximative, je parle d’une
analgésie complète, comme celle qu’obtiennent par exemple pour
une cure radicale de hernie ou une cystostomie ceux à qui Reclus
a appris à manier les anesthésiques locaux.

Pour réaliser l’anesthésie de la néphrectomie, il faut insensi¬
biliser, d’une part, la voie d’abord du rein, d’autre part, le rein
lui-même, son pédicule et les plans immédiatement adjacents.

Parlons immédiatement de l'anesthésie du rein.

Le rein est un organe sensible; s’il l’est fort peu dans son
parenchyme, il l’est vivement dans sa capsule tibreuse et dans la
muqueuse de ses cavités; son pédicule est extrêmement sensible
aux tractions. Beaucoup mieux que l’estomac ou que l’intestin,
il me paraît permettre de porter un jugement sur la valeur d'une
analgésie viscérale, car nous savons que, le ventre ouvert, beau¬
coup de sujets supportent facilement les manipulations gastro¬
intestinales, sans qu’une anesthésie spéciale du tube digestif soit
indispensable. Or, la technique d’analgésie qui convient au rein
est à peu de chose près celle qui convient à l’analgésie des opéra¬
tions gastro-intestinales.

La méthode est connue sous le nom d’anesthésie splanchnique.
M. Marc Roussjel, agrégé à l’Université de Bruxelles, en réclame
la paternité, à très juste titre, semble-t-il [Presse Médicale, 3 jan¬
vier 1923).

L’expression d’anesthésie du splanchnique n’est pas sans incon¬
vénients. Elle est peu faite pour attirer à elle ceux qui n’ont pas
l’expérience de la méthode, et qui, volontiers, mettent en doute
qu’on puisse, au bout d’une longue aiguille, aller atteindre les
nerfs splanchniques, que certains d’entre nous peut-être n’ont
qu’exceptionnellement disséqués.

Or, les choses sont plus simples. Il s’agit seulement de planter
son aiguille de telle sorte qu’elle permette de déverser une cinquan¬
taine de centimètres cubes de liquide anesthésique sur la partie
li plus antérieure du flanc de la lr0 et de la 2e vertèbre lombaire,
au niveau de ce tissu cellulaire juxta-vertébral dans lequel sont
situés les éléments du sympathique abdominal : plexus solaire et
ses ganglions avec leurs branches afférentes et efférentes, c’est-
à-dire les splanehniques d’une part, de l’autre les plexus nerveux

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

satellites des branches de l'aorte sous-diaphragmatique : tronc
cœliaque, mésentérique supérieure, rénale, voire mésentérique
inférieure.

C’est M. Billet qui a insisté sur ces faits. Dans un article publié
le 2 avril 1921, dans la Presse Médicale, avec la collaboration de
M. Laborde, il a montré, par des injections colorées faites sur le
cadavre, combien était étendue la zone d’infiltration obtenue par
25 cent, cubes d’une solution de bleu.de méthylène injectée en
bonne place.

« A droite, on note une infiltration de tout le tissu cellulaire
paravertébral, parallèlement à la face hilaire du rein; une partie
de la zone cellulaire périrénale est colorée en bleu; de même le
pôle supérieur du rein, la capsule surrénale, la face inférieure du
lobe de Spiegel, souvent même une portion du diaphragme.

« A gauche, la diffusion est pareille le long de la gouttière ver¬
tébrale; le pancréas est presque entièrement teinté; l’infiltration
a tendance à suivre le côlon descendant.

« Sur la ligne médiane ou paramédiane enfin, on observe l’infil¬
tration constante de la région des splanchniques et du plexus
solaire, même quand l’injection est unilatérale. »

J’ai pratiqué moi-même sur le cadavre frais des injections
colorées comme les avait réalisées M. Billet, et je ne puis que
confirmer l’étendue de l’infiltration obtenue, à condition, bien
entendu, que l’injection soit faite en bonne place.

Or, cette « bonne place » n’est pas très difficile à trouver. Elle
est représentée par la lame cellulo-gràisseuse juxta-vertébrale qui
est située :

en dehors de la colonne lombaire, à l’union de la face latérale
et de la face antérieure du corps de la vertèbre ;

en dedans du rein et de son pédicule;

en avant du psoas ;

en arrière de l’aorte à gauche, et de la veine cave à droite.

La présence de ces deux vaisseaux essentiels au bout d’une
aiguille aveugle qui les menace a indisposé contre ce mode d’anes¬
thésie beaucoup d’excellents esprits, et c’est justice. Je ne vou¬
drais pas dire, comnfe les uns, qu’on ne peut pas piquer les gros
vaisseaux, ce qui est faux, ou que leur piqûre est sans danger, ce
qui est discutable. Je tiens à rappeler seulement que la couche
cellulo-graisseuse juxta-vertébrale dans laquelle doit fuser l’injec¬
tion a près d’un centimètre d’épaisseur, même chez les maigres,
et qu’il suffit, pour s’y maintenir, de ne jamais quitter de plus de
quelques millimètres le contact osseux, facile à sentir, de la
colonne vertébrale.

' Par ailleurs, l’aiguille de Pauchet a 12 centimètres ; elle ne doit

SÉANCE DU 31 JANVIER

163

jamais être enfoncée à fond. Chez un adulte de taille moyenne, le
danger ne commence guère qu’à 10 centimètres.

Donc, en enfonçant l’aiguille sur le prolongement du bord infé¬
rieur de la 12° côte, à 7 centimètres de la ligne médiane, comme
si l’on voulait traverser le sujet de part en part, en passant par
l’axe même du corps, on n’a pas à s’inquiéter tant que l’aiguille n’a
pas atteint 9 centimètres de profondeur.

Normalement, l’aiguille doit avoir rencontré l’os avant d’avoir
atteint une profondeur de 9 centimètres. Je ne parle pas du
costoïde qu’on rencontre habituellement vers le 5e centimètre, et
dont certains font un repère que je trouve plus gênant qu’utile, je
parle du contact avec le plan même de la colonne.

Si le contact osseux n’est pas obtenu à 9centimètres, il importe
de ne pas enfoncer plus avant, mais, au contraire, de retirer par¬
tiellement son aiguille, de manière à lui donner une inclinaison
visant un peu plus en dedans ; d’habitude, il n’est pas besoin de
longs tâtonnements pour que l’aiguille vienne prendre contact
avec son élément protecteur, la vertèbre.

Celui-ci trouvé, on réincline l’aiguille un peu plus en avant, en
gardant'de près le contact osseux. Quand ce contact, frôlé entre
9 et 10 centimètres, cesse d’êlre perçu, il ne faut plus avancer
qu’avec d’infinies précautions, et de 3 ou 4 millimètres au plus.
On est en bonne place et le danger est proche. C’est là qu’on
poussera l’injection; 50 cent, cubes de novocaïne à 1 p. 200, addi¬
tionnés de X gouttes d’adrénaline, constituent la dose habituelle
pour l’anesthésie rénale.

L’injection ne sera poussée qu’après assurance, point capital,
que l’aiguille ne donne pas de sang. A côté des vaisseaux énormes
qu’on évite, il en est, en effet, de plus petits qui peuvent être
piqués, des veines origines des azygos, par exemple, et si leur
piqûre peut être considérée comme sans danger, il n’en est pas
de même de l’injection intraveineuse de 50 cent, cubes d’anes¬
thésique. Donc, dès que l’injection a commencé, en bonne place,
par une aiguille d’où il ne coulait pas de sang, l’aiguille doit être
maintenue parfaitement immobile jusqu’à la fin de l’injection.

Je m’excuse de rappeler ces détails de technique, qui ont tous
été plùs ou moins exposés dans.les travaux des assistants de
Pauchet, Labat, Sourdat, de Buttler d'Ormond. Ils me paraissent
susceptibles de diminuer les appréhensions de ceux que la méthode
n’a pas encore tentés.

L’anesthésie obtenue peut être parfaite, réalisant une véritable
section physiologique des nerfs du rein. L’opéré que je vous ai
présenté jadis, le 15 juin 1921, nous avait fourni une démonstra¬
tion excellente de cette section physiologique, car les tractions

164

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sur le pédicule rénal, qui sous anesthésie générale s’accompagnent
d’une chute brusque de la pression artérielle, étaient ici restées
salis action sous cette pression. Sur les cinq malades opérés par
M. Maisonnet, après anesthésie faite par M. Billet, un seul « a
souffert un peu au moment des tractions exercées pour libérer
un pédicule très adhérent ». Pour ma part, j’ai eu quatre anes¬
thésies parfaites. J'ai eu une anesthésie imparfaite ; il s’agissait
d’une jeune femme si émotive qu’elle s’était évanouie au moment
où l’on avait pratiqué la prise de sang nécessaire à l’établisse¬
ment de sa constante d’Ambard. J’avais libéré sans difficulté
toute la face postérieure du rein, sans qu’il y eût trace de souf¬
france. Mais quand j’ai commencé à décoller la face anté¬
rieure du rein, la malade m’a dit qu’elle souffrait. Comme je ne
demande jamais à mes opérés sous anesthésie locale de faire
preuve de courage, j’ai continué l’opération sous anesthésie
générale, à l’étonnement, je dois l’avouer, des confrères qui
assistaient à l’opération, et l’un d’eux m’a dit : « Il n’est proba¬
blement pas un de nous qui n’eût continué l’opération sous anes¬
thésie locale; tellement la malade paraissait peu souffrir. Du
moins saurons-nous que lorsque vous parlez d’anesthésie locale,
c’est bien une analgésie absolue que vous voulez dire. »

Chez un autre malade, j’ai échoué franchement, et je m’y atten¬
dais, car mon aiguille avait rencontré sur le flanc de la colonne
vertébrale une sensation de résistance anormale indiquant
l’absence de tissus souples à ce niveau. Il s’agissait d’une vieille
pyonéphrose avec énorme périnéphrite scléreuse soudant le rein
à la colonne vertébrale.

Bref, si l’on ne peut être certain d’obtenir à tout coup une
analgésie parfaite des nerfs du rein, il semble qu’on obtienne
habituellement une analgésie tout à fait bonne et suffisante pour
exécuter dans la profondeur toutes les manœuvres voulues,
comme celles de la reprise d’un pédicule qui lâche, ainsi qu’il
advint au troisième opéré de M. Maisonnet.

Reste l’anesthésie des plans superficiels. Pour plus simple
qu’elle paraisse, elle est beaucoup moins réglée que l’anesthésie
du rein et de son pédicule.

On peut, certes, se tirer d’affaire au moyen de l’anesthésie tra¬
çante de toute la ligne d’incision. Cela peut aller chez les maigres ;
chez les sujets gras ou très musclés, cela nécessite une grande
expérience de l’anesthésie locale, et des chirurgiens habiles
comme MM. Billet et Maisonnet, après l’avoir tentée sur leurs deux
premiers opérés, l’ont abandonnée pour recourir, chez leurs trois
opérés suivants, à l’anesthésie tronculaire paravertébrale.

SÉANCE DU 31 JANVIER

16a

La première fois, ils ont anesthésié D 11, D 12, L I et L II;
la deuxième fois, ils y ont ajouté L 3. Mais la troisième fois, ils
se sont contentés d’anesthésier D 12, L 1 et L 2 ; seulement ils y
ont ajouté une injection traçance de la ligne d'incision, et j’estime
qu’ils ont bien fait.

Vous vous souvenez peut-être que le malade que je vous ai
présenté jadis, après néphrectomie sous anesthésie locale, était
surtout curieux par ce fait que toute l’opération avait pu être
conduite avec une analgésie parfaite au moyen d’une seule piqûre
anesthésique. La piqûre, faite sous la 12* côte, m’avait permis
d’obtenir dans la profondeur l’anesthésie du rein et de son
pédicule, tandis que l’anesthésie des plans superficiels avait été
réalisée par l’injection, en trois directions différentes, de liquide
anesthésique vers le 11e, le 12e intercostal et le 1er lombaire. Peu
de temps après, sans en avoir d’autre expérience, j’ai renouvelé
trois jours de suite la même technique devant les membres du
Congrès international d’urologie, et les trois fois l’anesthésie de
la paroi a été complète, mais deux fois sur ces trois dernières, si
elle a été suffisante en étendue pour me permettre la néphrec¬
tomie, elle s’est trouvée limitée en haut au-dessous du point qiie
nous tenons d’habitude à atteindre, quand nous pratiquons une
néphrectomie ; il me manquait en haut une bande d’anesthésie de
3 centimètres environ.

J’ai prié mon ancien interne M. Boppe, prosecteur à la Faculté,
de faire quelques recherches anatomiques sur ce point ; elles ont
été continuées et seront publiées prochainement par M. Brouet,.
aide d’anatomie, mon interne actuel; il en résulte que le tiers
supérieur de l’incision de néphrectomie, et spécialement sa zone
culminante est innervée par des filets venus de très haut, prove¬
nant en particulier des perforants postérieurs du 10e, du 9e, voire
du 8e intercostal. Il s’ensuit que la sagesse est de toujours com¬
pléter l’anesthésie tronculaire, qu’on la fasse au moyen d’une ou
plusieurs piqûres sur les nerfs essentiels, 12e dorsal et lre lom¬
baire, par une anesthésie traçante de l’extrémité supérieure de
l’incision, parfois nécessaire aussi à son extrémité inférieure, si
l’incision a besoin d’être longue.

Vous pensez peut-être que de ce bref aperçu sur les opérations
rénales pratiquées sous anesthésie loca'e, je vais conclure que je
ne fais plus d’opérations sur le rein sous une autre anesthésie. La
réalité est toute autre. Je n’emploie au contraire cette anesthésie
que d’une façon tout à fait exceptionnelle.

11 y a à cela des raisons de plusieurs ordres.

La première est tout à fait terre à terre, mais il .mlest désa-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

gréable d’entreprendre une opération sur le rein, souvent difficile,
sans être assuré d’avance d’avoir la liberté entière de mes
mouvements. L’anesthésie splanchnique reste malheureusement
encore dans la catégorie des anesthésies « incertaines » et il est
pénible pour le chirurgien et plus encore pour l’opéré, d’être
obligé de continuer par une anesthésie générale une opération
qu’on avait l’intention de mener à bien sous anesthésie locale.

La seconde est basée sur des considérations théoriques.

Si l’anesthésie locale est a -priori particulièrement séduisante
chez les rénaux, c’est parce qu’elle semble devoir réaliser une
anesthésie sans intoxication. Or, et j’ai tenu à marquer cette
opposition dans le rapport que j’ai fait au Congrès d'urologie de
Strasbourg, en 1921, en collaboration avec mon collègue Rathery,
si les anesthésiques généraux s’éliminent par le poumon, c’est
essentiellement par le rein que s’éliminent les anesthésiques
locaux. Aux doses relativement considérables que nécessitent les
opérations rénales, l’anesthésie locale risque de devenir toxique,
et d’autant plus que la fonction rénale est plus adultérée, l’élimi¬
nation de l’anesthésique se faisant alors d’autant plus mal. Sous pré¬
texte de protéger un rein très déficient, on risque d’intoxiquer l’or¬
ganisme tout entier. De fait, la littérature médicale compte déjà
plusieurs morts consécutives à l’anesthésie splanchnique (Denk,
Kantz, Graef); Haberer a observé des cas graves de collapsus.

Autre objection théorique : Quand on opère sur le rein, rien
n’est précieux comme le rein opposé. Or, à la façon dont s’infiltre
l’anesthésie splanchnique dans la totalité du plexus solaire, on
peut craindre une action, au moins momentanée, de l’anesthé¬
sique sur le rein adelphe. En fait, les observations de MM. Billet
et Maisonnet comme les miennes semblent répondre victorieuse¬
ment à cette objection, nos opérés ne nous ayant jamais, pendant
leurs suites opératoires, donné d’inquiétudes au sujet de la fonction
rénale opposée. Mais notre expérience est, il faut l’avouer, infime.

L’infiltration des surrénales ou de leurs nerfs, qui se
produit probablement dans toute anesthésie splanchnique, est-elle
sans danger ? Nous ne le saurions dire. Roussiel estime que les
chutes de tension artérielle qu’on observe parfois au cours de
l’anesthésie splanchnique sont dues surtout à des fautes de
technique et à la pénétration intraveineuse de l’anesthésique. Il
recommande de toujours adjoindre de l’adrénaline à la solution
anesthésique. Il existe en tout cas une observation fort troublante
de Heller qui, ayant perdu un de ses opérés après anesthésie
splanchnique, ne trouva à l’autopsie pas d’autre cause de mort
qu’une piqûre de la surrénale. S’il ne s’agit plus là d’infiltration
mais de piqûre, nous ne pouvons pas affirmer que la piqûre

SÉANCE DU 31 JANVIER

167

surrénale puisse être évitée à coup sûr dans l’anesthésie
splanchnique.

En réalité, les opérations rénales se divisent pratiquement en
deux catégories : celles qu’on entreprend chez des sujets dont la
fonction rénale globale est sérieusement compromise et celles
qui comportent un fonctionnement rénal global relativement
peu altéré.

La néphrectomie ne convient, sauf exception, qu’aux malades de
cette deuxième catégorie. L’anesthésie locale semble chez eux théo¬
riquement supérieure-aux autres anesthésies, mais pas tellement
que les autres, certaines d'entre elles au moins, et en particulier
l’anesthésie au protoxyde d’azote, ne puissent lui être opposées.

Aux malades de la première catégorie, nous n’offrons guère
que des explorations, des décapsulations, des incisions de
pyonéphroses, toutes opérations qui peuvent être conduites très
rapidement sous l’anesthésie générale obtenue par une très
faible dose de chlorure d’éthyle (3 cent, cubes) que je crois très
peu toxique, précédée ou non de l’anesthésie locale de la ligne
d’incision pariétale.

Comme opérations relativement longues chez des sujets à
fonction rénale globale sérieusement adultérée, je ne vois guère
persister dès lors que certaines opérations pour calculs, qui,
plus qu’aucune autre, vont relever de l’anesthésie splanchnique,
encore à condition qu’une gangue trop épaisse de périnéphrite ne
vienne pas entraver l’infiltration anesthésique.

L’indication de l’anesthésie splanchnique dans la chirurgie
rénale me paraît, en somme, délicate à préciser dans l’état actuel
de nos connaissances sur les réactions de l’organisme à cette
anesthésie. Nous n’en devons que plus de remerciements à
MM. Billet et Maisonnet pour nous avoir confié les documents
qu’ils possèdent sur cette méthode encore à l’étude.

Deux cas d'ostéochondrite de la hanche
dont un suivi pendant onze ans et un mitre accompagné
de cyphose congénitale lombaire ,

par M. le Dr Robin (d’Angers).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

Le Dr Robin (d’Angers) nous a adressé le 12 juillet dernier
deux observations intéressantes, accompagnées de*radiographies
sur lesquelles je me permets d’attirer votre attention.

168

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Voici d’abord la première qui est un bel exemple d’ostéochon-
drite bilatérale de la hanche — nous disons de la hanche, car non
seulement l’extrémité supérieure du fémur, mais encore le côtyle
est altéré — associée h une malformation congénitale de la 3° ver¬
tèbre lombaire.

M“° Ch. de B... est âgée de neuf ans et demi; elle est de taille nor¬
male et a toutes les apparences d’une bonne santé. Pas d’antécédents
spéciaux héréditaires ou personnels. Elle a marché à l’âge habituel et
elle n’a jamais boité (notons ce fait qui a une grande importance).

Il y a environ huit mois, sa mère s’aperçut qu’elle traînait un peu
les jambes et paraissait boiter légèrement.

Elle fut examinée par un confrère qui, après radiographie, ne décou¬
vrit, paraît-il, rien d’anormal et se borna à prescrire un traitement
recaloifiant.

L’enfant continua à mener sa vie ordinaire. Mais au lieu de s’amé¬
liorer, la marche devint plus défectueuse; l'enfant se fatiguait rapide¬
ment, sans toutefois souffrir, c’est dans ces conditions que le Dr Robin
fut appelé à la voir.

Cette enfant a une démarche assez anormale. Elle traîne un peu les
jambes et paraît avoir de la raideur des hanches; elle boite légèrement
des deux côtés, mais cette boiterie ne ressemble en rien au déhanche¬
ment de la luxation congénitale de la hanche. Elle se fatigue vite. Le
signe de Trendelenburg est positif des deux côtés. Lep plis fessiers sont
normalement accusés et la tonicité des fessiers ne paraît pas diminuée.

Dans la position couchée la pression, au niveau de la tête fémorale
et du col, réveille une certaine sensibilité à droite et à gauche, mais
elle n’est pas très douloureuse. On ne constate pas d’adénite inguinale
ou iliaque ; pas d’épaississement des téguments. Les mouvements de la
hanche, rotation interne etexterne, flexion, extension (même exagérée),
adduction, se font normalement ; seule l'abduction est nettement
limitée.

En présence de ces symptômes, le Dr Robin pensa immédiatement
à une ostéochondrite déformante infantile des deux hanches, et la
radiographie pratiquée par le Dr Richard confirma ce diagnostic.

Elle montre, en effet, une altération de la tête fémorale, du col et du
cotyle des deux côtés.

Le noyau osseux épiphysaire de la tête est déformé, il est aplati, en
forme de galette à gauche et de croissant à droite. Du côté droit il
présente des zones claires alternant avec des zones sombres.

Le cartilage épiphysaire n’a pas de limites nettes; il est irrégulier.

Le col fémoral est notablement augmenté de volume; il est massif,
trapu; en outre, à droite, il est décalcifié.

Le cotyle est irrégulier des deux côtés, mais plus spécialement à
droite; il est éversé par en haut.

L’interligne articulaire est agrandi. Ce sont bien les signes radiogra¬
phiques de l’ostéochondrite de la hanche.

Le bassin est oblique ovalaire droit, mais cette déformation est

SÉANCE DU 31 JANVIER

169

exagérée sur l’épreuve du fait que le bassin ne reposait pas complète¬
ment à plat sur la table de radiographie.

Au cours de son examen, M. Robin a remarqué que les apophyses
épineuses des 2e, 3e et 4“ vertèbres lombaires faisaient une saillie
assez marquée ( gibbosité à grande courbure). La pression en cette région
était pénible sans être tiès douloureuse; cependant aucun autre point
du rachis ne présentait cette sensibilité. La flexion, l’inclinaison laté¬
rale, la rotation du rachis ne réveillaient aucune douleur, mais il exis¬
tait au niveau de la gibbosité de la raideur articulaire.

Les réflexes rotuliens étaient très vifs; pas de troubles de la sensi¬
bilité.

L’examen radiographique antéro-postérieur, fait par le Dr Pichard,
révèle une très légère scoliose, dorso-lombaire à convexité gauche et
montre que la 3e vertèbre lombaire est décalcifiée.

La radiographie prise en position latérale fait voir que le volume du
corps de la 3e vertèbre lombaire est réduit des deux tiers, les quatre
autres vertèbres lombaires sont plus ou moins déformées. La 1™ et la
2e semblent s’abaisser au-devant de l’hiatus laissé en avant de la 3' par
l’atrophie de son corps; la 4e a son corps qui semble se relever comme
pour aller à la rencontre du corps de la 2e vertèbre lombaire.

Le corps de la 3e vertèbre lombaire, qui est si atrophié, est en même
temps plus transparent que les autres corps vev .ébraux (fig. 1).

Ayant des raisons de craindre que cette 3e vertèbre lombaire, très
diminuée de volume, comprimée par les vertèbres sus- et sous-jacentes,
n’ait tendance à continuer sa projection en arrière, M. Robin a appliqué
à l’enfant un corset plâtré fenêlré au niveau de la gibbosité. Par cette
ouverture, il fait des compressions ouatées énergiques. Il a prescrit en
outre le repos dans le décubitus dorsal, seul traitement qu’il eût
appliqué s’il ne se fût agi que des lésions des hanches.

Cette observation d’ostéochondrite déformante infantile de la
hanche nous paraît intéressante à plusieurs tilres : d’abord par sa
bilatéralité, fait assez rare; ensuite par la présence de ces altéra¬
tions cotyloïdiennes niées par Calvé, Mérine,Sorrel, et sur lesquelles
Frœlich, Mouchet, Nové-Josserand, dans un mémoire tout récent,
ont insisté en montrant leur fréquence (cotyle irrégulier, hérissé
d’aspérités, etc...), en(în par la coïncidence d’une altération verlé-
brale lombaire. De quelle nature est cette altération?

Il semble bien, étant donnés les renseignements fournis par la
radiographie de face et de profil, qu’il ne peut être question
que d’une malformation congénitale du rachis, d’une atrophie
congénitale du corps de la 3e vertèbre lombaire qui, très diminué
de volume, surtout dans le sens antéro-postérieur, détermine la
formation d’une cyphose lombaire.

La cyphose congénitale est rare, moins peut-être qu’on ne l’a
cru autrefois; nous en avons observé un cas à la région dorsale
et nous avons consacré un chapitre à cette variété de cyphose

170

SOCIÉTÉ DE cHlKJUKUl

dans notre rapport — en collaboration avec Rœderer — au
Congrès de l’Association des Pédiatres de langue française sur la
scoliose congénitale (juillet 1922). C’est à la région lombaire sur¬
tout que la cyphose congénitale est rare. Pourtant M. Lance en a
décrit deux observations — dont une calquée sur l’observation
de M. Robin — à ce même Congrès.

L’observation de M. Lance, qui est publiée en détails dans le

Fig. 1. — Cyphose congénitale lombaire (aplasie de la 3' vertèbre).
Radio de profil. Observation I de M. Robin (fillette de neuf ans et demi).

numéro de janvier 1923 de la Revue cTOrfAope'di'e, est’accompagnée
de dessins que je mets sous vos yeux. Vous y voyez la complète
analogie de ce cas avec celui de M. Robin. Il s’agit d’un garçon de
vingt et un mois, bel enfant, présentant une cyphose de toute la
région lombaire avec une saillie nette de la troisième apophyse
épineuse. Sur la radio de profil, la plus démonstrative, le troisième
corps vertébral lombaire est réduit au tiers environ du volume
des autres corps vertébraux.

Je ne crois, pas le moins du monde qu’il faille tirer de la présence
d’une malformation rachidienne congénitale, chez la jeune malade

SÉANCE DU 31 JUSVIE1!

171

de M. Robin, un argument en faveur de la nature congénitale de
son osléochondrite de la hanche : l’histoire clinique et la radiogra¬
phie s’opposent à une telle conception. La fillette a eu une lésion
congénitale du rachis qui s’est révélée avec le temps et une lésion
acquise de la hanche qui a commencé à l’âge habituel : neuf ans.

Je serai bref sur la seconde observation de M. Robin; elle est

Fig. 2. — Radio de l’ostéoihondrile de la hanche de l'observation II
de M. Robin (garçon de treize ans).

moins curieuse, mais elle ne manque pas d’intérêt puisqu’elle
nous permet de suivre l’évolution de cette osléochondrite de la
hanche dont il a été souvent question ici depuis deux ans et dont
onabeaucoup parlé au IV0 Congrès d’Orthopédie d’octobredernier.

L’enfant J. B... a été vu une prèmière fois par le Dr Robin, à
l’âge de treize ans; il était soigné depuis six mois pour une
coxalgie. Quelques douleurs dans la hanche droite, spontanées et
provoquées. Boiterie légère à droite. Mouvements de la hanche
normaux; abduction à peine limitée, car ce garçon s’assied sans
difficulté à terre, en croisant ses jambes à la façon des tailleurs.

La radiographie, faite par le Dr Pichard, révèle les altérations de
la hanche, caractéristiques de l’osléochondrite (fig. 2).

Onze ans après — ce garçon a par conséquent vingt-quatre ans
— M. Robin revoit un homme vigoureux, ne présentant aucune
boiterie, conservant seulement une atrophie légère des muscles
de la cuisse (1 ceulimètre de circonférence en moins). Les mou¬
vements de la hanche sont normaux. Cet homme fait de la marche
prolongée, du saut, de la course.

La radiographie prise par le Dr Pichard montre un col fémoral

court, trapu, surmonté d'une tête aplatie, en croissant (fîg. 3).

Les deux observations de M. Robin ont un intérêt que je ne
saurais trop souligner. Sans nous apporter une lumière nouvelle
sur la pathogénie de l’ostéochondrite de la hanche, élles nous
montrent qu’il ne s'agit pas ici — comme certains l’ont proclamé
un peu trop bruyamment — d’une subluxation congénitale de la
hanche plus ou moins larvée. Elles attirent à nouveau l’attention
sur l’existence des altérations cotyloïdiennes trop niées par

SÉANCE DU 31 JANVIER

173

certains auteurs; elles prouvent que l’ostéochondrite peut être
associée à une malformation congénitale rare, comme la cyphose
lombaire (par atrophie de la 3e vertèbre); elles nous permettent
enfin de constater qu'un enfant de treize ans atteint d’ostéochon-
drite de la hanche peut devenir à vingt-quatre ans un homme
vigoureux, possédant tous les mouvements de sa hanche, capable
de sauter et de courir, conservant seulement comme traces de sa
lésion une minime atrophie musculaire de la cuisse, un col fémoral
trapù et une tête en forme de croissant.

Il faut souhaiter que des observations nouvelles, bien prises et
suivies à longue échéance, nous permettent d’arriver à une con¬
naissance plus approfondie de ces, dystrophies osseuses de l’en¬
fance ou de l’adolescence, de leur genèse et de leur évolution loin¬
taine.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Robin de nous avoir
apporté, par ses deux intéressantes observations, une très utile
contribution à l’histoire de l’ostéochondrite de la hanche et de la
cyphose congénitale.

Cancer testiculaire ,
par M. le Dr Gay-Bonnet,

Chirurgien des hôpitaux militaires.

Rapport de M. PIERRE DESCOMPS. '

Voici, résumée, l’observation que nous avons reçue :

G... R..., vingt et un ans, 13e R. A. C. Entré àl’hôpital pour «hydro¬
cèle vaginale gauche ». Début de l’affection en septembre 1920. Dou¬
leurs et gonflement du testicule gauche, amaigrissement. Hospitalisé à
Alep en novembre 1920, pour « épididymite bacillaire ». Rapatrié en
France et envoyé en convalescence. L’affection continue à se déve¬
lopper, la bourse gauche augmente de volume. Douleurs permanentes.

Examen clinique à son entrée. — Masse scrotale gauche énorme,
piriforme à grand axe vertical, scrotum lisse, rosé, avec des veinosités
superficielles. Vaginale tendue, ne pouvmt être pincée, remplie de
liquide translucide. On aperçoit à la partie postérieure et inférieure
uue grosse masse testiculaire, dure à la palpation. On ne peut recon¬
naître l’épididyme. Cordon empâté, un peu plus volumineux que du
côté droit; canal déférent un peu gros; pas de battements de l’artère
spermatique. Prostate et vésicules normales. Pas d’adénopathie iliaque
perceptible. Antécédents négatifs. Réactions de Wassermann et Heclit

BULL. BT MÉM. PB LA SOC. DE CHIR.,'l923 13

174

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

négatives. Analyse du sang : formule leucocytaire normale. Malade
amaigri.

Première opération le 21 février 1921. — Anesthésie à l’éther. L’oüver-
ture de la vaginale laisse échapper environ 120 grammes de liquide
séreux, fluide, couleur café clair. Vaginale très épaissie à la partie
postérieure, ecchymoses à la face interne. Testicule lourd, gros comme
le poing, de surface lisse, dur, pas de parties ramollies. On ne recon¬
naît pas l’épididyme. L’incision montre un tissu dur, gris rosé. Abla¬
tion en masse du testicule et de la vaginale. Ligature du cordon en
trois pédicules à la partie supérieure, dans le canal inguinal. Suture.
Suites normales. Fils enlevés le 28 février.

La tumeur est portée le jour même au laboratoire d’anatomie patho¬
logique dd Val-de-Grâce, où elle est examinée par notre camarade le
médecin-major Hugel, qui, d’après l’étude macroscopique et microsco¬
pique, affirme qu’il s’agit d’nn épithélioma primitif du testicule. Pas
d’infiltration cancéreuse du cordon.

Nous décidons de faire un évidement ganglionnaire lombo-iliaque,
pratiquant donc l’opération en deux temps conseillée par Chevassu.

Deuxième opération le 16 mars 1921. — Anesthésie à l’éther. On
exécute l’intervention Suivant la technique décrite par Descomps.
Ablation en masse de toute la bourse gauche. Ouverture du canal
inguinal. Ligature des vaisseaux épigastriques. Incision prolongée
perpendiculairement vers le rebord costal. Décollement très facile du
péritoine qui est récliné avec des compresses et de grandes valves. Le
bord gauche de l’aorte est découvert jusqu’au pédicule rénal gauche.
On dissèque et enlève le cordon des vaisseaux spermatiques avec le
tissu cellulo-graisseux. De gros ganglions sont enlevés le long des vais¬
seaux iliaques et au niveau de la bifurcation de l’aorte, quelques
petits au-dessus. On a enlevé 8 ganglions durs, gros comme des hari¬
cots, et 12 petits non indurés dans le tissu cellulo-graisseux. On laisse
retomber le péritoine. Gros drain en dehors des vaisseaux. Suture des
muscles à points séparés en deux plans. Suture de la peau aux crins
et agrafes.

Suites opératoires normales. Sérosité abondante. Drain enlevé le
quatrième jour. Fils enlevés le 25 mars. Cicatrisation complète le
2 avril. Le malade se lève le 12 avril. Il engraisse et reprend un très
bon état général. Formule sanguine normale.

Examen de Ja tumeur et des ganglions. Coupe macroscopique. — Epidi-
dyme mou, rouge au centre, jaunâtre à la périphérie. Testicule : masse
périphérique polypeuse gris-rose, de consistance molle; au centre
matière caséuse jaune.

Examen microscopique. — M. Chevassu, à qui nous avons présenté
diverses préparations, a confirmé le diagnostic et remis la note sui¬
vante : « La tumeur du testicule est un épithélioma papillaire ayant
tendance, en des points multiples, à la formation d’aspects syncytiaux ;
elle rentre dans la catégorie des chorio-épithéliomes intra-testiculaires,
néoplasme tout particulièrement malin. »

Des coupes de ganglions ont montré à M. Hugel la présence de ce!-

SÉANCE DU 31 JANVIER

178

iules suspectes. D’autres coupes examinées par M. Chevassu, ne pré¬
sentaient pas d’envahissement néoplasique.

La famille nous a envoyé des renseignements sur l’évolution ultérieure.
Le malade est resté dans un excellent état de santé jusqu’au mois
d’août 1922. A ce moment, il a commencé à ressentir des douleurs dans
la région épigastrique et une tumeur ganglionnaire profonde s’est
développée dans l’hypocondre gauche. Un traitement par des séances
prolongées de radiothérapie pénétrante aurait été institué. Assez rapi¬
dement il s’est produit un envahissement hépatique, puis une généra¬
lisation à laquelle G... a succombé lé 7 décembre 1921.

L’observation de M. Gay-Bonnet n’appelle pas de longs com¬
mentaires après la discussion qui a été poursuivie ici même en
1920.

Mais c'est un document nouveau, qui tire son intérêt particu¬
lier : d’une part, de la difficulté que suscita le diagnostic de la
tumeur testiculaire, qui pendant quatre mois fut prise pour une
épididymite tuberculeuse ; d’autre part, de la rareté de la forme
histologique observée, forme particulièrement maligne, dans
laquelle la survie donnée par l’exérèse lympho-ganglionnaire,
tardive il est vrai, n’a été que de vingt et un mois.

Je cïois intéressant de vous signaler que j’ai revu ces jours
derniers, en très bonne santé, deux de mes opérés de tumeur
maligne du testicule par castration et évidement adéno-lympho-
ganglionnaire précoce et complet. L’un d’eux est opéré d’un
séminome depuis le 18 août 1911. L’autre est opéré d’un séminome
depuis le 27 janvier 1920. Je vous ai communiqué les observa¬
tions de ces deux malades le 2 juin 1920.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Gay-Bonnet de
nous avoir communiqué cette intéressante observation.

Torsion du grand épiploon,
par M. le Dr Cu. Lefebvre (de Toulouse).

Rapport de M. PIERRE DESCOMPS.

M. le Dr Lefebvre nous a adressé l’observation suivante :

Le nommé R... (Vincent), cinquante-cinq ans, maréchal-ferrant, est
admis d’urgenCe, le 2 novembre 1921, salle Saint-René, n° 8, dans le
service de M. le professeur Mériel. Il est examiné par M. Lefebvre,
chef de clinique. Il S’agit d’accidents abdominaux dont le début

176

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

remonte à deux jours : douleur abdominale droite violente et brusque,
permanente depuis; constipation sans arrêt des gaz; nausées avec
vomissement unique le second jour; pouls régulier à 130; tempéra¬
ture, 39°4; faciès bon et état général encore satisfaisant. Ballonnement
modéré du ventre. Douleur à la palpation du flanc droit avec notable
résistance, localisation un peu au-dessus du point de Mac Burney. Pas
d’hyperesthésie cutanée. Pas d’immobilisation respiratoire. Pas de
tuméfaction profonde ni localisée ; pas de plastron abdominal. Tou¬
cher rectal négatif. Tous les organes thoraciques normaux. Diagnostic :
appendicite aiguë. Opération d’urgence.

Kachianesthésie à la novocaïne. Laparotomie latérale droite. Pas de
liquide dans l’abdomen. Rien dans la fosse iliaque droite. Cæcum et
appendice libres, non congestionnés. Au devant du côlon ascendant, à
droite, puis vers la ligne médiane, on trouve une masse noirâtre très
légèrement adhérente à l’intestin et à la paroi, de consistance presque
cartonnée et très friable. C’est l’épiploon. En le suivant jusqu’à son
insertion colique, on voit, à droite, qu’il présente une sorte de nœud,
que l’on reconnaît être formé par une torsion d’un segment de l’épi¬
ploon autour de son attache colique. Celte torsion s’est faite dans Je
sens de la marche des aiguilles d’une montre et la masse a subi trois
tours complets. L’épiploon est divisé dans le sens de la hauteur par des
incisures profondes ; à droite et à gauche du segment volvulé, des por¬
tions saines de l’épiploon apparaissent et ne présentent aucune trace
d’épiploïte aiguë ou chronique. Résection du segment nécrosé sous une
ligature. Appendicectomie. Fermeture sans drainage.

Pendant quarante-huit heures, suites normales. Le troisième jour,
accidents de broncho-pneumonie et mort au sixième jour. L’autopsie
a montré l’existence de lésions typiques de broucho-pneumonie.
L’appendice, examiné au laboratoire par M. Tourneux, était sain.

Les torsions du grand épiploon sont trop connues et leur
histoire a été écrite avec trop de détails pour qu’il soit opportun
d’y insister. Cependant nous souhaiterions volontiers, que les
classifications très compliquées qu’ont cru devoir adopter les
auteurs soient simplifiées; c’est la même idée que nous avons,
défendue ici même il y a quelques mois, à l’occasion d’un rapport
concernant les torsions du mésentère. 11 n’y a que deux cas à
distinguer. Ou bien la torsion de l’épiploon est le fait anatomique
unique et isolé. Ou bien la torsion de l’épiploon est liée à un
autre fait anatomique plus important qui domine la question, et
la torsion épiploïque n’est qu’un épiphénomène qui se passe, soit
— cas fréquent et banal — dans un sac herniaire, soit dans la
grande cavité péritonéale, par exemple s’il s’agit d’une torsion de
l’épiploon accompagnant une torsion du côlon transverse porté
par un méso d’exceptionnelle longueur et d’insertion pariétale
anormalement étroite. Il est certain que seule la première caté¬
gorie de faits est à retenir, puisque, dans ces cas de volvulus

SÉANCE DU 31 JANVIER

177

épiploïque pur, cet enroulement crée à lui seul toute la maladie,
donc commande en totalité et la thérapeutique et le pronostic.
C’est le cas du malade de M. Lefebvre.

La torsion partielle de l’épiploon est un fait curieux, mais un
détail de second plan. La division du grand épiploon en plusieurs
tabliers, juxtaposés dans le plan frontal ou superposés dans le
plan antéro-postérieur, éstune disposition anatomique très banale.
La torsion d’un de ces tabliers épiploïques peut donc se pré¬
senter à l’état isolé, les tabliers voisins restant sains, ainsi que
dans le cas actuel.

Comme pour toute torsion viscérale abdominale, en particulier
pour toute torsion soit d’une anse intestinale normalement mobile
comme l’anse sigmoïde ou l’anse transverse, soit d’un segment
intestinal anormalement mobile par défaut d’accolement, deux
éléments sont nécessaires et suffisants pour analyser très simple¬
ment le mécanisme de la torsion. Le premier élément est un
élément primitif et passif; c’est la pédiculisation du viscère, dis¬
position qui rend possible l’enroulement, sur ce pédicule comme
axe. Le second élément est un élément secondaire et actif; c’est
la mobilisation du viscère qui va réaliser l’enroulement; dans
l’abdomen, l’agent de cette mobilisation est presque toujours le
péristaltisme intestinal physiologique dont l’épiploon est, en
quelque sorte, un des organes les plus importants, puisqu’il
constitue, au point de vue mécanique, une sorte de coussinet
d’articulation de l’intestin avec la paroi et avec les viscères
voisins. Il ést permis de penser que ces mouvements intestinaux
ne sont pas étrangers à la formation des tabliers épiploïques mul¬
tiples, à celle des incisures et même des segmentations complètes
de la nappe, à celle enfin des perforations plus ou moins étendues
dont l’épiploon peut être le siège, dispositions de détail qui ont
leur valeur dans certains faits anatomo-cliniques.

Que l’épiploon, dans sa totalité, ou le segment épiploïque isolé,
alourdis, soit par des lésions d’épiploïte, soit par une simple con¬
gestion passagère, puissent plus facilement subir la volutation,
c’est chose possible mais nullement démontrée; on pourrait
même, avec plus de raison peut-être, supposer exactement le con¬
traire; dans un sac herniaire il en serait tout autrement. Quoi
qu’il en soit, on peut se passer, pour expliquer le mécanisme
immédiat des torsions épiploïques intra-abdominales, de ces
hypothèses supplémentaires secondaires, qui compliquent sans
utilité la question de pathogénie et qu’on devra donc reléguer
dans les considérations étiologiques, si on tient à en faire état.

Si on voulait trouver, dans les observations, des données de
séméiologie permettant de porter le diagnostic clinique net,;

178

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

précis, indiscutable, de torsion épiploïque, mieux vaut dire de
suite qu’il'est plus sage d’y renoncer; une imprécision avérée,
répondant à la réalité, vaut mieux qu’une fausse précision. Dans
la torsion épiploïque, comme dans beaucoup de circonstances où
on l’observe, le syndrome dit « abdomino-péritonéal » constitue
tout le tableau clinique; les signes de localisation, ou bien restent
au second plan, ou bien sont trompeurs, ou bien font défaut ».

Ce syndrome « abdomino-péritonéal », dont nous discutions
encore dans une de nos dernières séances, est, en effet, une mani¬
festation clinique très générale, qui peut être ramenée à un grou¬
pement de réactions du sympathique abdominal et du plexus
solaire. Si on voulait pousser plus loin l’analyse de son méca¬
nisme physio-pathologique, au delà du centre solaire, on y
apercevrait un ensemble de réactions sympathiques centrales,
médullaires et surtout bulbaires. Qu’il s’agisse d’actions d’ordre
mécanique — contusions abdominales, occlusions de l’intestin,
torsions de pédicules, torsions épiploïques, etc. — ; qu’il s’agisse
d’actions d’ordre toxique — intoxications parties d’un paren¬
chyme glandulaire, intoxications parties d’un point quelconque
de la muqueuse digestive ou de ses diverticules, intoxications
parties d’un foyer septique de péritonite, plus ou moins étendu,
consécutif à une lésion d’un viscère quelconque, etc. — ; toujours
l’ébranlement du système nerveux qui en résulte se traduit par
ce syndrome clinique, en réalité beaucoup plus général qu’abdo¬
minal. On peut y découvrir, à des degrés divers, selon les circon¬
stances,' les réactions fondamentales que commande le bulbe
sympathique; par ordre d’importance croissante : manifestations
d’ordre sécrétoire, d’ordre vaso-moteur, d’ordre thermo-régula¬
teur, d’ordre respiratoire, d’ordre circulatoire. De sorte qu’en
l’absence de signes nets de localisation abdominale précise, bon
nombre de nos laparotomies, en ces circonstances, restent, pour
une part plus ou moins large, des laparotomies exploratrices.

11 faut approuver M. Lefebvre d’avoir envisagé l’hypothèse de
la localisation appendiculaire — toxémie appendiculaire sans
péritonite, ou péritonite d’origine appendiculaire — , diagnostic
suggéré, et même en quelque sorte imposé, d’abord par la notion
de fréquence, puis par quelques phénomènes locaux très imprécis,
et, dans ce cas, évidemment fallacieux; mais il faut le louer de
n’avoir pas différé la laparotomie devant ce tableau clinique, et
de n’avoir éprouvé aucune surprise de découvrir une lésion qu’il
n’avait pu cliniquement déceler, mais qu’il a traitée aussitôt
comme il convenait de le faire.

L’opéré est mort, au sixième jour, d’accidents de broncho-
paeumoaie à foyers disséminés multiples typiques. De tels

SÉANCE DU 31 JANVIER

179

accidents ne sont pas exceptionnels dans les cas de ce genre, et
on pourrait même se demander si les troubles d’ordre sympa¬
thique d’origine centrale, dont on parlait plus haut, ne joueraient
pas un rôle dans la genèse de ces complications pulmonaires,
l’embolie venant, ou non, selon les circonstances, s’intercaler
d’autre part dans cette pathogénie complexe. L’opéré de M. Le¬
febvre ayant subi une anesthésie rachidienne, il n’est pas pos¬
sible, quoi qu’il en soit, d’incriminer, dans le cas présent —
comme on le fait peut-être trop volontiers quelquefois en d’autres
circonstances — l’anesthésie générale par voie respiratoire.

Je vous propose, Messieurs, en relatant celte observation dans
nos Bulletins, de remercier M. Lefebvre de nous l’avoir adressée.

Question à l’ordre du jour.

La suture précoce et le traitement ambulatoire
des fractures de la rotule ,

par M. PIERRE FREDET.

Je voudrais faire une courte réponse à MM. Alglave et Dujarier,
qui ont pris la parole plus particulièrement à propos de ma
communication du 13 décembre 1922.

J’ai soutenu trois idées principales :

1° Utilité de suturer d'urgence les fractures de la rotule, pour
prévenir l’atrophie des muscles et les raideurs articulaires, grâce
à la mise en œuvre rapide d’un traitement physiologique;

2° Nécessité de recourir à des moyens de suture assurant d’em¬
blée et définitivement la coaptation exacte des fragments. En l'état
actuel, la suture directe, avec des faisceaux de crins de Florence ,
me paraît la meilleure ;

3° Possibilité et avantage d’entreprendre un traitement ambu¬
latoire , peu de temps après la suture rotulienne.

I. — Sur le premier point, je suis heureux de noter que
M. Dujarier se rallie à l’opération précoce. L’appui donné à ma
proposition, par un collègue aussi compétent en matière de frac¬
tures, m’est extrêmement précieux. Dujarier accepte l’interven¬
tion dès le deuxième jour; je suis persuadé, qu’après essai, il
reconnaîtra préférable encore d’agir aussitôt qu’on est mis en
présence d’une fracture de la rotule.

SOCIÉTÉ DE CHIHUHGIE

II. — En ce qui concerne la seconde affirmation, mon ami
Alglave a formulé des réserves. Il pense qu’on obtient une suture
solide, soit par des vis, soit par cerclage avec un fil métal¬
lique.

Nu! doute que ces moyens puissent, entre des mains habiles
comme les siennes, donner d’excellents résultats. Mais il ne reste
pas moins vrai que l’un de ces procédés manque de simplicité, que
l’autre est défectueux en son principe tt c’est aussi l’avis de
Dujarier.

Le cerclage, je le répète, est rationnellement inférieur à la
suture directe, par fils longitudinaux. Une étude géométrique le
fait voir avec évidence. Le fil, à cheval sur le bord mince de la
rotule, s’oppose mal au chevauchement des fragments et à l’an¬
gulation, surtout lorsqu’on essaie un peu tôt de tléchir le genou.
Enfin, le cercle résiste moins bien à l’écartement des fragments
que les fils longitudinaux, passés dans l’os même. Cela, on peut le
démontrer par un calcul fort simple.

Soit D le diamètre de la rotule : le fil de cerclage, à supposer qu’il
ait été placé dans les conditions idéales, c’est-à-dire au contact de l’os,
possède une longueur = n D.

Le fil, passé longitudinalement dans l’os, forme un anneau très aplati,
dont le grand axe est sensiblement plus petit que le diamètre rotulien,
et dont la longueur totale est toujours moindre que 2 D. Mais admet¬
tons, pour simplifier, qu’il atteigne cette longueur.

Soit a le coefficient d’allongement du fil utilisé, sous une traction
donnée. Si l’on soumet les sutures à cette traction, la longueur de
l’anneau de cerclage devient iDa; celle du fil longitudinal 2 D «.

Le rapport d'allongement des deux sortes de suture

TtPa _ T.

2L)a 2*

Or K = 3,14 environ. Le rapport d’allongement est donc plus grand

3

que autrement dit, quand le fil longitudinal s’allonge de moius de 2,

le cercle s’allonge de plus de 3. Et comme l’on place, non pas un mais
deux fils longitudinaux, tandis qu’on exécute le cerclage avec un seul
fil, le rapport est en réalité au moins.

Conclusion, le cerclage favorise le jeu des fragments.

Depuis ma communication, Dujarier a bien voulu essayer à
deux reprises les faisceaux de crins et il a reconnu combien ils
sont faciles à passer, souples et tenaces. Je puis lui indiquer le
résultat de quelques expériences sur la résistance relative du fil

SÉANCE

31 JANVIER

181

d’argent et des faisceaux de crins, comme je le lui avais promis :

Fil de 1 millimètre de diamètre . 15 kilogrammes.

Fil de 1 millimètre de diamètre . 18 —

Le fil de 1 millimètre de diamètre est le plus couramment employé.

Un anneau constitué par un fil de 1 m. 2 de diamètre, absolument
neuf, a résisté jusqu’à 67 kilogrammes. Mais ce til, en raison de son
diamètre est déjà très difficile à passer. A noter qu’avant de se rompre,
les fils ont subi un étirement de 20 à 100 p. 100 de leur longueur.

Anneaux de crins de Florence ordinaires (n° 5) humides (1).

Anneau de 3 brins . 15 kilogrammes.

— de 3 brins . . . 24 —

Anneau de 4 brins . 14,5 kilogrammes.

— de 4 brins . 22 —

Couple de deux anneaux de 3 brins . . 22 kilogrammes.

— de deux — de 3 brins . . 31 —

Couple de deux anneaux de 4 brins . . 57,5 kilogrammes.

— de deux — de 4 brins . . 66 —

C’est le couple de deux anneaux de 4 brins que je recommande. La
solidité du crin n° b suffit, mais on bénéficierait d’une résistance bien
supérieure si l’on employait du crin de très bonne qualité, dit
« impérial ».

A noter, qu avant de se rompre , les faisceaux de crins n'ont pas subi
d'allongement sensible.

Je n’ai pas essayé les faisceaux de fil d’acier fin, mais ils mériteraient
d’être expérimentés. Les Aciériesde Firminy fabriquent un fil de 2/10
de millimètre de diamètre, aussi maniable que le crin et dont la charge
de rupture est 7 kilogr. 5, sans aucun allongement. Un couple de deux
anneaux de 4 fils d’acier, de ce genre, offrirait une résistance de 115 à
120 kilogrammes.

III. — Reste la question de la mobilisation. Alglave et Dujarier
nous mettent en garde, avec beaucoup de sens, contre l’excès de
mobilisation et le danger des mouvements trop précoces et trop
étendus du genou. Nous sommes parfaitement d’accord.

Le pansement d’Alphonse Guérin, que j’applique sur le membre
inférieur de mes opérés, laisse une liberté complète à la hanche
et au pied, mais il ne tolère que de très faibles mouvements du
genou.

(1) Le crin sec offre un peu moins de résistance que le crin humide, c’est-
à-dire tel qu’on l’emploie dans les opérations.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La bande, passée en étrier sous le pied, et que le blessé tend
avec la main, permet de soulager sérieusement le quadriceps et

même, au début, d’exercer une mobilisation purement passive du
membre.

Jê vous ai montré des photographies très démonstratives de
ma technique. Je crois bon de les reproduire ici, pour qu’aucune
erreur d’interprétation ne soit possible.

Le sujet, couché (fig. 1), soulève son membre, genou en exten¬
sion ; il s’aide de la corde, dans la mesure dont il est le meilleur

SÉANCE DU 31 JANVIER

183

juge, car il ne doit éprouver aucune douleur au cours des mouve¬
ments. Il descend de son lit ou y remonte seul (fig. 2), en
soutenant passivement le poids du membre, genou en exten-

II marche (fig, 3), genou en extension, sans dépense d’énergie
s’il le veut, ou en demandant peu de force à son quadriceps, puis¬
qu’il dispose de la corde pour projeter le membre en avant, et que
ce membre oscille d’ailleurs comme un pendule autour de la tête
du fémur. Tous ces mouvements, sim¬
plement passifs au début, et que le
blessé rend progressivement actifs,
suffisent pour entretenir la souplesse
du genou et la vitalité des muscles.

J’évite de fléchir le genou dès les pre¬
miers jours.

C’est pour cela que j’ai intitulé
ma communication non pas « su¬
ture précoce de la rotule et mobi¬
lisation précoce du genou » , mais
suture précoce et traitement ambu¬
latoire des fractures de la rotule , ce
qui est tout différent; au cours de
mon exposé, j’ai pris soin de ne
parler que de mobilisation du membre,
et non pas de mobilisation du genou.

En un mot, il n’y a pas de diver¬
gence fondamentale entre l’opinion
d’Alglave et de Dujarier et la mienne.

Je remercie mes collègues de m’avoir fourni l’occasion de pré¬
ciser les faits.

M. Alglave. — La démonstration mathématique sur la moindre
solidité du cerclage de notre collègue Fredet me paraît très
intéressante; cependant, en ce qui me concerne, il me permettra
de lui faire remarquer que je n’ai parlé de cerclage que pour les
fractures à fragments multiples et fragiles qu’il s’agit de ramasser
aussi solidement qu’on le peut. Pour les autres, nous sommes
d’accord. Seulement, si nous pouvons rapprocher par des vis ou
des fils transfragmentaires des fragments très solides, je continue
à penser que, pour deux fragments peu solides, mieux vaut la
suture périrotulienne, au crin de Florence, qui est un fil parfait.

M. Paul Thiéry. — Je voudrais confirmer ce que vient de dire
M. Alglave : le cerclage de la rotule a été, je crois, inventé pour

184

SOCIÉTÉ DK CWRUHGIE

traiter les fractures comminutives de cet os où la multiplicité des
fragments qui doivent être réunis en une sorte de bloc pour
former un cal unique ne permet guère la ligature longitudinale;
il a été réservé encore aux cas où le fragment inférieur est très
petit et très friable, prêt à éclater lors de sa perforation. Mais en
dehors de ces cas, la suture verticale me paraît bien supérieure au
cerclage, car elle exige une dénudation minime de l’os et laisse
enfoui un matériel métallique de volume beaucoup plus réduit,
en sorte que, neuf fois sur dix, j’ai recours à la suture verticale
et non au cerclage. Il n’y a qu’une réserve à faire : en cas de mobi¬
lisation extrêmement précoce et très étendue, qui est de plus en
plus mise en œuvre, le cerclage offre plus de résistance, des fils
métalliques verticaux pouvant, sous l’influence de l’effort exercé,
sectionner un os ostéoporosé et fragile, ce qui est souvent le cas;
les fils peignent, pour ainsi dire, l’os, le déchirant; c’est pourquoi
je ne suis pas partisan de la mobilisation ultra-précoce et portée
à l’extrême.

En ce qui concerne la résistance des fils métalliques, l’expé¬
rience démontre :

1° Que les fils d’argent n’ont aucune résistance, surtout à la
torsion : je les ai complètement abandonnés;

2° Que les fils de bronze sont plus résistants, et bien suffisants
pour une suture de rotule;

3° Que les fils de cuivre ont une résistance encore supérieure;

4° Que les fils de fer recuit, de fer doux, ont une souplesse, une
résistance à la torsion remarquables; c’est le fil de choix, que
j’emploie uniquement dans les ligatures osseuses nécessitant une
striction énergique du fil par torsion de ses deux bouts (fractures
obliques du tibia, par exemple).

Quant à la question d’oxydation ou de « sulfurisation » des fils
de cuivre ou de fer, elle ne se pose même pas : ces fils sont indé¬
finiment tolérés, sans aucune altération appréciable en pratique.

M. Pierre Fredkt. — Je ne conteste pas que le cerclage puisse
avoir des indications spéciales, mais elles me paraissent excep¬
tionnelles. Même lorsque le fragment inférieur est subdivisé, on
place très facilement des fils longitudinaux sur ces fragments
en cheminant sous leur bord intérieur. Dujarier nous a dit l’avoir
fait souvent; j’ai procédé de façon analogue dans nombre de cas.
Lorsque la fragmentation est très accentuée, on peut compléter
la suture longitudinale par un demi-cerclage à la Quénu, pour
assurer la juxtaposition exacte des fragments dans le sens lon¬
gitudinal.

SÉANCE DU 31 JANVIER

18S

Communications.

Le cancer cervical est-il rare sur l'utérus prolabé
au deuxième et troisième drgré ?

par M. G. CHA.VANNA.Z (de Bordeaux), correspondant national.

Nous avons été souvent appelé auprès de femmes atteintes de
prolapsus utérin au deuxième et au troisième degré et présentant
des ulcérations du col qui avaient pu en imposer pour des épit-hé-
liomas. Or, dans ces circonstances, nous n’avons jamais rencontré
de processus néoplasique; toujours, les ulcérations ont guéri rapi¬
dement avec le repos et quelques soins hygiéniques _ _

Peut-être avons-nous été favorisé et peut-être avons-nous eu
une série heureuse? L’expérience d’un homme est toujours très
limitée, aussi serions-nous aise de connaître l’avis des membres
de la Société de chirurgie sur ce point très simple : l’utérus en
prolapsus au deuxième ou au troisième degré est-il plus rare¬
ment atteint de cancer et, en particulier, d’épithélioma cervical,
que l'utérus en position à peu près normale ?

La solution de cette question peut présenter un certain intérêt.
L’action des irritations' mécaniques, et en particulier des trauma¬
tismes répétés, est à peu près partout signalée comme cause pos¬
sible de cancer. Or, s’il est un organe soumis aux irritations méca¬
niques et à des frottements répétés, c’est bien l’utérus, au moins
en ce qui concerne sa portion cervicale, quand cet utérus vient à
être atteint de prolapsus accentué.

Si l’opinion de nos collègues est conforme à la nôtre, si le col
de l’utérus prolabé reste indemne de cancer, il y là un fait assez
intéressant^ On peut expliquer peut-être cette particularité, en
disant que les femmes sont atteintes de prolapsus utérin au
deuxième et au troisième degré, à un âge avancé, et que celles
qui devaient payer tri.but aux néoplasmes ont déjà été frappées
et sont mortes, ou ont été opérées et restent guéries. Cette idée
peut être sou tenue; mais, en se plaçant dans le cas de l’hypothèse
la plus favorable, elle ne vaut que pour un certain nombre de
faits.

Si nous sommes dans la vérité en pensant que le cancer est
exceptionnel sur l’utérus prolabé, il faut donc conclure qu’ici
l’irritation mécanique, les petits traumatismes répétés sont im¬
puissants à déclencher, le processus cancéreux.

SOCIÉTÉ DE CHÎRURGÎÉ

Kyste hématique du grand épiploon rompu en péritoine libre.

Opération. Guérison ,

pat- M. AMDRÉ CHALIER (de Lyon), correspondant national.

Les kystes hématiques du grand épiploon sont très rares; ils
n’ont été mentionnés que deux fois à la Société de Chirurgie,
tout d’abordpar M. Rochard, le 24 avrill912, et, plusprès de nous,
par M. Oudard, le 21 décembre 1921.

Le cas que je vous apporte a non seulement le mérite de la
rareté, mais aussi celui d’avoir présenté quelques particularités
que je n’ai rencontrées dans aucune des 23 observations colligées
récemment par Oberlin dans un travail né d’une observation de
M. Pierre Duval et publié par la Revue de Chirurgiet 1921, n° 3.

Observation. — Il s’agit d’un homme de cinquante-cinq ans, maître
maçon, jouissant d’une bonne santé habituelle, qui, depuis une quin¬
zaine d’années, se savait porteur d’une grosseur à l’épigastre, survenue
spontanément, sans traumatisme antérieur, et qu’un chirurgien avait
considérée comme un kyste, et dont il avait conseillé l’ablation. Mais ce
kyste était indolent et ne s’accompagnait que de vagues troublés di¬
gestifs : le malade, gros mangeur, se sentait ballonné après chaque
rêpas, avait de nombreuses éructations gazeuses, mais ne souffrait pas
à proprement parler et ne vomissait pas. Aussi s’accômmodait-il d’une
grosseur qui, paraît-il, le rendait un peu difforme et l’obligeait à mar¬
cher « comme une femme enceinte », le tronc fortement incliné en
arrière, mais ne le gênait pas outre mesure dans son travail.

Le b novembre 1919, il fit une chute de sa hauteur et tomba de tout
son poids en avant sur un gros morceau de bois. Le coup porta sur
l’épigastre; il fut violent, douloureux, et s’accompagna sur-le-champ
d’une notable diminution de la saillie épigastrique. Le blessé eut
cependant la force de faire à pied 500 mètres pour rentrer chez lui. il
s’alita immédiatement et fut mis par son médecin à la diète et au repos
complet, avec glace sür le Ventre.

Je ne suis appelé auprès de lui qub douze jours après l’accident et je
note les signes suivants : ventre très gros, en disproportion notable
avec la corpulence du malade : accroissement manifeste de la région
sus-ombilicale avec élargissement et éversion du thorax à sa base.
Petite hernie ombilicale. Petite hernie inguinale droite. Grosse hernie
inguinale gauche, réductible, ayant, au dire du malade, subi une aug¬
mentation notable de volume depuis l’acCident ; cette hernie est mate
et fluctuante quand on obture l’orifice inguinal. Signes manifestes d’as¬
cite abondante. La palpation de l’abdomen est douloureuse surtout à
gauche de la ligne médiane, soüs le rébord costal. Ni hoquets, ni
vomissements. Quelques petits ganglions dans le creux sus- claviculaire
gauche.

SÉANCE DU 31 JANVIER

187

Sans avoir fait un diagnostic bien précis, je pratique, le 22 no¬
vembre 1919, avec l’aide du Dr Richard, uhe laparotomie sus-Orhbilicâle
médiane. Dès le ventre ouvert, il s’écoule une grande quantité d’ascite
hémorragique (au moins 6 à 7 litres). On aperçoit alors Une masse vo¬
lumineuse qui apparaît sous l’aspect d’un vaste placard blanchâtre,
lardacé, occupant toute la moitié supérieure et droite de l'abdomen.
On soulève cette masse, on l’extériorise facilement et on constate qu’il
s’agit d’une volumineuse poche kystique présentant au niveau de son
pôle inféro-interné, lequel descendait plus bas que l’ombilic, une per¬
foration des dimensions d’une pièce de un franc. Cêttè perforation s’est
produite à coup sûr lors du traumatisme et a permis l’évacuation
presque complète en péritoine libre du contenu kystique. La poche ne
renferme, en effet, qu’une petite quantité de liquide hémorragique. En
agrandissant la perforation, on voit que les parois du kyste sont
épaisses de J. à 2 centimètres suivant les points considérés ; la surface
interne est tapissée de concrétions boueuses blanchâtres. La surface
externe est sillonnée, à sa périphérie surtout, de grosses veines.

Topographiquement, le kyste est développé dans la partie droite de
l’épiploon gastro-colique. Il refoule fortement en bas le côlon trans¬
verse. En haut, il recouvre le pylore et l’antre pour dédoubler le petit
épiploon, et remonte jusqu’à la coupole diaphragmatique en compri¬
mant fortement le lobe gauche du foie et en repliant vers le haut son
bord antérieur. La tumeur offre des connexions étroites avec la moitié
droite de la grande courbure et avec la face antérieure de la petite tu¬
bérosité. A ce niveau, il est impossible de trouver un plan de Clivage et
la séparation ne peut se faire qu’en entamant la musculature de l’es¬
tomac; en un point même, la muqueuse est ouverte. Par ailleurs, la
libération est facile, mais nécessite un très grand nombre de ligatures
vasculaires. Occlusion de la brèche gastrique à deux plans de sutures
et, à titre de décharge, établissement rapide d’une gastro-entéro-anas-
tomosê postérieure trans-méso-colique au bouton de Jabouiay. Périto¬
nisation soigneuse de toute la zone gastrique dépéritonisée et épiploo-
plastie avec les portions avoisinantes du grand épiploon. Fermeture de
la paroi à trois plans.

Les suites opératoires lurent des plus simples. Le bouton fut
évacué le 2 décembre. Le 14 décembre, le malade sortait guéri, man¬
geant et digérant bien.

L'examen histologique de la poche a montré qu’il s’agissait d’un kyste
simple sans lésions néoplasiques.

La suite a, d’ailleurs, confirmé ces données du microscope, puisqu’il
n’est pas survenu de récidive; mais au bout d’un an le malade a
commencé à présenter des signés nets d’ulcère pylorique : douleurs
gastriques tardives, faim douloureuse, renvois acides, et quelques
troubles de canalisation intestinale pour lesquels j’ai dô réintervenir
le 28 janvier 1922. J’ai trouvé tout d’abord un estomac énorme, adhé¬
rent par toute sa moitié droite au foie et â la paroi abdominale anté¬
rieure; la libération en a été très difficile, très longue, mais a pu être
faite sans dépéritoniser l’estomac. J’ai trouvé ensuite de nombreuses

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE .

brides enserrant le côlon transverse, brides qu’il a suffi de sectionner
entre deux ligatures. Vérifiant par le toucher la région de l’ancienne
gastro-entérostomie, j’ai eu la notion netle qne l’orifice s’était oblitéré
et que le grêle ne tenait, à ce niveau, que très peu à la face postérieure
de l’estomac. Il existait enfin, au pylore, dans une région difficile à
atteindre, à cause de l’extrême augmentation de volume de l’antre
pylorique, un noyau inflammatoire, dur, du volume d’une noix, sans la
moindre adénopathie' : ulcère calleux certain, adhérent au pancréas.
Comme les manœuvres de libération de l’estomac et du côlon transverse
avaient été assez lougues, je ne jugeai pas à propos de réséquer l’ul¬
cère et me contentai de faire une exclusion du pylore au fil et une
gastro-entérostomie large à la suture.

Là n’est pas le principal intérêt de ce cas, bien que je n’aie trouvé
aucune observation qui mentionne une réintervention.

Deux faits surtout me paraissent mériter de retenir l’attention,
car il n’en est fait mention ni dans le travailde A\tnes^(Progrès
Médical , 4 janvier 1920) ni dans le mémoire d’Oberlin ( loc . cit.).

C’est d’une part la rupture en péritoine libre d’un énorme kyste
hématique du grand épiploon (variété inter-gastro-colique). Il est
à remarquer que ce kyste, survenu sans traumatisme antérieur,
et datant déjà de nombreuses années, avait été relativement bien
toléré jusqu’au jour où une chute accidentelle sur le ventre pro¬
voqua sa rupture. Le liquide hématique du kyste n’élant pas
infecté, il n’y eut pas péritonite, au moins au sens chirurgical du
mot, et l’opération, quoique pratiquée seulement dix-sept jours
après la perforation, put être suivie de succès.

Le deuxième fait, aussi inédit, c’est l'adhérence intime qui unis¬
sait ce kyste à la paroi gastrique , dans la région pré-pylorique; et
cette adhérence était telle que le clivage de lapoched’avec l’estomac
fut impossible sans s’accompagner d’une déchirure pénétrante
qu’il fallut recoudre, et c’est à ce niveau approximativement que
se produisit un an plus tard l’ulcère calleux qui nécessita la
seconde opération.

Pour les esprits avides de pathogénie, od pourrait supposer que
cet ulcère s’est produit à la faveur de troubles vasculaires ou
trophiques engendrés sans doute par la libération du kyste d’avec
ses connexions gastriques. On pourrait aussi émettre l’hypothèse
que le point de départ initial du kyste résidait vraisemblablement
dans la région pyloro-pancréatique et qu’il avait pu naître à ce
niveau par suite d’un défaut d’accolement partiel du mésogastre
et du mésocôlon transverse suivant une interprétation donnée
ici même pour des kystes analogues par M. Descomps ( Société de
Chirurgie, % juin 1920). 11 faudrait alors admettre que le kyste de
notre malade aurait été primitivement séreux et ne serait devenu

SÉANCE DU 31 JANVIER

hématique qu’ullérieurernent en vertu d’un mécanisme semblable
à celui qui préside à la transformation des hydrocèles vaginales
en pachyvaginalites.

Ce qu'on peut attendre de l'insufflation périrénale,

(Discussion du rapport de M. Gosset sur la présentation
de M. Carelli)

par M. MAURICE CHEVASSU.

Mon inlention n’est pas de vous faire revenir sur l'impression
très séduisante que vous avez certainement conservée des radio¬
graphies d’insufflation périrénale queM. Carelli nous a présentées
l’an dernier, et sur lesquelles M. Gosset a fait un court rapport
dans notre dernière séance. Il n’est pas douteux que celte
méthode nouvelle d’exploration radiographique des reins ne
puisse donner des images du contour du rein qui plaisent à
l’œil. Elle m’a paru d’emblée si intéressante, que je me suis hâté
de l’appliquer à mes malades, avec la précieuse collaboration de
l’habile radiographe qu’est le Dr Maingot.

Nous avons déjà eu l’occasion, Maingot et moi, de dire à la
Société française d’Urologie (décembre 1921 et janvier 1922) ce
que nous pensions des premiers essais que nous avions faits de la
méthode de Carelli. Le rapport de M. Gosset m’incite à vous
apporter aujourd’hui le résultat de mon expérience, vieille de
plus d’une année maintenant.

La technique de L'insufflation périrénale est très simple. Mais la
réalisation de l insufflation en bonne place est moins facile qu’elle
ne paraît, il y a trop d’espaces injectables dans la région rénale.

Ces espaces injectables se divisent en deux classes : ceux qu’on
injecte rarement : le péritoine, la plèvre, le médiastin, et ceux
qu’on injecte ordinairement : la graisse périrénale, la graisse
pararénale, les gaines musculaires juxta-rénales, celle du psoas
en particulier.

Aucune méthode ne permet, à l’heure actuelle, d’insuffler à
coup sûr l’espace périrénale

La technique de M. Carelli est dérivée delà technique de l’anes¬
thésie splanchnique. Sa piqûre est faite seulement un peu plus
bas, sur l’ombre repérée radioscopiquement du 2e costoïde lom¬
baire et son aiguille pénètre moins profondément, sa pointe
s’arrêtant à 2 centimètres environ en avant de la costoïde.

Or, nulle part autour du rein les espaces décollables à éviter ne

BPLL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 14

190

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sont accumulés comme ils le sont en ce point. L’espace pararénal
a là son maximum de largeur. Le psoas est épais et souvent l’ai¬
guille reste dans sa gaine ; l’insufflation réalise alors une dissocia¬
tion des fibres du psoas; il arrive même que l’aiguille, s’arrêtant
au ligament cintré du diaphragme, l’insufflation remonte dans le
médiastin au lieu de descendre dans l’abdomen. Dans une des
premières insufflations que nous ayons réalisées avec M. Maingot,
la jeune femme sur laquelle nous opérions se mit rapidement
à se plaindre en nous disant : « J’étouffe, j’étouffe. » Nous
avons constaté chez elle la production d’un emphysème de
toute la base du cou. L’incident n’eut pas d’autre suite ; nous
pûmes même prendre immédiatement un cliché que vous verrez
tout à l’heure, où l’on suit la marche des gaz depuis la face supé¬
rieure du diaphragme jusqu’au cou par le médiastin. Nous avions
pensé d’abord que notre inexpérience était seule ici en cause,
mais nous avons su depuis que le même incident s’était produit,
vers la même époque, entre des mains on ne peut plus expéri¬
mentées.

J’ai cessé, pour ma part, de faire des insufflations par cette
voie qui, à mon avis, joue la difficulté, et je fais ma piqûre au
point où le rein est le plus proche des téguments, c’est-à-dire à
la partie supérieure de la « couture » aponévrotique qui sépare
les muscles du dos des muscles de l’abdomen au sommet du
triangle de J.-L. Petit. Cette couture est facilement perceptible
chez les sujets maigres ; chez les gras, elle est à 10, 11, 12 centi¬
mètres de la ligne médiane postérieure, à peu près à égale
distance de cette ligne et de la ligne axillaire moyenne. Là
piqûre est faite à un bon travers de doigt au-dessous du bord
inférieur de la côte perceptible au sommet de la couture, le sujet
reposant sur le flanc opposé soulevé par un coussin. L’aiguille
est dirigée en avant, et légèrement en haut et en dedans, comme
si on voulait la faire sortir au niveau de l’appendice xyphoïde.

L’aiguille dont nous nous servons, M. Maingot est moi, est
le trocart de Kuss pour pneumothorax artificiel. Après avoir
approximativement apprécié l’épaisseur du panicule adipeux du
sujet, l’aiguille est enfoncée à deux bons centimètres au delà de la
couche graisseuse. Elle a toute chance d’être alors au contact du
rein. On remplace alors le trocart pointu par le mandrin mousse
canalisé pour l’insufflation et l’on commence celle-ci en s’assu¬
rant que le manomètre branché sur le système d’insufflation
présente des oscillations parallèles aux oscillations de pression
abdominale que provoquent les mouvements respiratoires.

Même par ce procédé, on ne réalise pas à tout coup l’insuf¬
flation de la capsulé adipeuse du rein. Fréquemment, on fait

SÉANCE DU 31 JANVIER

191

seulement une insufflation de l’espace décollable parurénal, celui
qui est situé en arrière de la lame de Zuckerkandl. Gela donne
néanmoins des figures utilisables, le rein, la rate, le foie, se déta¬
chant sur une large nappe claire qui peut aller du diaphragme à
la crête iliaque, et de la colonne lombaire au flanc. Mais pour
exagérés que soient les contrastes, ils ne réalisent pas d’habitude
une séparation entre l’ombre du rein et les ombres adjacentes de
la rate ou du foie.

Quand l'insufflation est réalisée en bonne place, on doit théori¬
quement voir l’ombre du rein entourée d’une atmosphère transpa¬
rente. 11 en est souvent ainsi, et M. Carelli vous en a apporté ici
les plus démonstratifs exemples qui se puissent voir; je vous en
apporte moi-même quelques autres.

Mais il faut bien avouer que, pratiquée même en bonne place,
l’insufflation n’entoure pas toujours le rein d’une couche transpa¬
rente régulière. L’insufflation est partielle; il se crée des poches
de gaz qui font des taches claires derrière le rein ou qui le
refoulent, surtout en haut ou en bas. L’interprétation des figures
obtenues est alors délicate.

M. Carelli pense que, là où l’insufflation ne se produit pas, il
y a périnéphrite ; c’est possible dans un certain nombre de cas. Il
est même certain que dans les blocs de périnéphrite scléreuse on
ne doive s’attendre à aucune possibilité d’insufflation. Mais l’insuf¬
flation peut manquer sans périnéphrite — et M. Marion nous en
a signalé l’an dernier à la Société française d’Uiologie une obser¬
vation des plus probantes. N’oublions pas, en effet, que l'espace
périrénal est, chez beaucoup de sujets, comblé par une graisse
qui, pour être assez fluide, est loin de laisser libérer le rein
complètement d’un coup de doigt; la libération très facile est
surtout le fait des sujets maigres, qui ont autour du rein un
espace décollable plus cellulaire que graisseux. C’est sur ces
sujets-là, autour des reins normaux ou presque, qu’on obtient les
plus belles images d’insufflation périrénale.

L’inégalité de l’insufflation peut entraîner à d’autres erreurs
d’interprétation. Elle a fait croire à des cavernes tuberculeuses;
je n’oserais même pas affirmer que certaines ombres attribuées à
'la surrénale n’aient pas d’autre explication.

Je ne crois pas qu’on ait apporté d’exemple de calculs du rein
rendus visibles par l’insufflation alors qu’ils ne l’étaient pas
auparavant. Nous avons, au contraire, Maingot et moi, observé
sur un rein deux petites taches càlculeuses qui ne furent plus
visibles après l’insufflation.

Ce serait mal interpréter ma pensée que de voir en moi, parce
que je lui adresse quelques critiques, un adversaire de la méthode

192

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

d'insufflation périrénale. J'estime, au contraire, que l’insufflation
peut rendre des services dans les cas de diagnostic difficile, et, vue
sa réelle innocuité, je l’emploie assez fréquemment. Mais j’avoue
qu’elle est loin de m’avoir toujours sorti de peine dans les cas
embarrassants.

Je tiens en tout cas à réagir contre l’enthousiasme de certains
néophytes qui se sont hâtés de proclamer que, grâce à la méthode
nouvelle, désormais « le rein n’aurait plus de secrets pour les
radiologistes ».

Il en conserve, et l’insufflation ne lui en fait pas livrer beaucoup
plus qu’on n’en obtient d’une bonne radiographie banale du rein.

Or, on peut attendre beaucoup d’une radiographie rénale bien
faite. On y voit les contours du rein, au moins dans ses deux tiers
inférieurs, avec un moindre contraste, certes, que n’en donne
l’insufflation, évidemment plus séduisante à l’œil profane, mais
avec une parfaite netteté tout de même. Seulement ces bonnes
radiographies rénales ne semblent pas à la portée de tous, si l’on
en j uge par le petit nombre de radiographes capables de les obtenir.

Des considérations ci-dessus, j’aboutis aux conclusions sui¬
vantes :

1° Aucune technique actuelle ne permet d’obtenir d’une façon
constante une insufflation périrénale régulière;

2° L’image obtenue par l’insufflation périrénale est souvent
d’interprétation difficile, et pas toujours plus instructive qu’une
bonne radiographie rénale sans insufflation;

3° Elle n’en mérite pas moins d’être tentée dans tous les cas
de tumeurs du flanc de diagnostic difficile, lorsque la radio¬
graphie ordinaire, l’insufflation des côlons et l’exploration fonc¬
tionnelle comparée des deux reins n’auront pas permis d’aboutir
à une certitude.

Des projections accompagnent la communication de M. Che-
vassu.

Présentations de malades.

Pseudarthrose du fémur datant de vingt-deux an*. Intervention.
Plaque vissée et greffe ostéopériostique. Guérison,
par M. CH. DUJAR1ER.

Autant il est facile de guérir une pseudarthrose relativement
récente et qu’on n’a pas encore opérée, autant il est difficile
d’obtenir la guérison dans les cas de pseudarthrose très ancienne
et déjà opérée à diverses reprises.

SÉANCE DU 31 JANVIER

193

Le malade que je vous présente consolidé en est un exemple.

Voici un résumé de sa longue odyssée : Blessé le 14 juillet 1900
en Chine, au cours de la guerre des Boxers, il est opéré une pre¬
mière fois à Nagasaki. Débridement, extirpation de la balle, d’es¬
quilles et de débris vestimentaires. Plâtre, quatre mois. Au cours
de son rapatriement on est obligé de le débarquer à Saigon.
Ablation du plâtre, pseudarthrose. Trois mois d’extension. Evacué
à Brest. La plaie est cicatrisée, mais la pseudarthrose subsiste.
Extension dix mois (jusqu’à 16 kilogrammes). Puis nouvelle exten¬
sion de sept mois avec un nouvel appareil.

Septembre 1922, intervention. — Cerclage au fil d’argent. Sup¬
puration durant quatre mois. En juillet 1903, pas de consolidation :
nouvelle extension de quatorze mois avec appareils variés. Echec.
Appareil de marche de Mathieu. Pas d’accident jusqu’en 1918.

A ce moment douleurs filgurantes dans l'ancien foyer. Le blessé
entre à Beaujon. Opéré en août 1918. Plaque de Lambotte. Echec.
Appareil de coxalgie jusqu’en décembre 1918. Cal fibreux mais
flexible : marche avec un appareil. Douleurs et impossibililé
d’appuyer sur sa jambe.

Il entre dans mon service en mars 1922. En raison du raccour¬
cissement qui dépasse 6- centimètres, je décide de ne pas faire
l’avivement des fragments. Je me contente d’immobiliser les
fragments par une plaque de Shermann et j’applique deux longues
greffes ostéo-périostiques. Je n’applique aucun appareil. Le
soixante-quinzième jour le malade commence à marcher: mais, au
bout de quelques jours, entorse du cal. Je remets le blessé au lit
jusqu’en octobre 1922. Depuis, marche progressive. Actuellement
le blessé ne souffre plus de son cal, il peut appuyer et sauter sur
la jambe malade : il marche des heures sans appareil. Je le consi¬
dère comme solide, bien qu’à la radiographie on voit encore une
ligne claire entre ses fragments ; mais la greffe a dû produire une
consolidation périphérique. J’ajoute que ce blessé est spécifique et
qu’il a été traité énergiquement par des injections arsenicales
intraveineuses.

liésultat d'une suture pour fracture ancienne de la rotule,
puis d'une suture du tendon rotulien ,
trente-deux ans après la dernière opération,
par M. WALTHER.

L’intérêt de la constatation à très longue échéance des résultats
d’une opération excusera cette présentation faite à l’occasion de
a discussion ouverte sur les fractures de la rotule.

194

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Cet homme avait été traité au mois de mars 1890, à l’Hôtel-
Dieu, pour une fracture de la rotule droite ; on lui avait appliqué
la griffe de Duplay. Il avait pu marcher très péniblement en
sorlant de l’hôpital, avait fait de nouvelles chutes et lorsqu’il
entra au mois d’octobre de la même année, à l’hôpital Saint-
Antoine, dans le service de M. Monod que je remplaçais alors, il
était en fort mauvais état: genou enraidi, écartement très notable
des deux fragments, le fragment supérieur immobilisé, le quadri-
ceps complètement atrophié.

L’opération fut assez laborieuse. Pour abaisser le fragment
supérieur, je dus disséquer très haut le tendon fortement rétracté
du quadriceps. La suture fut faite aux fils d’argent, après avive¬
ment des fragments. (Ce n’est qu’en 1893 que j’ai commencé à
employer les crins de Florence pour les sutures de la rotule et
pour toutes les sutures osseuses.)

Le résultat fut bon. Après une immobilisation suffisante pour
assurer la consolidation osseuse, l’opéré suivit un traitement
régulier de gymnastique et je ne le laissai sortir du service que
lorsqu’il put soulever à jambe tendue un poids de 13 kilogrammes.

Il était à ce moment livreur à la Compagnie du gaz et put sans
fatigue reprendre un service pénible qui consistait à faire chaque
jour à pied le trajet de Paris à Rosny et relour, conduisant une
voiture et livrant les sacs de charbon de 100 kilogrammes qu’il
portait parfois au 5e étage.

Au mois de mars 1911, montant un escalier, un sac de charbon
sur les épaules, il glissa, tomba la jambe repliée sous lui.

Il se fit transporter à l'Hôtel-Dieu dans le service de mon maître
M. Tillaux, que je suppléais. Je crus à une fracture itérative; sous
une infiltration sanguine très volumineuse, on sentait une dépres¬
sion nette entre les deux fragments.

L’opération me montra qu’il s’agissait, non d’une fracture, mais
bien d’un arrachement du tendon du quadriceps dont l’extrémité
cupuliforme, infiltrée de sang, très volumineuse et dure, avait
donné la fausse sensation d’un fragment supérieur. Le bord
supérieur de la rotule était dénudé; il y avait eu une véritable
décortication du périoste arraché parle tendon.

Le corps de la rotule était intact. J’enlevai les deux fils d’argent
intacts. Je vérifiai avec le bistouri la soudure osseuse, qui était
parfaite.

Le tendon du quadriceps fut suturé à la rotule.

L’opéré put reprendre, quelque temps après, son dur métier.

Je l’ai revu il y a quelques jours. Il m’a appris que pendant toute
la durée de la guerre, attaché au ravitaillement, il faisait régu¬
lièrement à pied, en huit jours, le trajet du Haincy à Montdidier.

SÉANCE DU 31 JANVIER

195

Le résultat fonctionnel s’est donc maintenu dans son intégrité.

Un autre intérêt s’attache peut-être à cette observation. C’est,
je crois, le premier ou le second cas de suture du tendon du qua-
driceps à la rotule.

En tout cas, comme me l’avait dit Championnière, qui devait
faire le rapport lorsque je présentai cet homme en mai 1891 à la
Société de Chirurgie, c’est la première observation de vérification
directe d’un cal osseux après suture de la rotule.

Fracture unicondy tienne interne du tibia
avec gros déplacement. Ostéosynthèse. Marche précoce,

par M. G. LABEY.

La malade que je vous présente a subi le 13 décembre 1922 ut
traumatisme grave du genou.

Cette jeune fille, âgée de seize ans a été renversée par une auto¬
mobile et est tombée sur le genou droit. Transportée à Lariboi¬
sière elle se présente avec les signes d’une fracture articulaire de
l’extrémiié supérieure du tibia avec déplacement du fémur en
dedans : demi-flexion de la jambe sur la cuisse, léger genu va-
rum, gonflement du genou qui est élargi dans le sens transversal,
hémarlhrose.

La peau est soulevée en dehors au niveau de l’interligne par une
saillie osseuse représentant le plateau tibial externe. En dedans
on ne trouve pas la dépression que l’on devrait trouver au-des¬
sous du condyle fémoral interne s’il y avait luxation du genou.

La radiographie pratiquée aussitôt montre qu’il s’agit d’une
fracture oblique ayant détaché le plateau tibial interne qui a
glissé en dedans entraînant avec lui le fémur. Le trait de fracture
passe en dehors des épines tibiales qui font partie du fragment
déplacé. Le condyle externe du fémur est enfoncé comme un coin
entre le fragment condylien tibial déplacé et le' condyle tibial
externe, et il existe une fissure par éclatement dans la partie supé¬
rieure de la diaphyse tibiale. Le plateau tibial externe a perdu
tout contact avec le condyle fémoral et est comme luxé en dehors.
Pas de fracture du péroné.

Le gonflement augmente rapidement et masque tous les signes
physiques observés immédiatement après l’accident.

Compression et immobilisation du membre, d’abord en légère
flexion, puis en extension pendant quelques jours, en attendant
'autorisation des parents de la jeune fille pour l’intervention.

196

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Opération le 23 décembre, soit dix jours après le traumatisme, sous
rachianesthésie à la novocaïne. Grande incision courbe en fer à
cheval, à base supérieure, descendant au-dessous de la tubérosité anté¬
rieure du tibia, et remontant sur les côtes derrière les condyles
fémoraux. Mise à nu du ligament rotulien. La tubérosité anté¬
rieure du tibia est détachée au ciseau et relevée avec le ligament.

Fié. 1.

L’articulation du genou est largement ouverte et vidée dés caillots
qu’elle contient.

Le condyle fémoral externe est dégagé de l’espace compris entre les
deux plateaux tibiaux séparés par le trait de fracture, par inclinaison
de la jambe en dedans. Puis le plateau tibialj interne est ramené en
place et maintenu par le davier de Lambotte’qui fixe transversalement
l’épiphyse supérieure tibiale reconstituée. Le déplacement du fémur
est par là même réduit.

Des débris du ligament croisé antérieur et de l’attache du ménisque
externe flottants sont réséqués.

Lé maintien de la réduction est assuré par une longue vis à bois à

SÉANCE DU 31 JANVIER

197

tête plate, placée transversalement de dedans en dehors dans le massif
épiphysaire tibial.

La tubéi’osité antérieure du tibia est réappliquëe et maintenue par
deux clous. Pansement ouaté compressif en extension.

Suites opératoires apyrétiques. Les fils sont enlevés le huitième jour,
la mobilisation et le massage commencés dès le lendemain. La ma¬
lade commence à marcher le quinzième jour en s’aidant d’une chaise.

Je vous la montre au trente-huitième jour après l’opération, mar¬
chant sans canne. Elle monte et descend les escaliers alternativement
avec le pied droit et le pied gauche. L’extension est complète, la flexion
atteint presque l’angle droit.

Je pense que d’ici quelques semaines elle marchera sans boiterie
aucune.

L’examen de la radiographie post-opératoire montre une restitution
parfaite de la surface articulaire des plateaux tibiaux sans aucune
irrégularité. De profil il y a simplement un peu de déplacement posté¬
rieur dji condyle tibial inlerne.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Tout le monde est d’acc.ord pour reconnaître que l’intervention
sanglante est le procédé de choix dans ces fractures des condyles
du tibia avec déplacement et dénivellation de la surface articulaire
tibiale.

Le cas que je vous montre est un nouveau fait en faveur de
l’ostéosynthèse qui permet une reconstitution anatomique et
fonctionnelle impossibles à obtenir autrement.

J’estime . que pour s’assurer d’une reposition parfaite du frag¬
ment déplacé, il faut bien voir la surface articulaire tibiale, et
mettre complètement à jour l’articulation en l’ouvrant largement,
soit par la voie transrotulienne préconisée par Alglave, soit par la
voie transtubérositaire comme je l’ai fait dans le cas actuel.

M. Broca. — Je serais heureux si mes jeunes collègues voulaient
bien parler des plateaux et non des condyles du tibia, ceux-ci
étant inexistants. On appelle condyle une surface articulaire,
convexe.

M. Albert Mouchet. — 11 est exact que les. livres de patho¬
logie parlent couramment de fractures condyliennes — unicon-
dyliennes ou bicondyliennes — du tibia, mais je crois cette
expression tout à fait défectueuse. Anatomiquement, on devrait,
avec Cruveilhier, parler seulement de tubérosités du tibia, et nous,
chirurgiens, devrions être les premiers à donner un bon exemple
en n’employant pas celte expression de fractures des condyles
du tibia.

Auloplastie faciale par lambeau lubulé,
par M. MOURE.

M. Lenormant, rapporteur.

Anévrisme de l'artère poplitée •
développé au contact d'une exostose ostéogénique
de l’extrémité inférieure du fémur ,

par M. CH. CLAYELIN,

Professeur agrégé au Val-de-Grâce.

M. Roux- Berger, rapporteur.

SÉANCE DU 31 JANVIER

199

Présentation d’instrument.

Aiguille mousse à courbure variable pour ostéosynthèse ,
psr M. HARTMANN.

Pour pratiquer l'ostéosynthèse, on se sert d’une série d’aiguilles
mousses ou de passe-fils, de courbures variées, chacune pouvant
s’adapter à un os différent. Mon chef.de clinique M. Hertz a cher¬
ché à substituer à celte série d’instruments une aiguille mousse
unique à courbure variable. C’est cet instrument que je vous pré¬
sente en son nom.

Cette aiguille mousse, destinée au passage de tous les fils, câbles
ou lames (1), comporte : 1° un manche creux, 2° une aiguille en

surf. tonc. surf. cour.

deux parties, 3° une articulation dentée et un appareil de blo¬
cage. La première partie de l’aiguille (f) solidaire du manche est
tubulaire. Elle porte deux longues fenêtres sur deux faces pour le
nettoyage. Elle présente une coudure copiée de l’aiguille à liga¬
tures d’Hartmann. La deuxième partie de l’aiguille, aplatie, porte
le chas. Ces deux parties sont articulées par deux surfaces dentées,
l’une concave, l’autre convexe : ainsi est constituée une articula¬
tion par engrènement (a). Enfin l’appareil de blocage est formé
par un fil d’acier très résistant (f) qui traverse le manche osseux
et la portion tubulaire pour venir s'insérer sur l’axe de la surface
convexe (c). Sur son extrémité libre taraudée est placé un
boulon (2). Grâce au méplat (m), lorsqu’on visse le boulon le fil
d’acier se trouve attiré et exerce une traction progressive sur la
surface articulaire convexe ; l’engrènement se produit, l’ aiguille
est bloquée.

Pour l’employer : on peut, soit régler d’avance la courbure,

(1) Le modèle présenté porte un petit crochet situé au-dessous du chas de
l’aiguille qui permet de l’utiliser comme le tracteur de Tanton pour les
lamf s de Parham.

(2) Le fil d’acier risquerait en dépassant le boulon de déchirer les gants.
No're modèle a un boulon plus long qui le masque.

SOCIÉTÉ DE CHIBURGTE

soit, quand l’aiguille est dans la plaie, modifier cette courbure
pour faciliter le passage, sa fixité n’existant que lorsque le fil d’a¬
cier est tendu.

1° Dévisser le boulon, d’où désengrènement;

2° Modifier la courbure;

3° Visser le boulon, l’aiguille se bloque.

Pour démonter l’instrument, dévisser le boulon complètement,
enlever d’un coup l’extrémité mousse et le fil d’acier. Toute diffi¬
culté de nettoyage est supprimée par L'emploi d'acier inoxydable.

Présentations de pièces.

Néphrectomie avec ablation du segment de veine cave
recevant les deux veines rénales ,

par M. PIERRE DELBET.

J’ai l’honneur de vous présenter un rein droit avec le segment
de veine cave qui reçoit les deux veines rénales. J’ai enlevé le tout
sur une femme de quarante sept ans, dans les conditions que voici :

La malheureuse avait fait une pyélonéphrite très grave à la
suite d’une hystérectomie abdominale pour fibrome, hystérec¬
tomie pratiquée le 19 mai 1922.

M. Chevassu ayant bien voulu constater l’intégrité du rein
opposé — rein gauche — je procédai à l’extirpation du rein droit
le 28 juin suivant.

J’ai l’habitude, dans les néphrectomies, de lier séparément
chacun des éléments du pédicule.

La pièce que je vous présente, nettoyée et fixée, ne peut vous
donner une idée de l’épaisseur et de la résistance de la gangue
fibro-lipomateuse qui entourait le rein.

Je cherchai d’abord l’uretère : je crus l’avoir trouvé. En réalité,
je l’avais déchiré sans le voir, avec les tissus enflammés qui l’entou¬
raient. Ce que je pris pour lui, c’était la veine cave, elle-même
englobée dans des masses inflammatoires. Je la liai en bas, la
pinçai en haut et la sectionnai au thermocautère, convaincu que
c’était l’uretère.

Je cherchai ensuite sur le bord interne de la masse la veine
rénale. Je trouvai une grosse veine à direction horizontale que je
sectionnai entre deux ligatures. L’artère fut également liée et
coupée. Je pensais que le rein ne tenait plus que par des adhé-

SÉANCE DU 31 JANVIER

201

reaces inflammatoires, lin les disséquant, je fus stupéfait d’y
trouver un gros canal, qui ne pouvait être que la veine cave, mais
je ne comprenais pas comment le bout inférieur de cette veine
ne saignait pas, car je croyais toujours avoir lié en bas l’ure¬
tère.

Comme le rein ne tenait plus que par le bout supérieur de la
veine cave, il ne me restait pas d’autre alternative que de la
couper. Ce que je fis.

En examinant la pièce, je constatai, ce que je vous ai dit, que
le canal que j’avais sectionné le premier après l’avoir lié était la
veine cave et non l’uretère.

Vous voyez nettement, bourrés de coton, la veine cave; la veine
rénale droite et un segment de la veine rénale gauche.

Je n’ai pas besoin de vous dire qu’après cette opération je
n’étais pas fier. Elle n’a eu d’autre conséquence qu’une polyurie
abondante. La malade a parfaitement guéri. Les anastomoses
réno-azygo-lombaires sont parfois bien complaisantes.

Torsion à ta fois extra et intra-vaginale d'un testicule droit
en ectopie inguinale chez un garçon de quatorze ans,

par M. ALBERT MOUCHET.

Je vous présente cette observation de torsion d’un testicule
droit en ectopie intra-inguinale chez un enfant de quatorze ans,
d’abord à l'effet d’insister à nouveau, après mon collègue
Ombrédanne, sur la fréquence plus grande qu’on ne croit chez
l’enfant des torsions du testicule avec ou sans ectopie, diagnosti¬
quées généralement orchi-épididymites aiguës ou subaiguës,
ensuite dans le but de signaler une particularité anatomique
exceptionnelle de cetle torsion.

Ce qu’on observe ordinairement, c’est l’une ou. l’autre des deux
variétés de torsion : ou la torsion intra-vaginale, le volvulus, ou la
torsion supra-vaginale, la torsion du cordon en masse, le bistour¬
nage. Ici, il y avait torsion d’un lour et demi (dans le sens inverse
des aiguilles d’une montre) du cordon au-dessus de la vaginale ;
et quand nous avons détordu le cordon et ouvert la vaginale qui
ne contenait pas de liquide mais qui était épaissie et accolée au
testicule, nous avons trouvé dans cetle vaginale une nouvelle
torsion du cordon de deux tours dans le sens inverse des aiguilles
d’une montre.

202

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

En outre, il existait à l’union du corps et de la queue de l’épi-
didyme une sorte d’interruption représentée par un traclus
presque celluleux qui semblait tordu.

De pareilles dispositions anatomiques sont rares ; je n’en ai pas
vu signaler d’analogues par mon ami Lapointe dans sa mon'ogra-
graphie de 1904 sur la Torsion du cordon (Maloine, éditeur), ou
par MM. Sebileau et Descomps dans leur article du Traité de
Chirurgie clinique et opératoire (librairie Baillière), ou dans les
autres ouvrages que j’ai consultés sur ce sujet.

Le testicule de mon jeune malade était si noir que sa conser¬
vation me parut plus nuisible qu’utile et je l’enlevai.

La coupe de l’organe est.celle d’une truffe ; mon ami Lecène a
bien voulu en examiner un fragment et me remettre la note
suivante : « Ce testicule est complètement infarci. On y reconnaît
difficilement quelques tubes séminifères dissociés par d’énormes
places de sang extravasé. Il est évident que ce testicule était défi¬
nitivement perdu au point de vue fonctionnel. »

Présentation de radiographies.

Fracture spontanée du fémur,
par M. HARTMANN.

Je vous présente deux radiographies, surtout pour avoir votre
opinion sur leur interprétation. Elles ont été prises sur un malade
de trente-neuf ans, employé de commercé, entré dans mon ser¬
vice le 20 décembre dernier. Le malade racontait que depuis le
mois d’octobre il souffrait du membre inférieur droit. Les dou¬
leurs légères qui occupaient principalement le genou présentaient
des irradiations dans la région postérieure jusqu’au niveau de la
hanche. Au début de novembre les douleurs devinrent plus vives,
apparaissant ordinairement vers le milieu de la journée, augmen¬
tant progressivement jusqu’au soir. Pas de douleurs nocturnes.
Traité d’abord à la consultation de médecine comme rhuma¬
tisant, il voit son état s’aggraver progressivement. La douleur
devient permanente, il ne pose qu’avec difficulté le pied à terre et
ne peut marcher que soutenu, aussi vient-il en chirurgie.

Au moment de son entrée (20 décembre), on ne trouve
rien à l’examen du genou, mais le palper montre un épais¬
sissement fusiforme, légèrement douloureux à la pression,

SÉANCE DU 31 JANVIER 203

de la diaphyse fémorale. Pas de fièvre; rien sur le reste du
corps; pas d’antécédent syphilitique; Wassermann négatif.

204

CIÉTE de chirurgie

fémur a notablement augmenté de volume, nous faisons faire une
nouvelle radiographie qui montre des modifications considérables
de l’os, comme érodé, vermoulu, sur une assez grande étendue
(fig. 3 et 4). Au moment où on le reporte dans son lit, il ressent

une douleur assez vive avec sensation de craquement. Nous
constatons une déformation en crosse antérieure et de la mobilité

SÉANCE DU 7 FÉVRIER 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications de la semaine.

2°. — Une lettre du Dr Richard, remerciant la Société de lui
avoir attribué le prix Aimé Guinard.

Rapports.

Ulcère calleux prépylorique. Perforation ;
suture; gastro-entérostomie. Guérison,

par M. Duboucher (d’Alger).

Rapport de M. P. LECÈNE.

Le Dr Duboucher nous a adressé une observation d’ulcère cal¬
leux prépylorique qu’il a opéré à la cinquième heure environ et
qu’il a guéri. Voici un résumé de celte observation :

Homme de vingt-six ans, n’ayant jamais souffert de l’estomac; est
pris brusquement au milieu de son travail de très vives douleurs
abdominales siégeant d’abord à droite, puis rapidement généralisées.
Quelques vomissements : le malade, très choqué, est transporté des
environs d’Alger à la ville. Les douleurs sont très vives pendant tout le
trajet.

Néanmoins, à l’arrivée du malade, le pouls est bon, bien frappé à 60.
Le diagnostic de péritonite diffuse est évident, mais il est assez difficile

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CH1R., 1923. — N° 5. 15

d’en déterminer la cause. Bien que le Dr Duboucher pense à une péri¬
tonite par perforation d’ulcère gastrique ou duoiénal, il commence
par faire, sous anesthésie à l’éther, une incision iliaque droite : il
trouve des lésions de péritonite autour de l'appendice, mais cet organe
n’est certainement pas le point de départ des accidents actuels. Abla¬
tion d^lXppèndice. Assèchement du péritoine et drainage du Douglas.
Puis incision xipho ombilicale. Perforation d’un ulcère calleux siégeant
au-dessus de la veine pylorique; enfouissement de cette perforation
par deux surjets ^qui paraissent rétrécir notablement le calibre du
pylore : gastro-entérostomie postérieure complémentaire. Drainage. Le
malade guérit. »

Le Dr Duboucher nous dit qu’il a encore opéré trois autres
ulcères perforés de l’estomac : mais dans ces trois cas (dont l’au¬
teur né donne pas l’observation), l’opération n’a pas été suivie de
succès, et les malades ayant été opérés le troisième jour, le
deuxième jour, le quatrième jour, en pleine péritonite diffuse avec
un état général des plus médiocres au moment de l'intervention.

Les faits rapportés par M. Duboucher démontrent, une fois de
plus, que la précocité de l'intervention reste, dans tous les cas de
perforation d’nlcus gastrique ou duodénal, le facteur capital du
succès : Intervention précoce et simple, visant à oblitérer la perfo¬
ration et à assurer le drainage de l’estomac quand les sutures
rétrécissent le pylore ou le duodénum; telte est, je crois, la vraie
formule du traitement de ces perforations gastriques ou duodé-
nales. Naturellement, la précocité de l’intervention dépend de la
précocité du diagnostic : quand les médecins auront tous bien
compris qu’un cas d'« abdomen aigu » à symptomatologie bruyante
et caractéristique doit être toujours et immédiatement dirigé sur un
service de chirurgie et non traité d’une façon illusoire, en médecine,
par une thérapeutique symptomatique, le pronostic du traitement
chirurgical des ulcères gastriques et duodénaux s’améliorera
définitivement, à condition aussi, toutefois, que les chirurgiens
sachent rester prudents, et sous prétexte de guérir radicalement
lès malades , ne. les tuent pas immédiatement.

En terminant, je vous propose de remercier M. Duboucher de
nous avoir adressé son observation qui mérite d’être insérée dans
nos Bulletins.

SÉANCE: DU 7 FÉVRIER

207

' Ulcère duoiénal ■perforé . Duodéno-pylorectomie.

Mort au septième jour,

par M. Marais (de Caen);. .

Rapport de M. P. LECÈNE.

M. le Dr Marais, récemment encore interne à Paris, actuelle¬
ment chirurgien à Caen, nous a envoyé une observation intéres¬
sante d’ulcère duodénal perforé sur laquelle vous m’avez chargé
-de vous faire un rapport.

Un homme de vingt-huit ans entra le 8 septembre 1921, à Beaujon,
ou M. Marais était interne, présentant des accidents graves de périto¬
nite digue par perforation. On ne relevait, chez ce malade, aucun
antécédent de dyspepsie sérieux, aucun « passé gastrique », suivant la
formule habituelle. Il existait à l’entrée des signes certains de périto¬
nite aiguë diffuse : faciès caractéristique, contracture généralisée de la
paroi abdominale, douleur très vive spontanée et à la pression de tout
l’abdomen ; cependant pas de disparition de la matité hépatique.
Température; 38° b; pouls : 120. Le malade est très choqué et dys¬
pnéique. Les débuts des accidents remontent à six heures au moins. On
fait le diagnostic de péritonite aiguë soit par perforation appendicu¬
laire, soit par perforation gastrique ou duodénale. Anesthésie à l’éther:
incision médiane, juxta-ombilicale, sérosité péritonéale abondante,
mais l’appendice n’est pas le point de départ de la péritonite. On pro¬
longe l’incision en haut : sous le foie, grande quantité de liquide louche.
-On trouve une perforation de la face antérieure de la première portion
■du duodénum. Cette perforation a les dimensions d’une pièce de
un franc : elle repose sur une base très indurée.

L’opérateur juge impossible la suture de la perforation et décide une
duodéno-pylorectomie malgré l’état très sérieux du malade. Section
de l’estomac au voisinage de l’antre pylorique, puis libération et
section du duodénum au niveau de l’angle sous-hépatique : fermeture
en trois plans de la lumière duodénale ; fermeture de la tranche
gastrique en deux plans ; puis gastro-entérostomie postérieure. Ferme¬
ture de la paroi sans drainage. Il y eut pendant deux jours une tempé¬
rature à 40° et un popls à 120. L’état du malade s’améliora un peu
le 3e et -le 4e jour, mais le pouls restait à 110-120. Le malade
succomba lé 14 septembre 1922 avec des signes évidents de péritonite :
hoquet, vomissements, pouls filiforme. L’autopsie montre une désu¬
nion partielle de la suture duodénale avec péritonite diffuse.

M. Marais pense que «la duodéno-pylorectomie n’est pas une
-opération plus difficile, ni beaucoup plus longue que l’oblitération
-d’une perforation par une suture parfaitement étanche avee

208

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

gastro-entéroslomie complémentaire ». Je ne suis pas du tout de
son avis : je pense que la duodéno-pylorectomie faite d’urgence,
reste une opération grave ; la bonne suture de la lumière du
duodénum réséqué en est de beaucoup le temps le plus difficile :
ce n’estpas en multipliant les plans de suture que l’on rend forcé¬
ment celle-ci plus sûre au niveau du duodénum, surtout lorsque
l’on prend du tissu pancréatique avec les fils destinés à « périto-
niser » le moignon, ce qui arrive souvent, si l’on n’y prend pas
garde, lorsque la section a porté sur la partie du duodénum non
recouverte en arrière par le péritoine. Il est bien difficile de porter
un jugement sur un fait que l’on n’a pas soi-même observé ; néan¬
moins, je pense que la simple oblitération de la perforation duodé-
nale aurait probablement été plus utile au malade de M. Marais
qu’une large pyloro-duodénectomie. Un drainage du péritoine, au
niveau du moignon duodénal, aurait-il suffi à empêcher le déve¬
loppement de la péritonite mortelle? C’est possible ; mais il est
difficile de l’affirmer; car nombre de cas de duodénectomie sont
morts malgré le drainage, qui expose d’ailleurs, comme on sait,
grandement à la formation d’une fistule duodénale.

En tout cas, je crois que nous devons remercier M. Marais de
nous avoir communiqué une observation qui n’est pas un succès,
et qui, par cela même, n’en est peut-être que plus instructive.

M. Pierre Duval. — Je tiens à citer un cas d’ulcère perforé de
l’estomac à qui j’ai fait d’urgence une excision sans gastro-enté¬
rostomie. Mon malade est mort. Sachant que M. Hartmann dresse
en ce momènt-ci la statistique des opérations faites d'urgence
dans les hôpitaux de Paris, pour ulcère perforé, je lui ai adressé
mon observation très détaillée, afin qu’elle figure dans la statis¬
tique générale qu’il doit, je crois, publier dans nos Bulletins.

Un cas d'abcès antérieur de l'orbite
consécutif à une sinusite maxillaire d'origine dentaire ,

par MM. Goéhé et Guichard,

Médecins de la Marine.

Rapport de M. SIEUR.

Au cours de la séance du 29 mars dernier, je vous ai rapporté
une observation de phlegmon profond de l’orbite, d’origine sinu-
sienne ethmoïdo-maxillaire qui nous avait été adressée par
MM. Worms et Reverchon.

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

209

Aujourd’hui je vous demande la permission de vous résumer '
une observation de MM. Goéré et Guichard, médecins de la
Marine, qui se rapproche, par bien des points, de celle des pré¬
cédents présentateurs.

Le nommé P..., âgé de vingt et un ans, à la suite de poussées d’ar¬
thrite alvéolo-dentaire très douloureuses, sans formation d’abcès
-apparent, se fait extraire le 22 mars la première grosse molaire supé¬
rieure gauche.

Hémicrânie gauche consécutive immédiate, sans phénomènes nau¬
séeux, accompagnée d’insomnie et de névralgie faciale, n’ayant pas
cédé à la médication analgésique ordinaire.

Deux jours après, localisation plus précise des phénomènes doulou¬
reux, au niveau du fond et du pourtour de l’orbite gauche.

Cette douleur sourde et gravative, irradiée dans la moitié de la tête,
exacerbée par les mouvements du globe, était à peine calmée par des
pansements humides chauds.

Température, 39°8 ; pas de frissons. Le malade, jusqu’alors en trai¬
tement à l’infirmerie de sa formation, est dirigé sur l’hôpital maritime
■de Sidi-Abdallab le 27 mars.

Peu de temps avant son entrée, il s’est aperçu qu’il mouchait du pus
par la fosse nasale gauche et raconte qu’il présentait en même temps
des phénomènes de cacosmie subjective, sans douleur nette au niveau
■du sinus maxillaire correspondant.

Examen du malade. — Rien à signaler dans les antécédents. Pas de
maladie infectieuse récente, pas de traumatisme.

Le sujet, très abattu, ayant l’apparence d’un malade infecté, présente
une température oscillant entre 37°5 et 38°5.

L’attention est immédiatement attirée par une fluxion de la paupière
supérieure qui est œdématiée, rouge, luisante, sensible à la pression;
elle recouvre le globe en totalité et laisse déborder à sa partie infé¬
rieure un chémosis rouge vif, qui cache la paupière inférieure. Il
existe une sécrétion conjonctivale muco-purulente jaunâtre, peu abon¬
dante, agglutinant les cils. L’exploration du pourtour orbitaire montre
qu’il existe une région très douloureuse à la pression, qui correspond
à la partie moyenne de l’arcade inférieure. La sensibilité du nerf sus-
orbitaire à son émergence est normale. Il n’en est pas de même du
nerf sous-orbitaire, dont la sensibilité est exagérée. La région du sac
lacrymal, proprement dite, est indolore à la pression.

Les paupières entr’ouvertes laissent apercevoir un globe exophtalme
dans le sens de l’axe de l’orbite doublé, à sa partie inférieure seu¬
lement, d’un chémosis séro-hémorragique atteignant le bord inférieur
de la cornée et de grosseur comparable à celle d’un petit doigt. Rou¬
geur conjonctivale généralisée, sans cercle périkératique.

La cornée est brillante, nette, sans ulcération, sensible et de forme
normale. Les milieux sont clairs, et l’examen du fond de l’oeil montre
une hyperémie papillaire manifeste, sans œdème, ni gonflement des
bords. Les veines paraissent dilatées, mais on ne constate aucun signe

210

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de péri-vasculite. U n’existe pas d’hémorragie dans le champ rétinien.

Les réflexes photomoteurs (lumière et consensuels) sont normaux.
Il existe un léger degré de mydriase à gauche. L’acuité visuelle 4e eet
œil est de 8/ 10.

Toute tentative de réduction de Texophtalmie est extrêmement dou¬
loureuse et inutile; les mouvements sonts nuis, le globe est figé dans
l'orbite. L’œil droit est normal.

Examen des sbius. — Il n’existe pas de douleur à la pression au
niveau du sinus frontal gauche et de l’angle interne de l'orbite du
même côté.

La partie supérieure de la paroi antérieure du sinus maxillaire cor¬
respondant est seule sensible.

L’épreuvp de la diaphanoscopie décèle une obscurité nette de ce-
sinus, tous les autres restant clairs.

L’examen des fosses nasales, sous adrénaline, montre du pus cré¬
meux, épais, dans le méat moyen.

Le cathétérisme de l’alvéole, correspondant à la dent avulsée, est
négatif.

La ponction du sinus par voie nasale est positive.

Le pus ne réapparaît pas dans le méat après un lavage transméa-
tique prolongé.

En présence de signes manifestes de sinusite maxillaire avec proba¬
bilités d’abcès de l’orbite, et en raison du mauvais état général du
malade, l’intervention est décidée séance tenante et pratiquée le jour
même.

Intervention. — Anesthésie chloroformique.

Opération de Cadwell-Luc et curettage de la cavité, remplie de pus
et de fongosités.

L’exploration directe ne montre aucune déhiscence du plafond du
sinus.

Ce premier temps terminé, on ne constate aucune réduction de
l’exophta'mie, ni spontanée, ni à la pression. On a l’impression qu’il y
a dans l’orbite du pus indépendant du foyer maxillaire.

Le point de douleur exquise, noté dans l’observation à la partie
moyenne du rebord orbitaiie inférieur, semble indiqué comme point
d’attaque, et c’est à son niveau que l’on incise le cul-de-sac conjonc¬
tival d’abord, puis une coque inflammatoire pour atteindre une poche
circonscrite d’où s’échappe une euillerée à café de pus crémeux, bhn
lié.

L’exploration au stylet du plancher de l’orbite ne montre aucune
communication orbito-sinusale.

Après lavage au Dakin, on laisse un petit drain sous l’œil.

Suites opératoires. — L’exophtalmie régresse vite et les phénomènes-
douloureux s’amendent. La température devient normale en même
temps que s’améliore rapidement l’état général. L’acuité visuelle
remonte à un. Il n’y a ni strabisme, ni diplopie. La mobilité du globe
est entière.

Le drain est retiré le troisième joui’. Toute suppuration a cessé.

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

211

Il y eut par la suite un peu d’entropion cicalriciel, une bride setant
formée au point d’incision conjonctivale.

Tout rentra dans l’ordre apj ès excision de cette bride, et la guérison
fut complète au bout d'un mois.

Examen bactériologique du pus. — Dans l’abcès orbbaire, staphylo¬
coque pur; dans le pus du sinus : staphylocoque associé à un bacille
court, ne prenant pas le Gram, non identifié.

Si nous rapprochons l’observation qui précède de celle que
MM. Worms et Reverchon ont communiquée à la Société de Chi¬
rurgie et que je vous ai rapportée à la séance du 29 mars 1922,
nous constatons, tout d’abord, qu’il s’agit, dans ce cas, d’une
sinusite maxillaire aiguë, et non d’une sinusite ancienne, torpide
et subitement réveillée.

Les germes en cause sont différents ; streptocoque d’une part,
staphylocoque de l’autre.

Le streptocoque n’est pas responsable dans notre cas de la
complication orbilaire. De là, sans doute, la bénignité relative des
symptômes du début qui n’ont pas revêtu le caractère infectieux,
relevé chez le malade de MM. Worms et Reverchon et la simpli¬
cité des suites opératoires.

En ce qui concerne la propagation de l’infection, elle s’est faite
iei encore, de la façon la plus nette, par les perlais capillaires de
la paroi osseuse. Le sinus maxillaire était seul atteint, l’ethmoïde
était sain. Le plancher orbitaire, d’une exploration facile, ne pré¬
sentait aucune déhiscence. C’est au niveau de sa partie antérieure
que s’est faite la propagation, et l’abcès est resté antérieur et cir¬
conscrit alors que dans le cas de MM. Worms et Reverchon les
germes ont pénétré plus profondément à travers les parois cellu¬
laires postérieures de l’ethmoïde.

Le lieu de passage de l’infection différent pour l’un et l’autre
cas détermina, d’une part, un abcès antérieur circonscrit, relati¬
vement bénin, laissant après guérison la fonction visuelle intacte,
de l’autre, un phlegmon profond, d’allure vite menaçante avec
troubles visuels définitifs malgré la précocité de l’intervention.
MM. Reverchon et Worms avaient donc raison d’insister sur l’im¬
portance que présente au point de vue des suites opératoires la
connaissance de l’agent infectieux. Avec le streptocoque, on a tout
à redouter du côté de l’œil et même du cerveau; avec le staphylo¬
coque, les événements se déroulent avec une bénignité relative
ainsi qu’en témoigne l’observation de MM. Goéré et Guichard,
surtout si l’on sait comme eux intervenir en temps utile.

Je vous propose de les remercier et de publier leur travail dans
nos Bulletins.

212

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Greffe épiploïque libre chez une malade présentant de la péricolile.

Néphrectomie pour rein mobile.

Crises d'anurie répétées guéries par le cathétérisme urétéral ,

par M. le D' 0. Mascarenhas (de Rio de Janeiro).

Rapport de M. MARION.

M. le Dr Mascarenhas nous a communiqué l’observation sui¬
vante, intéressante pour les chirurgiens généraux en raison de ce
qu’à distance le résultat d’une greffe épiploïque libre a pu être
vérifié, pour les urologues du fait que la malade a présenté une
série de crises de colique néphrétique dont le cathétérisme urétéral,
ce merveilleux moyen de traitement de la colique néphrétique a
fini par avoir raison.

Voici cette observation :

Femme de trente-quatre ans, Brésilienne, qui lors de la première
intervention présente un état général précaire, grand amaigrissement
(37 kilogrammes), pouls petit, fréquent, température avec des grosses
variations d’une heure à l’autre, douleurs abdominales surtout marquées
dans la fosse iliaque droite, météorisme et constipation opiniâtre datant
de quatorze jours. La langue est sèche, rôtie, les urines rares, foncées,
avec quelques cylindres granuleux.

Dans les antécédents personnels, on relève une pleurésie avec épan¬
chement à quinze ans, suivie d’hémoptysie et de tuberculose pulmo¬
naire chronique compliquée d’asthme. Fièvre typhoïde hémorragique
grave à vingt-huit ans. Troubles intestinaux, sans caractères bien
déterminés par- la suite et mis sur le compte d’une appendicite chro¬
nique. Rein droit mobile, douloureux.

Première intervention. — 1er avril 1917 (aides : Drs Julio Novaes et
Raul Bergallo).

Laparotomie médiane. Appendicectomie. L’appendice est d’apparence
normale.

L’iléon, à partir de 3 à 5 centimètres de son abouchement dans
le cæcum et sur une étendue de 12 à 15 centimètres, est tellement
aminci qu’on dirait que sa muqueuse a disparu. Il donne la sensation
d’une feuille de papier de soie pliée en deux. On se croirait en présence
d’un intestin de typhique prêt à se perforer.

En amont de ce segment et séparé de lui par une assez longue por¬
tion d’intestin sain, nous trouvons un autre segment d’intestin grêle long
de 8 à 1 0 centimètres et présentant les mêmes caractères que le précédent.

Le côlon ascendant et le côlon transverse sont accolés l’un à l’autre
en canon de fusil et étroitement unis par des brides denses, résistantes
de péricolite formant de véritables plaques à stries blanchâtres.

SÉANCE DU' 7 FÉVRIER

213

Nous les libérons au bistouri en les sectionnant. I.a séparation des
côlons une fois obtenue, nous nous trouvons en présence d’une large
surface cruentée.

Craignant le retour des a Ihérences et nous basant sur la rapidité de
coalescence de l’épiploon sur les sui*faces cruentées, et son glissement
sur les surfaces péritonisées, nous n’hésitons pas à faire une greffe épi¬
ploïque libre, que nous étalons sur place et que nous fixons par quelques
points séparés. Le ventre est refermé. Suites très simples. La malade
engraisse de 18 kilogrammes en cinq mois.

Deuxième intervention. — 22 juin 1918 (aides : Drs Julio Novaes et
Raul Bergallo.

Néphrectomie droite pour rein mobile très douloureux avec crises
paroxystiques. La fixation du rein n’a pas été essayée du fait de la
grande laxité de la sangle abdominale.

A la coupe : dilatation du bassinet; rein scléreux.

A deux reprises, quatre et six mois avant la Déphrectomie,Ia malade
avait eu deux crises d’anurie guéries par le cathétérisme urétéral
bilatéral.

La radiographie de l’appareil urinaire droit et gauche avait été néga¬
tive. Le cathétérisme avait permis de faire monter les sondes jusqu’aux
bassinets sans le moindre obstacle.

Troisième intervention. — 1er mars 1921 (aides : Drs Julio Novaes,
Raul Bergallo et Alvaro Baptista.

La malade se plaint, depuis quelque temps, de crises intestinales très
violentes accompagnées de ballonnement du ventre, de fièvre, avec de
grandes variations d’une heure à l’autre, suivies parfois de crises

En général, ces crises d’anurie commencent de la façon suivante :
Après une période variable d’accalmie pendant laquelle la malade se
porte bien, elle voit apparaître à la suite d’un écart de régime, ou sans
cause appréciable, des troubles intestinaux, des douleurs abdominales,
du météorisme et de la fièvre. Parfois, une hémorragie intestinale sur¬
vient suivie d’une constipation opiniâtre. Parfois les urines diminuent
progressivement chaque jour et l’anurie s’installe. L’examen radiogra¬
phique de l'intestin et de l’appareil urinaire gauche reste négatif.

Pensant à une récidive de la péricolite et nous rappelant de l’état de
l'intestin grêle, lors de la première opération, lequel pouvait expliquer
les mélæna, nous décidons d’intervenir.

A l’ouverture du ventre, nous nous portons à l’aDgle droit du côlon
et constatons que le côlon ascendant et le côlon transverse occupent leur
place respective n’étant liés l'un à l'autre par aucune bride de péricolite.

La greffe épiploïque libre, dont nous nous sommes servi pour tapisser
la surface cruentée occasionnée par la séparation des côlons, n'a laissé
aucune trace visible, et à sa place, on trouve une surface lisse, luisante,
d'aspect entièrement semblable au péritoine.

De même, les lésions du grêle ont disparu, l’intestin ayant été

214

SOCIÉTÉ DE CHIHIBGIE

examiné dans toute sa longueur à deux reprises. Partout, il était d’appa¬
rence et de consistance normales. Par contre, un peu au-dessus de
l’union du côlon descendant et de l’S iliaque, nous trouvons un rétré¬
cissement large du gros intestin.

Une iléo-sigmoïdostomie est pratiquée et le ventre refermé.

Suites de l’opération, normales. La malade a présenté pendant deux
ou trois jours un peu de diarrhée..

En cinq mois, la malade engraisse de 8 kilogrammes. (Ju an après
cette dernière intervention, la malade nous écrit qu’elle se porte bien
(avril 1922). Les hémorragies intestinales ne se sont plus renouvelées,
mais six mois auparavant elle a eu une forte crise de colique néphré¬
tique, suivie de l’expulsion de deux ou trois petits calculs de phosphate
de chaux.

Cette observation nous apporte un exemple de plus, et je crois
que ces exemples ne sont pas encore très nombreux, de l’excel¬
lence de la greffe épiploïque libre pour lutter contre les adhé¬
rences des viscères abdominaux. Elle est particulièrement inté¬
ressante parce que les hasards de la chirurgie ont permis à
M. Mascarenhas de vérifier quatre ans après l’opération le résultat
de cette greffe. Non seulement les surfaces intestinales séparées
ne présentaient pas de nouvelles adhérences, et ne s’étaient pas
accolées, mais au contraire elles présentaient un aspect lisse
comme si aucune libération n’avait eu lieu. Ce cas est donc une
nouvelle preuve de la valeur des greffes épiploïques sur laquelle
Duval,Brocq, Ducaslainget Reilly ont récemment attiré l'attention.

Cliniquement, l’observation de la malade de M. Mascarenhas
offre également un grand intérêt. En douze ans la malade a eu
douze crises d’anurie, dont les deux premières ont précédé la
néphrectomie pour rein flottant. Chacune de ces crises s’est
accompagnée des symptômes urémiques habituels dont en
général la gravité ne concordait pas avec la durée de ces crises.
À l’avant-dernière, toutefois, l’urémie avait pris sa tournure la
plus grave : obnubilation intellectuelle, Cheynes-Stokes.

Il est intéressant de noter la durée de chacune de ces crises

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

215

Le cathétérisme urétéral a été pratiqué au cours de la onzième
crise qui n’était en réalité que la continuation de la dixième, un
intervalle très court de reprise de la sécrétion urinaire ayant
séparé ces deux crises. C’est dire qu’au bout de vingt et un jours
d’anurie la malade se trouvait dans un état d’urémie fort grave.
La sonde urétérale a fait immédiatement cesser l'anurie et a pro¬
gressivement remis les choses en l’état. Je n’insiste pas iei sur
l’effet bienfaisant du cathétérisme urétéral dans les cas d’anurie
caiculeuse ou même de colique néphrétique. C’est aujourd’hui une
action connue de tous. Quelques jours après ce cathétérisme une
douzième crise d’anurie, d’une durée de vingt-quatre heures, se
produisait, terminée spontanément par l’émission de graviers,
cause certaine des crises antérieures. Cellte émission doit être
encore considérée comme un heureux effet du cathétérisme
urétéral.

Je vous propose de remercier M. Mascarenhas de son observa¬
tion, de le féliciter de l'heureuse issue d’interventions délicates
qu’il a su mener à bien, et d’insérer cetle observation dans nos
Bulletins à titre de document parliculièrement précieux.

Syncope chloroformique au cours d'une gastrectomie.

Massage sous-diaphragmatique du cœur. Guérison,
par M. Pic qu et (de Sens).

Rapport de M. CH. LENORMANT.

L observation de M. Picquet peut se résumer brièvement. H
s’agissait d’un homme de quarante-huit ans, chez lequel on avait
pratiqué, sous anesthésie locale, une gastro-entérostomie pour un
petit cancer du pylore. Deux mois plus tard, l'état du malade
s’étant suffisamment relevé, Picquet décide d’enlever la tumeur.

Le malade est, d'abord, endormi avec le mélange de Schleich ;
mais il dort mal, il pousse, et l’on donne alors du chloroforme à
la compresse. L’anesthésie est meilleure, et la plus grande partie
de l’opération se passe sans incident. Elle était presque terminée,
quand la respiration du malade devint de plus en plus super¬
ficielle, puis s’arrêta tout à fait; il était alors d’une pâleur cada¬
vérique, avec une pupille très dilatée, une cornée insensible, un
pouls imperceptible.

On fit aussitôt la respiration artificielle. En même temps,
Picquet glisse sa main sous le diaphragme pour explorer le cœur
à travers ce muscle. « Je ne perçois plus, dil-il, aucun battement

216 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

régulier ; néanmoins -j'ai l'impression que le cœur n'est pas absolu¬
ment inerte , qu’à certains moments sa paroi durcit encore un
peu, et qu’elle est parcourue par une sorte de frémissement ». Et
aussitôt, il commence le massage du cœur. Au bout d’un temps
qui ne dépasse pas deux ou trois minutes , la main perçoit une pre¬
mière contraction nette, bientôt suivie de plusieurs autres ; les
battements du cœur reprennent suivant un rythme normal,
quoique d’abord très lent. En même temps, les pupilles se rétré¬
cissent, le visage se recolore, et enfin la respiration se rétablit.

On put alors terminer l’opération sans incident. Les suites en
furent tout à fait régulières.; la guérison se fit rapide et complète,
et se maintient depuis lors.

Que conclure de cette observation? Très loyalement, M. Picquet
nous dit : « C’est, je crois, parce que la syncope cardiaque était
incomplète, que j’ai réussi, par le massage, à rendre au cœur des
battements normaux ». Ce cas confirme, en somme, ce que nous
ont appris les observations antérieures : la réanimation définitive
du cœur ne peut être obtenue que si son arrêt est incomplet, ou
n’est complet que depuis un temps très court (trois ou quatre
minutes au plus) ; passé ce délai, on peut bien provoquer encore
par le massage quelques battements cardiaques plus ou moins
réguliers, mais le rétablissement durable du rythme ne peut plus
être obtenu, et la survie du sujet est impossible.

Vingt-deux observations d’abcès amibiens -du foie.

Leur traitement par l’émétine ,

par M. Hartmann-Keppel,

Ancien interne des Hôpitaux de Paris, ancien aide d’anatomie.

Rapport de M. CH. LENORMANT.

Mon élève, M. Hartmann-Keppel, qui a fait, pendant et après la
guerre, un long séjour en Macédoine, en Palestine, en Syrie et en
Égypte, y a observé un nombre important d’abcès amibiens du
foie et nous les a communiqués. Ce travail me paraît mériter de
retenir votre attention en raison de la richesse de sa documen¬
tation, et aussi parce que la question du traitement des abcès
amibiens du foie a été complètement transformée depuis une
dizaine d’années. Jusqu’en 1912, elle apparaissait strictement
chirurgicale, et l’on discutait seulement sur les voies d’accès et le
mode de drainage des abcès. L’introduction, par Leonard Rogers,

SÉANCE DU 7

217

de l’émétine dans la thérapeutique, a singulièrement modifié et
restreint le rôle de la chirurgie opératoire. Dès 1913, Chauffard et
ses élèves appliquaient en France la méthode de Rogers et mon¬
traient les bons résultats qu’elle est susceptible de donner dans
certains cas. Brocq et Augé ont publié, sur ce sujet, un intéressant
mémoire dans la Revue de Chirurgie, en 1917. Ici même, des
observations ont été relatées, en 1913, par Couteaud, Leroy des
Barres, Tuffier, Mauclaire et Marcel Labbé, et, l’année dernière, la
question a été étudiée par Descomps à propos de 2 cas de Migi-
niac. Mais jusqu’ici, aucune série de l’importance de celle de
M. Hartmann-Keppel n’avait été apportée à cette tribune.

Elle porte, en effet, sur 22 observations d’abcès hépatique qui
ont été recueillies à Salonique, Monastir, Jaffa, Alep et Port-Saïd.
Beaucoup concernent des militaires de l’armée d’Orienl, et ceci
explique que 13 cas (sur 22) aient été rencontrés chez des indi¬
vidus de vingt à quarante ans; il n’y a que 2 femmes dans la
statistique d’Hartmann-Keppel, fait qui n’a rien d’étonnant en
raison des mœurs orientales.

Tous les abcès observés par Hartmann-Keppel étaient, de par
leurs caractères anatomiques et les conditions de milieu et de
climat, des abcès amibiens. Sur 22 malades, 11 présentaient une
dysenterie en pleine évolution et 6 avaient eu jadis une dysenterie
qui paraissait actuellement guérie; 5 seulement n’avaient pas
d’antécédents nets du côté de l’intestin. Dans une statistique
récente portant sur 50 cas, Leonard Rogers ( British medical
Journal , 1922) relève seulement 7 malades sans antécédents
dysentériques actuels ou anciens.

La recherche des parasites n’a pu être pratiquée — faute d’un
laboratoire suffisant — que dans 9 cas. Chez ces 9 malades,
l’examen des selles a été positif; en revanche, dans le pus hépa¬
tique, on n’a trouvé que deux fois des amibes, et en petit nombre ;
dans les 7 autres cas, le pus était stérile. Cette proportion est bien
inférieure à celle indiquée par Leroy des Barres et Heymann, qui
admettent que l’on trouvé des parasites une fois sur deux dans le
pus des abcès et même quatre fois sur cinq dans les produits de
raclage de sa paroi.

La coexistence du paludisme n’est relevée que dans 5 observa¬
tions, mais Hartmann-Keppel croit que cette proportion est infé¬
rieure à la réalité et que, s’il avait pu chercher systématiquement
l’hématozoaire chez ses malades, il aurait trouvé parmi eux un
plus grand nombre de paludéens. Comme Job et Hirtzmann, il a vu
que le paludisme, par l’anémie qu’il entraîne, aggrave le pronostic
des abcès du foie.

Enfin il faut noter — fait sur lequel insiste Hartmann-Keppel et

218

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sur lequel je reviendrai — que 4 malades avaient antérieurement
présenté un premier abcès hépatique; cet abcès avait guéri, dans
un cas, à la suite d’une intervention chirurgicale, dans un autre,
après une vomique, dans les deux derniers, après ouverture
spontanée à la paroi.

L’abcès était unique dans 17 cas; il y en avait 2 dans 4 cas et
5 dans 1 cas; la proportion des abcès multiples est bien moindre
dans cette statistique que dans celle de Neill Low où elle atteint
45 p. 100 (sur 22 cas). Le siège de ces abcès était 16 fois dans le
lobe droit, 6 fois dans le lobe gauche, 6 fois dans le lobe de
Spiegel, 1 fois dans le lobe porte postérieur. Leur évolution s’est
faite avec une égale fréquence vers la convexité du foie et la eavité
thoracique (10 cas, dont 3 terminés par une vomique) et vers la
paroi abdominale (5 abcès saillant à l’épigastre et 5 à la région de
l'hypoehondre droit); exceptionnellement, on a vu la collection
pointer vers la région lombaire (1 cas) ou s’ouvrir dans l’intestin
(1 cas).

L’apparition d’abcès amibiens dans des organes autres que le
foie est signalée dans 3 observations : un malade, porteur de
5 abcès du foie, présentait en môme temps un abcès du pancréas
et. un abcès de la prostate; un autre était à la fois porteur d’un
abcès du foie et d’un abcès cérébral — coïncidence déjà relevée
par Zancarol, Karlulis, Jacob, Potherat, Legrand, Stout et
Fenwick — ; un troisième, après avoir été opéré d’un abcès hépa¬
tique. a fait, quatre mois plus tard, un abcès du rein.

Je n’insisterai pas sur les symptômes présentés par les malades
qu’a observés Hartmann-Keppel; ils ne fout que confirmer les
descriptions classiques de l’abcès amibien du foie. Je signalerai
seulement l’existence, dans 3 cas, d’une dissociation remarquable
du pouls et de la température, la fréquence du premier restant à
peu près normale, alors que la fièvre atteignait un degré relati¬
vement élevé ; 76 pulsations avec une température supérieure
à 38°, 84 pulsations avec 3fipo, 78 pulsations avec 40°.

La question du traitement est la plus importante et mérite de
retenir l’attention. L’un des malades d’Harlmann-Keppel, atteint
à la fois d’abcès du foie et d’abcès du cerveau, est mort quelques
heures après son entrée à l’hôpital, sans que l’on ait pu rien
tenter.

Les 21 autres se répartissent, au point de vue de la thérapeu¬
tique employée, én quatre groupes :

I. Deux malades ont été traités par l 'incision chirurgicale pure
et simple, sans adjonction d’aucun traitement médical. Tous deux
ont guéri, mais, quatre mois plus tard, l’un avait un nouvel abcès

SÉANCE Dü 7 FÉVRIER

219

hépatique, l’autre un abcès du rein. Ils ont alors été traités par
l’émétine et ils ont guéri.

II. Dans 12 cas, le traitement médical & été seul employé (émé¬
tine seule dans 3 cas; émétine et arsenic dans 3; émétine et
néo-salvarsan dans 2; émétine et bismuth dans 2; émétine, bis¬
muth et arsenic dans 1; ipéca et arsenic dans 1). Sur ces 12 cas,
on compte 10 guérisons : 8 par résorption de l’abcès, 2 à la suite
de son ouverture spontanée, dans les bronches (1 cas, au cinquième
jour du traitement) ou dans l’intestin (1 cas) ; 2 malades ont eu des
récidives : l’un était un soldat qui semblait complètement guéri
au moment de son évacuation de Salonique en France et qui fut
opéré, sept mois plus tard, pour un nouvel abcès du foie ; l'autre
était une femme qui présentait une fistule sous-costale consécutive
à l’ouverture spontanée d’un abcès hépatique; sous l’influence du
traitement par l’émétine, la fistule se ferma rapidement; mais,
cinq mois plus tard, on pouvait constater la réapparition de
l’abcès; la reprise du traitement amena une guérison qui paraît
définitive.

III. Chez 6 malades, on a simultanément pratiqué l’ouverture
chirurgicale de l’abcès et institué le traitement médical. L’opéra¬
tion a été faite d’emblée 4 fois parce que l’abcès pointait à la paroi
et était en imminence d’ouverture spontanée, 2 fois parce que l’on
avait fait le diagnostic de cholécystite ou de péritonite. Cette série
de cas soumis au traitement mixte est la plus mauvaise, parce
qu’elle correspond uniquement à des formes très graves : 2 malades
seulement ont guéri sans incident — 2 autres sont morts, l’un au
cinquième jour par hémorragie dans la cavité de l’abcès, l’autre
au septième jour par infection amibienne généralisée (c’est le
malade atteint de 5 abcès du foie — dont un seul avait été ouvert
chirurgicalement —, d’un abcès du pancréas et d’un abeès de la
prostate); — un autre opéré était porteur d’un second abcès qui
s’ouvrit dans la plèvre et il guérit après une thoracotomie —
enfin le dernier malade de cette série, parti en excellent état pour
retourner dans son village, eut une récidive au bout de onze mois :
soumis ii un nouveau traitement par l’émétine, il s’améliora rapi¬
dement, mais cessa bientôt toute espèce de thérapeutique et finit
par mourir d’une pneumonie, consécutive à l’ouverture de l’abcès
dans les bronches.

IV. Enfin, dans un dernier cas, le traitement médical s’étant
montré complètement inefficace, on a eu recours secondairement
à l’intervention chirurgicale : elle a fait découvrir deux abcès qui
ont éîé drainés et le malade a guéri.

En résumé, sur 21 malades traités^ 3 sont morts ; ce qui fait

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

une mortalité de 15 p. 100 environ. Leroy des Barres et Heymann,
dans un rapport récent au IVe Congrès de la Fear Easlern Asso-
ciaton of tropical medicine , estiment que la mortalité, qui était
de 50 p. 100 avant l’emploi thérapeutique de l’émétine, est tombée
à 20 p. 100 dppuis l’introduction des méthodes nouvelles : c’est la
proportion observée par Leroy des Barres et Degorce, à Hanoï,
pour une série de 24 abcès du foie, traites par la méthode mixte
(association du traitement médical intensif et de l’ouverture large
de l’abcès).

Quant à la valeur respective des diverses méthodes : le trai¬
tement chirurgical, employé seul, a donné 2 récidives; le trai¬
tement mixte, réservé par Ilartmann-Keppel à des cas particuliè¬
rement graves, a donné 2 guérisons, 2 morts, 1 échec par suite de
la méconnaissance d’un second abcès, une récidive mortelle, due
à l’interruption du traitement médical; le traitement médical
employé seul a donné 13 succès (12 guérisons complètes d’emblée,
une récidive guérie par reprise du traitement), 1 échec complet
qui a guéri après ouverture chirurgicale, une récidive ayant
nécessité une opération ultérieure.

Hartmann Keppel tend à expliquer une partie, au moins, des
échecs par l’intervention de microbes pyogènes associés aux
amibes ; Tuffier avait déjà dit que l’émétine échoue dans les infec¬
tions mixtes. La chose est possible, mais ces abcès à pyogènes
sont rares. Hartmann-Keppel a trouvé le pus stérile dans tous les
cas où il a pu en pratiquer l’examen bactériologique. Leroy dés
Barres et Heymann, sur. 25 examens personnels, n’ont rencontré
que deux fois des pyogènes. Leonard Rogers admet que le pus est
stérile au point de vue microbien dans 62 p. 100 des cas.

Il résulte donc des faits rapportés par Ilartmann-Keppel que le
traitement médical à lui seul peut amener, dans un grand nombre
de cas, la guérison des abcès amibiens du foie. Beaucoup de
chirurgiens considèrent encore que l’émétine ne doit être qu’un
adjuvant — d’ailleurs indispensable — de l'opération. C’est
l’opinion de Descomps qui disait, ici-même, en 1921 : « L’émétine
pourra exceptionnellement éviter l’acte chirurgical, ou en réduire
l’importance, mais souvent elle en complétera utilement l’action ;
.... concevoir la substitution purent simple de la thérapeutique
par l’émétine à l’action chirurgicale de débridément et de
drainage dans les hépatites supp,urées serait une illusion et un
danger. » C’est aussi l’opinion de Leroy des Barres et Heymann
qui conseillent d’associer toujours l’émétine à l’ouverture large
de l’abcès. En fait, nombre d’observations anglaises, celles de
Chauffard et de ses élèves, celles d’IIartmann-Keppe! montrent
que celte association de la médecine et de la chirurgie dans la

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

221

thérapeutique de l’abcès amibien n’est pas toujours indis¬
pensable, que le traitement médical, qui suffit souvent à lui seul
à amener la guérison, doit toujours tenir la première place et que
l’opération ne doit intervenir qu’à titre complémentaire pour
■évacuer une collection dont la résorption se fait attendre, agir
sur une infection secondaire ou parer à une complication telle
que l’ouverture pleurale de l’abcès.

Dans les cas où l’évacuation du pus s’impose, faut-il recourir à
l’ouverture large de l’abcès ou, au contraire, à la simple ponction
que l’on peut faire suivre, comme le conseille Rogers, de l’injec¬
tion dans la poche d’une solution de 6 à 10 centigrammes d’émé¬
tine dans 30 ou 40 cent, cubes d'eau ? Leroy des Barres et Degorce
sont, je l’ai dit, partisans de l’ouverture large, et c’est elle aussi
qu’a pratiquée Hartmann-Keppel dans les cas où il a été obligé
d’intervenir; mais les statistiques des chirurgiens anglais
d’Extrême-Orient plaident en faveur de la méthode des ponctions,
dont la mortalité serait moins élevée et qui expose moins à
l’infection secondaire de l’abcès.

Pour être efficace, le traitement médical doit être suffisamment
énergique et prolongé. Hartmann-Keppel, après avoir débuté assez
timidement, en est vite arrivé aux doses de 4 à 8 centigrammes
d’émétine par jour, avec des interruptions, de manière à atteindre
une dose totale de 0 gr. 75 à 1 gr. 25 en vingt ou vingt-cinq jours ;
il associe toujours à l’émétine les arsenicaux et, après avoir
d’abord employé le cacodylate de soude, il conseille le novar-
sénobenzol (une injection de 0 gr. 15 à 0 gr. 30 tous les cinq jours,
pendant un mois ou un mois et demi, de façon à arriver à une
dose totale’ de 1 gr. 50 à 2 grammes).

Dobel, Low et d’autres auteurs anglais préconisent l’iodure
double d’émétine et de bismuth qui leur aurait donné des résultats
supérieurs à tout autre médicament. Hartmann-Keppel n’apu s’en
procurer, mais il a tenté dans quelques cas d’associer le bismuth
à l’émétine, sans que les effets de ce traitement lui aient paru
meilleurs.

À ces doses élevées, l’émétine peut déterminer quelques acci¬
dents. Hartmann-Keppel en a noté six fois chez ses malades, mais
le plus souvent ils ont été légers et se sont bornés à un peu de
stomatite ou d’entérite; dans un seul cas, il y eut des accidents
assez sérieux de néphrite aiguë qui disparurent après cessation
du traitement.

Mais il reste un point noir dans l’hisioire des abcès amibiens du
foie, et cela quelle que soit la méthode thérapeutique employée :
c’est la fréquence des récidives. Parmi les malades de Hartmann-
Keppel, 4 avaient un ancien. abcès.dans leurs antécédents, 5 autres

BULL) Et MÉM. DE LA SOC. DE GHIR., 1923. 16

222

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

en ont vu apparaître un second après guérison du premier. Cela
fait 9 récidives sur 22 cas (plus de 40 p. 100). Aussi est-ce avec-
raison que Hartmann-Keppel ne donne pas ses guérisons comme
définitives, car aucun malade n’a été suivi plus d’un an ou au
maximum deux ans ; et c’est souvent après plusieurs années que
surviennent ces récidives. En réalité, il s’agit de réinfections
hépatiques chez des dysentériques, en apparence guéris, mais
restés porteurs d’amibes. On sait la persistance presque indéfinie
de l’infection amibienne de l’intestin, et la difficulté d’obtenir la
disparition complète et définitive des kystes parasitaires, la néces¬
sité de maintenir la guérison par un traitement d’entretien à inter¬
valles périodiques ; Ravaut a insisté sur ce point, à juste raison.
Hartmann-Keppel y insiste à son tour pour le cas particulier de
l’hépatite. amibienne : « Le dysentérique, dit-il, reste en puissance
d’abcès toute sa vie ; le traitement par l’émétine ne doit donc pas
être épisodique ; il en est des dysentériques comme des syphili¬
tiques, il faut les blanchir et les reblanchir sans cesse. Au prix
d’examens coprologiques et radioscopiques répétés pendant de
longues années, et par des cures périodiques d’émétine, on les^-
meltra à l’abri des abcès qu’une première fois l’émétine avait
suffi à guérir. » C’est lAune notion pratique d’une grande impor¬
tance et que l’on a trop souvent négligée.

Fistule Cutanée stercorale de l'intestin grêle.

Anastomose ïléo-colique

sur Ce côlon transverse, puis résection de l'anse fistulisée.

Guérison ,

par MM. H. Cqstantini et H. Duboucher (d’Alger).

Rapport de Mi J. OK1NCZYC..

MM. Gostantini et H. Duboucher nous ont adressé l’observa-
.tion suivante :

K. Saïd, batelier, âgé de trente ans, entre à l’hôpital de Mustapha
dans le serviee.de M. le professeur Vincent, le 12 mars 1922, avec les
signes d’une occlusion intestinale : douleurs depuis trois jours dans la
fosse iliaque droite, vomissements; depuis vingt-quatre heures, arrêt
complet des matières et des gaz.

Au palper on seul une tumeur douloureuse, bien limitée, sonore à la
percussion dans la fosse iliaque droite. Le pouls est à 60.

Intervention d'urgence, le 12 mars 1922, par M. Duboucher. On découvre
à 20 centimètres du eæcum une anse iléale en volvulus et coudée par-
une bride péritonéale qui siège à quelques centimètres du cæcum.

SÉANCE DU 7 FÉVRIER 223

Détersion, facile et section delà bride. Les suites opératoires immé¬
diates sont simples; cependant, le 20 mars, évacuation d’un hématome
dans la plaie opératoire.

Le 15 avril survient une nouvelle crise d’occlusion intestinale et le
18 avril une fistule pyostercorale se constitue au niveau de l’incision
pariétale et laisse passer une grande quantité de matières liquides,
provenant certainement de l'intestin grêle. Dans les semaines qui sui¬
vent, on note de temps à autre une selle normale ; en même temps de
nouvelles débâcles se reproduisent par la fistule.

Deuxième intervention , le 7 juillet 1922, par M. Duboucher. Incision à
droite sur le bord externe du grand droit. On tombe sur un paquet
d’anses grêles agglutinées, le tout enfoui sous des adhérences indisso¬
ciables. On isole une anse grêle au-dessus de la région ûstuleuse et on
fait uné iléo-colostomie latéro-latérale sur le côlon transverse.

Quatre jours après, le malade évacue quelques matières par l’anus.
La fistule cutanée persiste, mais les matières qui s’écoulent sont moins
abondantes. Les selles normales sont plus fréquentes.

Troisième intervention, le 25 octobre 19^2, par M. Costantim. A ce
moment, la fistule laisse encore écouler des matières liquides; t’aspéct
de la fistule est net : elle siège sur la ligne médiane près de l’ombilic,
elle est bien « labiée », c’est-à-dire qu’il n’existe pas de vestibule en
clapier purulent; la muqueuse borde immédiatement la peau.

La fistule est alors circonscrite par une incision qui détache avec
l’intestin une collerette cutanée. On peut alors avec des pinces fermer
et isoler la fistule.

Ouverture du péritoine ; on retrouve la masse d’anses grêles
fusionnées par des adhérences. Avec quelques difficultés, on parvient
à isoler l’anse fistuleuse sur une certaine longueur : elle apparaît alors
cruentée et comme dépéri tonisée, avec des lésions pariétales assez impor¬
tantes pour commander la résection. Celle-ci est pratiquée et intéresse
environ 25 centimètres d’intestin grêle portant la collerette cutanée et
la fistule. Anastomose termino-terminale. L’anastomose iléo-tramsverse
est contrôlée et laissée en place.

Les suites opératoires sont simples et apyrétiques.

Le 26 octobre, évacuation de gaz par l’anus.

Le 28 octobre, selle normale.

Ablation des fils le 4 novembre. Le 6 novembre, évacuation d’un abcès
qui s’est développé au niveau de la cicatrice ancienne de la seconde
interveutioo, sur le bord externe du muscle droit.

Alimentation normale et fonctionnement digestif normal. Le 10 no¬
vembre, on pratique une étude radioscopique du transit intestinal. La
gélobarine arrive en un temps normal au cæcum et à la dix-septième
heure a complètement évacué l'intestin grêle. Le côlon se remplit par
le cæcum.

L’examen est renouvelé le 12 novembre : l'anastomose iléo-colique
paraît peu ou pas utilisée par le contenu intestinal.

Au 2 décembre 1922, les fonctions int°stina'es sont parfaites. L’abcès
pariétal n’est pas encore complètement cicatrisé.

224

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

MM. Costantini et Duboucher nous ont envoyé cette observa¬
tion presque sans commentaires. Ils se demandent seulement
si l’anastomose iléo-colique a été bien utile.

Je crois que la question doit être autrement posée. J^ai défendu
à cette tribune, récemment encore, l’anastomose intestinale
comme traitement de l’occlusion du grêle par adhérences inflam¬
matoires. Cette anastomose par court-Circuit en amont d’un
obstacle, pour dériver un contenu intestinal qui ne trouve plus
sa voie, peut être réalisée par les moyens les plus simples, c’est-
à-dire par anastomose latéro-latérale.

Les conditions réalisées par l’observation de MM. Costantini et
Duboucher ne sont pas tout à fait celles d’unë occlusion simple ;
il y a, au moment où l’on fait l’anastomose, une fistule stercorale
que l’anastomose se propose d’exclure. Cette exclusion n’a pas
été réalisée par l’anastomose latéro-latérale. Faut-il s’en étonner?
Je pense que pour obtenir une exclusion vraie, il aurait fallu sec¬
tionner l’intestin grêle avant de l’anastomoser au côlon Irans-
verse. Cette exclusion Unilatérale vraie . eût asséché la fistule,
devenue seulement muqueuse, eût assuré la désinfection du foyer
inflammatoire formant le bloc d’adhérences, et facilité la résec¬
tion secondaire du segment d’intestin grêle exclu. Je crois que
cette manière de faire eût été préférable. Sans doute la circulation
s’est rétablie dans les anses grêles adhérentes; mais je' garde
quelques craintes pour l’avenir de ce segment d’inteslin, assez
malade à un moment donné pour s’être fistulisé spontanément
à la peau.

La seule conclusion que je désire tirer de cette observation,
c’est que les indications doivent exactement commander les
méthodes et les techniques. Dans l’occlusion, il faut dériver, et
une anastomose même latéro-latérale à la Maisonneuve peut
suffire ; dans les fistules stercorales, il faut exclure, et dans ces
cas il faut au moins une exclusion unilatérale, parfois même bila¬
térale, l’anastomose à la Maisonneuve étant généralement insuffi¬
sante.

Je vous prie de remercier MM. Coslantini et Duboucher de nous
avoir adressé leur observation.

M. Pierre Descomps. — J’ai opéré récemment un blessé de
guerre qui portait une fistule stercorale siégeant sur le côlon
ascendant. Une simple anastomose latérale iléo-sigmoïdienne à la
Maisonneuve a suffi pour amener la guérison.

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

225

Epithêlioma du col de l'utérus traité par le radium.

Guérison maintenue depuis douze ans,

par M. le Dr Degrais.

Rapport de M. ROBINEAU.

Je transcris intégralement la communication du Dr Degrais :

Dans la séance du 4 mars 1914, le regretté Charles Monod commu¬
niquait à la Société de Chirurgie l’observation d’une malade que nous
avions traitée en 1910 et 1911 avec Wickham pour un cancer du col
inopérable. Après trois années, la guérison semblait se maintenir et
M. Monod croyait pouvoir escompter une guérison définitive; il ajou¬
tait : « Nous ne manquerons pas de vous faire savoir la suite de cette
histoire, soit moi-même, soit, si je ne suis plus de ce monde lorsqu’elle
finira, mon cousin qui demeure en relations avec la malade. »

Pour répondre à cette intention exprimée par notre Maître, nous
venons, le Dr Eugène Monod, de Bordeaux et moi, donner à la Société
de Chirurgie le résultat éloigné de ce cas : la malade se porte bien et
n’a toujours pas de récidive.

Je résume l’observation présentée par M. Monod en 1914 : MmeX...,
âgée de cinquanle-qualre ans, atteinte depuis quatre ans d’un petit
fibrome interstitiel, présente de plus en octobre 1910 les signes
évidents d’un cancer du col à forme bourgeonnante avec envahissement
du vagin (constatations des Drs Eugène Monod, Démons, Ch. Monod).
L’examen histologique de fragments de la tumeur a confirmé le
diagnostic, sans donner d’autres précisions. Ce cancer est manifeste¬
ment inopérable.

Les applications de radium ont été faites en trois séries : novembre
1910, janvier et mai 1911,; chaque fois on a utilisé des tubes et un
appareil plat qui ont été appliqués à deux et trois reprises dans un
laps de temps variant de quatre à douze jours.

En 1913 et en 1914, Mme X... était fonctionnellement guérie : le
Dr Eugène Monod constatait que la surface du vagin restait parfaite¬
ment souple ; au fond, dépression scléreuse coirespondant à ce qui
pouvait rester de col; aucune perte saDguine ou autre.

Le Dr Eugène Monod a continué à suivre sa cliente à Bordeaux ;
en décembre 1922, il écrit : « Mme X... continue à être dans un état de
santé parfait ; j’ai pu constater la persistance de sa bonne mine, de
son entrain, en même temps que l’absence de tout symptôme abdo¬
minal ; ni douleurs, ni pertes d’aucune nature depuis 1911. Voilà
donc un cas authentique de guérison qui se maintient au bout de
douze ans... »

Ce beau résultat est dû sans doute à ce que nous avons eu à traiter
une forme favorable d’épithélioma ; mais nous croyons qu’il est dû
aussi à ce fait sur lequel M. Ch. Monpd a bien voulu insister ; Les

226

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

applications de radium ont été faites en séries, systématiquement,
sans tenir compte de l’amélioration fonctionnelle et physique obtenue
dès la première intervention- Chaque série comportait un traitement
dont l’intensité correspondait à celle admise à l’heure actuelle, tant
au point de vue quantité de radium qu’au point de vue du temps
d’application ; quant au filtrage, il était de ceux ne laissant passer
que les y durs, sauf en ce qui concerne les tubes ; ceux-ci, placés en
pleine masse néoplasique, pouvaient avoir un filtrage plus faible.

En radiumthérapie, il ne faut pas croire aux guérisons apparentes
précoces ; il faut continuer systématiquement le traitement, et sur¬
monter la répugnance des malades à s’y soumettre sous prétexte qu’il
ne leur paraît plus justifié. Telle est, à notre avis, la seule manière
d’enregistrer des guérisons durables dans le traitement des épithé-
liomas par le radium.

J’ai peu de choses à ajouter : On peut certainement qualifier de
guérison le résultat obtenu, puisque, au bout de douze ans, il n’y a
pas de récidive. C’est un fait exceptionnel, dira-t-on ; j’en con¬
viens, quoique je ne croie pas que ce sort un fai t unique. Mais de
ce cas exceptionnel, on peut tirer un enseignement.

Quand la malade s’est fait soigner en 1910, la chirurgie ne
pouvait rien pour elle; trois chirurgiens de grande valeur ont
estimé que son cancer était inopérable; devaient-ils laisser révo¬
lution suivre son cours fatal sans rien tenter? Ils ne l’ont pas
pensé, mais sans doute n’ont-ils demandé au radium qu’une
action palliative. Et le succès a dépassé toute espérance. Un tel
exemple nous impose donc le devoir de traiter par les agents
physiques les cancers inopérables; à côté des échecs, des amélio¬
rations temporaires, il n’est pas impossible d’observer des guéri¬
sons durables.

Je vous propose d’adresser à notre correspondant national
Eugène Monod et au Dr Degrais tous nos remerciements pour
nous avoir communiqué les suites éloignées de leur intéressante
observation.

M. Savariaud. — Dans la prochaine séance jè vous apporterai
avec détails un cas superposable à celui que vient de vous
rapporter mon ami Ttobineau.

Il s’agit également d’un épithélioma du col inopérable traité
par le curettage et l’application de radium avec la collaboration
de M. Degrais.

M. T. de Martel. — J’ai observé avec M. Faure une malade
atteinte d’un cancer du col qui me parut si avancé que je n’osai

SÉANCE DU 7 FÉVRIER “227

•pas me charger die l'intervention. M. Faure voulut bien l’opérer.
Le ventre ouvert, il n’alla pas plus loin : le cas étant évidemment
inopérable. Il fut convenu qu’on ferait une application de radium.
On la fit massive et prolongée (50 centigrammes pendant deux
jours). Le résultat fut inattendu. La malade est complètement
.guérie depuis onze ans.

Invagination intestinale opérée. Récidive probable,
par M. le Dr Penot (de Blois).

.Rapport de M. L. OMBRÉDAN.NE.

Le Dr Penot nous a adressé l’observation suivante :

Le 29 mai, à tb heures, le Dr Lorion me conduit, de 16 kilomètres, un
bébé âgé de quatre mois atteint d’invagination intestinale.

les parents affirment que depuis trois jours leur enfant n’était pas le
même; il tétait avec moins d’appétit, était maussade et avait eu plu¬
sieurs selles diarrhéiques, ce qui les avait un peu surpris, car le bébé
était superbe et n’avait jamais eu le moindre malaise. Le tableau s’était
précisé brusquement la veille, le 28, dans la soirée ; l’enfant s’était mis
à vomir, puis à pleurer et sè plaindre sans arrêt: vers le milieu de la
nuit, des glaires sanglantes avaient été émises par l’anus. Le Dr Lorion,
Appelé dans la matinée du 29, avait fait le diagnostic d’invagination
intestinale et me conduisait l’enfant au début de l’après-midi.

Je vois un petit malade très fatigué, pâle, les yeux cernés, le pouls
extrêmement rapide et petit. Il crie, sa mère lui donne le sein, il tète
deux ou trois gorgées, puis s’arrête et un vomissement survient, c’est
ce qui se passe depuis hier. Les couches sont tachées de sang. Le ventre
est très souple dans toute son étendue, le palper très facile fait nette-;
ment sentir, dans la fosse iliaque gauche, une petite masse dure, qui se
déplace, grosse comme une noix. L’extrémité d’un doigt intrarectal
effleure cette petite masse, mais la détermine mal. L’état de l’enfant
étant très grave, nous faisons 2 cent, cubes d’huile camphrée et
200 cent, cubes de sérum avec un demi-milligramme d’adrénaline.
L’opération a lieu à 15 h. 30.

Anesthésie (Dr Lorion) au chloroforme, très légère, et interrompue.
Nous trouvons une invagination du grêle dans le gros intestin, allant
jusque dans le côlon iliaque et c’était bien la tête de l’invagination
que nous sentions dans la fosse iliaque gauche. Tout le gros intestin
était flottant, il y avait un défaut complet de coalescence des côlons.
Nous faisons la désinvagination progressive par expression ; des manœu¬
vres très simples suffisent d'abord, la tête remonte, atteint le côlon
Ascendant, mais la réduction devient très difficile; en insistant; la

228

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

réduction complète s’obtient. Nous sommes frappés par la distension
des derniers centimètres du grêle, nous sentons une masse molle que-
nous malaxons et exprimons en grande partie dans le cæcum, c’était
vraisemblablement un amas de matières fécales. Les gaz franchissent
bien la valvule de Bauhin. L’appendice est libre et normal. Nous ne
fixons pas l’intestin et refermons le ventre en un plan avec des fils de
bronze et faisons à l’enfant un corset serré avec une bande de cuti-
plaste suivant la technique de notre maître, M. Ombrédanne.

Ce bébé a très bien supporté l’opération qui a été rapide. Nous lui
injectons à nouveau 200 cent, cubes de sérum adrénalioé et 2 cent,
cubes d’huile camphrée. Il se plaint encore dans la nuit, mais beaucoup
moins que la nuit précédente ; les vomissements cessent vers le milieu
de la nuit et, vers le lever du jour, l’enfant dort quelques heures. Je le
retrouve assez reposé le matin, le faciès est bien meilleur que la veille,
' les yeux ne sont plus cernés, les traits ne sont pas tirés, il existe une
pâleur assez marquée du visage qui contraste avec ses 40° de tempé¬
rature. Cette hyperthermie est la règle et nous n’en portons pas moins
un bon pronostic, car l’enfant ne vomit plus, ne se plaint plus, il
prend le sein et tète avec assez d’appétit. Il rend des gaz à plusieurs
reprises et sa mère signale que c’est après une émission bruyante de
gaz dans la nuit que l’enfant s’est assoupi, ne s’est plus plaint, n’a plus
vomi. Les parents sont persuadés qu’il va bien guérir. A midi la tempé¬
rature est de 39°6. La journée se passe bien.

Mais le soir, assez brusquement, le tableau change. Les yeux se
cernent, l’enfant recommence à se plaindre, il se remet à vomir, refuse
le sein et des mucosités sanglantes apparaissent à l’anus. C’est le syn¬
drome de la veille. L’état s’aggrave et la mort survient à b heures du
matin, le 31.

Nous ne pouvons vérifier ce qui s’est passé, mais nous pensons que
l’invagination a dû se reproduire dans l’après-midi du 30, le lendemain
de l’opération. Le médecin traitant, les parents étaient frappés de la
similitude des accidents avec ceux d’avant l’opération, contrastant avec
l’amélioration ayant suivi la réduction de. l’invagination. Ils sont con¬
vaincus de la récidive de celle-ci.

Aurait-il mieux valu fixer le grêle? Cela aurait été prudent, semble-
t-il. Je ne l’ai pas fait parce que la tendance chirurgicale actuelle est
de ne pas fixer. On considère cette manœuvre comme inutile et faisant
courir plus de risques que celui d’une nouvelle invagination. Faut-il
modifier cette conduite?

Il est deux faits intéressants dans l’observation : c’est l’accumulation
des matières fécales en amont de la valvule de Bauhin et, d’autre part,
l’absence complète de coalescence des côlons. Le premier fait a dû
causer l’invagination et le deuxième a favorisé la progression de l’inva¬
gination jusque dans le côlon iliaque.

De cette observation, fort bien prise par un chirurgien très
averti, je retiendrai seulement les points suivants :

1° La constatation d'une absence très étendue de la coalescence

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

229

mésocolique. M. Penot a pris, da.ns mon service, l’habitude de
noter avec soin les absences de coalescence mésocolique, fré¬
quentes chez les enfants.

Une fois de plus, il apporte la constatation opératoire de cette
absence de coalescence, condition indispensable de certaines
variétés d’invagination.

Il y a, en effet, des formes d’invagination, les iléo-iléales et les
iléo-coliques, dans lesquelles la valvule de Bauhin joue le rôle de
collet et peut rester en place.

Mais les invaginations les plus souvent observées progressent,
et pour cela l’apex s’avance à mesure que le collier s'enroule sur
lui-même : c’est le cas de toutes les invaginations dans lesquelles
la tête du boudin peut devenir perceptible par le toucher rectal,
c’est-à-dire les invaginations iléo-cæcales, les plus fréquentes de
toutes, et les invaginations colo-coliques. Il est bien évident,
dans ces invaginations à collet mobile, que la progression du
boudin d’invagination et l’enroulement progressif du collet ne
sont concevables que si les mésocôlons n’ont pas fait leur coales¬
cence.

Je l’ai souvent constaté de visu; M. Penot signale le fait une
fois de plus. Cette absence de coalescence des mésocôlons n’est
d’ailleurs pas toujours un arrêt de développement, mais souvent
un simple retard, et la coalescence peut se faire secondairement
dans les premières années de la vie : la preuve en est dans la fré¬
quence beaucoup plus grande de cette anomalie chez les nour¬
rissons et les enfants que chez les'adultes, où, sans être exception¬
nelle, elle est pourtant beaucoup plus rare. Peut-être est-ce aussi
l’explication de la fréquence prédominante de l’invagination iléo-
cæcale au cours de la première année.

D’ailleurs cette absence de coalescence des mésocôlons, si elle a
des inconvénients, peut avoir des avantages, et je n’en veux pour
preuve que l’histoire suivante :

Voici un mois, on me présente un nouveau-né âgé de trois
jours qui n’a pas rendu son méconium. Il existe un anus et,
sur 2 centimètres. au-dessus, une amorce ampoule rectale per¬
méable.

Incision transversale précoccygienne; je vais à la recherche de
l’ampoule rectale que je trouve, que j’incise; elle, est vide; sa
muqueuse est blanche. En bas, .elle se termine en cul-de-sac, à
2 centimètres; en haut, elle est fermée à 7 centimètres de hauteur,
au-dessus du détroit supérieur. Je referme mon incision périnéale
et j’attaque par laparotomie latérale gauche. Je trouve une volu¬
mineuse dilatation intestinale remplie de méconium que j’ouvre
et que je me mets en devoir d’aboucher à la peau. A ce moment,

230

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sous mes yeux, je vois se constituer, aux dépens du côlon descen¬
dant, une invagination qui s’allonge rapidement et ne tarde pas à
présenter 7 centimètres de longueur.

Je prévois que cette invagination ne va plus laisser à l’enfant
aucune chance de guérison ; mais je songe que cette invagination
ne peut se faire que grâce à une absence de coalescence du méso¬
côlon descendant et que cette disposition doit permettre l’abais¬
sement du côlon au périnée.

Rouvrant ma brèche première, je réalise alors sans peine
rabaissement du côlon descendant par cette voie abdomino-péri-
néale.

Le nouveau né supporta admirablement cette intervention.
Le vingt, et unième jour, sa plaie périnéale était rétrécie des trois
quarts et je le considérais comme guéri depuis longtemps, quand,
À ce moment, éclatèrent des accidents d’osléo-myélite de l'épaule.
L’enfant succomba cinq jours après le début de cette complica¬
tion.

M. Penot a perdu son opéré au bout de trente-six heures. L'en¬
fant a succombé avec de la pâleur et de l' hyperthermie. M. Penot
suspecte la récidive du processus d’invagination et se demande
anxieusement s’il n’aurait pas dû fixer les segments intestinaux
désimvaginés.

Je ne veux pas aborder l’étude des autres éventualités qui pour¬
raient être envisagées pour expliquer la mort en pareilles circon¬
stances. C’est une question dont j’ai parlé au Congrès de Montréal ;
nous nous écarterions trop de l’invagination intestinale, dont il
est aujourd’hui question.

Je m’en tiendrai à la question que pose M. Penot : faut-il ou non
fixer les segments intestinaux après désinvaginalion?

La réinvagination a été plusieurs fois constatée de façon indis¬
cutable; le fait est avéré et classique. Est-ce une raison suffisante
pour exécuter toujours des manœuvres de fixation ? Je ne le pense
pas.

J'estime inutile de. fixer, quand la désinvagination a été labo¬
rieuse, quand les accidents datent de trente-six, quarante-huit
heures et plus. En pareil cas, quand l’intussusception est réduite,
l’intestin présente un aspect dépoli et mat; il est flasque, atone; il
apparaît à l’évidence que ses tuniques musculaires sont incapables
de participer à un mouvement péristaltique; souvent, la difficulté
de la réduction est due au volume des ganglions mésentériques
dont certains sont situés dans lé coin mésentérique qui s’engage
dans le collier. Ces ganglions ont été un obstacle à la désinvagina¬
tion ; ils sont aussi un obstacle à la reproduction de l’invagination,

SÉANCE DU 7 FÉVRIER 231

<iinsi qu’il est facile de s’en assurer en cherchant après réduction
à reproduire l’invagination.

En pareil cas je pense qu’il faut aller vite, que le succès de l’in¬
tervention dépend, en grande partie, de la rapidité de l’acte opé¬
ratoire. Je pense que les fixations intestinales ou mésentériques
sont inutiles, et qu’il vaut mieux s'en abstenir pour gagner du
temps.

J'estime utile de fixer , et je fixe toujours les invaginations très
récentes, celles des vingt- quatre premières heures, lorsque la
réduction de l’intussusception a été très facile, lorsque l’intestin
remis en place apparaît lisse et brillant, lorsque l’on constate que
l’invagination peut s’amorcer à nouveau sous l’action très légère
de la main poussant vers le cæcum les derniers centimètres de
l’iléon : c’est cette manœuvre d'épreuve qui me paraît avoir l'im¬
portance fondamentale.

Le mode de fixation qui me paraît le plus simple, le plus rapide,
■en même lemps que très efficace, consiste à passer deux ou trois
points sur le bord externe du cæcum ; un ou deux points sur le
bord convexe de l’iléon, et à suturer ces fils au péritoine
pariétal, le plus en arrière possible, sous la lèvre externe de l’in¬
cision.

L’observation de M. Penot soulève donc une question intéres¬
sante. Je vous propose de le remercier et de le féliciter de nous
avoir communiqué courageusement un insuccès chirurgical dont
l’étude comporte un enseignement de toute première importance.

Communication.

Thrombophlébite dite « par effort » de la veine axillaire. .
Examen anatomo-pathologique ( Sàbrazès ).

par MM. GUYOÏY correspondant national et JEAJMiS’ENEY (de Bordeaux).

L’histoire des phlébites « par effort» est encore assez impré¬
cise pour que les cas rencontrés méritent d’ètre observés avec
soin. Celui que nous rapportons est intéressant à plusieurs titres.

11 s’agit d’une veuve de guerre de 40 ans, sans antécédents morbides,
sauf une légère hyperchlorhydrie et des règles très peu abondantes.
En avril 192 2, elle ressent, en soulevant des registres, un tiraillement
dans l’aîsselle gauche, mais peut continuer son travail de secrétaire.
Trois jours après son membre augmente de volume et présente des

232

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

marbrures et une teinte violacée. L’œdème ne devient, d’ailleurs, jamais
considérable; il disparaît par l’élévation du membre et augmente dans
la déclivité. Mais, comme les mouvements du membre sont affaiblis et
alourdis et surtout comme elle est préoccupée par la présence dans
l’aisselle d'une « tumeur » de la grosseur d’une noix apparue avec
l’œdème, elle se décide à entrer à l’hôpital.

A l'examen (22 mai 1922) le membre gauche mesure au pli du coude
2 centimètres de plus que le droit; il est quelque peu cyanosé et l’on
note sur le moignon de l’épaule et jusque sur le grand pectoral un
réseau veineux distendu en tête de méduse. La palpation montre que
l’œdème est élastique, et conduit au sommet du creux axillaire, par
ailleurs libre de ganglions, sur une tumeur du volume d’une noix,
légèrement douloureuse àla pression avec irradiations imprécises vers
le 'bras, adhérente au paquet vasculo-nerveux, mobile transversa¬
lement, fixe longitudinalement et animée de battements; pas de
souffle. Les réactions électriques sont normales (Professeur Bergonié).
La température n’a jamais dépassé 37°1.

L’examen vasculaire pratiqué par M. Fabre dans le laboratoire
de physiologie clinique du professeur Pachon donne les résultats sui¬
vants : a Les deux pouls radiaux sont synchrones ; les courbes osrillo-
métriques des deux poignets sont superposables. Pas de compression
artérielle, augmentation de la pression veineuse. Compression veineuse
probable de la veine axillaire gauche. Hyperviscosilé très marquée :

L’analyse d’urine révèle des traces d’albumine. L’examen du sang
pratiqué par M. Mauriac donne un Bordet- Wassermann nul, un
Besredka nul, un Weinberg-Parvu nul, un temps de saignement infé¬
rieur à la normale, une légère anémie globulaire (4.100.000 hématies,
6.400 leucocytes) et une tendance à la polynucléose :

Polynucléaires neutrophiles . 82

Lymphocytes . 8

Gros mononucléaires . 7

Moyens mononucléaires . . . 3

On élimine une adénite, un anévrisme, pour hésiter entre une tumeur
des nerfs ou une tumeur ganglionnaire primitive comprimant la veine
axillaire.

Un traitement d’épreuve n’ayant amené aucun changement on inter¬
vient le 8 juin 1922. Anesthésie générale à l’éther. Découverte du
paquet vasculaire. La veine est entourée d’un tissu de sclérose qui en
rend l'isolement délicat. A la partie inférieure, au niveau des circon- '
flexes, on sent dans la veine un renflement dur, oblong, du volume
d’une grosse olive. On pince la veine au-dessus, on l’isole et on la résèque
entre deux ligatures jusqu’aux limites apparentes de l’oblitération.
Hémostase. Fermeture sans drainage.

La pièce a été examinée par M. le Professeur Sabrazès qui nous a
remis la note suivante : « Il s’agit d’une thrombose d’un segment de la
veine axillaire gauche. Pas de nodules néoplasiques dans l’adventice. Il
y a de la polynucléose dans les vasa-vasorum qui sont perméables. I a

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

233

vascularisation des tuniques est très marquée jusqu’à l'endoveine. Le
caillot faisant corps avec la paroi veineuse est organisé en tissu fibreux
et partiellement canaliculé. 11 n’y a pas de tubercules dans la paroi.
Histologiquement il est impossible de se rendre un compte exact de la
nature de cette phlébite. Les phénomènes d' endophlébite caractérisés
par l'hyperplasie des cellules conjonctives de l’endoveine sont très
marqués. Dans la paroi on trouve des pigmenlophages et de petits nids
de cellules plasmatiques. Dans le thrombus en voie d’organisation
fibreuse très avancée on note la présence de leucocytes polynucléés
de macrophages, et même d’hématomacrophages. »

Suites : normales. La malade sort un mois après l’opération avec une
gêne fonctionnelle légère du bras (20 p. 100 environ).

Le 4 décembre 1922, l’examen fonctionnel fait par le Dr R. Fabre
donne :

Dynamomélrie : bras droit, 26 kilogrammes; bras gauche, 20 kilo¬
grammes.

Tension artérielle : identique aux deux bras; non modifiée aux
membres inférieurs.

Viscosité sanguine : V = 8. Hyperviscosité très marquée.

Système vaso-moteur : Réflexe vaso-moteur à la température légè¬
rement exagéré.

Réflexe oculo-cardiaque faiblement inversé. Sympathicotonie.

M. le professeur Sabrazès a revu lui-même la malade et a noté :

« 1» Le 8 décembre :

MAIN GAUCHE MAIN DROITE

Oscillomélrie . . . Max. 13

— Min. 9

. — lo. 1/2

Dynamométrie . 20 K.

Hémoglobine . 67 p. 100

Polynucléaires neutrophiles . 72 —

Lymphocytes . 18 —

Monocytes . 4 —

Mononucléaires à noyau lobé. 3 —

Éosinophiles . 0 —

Mastzellen . u —

Valeur nucléaire de 100 neu¬
trophiles . 264

Max. 12 1/2
Min. 9
lo. 2
26 K.

85 p. 100
75 —

17 —

3 —

0/6 —

0,3 —

280

« 2° Le 25 janvier 1923 (même doigt : auriculaire).

MAIN GAUCHE

Hémoglobine . 90 p. 100

Globules rouges . 4 543.000

Globules blancs . . . . 2.000

Polynucléaires neutrophiles . . 75 p. 100

Lymphocytes . . 7 .—

Monocytes . 4 —

Mononucléaires à noyau lobé . 3 —

Éosinophiles . 1 —

234

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

« F.n somme le sang n’accuse pas de différences très marquées. IE
semble que la circulation se soit rétablie par les voies de dérivation et
anastomoses. »

En résumé, il s’agit d’une malade ne présenlanl ni tuberculose,
ni intoxication chronique, ni troubles hépatiques, qui, à la suite-
d’un effort minime, a présenté une thrombose localisée de la veine
axillaire. L’excision du segment veineux a été simple et les suites
sont excellentes.

Celte observation nous paraît intéressante tout d’abord par sa
rareté. Il existe en effet seulement une vingtaine de cas de ce
genre. Après la revue générale de Lenormant (Presse médicale,
14 septembre 1912) les premières observations françaises furent
apportées à la Société de Chirurgie par Iiochard, Mouchel, Delbet,
Schwartz, Routier, Broca, Potherat (juin 1913); Pellot réunis¬
sait 11 observations dans sa Thèse (1913) et depuis d’autres cas ont
été signalés par Langlet et Humbert (1913), Chutro, Gautier (Rev.
méd. de la Suisse romande, 1913), Girard ( ibid ., 1914), Pellot
(Presse médicale, 1916), Murard (Progrès médical, 1918), enfin par
Mocquot pour le membre inférieur, ce q.ui permit à Lenormant
de mettre définitivement au point la question (Soc. de Chû\,
10 décembre 1919).

La plupart de ces cas ayant guéri médicalement, l’examen
anatomo-pathologique n’a pas été fait. Delbet déplore qu’un acci¬
dent de préparation ait gâté sa pièce, et Schwartz mentionne une
« endophlébite avec thrombose totale du vaisseau». L’examen
anatomo-pathologique du professeur Sabrazès que nous rappor¬
tons a donc la valeur d’un fait exceptionnel. Il indique d’une part
des lésions d’endophlébite avec hyperplasie des cellules conjonc¬
tives de l’endo veine, d’autre part, une réaction leucocytaire assf z.
marquée, enfin l’organisation du caillot en voie de néocanali¬
sation.

Le premier fait traduit la possibilité d’un trauma originel, le
second celui d’une infection légère ou simplement d’un travail
de résorption. Ces examens ont donc une grande valeur non seule¬
ment au point de vue anatomo-pathologique, mais aussi au point de
vue palhogénique. Les thromboses en dehors de l'infection, quoique
rares, sont possibles : Le Dentu vérifia ce fait après saphénec¬
tomie (Congrès de Chirurgie 1913) etdes expériences l’ontconfirmé
(Glénard, Durante, Vaquez, Baumgarten). Mais il faut considérer,
alors comme nécessaire une lésion de l'endoveine. C’est ici qu'in¬
tervient le traumatisme : soit direct, soit indirect : Lenormant
émet à ce sujet l’hypothèse d’éraillures par arrachement des
veinules collatérales sous l’influence de contractions musculaires

SÉANCE DD 7 FÉVRIER

désordonnées comme celles de l’effort ou de La fatigue. Or, les cas
de ce genre sont rares : ceux de Mouchet (1913), de Baum (1913),
de Murard (1918), de Mocquot (1919) sont à ce point de vue les
seuls indiscutables. Dans tous les autres, l’effort a été vraiment
trop minime pour être invoqué comme cause : il a été révélateur.
Dans les cas de Broca, de Mocquot, la température (38°) traduit une
infection latente; dans ceux de Mouchet, Delbet, Gautier, lû
syphilis est nettement incriminée ; dans le nôtre il existe une poly¬
nucléose, une légère réaction thermique traduisant un étal
subinfectieux : le léger traumatisme invoqué a pu localiser ici une
infection latente sur la veine. Lenormant, qui établit que « les acci¬
dents ne relèvent pas toujours de la même origine», conseille
encore de rechercher la viscosité et le temps de coagulation. Dans
le cas de Gautier comme dans le nôtre il y avait hyperviseosité.
Encore que les causes d’erreur dans ces recherches soient si frc-
quentes qu’elles ne doivent être pratiquées que par un spécialiste,
nous pensons, sous cette réserve, qu’elles offrent un indiscutable
intérêt : elles détiennent la clef des causes « diathésiques » invo¬
quées par quelques auteurs. Quant au spasme vasculaire pas¬
sager (que le trauma peut déclencher d’ailleurs), c’est un
phénomène rare et qui ne peut être, de l'avis même de Mocquot,
qu’une cause-seconde favorisant la coagulation. Nous dirons,
pour nous résumer, que le traumatisme peut faire la thrombose
surtout chez les prédisposés, mais que souvent il favorise la loca¬
lisation sur la veine d'une infection latente : la vieille doctrine de
Cruveilhier nous paraît rester vraie dans la majorité des cas.

Le diagnostic peut être délicat puisque ce ne sont pas des signes
de phlegmatia alba dolens que présentent les malades. On pensera
à la « phlébite par effort », — avec les réserves que comporte
cette appellation, — lorsque l’on constatera, du côté droit le plus
souvent, un œdème dur, violacé, avec circulation collatérale, pré¬
sence d’un cordon sensible dans l’aisselle et impotence fonction¬
nelle relative du membre, sans signes généraux. Mais il y a des
formes atténuées siégeant à gauche, dans lesquelles on pensera à
une simple compression veineuse par adénite (Schwartz), ané¬
vrisme (Delbet), gomme musculaire (Routier). Ces formes atténuées
sont attribuables soit à une oblitération incomplète, soit à
l’existence d’üne veine artérielle double, comme les anatomistes
en ont observé (Picqué).

Nous pensons avec Lenormant qu’une fois. le diagnostic posé,.
il est préférable d’appliquer un traitement médical (repos, com¬
pression, suspension), puisque l’examen histologique nous a
montré que la veine pouvait redevenir perméable.

Cependant, si à cause d’une hésitation diagnostique on avait dû

236

SOCIÉTÉ DE CRIRURGIÉ

découvrir la veine, la question se pose de savoir s’il faut ou non
la réséquer. Car la phlébotomie idéale avec ablation du caillot ne
doit pas être tentée (Schepelmann a provoqué ainsi une embolie
tardive). Il peut être, en effet, légitime d’enlever le segment obli¬
téré s’il est localisé : Delbet, Schwartz et nous-mêmes l’avons
fait avec d’excellents résultats. Cette intervention rend possible
une mobilisation plus précoce du membre, et ceci permettrait sans
doute d’éviter les troubles fonctionnels graves et tenaces (Heinicke,
4 ans) si importants au point de vue médico-légal dont se plaignent
ces malades (voir Lenormanl). L’oblitération pourrait bien être
aussi le point de départ de troubles de l'innervation sympathique
du membre analogues à ceux que Leriche fit disparaître en résé¬
quant des segments artériels oblitérés : la phlébectomie agirait
encore peut-être ainsi ; mais ce n’est là qu’une pure hypothèse
que la recherche précoce des réflexes vaso-moteurs et de la circu¬
lation veineuse de ces sujets permettrait d’élucider (1).

Présentations de malades.

Ostéomyélites traitées par vaccination,
par M. TOURNEUX.

M. Grégoire, rapporteur.

Ostéite typhique du radius ,
par M. MARTIN.

M. Hallopeau, rapporteur.

Présentations de radiographies.

Radiographies de 9 cas d'ostéosynthèse pour fracture du fémur ,
par M. CH. DUJ'ARIER. f

Puisque nous possédons un appareil de projection, je vous
demande la permission de faire défiler sous vos yeux mes 9 der¬
niers cas d’ostéosynthèse pour fracture du fémur.

(1) Dana notre cas, les réflexes vaso-moteurs à là température étaient
exagérés six mois après la phlébectomie. (Fabre).

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

237

1° P..., dix ans, fracture oblique du tiers inférieur. Réduction
idéale par triple cerclage (21 mai 1921). Sort le 24 juin 1921 mar¬
chant. bien la; flexion atteint l’angle droit.

2° M. M..., fracture spyroïde au tiers inférieur. Réduction
idéale, triple cerclage au fil de cuivre, 24 mai 1921. Ablation des
cercles le 19 juillet. Sort avec démarche défectueuse.

3° B.,., trente-deux ans. Fracture au tiers moyen avec fragment
intermédiaire. Plaque de Shermann à 6 vis, 13 septembre 1921.
Ponction d’une volumineuse hydarthrose. Sort le 21 novembre.
Marche bonne.

4° M..., quinze ans. Réduction difficile à cause de l’irrégularité
du trait de fracture. Plaque à 6 vis, 11 octobre 1921. Revu en
janvier 1922, très bon résultat.

5°.Pet..., vingt-trois ans. Fracture sous-trochantérienne trans¬
versale. Opération 22 juillet 1922. Tracteur de Lambotte, réduc¬
tion parfaite. Fixation par plaque modelée sur fémur. Revu en
janvier 1923. Très bon résultat : flexion normale.

6° F..., trente-six ans, opéré le 12 octobre 1922, bonne réduc¬
tion. Plaque à 6 vis. Pas d’immobilisation. Revu le 5 février 1923.
La flexion ne dépasse pas l’angle droit. Boite en marchant.
Atrophie de 2 centimètres.

7° D..., vingt-six ans, opéré le 17 octobre 1922, réduction par¬
faite. Plaque à6 vis. Pas d’immobilisation. Sort le 23 décembre 1922.
Revu le 3 février 1923. Excellent résultat.

8° L..., soixante-dix-neuf ans. Fracture sous-trochantérienne
très oblique, opérée le 12 décembre 1922. Réduction parfaite.
Fixation par 4 cercles de Putti. Pas d’immobilisation. Ne s’est pas
encore levée. Très bons mouvements de la jambe.

9° C..., 27 ans. Fracture en T de l’extrémité inférieure du
fémur. Opération le 28 janvier 1923, suivantla technique d’Alglave
avec section de la rotule. Réduction parfaite fixée par 2 vis de
Lambotte transcondyliennes, un cercle de Putti et une plaque
vissée en H. Pas d’immobilisation. Le blessé commence les mou¬
vements.

Des projections accompagnent la présentation de M. Dujarier.

M. Auvray. — J’ai fait opérer dans mon service cette semaine
par M. Masmonteilun cas absolument comparable à celui de frac¬
ture en T de l’extrémité inférieure du fémur que vient de nous
présenter Dujarier. Masmonteil avait assisté du reste à l’opéra¬
tion de Dujarier. Pour la. réduction de la fracture, nous nous
sommes servis du tracteur de Masmonteil. Comme voie d’accès sur
la fracture, nous avons adopté la voie transrotulienne qui a donné

238

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

un jeu énorme. La réduction a pu être faite avec une précision
remarquable comme dans le cas de Dujarier; comme lui, Mas-
monteil a vissé transversalement les deux condyles du fémur;
comme lui, il a fixé les fragments par une lame de Parham et par
une plaque moulée en I fixée par des vis. Je vous montrerai la
malade lorsque nous pourrons juger ultérieurement du résultat
obtenu, mais la réduction immédiate a été parfaite.

J’ajoute que pour assurer la réduction sanglante des fractures
du fémur, je me sers toujours, pendant l’opération, de l’appareil
à traction de Masmonteil que j’ai adopté dans mon service, même
lorsqu’il s’agit de fractures récentes, et cela dans le but d’exercer
le minimum d’efforts et de manœuvres pénibles au cours de la
réduction. Je considère ce tracteur comme susceptible de rendre
de grands services, même dans la réduction des fractures récentes.

Après l’opération, j’immobilise mes fractures du fémur dans un
appareil plâtré, parce que j’ai vu dans un cas où je m’étais
contenté de mettre le membre opéré sur une attelle de Boeckel,
une inflexion progressive de la fracture et de la plaque qui fixait
les fragments, qui m’a obligé à une réintervenlion. Je crois cette
immobilisation dans un appareil plâtré très utile.

Radiographies de face et de profil du bassinet,
par MM. PIERRE DUVAL et HENRI BÉCLÈRE.

Nous présentons des radiographies de face et de profil de bas¬
sinets et calices rénaux injectés au bromure de sodium, puis une
radiographie de profil de calcul rénal obtenu sans emphysème
périrénal.

M. Fey, prosecteur, doit faire un travail sur ce sujet.

Des projections accompagnent la présentation de MM. Pierre
Duval et Henri Béelère.

M. Proust. — Les très remarquables radiographies que nous
présente mon ami Pierre Duval montrent de façon évidente que
l’image de profil, quand elle peut être obtenue pour un calcul du
rein, permet, grâce à la situation très postérieure de la tache, de
faire parfaitement le diagnostic différentiel avec un calcul des
voies biliaires. Mais si une image ainsi obtenue est très intéres¬
sante au point de vue du diagnostic différentiel, il faut noter que,
l’image du rein se superposant exactement à celle de la colonne
vertébrale, ces radiographies ne permettent pas d’étudier suffi-

SÉANCE DU 7 FÉVRIER

239

samment les détails qu’il y aurait lieu de rechercher. Pour avoir
une bonne vue de profil du rein, il est indispensable de faire une
insufflation périrénale qui repousse le rein en avant. Mon ami
Bazy vous en a montré un très bel exemple il y a huit jours.

M. Michon. — Il est évident que les calculs rénaux sont souvent
beaucoup plus opaques aux rayons X que les calculs biliaires .
Mais il est des calculs urinaires qui peuvent être très pâles.

Les radiographies de profil de calcul du rein, présentées par
M. Duval, sont d’un grand intérêt pour préciser le diagnostic et
éliminer rein ou vésicule. Récemment encore chez une malade
ayant un calcul les radiographies, faites ventre ou dos sur la
plaque, avec ou sans insufflation du côlon, laissaient une incerti¬
tude sur la localisation. Si une radiographie de profil avait été
réussie, la précision aurait été obtenue ; au lieu que j’ai dû avoir
recours à une pyélographie, plus complexe et plus pénible pour
la malade. Cette pyélographie a d’ailleurs montré que le calcul
occupait la partie supérieure de l’uretère.

Vote sur la candidature à l’honorariat
de M. Sebileau.

Ont voté oui . 4§ voix.

Bulletins blancs . 2

En conséquence, M. Sebileau est nommé membre honoraire.

Election

d’un membre titulaire.

MM. Sauvé . 47 voix.

Küss . 1 voix.

M. le Président. — M. Sauvé ayant obtenu la majorité des
suffrages exprimés est nommé membre titulaire de la Société

nationale de Chirurgie.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

Paris. — L. Ma

SÉANCE DU 14 FÉVRIER 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications de la semaine.

2°. — Une lettre de M. Sauvé remerciant la Société de l’avoir
élu membre titulaire.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de M. le Dr Robertson-Lavalle, professeur
agrégé à la Faculté de Buenos Aires, intitulé : L'emploi de greffons
ostéo-périostés dans le traitement des osléa-arlhrites tuberculeuses
du genou chez l'enfant.

M. Auvray, rapporteur.

2°. — Une note de M. le Dr Delessus, de la Faculté libre de
Lille, intitulée : Désarticulation de la hanche e,t position de Tren-
delenburg.

il. Savariaud, rapporteur.

M. le Président annonce que MM. Clérkt (de Cliarnbéi v) et
Chauvel (de Quimper), membres correspondant, assistent à la
séance.

1923. — N» 6.

18

242

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A propos du procès-verbal.

Épithélioma du col de l'utérus.

J&L E. Potuerat. — Dans la dernière séance, noire collègue
Robineau a rapporté l’observation d’un épithélioma du col traité
pafele radium et demeuré guéri pendant douze ans. J’ai moi-même
observé et suivi Une malade atteinte d’épithélioma du col qui est
à rapprocher du cas de Robineau. Quand je la. vis pour la
première fois, je répondis au mari, qui me demandait ce que
je pensais du sort de sa femme, qu’en mettant les choses au
mieux, sa survie serait de six mois environ, que toutefois une
intervention purement palliative, un curettage en l’espèce, en
faisant disparaître les hémorragies améliorerait sa triste condi¬
tion. Acceptée, l’opération fut pratiquée : elle consista en un
curettage aussi complet que possible qui enleva les végétations
qui remplissaient le vagin, suivi d’une cautérisation ignée du col.

J’avais perdu cette malade de vue, quand, exactement dix ans
plus tard, elle me rappela pour des accidents d’hémorragies
rebelles considérables. De nouvelles végétations remplissaient le
vagin. Le mari n’a pu cette fois m’interroger. Il était mort. Je
pratiquai une nouvelle intervention toute semblable à la précé¬
dente, elle donna un résultat aussi satisfaisant, c’est-à-dire les
apparences d’une guérison. Ce n’était cette fois encore que des
apparences vaines, car la malade succomba à une récidive plus de
.quatre années plus tard.

Elle avait donc survécu quatorze ans au moins à une interven¬
tion pour cancer végétant du col. Je souhaite que la malade de
Robineau atteigne cette survie prolongée et même la dépasse.

Ces faits sont tout à fait exceptionnels, je l’accorde et il serait
imprudent d’en tirer une conclusion en faveur du traitement
employé.

11 faut faire remarquer que ces cas favorables à des traitements
peut-être comparables mais dissemblables tout de même sont des
cas de cancer épithélial caractérisé surtout par des végétations.
C'est dans des cas de cette nature que j’ai vu, à de nombreux
■exemplaires, l’abrasion à la curette tranchante suivie de la cauté¬
risation ignée, sans ablation du corps même de l’utérus amener
une guérison apparente qui s’est maintenue cinq, six, sept et
huit ans, chez des femmes à qui leur âge ou quelque aulre com¬
plication ne me permettaient pas d’appliquer une exérèse plus
étendue.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

2-43

Epithélioma du col utérin inopérable. Curettage et radium.

Guérison de plus de dix ans.

MM. Savariaud et Degrais. — Dans notre dernière séance, mon
ami Robineau nous ayant cité un cas de cancer du col inopérable
traité par . le radium et se maintenant guéri depuis onze ans, je
vous avais promis de vous apporter une observation analogue.
La voici :

Mme Yvern... m’est adressée en juillet 1912 par mon ami le
Dr Bouillat. Il s’agit d’un épithélioma en surface du museau de tanche
et de l’extrémité supérieure du vagin dont le début'apparent remonte
à six mois.

Je juge Thystérectimie contre-indiquée et jë conseille un curage des
bourgeons cancéreux avec application de radium.

L’opération confirme le diagnostic. Le col est à peu près complète¬
ment détruit. Dans la cavité qui résulte de son évidement on place
60 milligrammes de bromure de radium en 6 tubes d’une paroi de
S/10 de millimètre de platine, filtre de 1 millimètre d’argent et 1 cen¬
timètre de gaze. Le radium est laissé en place quarante-huit heures.

Huit jours après, nouvelle application. Même dose, mais pendant
vingt-quatre heures seulement.

Comme suite, vive réaction inflammatoire, érythème.

Le 24v septembre, troisième application pendant quarante-huit
heures. Il reste au fond du vagin un morceau du col qui est souple.
Presque tout le vagin est épidermisé, sauf un point tout à fait au fond,
à partir de cette date plus aucune sorte de traitement.

Depuis cette époque, j’ai eu plusieurs fois des nouvelles de la
malade qui continue à jouir d’une santé excellente.

Les observations comme celle de Robineau et la mienne sont
rares, dira-t-OD. Ceci est malheureusement exact. Toutefois, j’ai
observé une autre malade opérée en même temps que la précé¬
dente et qui pendant quatre ans m’a donné l’illusion d’une gué¬
rison complète. A.u bout de ce temps, elle a présenté des signes
de compression des vaisseaux iliaques par une tumeur manifes¬
tement ganglionnaire. La proposition que je lui fis d’introduire
directement du radium dans la masse ne fut pas agréée et cette
malade finit par succomber aux progrès de la récidive gan¬
glionnaire.

Toutefois, fait remarquable, à mon avis, à aucun moment, la
cicalrice vaginale ne présenta la moindre récidive, et cependant
ici encore il s’agissait d’un épithélioma du col qui avait été, de
ma part, l’objet d’une tentative infructueuse par voie périnéo-
v;iginale et. pour lequel j’avais dû me contenter d’une ablation

244

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tout à fait incomplète du col utérin pratiquée par évidement et
par morcellement. Dans ce cas, encore, M. Degrais voulut bien
me servir de collaborateur et les doses furent, je crois, les mêmes
que dans le cas précédent, la première application ayant eu
lieu huit jours après l’opération et la troisième deux mois après.

Celte absence de récidive locale jusqu’à la fin m’a paru très
remarquable et longtemps j’ai cru que, dans ce cas, l’ablation des
ganglions avec ou sans hystérectomie concomitante aurait proba¬
blement mis cette malade à l’abri de la récidive.

Actuellement, je pense que mieux que le chirurgien, et avec
moins de danger surtout, la radiothérapie profonde aurait pu
prévenir la récidive ganglionnaire et assurer une guérison radi¬
cale. Je dois reconnaître toutefois qu’il s’agit là seulement d’une
probabilité. Mais tel qu’il est, ce second cas m’a paru digne de
figurer à côté du premier et il montre que joint à l’évidement
ou à la suppression du col dégénéré, le traitement par le
radium est susceptible de donner dans des cas en apparence
désespérés des résultats absolument remarquables.

Rapports.

Luxation ancienne et irréductible de l'articulation
scaphoïdo-cunéenne,

avec fracture de la grande apophyse du calcanéum.

Réduction sanglante , arthrodèse et suture osseuse,

par M. le Dr Louis Courty (de Lille).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

M. Louis Courty (de Lille) nous a adressé récemment l’obser¬
vation d’un traumatisme rare du pied : une luxation en dedans du
scaphoïde tarsien avec fracture de la grande apophyse du cal¬
canéum.

M. André Boeckel, qui a rassemblé dans un important mémoire
de la Revue de Chirurgie, en 1910, toutes les observations connues
jusqu’alors de déplacements traumatiques du scaphoïde tarsien,,
n’en trouve que 51 réparties en 3 classes : luxations astragalo-
scaphoïdiennes, 18 cas; luxations scapho-cunéennes, 16 cas;
luxations doubles (énucléation), 17 cas.

Deslot, dans son livre si documenté sur les Traumatismes du
pied, cite deux faits personnels de luxation double du seaphoïder
mais il n’a pas observé de luxation scaphoïdo-cunéenne.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

245

M. Courty n’a trouvé aucun cas nouveau depuis le travail
d’André Boeckel. Aussi son observation actuelle nous paraît-elle
présenter quelque intérêt. La voici telle que nous la transmet
M. Courty :

Victor L..., trente ans, traversait une rue, le 20 septembre 1921,
lorsqu’il fut renversé par une automobile qui le heurta à l’épaule
gauche et le projeta à terre; une roue du véhicule lui passa sur le pied
adroit. Il ressentit aussitôt une très violente douleur dans ce pied et ne
*put se relever.

On le transporta chez un médecin qui constata un gonflement énorme

de tout le pied intéressé, mais prédominant au niveau du tarse, avec
■ecchymoses. Il n’y avait aucune plaie des parties molles.

Le blessé fut traité par l’immobilisation et les bains chauds.

Je suis appelé à le voir le 27 octobre 1921, environ cinq semaines
après l’accident : l’œdème et les ecchymoses avaient disparu, mais je
pus faire les constatations suivantes :

Le pied droit est en valgus : l’axe de l’avant-pied n’est plus dans le
prolongement de celui de l’arrière-pied; d’autre part, la voûte plantaire
est complètement affaissée.

Il y a, sur le bord interne du pied, une saillie osseuse située à
environ 2 centimètres en avant et au-dessous de la pointe de la mal¬
léole interne, à la place occupée normalement par la tubérosité du
scaphoïde. A son niveau, la palpation réveille une douleur assez vive.

A noter, d’autre part, un élargissement très sensible du diamètre
transversal de la plante du pied.

Rien d’anormal au niveau de l’articulation tibio:tarsienne.

246

SOCIÉTÉ DE- CHIRURGIE

Au point de vue fonctionnel,' le malade déclare ne pas pouvoir
s’appuyer sur le pied traumatisé, car il ressent aussitôt des douleurs
intolérables qui l’obligent à s’arrêter dès qu’il a fait quelques pas. 11
déclare son pied inutilisable et il trouve que la déformation s'accentue
depuis qu’il a essayé de marcher un peu.

En définitive : Pied plat valgus douloureux traumatique, avec saillie
osseuse anormale au niveau du scaphoïde.

La radiographie révéla les lésions suivantes :

1° Vue dorso-plantaire. — Luxation dans l’interligne scaphoïdo-
cunéen (l’avant-pied étant déplacé en dehors et l’arrière-pied en
dedans), de telle sorte que la face antérieure du scaphoïde déplacée en

dedans n’a plus aucun rapport avec le 1er cunéiforme. Le calcanéum a
conservé ses' rapports normaux avec l’astragale, car il a pu suivre le
mouvement en dedans du bloc astragalo-scaphoïdien, grâce à une frac¬
ture de la grande apophyse du calcanéum (plus visible sur la vue de
profil);

2° Vue de profil. — On voit nettement une fracture de la grande
apophyse du calcanéum ayant entraîné une rupture de la voûte plan¬
taire, avec abaissement du scaphoïde.

En résumé : Luxation scaphoïdo-cunéenne ,en dedans , avec fracture de
la grande apophyse du calcanéum.

La luxation étant ancienne et irréductible, je propose au malade une
intervention sanglante qu’il accepte d’ailleurs volontiers.

Mais, pour des raisons indépendantes de ma volonté, elle ne peut
avoir lieu que le 25 février 1922, cinq mois après l’accident.

A ce moment-là, le blessé, tout à fait impotent, déclare qu’il ne peut
se servir de son pied.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

247

Intervention. — Anesthésie générale (chloroforme). Vaines tentatives
de réduction.

Incision de 10 centimètres sur le bord interne du pied (du côté de la
face dorsale) au niveau de la saillie du scaphoïde; libération des adhé¬
rences fibreuses; une nouvelle tentative de réduction, à ciel ouvert,
reste sans effet pour deux raisons :

1° le 3e cunéiforme, légèrement déplacé en arrière, bloque le sca¬

phoïde ; 2° la fracture de la grande apophyse est consolidée en déviation
latérale.

Je fais une incision dorsale dans le prolongement du 38 métatarsien,

je découvre le 3e cunéiforme et je résèque sa partie postérieure; puis,
je refracture la grande apophyse du calcanéum.

Cette fois, la réduction est possible, mais la luxation se reproduit
dès qu’on lâche le pied. Je passe deux fils d’argent, unissant le sca¬
phoïde au Ier cunéiforme : la réduction se maintient alors : un til
d’argent s’étant cassé est remplacé par deux crins.

Ablation du cartilage de la face antérieure du scaphoïde et de la face
postérieure des cunéiformes.

Suture des parties molles et application immédiate d’un appareil
plâtré, en ayant soin de bien modeler la voûte plantaire. Radio sur
plâtre. Réduction suffisante. Réunion per primam.

248 SOCIÉTÉ DE CHIRUKGIE •

Le plâtre est enlevé au bout de trois semaines, la réduction s’est
maintenue, le pied est en bonne position, il n'y a pas de déplacement
en valgus, ni de saillie sur le bord interne du pied : la voûte plantaire
est assez bien dessinée.

Le ma'ade commencé à marcher au bout d'un mois.

Revu le 10 juillet 1922, quatre mois et demi après l’intervention, le
malade se déclare très amélioré ; au point de vue fonctionnel, il marche
assez facilement (légère boiterie); il n’y a plus trace de valgus, mais la
voûte plantaire s’est légèrement affaissée.

Une nouvelle radiographie pratiquée à ce moment-là montre que la
réduction est assez bonne, bien que le fil d’argent semble s’être déplacé.

Il s'agissait donc ici d’une luxation scaphoïdo-cunéenne en
dedans par action directe : il y a eu, en effet, dans l’observation,
écrasement du pied par une roue d’automobile. C’est d’ailleurs,
semble-t-il, le mécanisme le plus fréquent de cette lésion si rare.

Nous rappelons que cette luxation était accompagnée d’une
fracture de la grande apophyse du calcanéum , détail qui a son
importance, car lorsque le bloc astragalo-scaphoïdien subit un
déplacement notable par rapport à l’avant-pied, le calcanéum peut
suivre le mouvement ou rester en place.

S’il reste en place, l’astragale ne peut effectuer son mouvement
■de rotation au-dessus de lui que si les ligaments astragalo-calca-
néens sont rompus : il y a alors luxation sous-astragalienne en
même temps que scaphoïdo-cunéenne.

C’est ce qu’a démontré, en 1897, M. Quénu, à propos d’un cas
personnel; il avait attiré l’attention de la Société de Chirurgie sur
la fréquence de la luxation sous-astragalienne, dans les luxations
anté-scaphoïdiennes du pied. Il disait : « La conservation des
connexions astragalo-scaphoïdiennes, d’une part, et, d’autre part,
le déplacement de l’astragale sur le calcanéum, semblent bien
indiquer que toutes ces luxations sous-scaphoïdiennes sont des
luxations sous-astragaliennes particulières et qu’elles se pro¬
duisent par un mécanisme analogue. »

Cette hypothèse se vérifie peut-être dans la majorité des cas,
mais dans l’observation de M. Courty les rapports astragalo-
calcanéens étaient restés normaux, les ligaments unissant l’astra¬
gale au calcanéum devaient être intacts; le calcanéum avait donc
suivi le bloc astragalo-scaphoïdien dans son déplacement en
dedans et ce mouvement avait été rendu possible, parce quil y -
avait fracture de la grande apophyse du calcanéum.

Voilà donc un exemple de luxation anté-scaphoïdienne sans
luxation sous-astragalienne.

Dans le cas de Demoulin, à la Société de Chirurgie, en 1903, il
n’y avait pas non plus luxation sous-astragalienne; le bloc

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

249

rscaphoïde-aslragale-calcanéum s’ôtait déplacé en masse, grâce à
une luxation calcanéo-cuboïdienne qui avait permis au calcanéum
de suivre le déplacement de l’astragale.

On peut donc dire que tout déplacement important dans
l'interligne scapho-cunéen ne peut se produire que grâce à la
concomitance d’une des trois lésions suivantes :

1° Luxation sous-astragalienne; 2° fracture de 1^ grande apo¬
physe du calcanéum; ou 3° luxation calcanéo-cuboïdienne, à
moins qu’il ne s’agisse d’une énucléation du scaphoïde que nous
•n’envisageons pas ici.

Dans le premier cas, le calcanéum reste en place, l’astragale se
■déplace au-dessus de lui; dans les deux autres cas, il suit le mou¬
vement du bloc astragale-scaphoïde.

Les luxations scaphoïdo-cunéennes peuvent se produire dans
quatre sens différents : en haut, en bas, en dedans, au dehors.

Sur les 17 observations connues, en comptant celle de M. Courty,
13 seulement sont explicites à ce sujet. On compte : 6 luxations en
haut (Legouest, Schmitt, Armstrong, Erichsen, Garland, Loiso’n) ;
.2 en bas (Riégner, Bertherand); 3 en dedans (Rizzoli, Quénu,
■Courty); 2 en dehors (Burnett, Demoulin). La luxation en haut
paraît donc la plus fréquente.

On conçoit facilement l’influence que le sens de ce déplacement
peut avoir sur l’aspect clinique du pied traumatisé et sur le pro¬
nostic fonctionnel.

Dans la luxation en haut, le scaphoïde fait saillie sous les parties
molles de la région dorsale du pied et il y a généralement exagé¬
ration de la voûte plantaire (pied creux). Cependant, dans le cas
de Legouest, la voûte plantaire était abaissée.

Dans la luxation en dedans, l’avant-pied étant rejeté en dehors,
le pied est en valgus. En outre, il était plat dans l’observation de
■Quénu et dans celle de M. Courty. Par contre, chez le malade de
ftizzoli, le scaphoïde était luxé à la fois en dedans et en haut, le
pied était creux. Il y a toujours une forte saillie osseuse sur le bord
interne du pied. L’impotence fonctionnelle est grave.

Dans le cas de luxation en dehors, publié par Demoulin, celui-ci
déclare que l’axe de l’arrière-pied faisait avec l’axe de l’avant-pied
un angle ouvert en dedans.

En ce qui concerné le pronostic, la luxation en haut- paraît la
plus facile à réduire, tout au moins lorsqu’elle est récente
(Armstrong, Garland, Loison). Le blessé de Legouest, chez lequel
la réduction ne fut pas obtenue, n’eut pas une impotence sérieuse
(la gêne de la marche n’était pas très grande à la sortie de l'hôpital).

Pour la luxation en dedans, Bizzoli, qui vit son malade peu de
temps après le traumatisme, obtint facilement la réduction. Mais

É50

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Quénu, opérant cinq semaines après l’accident, dut faire une-
scaphoïdectomie. Chez le malade de M. Courty, la réduction san¬
glante fut difficile, nécessita la résection de la partie postérieure
du 3° cunéiforme et ne put être maintenue que par une suture
osseuse.

Dans ces deux cas, l’intervention sanglante fut nécessitée par
des troubles fonctionnels sérieux dus à un pied plat valgus dou¬
loureux. On a alors le choix entre deux interventions : la scaphoï-
dectomie, qui a donné un bon résultat à M. Quénu; la réduction,
sanglante, telle que M. Courty l’a pratiquée.

Les cas ne sont pas suffisamment nombreux pour qu’on accorde
la préférence à une méthode plutôt qu’à l’autre.

En résumé, il semble que les luxations latérales soient plus
graves que celles qui se produisent en haut. La luxation en haut,
qui est la plus fréquente, parait aussi être la moins grave, celle
qui se réduit le plus facilement, et qui, même non réduite, ne
donne qu’une gêne fonctionnelle minime.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. ' Courty de son-
intéressante observation et de la publier dans nos Bulletins.

Technique de la néphrotomie dans les gros calculs coraliformes,
par M. le Dr Pappa (de Constantinople),

Ancien interne des hôpitaux de Paris,

Chirurgien en chef de l'hôpital grec.

Rapport de M. MARION.

La néphrotomie telle qu’on l’emploie actuellement pour les
gros calculs du rein présente un certain nombre d’inconvénients
qui tiennent à trois ordres de faits :

1° En incisant le parenchyme rénal, le calcul non fixé fuit
devant le bistouri qui va à sa recherche, et, l’incision faite, on
extrait le calcul en le saisissant avec les doigts ou une pince, et en
l’ arrachant pour ainsi dire du bassinet. Dans cette manœuvre, le
calcul se rompt le plus fréquemment, de petits morceaux et de la
poussière calculeuse se répandent dans le bassinet et le paren¬
chyme, et il est bien difficile de les en débarrasser. Il y a là un
fait important, puisque la moindre parcelle calculeuse restante,
peut devenir le point de départ de nouvelles pierres.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER 231

•2° Le deuxième inconvénient tient aux sutures : toute néphro¬
tomie large comporte un grand nombre de sutures qui traversen
le parenchyme rénal et le bassinet. On connaît les inconvénients
des fils qui traversent le rein et qui ontamené Albarran à imaginer
son. procédé de réno-fixation. Ici, on travaille dans un milieu
presque toujours infecté, et les ennuis que provoquent ces fils
sont certainement plus évidents, chacun de ces fils pouvant
s’infecter et donner des suppurations parenchymateuses.

3° Enfin, dans la néphrotomie on draine le rein à travers le
parenchyme rénal. Il est peu de chirurgiens urinaires qui, au
moment de l’ablation des drains, n’aient pas eu d’hémorragie
parfois fort grave et même mortelle. Il est vrai que quelques
chirurgiens ont tendance de ne pas drainer leurs néphrotomies, .
mais il semble qu’il y ait là un sérieux danger, des caillots pou¬
vant obturer l’uretère et provoquer la suture du parenchyme
rénal par les fils en raison de la pression qui s’exerce dans le
bassinet.

M. Pappa a donc cherché à modifier la technique afin d’éviter
ces inconvénients, et c’est elle qu’il nous a communiquée. Sui¬
vant cette technique, il a opéré un certain nombre de malades,
en particulier, trois porteurs de trois très gros calculs. Elle lui a
donné des résultats excellents.

Voici en quoi consiste cette technique :

Le rein une fois extériorisé, Pappa commence par pratiquer
une large pyélotomie, qui d’ailleurs, est, dans ces cas, particuliè¬
rement facile, le bassinet étant distendu par la présence du calcul.
Il introduit alors l’index dans le bassinet et il repousse le calcul
vers la périphérie rénale. La pierre est ainsi fixée et elle vient
faire saiilie sur le bord externe du rein. Rien n’est alors plus facile
que d’inciser sur le calcul en suivant exactement ses contours.

En continuant à pousser le calcul par le bassinet vers l’exté¬
rieur, on l’extrait avec la plus grande simplicité, dans son entier,
sans le briser. Ce temps de l’opération, en général assez labo¬
rieux par la technique ordinaire, est ainsi remarquablement sim¬
plifié, même pour les calculs les plus ramifiés. Quand il existe
plusieurs pierres, cette manœuvre permet leur recherche et leur
extraction bien mieux que lorsqu’on fait la simple néphrotomie.
On peut dire que le doigt dans le bassinet est l’analogue du doigt
rectal dans la prostatectomie.- Le rein une fois débarrassé de ses
calculs, au moyen d’une sonde-béquille introduite par la brèche
du bassinet, on fait un lavage à forte préssion, destiné à nettoyer
complètement le bassinet et le rein.

La suture est alors pratiquée de la façon suivante : Pappa passe

^52

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

*in fil qui traverse la brèche rénale à très peu de distance de ses
extrémités. Ce fil traverse le parenchyme rénal, en évitant, autant
que possible, de traverser le bassinet. Il est lié sur la face
opposée du rein (voir figure). Sous ce fil, avec une aiguille mousse,
il passe, à chacune de ses extrémités, un autre fil qui vient con¬
tourner le pôle correspondant du rein, passe sous l’extrémité du
fil à la face opposée du rein et revient être lié sur le bord du pôle.
La même manoeuvre est reprise pour le pôle opposé, et le fil est
ainsi solidement tendu. Alors de la même façon que pour les
•extrémités, On passe le nombre de fils nécessaires, et on les lie
sur le bord externe du rein. On
peut, pour faciliter ces sutures,
préparer un fil à l’avance. Pappa
emploie un très gros catgut qui
ne peut, ici, présenter d’inconvé¬
nient, et qui permet de serrer
davantage, sans risquer de dé¬
chirer le parenchyme rénal. L’étan¬
chéité obtenue par cette suture que
Pappa a employée assez fréquem¬
ment a toujours été parfaite.

Enfin, pour terminer, Pappa ne
draine pas à travers le rein, mais
place un drain dans la brèche pyé-
lique. Ce drain peut être coudé :
le drain est enlevé au bout de trois
ou quatre jours. Quand le drain
est enlevé, l’écoulement de l’urine
par la plaie cesse avec sa rapidité
■ordinaire dans les pyélotomies. Pappa a enlevé notamment par ce
procédé trois gros calculs dont voici les observations résumées :

M. B..., cinquante-huit ans. Hématuries profuses sans douleurs.
A la cystoscôpie, c’est le rein gauche qui saigne. Rein droit excellent.
Radiographie. Enorme calcul coraliforme à gauche. Urines à peine
infectées.

A l'intervention. — Malgré la présence de cet énorme calcul le
■rein est bien conservé, ce que d’ailleurs avait montré le cathétérisme
urétéral.

Néphrotomie suivant la technique décrite. Suites très simples.
Malade guéri par première intention.

M. T..., cinquante-quatre ans. Pyurie, phénomènes vésicaux intenses,
•rétentions intermittentes à gauche avec frissons et fièvre.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

253-

A la radiographie. — Calcul coraliforme très haut placé (le calcul
se projette sur les 11e et t28 côtes). Rein droit sain.

Intervention. — Résection de la 12e côte préalablement, puis extrac¬
tion du calcul suivant la technique décrite.

Suites opératoires. — La plaie a suppuré pendant quelque temps. Le
malade revu six (mois après se portait très bien. Urines légèrement
louches.

Mme P..., cinquante ans. Violentes douleurs à droite. Pyurie, héma¬
turies. Gros calcul coraliforme à la radiographie. De temps à autre
douleurs à gauche; de ce côté, radiographie négative. Même technique-
que pour les cas précédents. Suites opératoires simples, mais la pyurie
persistait encore deux mois après l’intervention.

Dans celte technique préconisée par Pappa il y a en réalité trois
points intéressants : le refoulement du calcul du bassinet vers la
corticalité du rein, le drainage par le bassinet avec fermeture
complète du rein, le mode de suture du rein.

En ce qui concerne le refoulement du calcul je suis absolument
d’accord avec lui ; c’est une manoeuvre qui facilite beaucoup le
dégagement des calculs coraliformes dont les branches multiples-
se trouvent plus ou moins enserrées dans les calculs. Cette
manœuvre, je l’ai pratiquée de temps en temps, mais sans inciser
le bassinet. Pappa, au contraire, incise délibérément le bassinet à
travers lequel il mettra son drainage, et nul doute que cette inci¬
sion ne permette d’obtenir le refoulement plus facile des calcula
pyélo-rénaux et celui des calculs qui font peu saillie dans le bas¬
sinet et qu’on ne peut atteindre sans inciser celui-ci. La manœuvre
est donc excellente.

La suppression du drainage à travers le rein est également une
excellente pratique. De temps en temps, en effet, au moment oi
l’on retire le drain rénal, probablement parce qu’on débouche un
vaisseau que fermait ce drain, on provoque une hémorragie très
grave, parfois même mortelle. 11 n’est pas douteux, d’autre part,
que la prolongation du contact des drains avec le parenchyme
rénal contusionne celui-ci et l’expose à une nécrose superficielle
pouvant provoquer soit des hémorragies, soit la persistance d’une
fistule parfois assez longue à se fermer. Malheureusement, je ne
sais si le drainage par le bassinet est toujours possible. Quand il
s’agit de calculs de volume moyen, plutôt rénaux que pyéliques,
le bassinet peut n’êlre pas dilaté, faire très peu saillie en dehors
du hile, et le drainage par son intermédiaire devenir très difficile.

Quant à la technique de la suture du rein, j’avoue ne plus être
d’accord avec Pappa ou tout au moins n’avoir pas obtenu par le
mode de suture conseillé l’hémostase nécessaire après la néphro—

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

254

tomie. Comme Pappa s’attaquait à de très volumineux calculs,
les reins étaient peut-être sclérosés et peu vasculaires, de sorte que
■ la compression obtenuepar son mode de suture a suffi. Dans deux
cas j’ai eu deux insuccès. Dans un premier cas après avoir ébauché
la suture conseillée par Pappa, devant l’hémorragie qui ne dimi¬
nuait pas, j’ai dû pratiquer la suture habituelle qui, je m’empresse
de le reconnaître, n’est pas parfaite. Dans le second, je crus avoir
un résultat parfait au moment même, mais mon interne dut
.enlever le rein dans l’après-midi en raison d’une hémorragie fort
grave. Puisque Pappa nous dit que son mode de suture lui a
réussi, oh pourra toujours essayer d’arrêter l’hémorragie par cette
technique évidemment meilleure théoriquement que la technique
habituelle. Et si par ce procédé de suture on n’obtient pas une
hémostase Suffisante, on la complétera par quelques fils passés
suivant l’ancienne méthode. En tous cas, il faudra surveiller de
très près l’opéré dans les heures qui suivront l’opération.

De toute façon la communication de M. Pappa est, comme vous le
voyez, particulièrement intéressante. Ayant exercé dans un millieu
où les calculs, et en particulier les très volumineux calculs sont
-extrêmement fréquents, il a pu juger des inconvénients de la
technique habituelle, il a cherché à l’améliorer et je crois qu’il
y est parvenu tout au moins en partie.

Je vous propose donc de remercier M. Pappa de sa communica¬
tion et de le féliciter de l’originalité de sa technique.

M. Maurice Cuevassü. — J’avais demandé la parole avant
d’avoir entendu M. Marion nous dire quel résultat lui avait
donné la technique de suture rénale préconisée par M. Pappa;
-c’était pour déclarer que je n’essaierais jamais d’appliquer une
pareille technique.

Car de deux choses l’une : ou la ligature enserrant le rein
circulairement de pèle à pôle ne réalise pas l’hémostase et elle
est dangereuse, ou elle est vraiment hémostasique et elle risque
alors de différer peu d’une ligature du tronc -même de l’artère
rénale. Dans ces conditions il me paraît beaucoup plus simple et
plus sage de lier réellement l’artère rénale et de faire la
néphrectomie.

Comme M. Marion l’a indiqué, les opérés de M. Pappa, avec
leurs très gros calculs, ne gardaient apparemment que des
coques rénales sans grande vascularisation et probablement sans
grande valeur. Pour ces énormes calculs, je pratique la néphrec¬
tomie toutes les fois que l’état de l’autre rein l’autorise.

J’ai horreur des grandes incisions rénales qui ouvrent le rein

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

de bout en bout comme un livre. Je m’en méfie' depuis le jour,
déjà ancien, où j'ai vu un chirurgien, particulièrement habile,
enlever ainsi, très brillamment d’ailleurs, un gros calcul du rein
sur une fille superbe qui mourut d’hémorragie dans la nuit. La
pression est forte dans les branches de l’artère rénale qu’on ouvre
•malgré tout dans celte incision et nos procédés habituels d’hémo¬
stase sans sécurité complète. Si la grande incision de bout en
bout avait son utilité jadis, quand la radiographie des calculs du
rein manquait ou n’avait pas sa précision d’aujourd’hui, elle est
rarement indispensable de nos jours. Je ne l’ai, pour ma part,
pratiquée qu’exceptionnellement.

Je lui préfère de beaucoup de petites incisions partielles, faites
à la spatule mousse au niveau de la saillie corticale des calculs
repérée d’abord à l’aiguille lorsqu’elle se sent mal; on en fait 2,
3, 4 s’il le faut ; on s’aide de la précieuse et bénigne incision du
bassinet quand le calcul se prolonge par là et on accouche ainsi
les calculs d’autant plus facilement qu’ils ne demandent qu’à se
briser au niveau de leurs points d’union. Un point de suture
suffit en général pour assurer l’hémostase de ces petites incisions
qui coupent d’autant moins d’artères importantes que la couche
corticale du rein est souvent fort atrophiée au point même où
Ton incise.

Plaie du cœur ( ventricule droit) par coup de couteau.
Thoraçotomie verticale transsternale. Suture du cœur. Guérison,

par M. le Dr Jean Vidal,

Chirurgien assistant des hôpitaux de Nice.

Rapport de M. PIERRE DU VAL.

Le Dr Jean Vidal, de Nice, nous a communiqué l’observation
suivante :

H..., trente-quatre ans, reçoit un coup de couteau .qui pénètre en
avant dans l’hémithorax gauche.

Symptômes de plaie du cœur : écoulement continu de sang noir par
la plaie située sous le mamelon gauche, pouls non perceptible, dyspnée,
angoisse, bruits du cœur voilés et assourdis. Une demi-heure après la
blessure, thoracotomie médiane transternale verticale suivant un pro¬
cédé spécial sur lequel je reviendrai. Suture d’une plaie du ventricule
droit, face antérieure, à 1 centimètre environ du sillon interventri¬
culaire.

Suture totale du péricarde. Guérison sans incidents. Examen cardio¬
graphique au bout de un mois. Cœur normal.

256

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Celle observation, au point de vue des symptômes présentés et
du résultat obtenu, ne présente, à l’heure actuelle, rien de très
particulier.

M. Vidal, dans ses commentaires, attire notre attention comme il
convient sur deux points spéciaux : la technique opératoire suivier
le résultat éloigné au point de vue du fonctionnement cardiaque.

La technique spéciale qu’il a employée est la suivante :

Incision présterfiale médiane, résection de l'appendice xiphoïde, décol¬
lement slerno-péricardique interpleura], section verticale et médiane
du sternum, section transversale au niveau du 2° espace, puis seconde
section transversale du sternum au niveau du 5e espace, au-dessus do
la base de la xiphoïde réséquée.

Ecartement des deux volets sternaux.

Le jour ainsi obtenu, dit Vidal, est considérable et permet toutes-
manœuvres rur le cœur.

M. Vidal me fait l'honneur de rattacher ce procédé opératoire,
sternotomie partielle verticale et médiane, à celui que j’ai décrit
en 1918 avec Henry et Pierre Barnsby pour aborder le cœur.

Lenormant, dans son rapport du 30 novembre 1921, sur une
observation de M Miginiac, fait le même rapprochement; Tuffier
aussi, dans un très récent rapport sur un travail de M. Ilantscher
(22 novembre 1922). Enfin, M. Hartmann-Keppel [Presse Médicale ,
10 février 1923), abordant le cœur par hémisternotomie gauche
inférieure, dit que la voie préconisée par Duval et Barnsby lui
semble la plus rationnelle et la moins traumatisante.

J’en suis réellement confus, car cet honneur est parfaitement
immérité. La sternotomie médiane est une vieille opération. Le
principe de fendre le sternum sur la ligne médiane est un vieux
principe pour aborder, le médiastin antérieur.

Je ne sais si nous sommes les premiers à l’avoir appliqué pour
aborder le cœur. Le procédé que nous avons décrit est la thoraco-
phréno-laparotômie, et son originalité provient Don de la sterno¬
tomie médiane et verticale, mais de la combinaison de la thoraco-^
tomie antérieure transsternale avec la laparotomie et la section-
intermédiaire antéro-postérieure du diaphragme.

Le principe de la section verticale et médiane du sternum pour
aborder le médiastin antérieur appartient à Milton (du Caire). Il a
décrit cette sternotomie dans le Lancet e n 1897 (p; 8741 après
l’avoir exécutée sur l’homme le 5 janvier de la même année ; cette-
sternotomie a été, pour aborder le cœur, répétée avec ou sans
modifications par de nombreux auteurs dont nous-même, avec
Barnsby, Miginiac, Ilantscher, Rehn (de Francfort-sur- !e-Mein)
Vidal, Hartmann-Keppel... entre autres.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

257

Le procédé original de Millon est la sternotomie verticale et
médiane, depuis le bord supérieur de l’os jusqu’à l’appendice
xiphoïde y compris.

Milton a expérimenté son procédé sur le cadavre humain et sur
le chien vivant avant que de l’appliquer à un malade en jan¬
vier 1897, pour enlever! des ganglions rétro-sternaux.

Il fait une incision cutanée partant du cartilage thyroïde jusqu’à
l’appendice xiphoïde.

Il a noté avec grande précision au cours de ses expériences
qu’il est facile de refouler les plèvres par décollement digital
rétro-sternal que l’on refoulait aisément sans danger les gros
vaisseaux de la base du cœur, particulièrement le tronc brachio¬
céphalique veineux, et que pour cette manoeuvre, ainsi que pour
la section du sternum, on pouvait aussi bien commencer par le
manubrium que par la xiphoïde.

Milton indique que pour la section du sternum on peut, chez
les jeunes sujets, se servir d’un simple couteau.

M. Hantscher, en sectionnant le sternum sur toute sa hauteur et
au simple couteau, n’a donc fait que répéter intégralement avec la
même instrumentation l’opération princeps de Milton, et les
observations de Tuffier sur le cadavre ont confirmé les consta¬
tations de Millon sur le refoulement facile et sans danger des
plèvres et des gros vaisseaux sus-cardiaques.

Depuis, ce procédé a été modifié de multiples façons, et puisque
l’observation de M. Vidal, objet de ce rapport, a trait à l’utili¬
sation de la sternotomie verticale pour aborder le cœur, vous
m’approuverez, je l’espère, de laisser de côté tous les procédés de
médiastinotomies antérieures transsternales qui n’ont pas été
appliqués à la chirurgie cardiaque.

La sternotomie médianè et verticale peut être soit totale, soit
partielle. Totale, c’est l’opération de Milton. Partielle, elle est soit
supérieure pour le médiastin supérieur (Dunhill, Sauerbruch...),
soit inférieure pour aborder le cœur.

La sternotomie médiane verticale et inférieure, avec section
transversale du sternum à hauteur du 2e, 3e ou 4° espace inter¬
costal, a été employée par nous-même avec Barnsby dans la tho-
raco-phréno-laparotomie, par Rehn, Miginiac, Vidal, Hartmann-
Keppel.

Dans cette sternotomie inférieure, comme dans la totale du
reste, la difficulté est; pour obtenir un large champ d’action intra¬
médiastinal, d’écarter parallèlement les deux moitiés du sternum. .

Avec la section simple du sternum, lés deux moitiés de l’appen¬
dice xiphoïde et le cercle costal sont tenus par les insertions mus¬
culaires de la paroi abdominale, et on ne peut écarter l’extrémité

BULL ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923.. 19

258

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

inférieure des xmlets sternaux, on n’obtient qu’un écartement
oblique large en haut, très étroit en bas, ce qui limite beaucoup
le champ opératoire. Milton l’avait déjà très bien remarqué, il
obtenait 5 à 6 centimètres d’écart. Enderlen, il est vrai, est arrivé
à 10 centimètres. Milton ajoute qu’en écarlant trop violemment
les extrémités inférieures des deux moitiés sternales, on risque
de déchirer le diaphragme et d’ouvrir la cavité péritonéale.

Ainsi, tous ceux qui se sont servis de cette sternotomie infé¬
rieure ont-ils cherché à obtenir par un procédé quelconque l’écar¬
tement latéral inférieur des moitiés sternales.

Dans notre procédé, la laparotomie et surtout la section du dia¬
phragme permettent tout l’écartement désirable.

Mais ceux qui ne font que la sternotomie sans laparotomie et
sans section du diaphragme ont cherché d’autres procédés.

J’en trouve trois différents.

Miginiac enlève simplement l’appendice xiphoïde et détache
ainsi ligne blanche et diaphragme. Vidal enlève l’appendice
xiphoïde aussi, mais ajoute une seconde section du sternum à la
base de la xiphoïde dans le 5e espace intercostal; il obtient donc
l’écartement au-dessus du cercle costal. Rehn (de Francfort-sur-le-
Mein), enfin, en 1920, je crois, a obtenu l'écartement du sternum
embranchant sur l’incision médiane présternale à hauteur de la
xiphoïde une incision courbe parallèle aux deux cercles costaux,
et, grâce à celle-ci, il détache du sternum et du cercle costal les
muscles abdominaux et le diaphragme.

Quel est le. meilleur de ces procédés? Je n’en sais rien. Us sont
tous les trois ingénieux, atteignent tous les trois le but qu’ils
poursuivent : l’écartement parallèle et large des deux moitiés du
sternum dans toute leur hauteur, le ehamp opératoire intra¬
médiastinal très largement exposé. L’usage permettra seul d’en
juger.

M. Hartmann-Keppel s’est servi de la voie transsternale pour
aborder le cœur; mais, d’une façon particulière, il coupe le
sternum verticalement, mais ne sépare transversalement du corps
de l’os que la moitié gauche du sternum en haut et en bas, et il
soulève à gauche un lambeau sterno-costal pour aborder le cœur.

Il fait sur la moitié gauche inférieure du sternum ce que
Sauerbruch a fait' sur la moitié droite et supérieure dans sa
médias tinostomi a longitudinalis.

C’est un. procédé particulier qui se rapproche plus, à mon avis,
tout en leur étant supérieur, des procédés à volets précordiaux
que de la sternotomie médiane avec écartement des deux volets
sternaux.

M. Vidal a appliqué la sternotomie médiane à la chirurgie car-

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

259

diaque d'urgence. Miginiac l’avait déjà fait, alors que Barbier,
Rouvillois et moi-même ne l’avions appliquée qu’en chirurgie
cardiaque non d’urgence. Les deux observations de M. Miginiac
et Vidal montrent donc que la sternotomie médiane doit être
inscrite dans les procédés rapides de péricardotomie d’urgence.

La critique faite par Costantini en France et Kiimmel en Alle¬
magne n’est donc pas légitime.

J’avoue que, personnellement, la sternotomie médiane verticale
me paraît présenter un avantage considérable sur le volet costal
ou sterno-costal gauche eu n’exposant pas à l’ouverture presque
fatale de la plèvre.

Il ne peut paraître qu’avantageux d’éviter le pneumothorax
gauche chez ces blessés du coeur par coup de couteau ou balle de
revolver qui, lorsque le corps étranger a pénétré par la région
thoracique gauche précardiaque, sont, du fait de leur plaie pleuro-
cardiaque ou pleuro-pneumo-cardiaque, en pleine angoisse respi¬
ratoire, et là je ne fais que confirmer ce qu’a dit Lenormant.
A sécurité et rapidité égales d’exécution, la sternotomie médiane,
évitant l’ouverture large de la plèvre, paraît supérieure à la thora¬
cotomie gauche.

On ne pourrait lui reconnaître qu’un désavantage : c’est de ne
pas permettre l’examen de la plaie pulmonaire si fréquemmenf
associée. Mais outre que celle-ci passe presque toujours au second
plan et n’est même pas inspectée la plupart du temps au cours de
l’opération de suture cardiaque, il faut reconnaître que la plaie
de la languette pulmonaire précardiaque saigne peu d’ordinaire
et ne donne pas lieu à un hémothorax grave nécessitant la suture
du poumon.

L’observation de M. Vida! comporte un dernier enseignement.

Son blessé a présenté un hémopneumothorax qui a nécessité
deux ponctions (ablation de 500 cent, eubes à chaque ponction).
L’épanchement est resté stérile. N’est-ce pas encore peut-être un
avantage de la sternotomie médiang qdfe d’éviter le passage à
travers la plèvre plus ou moins remplie de sang et de ne pas
risquer au cours des manœuvres opératoires, toujours très ra¬
pides, l’infection si fréquente de l’épanchement intrapleural ?

En résumé, l’observation de M. Vidal, venant après celle de
Miginiac, montre que la sternotomie médiane et verticale est un
procédé de chirurgie cardiaque d’urgence; elle convient admi¬
rablement à la suture des plaies du cœur. Améliorée d’une façon
quelconque (Miginiac, Rehn, Vidal), pour permettre l’écartemént
des deux moitiés du sternum à sa partie inférjgure, elle donne
le champ opératoire large^ très large, nécessaire à la chirurgie du
cœur non extériorisé.

260

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Elle possède peut-ôlre encore l'avantage d'éviter la traversée
pleurale qui, dans cette chirurgie extra-rapide, expose à l’infection
de l’hémothorax gauche.

Et la formule thérapeutique de sécurité est peut-être, en cas
de plaie du cœur avec hémothorax, de ne s’occuper que de la
suture du cœur par sternotomie médiane, de ne pas ouvrir la
plèvre pour arriver sur le péricarde, de négliger l’hémothorax
de parti pris et de le traiter ultérieurement par simple ponction
s’il est nécessaire.

En agissant ainsi, on évitera peut-être plus aisément l’infection
pleurale si fréquente et cause si fréquente aussi de mort tardive
chez les suturés du cœur.

L’observation de M. Yidal se complète par des examens cardio¬
graphiques pratiqués onze et trente jours après l’opération. Elle
satisfait ainsi à la demande si justifiée de Proust pour juger des
résultats opératoires.

Le Dr Lantier résume ces examens radiographiques ainsi qu’il
suit : « Cœur dont les cellules ont conservé toutes leurs fonctions
normales».

La guérison est donc complète. Il serait intéressant d’avoir des
nouvelles ultérieures de l’opéré.

Je vous propose de remercier M. Yidal de son observation et de
le féliciter 4u très beau résultat qu’il a obtenu.

Fracture de Dupuytren ouverte. Opération à la huitième heure.

Fermeture immédiate. Immobilisation complète ( Maisonneuve )
pendant quarante jours,
puis appareil de marche de Delbet
pour fractures de jambe pendant trente jours.

Guérison complète,

par M. le Dr da Silva de Rio Branco.

Rapport de M. SOULIGOUX.

Messieurs, le Dr da Silva de Rio Branco, ancien interne des
hôpitaux de Paris, nous a envoyé du Brésil l’observation suivante :

B. C..., soixante ans, blanc, firzendeiro, se fracture la jambe en tom¬
bant de voiture, le 26 juillet 1921, à 9 heures du matin. La voiture étant
en marche, le choc a été violen*. Le malade est transporté en automo:
bile à Bagé, le voyage ayant duré sept heures. J’examine le malade à
4 heures de l’après-midi ; il souffre beaucoup, je pratique une injection

SÉANCE Dü 14 FÉVRIER

26 1

de morphine et examine le pied : il s’agit d’une fracture bimalléolaire
typique de Dupuytren avec section complète des parties molles par le
trait de fracture tibial. Aucun pansement n’ayant été fait, le malade
arrivant sans appareil de contention autre que sa bottine, je conseille
l’opération d’urgence que je pralique à 5 heures, soit huit heures après
le traumatisme.

Anesthésie rachidienne (stovaïne-novocaïne-strychnine) au niveau
de l’espace entre les 4e et 5“ lombaires. Bonne anesthésie sans incidents.

La malléole interne est fracturée transversalement à sa base avec
écartement des deux fragments, de (elle sorte qu’on aperçoit, au fond
de leur interstice, la face interne et la partie supérieure de la poulie
astragalienne. Péroné fracturé à environ trois travers de doigt
au-dessus du sommet de sa malléole.

Désinfection iodée des téguments. Lavage de la plaie, des surfaces-
tibiales fracturées et de l’articulation tibio-tai sienne à l’aide d’éther, puis
de solution phénosalylée à t p. 100, à l’aide d’un fort jet (seringue de
20 cent, cubes). Assèchement. Surjet de catgut sur les plans fibro-
périostiques. Fermeture complète des téguments aux crins, points nom¬
breux et rapprochés. Immobilisation du pied à angle droit, léger varus.

Injection de sérum antitétanique. Suites apyrétiques, la température
ayant simplement atteint 37°5 (rectale) le lendemain de l’intervention.
Léger œdème du cou-de-pied du cinquième au neuvième jour. Appareil
bien supporté, mais devenu un peu lâche. Ablation des fils au onzième
jour et placement d’une nouvelle gouttière plâtrée de Maisonneuve.

La cicatrisation est achevée. A noter seulement un fin liséré d’aspect
corné, sec, épidermique tout le long de la suture (sphacèle aseptique).
Suivant une excellente pratique que je tiens de mon maître M. le pro¬
fesseur Hartmann, je fais faire, aussitôt le plâtre sec, deux radiographies
(face, profil) afin de contrôler la réduction des fragments : cette réduc¬
tion est très bonne.

Au quarantième jour de l’immobilisation complète, je retire la gout¬
tière de Maisonneuve et., installant l’extension suivant la technique de
M. le professeur P. Delbet, j’applique l’appareil de marche, pour frac¬
tures de jambe, de ce chirurgien.

La marche est, au début, assez douloureuse à cause d’un certain
degré de raideur de l’articulation et d’un très léger degré d’équinisme.
Le malade commence donc à marcher assez péniblement en s’aidant
d’une canne. Toutefois grâce au massage, à la mobilisation après mas¬
sage, à des bains de soleil, les raideurs s’assouplissent peu à peu.

Au soixante-dixième jour, j’enlève l’appareil de Delbet. Bon état local.
Léger œdème consécutif à l'ablation de l’appareil. Douleurs à la flexion
ou à l’extension forcées du pied, au niveau de la tibio-tarsienne.

Au quatre-vingt-dixième jour, le malade peut se promener une heure
sans fatigue, sans douleurs.

l’n an après, le malade m’écrit qu’il a repris depuis six mois sa vie
de campagne, marchant, montant à cheval sans la moindre gêne — si
ce n'est quelques douleurs apparaissant parfois par temps humide et
froid (le malade est un rhumatisant chronique, forme légère).

262

SOCIÉTÉ DE CntRÜRGIE

M. Souligodx. — Le traitement que M. de Rio Branco a appliqué
à son malade mérite d’être étudié et divisé en deux temps. En pré¬
sence d’un blessé atteint d’une fracture aussi grave, M. da Silva a
fait tout ce qu'il devait. Il a nettoyé et aseptisé la plaie et l'articu¬
lation par des lavages à l'éther. Ceci réalisé, il a réuni la malléole
interne au tibia en se servant des plans tibio-périostiques qu’il a
suturés et il a tenté une réunion par première intention. J’estime
que la technique qu’il a suivie est parfaite et je l’approuve d’avoir
préféré la suture au catgut au vissage métallique, car je pense
que dans ces fractures ouvertes il faut éviler, quand on le peut,
de mettre sous la suture un corps étranger.

Le membre a été placé en bonne position dans un appareil de
Maisonneuve et, après une radiographie qui a montré que les sur¬
faces articulaires étaient bien'en place) il a attendu quarante jours
pour placer un appareil de marche de Delbet.

Je n’ai qu’un reproche à lui faire : l’appareil de Delbet aurait
dû être mis plus tôt. Cet appareil en effet, pour moi, n’a pas pour
but immédiat de faire marcher le blessé ; je crois qu’il est surtout
utile, en ce sens qu’il laisse les articulations du pied libre et évite
I’ankylose. Aussi je le pose au bout de dix jours, et grâce à lui
j’évite les raideurs articulaires. Si M. de Rio Branco avait fait de
même, son malade n’aurait pas souffert aussi longtemps et n’aurait
pas attendu un an pour retrouver l’intégrité de ses fonctions.

Ces quelques remarques faites, je vous propose de remerdier
M. de Rio Branco de nous avoir envoyé cette intéressante obser¬
vation et de publier celle-ci dans nos archives.

M. Basset. — J’ai eu occasion d’opérer pendant la guerre, en
1917, un blessé dont l’observation est absolument superposable à
ceEe du blessé de M. da Silva.

Il s’agissait d’un motocycliste qui, ayant fait une chute, me fut
amené à l'auto-chir. 2 avec une large plaie éclatée à la face interne
du cou-de-pied, fracture ouverte de la malléole interne, luxation
du pied en dehors et issue au dehors d’une grande partie de
l’extrémité inférieure du tibia.

J’ai fait opératoirement l'excision des parties molles contuseset
suai fiées, le nettoyage de l’articulation' à l’éther, la reposition
sanglante (sans toucher à la fracture fermée du péroné) et j’ai
suturé sans drainage, après avoir fixé en place Ta malléole interne
sur le tibia par une simple suture fîbro-périostique.

Immobilisation sur une attelle de Bœckel. Suites parfaites.
A son départ de l’ambulance, le blessé marchait très bien quoique
conservant encore une légère raideur du cou-de-pied.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

263

Luxation acromio-clavicülaire.

Opération de Cadenat. Bon résultat fonctionnel ,
par M. Robert Soupault.

Rapport de M. F. M. CADENAT.

M. Soupault vous a présenté ce malade à une précédente séance.
En voici l’observation :

Observation. — C... (Georges), vingt-six ans, est renversé par un
camion le 21 août 1922. Conduit à Saint-Antoine, on réduit une luxa¬
tion de la hanche droite, une luxation du pouce droit. Puis le lende¬
main matin, il est conduit à Lariboisière (service du professeur Sebileau)
où on réduit et appareille une fracture double de la mâchoire inférieure.

Le 27 août, il est passé en chirurgie générale (service du professeur
Cunéo) pour luxation acromio-claviculaire.

A ce moment le tableau clinique est caractéristique. L’extrémité
externe fait une forte saillie qui soulève les téguments. Cette saillie
augmente dans les mouvements du bras en avant et en bas. En
appuyant sur l’extrémilé, nettement dessinée sous la peau, on peut
l’abaisser, mais elle revient aussitôt à sa position de départ, c’est-à-dire
en luxation : c’est le 'phénomène de la touche de piano à l’état de
pureté.'

Peu de mobilité antéro-postérieure. La douleur n’est pas très vive,
sauf dans les mouvements étendus.

La radiographie montre nettement la luxation. L’écart approximatif
entre les deux surfaces articulaires est de 2 centimètres.

Préparation des téguments.

Opération le 29 août 1922 (Dr Soupault). — Anesthésie générale à
l’éther.

La technique employée est, à quelques détails près, celle décrite par
M. Cadenat dans le Journal de Chirurgie.

Incision verticale le long du sillon delto- pectoral; celle-ci est incurvée
franchement en dehors et prolongée de 5 centimètres sur la partie externe
de la clavicule. Au lieu de récliner ou de sectionner quelques fibres du
deltoïde, on désinsère ce muscle sur la clavicule et même un peu sur
l'acromion. Mise en évidence de la coracoïde. Recherche et dissection du
ligament acromio-coracoïdien. 11 est malheureusement mince comme
un cordonnet et non pas comme une bandelette. On le sectionne sur
l’acromion. Suture de l’articulation acromio-claviculaire. En plus un
gros fil de soie en renfor-t autour de la coracoïde et de la clavicule est
passé, qui tient amarrés les deux os. Enfin suture du ligament acromio-
coracoïdien désinséré au périoste du bord postérieur et de la face
supérieure de la clavicule. Pendant toutes ces manœuvres, un aide
appuie sur la clavicule, un .autre pousse le bras et l’épaule en haut et
ën arrière. Suture du deltoïde à la clavicule et de ses fibres les plus
superficielles aux fibres du trapèze. Suture totale de la peau sans
drainage.

264

SOCIÉTÉ DE CHIHURGIE

Immobilisation dans une écharpe de Mayor.

Suites. — Sans incidents. Ablation des fils le septième jour. Réunion
per primam. La mobilisation est commencée au bout de trois semaines,
prudemment d’abord et en évitant les mouvements brusques. Puis au
bout d'un mois, on laisse le bras tout à fait libre et on conseille la
gymnastique.

Le 6 novembre 1922, soit soixante-dix jours après l’opération, la
fonction du bras, presque égale à celle du côté opposé, permet n’importe
quel travail. Les mouvements de propulsion, rétropulsion, abduction
sont identiques. Seule l’élévation verticale du bras est un peu moins
complète. Aucune espèce de douleur. Il y a un peu d'atrophie muscu¬
laire du membre correspondant, mais c’est le côté gauche.

%Au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, on perçoit un épais¬
sissement dur qui augmente le relief squelettique, mais la clavicule,
est complètement et solidement à sa place.

Vous avez vu la radiographie de ce malade, il s’agissait d’une
luxation sus-acromiale complète, c’est-à-dire s’accompagnant de'
déchirure des ligaments coraco-claviculaires. La violence du
traumatisme, suffisante pour luxer en même temps la hanche
droite et fracturer la mâchoire, explique que les puissants trous¬
seaux fibreux conoïde et trapézoïde, qui sont le véritable moyen
d’attache entre la clavicule et l’omoplate, se soient rompus. Dès
lors tout appareil est incapable de maintenir réduit un semblable
déplacement, il faut agir chirurgicalement.

On s’est contenté pendant longtemps de suturer la clavicule et
l’acromion, mais les résultats sont souvent médiocres; en parti¬
culier, l’abduction du bras vite limitée. Aussi notre maître le pro¬
fesseur Delbet eut-il l’idée de reconstituer en quelque sorte de
nouveaux ligaments coraco-claviculaires en réunissant par un fil
métallique les segments osseux sur lesquels ils s’insèrent. En
1908, après avoir recherché avec Mocquot quelle était la meilleure
direction à donner au fil, il pratiquait à Laënnec la première
syndesmopexie coraco-claviculaire.

Le résultat immédiat fut parfait, mais les mouvements du-
membre firent casser le fil, que M. Delbet dut remplacer par
deux fils de soie. Ce malade vous fut présenté à la séance du
21 juillet 1909.

J’avais à ce moment l’honneur d’être l’interne de M. Delbet, ét
j’entrepris des recherches pour savoir s’il ne serait pas possible de
trouver au voisinage de l’articulation de l’épaule une bandelette
fibreuse susceptible d’être utilisée pour reconstituer des ligaments,
coraco-claviculaires. Mon choix s’arrêta sur le faisceau postérieur
de la voûte acromio-coracoïdienne dont l’insertion interne se fait
tout près de celle du ligament trapézoïde. En sectionnant à sou

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

265

insertion acromiale cette bandelette, il! est possible de ramener
celte extrémité en arrière puis au-dessus de la clavicule, et de la
fixer à ce que l’on peut trouver de résistant à ce niveau, périoste,
claviculaire et fibres aponévrotiques d’insertion du trapèze.

La technique que j’ai décrite (1) est à peu de chose près celle
qu’a suivie M. Soupault. Notre collègue a de plus mis en renfort
un fil de soie pour amarrer les deux os. C’est là une excellente
précaution, que je conseillais déjà, et qui diminue la tension du
néo-ligament. Pour les mêmes raisons le ligament acromio-clavi-
culaire supérieur doit être suturé avec soin, et renforcé, lorsqu’il
est mince, par suture des fibres du deltoïde à celles du trapèze.

M. Soupault n’a eu aucune difficulté tenant à la brièveté de la
bandelette acromio-coracoïdienne. Dans certains cas, il y a
intérêt, pour en augmenter la longueur, à prendre la rugine pour
en détacher les insertions acromiales. C’est cette surface de désin-
sertion, qui, après une torsion légère, est suturée à la clavicule.
Je n’ai encore jamais constaté que cette bandelette fût insuffisante.
Si, par exception, cela se rencontrait, il y aurait, je crois, intérêt
à découper une bandelette étroite de fascia lata et à s’en servir
pour reconstituer les ligaments rompus.

Le résultat obtenu par M. Soupault est excellent. Je ne parle
pas seulement du résultat esthétique, tous les procédés le donnent.
Et si l’on n’envisageait la question qu’à ce seul point de vue, chez
une femme coquette de ses épaules, la suture ou l’enchevillement
acromio-claviculaire, facile à réaliser par une incision minime et
très externe, est le procédé de choix.

Mais c’est surtout le résultat fonctionnel qui est intéressant à
considérer. Les deux mouvements qui sont le plus gênés après une
luxation acromio-claviculaire sont la projection et l’abduction. Or,
vous avez pu le constater, la projection est parfaite. Quant à
l’abduction, elle se continue sans peine au delà de l’horizontale et
atteint presque la verticale dont elle ne s’écarte que d’un angle
de 30° environ. C’est d’ailleurs la seule limitation qu’on observe,
tous les autres mouvements ont leur amplitude normale. Prati¬
quement, ce membre a la même valeur fonctionnelle que l’autre.

Pour juger de la valeur d’une méthode nouvelle, les cas person¬
nels de l’auteur sont toujours moins démonstratifs que les obser¬
vations présentées par d’autres chirurgiens. Aussi ai-je plaisir à
constater que le malade qui fait l’objet de ce rapport présente une
amplitude de mouvements comparable à celle que j’ai pu obtenir
moi-même dans les mêmes conditions.

L’opération ne dale que de trois mois, il est difficile actuel-

(1) Thèse dé Paris, 1913 et Journal de Chirurgie , juillet 1913, t. XI, n° 1 , p. 16.

lement de faire la part de ce qui revient au fil de soie ou à la
ligamentoplastie pour maintenir en place la clavicule.

M. Delbet a obtenu d’exeellents résultats éloignés par simple
syndesmopexie à la soie; j'ai moi-même employé deux fois la
seule ligamentoplastie et la bandelette transposée a parfaitement
rempli son rôle.

Le fait essentiel, c’est qu’il ne faut plus, en pareil cas, agir
seulement sur l’artieulation luxée, mais attacher solidement la
clavicule à la coracoïde. A l’opérateur de choisir l’un des procédés
,ou de les associer.

M. Soupault, en chirurgien prudent, a estimé que deux précau¬
tions valent mieux qu’une. Je l’en félicite et vous prie de bien
vouloir insérer son observation dans nos Bulletins.

M. Savariaud. — Je m’associerais très volontiers aux compli-
mentsque notre collègue Cadenat adresse à M. Soupault, s’il m’était
démontré que les luxations de l’extrémité externe de la clavicule
s’accompagnent de troubles fonctionnels notables. Pour ma part,
les cas que j’ai observés se sont fait remarquer par une bénignité
extraordinaire. Aussi ai-je coutume de ne faire aucun traitement
et de conseiller simplement aux malades de se servir de leur bras
le plus possible. Je suis persuadé qu’en règle générale, les blessés
qui guérissent le mieux sont ceux dont la luxation est rpstée
ignorée et qui n’ont pas interrompu leurs occupations. Mais peut-
être suis-je tombé sur une série exceptionnelle et je serais très
reconnaissant à mes collègues de me donner leur avis.

M. le DT Baüuet. — Dans les cas de luxation acromio-clavicu-
laires, avec grand déplacement, difficiles à réduire et à maintenir
réduites, j’ai pratiqué la suture au fil d’argent, entre-croisé en X.
De plus, j’ai recouvert et capitonné l’articulation en suturant les
fibres capsulaires déchirées et les fibres musculaires voisines du
deltoïde. Il est nécessaire, en effet, de renforcer la suture métal¬
lique, car la clavicule, suturée à l’acromion, forme encore une
marche d’escalier. Les fibres capsulo- musculaires, suturées par¬
dessus, font disparaître, comme sous un tapis, le rebord de cette
marche d’esealier. Au point de vue fonctionnel, le résultat m’a
paru très bon au bout de trois mois environ.

M. Dujarier. — Je crois qu’il faut distinguer dans les luxations
aeromio-claviculaires : dans les fractures avec déplacement peu
important, 1 ou 2 centimètres, avec le signe de la touche de piano,
je crois que le mieux est de ne rien faire. Le résultat fonctionnel
est très bon. Dans les luxations graves avec déplacement considé¬
rable de l’extrémité externe de la clavicule, déchirure certaine des

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

267

ligaments coraco-claviculaireS, je crois que l’opération proposée
par M. Cadenat est très acceptable.

M. P. Hallopeau. — Je crois que c’est une erreur de considérer
comme insignifiantes et non gênantes les vraies luxations de
l’extrémité externe de la clavicule, c’est-à-dire celles où il y a
arrachement des ligaments coraco-claviculaires. J’ai eu à traiter
deux malades atteints de celte lésion et qui, tous deux, éprou¬
vaient une gêne suffisante pour réclamer une intervention. J’ai
passé tout simplement un double fil de très forte soie embrassant
coracoïde et claviculaire. C’est là une opération très simple et
donnant des résultats assez satisfaisants pour qu’elle soit parfai¬
tement indiquée dans cës traumatismes.

M. T botter. — J’ai opéré un certain nombre de luxations de la
clavicule. Les luxations simples en touche de piano, fixées par
des sutures au catgut ou à la soie, donnent de bons résultats
fonctionnels, mais je dois dire qu’un grand nombre de ces
accidents abandonnés à eux-mêmes donnent à longue échéance
des résultats sou vent. excellents.

Pour les luxations avec chevauchement très étendu, j’ai fait
des sutures au fil métallique, acromio-claviculaires trans ou péri-
osseuses : les résultats n’ont pas été favorables et le fil les a plus
gênés qu’il ne les a servis. Il faut dans ces cas recourir à d’autres
procédés qui laissent sa souplesse à la région.

M. Cadenat. — Il y a deux variétés de luxations acromio-clavieu-
laires : la luxation incomplète dans laquelle les ligaments coraeo-
claviculaires ont résisté, et la luxation complète, où la clavicule
embroche les fibres du trapèze et chevauche largement l’acromion,
déplacement qui ne peut se faire qu’après rupture des ligaments
coraco-claviculaires. Les travaux de M. Delbet et Mocquot l’ont
bien démontré.

Dans le premier cas, luxation incomplète, la restitution fonc¬
tionnelle est parfaite, même sans intervention.

Dans la luxation complète, il est nécessaire de reconstituer les
ligaments coraco-claviculaires qui représentent le pivot externe
des articulations de la clavicule, le pivot interne étant constitué
par le ligament costo-cîaviculaire.

C’est à ces dernières luxations seules que s’appliquent tous les
traitements qui ont été proposés et en particulier ceux qui se
proposent d’unir la clavicule à l’apophyse coracoïde.

Quant à dire que ces luxations complètes non opérées ne déter¬
minent pas de troubles fonctionnels, c’est là une affirmation con¬
traire à tout ce que nous avons pu constater.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Petit diverticule de l'œsophage
déterminant des troubles dysphagiques graves.

Extirpation en un temps. Guérison,
par M. P. Picquet (de Sens).

Rapport de M. PIERRE MOCQUOT.

Il y a seulement une dizaine d’années, les diverticules de l’œso¬
phage étaient considérés comme très rares ; si l’on en juge par le
nombre des observations publiées aujourd’hui, il semble bien
que ce soit au contraire une affection assez fréquente. Cependant
les cas ne sont pas très nombreux qui ont été présentés ici, ainsi
que le faisait remarquer M. Lenormant dans son rapport sur une
observation de Lapeyre, au mois de mai dernier. Aussi est-ce
pour moi une heureuse fortune que de pouvoir vous soumettre
aujourd’hui l’observation intéressante qui nous a été adressée par
M. Picquet.

C’est celle d’une femme, âgée de soixante-douze ans, envoyée par le
Dr H. Moreau (de Sens) pour des troubles dysphagiques qui remontent
à plusieurs années, mais qui se sont beaucoup aggravés depuis quelques
mois au point de rendre l’alimentation très difficile. La gêne de la
déglutition a commencé il y a cinq ou six ans, mais pendant longtemps
il n’y eut que des régurgitations peu fréquentes. Aujourd’hui la
malade a de la peine à ingérer les liquides eux-mêmes. Elle a l’impres¬
sion que les aliments s’arrêtent au milieu du cou, et elle est obligée
d’en rejeter immédiatement la plus grande partie. Mme IJ... a maigri
d’une dizaine de kilogrammes dans les derniers mois et elle se sent
très affaiblie. Depuis quelques jours elle souffre du mollet droit et elle
présente de l’œdème du cou-de-pied; sa température cependant reste
normale. La malade indique exactement le siège de l’obstacle; elle le
place sur la partie gauche du cou, à trois grands travers de doigt aù-
dessus de la clavicule. L’exploration de la région est très facile en
raison de la maigreur du sujet; et rependant la palpation répétée
avant et après l’ingestion d’aliments ne révèle dans la profondeur
aucune tuméfaction. La malade accuse seulement un peu de gêne à la
pression en un point qui siège un peu plus haut que le tubercule de.
Chassaignac, en arrière et un peu au-deêsus de l’arc antérieur du
cartilage cricoïde.

M. Picquet pratique alors un examen radioscopique. Le premier cachet
de carbonate de bismuth, après avoir marqué un temps d’arrêt à
l’endroit indiqué par M“e D..., finit par être entraîné jusque dans
l’estomac, lorsque la malade après beaucoup d’efforts a réussi à déglu¬
tir un peu d’eau. Un second cachet passe beaucoup plus diifîcilement
encore ; plusieurs minutes sont nécessaires pour qu’il descende dans,
l’œsophage par petits fragments. On fait alors ingérer une bouillie
barytée peu épaisse : un mince filet nojr peut être suivi jusque dans-

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

269

l’estomac; mais en arrière de ce filet, la malade étant placée dans la
position oblique antérieure gauche, on voit se former une tache sombre
de forme ovale à contours très réguliers. Cette ombre mesure environ
3. centimètres et demi de hauteur sur 1 centimètre de largeur. Vue de
face, elle n’est pas exactement médiane, elle présente un prolongement
en bas et à gauche. L’ombre se termine en haut par une ligne horizon¬
tale, et elle est surmontée par un petit espace clair arrondi. En pres¬
sant sur la tache à travers les téguments, on parvient peu à peu à la
faire disparaître, et en même temps on voit se détacher de petits
flocons noirs qui glissent en avant d’elle vers l’estomac.

Cet examen est d’une telle netteté que le diagnostic s’impose immé¬
diatement : il s’agit. d’un diverticule à peine plus volumineux qu’un
petit dé à coudre qui paraît implanté sur la paroi postéro-latérale
gauche de l’œsophage, ou plutôt de la partie terminale du pharynx,
puisque son orifice se trouve dans un plan supérieur à celui du carti¬
lage cricoïde.

La malade est remontée par de copieuses injections de sérum glu-
cosé, et l’opération est pratiquée le 29 juillet 1922 sous anesthésie géné¬
rale au chloroforme. Une longue incision sur le bord antérieur du
sterno-cléido-mastoïdien gauche permet l’isolement du muscle. Après
incision des plans aponévrotiques, on arrive très rapidement sur ia
colonne vertébrale en passant en dedans du paquet vasculo-nerveux.

On découvre alors sans la moindre difficulté contre le bord du con¬
duit pharyngo- œsophagien un petit sac jaunâtre qui mesure un peu
moins de 2 centimètres de long sur un peu plus de 1 centimètre de
large. On l’attire, et on l’isole très facilement comme s’il s’agissait d’un
sac herniaire: On arrive ainsi jusqu’au canal digestif derrière lequel
le sac s’engage. On expose le collet avec deux pinces de Chaput qui le
tendent, et on le coupe d’un coup de ciseaux en enlevant avec lui une
petite couronne de musculeuse. On suture ensuite très soigneusement
la muqueuse au moyen d’un surjet de catgut chromé n° 0, puis la
musculeuse au moyen de points séparés très rapprochés. On laisse un
drain au contact de la suture ; on tasse aü-dessous une mèche de gaze
pour éviter la cellulite cervicale et les f usées septiques vers le médiastin
dans le cas où la suture viendrait à lâcher.

Pendant deux jours la malade ne prend rien, elle reçoit seulement
du sérum glucosé sous la peau. Pendant les deux jours suivants elle
boit de l’eau bouillie. Ensuite elle s’alimente avec du lait. La déglutition
«st parfaite d’emblée.

Le drain et la mèche sont retirés le cinquième jour; on ne constate
aucun suintement; la température reste normale. Vers le dixième jour
on est obligé de faire une petite ouverture au niveau de l’orifice de
drainage déjà refermé pour donner issue à une cuillerée à café de séro¬
sité louche. A partir de ce moment la malade reprend une alimentation
absolument normale. Elle n’éprouve plus aucune gêne. L’examen
radioscopique montre que la bouillie barytée, les cachets opaques
passent très facilement. Le canal pharyngo-œsophagien n’est plus
dévié, son calibre paraît normal.

270

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Après son relour chez elle la malade recommence à souffrir du
mollet, et elle présente- de l’œdème de la jambe. Tout disparaît après
quelques jours de repos. Aux dernières nouvelles sa santé était parfaite-.

La pièce enlevée se présente comme un petit sac jaunâtre dont les
parois sont très souples et très minces. Le collet est entouré d’une
couronne musculaire. La muqueuse de la face- interne est lisse et blan¬
châtre. M. Leroux, du Laboratoire d'anatomie pathologique de la
Faculté, a bien voulu se charger de l’examen histologique et me remettre
la note suivante :

« La poche montre un revêtement muqueux malpighien qui n’est
que la continuation de celui de l’œsophage. On voit au niveau de
l’origine du diverticule l’armature musculaire du conduit, mais celte
armature ne concourt pas à la formation de la poche. Au-dessous du
revêtement épithélial on ne trouve qu’une lame conjonctivo-vasculaire
au sein de laquelle on note quelques nodules inflammatoires péri-
capillaires. »

L’histoire des diverticules de l’œsophage a été exposée par
M. Hartmann,, qui a montré les erreurs de diagnostic auxquelles
ils donnent lieu et l’intérêt de leur traitement chirurgical, et tout
récemment reprise par Bensaude, Grégoire et Guiénaux qui ont
étudié avec une minutieuse précision leur curieuse symptoma¬
tologie et indiqué les règles du traitement chirurgical. Aussi
serait-il tout à fait vain die vouloir vous retracer toute l'Tnstoire
de cette affection, et je m’arrêterai simplement aux particularités
que présente l'observation de M. Picquet.

Elle offre tout d’abord un intérêt clinique en ce sens que chez
cette vieille femme de soixante-douze ans,, le diagnostic a été posé
rapidement parce qu’on s’est adressé de suite au meilleur moyen
qui est la radioscopie. C’est qu’en effet, chez elle, il .n’y avait
d’autre signe que la dysphagie déjà ancienne avec ses caractères
si particuliers et la régurgitation immédiate de la plus grande
partie des- aliments ingérés.

Malgré l’extrême maigreur de la malade, l’examen physique le
plus minutieux, répété avant et après l’ingestion d’aliments, ne
révélait dans la profondeur aucune tuméfaction. Est-ce parce que
le diverticule se vidait immédiatement de son contenu ? Il est
probable q’ffe c’est seulement à cause de son faible volume qu’il
n’était pas senti.

Dans ces conditions M. Picquet a eu d’emblée recours à l'examen
radioscopique, et il a eu grandement raison. Comme le disent

(1) Hartmann., Les traitements de l’ceséphage., Jourw. de Chirurgie , t. XVI,
1920, p. 481.

(2) Bensaude, Grégoire et Guénaux. Diagnostic et traitement des diverti¬
cules œsophagiens. Arcli. des mal. de l'app. digestif et de la nutrition f-
t. XII, 1922, p: 143.

SÉANCE Dll 14 FÉVRIER

271

Bensaude et Grégoire «la radioscopie permet presque toujours de
reconnaître l’affection à son début, alors que le diverticule est de
petit volume et que sa symptomatologie est des plus vagues. Elle
n’a pas de contre-indication ; elle est d’exécution aisée; elle ne
présente ni les dangers du cathétérisme, ni les difficultés de l’ceso-
phagoscopie, elle n’a pour le malade aucun inconvénient ; chaque
fois qu’il existe des troubles dysphagiques, si légers soient-ils,
c’est le premier mode d’exploration auquel on doit recourir ».

On ne saurait mieux dire, mais il convient d’ajouter que cet
examen radioscopique ne laisse pas que d’être délicat.

Il a fallu beaucoup d’attention pour voir en position oblique
derrière le filet de baryte qui descendait jusqu’à l’estomac une
petite tache sombre à contour régulier, haute de 2 cent. 1/2, large
de 1 centimètre; on la revoit de face un peu déviée à gauche : on
analyse ses caractères, on la voit surmontée d’une petite tache
claire; par la pression elle s’efface, tandis que des petits flocons
descendent dans l’œsophage : dès lors le diagnostic est fait' avec
toute la précision désirable et sans s’attarder à d’autres examens
inutiles et peut-être dangereux, Picquet décide et pratique son
intervention.

Celle-ci a été faite avec une méthode très simple et très sûre :
parla voie habituelle, Picquet a pu découvrir et reconnaître faci¬
lement « un petit sac jaunâtre long de 2 centimètres, large de 1 »,
l’attirer, arriver ainsi jusqu’à l’œsophage derrière lequel s’engage,
le diverticule, exposer le pédicule, le couper, et suturer ensuite
la brèche, puis il a laissé à son voisinage un drain et une petite
mèche et sans doute, bien qu’il ne le dise pas expressément,
suturé la plaie superficielle. Sa malade a bien guéri ; au bout de
dix jours, elle a pu reprendre son alimentation; toute gêne avait
disparu et la radioscopie, de nouveau pratiquée, permit de con¬
stater que la déglutition était devenue parfaitement normale.

Voici donc un succès de plus à l’actif de la méthode d’extirpa¬
tion en un temps des diverticules de l’œsophage. Aussi bien la
gravité nous en apparaît de moins en moins grande; en 1900, la
mortalité était d’après Stark de 23 p. 100; en 1910, de Witt Stelten
l’estime à 16,6 p. 100; Grégoire donne 12 morts sur 109 observa¬
tions; M. Lenormant,4 sur 75; Lüpke, 2 sur 39.

Mais il faut compter avec les fistules. Dans l’observation de
M. Picquet, les accidents ont été réduitsau minimum; cependant,
au dixième jour, il a fallu donner issue à un peu de sérosité
trouble.

Ajoutons que cette opération est pratiquée sur des affaiblis, des
inaniliés, chez qui une infection toujours possible peut prendre un
caractère d’exceptionnelle gravité.

272

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Elle comporte donc un risque et elle nécessite des précautions
minutieuses.

M. Picquet, après avoir isolé le diverticule comme un sac
herniaire, a exposé et tendu le collet avec deux pinces de Cliaput,
et il l’a simplement coupé d’un coup de ciseaux, puis il a suturé
d’abord la muqueuse en surjet, puis la musculeuse à points
séparés. Mais sachant que ces sutures œsophagiennes ne donnent
jamais, quelque soin qu’on y apporte, une complète sécurité, il a
laissé un drain : la suite a montré qu’il avait agi sagement. Sa
malade n’a pas eu de fistule, mais cependant au dixième jour il a
fallu donner issue à une petite collection de sérosité louche.

L’observation qui nous est soumise montre une fois de plus que
la gastrostomie n’est pas indispensable, et on peut en réserver
l’emploi aux malades en état de dénutrition très profonde, chez
lesquels la première indication est de rétablir l’alimentation et de
remonter les forces.

Il me reste à noter les quelques particularités anatomiqjaes à
signaler dans l’observation.

M. Picquet note que l’évagination paraissait provenir plus du
pharynx que de l’œsophage, c’est ce qui a fait dire à M. Hartmann
que ces diverticules mériteraient d’être appelés pharyngiens. 3

Ce diverticule siégeait non pas, comme d’ordinaire; sür la face
postérieure de l’œsophage, mais bien sur sa paroi latérale gauche.
Le siège latéral des diverticules n’est peut-être pas aussi excep¬
tionnel qu’on l’a dit. Dans le fait présenté ici même, par Sencert,
l'insertion diverticulaire était postéro-latérale, presque exclusi¬
vement latérale droite.

La hernie muqueuse qui paraît être l’organe du diverticule ne
se produit peut-être pas toujours au même, endroit. Lorsqu’elle
est postérieure, ce qui est la règle, élle se fait pour M . Hartmann,
pour Sencert, dans le lieu de moindre résistance , situé entre la
pars lundi for mis et la pars obliqua du crico-pharyngien.

C’était l’opinion de Killian. Grégoire estime que la hernie se fait
plutôt entre le bord inférieur du constricteur inférieur du pha¬
rynx et le bord supérieur du muscle crico-œsophagien. Ces
petites différences ne présentent pas d’ailleurs une bien grande
importance pratique. Elles n’auraient d’intérêt que pour l’accès
au diverticule. M. Picquet était naturellement porté à l’aborder
par le côté gauche du cou et c’est d’ailleurs par ce côté que la plu¬
part des chirurgiens ont passé. Cependant Sencert est passé à
droite, parce que le diverticule paraissait dévié de ce côté, et je
note que Grégoire, dans ses trpis observations, est passé aussi
par le côté droit.

Quant à la paroi du diverticule, elle- était constituée, comme

SÉANCE DU 14 FÉVRIER 273

toujours, par un revêtement épithélial malpighien et au-dessous
par une lame conjonctivo-musculaire. Les fibres musculaires
s’arrêtaient au niveau du collet du diverticule.

En terminant, je vous propose, Messieurs, de remercier
M. Picquet de son intéressante observation et de lui adresser nos
félicitations pour le résultat qu’il a obtenu.

Procédé de réduction des luxations de phalanges,
par M. Descarpentries • (de Roubaix).

Rapport de M. A. LAPOINTE.

Comme le dit M. Descarpentries, les luxations interphalan-
giennes et métacarpo-phalangiennes ne sont pgs toujours faciles
à réduire par manœuvres externes, surtout quand elles ne sont
plus tout à fait récentes.

On réalise difficilement une bonne prise pour la remise en
place d’une phalange unguéale, et, dans la luxation du pouce,
la pince de Farabeuf ne permet pas de réussir à tout coup. Elle
ne figure d’ailleurs que par exception dans la vitrine du prati¬
cien.

C’est pour cela que ces petites luxations sont souvent, trop sou¬
vent, abandonnées à elles-mêmes, dans l’espoir d’une adaptation
fonctionnelle qui est loin d’être constamment suffisante.

En s’inspirant de ces considérations, M. Descarpentries a ima¬
giné un procédé de réduction qui consiste à réaliser une prise
solide, antidérapante, par l’intermédiaire d’un clou qu'il enfonce,
sous anesthésie locale, à travers la base de la phalange luxée. On
peut alors tirer comme on veut.

Grâce à ce « truc », M. Descarpentries a pu réduire facilement
trois luxations dorsales de phalanges unguéales et une luxation
dorsale du pouce, qui avaient résisté aux manœuvres habituelles.
Deux de ces luxations, dont celle du pouce, étaient récentes; les
deux autres dataient d’un mois et de trois mois.

Cette application de la traction par broche, à la façon de Codi-
. villa, est ingénieuse, et je trouve qu’elle mérite de prendre place
dans le traitement des luxations des doigts et du pouce, entre la
réduction par manœuvres externes et l’intervention sanglante
proprement dite.

M. Savariaud. — J’ai peut-être tort de prendre la parole parce
que je n’ai observé que des luxations récentes. Elles se sont

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIK. , 1923. 20

27.4

SOCIÉTÉ DÉ CHlRUftGÎÈ

réduites avec la plus grande facilité. Mais il est bien entendu que
je lie parle pas des luxations du pouce et qu’il faut faire une place
spéciale à celles de. l’index.

M. Dujarier. — Jusqu’à présent j’ai pu réduire, par le procédé
dé Faraheuf, toutes les luxations dii pouce récentes <jue j’ài pu
observer; je n’ai jamais jusqu’ici eu a intervenir par voie san¬
glante, cela m’arrivera peut-être.

M. Baudet. — J’ai observé quatre cas de luxation du pouce en
arrière. Je n’ai pii les réduire tjue par l’opération sanglante, avec
incision antérieure, palmaire. Quant à la luxation ordinaire des
phalanges, mes résultats ont été inverses. J’ai toujours pu les
réduire facilément par là simple traction.

M. Savàruud. — Jé suis de ceux qui pensent que les luxations
du pouce sont souvent très difficiles à réduire, qu il S’agisse de
luxations récentes où de luxations anciennes. Avec l’opération; on
arrive toujours à réduire, c'est entendu, mais la réduction est
souvent des plus notables, quoi qu’on fasse.

M. Tuffier. — Je ne puis pas accepter que toutes les luxations
du pouce sont facilement réductibles. J’en airencontré que je n’ai
pas pu réduire malgré des efforts répétés et des manœuvres
classiques qui ne m’avaient donné ailleurs que des succès.

La méthode sanglante a été nécessaire dans ces cas et j’ai pu
me rendre compte pendant l’opération des obstacles à la
réduction.

M. 'Hartmann. — Je crois qu’il y a des distinctions à faire. Presque
toutes les luxations des phalanges se réduisent avec la plus grande
facilité. Pour le pouce, en suivant la technique indiquée par
Farabeuf, j’ai toujours réduit la luxation. Il faut de même recourir
à cette manœuvre de Farabeuf pour la luxation de l’index, le
ligament glénoïdien de son articulation contenant quelquefois des
os sésamoïdiens et pouvant devenir, comme pour le pouce, iinë
cause d’irréductibilité si l’on tire simplement sur le doigt.

M. Lenormant. — Je n’ai vu qu’un petit nombre de luxations du
pouce ou des phalanges; toutes étaient récenlès et j’ai pii les
réduire sans difficulté. Là n’est pas là question. Mais je me
demahde si le procède que nous propose M. Descarpentries facili¬
tera beaucoup les réductions difficiles. La radiographie qui nous-
est montrée concerne une luxation métacarpo-phalangienne du
pouce. Or, il me semble que les deux phalanges du pouce offrent

SEANCE DU 14 FEVRIER

27o

une prise suffisante aux tractions, directes ou par l’intermédiaire
d’une pince, sans qu’il soit nécessaire dé transfixer l’üne dé ces
phalanges avec Un clou. Jè sais bien qu’il y a des luxâtibhs irré¬
ductibles d'emblee, maïs je crois qu’alors ce ne sont pas les
tractions qui les réduiront et qu’il faut recourir à une intervention
plus large qui permettra de reconnaître les obstacles à la réduction
et de les iever.

M. À. Làpoikte. — Je né pensais pas que Cé court rapport J>ût
étire lé süjet d’ürie discussion d’üné telle ampleur.

Jè ne voulais pas envisager toute la question des lüxatioqs des
phalanges et du pouce, de leur traitement, et des causes «l’irré¬
ductibilité.

C’est un fait que ne sauraient contester même ceux qui ont eu
la chance de réduire toutes les luxations interphalangiennes et
métarcarpo-phalangiennes qu’ils ont rencontrées, il y a de cés
luxations, mêmè peu anciënnes, même récentes, qui ne Sont pas
faciles à réduire. Quand il s’agit du pouce, tout le motide bë
possède pas la pince de Fdrabeüf et je persisté à. croire cjue le
petit truc de M. Descarpentries est simple, sans risque, à la portée
de tous et qu’il mérite d’être utilisé, quand le déplacement a
résisté aux manœuvres dé réduction habituelles, ce qui était le
cas, iiien entendu, pour les observations de M. Descarpentries.

Communication.

Sarcome pédicule de l'intestin grêle ayant déterminé ,
par sà rupture , une violente hémorragie interne ,

par M. le Dr BRIN (d’Angers).

Lès tumeurs sarcomatéüsës de i’inlestin grêle sont plutôt rares,
bien que les observations en soient plus nombreuses qu’au moment
des travaux de Lecène.

Parmi ces tumeurs, les tumeurs pédiculées externes, excen¬
triques, sontencoreplus rares. Enfin, parmi cesdernières, quelques-
unes subissent la transformation kystique et peuvent se rbiiipre,
déterminant des hémorragies intrapéritonéales importantes.

J’ai observé ce dernier cas. Il n’en a pas été, â nia connaissance,
publié de semblable dans céttë Sdciété et c’est ce qui m’engage à
vôus le cdmrnuniquër .

27Ô SOCIÉTÉ DE CUIHURGIE

Observation. — Mm« Gui... (Marie), quaranle-neuf ans, .de Mazé, n'a
jamais eu de maladie sérieuse.

Réglée à douze ans, et depuis lors très régulièrement et sans douleur.
Mariée à vingt-quatre ans, n’a jamais eu ni enfant, ni fausse couche.

Peu après son mariage aurait été soignée peu de temps pour une
métrite sans gravité.

N’a jamais eu aucun symptôme abdominal, ni douleur, ni troubles
ga«tro-intestinaux, sauf une constipation habituelle.

Aucun amaigrissement, et même tendance à l’obésité depuis deux ans.
Depuis quelques mois la malade se sentait le ventre un peu plus gros,
mais sans aucune sensibilité, et menait avec facilité sa dure existence
de cultivatrice très laborieuse. Jamais de crises diarrhéiques, jamais de
sang dans les selles.

Le 21 janvier dernier, à 15 heures, pendant une cérémonie religieuse,
douleurs soudaines et très violentes dans le ventre. Elle rentre aussitôt
et péniblement chez elle. Au lit, les coliques continuent, atroces et sans
intermittence. Vomissement alimentaire à 18 heures, un autre bilieux
à 19 heures, un troisième très abondant, foncé, à minuit. Depuis le début
de la crise, rétention complète des gaz. Mictions possibles et non dou¬
loureuses.

Pendant toute la nuit, compresses chaudes et potion de Rivière. Pas
de morphiqe.

Le 22 au matin, la situation restant' aussi douloureuse, bien que sans
vomissement nouveau, le faciès pâlissant, le pouls devenant rapide
à 110, mon excellent ami le Dr Combes envoie la malade à ma clinique
où elle arrive à 16 heures et où on lui injecte aussitôt sérum et huile
camphrée.

Je la vois à 17 heures, soit vingt-six heures après le début. C’est une
femme plutôt obèse, paraissant épuisée et se plaignant vivement des
douleurs abdominales. Le pouls est à 120, la température à 39°4. Les
urines examinées à l’arrivée n’ont ni sucre, ni albumine. L’examen du
ventre le montre volumineux sans circulation collatérale.

A la palpation, très difficile, on sent toutefois nettement une résis¬
tance plus grande du côté gauche, une masse diffuse au-dessus de
l’arcade crurale et dans la fosse iliaque gauche. La douleur à la pres¬
sion est diffuse et ne semble pas plus prononcée à gauche qu’à droite.

A la percussion, matité dans les régions hypogastrique et iliaque,
plus marquée à gauche. Le toucher vaginal montre un utérus élevé
difficile à délimiter et une tuméfaction élastique assez haute dans le
cul-de-sac gauche se continuant avec la masse rénitente abdominale.
Mon diagnostic est kyste de l’ovaire gauche tordu, et j’interviens de
suite.

Anesthésie à l'éther (appareil d’Ombrédanne) . Laparotomie médiane de
la symphyse à l’ombilic. A l’ouverture du péritoine qui paraît distendu
et bleuâtre, il s’écoule un flot de sang frais et de caillots, que j’estime
à plus d’un litre. Surpris, j’assèche sommairement et découvre rapide¬
ment la tumeur qui est bien un kyste gauche assez volumineux. La
ponction en retire 3 litres de liquide brunâtre. Aussitôt le kyste affaissé,'

SÉANCE DU 14 FÉVRI; R

en épongeant et en refoulant les anses, je vois une masse rouge noi¬
râtre qui saigne et que j’attire vivement ; elle ressemble à une volu¬
mineuse grossesse tubaire rompue, mais elle s’implante sur le bord
convexe de l'intestin grêle. C’est une tumeur pédiculée de l’intestin
grêle. Son pédicule, large comme le pouce et long de 2 centimètres
environ, s’implante sur l’intestin comme un diverticule de Meckel. L’in¬
testin lui-même est parfaitement sain d’aspect comme le pédicule lui-
même. Il n’y a ni induration pariétale, ni distension anormale, ni
ganglions mesentériques proches. Une seule particularité à noter : une
grosse veine allant du mesentère à la tumeur et croisant perpendicu¬
lairement l’intestin. (

Faut-il réséquer l’intestin ou le pédicule seul ?

Devant l’état inquiétant de la malade je veux finir vite, je sectionne
le pédicule au ras de l’intestin et je suture ce dernier en deux plans au
fil de lin, plans perpendiculaires à l’intestin. Le ventre est alors asséché
aussi complètement que possible et je passe à l’ablation du kyste qui,
malheureusement, était inclus et a été assez difficile à enlever.

Fermeture de la paroi abdominale en deux plans (catgut et crins)
sans drainage.

Les suites opératoires ont été absolument simples, sans vomissements,
avec évacuation rapide des gaz et des matières.

La température est restée à 38°o pendant trois jours et est descendue
à la normale.

La malade a quitté la clinique le 10 février.

Examen macroscopique. — La tumeur est du volume du poing.

Elle présente une partie adjacente à l’intestin, solide et assez dure.
Elle est recouverte d’une enveloppe mince, périloine dont les extré¬
mités effilochées vont se perdre au milieu des caillots qui forment le
pôle distal de la masse.

Du côté du pédicule, la paroi intestinale s’est rétractée et forme une
collerette tapissée de muqueuse: au centre de la collerette et on voit que
la muqueuse est disparue dans une étendue d’une pièce d’un franc. Il
y a là une ulcération recouvrant le pôle proximal de la tumeur.

A la coupe, le pôle adjacent à l’intestin présente une couleur blan¬
châtre. Le pôle disial infiltré de sang n’est plus qu’un amas de caillots.

Examen histologique (professeur, Papin). — F'xation : liquide de
Bouin. Coloration : hématéine-éosine-Van Gieson.

A un faible grossissement on voit une masse sombre, assez compacte,
perforée cependant d’orifices vasculaires limitée par une ligne demi-
circulaire.

Au niveau d’un bord de -la coupe, on reconnaît la muqueuse intes¬
tinale avec ses villosités et ses-glandes : elle se réfléchit à angle tiès
aigu et se continue par une bande de tissu qui revêt la partie supérieure
de la masse sombre.

Dans cette bande on ne retrouve aucun élément épithélial ou glan¬
dulaire : c’est un tissu fibrillaire renfermant des petits vaisseaux
dilatés.

Du côté de la muqueuse on retrouve la sous-muqueuse et la muscu-

278

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

leuse qui plonge sur la face 4e la masse tumorale. Les faisceaux en
sont dissociés et grêles.

A un fort grossissement le tissu néoplasique paraît formé par des
cellules fusiformes, groupées en faisceaûx coupés sous des incidences
variées.

En certains points les cellules plus serrées forment des manchons
autour des vaisseaux. Aux cellules fusiformes se mêlent en faible
proportion des éléments à noyaux découpés.

La tumeur est sillonnée par des vaisseaux de divers calibres dont
quelques-uns très larges, limités par une paroi mince ou par les
cellules néo.plasiques. On trouve sur les bords de nombreux épanche¬
ments sanguins avec globules rouges à tous les stades de désintégra¬
tion, pigment en amas et en poussière.

La paroi intestinale dont on retrouve les restes renferme aussi des
vaisseaux énormes, dilatés et quelques-uns rompus.

La tumeur paraît être un fîbro-sarcome dont le point de départ a été
dans la sous-muqueuse et qui a refoulé dans son développement la
tunique musculeuse.

Je relève dans ce cas un certain nombre de particularités :

1° L'absence ou l'erreur de diagnostic. — J’avais pensé à un kyste
tordu del’pvaire gauche. Le kyste existait bien, mais il nlétait pas
tordu et n’était pas la cause des accidents. En janvier 1911, Lecène
publiait ici un cas oU la tumeur de l’intestih coexistait avec un
fibrome ; ce dernier seul avait été diagnostiqué. D’ailleurs l’absence
de diagnostic est la règle, même quand on sent la tumeur, à plus
forte raison quand on ne la constate pas et qu’on en trouve une
autre dans un organe tel que l’utérus ou les ovaires.

2° La latence absolue de la maladie jusqu'à (a veille de l’opéra¬
tion.

3° I^e mode de début soudain rappelanj, une torsion de kyste, une
perforation du tube gastro-intestinal ou une rupture de grossesse
tubaire. Les accidents aigus sont signalés dans quelques observa¬
tions.

Ils reconnaissent pour cause soit une occlusion par rétrécisse¬
ment, c’est rare, soit une torsion de la tumeur seule ou de l’anse
atteinte. Mais je n’ai jamais vu signaler la rupture de la tumeur et
la violente hémorragie consécutive que j’ai observée chez ma
malade.

Il s’agit ici évidemment d'qne transfprmation kystique (faux
kyste sanguin) si fréquente dans Je sarcome en général et d’une
rupture de la poche. Dans plusieurs observations on signale en
effet des cavités, des geodes creusées en pleine tumeur (cas de
Basset, Société de Chirurgie , juillet 1918).

Le cas de Cunéo ( Société de Chirurgie , février 1911) est encore
beaucoup plus net. Il consiste en une énorme poche sanguine

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

279

appendue à l’intestin grêle. J’imagine qu’avant sa rupture la
tumeur de ma malade devait être à peu près semblable. La figure
annexée à l’observation de Cunéo représente absolument mon cas.
J’y retrouve même un gros vaisseau isolé courant perpendiculai¬
rement à l’intestin du mésentère jusqu’à la tumeur.

4 0 La conduite que fai suivie est également celie de Cunéo. J’ai
réséqué la tumeur au niveau de son pédicule, au ras de l’intestin,
sans enlever l’anse elle-même. J’avais d’ailleurs vérifié que cette
anse était parfaitement souple et nette, et qu’il n’y avait pas de
ganglions mésentériques. Est-ce à dire que la1 résection intestinale
n’eût pas été préférable ? Il faut distinguer.

L’état très grave, absolument alarmant, de ma patiente me
commandait d’agir vite et avec le minimum de danger. Il est bien
certain que la résection du pédicule etja suture de l’intestin sur
son. bord convexe est un acte absolument anodin.

Je m’en suis contenté. Aurais-je agi de même si j’avais opéré
dans des circonstances plus calmes? Je ne suis pas très fixé, mais
je crois bien que j’aurais été aussi prudent, aussi conservateur.

En effet, si l’hésitation n’est pas permise dans les tumeurs infil ¬
trant la paroi intestinale, qu’il y ait ou non des ganglions et, si
dans ce cas une extirpation large de l’intestin et du mésentère est
nécessaire, il n’en est plus de même dans les tumeurs pédiculées
de l’intestin grêle, ou mieux du tractus' gastro-intestinal, qui
réalisent un encapsulement typé et qui semblent vraiment se
développer dans un diverticule. Les faits, d’ailleurs, ont montré
que les résections économiques des tumeurs pédiculées ne sont
pas suivies de récidives particulièrement rapides (cas de Bazy,
Potherat, Société de Chirurgie , 8 février 1914).

Je crois donc qu’elles ne sont pas condamnables. J’ajouterai que,
chez ma malade, il y avait un fait intéressant, c’était la rupture
disséminant dans tout le ventre des cpllules sarcomateuses avec
le sang. Je suppose qu’une récidive est peut-être plus à craindre
de cet ensemencement que de la conservation de l'afnse intestinale.

5° La tumeur se développe-t-elle dans un diverticule ou dans la
paroi même de l’intestin? Malgré l’apparence diverticulaire qu’ont
toutes les tumeurs pédiculisées, je crois que la plupart du temps
elles naissent dans un point de la sous-muqueuse et qu’en se
développant elles écartent les fibres musculaires pour grandir
librement, se pédiculiser et déterminer parleur poids un diverti¬
cule de traction. Les choses ont dû se passer ainsi dans mon cas,
si je m’en rapporte à la note anatomo-pathologique du professeur
Papin. D’ailleurs lés tumeurs pédiculées, charnues ou kystiques,
ont été observées dans bien dés points de l’intestin et dé l’estomac
où les débris omphalo-mésentériques n’ont rien à faire.

280

SOCIÉTÉ DE CniHL'RGIE

6° Enfin, je désirerais appeler vulre attention sur un point. Ma
malade opérée à la vingt-septième heure avait 39°4 de température,
malgré une hémorragie extrêmement abondante. Faut-il penser à
une fièvre de résorption sanguine ? Ce serait bien rapide. Généra¬
lement la fièvre hématogène demande plus de temps. S’agit-il
plutôt d’une irruption de sang septique? Je le croirais volontiers,
malgré l’absence de contrôle bactériologique. En effet, la tumeur
n’était plus séparée de la cavité intestinale que par une sous-
muqueuse amincie, la muqueuse étant disparue sur une étendue
d’une pièce d’un franc et, dans ces conditions, une infection pou¬
vait se propager facilement de l’intestin vers le kyste sanguin.

Présentations de malades.

Fracture des deux os de l'avant-bras.

Double ostéosynthèse.

Excellent résultat fonctionnel trois mois après l'accident ,
par M. CH. DCJAR1ER.

La malade que je vous présente avec ses radiographies s’est
cassé les deux os de l’avant-bras, le 10 novembre 1922. Après
trois essais de réduction avec appareils plâtrés pratiqués les 10,
17 et 20 novembre dans un autre service, la malade est entrée à
Boucicaut. Comme vous pouvez le voir sur la radiographie la
réduction n’avait pu être obtenue. Je l’ai opérée le 25 novembre,
soit quinze jours après l’accident. J’ai pu obtenir une réduction
parfaite que j’ai fixée avec une plaque sur le radius et une agrafe
sur le cubitus. Comme la coaptation était solide, je n’ai pas appliqué
d’appareil plâtré. Le 10 décembre la malade est partie en province
et je lui ai mis par précaution une demi-gouttière plâtrée. Je l’ai
enlevée le 6 janvier.

La consolidation était parfaite. Actuellement, trois mois après
son accident, les mouvements sont presque normaux; il subsiste
une très légère limitation de la supination et de la flexion du poi¬
gnet. L’atrophie musculaire est de 1 centimètre. Je suis persuadé
que dans peu de temps la restitution fonctionnelle sera complète.
La prothèse est très bien tolérée.

M. A. Lapointe. — D’une façon générale, je suis, si j’ose dire,
beaucoup moins ostéosynthésiste que mon ami Dujarier, mais,
pour les fractures des deux os de l’avant-bras, je le suis autant

SÉANCE Dü 14 FÉVRIER

281

que lui. Il y a deux types de fractures devant lesquelles je n’hésite
pour ainsi dire jamais: la rotule et les deux os de l’avant-bras.

J’emploie habituellement l’agrafe de Jacoël-Dujarier, procédé
plus facile et plus rapide que le vissage de plaques et j’obtiens
d'excellents résultats, bien supérieurs, à mon avis, que ceux qu’on
peut obtenir par les vieilles méthodes.

M. Alglave. — Je partage entièrement l’avis de Dujarier. Il
faut traiter les fractures des deux os de l’avant-bras par l’ostéo¬
synthèse métallique avec plaques et vis. Les résultats sont
excellents, je l’ai constaté depuis longtemps. Un point à retenir
dans la communication de notre collègue Dujarier est celui qui a
trait à la technique qui va permettre de conserver sûrement les
mouvements de pronation et de supination. II faut, pour s’assurer
qu’on aura ces mouvements, ne placer les vis sur les plaques que
quand on s’est rendu compte que le décalage est corrigé et que
la pronation et la supination vont être possibles dans toute leur
étendue.

M. Lenormant. — Il y a certainement des fractures des deux os
de l’avant-bras qui sont très difficiles et même impossibles à bien
réduire, et pour celles-là l’ostéosynthèse est indispensable; j’ai
fait un certain nombre de fois cette opération en pareils cas et elle
m’a donné de bons résultats. Mais je crois que Dujarier, Lapointe
et Alglave exagèrent lorsqu’ils disent que toutes les fractures de
l’avant-bras sont justiciables de l’intervention sanglante. J’en ai
soigné un certain nombre par les procédés anciens : non pas par
l’appareil plâtré, que je crois très médiocre dans les fractures
diaphysaires de l’avant-bras, mais avec le vieil appareil de Néla-
ton, fait d’attelles et de compresses graduées. En surveillant cet
appareil, en vérifiant souvent la réduction sous l’écran radiosco¬
pique, on peut obtenir souvent une bonne restitution de la forme
et des mouvements.

M. Gernez. — Je suis entièrement de l’avis de Dujarier,
Alglave, Fredet, et, chez l'adulte, je deviens de plus en plus inter¬
ventionniste dans les fractures de l’avant-bras.

L’intervention est facile, très facile dans les fractures du tiers
inférieur et moyen, on peut mêihe la pratiquer à l’anesthésie
locale. La restitution anatomique est souvent parfaite, sans
décalage.

J’insisterai particulièrement sur la difficulté de technique dans
les fractures du tiers supérieur du radius — nécessité de ne pas
léser la branche postérieure du radial : on est gêné par le court

282

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

supinateur qu’on veut ménager et il est difficile de remettre les
deux fragments dans l’axe sans décalage, — les résultats fonc¬
tionnels à distance m’ayant paru si nettement supérieurs à ceux
que j’obtenais avec les autres méthodes en suivant et appareillant
moi-même mes malades, que mon opinion est maintenant faite à
ce sujet.

M. Auvray. — Dire qu’on ne peut jamais réduire une fracture
de l’avant-bras, chez l’adulte, me paraîtrait exagéré; mais il
faut bien reconnaître que ces fractures sont souvent très difficiles,
sinon impossibles à réduire, et je trouve que l’ostéosynthèse est
appelée à rendre, dans ces cas, de grands services. Je crois que
ces fractures sont de celles qui sont particulièrement justiciables
de l’ostéosynthèse. Il est fréquent, par les méthodes ordinaires, dé
ne pas pouvoir lutter contre le déplacement des fragments, et les
blessésontune limitation lamentable des mouvements de pronation
et de supination; les résultats que l’ostéosynthèse peut nous
donner sont tout à fait remarquables.

M. Walther. — Je tiens à appuyer ce que vient de dire mon ami
M. Lenormant.

J’ai employé régulièrement le vieil appareil à attelles avec
coussins et compresses graduées. J’en ai obtenu même chez
l’adulte et souvent môme, dans des cas en apparence peu favo¬
rables, des résultats satisfaisants.

Le principal inconvénient de éet appareil est qu’il est difficile
à appliquer, qu’il demande une survéillance constante au moins
au début, qu’il faut Je réajuster presque tous les jours pendant la
première semaine.

J’ajouterai que les compresses graduées en flanelle sont mieux
tolérées que celles de toile, et par leur élasticité agissent efficace¬
ment pour ramener et maintenir en bonne position les fragments.

Je crois cet appareil supérieur à l’appareil plâtré pour les frac¬
tures des deux os de l’avant-bras.

Bien entendu, pour les cas difficiles, lorsque la réduction ne
peut être obtenue, l’ostéosynthèse est indiquée.

M. Savariaud. — Ün mot pour protester contre ce qu’a dit
M. Walther lorsqu’il nous dit que le plâtre pour les fractures de
l’avant-bras est le plus mauvais des appareils. Il veut parler, sans
doute, des appareils mal faits ou mal surveillés. Pour ma part,
toutes les fois que je me suis donné la peine de faire moi-meme
l’appareil et d’immobiliser en supination forcée et le coude à angle
droit j’ai eu des résultats très satisfaisants.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

283

M. Albert Mouchet. — Dans l’article de la Presse médicale {l'i
auquel mon ami Dujarier a bien voulu faire allusion, je n’ai pas
prétendu critiquer l’opération sanglante à laquelle je suis persuadé
que — même chez les enfants — on est obligé de recourir souvent.
J’ai tenu à montrer que — chez les enfants surtout — on pouvait,
obtenir par les vieilles méthodes des résultats anatomiques et
fonctionnels très satisfaisants.

J’ajoute que j’ai eu assez souvent l’occasion de voir, comme
expert, d’anciennes fractures des deux os de l’avant-bras chez
l’adulte qui étaient loin d’offrir le brillant résultat que Dujarier
vient de nous montrer. Et ces fractures avaient cependant été
opérées par d’excellents chirurgiens.

M. Broca. — On sait qu’en général je trouve qu’on exagère un
peu les indications de l’ostéosynthèse, et tout en reconnaissant
que chez l’adulte elle est souvent indiquée à l’avant-bras, je ne l’y
crois pas indispensable. Mais M. P. Duval donne un exemple dont
il ne faudrait pas abuser, car il s'est cassé l’avant-bras étant jeune ;
et chez l’enfant mon expérience est très nette. Après avoir revu
les sujets à longue échéance, j’affirme que cela s’arrange toujours
bien, après traitement par l’appareil plâtré en supination. Chez
l’adulte il en va quelquefois autrement.

M. Pierre Fredet. — Un mot pour répondre à M. Walther. Ses
compresses graduées peuvent bien ramener les fragments bout à
bout dans l’axe longitudinal, mais ejles sont absolument ineffi¬
caces pour combattre le (jéçalage. Or, le décalage est un des prin¬
cipaux éléments générateurs de l’infirmité qui suit les fractures
de l’avant-bras.

Personnellement, j’estime que, parmi les fractures, ce sont
peut-être celles des deux os de l’avant-bras qui réclament plus
que toutes autres la réduction sanglante et l’ostéosynthèse. Quand
l'opération est correctement exécutée, les résultats sont certaine¬
ment supérieurs à ceux que donnaient les méthodes anciennes.
S’il est nécessaire de démontrer une telle opinion, j’apportera\
ici, quelque jour, une série d’ostéosynthèses pour fractures des
deux os de l’avant-bras et non pas seulement avec des résultats
immédiats, mais avec des résultats très éloignés.

M. Tuffier. — Je souscris aux conclusions de Dujarier. Toutes
les fractures de l’avant-bras qui ne peuvent être parfaitement
réduites et maintenues elles doivent être opérées et fixées.

Cette conclusion qui date dé plusieurs années je la dois au

(1) Presse médicale , 6 décembre 1922, n° 97.

284

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

regretté Destot qui m’a montré l’importance du décalage. Si en
effet un appareil peut mettre les os bout à bout, il ne peut rien dans
un grand nombre de cas contre le décalage, et c’est là l’infério¬
rité des procédés non sanglants et la cause fréquente des troubles
fonctionnels consécutifs.

M. Dujarier. — Je n’ai jamais prétendu qu’il fallait opérer
toutes les fractures de l’avant-bras, mais la plupart d’entre elles.
J’admets que par les moyens classiques on peut parfois obtenir
de bons résultats morphologiques et fonctionnels et cela surtout
chez l’enfant, comme Mouchet en a publié un beau cas dans la
Presse médicale.

Quant à l’adulte, je ne crois pas que par les moyens anciens
(plâtres successifs sous anesthésie, appareils avec compresses
graduées) on puisse avoir des résultats comparables à ceux de
l’intervention sanglante. Il y a deux déformations contre lesquelles
les premiers moyens ne permettent pas de lutter avec constance
et efficacité. C’est d’abord le décalage qui est presque constant,
c’est ensuite la perle de la courbure radiale avec effacement de-
l’espace interosseux.

Or, par l’intervention sanglante, on arrive dans la majorité dis
cas à obtenir une réduction géométrique avec reconstitution mor¬
phologique parfaite : malgré cela, les mouvements de rotatioir
restent parfois limités et cela pour des causes diverses. Néan¬
moins, je conclurai en disant que, dans l’ensemble, par ses résul¬
tats morphologiques et fonctionnels, l’ostéosynthèse, dans les
fractures de l’avant-bras, constitue, entre des mains exercées , un
progrès important.

Arthri'e tuberculeuse du genou. Abcès froid fistulisé de la cuisse.

Guérison des fistules par le collo-vaccin antituberculeux
de Grimberg,

par MM. les DIS BAUDET et GRIMBERG.

C’est un nouveau cas qui s’ajoute à ceux qui vous ont été pré¬
sentés ici et que je dois rapporter devant vous :

Ch... (René), vingt-trois ans, a eu une pleurésie séro-fibrineuse
en 1921. Puis, la même année une h’ydorthrose du genou droit,
ponctionné deux fois. En février 1922 nouvelle ponction du genou
et appareil plâtré. En septembre 1922, on enlève le plâtre. On
s’aperçoit qu’il existe un vaste abcès froid de la cuisse, proémi-
nant sur la face externe et dépassant en haut le tiers moyen.

SÉANCE DU 14 FÉVRIER

285

Il est soigné par des pansements antiseptiques, sans immobi¬
lisation dans un appareil.

En novembre 1922, le genou est tuméfié et douloureux, la
marche est impossible parce que trop douloureuse. Sur la face
èxterne de la cuisse il y a trois fistules dont l’une a 2 centimètres
de largeur, les autres plus petites. La peau est décollée sur une
étendue de plusieurs centimètres autour de ces pertes de sub¬
stance.

Le genou est ankylosé complètement.

On fait, à partir du 6 novembre, une série de 24 piqûres de
collo-vaccin, à deux et trois jours d’intervalle l’une de l’autre et
variant de 1 à 7 cent, cubes par chaque injection. Actuellement le
genou est dégonflé. Il n’est 'plus douloureux, le malade peut
marcher, quoique ankylosé, mais les abcès et fistules ont guéri,
et c’est surtout pour ce résultat que nous le présentons.

Fracture cervico-trochantérienne du fémur.

Réduction sous anesthésie. Résultat fonctionnel ,

par M. CU. LENORXUNT.

La malade que voici a été atteinte d’une lésion fort banale. Si
je vous la présente, c’est pour rappeler — non pas à vous, qui le
savez tous, mais à ceux qui, éblouis par les méthodes chirurgicales
nouvelles, méconnaissent parfois les anciennes — qu’à côté du
traitement sanglant des fractures du col fémoral il existe des
procédés de traitement plus modestes, encore capables de donner
des résultats satisfaisants lorsqu’ils sont appliqués avec le soin
nécessaire.

Cette femme, âgée de 52 ans, est entrée dans mon service
le 24 novembre dernier. Elle avait fait, l’avant-veille, une chute
sur la hanche et présentait depuis lors une impotence complète
du membre inférieur droit. A l’examen, on trouvait tous les
signes d’une fracture engrenée du col du fémur, avec rotation
externe accentuée et irréductible. La radiographie confirma ce
diagnostic.

Le 28 novembre, je pratiquai sous anesthésie la réduction de
cette fracture; je dus y déployer une certaine force, mais je sentis
parfaitement que je désengrenais les fragments et que je rendais
au membre sa direction normale. J’appliquai ensuite une exten¬
sion continue qui fut maintenue pendant trois semaines.

Au quarantième jour, on commença le massage et la mobilisa-

6i86

SOCIÉTÉ DÉ CUlHL’ttGiÊ

tion. Au cinquantième, la malade commença à se lever et à
marcher. Aujourd’hui, après deux mois et demi, elle marche sans
cànne, monte et descend les escaliers sâns difficulté. La radio¬
graphie niontre une restitution à peu près complète de la forme
de l’extrémité supérieure du fémur.

M. Hartmann. — Deux mots seulement pour dire que jesuis tout
à fait d’accord avec notre collègue Lenormant. Dans plusieurs cas
j'ai, sous anesthésie, réduit la fracture et obtenu un résultat fonc¬
tionnel excellent. Le seul point où ma pratique diffère de celle de
M. Lenormant c’est qu’après réduction j’immobilise le membre en
abduction dans un appareil plâtré.

Présentation d’instruments.

1° Un lourne-vis porle-vis à échappement automatique.

2° Des daviers à mors multiples ,
par M. MÀëSlOfjTÉiL.

Cette présentation est renvoyée à une Commission dont
M. Auvray est nommé rapporteur.

Présentation de pièce.

Lithiase du cholédoque

et kyste hydatique de la face inférieure du foie. Cholédoclomie .
Ablation des calculs et drainage du cholédoque.

Essai d'extirpation du kyste pris pour la vésicule.
Hémorragie veineuse. Pince à demeure.

Finalement , suture du kyste et réduction sans drainage
après assèchement et formolage.

Vésicule atrophiée rétractée sur des calculs ,

par M. SAVARIAUD.

Le cas dont je vous demande la permission de vous entretenir
est un exemple des difficultés qu’on peut avoir à distinguer les
différents organes et conduits biliaires dans certaines conditions
pathologiques. Dans le cas présent, un kyste de la face inférieure
du foie simulait si complètement la vésicule biliaire, que c’ëst

SEANCE DU 14 FEVRIER

ÎHl

seulement après incision devcë kyste que je me suis aperçu de
mon erreur.

Ce kyste du volume d’un gros poing, de couleur blanchâtre, de
forme sphérique, était appendu à la face inférieure du foie. Je
pense qu’il avait dû se développer au niveau de la branche droite
du sillon trânsvèrse entre les branches de la veine porte et lâ
vésicule biliaire. Cellê-ci, très atrophiée, avait le volume d’une
noisette; et Surmontait le kyste conàme un pompon surmonte une
casquette. Ses parois étaient tellement amincies et rétractées
qu’elles laissaient apercevoir des calculs par transparence et j’ai
eu l’impression que ces calculs étaient à nu dans le péritoine et
avaient dû s’échapper à travers une perforation de ce que je
croyais être la vésicule très dilatée, et qui, en réalité, était le
kyste bourré d’hydatides. Cette petite noisette me vint, pour ainsi
dire, dans la main. Je vis alors se dresser un pqtit organe du
volume de l’appendice qui était le canal cystique. Je le fendis
dans le sens de la lumière, mais, arrivé au cholédoque, il se
rompit. Le cholédoque était du volume du petit doigt. Sa paroi
épaissie était blanchâtre. Il contenait de la bile jaune clair, et deux
calculs enclavés juste au-dessus du pancréas. Les calculs furent
enlevés. Le canal fut exploré et suturé sur un drain en forme de T.

Ainsi la première partie du programme était accomplie, mais
il restait la tumeur sous-hépatique, que je pensais toujours être la
vésicule. A la vérité, cette vésicule était étrange. Ses dimensions
étaient inusitées, étant donné ce que nous savons de son atro¬
phie à peu près constante dans la lithiase du cholédoque. Je trou¬
vais également qu’elle s’étendait beaucoup en dehors et en
arrière, du côté de la fosse lombaire. Mais quand on est imbu
d’une idée, il est difticile de s’en dégager. Me voilà donc parti à
disséquer ia prétendue vésicule. Vers le bas, cela va bien, j’arrive
à dégager son hémisphère inférieur, mais, en haut, c’est la fusion
intime avec le foie. Pendant quelques centimètres, cela peut aller ;
mais, arrivé dans la profondeur, il faut arrêter s une veine du
calibre d’une plume d’oie saigne en jet et inonde le fond de la
plaie. Je suis assez heureux pour pouvoir arrêter le sang avec une
grosse pince. Je n’oise pas la remplacer par une ligature et la
laisserai quarante-huit heures. Ne pouvant enlever ce que je crois
toujours être la vésicule, je prends le parti de l’inciser. Il en sort
avec difficulté une sorte de magma gomme-gutte de consistance
gélatineuse qui me fait penser à un kyste hydatique. Ce magma
est si épais que je l’évâcue à la cuillère. A la fin, il sort de véri¬
tables vésicdles hydâtides à peine colorées par la bile. Mon parti
est bientôt pris : assèchement de la poche : attouchement au
formol : suture et réduction sans drainage.

288

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La vaste incision qui va de la ligne blanche au flanc droit est
suturée dans toute son étendue, sauf deux points. En avant un
orifice qui laisse sortir la pince hémostatique et une mèche. Dans
le flanc, le tube du drainage du cholédoque et une seconde
mèche hémostatique, sortent par l’angle externe. La malade,
âgée de soixante-huit ans, qui souffrait depuis vingt ans de
coliques hépatiques, accompagnées de subictère, a parfaitement
supporté cette pénible opération exécutée sous rachi-anesthésie.

Présentation de radiographies.

Dispositif spécial pour les radiographies en série,
par MM. PIERRE DUVAL et HENRI BÉCLÈRE.

MM. Pierre Duval et Henri Béclère présentent un dispositif
spécial pour les radiographies en série qui permet de prendre les
images radiographiques sous le contrôle de l’examen radiosco¬
pique.

Ce dispositif, qu’ils emploient surtout pour l’examen du duo¬
dénum, évite la prise aveugle de très nombreux clichés. L’examen
radioscopique permet de suivre les mouvements de l’intestin; à
l’instant même où une image intéressante est vue, une plaque est
prise, et pendant l’impression même de la plaque la.radioscopie
permet de s'assurer que l’image intéressante est prise ou non.

La rapidité avec laquelle les plaques' en séries peuvent se
succéder est très grande puisqu’en moyenne elle est de 20, excep ¬
tionnellement de 30 à la minute. L’examen radioscopique est fait
avec 3 milli, un dispositif permet de passer instantanément à
50 milli pour prendre les plaques en une fraction de seconde et
de retomber immédiatement à 3 milli pour continuer Lexamen
radioscopique.

Ce dispositif radiographique est construit par Gaiffe-Gallot.

Le Secrétaire annuel,
M, Ombrédanne.

SÉANCE DU 21 FÉVRIER 1923

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

i°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Des lettres de MM. Alglave, Cbevassu, Roux-Berger,
s’excusant de ne pouvoir assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. le Dr Fournier, remerciant la Société de
lui avoir accordé le prix Marjolin Duval.

A propos de la correspondance.

Une communication de M. Hartmann-Keppel, intitulée : Un cas
de fistules congénitales bilatérales du cou avec phénomènes de réten¬
tion séreuse intermittente.

M. Mathieu, rapporteur.

M. le Président annonce le décès de M. Jude Hue (de Rouen),
membre correspondant national de la Société.

Anévrisme de la carotide dans le sinus caverneux gauche ,
par MM. Pollet et Decherf (de Tourcoing).

M. Aug. Broca. — Le 30 juin 1920, je vous ai fait un rapport
sur un cas où M. Decherf avait lié la carotide primitive gauche

BULL. BT MÉM. DK LA SOC. DK CHIR., 1923. — N» 7. 21

290

SOCIÉTÉ DF. CHIRURGIE

pour anévrisme de la carotide dans le sinus caverneux. Mais il
persistait des troubles -subjectifs, et notre discussion a soulevé la
question de savoir s’il fallait lier la carotide du côté opposé.
M. Decherf, à la. suite de cette discussion, s’est décidé pour cette
opération, cinq mois et demi après la première, et il nous envoie
la fin de son observation au bout d’un an. Le seul incident a été
uneparéSie'légère du membre inférieur gauche, durant quarante-
huit heures; fl est probable, comme le pense M. Decherf, que des
séances quotidiennes de compression delà carotide droite, pendant
que seule elle fonctionnait, et la ligature préalable des deux caro¬
tides externes ont contribué à ce bon résultat.

Voici maintenant les dates précises :

La ligature de la carotide primitive gauche a eu lieu le 30 mars 1920
et en août 1920 le malade. présente, les signes suivants :

1° Syndrome. sympathique persiste à gauche : Exophtal nie légère, mais
diminuée, myosis, ptosis ;

2,°. Syndrome anévnismal caractérisé par :

а) Un souffle léger à renforcement systolique perçu uniquement à
l'auscultation du globe oculaire gauche ;

б) Des bruits en jetde vapeur entendus- par le unalAde,' à droite et à
gauche, surtout dams le silence de la -nuit et-au moment des efforts; ces
bruits sont moins accusés qu’avant la. ligature de Uartère carotide
primitive gauche; ils disparaissent par la compression de la carotide
primitive droite. Le malade a été soumis à des séances quotidiennes
de compression de la carotide primitive droite; ces sémces sont de
plus en plus protongées, le ;maladé suppnrte sans trouble une com¬
pression de vingt minutes.

18 août .1920. — , Double ligature -de la carotide externe gauche,
au-dessus de la thyroïdienne supérieure (cette ligature a été faite
d’après le conseil du Dr Potel, avant de lier l’autre carotide primitive).
Les jours suivants : les bruits subjectifs disparaissent à gauche, mais
persistent à droite. Le souffle existe encore, quoique' très léger, à l’aus¬
cultation du globe oculaire gauche. Néanmoins le malade est encore
incapable de faire un travail pénible; un effort considérable lui occa¬
sionne aussitôt des bruits dans la tête, à droite; il les entend surtout
dans le silence de la nuit.

Cet homme se trouvant dans l'impossibilité de gagner sa vie, nous
nous dédions à la ligature de la carotide primitive droite.

13 septembre 1920. — Double ligature de la carotide primitive droite.
Suites qpératoires : très légère parésie du membre inférieur gauche,
et qui disparaît quarante-huit heures après; disparition complète de
tous les. bruits subjectifs àdroiteietà.gauche.:A lîauscultation du globe
gauche ; léger souffle continu avec renforcement systolique très
.atténué. Pus de souffle. Adroite. Persistance du syndrome sympathique.
Persistance. des varicosités de la conjonctive à.gauche.

Revu en janvier 1921. — Le malade travaille à la campagne,' il n’en-

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

291

tend plus aucun bruit ni à droite ni à gauche; pourtant, dans le silence
-de li nuit, il entend encore quelques petits bourdonnements dans
lloreille droite (du côté opposé à la lésion); rien à gauche. A l’auscul¬
tation du globe gauche : léger souffle continu avec léger renforcement.
■Le syndrome sympathique persiste, intact à gauche exophtalmie
légère- Alyos,is et ptosis légers. La paralysie faciale gauche -persiste.
-Leslveines .spus-conj.onctivales gauches sont encore up peu dilatées.
L’examen du fond.de l’œil décèle, à gauche, une très légère drlalation
des veines papillaires, rien à droite. Vision normale à droite. Vision à
gauche : 9/10, sans aucune lésion rétinienne appréciable. Jamais de
.céphalée, même après un travail pénible.

L’état est le même aujourd’hui et l’opéré travaille sans être incom-

A propos du procès-verbal.

Les condyles du tibia.

M. Pierre Desgomps. — Dans la séance du 31 janvier, notre col¬
lègue Labey a présenté un malade traité par ostéosynthèse d’une
fracture du condyle interne du tibia. M. Broca nous a demandé
-de prendre note, que les condyles du tibia n’etfistent pas et qu’il
faut parler, non pas des condyles du tibia, mais des plateaux du
tibia. Cette intervention avait soulevé en séance des objections
■dont je n’ai pas retrouvé trace dans les Bulletins. Il me paraît
nécessaire de les formuler pour nos lecteurs. Il -ne s’agit pas
d’une de ces questions de mots, qui n’ont jamais qu’une impor¬
tance secondaire et qu’il est plus sage de négliger; c’est de fond
■même de notre langage anatomo-chirurgical en matière de sque¬
lette qui se trouve mis en cause. Déjà, il y^a- quelques semaines,
.unetentative analogue avait. été faite, pour supprimer de la nomen¬
clature le col chirurgical du fémur, et M. Mauclaire avait dû
apporter la rectification nécessaire. Une rectification analogue'
sfimpose aujourd’hui, à propos de cet essai de mise ‘hors nomen-
•clatuçe des condyles du tibia.

Llextrômité supérieure ou tète du tibia porte deux condyles, le
condyle interne etle condyle externe, dont le pôle proximal aplati
formeles plateaux ou mieux le plateau tibial; ce plateau s’excave
lui-même en deux cavités glénoïdes ou-glènes articulaires interne
et externe, dont chaque condyle tibial constitue comme la console
de soutènement. Sous peine de ne plus nous entendre et d’aboutir
aux plus fâcheuses confusions de forme et de fond, quand
mous parlons de chirurgie osseuse ou articulaire, nous sommes

292

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

— tous — contraints d’admettre ces données classiques; ce serait
en tout cas un paradoxe, que de considérer comme des erreurs
l’emploi de ces termes rigoureusement consacrés par l’usage.

Au cours de la discussion, notre collègue Mouchet a suggéré
qu’entre les deux expressions, toutes les deux régulières, de
condyles tibiaux et de tubérosités tibiales, on pourrait donner la
préférence à cette dernière. Il m’est impossible de partager ce
point de vue. Ceci pour plusieurs raisons. D’abord, on connaît
mieux le terme de condyle que celui de tubérosité, tant en ana¬
tomie qu’en chirurgie; on pourrait même dire que le terme de
tubérosité est ici à peu près inusité. D’autre part, une tubérosité
est toujours une saillie osseuse de volume restreint, de sorte que,
dans la série des tubérosités, les tubérosités du tibia ne sont
vraiment pas à l’échelle. Est-il de saine logique de donner le
même nom aux deux énormes condyles tibiaux et à la petite
éminence osseuse que chacun dénomme, sans hésiter, tubérosité
antérieure du tibia? Je suis convaincu que l’expression de tubé¬
rosité externe du tibia serait attribuée, par analogie, au tubercule
osseux soulevé par la. bandelette ilio tibiale, et qu’on ne manque¬
rait pas de se demander à quel tubercule osseux de même impor¬
tance répondrait l’expression de tubérosité interne du tibia. En
toute clarté et en bonne logique, disons « condyles » du tibia,
selon la tradition.

Mais j’aperçois, à conserver au tibia le terme de condyle, une
raison d’ordre général qui me paraît capitale : c’est qu’on emploie
ce vocable de condyle pour d’autres parties du squelette et' dans
un sens analogue; que donc, si on supprimait les condyles du
tibia, on serait conduit à modifier une partie très étendue de la
nomenclature squelettique et que de tels changements seraient
aussi inopportuns qu’injustifiés.

Le terme de condyle, qui porte étymologiquement avec lui l’idée
de saillie, de proéminence, désigne essentiellement — en ostéo-
logie — certaines masses osseuses saillantes, volumineuses, dépas¬
sant de beaucoup l’importance d’une tubérosité et, à plus forte
raison, celle d’un tubercule, représentant une partie importante
de l’extrémité d’un os, et, de ce fait, portant une ou plusieurs
surfaces articulaires. Tel^est le condyle osseux du maxillaire infé¬
rieur supporté par son col. Tels sont les deux condyles osseux
interne et externe de l’extrémité inférieure de l’humérus, plus
connus d’ailleurs des chirurgiens que des anatomistes. Tels sont
les deux condyles osseux interne et externe de l’extrémité infé¬
rieure du fémur. Tels sont les deux condyles osseux interne et
externe de l’extrémité supérieure du tibia.

Le terme de condyle désigne accessoirement — en arthro-

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

293

togie — et par dérivation du sens précédent plus large, certaines
surfaces articulaires en saillie, donc convexes, de volumes divers
parfois considérables, mais qui ne sont pas assez régulièrement
sphériques pour prendre le nom de têtes articulaires. Tel est le
condyle articulaire du temporal. Tel est est le condyle articulaire
•du maxillaire inférieur. Tel est le condyle articulaire de l’hu¬
mérus. Tels sont les condyles articulaires du fémur.

Les deux sens sont donc bien distincts et aucune confusion
n’est possible, surtouf si on prend soin d’ajouter, toutes les fois
qu’on parle d’un condyle, le qualificatif qui précise s’il s’agit d’un
« condyle osseux » ou d’un « condyle articulaire ».

De la même manière, on doit distinguer, en ostéologie et en
arthrologie, les deux sens du terme « tête s et du terme « glène ».
On dit en ostéologie : la tête osseuse du radius, la tête osseuse du
tibia, la tête osseuse de l’astragale; on dit en arthrologie : la tête
articulaire de l’humérus, la tête articulaire du fémur, la tête arti¬
culaire des métacarpiens, des métatarsiens, des phalanges. On dit
en ostéologie : la glène osseuse du temporal; on dit en arthro¬
logie : la glène articulaire de l’omoplate, la glène articulaire en
cupule du radius, la glène articulaire en cotyle de l’os coxal, les
glènes articulaires du tibia.

Ces discriminations permettent de comprendre comment la
glène osseuse du temporal porte sur son versant antérieur un
condyle articulaire; comment le condyle osseux du maxillaire
inférieur porte sur son versant antérieur un condyle articulaire ;
comment le condyle osseux externe de l’humérus porte trois sur¬
faces articulaires, dont un condyle articulaire; comment les
condyles osseux du fémur portent chacun deux surfaces articu¬
laires, dont un condyle articulaire; comment enfin les condyles
osseux du tibia portent chacun une glène articulaire. Si on peut
apercevoir quelque subtilité dans cette terminologie, je ne crois
pas que celle-ci dépasse la mesure habituelle des nuances que
nous rencontrons communément dans notre langage anatomo-
chirurgical. Chacun peut s’y reconnaître, en contrôlant, au besoin
en rajeunissant ses souvenirs dans les exposés classiques, qui
sont notre référence commune; nous pouvons toujours y retrou¬
ver — quelquefois, il est vrai, en cherchant avec attention — toute
la nomenclature, y compris celle que nous avons oubliée.

294

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le traitement sanglant des luxations acromio-clavicul aires .

M. Pierre Descomps. — Cinq fois, depuis 1910, j’ai eu l’occasion
de pratiquer l’opération sanglante pour des luxations- acromio-
claviculaires compliquées de rupture des ligaments coraco-clavi-
culaires; je suis intervenu deux fois à Phépilal, deux fois pen¬
dant- la guerre, une fois dans ma clientèle privée.

Dans- ces formes graves de Luxations acromio-claviculaires, que-
la radiologie nous a permis de reconnaître, le fait anatomique
important est la rupture de ces ligaments. Pour les connexions
de l'extrémité externe de la clavicule avec l’omoplate, l’élément
de fixation que constituent ces ligaments est en effet singulière¬
ment plus important que l’élément de mobilité représenté par
l’insignifiante arthrodie acromio-claviculaire. Il semble donc
capital, au point- de vue du pronostic fonctionnel- ultérieur, de
restaurer d’emblée, au mieux, par une opération sanglante,, cet
appareil ligamenteux coraco-claviculaire, qui solidarise puissam¬
ment la clavicule et l’omoplate et permet ainsi à la ceinture omc-
claviculaire de se mouvoir en bloc sur le thorax, par l’intermé¬
diaire, d'une part de l’articulation sterno-claviculaire, d’autre part,
des articulations scapulo-thoraciques. Au sujet de ces dernières,
dont Duchenne nous avait appris la physiologie et Farabeuf l’ana¬
tomie, je suis heureux de constater que, par la description récente
qu’il vient d’en donner,. M. Gilds comble une lacune importante de
nos données classiques écrites sur les articulations de la région,
de l’épaule.

J’ai toujours trouvé les ligaments eoraco- claviculaires rompus
en totalité ou en presque totalité. Ces ligaments coraco-clavicu-
laires étaient-ils rompus dans leur continuité, au niveau de ces
nodules d’ossification qu’on trouve si souvenldans leur trame,, ou-
bien étaient-ils arrachés au niveau de leur épanouissement sous-
claviculaire? Il m’est bien difficile de le dire. Mais en explorant
l’hiatus inlercoraco-elavicula-ire, j’ai presque toujours perçu de-
menus fragments osseux adhérents aux débris ligamenteux. Deux,
fois il existait, en plus, une fissure de l’extrémité externe de la
clavicule révélée par la plaque radiographique.

Dans quatre cas j’ai rapproché, par un double fil métallique-
puissant, la coracoïde et la clavicule, suspendant en quelque-
sorte l’omoplate à cette dernière. Jamais je n’ai été amené à
suturer directement la clavicule à l’acromion, la suspension
coraco-claviculaire m’ayant paru seule nécessaire et suffisante.
Pour ce travail de force, je n’ai jamais employé le fil d’argent,
beaucoup trop cassant. Deux fois j’ai dû, secondairement, après-

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

295

consolidation, enlever sous anesthésie locale ces: fils métalliques
mal tolérés.

Dans le dernier cas, j’ai employé la grosse: soie ; mais je crois
que le double cordo'n s’èst rompu au bout: de quelques jours,
assez tard cependant pour que; j’aie jugé la consolidation suf¬
fisante et estimé superflu d’intervenir à nouveau. Quoi qu’il en
soit, je formulé des réserves sur la solidité de' la soie- el. je
reviendrai éventuellement à- l’emploi du. fil de bronze ou du fil
de fèp.

Les résultats immédiats ont toujours, été satisfaisants,, encore
qu’il ne m’ait été possible de suivre mes deux opérés de guerre
que pendant seulement quelques jours. Jte n’ait pu. constater de
résultats éloignés- que pour un seul' de mes:- opérés: c’est un
homme jeune-, qui possède dans leur intégralité tous les mouve¬
ments de l’épaule.

Rapports.

Traitement non sranglant de s fractures bimalléoiceü es •
avec fragment marginal postérieur ,
par M. le Dr Paul Cabouat (de Nîmes).

Rapport de M. ALBERT MOCGffET.

Trop tard pour qu’il puisse être rapporté au moment de la
discussion récente sur le traitement des fractures- bimalléoliaires
de jambe avec fragment marginal postérieur, M. le Dr Cabouat
(de Nîmes) nous a envoyé un travail accompagné des quatre
observations cliniques et radiographiques- les plus démonstratives
prises dans une série de 2Æ cas.

M. Cab-ouat insiste, comme nous tous-, sur la fréquence extrême
du fragment marginal postérieur (M fois sur 36 cas de fractures
bimalléolaires); le fragment est ordinairement réduit au tubercule
postérieur (16 cas), mais il peut comprendre une partie plus, ou
moins importante du plafond tibial.

En ce qui concerne lé traitement , M. Cabouat estime qu’en pré¬
sence d’une- fracture de Dupuytren avec déplacement du pied en
arrière, permettant de soupçonner une fracture marginale posté¬
rieure, il convient de recourir au même traitement que dans la
fracture de Dupuytren simple. Il faut le plus tôt possible, sans
attendre la radiographie (surtout si la fracture est toute récente),
pratiquer, la réduction manuelle sous l’anesthésie générale ;
corriger la luxation postérieure en « arrachant !a botte », le

296

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

valgus en portant le pied en varus forcé (l’hypercorrection n’est
pas à craindre); maintenir la correction pendant que le plâtre
sèche, et serrer les malléoles pour corriger le diastasis. La réduc¬
tion est habituellement facile. M. Cabouat a l’habitude d’appliquer
un appareil de Pierre Delbet qu’il estime aussi contentif qu'une
gouttière.

Après l’appareillage, M. Cabouat mobilise le plus tôt possible;
il fait lever précocement ses malades et lutte contre l’équinisme
de leur pied au lit comme pendant la marche; il applique, s’il le
faut, plusieurs appareils successifs.

La durée du traitement varie suivant l'âge, mais il ne faut pas
craindre de la prolonger pendant trois mois et plus.

La radiographie de contrôle est indispensable, elle est plus utile
que la radiographie initiale. Il m’a semblé que M. Cabouat faisait
un peu fi de cette dernière.

Le meilleur critérium, pour accepter une réduction comme
satisfaisante, est la concordance des courbures de l’astragale et
du tibia, qui doivent être harmonieusement symétriques. La repo¬
sition de la malléole interne est en général parfaite et le diastasis
bien corrigé dans le Dupuytren type; dans le Dupuytren bas, ce
diastasis est difficile à réduire tout à fait et on constate un petit
décalage de la malléole externe par rapport à la diaphyse péro¬
nière.

Du côté du fragment marginal postérieur : s’il est réduit au
tubercule postérieur, sa coaptation parfaite importe peu; en cas
de gros fragment, la persistance du déplacement est une indi¬
cation de l’intervention sanglante. Mais on peut accepter une
légère tolérance, une petite dénivellation de 1 à 2 millimètres au
niveau de la surface articulaire tibiale.

Les résultats du traitement ne doivent être jugés qu’après trois
ou quatre mois. La radiographie montre que, lorsqu’il subsiste des
traces de déplacement, il se produit une adaptation, un modelage
des surfaces articulaires, et cela jusqu’à un âge relativement
avancé.

Le critérium clinique est représenté par la mobilité de l’articu¬
lation tibio-tarsienne ; celle-ci est souvent diminuée. Mais on
peut admettre qu’une limitation légère est compatible avec une
bonne fonction du pied; l’important est que la flexion atteigne et
même dépasse un peu l’angle droit. Il y a compensation dans les
articulations voisines.

La marche doit être facile, sans fatigue ni douleur. Le malade
doit descendre correctement les escaliers, pouvoir marcher sur la
pointe des pieds, sauter à cloche-pied. Les empreintes plantaires
doivent être normales.

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

297

Il est banal que la cheville soit enflée le soir; souvent il persiste
assez longtemps des douleurs spontanées, surtout au moment des
changements de temps.

On peut constater une amélioration progressive pendant un an
ou deux.

■M. Cabouat nous dit avoir observé régulièrement les résultats
ci-dessus énoncés dans 36 cas de fractures bimalléolaires dont
24 accompagnés de fracture marginale postérieure. Il ne nous a
pas envoyé toutes ses observations, mais seulement, sans les
choisir, les quatre plus anciennes et les plus complètes.

Cet ensemble imposant de bons résultats obtenus constamment
par une réduction précoce et une immobilisation dans l’appareil
de Delbet tend à prouver, conformément à l’opinion déjà exprimée
ici par Souligoux, par Auvray et d'autres, que les indications de
la réduction sanglante sont extrêmement restreintes.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Cabouat de l’inté¬
ressante contribution qu’il a apportée au traitement des fractures
bimalléolaires.

Un cas d'occlusion intestinale
traité et guéri par un anus vaginal artificiel ,

par M. A. J. Bengolea (de Buenos-Ayres).

Rapport de M. J. OKINCZYC.

Vous m’avez chargé d’un rapport sur une observation de M. Ben¬
golea adressée à notre Société sous le litre : « Un cas d’occlusion
intestinale traité et guéri par un anus vaginal artificiel ».

Voici cette observation résumée :

•Une femme de vingt-deux ans accouche à terme dans des condi¬
tions presque normales. Trois jours après l’accouchement la tempéra¬
ture s’élève avec des frissons entre 39° et 40° ; en même temps sur¬
viennent des vomissements, des douleurs abdominales diffuses et de la
constipation. Le pouls est à 140.

A l’examen, on constate du météorisme, de la submatité à I’hypo-
gastre et dans les fosses iliaques, du tympanisme dans les parties
hautes de l’abdomen.

Au toucher vaginal, le col utérin apparaît flasque, entr’ouvert, les
culs-de-sac vaginaux sont douloureux, l’utérus est gros. Lochies
fétides.

Cet état persiste le quatrième et le cinquième jour. Une selle spon¬
tanée le quatrième jour.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Oa fait le diagnostic de péritonite puerpérale; Les symptômes vont
en- s!améliorant un peu jusqu’au neuvième jour, avec un fonctionne¬
ment intestinal ou spontané ou provoqué.

Le dixième jour, surviennent des vomissements abondants aven
tendance au collapsùs.

Le toucher vaginal permet de sentir le Douglas distendu et doulou
re.ux. On fait le diagnostic d’iléus paralytique par péritonite puerpé¬
rale et d’abcès pelvien, bombant dans le Douglas.

Opération immédiate, sans anesthésie, qui consiste dans « fa pono*-'
tion au bistouri » du cul-de-sac vaginal postérieur. Au lieu du pus
qu’on s’attendait à voir s’écouler, issue abondante d'e gaz et de
matières féeales. P'our fixer l’anse intestinale, ainsi ouverte involontai¬
rement, aux lèvres de l’incision vaginale, on place dans; cette anse une
sonde autofixatrice' de Pousson. Le lendemain, le météorisme avait,
disparu, et la malade avait eu une selle spontanée- par l’anus-.

Le cinquième jour après l’opération, la sonde, est. enlevée ; la fistule-
se ferme spontanément, et le quinzième jour la malade peut être con¬
sidérée comme guérie.

M . Bengolea reconnaît son erreur qui consiste à avoir pris une
anse intestinale distendue dans le Douglas pour un abcès collecté
dans le pelvis.

Mais il serait assez disposé à bénir son erreur qui lui a permis
de guérir sa malade, et même d’élever sa manière de faire à la
dignité d’une méthode thérapeutique.

Il fait valoir la facilité et la hénignité de cette technique, sa
valeur esthétique et la simplicité des suites.

Je serais très disposé à féliciter M:. Bengolea de son succès,
mais je le serais moins à préconiser l’ouverture systématique^
d’une anse intestinale attirée dans le Douglas par une incision
de colpotomie postérieure.

L’ouverture du: péri toi ne dans le vagin, trop difficile à stériliser,
ne me paraît pas sans dangers : l’anse intestinale ainsi ouverte,
fût-elle fixée par deux points au vagin comme le conseille M. Ben¬
golea, pourrait remonter dans la grande cavité. Enfin, l’impossi¬
bilité de reconnaître exactement l’anse intestinale à laquelle on a
affaire, et qui pourrait être le cæcum ou le côlon pelvien, rend
celte technique trop aléatoire. La fistule, chez la malade de Ben^
golea, s’est fermée spontanément; mais nous connaissons d’autres
observations où l’ouverture, accidentelle de l’intestin dans le
vagin au cours d’hystérectomies vaginales n’a pas eu des suites;
aussi simples : la fistule ne s’est pas fermée et il a fallu plusieurs
opérations abdominales pour tenter la suture intestinale. Nous
connaissons au moins un cas de ce genre où rétablissement d’un
anus iliaque définitif a seul pu exclure un anus artificiel vaginal
qui rendait l’existence intolérable à la malade.

°299'

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

Nous retiendrons cependant de l’observation- de M. Bengolea
cette indication déjà exprimée par les chirurgiens qui ont préco¬
nisé l’entérostomie dans les péritonites graves : que nous, obser¬
vons dans- cés péritonites deux- phases, une première d'infection,
et une seconde d'intoxication par occlusion paralytique ; l'enté¬
rostomie a- pour' but de parer à ces accidents secondaires et de
permettre au malade de faire Tes frais de la lutte contre i’înfèctîon
seule. C’est ce qui ressort avec évidence des observations de
Delore' et Conrozier (1), de Summers(2), de Dubs (3), après Max
Schede, Mannoury, Nélaton, Reclus, Berger, Quénu,. Ghaput et
Lejars.

Mais mieux vaut dans ce cas pratiquer l’entérostomie à la
paroi abdominale; on le fait avec plus de sécurité et le traitement
secondaire de la fistule, si celle-ci ne se férrne pas spontanément,
en est grandement facilité.

Je vous propose de remercier M. Bfengolea de nous avoir
adressé son intéressante observation.

Questions à l’ordre du jour.

Ulcère perforé de l'estomac.

M. F. -Mi. Cadenat. — En juin dernier (4), .je. vous ai rapporté les
observations- de trois' ulcères gastro-duodénaux perforés traités-'
par duodéno-pylorectomie. Deux d’entre eux, opérés dans les
cinq heures, nous furent présentés guéris ; le troisième, qui per¬
fora son ulcère deux mois après une gastro-entérostomie, ne fut
opéré qu’à la 16e heure. et. succomba dans la nuit.

Répondant àlà demande dè monmaître Hartmann, j'ai recherché
mes autres observations d'ulcères perforés. J’en trouve quatre
que jé résume en quelques lignes

Otts.. I. — Homme, quarante-neuf ans. Opéré à la quatorzième heure
(Hôtel-Dieu, 17 février 1919). Perforation large comme une lentille à la
face antérieure de la région py, torique; induration moyenne.

Suture en deux- plans (avec épiplooplastie). Double drainage : Douglas
et région juxta-py torique.

(1) Del'ofe et Cbnrozl'er. Revue de Chirurgie , 1920,. tf. LVDI, n°' "tj p. 605;

(2) Su’mtïiers-. SurgeryGynecology a. Obstetries, 1921, t. XXXII, p. 411.'

:(3), Dlïte. Schweizeriscka mediz. Wochenschr., 1921, t. II, p. 52.

(4) Bwti. et Mém. de la-Sociélé de Chirurgie , 13 Juin- 1922, t. XL-VIII, n.° 20, ‘
pj S33.

300

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Mort le septième jour. Autopsie : collection suppurée de la fosse
iliaque droite. Oblitération complète de la perforation.

Obs. II. — Homme, vingt-trois ans. Opéré à la cinquième heure
(Hôtel-Dieu, service du Dr Potherat, 9 février 1920). Perforation
(petite comme une tête d’épingle) sur la face antérieure de la première
portion du duodénum. Suture en deux plans, plus gastro-entérostomie
postérieure. Double drainage : région sous-hépatiqne et fosse iliaque
droite.

Morl le lendemain. Autopsie : deuxième ulcération sur la face posté¬
rieure du duodénum en regard de l’autre.

La pièce fut présentée à la Société Anatomique le 14 février 1920.
L’observation est dans la thèse de Lauret (Paris 1920-1921) : Obs. XVI.

Obs. III. — Homme, quarante-sept ans. Opéré à la quatrième heure
et demie (27 septembre 1920, Hôtel-Dieu). Perforation sur la face anté¬
rieure de la région pylorique, large comme une petite lentille. Indu¬
ration discrète. Suture en deux plans, plus épiplooplastie, plus gastro-
entérostomie postérieure. Double drainage : Douglas et fosse iliaque
droite.

Tout va bien jusqu’au huitième jour. Au moment où on le considère
comme guéri, sa température monte brusquement à 39°6 et il succombe
le douzième jour.

Autopsie : Les sutures ont bien tenu. Lésions de gangrène pulmo¬
naire sur toute la hauteur du poumon droit (confirmée par le
Dr Caussade).

Obs. IV. — Homme, trente-trois ans. Opéré à la douzième heure
(Hôpital Tenon, 31 juillet 1921). Perforation large comme une lentille
sur la face antérieure de la région pylorique. Induration périphérique
discrète. Suture en deux plans, plus épiplooplastie, plus gastro-
entérostomie postérieure. Drainage.

Sort guéri le 20 août 1921.

Si l'on se contentait de prendre en bloc ces quatre cas et de les
comparer aux trois observations de gastrectomie, on pourrait en
tirer, à l’avantage de celle-ci, des conclusions qui à mon sens ne
répondent pas à la réalité. On arriverait même à ce paradoxe que
c’est l’opération la plus simple, la suture, qui donne la mortalité
la plus élevée.

Or, si l’on étudie chaque cas en particulier, on trouve qu’un des
malades (suture simple), que l’on aurait pu le huitième jour croire
guéri, commence le neuvième des phénomèmes pulmonaires et
meurt le douzième d’une gangrène massive du poumon droit. Un
autre, dont le pouls était le quatrième jour tombé à 83 et la tem¬
pérature à 37°5, succombe le septième, et l’on trouve à l’autopsie
une collection nettement localisée dans la fosse iliaque droite. Le

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

troisième avait un ulcère double du duodénum : la lésion posté¬
rieure passa inaperçue.

Peut-on logiquement, attribuer à la technique employéela mort
d’un malade qui succombe le douzième jour d’une gangrène
pulmonaire massive? Je ne le crois pas. Il faut cependant ranger
celte observation dans les cas malheureux. Elle trouvera sans
doute, dans la statistique globale que prépare notre maitre, sa
contre-partie dans un cas analogue opéré suivant une autre
technique.

De même pour la seconde complication : abcès delà fosse iliaque
droite. Il n’y apaslà, je crois, une conséquence du procédé employé,
car l’autopsie a vérifié l’étanchéité des sutures. Si je signale le
fait, c’est qu’il n’est peut-être pas inutile de tirer de cette discus¬
sion tous les enseignements qu’elle comporte. Il est classique dans
les cas opérés tard de faire un drainage complémentaire au
niveau du Douglas. Dans les ulcères duodéno-pyloriques situés à
droite du mésentère, c’est bien plutôt la fosse iliaque droite qu’il
faut drainer et surveiller avec soin.

Quant au troisième malade, il avait un ulcère duodénal double,
et, malgré une gastro-entérostomie complémentaire, l’ulcère pos¬
térieur est passé inaperçu. Il est certain que si j’avais fait à ce
malade (opéré à la cinquième heure) une duodéno-pylorectomie,
j’aurais enlevé en bloc les deux ulcères. La valeur très relative de
cet argument ne m’échappe pas. Dans les cas d’ulcère double les
lésions ne sont pas toujours en regard l’une de l’autre, et une
exploration complète s’impose. Cependant, en ce qui concerne le
duodénum, le type « Kissing ulcer » est la règle et l’on voudra
bien m’accorder que, dans ces cas tout au moins, plutôt que de
faire une double suture antérieure et postérieure suivie nécessai¬
rement de gastro-entérostomie, mieux vaut pratiquer une franche
duodéno pylorectomie.

De même dans certains cas de perforations d’ulcères géants,
admettant un et même deux doigts, et entourés d’une large zone
indurée, la gastro-pylorectomie devient une opération de néces¬
sité. J’ai eu deux fois très nettement l’impression qu’une suture
même faite à distance de la perforation et renforcée d’un solide
manchon épiploïque n’aurait donné que de médiocres garanties
de solidité. Un de ces malades a guéri après une opération
pénible faite dans de très mauvaises conditions. Je fus d’autant
plus surpris de ce succès qu’il survenait après les échecs que j’ai
rapportés plus haut.

C’est là la notion nouvelle, et dont on ne saurait trop souligner
l’importance : opérés dans les cinq à six premières heures cer¬
tains malades ont pu supporter une intervention aussi grave

SOCIÉTÉ DE CHIRUKGIE

302

qu’une large duodéno-gastrectomie. Il semble qu’on puisse. encore
élargir la formule et dire : opéré dans les six heures le malade
supportera n'importe quelle intervention , sensiblement dan,s les
mêmes conditions qü'à froid.

Donc trois facteurs interviennent :

1° Le délai pendant lequel tout est permis : ce chiffre de six .
heures n’a rien de fatidique. C’est un terme moyen, de même que
lé délai de douze heures après lequel il semble prudent de faire le
minimum. Le flottement de six heures laissé entre ces deux
chiffres montre bien qu’il- n’y a rien là d’abso.lu.

2° La résistance du malade. — La restriction « sensiblement
■dans les mêmes conditions qu’à froid » interdit toute tentative
audacieuse chez les màlades déprimés par des hémorragies
répétées, ou dans un état de dénutrition marqué, bref chez tous
ceux que les plus ardents résectionnjstes jugeraient sage de
m’opérer qü’en deux temps.

3° La lésion elle-même. — Il importe i.ci de sérier les cas ;

a) Large per foration sur un ulcère call.evx étendu : la duodéno-
gastrectomie est souvent la seule opération possible. 11 est conso¬
lant, pour l’opérateur qui t’entreprend par nécessité, de penser
qu’il ne fait pas seulement un exercice de médecine opératoire,
mais qu’il a des chances sérieuses de guérir son malade.

b) Ulcères doubles : la résection annulaire n’est guère plus
longue qu’une double suture suivie de gas.tro-entérostomie. Elle
■est plus sére, même en cas de perforation unique, puisqu’elle met
à l’àbri d’une perforation itérative au niveau du second foyer.

Mais ce sont là des cas d’exception, il est naturel qu’on leur
oppose un traitement considéré par beaucoup de chirurgiens
comme un traitement d’exception.

C) Pour les cas ordinaires, petite perforation sur un ulcère
moyennement induré, la question se présente d’une toute autre
façon. Elle embrasse non seulement le traitement de l'.ulcère
perforé, mais de l’ülcèregastro-duodénal en général.

Si la règle des six heures est démontrée, il devient logique
•que le chirurgien songe non seulement au présent, mais à l’avenir
4e son malade. Il voudra 'faire plus qu’aveugler la perforation :
traiter t’ulcère lui-même. Or le traitement de l’ulcère est toujours
en. discussion et je ne -reviendrai pas sur tes arguments bien
connus des deux écoles : les uns feront. une, simple gas.tro-entéros-
'tomie après suture deToriflce, les autres une résection.

Encore faut-il s’entendre sur les termes. Si l’on considère
■comme une résection l’ablation des bords indurés de la perfora¬
tion, la discussion tombe d’effe-mème : tout le monde fait plus. ou
moins la résection. Ce terme doit s’entendre dans le sens de gas-

■SÉANCE . DU . 21 FÉVRJER

303

trect.omie annulaire, ou tout au moins de large gastrectomie par¬
tielle, encore que ce terme .soit lui-même assez imprécis.

Quant à la gastro-entérostomie complémentaire, il faut la com¬
prendre non plus comme une opération de nécessité commandée
par la sténose que détermine la suture de la perforation, mais
telle qu’on la pratiquerait en vue d’améliorer par exemple un
ulcus non sténo.sant de la petite courbure.

Tant que l’accord ne sera pas fait sur le meilleur traitement de
l’ulcus non perforé, il me semble impossible de poser des règles
précises sur le traitement.le meilleur de la perforation, de, l’ulcèr.e,
-en dehors des cas très spéciaux envisagés plus haut.

Telles .sont les réflexions que me suggère ma modeste expé¬
rience, qui complètent ce que je vous exposais dans ma précé¬
dente communication.

M. de Martel, -t- Après ce qu’a dit Lecène, j,e n’ai rien à
ajouter, car il a exprimé ce que je pense, beaucoup mieux que je
ne l’aurais fait.

Jamais, en présence d’un ulcère perforé, je,n!aipratiquéTéradi-
■ -cation de l'ulcère. J’avoue même que je n’y ai jamais pensé.. J’ai
toujours eu l’impression que j’opérais un malade gravement
atteint, et sur lequel je. devais faire le minimum.

Je n’ai opéré que huit malades. atteints de péritonite par perfo¬
ration d’ulcère. J’.en ai perdu un. Trois fois, j’ai fait une erreur de
diagnostic, et j’ai. d’abord été à l’appendice.

Tous mes malades ont été opérés dans les trente-six heures.

Le malade que j’ai perdu présentait un ulcère calleux de la
petite courbure haut situé, et je n’ai pu enfouir convenablement
la perforation.

' Les sept autres cas se décomposent en deux. ulcères duodénaux
■et cinq ulcères du pylore.

.Les deux perforations duodénales s’étaient faites en tissu souple
etfurent faciles à suturer. J’ai pratiqué dans ces.deux cas l’exclu-
.sion au fil, et une. gastro-entérostomie.

Pour les.ulcères du pylore J’ai pratiqué difficilement la suture.

Il s’agissait, dans quatre cas, d’ulcères calleux. Pans ces quatre
cas, j’ai également pratiqué une gastro-entérostomie, en raison
du rétrécissement et de la déformation considérable de la région
pylorique.

Peut-être aurais-je dû avoir recours à la gastro -pylorectomie
pour le mal de que j’ai perdu? Js n’y ai pas songé, et, si j’y avais
pensé, je n’aurais pas probablement osé mettre mon idée à exécu¬
tion. Je ne trouve pas la gastro -pylorectomie une petite opéra-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

304

tion. Malgré cela, je ne la redoute pas chez un sujet résistant et
préparé. Elle m'effraie beaucoup chez un malade atteint de péri¬
tonite.

La cholécystectomie rétrograde.

M. Anselme Schwartz. — La question qui se pose, dans la
discussion en cours, est la suivante : la cholécystectomie rétro¬
grade est-elle plus simple, plus facile que la cholécystectomie de
haut en bas, ou, au contraire, est-elle plus délicate et, en parti¬
culier, expose-t-elle davantage à la blessure de la voie principale,
de l’hépato-cholédoque ? Pour moi, il n’est pas douteux que
l’attaque première du cystique fait courir plus de danger à la
voie biliaire principale que la libération de haut en bas. Les
partisans de la voie rétrograde nous disent bien que ce danger
est toujours évitable si l’on- veut bien ne mettre le fil sur le
cystique, qu’après avoir vu le trépied biliaire ; mais le danger
consiste précisément à croire que l’on a sous les yeux le cystique
seul, alors que, par une légère traction, on a accolé, en canon de
fusil, l’hépatique et le cholédoque. Le cystique est parfois extrê¬
mement court, à tel point que, même après libération complète
de la vésicule, on ne sait pas, de façon absolue, ce que l’on a
sous les yeux, et il m’est arrivé, dans des cas de ce genre, de
fendre la vésicule dans toute sa hauteur, pour avoir sous les
yeux les deux orifices des canaux hépatique et cholédoque. Bref,,
je persiste à croire qu’en allant de haut en bas on a plus de
facilités encore pour voir le trépied biliaire, et pour poser sa
ligature sur le cystique et uniquement sur le cystique. Il suffit,
avant de placer son fil, de cesser toute espèce de traction, pour
éviter d’accoler l’hépato-cholédoque.

Le seul avantage, mais incontestable celui-là, de la voie rétro¬
grade, c’est la libération beaucoup plus facile de la vésicule
biliaire qu’on décolle de bas en haut, très rapidement, et sans
entamer le tissu hépatique, comme on le fait parfois en commen¬
çant la libération par le fond. Il est certain que cette libération
par le fond, et de haut en bas, est un procédé inélégant, et sou¬
vent un peu traumatisant pour le foie ; aussi l’ai-je à peu près
complètement abandonnée, et, en général, je procède de la façon
suivante : j’aborde la vésicule près du cystique, là où elle se rétrécit,
à quelques centimètres du fond ; j’incise là son méso, en dehors de
la vésicule ; j’introduis mon index dans la brèche, et très rapi¬
dement je décolle la vésicule de la surface hépatique, de bas en

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

305

haut, tout comme ceux qui font la cholécystectomie rétrograde ;
je fais, si l’on veut, une libération rétrograde, mais je la com¬
mence bien au-dessus du cystique ; une fois la vésicule complè¬
tement libérée, je la saisis comme ceux qui font la cholécys¬
tectomie de haut en bas, et je continue alors le décollement vers
le cystique et vers le trépied biliaire ; je lie, à ce moment, la ou
les artères cystiques, et je place mon fil sur le cystique après
avoir vu, aussi nettement que possible, le trépied biliaire, de façon
à être sûr de ne lier et de ne couper que le cystique; lorsque la
chose est trop délicate, lorsque j’ai une hésitation, comme cela
m’est arrivé, je fends la vésicule de haut en bas avec toutes les
précautions d’asepsie nécessaires, et je cherche à voir les orifices
des deux canaux biliaires principaux. Jusqu’à présent, .avecia
technique que j’emploie, je n’ai pas eu à déplorer l’accident qui est
arrivé à M. Hartmann, à savoir la section de la voie biliaire prin¬
cipale. Le procédé que j’emploie a un autre avantage sur la voie
rétrograde proprement dite, c'est qu’il est applicable dans les cas
difficiles comme dans les cas faciles, et que dans les cas difficiles
il rend précisément les plus grands services.

M. Auvray. — La question discutée, en somme, est celle de la
meilleure technique à employer pour enlever la vésicule sans léser
la voie biliaire principale. Or, il ne me paraît pas douteux que la
meilleure technique est celle qui consiste à se porter d’emblée,
toutes les fois qu’il est possible de le faire, sur le trépied biliaire
(hépatique, cystique et cholédoque) et à reconnaître le cystique
pour éviter la blessure de la voie biliaire principale. Je puis
ajouter, aux cas qui ont été apportés ici, un fait de section de
l’hépatique qui fut coupé en même temps que le cystique, dans
un cas très adhérent où j’avais procédé au décollement de la
vésicule du fond de l’organe vers le cystique. La malade mourut
dans les jours suivants. Mais encore faut-il pour procéder à
l’ablation de la vésicule d’arrière en avant que l’accès soit possible
sur le trépied biliaire. Lorsque la vésicule n’est pas adhérente, ou
qu’elle est unie aux organes voisins, le pylore, le gros intestin,
l’épiploon, par des adhérences qu’il est possible de rompre, je
procède toujours à l’ablation rétrograde de la vésicule. Il faut se
rappeler que le cystique et la voie biliaire principale sont recou¬
verts par une lame péritonéale qu’il faut inciser pour les mettre
à nu. Lorsque le cystique est bien exposé, j’en fais la ligature
au ras de l’hépatique et je procède au décollement- de la vésicule.

En agissant ainsi, on ne fait qu’appliquer un principe de
chirurgie générale. Lorsque nous pratiquons l’opération de
Vertheim, nous nous portons d’emblée sur l’obstacle à éviter.

BULL. ET MSM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 22

306

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Nous recherchons l’uretère que nous prenons soin de bien voir
et de libérer sur une grande étendue pour éviter sa blessure. De
même, lorsque nous voulons enlever la vésicule, le mieux, toutes-
les fois qu’il est possible de le faire, me paraît être de nous
porter d’emblée sur le trépied biliaire, pour reconnaître la voie
biliaire principale, et éviter de la blesser.

Mais il est des cas où les adhérences sont telles qu’il est impos¬
sible d’aller d’emblée à la voie biliaire et qu’on est encore heureux,
quand on peut arriver à enlever la vésicule en procédant à son
décollement d’avant en arrière.

En somme, tout dépend dans notre mode d’intervention de l’état
anatomique des lésions. Si l’accès sur le trépied biliaire est
possible, c’est à la cholécystectomie rétrograde que, selon moi, il
faut recourir. Et je crois que dans plus de la moitié des cas elle
est applicable.

Si, au contraire, du fait des adhérences, il est impossible
d’accéder sur la voie biliaire principale, force sera bien de pro¬
céder à la cholécystectomie, comme l’on pourra, en allant dii
fond de la vésicule vers le cystique, mais c’est alors qu’on sera
plus exposé à la section de l’hépatique, heureusement malgré tout
assez rare.

M. de Martel. — Depuis le début de ma carrière chirurgicale,
j’use du procédé de cholécystectomie rétrograde que j’ai vu
employer par Gosset dans le service de M. le professeur Terrier,
dès 1907.

Le procédé de Gosset, dont le caractère est avant tout la très-
grande sécurité, doit à mon sens être surtout utilisé dans les cas
difficiles, bien plus encore que dans les cas faciles. Il a le très
grand mérite de s’opposer à un début d’opération, si cette opéra¬
tion n’est pas faisable, ce qui arrive rarement mais arrive quand
même.

Je veux dire par là que, dans ce procédé, il faut parvenir à
découvrir clairement le cystique, l’hépatique, le cholédoque et
leur point de jonction. Si on les découvre, on est certain de
terminer l’opération sans abîmer la voie principale; si on ne les
découvre pas, on peut se contenter de drainer la vésicule en
l’abouchant à la peau et de drainer la voie principale après l’avoir
incisée sur le calcul qu’elle contient, si elle est oblitérée par un
calcul. J’ai plus d’une fois sauvé mon malade parce que j’ai-
préféré abandonner une cholécystectomie que de la faire au petit
bonheur.

Je crois cependant qu’il y a beaucoup de précaution à prendre
pour éviter les accidents. ‘

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

3Û7

Il faut : 1° y voir très clair. L’incision en L donne un jour admi¬
rable et se répare beaucoup mieux que l’incision de itehr. L’inci¬
sion transversale est quelquefois insuffisante.

2° Il faut bloquer à gauche l’estomac et en bas le duodénum,
afin de tendre les organes sur lesquels on va opérer ;

3° Sortir le foie, si c’est possible. Chez l’homme, c’est souvent
difficile ;

4° Inciser le feuillet antérieur du petit épiploon avec beaucoup
de précaution sans blesser le réseau des veines qui s’entrelacent
à la face antérieure de l’hépatique ;

5° Tirer surlecoldela vésiculeafi n de tendre le cystique (Gossél).

Lorsqu’on voit bien le cystique, l'hépatique et le cholédoque,
on peut couper le cystique sans crainte et on voitparfaitement
qu’il n’y a qu’une lumière béanlé et qu’on n’a pas coupé autre
chose, et dans la majorité des cas, à partir de cet instant, la vési¬
cule se décolle très bien et la comparaison qu’a faite M. Gosset,
entre le décollement de la vésicule par voie rétrograde et celle
des salpingites adhérentes par les procédés que M. Faure nous a
enseignés, est tout à fait juste. Beaucoup de chirurgiens, pourtant,
ne suivent qu’exceptionnellement ces deux techniques qui, à
mon sens, constituent un immense progrès sur les techniques
usuelles.

Le temps difficile de l’intervention n’est pas la section du
cystique. C’est la libération de la partie initiale de la vésicule qui
peut adhérer intimement à la voie principale et aux structures
anatomiques voisines et en particulier aux organes qui sont
couchés dans la partie droite du sillon transverse du foie
(branche droite du canal hépatique), car parfois le sillon de la
vésicule est presque parallèle au sillon transverse et le bord
postérieur et gauche de la vésicule est tout près des organes
contenus dans ce sillon.

Comme je t’ai appris, je tiens à le dire, en voyant opérer
Gosset, il faut s’éloigner le plus possible du bord droit du petit
épiploon, avant de lier les altères cystiques. Il y a quelques jours,
malgré celte précaution, j’ai bien failli pincer la branche droite
de l’artère hépatique qui décrivait une courbe dont la convexilé
touchait le bord gauche de la vésicule.

La cholécystectomie par le fond ne donne aucune sécurité. On
va vers tes organes qu’on redoute sans les voir et on risque fort
de les blesser. Je sais bien que, comme me le faisait remarquer
Deniker, beaucoup de chirurgiens qui suivent de préférence cette
technique font des cholécystectomies sublotales et, après avoir
décollé en partie la vésicule, coupent ce qui flotte et laissent
le reste

308

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Pour ma part, quand après section du cystique j’éprouve une
très grande difficulté à séparer la partie initiale de la vésicule des
organes avoisinants, je fends la vésicule du cystique vers le tond,
et avec les ciseaux courbes j’enlève tout ce qui est libre. Il reste
adhérente à la face inférieure du foie et à la partie supérieure de
la voie principale une petite portion de la face postérieure de la
vésicule (partie initiale et début de la partie moyenne) en forme
de feuille de saule. Je touche à la teinture d’iode et je mets un
drain et une mèche. Mais cela n’arrive que bien exceptionnelle¬
ment. Sur 52 cholécystectomies pratiquées depuis 1920, et dont
j’ai pu retrouver les observations, trois fois j’ai renoncé. à l’opé¬
ration et je me suis contenté deux fois' de pratiquer une cholé¬
cystectomie, une fois j’ai incisé la voie principale sur un calcul
et j’ai laissé la vésicule en place. Deux fois, j’ai pratiqué l’ouver¬
ture de la vésicule du cystique vers le fond et j’en ai abrasé les
parties flottantes aux ciseaux. Dans les 47 autres cas, j’ai fait les
cholécystectomies suivant le procédé de Gosset.

Présentations de malades.

Arthrite blennorragique du genou. Echec de la sérothérapie.

Arthrotomie. Guérison avec conservation des mouvements ,

par MM. CH. DUJARIER et MATHIEU- PIERRE WEIL.

La malade que nous vous présentons, âgée de vingt et un ans,
est hospitalisée depuis le 20 décembre 1922, à Boucicaut, dans le
service du professeur Bezançon.

Elle est atteinte d’arthrite du genou gauche, dont la nature
gonococcique est établie, tant par la notion d’une blennorragie
récente que par la constatation du gonocoque dans l’articulation.
Le traitement sérothérapique a été longuement tenté et â échoué.
Nous publierons dans la prochaine séance un compte rendu
détaillé de ces tentatives.

La malade est entrée dans mon service le 16 janvier 1923. Le
genou est volumineux, rouge, douloureux. Le membre est en
flexion légère avec rotation externe. L’articulation est distendue
par un épanchement assez volumineux, et il existe une infiltration
considérable des tissus périarticulaires.

L’impotence fonctionnelle est complète, et la douleur rend
impossible toute tentative de mobilisation. L’état général est assez
touché et la température est à 39°5.

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

309

Le 17 janvier, je pratique, sous anesthésie lombaire, une arthro¬
tomie externe; je traverse des tissus infiltrés et une synoviale
rouge et très épaissie ; j’en prélève un fragment pour l’examen. Il
s’écoule une grande quantité de pus jaune verdâtre peu épais, et
des masses fibrineuses assez volumineuses. Lavage à l’éther. Je
pratique des mouvements de flexion qui exigent une certaine force
et qui montrent que des adhérences sont en train de se constituer.
Suture par étage, sans drainage. Le membre est immobilisé sur
une attelle de Boeckel.

Le soir de l’intervention 40°, le lendemain 39°2, le surlen¬
demain 37°.

On note de suite une sédation rapide des phénomènes doulou¬
reux et de l’infiltration périarticulaire. L’attitude du membre est
redevenue normale et le volume du genou diminue.

On fait de la mobilisation précoce, active et passive avec une
facilité chaque jour croissante.

La marche est commencée le quinzième jour et les progrès sont
rapides.

Actuellement, l’extension complète est encore impossible (il
s’en faut de 15° environ), la flexion dépasse l’angle droit.

La mensuration des deux cuisses, pratiquée à 40 centimètres
au-dessus de la rotule, donne des deux côtés 40 centimètres.

Vous pouvez voir sur les radiographies qu’il existe du côté
malade un léger trouble au niveau de l’interligne, et que les sur¬
faces articulaires paraissent plus rapprochées que du côté sain.

C’est la troisième fois que, sur les conseils de notre collègue
Rouvillois, j’emploie celte méthode, et j’ai eu trois succès.

M. Albert Mouchet. — Je me demande s’il convient d’attri¬
buer au rétrécissement de la fente articulaire, sur la radiographie
du genou malade, la valeur séméiologique que paraît lui attribuer
Dujarier. Car il est permis de penser que l’extension du genou
malade n'était pas aussi complète que celle du genou sain pendant
la radiographie.

D’oîi une apparence d’interligne articulaire rétréci qui tient
simplement à ce que l’attitude du genou malade n’est pas iden¬
tique à celle du genou sain.

M. Louis Bazy. — Je pense qu’il y a lieu de retenir les échecs
de la sérothérapie antigonococcique. Celte méthode ne m’a pas
personnellement donné les résultats que j’en escomptais. Je l’ai
ulilisée trois fois et dans les trois cas j’ai eu des échecs, bien que
je crois avoir mis en œuvre la sérothérapie intra-articulaire dans
les conditions techniques les plus satisfaisantes. Au cours de

310

SOCIÉTÉ DE CHIKURG1E

ma dernière tentative, faite dans le service de M. Lapointe, j’ai
pu retrouver le gonocoque et le faire pousser en cultures après
chaque ponction, malgré trois injections de sérum antigonococ¬
cique. Quelle est la valeur de ce sérum ? Du fait que, pour cer¬
taines maladies, on ait pu obtenir des sérums efficaces, il ne
s ensuit pas que l’on puisse réussir de même pour toutes, les
infections. Il ne faut pas oublier, en effet, que certains microbes,
pathogènes pour l’homme, n’impressionnent pas les animaux qui
servent à la préparation des sérums. C’est le cas, en particulier,
pour le gonocoque, auquel le cheval n’est nullement sensible. On
peut donc se demander quelle peut bien être la valeur du sérum
.antigonococcique, surtout si l’on se rappelle combien le gonoco¬
que est peu accessible aux moyens de défense organique chez
l’homme. Il n’est pas douteux que la sérothérapie intra-articulaire
antigonococcique n’ait donné d’excellents résultats. Nous avons
pu en admirer ici un certain nombre. Par contre, je crois qu’il ne
faut pas s’attarder à rechercher un succès coûte que coûte. Si, après
quelques injections, la sérothérapie se montre inefficace, il est ;
vain de la poursuivre plus longtemps, Car elle peut devenir plus
nuisible qu’utile. Quand les injections se répètent, elles peuvent
entraîner, ainsi que je l’ai déjà signalé ici même, des phénomènes
d’intolérance de la synoviale, de l'arthrite sérique, qui indiquent
absolument la cessation de la sérothérapie intra-articulaire. Je
crois donc que la conclusion pratique à tirer est la suivante :
on peut essayer le sérum antigonococeique qui a donné d’incon¬
testables succès, qui sont dus d’ailleurs autant peut-être à l’action
propre de l’albumine sérique qu’à la présence d’anticorps antigo¬
nococciques. Mais si, après quelques injections, le succès n’est pas
obtenu, il vaut mieux recourir tout de suite à d’autres procédés,
à l’opération en particulier, celle ci devant donner un résultat
d’autant plus certain qu’elle sera faite d’une façon plus précoce.

M. PaulTuiéby. — Je suis désolé de revenir encore sur la ques¬
tion du traitement des arthrites blennorragiques par l’arthro¬
tomie, mais je croyais que c’était là un. point bien établi et qui ne
méritait même plus discussion.. Je suis depuis bien longtemps
arrivé à la conclusion que toute arthrite blennorragique aiguë#
séreuse, type n°3 (je ne parle naturellement ni des hydarthroses
ni des arthralgies blennorragiques) traitée, d’une façon précoce
par l’arthrotomie, dans les huit premiers jours, par exemple et
dès qu’on voit que l’épanchement ne tend pas à. se résorber, doit
guérir complètement et avec un minimun de raideurs articulaires
qui disparaissent même à la longue. J’ai déjà eu l’occasion de
signaler ici même que dès 189£ j’avais opéré- à l’Hôtel-Dieu un

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

31.1

-mécanicien chez lequel l’arthrotomie du coude Iransolçcranienne
a donné un résultat merveilleux; peu après deux malades de la
^ville'dont Ï’üïi atteint d’arthrite blennorragique aiguë bilatérale
du genou : tous deux marchent sans aucune raideur, aucune clau¬
dication. et ne se. souviennent même plus de leur maladie. Je dois
'ajoüter qu’ayant publié ces résultats à un Congrès de Chirurgie
ma communication reçut un accueil plutôt froid, en particulier de
la part dé notre' regretté collègue Morestin à qui cette chirurgie
nouvelle de l’arthrite blennorragique paraissait trop auda¬
cieuse!!' (1).

M. faicuoN. — Je suis toujours convaincu que la sérothérapie
intra-arliculaire peut donner de bons résultats ; j’ai présenté des
malades ayant retrouvé leur mobilité articulaire après ce mode
de traitement, mais j’ai eu aussi des insuccès. Or, il est un point
sur lequel je suis tout â fait d’accord avec M. Louis B'azy : les
injections intra-arficulaires peuvent amener dés réactions locales
sériques préjudiciables ; il ne faut donc pas les continuer s’il. ne
.se produit pas une amélioration rapide.

M". II. KouvilCois. — Le très beau résultât que vient de nous
'présenter M. Dujarier est un nouveau succès à mettre à f actif du
traitement chirurgical de l’arthrite blennorragique du genou par
l'arthrotomie, l’évacuation du contenu articulaire et la suture pri¬
mitive. Il ne faut pas oublier néanmoins' que ce traitement peut
quelquefois comporter des échecs.

De même, si le traitement sérofhérâpique, employé' seul’, est
parfois efficace, il né l’ëst pas toujours : Iè cas' de M. Dujarier en
•est d’aitlèurs u'n exemple typique.

Ces variations dans lés résultats sont sous la dépendance de
•causes multiples, que nous ne connaissons pas toutes, mais dont
une des plus importantes est la diversité dës formes anatomiques
de l'arthrite. Or, nous ne savons pas d’avance la nature et
l’étendue des lésions, ni surtout quelle Sera leur évolution ulté¬
rieure. C’est pourquoi, en présence d'une arthrite blennorragique,

(I) Voici les indications bibliographiques de mes travaux sur ce sujet :

A. Traitement préventif de l'ankylose blennorragique par l'arthrotomie
•précoce (Bull. Soc. Anal., novembre 1892, t. VI, 5e Série) ;

B. De l’arthrotomie précoce dans le traitement de l’arthrite blennorragique
-du poignet (Observations et remarques, in.T/ièsede Hopenhender, Paris, 1894);

C. L'arthrotomie dans le traitement de l’arthrite blennorragique (Observa¬
tion in Thèse de Parizeau, 1896) ;

D. De l’arthrotomie précoce dans certaines variétés d’arthrite ( Compte
rendu du Congrès de Chirurgie, 24 octobre 1903).

312

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

je pense, à l’heure actuelle, que la meilleure conduite à tenir
consiste peut-être à demander d’emblée aux deux méthodes, qui
ont fait leurs preuves, tout ce qu’elles peuvent donner, en combi¬
nant leur emploi.

Je n’ai utilisé, jusqu’à ce jour, que l’arthrotomie qui m’a donné
de bons résultats, mais je suis tout disposé, dorénavant, à com¬
pléter ce traitement par l’injection intra- articulaire de sérum,
avant de refermer l’articulation.

L’arthrotomie précoce permet de définir la forme anatomique
des lésions, et d'évacuer, quand ils existent, comme dans le cas
de M. Dujarier, les placards fibrineux qui ne sont pas étrangers
à la formation de l’ankylose, et contre lesquels l’action du sérum
est pour le moins douteuse. Leur ablation ne peut que favoriser
la diffusion intra-articulaire du sérum, et il est permis de penser
que ce dernier serait d’autant plus efficace qu’il pénétrerait plus
facilement dans tous les recoins de la synoviale.

M. Broca. — Je voudrais insister sur les quelques mots, où
j’ai avec plaisir reconnu mon enseignement déjà ancien, par
lesquels Mouchet a fait des réserves sur la valeur de l’étroitesse
de l’interligne articulaire, M. Dujarier se demandant si cela ne
correspond pas à quelque lésion amincissant les cartilages. Or je
fais voir à chaque instant à mes élèves que ce fameux « pincement
articulaire », qu’à chaque instant on considère comme un signe
d’arthrite, d’arthrite tuberculeuse en particulier, et surtout de
coxalgie, est en réalité tout simplement un signe d’attitude
vicieuse au début. Dans le cas particulier, regardez les radio¬
graphies de profil; le côté malade est un peu plus fléchi que
l’autre, et surtout les plateaux du tibia ont certainement glissé en
arrière, comme c’est la règle en cas d’arthrite en flexion. Dans
cette attitude, tout le monde sait qu’en arrière il y a contact
entre les parties postérieures des surfaces articulaires (c’est même
ainsi que se fait l’ulcération compressive de la tuberculose),
tandis que la partie antérieure de l’interligne bâille un peu : c’est
précisément ce que nous voyons en comparant les- deux profils.
Mais qu’alors on prenne l’épreuve de face : le bâillement antérieur
ne peut être vu et en ligne transversale seul apparaît le « pince¬
ment » de la partie postérieure.

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

313

Hernie sus -claviculaire spontanée du poumon gauche ,
par MM. MAUCLA1RE et FAURE-BEAULIEU.

Voici l’observation de ce cas intéressant :

Observation. —S... (A.), cinquante-six ans, exerce la profession de
peintre. Ses antécédents héréditaires et personnels sont exempts de
tout incident pathologique digne d’être mentionné. 11 est vigoureux,
bien musclé, et ne présente aucune tare viscérale appréciable, et
notamment, malgré sa profession, aucun stigmate de saturnisme.

Il y a environ six ans, sans cause occasionnelle décelable, et en par¬
ticulier en l’absence de toute affection aiguë tussigène des voies respi¬
ratoires, la région antéro-latérale gauche de son cou s’est mise à
augmenter peu à peu de volume, jusqu’à atteindre l’aspect et les
dimensions que nous Constatons maintenant, et qui n’ont pas changé
depuis lors.

La région sus-claviculaire droite est comblée par une tumeur
ovoïde, deux fois plus grosse qu’un œuf de poule, étendue oblique¬
ment en bas et en dehors, depuis le trapèze en arrière jusqu’au
sterno-cléido-mastoïdien en avant; la saillie globuleuse qu’elle dessine
vient plonger en bas sous la clavicule et vient mourir en haut sur la
face latérale du cou en dehors du cartilage cricoïde. La peau qui la
recouvre est normale et n’y adhère nullement. La veine jugulaire
externe la cravate dans toute sa hauteur.

A la palpation, cette masse donne une sensation de mollesse à peine
rénitente et non fluctuante, comparable à celle d’un édredon, et si
l’on exerce dessus une pression légère mais insistante, en quelques
secondes elle se réduit facilement et entièrement, sans aucune crépi¬
tation, comme un sac d’air que l’on vide par expression. La tumeur
ainsi réduite, on sent dans la profondeur deux petites masses lobulées
et dures qui en paraissent indépendantes, et donnent l’impression de
masses ganglionnaires, l’une derrière la partie moyenne de la clavi¬
cule, l’aulre flanquant le côté droit de la trachée.

Dès que l’on cesse la compression, la saillie reprend sa forme et ses
dimensions antérieures.

Quand le malade tousse, elle bombe davantage et la main appliquée
dessus perçoit une sensation nette, sinon de durcissement, au moins
d 'expansion, expansion qui traduit tactilement l’élargissement visible
du cou. Si le malade tousse au moment où la tumeur est réduite, on
n’a aucune peine à la maintenir bien qu’on sente une poussée nette.
La tumeur est indépendante de la trachée. En pressant au-dessus de la
clavicule la tumeur se produit néanmoins, mais bien plus petite, cela
tient à ce qu’on ne peut pas comprimer complètement le collet du sac
herniaire.

La percussion de la tumeur est d’une sonorité aérienne.

L’auscultation au stéthoscope y fait entendre la respiration, mais il

314

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

•convient d’ajouter que l’ausculta'ion dans la région symétrique du
cœur sus-claviculaire gauche l’y fait entendre également.

L’affection n’entraîne aucun trouble fonc tionnel notable ; les diverses
manœuvres d’exploration ci-dessus exposées ne provoquent ni gêne ni
douleur. Elle semble n’exercer aucune compression vasculaire ni
nerveuse : la jugulaire externe qui parcourt sa surface est pareille à
celle de l’autre côté ; il n’y a pas de troubles de l’innervation sympa¬
thique cervicale, et en particulier pas de troubles oculo-pupillaires,
car on ne peut considérer comme tels une légère exophtafmi'e qui a,
au dire du malade-, toujours existé et qui de plus est bilatérale. Enfin
le pneumogastrique semble respecté ; pas de troubles de la phonation
ni de la respiration, pas de tachycardie proprement dite (poul# à 88).

En présence des données' nettes de l’exploration physique, il nous
paraît! superflu de discuter, sinon pour lé rejeter Immédiatement, le
. diagnostic d’une tumeur solide (adénopathie, lipome) ou liquidé (ectasie
veineuse ou artérielle) : la sonorité à la percussion, la rèduclibitité à la
pression, l'expansion â la toux, ne peuvent appartenir qu'à une tumeur
gazeuse.

Quant à la nature et à l’origine de cette tumeur aérienne, elle est
trop bas située pour un Iaryngocèle, trop latérale pour un frachéocèle ;
elle ne peut donc s'expliquer que par une hernie sus-clavrcularre dot
sommet pulmonaire gauche : quand on la réduit, on a d’ailleurs l'im¬
pression qu’elle s’affaisse de- haut en bas. Il ne saurait s’agir d’ailleurs
d’emphysème; la réduction serait moins' facile, s'accompagnerait de
Crépitation-

flous sommes ainsi conduits â porter chez noire malade le- diagnostic
d’une affection assez rare, qu’en raison de sa rareté nous n’aurions pas
osé diagnostiquer sr nous n'v avions1 été conduits par’ l'a séméiologie
physique convaincante relatée dans l’observation.

Pour confirmer ce diagnostic, nous avons eu recours à un examen
radioscopique fai t selon l a technique habituelle et n’en avons tiré aucune
donnée utilisable; nous avons l’intention de le compléter, en ayant
recours S la méthode préconisée par MM. Sicard et Forestier, et qui
consiste à faire pénétrer, par la trachée, de l’huile rodée imperméable
aux rayons X; d’autant que, d’après une communication' toute récente
de MM. Forestier et Ferreux, il serait possible, en1 donnant an malade
une attitude appropriée, d’ïnjecter par fa Substance opaque et de
rendre ainsi visibles les arborisations bronchiques des sommets pul¬
monaires. L’examen radioscopique nous a montré en outre' une inté¬
grité parfaite de l’espace clair médiastinal.

Lai rareté de la hernie du poumon ou pneumocèle est attestée
par ce fait que la thèse de Debienne (481)7), consacrée à ce sujet,
n’en a pu réunir que 41 cas ; nous, avons pu trouver 19 observations
ultérieures, ce: qui porterait à- 6©'le tofa-1 des observations publiées.
"Au point de vue- étiologique, la1 grande- majorité' d‘e ces' cas m'est
d’ailleurs que peu comparable au nôtre : il s’agit le plus souvent
d’accidents traumatiques, que le traumatisme soit accompagné ou

SÉANCE DU 21 FÉVRIER

315

non de plaie extérieure; et parmi les pneumocèles non trauma¬
tiques et qualifiés de-ce fait de spontanés, il s’agit presque tou¬
jours — abstraction faite des pneumocèles congénitaux par
malformation — de hernies par effort apparues sous l’influence
de causes mécaniques : toux tenace et intense à l’occasion d’une
maladie des voies respiratoires (coqueluche, bronchite), expira¬
tion puissante exigée par le jeu d’instruments à vent, comme chez
le joueur de trombone de Wightman. Or, l’interrogatoire n’a pu
déceler, chez notre malade, aucune circonstance explicative de
«et ordre, et par là il mérite, mieux que tout autre, l’épithète de
spontané.

Quant au siège du pneumocèle, si les hernies traumatiques, les
plus nombreuses après l’anévrisme, sont presque, toujours thoraci¬
ques, se faisant jour à travers les espaces intercostaux, les her¬
nies « spontanées » sont de règle, comme la nôtre, sus-clavicu¬
laires, exceptionnellement bilatérales, en tout cas nettement
latérales ou sus-apicales : seul semble faire exception à ce point
4e vue un cas de Potain où la tumeur était sus-sternale et si nette¬
ment médiane qu’on n’avait pu décider si elle s’était développée
aux dépens du poumon droit ou du poumon gauche.

Enfin, au point de vue de la séméiologie physique des hernies
sus-claviculaires du poumon, toutes les descriptions des auteurs,
à part quelques différences de degré ou de dimension, paraissent
calquées les unes sur les autres et reproduisent les symptômes
-que nous avons détaillés dans notre observation et sur lesquels il
«st inutile de revenir : qu’il nous suffise de dire que le degré le plus
léger de l’affection est représenté par quelques cas où la tumeur
«st intermittente, ne se produisant qu’à l’occasion de la toux, de
l’expiration forcée ou de la dyspnée, pour disparaître aussitôt.

A propos du traitement il est évident que la cure radicale de
cette hernie serait bien difficile. Pour le pneumocèle intercostal
la résection du sac herniaire à été faite par MM. Tuffier et
Reynier.

M. Tuffier. — J’ai vu plusieurs cas de hernie du poumon, et
je vous en ai présenté ici même un exemple. Il s’agissait d’une
hernie dans le 2e espace intercostal, auquel j'avais pratiqué avec
succès la cure radicale par résection du sac pleural et reconsti¬
tution de la paroi.

Chez un autre malade atteint de hernie latérale sous-axillaire
très grosse, j’ai appliqué un véritable bandage qui empêchait
l’expansion pulmonaire dans l’effort.

Des hernies du sommet dii poumon analogues à celle qui nous

316

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

est présentée, j’ai vu deux variétés : l’une dans laquelle le
poumon fait nettement hernie dans le creux sus-claviculaire,
l’autre qui en diffère parce que la hernie pulmonaire est constante.
Je dois dire que ce dernier cas est très différent de la lésion qui
nous est présentée. La tumeur siégeait franchement dans le creux
sus-claviculaire, et non le long de la colonne vertébrale ; elle était
plus petite, mieux localisée, ce qui ne constitue pas une grande
différence ; elle était réductible dans certains cas avec crépitation,
ce que je ne constate pas ici; enfin, à l’auscultation, le murmure
vésiculaire éclatait sous l’oreille, alors que chez le présent malade
je n’entends qu’un souffle presque cavitaire. Jen’ai pas la préten¬
tion d’établir une séméiologie différentielle sur une seule observa¬
tion et je me garderai bien d’un diagnostic ferme, il peut exister
des variétés cliniques, et c’est à titre documentaire que je vous
rappelle ces faits.

M. Anselme Schwartz. — La tumeur présentée par M. Mau-
claire me paraît être un adéno-lipome.

M. Mauclaire. — Je vois que le malade a exercé la sagacité de
beaucoup de membres de la Société. Il n’est pas douteux qu’il
s’agit d’une tumeur aérienne se produisant pendant la toux et
l’effort et non d’une tumeur veineuse. La trachée a été examinée ;
elle paraît intacte. L’œsophage n’a pas été examiné, mais un
diverticule de l’œsophage ne se remplit pas d’air sous l’effort et,
de plus, il n’y a aucun trouble œsophagien. Il ne peut s’agir que
d’une hernie sus- claviculaire du sommet du poumon. Quand le
malade, étant couché, on met les doigts bien à pic dans le creux
sus-claviculaire, la tuméfaction est à peine marquée.

Présentation de radiographies.

Ostéo-syphilome de l'extrémité supérieure du tibia,
par M. A. LAPOINTE. _

Voici le négatif de face de l’extrémité supérieure du tibia droit
d’une jeune femme de 25 ans, qui est actuellement dans mon ser¬
vice (fig. 1).

J’ai montré ce négatif à un éminent radiologue.

« On ne peut songer qu’à deux choses, m’a-t-il répondu: un
sarcome central, probablement à myéloplaxes, ou une ostéite
fibro-kystique.

317

318

SOCIÉTÉ DE CHIBURGIE

Si le péroné avait été normal et si un œil n’élait pas strabique,.
, j’aurais erré comme mon radiologue.

Morale : n’oublions pas que la syphilis osseuse peut donner
des images radiologiques qui ressemblent singulièrement à
celles d’un sarcome à myéloplaxés ou de cette mystérieuse
affection qu’on appelle, parce qu’on ignore sa nature, l’ostéite
fibro-kyslique. »

M. Broca. — Cela prouve seulement qu'il faut interdire tout
diagnostic de nature d’après un aspect radiographique, ainsi que
je l’enseigne quotidiennement avec clichés à l’appui.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER 19

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.

2°. — Des lettres de MM. Jacob, Rouvillois, Crevassu, Cauchoix,
Alglaye, Chevrier et Roux-Berger, s'excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. Lecène, demandant un congé pendant la
la durée de son cours.

4°. — Une lettre de M. Kuss, posant sa candidature à la place
de membre titulaire.

A propos de la correspondance.

1°. — - Un travail de MM. Desplas et E. Baudoin, intitulé :
Anévrisme artériel traumatique diffus et syndrome de Hollzmann.

M. Lecène, rapporteur.

2°. — Un travail de M. J. Villeite (de Dunkerque), inti¬
tulé : Note sur l'opération en deux temps dans la chirurgie intra¬
crânienne du trijumeau.

M. de Martel, rapporteur.

3°. — Un travail de M. Chaton (de Besançon), intitulé :
Cinq observations de chirurgie des côlons.

M. Okinczyc, rapporteur.

4°. — Un travail de M. L. IIayem (de Marseille), intitulé : Anus
iliaque , modification au procédé de Lambret.

M. Dujarier, rapporteur.

5°. — Un travail de M. le Dr A. Guillemin (de Nancy), intitulé :
Cinq observations d'ulcères gastriques perforés.

M. Basset, rapporteur.

*., If23. — N° 8.

320

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A propos du procès-verbal.

vâw* ,

y Sept cas de dioerticule pharyngo-œsophagien.

“*3 *

*M.^Àjm0nd Grégoire. — L’excellent rapport démon ami Mocquot
sur.le casvde^i. Picquet, de Sens (19 février 1923), me servira de
prétéx fgt’si^afl'us voulez bien, pour vous apporter quelques cas
nouvetnïié^5^

Le diverticule pharyngo-œsophagien, autrefois exceptionnel,
parai t devenir de plus en plus fréquent à mesure que se perfection¬
nent les méthodes d’examen.

Cependant, comme le fait remarquer Lenormant ( Bull : et Mém.
■de la Société de Chirurgie, 3 mai 1922), les cas publiés à cette
tribune sont peu nombreux.

J’ai eu l’occasion d’observer récemment quatre nouveaux
exemples de cette affection. En y ajoutant les trois autres déjà
publiés avec Bensaude et Guéneaux, cela porte à sept le nombre
des cas que j’ai pu étudier personnellement.

Qbs. I. — S... (Louis), greffier, soixante-trois ans, envoyé à Tenon par
M. le Dr Bensaude (Saint-Antoine). Vient Consulter pour dysphagie et
régurgitations d’aliments. Depuis onze ans, fréquentes sensations
désagréables de chatouillement pharyngé. Rhumes fréquents. Conserve
souvent dans la bouche le goût d’aliments ingérés depuis plusieurs
jours. Il y a une dizaine d’années, expulsion d’uue pastille de goudron
avalée depuis trois jours. Aucun autre trouble précis.

Depuis trois ans, à l’occasion de toux, crache fréquemment des débris
alimentaires, spécialement aliments crus, sans efforts.

Puis, peu à peu, avale difficilement les aliments solides. Seuls les
aliments semi-liquides passent avec facilité. Le malade a l’impression
que les aliments ne descendent pas. Une demi-heure après la fin des
repas, régurgitations abondantes ramenant après gargouillement les
aliments qui viennent d’être ingérés et quelques débris de la veille ou
de l’avant-veille. Ces régurgitations provoquent un soulagement. Le
phénomène se produit plus facilement en certaines positions.

Parfois, crachats de sérosité mousseuse. Us contiendraient quelque¬
fois du sang (malade atteint d’emphysème).

Pas d’augmentation apparente du volume du cou.

Depuis quelques semaines le malade devient facilement enroué.
Quelques accès de toux surtout le soir, avant les régurgitations.

Pas d’autres signes de compression.

A beaucoup maigri depuis le début de l’affection ; a repris du poids
depuis.

Pas de troubles gastro-intestinaux.

Antécédents : Rien à signaler.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

321

A l’inspection du cou, rien d'anormal, mais la palpation en arrière du
sterno-cléido-mastoïdien détermine une sorte de crissement.

Rien au cœur.

Poumons : sonorité normale; quelques râles disséminés dans le pou¬
mon droit.

Réflexes normaux.

ÜEsophagoscopie le 1er juillet 1922.

A 16 ou 17 centimètres de profondeur, on voit l’orifice du diver¬
ticule avec une netteté absolue. Cet orifice a des bords épais, un peu
•plissés, absolument comme l'ouverture d’une bourse. Il est violacé et à
'travers cet orifice, on voit la cavité diverticulaire remplie de substance
■louche.

On ne perçoit pas bien l’orifice de l’œsophage et il est très difficile d’y
•introduire une sonde.

La radioscopie montre une poche du volume d’une mandaiine.

Entre temps, le malade avait été examiné par M. Cuisez qui pratiqua
le cathétérisme œsophagien : plusieurs fois une sonde fut introduite
•dans la poche, et, après cette première manœuvre, une autre dans
4’œsophage.

Opération le 12 juillet 1922. — Incision de ligature de la carotide
■externe du côté droit.

Section de l’aponévrose cervicale superficielle le long du bord anté¬
rieur du sterno-cléido-mastoïdien. Section de l’omo-hyoïdien et de
l’aponévrose cervicale moyenne. On récline en dehors le sterno et le
paquet vasculo-nerveux, en dedans le larynx. On aperçoit le diverticule
dans l’espace rétro-œsophagien.

On dégage le diverticule à la sonde cannelée. La ligne d’atlache sur
4a face postérieure de l’œsophage est large et se fait entre le crico-
pharyhgien et le crico-œsophagien.

Section au bistouri entre deux pinces.

Iode sur la tranche de section. Surjet au catgut sur la tranche en
dehors de la pince. Puis enfouissement sous points séparés non perfo¬
rants au catgut.

Une mèche et un petit drain dans l’angle inférieur de la plaie.

Quelques points de catgut rapprochent le peaucier, crins sur la peau.

Pendant quarante-huit heures après l’opération, le malade n’avale
aucun liquide.

Troisième jour : on enlève la mèche. Quatrième jour : on enlève le
drain.’ Pansements à l’éther.

Le troisième jour le malade commence à s’alimenter : ingestion de
lait, suivie d’absorption d’eau stérile.

Le cinquième jour : bouillies.

Le septième jour : on enlève les fils.

21 juillet. Le malade sort guéri.

Obs. IL — D..., mécanicien, soixante-dix ans, entre pour des
troubles de la déglutition. Le premier symptôme qui ait attiré son
attention remonte à treize ou quatorze ans. A la fin d’un déjeuner, le

322

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

malade eut la sensation d’une petite masse arrêtée dans son œsophage-
et qui le gênait. Il fit des efforts de- toux et expulsa une petit masse,,
grosse comme une amande,' composée de débris de pain et d’alimenls
mélangés de salive, agglomérés intimement comme s’ils avaient été
tassés dans une petite poche dont ils auraient gardé la forme. Ce
phénomène ne retint pas tout d’abord l'attention du malade, mais il ,
se reproduisit fréquemment, par la suite, à misure que l’ingestion des
aliments, surtout au début des repas, devenait plus pénible. Les aliments
solides, le pain sec, les crudités, passaient difficilement. Le malade était
obligé d’avaler quelques gorgéis de liquide pour ouvrir la route. Mais
il est vrai qu’au bout de quelque temps la déglutition des liquides
eux-mêmes était gênée. Quand le malade avait fini de boire, il avait
l’impressiaii que.qüelquf s gorgées séjournaient dans son œsophage, et
il arrivait souvent que des gouttes s’égaraient vers la trachée, provo¬
quant une toux très pénible.

Un médecin, consulté, conseilla au malade d’attendre pour se faire
opérer, mais le prévint qu’une opération serait un jour nécessaire.

Cet état de choses dura plusieurs années, les troubles s’accentuant
peu à peu. Mais le malade avait pris l'habitude de vider, et même de
laver sa poche, après chaque repas. A force de répéter cette manœuvre,
il était arrivé à l’exécuter très rapidement, sachant se placer dans la
position la plus favorable, si bien qu’il avait pris l’habitude de son
infirmité.

Mais, dans le courant des mois derniers, les troubles deviennent
plus nets; l’ingestion des aliments solides et liquides est difficile,
s’accompagnant de, toux ; la poche est perceptible sous les téguments.
L’enrouement est fréquent. 11 n’y a, toutefois, ni compression absolue
de l’œsophage, ni compression des conduits aérifères, ni des vais¬
seaux. Le malade a un peu maigri. Cependant, son état général est
bon, la teinte des téguments parfaitement normale. Il n’y a pas de
troubles gastro-intestinaux, pas de fétidité de l’haleine. II se décide à
se faire opérer.

L’examen de la région cervicale gauche, dans la région du triangle
sus-claviculaire, donne des rtnseignemenls intéressants. Le malade
favorise l’examen en injectant de l’air dans sa poche œsophagienne :
on a alors nettement la sensation que celle-ci se gonfle sous les tégu¬
ments, puis en la déprimant brusquement on produit un son caracté¬
ristique rappelant celui de certains jouets d’enfants.

L’oesophagoscopie a été pratiquée à Saint-Antoine par M. le Dr Ben-
saude.

Ou voit, en arrière de l’ouverture de l’œsophage, marquée par la
sonde, une fente transversale de I cent. 1/2 de longueur, séparée de
l’ouverture de l’œsophage par un bourrelet recouvert d’une muqueuse
blanchâtre. En déplaçant légèrement l’œsophagoscope, ôn voit appa¬
raître à l’extrémité gauche de la fente un orifice.

Intervention le 12 juillet (éther). — Incision de ligature de la earotide
externe du côté gauche, où le diverticule est cliniquement appré¬
ciable. Section de l’aponévrose cervicale superficielle le long du bord-

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

323

antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, section de l’omq-hÿoïdieu et de
l’aponévrose cervicale moyenne. On tombe immédiatement sur le
•diverticule qui s’est développé du côté gauche du cou. On le dégage à
la sonde cannelée jusqu'à ce qu’on voie son insertion sur la face posté¬
rieure de l’œsophage entre le crico-pharyngien et le crico-œsôphagien.
Section au bistouri entre deux pinces ; iode sur la tranche.

Surjet au catgut au-dessous de la pince. Enfouissement sous deux
plans de points isolés non perforants au catgut.. Point èn ü sur l’omo-
"hyoïdien. Drain et mèches dans l’angle inférieur Æè la plaie. Points
■sépaiés au catgut sur le peaucier. Crins sur la peau.

Pendant deux jours après l’intervention, le malade n’avale pas
d’eau, puis il commence le troisième jour à boire du lait (il se rince la
bouche après ingestion de lait).

Troisième jour : on s’aperçoit qu’une fistule oesophagienne s’est pro¬
duite ; on retrouve dans le pansement une partie dés aliments ingérés;
■on lave la plaie au liquide de Dakin.

Même état jusqu’au dixième jour.

On enlève le drain. 11 ne passe presque plus rien par la fistule. On
continue les lavages au Dakin.

Douzième jour : tout rentre dans l’ordre; il n’y a plus de fîstulè.

31 juillet : le malade sort guéri. *-

Les deux autres ne m’ont pas paru justiciables d'une opération.
Toiti rapidement résumée leur histoire : ~

■ Obs. 111. — M..., cinquante-huit ans, musicien, présente depuis
■quelques années des troubles mentaux progressifs : inquiétudes, préoc¬
cupations sans motifs, troubles cinesthésiques de l’estomac et de
l’intestin, tachycardie paroxystique. Il va de ville en ville consulter
(tous les médecins, sans trouver d’amélioration.

En 1914, il est à Vienne ; un radiologue lui fait prendre un lait
iismuthé pour étudier le fonctionnement de son estomac, et découvre
un assez volumineux diverticule de l’œsophage cervical. Or, jamais ce
malade n’a présenté le moindre trouble de la déglutition, ni aucune
régurgitation.

Pendant quelque temps, toutes ses préoccupations morbides ont été
■orientées vers ce diverticule dont il ne -s'était jamais douté ; actuelle¬
ment, le médecin psychiatre, qui le soigne, est arrivé à lui faire oublier
sa malformation, dont il montre la radiographie avec cette sorte de
vanité des gens qui possèdent quelque chosg de rare.

Ç-

Obs. IV. — F..., quatre-vingt-trois ans, vient consulter pour des
troubles progressifs de la déglutition. 11 est profondément cachectique.

Depuis quelques mois, la déglulitiorf'des solides est difficile et parfois
■douloureuse. Dans ces dernières semaines, les liquides eux-mêmes
■ont de la peine à passer. De temps à autre, ils refluent brusquement
•dans la bouche et les fosses nasales.

L’examen radioscopique montre un rétrécissement au niveau de la

324

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

bouche de l’œsophage, et un diverticule de petite dimension en arrière
de ce conduit et à la hauteur du cartilage cricoïde.

L’examen œsophagoscopique montre l’existence d’une tumeur dure,,
irrégulière et végétante, située au bord inférieur de l’orifice du diver¬
ticule. Une biopsie confirme le diagnostic de cancer.

En raison du grand âge et de l’état cachectique du malade, l'idée de
l’intervention est écartée. Le malade meurt quelques semaines après.

Cette série, bien que peu importante, m’a cependant suggéré
quelques réflexions sur les indications opératoires de cetle affec¬
tion. Je vous demande la permission de les résumer devant vous.

Je n’envisage ici que les diverticules pharyngo-œsophagiens,
e’est-à-dire ceux qui occupent, d’une façon constante, l’union du
pharynx et de l’œsophage et se développent, sessiles sur toute la
largeur du conduit, entre le bord inférieur du muscle constric¬
teur inférieur et le bord supérieur du crico-œsophagien, ou,
comme le pense Kilian, entre les faisceaux supérieur et inférieur
du crico-pharyngien.

Malgré ce qu’on pourrait croire, la présence d’un diverticule
n’implique pas forcément l’opération. 11 y a des diverticules,
même considérables, qui ne donnent lieu à aucun symptôme, et
dont le porteur ignore tout à fait l’existence. Le malade dont nous-
rapporlons ici l’histoire (obs. 111) connut qu’il avait un diverticule-
parce qu’un radiologue le découvrit en voulant étudier le fonc¬
tionnement de son estomac.

Chez ces malades, l’indication opératoire ne se posera que le
jour où les phénomènes fonctionnels apparaîtront.

Il y a d’autres divertieules qu’il ne faut pas toucher : ce sont
ceux qui présentent une transformation cancéreuse. Or, ce-
genre de complication, sans être fréquent, n’est cependant pas
exceptionnel. Tantôt le néoplasme débute dans le fond de la
poche, plus souvent peut-être au niveau même de l’orifice de
communication.

Si l’on intervient dans ces cas, ce n’est plus sur le diverticule,
mais sur l’œsophage même que doit porter l’opération,

Nous avons eu l’occasion d’observer un cas de ce genre, et en-
raison du grand âge et de l’état de cachexie du malade nous
avons cru bon de surseoir à toute opération (obs. 1Y).

A part ces faits peu nombreux, les diverticules pharyngo-
œsophagiens doivent être opérés pour trois raisons : la gêne, les1
étouffements, le faroélisme.

La gène est assez constante. Elle se produit pendant les repas
et aussi dans l’intervalle.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

325

Pendant les repas, le malade se plaint qu’il lui revient à tout
instant l’odeur et le goût d’aliments qu’il a absorbés plusieurs
heures auparavant. Souvent aussi des parcelles de des. aliments
non digérés remontent dans la bouche. Enfin, chez quelques-uns,
l’haleine dégage une odeur fétide, provoquée par la putréfaction
de particules alimentaires dans l’intérieur de la poche.

Les étouffements se produisent toujours pendant les repas. Ils
apparaissent tout d’un coup, après quelques déglutitions, surtout
si, pour une raison quelconque, elles ont été précipitées. Alors
apparaît une douleur rétrosternale, puis le visage se congestionne,
les yeux s’injectent. Chez un de nos opérés, la crise allait jusqu’à
l’étourdissement et la syncope. Mais le plus souvent, le malade,
averti, a le temps de quitter la table, de rejeter le contenu de la
poche et dé faire ainsi cesser la compression de sa trachée.

Le famélisme est le terme auquel arrivent à peu près toujours
les sujets atteints, de diverticule pharyngo-œsophagien. La poche
augmente de dimension et, lorsqu’elle est remplie, elle comprime
l’oesophage et arrête ainsi tout passage d’aliment. Cet accident
réalise les mêmes conditions que le rétrécissement de l’œsophage.
Les forces diminuent et l’amaigrissement peut devenir considé¬
rable. Un de nos malades avait perdu 40 kilogrammes de son
poids, un autre 10 kilogrammes.

Pendant fort longtemps, le traitement chirurgical du diverticule
œsophagien fut dominé par la crainte de l’infection du tissa cellu¬
laire du cou.

Il semble bien démontré que cette terreur soit devenue vaine
aujourd’hui.

Le seul traitement de cette affection doit être l’extirpation avec
suture immédiate de la paroi du conduit.

La radioscopie et parfois l’examen clinique diront s’il faut
l’aborder par le côté droit ou le côté gauche du cou. Le diver¬
ticule est toujours rétro-œsophagien. Mais en se développant il
fait souvent saillie davantage d’un côté ou de l’autre. Quand il est
médian, ce qui est fréquent, il est peut-être un peu plus facile de
l’aborder par le côté gauche, mais il est plus aisé (plus à main,
dit-on) d’opérer dans la profondeur du côté droit.

Nous ne reviendrons pas sur la technique. Elle a été publiée
dans l’article cité précédemment.

Je pense que, même en présence d’un diverticule de petite
dimension, plutôt que d’avoir recours à l'enfouissement à la
manière de Gérard-Bevan, mieux vaut pratiquer l’extirpation.
Lenormant ne rappelait-il pas récemment l’observation de
Waggett et Davis qui furent contraints de faire secondairement

326

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’extirpation d’un diverticule qu’ils avaient invaginé et qui
brusquementse reproduisit à l’occasion d’un violent éternuement.

Mais si l’on doit extirper le diverticule et suturer immédiate¬
ment l'œsophage, je pense aussi qu’il est nécessaire de laisser un
petit drainage au voisinage et ne pas réunir complètement la
peau. La suture de l’œsophage ne présente pas en effet les mêmes
garanties de solidité que celles de l’intestin. Il y a dans la soli¬
dité de cette suture les mêmes incertitudes que dans la staphy-
lorrhaphie.

Cette possibilité de la désunion rend assez inquiétantes les
suites opératoires.

On a proposé de faire tout d'abord une gastrostomie de façon à
pouvoir nourrir l’opéré, tout en laissant le pharynx au repos. Je
pense que c’est là une complication tout à fait inutile.

Cette méthode nécessite plusieurs interventions successives et
il est bien certain que l’opéré fait à tout instant des mouvements
de déglutition, ne serait-ce que pour avaler sa salive.

Chez mes deux premiers opérés, j’ai placé, par la narine, une
sonde gastrique à demeure. L’un la toléra, l’autre la rejeta et je
pense aujourd’hui que la sécrétion salivaire, les efforts de vomis¬
sement que provoque cette sonde sont nuisibles.

Il est beaucoup plus simple et plus sur de nourrir les opérés
par des lavements alimentaires et du sérum glucosé sous-cutané
pendant deux ou trois jours.

Peut-être chez les malades très faméliques vaut-il mieux faire
celte alimentation par gastrostomie. Cependant un de mes opérés,
qui avait perdu 40 kilogrammes, supporta parfaitement cette
diète relative.

Tous mes opérés commencèrent à boire de l’eau stérilisée, puis
du lait stérilisé, dès le quatrième ou cinquième jour. Le quator¬
zième, ils s’alimentaien t comme tout le monde.

Chez deux d’entre eux, il se produisit vers le cinquième jour
une désunion partielle qui provoqua une fistule : la première
fistule était cicatrisée en une semaine, la seconde après douze
jours, mais il persista chez celui-ci un écoulement purulent pen¬
dant près de deux mois.

Les trois autres opérés guérirent sans aucun incident et étaient
complètement cicatrisés en huit jours.

M. Hartmann. — Deux mots seulement pour approuver M. Gré¬
goire. J’ai eu l’occasion d’opérer, il y a quelques années, un gros
diverticule pharyngo-œsophagien. Comme M. Grégoire, je me
suis contenté de placer un petit drain pendant quarante-huit
heures. La malade a guéri sans incidents. Il est vrai que comme

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

327

«lie était très cachectique, que je if avais pas l’expérience de ces
opérations, j’avais fait une gastrostomie préalable.

M. Raymond Grégoire. — Comme je viens de le dire, je crois
que la gastrostomie est indiquée dans les cas de famélisme pro¬
noncé, car elle permet de remonter ces malades avant de suppri¬
mer le diverticule.

Mais je crois aussi qu’on peut reculer très loin les indications
de cette opération préliminaire. Un de mes opérés avait perdu
40 kilogrammes de son poids, ce qui est énorme. Cependant, je
ils la résection d’emblée en un temps et, en m’aidant d’injection de
sérum glucosé et de lavements alimentaires (sur la valeur nutri¬
tive desquels je ne me fais d’ailleurs pas d’illusion), ce malade
supporta parfaitement les deux jours de diète supplémentaire à
laquelle je le soumis.

A proj os des luxations de l' extrémité externe de la clavicule.

M. Pierre Mocquot. — .J’ai eu l’occasion d’intervenir trois fois
pour des luxations acromio claviculaires complètes à grand
déplacement.

Mon premier blessé a été opéré à Necker dans le service de
mon maître M. Delbet : le résultat immédiat a été bon, mais le
blessé n’a pas été suivi. Il en a été de même pour le second, un
soldat que j’ai opéré pendant la guerre, qui était en bon état
lorsqu’il a quitté l’ambulance.

La troisième était une femme de quarante-sept ans, que j’ai
opérée le 12 mars 1919 pour uneluxation complète acromio-clavi-
culaire droite. Comme dans les cas précédents, j'avais fixé la
coracoïde à la clavicule par un gros fil de lin pas*é en huit de
•chiffre autour des deux os, selon la technique que nous avons
décrite, mon maître M. Delbet et moi-même, en 1909.

J’ai revu cette malade deux ans plus tard, pour une autre affec¬
tion, à la Consultation de chirurgie de Cochin. Le résultat était
très bon ; il n’y avait qu'une très légère dénivellation de l’extré¬
mité externe de la clavicule et il ne se produisait aucun déplace¬
ment anormal dans l’articulation acromio-claviculaire. Les mou¬
vements du bras se faisaient avec toute leur amplitude et toute
leur force.

Aussi, tout en reconnaissant les avantages de l’ingénieuse opé¬
ration proposée par mon ami Cadenat, je pense que la simple
fixation avec un gros fil de soie ou de lin, bien préférables au fil
d’argent, est capable de donner un bon résultat.

328

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

J’ajoute que cette opération me paraît très indiquée dans le»
luxations acromio-claviculaires à gros déplacement, c'est-à-dire
avec déchirure des ligaments coraco-claviculaires.

Tout récemment, M. Quénu m’a appelé à soigner un homme
d’un certain âge atteint d’une luxation acromio-claviculaire de
cet ordre. Ce blessé ne se souciait pas d’être opéré ; nous avons
réduit et maintenu de notre mieux avec l’appareil, classique. Au
bout de trois semaines, la réduction semblait bonne, mais,
quelques jours après l’ablation de l’appareil, la saillie de la clavi¬
cule s’est reproduite. Il n’v a plus de grand déplacement dans les
mouvements; il reste une saillie osseuse disgracieuse de l’extré¬
mité externe de la clavicule, ce qui n’est pas important, mais les
mouvements de projection en avant et d’abduction sont encore
gênés et je crains que cette gêne ne disparaisse pas vite. Bref, je
crois que la syndesmopexie coraco-clavieulaire aurait donné. un
meilleur résultat.

Examen macroscopique d'une fracture spontanée.

M. Hartmann. — Dans une de nos précédentes séances je vous
ai présenté les radiographies d’une fracture spontanée du fémur*
J’ai, depuis, fait une biopsie qui a montré à mon collègue Mene-
trier qu’il s’agissait d’un épilhélioma. Nous avons alors examiné
des pieds à la tête noire malade et, bien qu’il n’eût présenté
aucun trouble du côté de l’appareil urinaire, nous avons constaté
que le rein droit était le siège .d’une tumeur complètement
ignorée et s’étant manifestée comme premier symptôme par une
tumeur du fémur suivie de fracture spontanée.

A propos des « condyles » du tibia.

M. Lecène. — Je m’excuse de revenir sur une question de mots,
mais les mots ont leur importance. Dans l’enseignement primaire
on considère souvent comme classiques les auteurs des manuels
les plus récents que l’on fait apprendre par cœur aux écoliers.
Pour nous, qui ne sommes plus des écoliers, les classiques,, ce
sont ceux qui ont laissé des monuments écrits ou figurés, solides
et durables, en quelque genre que ce soit.

Or, ni dans Cruveilhier, ni dans Henle, ni dans Holden, ni dans
Farabeuf, il n’est question de condyles du tibia. Cruveilhier diit-
que l’expression de condyle du tibia est tout à fait impropre*

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

329-

En effet le terme de condylé, qui, en grec ancien, sert à dési¬
gner la saillie dorsale que font sur le poing fermé du boxeur les
têtes (ou extrémités distales, si l’on préfère) des métacarpiens (ce
que les Anglais appellent « knuckles »), ne peut s’appliquer cor¬
rectement qu’à une saillie osléo-drticulaire convexe et très pro¬
noncée, formant tête articulaire-, les condyles fémoraux sont ainsi
très bien et très justement nommés. Pour l'extrémité supérieure
du tibia, véritable chapiteau qui surmonte une cotonne torse, cha¬
piteau dont la face supérieure est sensiblement horizontale sur l’os
sec et devient un peu concave, par l'adjonction des ménisques, sur
le sujet frais, employer l’expression de condyle me paraît, comme
aux vrais classiques'cités ci-dessus, tout bonnement absurde. U
y a un chapiteau tibial supérieur avec deux fortes tubérosités
latérales saillantes servant d’appui aux plateaux articulaires, un
tubercule antérieur très net pour le tendon rotujien, un tubercule
latéral externe moins net pour la bandelette iliolibiale de Mais-
siat, mais nulle part de condyles ni osseux ni articulaires.

Simplifions et unifions, une fois pour toutes, le langage de l’ana¬
tomie descriptive macroscopique, science faite et achevée depuis
longtemps, surtout pour ce qui concerne la description d,es
membres : ne la compliquons pas par d’inutiles modifications de
nomenclatures ou des subtilités assez vaines qui ont en général
été inventées par ceux qui voudraient nous faire croire qu’ils ont
découvert l’anatomie macroscopique et qu’ils savent mieux voir
aujourd’hui que nos grands pères, qui y consacrèrent leur vie,
les détails macroscopiques de la structure des os et des articula¬
tions des membres.

M. Broca. — Dans la dernière séance je n’ai pas pris la paroi»' r
craignant d’avoir l’air d’un vieillard mettant obstacle aux progrès-
de la terminologie anatomique. La jeunesse de Lecène me mettant
à l’abri de ce reproche, je me permets de vous signaler la phrase
suivante de M. Deseomps : « Tels sont les deux condyles interne
et externe de l’extrémité inférieure de l’humérus, plus connus
d’ailleurs des chirurgiens que des anatomistes. » Un peu anato¬
miste autrefois, je ne suis plus guère que chirurgien, et je pense
pourtant que si je ne connais pas le condyle interne de l'extrémité
inférieure de l’humérus, la débilité mentale due à l’âge n’est pas
la cause de cette ignorance.

M. Hartmann. — Un condyle est un segment de cylindre coupé-
suivant son axe. 11 n’y a donc pas de discussion possible ; parler
de condyles du tibia* c’est méconnaître la définition même du mot
condyle.

330

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rapport.

i’n cas d' appendicite kystique,
par les Drs Lepoutre et Delattre (de Lille).

Rapport verbal de M. P. LECÈNE.

L'intéressante communication de MM. Oudard et. Lancelin a
engagé M. le Dp Lepoutre (de Lille) à présenter à la Société de
Chirurgie un cas d’appendicite kystique assez différent de ceux
rapportés par ces auteurs :

Observation. — Il s’agit d’une femme de vingt-cinq ans, ayant présenté
une première crise d’appendicite en janvier 1919, crise légère, puisque la
malade n’a gardé le lit qu’une dizaine de jours. Elle présenta depuis
une série de troubles digestifs, avec nausées et vomissements au
moindre écart de régime. Une seconde crise survint en septembre 1922,
légère encore ; la malade accepte de suivre le conseil de son médecin
consultant, le professeur Vouters,qui nous l’adresse pour intervention.

Il n’y a rien à signaler dans les antécédents : l’état général est excel¬
lent. A l’examen, on note une douleur très nette à la pression dans la
région appendiculaire et un peu de défense de la paroi. On ne perçoit
aucune tumeur dans la profon leur, mais cette exploration est rendue
assez délicate par l’épaisseur de la paroi abdominale.

Opération le 25 novembre 1922 (Dr Lepoutre). Incision de Jalaguier.
Le cæcum est facilement extériorisé et on amène avec lui un appen¬
dice du volume d’un pouce d’adulte, en forme de saucisse, et donnant
à la vue l’impression d’une tumeur. Il est d’ailleurs libre de toute
adhérence avec l’épiploon ou avec les organes voisins. Au palper, toute
la massé est fluctuante; c’est une poche remplie d’un liquide que les
doigts refoulent d’un bout à l’autre.'' L’extrémité proximale se termine
à l’intérieur même du cæcum, et l’on sent à travers les parois de cet
organe un petit dôme formé par la partie supérieure du kyste appen¬
diculaire. Après avoir pris les précautions d’usage, on circonscrit la
base de la tumeur, réalisant une résection du fond du cæcum; suture
intestinale en deux plans.

L’appendice ouvert laisse échapper un mucilage épais, gélatineux et
opalin, inattendu en cette région. Les parois de l’organe sont minces
et atrophiées.

Les suites de cette intervention, d’abord très simples, ont été trou¬
blées au douzième jour par une petite embolie pulmonaire (crachats
hémoptoïques, point de côté, râles fins, pas de fièvre). Mais cet inci¬
dent ne dura que quelques jours et, aujourd’hui, la guérison est parfaite.

Examen microscopique (Dr Delattre). — Divers fragments de la paroi
appendiculaire ont été soumis à l’examen microscopique. Les prélève¬
ments ont été faits : 1° à l’extrémité distale de l’appendice; 2° à sa

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

331

partie moyenne; 3° au sommet du dôme hémisphérique intra-cæcal.

Il n’existe pas trace d’inflammation récente de l’organe, ni de forma¬
tion néoplasique des parois. La cavité kystique contient une matière
homogène, précipitée par les liquides fixateurs. L’épaisseur de la paroi
est de 2 millimètrel environ.

1° Au niveau de la partie moyenne de l’appendice, on constate un
étalement extrême des trois couches muqueuse, musculaire et séreuse.
Les plis normaux de la muqueuse ont totalement disparu : les cellules
épithéliales accolées forment un revêtement continu et régulier; elles
paraissent reposer directement sur la musculeuse. On reconnaît dans
la musculeuse quelques follicules lymphatiques étalés. Il existe une
légère infiltration lymphocytaire diffuse.

Les deux couches musculaires longitudinale et circulaire sont dis¬
tendues à l’extrême. On constate au milieu de la couche circulaire, en
un point opposé au méso, un espace lacunaire limité pardes fibres mus¬
culaires obliques. La musculaire externe présente des îlots sclérosés.®

2° Au niveau du sommet de l'appendice la tunique muqueuse a disparu.
Il existe une infiltration abondante de cellules lymphoïdes dans la sous-
muqueuse. t.a musculaire externe est sclérosée sur une plage étendue
de la périphérie. Une lacune analogue à celle précédemment^dStrite
se remarque dans la couche circulaire;

3° La coupe faite au niveau de la partie saillante dans la cavité du
cæcum montre une couche exti-rne qui est la muqueuse normale du
cæcum avec ses glandes de Lieberkuhn. Sous la muqueuse, un étale¬
ment de couches musculaires amincies, en plans superposés, parmi les¬
quels il n’est pas possible de différencier des zones nettes. Du côté de la
cavité kystique, on ne trouve pas trace de la muqueuse appendiculaire.
De nombreux îlots hémorragiques s’observent dans toute cette paroi.

En résumé, dilatation kystique de la totalité de l'appendice avec traces
d'inflammation ancienne.

Cette forme d’appendicite kystique est très bien décrite dans l’ou¬
vrage de Bérardet Vignarcl (1) : quelques exemples en ont été pré¬
sentés à la Société Anatomique de Paris. Ce qui la caractérise, c’est
Y atrophie considérable des parois de l’organe, et la disparition des
follicules lymphoïdes : « leur paroi présentait la structure de
l’appendice normal, mais avec les différentes tuniques aplaties,
refoulées, la muqueuse à peu près dépourvue d’éléments lym¬
phoïdes ». (Bérardet Vignard.) C’est, en somme, ce que les anciens
auteurs appelaient la « mucocèle » de l’appendice.

Dans certains cas assez fréquents, /l’appendice est distendu
seulement à son extrémité distale, en arrière d’une sténose
inflammatoire. Plus rarement, comme dans le cas actuel, il est
distendu dans sa totalité; sa cavilé est entièrement séparée
de celle du cæcum, d’où formation possible d’un « appendice

(1) B rarl it Vignard. L'appendicite. Mass n. Paris, 191};

332

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

géant » pouvant atteindre les dimensions d'une aubergine (d).

Ces cas sont assez différents de ceux qui ont été rapportés par
Oudard et Lancelin : en effet, dans les cas dp ces auteurs, il exis¬
tait une hypertrophie des glandes et du tissu lymphoïde.

Cliniquement, on observe, dans ces cas de dilatation kystique
totale de l’appendice, le tableâu de l’appendicite chronique, avec
épisodes subaigus. Parfois, mais rarement, on a pu percevoir au
palper la tumeur appendiculaire. Il faut savoir que la rupture d’un
tel kyste dans la cavité péritonéale peut provoquer l’apparition
d’une des variétés de la « maladie gélatineuse » du péritoine (2).
Dans l’observation de M. Lepoutre, il n’est pas fait mention
d’examen bactériologique du contenu muqueux de l’appendice.
Dans plusieurs cas analogues que j’ai eu l’occasion d’observer et
d’examiner bactériologiquement, le contenu muqueux a été trouvé
stérile. Malgré la formation d’une « cavité close », il n’y avait eu,
dans ces cas, aucune exaltation de la virulence des germes nor¬
malement contenus dans l’appendice, mais bien, au contraire,
destruction de ces germes. Le fait mérite d’être signalé en passant.

Je vous propose de remercier M. LepouLre de nous avoir adressé
•cette observation qui constitue un document intéressant pour
l'histoire de l’appendicite kystique.

Questions à l’ordre du jour.

1° Sur les sections accidentelles du cholédoque.

Cholécystectomie pour lithiase.

Section transversale des trois quarts du cholédoque.
Suture. Guérison ,

par M. Félix Papiv,

Professeur agrégé à la Faculté,

Chirurgien des hôpitaux de Bordeaux.

Rapport verbal de M. P. LECÈNE,

L’observation que M. Papin (de Bordeaux) nous -a adressée est
u ne' nouvelle observation de blessure opératoire du cholédoque au
niveau du carrefour, qui vient s’ajouter à celles apportées à la

(1) Tixier. Société de chirurgie de Lyon, 1911, Lyon médical , 1912.

(2) Lejars. Semaine médicale, 1912.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

333

Société de Chirurgie par P. Duval (1), Lapointe (2), SavaTiaud (3),
Fiolle (4), Sencert (3), Savariaud (6). Hartmann (7).

Observation. — M“e C... B..., cinquante-sept ans, présente depuis
■douze ans environ des crises douloureuses localisées à l’épigastre et
dans l’hypocondre droit, survenant deux ou trois heures après les
repas et s’accompagnant de vomissements. Du reste, même en l’absence
de crises, la malade vomit de temps à autre et est soignée habituelle¬
ment « pour l’estomac ».

En l’examinant On trouve sous le rebord costal droit une tuméfac¬
tion peu précise, empâtée et douloureuse, qui semble correspondre
à la vésicule. La malade est amaigrie, de teint pâle, un peu « cho-
tdmique » peut-être, mais sans ictère ; elle n’en a du reste jamais eu. Le
taux de la cholestérine dans le sérum, 1 gr. 30 p. 1.000, ne parle guère
en faveur de la lithiase.

Pendant le temps où la malade est observée, elle présente brusque¬
ment (12 mai au soir) une crise douloureuse très violente, avec tem¬
pérature de 39°, grosse défense musculaire sous-hépatique, arrêt des
matières et des gaz. Le lendemain la crise est passée, mais il y a des
pigments biliaires dans les urines, passagèrement du reste, et sans
ictère.

On intervient le 19 mai 1922, avec le diagnostic de cholécystite
■calculeuse très probable.

Opération. — Incision transversale. Duodénum, côlon et appendice
sains. La vésicule entourée de quelques adhérences est évidemment
malade et à son intérieur on sent plusieurs calculs. Quant à la termi¬
naison du cystique et au carrefour cholédocien, il y a là un feutrage
d’adhérences qui empêchent absolument d’avoir une vue nette des
différents canaux. On sent du reste un calcul assez volumineux enchâsse
à ce niveau, et comme il n’y a pas de signes cliniques d’obstruction
du cholédoque, on est porté à croire que ce calcul est dans la terminaison
du cystique.

On commence par essayer une cholécystectomie rétrograde ; il faut
l’abandonner devant les difficultés qu’on rencontre à isoler le con-
.fluent, et revenir à l’ectomie du fond vers le col. Dans le but d’éviter
autant que possible une blessure du cholédoque au niveau du confluent
où l’on seut le calcul enclavé, on enlève d’abord la vésicule (qui con¬
tient deux calculs), en la coupaut aussi près que possible de son bas-

(1) P. Duval. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 13 octobre 1919,
p. 1298.

(2) Lapointe. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 28 octobre 1919,
p. 1331.

(3) Savariaud. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 28 octobre 1919,
j>. 1333.

(4) Fiolle. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 3 mars 1921, p. 381.

(5) Sencert. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 21 avril 1921, p. 397.

(6) Savariaud. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 14 juin 1922, p.86S.

{!) Hartmann. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 28 j'iin 1922, p.. 939.

SOCIÉTÉ DE CUIRUKGIE

a3i

sinet; il Teste alors, vers le carrefour et avant le calcul, la lumière-
d’un conduit biliaire qui doit être le cystique, et dont on incise aux
ciseaux de proche en proche la paroi antérieure jusqu’à ce calcul ait
été complètement découvert; on l’extrait; et en examinant la région
on s’aperçoit alors que le cholédoque est .sectionné transversalement
sur ses 3/4 antérieurs.

Le cystique était impossible à retrouver; le calcul tout entier intra-
cholédocien, et c’est la paroi antérieure du cholédoque qu’on section¬
nait progressivement en travers au devant de lui: la confusion anato¬
mique de la région empêchait absolument de reconnaître cystique et
cholédoque, et la clinique par l’absence d’ictère laissait supposer qu’il
ne s’agissait pas d’un calcul du cholédoque.

Les deux extrémités du cholédoque, qui ne sont plus reliées que par
une languette postérieure représentant le quart, ou au plus le tiers du
conduit, sont alors suturées aussi exactement que possible l’une à
l’autre par une série de points séparés faits avec de fines aiguilles
courbes enfilées de fil de lin. Ent'-e deux des points on laisse un petit
espace moins exactement suturé au contact duquel on met un drain.
Fermeture de la paroi.

Les calculs examinés étaient formés surtout de pigments biliaires.
La vésicule présente les altérations ordinaires de la cholécystite:
lithiasique.

Au bout de quatre jours, un écoulement biliaire se produit par la.
plaie. Il persiste une fistule biliaire qui pendant un mois s’accompagne
de décoloration des matières. Au bout de ce temps les matières
recommencent à être colorées, par périodes d’abord, puis constam¬
ment. La fistule se tarit et est complètement fermée fin juillet 1 922. •

La malade, revue en octobre 1922, a engraissé de plusieurs kilo¬
grammes ; elle ne souffre plus et se porte parfaitement. Le teint,
un peu « cholémique » autrefois, est devenu rosé. Il n’y a eu jusqu’ici
aucune poussée de subictère ou de fièvre pouvant faire craindre une
sténose du cholédoque toujours possible.

Le cas de M. Papin est fort intéressant : il montre une fois de plus
les difficultés et les dangers des opérations portant sur les voies
biliaires dans les cas difficiles. Le calcul, que M. Papin croyait être
dans le bassinet de la vésicule, était en réalité dans le cholédoque
lui-même: comme il n’y avait pas de signes cliniques de lithiase
du cholédoque, M. Papin ne se douta pas du siège intracholédo-
cien du calcul, jusqu’au moment où, une fois le calcul retiré, il
'put s’apercevoir de la section des trois quarts 4e la circonférence
du cholédoque. Il faut remarquer que la section de proche en
proche de la voie biliaire accessoire, à l’ancienne mode, n’a pas
empêché M. Papin de blesser le cholédoque : toute la région du
carrefour des voies biliaires était méconnaissable du fait de
l’inflammation chronique et on comprend facilement, pour peu
qu’on en ait quelque expérience personnelle, combien il est

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

335

difficile dans ces cas d’éviler de blesser la voie biliaire principale,
quel que soit le procédé employé. Néanmoins, je pense, comme
M. Papin, que dans ces cas difficiles, où l’on ne. peut d’emblée se
rendre exactement compte des rapports du cyslique, de l’hépa¬
tique et du cholédoque, il est bien plus prudent de renoncer de
suite à la cholécystectomie rétrograde, excellente opération dans
les cas faciles, et de suivre progressivement la voie biliaire acces¬
soire jusqu’à ce qu’elle vous conduise sur la voie biliaire prin¬
cipale. Mais, encore une fois, je crois que dans ces cas difficiles
il faut avant tout savoir bien s’éclairer (miroir frontal absolument
indispensable!), avoir fait au préalable une incision pariétale suf¬
fisante, s’aider d’écarteurs puissants et procéder aussi anatomi¬
quement que possible, par dissection progressive, comme on le fait
dans la libération d’un uretère le long d’un cancer du col. C’est
une chirurgie délicate où il est bien difficile d’éviter les pièges
tendus à chaque pas, si l’on ne se laisse pas guider surtout par les
lésions et aussi par ses souvenirs d’anatomie normale, malheu¬
reusement bien souvent d’un faible secours pour peu que des
adhérences étendues et la sclérose inflammatoire viennent tout
embrouiller. M. Papin n’a pas drainé directement la voie biliaire
principale et s’est conlentéde suturer le cholédoque. Sa maladea
bien guéri : mais peut-être eût-il été plus prudent de placer un
drain dans le cholédoque; du moins je crois que je l’aurais fait.

En terminant, je vous propose de remercier M. Papin de nous
avoir adressé sa très intéressante observation et de le féliciter du
succès qu’il a obtenu dans un cas difficile.

M. Gosset. — Je voudrais insister sur quelques points à propos
de l’observation de M. Papin.

Sa malade n’avait présenté aucun signe permettant de penser à
un calcul du cholédoque. Cependant, il y avait un calcul dans la
voie biliaire principale, et cette surprise opératoire — quant au
siège du calcul — a été pour quelque chose dans la blessure du
cholédoque. La possibilité de calculs dans le cholédoque, sans
aucun trouble, est une notion qui n’est pas assez répandue. Il est
loin d’être rare, au cours d’opérations pour lithiase de la vésicule,
de trouver en outre, dans la voie biliaire principale, un ou plu¬
sieurs calculs. Ces calculs du cholédoque, rien dans les signes
cliniques ne permettait d’en prévoir la présence. El ce n’est pas
par suite d’un interrogatoire incomplet ou d’un examen insuf¬
fisant que de tels. calculs échappent au diagnostic préopératoire.
Dans de tels cas, où l’intervention a permis une telle découverte
inattendue, reprenez avec la plus grande minutie, près du malade,

DE LA SOC. DE CHIU., 1923. 24

soclèrÊ dé cÜîRüâGiÊ

S3é

guéri, l’interrogatoire très serré de son passé pathologique et
vous ne trouverez souvent pas le plus petit signe qui eût permis
de diagnostiquer la lithiase de la voie principale. C’est pourquoi
je considère qu’il est de toute nécessité, après toute cholécystec¬
tomie pour lithiase — je préfère dire avant toute cholécystectomie
pour lithiase — même dans les cas les plus simples, de faire une
exploration complète et méthodique de tout l’arbre biliaire. Un
certain nombre d’insuccès, de persistance des douleurs après
cholécystectomie pour lithiase, sont dus à l’oubli d’un ou plu¬
sieurs petits calculs dans la voie biliaire principale, parce qu’on a
négligé cette obligation capitale : né jamais opérer une lithiase
vésiculaire sans faire l’inventaire complet des voies biliaires, de
toutes les voies biliaires.

Dans l’observation de Papin, la voie biliaire principale a été lésée, -
et, cependant, le procédé employé a été la section du cystique
de proche en proche. Ce procédé, qUe Deiagenière a défendu, peut
rendre des services dans certains cas exceptionnels; mais il
expose à la blessure du chôlëdoqUè, et l’observation de Papin le
démontre. Au contraire, lë procédé par section première du cys¬
tique que je défends depuis de longues années, que j’applique de
plus en plus fréquemment, né permet pas la lésion de la voie
biliaire principale, à là condition naturellement que le chirurgien
veuille bien l’employer avec la méthode requise. Si vous avez pris
le soin de mettre à nu le trépied, c’est-à-dire le cholédoque,
l’hépatique et le cystique, comment voulez-vous que la blessure
du cholédoque se produise? Cette blessure du cholédoque est impos¬
sible. On peut adresser à la cholécystectomie par le col certaines
critiques, mais la seule qu’on ne soit pas en droit de lUi faire — et
cependant on ne s’ea est pas privé ici même — c’est d’exposer à la
blessure de la voie biliaire principale. En faisant avec méthode, par
temps successifs, c’est-à-dire se succédant dans l’ordre nécessaire ,
la cholécystectomie par le Col, on fie peut pas blesser le cholédoque.

Enfin sur la question de la suture complète du cholédoque
après la taille, je veux dire simplement qu’âprès avoir, dans des
cas très faciles de Cholédocotomie, essayé de fermer complète¬
ment le cholédoque, je suis revenu au drainage de l’hépatique,
méthode excellente qui doit être conservée.

M. Hartmann. — Deux mots pour appüyér ce qUe vient de dire
mon ami Gosset sur la nécessité dë toujours explorer le cholé¬
doque, un calcul pouvant s’y trouver sans avoir déterminé le
moindre symptôme. J’ajOüterai simplement un mot pour dire que
la dilatation du cholédoque n’implique pas la présence d’un calcul.
Plusieurs fois, aü cours d’èxplorations systématiques du cholé-

33l

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

doque j’ai constaté en l’absence de calcul une dilatation de la voie
principale, dans des cas où la vésicule ne fonctionnait pas en
temps que réservoir. C’est dire que cliniquement on constate
que, comme dans lés expériences sur les animaux, la voie biliaire
principale se dilaté et suppléé à l’absence fonctionnelle du réser¬
voir biliaire.

Jë fais toüjotlrS le drainage du cholédoque.

2° Sur le traitement dè l’ulcère perforé De l’esTomac.

Trois cas d'ulcères gastriques pérforés en péritoine libre ,
par M. Robert Monod.

Rapport de M. GOSSET.

Mon ami et assistant, M. le Dr Robert Monod, nous a adrèssé
le travail suivant :

M. Robert Monod a èu l’occasion d’intervenir trois fois dans le
courant de l’année 1922 pour des perforations de l’estomac par
ulcère. Dans ces trois cas il s’agissait d’ulcères de ia petite
courbure.

Chez son premier malade (obs. I) il a eu affaire à un ulcère
simple, récent, de petite taille, ayant déterminé une perforation
de la face antérieure de l’ëstOiuac au voisinage de la portion
moyenne de la petite courbure. Il s’est contenté d’aveugler la
brèche; son malade a guéri très simplement et a conservé un
excellent fonctionnement gastrique vérifié à la radioscopie.

Chez les deux autres opérés, il s’agissait d’ulcères calleux de la
petite courbure :

Le deuxième malade (obs. II) était un homme âgé, soigné depuis
longtemps pour des troubles gastriques attribués à des crises
tabétiques, en réalité dues à un énorme ulcère de la petite
coùrbüre. Étant donné l’âge, l’état de choc accentué et le peu de
résistance dé ce malade, M. Monod fait ici le minimum, >se bornant
à suturer et à enfouir la perforation. Son malade était en bonne
voie de guérison lorsqu’il eSt mbrt subitemetit au début du
cinquième jour, très probablement d’hémorragie.

Son dernier cas (obs. III) réunissait ie maximum de conditions
favorables : intervention dans les deux premières heures chez un
malade jeune et résistant; aussi n’a-t-il pas hésité — impres¬
sionné par son dernier échëc — de pratiquer d’emblée une
gastrectomie* dont les suites ont été excellentes.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Voici ses trois observations :

Observation I (Dl Monod et Arnal). — Il s’agit d’un homme de
quarante ans, habitant aux Etats-Unis, venu en France pour voyage
d’affaires, ayant toujours joui d’une santé excellente, gros mangeur et
n’ayant jamais eu le moindre antécédent gastrique.

Cet homme se trouvait dans un restaurant, ayant déjà pris quelques
apéritifs dans le courant de l’après-midi, lorsque, après avoir commandé
son menu, il s’isole un instant au lavabo; il y est pris subitement d’une
douleur déchirante, localisée dans le voisinage de l’ombilic, et c’est là
qu’on le trouve, étendu par terre, hurlant et se tordant de douleurs. Il
est immédiatement transporté dans son hôtel où l’on appelle un médecin
qui, devant la gravité de la crise, et l’évidence d'une péritonite par
perforation, le fait transporter d’urgence dans une clinique. Nous le
voyons à minuit et demi, quatre heures après le début des acci¬
dents.

Le malade est sous l’influence d’une piqûre de morphine, nécessitée
par l’intensité des douleurs.

On note un ou deux vomissements au moment de la perforation,
mais qui ont cessé par la suite (vomissements bilieux).

La douleur est instense, péri-ombilicale, mais sous-jacente à
l’ombilic et prédominante dans la fosse iliaque droite. La contracture
de la paroi est très marquée, mais très nettement limitée au muscle
grand droit droit.

Le pouls, qui était à 120-130 au moment de la perforation, bat à 100.

La fosse iliaque droite est mate.

Etant donné l’absence d’antécédents gastriques, le siège de la douleur
et de la contracture, nous pensons à une perforation appendiculaire et
nous décidons l’intervention d’urgence.

Incision iliaque. Dès l’ouverture du péritoine, irruption d’un
liquide muco-purulent, de coloration verdâtre, inodore. Le cæcum et
l’appendice extériorisés sont rouges, congestionnés; l’appendice est
turgescent mais ne présente aucune trace de perforation, ni de gan¬
grène. En somme cæcum et appendice participent à l’état d’inflam¬
mation généralisée à l’ensemble de la séreuse péritonéale, et
abandonnant l’idée d’une appendicite nous décidons d’aller explorer
le carrefour sous-hépatique.

Incision transversale droite et sus-ombilicale. La vésicule apparaît
normale. Mais immédiatement nous apercevons sur la face antérieure
de l’estomac, tout près et au niveau du tiers moyen de la petite
courbure, une petite perforation, ayant le diamètre d’une coupe de
cure-dent, taillée à l’emporte-pièce en tissu souple. Etant donné son
siège, ses dimensions et la souplesse des tissus, nous nous contentons
de suturer la brèche en plusieurs plans : 1° un plan muqueux après un
petit avivement des lèvres de l’orifice par un point en bourse à la soie;
2° plan musculo-séreux d’enfouissement à la soie; 3° la suture est
consolidée par une petite frange épiploïque toute proche.

Le péritoine est asséché et l’on referme les deux incisions en

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

339

laissant deux drains : l'un sous-hépatique, l’autre dans la fosse iliaque
droite.

Les suites ont été simples. La température, le deuxième jour à 38°2,
est à 37°4 le cinquième. Le pouls de 108 passe à 80. Les drains sont
enlevés; le drain iliaque le quatrième jour, le drain sous-hépatique le'
sixième. Ablation des fils de suture le neuvième jour. Le malade se
lève le douzième et quitte la clinique dix-huit jours après son opération.

Le fonctionnement de l’estomac est resté excellent. Un examen
radioscopique pratiqué le 22 avril, quarante jours après la suture de la
perforation, montre un estomac dont la forme, la contractilité et
l’évacuation sont celles d’un estomac normal.

Notre opéré, revu tout récemment, est enchanté de son état. Il a
retrouvé l’appétit, l’embonpoint et le poids qu’il avait avant son opé¬
ration.

Obs. II (Drs Monod et Carrié). — Homme âgé de cinquante-sept ans;
spécificité datant de/vingt-cinq ans, bien soignée et soignée encore tout
récemment (injections d’huile grise en 1922). Troubles gastriques de
très ancienne date (quinze à vingt ans) ayant évolué par crises. Ces
crises, séparées par des intervalles sans aucune manifestation dyspep¬
tique, apparaissent sans régularité (intervalles de six mois, un an,
quelquefois même deux ans). Elles sont caractérisées par une hyper¬
esthésie gastrique extrême (brûlures d’une très grande acuité, apparais¬
sant deux ou trois heures après les repas, parfois sans horaire net),
par de l’intolérance (grands vomissements, soit alimentaires, soit
d’hypersécrétion, sans élément de stase), crises durant quinze jours à
deux mois. En résumé : crises gastriques tabétiformes à évolution
périodique, mais très espacées.

Le diagnostic reste hésitant. On tend à incriminer la syphilis et une
origine nerveuse (malgré l’absence de tout signe de tabes), et le malade
est, dans l’intervalle des crises, uniquement soumis à un traitement
spécifique.

Dernière crise en août 1922. La crise débute dans les premiers jours,
d’août, atteint son apogée le 12 août. A ce moment le Dr Carrié, appelé,
constate des brûlures de siège gastrique d’une acuité extrême, inces¬
santes et sans irradiations ; trois ou quatre vomissements quotidiens,
presque uniquement d’hypersécrétion, sauf un vomissement nettement
marc de café. L’examen physique montre une hyperesthésie vive, épi¬
gastrique etl’on diagnostique un ulcère, probablement de lapetitecour-
bure en pleine évolution. Appréhendant une complication, le docteur
ordonne le lit, une vessie de glace sur l’épigastre, un plâtrage bismuthé ;
comme alimentation de l’eau, un peu de bouillon de légumes. L’état se
maintient sensiblement le même jusqu’au 18 avec des accalmies de
cinq, dix et quinze heures au plus. Le 18, à 2 heures de l’après-midi,
douleur atroce de la région épigastrique, propagée vers la région
cardiaque, l’épaule gauche et le maxillaire inférieur gauche; tendance
syncopale (deux ou trois pertes de connaissance de cinq minutes). Le
Dr Carrié le voit à 2 h. 30. Le faciès est impressionnant, le malade est

340

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

blême, les yeux hagards, le nez pincé, les lèvres blanches. Le malade
souffre un peu moins et vient de prendre un quart de verre d’eau. Peu
après, le Dr Carrié assiste à une seconde crise, plus violente que la
première et que semble avoir déclanchée l’ingestion d’eau : même
douleur atroce, mêmes irradiations à l’épaule et à Ja mâchoire. Le
malade porte sa main sur la joue et l’épaule gauches en insistant sur
le siège de la douleur 4 ce niveau. Les soeurs du malade, qui ont Vu
mourir leur père d’angine de poitrine, croient, devant l’intensité de la
douleur et son siège, retrouver les symptômes de l’angor. L’état syn¬
copal nécessite des injections d’éther et de caféine.

Nous sommes appelés d’urgence et examinons le malade à 4 h. 30 avec
le Dr Carrié. Le malade est comme anéanti, dans un état de choc
prononcé; la douleur a son siège nettement à gauche et sus-ombili¬
cale. La contracture de la paroi est des plus nettes : ventre de bois. Le
pouls très faible, avec des faux-pas, bat à 120. Le malade est opéré
d’urgence à b h. 1/2 en présence des Drs Enriquez et Carrié. Incision
médiane sus-ombilicale. A l’ouverture du péritoine, écoulement de
liquide louche, sans odeur.Le grand épiploon, le côlon sont recouverts
d’enduits verdâtres, ayant l’aspect de glaires. En attirant l’estomac, qui
se laisse difficilement extérioriser, on aperçoit, immédiatement, la
perforation. Elle occupe le centre d’un énorme ulcère de la petite
courbure, ulcère calleux, ayant les dimensions d’une petite paume de
main. La perforation a les dimensions d’une pièce de 80 centimes.
Tout autour la paroi stomacale est indurée. L’état très précaire du
malade ne permettant d’envisager la possibilité de pratiquer une
résection, qui d’ailleurs serait très difficile, étant donné le siège (élevé),
l’étendue (petite paume de main) et les adhérences (adhérences posté¬
rieures) de la zone ulcérée, on se décide pour Ja simple fermeture de
la perforation, après avivement des lèvres de la brèche. On la ferme
par un petit surjet à la soie fine; on pratique ensuite un double surjet
d’enfouissement; on coiffe enfin les deux plans de sütüre avec un
fragment d’épiploon. Rapidement on ferme la paroi en un plan aux fils
de bronze. Drain sousrhépatiqüe. Par une contre-ouverture sus-
pubienne, drain dans le Douglas par lequel s’écoule une grande quan¬
tité de liquide. Dès le lendemain, amélioration nette. Disparition de
la douleur; diminution de la contracture; le pouls est à 110, la tempé¬
rature à 38°6. Le deuxième jour l’amélioration s’accuse : pouls, 86 ;
température à 37°6. Le troisième jour le ventre est souple, le malade
rend des gaz ; le pouls est à 80, la température à 37°6. Le soir du troi¬
sième jour, nous Voyons le malade avec son médecin : l’état est des
plps satisfaisants; aucun signe de péritonite; le drain est enlevé. Les
urines sont claires (1.000 grammes), la langue est rouge et humide.
Le malade demande à s’alimenter. Nous le quittons à 7 heures du soir,
persuadés de la guérison.’ A 4 peures du matin, le 22 août, on nous
téléphone que l’état de notre opéré s’est subitement transformé : à
notre arrivée, nous le trouvons sans connaissance, les extrémités sont
froides, le pouls est imperceptible. La fin paraît imminente. Nous
vérifions l’état du ventre, il est soiiple. Aucun signe de péritonite. Pas

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

341

d’hémorragie externe apparente. La mort survient à 6 heures du matin.

L’autopsie n’a pu être faite.

De cette mort inattendue et inexpliquée, nous conservons l’impres¬
sion que nôtre malade, qui semblait guéri de sa perforation, a dû faire
une forte hémorragie interne.

Ceci n’est pas pour nous étonner : dans le servioe de notre maître,
M. le professeur Gosset, nous possédons une pièce d’ulcère géant de
la petite courbure ayant déterminé la mort par hémorragie. Cette pièce,
qui a été présentée par M. le professeur Gosset dans une de ses clini¬
ques, révèle l’étendue et la profondeur que peuvent atteindre ces
ulcères véritablement géants, souvent entourés d’une zone très vascu¬
laire, avec capillaires flexueux et dilatés (voir obs. III) réalisant une
véritable transformation angiomateuse de la muqueuse gastrique. Sur
la pièce en question, la paroi de l’estomac est complètement détruite
sur une large surface, et le fond de l’ulcère est entièrement formé par
le foie. Le malade qui en était porteur, âgé de vingt-huit ans, souffrait
de l’estomac depuis trois ans. Entré dans le service pour une grosse
stase, il fut opéré le 1er décembre 1920. Une gastro-entérostomie fut
pratiquée dont les suites furent simples. Les fils cutanés furent enlevés
le dixième jour et le malade songeait à quitter le service, lorsqu’il
mourut brusquement, quatorze jours après son opération, d’hémorragie
interne, ayant pour source l’énorme surface ulcérée, oomme l’autopsie
l’a confirmé.

C’est la complication qui a dû se produire chez notre deuxième
opéré.

Obs. III (Drs Monod et -De Gennes). — Le mercredi 25 octobre 1922, à
10 heures du soir, nous sommes appelés à l’hôpital Boucicaut pour une
perforation gastrique.

Le malade, jeune homme de vingt-deux ans, a été pris en pleine
digestion, une heure après son repas, d’une douleur atroce au creux
épigastrique, bientôt suivie de hoquets et d’état nauséeux, mais sans
vomissements*

Le faciès est tiré, souffrant, les yeux excavés. Le malade, angoissé ,
répond à peine aux questions. L’interrogatoire est difficile. Pas d’anté¬
cédents gastriques nets. Il y a un an quelques renvois acides, des
brûlures épigastriques, quelques vomissements glaireux auxquels le
malade n’a guère prêté attention : il faut insister pour qu’il se rappelle
une phase de douleurs tardives, survenant deux à trois heures après
chaque repas. Jamais de vomissements, jamais d’hérnatémèses, pas de
sang visible dans les matières.

Bref, depuis un an, les fonctions gastriques n’ont guère été trou¬
blées, et c’est brutalement, au milieu d’une santé apparemment parfaite,
qu’ont éclaté les signes d’une perforation.

Le diagnostic, en effet, ici, s’impose du fait du siège précis épigas¬
trique de la douleur et de la contracture. Le pouls, bien frappé, bat à 100.

L’intervention est pratiquée immédiatement, soit deux heures après
le début des accidents.

342

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Anesthésie générale à l’éther. Incision médiane sous-ombilicale. Dès
l’ouverture du péritoine, un liquide louche, filant, au milieu duquel
apparaissent des débris alimentaires, s’écoule au dehors. L’estomac
est immédiatement extériorisé et isolé par des compresses.

Sur la petite courbure, un peu au-dessus de la portion horizontale,
on aperçoit la perforation : elle occupe le centre d’un ulcère calleux
ayant à peu près les dimensions d’une pièce de 2 francs. La perforation
est le siège d’une forte hémorragie qui paraît provenir d’une des
branches de l’artère coronaire, l’ulcère élant à cheval sur la petite
courbure et la perforation mordant un peu sur la paroi postérieure de
l’estomac. Tout autour, sur une assez grande étendue, les tissus sont
indurés, saignants et friables. L’estomac dans son ensemble est
d’ailleurs congestionné et rouge, d’aspect fortement inflammatoire.

La muqueuse gastrique à la section de l’estomac paraît hyperhémiée,
œdématiée, gélatiDiforme. Il semble donc que la perforation s’est pro¬
duite au cours d'une poussée de gastrite aiguë diffuse hémorragique.
Impressionné par la mort de notre dernier opéré, une abondante
hémorragie compliquant en outre ici la perforation, la suture en plein
tissu calleux ne pouvant être que précaire, la résistance, l’âge du
malade et la précocité de l’intervention nous y poussant par ailleurs,
nous n’avons pas hésité à pratiquer une gastrectomie laïge, complétée
d’une gastro-entérostomie postérieure trans- et sus mésocolique. Drain
au contact du moignon duodénal. Paroi en un plan au fil de bronze.

Les suites opératoires ont été simples : le malade dès le lendemain
ne présentait pas de signes de péritonite. Le ventre est souple. Le
pouls à 80. La température reste pendant six jours aux environs de 38°,
puis baisse à 37°4. Ablation du drain au cinquième jour. Alimentation
d’abord liquide, puis au douzième jour lacto-végélarienne. Ablation
des bronzes au onzième jour. Le malade sort de l’hôpital au ving¬
tième jour.

L’examen anatomo-pathologique de la pièce montre une ulcération
assez régulièrement arrondie, entourée de tissu scléreux très hémor¬
ragique, criblé de capillaires dilatés et flexueux. Sur une coupe à
congélation, les glandes de l’estomac apparaissent comme étouffées
par une infiltration de cellules rondes. Autour de l’ulcère, grosse
réaction conjonctive de défense. Pas de bourgeons épithéliomateux.

La culture en bouillon de fragments de tissu n’a montré que la pré¬
sence de pyogènes banaux (Examen de M. de Gennes):

M. Robert Monod fait suivre ces trois cas des remarques sui¬
vantes : « Ces trois observations nous ont paru intéressantes
parce qu’elles mettent bien en vdleur l’importance des conditions
anatomiques de l’ulcère gastrique dans le choix de son traitement
chirurgical. Loin d’être systématique, ce traitement doit tenir
compte avant tout, non seulement du siège, mais aussi de la taille
et de l’ancienneté de l’ulcus. Dans les ulcères récents, générale¬
ment petits, sièges d’une perforation souvent minime (tête
d’épingle, cas du Dr Mathieu), taillés à l’emporte-pièce en plein

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

343

(issu sain, le plus simple et le plus sûr est de faire le. minimum,
c’est-à-dire d’obturer en plusieurs plans la brèche. C’est ce que
nous avons fait dans notre observation I ; les perforations siégeant
en pleine face de l’estomac, loin du pylore, et nos sutures ne
risquant pas, par conséquent, de rétrécir la cavité gastrique, nous
n’avons pas cru devoir faire une gastro-entérostomie complé¬
mentaire. Les conditions nous paraissent toutes différentes dans
les ulcères calleux, nolamment dans ceux de la petite courbure,
si souvent volumineux jusqu’à mériter le qualificatif de « géants ».
Ici la suture est toujours difficile et souvent précaire en raison de
l’induration des tissus environnants. Elle expose à des désunions
secondaires ou à des hémorragies. C’est ce qui à dû se produire
chez notre deuxième opéré. Or, ici la gastro-entérostomie ne pa¬
raît pas devoir réaliser la mise au repos de la zone ulcérée, comme
on peut l’espérer pour les ulcères orificiels, juxta-pyloriques.

« Par conséquent, c’est pour ces grands ulcères calleux de la
petite courbure que l’on peut se demander si, bien qu’il s’agisse
d’une chirurgie d’urgence, le maximum n’est pas ici souvent le
minimum et si une gastrectomie faite à chaud — toutes les fois que
l’état des lésions et la résistance du malade permettront de la
tenter — n’est pas ici le traitement réunissant les plus grandes
chances de guérison ? Elles mettent à coup sûr à l’abri des com¬
plications possibles : récidives, perforations et hémorragies
secondaires. Notre troisième observation, où nous avons pratiqué
une gastrectomie pour une perforation d’ulcère calleux, compli¬
qué d’hémorragie, paraît en tout cas s’incrire en faveur de cette
manière d’agir. »

Je me permettrai d’ajouter quelques très courtes réflexions
personnelles: ma tendance générale, dans ces opérations
d’urgence pratiquées en milieu septique, est de fajre le minimum,
c’est-à-dire se contenter d’aveugler la perforation par les moyens
les plus simples, en y adjoignant ou non, suivant les cas, une
gastro-entéroslomie de décharge.

On nous a dit, et notre collègue Delagenière a insisté sur ce
point, qu’il y avait souvent un grand intérêt à ne pas laisser en
place un ulcère. Je pense comme lui, mais rien ne sera plus
facile, si l’opéré guérit, de l’amener à accepter une seconde inter¬
vention dans le but de réséquer l’ulcère; alors on travaillera
non plus en pleine inflammation péritonéale, mais en milieu
aseptique.

Je vous propose de remercier notre collègue Robert Monod de
ses très belles observations et de les publier in extenso dans notre
Bulletin.

344

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Raymond Grégoire. — J’approuve très volontiers la conduite
de M. Monod et je pense, comme je l’ai déjà dit ici, qu’il est
indispensable, dans cette discussion, de distinguer l’ulcère per¬
foré simple de l’ulcère perforé calleux.

Sans doute, chez un malade en pleine infection péritonéale, il
faut faire l’intervention minima et ne pas ajouter aux risques de
mort le traumatisme d’une opération grave et de longue durée.
Il ne me viendrait pas à l’idée en présence d’un ulcère simple
perforé, dont les bords sont souples et la suture facile, de faire
autre chose que la simple oblitération de la perforation.

Mais lorsqu’on se trouve en présence de ces gros ulcères
calleux, que peut donner la suture? L’aiguille déchire, les fils
coupent. Il est matériellement impossible de réaliser une obtura¬
tion qui donne satisfaction, et chacun sait fort bien qu’une greffe
épiploïque de secours est, dans ces cas, inefficace. Que faire alors,
sinon une résection de ces tissus inutilisables pour une suture
solide?

En conclusion, je pense qu’il ne faut pas être doctrinaire à
l’excès. La suture doit être le procédé de choix dans l’ulcère per¬
foré. Mais si les tissus ne peuvent être suturés, mieux vaut les
réséquer et suturer en tissus sains que de se fier au tamponne¬
ment ou à une oblitération illusoire.

M. Gosset. — Je vous avais dit, en quelques mots, quelle était
ma manière de penser quant au traitement le meilleur à employer
pour les ulcères perforés. Il faut être éclectique et ne pas adopter
une conduite unique. C’est ce qu’a fait mon assistant M. Robert
Monod, et dans un de ses cas, malade jeune, résistant, deux heures
après la perforation, en présence d’un ulcère calleux, il en a pra¬
tiqué la résectidn et a guéri son malade. C’est un beau succès et
on ne peut qu’en féliciter Robert Monod.

Mais, d’une façon générale, je ne suis pas partisan de la résection
des ulcères perforés, Notre collègue Grégoire nous parle de ces
ulcères calleux pour lesquels la Suture est impossible ; mais dans
de tels cas croit-il que la résection soit beaucoup plus commode,,
et surtout est-elle aussi bénigne qu’une fermeture même médio¬
crement réalisée? Certains ulcères calleux, très adhérents, siégeant
au niveau de la petite courbure et gagnant la face postérieure , sont,
même sans perforation, bien difficiles et bien graves à réséquer.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

345

Communications.

Volumineux kyste épiploïque développé autour d'un
fragment de sonde en gomme,

par M. le professeur E. KUMMER (de Genève), correspondant étranger.

A l’occasion de la communication de M. André Chalier (de
Lyon) : Kyste hématique du grand - épiploon rompu en péritoine
libre (Société de Chirurgie, séance du 31 janvier 1923), j’ai
l’honneur d’adresser à la Société de Chirurgie l’observation
suivante :

Mms Léontine D..., âgée de vingt-quatre ans, jouissant d’une bonne
santé générale, a eu deux enfants, le dernier il y a seize mois environ.
Présentation par le siège, déchirure du périnée. Trois mois après la
dernière couche, elle commence à souffrir du ventre qui a augmenté
de volume. Pollakiurie. Un médecin diagnostique un kyste abdominal
et Une rétroversion utérine.

Il s’agit d’une personne pâle et maigre; rien d’anormal aux organes
thoraciques, urines normales.

En palpant l’abdomen, on sent, un peu à droite de la ligne médiane,
une tumeur hypogastrique arrivant presque à l’ombilic, du volume
d’une tête de fœtus à terme, de surface lisse, de consistance élastique,
fluctuante, un peu douloureuse à la pression et immobile dans tous les
sens. Cette tumeur pénètre dans le petit bassin, on la sent dans le cul-
de-sac vaginal antérieur; elle en impose pour un kyste de l’ovaire
droit. Légère cystocèle.

Opération. — Laparotomie médiane; la tumeur recouverte du grand
épiploon est si solidement enclavée dans le petit bassin qu’il est diffi¬
cile de passer la main. Au moment où on là fait basculer, la tumeur
ne fait qu’un saut pour allêr se loger dans l’hypoCondre droit, entraî¬
nant avec elle le grand épiploon, découvrant ainsi les organes pelviens
qui n’ont aucune connexion'" avec le kyste. Ce dernier est attaché au
grand épiploon qui lui sert de pédicule. Après ligature et section de
ce pédicule, large de 6 à 8 centimètres, le kyste est sorti de la cavité
abdominale. Ventro-fixâtion utérine, suture de la paroi abdominale.

Suites simples. Sortie du service quatorze joürs après l’opération.

Examen de la pièce. — La paroi du kyste est composée d’une coque
de tissu fibreux de 2 à 3 millimètres d’épaisseur, le contenu est un
liquide hématique de couleur brunâtre, contenant des amas de fibrine;
du milieu du kyste on retire un corps allongé, noirâtre, qui n’est autre
chose que lê bout périphérique d’une sondé anglaise du calibre 14 oü
15 de la filière Charrière.

La surface externe du kyste est recouverte d’une cotiche de tissu
adipeux, d’aspect épiploïque. La surface interne est de couleur blan-

346

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

châtre, grossièrement granuleuse; par places se trouvent de petits
dépôts rougeâtres, du volume d'une lentille et bien adhérents à la
paroi.

Microscopiquement, la face externe du kyste est formée de tissu
fibreux, bien vascularisé; vient ensuite une zone hémorragique avec
des traînées de tissu conjonctif néoformé et des cellules pigmentées
par l’hémosidérine; sur la face interne on rencontre de nombreux
cristaux de cholestérine, englobés dans des cellules géantes.

Le kyste contient 1.500 cent, cubes de liquide jaune-orange, épais,
étincelant, d’aspect savonneux. Au microscope, on trouve des cellules

en voie de dégénérescence graisseuse, des cristaux de cholestérine et
des leucocytes.

Le kyste contient en outre un fragment d’un tuyau noir, souple
(sonde) de 14 cent. 1/2 de longueur sur 4 millimètres de diamètre; au
microscope : des fibres de nature végétale.

Remarques. — Questionnée sur la provenance de cette sonde, la
malade fournit les renseignements suivants : six semaines environ
après sa dernière couche, ne voyant pas revenir les périodes et se
croyant de nouveau enceinte, elle procéda aux manœuvres suivantes :
ayant acheté une sonde anglaise, elle la coupa en deux et introduisit
le fragment périphérique dans la cavité utérine en repérant du doigt
de l’autre main le col utérin. La sonde fut poussée jusqu’à sa dispari¬
tion complète dans la matrice. Cette manœuvre n’aurait produit aucune
douleur ni pendant ni après. Environ quinze jours plus tard, les règles
réapparurent et se répétèrent régulièrement jusqu’au moment de notre
opération, soit pendant environ quinze à seize mois. Dès le quatrième
mois après l’introduction de la sonde, la malade commence à éprouver
des douleurs abdominales, pollakiurie et ténesme vésicaux; elle a le

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

347

sentiment d’une descente de la vessie et constate une augmentation
progressive du périmètre hypogastrique.

A cette observation nous ajouterons les remarques suivantes :
tout d’abord, pour ce qui regarde l’arrivée de la sonde dans la
cavité abdominale. La malade a-t-elle perforé la matrice au
moment de l’introduction de la sonde? Cela n’aurait certes rien
d’extraordinaire étant donné le degré de ramollissement du muscle
utérin persistant encore six semaines après l’accouchement.

Ainsi que nous l’apprennent les accidents, heureusement rares,
de perforation involontaire qui peuvent survenir au cours d’un
raclage ou même d’un simple sondage utérin, une perforation de
ce genre n’est pas nécessairement douloureuse ou suivie d’hémor¬
ragie externe. A supposer donc que la malade eût d’emblée per¬
foré la matrice avec le bout de la sonde, elle ne pouvait faire
pénétrer dans la cavité péritonéale la totalité de l’instrument que
des forces autres que celles de la main ont dû aider à atteindre le
lieu définitif de sa migration. On peut chercher ces forces soit
dans les contractions utérines qu’a certainement provoquées la
sonde contenue dans sa cavité, soit encore dans les mouvements
péristaltiques qu’a dû causer le corps étranger par suite de son
contact avec l’intestin. Quoiqu’il en soit, une fois dans l’intérieur
de la cavité abdominale, le corps étranger avait toute chance de
tomber aux mains de ce qu’on a appelé, le gendarme péritonéal,
c’est-à-dire du grand épiploon.

L’enkystement ultérieur du corps étranger répond à la règle.
Ce qui peut paraître un peu plus surprenant, c’est la quantité-
considérable de liquide contenu dans le kyste, soit 1 lit. 1/2;
pour le comprendre, il faut se rappeler que le liquide était
hémorragique, et que les hémorragies plus ou moins abon¬
dantes ont pu se répéter sous l’influence de blessures subin-
trantes que le corps étranger pouvait déterminer dans l’épiploon
et dans la paroi du kyste.

Quant au diagnostic clinique de localisation du kyste, il n’a pas
été posé avant l’opération et ne pouvait guère l’être; l’erreur de
le confondre avec un kyste ovarique était pour ainsi dire inévi¬
table. Si, au lieu d’être enclavé, le kyste avait été libre dans la
cavité abdominale, sa très grande mobilité aurait pu, avant l’opé¬
ration déjà, permettre un diagnostic de probabilité, mais pour la
localisation dans l’épiploon seulement et non point pour la nature
du kyste. Même informé des manœuvres d’avortement que nous
ignorions alors, nous n’aurions guère pu y rattacher l’apparition
d’un kyste qui avait toutes les apparences d’un kyste ovarique
ordinaire.

SOCÎEfé DÉ CHIRURGiic

m

La très grande mobilité du kyste désenclavé est une indication
qu’il est utile de se rappeler pour le diagnostic des tumeurs épi¬
ploïques non adhérentes.

Le dessin ci-avant fait voir l’état des choses ail moment où le
kyste était désenclavé de la cavité pelvienne. Le dessin de la
sonde est de grandeur naturelle.

Un cds d'intoxication grave à là suite d'anesthésie
au protoxyde d'azote,

par M. ANSELME SCHWARTZ.

Mm”X..., cinquante ans, était atteinte de cholécystite calcu-
léuse. L’affection remontait à plusieurs mois et les Crises de
coliques hépatiques étaient devenues de plus en plus fréquentes.
Vers la fin, il y én avait une à peu près tous les quinze jours. La
malade; du fait de ces Crises fréquentes et pénibles, du fait d’un
sommeil insuffisant et d’une alimentation non moins insuffisante,
était arrivée à un degré de fatigue générale impressionnant.

Aussi l’indicUtion opératoire ayant été posée, j’étais fort
embarrassé pour lë choix de l anesthésiqué ; je ne voulais pas de
l’éther, parce que Mme X... était très sujette à la bronchite; je né
voulais pas du chloroforme à cause de l’état général et aussi à
cause du foie qui dépassait de plusieurs travers de doigt le rebord
costal; je ne voulais pas non plus de l’anesthésie lombaire,
cé mode d’anesthésie m’ayant donné récemment de sérieux
déboires. J’ai pensé au protoxyde d’azote, et ce que j’avais lu sur
le chapitre de cet anesthésique ne pouvait que m’encourager dans
cette idée.

Je pris donc rendez-vous avec lë DrChassih, un des spécialistes
les plus qualifiés de ce mode d’anesthésie, et je pratiquai mon
intervention le 7 janvier, d’urgence pour ainsi dire, parce que, à
la Suite d’une crise plus violente, la malade venait de chasser des
calculs dans sort cholédoque, car pour la première fois depuis sa
maladie elle vit s’installer un ictère lé 6 janvier; veille de l’opé¬
ration.

Je passe rapidement sur l’acte Opératoire qui fut aussi simple
que possible : ablation dë calculs que j’ai fait cheminer du cholé^
dôque Vers le cÿStique, choléèystectomie, drainage de l’hépatique
par le cystique, tout cela est banal et ne doit pas nous retenir,
et je passe aux suites de mon anesthésie.

Mais, d’abord, je dois dire que cette anesthésie fut parfaite. J’ai

ÜIÎANCË DU 28>ÉVRiEft

34§

pu, avec une tranquillité remarquable et avec une lenteur voulue,
faire toute mon intervention qui dura un peu plus d'une heure
(une heure dix exactement pour la durée de l'anesthésie). Le seul
point à noter et qui est banal, semble-t-il : le champ opératoire a
été constamment baigné d’un sang noirâtre et fluide, s’écoulant
en nappe de toute la surface cruentée.

Quand le masque de l’appareil est enlevé, la malade a le visage
un peu violacé, teinte qu’elle gardera pendant les deux heures
qui suivent pendant lesquelles le réveil n’est pas franc.

Le pouls est un peu rapide mais bien frappé. Dans l’après-midi,
vers deux heures, la malade vomit abondamment; faciès grippé,
les lèvres sont violettes, le pouls s’accélère. Nouveau vomisse¬
ment abondant à 5 heures. Imperceptible à gauche (où d’ordinaire
il est plus faible), le pouls est à peu près incomptable à droite.
Les extrémités sont froides, le nez pincé, froid, la respiration
superficielle. Tout est mis en œuvre pour remonter la malade qui
reçoit un litre de sérum artificiel sous-cutané, en deux fois,
10 cent, cubes d’huile camphrée toutes les deux heures, 1 cent,
cube d’éther, 15 gouttes de digitaline, 10 gouttes d’adrénaline.

Vers 10 heures du soir, amélioration légère, on peut compter
le pouls qui est à 150. A minuit, nouveàu vomissement abondant,
après lequel la malade fait une syncope, arrêt de la respiration,
une sorte de frémissement au palper de la région précordiale
témoigne seul de l’existence des battements du cœur.

1 cent, cube d’éther, 5 centigrammes de caféine, 10 cent,
cubes d’huile camphrée, 10 gouttes d’adrénaline; injection intra¬
veineuse de 250 cent, cubes de sérum glucosé.

Le pouls redevient perceptible quoique incomptable, respiration
très superficielle, langue sèche, mâchoire tombante, tête penchée
sur l’épaule^ corps inerte sans aucune tonicité.

Vers 4 heures du matin, nouvelle syncope, injection intra¬
veineuse de 10 gouttes de solution de digitaline dans 2 cent, cubes
d’eau distillée.

Le pouls reprend à 160 à peu près, la respiration est plus forte,
mais entrecoupée de pauses, très fréquents vomissements
(quelques cuillerées).

Le 8 au matin, légère amélioration, la malade est un peu
réchauffée, ouvre de temps à autre les yeux, la température est
montée à 39°7, pouls à 140, langue rôtie, les vomissements
s’espacent. Dans les vingt-quatre heures, la malade n’a émis que
quelques gouttes d’urine foncée .■ Le pansement est soulevé, le
ventre est souple, un peu de bile s’est écoulée par le drain, les
compresses sont à peine tachées de sang ; rien de local n’explique
l’état de la malade.

350

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans la matinée du 8, l’état se maintient à peu près station¬
naire, le pouls faiblit.de nouveau vers midi; 10 gouttes de digi¬
taline intra-veineuse. Chaque tentative faite pour faire boire la
malade est suivie de vomissement, la respiration est régulière et
superficielle, quand la malade reprend conscience; elle ébauche
le rythme de Cheyne-Stockes dans les moments d’assoupissement.
Dans l’après-midi, un cathétérisme ne ramène que quelques
gouttes d’urine, un peu plus que le matin. On fait 500 grammes
de sérum glucosé et un lavage de vessie au sérum chaud.
Une heure après, miction de 50 grammes d’urine à peu près,
très fortement albumineuse.

Le soir, l’état semble s’améliorer, la température descend à
38°3, le pouls reste à 140 ; la malade prononce quelques paroles,
boit un peu, ne vomit plus ; toute la nuit Cheyne-Stockes pendant
de courtes périodes de sommeil léger.

Dans la journée du lendemain, la température descend à 37°7,
le pouls reste à 130 mais est meilleur ; la conscience redevient
évidente'.

Le 10 : amélioration notable, température normale, pouls
à 110; 400 grammes d’urine ; albuminurie abondante.

Le 11 ; le pouls est bien frappé au-dessous de 100, l’albumine
diminue dans les urines qui atteignent 800 grammes ; quelques
jours après, il ne restait que des traces d’albumine et un peu de
sucre ; celui-ci n’avait pas été recherché dans les premiers jours.

Au point de vue des suites opératoires directes, aucun incident :
l’écoulement de la bile a été absolument insignifiant pendant une
huitaine de jours, la mèche sous-hépatique a été enlevée le
quatrième jour, le drain fixé par un catgut dans la profondeur
s’est libéré le douzième jour et est retiré 'le jour même.

La petite élévation de température que révèle la feuille coïncide
avec l’apparition d’une escarre petite mais profonde, qui s’est
produite pendant les deux jours où la malade avait été dans le
collapsus et qui a mis un mois à se cicatriser.

La malade sort guérie de la maison de santé le vingtième jour.
En résumé, sans que rien ne puisse être imputé à l’acte chirur¬
gical lui-même ou à ses suites, nous nous sommes trouvé en
présence d’accidents suraigus se manifestant par le collapsus
cardiaque, une anurie presque complète pendant trente-six heures,
de l’albuminurie, de la glycosurie, des vomissements abondants,
de la respiration de Cheyne-Stockes.

Il est intéressant de signaler ces accidents qui, semble-t-il, ne
peuvent être attribués qu’au protoxyde d’azote auquel il est pour¬
tant classique d’accorder une innocuité absolue.

Je n’ai aucunement l’intention de jeter le discrédit sur un mode

SÉANCE DU 28* FÉVRIER

351

d'anesthésie que, d’ailleurs, je ne connais pas ; mais il m’a
semblé utile de rapporter mon observation à titre documentaire.

J’ajoute, en terminant, que ma malade avait été minutieuse¬
ment examinée par les Drs Marcel Labbé et Robert Debré,, que ses
urines avaient été analysées et que rien, dans son état antérieur,
ne permettait de prévoir des suites opératoires, si dramatiques.

M;. Gunéo. — U me paraît difficile d'affirmer que les accidents
signalés par Schwartz soient certainement imputables au pro¬
toxyde d’azote. Il ne serait pas impossible qu’ils relèvent d’une
toute autre cause et, par exemple, d’une poussée de pancréatite
consécutive à l’intervention sur la voie biliaire principale. Les
accidents de collapsus, associés à l’albuminurie, la glycosurie,
sont en faveur de cette idée, qui n’est, bien entendu, qu’une simple
hypothèse, mais qui me paraît au moins aussi vraisemblable que
l’intoxication secondaire par le protoxyde d’azote.

M. T. de Martel. — Je ne crois pas que dans le cas de
Schwartz, on puisse accuser à coup sûr le protoxyde d’azote,
mais, je suis convaincu, cependant, que le protoxyde d’azote,
donné à l’air libre, cause parfois des accidents graves. Dans un
cas où l’opération ne pouvait être incriminée, il s’agissait d’une
dilatation anale. J’ai observé un état grave caractérisé par des
accidents cardiaques et, pulmonaires (P. 15.0,. R. 00). Je crois qu’il
s’agit là de troubles dus à la dilatation de l’alvéole, pulmonaire
plutôt qu’à des accidents toxiques, car on n’observe rie a de sem¬
blable quand on pratique, comme je l’ai fait avec. Ambard,, l’anes¬
thésie au protoxyde sous pression. Dans ce cas,, il n’y. a aucune
distension pulmonaire, puisque la pression est la même dans le
poumon et au dehors,

M. Raides. — Les accidents qui surviennent après l’anes¬
thésie au protoxyde d’azote, et qui ont l’allure, clinique qu’on
retrouve chez, la malade, de M, Schwartz, s’observent après toute
anesthésie.

Je suis frappé de ce fait, c’est que sa malade, a eu des urines
très rares, qu’elle a eu une respiration de Cheyne-Stokes. Or, si
on avait fait l’examen du sang:, on aurait trouvé une augmenta¬
tion d’urée du sang, et. celte urémie est pour moi la cause de
pareils accidents.

Je les. ai; observés il y a quelques jours, chez un malade
endormi au protoxyde, pour une. occlusion chronique de l’intestin.
Pendant deux jours, le malade alla bien. Le troisième jour, il
n’urina plus que 400 grammes. Or, il avait 1 gr. 83 d'urée par litre

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 25

352

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dans l’urine. Le quatrième jour, 50 grammes d’urine et 2 gr. 25
d’urée par litre dans le sang.

Le cinquième jour, 2 gr. 25 d’urée par litre dans le sang.

Pendant ce temps, l’urée dans l'urine était le troisième jour de
7 grammes par litre; le quatrième jour, de 5 grammes; le, cin¬
quième jour, de 7 grammes .

Dans ces conditions, l’urée augmentant chaque jour dans le
sang, et diminuant dans l’urine, ou plutôt restant trois fois infé¬
rieure à la normale, le malade ne pouvait que succomber : c’est
ce qui arriva.

Ce fait, je l’ai observé trois à quatre fois, et je dois même faiie
sur ce sujet un rapport devant vous. Sans insister plus, je déclare
que j’attribue ce genre d’accidents à des troubles urémiques,
chez des malades qui avaient déjà un excès d’urée dans le sang.
Et cette urémie n’est pas due plutôt à un anesthésique qu’à tel
autre. Elle est due à l’état antérieur du foie ou du rein, dont le
mauvais fonctionnement avait été méconnu.

M. Labey. — Il est bien difficile de dire si les accidents sur¬
venus chez la malade de Schwartz sont dus ou non à l’anesthésie
par le protoxyde d’azote. Mais, puisqu’il est question de ce mode
d’anesthésie, je voudrais signaler un cas de mort par apoplexie
cérébro-méningée que j’ai observé récemment à la suite d’une
intervention pratiquée sous anesthésie au protoxyde.

Il s’agissait d’une dame d’une cinquantaine d’aDnées, assez
forte, mais d’un bon état général, que j’opérais pour un cancer
du sein avec adénopathie axillaire.

L’examen des différents organes avait été pratiqué avec le plus
grand soin par le Dr Chabrol, médecin des hôpitaux. Les urines
étaient normales avec traces indosables d’albumine, la pression
artérielle 17-10 au Pachon.

La malade fut endormie uniquement au protoxyde d’azote-
oxygène, après injection préparatoire de 0 milligr. 75 de scopo-
lamine et un demi-centigramme de morphine. Après l’interven¬
tion, la malade parla à sa famille, mais rapidement elle tomba
dans un engourdissement profond, d’où on ne la tirait que diffici¬
lement.

Le lendemain matin, hémiplégie gauche avec contracture et
signe de Babinski. Etal semi-comateux. Presque pas d’urine. Le
soir, la paralysie était bilatérale, le Babinski également. La mort
survenait trente-six heures à peine après l’intervention.

Voici donc un cas d’hémorragie cérébro-méningée diffuse
survenant presque immédiatement après une anesthésie au pro¬
toxyde. Y a-t-il un rapport de cause à effet entre cet accident

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

mortel et l’anesthésie? Y a-t-il eu là simple coïncidence? Il est
impossible de l’affirmer.

Néanmoins, on ne peut pas ne pas être impressionné par cette
coïncidence, quand on se rappelle à quel degré de turgescence
atteignent les canaux veineux pendant l’anesthésie au protoxyde
-d’azote.

M. Cqifoliau. — Je fais donner journellement du protoxyde
d’azote dans mon service et j’en suis actuellement à ma 500e anes¬
thésie. Je n’ai jamais observé d’accident comparable à ceux
que rapporte M. A. Schwartz. J’ai toujours été frappé par la béni¬
gnité des suites post-anesthésiques. Les malades se réveillent
pour ainsi dire instantanément et parlent au chirurgien. Or la
malade de Schwartz est restée deux heures, avec une teinte violacée,
dans le collapsus. Je ne crois pas que le protoxyde d’azote soit
coupable, dans le cas de M. Schwartz, et je continuerai à me servir
du protoxyde d’azote.

M. Lecène. — Il me semble que dans le cas de Schwartz il y a
un facteur que nous ne pouvons pas considérer comme certaine¬
ment éliminé, je veux dire F « infection ». Naturellement je n’envi¬
sage pas ici l’infection « exogène » que je considère comme ne
pouvant avoir existé dans le cas de Schwartz, car je connais trop
la minutie de sa technique et les’ scrupules de son asepsie. Mais,
tout de même, l'infection « endogène », celle contre laquelle nous ne
pouvons rien , et qui reste le gros danger de la chirurgieopératoire
actuelle, a pu jouer ici un rôle capital. Il me semble en tout cas
que l’infection des environs même de la plaie opératoire du cholé¬
doque, infection qui a pu se produire dès l’ouverture de ce con¬
duit, peut donner une explication très simple et très suffisante des
accidents présentés par la malade de Schwartz. Je ne saurais trop
insister sur l’importance de ce facteur de gravité qui persiste encore
et peut-être persistera bien longtemps dans toutes les opérations où
nous sommes amenés à ouvrir une cavité infectée par des germes
d’une virulence que nous ignorons et qui peut être considérable,
malgré l’atténuation apparente des accidents cliniques présentés
par les malades.

M. Tuffier. — Pour discuter la gravité de l’anesthésie par le
protoxyde d’azote, et lui incriminer des accidents graves, je ne
crois pas que l’exemple donné par M. Schwartz puisse entraîner
nettement la conviction.

Je pense, en effet, que les accidents dont il nous parle peuvent
être dus à une insuffisance hépatique , avec ou sans légère

354

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

infection, et voici pourquoi : j’ai étudié autrefois avec Mauté-
(Presse méd., 1906, p. 309) les lésions du tissu hépatique après, les-
anesthésies, et nous sommes arrivés à cette conclusion, qui a été
depuis acceptée par tous, que l’insuffisance hépatique à la suite;
des anesthésies générales est fréquente; la gravité en est variable,,
elle peut dans certains cas être mortelle. C’est peut-être à, une.
lésion de ce genre qu’il faut atlribuer les accidents de la malade
dont on. vient de nous parler-

Les accidents cardiaques consécutifs à une dilatation, anale sous-
le protoxyde d’azote ne permettent pas d’incriminer, d’une
façon certaine l’anesthésique, parce que nous savons tous,,
depuis toujours, combien sont fréquents les réflexes cardiaques-
au moment de la dilatation, anale. Mes maîtres me l’ont appris, et,
pour ma part, j’en aLvu maints exemples. Là encore, la nature de
l’opération bien, plus que l'anesthésique en cause est peut-être à
incriminer.

Je ne rapporte pas ce fait pour innocenter le protoxyde d’azote,
je m’en sers très rarement, étant satisfait des modes d’anesthésie
que j’emploie, et principalement, de l’anesthésie par l’éther avec
le masque d'Ombrédanne.

M. Louis Bazy.. —, Je suis très, heureux d’avoir entendu mon
maître Locène exposer la théorie infectieusea laquelle on n’attache
pas toujours la valeur qu’elle mérite. Je n’insiste pas, rayant déjà
fait. Je veux, seulement signaler un point particulier qui a trait
spécialement aux infections hépatiques. La lésion du foie
trouble profondément les; défenses organiques. Un bel exemple en:
a été donné par mes, amis Noë;l Fiessinger et Paul Bro.din qui ont
montré que, chez les hépatiques, la réaction à la tuberculine dis¬
paraissait. Geci témoigne d’une- anergie chez les hépatiques qui
expose ce.ux.-ci, pour ainsi dire sans défense, à l’action des germes-
don t ils sont porteurs,

Présentations de malades.

Pseudarthrose du col fémoral. Greffe ostéo-périostique. Guérison r
par M, C.H. DUJ.AR1ER.

Le malade que je vous présente est un nouveau, cas de pseu¬
darthrose du col guéri par la greffe ostéo-périostique.

Le blessé est. un jeune homme de vingt- trois ans qui, le»

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

355

19 juillet 1922, a fait une chute d’uUe hauteur de 8 mètres et s’eSt
-cassé le col du fémur. Soigné en province par l'extension continue
pendant près de deux mois, la consolidation ne s’est pas faite. Le
2'4 novembre il entra dans lé service de Gosset. La radiographie
montre une fracture transcervicale non consolidée. Le raccourcis¬
sement n’atteint pas 3 centimètres et il n’existe pas de rotation
externe marquée. A la demande de mon ami Gosset, j’ai opéré ce
malade dans son service à la Salpêtrière. J’ai pratiqué le
17 novembre, suivant la technique que je vous ai déjà décrite, une
greffe oëtéo-périostique et le malade a été reporté dans Son lit
sans aucun appareil.

Le trente- huitième jour le blessé pouvait détacher le talon
•du plan du lit. Il s!est levé au bout de trois mois et a pu marcher
■sans douleur.

Actuellement le membre est en bonne position: le raccourcisse¬
ment dépasse à peine 2 centimètres. Il existe une atrophie de
la cuisse de 2 centimètres. Nous pouvons voir qüe la marche
est satisfaisante. La hanëhè est mdbile :el la flexion atteint
presque l’angle droit. Les mouvements d’abduction ët de rotation
m’ont qu’une légère limitation. Je suis persuadé queue malade, qui
est jeune, récupérera dans F avenir Tüsagépresque complet de non
membre. Les radiographies montrent une ossification très étendue
-du cbl.

Varices volumineuses,
par M. AÿJTÔÏN’E BASSET.

Les deux malades que je vous présente Ont été traités, étant
tous deux atteints de varices volumineuses qui les gênaient
■énormément dans leur profession et les faisaient Souffrir, par la
méthode des injections intra-Variqueuses sclérosantes. Elle n’eSt
pas nouvelle, mais a été récemment remise en lumière par divers
auteurs et en particulier pour notre collègue le Dr Sicard, à qui elle
a donné de nombreux et beaux succès. Je vous présente CéS
malades parce que, eux aussi, sont des succès, et parce qu’à ma
connaissance on n’a jamais présenté 'à notre Société de variqueux
traités par cette méthode.

Le premier est un püisàtier-mtneür de trente-huit ans, porteur
■de varices depuis l’âge de quinze ans. 'Pendant là guerre, ses
varices ont notablement augmenté. Le 15 août 1922, travaillant
•comme terrassier, une douleur violente dans là jambe droite
â’oblige à cesser de travailler. Les Choses s’arrangent ensuite uu

356

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

peu, mais, devant la persistance des douleurs et des troubles
fonctionnels, il vient le 3 septembre 1922 me consulter à Cochin.

A la face interne de la- jambe et sur le trajet de la saphène à la
cuisse les dilatations variqueuses sont considérables, tendues,,
sensibles. Le sujet déclare qu’il ne peut pas travailler. Quelques
varicosités superficielles à la jambe gauche. J’avais fait faire
avant tout traitement une photographie des membres inférieurs
de ce sujet. Le cliché, malheusement voilé, est inutilisable. Voici
exactement le nombre d’injections qu’a reçues %e malade. Elles ont
été faites avec la solution suivante par mon élève le Dr Poincloux :

Bi-iodure de Hg . . . t gramme.

loiure de sodium . . '. 1 gramme.

. 6 Chlorure de sodium . ' . \ . 0 gr. 70

Eau distillée, Q. S. pour 200 cent, cubes. 200 cent, cubes.

Le 3 septembre, 3 piqûres à la partie inférieure de la jambe, eu
tout 4 cent, cubes.

Le 7 septembre, 3 piqûres à la partie moyenne de la jambe, eu
tout 4 cent, cubes.

Le 11 septembre, 2 piqûres à la partie supérieure de la jambe et
inférieure de la cuisse, en tout 3 cent, cubes. Repos de huit jours*
puis, le 19 septembre, une seule piqûre à la partie moyenne de la
cuisse, 1 c.c. 5. Soit au total, 9 piqûres en 4 séances et 12 c.c. 5-
de la solution de biiodure.

L’amélioration a suivi rapidement les piqûres, et si je n’ai pas
amené cet homme plus tôt, c’est que je ne l’ai revu qu’avant-hier.
On voit encore un peu la saillie très légère des veines throm¬
bosées et on sent un cordon dur, scléreux, très peu sensible à la
pression. Tous les signes fonctionnels ont disparu. Cet homme a
repris son. dur métier; il travaille sans fatigue, sans peine, et se
déclare enchqnté de son état.

Le second sujet est un homme de vingt-quatre ans, grand»
maigre, atteint depuis l’âge de quinze ans, aux deux membres
inférieurs et surtout à droite, de varices qui, par leur dévelop¬
pement progressif, avaient fini par le gêner considérablement,
dans l’exercice de sa profession de vendeur dans un grand
magasin, exigeant la station debout à peu près continue. Même le
port d’une bande élastique ne donnait que peu de soulagement.

A l’examen on voit comme le montrent ces clichés, des varices,
très développées, à droite : 1° dans le territoire de la saphène
interne; 2° dans le territoire de la saphène interne à la jambe et à
la partie inférieure de la cuisse.

Ce malade a reçu en tout en 3 séances „et en 6 points différents
6 injections de 1 cent, cube chacune d’une solution de saUcylatfe

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

357

de soude à 20 p. 100. Aucun incident. Il n’a interrompu son
travail qu’un jour. La première séance a eu lieu le 5 janvier 1923,
3 injections. La dernière le 20 janvier 1923.

Actuellement, ce malade a repris son travail, et exerce sa pro¬
fession sans fatigue. Gomme chez le précédent, on suit encore
sur son membre les cordons veineux oblitérés, durs et non dou¬
loureux. Tous les troubles fonctionnels ont disparu et le malade
ne porte même plus ni bas, ni bande.

M. Brécüot. — J’ai fait de nombreuses injections intravei¬
neuses dans des varices. Il importe, pour en apprécier les résul¬
tats, de bien différencier les cas.

Petites varices où les gros troncs veineux seuls sont dilatés,
veines de calibre régulier ou à peu près. Dans ces cas, la muscu¬
lature veineuse est encore bonne et les injections intraveineuses
peuvent donner des résultats, quelle que soit, pour ainsi
dire, la solution sclérosante injectée.

Dans les varices très accentuées, celles que nous rencontrons le
plus souvent, celles dont les malades se plaignent le plus, varices
dans lesquelles le réseau dermique est dilaté, les injections
demeurent sans résultats et, du reste, ne sauraient être essayées
sans danger de sphacèle.

Dans les cas intermédiaires, les injections sclérosantes donnent
des résultats satisfaisants, seulement si l’on a la précaution de
lier et de sectionner la saphène interne à sa crosse ainsi que la
totalité des veines afférentes de cette crosse.

L’on supprime ainsi la transmission du poids de la colonne san¬
guine secondaire à l’i nsuffisance valvulaire et l’on permet, de plus,
un contact vraisemblablement plus prolongé entre la solution
modificatrice et la paroi veineuse.

Ostéomyélite chronique d'un vaste foyer de fracture du fémur
gauche par projectile de guerre , vicieusement consolidé.
Autovaccination, large évidement. Greffe épiploïque de la cavité .
Cicatrisation per primam.

par M. DESPLAS.

M. Grégoire, rapporteur.

388

SOCIÉTÉ B>E CU'IKURGIE

Fracture des <deux fémurs ; ostéosynthèse du fémur droit ,
traitement de la fracture du fémur gauche
par l' extension continue.] résultat excellent des deux côtés,
par 'M. ANSELME SÜHWARTZ,

M. X,....,;âgé :de trente-cinq ans, a été renversé par un tramway,
le 25 avril 1921, et traîné pendant iqinelques mètres,; il lut trarns-
porté à l’hôpital Necker, dans mon service, et je constatai l’exis¬
tence d a ne fracture des deux cuisses, que confirma une radio¬
graphie faite le .25 avril., fîtes deux côtés, il y avait une fractura
sous-trochantérienne, plus basse à droite, avec déplacement du
fragment supérieur en dehors et en avant.

Le blessé êtaituotablement « shocké •» et je ne pusisonger .à faire
autre chose, pour le moment, que de l’extension continue. Le
blessé se remit peu à peu et je décidai alors, à cause de la bila¬
téralité des lésions, à pratiquer, d'un côté .auimoins, l’ostéosyn¬
thèse. Le raccourcissement et le -déplacement étant plus marqués
à droite, je fis, le 18 mai .1.92 1, l’ostéosynthèse du fémur droit
avec une très grande plaque de Lambotte, sous anesthésie rachi¬
dienne. J 'ai trouvé les deux fragments réunis par un cal fibreux
avec interposition musculaire, le fragment inférieur étant basculé
en haut et en arrière et j’eus de très grandes difficultés pour tes
mobiliser et les capter. La plaque deLambotle, comme le montre
la radio, s’est d’ailleurs légèrement infléchie au niveau du -trait
de fracture.

La fracture gauche fut traitée par l’extension.

Le blessé se leva dans les premiers jours de juillet et commença
à. marcher le 42 du même mois; mais la mobibilisation des join¬
tures avait été commencée de très bonne heure. Le 2 août, je
malade quitta l’hôpital, marchant assez péniblement avec deux
cannes.

Aujourd’hui nous pouvons constater, près de deux ans après
l’accident, le résultat éloigné de la thérapeutique que j’ai suivie.

Au point de vue fonctionnel, ce résultat est, dans l’ensemble,
tout à fait excellent; le malade marche, court, saute sans aucune
gêne, sans la moindre douleur, sans la moindre boiterie; le soir,
me dit-il, il ressent un peu de fatigue, peut-être plus marquée à
droite (côté suturé).

Dans la hanche tous les mouvements, des deux côtés, ont une
amplitude normale.

Au niveau du genou la flexion est complète à gauche, elle est
un peu limitée à droite (côté suturé) où elle dépasse légèrement
l’angle droit.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

389

Pas de douleur h la pression; pas d’atrophie musculaire. Le
membre inférieur gauche (non suturé) est peut-être un . peu plus
■court, d’un centimètre à peine.

La radiographie montre à droite (côté suturé) un fémur recti¬
ligne, mais avec un cal exubérant surtout du côté interne; à
gauche une très légère crosse, mais avec conservation de l’axe
vertical du fémur.

Il m’a paru intéressant, sans vouloir tirer aucune conclusion
d’un 'fait unique, de vous montrer un résultat thérapeutique
■éloigné obtenu sur deux fractures du fémur avec deux méthodes
■de traitement différentes.

Tuberculose fistulisée du genou droit
traitée par le vaccin colloïdal de Gnimiberg,

par MM. les Drs BAUDET et GRIMBERG.

M. André, vingt ans, salle Jarjavay. hôpital Bichat. Il com¬
mence à souffrir de son genou en 1918. Puis le genou grossit et
■devient de plus en plus douloureux. Le malade entre alors à la
Pitié, dans le service du Dr Mauclaire en 1920. On le met dans un
appareil plâtré pendant quinze mois, et on l’envoie au sanatorium
de Larue. En 1922, on enlève le plâtre. On constate alors un abcès
froid, qui peu de temps après s’ouvre à l’extérieur. La ponction
du genou ramène un liquide séro-fibrineux.

A son entrée à Bichat, le genou est ankylosé, mais il est dou¬
loureux et gros, et le malade ne peut marcher. Sur la face interne,
il y a une ulcération large comme une pièce de 80 centimes. Le
stylet pénètre par cet orifice dans le plateau tibial interne qui est
-creusé d’une assez large cavité; on la voit du reste nettement à la
radiographie. En pressant sur ce condyle tibial, on fait sortir des
masses caséeuses.

Le 26 novembre 1922, on commence le traitement. Au bout de
34 piqûres, la fistule est, complètement tarie. Le genou a l’aspect
normal : il est moins gros. Et le malade peut marcher en s’aidant
d’une canne.

Il faut attendre plus longtemps, certes, avant de parler de
guérison : et je n’ose pas dire que le genou soit tout entier guéri.
Mais, je tiens à insister sur l’heureuse évolution que le collo-vaccin
de Grimberg a imprimée à la fistule tuberculeuse d’origine osseuse
■qui .compliquait l’ostéo-arthrite.

360

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Plaie double par coup de couteau de l'artère fémorale
au niveau du canal de Hunier.

Anévrisme diffus artériel. Ligature. Guérison,
par M. le Di- R. BAUDET.

MUe X..., dix-neuf ans. Le 24 novembre 1922, à 20 heures, elle
reçoit un coup de couteau, qui l’atteint au tiers inférieur de la
face interne de la cuisse gauche.

Aussitôt, le sang coule en jet; elle en perd la valeur d’un grand
verre. Mais elle arrête l’hémorragie en serrant la cuisse avec son
mouchoir, comme avec un garrot.

Elle rentre chez elle à pied, se couche et, deux heures après la
blessure, elle retire le lien compressif. Fuis elle se lève, mais
aussitôt l’hémorragie se reproduit, peu abondante celte fois. Elle-
l’arrête complètement en mettant sur la plaie un pansement
improvisé.

Pendant quinze jours, elle ne peut se lever et marcher à cause
des violentes douleurs qu’elle ressent dans toute la cuisse et d’une-
contracture involontaire de la jambe qui reste en flexion.

Le 8 décembre, la plaie est cicatrisée et les douleurs s’atté¬
nuent. Par précaution, elle consulte un chirurgien, qui ne
découvre rien d’anormal et lui permet de reprendre son travail.

Après quinze jours d’occupation, elle voit sa cuisse grossir au
niveau de la cicatrice. Elle vient à la consultation de Bichat. Son
état est jugé grave. On la fait entrer dans mon service. Je constate
une cicatrice rouge, de 1 centimètre de long, siégeant à un tra¬
vers de doigt au-dessous du tracé de la ligature de l’artère fémo ¬
rale, face au canal de Hunter.

Il y a unegrosse tuméfaction qui, en haut, commence à la pointe-
du triangle de Scarpa, plutôt au-dessus et qui, en bas, s’arrête
à un travers de doigt au-dessus du bord supérieur du condyle
interne. En avant, elle atteint, sur la face antérieure de la cuisse,:
une ligne perpendiculaire au milieu de la rotule. En arrière, elle
empiète sur la face postérieure. Elle p-arait plus volumineuse
qu’un poing d’adulte et de forme plutôt oblongue.

Elle est animée de battements synchrones au pouls radial et
d’expansion. Pas de thrill. Léger souffle systolique à l’auscultation.
Ni la propagation du souffle, ni la suppression des battements par
la compression de l’artère fémorale exercée avec le doigt n’ont
été recherchées.

La tumeur est dure, tendue surtout en dehors, sans limites très
précises, plutôt inlltrée qu’enkystée.

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

361

•On arrive à percevoir les battements de l’artère poplitée.

Pas de dilatation des veines de la jambe, ni d’œdème du
membre inférieur.

Les mouvements du membre sont conservés, mais la force est
diminuée.

Opération le 29 décembre 1922. — Narcose au protoxyde d’azote.

1° Incision à la base du triangle de Scarpa, fil d’attente sur la fémo¬
rale.

2° Incision longitudinale sur la saillie de l’anévrisme. Le muscle
couturier étalé sur la tumeur, adhérent à elle, gêne la dissection et
risque de faire crever la poche. Je le sectionne en travers, ce qui me
permet de découvrir l'artère fémorale au sommet du triangle de Scarpa,
et de placer sur elle un fil d’attente. Je suis plus sûr ainsi d’agir iso¬
lément sur la fémorale superficielle et de n’exercer aucune interrup¬
tion de circulation sur la fémorale profonde.

Puis, je dissèque la poche du haut vers le bas.

C’est un pseudo-sac formé par la face profonde du muscle couturier
et le tissu conjonctif avoisinant, tassé par les caillots.

J’ouvre cette poche. Elle est grosse comme le poing d’un homme
adulte. Elle s’enfonce dans le canal de Hunter. Sur la paroi externe de
ce canal, il y a un orifice aponévrotique par où le sang coule. C’est
l'orifice profond de la blessure. J’aveugle cette plaie très étroite en
pinçant ses bords avec une pince de Rocher. Je fends ensuite la paroi
du canal et je découvre l’artère. Je constate qu’elle adhère à la paroi
antérieure du canal, et que la plaie de l’artère et la plaie aponévrotique,
collées l’une Contre l’autre, ont leurs bords juxtaposés; que la pince de
Rocher pince également la plaie artérielle et le trou aponévrotique.

Je constate encore que l’artère est perforée une deuxième fois sur
sa face profonde et qu’elle saigne abondamment, quand on la sou¬
lève, par le deuxième orifice.

Aussi la suture me paraît-elle impossible. Je lie donc l’artère au-
dessus et au-dessous des deux plaies avec un catgut n° 2. J’enlève les
deux fils d’attente.

Je suture les deux tranches du muscle couturier au catgut n° 2,
avec des fils en U. Je suture la peau.

Les suites opératoires sont bonnes. Jamais le pied n’a été froid, et
toujours la malade a pu remuer les orteils.

Les fils ont été enlevés le seizième jour. Il y a eu pendant quelques
jours un suintement séreux dp la plaie, par suite de la liquéfaction
des caillots.

La malade n’a pu se lever et marcher qu’au bout de vingt-huit jours :
son membre étant engourdi et privé de force. Puis elle a recouvré ses
mouvements, a marché en boitillant quelque peu vers le trente et
unième jour.

Elle quitte alors l’hôpital, mais nous la faisons revenir tous les deux
jours pour la faire masser et électriser (courants galvaniques, puis
faradiques).

société i>e etmtCKuiB

Mi

Actuellement, elle marche, mais pas encore d’une façon très solide
•et délibérée.

L’exploration électrique montrait dans les premiers temps Une légère
réaction de dégénérescence du groupe antérieur de la jambe et des
péroniers. Le quadriceps était peu touché. Le triceps sural réagissait
normalement.

Il persiste encore un œdème marqué du membre opéré, plus gros
-que le droit. Cela est surtout visible à la jambe.

Il y a une infiltration dure des tissus sous cutanés au niveau de la
cicatrice qui, tous les jours, s-accomplit un peu plus.

La tension artérielle prise au Pachon au niveau creux poplité donne
les chiffres suivants :

Max. Min.

A droite, côté sain . .' . '18 9

A gauche, côté malade . 9 S

Il n’est pas possible de prendre'la tension, au niveau des malléoles
.du côté malade.

Cette observation est un succès de plus en faveur de la ligature
-de l’artère fémorale, pratiquée après la blessure de cette artère et
la formation d’un hématome anévrismal diffus.

Mais ce succès est incomplet. Certes, il n’y a pas eu de .gangrène
-du pied et de la jambe. Mais la circulation, au bout de deux mois,
est encore diminuée : le membre n’a pas retrouvé sa vigueur.

Il est probable que la suture artérielle aurait donné un meilleur
résultat, en laissant libre la grande voie de la circulation arté¬
rielle. Malheureusement, je n’ai pu la pratiquer, car l’artèr'e
adhérente à la paroi du canal deïïunter ne se laissait pas retourner
et ne montrait pas la plaie de sa face postérieure. Je ne pouvais
voir que celle qui existait sur la face antérieure.

J’ai donc été obligé de renoncer à la suture et.pratiquer, malgré
moi, la ligature.

Hernie iunicjuaire

au niveau d'une suture d'occlusion de l'estomac ,
par M. HARTMANN.

ïja malade que je vous présente est une jeune femme de
vingt ët un ans, chez laquelle j’ai dû intervenir à trois reprises
successives.

Cne première fois, le 8 juillet 1921, j’ai fait une gastro-entérostomie
pour des accidents d’uïcus gastrique. Calmée momentanément, elle a
vu ses douleurs reparaître au bout de quelque temps; aussi, en mai

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

363-

1922, ai-ie pratiqué une gastro-pylorectomie pour ulcère de la petite-
courbure juxta-pylorique. Pendant trois mois, la malade alla bien et
augmenta de 3-.500 grammes. Mais, en août 1922, elle recommença à
éprouver de petites douleurs qui, au début, n’apparaissaient qu’après-
le repas de midi; ces douleurs augmentèrent progressivement, appa¬
rurent même le matin à jeun, calmées parfois à la suite dû* petit
déjeuner; finalement, la malade souffre d’Une manière à peu près con¬
tinue, maxima 20 à 30 minules après les repas, cette exacerbation
persistant pendant trois à quatre heures. La douleur siège à l’épigastre,,
elle s’irradie dans la région dorsale et s’accompagne de renvois acides^
d’amaigrissement. Aucune amélioration par le régime et les traite¬
ments médicaux. Aussi, le 7 janvier 1923, la malade rentre àd’hôpilal.

Le tubage le matin à jeun retire 2b cent, cubes de liquide jaunâtre,
acide au tournesol, sans résidus alimentaires.

L’examen radioscopique montre une évacuation régulière par la
bouche gastro-jéjunale; en bas de la petite courbure, on voit une sailli'é-
en forme de niche, visible surtout en position oblique antérieure
gauche. La forme de cette saillie ne se modifie pas au moment des
contractions de l’estomac ; c’est à son niveau que la malade rapporte
la douleur spontanée. Les contractions prennent naissance au niveau
du tiers supérieur de l’estomac; certaines d’entre ellës déforment
presque constamment là grande courbure en regard de la petite saillie
diverticuliforme.

En présence dé ces symptômes, nous nous sommes demandé-
s’il s’élait formé un nouvel ulcère avec niche, bien que cela nous
parût très anormal, et devant l’insistance de la malade nous nous
sommes, décidé à réintervenir. de nouveau.

Le 29 janvier 1923, nous réincisonS l’ancienne cicatrice médiane
épigastrique.; nous vérifions l’état de la bouche anastomotique, qui est
bien perméable, souple et sans adhérences. Au niveau de là partie
inférieure droite de la suture d’occlusion gastrique, existe une sorle-
de hernie, luniquaire du volume d’une forte noisette, réductible.
Excision, de la hernie, suture de la.muqueuse.au. calgut, enfouissement
sous un surjet à la soje non perforant.

A l’œil nu, on ne voit aucune ulcération sur la muqueuse de ce
diverticule. Notre. collègue, le professeur Menetrier, auquel nous avor.s-
confié la pièce, nous a. remis la note suivante : « La muqueuse enlevée
présente une hyperplasie générale des glandes muqueuses, les unes
parfaitement conformées, sauf l’augmentation de leurs dimensions, lès
autres déformées, légèrement hyperplasiques. Infiltration lymphe—
cnnjonctlve entre, les glandes ; nombreux éosinophiles. Au niveau di S-
ûlsde suture, on. observe d’une part. en, un point une réaction poly¬
nucléaire assez marquée, et, pour le reste, des phénomènes de phago¬
cytose avec cellules géantes enveloppant et. dissociant les brins de fil. »

Depuis cette nouvelle intervention, la malade mange et digère bien ;
elle n’éprouve plus la n oindie douleur.

364

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentation de radiographies.

Rotulectomie. Transplantation d'une rotule de cadavre

et de ses ailerons fixés à l'alcool. Résultat après quatre ans,

par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

C’est au nom de M. Delrez (de. Liège) que je vous présente ces
radiographies. Bien qu’il ait été fait allusion à ce cas dans le
dernier numéro des Archives franco-belges de chirurgie, je pense
qu’il est assez remarquable et assez exceptionnel pour figurer
dans nos Bulletins.

Observation (M. Delrez). — A la suile d’une publication de Nageolte et
Sencert (La Presse médicale, 9 décembre 1918), j’ai implanté à différentes
reprises des tissus morts, notamment des tendons et des os; j’ai revu
tout récemment un blessé auquel j’avais greffé une rotule et ses aile¬
rons fixés à l’alcool au lieu et place de la rotule que j’avais dû lui
enlever trois mois et demi auparavant.

Le soldat V. Th..., estatteintle 29 septembre i918, au cours del’offen-
sive des Flandres, de plaies multiples par éclat dobus. Il est amené à
l’ambulance du Dr Depage le 1er octobre et opéré (quarante-huit heures
après la blessure). Un des éclats a pénétré dans le genou droit par sa
face antérieure, a fracassé ia rotule et est resté inclus dans l’articula¬
tion. Je pratique l'arthrotomie transversale; la rotule, littéralement
pulvérisée, est extirpée entièrement; l’éclat métallique, libre dans
l’articulation, est extrait; fémur et tibia sont intacts, mais la synoviale
est en pleine réaction ; elle est rouge, tuméfiée, déjà il y a exsudation
trouble; elle parait infectée. Bien que la blessure date de quarante-
huit heures et malgré l’aspect réactionnel de la synoviale, je me
l’ésous cependant à une tentative de conservation, confiant dans
le pouvoir défensif de la synoviale. Après épluchage soigneux, le
tendon du quadriceps est réuni au tendon rotulien par un fil de bronze ;
la capsule est reconstituée et la plaie entièrement suturée.

Laisser cette articulation ouverte, c’élait la condamner fatalement à
la suppuration et à l'ankylose car, en cas d’arthrite purulente, je
n’aurais même pas eu la ressource de la mobilisation active. La
réunion sefit par première intention; vers le dixième jour, commen¬
cent de prudents essais de mobilisation.

Le tO janvier 1919, la marche reste très défectueuse, la flexion
active est presque nulle, la flexion passive ne dépasse pas 18 à 20°;
pendant la marche, le membre reste raide, traîne derrière le membre
sain, le pied en rotation externe; faute de flexion du genou, le membre
est relativement trop long. .

Ce résultat, près de trois mois et demi après l’intervention, laissait

SÉANCE DU 28 JANVIER

365

beaucoup à désirer ; dès lors, je songeai à la réimplantation d’une
rotule.

Le 13 janvier 1919, je prélève aseptiquement sur un cadavre frais, les
deux rotules, la rotule droite avec le ligament rotulien, le ligament du
■quadriceps, le ligament graisseux, et latéralement, sur une largeur de

Fig. 1.

1 cent. 1/2 environ, les ailerons et la capsule doublée de la synoviale;
le tout est fixé à l’alcool à 80».

Le 16 janvier 1919, je pratique la réimplantation rotulienne : exci¬
sion de la cicatrice cutanée, décollement de la peau vers le haut et
surtout vers le bas ; le fil de bronze de suture est extirpé, la cicatrice
unissant le tendon rotulien au tendon du quadriceps est divisé
transversalement; elle n’a pas contracté d’adhérence dans la profon¬
deur. L’articulation est intacte, sauf au niveau du cul-de-sac sous-
quadricipilal partiellement comblé par du tissu de cicatrice ; les liga¬
ments croisés et graisseux, les ménisques persistent intacts.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Vers le bas, le tendon, rotulien est dégagé aux ciseaux d.e l’aponé¬
vrose superficielle ; vers le haut, le tendon du quadriceps est; à son
tour dégagé et fendu verticalemen t, en, son milieu, sur. une hauteur de
5 à, 6- centimètres ; üéchanorure ainsi ménagée est destinée. à recevoir
le tendon du. quadriceps. de la nouvelle rotule. Le genou ainsi préparé
est porté sans résistance en flexion à 90°.

Le transplant, avant d’être utilisé, a baigné.une demi heure dans
du liquide physiologique; il est d’abord débarrassé du ligament grais¬
seux inutile; le tendon rotulien mort est glissé entre le tendon rotulien
vivant et l’aponévrose superficielle ; les deux tendons sont suturés au
catgut; le tendon graisseux vivant est relevé et fixé au bec de la rotule.
Vers le haut: le tendon du quadriceps mort est taillé triangu'airement,
son extrémité supérieure introduite entre les deux lèvres du tendon

du quadriceps vivant, divisé comme je l’ai dit ci-dessus; il est suturé
au catgutà ces deux lèvres. La rotule implantée, il reste à j’articulation
deux ouvertures latérales : la brèche interne est facilement comblée en
suturant la capsule vivante (avec sa synoviale), à l’aileron capsulo-
synovial mort qui borde la rotule morte; du côté externe, le liséré est
un peu trop étroit; il persiste là un orifice de 2 à 3 cent, carrés où le
bord externe du condyle externe n’est pas recouvert; suture complète
de la peau. L’opération plastique eût été complète si l’aileron rotulien
externe avait été prélevé plus largement.

La réunion se fit par première intention, sans; la moindree réaction.

Déjàiam septième jour, oncommença la; mobilisatiorndir genou. Après
quatre semaines, Uopéré est: debout et marche;; après; six: semaines; la
flexion active atteint- 30 à> 35?.

En décembre; 1922', près de quatre* ans après; l'opération,, l'état est. le
suivant : l’extension active du genou; est totale;,, llappaneik extenseur
n’est dono pas trop long;: la flexion; active1 atteint l’angle droit,. mais ne
peut lie: dépasser; l'es mouvements s’aocompagnenl! d’une: crépitation
légère, indolore: La. musculature est. en: déficit, mais , 1er tonus; muscu-

SÉANCE DU 28 FÉVRIER

laire est normal; périmètre de la cuisse droite 42 cent. 1/2, à gauche
(côté sain) 44 cent.; à la jambe, 34 cent, à gauche, 33 cent, à droite;
la rotule occupe son niveau normal, est bien appliquée contre les
condyles, aussi mobile que la rotule du côté sain. En la déplaçant, la
main perçoit, comme du côté gauche, le glissement du cartilage rolu-
lien sur le cartilage fémoral. Il n’y a pas, il n’y a jamais eu d’épanche¬
ment articulaire. La marche est absolument normale; il est absolu¬
ment impossible, sur le blessé debout ou en marche, de reconnaître le
côté opéré; la course est aussi aisée qu’avant la blessure. L’opéré
exerce la profession d’ajusteur dans une usine métallurgique, reste
debout la journée entière sans éprouver la moindre fatigue. « Le soir,
ajoute mon opéré, lorsque avec mes compagnons nous devons faire
un pas de course pour arriver au train qui nous emmène chez nous,
j’arrive dans les premiers. » Il ne peut cependant se mettre à genoux
sur le genou droit, car la flexion ne dépasse pas 90°.

Les épreuves radiographiques ci-jointes montrent; la première
(radio de profil) qu’il s’est formé au-dessus de la rotule une fine'
traînée osseuse qui paraît siéger dans le ligament du quadrioeps et
qui n’existait pas sept mois après l’opération; peut-être s’est-elle
constituée aux dépens de débris périostiques restés adhérents au
tendon lors de la rotulectomie. Ce détail négligé, la rotule paraît
entièrement saine, on y reconnaît même les travées osseuses;

La deuxième épreuve a été prise en examen supérieur, les deux
genoux étant fléchis à l’angle droit; la face profonde de la rotule
s’adapte, en somme, bien à la gorge intercondylienne; sa face
antérieure est semée de petites irrégularités, mais l’image de l’os,
bien que plus floue, diffère assez peu, dans l’ensemble, de celle
du côté sain.

M. Mauclaire. — Ce qui est curieux ici, c’est que la réhabita¬
tion de l’os cadavérique n’a pas pu se faire par l’os contigu
comme dans les cas de Kuttner et de Lexer. Elle a dû se faire par
les tissus mous adhérents. Cependant, pour être certain de la revi¬
viscence de l’os, il faudrait en examiner un fragment. Si l’os est
reconnu mort, c’est-à-dire privé d’ostéoblastes, il se cassera comme
dans le cas présenté ici par Tavernier. Cela ne m’empêche pas de
dire que le résultat est admirable.

368

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentations de pièces.

Kyste hydatique calcifié de la petite courbure
et du petit épiploon. Extirpation,

par M. SAVARIAUD.

La tumeur que je vous présente a beaucoup intrigué la sagacité
des différents cliniciens qui ont vu la malade. La radiographie
aurait permis sans doute de faire le diagnostic si on avait pensé à
la possibilité d’un kyste hydatique du petit épiploon, car elle
montrait une tumeur demi-transparente, sphérique, à contour
ondulé, située sur le flanc gauche de la 3° vertèbre lombaire et
refoulant à gauche l’estomac. Comme la mobilité était minime, je
crus à un kyste du pancréas. L’insufflation de l’estomac ne fut pas
faite. Elle aurait sans doute permis de trancher le diagnostic.

Comme antécédent digne d’être retenu : un urticaire survenu
quatre ans avant et ayant résisté pendant un an àla thérapeutique.
Depuis lors, pendant deux ans, diarrhée chronique, parfois avec
lienlérie, amaigrissement de 40 livres. Pituites nocturnes réveillant
la malade qui se rendormait après avoir rendu une gorgée de
liquide clair et sans goût. Nervosisme extrême.

L’opération montra sous l’hypocondre gauche une tumeur
arrondie, lisse, polie, blanchâtre, de consistance ostéo-cartila-
gineuse, rappelant l’aspect de l’extrémité inférieure du fémur.

Elle était située dans le petit épiploon, mais adhérait intime¬
ment à l’estomac. On put, néanmoins, arriver à enlever la tumeur
sans perforer la muqueuse stomacale, mais non sans laisser des
fibres musculaires adhérentes à la tumeur.

La pièce en mains, j’ignorais encore à quel genre de tumeur
j’avais affaire. C’est à ce- moment, seulement, que je pensai à un
kyste hydatique calcifié. J’en eus bientôt la preuve, car, ayant
fendu la tumeur, je vis que son centre était occupé par une masse
d’apparence gélatineuse qui ne pouvait laisser de doutes.

En présence de cette tumeur, on peut se demander s’il s’agit
d’un kyste primitif ou d’un kyste secondaire.

Notre collègue Devé, auquel j’ai soumis le cas, et dont vous
connaissez tous la grande compétence, incline à penser qu’il s’agit
d’un kyste secondaire consécutif à la rupture plus ou moins
latente et plus ou moins ancienne d’un kyste du foie.

S’il est exact que la production de l’urticaire est un signe de

SÉANCE DU 28 FÉVRIER 369

rupture, on peut trouver dans l’urticaire tenace qu’à présentée
notre malade un signe en faveur de cette interprétation.

D’autre part, il n’existe point de signes de kyste du foie. La
radio est à ce point de vue négative. Il ne semble point non plus
qu’il y ait d’autres kystes dans le péritoine ou le petit bassin. Dans
ces conditions, je suis amené à penser qu’il s’agit d’un kyste
solitaire primitivement développé dans la paroi de l’estomac et
ensuite dans l’épiploon gastro-hépatique. Il est vraisemblable que
l’embryon hexacanthe mis en liberté au contact du suc gastrique,
a perforé l’estomac ét s’est enkysté dans la tunique musculaire ou
dans le tissu cellulaire de la petite courbure.

Je vous rappelle qu’ici même, notre collègue Dujarier [Bull, et
Mém. de la Société de Chirurgie, 1908, p. 713, M. Hartmann, rap¬
porteur), a publié un cas de kyste hydatique de l’estomac indiscu¬
table, le kyste était développé dans la tunique sous-muqueuse de
l’estomac.

Après l’ablation de la tumeur, la muqueuse faisait hernie
à travers une perte de substance de la musculaire, et l’examen
histologique fait par Lecène montra que le kyste était revêtu par
la musculaire et la séreuse.

A propos du cas de Dujarier, M. Tuf fier a cité un cas de kyste
de la petite courbure analogue au nôtre. Notre collègue Devé, qui
connaît à fond la question, m’a encore signalé deux cas. L’un
appartient àMori ( Gazz . degli Osped. e delle Cliniche, 11 mai 1902,
p. 800, obs. 3), vérifié à l’autopsie. Il est antérieur au fait de
Dujarier.

L'autre est une pièce du musée de Budapest (professeur Entz).
Elle est relative à un kyste du volume d’une noix, développé au
niveau de la région pylorique et paraissant bien développé dans
la couche musculaire.

Tumeur cérébrale ,
par M. T. DE MARTEL.

Je vous montre une tumeur cérébrale (fibro-sarcome probable¬
ment) que j’ai enlevée ce matin.

Le malade en question ne. présentait aucun signe de locali¬
sation, mais seulement un syndrome d’hypertension. J’ai pratiqué
chez lui la craniectomie totale exploratrice dont je vous ai déjà
parlé.

370

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

■Cette opération, sous anesthésie locale, est parfaitement sup¬
portée. Le cerveau est exposé par sa face convexe aussi bien qu'à
l’autopsie. Une fois la dure-mère incisée, j’ai aperçu la tumeur qui
siégeait dans le lobe frontal gauche, avait perforé la faux du
cerveau et avait pénétré dans le lobe frontal droit. Il me semble
que cette méthode mérite vraiment d’être prise en considération,
étant donné combien fréquentes sont les tumeurs cérébrales dont
la localisation neurologique est impossible.

Déclaration de vacance.

M. le Président déclare vacante une place de membre titulaire.
Les candidats ont un mois pour poser leur candidature.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 7 MARS 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal .

La rédaction du procès-verbal de la précédente
aux voix et adoptée.

Correspondance.

lia correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.

2°. — Des lettres de MM. Michon, Labey et Lapointe, s’excusant
de ne pouvoir assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. Chevassu, demandant un congé pen¬
dant la durée de son cours.

4°. — Une lettre de M. Sorrel, posant sa candidature à la
place de membre titulaire.

A propos de la correspondance

1°. — Un travail de MM. Combier et Murard (du Creusot), inti¬
tulé : Le cloisonnement du vagin comme traitement des prolapsus
génitaux.

M. Chifoltau, rapporteur.

2°. — Un travail de M. le D1' Revel (de Nîmes), intitulé : Un
troisième cas d'ulcération intestinale par calcul biliaire.

M. Alolave, rapporteur.

M. le Président annonce que MM. Leriche (de Lyon) et Migi-
niac (de Toulouse), correspondants nationaux, assistent à la
séance.

BULL. ET MÉM.

1^23. — N» 9.

372

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rapports.

Autoplasties faciales par lambeaux cutanés
à longs pédicules tabulés ,

par M. Paul Moure,

Chirurgien des Hôpitaux.

Rapport de M. CH. LENORMANT.

Dans une de nos dernières séances, M. Moure vous a pré¬
senté trois malades de mon service de l’hôpital Saint-Louis chez-
lesquels il a pratiqué des autoplaslies de la face par un procédé
dérivé de celui de Dufourmenlel dont M. Sebileau vous a entretenu
à plusieurs reprises.

Ce procédé emprunte sur le cuir chevelu un greffon cutané qui'
peut être descendu grâce à deux pédicules temporaux, incor¬
porant les artères temporales. Or, comme l’a montré Gillies, de-
Londres, dans son très bel A lias de chirurgie faciale , on peut
favoriser par une suture immédiate la tendance naturelle à
l’enroulement que possède tout lambeau cutané flottant.

A l’extrémité de ces pédicules enroulés ou lubulés, ainsi pré¬
parés d’avance, il est possible de transporter, à très grande
distance, des greffons cutanés de vastes dimensions.

L’enroulement des pédicules favorise singulièrement l’irrigation-
du greffon auquel le sang est directement conduit sans éprouver
de fuite le long de sa route. En effet, si l’on procède en un seul
temps, lorsque le lambeau pédiculé vient d’être taillé et reste
étalé, la plus grande partie du sang qui lui est destiné s’évade
tout le long des bords du pédicule par la lumière ouverte des
vaisseaux sectionnés. La pression sanguine tombe alors fatalement
et devient insuffisante pour assurer l’irrigation du lambeau. Au
contraire, en enroulant et en suturant l’un à l’autre les deux bords
du pédicule, celui-ci, malgré son apparence grêle, suffit à la
nutrition, car le sang, ne subissant plus de pertes latérales,
conserve une pression normale qui le pousse jusqu’à l’extrémité
du greffon.

L’emploi du pédicule tabulé permet d’étendre les indications
de la chirurgie faciale réparatrice, car on peut emprunter le
greffon cutané, non seulement au cuir chevelu, mais encore à la
région cervicale, dorsale ou thoracique.

11 faut reconnaître, cependant, que le cuir chevelu présente le
double avantage d’offrir un matériel de premier ordre par la

SÉANCE DU 7 MARS

'373

richesse de sa vascularisation et de fournir un greffon chevelu qui
peut avantageusement remplacer la moustache ou la barbe.

Ce procédé d’autoplastie comprehd les temps opératoires sui¬
vants :

1° Préparation du pédicule. — Le point d’implantation et lès
dimensions du pédicule doivent être calculés suivant la distance
qui sépare le futur greffon de la perte de substance à combler.

Les deux bords du pédicule enroulé seront suturés l’un à l’autre-
par des points séparés et la surface cruentée qui résulte de la:
taille de ce pédicule sera recouverte de compresses vaselinées.

2° Taille du lambeau. — Deux ou trois semaines plus tard, ont
peut tailler le lambeau à l’extremité du pédicule pour le trans¬
porter et le suturer au pourtour avivé de la perte de substance à
combler. Chez les sujets très jeunes, la taille et la transplantation
du lambeau peuvent s’exécuter dans la même séance; mais chez:
les sujets âgés il est prudent de décoller progressivement le
greffon après l’avoir taillé et de s’assurer de sa vitalité avant de le-
transplanter. Cette précaution, utile pour certains lambeaux:
crâniens, devient indispensable lorsque le greffon' sera prélevé-
sur la région cervicale, dorsale ou thoracique, sous peine d&
l’exposer à un sphacèle partiel.

3° Section du pédicule. — Lorsque le greffon, exclusivement
irrigué durant les premiers jours par son pédicule tubulé, aura-
contracté des connexions vasculaires suffisantes (deux ou trois
semaines environ), il faut sectionner le ou les pédicules, les
dérouler et les remettre à leur place primitive. En procédant
ainsi, pas un centimètre de tégument n’est perdu et l’élasticité de¬
là peau permet, en général, de combler presque complètement la-
perte de substance qui résulte de la prise du greffon. Lorsqu'il
existe deux pédicules, il est prudent de les sectionner en deux:
séances, à quelques jours d’intervalle.

4° Adaptation du greffon. — Il ne reste plus qu’à adapter le
greffon, souvent informe, par de patientes retouches successives,,
afin d’obtenir un bon résultat esthétique. Parmi ces retouches
nécessaires, il est souvent important d’épiler le lambeau crânien
transplanté. Pour obtenir la chute définitive des poils, Moure a
renoncé aux rayons X et à l’électrolyse, pour employer un moyen
chirurgical d’épilation qui lui paraît plus simple et plus radical.

Ce moyen consiste simplement à détruire les bulbes pileux à.
l’aide d’une curette tranchante par la face profonde du lambeau.
Cette destruction doit s’effectuer par temps sucpessifs, au moment
où l’on procède à l’adaptation esthétique définitive du lambeau à
la périphérie de la perte de substance.

374

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans certains cas, au contraire, le lambeau pileux est très utile,
'car il peut avantageusement remplacer la barbe, la moustache et
même le sourcil.

Des trois malades que- vous a présentés Moure, le premier avait
son autoplastie complètement terminée. C’est un homme chez
lequel j’avais pratiqué l’ablation. large d’un cancer de la commis¬
sure labiale gauche. Moure a bien voulu se charger de la répara¬
tion de la vaste, perte de. substance qui portait sur le tiers externe
de. la lèvre supérieure, la moitié de la lèvre inférieure el la portion
commissurale de la joue (fig. 1). Dans une première: intervention,
le 10 septembre 19.20, il fit la libération des bords de la perte de
substance avec taille d’une collerette, qui, fut rabattue vers la
cavité buccale pour amorcer l'épidermisation profonde du lambeau
•et j en même temps, il tailla et abaissa un lambeau crânien à pédi¬
cule temporal enroulé,, qu’il sutura au pourtour avivé: de la perte
de substance (fi g. 2). Le pédicule du lambea.u fut sectionné le
6 octobre, et la portion inutilisée de ce pédieule déroulée et remise
en place,, ce qui permit de combler la perte de substance crâ¬
nienne résultant du prélèvement du greffon (fig. 3). Enfin, par une
dernière opération, le 25 novembre,, an fit l’adaptation et la régu¬
larisation du greffon, et on le retailla pour reconstituer la com¬
missure labiale. La figure 4 montre le résultat définitif; j’ajoute
que ce malade, opéré de son cancer en juillet 1920, reste aujour¬
d'hui parfaitement guéri (1).

La seconde malade de Moure vous a été présentée également
après achèvement de son autoplastie. Elle avait été opérée, le
2 juin 1922, d’un épilhélioma du lobule du nez qui avait nécessité
l’exérèse presque complète de la pyramide nasale (fig. 5). L’auto-
plastie débuta, le 2L août, par la mise en, place d’un greffon carti¬
lagineux costal, sous la peau du front. Puis, dans; une série
d'interventions échelonnées du 2 au 16 octobre, Moure fit la taille
du lambeau figuré sur la photographie n° 5 et l’enroulement de
-ses deux pédicules temporaux. Le 16 octobre, il abaissa le lambeau
-et l'adapta à la brèche nasale (fig. 6). L’un des pédicules fut sec-

(I) Je note, en passant, que' les photographies de ce malade de Moure,
•déjà publiées dans La Presse médicale (24 décembre 1921), ainsi que celles
d’un opéré de Djfourménteï ( Journal dé Chirurgie, ï. XVI, Ï926), ont été
reproduites dans un article récent de Mae Williams et Dunning paru dans
Hurgery, Gynecology and Obslelries (t. XXXVI, p.l, janvier 1923): non seulement
les noms des auteurs français ne sont pas cités, mais le texte de l’article et
les légendes des figures laisseraient croire à un lecteur non averti que ces.
photographies sont celtes d’opérés de Mac Williams et Dunning. Il y a là un
plagiat éhonté et une malhonnêteté scientifique auxquels ne nous ont pas
habitués nos collègues américains et qui méritait d'être relevé.

_

SÉANCE DD 7 MABS

37»

tionné le 20 décembre et la portion inutilisée eu fut remise en
place après étalement. Même opération pour l’autre pédicule le
29 janvier 1923 : il ne reste plus, 'de la vaste substance frontale,
qu’une plaie bourgeonnante grande comme unepièce'de 2 francs
que l’on recouvre de greffes de Thversch. La figtare 7 montre le
résultat obtenu au moment de la sortie de la malade (février 1923).

La dernière malade est encore en cours de traitement, et de
multiples séances seront .certainement nécessaires pour achever
son autoplastie. 42e cas est néanmoins intéressant en raison de
son extrême difficulté. La femme dont il s’agit présentait un vaste
épithélioma spino-cellulaire de la joue droite, développé sur un
Lupus traité par la radiothérapie; le néoplasme avait perforé la
joue et envahi le maxillaire inférieur : la situation semblait à
peu près désespérée. Moure entreprit néanmoins la cure de eette
formidable lésion. Le 13 juillet 1921, il pratiquait l’exérèse large
des tissus envahis en dédoublant le maxillaire; il revenait encore
à la charge le 2 septembre et .enlevait une partie suspecte de
l’os. Quatre mois plus .tard, la .récidive <ne s’étant pas produite,
on put penser à réparer l’énorme perte de substance que repré¬
sente la figure 8.

11 fallait, pour reconstituer la joue, superposer deux lambeaux,
l’un interne destiné à remplacer la muqueuse, l’autre qui devait
recouvrir le précédent. Moure se décida à prendre l’un sur la région
sous-épineuse, l'autre Sur le cuir chevelu. 11 commença, du
10 janvier au 13 mars 1922, à préparer le premier lambeau, dont
le pédicule s’étendait de la région mastoïdienne à l’épaule et fut
enroulé. Le 13 mars, il détacha le lambeau scapulaire et le trans¬
porta sur la-brèche à combler ; celte première intervention échoua
et le lambeau fut ramené en place (fig. 9). Le 22 novembre,
nouvelle tentative qui, cette fois, réussit : le lambeau scapulaire
est fixé au pourtour de la perte de substance, sa face cutanée
(future muqueuse) étant tournée en dedans; par-dessus, on
descend et ou applique un second lambeau, tempopo-froutal, à
pédicule enroulé.

Cette double transplantation réussit (fig. 10) et, le 7 février 1923,
les pédicules des deux lambeaux ont été sectionnés et remis en
place. Déjà le lambeau profond slest modifié et tend à prendre
l’aspect d’une muqueuse. Il reste maintenant à modeler, adapter
et façonner le greffon : la tâche sera longue et délicate. Mais
déjà réLoffe est en place (fig: 11), informe sans doute, mais abon¬
dante et vivace.

Les applications de cette méthode - d’autoplastie faciale, par
longs pédicules tubulés, sont multiples, car il est possible de
réparer ainsi la lèvre supérieure et la lèvre inférieure, le nez, la'

376

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

joue et la région de la commissure, souvent si difficile à recons¬
tituer. Il est, en outre, possible de l’étendre à d’autres régions et
<le l’employer pour réparer des adhérences cicatricielles du
creux de l’aisselle ou des plis de flexion des membres.

Ce mode de transplantation des greffons cutanés est beaucoup
plus supportable pour le patient que la greffe italienne qui néces¬
site une immobilisation prolongée, dans une situation souvent
pénible. Enfin, l’emploi du pédicule tubulé permet de trans¬
planter de larges greffons cutanés, donc de combler de larges
■pertes de substance; or, celte facilité de remplacement est parti¬
culièrement intéressante, car elle autorise de très larges exérèses
dans la cure des cancers de la face, évitant mieux ainsi les chances
de récidive.

En terminant, je vous propose de féliciter M. Moure des remar¬
quables résultats qu’il a su obtenir, à force d’ingéniosité et de
patience, dans une chirurgie difficile et quelque peu ingrate. Ce
lui sera un nouveau titre à vos suffrages, après beaucoup
•d’autres, lorsque viendra pour lui le moment de faire partie de
notre Société.

M. Paul Tmiéry. — J’avoue ne pas partager l’enthousiasme de
beaucoup de nos collègues pour les résultats des autoplasties faciales
•et j’estime que souvent les résultats ne sont pas en rapport avec
la peine que s’est donnée le chirurgien, et surtout la patience des
■opérés.

La plupart du temps on obtient, surtout, en ce qui concerne le
-nez, un résultat qui au point de viie esthétique n’est pas beaucoup
plus satisfaisant que l’état antérieur, surtout lorsqu’on peut le
masquer par un des appareils de prothèse qu’on a de plus en
plus perfectionnés. Pour les chirurgiens, les figures qui viennent
■d’être projetées et dont quelques-unes ont provoqué quelque
gaieté, les résultats sont certainement des plus curieux; mais en
•nous plaçant du côté malades je me demande si une de nos audi¬
trices, atteinte de malformation, se sentirait bien entraînée par
les résultats obtenus.

J'ai parlé des pièces de proLhèse : je me rappelle qu’à une
•époque ou elles étaient bien moins perfectionnées qu'aujourd’hui
Verneuil m’envoya rue Daunou préparer une opération pour
récidive d’épilhélioma du nez chez un malade auquel il avait
■déjà supprimé cet organe par large brèche taillée au thermo¬
cautère. Je demandai à examiner le malade avant de faire mes
préparatifs et fus fort étonné de constater que c’était lui qui,
-dans la chambre d’hôtel, m’avait ouvert la porte.' L’appareil en
<« céramique » fait par Martin de Lyon était si parfait que dès

SÉANCE D,U 7

377

l’abord je n’avais pas remarqué la prothèse : la pièce étant
enlevée, les fosses nasales étaient horriblement béantes. Je n’ai
jamais vu un résultat d’autoplastie qui, au point de vue esthétique,
eût donné un résultat même approchant, et actuellement la
technique de la prothèse a fait encore de grands progrès.

M. Mauclaire. — Pour une perte de substance très étendue par
•coup de fusil de la commissure, j’ai pris sur le cou un très long
lambeau pédiculé bicipital. Une des tètes du lambeau fit la lèvre
supérieure et la deuxième tête fit la lèvre inférieure. J’espère
.montrer la malade ici. Le résultat est très satisfaisant.

Cela ne m’empêche pas d’admirer les résultats de M. Moure
avec les longs lambeaux pris sur le cuir chevelu.

Dans un travail publié en 1904, j’ai rapporté un cas dans
lequel j’ai utilisé un lambeau cervical à long pédicule pour
réparer une perte de substance cutanée consécutive à l’ablation
-en bloc d’un épithélioma du lobule de l’oreille et du territoire
lymphatique correspondant. Il est vrai que les lambeaux cer¬
vicaux sont moins nourris que les lambeaux empruntés au cuir
•chevelu. Par contre, ceux-ci, sont recouverts de poils, ce qui peut
•être un inconvénient.

M. Ombrédanne. — J’ai déjà dit combien excellent je considérais
le grand lambeau en jugulaire de Dufourmentel. Les pédicules

Fig. 1. Fig. 2.

tubulaires de Moure constituent encore un [progrès, et je les ai
■déjà utilisés.

Mais je pense qu’il ne faudrait pas utiliser dans tous les cas
-d’auloplastie faciale ces grands lambeaux en jugulaire.

378

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Pour la restauration de. la joue, voici bien longtemps que j’ai
dit avee Nélaion la nécessité d’un plan profond, lambeau dou¬
blure à face cutanée tournée vers la bouche. En pareil cas,
j’estime que les téguments fins du bras amenés par la méthode
italienne sont plus avantageux, parce que le lambeau se laisse
facilement redoubler sur lui-même. J’ai publié dans le Traité de
chirurgie réparatrice la photographie d’un soldat, restauré par ce
procédé de manière vraiment excellente.

Pour la restauration du nez, la masse fournie par le lambeau
tubulé me paraît inférieure, surtout au point de vue fonctionnel,
aux nez très satisfaisants que donne le lambeau frontal armé de
cartilage costal, suivant la technique que nous avons réglée
autrefois avec Nélaton.

M. Lenormant. — Je n’ai pas voulu prétendre que la méthode
des lambeaux à pédicules tabulés doive suppléer toutes autres en
matière d’autoplasties. Cette chirurgie est assez difficile pour que
l’on ait recours à tous les procédés suivant les circonstances.
Pour la réparation du nez, je reconnais volontiers avec Ombré-
danne que le lambeau frontal donne d’excellents résultats, l'ayant
moi-même employé en pareil cas et en ayant été très satisfait.
Mais je pense que, grâce aux pédicules tubulés, on peut se pro¬
curer une étoffe abondante et vivace et réparer, peut-être mieux
que par aucun autre moyen, de très larges perles de sub¬
stance,

M. Thiéry a une opinion d’ordre esthétique, qui est qu’il vaut
mieux n’avoir pas de nez du tout que d’en avoir un créé par
autoplastie. Cette opinion lui est personnelle. Je ne crois pas que
ce soit celle de la plupart des mutités ou de nos malades de
Saint-Louis, que j’ai toujours vus réclamer la réfection d’un
appendice nasal, même informe. En tout cas, des trois opérés de
Moure, c’est la dernière qui me paraît la plus intéressante. Il ne
s’agissait pas ici d’esthétique, mais bien de l’ablation d’un
effroyable caneer et de la réparation consécutive. Je ne crois pas
qu’aucune autre méthode eût donné un résultat semblable à celui
obtenu par Moure. Certes son opérée sera défigurée, mais peut-
dre restera-t-elle guérie, et cela est tout de même quelque chose.

SÉANCE DU 7 MARS

Lithiase de la glande sous-maxillaire droite
avec diverticule cervical contenant deux calculs.

Ablation de la glande et des calculs.

Drainage du diverticule. Guérison ,

par M. le Dr de Rio Branco (Pelotas, Brésil).

A Rapport de M. HENRI HARTMANN.

M. de Rio Branco nous a envoyé une intéressante observation
de lithiase salivaire que je vous demande la permission de
résumer :

Homme, trente-cinq ans, ayant eu pour la première fois en 1895,
pendant une huitaine de jours, une tuméfaction sous-maxillaire droite
douloureuse. Au bout de douze ans, en 1907 de nouveau tuméfaction,,
mais plus importante, du volume d’une noix, accompagnée de dou¬
leurs violentes, de troubles de la déglutition, de trismus. Les accidents
s’amendèrent au bout d’une quinzaine de jours, mais il persista un
noyau indolore, du volume d'une cerise. Depuis ce moment, tous les
deux ans environ, une crise analogue se produisit. Au cours d’une
crise, en avril 1919, une incision permit d’évacuer du pus très fétide;
dix jours plus tard, une deuxième incision fut suivie de l’issue d’un
calcul blanchâtre, du volume d’un haricot. Tout s’arrangea et il ne per¬
sista qu’un noyau du volume d’un œuf de pigeon. En janvier 1920
nouvelle crise, nouvelle incision, élimination de deux petits calculs.
En juin 1921 crise des plus violentes, avec fièvre, trismus, impossibilité
de la déglutition et de la phonation. C’est à ce moment que le Dr de
Rio Branco voit le malade. Il est immédiatement frappé par la discor¬
dance qui existe entre l’intensité des troubles fonctionnels et la
petitesse de la tuméfaction qui occupe la partie anléro-inférieure de la
loge sous-maxillaire; tuméfaction dure, un peu mobilisable. A côté de
la ligne médiane, à cheval sur l’os hyoïde, on voit la cicatrice verticale
de l’ancienne intervention.

Opération le 20 juin 1921 ; la tuméfaction a, depuis l’avant-
veille, augmenté, elle se prolonge vers la cicatrice qui est rouge
et tuméfiée. Le Dr de Rio Branco fait une incision courbe encadrant la
loge sous-maxillaire. Après relèvement d’un lambeau cutané il dissèque
de bas en haut la glande sous-maxillaire qui adhère intimement aux
parois de sa loge. Au niveau de son pôle antérieur, on ouvre une poche
contenant doux calculs, l’un arrondi du volume d’un gros pois, l’autre
allongé de la longueur d’un petit haricot ; en même temps s’écoule un
liquide séro- grumeleux, sans odeur. La glande enlevée, le Dr de Rio
Branco, trouvant inutile d’extirper la poche suppurée où se trouvaient
les calculs, poche qui s’étendait du pôle antérieur de la sous-maxillaire
au-dessous de l’os hyoïde, se contente de la cautériser avec unesolution
de ehforure de zinc au 1/10® et de la drainer par une contre-ouverture
déclive.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’opération est suivie d’un soulagement immédiat; le trismus diminue
«t cesse complètement le septième jour; le drain progressivement
raccourci est enlevé le quinzième jour ; le vingtième tout est complè¬
tement cicatricé. Revu trois mois après, le malade est en parfait état.

L’observation de M. de Rio Branco m’a para digne de figurer
dans nos Bulletins. Les cas de calculs salivaires, sans être très
rares, ne sont pas très fréquents. Au cours de ma pratique je n’en
ai observé que 16 cas : 12 hommes et 4 femmes ; l’opéré de Rio
Branco était un homme ; au point de vue du sexe il rentre donc
dans la règle; la lithiase salivaire est dans toutes les statistiques
plus fréquente chez l’homme. Je viens de vous donner ma statis¬
tique personnelle ; celle de Closmadeuc, qui a réuni dans sa thèse
tous les cas publiés au moment de son apparition, montre la
.même fréquence chez l’homme : 62 hommes pour 19 femmes. Si
j’ai cru devoir reproduire dans nos Bulletins l’observation de
M. de Rio Branco, c’est que, dans son cas, il s’agissait de calculs
de la glande sous-maxillaire.

Les calculs salivaires siègent généralement dans le canal de
Wharton. Sur mes 16 cas, 15 avaient trait à des calculs du canal
deWharton, une seule fois il s’agissait de calcul de la glande
sous-maxillaire. Sur 81 cas, Closmadeuc ne trouve dans la
littérature que 6 cas de calculs de la glande sous-maxillaire ; or il
estcertain que si laplupart des calculs de la glande sous-maxillaire
sont publiés, il n’en est pas de même de ceux du canal deWharton ;
il est donc certain que le chiffre de 6 sur 81 ne correspond pas
à la réalité et que le rapport des calculs de la glande à ceux du
canal est moins grand que ne le ferait supposer la statistique
de Closmadeuc; notre statistique personnelle nous montre une
proportion de 6,2 p. 100. Chez son malade, de Rio Branco a extirpé
la glande sous-maxillaire. Il a bien fait, cette glande présentant
des lésions.

« La glande, écrit-il, a conservé sa forme, mais elle a une consistance
ferme, fibreuse. A la coupe on retrouve l’architecture lobulée ; on cons¬
tate un abondant tissu fibreux encerclant les lobes, un aspect de
cirrhose glandulaire. Il n’existe pas de cavité intraglandulaire. Le
diverticule était donc ou un diverticule véritable, une sorte de cavité
glandulaire kystique appendue à la glaude, ou une cavité d’abcès très
ancien. Les différentes formations lithiasiques se sont formées sans
doute au niveau de la portion inférieure, périphérique de la sous-
maxillaire, pour s’énucléer et se loger dans la cavité appendue à la
glande.

« Le canal de Wharton était nettement atrophié, fibreux, mais avait
conservé une fine lumière perméable. »

SÉANCE DU 7 MARS

381

De pareilles lésions scléreuses de la glande sont fréquentes.
INous les avons constatées dans les glandes sous-maxillaires que
•nous avons enlevées. On les trouve bien décrites dans la thèse de
notre élève Mlle Giboulot ( Contribution à l'élude des lésions de la
glande sous-maxillaire dans la lithiase, Paris 1918), nous croyons
inutile d’y revenir. Leur développement s’explique très bien par
ce fait que, dans tous les cas où l’on enlève la glande sous-
maxillaire, il s’agit d’obstructions calculeuses compliquées d’un
-certain degré de septicité des lésions.

Questions à l’ordre du jour.

1° Traitement de l’ulcère gastrique perforé.

Ulcères duodénopyloriques perforés ,

' par MM. OUDARD, correspondant national,
et G. JEAN (médecin de la marine).

Nous versons aux débats ouverts sur le traitement des ulcères
perforés en péritoine libre dix observations personnelles. Nous
nous contenterons de rappeler les quatre premières qui ont été
■déjà l’objet d’un rapport de M, Grégoire à la Société de Chirurgie,
le 10 novembre 1920.

Obs. I (Oudard). — L..., matelot réserviste, quarante ans. Perfora¬
tion d’un ulcus .pylorique; état très grave, opération à la 16e heure :
■large perforation de la dimension d’une pièce de 2 francs au centre
d'une zone indurée de la dimension d’une pièce de S francs. Enfouis¬
sement de la perforation. Gastro-entérostomie au fil; drainage du
Douglas. Mort quelques heures après.

Obs. II (Oudard). — V..., matelot, vingt-cinq ans. Perforation d’un
•ulcus sur le versant duodénal du pylore. Opération à la 70e heure :
-perforation de la dimension d’une pièce de 0 fr. 50 au centre d’une
:zone indurée grande comme une pièce de 2 francs. Enfouissement et
-gastro-entérostomie au lil ; drainage du Douglas. Guérison.

Obs. III (Oudard). — H..., matelot, vingt ans. Perforation d’un ulcus
pylorique. Opération à la 5e heure : perforation de la dimension d’une
lentille au centre d’une zone indurée large comme une pièce de
3 francs. Enfouissement et gastro-entérostomie au fil; drainage du
Douglas. Mort le 5e jour.

Obs. IV (Oudard). — L..., matelot, vingt ans. Perforation d’un ulcus
«luodénopylorique. Opération à la -90e heure : perforation de la dimen-

382

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sion d’une lentille au centre d’une induratio-n large comme une pièce
de 2 francs. Enfouissement et gastro-entérostomie au fri : drainage du
Douglas. Guérison.

Malade revu six mois après en parfait état, l’estomac à la radio¬
scopie se vide par le pylore et par la bouche anastomotique.

Observations nouvelles. .

0bs. V (Oudarb). — G..., adjudant, trente-deux ans, entre le
22 octobre 1920, pour coliques violentes survenues la veille. Passé
gastrique d’un dyspeptique, signes de péritonite. Opération à la
22e heure, rachianesthésie et éthérisation. Sérosité purulente et bulles
de gaz dans le péritoine.

Perforation sur la face antérieure de la première portion duodénale
de 6 millimètres de diamètre au centre d’une zone indurée grande
comme une pièce de 2 francs. Enfouissement avec épiplooplastie;
gastro-entérostomie au fil ; drainage du Douglas. Guérison.

Examen du liquide péritonéal, aucun germe à la culture.

A la radioscopie, l’évacuation se fait uniquement par l’anastomose.

Obs. VI (Oudxrd). — Le G..., second-maître, trente-huit ans, entre à
l’hôpital le 12 février 1921, dans un service de médecine pourulcus.
Le 22 février, à 21 heures, douleur violente dans la région épigastrique,
suivie de vomissements; ne prévient personne. Vu le'lendemain matin,
signes de péritonite.

• Intervention à la 12e heure : rachianesthésie et éthérisation.

Perforation grande comme une pièce de 0 fr. 50 sur le pylore au
centre d’un ulcère ayant les dimensions d’une pièce de 5 francs.
Enfouissement avec épiplooplastie, gastro-entérostomie au fil; drai¬
nage du Douglas. Guérison.

Le liquide péritonéal ne contenait aucun germe, présence de poly¬
nucléaires. Guérison : revu à l’écran, la bouillie -opaque passe entiè¬
rement par l'anastomose.

Obs. VII (Jean). — Hil _ , matelot roumain, trente et'un ans. Depuis

six jours étant à la mer, vomissements et douleurs abdominales, sans
selles ni gaz : aucun médecin à bord, se traite par lavements et pur¬
gatifs répétés.

depuis 24 heures, les douleurs ont pris brusquement une acuité
extrême, -signes de péritonite avec paralysie intestinale, état général
très grave, pouls 116, température 38 . Opération .tardive (plusdeSi heures) :
la recrudescence récente des douleurs est sans doute la généralisation
d’une péritonite primitivement localisée.

Ethérisation. Péritoine contenant un liquide purulent, mêlé de vin
et d’huile de ricin. Perforation de 1 centimètre de diamètre sur la
partie haute de la deuxième portion, au centre d’une zone indurée
grande comme une pièce de 5 francs. Enfouissement pénible, la bile
fuse en jet entre les points au cours des vomissements, tamponnement
au-dessus des sutures, gastro-entérostomie au bouton de Murphy. La

SÉANCE IHI 7 MARS

383

mise en place du bouton fait cesser immédiatement: le suintement
bilieux au niveau, des sutures duo iénales; drainage du Douglas.

Guérisotk.

Obs. VLI1 (Oodard). — Per..., second-maître, trente-huit ans, aucun
passé gastrique : éthylisme avéré. Le 19 octobre 1922, à 19 heures, dou¬
leur brusque dans l’abdomen, suivie de vomissements. Entre à l’hôpital
le lendemain; signes de péritonite peu accusés.

Intervention à Va 20e heure sous rachi-anesthésie.

Perforation grosse comme une lentille sur la face supérieure de la
première portion duodénale, péritonite généralisée.

Enfoufssement en deux plans avec êpiploopïastie, gastro-entéro¬
stomie au fil ; drainage du Douglas.

Le liquide péritonéal examiné présente une réaction leucocytaire
accusée, mais aucun germe à la culture.

Amélioration les jours suivants,, mais le 6e jour apparaît du délire
onirique avec confusion, mentale- et. Le malade meurt le lendemain avec
le tableau classique du delirium tremens.

A l’autopsie, un peu de sérosité dans le Douglas, les sutures ont
parfaitement tenu.

Obs.. IX (Jean). — Rott..., ouvrier de l’arsenal, vingt-huit ans, aucun
passé gastrique.

Début brusque le 30 janvier 1923, vers 17 heures, par crise doulou¬
reuse- abdominale intense suivie de- vomissements, arrive à- Phôpital le
1er février à 1-9J heures : état général grave, signes évidents de- péri¬
tonite- généralisée.

Intervention à la. 50e heure incision iliaque sous- anesthésie à féther;
rien, à l’appendice qu’on enlève. Laparotomie, médiane sus-ombilicale,
perforation juxtapylorique sur le versant duodénal grande comme une
grosse lentille au centre d’un placard induré qui s’étend sur trois faces
du duodénum. Enfouissement avec êpiploopïastie, gastro-entérostomie
au bouton de Murphy ; drainage du Douglas.

Dans le liquide péritonéal, polynucléose et absence de germes.

Diicédé le 4 février 1923. A l’autopsie, les sutures et lé bouton ont
bien tenu, péritoine- sec, aucune lésion des autres organes.

• Obs-. X (Jean)'. — Moe..., second-maître, trente-trois ans. Aucun
passé gastrique. Début le 8 février 1823 à 13 heures par douleur- v-ior
lente syncopale dans la région épigastrique,, suivie de vomissements;
arrive à l’hôpital 3heur.es après : signes de. péritonite généralisée.

Intervention à. la. 4e heure sous rachi-anesthésie, perforation de la
dimension, d’une lentille sur le duodénum tout près du pylore, au
centre d’un placard induré grand comme une pièce de 1 franc.
Enfouissement et êpiploopïastie, gastro-entérostomie au fil, drainage
du- Douglas-.

Suites très favorables : pouls 63. Le 11 février à 2 heures, brusque
crise de dyspnée, signes d?aspliyxie. Mort en une heure.

384

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans le liquide péritoneal, polynucléose, aucun germe à la culture.

A l’autopsie, aucune constatation : péritoine sec, pas d’embolie dans-
les artères pulmonaires, l’examen du bulbe n'a pu être pratiqué.

Nos commentaires seront brefs : ce sont des faits que nous ver-'
sons aux débats sur la question : ces faits, toutefois, nous, parais¬
sent présenter quelque intérêt, parce que la conduite a été
identique dans tous les cas : enfouissement de la perforation et
gastro-entérostomie. Cinq morts, cinq guérisons.

Obs. I. — Intervention à la 16e heure . . Mort quelques heures après.

Obs. II. — Intervention à la 70e heure . . Guérison.

Obs. lit. — Intervention à la 5e heure . . Mort au -5° jour.

Obs. IV. — Intervention à la 90° heure . . Guérison.

Obs. V. — Intervention à la 22® heure . . Guérison.

Obs. VI. — Intervention à la 12® heure . . Guérison.

Obs. VII. — Intervention à la 24e heure . . Guérison.

Obs. VIII. — Intervention à la 20e heure . . Mort au cinquième jour.

Obs. IX. — Intervention à la 50e heure . . Mort au troisième jour.

Obs. X. — Intervention à la 3* heure . . Mort au troisième jour.

Chaque fois la perforation siégeait dans la région pyloro-duodé-
nale au centre d'une zone indurée : il aurait été impossible de
réaliser une suture totale correcte des bords sans excision.

Dans tous les cas, sauf un (obs. VII), l’enfouissement combiné
à l’épiplooplastie a été possible et hermétique, même lorsque la
zone calleuse était très étendue (obs. 1, VI et IX). Dans l’observa¬
tion VII, l’enfouissement imparfait, complété par un tamponne¬
ment, permet la guérison sans fistule grâce à la gastro-entérostomie.

Nous avons systématiquement pratiqué la gastro-entérostomie
complémentaire pour plusieurs raisons; d’abord l’enfouissement
détermine toujours dans le défilé pyloro-duodénal sinon une
exclusion complète, tout au moins un rétrécissement, qui peut
avoir des conséquences fâcheuses dans l’avenir; — l’occlusion de
la perforation n’est pas toujours parfaite et ne donne pas toute
sécurité, si une dérivation ne vient assurer le repos de la zone des
sutures; — enfin la gastro-entérostomie est un précieux moyen
de guérison définitive de l’ulcère.

Nous- ne croyons pas que l’exécution de l’anastomose aggrave
beaucoup l’intervention : c’est une opération bien réglée, facile,
rapide, presque sans aléa, identique à elle-même dans tous les
cas : on peut d’ailleurs substituer au procédé au fil, si l’état du
malade est très inquiétant, la mise en place rapide d’un bouton.

On ne peut dans l’interprétation des décès incriminer la gastro-
entérostomie que dans la seule observation I, la mort ayant suivi
de près l’opération, mais il s’agissait d’un vaste ulcus, dont l’en

SÉANCE DU 7 MARS

fouissement équivalait à une exclusion, rendant l’anastomosa
inévitable : l’état général était des plus précaires, le pouls presque
incomptable; peut-être aurait-il mieux valu mettre en place un
bouton.

Dans tous les autres cas, cette opération complémentaire a été
parfaitement supportée : des malades à la 70e heure, à la 90e
même, ont guéri.

Nous n’avons pas pratiqué la gastro-pylorectomie, parce que
nous pensons qu’elle prolonge nettement la durée de l’opération
et peut présenter, suivant la forme et la situation de l’ulcère, des
difficultés inattendues, qu’il ne faut pas rechercher dans de telles
circonstances : elle n’est pas d’autre part indispensable à la gué¬
rison de l’ulcère.

Sans doute serait-il préférable de substituer, chaque fois que
les dimensions de l’ulcère le permettent, son excision avec suture
correcte à l’enfouissement.

Si l’on met à part le cas de delirium tremens de l’observation VIII,
faut-il rattacher à la péritonite les décès dans l’observation III
(malade opéré à la 5e- heure) et l’observation X (opéré à la
3e heure)? Chez ces deux malades, le prélèvement de liquide péri¬
tonéal s’était révélé aseptique; l’état local et général parfait après
l’opération était resté tel jusqu’à une brusque agonie de une à
trois heures : l’autopsie montra d’ailleurs un péritoine sec, des
sutures étanches-.

Par contraste, comment expliquer que les malades des observa¬
tions II et IV, opérés en pleine péritonite généralisée, l’un à la
70e heure, l’autre à la 90e, aient très simplement guéri?

Il y a, comme l’a dit ici même M . Viannay, des faits paradoxaux
dans l’évolution post-opératoire de ces ulcères perforés, et bien
des inconnues, qui rendent peut-être vaines les discussions de
technique basées uniquement sur des statistiques.

Un cas d'ulcère perforé

de la petite courbure , traité par la suture de la perforation ,
sans gastro-entérostomie. Guérison ,

par M. le Dr Tailhefer, .

Chirurgien de l’hôpital de Béziers.

Rapport de M. ALBERT CAUCHOIX.

M. Tailhefer a récemment envoyé un cas d’ulcère de la petite
courbure, perforé en péritoine libre et traité par la suture, sans

SOCIETE DE CHIRURGIE

gaslro-entérostomie complémentaire. Yoici le résumé de l’obser¬
vation :

Homme de cinquante-sept ans, grand buveur, se plaignait depuis
longtemps auparavant de douleurs gastriques avec vomissements
byperacides. Le S novembre 1918, à 1 heure de l'après-midi, apparition
brusque d’une très violente douleur à l’épigastre, avec vomissements
pendant toute la journée. Un médecin, appelé, 'fait, cinq heures après
le début des accidents, le diagnostic de perforation gastrique, mais le
malade ne fut transporté que le lendemain à l’hôpital de Béziers.
Quand M. Tajlhefer l’examina, lé pouls était à 120, le faciès altéré, le
ventre très aplati : l’opération ne fut faite qne vingt- deux heures après
le début de la crise. Le péritoine ouvert, on évacue une grande quan¬
tité de bouillon ingéré la veille. La perforation siège sur la petite cour¬
bure près du pylore, empiétant sur le versant antérieur de l’estomac.
Ses bords ne sont pas calleux et elle est facilement 'oblitérée par deux
plans de surjet en catgut. Le péritoine est asséché, la zone opératoire
lavée à l’éther, un drain est installé au voisinage de la petile courbure
et la paroi fermée en un plan. Dès le lendemain de l’opération, l’amé¬
lioration était remarquable;, les suites opératoires furent, suivant
l’expression de M. Tailhefer, d'une bénignité déconcertante elle malade
quittait l'hôpital, complètement guéri, vingt-cinq jours après l’opé¬
ration. ;

M. Tailheffer n’a pu, malgré ses efforts, examiner de nouveau son
opéré; il a pu cependant savoir d’une manière indirecte que celui-ci
ne se plaignait plus depuis l’intervention d’aucun trouble du côté de
l’estomac.

La conduite suivie par M. Tailhefer me semble pouvoir être
approuvée à tous les points de vue : l’opération n’ayant pu être
que tardivement faite, alors que l’état général était altéré, il fallait
utiliser la technique la plus simple; l’absence d'induration des
bords de la perforation, malheureusement assez peu fréquente,
•facilita la fermeture de celle-ci, et, une diminution de la perméa¬
bilité pylorique n’ayant pas été remarquée, l’opérateur jugea inu¬
tile de pratiquer une gastro-entérostomie complémentaire; la
simplicité des suites opératoires illustre, le mieux possible, la
légitimité de sa conduite.

Messieurs, je vous propose de remercier M. Tailhefer de nous
avoir communiqué cette intéressante observation.

SÉANCE DU 7 MARS

2° Sur l’invagination intestinale.

Treize cas d'invagination intestinale aiguë chez l'enfant ,
par M. le Dr Lepoutre (de Lille).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

M. Lepoutre (de Lille) nous a adressé, l’an passé, une série
importante d’observations d’invagination intestinale sur lesquelles
fai été chargé de faire un rapport.

Je tiens à signaler dès l’abord ce grand nombre d’invaginations
opérées en peu de temps par le même chirurgien (13 cas aigus
sans compter 3 chroniques dont je ne parlerai pas), et, si nos félici¬
tations doivent aller d’emblée aux médecins de son entourage qui
ont su faire un diagnostic précoce, nous devons en réserver une
bonne part au chirurgien qui a fait leur éducation. Lepoutre a
mené le bon combat à Lille, comme Pouliquen à Brest.

Je n’ai point l’intention de rapporter en détail les 13 observa¬
tions de M. Lepoutre; je voudrais seulement en faire ressortir
brièvement les points saillants :

D’abord la fréquence des accidents d’invaginalion chez le jeune
enfant, plus communs qu’on ne croit et qu’on ne dit, parce qu’ils
sont trop souvent méconnus ;

La fréquence plus grande chez les garçons (8 sur 13 dans la
statistique de M. Lepoutre) et dans la première année de la vie
(10 sur 13);

Le fait constant de l’absence d'accolement des côlons ; il explique
la fréquence de l’invagination dans la première année de la vie et
la prédominance de la variété iléo-cæcale de l’invagination. Je
n’insiste pas sur cette disposition vérifiée par tous les opérateurs
et dont parlait encore Ombrédanne dans son rapport récent sur
l’observation de Penot (de Blois).

La nécessité de diagnostiquer l’invagination et dé poser l’indi¬
cation opératoire sans attendre qu’on ait senti, par le toucher
rectal ou le palper abdominal, un boudin, qui p1 ut être masqué par
le foie ou simplement par la contracture de la paroi, par des anses
intestinales distendues. Il faut se contenter des signes excellents
que représentent les douleurs violentes sürvenant par crises
paroxystiques chez un nourrisson jusque là-bien portant, les
vomissements, l’émission par l’anus de glaires sanguinolentes: Si les
médecins répugnaient un peu moins au toucher rectal, ils ramène¬
raient du sang sur leur doigt avant que ce sang ait été expulsé
par l’enfant et ils enverraient celui-ci à notre salle d’opérations un
peu plus tôt qu’ils ne le font d’habitude.

BULL. ET MÉM. UE LA SOC. DE CHIR., 1923. 28

388

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Avant qu'un boudin soit perceptible , un palper attentif peut per¬
mettre de constater une douleur à la pression en un point limité
de l’abdomen avec résistance de la paroi et consistance plus ferme
d’un segment intestinal.

M. Lepoutre insiste avec raison sur ce fait que nous ne devons
pas nous laisser égarer par la fièvre. Elle existe, quand on se donne
la peine de la rechercher, dans plus de la moitié des cas d'invagina¬
tion; Hess l’avait déjà noté dès 1905 dans un travail des Archives
<of Pedialrics. Peut-être cette notion n’est-elle pas assez connue et
risque-helle d’étonner les médecins qui peuvent ainsi croire à une
autre affection!

Sur les 13 cas d'invagination aiguë observés par M. Lepoutre,
12 ont été opérés, un d’eux a succombé à son arrivée à l’hôpital
avant qu’on ait le temps de procéder à l’opération.

Les 12 opérations ont donné 7 morts: nous sommes loin de la
belle série de succès, si exceptionnelle, de Pouliquen : 11 guérisons
sur 14 opérations, et même de la statistique de Petèrson (de New-
York), qui signale 22 guérisons sur 28 opérations, mais qui a
-observé en outre 15 invaginations qu’il dut réséquer, et sur ces
15 résections, il y a eu 11 morts et seulement 4 guérisons (1) !

La statistique de M. Lepoutre a été aggravée par deux faits de
résection intestinale qui se sont terminés par la mort. Ces deux
résections étaient-elles vraiment indispensables? L’occlusion dans
un cas ne datait que de deux jours, dans l’autre que d’un jour et
demi. En général, pratiquée d’aussi bonne heure, .après le début
des accidents, la désinvagination est possible. M. Lepoutre ne put
l’obtenir que partiellement, il a vu qu’en insistant la séreuse
s'éraillait et « il lui a semblé qu’il allait se produire une véritable
déchirure de l’intestin ». Je me demande si M. Lepoutre a montré
■assez de patience dans l’expression du boudin invaginé et si la
•crainte d’éraillure de l’intestin qu’il eût pu réparer ensuite ne l’a
pas entraîné à une hardiesse opératoire excessive. Car, enfin, il le
reconnaît, une résection chez un nourrisson, surtout entreprise
dans des conditions aussi défavorables, est une opération extrê¬
mement grave. Pelerson a raison de dire que sur les milliers
d’invaginations intestinales rapportées dans le monde entier, il
ai’y a peut-être pas plus d’une vingtaine de succès de résection
intestinale chez l’enfant. Mais cette réserve faite, je m’en voudrais
de désapprouver la conduite d’un chirurgien aussi averti et aussi
-habile que M. Lepoutre. Il est toujours facile de critiquer une
-opératiop quand on n’y a pas assisté, et surtout quand on n’a pas

t (T) Surgery, ’Gynecoloyy and Obstelrics, t. XXXV, octobre 1922, n° 4,
ï>. 436.

SÉANCE DU 7

389

tenu le bistouri; si j’avais été à la place de M. Lepoutre, j’aurais
peut-être été obligé de faire comme lui. Je ne me suis pas encore
trouvé dans la nécessité de réséquer; cela m’arrivera peut-être
-demain.

Cependant, en m’adressant dernièrement les trois derniers cas
-d’invagination intestinale opérés, M. Lepoutre m’a fait un aveu
précieux à retenir, qui légitime quelque peu mes réserves précé¬
dentes. Je cite textuellement sa phrase à propos de son dernier
qpéré : « Au début de ma pratique des invaginations, j’aurais été
tenté de faire la résection. J’ai préféré forcer la désinvagination
au risque de provoquer quelques éraillures qui ont été facilement
réparées. Cette conduite paraîtra peut-être peu chirurgicale; je
■crois cependant qu’elle mérite d’être suivie si l’on considère la
mortalité considérable des résections chez les nourrissons. »’

Cette conclusion me paraît fort sage.

Telle qu’elle est, la statistique de M. Lepoutre n’est pas trop
mauvaise. Ce qui est certain, c’est que, non grevée de résections,
ma statistique est encore moins bonne. Tout comme mon ami
Veau, je n’ai qu’un tiers de guérisons opératoires, parce que, à moi
comme à lui, les malades sont envoyés trop tard.

On ne saurait trop répéter que le succès est lié à la précocité de
l’opération. Il y a longtemps que MM. Kirmisson et Broca ont
prêché la croisade en faveur de l’opération précoce et, en décembre
-dernier, Veau, rapportant les nombreux succès de Pouliquen,
claironnait un appel aux armes chirurgicales qui ne pourra man¬
quer d’émouvoir les médecins. Mon maître A. Broca, dans ce style
lapidaire dont il a le secret, apportait une statistique hospitalière
dont l’éloquence se passait de commentaires.

On n’insistera donc jamais assez sur cette importance capitale
de la précocité du diagnostic qui commande la précocité de l’in¬
tervention, mais il faut cependant reconnaître qu'il y a invagina¬
tion et invagination, comme il y a appendicite et appendicite.

Certaines invaginations sont toxiques d’emblée et, quelle que
soit la rapidité que vous mettiez à les reconnaître et à les opérer,
vous n’en verrez pas moins les enfants succomber aux progrès de
la toxémie.

Chacun de nous a pu observer à l’hôpital ou en ville des invagi¬
nations précocement diagnostiquées, opérées dans les premières
heures, qui ont succombé en deux jours ou moins à la septicémie,
■et je me souviens fort bien d’un enfant de dix mois dont l’invagi¬
nation, reconnue dès les premiers symptômes par un médecin
d’enfants fort distingué, s’accompagna d’emblée d’une intoxica¬
tion générale accentuée; opéré à la septième heure, il mourut au
bout de quarante-huit héures.

390

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. LepontTe opèTe neuf heures après le début de fin vagi nation
une fillette de dix-huit mois dont les anses intestinales étaient
extrêmement distendues et l’état général très gravement atteint;
l’enfant succombe 11 heures après une intervention simplement
et rapidement menée.

De pareils faits, si intéressants qu’ils soient, ne doivent pas
nous détourner d’une opération précoce, seule capable de guérir
les malades.

Chez un de ses opérés, âgé deneuf mois, M. LepoutTe a observé
une éviscération , en dépit de toutes les précautions : suture de la
paroi en trois plans, et application d’un leucoplaste. Le septième
jour, dans un violent effort de toux, la cicatrice abdominale
s’ouvre et une ansé intestinale apparaît dans la plaie. Ce n’est que
plusieurs heures après que M. Lep Outre fait endormir l’enfant,
réduit l’intestin et suture en masse au fil d’argent. L’enfant guérit.

Je n’ai pas été aussi heureux dans les deux éviscérations post¬
opératoires que j’ai observées; elles ont succombé tontes deux
quelques jours plus tard.

On peut se demander dans ces cas d’éviscération si, comme le
croit Ombrédanne, une cause méeanique suffit à expliquer l’issue
de l’intestin; l’enfant pousse constamment et finit par faire sauter
les sutmres. Ne faudrait-il pas, comme j’en avais émis l’hypothèse
dès 1912 dans cette Société (1), invoquer la septicité du cylindre
intestinal désinvaginè? Il peut y avoir là une cause d’infection
atténuée qui nuise à la réparation des lèvres de la plaie opéra¬
toire. M. Lepoutre estime que dans son cas la septicité ne peut
faire de doute. L’enfant présentait une température de 38° avant
l’opération et de 39 à 41° pendant les trois jours qui ont suivi
cette opération. A l’ouverture de l’abdomen, il s’était écoulé une
petite quantité de liquide séro-sanguinolent.

Quoi qu’il en soit, il faut compter avec cette complication et tout
faire pour l’éviter, en complétant la suture de la plaie abdominale
soigneusement faite en un ou plusieurs plans par l’enroulement
autour de l’abdomen d’une large bande de leucoplaste.

Les récidives sont rares dans l’invagination ; Peterson en cite
deux cas dans le travail que j’ai mentionné plus haut et qui porte
sur 46 invaginations. M. Lepoutre ne semble pas s’être préoccupé
du moyen de les éviter; il n’a jamais pratiqué de fixation de l’in¬
testin grêle ou gros, ni de ses mésos.

Pour ma part, j’ai toujours suivi la même conduite qu’Ombré-
danne sans la connaître.

(I) Rapport d’Ombrédanne. Bull, et Mêm. de la Société de Chirurgie ,
3 janvier 1912, p. 29-46.

SÉANCE DU 7 MARS

391

SL L'invagination est déjà ancienne, si la réduction, du boudin
invaginé a été laborieuse, si je constate de gros ganglions mésen¬
tériques, une paroi iléale ou cæcale indurée, atone, j’estime qu’en
pareil cas la fixation est bien peu utile, qu’il faut aller vite et ne
pas s’attarder à une « pexie » quelconque.

Si au contraire l’invagination est récente et si la désinvagi-
nation a été aisée, si l’intestin est à peine altéré, alors j,e fixe au
péritoine pariétal la handelette externe du cæcum et le bord
convexe de L’iléon.

M. Lepoutre, s’iL ne s’est pas préoccupé de fixer l’intestin, a
toujours eu soin d'enlever l'appendice. Doit-on l'en blâmer sous
prétexte qu’il allonge et risque de rendre plus grave une opération
qui doit être courte pour être bénigne? J.e ne le crois pas, et pour
ma part depuis longtemps j’enlève toujours l'appendice. Comme
M. Lepoutre, il m’a paru souvent si altéré après la désinvagination
que je n’ai pas osé l’abandonner tel quel dans l’abdomen. On peut
d’ailleurs se demander si l’extirpation de l’appendice n’est pas un
des meilleurs moyens de prévenir la récidive. H y a longtemps que
M. Jalaguier, que Grise! dans son rapport au Congrès de Rouen en
1904, ont insisté sur le rôle des altérations de l’appendice dans la
production de l’invagination. Peterson dit avoir observé souvent
chez ses opérés des inflammations de l’appendice et il pense que
cet état inflammatoire peut causer le spasme intestinal qui est à
l’origine de l’invagination.

C’est possible; cependant, on peut tout aussi bien admettre que
l’altération de l’appendice est secondaire à l’invagination et le
rôle de l'Appendice dans la production de l’invagination n’est
peut-être pas toujours absolument prouvé.

Quoi qu’il en soit, je crois qu’il n’y a que des avantages à l’abla¬
tion de l’appendice, et je ne lui vois pas d’inconvénients, à moins
que l’opération ait été déjà particulièrement longue et laborieuse.

Telles sont, Messieurs, les considérations qui se dégageaient de
la série des observations de M. Lepoutre.

Je vous propose de remercier ce dernier de nous avoir adressé
ces documents intéressants.

M. Savariaud. — Je voudrais demander à mon ami Mouchet si,
dans le cas où M. Lepoutre a eu à regretter une éviscération, il
avait fait la suture aponévrotique avec du catgut ou un fil non
résorbable.

M. Albert Mouchet. — M. Lepoutre dit avoir fait une suture à
trois plàns; il ne précise pas la nature du fil qu’il a employé.

392

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Savariaud. — Je crois que s’il avait fait ses sutures perdues
avec du crin ou de la soie M. Lepoutre n’aurait pas observé-
d’éviscération. Pour ma part, je n’observe plus d’éviscération-
depuis que je fais ma suture aponévrotique au crin.

M. Victor Veau. — Du rapport intéressant de Mouchet, je
retiens trois points :

1° Je crois qu’il y a des invaginations qui très rapidement
deviennent irréductibles, j’en ai un exemple qui m’a beaucoup
frappé : un nourrisson est pris de douleurs à 5 heures du matin,
M. Boulloche le voit à 9 heures, moi à 11 heures, je l’opère à
1 heure; je n’ai pas pu désinvaginer, l’enfant est mort sur la
table. Je crois donc qu’un chirurgien qui opère dans les pre¬
mières heures ne peut pas affirmer la bénignité de l’inter¬
vention.

2° Il y a des récidives d’invagination. Quand j’étais jeune chi¬
rurgien, j’ai eu une invagination qui est morte huit ou dix jours
après l’opération. A l’autopsie j’ai trouvé toute une série dUnvagi-
nations. L’observation a été publiée à la Société de pédiatrie.

3° Les nourrissons ne cicatrisent pas leurs parois comme les
enfants. C’est un fait que tout chirurgien ne doit jamais perdre
de vue. Je l’ai appris à mes dépens. Le premier nourrisson que-
j’ai opéré pour sténose du pylore a fait une hernie dont il est
mort trois semaines après l’intervention. Depuis ce temps, je
laisse les fils pendant plus de vingt jours sous une bande de leu-
coplaste fenêtré.

M. Broca. — Le fait de M. Veau prouve que la désinvagination»
précoce peut être impossible, mais il faut savoir qu’il est excep¬
tionnel : dans ma pratique assez fournie, je ne l’ai jamais observé.
Sur la récidive, je peux dire que ma première opérée guérie, il y
a quelque trente ans, est venue mourir deux ou trois ans après
dans le service de Brun, où on l’avait cette fois apportée trop tard;
depuis cette époque, je mets un point de suture à la soie entre le
cæcum et son méso. Comme Veau, il faut insister sur la nécessité
de laisser longtemps les fils dé laparotomie chez les nourrissons,
car ils s’éventrent facilement, non pas, à mon sens, parce qu’ils-
cicatrisent mal, mais parce que, dès qu’on les touche ils crient en-
poussant, ce qui est leur seule défense.

M. Ombrédanne. — Quand j’ai causé des relations de l’invagi¬
nation intestinale avec les coalescences mésocoliques, j’ai dit ici,,
et je maintiens qu’il existe à ce point de vue deux variétés d’inva¬
ginations.

SÉANCE DU 7 MARS

393

Les invaginations à tête fixe, à collet se déroulant ; ce sont les-
iléo-cæcalesel les colo-coliques. Il est bien évident que ces invagi¬
nations sont absolument incompréhensibles sans la notion de?
l’absence de coaleseence caecale et colique.

Par contre, Alglave parle d’une invagination de l’iléon dans un-
cæcum resté fixe: ceci correspond aux invaginations iléo-coliques
et iléo-iléales, parfaitement compatibles avec la disposition régu¬
lière des mésocôlons, avec leur coalescence normale.

Maintenant, je viens de constater avec plaisir que nous sommes
tous d’accord pour sangler avec des tissus agglutinatifs le ventre-
des nourrissons opérés de laparotomie, précaution sur laquelle
j’ai appelé. l’attention de notre Société voici déjà longtemps.

Mais je ne laisse pas en place la même bande pendant vingt-
cinq jours, comme le disait Yeau. Au bout de huit jours, j’enlève-
les fils qui commencent à couper. Pendant ce temps, je maintiens
fortement la paroi abdominale pincée en un gros pli, entre le
pouce et l’index, de manière à éviter l’éviscération ; puis après-
une bonne toilette à l’éther, je replace une compresse propre et
une bande de leucoplaste neuf. Je laisse ainsi ce pansement,
jusqu’au vingt-cinquième jour, mais en le changeant quand il est
nécessaire.

3° A PROPOS DES ACCIDENTS DE L’ANESTHÉSIE AU PROTOXYDE D’AZOTE-
U appréciation préopératoire du fonctionnement rénal,
par M. MAURICE CHEVASSU.

Les accidents rapportés dans la dernière séance semblent
répondre à deux types tout à fait différents.

L’un — hémorragie cérébro- méningée — paraît être un acci¬
dent d’hypertension. Le protoxyde d’azote est un hyperlenseur
énergique. Il est contre-indiqué chez les hypertendus. J’ai vu
personnellement, chez un sujet dont la maxima était de 17.
(Pachon), la tension monter à 27 pendant tout le cours de l’anes¬
thésie. Chez des sujets à vaisseaux cérébraux fragiles, cela peut'
suffire pour entraîner les accidents observés par mon ami Labey..

L’accident relaté par A. Schwartz est d’interprétation beaucoup-
plus délicate.

Un fait y, est patent, c’est que sa malade ne s’est pas réveilléer
comme font habituellement les anesthésiés au protoxyde d’azote.
Je crois pouvoir en conclure qu’à la fin de l'opération elle était

394

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

« intoxiquée ». Sur les causes de cette intoxication, plusieurs
hypothèses sont possibles.

Je laisse de côté celle qu’ont envisagée Lecène et Louis Bazy,
l’hypothèse de l’infection. Qu’elle ait joué son rôle dans la gravité
des accidents, c’est fort probable, mais je ne pense pas tout de
même quelle ait pu agir assez vite pour troubler, comme il l’a
été, le réveil de l’opérée. Ce n’est pas elle, à mon sens, qui a
déclenché les accidents.

La première hypothèse qui m’est venue à l’esprit en lisant
L’observation, c’est que la malade avait été intoxiquée par un
protoxyde d’azote impur.

Je m’empresse de dire que cette hypothèse me paraît invrai¬
semblable, pour cette raison que l’anestliésiste était le Dr Chassin,
c’est-à-dire un des plus réputés des anesthésistes parisiens en
protoxyde d’azote. Mais l’impureté du protoxyde d’azote est une
possibilité qu’il importe de ne jamais perdre de vue. Il y a long¬
temps que les Américains nous ont parlé des « mauvaises bou¬
teilles » de protoxyde. J’ai été, pour ma part, mêlé aux faits
suivants, il y aura deux ans bientôt.

C’était pendant les vacances. J’achevais la, rédaction d’un
rapport que je devais présenter avec mon collègue Rathery au
Congrès d’urologie sur l’anesthésie chez les urinaires. Pour me
permettre de me faire une idée personnelle sur l’anesthésie au
protoxyde d’azote, M. Amiot avait bien voulu me prêter le con¬
cours de son talent, que vous connaissez tous, et pendant le
cours de l’année avait endormi un certain nombre de mes opérés.
Un matin, je vois arriver M. Amiot tout ému. Une malade qu’il
avait endormie ailleurs au protoxyde d’azote venait de mourir très
rapidement au milieu d’accidents si étranges qu’Amiot avait eu
l’idée de faire analyser son protoxyde d’azote. Le Laboratoire
municipal avait, trouvé dans une de ses bouteilles 22 p. 100
d’acide carbonique !!

D’une rapide enquêté à laquelle nous nous livrions immédiate¬
ment, Amiot et moi, il résultait que d’autres accidents s’étaient
produits depuis peu. De son côté M. Cousin, pharmacien de
l’hôpital Cochin, vérifiait les bouteilles de protoxyde qui se trou¬
vaient à Cochin, et constatait que beaucoup d’entre elles conte¬
naient également des quantités considérables d’acide carbonique.

En l’absence de notre représentant auprès de l’Assistance •
publique, j’avisai d’urgence M. Mourier de ce qui se passait, le
priant de faire mettre « l’embargo » sur toutes les bouteilles de
protoxyde d’azote existant dans nos hôpitaux et d'intervenir
énergiquement auprès de la maison qui livrait le protoxyde.

SÉANCE DU 7 MARS

Depuis, les bouteilles de protoxyde d’azote ne doivent plus être
livrées dans nos services hospitaliers qu’après avoir été vérifiées
par les pharmaciens de nos hôpitaux. .

Il est apparemment fâcheux d’administrer à un opéré 22 p. 100
d’acide carbonique quand on croit lui donner du protoxyde
d’azote ; l’acide carbonique n'est cependant pas l’impureté la
plus dangereuse ; mais le peroxyde d’azote, qui, chimiquement,
est tout près du protoxyde, est au contraire d’une redoutable
toxicité.

Vous trouverez sur ce point, à la page 77 de mon rapport de
Strasbourg, une petite -note rédigée par Amiot, d’où il résulte
que la plupart des impuretés du protoxyde d’azote étant acides,
on élimine facilement, en s’assurant que le protoxyde d’azote
n’est pas acide, le plus grand nombre des erreurs dangereuses.

Pour la même raison qui me fait rejeter l’hypothèse d’un pro¬
toxyde impur, j’élimine celle d’une asphyxie lente au cours de
l’anesthésie. De pareils faits sont impossibles entre les mains de
M. Chassie. Mais j’en ai vu les conditions se réaliser entre des
mains novices. L’anesthésie au protoxyde d’azote est difficile par
ce fait qu’elle est constamment à la limite de l’asphyxie. Qui
connaîtmal la technique de l’administration du protoxyde d’azote
risque de se tenir un peu trop au delà des limites dangereuses^
L’opéré n’en dort pas moins pour ce fait; peut-être même n’en
dort-il que mieux; mais la narcose réalisée ainsi n’a sans doute
plus l’innocuité qu’on se plaît à reconnaître habituellement au
protoxyde.

De cela, je ne parlerais point ici, si dans l’observation de
M. Schwartz je n’avais lu qu’on avait trouvé, après l’opération, du
sucre dans les urines. Or, dans les recherches expérimentales que
mon ami Rathery a faites, à l’occasion de notre rapport, sur l’anes¬
thésie des chiens au protoxyde d’azote, plusieurs fois il a constaté
une glycosurie post-anesthésique qui lui a paru surtout en rapport
avec un certain degré d’asphyxie des animaux en expérience. On
manque, en effet, chez les chiens, pour juger de l’asphyxie com¬
mençante, de ce point de repère précieux que constitue chez
l’homme la coloration des téguments, des oreilles en particulier.

En fait, je crois que la malade de mon ami Sch.wartz a fait,
comme le lui a dit M. Baudet, sous des influences multiples déve¬
loppées au cours de son anesthésie, des accidents d’insuffisance
liépato-rénale. En tous cas, pendant quarante-huit heures, elle a
été à peu près anurique. Cela suffit pour permettre d’incriminer
le rein.

396

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je sais bien qu’on peut lire dans l’observation que rien dans
l’état antérieur de la malade ne permettait de prévoir les suites
opératoires dramatiques qu’elle, a traversées, et qu’en particulier
l’analyse des urines avait été faite.

Mon ami Schwartz pense encore sur ce point, je le vois, comme
la trop grande majorité des chirurgiens. Il ne m’en voudra pas si
je suis plus difficile : ma qualité d’ » urinaire » en est la cause.

Je vous prie de m’excuser si je profite de l’occasion qui m’est
offerte ici pour dire à cette tribune des choses que j’ai dites
souvent ailleurs — et depuis longtemps — mais auxquelles les
chirurgiens en général ne. semblent pas avoir jusqu’à présent
attaché l’importance qu’à mon avis elles méritent.

Je crains que beaucoup de chirurgiens ne se leurrent encore de
cette illusion qu’ils peuvent apprécier la valeur préopératoire des
reins de leurs malades au moyen d’un examen d’urine.

La constatation d’albumine dans les urines a, certes, son inté¬
rêt, mais sous des albuminuries appréciables peuvent se cacher
des lésions rénales minimes, alors que de graves insuffisances
rénales peuvent se dissimuler derrière ces « traces » d’albumine
qui n’ont jamais, je pense, retenu beaucoup de bistouris. Des
insuffisances rénales extrêmement graves peuvent même coïncider
avec une absence totale d' albuminurie.

Est-on mieux renseigné en faisant faire une analyse plus com¬
plète des urines? Pas davantage. Pour ne parler que de l’urée,
des quantités de 25 et 30 grammes d’urée éliminée par vingt-
quatre heures peuvent dissimuler les plus dangereuses insuffi¬
sances rénales, et si la concentration de l’urée au litre est un peu
moins fallacieuse dans ses indications, on n’en observe pas moins
des concentrations dites autrefois normales (autour de 20 grammes
par litre) avec des déficiences rénales considérables.

Or, nous possédons depuis longtemps toute une série de crité¬
riums qui permettent, au contraire, d’apprécier réellement l’état
préopératoire du rein. J’ai combattu, il y a quelque dix ans,
en faveur du dosage préopératoire de l’urée sanguine; je crois
avoir fait peu d’adeptes en dehors des chirurgiens urinaires. La>
chose s’explique sans doute par ce fait que, pour doser l’urée, il
faut un chimiste; à vrai dire, chaque service de chirurgie possède,
que je sache, un interne en pharmacie tout spécialement digne
qu’on lui confie de pareilles recherches ; que si les dosages de-
l’urée du sang apparaissent trop compliqués, nous avons à notre
disposition les méthodes colorimétriques : le vieux bleu de méthy¬
lène, la jeune phénolsulfonephlaléine dont l’avenir, dans cette
voie, me paraît plein de promesses, ne nécessitant aucun dosage

SÉANCE DU 7

397

chimique; ces méthodes sont vraiment d’une application des plus
simples.

Pour ma part, j’ai pris, depuis longtemps, l’habitude de ne
jamais soumettre — sans urgence absolue — un malade à l’anes¬
thésie générale sans avoir fait établir le chiffre de son urée san¬
guine. Un jour, cependant, j’ai fait exception à cette règle que je
m’étais imposée : mon malade est mort sous chloroforme après
trois minutes d’anesthésie. Le fait a été rapporté au Congrès
français de Chirurgie de 1913. Permettez-moi de vous le rappeler.
J’arrivais, comme chirurgien du Bureau central, dans un service
que je ne connaissais pas. Il y avait beaucoup de malades à opérer.
Je crus pouvoir faire une première séance opératoire sans les pré¬
cautions habituelles. Le malade qui mourut paraissait solide ; il
avait quarante-cinq ans, et avait interrompu ses opérations de
briquetier pour venir se faire débarrasser d’une série de tumeurs
épithéliales, disséminées sur son scrotum et sur sa verge, tumeurs
qu’on eûtpu enlever, à la rigueur, sous anesthésie locale. La mort
survint brusquement par syncope, alors que le malade entrait
dans la période d’excitation; il n’avait absorbé que 3 cent, cubes
de chloroforme. Rien ne put le rappeler à la vie, pas même le mas¬
sage du cœur, que je fis par voie transdiaphragmatique; L’autopsie-
montra une cirrhose hépatique et une sclérose rénale qui contre-
indiquaient certainement une anesthésie générale.

J’ai l’intime conviction que beaucoup des accidents de la narcose
se produisent parce qu’on l’applique à des sujets qui sont dans un
état d’équilibre physiologique précaire. Ces malades peuvent avoir
encore l’apparence d’une certaine santé, ce sont des insuffisants
que guette la mort subite, cette mort subite, apanage particulier des
urémiques latents. De tels prédestinés ont peut-être encore devant
eux quelques semaines ou quelques mois avant l’accident brutal
qui les guette ; il va suffire d’une narcose légère pour déclencher
la catastrophe.

Ces malheureux en déséquilibre vital, nous avons tout intérêt à
chercher à les reconnaître, si nous voulons réduire au minimum
les risques de nos interventions.

Cela ne veut pourtant pas dire qu’une opération sous narcose-
sera forcément sans danger anesthésique, voire sans danger rénal
du moment qu’on aura établi avant l’opération le bon fonctionne¬
ment des émonctoires et du rein en particulier. L’intervention
chirurgicale comporte parfois de tels facteurs d’intoxication
qu’elle peut fort bien provoquer des accidents rénaux graves
même chez des sujets dont les reins étaient antérieurement en
bon état. Je ne sais ce que valaient primitivement les reins du
malade dont M. Baudet vous a rapporté, dans la dernière séance,.

SOCIETE DE CHIRURGIE

l’azotémie progressive, et qui mourut d’urémie malgré le pro¬
toxyde d’azote. Mais je sais, pour en avoir donné jadis les premiers
exemples dans la Thèse de Savidan (1912), que chez les opérés
sous anesthésie générale il y a habituellement une augmentation
appréciable du taux de Tazotémie. Dès qu’on s’adresse à des opéra¬
tions graves, à des anesthésies générales prolongées, le taux de
L’azotémie post-opératoire atteint souvent des proportions qui
effraieraient beaucoup d’entre vous, s’ils se rendaient compte des
dangers que courent leurs opérés de ce fait. Mais combien de
morts par soi-disant embolies n’ont pas d’autre cause.

Heureusement, tous les opérés en azotémie post-opératoire ne
font pas, comme l’opéré de Baudet, une azotémie qui progresse
jusqu’à la mort. Habituellement elle régresse après avoir atteint
un taux plus ou moins dangereux. Mais il est logique d’admettre en
principe qu’à égalité d’intoxication opératoire les troubles seront
d’autant moinsaccusés que l’opération aurarencontré des émoite-
toires meilleurs. De ces émoncloires, le rein peut être à l’heure
actuelle étudié dans son fonctionnement d’une façon remarquable¬
ment précise. En établissant avant d’agir le bilan de ce fonction¬
nement essentiel, le chirurgien ne peut sansconteste qu’augmenter
sa sécurité.

Communication.

Sur i'érythromélalgie,
par M. R. LERICHE, correspondant national.

Rien n’est si difficile que de réussir à coup sûr la sédation
-chirurgicale de la douleur, dans les syndromes si variés où prati¬
quement la douleur est tout, et dont la nature essentielle nous est
inconnue.

Et cette énorme difficulté est bien explicable puisque nous ne
faisons, dans ces cas, qu’une thérapeutique menosymptomatique
très empirique. En tous cas, pLus on acquiert quelque expérience
de celle chirurgie de la douleur, plus on voit combien sont dissem¬
blables les cas, en apparence de même origine, que relie en réalité
seulement l’existence de l’élément douleur.

De tous ceux que j’ai vus, depuis 14 ans que je m’occupe avec
prédilection de cette étude, c’est peut-être I’érythromélalgie qui
me paraît la matière la plus ingrate.

De ce syndrome Cliniquement si net, si schématique, nous ne
savons en effet rien, ni ce qui le cause, ni la voie par laquelle

SÉANCE DU 7

399

cette cause inconnue agit, ni le traitement efficace à lui apporter.

J’en ai recueilli cinq observations, dont deux ont été suivies
pendant des années, et je voudrais à leur propos vous soumettre
quelques réflexions sur eette terrible maladie.

1° Son étiologie est bien obscure : quand on aligne les obser¬
vations les unes à côté des autres, rien ne se dégage au premier
abord de tous les facteurs que Ton peut invoquer à son origine.
Mais si l’on fait abstraction de toute une série de faits trop com¬
plexes pour être utiles actuellement, il reste des cas où de toute
évidence le point de départ est dans les centres (plexus solaire ou
moelle) et un nombre de cas bien plus considérables de faits où
il parait périphérique.

D’après ce que j’ai vu, l’étiologie périphérique traumatique me
semble très fréquente. Trois de mes malades atteints d’érythro-
mélalgie aux membres inférieurs étaient des blessés de guerre des
membres inférieurs; si chez deux d’entre eux le rôle du trauma¬
tisme peut être discuté, chez le troisième son influence parait
certaine, car il s’agît d’un blessé atteint de section du sciatique
à la cuisse en juillet 1918, section non réparée, suivie de troubles
trophiques pour lesquels il fut amputé au bout de dix-huit mois :
on fit une désarticulation de Syme, bientôt suivie de l’apparition,
sur le moignon même, d’un syndrome érythromélalgique de
gravité croissante, cela chez un homme de vingt-cinq ans sans
tare organique et sans lésion cardio-vasculaire ou nerveuse cen¬
trale. Je crois être en droit de supposer que la section du sciatique
et l'amputation jouèrent quelque rôle dans l’apparition de son
déséquilibre vaso-moteur.

Dans un quatrième cas, la malade faisait remonter le début de
ses accidents à une entorse grave à partir de laquelle elle n’avàit
jamais été bien et â cause de laquelle on avait, au début des
phénomènes vaso-moteurs, commis toutes sortes d’erreurs de
diagnostic, des chirurgiens distingués ayant parlé, les uns de
fracture méconnue, les autres de tuberculose de l’arriêre-pied,
en lui imposant pendant trois ans nombre de traitements inopé¬
rants : héliothérapie à Leysin, injections phéniquées locales,
trépanation du calcanéum, mobilisation mécanothérapique.

En somme, sur 5 cas, une seule fois il n’y avait pas d’antécé¬
dents traumatiques et deux fois ceux-ci paraissaient clinique¬
ment le point de départ net du syndrome de Weir-Mitcheli.

En parcourant les 149 observations réunies dans la Thèse de
Benoist (T), j’ai plusieurs fois relevé la possibilité d’une étio¬
logie traumatique.

(1) Etude sur l’érythromèlalgîe. Thèse de Paris, 1911, n» 249.

400

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ainsi dans un cas de Weir-Mitchell où la maladie apparut un an
-après un traumatisme du pied, dans un cas de Lewin où elle suivit
de près un coup de feu du coude, dans un cas de Shaw dans
lequel après un accident intéressant la main droite, des douleurs
se montrèrent et allèrent croissant jusqu’au jour où on vit s’ins¬
taller des phénomènes vaso-moteurs sur la main traumatisée.

De même on peut relever des incisions chirurgicales sur les
doigts pour panaris, des piqûres, des traumatismes profes¬
sionnels.

Je me demande donc s’il n’y a pas là un facteur très important
-à retenir désormais, qui rapprocherait le syndrome érythromé-
lalgique de ces phénomènes vaso-moteurs si fréquents après les
accidents du travail et après les blessures de guerre des extré¬
mités.

Evidemment ce facteur ne saurait être exclusif, mais il serait
intéressant de le chercher systématiquement désormais. Si le fait
-était bien établi, cela aurait un certain intérêt thérapeutique : les
phénomènes vaso-moteurs ont en effet une tendance à diffuser
vers la racine du membre, et s’il y a un moment où une amputa¬
tion utile peut être faite en tissus- sains, il en vient un où cela
n’est plus possible et où toute suppression du membre est vouée à
un lamentable échec.

2° Supposons l’étiologie traumatique admise, comment peut-
elle agir pour déclencher les troubles caractéristiques ?

Il ne semble pas s'agir d’un trouble portant sur les nerfs mixtes :
on ne trouve sur eux aucune lésion ; j’ai fait faire deux fois des
examens histologiques sans résultat et par ailleurs la topographie
des troubles n’a pas de systématisation tronculaire.

Souvent l’examen du système artériel est également négatif. Dans
un cas particulièrement grave, mon aide L. Michon, collaborateur
de Policard, n’a trouvé aucune lésion histologique ni sur la fémo¬
rale, ni sur les vaisseaux poplités et tibiaux. Par contre il y a des
cas où l’on trouve de l’ endartérite oblitérante : on en relève plu¬
sieurs exemples dans les observations publiées; personnellement,
j’ai trouvé une fois une oblitération absolue, non inflammatoire
de toute la fémorale superficielle depuis l’abouchement de la
fémorale profonde jusqu’au creux poplité chez un blessé qui
m’avait été montré par MM. Carrive et Plisson, et, une autre fois,
au cours d’une désarticulation tibio-tarsienne (faite par Plisson)
aucune artère ne donnait de jet.

Il y a donc là un facteur très important à retenir, mais quand
on y réfléchit il y a quelque chose de très insolite à ce qu’une
lésion entraînant une diminution de l’apport sanguin périphérique
soit suivie de phénomènes de vaso-dilatation active avec.,

SÉANCE Ul

401

semble-t-il, augmentation du débit circulatoire, augmentation de
la température locale et de la pression artérielle aux extrémités.

C’est un véritable paradoxe qu’il faudrait déjouer et ce n’est
pas facile. Il est évident que dans les conditions dont je viens de
parler, on peut dire que l’oblitération artérielle amène une exci¬
tation des vaso-dilatateurs compris dans le plexus péri-artériel,
mais cette explication purement verbale ne fait que reculer la
question qu’il faut bien essayer d'étreindre quand même, et qui
reste très troublante, on va le voir.

3° P atho génique ment, eu effet, on admet que l’érythromélalgie,
à l’opposé du syndrome de Maurice Raynaud, est la conséquence
■d’une excitation des vaso-dilatateurs. Cliniquement cela paraît
..exact, mais pratiquement et physiologiquement parlant, c’est plus
difficile à admettre sans réflexion.

Théoriquement puisqu’il y a des vaso-dilatateurs et des vaso-
constricteurs, tout paraît très limpide, mais quand on aborde
l’étude des vaso-dilatateurs, il est impossible de n’être pas choqué
par tout ce que leur fonctionnement renferme d’obscurités.
Vraiment s’il n’y avait pas les expériences classiques et si nette¬
ment objectives, si brutales, pourrait-on dire, de Claude Bernard,
on serait parfois tenté de dire que les vaso-dilatateurs pour les
membres n’existent pas: quels nerfs singuliers! que l’on ne
trouve pas à la périphérie, qu’on ne sait où atteindre, dont il est
impossible de comprendre le mode d’action, en dehors .d’une
suspension d’activité de leurs antagonistes.

On a quelque peine à comprendre cette action qui se consomme
■dans les centres nerveux, qui n’est pas simplement suspensive du
tonus artériel, qui implique une dilatation plus grande que celle
produite par le simple arrêt du tonus et dont aucun appareil mus¬
culaire périphérique n’est susceptible d’expliquer la modalité.

Relisez le livre de Dastre et de Morat : je suis sûr que les
mêmes objections se poseront dans votre esprit, et que vous verrez
la question s’obscurcir.

L’étude des effets de la sympathectomie péri-artérielle la rend
plus difficile et plus troublante encore. Qu’y voyons-nous en effet?
Une vaso-dilatation périphérique avec augmentation de la chaleur
locale et de la pression artérielle, c'est-à-dire tous les tests d'une
vaso-dilatation active alors qu'il ne peut s'agir que d'une vaso¬
dilatation-paralytique, donc passive.

En songeant à cela je me suis souvent demandé s’il y avait vrai¬
ment chez l’homme de la vaso-dilatation active, mais, quand on
.relit Claude Bernard, Dastre et Morat, on ne peut mettre en doute
qu’il doit y en avoir.

Et pourtant, en dehors de ce qui a été vu chez les animaux, on

:4Û2 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

se pose avec un certain septicisme cette question : Y a-t-il des
effets vaso-dilatateurs actifs purs? Vous me direz : oui, l’érythro-
mélalgie en est un exemple.

Mais justement, l’érythromélalgie n’en est pas un exemple.

Dans un nombre considérable d’observations, il y a association
d’érythromélalgie et de maladie de Raynaud, c’est-à-dire de vaso¬
dilatation et de vaso-constriclion : sur mes 5 cas, j’ai trois fois
retrouvé des phénomènes du type vaso-constrictif avec la plus
grande netteté.

Notez de plus que l’ërythromélalgie s’accompagne souvent de
troubles trophiques ulcératifs, c’est-à-dire de nécrose localisée.
Comment allier cela avec l’existence d’une vaso-dilatation active,
c’est-à-dire de ce qui est la condition biologique d’une accélé¬
ration de la croissance et de la nutrition des tissus ?

Tout cela est bien troublant et par ailleurs Cavazzani et Bracci
ont, en 1900, fait des recherches pléthysmographiques dans un cas
d’érythromélalgie : ayant constaté que chez leur malade toute
excitation sensorielle produisait une contraction énergique des
vaisseaux périphériques, ils ont enregistré les courbes dans ces
moments-là. Elles étaient identiques à celles obtenues pendant les
accès érythromélalgiques.

Je ne conclus pas; je pose un problème difficile qu’il serait
intéressant d’étudier, mais je serais tenté de dire : l’érythromé-
lalgie n’est pas un syndrome d’excitation des vaso-dilatateurs qui
est à l’opposé de la maladie de Raynaud, c’est une maladie tradui¬
sant un déséquilibre vaso-moteur et rien de plus.

3° Thérapeutiquement , le syndrome de Weir-Mitchell est déso¬
lant : je ne sais rien qui agisse à coup sur sur lui. D’ailleurs, ce
n’est pas étonnant, puisque son mécanisme est très obscur et que,
d’autre part, nous n’avons aucun point de l’organisme Où nous
puissions atteindre à coup sûr les vaso-dilatateurs des membres.

D’après ce que j’ai vu chez des malades opérés par d’autres que
moi, et que j’ai réopérés aussi, je puis simplement donner les indi¬
cations suivantes :

1° Les opérations sur les nerfs périphériques ne donnent rien :
j’ai pu juger du résultat donné par le hersage, l’élongation, la
neurothripsie du sciatique et du crural, faits par un chirurgien
éminent de Suisse. Toutes ces manipulations brutales du nerf,
qui ont eu une heure de vogue, sont au reste des opérations détes¬
tables, destructrices du nerf, sans efficacité thérapeutique, que l’on
devrait définitivement rejeter-,

2° J’ai fait deux fois sans conviction et sans le moindre résultat
une sympathectomie péri-arlérielle : ce sont des tentatives à ne pas
renouveler. Elles ne peuvent pas aboutir, étant donné que l’opéra-

SÉANCE DU 7 MARS’

403

tion vise à diminuer la puissance des effets vaso-constrictifs
périphériques qu’il faudrait plutôt renforcer.

3° J’ai réséqué une fois une fémorale oblitérée sur toute sa lon¬
gueur à la cuisse sans la moindre efficacité.

4° J’ai vu une malade radicotomisée par un autre chirurgien,
sans que soit obtenue la moindre sédation. Cependant il existe une
observation de Mayesima dans laquelle une radicotomie de la
IVe et de la V° lombaires et des deux lre" sacrées postérieures
à été suivie d’une grande amélioration. La durée d’observation a
été de 186 jours. 11 y a donc dans cette voie lieu de tenter l’opé¬
ration à nouveau.

5° Dans un cas très rebelle, chez une malade ayant subi toutes
sortes d’interventions : hersage du crural et du sciatique, radico¬
tomie dorso-lombaire, sympathectomie, amputation de cuisse
sans résultat, j’ai fait récemment la section de la partie antérieure
du cordon latéral à hauteur de la VIIe dorsale, pour atteindre le
faisceau vecteur des impressions douloureuses et thermiques en
arrière de la racine antérieure. Cette cordotomie latérale, suivie de
guérison opératoire sans incident, a donné un excellent résultat
immédiat, mais j’ai la crainte que des troubles vaso-moteurs ne
reparaissent. Peut-être n’ai-je pas coupé entièrement le faisceau
sensitif profond, que seule l’expérience de l’opération peut
permettre d’éviter, et il y a là une cause d’insuccès, mais
cependant, certainement, la plus grande partie a été section¬
née. Peut-être faudrait-il aller plus à fond et essayer d’atteindre
le tractus intermedio lateralis. Ce serait à voir et à essayer si
j’en juge par le résultat immédiatement obtenu.

6° Restent les amputations. D’après ce que j'ai vu, je crois qu’il
faut les faire très précocement et dépassant largement le niveau en
hauteur des troubles vaso-moteurs; les amputations basses, Syme,
lieu d’élection, doivent être rejetées : on peut avoir des ennuis
dans la cicatrisation et surtout un échec thérapeutique complet. Je
conseillerai donc de faire d’emblée, si les troubles n’atteignent pas
le genou, une amputation de cuisse au tiers inférieur. Peut-être
arriverait-on ainsi, s’il s’agit bien d’un syndrome d’origine péri¬
phérique (ce qui est encore à démontrer), à guérir certains malades,
ou du moins à les améliorer. J’en possède une observation.

Si les troubles vaso-moteurs sont très diffus et atteignent la
cuisse, il faut déconseiller l’amputation : elle est vouée à un échec.
Il vaut mieux tenter d’emblée la radicotomie étendue ou la section
du cordon latéral, opération facile et que l’on peut, peut-être,
espérer radicale.

i.t 1923.

SOCIÉTÉ DE CHIRUÉG1È

404

Présentations de malades.

Ménisques en anse de seau,
par M. AUVRAY.

La malade que je vous présente, qui a récupéré d’une façon
presque complète les mouvements de son genou et dont le
genou est vraiment très solide, a été opérée par moi le 16 octobre,
pour un arrachement du ménisque interne. La malade avait
fait une chute sur la tête en janvier 1920; étourdie par le
coup, elle ne saurait dire si le genou a porté; mais, d'après
elle, les accidents du côté du genou remonteraient à cette chute.
La notion du traumatisme du genou reste cependant assez
imprécise. En tout cas, en mai 1921, elle fait un gros épan¬
chement de synovie avec douleurs articulaires ; après un traite¬
ment médical, tout rentre dans l’ordre; il persiste cependant de
la limitation de la flexion et des craquements articulaires. A la fin
de septembre la malade, en se promenant, entend et perçoit un
craquement dans le genou, elle tombe et ne peut se relever; la
douleur était telle qu’elle ne pouvait ni plier ni allonger la jambe.
Pendant deux jours elle resta le membre immobilisé, souffrant
atrocement. C’est devant l’impotence et la douleur persistantes
que je me décidai à intervenir. La douleur était surtout très vive
à la partie antérieure de l’interligne articulaire interne, immédia¬
tement en dedans du tendon rotulien. Le genou demeurait en
légère flexion etvles tentatives pour l’étendre étaient très doulou¬
reuses. J’ai ouvert le genou à sa partie antéro-interne. Après
ouverture de la synoviale, j’ai vu le cartilage semi-lunaire interne
complètement détaché par sa périphérie du ligament latéral
interne, mais fixé encore en avant et en arrière à ses insertions
tibiales nofmales. Il avait l’aspect d’une bande fibro-carlilagineuse
flottant à l’intérieur de l’articulation à la façon d’une anse de
seau. Il avait subi une torsion telle, sur son axe antéro-postérieur,
que son bord convexe qui, normalement, regarde en dedans,
regardait en dehors, son bord mince, tranchant, regardant au
contraire en dedans. Il me fut facile d’enlever le cartilage en sec¬
tionnant ses attaches antérieure et postérieure. Le cartilage pré¬
sentait des lésions nettes de méniscite. Les surfaces du cartilage
n’ont plus leur aspect poli, le bord interne est devenu irrégulier,
on y voit une petite saillie en forme de perle. Dans un article du
Lij on chirurgical (juillet 1919), Tavernier signale cette lésion du
cartilagmsemi-lunaire, décrite par les Anglo-Saxons sous lé nom

SÉANCE DU 7 MARS

405

de ménisque en anse de seau, comme la lésion tout à fait prédo¬
minante des cartilages. Je la crois en effet fréquente, si j’en juge
par ma courte expérience personnelle. J’ai eu, en effet, l’occasion
d’observer dans un traumatisme récent, où l’intervention' était
pratiquée pour une fracture intéressant les tubérosités du tibia,
un second cas de ménisque en anse de seau. 11 s’agissait d’un
traumatisme très grave du genou dans lequel la lésion -méniscale
passait au second plan. Comme dans le premier cas, le cartilage
était désinséré sur toute sa périphérie, il flottait à la façon d’une
anse de seau dans l’articulation, fixé par ses extrémités antérieure
et postérieure à ses attaches normales au plateau tibial.

Ces deux cas sont les seuls que j’ai eu l’occasion d’observer au
cours d’une intervention chirurgicale, et tous les deux étaient des
ménisques en anse de seau.

Présentation de radiographies.

Localisation exacte des calculs des reins par la radiographie
de profil au cours du pneumo-rein (1),

par MM. LOUIS BAZY et LAGARENNE.

Au nom du docteur Lagareune, chef du laboratoire de radio¬
logie de l’Hôtel-Dieu, je vous présente les très belles épreuves
que voici, et qui constituent les premières tentatives de radio-,
■graphies de profil des reins. Voici la note que M. Lagarenne m’a
remise :

« La radiographie ordinaire de la région lombaire nous permet
dans les trois quarts des cas d’apercevoir l’ombre du rein,
d’apprécier sa forme, ses contours, sa situation. Mais le pôle supé¬
rieur du rein reste généralement peu net, surtout à droite, à cause
de la présence du foie.

«La méthode de Cardli, par insufflation delà loge rénale, permet
de mettre en valeur, d’une façon admirable, l’ombre totale du
rein, même le pôle supérieur, généralement invisible par la
méthode classique. Mais les radiographies faites jusqu’ici ne
nous montraient que le rein vu de face. Il semblait, a priori,
impossible d’obtenir une image de profil, les deux reins étant
logés de chaque côté et en retrait de la colonne vertébrale, et
leurs ombres tendant, par conséquent, à se superposer à celle des
corps vertébraux.

(1) Présentation faite dans la séance du 31 janvier.

406

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

« Cependant, grâce à la méthode de Carelli, on peutparfaitement
obtenir le profil du rein. A l’état normal, les reins sont bien appli¬
qués par le péritoine pariétal contre la paroi postérieure de
l’abdomen, de chaque côté de la colonne vertébrale. Mais, lors¬
qu’on insuffle de l’air dans l’atmosphère graisseuse péri-rénale, on
refoule en avant le péritoine et , aussi le rein qui vient se placer
sur un plan antérieur à la colonne vertébrale. Il flotte au milieu
de la masse, gazeuse, retenue seulement par son pédicule vascu¬
laire, autour duquel il peut tourner, de telle sorte que si, après
avoir pris une radiographie de face, on tourne petit à petit le
malade en position oblique postérieure, en prenant de temps à
autre un cliché, On arrive à obtenir une image qui représente
strictement le profil du rein.

« Les avantages etl’utilité de cette méthode sont incontestables
dans certains cas. Grâce à elle, on peut en effet :

« 1° Etuiiier chacune des faces du rein ;

« 2° Différencier les calculs rénaux des c.alculs de la vésicule
biliaire, ou des concrétions calcaires pararénales ;

« 3° Localiser le point exact où, dans le rein, se trouvent le ou
les corps étrangers, de la même manière que, par la méthode des
deux axes on repérait les projectiles. »

Les clichés que je fais passer sous vos yeux concernent une
dame que j’ai opérée à la Fondation de la Victoire. Opérée pré¬
cédemment d’appendicite, elle continuait à éprouver du côté droit
des douleurs violentes dont la cause n’avait pas été élucidée jus¬
qu'au moment où le docteur Lagarenne découvrit dans la région
rénale droite, par la méthode radiographique ordinaire, deux
taches qui lui parurent suspectes. Pour mieux les localiser il eut
recours à la méthode de Carelli. Il injecta, suivant latèchnique
originale de l’auteur, 300 cent, cubes d’oxygène dans l’almosphère
péri-rénale. Ainsi que vous pouvez vous en rendre compte, il
obtint une épreuve remarquable, sur laquelle le contour du rein
se dessine en entier, de la manière la plus évidente. Les taches
suspectes précédemment observées se confondent absolument
avec l’ombre du rein. Dans le dessein de donner au diagnostic, si
longtemps incertain, une précision rigoureuse, M. Lagarenne eut
l’idée de. prendre une vue de profil du rein. La tentative a été
couronnée de succès. Voici trois épreuves prises dans des obli¬
quités différentes. Sur la dernière le rein se projette rigoureuse¬
ment de profil, en avant des corps vertébraux parfaitement visi¬
bles. On peut y constater que les taches représentent bien des
calculs du rein, que ceux-ci sont dans le bassinet et plus rappro¬
chés de la face antérieure que de la face postérieure de l’organe.

Muni de ces indications précises, j’ai opéré cette dame en août

SÉANCE

407

DU 7 MARS

dernier. Incision lombaire, le rein se projetant dans l’espace
costo-iliaque. La palpation la plus attentive du rein ne put me
permettre de sentir extérieurement la moindre trace de calcul.

J’eus recours alors à la manœuvre que nous employions couram¬
ment dans le service de mon père il y a plus de douze ans. J’incisai
le bassinet à sa partie postérieure, en empiétant délibérément sur
la partie adjacente du parenchyme rénal.

Je pus ainsi par la brèche introduire un doigt dans le bassinet
et l’explorer ainsi que chacun des calices, sans plus de résultat.
Mais en combinant la palpation inlrapyélique à la palpation exté-

408

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

rieure, je pus aisément sentir le plus gros des calculs et, ayant
constaté comme l’avait bien indiqué la radiographie qu’il était
très rapproché de la face antérieure du rein, je jugeai plus expé-

Fig. 2.

dient de faire à son niveau une petite néphrotomie partielle, qui
permit une extraction rapide et fut de réparation très aisée au
moyen d’un seul catgut n° 00. La brèche pyélique fut ensuite
exactement réparée. La malade a guéri avec une grande rapidité
et une grande simplicité.

En vous présentant les belles radiographies de M. Lagarenne
qui m’ont permis d’opérer avec tant de sécurité, j’insiste aussi sur

SEANCE DU 7 MARS

409

ces quelques détails de technique couramment employés, je le
répète, dans le service de Beaujon : a) large brèche pyélique en
empiétant sur la portion adjacentedu parenchyme rénal; b) recher¬
che des calculs par la palpation bimanuelle extra et intrapyé-
lique ; c) ablation de certains calculs par néphrotomie partielle
faites à leur contact direct. En appliquant ces principes, je pense
que les indications de la néphrotomie deviendront de plus en
plus rares.

M. Marion. — J’appuie ce que vient de dire M. Chevassu sur
la valeur très relative de l’insufflation périrénale. M. Carelli lui-
même a insufflé trois de mes malades. La première insufflation fut
faite dans le péritoine. Sur une seconde malade, l’insufflation fit
conclure à M. Carelli qu’il existait des adhérences; or, il s’agissait
d’une tuberculose rénale des plus faciles à isoler. Une troisième
malade fut insufflée da- s le service de M. Duval et, cette fois, le
gaz s’en alla dans le cou. Je fis cependant d'autres insufflations et
je suis arrivé à ces conclusions que si, exceptionnellement, l’insuf¬
flation peut donner un renseignement utile, dans des cas beau¬
coup plus nombreux elle est susceptible de nous induire en
erreur. J’ai donc renoncé à utiliser une méthode qui n’est pour
les malades qu’un ennui de plus, ajouté à ceux du cathétérisme
urétéral, de la pyélographie, infiniment plus démonstratifs que
l’insufflation périrénale.

M. Michon. — J’admire beaucoup les projections qui viennent
d’être faites, et en particulier les belles radiographies de profil du
rein calculeux. Mais une pyélographie aurait précisé, je crois,
d’une façon plus exacte la situation du calcul dans le bassinet et
dans le parenchyme rénal.

Vacances.

M. Le Président annonce que la dernière séance de lâ Société,
avant les vacances de Pâques, aura lieu le 21 mars.

Les séances reprendront le mercredi 11 avril.

Le Secrétaire annuel ,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 14 MARS 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Roux-Berger s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Une communication de M. J. Fiolle (de Marseille), cor¬
respondant national, intitulée : Kyste hydatique rétro-vésical opéré
par voie coccy-périnéale. Remarques sur celte voie d’accès.

2°. — Sur le traitement du cancer cervico-utérin par l'hyslérec-
tomie consécutive à la radiumthérapie, par M. le D1' Robert Monod.

M. Gosset, rapporteur.

M. Legueu. — J’offre à la Société le IIIe volume des Archives
urologiques de la Clinique de Necker.

M. le Président. — Au nom de la Société, je remercie
M. Legueu de cette publication.

A propos du procès-verbal.

Autoplasties par lambeaux cutanés à longs pédicules.

M. L. Gernez. — Retenant de la remarquable communication
de Moure l’idée générale qüi s’en dégage, c’est-à-dire l’utilisation
en auloplastie d’énormes lambeaux pris loin de la lésion à recou-

BÜLL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. — N° 10. 30

412

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

vrir et replacés ensuite dans leur situation primitive, après utili¬
sation de leur extrémité greffée, j’ai pensé qu’il fallait, non pas
discuter sur la valeur de tel ou tel procédé de rhinoplastie ou de
génoplastie, mais apporter tous les documents les plus précis sur
cette méthode, des résultats, en un mot, et non des impressions.

En 1917, je me suis trouvé en face d’un cas fort embarrassant

Fig. 1,

et capable d’intéresser ceux qui, par hasard, se sont trouvés en
face de mêmes difficultés.

Un solide fantassin de Louviers avait eu toute la peau recou¬
vrant le tendon d’Achille enlevée par un éclat d’obus ; son
odyssée fut celle de ces blessés chez lesquels on essayait tous les
topiques et qui passaient de formations en formations sans que
jamais on songeât qu’une intervention pût les guérir.

Bref, notre homme, désespéré de ne pouvoir mettre un soulier
et voyant sa situation perdue dans l’avenir, me supplia d’inter¬
venir. L’ulcération atone à bords épaissis, indurés, sorte d’ulcère
calleux datant de plus de six mois, avait une forme triangulaire
de 7 centimètres de base et 7 de haut (en voici le décalque).

Comme il fallait là une bonne peau, bien matelassée, non

SÉANCE DU 14 MARS

413

adhérente, pouvant supporter la pression et non les minces pelli¬
cules de Thiersch, je consultai l’excellent livre d’Ombrédanne.
Je n’y trouvai, sur ce sujet, aucune méthode de lambeau pris sur
l’autre jambe qui pût me satisfaire; l’autoplastie par glissement
était impossible; je décidai de tailler un lambeau retourné, en
le prenant sur la jambe blessée.

Circonscrivant la lésion au
bistouri, pour avoir des bords
cutanés sains que je décollai
légèrement, je taillai un lam¬
beau à la base tibiale, remon¬
tant sur la face postérieure
du mollet, jusque près du creux
poplité, l’extrémité ayant plus
de 7 centimètres de large. Je le
retournai, suturai son extré¬
mité très exactement, bord à
bord, à ceux de la perte de sub¬
stance et passai une compresse
sous son pédicule.

Par décollement et glissement
sus-aponévrotique, je rétrécis la
partie supérieure de la vaste
plaie créée derrière le mollet,
et laissai le reste sous des
compresses avec une sonde par
laquelle j’injectai journellement
de l’éther camphré.

Le vingtième jour, je sec¬
tionnai l’extrémité greffée, dé¬
collai les bords de la surface
cruentée que j’avais laissée dé¬
couverte, replaçai le lambeau
en sa situation primitive.

Voici le résultat : trois mois
après, vous y voyez le solide
médaillon plaqué, maintenant derrière le tendon d’Âchille, le
lambeau replacé et la perte de substance résultant de son retour¬
nement complètement comblée par suture et glissement.

J’ai revu ce brave garçon : tout est souple; peau glissant sur le
tendon, cicatrice indolore, bref; il met des souliers bas ou des
souliers à tige suivant sa fantaisie. Le lambeau avait 21 centi¬
mètres.

Ce fait corrobore, en fous points, les dires de Moure.

414

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

En autoplas lie,' pour combler les vastes pertes de substance,
où les greffes de Thiersch ne sont pas de mise et où le glissement
est impossible, on peut tailler à distance d’énormes lambeaux,
les retourner, les replacer ensuite dans leur situation primitive,
après avoir utilisé leur partie terminale nécessaire.

M. Alglave. — La communication de Gernez me reporte à deux
observations analogues à celles dont il vient de nous parler et que
j’ai recueillies pendant la guerre. Il s’agit de pertes de substance
cutanée découvrant le talon à l’insertion d'Achille et sur une
hauteur de 8 à 10 centimètres.

J’ai procédé d’une façon à peu près analogue à celle qu’il vient
‘de nous indiquer. J’ai eu de bons résultats et je les signale à
l’appui de ceux de notre collègue.

Rapports.

Modification au •procédé d'anus iliaque de Lambret,
par M. L. Hayem,

Chirurgien des hôpitaux de Marseille.

Rapport de M. CH. DUJAHIER.

Vous m’avez chargé de faire un rapport sur le travail de
M. Hayem. Les figures qui raccompagnent rendent très facile à
comprendre la modification au procédé de Lambret. Voici la note
de M. Hayem :

« Le désir de rendre l’anus conlre nalure définitif compatible
avec une existence active a fait naître de nombreux procédés don t
les plus ingénieux et les plus récents ont été rapportés à la Société
de Chirurgie par Dçlbet, Schwartz, Duval et Lambret, et publiés
dans les Bulletins et Mémoires de la Société, nos 14, 18, 21, 22
de 1922.

Le procédé de Lambret (1) nous avait particulièrement séduit et
nous nous proposions de l’exécuter quand M. Imbert nous con¬
seilla de lui apporter une modificalion que lui dictait sa grande
pratique des auloplasties.

Dans le procédé de Lambret, le lambeau d’habillement com¬
porte un pédicule répondant exaclement à une incision inguinale

(I) Bull, et Me'm. de la Société de Chirurgie, 1922, p. 893.

SÉANCE DU 14

41S

sous-jacente, destinée à découvrir, sectionner et mobiliser le côlon
pelvien avec son méso. Ainsi taillé, il est à craindre que, dans bien
des cas, ce lambeau ait une vascularisation tout à fait insuffi-
sante, alors qu’on lui demande justement de résister à l’infection
inévitable, dès l’ouverture de l’intestin, c’est-à-dire le troisième
jour au plus tard, et bien souvent plus tôt.

Pour que ce lambeau, non seulement ne se sphacèle pas, mais
reste bien souple, comme il est nécessaire pour le bon fonction¬
nement de cet anus, il faut lui
assurer une nutrition aussi riche
que possible, et c’est pour cela
surtout que nous avons modifié
le procédé de Lambret de la façon
suivante, en le simplifiant d’ail¬
leurs :

1° Nous utilisons l’incision in¬
guinale servant à la préparation
de l’intestin : elle devient un des
oôtés du lambeau ;

2° Il en résulte que le pédicule
du lambeau devient inféro-interne
et ne se trouve anémié par aucune
section sous-jacente.

Les trois schémas ci-joints nous
permettent de réduire aux quel¬
ques lignes suivantes notre tech¬
nique opératoire :

a) Incision iliaque de 8 à 10 cen¬

timètres parallèle au pli inguinal;
ouverture de l’abdomen, décou- Fio. l.

verte du côlon pelvien qui est

sectionné aseptiquement. Le bout inférieur est enfoui, abandonné,
ou bien fixé à l’angle inférieur de la plaie. Le bout inférieur est
mobilisé sur 12 ou 15 centimètres en respectant sa vasculari¬
sation, c’est-à-dire en sectionnant le méso, là ou il fail bride,
mais en regardant par transparence pour s’assurer que l’on ne
coupe aucun vaisseau important. Ces petits débridements doivent
se faire à distancé de l’intestin.

b) Taille du lambeau, quadrilatère de 15 centimètres X 12 cen¬
timètres environ. Pour cela, notre première incision est prolongée
vers la gauche du malade de 5 à 7 centimètres, n’intéressant que
la peau et le tissu cellulaire sous -cutané. Elle constitue ainsi le
long côté du lambeau. Le côté court est perpendiculaire à son
extrémité gauche et mssure 12 centimètres environ. Le pédicule

416

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

esl inféro-interne, et tout le lambeau est disséqué de gauche à
droite et rabattu en dedans {.fi g. 1).

c ) Sur l’index introduit dans l’abdomen, on pratique un orifice
répondant au milieu de la charnière, mais à 2 centimètres en
dehors, et le bout supérieur du côlon pourvu de son méso est
extériorisé par là (fig. 2).

d) On suture les plans profonds de la première incision, c’est-
à-dire péritoine, muscle et aponévrose, et il ne reste qu’à habiller
l’intestin avec le lambeau cutané comme l’indique Lambret, qui

Fig. 2. Fig. 3.

recommande de transfixer en deux ou trois points la tunique
séro-musculaire de l’intestin que l’on habille pour éviter sa
rétraction. Nous les faisons passer au niveau d’une bandelette.

e) La brèche cutanée, réduite alors à une surface losangique à
grand axe vertical, est suturée transversalement, et sans qu’il
soit besoin de recourir à des décollements ou débridements.
Cette suture ne présente absolument aucune difficulté. Le moignon
intestinal est fixé par une série de points en couronne au niveau
de la limite du fourreau cutané, la portion dépassante (2 centi¬
mètres environ) devant être sectionnée transversalement pour
ouvrir l’intestin dès qu’il est nécessaire. Nous l’avons fait, une
fois à la vingt-quatrième heure, sans que les sutures aient eu à en
souffrir d'aucune façon.

Nous venons d’exécuter deux fois cette opération avec la plus

SÉANCE DU 14

417

grande facilité. Il s’agissait, il est vrai, de deux sujets maigres
présentant un néoplasme du rectum. Tous deux sont extrêmement
satisfaits et un voisin de lit, titulaire d’un anus iliaque ordinaire,
les regarde avec envie.

L’un des deux obture parfaitement son intestin en le coudant
tout simplement sur le plan abdominal, et l’v maintenant par un

Fig. 4.

bandage de corps serré. L’autre en fera autant dès qu’il se lèvera,
après l’amputation du rectum qu’il va subir.

Ci-joint la photographie de notre premier opéré. »

Je n’ai jamais, pour ma part, utilisé ce procédé, mais il paraît
d’exécution facile, et je crois qu’il constitue un progrès dans l’exé¬
cution des anus contre nature. Je vous propose de féliciter son
auteur et de publier son travail.

M. Okinczyc. — Je suis très heureux de voir M. Dujarier nous
apporter une amélioration au procédé de Lambret, et qui nous

418

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

met à l’abri du sphacèle du lambeau cutané, sphaeèle qui doit
encore être assez fréquent. J’ai eu l’occasion d’appliquer stricte¬
ment le procédé de Lambret chez un de mes malades que j’avais
opéré pour un néoplasme du rectum; j’avais pratiqué une ampu¬
tation abdomino-périnéale et terminé l’opération par un anus
iliaque terminal et définitif. J’avais eu soin, en vue d’une plastie
secondaire, d’extérioriser l’intestin sur une longueur de 8 à
10 centimètres; quinze jours après l’opération principale, je fis, à
l’anesthésie locale, la plastie, selon le procédé de Lambret. Le
lambeau s’est sphacélé partiellement au niveau.de la suture longi¬
tudinale parallèle à l’axe de l’intestin. Le résultat définitif est
cependant bon, malgré une rétraction cicatricielle duvfcord supé¬
rieur du diverticule intestinal, puisque le malade peut agir sur
lui par une striction douce au moyen d’une bande de leucoplaste
ou d’une compresse nouée en cravate.

M. F. M. Cadenat. — J’ai eu l’occasion de faire au mois d’août ,
à l’hôpital Beaujon,. une opération de Lambret, modifiée dans le
sens qu’indique le rapport de M. Dujarier. Craignant, en effet,
que l’incision inguinale Complémentaire que conseille l’auteur du
procédé ne compromît la vitalité du lambeau, j’ai supprimé cette
incision el taillé immédiatement le lambeau. Celui-ci fut ensuite
rabattu pour découvrir largement la région inguinale, extério¬
riser et sectionner le côlon pelvien. J’ai ensuite habillé, comme
le fait Lambret, le bout supérieur avec ce lambeau cutané. Le
résultat fut parfait, sans aucun sphacèle, et j’avais convoqué ce
malade pour vous le présenter, mais il n’a pas répondu à mon
appel. Avec cette variante, il est évident qu’on fait de la confec¬
tion au lieu de tailler, comme Lambret, un habit sur mesure. À
condition de dessiner un lambeau large, je ne crois pas qu’il y ait
là d’inconvénient sérieux.

M. Anselme Schwartz. — Je ne crois pas du tout, jusqu’à
nouvel ordre, que le recouvrement de la cheminée intestinale par
de la peau soit indispensable. Chez la malade que je vous ai pré¬
sentée, ’j’ai pu, très facilement, comprimer le bout intestinal par
une bande de leucoplaste et la continence était parfaite.

M. Okinczyc. — Je ne suis pas de l’avis de mon ami Schwartz
sur l’inutilité d’une plastie cutanée pour obtenir la continence
d’un anus artificiel. Quelle que soit, en effet, la longueur de
l’intestin extériorisé, avec le temps, la rétraction cicatricielle
aboutit toujours à faire affleurer la muqueuse à la peau. Nous ne
pouvons éviter cette rétraction qu’en doublant l’intestin d’un

SÉANCE DU 14 MARS 419

maachon - cutané. Je crois, par conséquent, que s'il y a lieu
d’améliorer les procédés de plastie, pour éviter le sphacèle du
lambeau, il ne convient pas, cependant, de les rejeter sous pré¬
texte de leur inutilité. A. ce propos, je pourrais rappeler le cas du
malade dont je parlais il n’y a qu’un instant. J’avais extériorisé
l’intestin sur une longueur de 8 à 10 centimètres ; or, quinze
jours plus tard, quand j’ai voulu pratiquer la plastie cutanée, j’ai
dû disséquer à . nouveau le bout intestinal qui s’était épaissi,
rétracté des deux tiers, et qui dans ce court espace de temps ten¬
dait déjà à affleurer le plan cutané de la paroi abdominale.

M. Wiart. — J’apprends avec une certaine satisfaction que
plusieurs de mes collègues, en employant le procédé de Lambret
pour doubler le gros intestin, ont eu un sphacèle partiel du lam¬
beau. J’ai eu, en effet, moi aussi, du sphacèle de la portion ter¬
minale du lambeau, et je pensais 'qu’employant le procédé pour
la première fois, je n’avais pas opéré suivant toutes les règles.
Mais puisque des collègues habiles ont vu survenir le même
accident que moi, j’en conclus que le procédé doit bien en être
responsable en quelque manière. La prochaine fois, j’essaierai la
technique qui nous est proposée.

Cinq observations de mésentérite rétractile ,
par M. Duboucher,

Chef de clinique à la Faculté de Médecine d’Alger.

Rapport de M. PL. MAUCLAIRE.

M . Duboucher nous a envoyé les cinq observations sus-indiquées
et 'dont voici le résumé :

Obs. I. — Mésentérite rétractile dans un sac d'éventration abdominale.

E..., âgé de quarante-cinq ans, présente une éventration après l’abla¬
tion de l’appendice faite il y a. dix-huit ans. Depuis longtemps, la réduc¬
tion du contenu était incomplète. Mais, depuis vingt-quatre heures, des
signes d’obstruction intestinale sont apparus avec vomissements
fécaloïdes.

Opération. — Après ouverture du sac on trouve le mésentère épaissi,
sclérosé ; sur ses deux faces, on voit des cicatrices étoilées, blanchâtres,
rétractiles, plusieurs de ces cicatrices empiètent sur le péritoine qui
entoure le grêle et elles en rétrécissent la lumière. Le mésentère pré¬
sente les mêmes lésions un peu au-dessus et un peu au-dessous de
l’anse étranglée.

420

SOCIÉTÉ

cfilHURGIE

Cure radicale de l' éventration. Guérison. — Les jours suivants,
recherche de la réaction de Bordel-Wassermann. Elle est négative. Pas
de signes de tuberculose. Antérieurement il n’y a jamais eu d’entérite,
ni de dysenterie.

Obs. 11. — Mésentérite rélraclile sur le mésentère herniaire et sur le
mésentère voisin.

B..., trente-cinq ans, entre dans le service de M. Vincent avec les
symptômes d’un étranglement herniaire inguinal. Cette hernie datait
de l’enfance. Elle a toujours été réductible, indolore et non contenue
par un bandage.

Opération. — Après débridement du collet, on essaie d’attirer l’anse
au dehors. Celle-ci vient mal. Le mésentère est épais, dur, blanchâtre;
il présente de nombreuses cicatrices nacrées, étoilées et rétractiles, de
dimensions variables et atteignant, les plus grosses, la dimension d’une
pièce de 2 francs. Autour d’elles, la séreuse est bridée. Ces taches
n’empiètent pas sur l’intestin. Elles sont cartonnées; leur épaisseur
paraît minime. Les mêmes lésions existent sur le mésentère des anses
voisines. Le péritoine pariétal antérieur est normal. Cuie radicale.
Guérison.

Examen ultérieur. — Le ventre n’est pas souple à la palpation. Il est
douloureux à droite dans la fosse iliaque.

Depuis longtemps le malade a de vagues douleurs abdominales et du
ballonnement après les repas, de la constipation. Réaction de Bordet-
Wassermann négative.

Obs. III. — Mésentérite rétractile sur le mésentère d'une anse grêle
herniée.

A..., trente-deux ans, entre dans le service de M. Vincent pour hernie
inguino-pariétale étranglée. La hernie est congénitale et elle est com¬
pliquée d’ectopie testiculaire; elle était parfois indolore. Pas de ban¬
dage herniaire.

Opération. — Il y a un sac herniaire qui descend dans le scrotum
avec un diverticule remontant sous la peau. Dans l’une des anses grêles
étranglées, on trouve le mésentère épaissi et couvert de cicatrices étoi¬
lées, rétractiles, nacrées, cartonnées au toucher et adhérentes aux parties
voisines. Cette rétraction donne à l’anse totale une forme en oméga,
pouvant favoriser le volvulus. Les cicatrices empiètent par places sur
l’intestin dont le calibre reste normal. Cure radicale. Guérison.

Obs. IV. — Volvulus d’une anse terminale du grêle. Mésentérite rétractile
avec cicatrices de cette anse terminale.

K..., trente ans, présente une hernie inguinale droite non contenue
par un bandage. Depuis trois jours douleurs, ballonnement de la fosse
iliaque droite, vomissements. Diagnostic : volvulus de l’intestin grêle.

Opération. Laparotomie. — On trouve dans la cavité péritonéale
environ 2 litres de liquide sanguinolent; volvulus d’une anse grêle.

SÉANCE DU 14

421

Après la détorsion, le contenu intestinal circule facilement. Le mésen¬
tère de l’anse tordue est épaissi, sclérosé, et sur ses deux faces on voit
des cicatrices planes, nacrées à contour étoilé d'aspect rétractile. Au
niveau de la terminaison du ‘grêle, c’est-à-dire tout près, une bride
fibreuse va de l’intestin au collet du sac herniaire en rétrécissant le
calibre du grêle au-dessous de l’anse tordue. Le cæcum et le côlon
ascendant sont plaqués dans la fosse iliaque droite par une membrane
fibreuse.

Section de la bride iléale. Suture de la paroi abdominale.

Les jours suivants, nouvelle crise d’occlusion, puis fistule stercorale.

Obs. V. — Appendicite herniaire et mésentérite sclérosante ( t rétractile
avec zones de congestion précédant l’apparition des cicatriees.

Ch..., vingt-huit ans, hernie inguinale droite étranglée et réduite par
le taxis. Cure radicale le lendemain.

Opération. — Dans le sac on trouve l’appendice iléo-eæcal dont le
méso est très épaissi, scléreux, court, blanchâtre, avec des cicatrices
nacrées, irrégulières. La partie initiale de l’appendice est collée sur le
cæcum par une membrane vélamenteuse. Le mésentère de l’anse termi¬
nale du grêle présente des cicatrices étoilées, nacrées, rétractiles, parais¬
sant faire suite à des saillies rosées et surélevées. Cure radicale. Guérison.

Depuis un an, ce malade avait des douleurs abdominales avec
vomissements.

Examen histologique. — Les petites saillies mûriformes du mésentère
sont formées par des amas de vaisseaux bourrés de leucocytes. Les
cicatrices étoilées qui semblent avoir succédé à ces saillies mûriformes
sont formées de tissu fibreux typique.

Dans les réflexions qui font suite à ses observations, M. Dubou-
cher étudie les causes possibles de cette singulière lésion cica¬
tricielle du mésentère, avec sclérose et rétraction. Il invoque la
malaxation continue de la hernie et de son méso et aussi la stase
intestinale.

Il pense qu’il y a au niveau des foyers mésentériques, d’abord
une inflammation subaiguë avec dilatation vasculaire, d’où ces
plaques congestives mûriformes qu’il a constatées chez son cin¬
quième malade.

Puis ces foyers subissent la sclérose, d’où les plaques scléreuses
étoilées si caractéristiques.

Pour M. Duboucher, le point de départ de la lésion, c’est l’in¬
testin, d’où partent, même sans une lésion ulcérative de la
muqueuse, soient des microbes, soient des toxines microbiennes
ou vermineuses qui vont s’arrêter par places dans les vaisseaux
sanguins ou lymphatiques du mésentère. .

J’ai déjà eu l’occasion de parler ici plusieurs fois de cette sin¬
gulière affection. Les observations publiées récemment n’éclair-

422

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

cisséat pas beaucoup la pathogénie de la lésion : syphilis ou
tuberculose sèche disent la plupart des auteurs (1). Les auteurs
anciens ne paraissent pas avoir décrit cette variété de mésentérite.
Actuellement, 28 cas ont été publiés depuis le mémoire que j’ai
présenté ici en 1920. Attendons encore quelques observations
pour éclaircir la pathogénie.

En terminant, je vous propose de remercier M. Duboucher de
ses intéressantes observations et de les publier dans nos Bulletins.

Traitement de certaines tuberculoses chirurgicales v

par le vaccin colloïdal antituberculeux du Dv A. Grimberg.

Rapport de M. le DT RAOUL BAUDET.

J’ai déjà présenté devant votre Société, quelques malades
atteints de tuberculoses locales externes, ouvertes ou fermées,
traitées et guéries par le vaccin colloïdal du Dr Grimberg. Aujour¬
d’hui, je joins à ces cas déjà connus un certain nombre d'autres;
ce qui forme un bloc de 31 observations : 21 ont été prises dans
mon service, 5 appartiennent au Dr Gapette, qui vous a présenté
également 2 de ses malades guéris ; 4 autres sont dues à l’obli¬
geance du Dr Souligoux. Enfin, une dernière provient du service
du Dr Garnier à Lariboisière.

Mais avant de vous résumer ces 31 cas, parlons du collo -vaccin
de (jrinaberg. Sans entrer dans le détail de sa préparation, je dirai
qu’il tient en suspension des bacilles de Koch, tués par la chaleur
et débarrassés de leurs exotoxines après lavage. Ils sont alors
broyés et réduits en fines particules colloïdales par un procédé
spécial au Dr Grimberg, qu’il a fait connaître à la Société de
Biologie en octobre 1921. Ces bacilles tués, broyés, dilués et
mis en ampoules constituent un vaccin colloïdal prêt à être
injecté. C’est donc un agglomérat de corps microbiens morts,
débarrassés de leurs exotoxines, mais contenant leurs endo¬
toxines. La teneur en tuberculine de 1 cent, cube de ce vaccin
correspond environ à 1/3000 de la tuberculine de l’Institut
Pasteur.

Tel est le vaccin. Son unité est de 1/10 de cent. cube. C’est la
quantité que l’on injecte au début du traitement. On augmente
ensuite progressivement les doses sans dépasser 1 cent, cube,

(1) Savy. Péritonite plastique. Bulletin Médical, 1922, p. 741.

SÉANCE DU 14 MARS

423

quoiqu’on puisse aller plus loin. On fait tous les deux ou
trois jours une injection.

Ces injections provoquent des réaclions locales et générales. Au
niveau de la piqûre, que l’on fait ordinairement dans le dos, entre
l’omoplate et la colonne vertébrale, apparaît une tache rouge,
plus ou moins large, plus ou moins saillante, plus ou moins dou¬
loureuse, qui dure de cinq à dix jours. Elle disparaît, du reste,
spontanément.

Au niveau du foyer tuberculeux, la suppuration augmente la
première semaine, pour décroître et cesser. Trois malades ont
formé des abcès au niveau des injections (un malade du Dr Souli-
goux, un malade du Dr Capette et un malade du Dr Baudet).

Ces abcès semblent être un mode particulier de défense de
certains malades contre les toxines. En effet, ces trois malades
ont abcédé toutes leurs piqûres tandis que dans les autres obser¬
vations on n’a observé aucune suppuration.

Enfin, il y a généralement une élévation de température de 1°
au moins, qui se produit vingt heures après la piqûre et cesse au
bout de quarante-huit heures, mais les réactions générales
peuvent être très vives.

Plusieurs fois la température a atteint 40°, déjà même après la
deuxième injection. Généralement, c’est après plusieurs piqûres
que la brusque ascension se produit. Exceptionnellement, elle a
lieu après chaque injection et oblige d’interrompre le traitement
ou de diminuer les doses. La diminution de la dose vaccinale, tel
est effet le meilleur remède contre ces brusques hyperthermies.

La durée du traitement est variable ; cela se conçoit sans qu’il
faille insister ; trop de facteurs, en effet, interviennent.

En général, après six ou dix semaines, le résultat est acquis, le
malade est guéri ou en très bonne voie de guérison.

Certaines fistules tuberculeuses ont guéri après 6 piqûres,
d’autres après 7. Une fistule ischialique après 10, un abcès fistu¬
lisé du coude après 12. Ce sont des cas heureux.

Voyons maintenant les observations brièvement résumées.

Vingt et un malades -du Dr Baudet.

A. Dix malades guéris.

Obs. I. — B... (Camille), vingt-deux ans. Abcès sur le dos du pied
gauche en 1910, guéri avec une cicatrice.

En 1920, abcès sur le bord externe du même pied ; fistule. Il est
réformé, la fistule persiste jusqu’en 1922.

Il entre à Bichat. Abcès comme une noix, au niveau du cuboïde. Il
y a une fistule qui conduit le stylet sur cet es.

424

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Après trois semaines de lit et de pansements, traitement par le
collo-vaccin commencé le 8 juillet. Le 10 août, l’abcès a disparu, après
26 piqûres. La fistule est tarie, il reste une petite tache cicatricielle
comme une tête d’épingle.

Le malade marche sans fatigue ni douleur. Cependant, il y a une
légère sensibilité sur le cuboïde, à la pression. Très bon résultat.

Obs. II. — L... (Henri), trente-huit ans. Vieille arthrite du coude
droit, datant de 1914. Guéri pendant huit ans; en 1922 deux fistules
apparaissent à la face postérieure de l’avant-bras, l’une au niveau de
l’articulation, l’autre au-dessous.

La radiographie montre des lésions osseuses prédominant sur le
bord interne de l’humérus et sur la tête cubitale.

Le malade est porteur de lésions bacillaires guéries au genou droit,
à l’annulaire gauche, au coude gauche. Traitement commencé le
5 septembre. Injection de collo-vaccin à doses progressives. Réactions
générales modérées.

Après 6 piqûres, vers le 20 septembre, les fistules sont fermées. Le
malade peut fermer son coude à angle droit, un peu plus qu’il ne le
faisait. Il a peu de forces, car l’atrophie musculaire est considérable.

Obs. III. — R... (Charlotte), dix-sept ans. Le genou droit est malade
depuis août 1914. Il a été mis dix-huit mois dans le plâtre. Il a été
bien jusqu'en juillet 1922 ; à ce moment, vives douleurs.

En septembre, genu valgum dû à l’atrophie du condyle externe.
Douleur à la pression à ce niveau, mouvements limités. Rotule mobile.
Amas de fongosités à la partie inféro-externe. Raccourcissement de la
jambe de 3 centimètres. Après 12 injections de collo-vaccin les fongo¬
sités ont disparu, la douleur à la pression a également disparu et la
malade marche très bien.

Obs. IV. — R... (T.), vingt ans. Tuberculose du tarse depuis plu¬
sieurs mois. Le 2 mars 1922, incision faite par le Dr Baudet, le long du
bord interné du pied. Ablation à la curette de fongosités qui se prolon¬
gent depuis le scaphoïde, sur la face plantaire, jusqu’au bord externe.
Injection de chlorure de zinc.

Le 27 mars, une fistule se produit sur le bord externe du pied.

Le 27 mars, injections de collo-vaccin, qui sont continuées jusqu’au
3 mai (en tout 18 injections). Les réactions sont assez vives ; la tempé¬
rature dépasse deux fois 40°.

Le gonflement du pied, les douleurs diminuent. Le 21 avril, le
malade marche; le 3 mai, la {istule est guérie.

La malade reprend son service de fille de salle dans un restaurant
et marche toute la journée. La fistule ne s’est pas rouverte.

Obs. V. — M... (Octavie), trente-trois ans. Elle a un gonflement du
genou droit qui remonte à huit mois. Hydarthrose douloureuse, avec
atrophie marquée de la cuisse.

SÉANCE 1)U 14 MAf.S

425

A la partie supérieure et interne de la jambe, gomme tuberculeuse
fistulisée.

A la joue droite, plaque de lupus de 4 centimètres, nodosité dure à
la partie interne de la racine du nez, du même côté.

De juin au 27 juillet, 13 injections de collo-vaccin. Réactions vives,
huit fois la température a dépassé 39°.

Le genou a dégonflé. Disparition de l’hydarlhrose, disparition de la
gomme ulcérée de la jambe. Le lupus de la joue est réduit à une
tache rouge pâle. L’induration nasale a disparu.

Obs. VI. — G... (René), vingt-trois ans. Présenté â la Société de
Chirurgie. En mai 1921, pleurésie séro-fibrineuse et hydarthrose du
genou droit qui a été ponctionné deux fois. En février 1922, nouvelle
ponction et application d’un appareil plâtré. En septembre, en enlève
l’appareil et l’on trouve un vaste abcès froid de la cuisse.

Le genou est gros et douloureux. Le malade ne peut pas marcher.
Sur la face externe de la cuisse, il y a trois pertes de substance, dont
l’une a 3 centimètres de diamètre. La peau est décollée et le stylet
pénètre profondément.

Injections de collo-vaccin, commencées de suite. On en fait 24. Le
genou a repris un volume normal. Les fistules sont fermées. Le malade
peut marcher avec un genou ankylosé.

Obs. VII. — B... (Albert), vingt-cinq ans. En 1920, abcès au niveau
de la lre pièce sternale. Guérison. Le 20 octobre 1922< nouvel abcès
qui se fistulisé. Sept injections de collo-vaccin. Guérison.

Obs. VIII. — B..., dix-neuf ans (présenté à la Société de Chirurgie).
Tuméfaction mollasse comme un œuf de poule à la partie supérieure du
creux sus-claviculaire derrière l’oreille. Petite grosseur, comme une
noix, derrière la branche montante du maxillaire, rouge et fluctuante.

14 piqûres de collo-vaccin, à partir du 17 octobre. La petite gros¬
seur s’affaisse, se durcit, et à son niveau la peau devient normale. On
l’opère, elle contient de la sérosité, et quelques points caséeux.

La grosse tumeur sus-claviculaire guérit toute seule.

Obs. IX. — M... (André), vingt ans (présenté à la Société de Chi¬
rurgie). En 1918, tuberculose commençante du genou gauche. En 1920,
appareil plâtré appliqué dans le service du Dr Mauclaire. (Sanatorium
de Larue.)

En 1922, on enlève le plâtre. Abcès froid fistulisé. Genou gros, dou¬
loureux, ankylosé. A sa face externe, fistule ayant une ouverture
comme une pièce de 50 centimes, conduisant dans une cavité creusée
dans le plateau tibial. Si on presse ce plateau, craquements et issue de
masses caséeuses chassées par la fistule.

La radiographie montre une géode dans le plateau tibial.

Le 26 novembre 1922, traitement. On fait 36 piqûres. La fistule est
t irie. Plus de craquements. Le genou a l’aspect normal. Le malade,
jadis impotent, peut marcher avec une canne.

426

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Obs. X. — M. V..., trente-cinq ans. Évacué du front pour bronchite
en 1915. Réformé pour tuberculose en 1916.

En juillet 1922, apparition d’un gros paquet ganglionnaire devant
l’oreille droite atteignant la grosseur d’un œuf. Malgré un séjour à la
mer, il se fistulisé en octobre 1922.

En décembre .1922, la tumeur parotidienne, irrégulière, grosse
comme un œuf, s’étend en avant sur la joue. Elle offre 4 fistules, dont
l’une est large comine une pièce de 50 centimes. Les trois autres sont
petites, mais admettent un stylet qni s’enfonce de ,3 centimètres
au-dessous de la peau.

22 piqûres de collo-vaccin , depuis [1/10 de cent, cube jusqu’à
1 cent. cube. Les fistules sont entièrement fermées. La tumeur est
complètement affaissée.

J’ai revu le malade le 3 mars 1923. Le résultat est excellent. .

B. Cinq malades améliorés.

Obs. XI. — S... (M.), vingt-six ans. Adénopathie cervicale gauche
qui a commencé en 1919.

En janvier 1922, masse volumineuse et empâlée sur le côté gauche
du cou rendant la rotation impossible.

Sur bette masse, il y a en avant un ganglion très dur, et un autre
mou et fluctuant en arrière.

• Le 26 août, on fait des injections de collo-vaccin. Réactions très
fortes pour des doses minimes. Le 8 octobre, toute celte masse s’est
réduite. Les deux groupes antérieur et postérieur qui se détachaient se
sont effacés. Toutefois, la guérison n’est pas complète. Mais le malade,
pour des raisons de famille, doit quitter l’hôpital.

Obs. XII. — Ch..., vingt-quatre ans. En 1918, abcès froid de . la
fesse, suivi de fistule. En mai 1922, grattage. La fistule persiste et
conduit le trajet jusqu’à l’ischion.

Le malade a le genou droit enflé (hydarthrose avec fongosités pro¬
bables).

Du 3 novembre au 10 décembre, on fait 10 piqûres de collo-vaccin.
La fistule ischiatique se ferme. Elle est guérie. Mais le genou reste
gros. Le malade part du service sans être traité pour son genou.

Obs. XIII. — Femme, soixante-trois ans, 4 fistules au devant et
au-dessus du sternum. Toutes communiquent et toutes aboutissent
au-dessus du sternum, à la base du cou.

Après six mois de traitement, 3 fistules sont fermées. La supérieure
présente une croûte depuis un mois; la croûte, détachée, découvre une
pelite ulcération, très fine, dans laquelle le stylet va à 1 centimètre de
profondeur.

Depuis un mois, la malade est près de la guérison. La dernière
fistule se ferme de plus en plus. C’est encore l’affaire de quinze jours.
Mais à l’heure actuelle la guérison n’est pas achevée.

SÉANCE DU 14 MARS

427

Obs. XIV. — Homme, soixante ans, opéré d’astragalectomie pour
tuberculose du pied, il y a trois ans. La plaie ne s’est jamais refermée.
La radiographie montre des lésions sur le cuboïde et le calcanéum
(ostéite érosive) par les trajets flstuleux, le stylet arrive sur les os.
Injection de collo-vaCcin (nombre 45).

Le malade, qui était alité.et ne pouvait poser le pied à terre, marche.
Mais il persiste une petite fistule sur le dos du pied.

Obs. XVII. — ' Femme tuberculeuse tibio -tarsienne et médio-lar-
sienne, adressée au Dr Baudet pour être amputée. Elle a des fistules à
la face externe et à la face interne du pied droit. La radiographie
montre des lésions érosives diffuses sur plusieurs os (astragale et calca¬
néum surtout) et un séquestre entre ces deux os. Grattage du pied par
deux incisions externej et interne. Ablation d’un petit séquestre, et
curettage de toutes les fongosités.

Injections de collo-vaccin pendant deux mois. Les fistules sont
presque fermées; elles l’ont été, ce qui n’était jamais arrivé; niais
elles se sont rouvertes deux fois pour laisser sortir un petit séquestre.

Le Dr Baudet pense que la guérison est possible et se refuse à toute
intervention.

G. Malades n’ayant obtenu aucune amélioration.

Obs. XV. — Homme, dix-huit ans. Tuberculose tibio-tarsienne, fistu¬
lisée. Après trois mois de traitement, aucune améliora ion. Deux mois
plus tard, amputation quelques semaines après cette opération, tuber¬
culose généralisée. Mort.

Obs. XVI. — Homme, cinquante-trois ans. Tuberculose scapulo-
humérale, avec fistule dans le dos, l’aisselle et le bras. Le coude a déjà
été réséqué. Il est resté flstuleux et ballant. Albuminurie marquée. Un
mois de traitement par le collo-vaccin.

Le Dr Baudet fait arrêter les piqûres. Il juge même l’amputation du
membre inutile, quoiqu’elle soit réclamée par le malade.

Obs. XVIII. — Homme, cinquante-huit ans. Abcès costal. Aucune
amélioration notable après sept mois de traitement.

D. Malades ayant interrompu leur traitement.

Obs. XIX. — Mal de Pott. Enorme abcès ilio-crural ponctionné tous
les quinze jours.

Après trois piqûre's de collo-vaccin, il y a une amélioration nette. On
reste deux mois sans ponctionner le malade, {

A chaque piqûre de collo-vaccin, il se produit un abcès.

Obs. XX. — Adénite cervicale suppurée .

Cinq piqûres, amélioration très nette. Mais après chique piqûre les

BULL. ET M3M. DE LA SOC. DE CHIP.., 1923. 31

428

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

réactions générales sont très vives. Le malade ne veut plus continuer
le traitement.

Obs. XXF. — Ganglions sous-maxillaires suppurés.

Après trois injections de collo-vaccin, il n’y a aucune amélioration.

Quatre observations prises dans le service du Dr Souligoux.

A. Un cas de guérison.

Obs. XXII. — L... (Marie), vingt et un ans. Le 7 juillet 1922, eutre à
Beaujon avec un abcès du coude droit. Le 18 juillet, il est gratté par le
Dr Souligoux. On gratte aussi l’olécrâne.

Injections de collo-vaccin du 8 au 27 août. Le 22 août, réactions
assez vives. Le 27 août, il n’y a plus de suppuration : la fistule est
fei mée.

Guérison.

B. Trois malades ont interrompu prématurément leur traitement.

Obs. XXIII. — Tuberculose suppurée, étendue, de l’épaule. Mauvais
état général, fièvre. On ne fait que 4 piqûres.

Obs. XXIV. — Tuberculose suppurée des deux crêtes iliaques.
Mauvais état général. 8 piqûre?.

Obs. XXV. — Tuberculose suppurée du genou. Lésion très ancienne,
opérée plusieurs fois. 8 piqûres.

Cinq observations prises dans le service du Dr Capette.

A. Malades guéris.

Obs. XXVI. — B... (Simone), neuf ans. Douleurs abdominales depuis
longtemps. En janvier 1922, premiers signes d’une péritonite tubercu¬
leuse. Apparition d’un lupus à la lèvre supérieure.

Le 16 novembre 1922, injections de collo-vaccin, faites tous les deux
jours, à doses croissantes. Après la sixième piqûre, le lupus a disparu.
Le b janvier 1923, le ventre a diminué de volume. La circonférence,
qui était de 64 centimètres, est tombée à 59. Il n’y a plus de douleurs.

Obs. XXVII. — D... (Val.), deux ans. Depuis juillet 1922, abcès
fistulisé siégeant sur le dos du 1er métacarpien. Le 2 décembre,
3 injections par semaine de collo-vaccin, à doses croissantes, en tout
11 injections. Le 27 décembre, guérison complète de la fistule.

B. Malade amélioré.

Obs. XXVIII. — Enfant, deux ans et demi. Fistule tuberculeuse sur
la face dorsale de l'avant-bras : une autre sur la face antérieure. La

SÉANCE DU 14 MAKS

429

fistule dorsale a guéri après trois semaines de traitement. L’autre laisse
sortir du pus et quelques petits 'séquestres. Grattage consécutif. Le
traitement est continué et la petite malade est en voie de guérison.

G. Echecs du traitement.

Obs. XIX. — Spina ventosa des deux pieds.

Obs. XXX. — Abcès froid du genou qui, presque guéri, après une
série de piqûres, s’est reformé au bout de deux mois.

Malades du Dr Garnier.

Guérison.

Obs. XXXI. — E... (Henri), vingt-six ans. Râles humides au sommet
gauche. Bacilles de Koch dans les crachats. .En 1920, abcès froid costal,
qui laisse une fistule interminable.

Le 20 avril 1922, injections de collo-vaccin, faites tous les deux ou
trois jours, à doses croissantes. Pas de réaction fébrile. Le 27 avril, la
fistule est fermée. Le 25 mai, il n’y a plus de bacilles dans les crachats.
Cependant on entend quelques râles au sommet gauche. Au mois
d’août la fistule ne s’était pas reproduite.

Les observations des malades traités par le Dr Grimbeig se résument
dans le tableau suivant :

DES MÉDECINS

MALADES

MALADES

MALADES

TRAITEMENT

TRAITEMENT

D1' Baudet ....

' 21

10

5

3

3

Dr Souligoux . .

4

3

Dr Gapelte. . . .

2

1

2

D' Garnier . . .

1

1

—

—

Totaux .

31

6

6

Pour apprécier la valeur du Iraitement par le collo-vaccin de
Grimberg, il faut examiner de près les cas qui ont guéri et ceux
qui ont écboué.

Voici, résumés, quelques cas qui ont (donné d’excellents résul¬
tats :

Obs. I. — Abcès du bord (externe du pied gauche, répondant à
une lésion du cuboïde fistulisé depuis deux ans. Traitement du

430 SOCIÉTÉ DE CUIKURG1E

8 juillet au 10 août : 26 piqûres. Guérison de la fistule. Le malade
marche sans fatigue ni douleur.

Obs. IV. — Fistule du bord externe du pied qui a déjà été gratté
en dedans et sous la plante et cautérisé au chlorure de zinc. Gué¬
rison après 18 injections. La malade reprend son service de fille
de salle dans un restaurant.

Obs. V. — La malade a une hydarthrose du genou, un abcès à
la partie supérieure et interne de lajambe, fistulisé sans lésion
osseuse probable, un lupus de la joûe droite.

Après 13 injections et au bout de quarante-deux jours, elle est
guérie. La plaque lupique s’est effacée ; il reste une légère colo¬
ration rougeâtre.

Obs. IX. — Abcès fistulisé au niveau de la 1™ pièce sternale.
7 injections. Guérison.

Obs. XIII. — Abcès fistulisé, siégeant sur le dos du 1er métacar¬
pien. 11 injections. Guérison.

Voilà, sans les énumérer tous, quelques types de malades qui
semblent bien guéris.

Leur mal était simple : c’étaient des fistules avec ou sans lésions
osseuses, les lésions osseuses étaient limitées, les os étaient peu
profonds. Elles ont été rapidement influencées par le collo-vaccin.

Jusqu’où va l’influence de ce vaccin? Il ne guérit pas toujours.

Dans quelques cas, il guérit certaines lésions et n’a que peu
d’action sur les autres.

Obs. VII.— Le malade a une tuberculose du genou droit guérie
en apparence, avec ankylosé. Il a eu récemment un vaste abcès de
la cuisse avec 3 fistules. Après 24 piqûres, les fistules sont fermées,
mais le genou est-il guéri? Nous n’osons l’affirmer.

En tous cas, j’ai une autre observation d’un malade qui présente
une ankylosé et des fistules, conduisant sur le -plateau tibial
externe, dans lesquels est creusée une caverne (obs. IX).

Les fistules sont fermées, mais le genou reste douloureux sur¬
tout au niveau du tibia. Le malade souffre quand il a marché. Il
réclame une guérison plus certaine et je vais probablement le
réséquer.

Dans l’observation de Garnier, les injections de collo-vaccin ont
guéri une fistule thoracique. Les signes stéthoscopiques du
poumon se sont améliorés et les bacilles ont disparu des crachats ;
mais il persiste encore quelques râles humides dans le sommet du
poumon. La fistule thoracique est guérie, non pas le malade
(obs. XXXI).

SÉANCE DU 14

431

Mais voici qui est plus net encore et qui prouve bien l’action
élective du vaccin :

Un jeune homme de dix-neuf ans a une tuméfaction mollasse au
niveau du creux sus-claviculaire, comme un œuf de poule. Derrière
la branche montante du maxillaire, une tumeur comme une noix,
rouge au centre et élastique incomplètement ramollie (obs. VIII).
Après 14 piqûres, la grosse tuméfaction ganglionnaire sus-clavi¬
culaire a disparu ; la petite n’a que diminué, elle est adhérente à
le peau et reste stationnaire. 11 a fallu l’extirper. Elle contenait du
liquide séro-purulent et des parties caséifiées. Elle paraissait
moins importante que l’autre et c’est elle qui a résisté cependant
au collo-vaccin.

Certains malades, par contre, n’ont obtenu aucune amélio¬
ration.

Ainsi :

Obs. XVIII. — Malade de cinquante-huit ans, ayant un gros abcès
costal qui, après sept mois de traitement, n’a aucune amélioration
notable.

A comparer et à opposer au malade de Garnier (obs. XXXI) qui
a des lésions pulmonaires ouvertes et qui, malgré cet handicap,
guérit d’une tuberculose costale fistulisée depuis deux ans.

Dans certains cas, l’échec du traitement ou l’échec dans l’amé¬
lioration s’explique. Les lésions osseuses s’accompagnent de
séquestres et ce sont les séquestres qui retardent la guérison.
Dans l’observation XVII, personnelle, le malade va mieux, mais à
deux reprises il est sorti des petits séquestres, ce qui explique. la
persistance des fistules qui ne donnent qu’un très léger suinte¬
ment.

Il en est de même dans une observation danslaquelle(obs.XXVlII)
un enfant de deux ans et demi a deux fistules, l’une sur la face
antérieure, l’autre sur la face postérieure de l’avant-bras droit.
Au bout de trois semaines de traitement, la fistule postérieure
guérit, l’autre coule encore. Pourquoi? Parce qu’elle laisse sortir
des petits séquestres. Il a suffi de donner ultérieurement quelques
coups de curette pour que l’amélioration reprenne progressive¬
ment, et aujourd'hui le malade est en voie certaine de guérison.

Je n’ai aucunement l’intention d’élargir le cadre de mon rap¬
port et d’y faire entrer un chapitre d’indications et de contre-
indications de la vaccinothérapie colloïdale du Dr Grimberg, Il
faudrait pour cela que j’aie en mains un plus grand nombre
d’observations et que l’épreuve du temps ait montré si les malades
qui vous sont présentés restent guéris.

Ce que je tiens à dire, à la fin de cette communication, c’est que

432

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

le vaccin de Grimberg, par son innocuité et les heureux résul¬
tats qu’il a déjà donnés, mérite d’être appliqué à un très grand
nombre de malades et le Dr Grimberg se tient du reste à la dispo¬
sition de vous tous pour traiter tous ceux que vous voudrez bien
lui confier.

Toutefois, en insistant ici sur les bons résultats de sa méthode,
je n’ai pas voulu vous en dissimuler non plus les échecs. C’est
vous dire qu’elle ne me paraît pas encore tout à fait au point. Et
je conseille au présentateur à continuer ses recherches, à modifier
son procédé de préparation et à vous présenter bientôt unevaccino-
thérapie qui soit plus efficace dans les cas graves de tubercu¬
lose chirurgicale. Toutefois, celle qu’il a faite est assez originale et
a des résultats assez heureux pour que nous le remerciions de
l’avoir communiquée à notre Société.

Cinq observations de chirurgie des côlons,
par M. Chaton (de Besançon).

Rapport de M. J. OK.INCZYC.

M. Chaton (de 'Besançon) nous adresse une nouvelle série
d’observations ayant trait à la chirurgie du gros intestin. Ces
5 nouvelles observations s’ajoutent aux 17 précédentes que
M. Chaton nous avait envoyées en 1922 (1), ce qui fait un total.de
22 cas de chirurgie du gros intestin avec 5 morts, soit une
mortalité de 22,7 p. 100. Ce sont là d’assez beaux résultats pour
mériter toute notre attention, surtout si l’on songe que ces
22 observations comprennent 21 résections, dont 8 amputations
abdomino-périnéales du rectum.

Les 5 observations qui fontl’objet du présent rapport s’achèvent
toutes par la guérison; elles comprennent 4 résections coliques en
un temps et une iléo-sigmoïdostomie pour un cancer inopérable de
l’angle colique gauche.

Je suis obligé de me borner à résumer ces 5 observations très
complètes, très détaillées, et je terminerai en insistant sur les
points de la technique de M. Chaton qui me paraissent lui assurer
une constance assez régulière dans les résultats heureux pour
retenir notre attention.

(1) Dix-sept résections segmentaires du gros intestin en un temps. Rapport
de J. Okinczyc. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 17 mai 1922, p. 690.

SÉANCE DU 14 MARS

433

La première observation est intitulée : « Fistule slercorale du
côlon descendant consécutive à un phlegmon périnéphrétique.
Tentative de fermeture par voie lombaire, Echec. Guérison par
colectomie abdominale ».

Cette observation nous est déjà connue : elle a fait l’objet d'un
rapport de M. Legueu à notre Société, le 27 janvier 1923. Je n’y
reviendrai pas.

Obs. II. — Néoplasme de l'angle colique droit. Colectomie en un temps.
Guérison.

Mme C... entre à l’hôpital le 11 août 1922, avec le diagnostic de
tumeur de l’angle droit du côlon.

Douleurs abdominales depuis trois mois, généralisées à to H le ventre,
se produisant par intermittences et durant deux à t»ois jours. En même
"temps : douleurs lombaires, s dles fréquentes, diarrhéiques et
mélangées de sang.

Depuis quinze jours, les douleurs se localisent à la région sous-
hépatique, et les vomissements apparaissent, alimentaires et bilieux .

A l’examen, on constate du ballonnement et de la matité sous-
hépatique; dans cette région on perçoit une tumeurrésistante qui s’étend
sur 10 centimètres entre l’hypocondre et la fosse iliaque droite.

Un examen radioscopique (Dr Caillods) est pratiqué par ingestion
d’un repas opaque, puis par lavement opaque. Il confirme l’exislence
d’urrobstacle dont les limites sont nettement comprises entre les deux
colonnes opaques, et qui correspond exactement aux limites palpables
de la tumeur.

Opération le 19 août 1922.

Cœliotomie latérale droite. Cancer de l’angle droit du côlon. Décol¬
lement pariéto-colique; effondrement de l’épiploon gastro-colique et
mobilisation du côlon transverse. Extériorisation et protection du
péritoine. Puis section de l’iléon et écrasement du transverse.

Celte coupe du transverse est enfouie sous trois plans de sutures.
Enfin anastomose iléo-transverse lermino-latérale. Isolement de la zone
suturée entre quatre mèches larges, iodoformées. Fermeture partielle
de la paroi. Ablation des mèches le douzième jour. La malade sort
■guérie le vingt-troisième jour.

Obs. III. — Volumineux cancer de l'angle colique droit opéré en état de
sub-occlusion. Colectomie en un temps. Guérison.

M. B..., soixante et un ans, se plaint de constipation et de vives
douleurs dans le côté droit de l’abdomen depuis un mois et demi.
Amaigrissement. On trouve à l’examen une tumeur occupant le flanc
droit et la fosse iliaque du même côté; cette tumeur est sonore et
clapote à la percussion.

Un examen radioscopique par lavement opaque montre un obstacle
infranchissable au niveau de l’angle colique droit.

Dans la nuit qui précède l’opération le malade est pris de vives
coliques avec vomissements; l’occlusion s’est rétablie.

434

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Opération le 28 septembre 1922. Cœliotomie latérale droite.

Enorme distension du côlon ascendant; le pôle inférieur du cæcum,
coiffé d’un appendice distendu lui-même, plonge dans le pelvis; le
pôle supérieur remonte sous le diaphragme.

Les manœuvres de mobilisation sont enlreprises avec beaucoup de
douceur pour éviter un éclatement de l’intestin distendu : décollement
pariéto-colique. Exléiiorisation sur des champs. Section de l’iléon,
écrasement du transverse. Le néoplasme, volumineux, occupe l’angle
colique droit. Le côlon transverse est fermé par trois plans de suture,
puis on fait une anastomose iléo-transverse. La zone suturée est isolée
par des mèches de gaze iodoformée, la paroi est partiellement refermée.

Ablation des mèches, le onzième jour. Le malade sort guéri le
dix-septième jour.

Obs. IV. — Obstruction intestinale chronique par cancer en ficelle du
côlon descendant. Résection en un temps. Guérison après fistulisation spon¬
tanée.

M. J.,., cinquante-six ans, est adressé avec le diagnostic d’occlusion
intestinale. Les accidents ont débuté en octobre 1921 par une crise
aiguë d’occlusion qui a cédé spontanément au bout d’une semaine.
Depuis ce moment, les fondions intestinales se sont rétablies avec
tendance à la constipation.

Le 11 octobre 1922, reprise des douleurs abdominales avec vomis¬
sements jusqu’au il octobre. Le 19, les douleurs reparaissent plus
intenses et s’apaisent le 20. Le 21 octobre il entre à la clinique.

A l’examen, le malade n’a pas rendu de gaz depuis le 19 oclobre, la
région caecale est distendue. On tente la désobslruction par lavements
huileux et par ingestion d’huile de ricin belladonée. Le troisième jour,
débâcle diarrhéique.

Un examen radioscopique donne alors les résultats suivants: Transit
entéro-colique non ralenti. Arrêt du lavement opaque à la partie
moyenne du transverse par un spasme, car cet arrêt ne se produit pas
lors de l’ingestion d’un repas baryté.

Pas d’indication nette sur l’existence d’une tumeur.

Opération, le 30 octobre 1922. Cœliotomie médiane; on trouve sur le
côlon descendant un cancer en licelle, très sténosant; l’intestin en
amont est épaissi et augmenté de volume.

Mobilisation de l’anse et extériorisation sur des champs. Hémostase
du méso, puis résection, et enfin suture bout à bout par un double plan.

Isolement de la région de l’anastomose entre quatre mèches de gaze
iodoformée.

On trouve dans le segment intestinal enlevé et en amont de la
timeui trois JYuils xrges d’églai.tier, qui ont joué le rôle de corp
étranger venant obsü’uer l’étroit orifice de la sténose. La nature de
l’agent provocateur des accidents explique leur apparition saisonnière.
L’examen histologique pratiqué par le Dr Leroux, de la Faculté de
médecine de Paris, conclut à l'existence d’un épitliélioma glandulaire.

Les suites opératoires ont été troublées par l’apparition de fièvre, et

SÉANCE DU 14 MARS

435

le huitième jour se produit une fistule stercorale dont l’impor¬
tance se réduit progressivement; elle se ferme complètement le
27 décembre 1922.

Obs. V. — Néoplasme hémorragique et sténosant de l'angle colique
gauche. Occlusion. Anus cæcal préliminaire. Puis, après transfusion san¬
guine, tentative d’extirpution secondaire. Iléo-sigmoïdostomie par dérivation
interne définitive. Guérison opératoire.

M. P..., cinquante ans, est pris d’accidents d’occlusion complète le
22 octobre 1922. Ces accidents ont débuté au commencement du mois
par des crises de coliques, sans constipation, mais suivies de selles san¬
glantes. Perte rapide de l’appétit et des forces.

Le 10 octobre, grave hémorragie intestinale, suivie de syncope.

Depuis le 14 octobre, constipation progressive allant jusqu’à l’arrêt
des matières et des gaz.

Le 21 octobre, apparition de vomissements.

A l’examen, le 22 octobre, le malade parait anémié ; le pouls est faible
et rapide; le ventre est météorisé, et l’on voit les anses intestinales se
contracter sous la paroi. Enfin on sent une tuméfaction dans l’hypo-
condre gauche.

Le jour même, on pratique un anus cæcal, qui fait immédiatement
céder les accidents d’occlusion. On peut dans les jours qui suivent
pratiquer un examen radioscopique qui montre une diminulion du
calibre du côlon à la partie supérieure du côlon descendant.

Le 14 novembre 1922, on fait une transfusion sanguine qui donne
les meilleurs résultats, si bien qu’une nouvelle intervention est tentée
le 15 novembre.

Incision angulaire dans l’hypocondre gauche, qui permetde découvrir
une tumeur de l’angle gauche du côlon, avec réaction inflammatoire de
voisinage, adhérence à la paroi abdominale et à la queue du pancréas.
Les manœuvres de libération sont amorcées et ouvrent un abcès sous-
phrénique gauche. On renonce alors à l’exérèse, et, par une autre
incision après changement de gants et d’instruments, on fait une iléo-
sigmoïdostomie termino-latérale. Un drainage sous-phrénique est main¬
tenu huit jours.

En janvier 1923, les fonctions intestinales étaient normales, mais la
faiblesse augmentait, faisant craindre une issue fatale prochaine.

De ces cinq observations, l’une, la dernière, ne concerne qu’une
opération palliative pour cancer du côlon inextirpable; elle mérite
cependant une mention pour l’application de la transfusion san¬
guine, dans un cas où l’abondance et la fréquence des hémorragies
avaient provoqué un état d’anémie assez grave pour1 contre-
indiquer toute opération. Je crois, en effet, la transfusion plus
efficace avant l’opération, pour prémunir l’organisme, qu’après
l’intervention quand il s’agit de lutter contre le shock et l’infec¬
tion, qui sont la conséquence inévitable d’une résistance diminuée

436

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et d’une circulation insuffisante. Lecène, dans une communicalion
à notre Société, le 4 mai 1921, nous avait déjà rapporté une
observation analogue : une transfusion sanguine, pratiquée chez
un homme de quarante-trois ans, anémié par des hémorragies
intestinales répétées, avait permis, cinq jours plus tard, une
hémicolectomie droite pour cancer, suivie de guérison, main¬
tenue sans récidive sept ans après l’opération.

Les quatre autres observations de M. Chaton sont quatre colec¬
tomies pratiquées en un temps sans dérivation préalable. Or, dans
un cas, le malade atteint de cancer de l’angle droit fut opéré en étal
d’occlusion et dans un autre cas, chez un malade présentant un
cancer du côlon descendant, une crise d’occlusion avait précédé
de dix jours seulement l’opération d’exérèse.

Ce sont là de belles hardiesses, que je ne saurais ni approuver
ni conseiller. Je sais bien que M. Chaton opère souvent dans des
conditions matérielles qui créent de? indications un peu spéciales
et qui légitiment exceptionnellement sa détermination d’une
opération unique et radicale.

Aussi bien, dans son observation III, il s’agissait d’un cancer
du côlon droit; il a pu, non sans précautions minutieuses, et non
sans redouter l’éclatement -d’un intestin distendu, pratiquer
l’exérèse de tout le segment occlus, véritable sac septique en
amont de l’obstacle, et supprimé d’emblée avec celui-ci. Dans ces
conditions, il a supprimé à la fois la cause et la conséquence,
puisque la valvule iléo-cæcale, ayant rempli son office, avait
empêché le reflux du contenu septique du gros intestin dans
l'intestin grêle. C’est donc sur des segments parfaitement sains
de l’intestin qu’ont porté la section, puis l’anastomose intesti¬
nales. Indépendamment de l’habileté opératoire de M. Chaton,
ces conditions particulières peuvent expliquer le succès qui a suivi.

Dans l’observation IV, la crise d’occlusion était encore récente,
et le cancer siégeait à gauche; les conditions étaient moins
bonnes, l’anastomose ayant porté sur des bouts intestinaux néces¬
sairement modifiés et infectés. L’exérèse a bien été malgré tout
suivie de succès, mais au prix d’une complication de fistulisation
temporaire.

Même accident de fistulisation spontanée dans l’observation I ;
et pourtant on ne peut incriminer cette fois l’occlusion anté¬
rieure, ni la stase intestinale. La résection a été faite pour sup¬
primer une fistule lombaire qui jouait le rôle d’une dérivation
préalable. Mais nous savons combien sont parfois difficiles et
précaires les sutures colo-coliques; ces conditions défavorables
ont établi la réputation de gravité trop justifiée des réfections du
côlon gauche. C’est pour y parer que M. Chaton fait oublier la

SÉANCE DU 14 MARS

437

témérité de quelques-unes de ses inlerveutions, entreprises en
pleine occlusion, par le luxe de précautions dont il s’entoure
toujours; la très belle proportion de ses succès définitifs nous
porte à retenir certains détails de sa technique, entre autres le
barrage au moyen de mèches de gaze iodoformée, qu’il établit
autour de sa suture intestinale, réalisant ainsi ce qu’il définit
très exactement : « une extériorisation intra-abdominale ». Je le
cite textuellement :

« Dans ces résections pratiquées en un seul temps, nous con¬
tinuons à attacher une grosse importance à l’isolement de la
zone anastomosée sous une barrière de gaze iodoformée permet¬
tant sur elle une vue directe par la plaie.

« Nous pensons devoir encore à cette pratique la vie de deux
d<* nos derniers opérés. Nous ne la croyons pas, comme cela a été
dit, susceptible de provoquer la désunion des sutures.

« Nous en avons une preuve, par ce qui s’est passé dans les
deux cas ci-dessus rapportés, et relatifs à la résection d’un
segment droit.

« Là où habituellement la suture tient, elle a tenu malgré la
présence de gaze iodoformée.

« Nous voudrions, en terminant, dire pourquoi nous estimons
cette pratique utile et revenir une fois encore sur sa technique
exacte.

« Tout d’abord, la technique de cet isolement iodoformé est
très simple. Les bandelettes iodoformées que nous employons
sont larges de 5 centimètres. Nous les utilisons doublées. Nous
disposons largement deux mèches latérales, extrémité inférieure
au conlact du méso. Nous prenons soin de ne pas tasser ces
extrémités ni de les replier sur elles-mêmes de façon à éviter la
formation d’un bourrelet, susceptible de créer des difficultés au
moment de leur extraction. Nous en rabattons les deux extré¬
mités sur le champ opératoire, l’une en dedans, l’autre en dehors.
Nous disposons de la même façon deux mèches similaires sur les
bouts proximal et distal de l’intestin. Ils recouvrent environ
2 centimètres en longueur de la surface intestinale. L’extrémité
de leur chef inférieur est disposée sur l’intestin à 4 centimètres de
la ligne des sutures. Elles le recouvrent sur une étendue approxi¬
mative de 2 centimètres environ de la suture elle-même et leurs
chefs supérieurs sont rejetés respectivement en haut et en bas du
champ opératoire.

« Nous fermons alors régulièrement la paroi en haut et en bas
sur les mèches sortant par la plaie abdominale, laissant à leur
niveau un espace non suturé de 5 centimètres environ. L’opération
est alors terminée. En écartant à ce moment les quatre chefs sor-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tant de la plaie, nous avons sous les yeux la ligne des sutures en
communication directe avec l’extérieur. C’est une véritable exté¬
riorisation intra-abdominale.

« Nous ne retirons ces mèches qu’au douzième jour par tractions
douces, continues. Nous mettons parfois plusieurs jours à les
extraire en totalité, versant à chaque tentative d’extraction un peu
de sérum tiède entre leurs quatre chefs.

« Nous n’avons jamais jusqu’ici au cours de ces manœuvres
provoqué de désunions par tractions. Un suintement séro-purulent
est fréquent après cette ablation. Il dure quelques jours et, s’il n’y
a pas de fistule stercorale, la paroi se referme spontanément
sans qu’il soit nécessaire. de pratiquer des points de suture com¬
plémentaires.

« ... Dans plusieurs cas, nous avons noté en retirant ces mèches
iodoformées qu’elles présentaient une odeur fétide, qu’elles
étaient imbibées de sérosité purulente. Elles ne nous paraissent
donc pas avoir un rôle indifférent pour s’opposer au développe¬
ment d’une péritonite primitive ayant son point de départ dans le
foyer opératoire même. De plus, nous réalisons un Mikulicz en
miniature. Son rôle de drainage des exsudats d’origine irritative
ou inflammatoire ayant pris naissance dans la zone même de
l’anastomose est à prendre en considération et démontre par ce
fait, que nous avons maintes fois constaté, que le pansement les
premiers jours est souillé de sécrétions, parfois traversé par elles. .

« Ces mèches jouent en outre un rôle très important pour
empêcher le développement d’une péritonite secondaire, tardive,
susceptible de survenir du huitième au douzième jour par suite
d’un lâchage de sutures. En effet, la cavité péritonéale refermée, un
de leurs premiers effets est d’immobiliser en une position fixe à son
voisinage les anses qui tendent à venir recouvrir la région anasto¬
mosée, constituant en renforcement de la barrière artificielle et
provisoire de gaze, une véritable barrière viscérale et plus durable.

« L’orifice qui subsiste entre les quatre chefs, constitue une
soupape de sôreté pour le cas échéant du lâchage des sutures. Dans
deux de ces observations nous avons vu s’établir sans incident
un écoulement stercoral une première fois au treizième jour, une
deuxième fois au huitième. Si les matières et les gaz n’avaient pas
trouvé immédiatement, grâce au dispositif utilisé, une voie facile
pour leur écoulement, de graves accidents péritonéaux immédiats
et redoutables n’âuraient pas tardé à se développer.

« En résumé, cette méthode permet de parer aux risques de
l’infection primitive et de la désunion secondaire. »

On peut discuter sur l’opportunité de ce drainage, sur la pré¬
férence donnée aux mèches sur le drain, sur le choix de la gaze

SÉANCE DU 14 MARS

439

iodoformée; mais avant toute discussion de ce genre nous ne
devons pas oublier que M. Chaton nous apporte un argument qui
vaut toutes les arguties de la théorie : ce sont ses résultals. Sur
les 22 opérations de chirurgie du gros intestin qui constituent sa '
statistique globale , je ne retiendrai que celles qui ont trait à la
chirurgie colique; elles sont au nombre de 14, avec 3 morts,
soit une mortalité de 21,4 p. 100, très inférieure, par conséquent, à
la moyenne habituelle qui atteint presque toujours et dépasse
quelquefois 40 p. 100.

Pour ma part, j’approuve absolument M. Chaton de préférer les
mèches, dans le cas particulier, au drain de caoutchouc ; ce dernier
placé au voisinage d’une suture constitue un contact trop brutal;
déplus, s’il draine, il n’établit pas le barrage que font les mèches, et
surtout les mèches iodoformées. Je suis donc sur ce point entière¬
ment d’accord avec M. Chaton.

Il me permettra cependant de lui dire, ce qu’il ne peut d’ailleurs
igaorer, que l’insuffisance des sutures ne constitue pas l’unique
danger de la chirurgie colique. 11 ne suffit pas de parer à la désu¬
nion possible de l’anastomose, et il ne faudrait pas surtout que
la demi-sécurité que lui donne sa technique lui fasse abandonner, .
surtout en période d'occlusion, les avantages et la sécurité plus
rationnels encore de la dérivation préliminaire. N’est-ce pas
d’ailleurs le moyen le plus sûr de réduire la septicité des bouts
coliques à anastomoser, et par conséquent le danger de ce temps
opératoire ; d’assurer une vitalité plus grande de ces mêmes bouts
coliques ; et par voie de conséquence d’éviter la fistule stercorale
dont M. Chaton a parfaitement raison de limiter les dégâts, mais
dont j’ai peur qu’il n’ait plus, tout à fait assez, la crainte salutaire?

Je vous prie de remercier M. Chaton de nous avoir adressé sa
statistique intégrale, effort encore trop rare parmi nos correspon¬
dants, et de le féliciter des beaux résultals qu’il a obtenus.

A propos de 166 inter c entions pour déformations rachitiques,
par M. Etienne Sorrel,

Chirurgien des Hôpitaux de Paris,

Chirurgien en chef de 1 Hôpital maritime de Berck.

Rapport de M. F.-M. CADENAT.

Vous m’avez chargé de faire un rapport sur cet important
travail de notre collègue des hôpitaux. Je le fais avec d’autant

440

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

plus (le plaisir que j'ai vu Sorrel à l’œuvre, dans son service de
Berck, et que j’ai pu apprécier avec quelle tranquille précision il
manie l’instrument d’Albee.

Sur ces 166 interventions pratiquées sur 101 malades, 76 cnt
été faites à la scie circulaire électrique. Dans 8 cas Sorrel a
remplacé les sections planes par des opérations modelantes exécu¬
tées avec une instrumentation qu’il a imaginée.

Il y a donc dans ce travail deux'points à envisager :

1° la technique et les résultats des ostéotomies à section plane ;

2° l’instrumentation spéciale pour ostéotomie modelante.

Fig. 1. — Double genu valgum, traité par ostéotomies cunéilormes.

I. Ce mémoire débute par des considérations générales sur les
indications opératoires des ostéotomies pour déformations rachi¬
tiques. Notre collègue se rallie aux notions classiques : a) n’opérer
que les déformations qui entravent le fonctionnement normal des
membres ou nuisent trop gravement à l’esthétique; b) n’opérer
que lorsque le rachitisme est éteint, et ici la notion d'âge e-t
moins importante que les données cliniques et radiographiques:
d’une part, disparition des nouures à la palpation, et surtout
présence sur les clichés d’une ombre épaisse de tissu compact sur
le pourtour de la diaphyse, avec disparition de l’aspect globuleux
de l’épiphyse dont les dimensions et la forme sont redevenues
normales.

SÉANCE DU 14 MARS

441

Entrant ensuite dans le détail des observations, Sorrel étudie
successivement les déformations des membres inférieurs et des
membres supérieurs. Celles-ci, au nombre de deux seulement, ne
nous arrêteront pas.

Il s’agit donc essentiellement de lésions des membres inférieurs :
genu valgum surtout (95 cas) et déformations tibiales (66 cas).

Le genu varum n’entre que pour 4 cas dans celte statistique

1° Genu valgum :

L’ostéotomie sus-condylienne transversale, opération de Mac
iïwen, faite suivant la technique classique, fut de beaucoup la
plus employée. Mais dans un
nombre de cas qui n’est pas
négligeable (10 sur 95) le genu
valgum était assez prononcé
ou- assez complexe pour que
Sorrel’ se soit trouvé en droit
de faire une ostéotomie cunéi¬
forme, et même, dans un cas
où le condyle fémoral interne
descendait beaucoup plus bas
que le condyle externe, une
opération d'Ogston (ostéotomie
verticale trans-condylienne).

Sorrel, on le voit, est très
éclectique, et se sépare des
chirurgiens qui, comme
MM. Savariaud et Mouchet,
affirmaient ici même n’avoir
jamais eu l’occasion de faire
d’autres opérations que le Fie. 2. - Après la double ostéotomie.
Mac-Ewen..

Nous n’avons pas une expérience suffisante de la chirurgie
infantile pour prendre parti, mais certaines radiographies de
Sorrel sont impressionnantes. Chez une de ses malades l’angle de
déviation, c’est-à-dire l’angle que forme le tibia avec la direction
prolongée du fémur, mesure environ 55°. De même sur une radio¬
graphie de genu varum l’angulation atteint d’un côté l’angle
droit et de l’autre le dépasse. Il me semble bien évident qu'avec
de semblables déformations une résection cunéiforme présente
de sérieux avantages, même chez l’enfant, puisqu’au lieu de laisser
bâiller l’interligne d’ostéotomie elle affronte des surfaces osseuses
congruentes. Je n’ignore pas, et Sorrel y insiste avec beaucoup
de justesse, l’écrasement qui se produit au niveau de la charnière
et qui diminue d’autant l’écartement du côté opposé, mais, même

Ml

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

opération pour genu valgum), écarte ces muscles d’un coup de
sonde cannelée, et n’a plus qu’à dissocier ou sectionner quelques-
fibres du crural pour atteindre le squelette. Deux écarteurs récli-

Fig. 7. — Deformations rachitiques des fémurs etldes tihias.

nent fortement les lèvres de la plaie. Le] périoste . est alors incisé
en forme de volet semblable au volet cutané et'détaché avec soin
à la rugine, ce qui se fait aisément chez l’enfant. Un écarteur de

Fig. 8. — Même malade après les ostéotomies.

Farabeuf est ensuite glissé entre l’os et le périoste'el[ressort par
la même plaie lorsque le volet cutané a été .bien calculé. Les
parties molles sont ainsi protégées de la scie.

La technique des ostéotomies tibiales est comparable : Volet
cutané à charnière interne. Décollement du périoste à la rugine.

SÉANCE DU 14 MARS

445

Extériorisation du tibia par un écarteur qui contourne l’os.

Quant à la mesure et à la taille même du coin à réséquer, voici
ce qu’en dit Sorrel en plusieurs points de son travail : « Avec
quelque habitude il est aisé d'en calculer la forme et l’importance
variables suivant le degré du genu valgum et sa direction. » Et
plus loin, à propos des ostéotomies pour déformations rachiti¬
ques du tibia qu’il complète par une ôstéoclasie manuelle du
péroné: « On doit pouvoir alors obtenir une correction complète,

sinon c’est que le coin osseux enlevé a été mal calculé:, et il faut,
toujours avec la scie, en extériorisant chacun des fragments
tibiaux, enlever les petits angles nécessaires pour que la réduc¬
tion correcte soit obtenue. »

On sent à lire ces lignes les difficultés que Sorrel a dû avoir
dans certains cas à apprécier d’une façon précise les dimensions
du coin à enlever. Celte incertitude, nous la connaissons tous. J’ai
fait, j’ai vu faire par des chirurgiens habitués à cette chirurgie
des erreurs de section obligeant à des recoupes, toujours approxi¬
matives. C’est pour avoir connu ces déboires que j'ai imaginé
l’instrumentation que j’ai eu l'honneur de vous présenter ici

m

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

même (1) et que j’ai décrite et figurée dans deux articles
récents (2)>

Je ne reviendrai pas sur les détails de cette instrumentation,
mais je me permettrai de vous rappeler les principes généraux
qui, à mon sens, réduisent au minimum les causes d'erreur.

1° Rechercher sous contrôle radioscopique dans quelle position
le membre semble en rectitude.

2° Dans cette position prendre deux clichés. L’un reproduisant
cette pseudo-rectitude, l’autre par déplacement de l’ampoule à 90°.
Cette seconde épreuve donne la déviation vraie du membre (angle
de déviation maxima).

3° N’attaquer le squelette que dans le plan même où s’est faite
la déviation ou perpendiculairement à ce pian : par la concavité,
par la convexité ou de profil. Dans ces conditions il n’y aura de
correction à faire que dans un seul sens, c’est-à-dire une seule
inclinaison à donner à chaque trait de scie.

4° Eviter tout décalage en marquant sur le squelette, avant toute
section osseuse, 'une ligne longitudinale au milieu de la face
d’attaque. Les positions radiographique et opératoire doivent être
identiques.

A propos de son cas d'ostéotomie verticale Iranscondtjlienne ,
Sorrel rappelle les deux reproches qui ont été faits à l’opération
d’Ogston. Le premier, d’être intra-articulaire, donc dangereuse;
mais « ce n’est pas un argument valable contre une opération que
de dire qu’elle exige pour être menée à bien une asepsie rigou¬
reuse ». Le second, d’intéresser le cartilage de conjugaison. Celle
question a déjà été discutée à cette tribune par mon maître
Ombrédanne. La malade de Sorrel avait onze ans et demi quand
il l’a opérée. Un an après l’intervention il n’y avait aucune diffé¬
rence entre les deux côtés, et les radiographies sont identiques;
à tel point qu’il est impossible de retrouver trace de l’ostéotomie
sur le côté opéré. On comprend devant ce beau résultat que Sorrel
écrive : « Dans les cas rares mais très nets où l’opération d’Ogston
est indiquée, je resterais disposé à la faire même si le sujet avait
moins de quinze ans. » M. Ombrédanne, on se le rappelle, consi¬
dérait au contraire qu’il ne serait pas prudent d’abaisser à beau¬
coup moins de quinze ans et demi la limite de l’âge auquel
l’Ogston peut être conseillé en toute sécurité.

2° Ostéotomie modelante : Pour permettre une réduction facile
des déviations rachitiques quelle qu’en soit la complexité, Sorrel

(1) Bull, et Ment, de la Société de Chirurgie, 23 octobre 1922, t. XLVIII,
n» 27, p. 1111.

(2) Revue d'Orthopédie, janvier 1923, t. X, n» 1, p. 61 ; Journal de Chirurgie ,
à paraître en mars 1923, t. XXI, n» 3.

SÉANCE DU 14 MARS

447

propose de modeler, après ostéotomie transversale, les deux extré¬
mités osseuses de telle sorte qu’elles puissent s’articuler « en
genouillère ». Pour obtenir ce résultat il a fait construire deux
fraises spéciales, l’une sphérique coupante à sa périphérie, l’autre
en forme de cupule coupante par sa concavité. Ces fraises peuvent
se monter sur le moteur électrique et modeler en demi-sphère
pleine ou creuse les extrémités osseuses. Cette technique est un
perfectionnement de ce que font déjà certains chirurgiens avec

la simple scie à chantourner. Mon maître Hartmann pratique
depuis longtemps ses résections du genou en faisant non pas des
sections planes mais, sur le tibia, une gouttière transversale dans
laquelle vient s’articuler l'extrémité fémorale chantournée en
relief. Il crée ainsi une sorte de trochlée; Sorrel propose une
énarlhro.se. Dans le premier cas la réduction se fait facilement
dans un plan, dans le second elle est aisément possible dans tous
les sens. 11 y a dans ces procédés un avantage non seulement de
réduction, mais aussi de contention : la gouttière ou la cupule
dans laquelle s’emboîte l’autre extrémité osseuse évite tout glis¬
sement ou tout chevauchement des fragments.

448

SOCIÉTÉ DE CUIRDRG1E

A mon sens, c’est le véritable avantage que je reconnaisse à ces
techniques, et il est de valeur surtout chez l’enfant où l’ostéo¬
synthèse est condamnée par la plupart des chirurgiens. Pour ce
qui est de la réduction je crains que les ostéotomies à section
courbe ne soient guère supérieures aux ostéotomies à section
plane. La néarthrose temporaire ainsi créée (trochlée ou énarthrose)
doit être immobilisée en rectitude et cela ne peut être fait que
sous contrôle radioscopique. Mon ami Sorrel a fait construire par
Drapier une table sous laquelle on peut placer une ampoule et qui
permet d’appliquer le plâtre en vérifiant à l’écran la bonne réduc¬
tion. Pour qu’une semblable table soit complète il faudrait pouvoir
contrôler la réduction en même temps dans Les deux sens, au
moyen de deux ampoules à 90°.

Il y a là des conditions matérielles difficiles à réaliser et qui
feront de cette technique une méthode d’exception, surtout à une
époque où l’Assistance publique se montre si parcimonieusement
maternelle.

La plupart des chirurgiens, même s’ils disposent d’une instru¬
mentation électrique, devront encore se contenter d’une réduction
au jugé, c’est-à-dire approximative.

Dans ces conditions je considère, pour ma part, beaucoup plus
sûr de mesurer, suivant les principes que j’exposais plus haut, le
coin osseux nécessaire pour obtenir une rectitude mathéma-
liquementprécise,etde fixer en bonne position les deux fragmenls
en utilisant, au besoin, et surtout chez l’enfant, un matériel de
prothèse résorbable (tendon de renne ou de kanguroo, voire même
simple catgut chromé). Le plâtre est ensuite appliqué pendant
qu’un aide repousse le fragment distal contre le fragment proxi¬
mal, de manière à ce que les surfaces planes de section soient
intimement accolées.

Ces remarques ne retirent rien à l’intérêt de l’instrumentation
que nous présente mon collègue et ami Sorrel. Le nombre et
l’importance des interventions osseuses qu’il a à pratiquer dans
son magnifique service de Berck justifient largement le luxe
matériel dont il dispose.

Je terminerai ce rapport en vous donnant sa statistique :

Malades opérés : 101 ; nombre des interventions: 166.

Genu Valgum unilatéral: 33; opérés 31 par ostéotomie sus-
condylienne transversale, 2 par ostéotomie cunéiforme.

Genu Valgum double : 26 (donc 52), opérés 46 par ostéotomie
sus-condylienne transversale, 6 par ostéotomie cunéiforme.

Genu Valgum : 1 seul cas, opéré par ostéotomie sus-condylienne
transversale.

Déformations rachitiques des tibias sur 31 enfants, avec 52 opé-

SÉANCE DU 14 MARS

449

rations (10 unilatérales, 21 bilatérales) : 44 ostéotomies cunéi¬
formes, 8 ostéotomies modelantes.

Déformations multiples : 6 enfants furent opérés de déforma¬
tions portant sur 1 fémur et 1 tibia; 2 sur 1 fémur et 2 tibias;
1 sur 2 fémurs eL 2 tibias; 1 sur 2 tibias et 1 cubitus; 1 sur 1 cubi¬
tus seulement.

Sur cettesérie importante d’interventions iln’y eut aucun incident
■notable, ni suppuration, ni retard de consolidation, et toujours
l’amélioration obtenue a été grande.

C’est là un très beau résultat dont je vous propose de féliciter
notre collègue, en le remerciant d’avoir adressé à notre assemblée
la primeur d’un travail qu’il développera plus amplement dans
une prochaine publication.

M. Ombrédanne, — Du rapport de .mon ami Cadenat, je retien¬
drai trois points :

1° En matière de section osseuse, la scie électrique est-elle
vraiment un progrès sur le ciseau? La biologie végétale nous
incite à penser qu’il n’en est rien. Les jardiniers savent en effet
fort bien qu’on obtient une bien meilleure cicatrisation après
section à la serpe qu) après section à la scie.

Ce que j'ai observé tend à me faire croire que les cals d’ostéo^
tomie se produisent plus rapidement après section au ciseau
qu’après section à la scie. C’est une question qui peut-être méri¬
terait d’être étudiée.

2° Chez l'enfant rachitique, l’ostéotomie cunéiforme ne saurait
être considérée comme supérieure à l’ostéotomie simple. A cet
âge, il ne faut pas confondre chirurgie osseuse et ébénisterie. Il
est indiscutable qu’une ostéotomie simple, après redressement
manuel, donne lieu à un bâillement du côté de la concavité de la
courbure. Au niveau du trait d’ostéotomie, sê manifestent des
actions d’hyperpression du côté convexe qui se serre, des actions
d’hypopression du côté concave qui bâille. Or, nous savons que
les processus d’ostéogenèse, aussi bien conjugale que périostique,
sont grandement influencés par les pressions, diminuent quand
les pressions augmentent, et augmentent d’activité quand ces
pressions diminuent (loi de Delpech).

Aussi une ostéotomie linéaire, même si elle provoque un bâille¬
ment osseux, est-elle chez l'enfant une excellente opération, parce
que l’ostéogenèse, en pleine activité, ne tarde pas à combler la
béance osseuse. Il paraît donc superflu de supprimer, en pareil
cas, un coin osseux.

3° Le rapport de Cadenat semble dire que les atteintes au
cartilage de conjugaison n’ont peut-être pas la gravité qu’il est

450

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

classique d’admettre, ou tout au moins qu’on pourrait peut-être?
traverser impunément un cartilage de conjugaison vers la quin¬
zième année sans provoquer de troubles de la croissance ultérieure.

C'est une question que je me suis , déj à posée, à la suite d’un
rapport que j'ai fait sur une observation de Basset; d’autre part,,
je sais que notre collègue Auvray a entre les mains un travail qu’il
doit analyser ici, et dans lequel se pose le même problème.

Pourtant, il ne faudrait pas oublier les- désastres auxquels ont
donné lieu les résections épiphysaires pratiquées chez les enfants-
par Félizet.

Mais je pense néanmoins que la question n’est pas entièrement
élucidée, et qu’il y aurait probablement avantage à la reprendre au
point de vue expérimental par l’élude de la fonction du cartilage
de conjugaison considéré indépendamment de l’épiphyse.

M. F.-M. Cadenat. — Je répondrai simplement à mon maître
Ombrédanne que Sorrel est très éclectique : pour le Mac-Ewen,
il emploie le ciseau et le maillet. Ce n’est que pour les ostéotomies-
cunéiformes qu’il se sert de la scie électrique.

Vous verrez tout à l’heure, sur les clichés qui vous seront pro¬
jetés, la déformation formidable que présentent certains de ces-
malades; il semble bien que, dans eescas tout au moins, l’ostéo¬
tomie cunéiforme soit indiquée.

Quant au résultat de l’opération d’Ügston, il est remarquable,
puisqu’il est impossible, sur les clichés, de reconnaître le côté
opéré. C’est un fait qu’il convient d’enregistrer.

M. Victor Veau. — Je suis impressionné par les radiographies
qui nous sont montrées. Quand on opère un genu valgum par
ostéotomie de Mac-Ewen, on a toujours un chevauchement des os.
Le résultat clinique est toujours excellent, mais la radiographie
n’est pas belle à voir. C’est pourquoi je félicite Sorrel d’avoir des-
résultats anatomiques si beaux que ses radiographies peuvent
être regardées avec admiration.

Question à l’ordre du jour.

Sur l’invagination intestinale.

M. Aeglaye. — Les rapports de nos collègues sur des faits-
d’invagination intestinale appellent l’attention sur divers points
de la question. Parmi eux, je voudrais retenir l’un de ceux qui ont
trait à la pathogénie de l’invagination comme aussi celui des

SÉANCE DU 14

451

causes de 1’ « irréductibilité d'emblée » du boudin invaginé,
constatée dans certains cas.

Au chapitre de la pathogénie, je n’envisagerai que ce qui a trait
à l’invagination iléo-cæcale.

En ce qui la concerne, il est généralement admis que la grande

Fig. t. — Aspect que présentait à l’ouverture du_ ventre
une invagination iléo-cæcale avee torsion en spire du boudin invaginé.

On remarquera que le cæcum et l’iléon terminal sont ici fixés de
très court à la paroi par un ligament large et puissant l. r. ic. et que
l’invagination s’est produite avec une grande force. Elle s'est montrée
irréductible; cæ est le cæcum; U est la terminaison de l’iléon; ci est le
collier de l’invagination.

mobilité de l'anse sur laquelle elle s'établit est une condition,
nécessaire à sa production et la notion est répandue que c’est en
raison d’une mobilité plus grande chez l’enfant que chez l’adulte
que l’invagination iléo-cæcale est plus fréquente chez celui-là que
chez celui-ci.

Or, les faits que j’ai recueillis me permettent de dire que la

première de ces deux notions n’a rien d’absolu et que la seconde
apparaît comme d’ordre très secondaire à la lumière de$ recher¬
ches anatomiques.

En effet, si la grande mobilité de l’anse iléo-caecale peut favo-'
riser la formation des grandes invaginations iléo-coliques, el'e
n’est pas une condition nécessaire à la production d’une invagi¬
nation iléo-cæcale. On peut voir celle-ci s’établir même quand le
cæcum et l’iléon terminal sont fixés de très court à là paroi abdo¬
minale postérieure. En voici une preuve : J’ai opéré en 1904, chez

- Fig. 2. — On voit le boudin d'invagination tordu en spire assez serrée
et sur lequel les manoeuvres de réduction sont restées sans effet.
u. t. i. est une ulcération en voie de formation sur ta tête de ce boudin.

un homme de quarante ans, une invagination iléo-cæcale qui
s’était produite malgré la fixation du cæcum, et de l’iléon ter¬
minal à la paroi postérieure, par un ligament court et puissant
(voy. fig. 1).

Il semblait même que, loin d’être un obstacle à l’invagination,
ce ligament avait fourni à la force qui avait produit l’invagina¬
tion une sorte de point d’appui, par rapport auquel le boudin de
l’invagination s’était tordu en une spire assez serrée, comme le
montre la figure 2. Et j’ajouterai que cette torsion en spire du
houdin invaginé ms parut avoir été la cause essentielle de l’ir-

SÉANCE DU 14 MARS

453

réduclibililé abso'ue éprouvée au moment de l’intervention.

Des remarques que je viens de faire, je dégagerais volontiers,
au point de vue thérapeutique, une première notion, c’est qu’il ne
faut peut-être pas trop compter sur la fixation opératoire à la paroi
postérieure par un ou deux points de suture seulement d’une anse
iléo-cæcale qui serait mobile, pour éviter sur elle le retour d’une
invagination qu’on viendrait de réduire.

D’aulre pari, des recherches assez prolongées et comparatives

Fio. 3.— Invagination siégeant sur le grêle, à 60 centimètres environ du
-cæcum. Le boudin invaginé est fortement plissé en accordéon et ces plis
se serraient de plus en plus les uns sur les autres quand on pressait la
tête du boudin ou quand on tirait sur l’intestin au-dessus du collier.

La flèche marque le sens de la péristaltique intestinale.

E. S. est le bout supérieur de l’intestin invaginé; E. I. le bout inférieur;
C est le collier de l’invagination.

que j’ai faites à un moment donné sur le segment iléo-cæcal et
que j’ai publiées à la Société anatomique, en avril 1910 m’ont per¬
mis de constater que, d’une façon générale, la mobilité du segment
iléo-cæcal n’était pas sensiblement plus grande chez-d’enfant âgé
de moins de trois ans que chez l’adulte. Par conséquent, cette
différence de mobilité si souvent invoquée pour expliquer' la fré¬
quence plus grande de l’invagination iléo-cæcale chez le premier
que chez le second, n’est à mon avis qu’un élément d’imporlance
très secondaire dans la pathogénie.' C’est certainement pour ùne

454

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tout autre raison que l’invagination iléo-eæcale se trouve être
fréquente chez l’enfant, alors qu’elle est rare chez l’adulte.

Enfin, dans l’ordre des idées qui concernent V irréductibilité
d'emblée de l’invagination portant sur l’intestin grêle, je, voudrais
vous signaler une disposition assez particulière du boudin inva¬
giné que j’ai observée chez une fillette âgée de seize mois et qui
avait succombé à une invagination portant sur l'iléon à 60 cen¬
timètres environ du cæcum. Il y avait une irréductibilité absolue
qui persistait même sur le cadavre, quelques heures après la
mort, malgré des pressions exercées sur la tète du boudin inva¬
giné et associées à des tractions exercées sur l’anse invaginée,
au-dessus du collier d’invagination.

Et c’est en ouvrant lé cylindre périphérique que je pus consta¬
ter que cette irréductibilité était due au ■plissement en accordéon
du boudin invaginé que j’avais maintenant sous les yeux (voy.
fig. 3.) ^

Ces plis se serraient d’autant plus les uns contre les autres
qu’on repoussait davantage la tête du boudin vers le collier de
l’invagination ou qu’on tirait sur la portion d’intestin située en
amont de ce collier. Du fait également de ce plissement qui résul¬
tait de la traction exercée avec force par le mésentère invaginé dans
l’intestin, le boudin qui semblait ne mesurer que 9 à 10 centi¬
mètres comprenait en réalité 35 centimètres d’intestin quand il
fut déplissé.. Les plis ainsi formés étaient d’ailleurs particulière¬
ment accentués et serrés près du collier de l’invagination, et, dans
leur ensemble, ils témoignaient de la violence avec laquelle
l’invagination avait dû s’effectuer.

Pour me résumer sur la notion de l’irréductibilité qu’on peut
constater au moment des interventions pratiquées pour com¬
battre l’invagination intestinale, je dirai qu’à côté des diverses
causes déjà invoquées pour l’expliquer, il y a lieu de placer celle
qui a trait à la forme même du boudin invaginé.

La forme en « spire », plus ou moins serrée, de ce boudin
dans une invagination iléo-cæcale, comme son «• plissement en
accordéon », dans une invagination qui siège sur le grêle, m’ont
paru susceptibles de jouer un rôle important, capable d'obliger*
d’emblée, à la résection de l’anse invaginée.

SÉANCE DU 14 MARS

455

Communications.

Kyste hydatique rétro-vésical opéré par voie coccy -périnéale.

Remarques sur celle voie d'accès,

pa>r M. J. FIOLLE (de Marseille), correspondant national.

Je serais heureux de mettre à profit une observation récente
pour attirer à nouveau l'attention sur une voie d’accès que mon
frère et moi avons décrite pour la première fois en 1911, utilisée
pour aborder divers organes du petit bassin et appelée coccy-
périnéale.

Cette voie d’aeeès, destinée d’abord à l’extirpation des vésicules
séminales, nous a permis, par lasuite, de traiter des lésions fort
différentes, siégeant sur les organes génitaux et l’intestin.

Elle peut être ainsi décrite :

Le malade est couché sur le flanc droit, cuisse droite allongée,
-cuisse gauche fléchie. L’incision part de l’ischion gauche et se
dirige, en décrivant unecourbeà concavité inférieure, vers l’inter¬
ligne sacro-coccygien, qu’il dépasse un peu à droite (voir figure).

Seetion de quelques fibres du grand fessier et du muscle ischio-
-coecygien. Au-dessous, on aperçoit le releveur de l’anus, qu’on
incise dans le même sens que la peau. En allant vers la droite, on
atteint l’articulation sacro-coccygienne, qu’on ouvre pour rabattre
le coccyx en bas avec les parties molles. On dépasse, à droite, le
plan osseux de 2 à 3 centimètres. Hémostase facile de la sacrée
moyenne et des sacrées latérales.

L’aponévrose périnéale profonde est pincée et incisée.

En dilaeérant alors le tissu cellulaire lâche de la région, on
isole aisément le rectum, qui est très mobilisable, et qu’une valve
réclinera à droite (on peut, naturellement, faire l’incision coccy-
périnéale à droite si la lésion est du côté droit, et récliner le
rectum à gauche).

Le rectum écarté, on aperçoit bien, chez l’homme, la prostate,
les vésicules séminales, l’extrémité des déférents, la face posté¬
rieure de la vessie, etc. ; chez la femme, l’extrémité supérieure du
vagin, le Douglas et, en avant de lui, la face postérieure de
l’isthme utérin.

L’opération terminée, on replace le volet et on suture le coccyx
au sacrum.

Cette voie d’accès nous a permis les interventions suivantes :

1° Ablation, en un seul temps, des deux vésicules séminales et
de longues portions de déférents bacillaires;

456

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

2° Curettage de foyers bacillaires de la prostate ;

3° Une anastomose recto-sigmoïde ;

4° Ouverture d’abcès pelviens se drainant mal par ailleurs ;

5° Voie de relais pour l’abaissement du côlon au périnée dans
une résection étendue.

Cette énumération suffît à montrer les avantages qu’on peut
attendre de la voie d’accès coccy-périnéale. L’observation qui va
suivre ne sera pas moins démonstrative.

Je voudrais, à propos de cette observation’ éviter une confu¬
sion. M. Cunéo a décrit, en 1908, une belle technique d’ablation
des cancers rectaux ampullaires, par une voie que l’on nomme
souvent aujourd’hui coccy-périnéale. Dans l’article du Journal de
Chirurgie qu’a écrit M. Cunéo, je n’ai jamais vu pareille dési¬
gnation; c’est, jé crois, M. Desmarest qui, en 1918, a baptisé
ainsi la voie d'accès de M. Cunéo. Il serait ridicule de chicaner
M. Desmarest pour une question de mots. Et celte remarque a
simplement pour but de montrer que nous désignons sous un
même nom des choses fort dissemblables.

Pour en revenir à mon observation récente, je dirai tout d’abord
que la voie coccy-périnéale m’a permis d’aborder le kyste rétro-
vésical avec une grande facilité et de la façon la plus directe (car
ce kyste bombait plutôt en arrière qu’en avant), et qu’elle a sûre¬
ment été un élément précieux de guérison.

M. Tuffîer, dans son travail présenté au Congrès de chirurgie
de 1891, déclarait préférer la voie hypogastrique. Je crois bien
qu’il y eût renoncé chez mon malade. C’est une question d’espèce :
l’incision doit porter au point où le kyste fait le plus fortement
saillie. Et j’ajoute qu’en cas de drainage nécessaire la voie posté¬
rieure a l’avantage d'être déclinée. Mais je reconnais que ce qui
m’a déterminé surtout à choisir la voie d’accès coccy-périnéale-,
c’est l’expérience préalable que j’avais de cette voie. Aussi n’hési¬
terai-je pas à affirmer que, si elle était plus connue des chirur¬
giens, les occasions de l’employer ne seraient probablement pas
rares.

Les kystes hydatiques rétro-vésicaux siègent non pas dans la
paroi vésicale (Legrand), mais, comme l’écrit M. Tuffier, dans le
tissu cellulaire situé entre les vésicules et le rectum (aponévrose
proslato-péritonéale). C’était déjà l’avis de Charcot (1852) et de
Duplay, qui n’ont d'ailleurs pas donné les'raisons de celte locali¬
sation.

Comme dans piresque toutes les autres observations, les troubles
rectaux ont été légers chez mon malade, tandis que la miction
était fortement troublée. Ces signes, joints à la perception d’une

SÉANCE 1)U 14 MARS

457

Position, points de repère et tracé, pour l’incision cocey-périnéale.
( ’ownal île Chirurgie.)

tumeur et aux commémoratifs, ont permis un diagnostic immédiat.

La ponction par le rectum ou l’abdomen paraissant dangereuse
et insuffisante, je décidai, sur le conseil de mon maître et ami
M. Escat, d’intervenir.

Observation. — A..., trente-trois ans, a eu, en juin et juillet 1919,
des crises de jaunisse dont il ne peut préciser exactement les carac¬

tères (il s’agit probablement d’un kyste hépatique rompu). En 1919,
il vientme montrer une volumineuse tumeur de la fosse iliaque droite.
Je l’opère en octobre, et trouve deux gros kystes bydatiques périto¬
néaux, faciles à enlever par simple ligature de leur insertion épiploïque .
Mais il y a un semis suspect sur le péritoine. Je le frotte énergique¬
ment à l’éther. Suivant l’exemple de Lafourcade, je fis faire par la
suite deux séries de néo-salvarsan.

Près de trois ans plus tard, en avril 1922, la miction devient difficile.
Au début de juin, on est obligé de sonder le malade à plusieurs reprises ;
puis une amélioration survient, mais intermittente. Au toucher rectal,
on sent une grosse masse rénilente, régulière, bombant sur la face
antérieure du rectum et rétrécissant fortement le calibre du conduit.

458

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

On perçoit également la masse en avant, mais d’une façon moins pré¬
cise. Elle est légèrement déjetée â droite. Son volume paraît être celui
d’une tête d’enfant de dix ans. En raison des antécédents, le diagnostic
de kyste hydatique s’impose.

Opération le 5 juillet 1922, en présence des docteurs Escat, Dor,
MaRTIN-LaVAL.

Le malade est purgé et constipé. Rachi-anesthésie (parfaite). Incision
coccy-périnéale gauche. Le rectum étant dégagé, on s'aperçoit qu’il est
rejeté vers la gauche par le kyste (il eût été préférable de faire l’opé¬
ration à droite). Mais il suffit de prolonger un peu l’incision vers
l’ischion droit. On récline le rectum à gauche, et on découvre large¬
ment la tumeur. Quand elle apparaît, sur un espace égal à une paume
de main, on la ponctionne et la formolise. Après quoi, elle est incisée,
-ce qui permet d’extraire d’un seul bloc la vésicule-mère tout entière.
Suture sans drainage de la poche. Reconstitution des plans, avec petit
drain dans le tissu cellulaire.

Aucun shock. Les jours suivants, on constate un suintement séreux
assez abondant.

Le malade quitte la maison de santé le 13 août, sans aucun trouble
urinaire.

Revu le 13 octobre, il a des mictions normales; rien au toucher
rectal. Encore un léger suintement.

Revu, complètement guéri, le 4 janvier 1923. Quoique l’incision ait
été bilatérale, il n’y a eu aucun trouble du côté du sphincter anal.

BIBLIOGRAPHIE

J. et P. Fiolle at Zwirx. 1° La voie d’accès coccy-périnéale. Lyon chirur¬
gical, 1« mai 1911 ; 2° Deux cas de vaso-vésiculectomie double pour tuber¬
culose génitale. Marseille médical, 13 octobre 1911.

J. et P. Fiolle. La chirurgie des vésicules séminales. Monographies cli
niques. Masson, éditeur, 1912.

P. Fiolle. Thèse, Montpellier, 1911.

J. et P. Fiolle. Les fibroses péri-métro-rectales. Journal de Chirurg
5 mai 1914.

Cancer de la terminaison de l’intestin grêle
traité par la radiothérapie profonde ,
après anastomose üéo -sigmoïdienne . Extirpation
dans un second temps. Examen histologique détaillé,
par M. A. GOSSET.

J’apporte à la Société de Chirurgie, un document qui me paraît
des plus intéressants pour apprécier l’action des rayons X sur
Certaines tumeurs abdominales, dans le cas spécial, sur un cancer
de l’intestin grêle. C’est avec de tels documents que nous arrive-

SÉANCE DU 14 MARS

459

rons à formuler les indications respectives de la curiethérapie, de
la radiothérapie profonde et de l’acte chirurgical, et à déterminer
l’aide que ces différentes méthodes doivent se prêter dans la théra¬
peutique du cancer.

Il s’agit d’une malade de soixante-quatre ans, Mme C..., qui
m’est amenée par notre confrère, le Dr Pierre-L. Vidal, et qui
entre le 15 décembre 1922, à la Maison de santé, pour des phéno¬
mènes gastro-intestinaux :• contractions péristaltiques doulou¬
reuses dans la région sous-ombilicale de l’abdomen, vomissements
et menace d’occlusion.

Le début des troubles remonte au mois de septembre 1922;
jusqu’à cette date, la malade avait eu une santé à peu près par¬
faite.

Cependant, en juin 1922, elle avait souffert d’un embarras
gastrique fébrile, digestions pénibles, pesanteur épigastrique avec
éructations gazeuses, sans nausées, ni vomissements, mais avec
alternatives de constipation et de diarrhées fétides. Elle a présenté,
en outre, une fièvre légère, 38°, 38°7, qui a persisté un mois envi¬
ron; un séjour à Châtelguyon produisit une amélioration qui se
maintint jusqu’à la fin du mois d’août.

Au début de septembre 1922, la malade constate, pour la pre¬
mière fois, des contractions abdominales « comme des serpents
qui se déplacent-», au-dessous et autour de l’ombilic. Ces contrac¬
tions commencent une nuit, elles sont accompagnées de douleurs
sourdes, supportables, qui ne sont pas des coliques vraies et qui
ne sont pas suivies de besoins de défécation. Ces contractions ont
persisté toute la nuit, et le lendemain surviennent des nausées et
des vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux. En même
temps, diarrhée fétide de trois à quatre selles dans la journée.
Les matières n’ont été ni sanglantes, ni noires.

La crise se calme au bout de quarante-huit heures, pour se repro¬
duire trois jours plus tard avec les mêmes caractères. Le ventre
est un peu ballonné, sensible.

Des crises semblables se répètent tous les huit à dix jours, avec
un léger mouvement fébrile : 37°8.

Au commencement d’octobre 1922, Mmo C... consulte; on
lui conseille le repos et un régime. Elle n'a pas de crise pendant
une période de vingt-cinq jours, et éprouve, seulement la nuit,
par intervalles, des contractions abdominales légères.

Une petite crise, offrant les mêmes caractères que les précé¬
dentes, a lieu vers la fin d’octobre.

En novembre, Mm8 C... vient à Paris et est examinée aux
rayons X :

1923.

460

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Examen radiologique pratiqué le 24 novembre 1922, par le Dr P. Li-
GNAc. — «Un lavement de 1.200 cent, cubes pénètre facilement dans-
l’ampoule rectale qu’il dilate considérablement. Après un temps d’arrêt
pelvien, le lavement pénètre facilement, et sans autre temps d’arrêt,
jusqu’au basr-fond cæcal. Aucune diminution anormale des côlons.
Spasme du tiers supérieur de l’ampoule rectale. Sensibilité normale.
Mobilité normale.

« Le 27 novembre, second examen, quatorze heures après ingestion
de bouillie opaque, le ripas baryté occupe l'ensemble du gros intes¬
tin ; aucune modification de calibre des côlons. Estomac normal. La.
tête du repas ingéré la veille au soir occupe le côlon pelvien, par consé¬
quent l’arrivée colique s’effectue dans les délais normaux.

« Quarante-huit heures après- la dernière ingestion, l’intestin grêle-
est presque complètement vide ; par contre, le côlon est occupé par le
baryum dans sa presque totalité.

« Quatre jours après la dernière ingestion, un reliquat baryté tapisse
encore les parois ciu côlon, surtout au niveau.de l’angle splénique. »

Les examens radiographiques ont déterminé trois crises de
plus en plus fortes : spasmes intestinaux douloureux, vomisse¬
ments et diarrhée de trois à quatre selles par jour. A la suite
d’une crise plus forte, au commencement de décembre, Mme C...
vient me consulter :

En présence de l’amaigrissement très marqué, de la faiblesse de
plus en plus grande de la malade, nous concluons, avec le
Dr Pierre-L. Vidal, qu’il s’agit vraisemblablement d’une lésion
néoplasique du tractus intestinal, avec', sans doute, intégrité dm
gros intestin, et qu’une laparotomie s’impose.

Intervention, le 19 décembre 1922, par Gosset, en présence dm
Dr Pierre-L. Vidal; aides : Lœwy et Thalheimek ; anesthésie à l’éther par
le Dr Boureau, ayant duré vingt-trois minutes.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. On voit de suite un néoplasme
de la terminaison de l’iléon, en ficelle, et malheureusement il y a une
propagation lymphatique très marquée dans le mésentère et quelques^
petits noyaux sur le péritoine intestinal, au-dessus et au-dessous de la
tumeur, ce qui fait différer la résection de la partie de l’intestin malade.
On se contente, pour le moment, de faire une anastomose latérale
entre l’iléon et 1 S iliaque, au-dessus de la tumeur ; l’intestin est dilaté
au-dessus de la tumeur et sa musculeuse hypertrophiée.

Suites normales.

Lever, le dix-huitième jour.

Le vingt-quatrième jour, le Dr Ledoux-Lebard commence une séné
de séànees de radiothérapie profonde, et voici la note qu’il m’a remise
à ce sujet :

« Par deux portes d’entrée antérieures et une postérieure, on a
cherché à irradier le territoire de la tumeur et des zones suspectes de
voisinage. Neuf irradiations, d’une durée totale de sept heures trente.

SÉANCE DU 14

451

avec 4 milliampères et 40 centimètres d’étincelle à une distance anti¬
cathode-peau de 3§ centimètres et avec une fiLtration sur 1/2 milli¬
mètre de zinc doublé de 2 millimètres d’aluminium ont été faites. Les
portes d’entrée employées étaient rectangulaires et avaient 12 centir
mètres de côté. »

Deuxième intervention, le 8 février 1923. Opérateur : Gosset. Aides :
Charrier et Thalheimer; anesthésie à l’éther par le ûr Boureau, d’une
durée de trente-quatre minutes.

On incise au niveau de la cicatrice. La paroi est très mince. L’anaslo-

F ig. 1. — Vue macroscopique du serment intestinal réséqué.
L’intestin est ouvert le long de son bord libre et montre une ulcération
bourgeonnante transversale.

A gauche, le mésentère scléro-Iipom uteux aTastect triangulaire.

mose se présente bien. L’intestin, au niveau de sa partie malade, est
devenu fibreux, les ganglions du mésentère ne sont plus perceptibles.
On fait une résection de la portion de l’iléon située au-dessous de
l’anastomose.

Suites opératoires simples, la malade guérit sans incident.

L’examen anatomique de la pièce a été pratiqué par mon chef de
laboratoire, le Dr Ivan Bertrand, qui m’a remis les notes suivantes :

« Examen macroscopique. — Le segment d’intestin grêle qui a été
réséqué mesure 9 centimètres (fïg. 1).

« Ouvert le long de son bord libre, on constate l’existence d'une obli¬
tération presque complète de la lumière intestinale et d’une ulcération

462

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

circulaire atteignant la totalité de la circonférence intestinale. Cette
ulcération, à fond légèrement sanieux, présente des bords indurés et
bourgeonnants.

« Le péritoine, au niveau de la zone correspondant à l’ulcéralion, est
blanchâtre. Toute la paroi est infiltrée et rigide.

« Le mésentère réséqué est jépais et fortement infiltré de lobules

Fig. 2. — Aspect d'ensemble de l'ulcération et des bourgeons voisins.

L’ulcération voisine cratériforme, dont on ne voit qu’un des versants, tra¬
verse les différents plans anatomiques et se trouve limitée jar la sous-
séreuse hypertrophiée et infiltrée de nodules lymphoïdes.

Un volumineux abcès miliaire est visible aux limites de la musculeuse et
de la celluleuse et s’ouvre dans l’ulcération.

adipeux. La palpation ne permet pas d’y percevoir des nodules néop’a-
siques ou des ganglions hypertrophiés. „

« Examen histologique. — Divers fragments sont prélevés au niveau,
.de l’ulcération, des bourgeons, dans le mésentère scléro-lipomateux et
sur l’intestin d’apparence normale, à la plus grande distance possible
de l’ulcération.

« Ces divers fragments Axés dans le Bouin ont été Colorés selon
diverses techniques : hématéine-éosine-safran, hématoxyline ferrique,
bleu polychrome d’Unna, mucicarmin.

« 1° Elude de l’ulcération et des bourgeons (fig. 2) :

CE DU 14 MARS

463

« ISn suivant la muqueuse au voisinage de l'ulcération, on constate
qu’elle subit une hypertrophie considérable et présente brusquement
une rupture de continuité, une interruption à pic : c’est un des versants
de l’ulcération. Nous décrirons les aspects histologiques au niveau des
bourgeons et del’ulcérati on

elle-même.

« a) Les bourgeons.

« Ils correspondent à un
développement considéra¬
ble de la muqueuse. Celle-ci
a une architecture profon¬
dément bouleversée et du
typenettementuéoplasique.

Des diverticules liberküh-
niens s’enchevêtrent en tous
sens, un même diverticule se
bifurque en de nombreux
autres, des anastomoses va¬
riées unissent les divers tu¬
bes glandulaires. La coupe
histologique les sectionne
sous des inclinaisons mul¬
tiples, obliques, longitudi¬
nales ou transversales. Au
niveau de la lumière intesti -
nale,l’atypie architecturale
est encore plus marquée, de
nombreux îlots épithéliaux
paraissent absolument iso¬
lés de la muqueuse et perdus
dans un exsudât muqueux.

Toute trace de villosité in¬
testinale a complètement
’ disparu (flg. 3).

« Si l’architecture de la
muqueuse des bourgeons Fl0. 3; _ Jlypie arhciteclurale de la
est d’un caractère atypique, muqueuse intestinale au niveau des bourgeons.
l’étude cytologique des di- Nombreuses cellules caliciformes et infil-
verses cellules limitant les tration du chorion muqueux,
diverticules glandulaires ne La muscularis mucosæ intacte e.‘ visib’e
montre rien d’anormal. Les dans le bas du dessin,
cellules à mucus calicifor¬
mes sont en proportion plus considérable que normalement par rap¬
port aux cellules cylindriques en plateau, rares et souvent absentes.

« Mais il n’existe aucune figure de karyokinèse monstrueuse ou aty¬
pique, les éléments cytologiques sont tous au repos.

«. Le chorion muqueux présente une infiltration abondante de cellules
conjonctives, mobiles dans le tissu réticulé: ce sont des lymphocytes,

464

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

des plasmocytes, des mono et des polynucléaires. En quelques endroits,
l’infiltration du chorion est si abondante, qu’elle aboutit à la formation
d’un véritable abcès sous-muqueux, rappelant histologiquement
certains abcès en boutons de chemise de la dysenterie amibienne. Mais
ici, l’épithélium cylindrique simple qui recouvre ces abcès microsco¬
piques est normal (flg. 2).

« Tout le chorion muqueux, examiné après Une coloration au muci-
carmin, ne présente aucune cellule à mucus erratique, pouvant indiquer
un envahissement néoplasique.

c La.rwisciila.ris nuicosæestcontinue ^anstoute l’ëlei due desbourgeons

Fig. 4. — Paroi d'un abcès de la musculeuse.

Dans une trame conjonctive en dégénérescence fibrinoide, on reconnaît
quelques vaisseaux et de nombreux polynucléaires, plasmocytes et mononu¬
cléaires.

Aucune néo-production de mucus.

examinés. Au niveau de l’ulcération, elle est interrompue brusquement.
Elle n’est nulle part dissociée par des trabécules néoplasiques atypiques
ou non.

« La celluleuse immédiatement sous-jacente aux bourgeons épithéliaux
est épaissie, infiltrée d’œdème et de nombreux éléments conjonctivo-
" vasculaires en voie de métaplasie (flg. 5).

« Au voisinage de l’uleéralion, la celluleuse contient des polynu¬
cléaires fort nombreux en pleine dégénérescence granulo-graisseuse :
des abcès microscopiques se constituent. On assiste à des aspects de

SÉANCE DD 14

465

phagocytose, de macrophagie indéniable, mais si quelques uns des
éléments cellulaires inclus dans la celluleuse ont eu une origine
épithéliale et ont envahi la sous-muqoeuse au cours du développement
-du néoplasme, on ne peut constater actuellement trace d’aspect épithé¬
lial, le mucicarmin ne révèle aucune cellule à mucus. Il s’est produit
selon toute vraisemblance une régression, une involutlon complète des
-cellules épithéliales. C’est à peine si, en de très rares points, un noyau
un peu volumineux, un protoplasme un peu abondant, atlire l'attention,

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Fig. 5. — Infiltration inflammatoire de la celluleuse.
Nombreux plasmocytes, mononucléaires et fibroblastes en métaplasie.

■et encore ne s’agit-il souvent que d’un élément mésodermique en voie
de cytolyse ou d’hyperplasie.

« La musculeuse avec ses divers plans est fortement dissociée par de
nombreux éléments lympho-conjonctifs analogues aux précédents.
Dans le voisinage de l’ulcération, elle est également infîtrée d’abcès
miliaires visibles même à l’œil nu (fîg. 4).

« La sous-séreuse est un des plans anatomiques les plus hypertrophiés
de la paroi intestinale ; son épaisseur est au moins égale au reste de la
paroi. La totalité de la sous-séreusè contient de nombreux amas péri¬
vasculaires du type embyonnaire, véritables centres lymphoïdes de
néoformation qui fournissent en grand nombre des leucocytes de toutes
sortes: lympho, mono et plasmocytes (fig. 6).

« La plupart des vaisseaux de la sous-séreuse présentent une margi-
«ation des polynucléaires, avec diapédèse active de ces mêmes éléments.

466

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

« Les lobules graisseux sont abondants et volumineux; mais beau¬
coup montrent une métaplasie régressive et revenus à l’état embryon¬
naire contribuent à la néoformation d’éléments conjonctifs mobiles.

« Cette hypertrophie avecinfiltration Iympho-conjonctive de la tunique
sous-séreuse explique la sensation de rigidité que donnait la paroi, et
l’aspect opalescent que présentait par places le péritoine viscéral.

« 6) L’ulcération :

« Elle est profonde, dépasse par endroits la moitié de l’épaisseur do
la paroi. Muqueuse, celluleuse, musculeuse sont complètement inter-

Fig. 6. — Centre lymphoïde néo formé de la sous-séreuse

Nombreux vaisseaux inclus dans le noyau lymphoïde, à la périphérie du
nodule lymphoïde, nombreux mononucléaires.

rompues par l'ulcération dont le fond même est constitué par la sous-
séreuse en hypertrophie considérable.

<> Le fond de l’ulcération examiné à un fort grossissement ne révèle
l’existence d’aucun élément épithélial reconnaissable. Ce sont les mêmes
aspects embryonnaires avec phagocytose, diapédèse et infiltration
lympho-vascu'aire que ceux signalés dansjes autres points de la paroi.
En divers points de l’ulcération, notamment sur ses versants, des
abcès microscopiques s’ouvrent dans le cratère ulcéré. Le mucicarmiu
ne révèle en aucun point de néo-production de mucus par des éléments
épithéliaux aberrants.

« 2° Etude du mésentère :

« Nous n’avons pas retrouvé de formations lympho-ganglionnaires
quelconques. Il n’existe aucune lésion inflammatoire, aucune lym¬
phangite.

séance: du 14

467

« Seule l’infiltration graisseuse parait plus abondante que normale¬
ment et les travées conjonctivo-vasculaires légèrement épaissies.

« 3° Etude de l’inlestin à distance de l’ulcération :

« Il était intéressant de connaître l’état de la muqueuse intestinale
normale après le traitement intense de radiothérapie profonde subi
par la malade. On sait qu’expérimentalement on arrive à produire
d’énormes lésions intestinales pouvant aboutir à la perforation.

« L’épithélium cylindrique de revêtement est conservé sauf en de
minuscules points où il s’aplatit et s’exfolie, mais ces points sont fort
peu nombreux. Dans l’ensemble, la proportion de cellules muqueuses
est plus considérable que normalement. Tout le chorion muqueux est
fortement congestionné, revêtant par endroits un véritable aspect
d’infarctus; il faut tenir compte dans une certaine mesure, à propos
de ces troubles circulatoires, de l’intervention opératoire elle-même.
Nettement pathologique au contraire, doit être considérée l’infiltration
à polynucléaires basophiles et surtout éosinophiles dans le chorion,
jusqu’au contact même de la muscularis mucosæ.

« Tous les autres plans de la paroi intestinale sont normaux.

« En résumé, l’atypie architecturale, la disparition des villosités au
niveau des bourgeons indique l’origine néoplasique de la lésion. Mais
l’ulcération et les divers plans anatomiques ne contiennent aucun élé¬
ment cellulaire dont on puisse affirmer l’origine épithéliale.

« S’il est difficile de parler de guérison complète, en présence des
nombreuses lésions dégénératives et infectieuses banales qui persistent j
on peut affirmer la disparition de tout élément épithéliomateux et dans
ce sens restreint la guérison du cancer intestinal. »

En somme, voici un cas de néoplasme du grêle dans lequel les
propagations lymphatiques dans le mésentère et quelques petits
noyaux sous-péritonéaux faisaient craindre de ne pas pouvoir
pratiquer une exérèse assez large. On a alors décidé de pratiquer
une anastomose, puis de faire de la radiothérapie profonde, ce
qui, dans ce cas spécial, était facilité par la très grande minceur
de la paroi abdominale et par la fixité relative sous celte paroi de
la lésion néoplasique, et enfin de terminer, après cette radiothé¬
rapie profonde, par l’exérèse de la tumeur. Les constatations
histologiques sont particulièrement intéressantes, puisqu’elles
permettent à mon chef de laboratoire d’anatomie pathologique,
Ivan Bertrand, d’écrire qu’ « on peut affirmer la disparition de tout
élément épithéliomateux ».

Aurait-on pu éviter l’opération et se contenter de la radiothé¬
rapie? Je ne l’ai pas pensé, et j’estime au contraire que la radio¬
thérapie pratiquée avant l’entéro-anastomose aurait eu bien des
chances, par le travail cicatriciel provoqué, d’amener une sténose
du grêle. La malade était en menace d’occlusion, et les examens avec
la bouillie barytée avaient failli provoquer une occlusion complète.

468

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Chez notre opérée, la rétraction cicatricielle que les rayons X
déterminent n’aurait pas permis le cours des matières de
-continuer. 11 fallait donc dériver d’abord, soumettre ensuite la
tumeur à l’influence des rayons et pratiquer l’ablation en dernier
lieu.

Ce cas est donc tout à fait typique : il montre les avantages
qu’il peut y avoir à associer la radiolhérapie et l'acte chirurgical
dans certains cas de néoplasme du tractas intestinal.

M. Baudet. — Je demande à M. Gosset si, au cours de sa
première intervention, il a fait un prélèvement sur la tumeur de
l’intestin ou sur les ganglions du mésentère? On comprend toute
l’importance de cette question.

M. Tuffier. — Il y a dans cette observation un autre fait qui
m’intéresse : j’ai vu bien souvent, dans les ablations en deux temps
réparés par quelques semaines des tumeurs de l'estomac et de l’in¬
testin, un inconvénient grave : c’est l’extension considérable des
lésions après la première intervention ; une tumeur encore extir¬
pable lors de la première laparotomie dans le premier temps
-opératoire devenait, un mois ou six semaines après, absolument
inopérable par extension et adhérences du néoplasme. Il n’y a rien
d’étonnant ; les manœuvres nécessitées pour explorer la tumeur et
pour chercher ses limites exactes et ses adhérents sont des
facteurs puissants d’essaimage des éléments cancéreux. Or, dans
l’observation qui nous est présentée, non seulement les lésions ne
se sont pas aggravées, mais les radiations profondes les ont fait
rétrocéder : c’est un double succès à retenir.

M. L. Gernez. — Je demanderai à M. Gosset s’il a observé
durant ou après les séances de radiothérapie pénétrante des phé¬
nomènes particuliers du « mal des rayons »; car on n’a guère
publié de cas où cette thérapeutique ait été appliquée dans le
cancer du grêle, après dérivation. Cette malade était en état de
subocclusion, -et il semble qu’elle ait parfaitement supporté les
rayons.

M. Cu. Dujarter. — J’ai observé récemment un cas analogue à
ceux de M. Tuffîer. J'ai opéré une femme en état d’occlusion qui
présentait un cancer en licelle de 'PS iliaque. La tumeur était
•facilement extériorisable. J'ai pratiqué une anastomose' latéro-
lalérale. La malade a guéri; un mois après j’ai réopéré cette
malade : j’ai Irouvé une tumeur augmentée de volume adhérente
A la face antérieure du sacrum avec des ganglions dans le méso-

SÉANCE DU 14 MARS

469

J’ai reculé devant l'intertention et je vais faire de la radiothérapie
profonde. J’avoue qu’il aurait mieux valu la faire avant la seconde
opération.

M. F.-M. Cadenat. — A une précédente séance, M. Duval a
bien voulu faire un rapporteur deux malades que j’avais opérés
pour bacilloses caecales et qui présentaient, en réalité, des cancers
de l’intestin. Chez l’un d’eux, on avait cru à un ostéo-sarcome
du bassin, c’est vous dire la fixité de la tumeur; or, quelques
semaines (on en trouverait le chiffre exact dans les Bulletins)
après une simple anastomose de dérivation, la tumeur devint
assez mobile pour être enlevée avec succès. Des cas de ce genre
vont à l’encontre des remarques de MM. Tuffier et Dujarier.

M. P. Hallopeau. — 11 me semble que les différences signalées
u point de vue des possibilités opératoires après radiothérapie
profonde tiennent à la durée du temps écoulé entré les séances
de radiothérapie et l’intervention qui la suit. M. Tuffier a opéré
au bout de moins d’un mois ; Cadenat nous parle de six semaines.
Il ne faut pas oublier que lorsque la radiothérapie détermine une
régression de tumeur intra-abdominale, la période d’élimination
s’accompagne d’une véritable crise de tout l’organisme où la
masse peut paraître gonflée et augmentée de volume avant de
subir la fonte que l'on observe plus tard. Et dette période de crise
ne survient guère avant la troisième semaine après l’irradiation.
"Si donc on opère trop tôt, on risque d’opérer à un mauvais
moment, lorsque les tissus seront à la fois infiltrés et fragiles et
de ne pas profiter de la régression qui surviendrait plus tard. Je
crois que c’est plus d’un mois, six semaines au moins qu’il faut
attendre, et que c’est alors que la chirurgie opératoire profitera
au mieux de l’irradiation faite sur une tumeur intra-abdominale.

M. Tufeier. — Nous savons tous qu’une dérivation des matières
intestinales est susceptible d’améliorer le volume et l’état doulou¬
reux par rétension ou infection d’une tumeur sous-jacente, mais
sans agir sur l’élément cancéreux. 11 en est fout autrement dans
le cas qui nous est signalé, et les transformations avec examen
diistologique ne peuvent pas être dues à la simple anastomose.

470

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentations de malades.

Un cas de luxation

récente et irréductible de l'articulation astragalo-scaphoïdienne
traitée et guérie par réduction saJiglante,
par M. P. WIART.

Le rapport de Mouchet sur un cas de luxation scapho-cunéenne
communiqué par M. Courty m’a donné l’idée de vous apporter une

observation de luxation du pied pour le moins aussi rare, une
luxation astragalo-scaphoïdienne .

M,lB W..., vingt-six ans, en descendant d’un [tramway en marche, ie
2a mars 1922, se tord violemment le pied droit et tombe. Elle est trans¬
portée à Lariboisière, où je la vois le lendemain.

Le pied droit, très augmenté de volume, est en varus prononcé et en
léger équinisme. On perçoit aisément, sur son bord interne, une forte
saillie constituée par le scaphoïde et, en arrière de lui, une profonde
dépression ; la distance qui sépare le tubercule du scaphoïde de la mal-

SÉANCE DU 14 MARS

471

1 éole tibiale est moindre que du côté sain. Les mouvements, dans la
tibio-tarsienne, sont limités mais possibles ; ils sont absolument
impossibles dans la sous-astragalienne.

La radiographie monlre une luxation incomplète de l’articulation
astragalo-scaphoïdienne ; le scaphoïde s’est déplacé en dedans et un peu
en haut. Les surfaces articulaires de l’astragale et du scaphoïde ne sont
plus au contact, mais le pourtour externe de la fosse naviculaire du
scaphoïde repose sur la portion laplussaillante de la tête de l’astragale.
Le scaphoïde et le cuboïde sont séparés par un espace appréciable, ce
qui, à première vue, paraît anormal; mais il ne faut pas oublier que si
le contact des deux os — et leur articulation — est la disposition la plus
fréquente, ce n’est pas une disposition constante. Les autres articula¬
tions du pied, ainsi que le squelette de celui-ci, paraissent indemnes.

Une tentative de réduction sous anesthésie rachidienne reste sans
succès et je décide d’essayer la réduction sanglante.

L'opération est pratiquée sept jours après l’accident. Incision oblique
en bas et en dedans, parallèle au tendon du jambier antérieur à
1 centimètre en dehors de lui. Ce tendon une fois récliné en dedans,
en se guidant sur la saillie du scaphoïde, on ouvre l’articulation astra¬
galo-scaphoïdienne et l’on trouve les os dans la disposition figurée sur
les calques fidèles des radiographies. L’irréductibilité semble avoir pour
cause l’interposition de trousseaux fibreux dépendant des ligaments
dorsaux; après ablation assez malaisée de ces trousseaux, la réduction
s’obtient facilement et le déplacement n’a aucune tendance à se repro¬
duire. Suture des tissus fibreux dorsaux au catgut et de la peau au crin.
Immobilisation dans un appareil plâtré durant vingt jours, puis mobi¬
lisation, massage et premiers essais de marche.

Lamaiade, revue deux mois après sa sortie de l’hôpital, marche bien
sans boiter, mais dit ressentir encore quelques douleurs. Le pied a
repris sa forme et son volume normal; l’attitude durant la station
verticale et la marche est tout à fait correcte.

Un cas de grossesse après extirpation,
de la trompe d'un côté et de l'ovaire de l'autre côté ,
par M. CH. Dl'JARlER.

La malade que je vous présente avec son bébé a été opérée par
moi le 10 novembre 1920. Je lui ai extirpé, à gauche, un hémato-
salpinx, gros comme une prune et ai conservé l’ovaire du même
côté. A droite, l’ovaire est kystique, du volume d’un œuf de pigeon,
il est enlevé sans toucher à la trompe qui est saine. Deux ans
après, cette femme a accouché d’une fille.

Les faits de ce genre ne sont pas fréquents, et ils doivent nous
encourager à pratiquer sur les annexes des femmes jeunes, des
opérations conservatrices.

472

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ulcère variqueux traité suivant la méthode d'Alglave
il ij a dix ans. Guérison parfaite,

par M. ALGLAVE.

J’ai l’honneur de vous présenter une malade âgée de trente-
cinq ans- traitée et opérée suivant ma méthode, il y a dix ans,
pour un ulcère variqueux datant de trois ans et chez laquelle vous
pouvez constater une guérison parfaite qui s’est maintenue depuis
l’époque de mon intervention.

Cette malade est venue tout récemment réclamer un traitement
pour une difformité d’un orteil, et son passage dans mon service
m’a donné l’idée dé vous montrer le résultat de l'intervention
faite il y a dix ans pour l’ulcère dont elle était atteinte à cette
époque.

Elle avait alors vingt-cinq ans, et elle présentait dans la région
malléolaire interne, à droite, un ulcère apparu trois ans aupa¬
ravant. II était assez douloureux pour la mettre dans l’impossi¬
bilité de vaquer à ses occupations. Cet ulcère était apparu sur des
varices superficielles du domaine de la saphène interne, varices-
survenues à l’âge de dix-huit ans à l’occasion, d’une première
grossesse.

Les varices avaient persisté après la grossesse et elles s’étaient
compliquées successivement de phlébite et d’ulcère. Cet ulcère,
haut et large de plusieurs centimètres, fut traité par la méthode
que j’ai inaugurée il y a plus de vingt ans et que j’ai fait connaître
ailleurs comme ici. Elle consiste essentiellement en la résection
aussi complète que possible du tronc et des branches de la saphène
dans le domaine de laquelle l’ulcère est apparu et surtout de la
veine malade sur laquelle l’ulcère s’est constitué. La guérison a
été obtenue assez rapidement et elle s’cst maintenue jusqu’à ce
jour, où vous pouvez juger du parfait état du membre qui était
atteint. Vous voyez la bonne cicatrice qui correspond au territoire-
occupé autrefois par l’ulcère.

SÉANCE DU 14

Présentation d’appareil.

Appareils compresseurs de gibbosité pottique,
par M. VICTOR VEAU.

J’ai l’honneur de vous présenler un appareil que le Dr Guil-
lemin, médecin de l’hôpital des Frères Saint-Jean-de-Dieu, a ima¬
giné et utilise depuis plus de dix ans. La figure ci-jointe montre

Appareil du Dr Guillemin pour la compression de gibbosité pottique.

que cet appareil prend point d’appui sur le plâtre. La vis B permet
de régler la compression. L’avantage de cet appareil est d’exercer
une pression méthodique qu’on peut varier suivant les cas.

Il faut avoir soin de renforcer le plâtre sur les bords de la
brèche où l’appareil prend point d’appui.

L’appareil, très simple, est construit dans l’atelier de serrurerie
de l’hôpital.

Le Secrétaire annuel,
U. Ombrédanne.

Paris. — L. Mi

t, imprir

Cassette.

SÉANCE DU 2 I MARS 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

mi

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Des lettres de MM. Jacob, Chevrier, Labey, Roux-Berger
et Schwartz s’excusant de ne pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — M. Walther envoie à la Société de Chirurgie une Notice
sur Charles Monod publiée dans le Bulletin de l'Association ami¬
cale des internes et anciens internes des hôpitaux.

M. le Président remercie M. Walther de son envoi.

2°. — M. Jalaguier dépose deux observations de M. le Dr Brisset
(de Saint-Lô), intitulées : Décapitation de l'humérus av>c luxation
intracoracoïdienne de la diaphi/se. — Occlusion pour calcul biliaire
chez une femme de soixante-dix ans.

M. Hallopeau, rapporteur.

M. le Président annonce que Mme veuve Chupin, décédée le
8 février 1923, a fait à la Société nationale de Chirurgie, en
mémoire de son mari, le Dr Chupin, médecin principal de lre classe,
membre de la Société de Chirurgie (1897), un don de 10.000 francs
pour la fondation d’un prix qui sera distribué tous les deux ans,

BOI.L. ST >1ÉM. DE LA SOC. DS CHIR., 1923. — N» -H. 34

476

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et sans partage, au meilleur mémoire inédit ou imprimé de Patho¬
logie chirurgicale portant plus particulièrement sur les affections
ou blessures observées aux armées.

M. le Président. — Permeltez-moi, au nom de la Société de
Chirurgie, de saluer la mémoire de notre ancien collègue, le
Dr Chupin, ainsi que celle de Mme Chupin. Des remerciements seront
adressés aux héritiers qui ont généreusement confirmé la dona¬
tion de Mme Chupin.

Ce nouveau prix portera le nom de Prix Chupin.

M. le Président annonce que MM. Dehelly (du Havre) et Chalier
(de Lyon), membres correspondants, assistent à la séance.

A propos du procès-verbal.

A propos de la communication de M. Alglave
sur le traitement chirurgical de l'ulcère variqueux.

M. Okinczyc. — Ceci n’est nullement pour contredire mon ami
Alglave, qui apporte à défendre le traitement chirurgical de
Pubère variqueux, mieux que son ardente conviction, mieux
même que son argumentation et sa démonstration, puisqu’il nous
fait juger de ses très beaux résultats.

Je voudrais seulement apporter ici la modeste contribution d’un
chef de Consultation chirurgicale au traitement des ulcères \ari-
queux. Tous ici, plus ou moins longtemps, nous avons dirigé des
consultations chirurgicales, et nous avons gémi de leur encombre¬
ment, chaque matin, par les malades atteints d’ulcères variqueux.
C’est ainsi qu’une cliente de l’Hôtel-Dieu y vient régulièrement
depuis vingt-huit ans! Et combien d’autres qui, ne pouvant tous
bénéficier de l’hospitalisation et de la cure de repos, éternisent
leur mal en pansements de propreté, mais nullement curateurs.
Malgré toute son activité à l’Hôtel-Dieu, mon ami Alglave ne
parviendrait pas à les opérer tous, ou bien son service se transfor¬
merait vite en service spécialisé... et je gage que je ne tarderais
pas à subir ses remontrances si j’admettais dans son service tous
les ulcères variqueux qui se présentent à ma consultation.

J’ai donc fait à la Consultation de l’Hôtel-Dieu de nombreux
essais, chez ces malades travailleurs pour la plupart et qui ne

SÉANCE DU 21 MARS

477

pouvaient ou ne voulaient pas interrompre leur travail. Jusqu’au
mois de mars 1922, les insuccès ont été constants, puisque, de
mémoire de panseur ou de panseuse, on n’avait jamais vu guérir
un ulcère variqueux à la Consultation !

Or, depuis mars 1922, les choses ont changé, et c’est avec un
émerveillement, non encore atténué, qu’on me présente régulière¬
ment à sa dernière visite le nouveau malade guéri.

Qu’on se rassure, je n’ai rien inventé! J’ai tout simplement
appliqué et fait appliquer à ces malades le traitement de Unna,
basé d’une part sur l’action topique de la pâte dite de Unna, et
d’autre parL et surtout, je crois, sur l’appareil immobilisateur
constitué par les bandes de tarlatane stérilisées et imprégnées de
pâte, que je laisse en place, suivant les cas, quinze ou vingt jours
sans être renouvelé.

Bien entendu, avant l’application de ce traitement, l’ulcère est
nettoyé, détergé, la peau décapée et préparée; alors seulement on
fait l’application méthodique de la botte de [Tnna.

Un des premiers avantages de ce traitement c’est le pansement
rare, qui réalise une économie de matériel, une économie de
temps pour le malade et pour le personnel; mais l’avantage le
plus évident c’est la fréquence, pour ne pas dire la constance des
résultats.

Depuis le 28 mars 1922 jusqu’au 16 mars 1923, nous avons traité
à la Consultation de l’Hôtel-Dieu 86 ulcères variqueux par cette
méthode.

30 malades n’ont pas été revus après le premier pansement, soit
qu’ils aient changé de quartier, soit qu’ils n’aient pas voulu
modifier la routine des pansements fréquents, soit enfin que
l’ulcère, très petit, se soit cicatrisé dès cetie première et unique
application.

36 malades sont encore actuellement en traitement et pour la
plupart en voie d’amélioration ou de guérison.

20 sont complètement guéris et ne sont pas revenus depuis leur
guérison.

Je ne prétends pas qu’il n’y aura jamais de récidive, mais actuel¬
lement nous n’avons pas vu revenir les malades récidivistes. Or
puisqu’ils ont apprécié les commodités et les résultats de -ce
traitement, je ne doute pas qu’ils soient tentés de revenir, à la
premièie manifestation de récidive.

J’ai tenu à apporter ces résultats, qui, je l’espère, convaincront
mes collègues de Consultation ; ils verront par l’emploi rationnel
de la « botte de Unna » leurs consultations s’alléger, et ils trouve¬
ront chez leurs clients variqueux et ulcérés, au physique comme
au moral, des satisfactions imprévues et inaccoutumées.

478

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A propos de la mésentérite rétractile.

M. P. Hallopeau. — J’ai eu l’occasion d’observer un cas de
mésentérite rétractile et adhésive dans les conditions suivantes :

Un de nos confrères, âgé de quarante-cinq ans, évacué en 1916 des
armées pour ulcère de l’estomac avec hématémèse, est atteint, eD
mai 1919, d’une péritonite par perforation qui est naturellement rap¬
portée à cet ulcère. Il en guérit sans intervention.

Mais deux mois après il commence à maigrir et à faire de l’obstruc¬
tion intestinale. Un anus cæcal est pratiqué par mon collègue et ami
Mocquot, sans amélioration durable. La cachexie augmente, l’obstruc¬
tion persiste, il apparaît de l’ascite.

En l’absence de tout diagnostic précis, j’interviens à nouveau le
2a septembre avec l’autorisation de Mocquot, en présence de Génévrier.
Après évacuation de l’ascite, je trouve toutes les anses formant la
seconde moitié du grêle agglutinées et réunies en un bloc; tous les
feuillets mésentériques adossés sont rétractés et adhérents les uns aux
autres dans toute leur étendue. En les séparant, je trouve au centre
un appendice perforé avec un calcul à côté. Après libération totale du
grêle, suture par plans.

Suites d’abord satisfaisantes, puis reprise de l’occlusion et mort au
treizième jour.

En résumé, mésentérite rétractile consécutive à une péritonite
par appendicite perforée; cette mésentérite a déterminé d’une
part l'occlusion par coudure intestinale, d’autre part l’ascite par
gêne de la circulation vasculaire de l’intestin grêle. .

M. Mauclaire. — L’observation est intéressante, car on voit bie.n
ici la cause de cette mésentérite sclérosante et rétractile.

A propos de l'ostéotomie pour genu valgum.

M. P. Hallopeau. — J’ai entendu avec quelque surprise, dans
la dernière séance, mon maître et ami Veau déclarer que les radio¬
graphies de genu valgum opéré par le procédé usuel de Mac Ewen
n’éfaient pas présentables, je n’avais pas l’impression qu’elles
fussent si mauvaises d’aspect. Et après vérification je n’ai pas
changé d’avis. Voici quelques-unes de ces radios où l’on verra
que les tranches osseuses gardent des rapports très satisfaisants
et ne subissent presque aucun déplacement après l’opération
faite par le procédé classique.

SÉANCE DE 21 MARS

479

J’ai eu l’occasion d’opérer des déviations atteignant 90° comme
dans les cas dont parlait Gadenat. La simple ostéotomie m’a
donné des résultats suffisants pour que je ne croie pas utile d’em¬
ployer un procédé plus compliqué et je m’associe pleinement à ce
point de vue aux observations faites par Ombrédanne.

Ce qui importe beaucoup plus qu’une forme mathématique des
tranches osseuses, surtout chez le sujet jeune, dont les os poussent
vigoureusement, c’est l'appareil plâtré maintenant l’attitude du
membre et la correction cherchée. Si cet appareil est bien fait, on
aura un très bon résultat même avec une coupe irrégulière, et
inversement. Il est donc bien inutile de compliquer la très simple
ostéotomie sus-condylienne au ciseau qui peut, dans tous les cas,
donner d’excellents résultats.

M. Mauclaire. — Je pourrai aussi montrer des radiographies de
genu valgum opérés avec bons résultats morphologiques. Je crois
que dans ce qu’a dit notre collègue Veau l’expression a dépassé
sa pensée.

Rapports.

Ostéite typhique du radius,

par M. A. Martin,

Chirurgien des hôpitaux.

Rapport de M. P. HALLOPEAU.

Notre collègue des hôpitaux A. Martin nous a présenté dernière¬
ment une malade atteinte d’ostéite typhique du radius. C’est là
une affection très rare. L’intérêt de l’observation qui nous a été
apportée est encore augmenté par l’évolution de cette ostéite et
le traitement qui lui a été appliqué.

Voici l’observation telle que Martin l’a recueillie : ,

Observation. — Mme H. V...,âgée de vingt-sitf ans, vient consulter
à l’hôpital Tenon le 2b novembre 1922, pour des douleurs au niveau de
l’avant-bras droit : elle fait remonter l’origine de ces douleurs à une
fièvre typhoïde contractée en 1912, soignée à Broussais par notre col¬
lègue Dufour.

Avant cette époque, rien à signaler dans les antécédents; mais la
fièvre typhoïde a duré six mois; pendant trente-six jours, la tempéra¬
ture a oscillé autour de 40° : au décours de l’infection, deux hémorra¬
gies intestinales et une pleurésie.

480

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dès sa sortie de l'hôpital, Mm° V... commence à ressentir des douleurs
dans l’avant-bras droit; ces douleurs sont spontanées, donnant la sen¬
sation d’engourdissement ou de brûlure ; bientôt la malade constate
un redoublement d’intensité le soir et la nuit, d’où insomnie.

Les crises durent trois, quatre jours : puis s’atténuent pour repa¬
raître trois à quatre mois après.

De temps en temps un mouvement exagéré ou intempestif, un choc
même léger, sont très douloureux.

La malade ressent des douleurs analogues au niveau de la clavicule
gauche : celles-ci ont duré quelques semaines. Depuis dix ans, l’avant-
bras droit est resté douloureux : toutes les médications révulsives
habituelles ont été utilisées et cependant les douleurs continuent avec
les mêmes caractères; à la fin de septembre dernier, les crises sont de
plus longue durée, et beaucoup plus intenses. Elles sont à exacerbation
nocturne, dans la journée accalmie avec sensation d’engourdissement.

A l'examen de la ma'ade, l’avant-bras droit vu par sa face antérieure
semble un peu plus volumineux que l'avant-bras gauche; de plus il pré¬
sente une circulation veineuse superficielle plus accusée.

Vu de profil, le segment antibrachial inférieur est plus globuleux,
la tuméfaction s’étend jusqu’à 12 centimètres au-dessus du pli de
flexion du poignet.

A l'exploration du squelette, la face antérieure du radius est très dou¬
loureuse en parlant de la styloïde; en remontant sur la face antéro-
externe, on provoque une douleur qui augmente d’intensité pour arri¬
ver au maximum à 7 centimètres au-dessus de la styloïde; la sensi¬
bilité s’atténue et disparaît nettement à 11 centimètres au-dessus du pli
de flexion du poignet.

Sur la face postérieure, douleur à la pression de l’os, mais beaucoup
moins vive.

Dans l’ensemble, l’os semble gros, augmenté de volume.

Sur le cubitus, indolence du squelette; styloïde légèrement doulou¬
reuse. L’espace interosseux n’est pas douloureux.

Le carpe semble indemne.

Les mouvements passifs se font normalement au niveau du poignet,
mais on provoque une douleur dans la pronation.

Mouvements actifs. — Pronation et supination douloureuses et très
limitées.

Une radiographie est pratiquée, elle montre une cavité irrégulière de
l’extrémité inférieure du radius occupant l’épiphyse décalcifiée, la dia-
physe,1 et se continuant dans le canal médullaire clair et irrégulier.

La réaction de Bordet-Wassermann est négative.

L’origine typhique était à mon avis si évidente que je fis pratiquer
un séro-diagnostic qui fut démonstratif puisqu’il donnait :

Séro-diagnostic :

1/60 1/100 1/600

Eberlh . +

Para A . — 4- — — - — — — — — -

Para B........ - — - — - —

SÉANCE DU 21 MARS

481

La malade entra dans le service de Proust le 6 décembre.

Depuis quelques jo îrs la température oscillait entre 38° et 38°5.

Les tégum nts étaient beaucoup plus tendus, la tuméfaction gagnait
la région carpienne, les douleurs très vives obligeaient à recourir à la
morphine.

Le 9 décembre, la malade est opérée.

Opération. — Incision le long de la face externe de l’extrémité infé¬
rieure du radius droit. Tissu cellulaire congestionné.

Incision du périoste: écoulement de pus jaunâtre; après assèchement
je v iis une perforation du bord interne du radius, large comme une
pièce de cinquante centimes. Dégagement de l’os à la rugine; ouver¬
ture du canal médullaire sur une hauteur de 7 centimètres. Dans la
partie basse l’os est nettement raréfié; au contraire vers la partie
haute, en remontant vers la diaphyse, ostéite conden-ante : curettage
du canal médullaire.

Régularisation des berges osseuses.

Pans -ment à plat, mèche non tassée dans le canal médullaire.

Prélèvement de pus et de fragments esseux.

Examen direct du pus sur lames :

a) Bleu de méthylène. — Outre de nombreux polynucléaires, on voit
quelques bâtonnets allongé < avec quelques cocci en amas.

b) Gram : les bâtonnets ont disparu, seuls restent quelques groupes
de staphylocoques.

• Donc Eberth probable.

c) Culture sur gélose : Il pousse faiblement en quatre jours quelques
bâtonnets ne prenant pas le Gram.

L’examen histologique des fragments osseux prélevés, montre un
processus intense d’ostéite inflammatoire, avec canaux de Havers
bourrés de leucocytes, augmentation des espaces intracanaliculaires
avec quelques plaques d’ostéite raréfiante.

Suites opératoires très simples : la fièvre tombe et surtout au bout de
quarante-huit heures les douleurs ont presque complètement disparu.

Pansements habituels au tulle gras.

L’eximen de la sérosité ne révèle aucun élément microbien.

On procède aux inoculations de vaccin T. A. B. chauffé.

Première injection, 14 décembre . 1/4 de cen'. cube.

Deuxième injection, 18 décembre . 1/2 cent. cube.

Troisième injection, 2 t décembre . 3/4 de cent. cube.

Mais après la troisième injection, réaction assez forte, température
à 40°, douleurs vives dans la région interscapulo-vertébrale, siège des
piqûres; la malade refuse la continuation de ce traitement.

La plaie se cicatrise rapidement et le 5 janvier 1923 la guérison est
complète.

O a procède à une deuxième et troisième radiographie.

Martin fait suivre son observation des réflexions suivantes :

482 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Cette ostéite typhique est intéressante à plusieurs points de vue :

1° L’évolution a été lente (dix ans).

2° Le siège sur le radius n’est pas fréquent; il n’a retrouvé
qu’une observation de Savariaud et encore plusieurs os étaient
touchés. Philipp Wilson considère que la localisation sur le radius
est rarissime.

3° Les lésions étaient graves et les radiographies expliquent
l’intensité des phénomènes douloureux (l’évolution était froide
dans le cas de Savariaud).

4° Le- diagnostic clinique était possible : les anamnestiques
étaient précis ; les recherches de laboratoire ont confirmé la nature
éberthienne de l’ostéite, elle du reste rarement paratyphique.

5° Le traitement ne pouvait être que chirurgical, complété par
la vaccinothérapie. ...

Pouvait- on recourir à la vaccinothérapie seule? Certes non.
D'ailleurs quand on lit les travaux parus sur cette question
(P. E.-Weil et Chevrier) on voit que dans les ostéites suppurées, et
c’était le cas pour notre malade, si la vaccinothérapie diminue la
suppuration, on ne peut parler de guérison définitive : « il est
sage d’y adjoindre le traitement chirurgical ».

Sicard et Robineau, de leur côté, considérant que la maladie se
déclare souvent du troisième au douzième mois après la guérison,
(un seul cas après dix-huit mois), admettent que certaines ostéites
guérissent spontanément après traitement chirurgical sans aucune
vaccinothérapie; mais ils pensent avec Ciuca que la vaccinothé¬
rapie reste le traitement de choix. Nous ne pensons pas que la
vaccinothérapie seule pouvait guérir la malade (voir radio) : peut-
être aurions-nous pu nous en tenir à la ponction simple comme le
recommande M. Savariaud? Mais la malade est venue consulter
trop tard alors qu’il existait des lésions étendues d’ostéite
raréfiante.

6° Le résultat a été très satisfaisant puisque les douleurs avaient
pour ainsi dire disparu au bout d’une semaine et la cicatrisation
a été obtenue en vingt-quatre jours sans fistule. Il est possible que
la guérison ait été hâtée par la vaccinothérapie, qui s’est du reste
bornée à trois injections.

On ne peut que féliciter Martin du bon résultat qu’il a obtenu.
Son observation mérite d’être retenue à cause de sa rareté; mais
ceci n’a qu’un intérêt de statistique.

Ce qui paraît plus important, c’est l’emploi de la vaccination
comme adjuvant du traitement chirurgical. Martin montre une
sage prudence dans ses conclusions, déclarant d’une manière très
nette que la vaccination seule n’aurait pas suffi à la guérison. On
ne peut que s’associer à cette opinion. On pourrait même trouver

SÉANCE DU 21 MARS

qu’il fait une part assez large à cette vaccination en disant qu’elle
a peut-être hâté la guérison. Il n’y a eu que trois injections et leur
rôle reste douteux. On est surpris de la facilité avec laquelle on
admet parfois que la vaccination a diminué une suppuration ou
accéléré une guérison. L’expérience personnelle que j’ai de la
vaccination dans l’ostéomyélite typhique ne me porte guère à
adopter cette manière de voir. Je n’ai eu l’occasion de l’essayer
que dans un cas, mais avec un résultat parfaitement négatif. J’ai
du reste apporté cette observation au Congrès de chirurgie de
Strasbourg. Il s’agissait d’une femme de vingt-huit ans opérée
pour ostéomyélite typhique de la cuisse gauche en novembre 1919,
puis pour ostéomyélite de la cuisse droite en juin 4920. Ce n’est
qu’en octobre 1920 que la nature typhique de l’ostéomyélite est
reconnue, à l’occasion d’un nouvel abcès de la cuisse gauche.
Un séquestre est encore enlevé à ce moment et un autre vaccin
préparé par Beauvy est injecté eh sept fois; ce qui n’empêche pas
la cicatrisation de demander cinq mois; et ce qui n’empêche pas
la formation d’un nouvel abcès à la cuisse gauche en juillet 1921,
d’un nouvel abcès à la cuisse droite en février 1923. A l’occasion
de ce dernier, des séquestrés furent enlevés du centre du fémur
et la cicatrisation se fit en trois semaines en dehors de tout essai
de nouvelle vaccination.

Ce résultat n’est guère conforme aux conclusions données autre¬
fois par Weil et Chevrier, déclarant que la vaccination empêche
la réinfection de l’os et la reproduction des foyers fongueux. Mais
c’est un fait et il faut en tenir compte.

Maintenant il faut reconnaître aussi qu’il s’agissait, comme chez
le malade de Martin, d’une forme à évolution lente et que ce sqnt
celles où Grégoire lui-même doute de l’efficacité du vaccin.

C’est avec cette légère réserve que je vous propose d’accepter
les conclusions données par Martin à l’observation qu’il nous a
communiquée.

Deux cas de plaie du péricarde sans plaie du cœur,

par M. Vergez,

Prosecteur à Alger.

Rapport de M. SAUVÉ.

M. Vergez, prosecteur à l’Ecole d’Alger, a. communiqué à notre
Société les trois observations suivantes, dont deux lui sontperson-
sonnelles, et dont la troisième appartient à son maître Ferrari.
Voici les trois observations détaillées.

484

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Obs. I. — ■ 1° Plaie d i péricarde sans lésion du cçcur ; 2° plaie du
cul-de-sac pleural antérieur et de la plaie médiastinale (M. Vergoz,
service de M. le Dr Ferrari).

Le 20 septembre 1922, entre le nommé Rahsni Mohamed, pour plaie
du thorax par coup de couteau.

En pleine aire cardiaque dans le 4e espace intercostal gauche, à
deux travers de doigt de la ligne médiane, on noie une petite plaie
linéaire, transversale longue de 2 centimètres, et parallèle au rebord
costal, l’hémorragie externe est peu abondante.

L’état général est mauvais, le blessé est d’une pâleur mortelle, les
lèvres sont décolorées, le visage angoissé, le pouls est petit et bat à 120
à la minute.

Quelques instants plus tard, la respiration devient courte, irrégu¬
lière, en même temps qu’une légère cyanose se montre au niveau des
lèvres. La matité précordiale est très manifestement agrandie, débor¬
dant le bord droit du sternum, la pointe du cœur n’est pas perçue à la
palpation, et l’auscultation donne des bruits sourds et lointains. En
présence de tels symptômes, nous portons le diagnostic de plaie pro¬
bable du cœur et intervenons immédiatement (aide : M. Megnin).
Anesthésie au kélène : nous faisons un large volet à charnière externe
comprenant les 3e, 4e et 5e côtes; d'un seul coup, l’incision intéresse
toutes les parties molles jusqu’au plan ostéo-eartilagineux, les carti-
• lages sont sectionnés au ras du sternum et le volet rabattu.

Une large suffusion sanguine infiltre tout l’espace piépéricardique
et c’est après dilacération à la sonde cannelée que nous découvrons la
face antérieure du péricarde : celle-ci présente une plaie de la même
dimension que la plaie cutanée ; le péricarde est tendu et immobile :
nous profitons de cette boutonnière pourfendre au ciseau toute la face
antérieure du péricarde : du sang sort en jet dès le début de l’inci¬
sion, et l’on peut évaluer l’épanchement intrapéricardique à 100 ou
120-cent. cubes environ. Instantanément, le blessé respire mieux et le
pouls est plus ample.

Le cœur ne présente ni plaie, ni trace de contusion de sa face anté¬
rieure. La cavité péricardique est asséchée et le péricarde suturé sans
drainage ; fermeture de la plèvre dont le cul-de-sac antérieur avait
été lésé au cours de son refoulement; le volet ostéo-cutané est rabattu
et suturé et une mèche laissée dans la partie inférieu-e de la plaie.

Les deux premiers jours qui suivent l’intervention, le tableau clinique
est peu satisfaisant ; le pouls reste rapide, la face est couverte de
sueurs et contracturée, l’auscultation révèle un épanchement pleural
gauche qui, ponctionné, donne 250 cent, cubes de sang environ.

Les jours suivants et sous l’effet d’une administration de toni¬
cardiaques, et principalement de digitaline donnée à haute dose,
l’amélioration se fait insensible. Malgré une suppuration des plans
superficiels tout rentre dans l’ordre, et le blessé quitte l'hôpital
un mois après son entrée.

Nous revoyons notre homme ces jours derniers (décembre), l’auscul¬
tation du cœur montre des bruits réguliers et bien frappés, et l’examen

SÉANCE DU 21 MARS

radioscopique signale une ombre cardiaque à peine augmentée de
volume.

Cette observation est un exemple de plaie du péricarde sans lésion
cardiaque et avec hémo-péricarde.

Cette plaie isolée du péricarde paraît rare si nous nous rappor¬
tons aux cas publiés (1).

Mais il est possible que ces plaies soient plus nombreuses et
que les auteurs ne les aient pas publiées. Notre maître, M Ferrari,
a bien voulu nous donner l’observation inédite d’une plaie du
péricarde par coup de couteau :

Obs. Il (Ferrari). — Il s’agit d’un indigène qui, en mars 1910. entra
le matin, à 9 heures, à l’hôpital civil de Mustapha, salle Dupuytren,
pour une plaie par coup de couteau de la partie supérieure du creux
épigastrique : plaie de 4 centimètres de longueur commençant en
haut dans l’angle xipho-coslal gauche et descendant en plein muscle
droit du côté gauche. L’appendice xiphoïde a été sectionné en partie à
sa base ainsi que le cartilage costal aberrant. Pas de signes thora¬
ciques, mais une contracture de la paroi abdominale. Pensant à une
plaie pénétrante de l’abdomen, M. Ferrari intervint sur-le-champ :
anesthésie au chloroforme ; exploration de la plaie abdominale ;
l’objet vulnérant s’est arrêté en plein muscle droit sans toucher au
péritoine. Explorant alors la plais dans sa partie supérieure par écar¬
tement de l’appendice xiphoïde et du cartilage costal sectionné, on
voit que le diaphragme est atteint au niveau de ses insertions xipho-
chondrales ; en écartant les lèvres de cette plaie diaphragmatique, on
tombe sur une ouverture du péricarde au niveau de son insertion sur
la coupole diaphragmatique. Cette plaie paraît avoir 2 centimètres de
longueur, M. Ferrari l’agranlit pour explorer le cœur, s’aperçoit que
l’organe bat normalement, et qu’il n’y a pas d’hémopéricarde ; trois
points de suture ferment cette brèche ; suture des plans superficiels
après résection de l’appendice xiphoïde, suite normale.

Il est évident que le diagnostic de plaie du péricarde était
impossible dans un cas semblable; du resle, il doit en être ainsi
dans d’autres cas qui ne s’accompagnent pas d’épanchement
intrapéricardique.

Le blessé qui a fait l’objet de la première observation a présenté
un véritable blocage de ses ventricules et le pouls, après évacua¬
tion de l’hémopéricarde, est redevenu meilleur, parce que : « les
ventricules déblo]ués ont pu recevoir du sang et l’envoyer dans
les artères » (Costantini, Thèse de Paris , p. 18).

(1) Fassi. Bulletin académique de Rouen, 1896 ; Mauclaire. Société de
Chirurgie, 19 )7; Zidivoski. Congrès français de Chirurgie, 1907.

486

SOCIÉTÉ DE CHIBURGIE

Ce n’est, en effet, que la compression du cœur par l’épanche¬
ment qui, le plus souvent, fi ra faire le diagnostic non pàs de plaie
du péricarde seul (ce qui est impossible), mais de plaie du cœur.

Les signes d’hémorragie ne sont pas suffisants à eux seuls pour
permettre de faire le diagnostic, comme le prouve l’observation
suivante :

Obs. III. — Plaie de la mammaire interne. Plaie du péiicarde sans
plaie du cœur. — Dans les premiers joürs du mois d’octobre nous
recevons un indigène pour plaie par coup de couteau de la face
antérieure de l’hémithorax gauche. Plaie haute située dans le 2e espace
intercostal gauche, tout près du sternum. Signes d’hémorragie internet
pouls rapide, petit, lèvres décolorées, dyspnée avec inspiration
courte ; la base thoracique gauche est mate avec abolition du murmure
vésiculaire, tandis que la percussion révèle du tympanisme dans toute
la partie antéro-latérale ; la pointe du cœur n’est pas sentie à la palpa¬
tion et l’auscultation laisse percevoir des bruits sourds et lointains.

Le siège de la plaie sur le trajet de la mammaire interne, les symp¬
tômes d’hémorragie, et les symptômes cardiaques nous font intervenir.
Lambeaux à pédicule externe comprenant les 2e, 3e et 4e côtes :

La mammaire interne, qui est blessée, est ligaturée à ses deux bouts ;
la plèvre était perforée et nous l’asséchons d’une quantité de sang
qu’on peut évaluer à 3/4 de litre.

La plèvre médiastinale antérieure a été lésée par l’agent vulnérant :
le sommet du péricarde présente, en effet, au point de l’émergence
de l’aorte, une plaie en surface (de la dimension d’une pièce de dix sous)
qui saigne en nappe : l’hémorragie est arrêtée par un affrontement
des bords de celte plaie à l’aide d’un point au catgut.

Fermeture de la plèvre, fermeture de la paroi sans drainage.

Suites opératoires normales, sauf une suppuration de la paroi.

Nous avons joint cette observation, car ce blessé nous a présenté
des symptômes qui nous ont fait supposer une lésion cardiaque.

Les battements de la pointe du cœur n’étaient pas perçus à la
palpation et l’auscultation révélait des. bruits assourdis et loin¬
tains, M. le professeur Costantini insiste justement dans sa thèse
sur la disparition et la diminution des bruits du cœur à l’auscul¬
tation : « Certes, dit-il, ils témoignent d’une blessure de poitrine,

mais ce n’est pas un signe de plaie du cœur . , cela s’explique si

l’on songe que le pneumothorax accompagne toujours les plaies
de poitrine, la présence de l’air dans la plèvre éloigne l’organe de
la paroi et les bruits du cœur sont lointains et petits ou même ne
sont pas perçus. »

Quoi qu’il en soit, dans le doute le chirurgien doit intervenir,
c’est pourquoi nous avons cru devoir opérer le blessé de notre
deuxième observation. Nous aurions peut-être pu faire une ouver¬
ture moins grande, ne pas tailler d’emblée un lambeau de Fontan,

SÉANCE DU 21

487

et faire une résection cartilagineuse en écartant ensuite les lèvres
de la plaie avec l’écarteur à crémaillère de Tuffier.

Quoi qu’il en soit, notre blessé a bénéficié de l’intervention qui
nous a permis de constater la plaie de la mammaire interne et de
la lier, nous. avons pu aussi constater l’existence de cette plaie de
la plèvre médiastine, tout contre l’orifice de l’aorte : le couteau
n’a fait que la lécher fort heureusement pour le malade qui aurait
pu mourir d’une plaie de l’aorte.

- L’étude de ces trois observations nous suggère les considéra¬
tions suivantes. Elles peuvent être réparties en deux groupes
d’intérêt inégal. Le groupe des observations II et III concerne, en
somme, des faits dans lesquels la plaie péricardique n’est qu’un
épiphénomène; l’observation n° 1, au contraire, concerne un cas
dans lequel, sans qu’il y ait plaie du cœur apparente, l’hémo-
péricarde a joué le rôle principal, -bloquant les cavités cardiaques :
l’intervention, heureusement pratiquée, a permis l’évacuation de
l’ hémopéricarde et le déblocage du cœur.

De tels faits d’hémopéricarde sans plaie du cœur sont rares.
Vergez a relevé dans la littérature les cas de Fassi (Rouen 1895),
Mauclaire (1907), et Zadivoski (1907). Je me permettrai' de rap¬
peler le cas personnel que mon maître Auvray a rapporté ici-même
l’an passé : dans mon cas, l’hémopéricarde, qui semble s’être
développé tardivement, ne s’accompagnait d’aucune plaie péri¬
cardique et d’aucune plaie apparente du cœur; il existait seule¬
ment au niveau de l’oreillette droite, une zone contuse, et les
accidents qui emportèrent le blessé tenaient à un hématome de la
cloison auriculo-venlriculaire droite et à la désarticulation, si je
puis dire, du faisceau de His.

De tels faits montrent combien, en dehors des plaies nettes du
cœur, les blessures de l’appareil péricardo-cardiaque sans plaie
apparente du cœur sont complexes, gravés, et méritent une
thérapeutique aussi hâtive que possible.

La lecture des observations de M. Vergez suggère également
cette remarque : les deux interventions ont été menées facilement
par la taille d’un lambeau à charnière externe, et M. Vergez a pu
explorer ainsi tout l’appareil cardiaque.

Bien que personnellement j’aie suivi semblable pratique, je
crois, d’après mes observations sur le sujet mort, que la voie
préconisée par Duval et Barnsby est infiniment préférable ; elle
permet, comme y ont insisté ses auteurs, une exploration infini¬
ment meilleure de la base du cœur et des cavités droites; elle me

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

semble également infiniment plus élégante et plus rapide; elle
évite la blessure des vaisseaux mammaires et intercostaux ; il est
facile également d’éviter la blessure des culs-de-sac pleuraux en
les décollant préalablement à la slernotomie : tel est, du reste,
l’avis de Lenormant, de Dujarier, de de Martel, de Descomps et
de Miginiac. Dans mon cas personnel, pour explorer tout l’appa¬
reil péricardo-cardiaque, j’ai dû comprendre dans mon lambeau
à charnière externe toute la portion correspondante du ster¬
num : j’ai la conviction qu’une sternotomie médiane m’eût donné
d’emblée un jour aussi considérable et avec moins de peine.

Quoi qu’il en soit, les observations rares et' intéressantes de
M. Yergez font grand honneur à son esprit de décision et à son
habileté opératoire ; je vous propose de remercier M. Vergez de
nous les avoir envoyées et de les garder dans nos archives.

M. Lenormant. — Des trois observations qui viennent d’être
rapportées, la première seule concerne une véritable plaie du
péricarde sans plaie du cœur et répond bien au titre donné par
l’auteur à sa communication. Dans les deux autres, la lésion du
péricarde semble infiniment douteuse : l’une est un hémothorax
par plaie de la mammaire interne; l’autre une plaie thoraco-
abdominale sans lésion vésicale importante. Je crois, pour éviter
des confusions fâcheuses, qu’il faut insister sur cette distinction,
plus énergiquement encore que ne l’a fait le rapporteur.

M. Sauvé. — Je suis d’autant plus convaincu de la justesse
des observations de mon maître et ami Lenormant que j’avais fait
semblable discrimination entre les faits rapportés par M. Yergez.
Seul le premier des trois cas rapportés mérite le titre donné par
M. Vergez.

Fibro-chondrome malin de l'estomac,
par MM.

A. CHARRIER, I R10U,

Chirurgien des Hôpitaux Interne des Hôpitaux

de Bordeaux. | de Bordeaux.

Rapport de M. BRÉCHOT.

M. R..., âgé de soixante-trois ans, m'est envoyé par le Dr Hey-
denreith, d’Amlarès (Gironde), pour amaigrissement et anorexie
complète.

C’est un malade sans passé pathologique, qui a trois enfants en

SÉANCE DU 21 MARS

189

très bonne santé et qui accuse depuis cinq mois une perte totale
de l’appétit; perte de poids de 7 kilogrammes environ. De plus, il
a de petites régurgitations d’eau sale, d’odeur désagréable, non
acide, qui se répètent deux ou trois fois par semaine. Constipation
légère, pas d’hématémèse ni de mélæna.

L’examen du sujet n’éclaire pas le diagnostic, le ventre est très
souple, on ne perçoit dans l’étage supérieur du ventre aucune
tumeur; il est vrai q.ue le malade contracte pas mal sa paroi et
que, de ce côté-là, il est difficile d’affirmer qu’au-dessous il n’y
a rien de suspect. Pas de ballonnement, pas de gros foie, pas
4’ascite, pas de ganglions sus-claviculaires. Rien au poumon.
Malgré cet ensemble de signes physiques négatifs, nous pensons
à un néoplasme de l'estomac et le malade est envoyé chez le
Dr Mancel-Pénard pour examen radioscopique.

Après repas bismuthé, on peut constater que si la partie supé¬
rieure paraît normale, le bas-fond stomacal semble réduit à un
conduit de faibles dimensions. C’est ce qui frappe tout d’abord;
en analysant cette image, on constate :

Poche à air de volume exagéré, séparée en deux portions par
une plicature.

Isthme réduit de hauteur et très élargi. Le bas-fond réduit à un
conduit transversal, irrégulier, les profils de la grande et de la
petite courbure sont assez indécis. Ce canal se continue sans ligne
de démarcation nette avec le duodénum.

Mobilité. — Les parois de l’étage supérieur de l’estomac parais¬
sent avoir conservé leur souplesse et leur mobilité. Au contraire,
la portion inférieure donne l’impression d’avoir des parois rigides,
figées, et sa mobilité paraît très réduite. Cette portion inférieure
paraît bloquée dans sa situation transversale.

Motilité. — Pour ainsi dire nulle, on ne constate que quelques
ébauches de 'contraction qui, parties de la région moyenne de
l’isthme, ne se propagent pas au bas-fond.

Évacuation facile. — Le bismuth s’écoule lentement mais
d’une façon régulière à travers ce bas-fond rigide, il ne paraît y
avoir aucune sténose véritable. Dans ce transit et en l’absence de
contractions propagées dans cette région, il n’est pas possible de
définir le siège exact de la région pylorique.

La traversée duodénale paraît s’effectuer normalement, pas de
signes de sténose, ni de compression apparente.

En résumé. — Transformation complète du bas-fond stomacal
réduit à l’état de canal irrégulier. Il existe certainement une infil¬
tration considérable des parois stomacales à ce niveau, qui ont
perdu leur élasticité et leur mobilité.

L’absence d’image lacunaire nette ne permet pas de faire le

490

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

diagnostic ferme de néoplasme, bien que ce diagnostic soit pro¬
bable, à moins qu’il ne s’agisse ici d’une périgastrite adhésive
consécutive à un ulcère ou toute autre gastrite antérieure.

Malgré tout, je pencherai plutôt pour la première hypothèse.

En présence de ce résultat, on propose une intervention chirur¬
gicale au malade qui est acceptée.

Anesthésie au chloroforme (Aide Dr Chavoix, anesthésiste Dr Heyden-
reicti).— Laparotomie médiane : nous trouvons une petite tumeur de la
forme et du volume d’un petit œuf de poule absolument lisse et régu-

Fig. 1.

lière recouverte par une séreuse tout à fait normale, de consistance
élastique implantée sur la face antérieure de l’estomac, à 5 centimètres
du pylore, .de coloration rosée, non pédiculée et paraissant faire corps
avec la paroi de l’organe; tout autour de la base d’implantation aucune
infiltration; les tuniques stomacales ont conservé leur souplesse habi¬
tuelle; quelques veinules à la surface de cette petite masse. Aucun
ganglion nulle part.

Avec ces caractères microscopiques, nous pensons qu’il s’agit d’une
tumeur bénigne, fibrome probablement; la tumeur est réséquée avec
la paroi d’estomac attenante; il n’existe aucune lésion de la muqueuse
qui présente les caractères morphologiques ordinaires; il en résulte
une brèche losangique que nous suturons suivant une ligne droite
allant de la petite à la grande courbure pour ne 'pas rétrécir l’antre
pylorique. Cet acte opératoire est du reste d’exécution très facile.

Suites opératoires très simples, le malade quitte la clinique dix-huit
jours après.

SÉANCE DL' 21 MANS

491

(En passant, nous notons de l’examen radioscopique les conclusions
si peu conformes à la réalité clinique décelée par l’intervention.)

Examen histologique. Tumeur de l'estomac (D*s Bonnard etPiéchaud). —
Il s’agit d’un fibro-chondrome malin, caractérisé par une substance fon¬
damentale, hyaline, anhyste, traversée en certains points par des trous¬
seaux fibreux et criblée de nombreuses logettes à contenu cellulaire.

Un examen détaillé permet de constater dans ce néoplasme quelques
particularités.

C’est d’abord l’absence de zone fibreuse dense, figurant une capsule

Fig. 2.

nette, bien définie. La surface libre de la tumeur est constituée alter¬
nativement par une bande de substance fondamentale pure, dépourvue
de tout élément cellulaire, et par une couche de cellules cartilagineuses
très nombreuses masquant presque entièrement le stroma. Au niveau
de l’insertion sur l’estomac, les limites de la tumeur s’estompent,
deviennent indécises par infiltration des éléments néoplasiques au sein
du tissu normal dissocié ou détruit. •

La substance fondamentale se présente avec la structure banale du
cartilage normal, mais elle est le siège d’une invasion vasculaire exa¬
gérée. Ce sont généralement des vaisseaux d’une constitution peu
élevée ; certains présentent une ébauche de paroi propre, la plupait
ne sont qu’une lumière découpée dans la substance fondamentale et
tapissée d’un simple endothélium.

DE LA SOC. DE CHIR. , 1923 35

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Isolées ou par groupes isogéniques, parfois volumineux, les cellules
cartilagineuses occupent des logettes vaguement arrondies ou poly-
cyrliques, découpées dans la substance fondamentale. Leur répartition
est anormale et rien ne subsiste de l’ordonnancement cellulaire du
tissu normal. Leur densité varie sans règles très précises; à un faible
grossissement, il semble que la population cellulaire croît de la péri¬
phérie vers, le pédicule, mais l’apparence marbrée de certains terri¬
toires — traînées cellulaires à la périphérie, îlots hyalins vers le pédi ¬
cule — amènent quelques exceptions à la règle.

Ces cellules présentent des altérations dans leur morphologie; de
taille très réduite, certaines ont conservé leur silhouette arrondie,
d’autres sont devenues fusiformes, anguleuses, ramifiées. Leur proto¬
plasma est peu abondant, réduit parfois à un fin liséré périnucléaire ;
tantôt, il a subi la dégénérescence graisseuse ; tantôt, il contient de
rares cristaux, traduisant une transformation calcaire discrète. Le
noyau affecte des formes et des dimensions variées; ovale, rond, très
souvent ponctiforme, il peut parfois être volumineux et bourgeonnant.

En somme, ces éléments cellulaires présentent des signes d’hyper¬
activité reproductrice, avec un degré de métatypie marquée.

De ces constatations, on doit retenir : la vascularisation intense de
la tumeur — l’absence de capsule fibreuse — sa progression par infil¬
tration, avec destruction des tissus voisins — une métatypie cellulaire
marquée.

Ces faits histopathologiques autorisent le diagnostic porté.

Cette observation ne présente d’intérêt que par la nature de
cette tumeur qui doit être bien rare, car M. Riou, mon interne, et
moi n’avons pu dans la bibliographie en trouver une semblable.
C’est donc à ce titre que nous avons voulu la faire connaître et non
à' d’autres, car par ailleurs elle n’a offert aucune particularité,
même du côté opératoire, qui a été tout à fait simple et régulier
dans ses suites.

Questions à l’ordre du jour.

1° Sur l’ulcère perforé »e l’estomac.

Ulcère perforé de l'estomac ,

résection et suture dix-huit heures après la perforation. Guérison,
par M. le Dr G. DEHELLY (du Havre), correspondant national.

Le 22 décembre 1922, M. L..., âgé de trente-deux ans, était pris à
7 heures du soir, avant son repas, d’une douleur extrêmement vive
dans la région épigastrique, avec vomissements. Le lendemain matin,
son médecin, le Dr Lasmartrès, me fit demander, mais je dus terminer

SÉANCE DU 21 MARS

493

mon sprvicp d’hôpital avant de m’y rendre et je ne le vis qu’à la fin de
la matinée. A ce moment, le diagnostic de perforation d’un ulcère de
l’estomac s’imposait : la paroi abdominale était en entier contracturée,
avpc une exagération des dou’eurs dans la région épigastrique. Le
malade était, du reste, en traitement pour ulcère de l’estomac, mais se
gardait bien de suivre les conseils de sobriété que lui prodiguait son
médecin. Le pouls était à 120 mais bien frappé. L’intervention s’impo¬
sait, mais, le malade habitant un faubourg du Havre et son transport
paraissant dangereux, je dus revenir à 1 heure de l’après-midi avec
mon matériel pour l’opérer à domicile.

L’opéralion eut donc lieu dix-huit heures après les premiers signes
de perforation.

Je fis une laparotomie sus-ombilicale médiane et trouvai le péri¬
toine enflammé, rouge et contenant un liquide gommeux gris jaunâtre
peu abondant engluant les anses intestinales. Ce liquide diffère très
sensiblement du liquide « bouillon sale » qii’on trouve dans les périto¬
nites graves et je ne sais s’il i ous est apparu comme à moi d’un pro¬
nostic favorable.

En soulevant le bord du foie, la perforation m’est apparue de suite,
elle siégeait sur la face antérieure de l’estomac près de la petite cour¬
bure. Elle était au milieu d’une zone indurée de très petite étendue
(une pièce de un franc à peine). La résection était simple, je la fis, çt la
perte de substance resta petite. Elle fut comblée par une suture en
deux plans au catgut 00, l’un total et l’autre séreux.

Je refermai la paroi en un plan aux fils de bronze, sans drainage.
Le malade a guéri sans incident et a réuni sa paroi par première
intention.

Actuellement, le malade est en bon état et ne souffre plus de son
estomac; il est vrai que son régime s’est beaucoup ressenti de mon
intervention et qu’il suit encore les prescriptions de son médecin.

Il est difficile de dire que cette opération est un succès pour la
résection, contre l’avivement, puisqu’en réalité la résection a été
minime. Je n’en suis pas moins tenté de dire qu’en pareil cas,
malgré le temps écoulé depuis la perforation, avec un malade
encore résistant, la résection s’impose, puisqu’elle n’est qu’un
avivement bien fait.

Je n’ai pas fait de gastro-entérostomie complémentaire, car mes
sutures, loin du pylore, ne gênaient en rien la vidange normale
de l’estomac et que je persiste à croire que l’obligation de manœu¬
vres dans la grande cavité péritonéale infectée ajoute un trauma¬
tisme nouveau qui ne peut que compromettre inutilement la
résistance du sujet.

M. Basset, — Je ne voudrais pas avoir l’air de faire à mon ami
Dehelly une querelle de mots. Si son observation est intitulée :

494 SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

Ulcère perforé , résection, guérison, je me permettrai de lui faire
remarquer qu’il n’a pas fait de résection, au sens qu’a pris ce
mot dans la discussion en cours, et qui est celui de suppression
d’un segment annulaire dans la continuité du tube gastro-duo-
dénal. Il a fait une excision de l’ulcère autour de la perforation et
c’est là une. pratique, à mon sens, tout à fait bonne et recomman¬
dable, qui permet de faire une bonne suture étanche et solide. Je
l’ai moi-même employée très souvent chez les 13 malades que j’ai
opérés, et je m'en suis toujours bien trouvé au point de vue de la
qualité de la suture.

1° Trois cas de perforation de l'estomac par ulcère,

par M. le Dr Cuarrier,

Chirurgien des hôpitaux de Bordeaux.

2° Deux cas de perforation d'ulcère du duodénum,
par M. le Dr Ferrari,

Chirurgien des hôpitaux d’Alger.

Rapport de M. BRÉCHOT.

MM. Charrier et Ferrari nous ont adressé l’un trois cas, l’autre
deux d’ulcères perforés de l’estomac et du duodénum.

Voici le résumé de leurs observations :

Obs. I (Dr Charrier). — Un homme de quarante-trois ans, n’ayant
souffert de l’estomac que depuis quinze jours et légèrement, est pris
brusquement le 5 juin, à 6 heures du soir, d’une douleur épigastrique
violente : en coup de couteau. M. Charrier l’examine le lendemain à
7 heures. Faciès grippé, ventre en bois, pouls à 140. Matité dans la fosse
iliaque droite, pas de vomissements, un peu de hoquet. Il pose le dia¬
gnostic de perforation stomacale.

La laparotomie est faite sous anesthésie au chloroforme. Un liquide
abondant et louche est dans la cavité péritonéale. A trois travers de
doigt du pylore sur la face antérieure de l’autre l’on trouve une perfo¬
ration lenticulaire entourée d’une zone cartonnée large comme une
pièce de 5 francs. M. Charrier en fait la suture, enfouit par un deuxième
plan de sutures et protège par une épiplooplastie. Il draine par une
mèche et par un drain.

L’examen pratiqué du liquide péritonéal est négatif.

Le malade guérit simplement et se trouve en parfait état seize mois
après.

Obs. II (Dr Charrier). — Homme de trente-six ans, vu le 3 avril 1921
par le Dr Paulouch. Douleur subite épigastrique quatre heures après le

SÉANCE DU 21 MARS

495

repas de midi. Il s’agit d’un sujet alcoolique qui se plaint de l’estomac
par intermittences sans aucun autre trouble ; il a eu aussi deux ictères
en trois ans précédés et accompagnés de coliques et de fièvre.

Nous le voyons huit heures après le débutde ces accideuts : visage très
inquiet, douleurs abdominales, intenses, généralisées, hoquet ininter¬
rompu, pas de vomissements, 38° de température (le malade tousse) ;
ventre de bois, palpation très difficile à cause des douleurs ; il semble
qu’il existe de la sonorité pré-hépatique et une douleur beaucoup plus
vive dans la région appendiculaire de la région lombaire droite. Une
première piqûre de morphine faite une heure avant n’a amené aucun
soulagement.

Diagnostic. — Perforation de l’estomac, quelques réserves au sujet
d’une pancréatite hémorragique.

t Opération (Aide, Dr Chavoix ; anesthésiste, Dr Paulouch). — Laparo¬
tomie sus-ombilicale, lé malade est maigre, l’exploration du ventre est
facile ; liquide péritonéal aboudant baignant toutes les anses intesti¬
nales, quelques débris qui nous paraissent alimentaires, pas d’odeur.
Tout de suite se présente une grosse perforation de la largeur d’une
pièce deun franc sur la face antérieure de l’estomac à cinq centimètres
du pylore, entourée de fausses membranes, dont quelques-unes flot'ent
et dont les autres sont encore fixées au méso-côlon transverse ; estomac
ti ès rouge, les bords de la perforation saignent légèrement.

Extériorisation rapide et facile de l’estomac; excision des bords de
la perforation qui est irrégulière ; suture très aisée avec deux plans.
Pas de gastro-entérostomie. Fermeture à trois plans de la paroi, pas de
drainage. Durée : trente-cinq minutes. Liquide péritonéal non examiné.

Suites bonnes en ce qui concerne l’abdomen, gaz le troisième jour,
alimentation liquide reprise le lendemain, selles le cinquième jour.

Pleuro-congestion droite avec 38°4 pendant trois jours ; amélioration
rapide à partir du dixième jour.

Revu le 7 août 1922 : en excellent état, sans aucun trouble.

Examen du liquide péritonéal par P. Piechaud : rares diplocoques.

Obs. III (Dr Charrier). — • Malade de soixante et onze ans, retraité de
la Compagnie du Midi, vu par le Dr Laffargue (de Bègles) pour accidents
douloureux subits ayant débuté le 12 juin 1922, à 6 heures du soir.
Le Dr Laffargue le voit à 8 heures et pense à une perforation de
l’estomac par ulcère ou néoplasme.

Je le vois avec lui à 9 heures 1/2 et je constate l’existence d’un
syndrome de perforation : douleur en coup de poignard apparue sou¬
dainement au milieu d’une santé parfaite, après une promenade à la
campagne irradiation à l'épaule gauche avec angoisse marquée, visage
très pâle et pouls petit, paroi abdominale rétractée, hypersensibilité et
contracture douloureuse des muscles droits. Matité hépalique parais¬
sant normale ; pas de matité dans les flancs ; le malade a vomi une fois
un peu de mucus sanguinolent.

Absence totale de signes gastriques antérieurs.

Je confirme le diagno lie de perforation de l’estomac et nous faisons

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

transporter Je malade d’urgence à la clinique Paul-Bert où il est opéré
à minuit, soit six heures après le début des accidents.

Anesthésie au chloroforme : aide, Dr Lalîargue. Incision médiane sus-
ombilicalë, liquide péritonéal trouble en abondance qui gêne l’examen
de la cavité abdominale ; pas d’aliments visibles. Nous allons tout de
suite à l’estomac et nous trouvons une perforation lenticulaire, absolu¬
ment régulière, avec quelques légères membranes périgastriques; elle
est blanchâtre, située au devant du pylore et entourèed’une zone nette¬
ment très épaissie. et dure au palper. La suture est difficile, quelques
points coupent, mais néanmoins elle peut être terminée rapidement
avec épiplooplastie. Le pylore nous paraissant véritablement rétréci,
nous exécutons une gastro-entérostomie à la suture.

Pas d’examen de liquide.

Suites opératoires. — Le lendemain matin, le pouls est à 100, le faciesbou,
la dyspnée diminuée, les douleurs très atténuées ; le malade tousse par
quintes, pas de température. Pas de contracture de l’abdomen. Le soir,
l’amélioration s’affirme, gaz le lendemain matin, mais, en plus, 38° et
matité importante à la base gauche, moins importante à droite. Le soir
l'état pulmonaire s’aggrave. Ventre souple, gaz et première selle.

Mort le lendemain matin. — Pas de nécropsie.

Obs. 1 (Dr Ferrari). — M. X..., quarante-deux ans, cultivateur, est
pris le 20 août 1920, au cours d’une partie de châsse, d’une douleur
abdominale en coup de poignard, qui le couche sur le sol. Ses compa¬
gnons de chasse le transportent aussitôt en voiture à son domicile où
notre confrère le docteur Treille (de Lhéragas) est appelé à le voir, et
pose le diaguostic d’appendicite aiguë. Le lendemain, l’état du malade a
empiré, le ventre est ballonné, les douleurs abdominales ont réapparu
violentes. Devant la gravité de la situation il envoie d’urgence le
malade à Alger. 11 entre à la clinique de l’avenue Pasteur. A
ce moment, le faciès est grippé, la langue légèrement humide, le
malade est anxieux; le pouls bat à 110; pas de vomissements.
L’abdomen est modérément ballonné. A la palpation, la fosse iliaque
droite quoique douloureuse se laisse déprimer; pas de point appen¬
diculaire net.

Par contre, le pa.per est particulièrement douloureux au creux
épigastrique et d une façon générale dans toute la portion sus-
ombilicale de l’abdomen où existe une contracture de défense des plus
nettes. La pression sous le rebord costal droit éveiiie une douleur
plus vive que partout ailleurs.

Le malade n’a pas de passé hépatique. Gros buveur ét du reste
manifestement éthylique, il éprouvait souvent depuis plus de dix ans
des sensations de brûlures à l’estomac survenant, en moyenne, deux
ou trois heures après les repas. Jamais de vomissements, ni d’hématé-
mèses, ni de inélænas.

Diagnostic. — Perforation d’ulcère latent du pylore ou du dùodénüm.
L’intervention est décidée sur-le-champ, dix-neuf heures après le début
des accidents. Anesthésie à l'éther. Laparotomie médiaue sus-ombilicale.

SÉANCE DU 21 MARS

497

A l’ollverture du péritoine, issue d’une petite quantité de liquide
louche. La face antérieure de ■ l’estomac est tapissée par des fausses
membranes. Il existe une perforation minuscule pouvant avoir deux
millimètres de diamètre et située au milieu d’une plaque indurée à
cheval sur le canal pylorique. La perforation est aveuglée par
deux points isolés et les fils sont serrés prudemment, car on a l’im¬
pression qu’ils couperaient facilement l’épaisseur de paroi dure. Avec
difficulté un surjet d’enfouissement au fil de lin ordinaire est fait. Puis
un lambeau d’épiploon est fixé au devant d’elle par quelques points.
La lumière duodéno-pylorique se trouve rétrécie. Une gastro-
entérostomie complémentaire par le procédé de Von Hafeker est
pratiquée.

Nous procédons finalement à la toilette péritonéale. La réaction de
la séreuse est surtout accentuée dans l’étage suS-méso-colique et le
long des côlons ascendant et descendant. Les anses grêles sont dilatées
et très rouges.

Fermeture de la paroi en un plan aux fils métalliques après mise en
place de trois drains entourés de compresses au niveau de chacun des
deux sinus pariéto-coliques et de la suture de la perforation.

L’opération a duré trente-cinq minutes.

Traitement post-opératoire : glace sur le ventre, 100 grammes de
sérum intra-rectal toutes les deux heures, huile camphrée.

22 août : ventre très ballonné, ni selles, ni gaz, langue sèche, pouls
à 130. Température 38°6. Agitation extrême. Mort quinze heures après
l’intervention. L’autopsie n’a pu être faite.

Obs. IL — Large perforation d’ulcère du duodénum. Opération à la
sixième heure. Suture simple de la perforation. Guérison.

Hassif Mustapha, trente ans, exerçant la profession de chauffeur,
entre à 1 hôpital civil d’Alger le 27 avril 1922, à 11 heures, avec
lè diagnostic' d’appendicite. Il a été pris à 6 heures du matin au
saut du lit d’une viôlente douleur en coup de poignard que le malade
localisa autour de l’ombilic. A son entrée à l’hôpital, l’abdomen est
modérément ballonné, signe de Delbet positif. Contracture des droits.
Au palper, douleur dans la fosse iliaque droite qui se laisse pourtant
facilement déprimer. Au contraire, la paroi reste rigide, en état de
défense marquée au creux épigastrique. La pression éveille une
douleur d’autant plus vive qu’on se rapproche du rebord costal droit.

A l’interrogatoire, le malade nous donne les renseignements suivants :
Très souvent le matin à son réveil il éprouvait des douleurs d’estomac
qu’il calmait, d’aiileurs, par l’ingestion d’aliments. Il avait un gros
appétit et ressentait quatre ou cinq heures après les repas des
brûlures au creux épigastrique, accompagnées de régurgitations
acidès. Jamais de vomissements ni d’hématémèses, ni mélæna. Ces
troubles gastriques l’avaient pris pour la première fois à l’âge de
dix-huit ans.

Diagnostic * — Perforation d’ulcère du duodénum. Intervention
immédiate six heures après le début des accidents.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Anesthésie à l’éther. Laparolomie médiane sus-ombilicale. A l’ouver¬
ture du péritoine l’estomac se présente recouvert de quelques fausses
membranes.

Nous nous portons immédiatement vers la région duodéno-pylo-
riçjue où nous notons une réaction péritonéale plus accusée, des
fausses membranes plus épaisses et plus nombreuses. La première
portion du duodénum porte sur sa face antérieure une perforation
de la largeur d’une pièce de oO centimes d’où sort de la bile en
abondance.

A la palpation nous ne percevons pas d’induration des tuniques
duodénatés, la muqueuse est éversée. Nous aveuglons immédiatement
cette perforation à l’aide d’un surjet au fil de lin. Un deuxième surjet
séro-séreux enfouit totalement ce premier plan de suturçs. Nous pou¬
vons alors nous rendre compte que la lumière du duodénum ne
se trouve pas notablement rétrécie par ces deux plans de sutures
qui ont été faits perpendiculairement à l’axe. C’est pourquoi nous
n'avons pas fait de gastro-entérostomie complémentaire. Toilette du
péritoine qui est souillé de sang et de bile surtout le long du côlon
ascendant, dans le sinus pariéto-colique droit et dans toute la région
hépatique.

Le ventre est refermé, mais en laissant une mèche de drainage arri¬
vant jusqu’au contact de la suture.

Les suites opératoires ne furent pas simples. Le lendemain matin,
28 avril : langue sèche, pouls petit, rapide à 130, température 38°. Injec¬
tion d'huile camphrée, de sérum.

Le 29 avril, lé malade va mieux ; la langue s’est humectée ; le pouls,
meilleur, bat à 90. Mais la température est montée à 39°. Le malade
fait une bronchite aiguë généralisée. Puis tout rentre dans l’ordre.
Vingt jours après, sur sa demande, le malade sort de l’hôpital, refu¬
sant toute nouvelle intervention.

Nous l’avons revu le 30 mai dernier. Il a repris son métier de chauf¬
feur d’automobile et déclare qu’il ne s’est jamais si bien porté. 11 a
engraissé ; l’appétit est bon et il ne souffre plus de l’estomac comme
avant sa perforation. Nous l’avons fait examiner à l’écran par notre
ami le docteur Viallet.

Messieurs, je ne reprendrai pas au sujet de ces observations les
différents arguments produits déjà pendant la discussion en cours
sur le traitement des ulcères perforés. Cliniquement, je ferai
remarquer le peu de fréquence des vomissements ; un seul des
malades en a eu et une seule fois.

Au reste, ce qu’il importe de réunir, ce sont les faits ; ce qu’il
importe de connailre, c’est l’opinion de chirurgiens expérimentés.
Les opinions de MM. Charrier et Ferrari sont clairement mani¬
festées par la conduite même qu’ils ont suivie.

Dans ces cinq observations, pas de gastrectomie partielle.

La gastro-entérostomie a été faite dans deux cas où il existait

SÉANCE DU 21 MARS

499

après suture une diminution trop considérable du calibre du
pylore.

Ces deux malades seuls sont décédés. Loin de moi la pensée de
critiquer dans ces cas la gastro-entérostomie puisqu’elle était net¬
tement indiquée. De plus rien n’est plus délicat que de porter un
jugement critique. La comparaison dontil résulte forcément porte
sur des faits trop dissemblables et c’est pourquoi la valeur critique
des statistiques les plus éblouissantes et des opérations les plus
hardies ne saurait infirmer la simplicité de certains faits.

Pour ma part j’estime que tout traumatisme chirurgical surajouté
demande une indication précise et que, comme MM. Charrier et
Ferrari le pensent, la gastro-entérostomie ne doit être faite que
lorsque le pylore paraît trop rétréci.

Je crois, ainsi que notre distingué collègue Charrier, qu’il ne faut
pas essayer de comprendre systématiquement dans le traitement
d’urgence de l’ulcère perforé le traitement radical de l’ulcère.
Quoique, pour ma part, je sois partisan, dans de nombreux cas
d’ulcère non perforé, de la pylorectomie ou d’une exérèse large, je
demeure convaincu que dans les perforations l'intervention
miniriia est la règle la plus sûre. Suture et enfouissement après
excision des bords avec épiplooplastie; excision d’une plaque car¬
tonnée peu étendue ; gaslro entérostomie de vidange quand elle
est nécessaire, me semblent devoir demeurer les procédés habi¬
tuels. La gastrectomie partielle ne me paraît avoir que des indica¬
tions exceptionnelles lorsque tout enfouissement, toute suture,
même au prix d’une exérèse limitée, sont impossibles.

Une intervention mesurée, rapide, précoce, dans les douze heures,
la résistance générale du sujet, la valeur microbienne du liquide
épanché, la résistance hépatique de l’opéré demeurent les facteurs
qui assurent le succès.

Messieurs, je vous propose de remercier MM. Charrier et Ferrari
des intéressantes observations qu’ils nous ont adressées.

2° Anesthésie au protoxyde d’azote.

M. A. Lapointe. — Comme ceux de nos collègues qui ont déjà
discuté l’observation présentée par mon ami Schwartz, je m’étonne
qu’il ait cru possible d’envisager la responsabilité du protoxyde
d’azote dans les accidents si inquiétants qui ont suivi une cholé¬
cystectomie avec drainage de l’hépatique.

Que ce mode d’anesthésie n’atteigne pas la perfection idéale,

500

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

c’est un fait dont conviendront, je pense, même ceux qui l’utilisent
d’une façon régulière.

L’expérience que j'en ai est restreinte, puisqu’elle n’est basée
que sur une vingtaine de cas. Mais l'un de Ces cas me louche
d’aussi près qu’il est possible ; un des spécialistes les plus
demandés de la place m’a administré le protoxyde d’azote et j’en
ai gardé une telle impression de danger de mort imminente par
asphyxie que, si j’avais à subir une nouvelle anesthésie, il me
faudrait un motif bien impérieux pour que j’accepte une seconde
fois de tenter pareille épreuve. En comparaison, le chloroforme
est délicieux et je parle, ici encore, en connaisseur.

Il y a aussi la difficulté de la technique; et, pour l’opérateur, la
gêne qui résulte du suintement sanguin et de cette absence habi¬
tuelle du calme respiratoire auquel nous tenons tant dans nos
interventions abdominales, parce qu’il les facilite et contribue,
de ce fait, au succès.

Ce sont là, je le veux bien, des défauts négligeables ou du moins
largement compensés par ce précieux avantage qu’on accorde
généralement au protoxyde, de n’être pas toxique, ou de ne pas
l’être autant que les autres agents de la narcose par inhalation.

La question que s’est posée Schwartz et qu’il nous a posée est
donc d’un intérêt capital et il convient de se demander avec lui si
son observation et les observations similaires sont susceptibles
de modifier l’opinion courante.

La malade de Schwartz, après cholécystectomie et cholédoco-
tomie, présenta un syndrome inquiétant d’insuffisance cardio-
hépato-rénale qui la mit à deux doigts de la mort. Il a semblé à
notre collègue que ces accidents ne pouvaient être attribués qu’au
protoxyde. A sa place^ j’aurais béni le protoxyde de m’avoir évité
un désastre !

J’ai perdu un opéré dans des conditions très analogues : un
lithiasique pour lequel j’avais cru devoir renoncer. à l’éther.

Il s’agissait d’un malade de cinquante-six ans, amaigri, déprimé
— on l’avait cru atteint d’un cancer de l’angle sous-hépatique du
côlon^ — que j’opérai, le 31 mai 1921, d’une vieille cholécystite
calculeuse. Le dosage préopératoire de l’urée sanguine avait
donné le chiffre très minime de 0 gr. 19, et la constante était
à 1, à peine au-dessus de la normale. Comme il y avait un peu
d’albumine, je convoquai M. Chassin.

L’opération fut pénible ; la vésicule, qui contenait trois calculs
gros comme des noix, adhérait étroitement au côlon et à l’épi¬
ploon. très friable, elle se rompit et mon intervention ne fut pas
rigoureusement aseptique.

Mon opéré présenta quelques signes d’infection ; c’était banal ;

SÉANCE DU 21 MARS

501

mais il cessa d’uriner le deuxième jour et succomba le cinquième.

Je n’ai pas songé un seul instant à incriminer le protoxyde.
Je me suis dit, tout simplement, que les hépatiques sont fragiles ;
que la chirurgie des-lithiasiques, même quand on ne louche qu’à
la vésicule, n’est pas une chirurgie de tout repos et que si le pro¬
toxyde d’azote est capable de diminuer le danger de l’anesthésie,
ce serait trop beau s’il nous garantissait à tout coup contre les
accidents ou les morts post-opératoires, dans lesquels inter¬
vient, entre autres facteurs, l’insuffisance hépato-rénale avérée
ou latente.

Communications.

Volumineuse hydronéphrose
par coudure de l'uretère sur un vaisseau anormal
chez un enfant de treize ans.

. Néphrectomie par voie antérieure, trànspériionéale.

par M. ANDRE CHALIER (de Lyon), correspondant national,

avec la collaboration de M. VERGNORY, chef de clinique chirurgicale.

L’enfant Armand B..., âgé de treize ans, nous est adressé, le
1er décembre 1922, pour une volumineuse tumeur de l’hypocondre
gauche. Cet enfant a jusqu’alors joui d’une excellente santé. Il a
cinq frères et sœurs bien portants ; son père et sa mère sont de même.
Il ÿ a environ un an, il aurait ressenti, pour la première fois, un point
de côté T30us-costal gauche.

C’est seulement en mars 1922 que son médecin fut appelé auprès de
lui; il ne trouva alors que des troubles gastriques et intestinaux.
Depuis le mois de juillet, l’enfant a présenté trois crises abdominales
douloureuses qui auraient duré chacune huit jouis et se seraient
accompagnées de constipation, de vomissements et d’émissions
d’urines noires (?)

A l’examen, le l8r décembre 1922, on constate l’existence, dans
l’hypocondre gauche, d’une volumineuse masse arrondie, qui fait une
saillie convexe en avant. On estime ses dimensions à celles d’une tête
d-enfant. Cette tuméfaction est lisse, rénitente, pseudo-fluctuante ; elle
présente à la percussion une légère sonorité autérieure (interposition
de l’estomac ou du côlon) ; la palpation de l’hypocondre du côté
opposé ne fait rien sentir d’anormal, en particulier on ne sent pas le
rein. Mictions régulières en nombre et en quantité. Pas d’albumine,
pas de pus dans les urines. Bon état général, Sans fièvre, et sans
autres lésions décelables. Le diagnostic est hésitant entre hydro-
néphrose èt kÿsté congénital.

Le 4 décembre 1922, intervention. Anesthésie générale à l’éther. On

502

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

décide d’aborder systématiquement la tumeur par la voie transpéri¬
tonéale au moyen d’une longue incision antérieure, parallèle au rebord
costal, à 4 centimètres au-dessous de lui. Le ventre ouvert, la tumeur
apparaît sous-péritonéale, d’un aspect bleuté; elle est kystique, très
fluctuante, remplie par un liquide sous tension ; elle est recouverte par
la moitié gauche du transverse, par l'angle gauche et par l’origine du
côlon descendant avec les mésos porte-vaisseaux de ces deux segments
intestinaux. Par une incision externe du péritoine pariétal postérieur,
on décolle le côlon descendant et on le refoule en avant et en dedans,
sans aller jusqu’à sectionner les ligaments angulo-coliques. On se
rend compte alors qu’il ne s’agit pas d’un kyste proprement dit mais
d'une hydronéphrose volumineuse ; on évacue par ponction son
contenu, soit un bon litre de liquide. Malgré l’excellente vision que
donne l’incision antérieure, on renonce à toute tentative conservatrice,-
mais non sans avoir constaté par la palpation intra-abdominale la
présence d’un rein droit normalement conformé. On libère donc la
face postérieure du rein hydronéphrotique ainsi que ses deux pôles
pour faire la néphrectomie, la face antérieure ayant été dégagée sur
toute son étendue par clivage du côlon descendant et du méso corres¬
pondant. Le pédicule vasculaire est lié très aisément, sous le contrôle
direct de la vue, en deux tronçons. L’uretère, très mince, est sectionné
entre deux ligatures, isolément, à trois centimètres au-dessous de la
poche. Le rein enlevé, une petite mèche est placée dans la cavité et
ressort par la partie la plus externe de l’incision. Le côlon descendant
est reflxé en sa place normale. Reconstitution soigneuse de la paioi
en trois plans.

Suites des plus simples. Le malade a uriné 120 cent, cubes dès le
premier soir, 500 le second. A partir du troisième jour, le taux des
urines émises a atteint 1.000 grammes.

L’enfant est parti guéri, complètement cicatrisé, douze jours après
l’opération. Nous le savons, depuis, en excellente santé.

La pièce enlevée représente un rein lobulé, volumineux, mais avec
un parenchyme très aminci et avec une poche hydronéphrotique qui
était considérable, puisqu’elle renfermait au moins un litie de liquide.
A l’origine de l’uretère est uns coudure à cheval sur* une artère anor¬
male, qui, venant de l’artère rénale, passe en sautoir au devant du
collet de l’uretère pour arriver ah pôle inférieur du rein.

Cette observation nous paraît intéressante à de multiples
points de vue.

Tout d’abord, il n’est pas très fréquent que l’on ait à opérer des
hydronéphroses volumineuses chez des enfants. Pendant assez
longtemps, cette hydronéphrose. fut latente, et avant de faire une
saillie nettement perceptible, elle s’était traduite, comme il est
assez fréquent en pareil cas, par des troubles gastro-intestinaux
qui avaient égaré le diagnostic. La chose est bien connue, surtout
depuis la thèse de notre ami Maire (Lyon, 1909) consacrée aux

SÉANCE DU 21 MARS

503

« difficultés du diagnostic des grosses hydronéphroses ».

Au point de vue paihogénique, on peut, dans notre cas, dis¬
cuter le rôle joué par le vaisseau anormal. Cette question a été
complètement étudiée par Papih et Iglésias dans la /levue de
Gynécologie en 1909. Il semble bien que, chez notre malade, le
vaisseau anormal ait joué un rôle important dans la production
de l’hydronéphrose, puisque le vaisseau faisait une corde nette
qui étranglait l’uretère; au-dessus du vaisseau était la poche très
distendue; au-dessous exactement, était un uretère normal, et
même de calibre un peu diminué, du fait sans doute d’un défaut
de fonctionnement, mais sans aucun autre obstacle sous-jacent.

En tous cas, les lésions étaient telles qu’îl ne pouvait être ques¬
tion d'une opération conservatrice : on sait que la section du vais¬
seau anormal peut s’accompagner d’une nécrose grave, laquelle,
par la suite, peut légitimer une néphrectomie secondaire. De
même, les opérations plastiques ne donnent pas toujours dans les
gran des hydronévroses les résu I tats éloignés qu’on peut en a tte n dre,
et si l’on s’en rapporte, par exemple, à la pratique du professeur
Rochet, telle qu’elle est condensée dans la thèse de Carry (Lyon,
1919), on se rend compte que, le plus souvent, le rein conservé a
perdu toute valeur fonctionnelle et parfois même que l’uretère
s’est oblitéré. Le rein droit étant sain, nous avons donc bien fait
d’extirper le rein gauche.

Nous n’épiloguerons pas longtemps sur la question, fort inté¬
ressante pourtant, mais très controversée, de la meilleure voie
d'abord du rein. M. Louis Bazy vous en a entretenus ici même
récemment (6 décembre 1922) à l’occasion des observations de
MM. Combier et Murard, Robert Dupont, et Émile Veil. Nous
souscrivons à ses conclusions sur l’avantage de l’incision anté¬
rieure dans la plupart des grosses tuméfactions rénales. C’est elle,
à coup sûr, qui donne la meilleure vision sur la tumeur elle-
même, et surtout sur son pédicule; c’est elle aussi qui rend
l’extériorisation la plus facile. Mais, contrairement à M. Bazy,
nous croyons que, dans les affections aseptiques comme c’était le
cas chez notre malade, la voie transpéritonéale est préférable à la
voie parapéritonéale, car elle permet d’apprécier mieux, avant
tout décollement du côlon descendant, l’étendue de la masse, ses
dimensions, ses rapports, sa nature, et, une fois cette exploration
faite, rien n’est plus facile que de protéger soigneusement avec
des compresses la grande cavité péritonéale, pour passer à la
mobilisation du côlon descendant, à la façon de M. Pierre Duval,
et même, s’il le fallait, à la mobilisation angulo-colique. Ensuite la
néphrectomie se déroule très simplement, au moins dansles hydro-
nép'hroses non infectées : l’hémostase se fait de la façon la plus

504

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

correcte, sous le contrôle de la vue et, quand l’opération est termi¬
née, il ne reste qu’à rabattre et à fixer en sa place l’intestin mobilisé.
Une petite mèche-tampon peut même être laissée dans la zone dé¬
collée sous-péritonéale et, en l’exclua nt très aisémen t du grand péri¬
toine, on la fait ressortir par la partie la plus externe de l’incision.

M. Raymond Grégoire. — J’ai beaucoup de peine à accepter la
pathogénie de l’hydronéphrose par vaisseau anormal. Pourquoi,
si ceci était vrai, toutes les femmes ne seraient-elles pas atteintes
d’hydronéphrose, et d’hydronéphrose double puisque l’artère
utérine croise et même entoure en partie leurs uretères?

Dans le rapport que Pierre Duval et moi avons écrit pour le
Congrès d’urologie de 1906, nous avions défendu l’origine
congénitale de ces distensions des voies urinaires supérieures. Il
existe, dans ces cas, un rétrécissement excessif de ce tétrécisse-
ment normal qu’on appelle le collet de l’uretère. Derrière cette
sténose incomplète s’établit une dilatation lente qui peut acquérir,
les proportions énormes de certaines uronéphroses.

Que la distension commencée soit augmentée encore par la
coudure sur l’artère anormale, le fait est très possible. Mais
l’action du vaisseau anormal n’est que secondaire dans le déve¬
loppement de la plupart de ces hydronéphroses dites spontanées.

M. Tuffier. — J’accepte très volontiers avec Grégoire que des
rétrécissements congénitaux de la partie supérieure de l’uretère
soient susceptibles de provoquer des hydronéphroses, mnis je ne
puis pas. admettre que la présence d’un vaisseau anormal en dehors
du pédicule rénal ne soit jamais l’origine de cette hydronéphrose
intermittente, et le mécanisme ne m’en semble pas très obscur.

Tout d’abord la partie dilatée de l’urètre et du bassinet-est exac¬
tement sus-jacente au croisement du vaisseau — c’est une cons¬
tatation que j’ai pu faire de visu. De plus, en réduisant le rein
dans la fosse lombaire on voit la coudure se redresser : la fixation
du rein réduit peut faire disparaître complètement les crises
intermittentes; enfin, j’ai montré expérimentalement, ily aquelque
trente ans, que plus le rétrécissement et la coudure étaient peu
marqués, plus l’hydronéphrose pouvait être considérable. Ces faits
ont entraîné ma conviction.

Quant au mécanisme, je me le suis toujours expliqué ainsi :
Quand le rein devient mobile, même légèrement, et descend, son
pédicule vasculaire normal et le bassinet suivent, et il n’est point
de cause directe de coudure si le tissu graisseux est normal.
Quand, au contraire, il existe un vaisseau anormal venant de
l’aorte, l’extrémité supérieure du vaisseau anormal ne cède pas,

SÉANCE DU 21 MARS

505

le rein, bascule et son uretère se coude sur cette corde. Je pense
donc qu’il y a là une cause de ces accidents d’hydronéphro>e — ce
qui ne veut pas dire qu’elle soit univoque.

M. Alglave, — Tout en partageant l’opinion de notre collègue
Grégoire qui nous dit que le simple passage d’un vaisseau anormal
au devant de l’uretère ne peut pas être cause de la production
d’une hydronéphrose, je dois faire remarquer que, quand une
ptose rénale s’ajoute au passage de ce vaisseau anormal au devant
de l’uretère, une rétention devient possible par coudure de l’ure¬
tère sur ce vaisseau, comme aussi sur l'artère utéro-ovarienne.

J’en ai observé et publié un bel exemple dans le passé et la
pièce recueillie montrait avec évidence la coudure de l’uretère sur
les vaisseaux utéro-ovariens. Dans ce cas d’hydronéphrose, le rein
était tombé dans la fosse iliaque interne avec son pôle inférieur
contre le promontoire.

M. Hartmann. — Il me semble difficile de rejeter d’une manière
absolue le rôle du croisement de l’origine de l’uretère par un
vaisseau anormal dans la pathogénie de l’uronéphrose intermit¬
tente. J’ai deux fois sectionné simplement entre deux ligatures le
vaisseau anormal.

Cette simple section, combinée à la néphropexie, a suffi pour
guérir mes malades et les mettre à l’abri de crises nouvelles
d’uronéphrose.

Ces deux observations, suivies l’une pendant huit ans, l’autre
pendant quatre ans, se trouvent publiées dans la quatrième série
de mes Travaux de chirurgie (Voies urinaires, 1913).

M. Tuffier. — Si je puis retrouver mes deux observations, où la
section du vaisseau a fait céder les accidents, je les verserai au
débat.

M. André Cualier. — Je ne crois pas qu’on puisse, comme le
fait M. Grégoire, comparer le croisement normal de l’uretère chez
la femme par l’artère utérine avec le croisement du collet du con¬
duit par une artère anormale. Celle-ci, à en juger au moins par mon
cas, comprimait nettement l’uretère qui, par ailleurs, ne présenlait
intérieurement aucune valvule ou aucune sténose susceptible
d’être interprétée comme une lésion congénitale. Le rôle du vais¬
seau anormal dans la pathogénie de l’hydronéphrose est d’autre
part prouvé parles cas, assez nombreux, où la section du vaisseau
a supprimé l’obstacle et a guéri, au moins temporairement, la
rétention rénale. Malgré cela, je' crois que, dans les grandes

506

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

hydronéphroses, la malformation est complexe et porte autant sur
le rein, comme le dit notamment M. Rochel, que sur l’uretère.
Mon malade avait, en effet, non seulement une artère rénale anor¬
male, mais aussi un rein bosselé, lobulé, donc malformé. Et ce
sont ces lésions multiples qui m’ont incité à supprimer l'organe,
d’autant que les opérations conservatrices sont aléatoires dans
leurs résultats éloignés.

Ostéosarcome de l'humérus droit.

Désarticulation inler-scapulo- thoracique.

Récidive dans Us ganglions thoraciques et la plèvre du même, côié,
plus de huit ans après,

par M. G. DEHELLY (du Havre), correspondant national.

Bruny (Albert) me fut adressé fin mai 1913, par leDrLemonnier,
pour une grosse tumeur de l’épaule droile, pour laquelle le
diagnostic d’ostéosarcome de l’extrémité supérieure de l’humérus
était évident. Une radiographie du Dr de Boissière nous confirma
ce diagnostic.

Le malade rapportait cette affection à un traumatisme survenu
en octobre 1912 et qui avail provoqué une fracture de cette même
extrémité de l’humérus. La recherche de l’étiologie de cette
tumeur prenait dès lors un intérêt tout particulier.

En octobre 1912, Bruny avait repris son travail depuis une
dizaine de jours depuis son retour du régiment; une balle de
coton vint lui heurter le bras et lui fractura l’humérus au-dessous
des tubérosités. Il fût soigné à l’hôpital Pasteur par le regretté
Dr Balard et une radiographie montrait une fracture assez irré¬
gulière sur un os d’apparence normale. J’ai vu cette radiogra¬
phie, à cette époque; malheureusement elle n’a pas été con¬
servée et l’hôpital Pasteur n’a pu me la communiquer de
nouveau.

En janvier 1913, le Dr Termet, médecin de la Compagnie d’as¬
surances* constatant un cal volumineux et une gêne importante
des mouvements, signait sa reprise de travail avec une incapacité
permanente de travail de 30 p. 100 environ.

Depuis le moment de sa reprise de travail, le blessé fut de plus
en plus gêné, son épaule grossit rapidement et il nous arriva tel¬
lement affaibli que j’hésitais à intervenir. Cependant, l’absence
de symptômes de métastases, le fait qu’aucun ganglion n’était
perceptible dans le cou, me décida à pratiquer, le 30 mai 1913, la

SÉANCE DU 21 MARS

507

désarticulation inter-scapulo-lhoracique. Malgré les craintes que
son é':at général m’avait inspirées, le blessé n'eut pas le moindre
shock opératoire et guérit sans incident.

L’examen de la tumeur, fait par le professeur Letulle, montra
un ostéosarcome à mvéloplaxes.

Je n’avais eu depuis aucune nouvelle de ce blessé, lorsque le
7 janvier 1922, il entrait dans mon service, envoyé par le Dr Por-
cheron, avec le diagnostic de pleurésie hémorragique, dont le
malade se plaignait depuis octobre 1921.

Le malade, très affaibli, présentait de nombreux ganglions du
cou, durs, mobiles sur les plans superficiels et profonds; on n’en¬
tendait plus la respiration dans l’hémithorax droit, complètement
mat. La ponction exploratrice donna après un long trajet de
l’aiguille du liquide sanglant, que l’absence de laboratoire à l’hô¬
pital ne nous permit pas de faire examiner.

Le diagnostic de récidive ganglionnaire et pleuro pulmonaire
nous parut évidenl, et d’ailleurs la mort venait rapidement nous
permettre d’en rechercher la confirmation nécropsique.

Ce qui me frappa tout d’abord, à l’ouverture du thorax, c’est
l’épaisseur de la plèvre droite. â peu près dans toute son étendue,
il y a sur la cage thoracique une couche de tissu lardacé, blan¬
châtre, de 2 à 5 centimètres d’épaisseur et le poumon est de son
côté enserré par le même tissu et les deux feuillets pleuraux sou- ’
vent accolés laissent entre eux une toute petite cavité contenant
100 cent, cubes de liquide sanglant.

Le poumon est sain et ne contient aucun noyau métastalique,
au contraire de ce que je pensais, et de ce que l’on voit le plus
habituellement.

De nombreux ganglions étaient disséminés dans le cou et le
médias tin.

Le poumon de la plèvre gauche, le péricarde et le cœur sont
normaux.

Je ne trouvai macroscopiquement rien dans l’abdomen.'

Les pièces prélevées au cours de l’aulopsie ont été examinées
par M. Letulle, dont voici les conclusions :

« Il s’agit bien d’un tissu sarcomateux. Les masses bourgeon¬
nantes sont lâches, molles, souvent en partie nécrpbiotiques. Les
cellules tumorales sont peu volumineuses, polymorphes, chargées
de suc et probablement de glycogène. Leurs noyaux, de volume
et de forme très variables, sont souvent bourgeonnants framboi-
siformes : maintes fois aussi, ils sont en karyokinèse désordonnée.
De larges lacs sanguins se sont creusés dans les bourgeons sarco¬
mateux et ces vaisseaux de nouvelle formation ne sont limités
que par les cellules tumorales elles-mêmes, sans qu’on puisse,

BULL. ET MÉM. PE LA SOC. DE CHIR., 1923. 36

508

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

d’ordinaire, reconnaître sur Jes bords de la lumière vasculaire la
moindre trace d’endothélium.

« Sur aucune de nos coupes, nous n’avons retrouvé de myélo-
plaxes, c'est-à-dire de grosses cellules à noyaux multiples.

« En résumé : Sarcome bourgeonnant en voie de nécrobiose
insulaire, sans accompagnement de sclérose notable ».

Cette observation m’a paru présenter un assez gros intérêt tout
d’abord du point de vue étiologique. Il nous a semblé qu’il était
impossible de nier le rôle primordial du traumatisme dans l’éclo¬
sion de cet ostéosarcome.

Le point capital est le fait qu’une constatation radiologique a
montré une fracture sur un os d’apparence saine. Un second
argument est que cette fracture s’est consolidée et que le blessé a
repris son travail après un examen qui a montré au Dr Termet un
cal exubérant. Enfin, la section de la tumeur au moment de
l’exérèse ne montrait aucune solution de continuité dans la masse
qui aurait pu indiquer une fracture spontanée dans une tumeur.

Un symptôme était particulièrement frappant avant la désarti¬
culation, c’était l’état de dépression du sujet. En effet, la tumeur,
du volume de deux poings, n’évoluait que depuis quelques mois
et ne présentait aucune métastase décelable par l’examen, et
cependant le blessé était très faible, très amaigri, avait le
teint blafard, était en somme profondément intoxiqué par sa
tumeur.

Si j’insiste sur ce fait, c’est qu’il m’avait semblé que l’état
général grave du blessé n’était pas en rapport avec les lésions
anatomiques, mais avec le pouvoir d’intoxication de la tumeur.
Et la mort me paraît être survenue dans des conditions iden¬
tiques. Les lésions constatées à l’autopsie n’atteignaient aucun
organe vital. La plèvre droite seule était infiltrée largement de
tissu néoplasique, laissant un poumoD, gêné certes dans son
fonctionnement, mais assez peu pour que le malade ne présente
aucun phénomène d’asphyxie jusqu’à sa mort. D’autre part, les
ganglions médiastinaux, bien que nombreux, n’étaient pas très
volumineux et ne présentaient aucune adhérence. La. mort me
semble donc, là, due à une sorte d’intoxication bien plus qu’à des
désordres anatomiques.

C’est pour arriver à cette conclusion pratique que l’état général
grave d’un malade ne doit pas être une raison de désespérer de le
sauver dans un cas de tumeur maligne par une intervention même
aussi mutilante qu’une désarticulation inter-scapulo-thoracique.
Dans le cas particulier, cette opération a eu des suites des plus
simples; le blessé, n’ayant pas eu le moindre shock, a cicatrisé
par première intention.

SÉANCE DU 21 MARS

509

Le résultat a été du reste inespéré, puisqu’il a donné lieu à une
survie de près de neuf années.

M. Hartmann. — L’observation que vient de nous communi¬
quer M. Dehelly est des plus intéressantes; elle soulève en parti¬
culier une question des plus importantes, celle des ostéosarcomes
traumatiques. Il l’a intitulée : ostéosarcome traumatique, c’est
peut-être une affirmation un peu osée. Je ne crois pas que cette
observation permette de trancher la question toujours très dis¬
cutée de l’origine traumatique de certains sarcomes. M. Dehelly
ne nous apporte pas la radiographie de l’os au moment de la
fracture. Peut-être en l’examinant avec soin aurait-on constaté
l’existence d’altérations structurales faisant soupçonner l’existence
de lésions néoplasiques préexistant à la fracture? Le cal a-été plus
volumineux qu’à l’ordinaire. La désarticulation a été faite, un temps
assez court, six mois après le traumatisme. Il est possible que la
fracture initiale ait été dans la réalité une fracture pathologique.

M. Tuffier. — L’intensité du traumatisme doit toujours être
précisée dans ces cas douteux de néoplasmes post-traumaLiques.
Le choc d’une balle de coton est suffisant pour provoquer une
fracture, mais encore faut-il préciser, ce malade a-t-il été ren¬
versé par le choc ?

M. Paul Thiéry. — La question de l’ostéosarcome traumatique
soulevée par M. Dehelly me paraît à la fois grave et difficile à
résoudre en quelques instants, puisque la longue discussion qui a
suivi un rapport du regretté professeur Segond, à un Congrès de
Chirurgie, n’a pu produire un accord entre les chirurgiens.

Dans ces cas, .il y a d’abord intérêt à bien établir qu'il y a eu
vraiment accident, et en quoi il a consisté; sans doute la chute
d’une balle de coton sur l’épaule peut la contusionner, voire même
produire une fracture, mais encore faudrait-il que celle-ci fût
bien démontrée.

Admettons cependant qu’il y ait eu fracture; celle-ci a été
constatée par radiographie, elle est indéniable, etc. Dans ces con¬
ditions, quelles conclusions peut-on tirer de ce fait?

a) Ou bien l’accident a été la cause déterminante de l’ostéo¬
sarcome ;

b) Ou bien cela prouve qu’un ostéosarcome peut se développer
sur un membre traumatisé anlérieurement, comme il pourrait se
développer sur un membre sain, et, pour ma part, c’est l’opinion
que j’adopte.

La fréquence des traumatismes, la grande rareté des ostéo-

310

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sarcomes me semble établir que dans les cas analogues à celui de
M. Dehelly, il y a une simple coïncidence, sans quoi nous obser¬
verions bien plus souvent des ostéosarcomes. Admettre que le
traumatisme a produit l’ostéosarcome, c’est attribuer au « post hoc ,
ergo propter hoc » une importance incompatible avec l’esprit
scientifique, et ce serait au point de vue social transformer
l’assurance-accidents en accident-assurance, tout traumatisme
subi garantissant le blessé pour toutes les maladies qui pourront
ultérieurement affecter la même région . C’est peut-être une tendance
actuelle, mais elle ne me semble pas scientifiquement justifiée.

M. Maurice Guevassu. — Il y aurait beaucoup à dire sur
l’observation qui nous est présentée.

Je n’envisagerai que la question de la nature des lésions : celles
pour lesquelles le malade a été opéré, et celles dont il est mort
beaucoup plus tard.

Le premier examen, dont M. Dehelly ne nous a fait connaître
que la conclusion, aboutissait au diagnostic de « sarcome à
myéloplaxes ». Si mon maître Pierre Delbet était ici, il nous aurait
probablement rappelé à ce sujet cette observation du regretté
DelaDglade, dont il avait été rapporteur il y a une vingtaine
d’années, et dans laquelle un soi-disant sarcome à myéloplaxes
de l’humérus, apparu comme celui-ci consécutivement à une
fracture, n’était finalement qu’un processus anormal de cicatri¬
sation de la moelle osseuse à l’occasion de la formation du cal.
Quand on dit : tumeur à myéloplaxe, on prononce un mot qui
représente bien l’aspect histologique de la lésion, mais qui ne
signifie guère davantage, et qui peut répondre, au niveau de la
moelle osseuse, aussi bien à un trouble de cicatrisation ou
à un processus inflammatoire qu’à une évolution réellement
néoplasique.

Le malade n’a refait des accidents que neuf années plus tard.
C’est bien long pour une récidive de cancer. Il est mort sans
cancer du poumon, auquel on pouvait s’attendre, mais des suites
d’une pleurésie hémorragique dans les parois de laquelle l’examen
histologique a retrouvé « des éléments sarcomateux sans myélo¬
plaxes ». La lecture du texte même de l'examen de M. Letulle
me convaincra peut-être, mais je suis, pour ma part, toujours
très prévenu contre ces » aspects sarcomateux » ; non seulement
ils sont très faciles à confondre avec des processus inflamma¬
toires chroniques, mais il leur sont souvent tellement identiques,
que le plus habile des histologistes peut être dans l’impossibilité
de se prononcer, tant sur leur diagnostic que sur leur pronostic,
d’après le simple aspect des coupes microscopiques.

SÉANCE DU 21 MARS

M. Aluekt Mouchet. — Le fail de M. Delbet, auquel fait allu¬
sion Chevassu, concernait un cas d’ostéite fibreuse kystique avec
fracture, ce qu’on appelait encore à ce moment-là un « cal
soufflé ». Ne se pourrait il point que le malade de M. Dehelly ait
eu, au moment de son accident, une altération osseuse du même
ordre? Nous savons que, dans ces ostéites fibreuses, on peut
rencontrer des myéloplaxes.

En tout cas, la nature traumatique de l’ostéosarcome qu’a décrit
M. Dehelly me paraît fort sujette à caution.

M. Dehelly. — Je ne crois pas qu’on puisse discuter le fait de
la fracture sur os malade, car la radiographie prise au moment
de son traumatisme montrait un os d’apparence saine; je regrette
qu’elle ait été détruite, cependant je ne désespère pas pouvoir vous
l’apporter si l’assurance consent à me la communiquer de nouveau.

La tumeur s’est développée à la place même de la fracture dont
on ne retrouvait plus. trace à la coupe de l’os.

Quant à la nature sarcomateuse de la tumeur, je me remets à
l’autorité du professeur Letulle pour l’affirmer. Cliniquement, du
reste, le malade est, mort de cachexie, comme un cancéreux.

M. A. Lapointe. — Je désire appuyer ce que vient de dire
Mouchet. Il y a bientôt trente ans qu’il y a une législation sur les
accidents du travail et qu’on discute sur les relations étiologiques
entre les traumatismes et les néoplasmes, en ■ particulier,, les
ostéosarcomes.

Il faudrait qu’il soit bien précisé que l’observation de
M. Dehelly n’a pas fait faire un pas à la question, et que le doute
persiste, car demain nos Bulletins vont circuler partout en
France et dans l’univers, et nous ne devons pas laisser s’accré¬
diter cette idée que la Société de Chirurgie a admis les conclu¬
sions si formelles de M. Dehelly, et je lui demande, avec Mouchet,
que l’expression ostéosarcome traumatique ne figure pas dans le
titre dé sa communication.

Présentations de malades.

Luxation congénitale complète et irréductible des deux rotules
traitée par un procédé spécial
de transposition rotulienne avec auloplastie capsulaire ,
par M. ALBERT MOUCHET.

Je vous présente un jeune garçon de treize ans que j’ai opéré il
y a trois ans et quatre mois d’une luxation congénitale complète

512

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et irréductible des deux rotules par un procédé un peu spécial que
j’ai décrit longuement avec mon interne Durand dans un article
du Journal de Chirurgie (1) en 1921.

Je n’ignore point que, dans beaucoup de cas, ces luxations con¬
génitales — précisément lorsqu’elles sont irréductibles — sont
assez bien tolérées, qu’elles sont même compatibles avec un
fonctionnement passable du membre. Mais cet enfant était
extrêmement incommodé par sa malformation bilatérale et le

Fig. 1. — Luxation congénitale complète de la rotule (côté gauche). Incision
cutanée courbe à concavité supérieure remontant davantage sur le côté externe.
En pointillé, tracé de l’incision Verticale branchée sur le sommet de cette inci¬
sion courbe et destinée à donner du jour sur la tubérosité antérieure du tibia.

Dr Levassort, qui me l’avait adressé, était à même de constater
plusieurs fois par jour les progrès croissants de sa gêne fonction¬
nelle. Le jeune T... tombait continuellement, il en arrivait à
redouter les jeux avec ses camarades et même simplement la
marche, et surtout la montée et la descente des escaliers. Les
parents nous priaient instamment d’intervenir.

Je vous rappelle en deux mots la technique à laquelle j’ai eu
recours et que j’ai décrite en détail dans l’article cité plus haut;
d’ailleurs les belles figures de Frantz valent mieux que toute
description. Le procédé opératoire a consisté à transplanter en
dedans la tubérosité antérieure du tibia après avoir fait passer

1) Journal de Chirurgie, t. XVIII, 1921, p. 225-233.

La tubérosité antérieure du
itulien, les ailerons, le tende

est détachée au cist
quadriceps 'crural

4. — La main de l’opérateur a fait passer par celle boutonnière l’sppa
il rotulien. Une suture à points séparés réunit les lèvres de la brèch

SÉANCE DU 21 MARS 515

l’appareil rotulien par une boutonnière de la capsule antérieure du
genou : cette transposition rotulienne avait été employée par
Roux (de Lausanne) dès 1888, mais nous l’avons complétée et,
croyons-nous, perfectionnée par le passage de la rotule au travers
d’une boutonnière de la capsule fibreuse antérieure du genou
(fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6).

J’ai lu ces jours derniers dans le Lyon chirurgical (1) que
Tavernier avait pratiqué avec succès l’opération de la transposi¬
tion de la rotule en employant un autre procédé d’autoplastie

capsulaire; il adresse à celui que j’ai préconisé le reproche, plus
théorique que pratique, de séparer la rotule des condyles fémo¬
raux. Aussi a-t-il taillé la capsule antérieure en un grand lambeau
à pédicule inférieur qu’il chercha à faire passer en dehors de l'arti¬
culation, mais le lambeau se trouva trop court et ne put remonter
assez haut.

Je continuerai donc à employer dans des cas analogues le pro¬
cédé que j’ai utilisé et qui m’a fourni le beau succès esthétique et
fonctionnel que vous pouvez constater.

Le genou droit a été opéré le premier; six mois après j’ai opéré

(1) Tavernier. Lyon chirurgical, t. XIX, n» 6, novembre-décembre 1922,
p. 743-743.

Fig. 6.

— Sutures à points séparés fixant f appareil rotulien
dans sa nouvelle position.

516

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

le genou gauche qui était le plus déformé; la luxation de la rotule
gauche. s’accompagnait en effet d’une déformation des condyles
fémoraux et d’une sublüxation en arrière des tubérosités tibiales.
Aussi, de ce côté, la rotule est-elle restée un peu plus haute et la
flexion est-elle encore incomplète. Mais le résultat fonctionnel est
néanmoins excellent.

A droite, ce résultat ne laisse presque rien à désirer, au point
de vue esthétique comme aü point de vue fonctionnel.

Depuis l’opération, ce jeune garçon sesent solidesur ses jambes,
il marche facilement et sans fatigue pendant longtemps, il peut
jouer avec ses camarades,' il court avec eux sans tomber, il monte
aisément et surtout descend sans peine les escaliers.

Peut-être l’opération mériterait- elle d’être complétée par un
allongement du tendon quadricipital (à l’aide de débridemenls
latéraux en accordéon, par exemple) dans le cas où l’extrémité'
inférieure du fémur est fortement saillante en avant, disposition
qui se présentait sur le genou gauche de mon opéré.

Fracture comminutive du cubitus au tiers supérieur
et luxation en avant de la tête radiale ;
réduction aisée par manœuvres externes et contention
en flexion aiguë du coude,

par M. ALBERT MOUCHET.

Le petit garçon de onze ans, que je vous présente, était atteint
d’une lésion traumatique assez fréquente dans l’enfance et je me
serais bien gardé de le faire venir s’il n’apportait une contribution,
que je crois intéressante, au traitement de cette lésion.

Il est tombé d’un trapèze le 12 février dernier et il s’est présenté
le lendemain à ma consultation de l’hôpital Saint-Louis avec les
signes d’une fracture du cubitus au tiers supérieur et d’une
luxation en avant de la tête radiale. Celle-ci était perceptible
malgré un énorme gonflement de tout le coude, mais ce que l’exa¬
men de la région ne permettait pas de soupçonner, c’était le
caractère comminulif de la fracture du cubitus et le haut degré de
déplacement des fragments.

La radiographie [montrait un fragment diaphysaire du cubitus
très déplacé en dehors, au point d’être entièrement caché sur le
cliché de face parla diaphyse radiale (ce qui fournissait un aspect
assez curieux) et entre ce fragment et le fragment épiphysaire
supérieur un troisième fragment à direction oblique.

SÉANCE DU 21 MASS

517

J’avoue que — quelque opinion qu’on puisse avoir sur l’impor¬
tance prédominante de l’une ou de l’autre lésion traumatique,
soit de la luxation de la tête du radius, soit de la fracture du
cubitus — l’indication du traitement sanglant de la fracture sem¬
blait assez nette.

Le jour même, l’enfant fut soumis à l’anesthésie générale à
l’éther et faisant faire par un de mes internes de la contre-exten¬
sion sur l’humérus, j’appuyai de mon pojuçe gauche fortement sur
la cupule radiale tout en tirant d’une façon continue sur l’avant-
bras. Un claquement m’avertit presque immédiatement que la tête
radiale avait repris sa place, mais je n’étais pas certain de la
bonne réduction des fragments du cubitus. J'immobilisai néan¬
moins le coude en flexion aiguë dans une gouttière plâtrée.

Le lendemain, une radiographie me montrait que la tête radiale
était bien en contact avec le condyle huméral et que les fragments
du cubitus se trouvaient bien coaptés.

L’appareil plâtré fut enlevé au bout de huit jours; pansement
ouaté seulement, bains chauds quotidiens et mobilisation active
progressive.

A l’heure actuelle, la flexion du coude est normale, l’extension
est encore un peu limitée; la supination aussi. Mais l’enfant est
assez pusillanime et je crois qu’avanl peu le fonctionnement de
l’avant-bras sera parfait.

Ma présentation n’a pas pour but de combattre l’ostéosynthèse
appliquée au traitement de cette lésion complexe qu’est la fracture
du tiers supérieur du cubitus associée à la luxation en avant de
la tête radiale. Auvray, Dujarier, Hallopeau ont présenté ici de
magnifiques résultats dus à cette ostéosynthèse.

J’ai voulu seulement montrer que, dans un cas qui s’annonçait
grave par le nombre et le déplacement des fragments, la réduction
par manœuvres externes a été facile et a permis d’obtenir un
excellent résultat anatomique et fonctionnel.

Je crois donc qu’avant de prendre le bistouri il est peut-être
sage de tenter cette réduction: si elle n’est pas satisfaisante, on
opérera immédiatement.

J’insiste sur l’importance de l'immobilisation du coude en flexion
à angle aigu ; elle m’a paru indispensable dans le cas présent et il
me semble qu’elle est seule capable de maintenir la réduction de
la fracture et de la luxation, si on n’a pas opéré.

M. Kirmisson a certainement eu raison de soutenir qu’au point
de vue fonctionnel la luxation est tout et la fracture n’est rien.
Si la luxation n’est pas réduite, le sujet garde une infirmité persis¬
tante; mais je ne suis pas certain qu’il faille s’occuper d'abord et
surtout de la luxation du radius. La formule inverse de mon ami

518 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Hallopeau est peut-être la vraie au point de vue thérapeutique :
la fracture est tout et la luxation n’est rien (1). La vérité est que
les deux lésions sont associées intimement dans leur production
et dans leur évolution clinique. Quand les fragments sont bien
coaptés, la luxation reste réduite et la luxation ne peut être
réduite que si les fragments sont bien coaptés.

M. Lenormanp. — J’ai soigné récemment un blessé tout à fait
comparable à celui de Moucbet, avec cette différence que, au lieu
d’un enfant, il s’agissait d'un adulte de cinquante à soixante ans.
Cet homme avait une fracture du tiers supérieur du cubitus avec
luxation du radius, du type classique de la fracture de Mon-
teggia.

Je croyais, d’après ce que j’avais lu, que je serais obligé de faire
une intervention sanglante et tout était préparé pour cette
intervention. Mais, une fois le malade endormi, j’ai tenté la
réduction et je l’ai réalisée très facilement : la tête radiale a repris
sa place et l’a conservée, la fracture s’est réduite en même temps,
et j’ai immobilisé le coude en flexion complète pendant une
douzaine de jours; on a commencé ensuite la mobilisation. Le
résultat fonctionnel (extension-flexion, pronation-supination) et le
résultat radiographique sont très satisfaisants.

M. Alglave. — L’accident dont nous parle notre collègue
Mouchet, « la fracture de Monteggia », c’est-à-dire la fracture du
cubitus avec luxation de- la tête radiale en avant en haut est un
accident grave au point de vue fonctionnel. Je vous ai fait une
communication sur ce sujet l’année dernière, pour vous faire
remarquer que quand la réduction de la luxation est difficile ou
impossible, il est nécessaire de réduire à vue la luxation, après
avoir pratiqué l’ostéosynthèse du cubitus. Pour ma part, j’ai
réduit la luxation par ostéotomie transolécrânienne préalable, je
vous l’ai dit.

M. Albert Mouchet. — Je suis convaincu, comme les orateurs
précédents, que le plus souvent l’ostéosynthèse sera nécessaire
dans des cas comme le mien. Mais puisque j’ai pu obtenir un
bon résultat dans un cas grave en utilisant seulement les manœu¬
vres externes, j’ai voulu vous présenter l’enfant.

D’autre part, Hallopeau a nettement montré, et je suis de son
avis comme Auvray, que lorsque la fracture du cubitus était bien

(1) Bull, et Mém. de la Socie'lé de Chirurgie , 12 juillet 1922, p. 1041. Bulle¬
tins de la Société de Pédiatrie , n° 4, 1921, p. 240-246.

SÉANCE DE 21 MARS

519

réduite, la luxation de la tête du radius se réduit pour ainsi dire-
d’elle-même — le plus souvent — et une fois réduite, elle le
reste.

Un cas curieux de genu recurvatum
par ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur ,

par M. A. LÀPOINTE.

C’est simplement à titre de curiosité que je vous présente ee
jeune homme de vingt-cinq ans. A l’âge de douze ans, il a été

atteint d’ostéomyélite de l’extrémité supérieure du tibia gauche et
de l’extrémité inférieure du fémur droit.

Aucun traitement n’a été fait et les lésions ont évolué comme
elles ont voulu. Celles du tibia gauche ont guéri spontanément et
sans autre difformité qu’une hyperostose.

520

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Mais, du côté droit, des fistules ont persisté, le genou s’est
ankylosé et un genu recurvatum s’est constitué peu à peu, pour
se fixer dans l’attitude que vous voyez depuis l’âgé de dix-huit ans
(voir figure).

L’angle fémoro-tibial à sinus antérieur atteint presque l’angle
droit. Il permet au malade de boire dans un verre placé sur la
plante de son pied !

J’ai extrait du fémur plusieurs séquestres et j’attends que la
cicatrisation soit terminée pour redresser ce membre, suivant la
technique et avec l’aide de notre collègue Cadenat.

M. Albert Mouchet. — J’ai déjà eu l’occasion d’observer
de formidables déformations du membre inférieur à la suite de
résections du genou, pratiquées dans l’enfance. C’était dans la
dernière année de la guerre, où j’assurais le service de la Consul¬
tation d’orthopédie à l’Hôtel-Dieu. Mais ces déformations étaient
produites dans le sens transversal : genu valgum ou varum à
angle droit ou presque aigu. Je n’ai jamais vu un aussi fantas¬
tique genu recurvatum que celui qui nous est présenté par mon
ami Lapointe.

Cinématisalion de moignon ,
par M. COULLAUD.

M. Rieffel, rapporteur.

Présentation de pièce.

Extraction d’une brosse à dents de la cavité •pleurale droite ,
par M. AUVRAY.

Jeudi, dans la matinée, le Dr Meuriot amenait à l’hôpital
Laënnec, pour y être examinée et opérée d'urgence, une malade
hospitalisée dans sa maison de santé pour des troubles céré¬
braux.

Cette malade avait déjà, à plusieurs reprises, tenté de se suicider.
Le matin même, elle avait tenté de nouveau de mettre fin à ses

SÉANCE DU 21

521

jours, en s'introduisant dans la gorge sa brosse à dents. Appuyant
violemment avec ses mains sur l’instrument qu’elle avait intro¬
duit le manche en avant, elle était parvenue à le faire dispa¬
raître complètement, au prix, comme la suite l’a montré, d’une
déchirure large de la paroi postérieure du conduit pharyngo-
cesophagien. Il avait été impossible aux médecins, appelés immé¬
diatement, de rattraper la brosse qui semblait avoir pénétré dans
les tissus du cou.

La malade fut d’abord amenée [à l’hôpital Necker, oh un
premier examen, fait sous les rayons, montra que la brosse à
dents était restée dans le cou. Alors on décida de la transporter à
Laënnec, dans le service de laryngologie de M. Bourgeois.
Notre collègue, ayant endormi la malade, pratiqua une œsopha-
goscopie. Avant toute manœuvre, il 'constate qu’il existe de
l’emphysème soüs-cutané dans la région cervicale antérieure.
Le tube pénètre très facilement dans un trajet qui ne pré¬
sente pas l’aspect habituel de la cavité de l’œsophage. Arrivé
à une profondeur de 20 centimètres environ des arcades den¬
taires, on aperçoit des saillies bleuâtres semblant être de gros
vaisseaux. On se rend compte que l’on est passé par une fausse
route préexistante qui a mené dans le médiastin postérieur. On
ne peut parvenir à voir le corps étranger. On interrompt cette
manœuvre dangereuse. En retirant alors le tube, on parvient à
apercevoir, malgré l’hémorragie notable qui obstrue la région,
une déchirure de toute la paroi postérieure du conduit partant de
la partie inférieure du pharynx. Cette paroi est littéralement
éclatée, et ce n’est qu’avec la plus grande difficulté que l’on arrive
à retrouver le bout inférieur de l’œsophage et à le cathété¬
riser jusqu’à l’estomac, s’assurant ainsi qu’il est libre de tout
corps étranger. Ce dernier rst donc bien passé par la fausse
route.

C’est alors qu’on décide à nouveau de situer la position du
corps étranger en examinant une seconde fois la malade sous les
rayons.

Elle y fut transportée, toujours endormie. Je fus appelé à ce
moment auprès d’elle, et je pus très nettement voir sous les
rayons la brosse à dents, descendue jusque vers le milieu du
thorax, et placée parallèlement à la colonne vertébrale dans
la cavité pleurale droite. Son ombre se détachait très nettement
de l’ombre formée par la colonne vertébrale. Il ne pouvait y
avoir aucun doute sur la situation du corps étranger. Comment
était-il descendu jusqu’au milieu de la cage thoracique? Peut-
être, après être passé à travers la plaie signalée dans les tissus
péripharyngo-œsophagiens, a-t-il été chassé dans le thorax par

522

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

les contractions et les efforts désordonnés de la malheureuse
folle qui était en proie à la plus vive agitation ; peut-être
aussi dans l’examen œsophagoscopique, la tube rigide de l’œso-
phagoscope a-t-il buté sur la tête de la brosse, surtout lors¬
qu’il s’est engagé d’abord dans la fausse route, et l’a-t-il
refoulée devant lui au fur et à mesure qu’il pénétrait davan¬
tage dans l’oesophage, la faisant cheminer dans les plans cellu¬
leux en avant de la colonne vertébrale. Dans la cavité pleurale
il existait un pneumothorax des plus nets. Le cou, à la base,
était tuméfié, empâté, et on sentait une crépitation gazeuse,
indice d’une infiltration d’air dans les lames celluleuses du
cou.

Je voyais la malade plus d’une heure après le début de son
anesthésie. Je me hâtai de la faire transporter à ma salle d’opéra¬
tion. Je fis, immédiatement, une thoracotomie, incisant le thorax
à peu près vers sa partie moyenne latérale droite ; je réséquai la
68 côte, je pense, sur l’étendue de 10 centimètres environ, ce qui
me donna un jour énorme sur les parties profondes. A peine la
plèvre était-elle ouverte que j’aperçus le manche de la brosse à
dents qui était suspendu à la plèvre médiastine. Il passait à
travers une brèche du feuillet médiastinal, et la partie large
garnie de poils était restée accrochée au-dessus de cette déchirure
dans le médiastin. Je n’eus qu’à exercer une légère traction sur le
manche pour dégager la brosse et l’extirper. L’opération n’avait
duré que quelques minutes. J’épongeai le contenu de la cavité
pleurale formé d’un mélange de sang et de salive. Je fis une
contre-ouverture de la plèvre dans sa partie la plus déclive, et je
drainai avec deux gros drains. Je refermai par une suture la plaie
d’èxploration pleurale. Je ne m’étais pas préoccupé de la blessure
de l’œsophage, qui était considérée par M. Bourgeois, étant
donnés sa situation sur la paroi postérieure pharyngo-œsopha-
gienne et son siège, comme impossible à suturer. Sur les conseils
de M. Meuriot et- de M. Bourgeois, aucune sonde œsophagienne
ne fut mise en place immédiatement après l’opération, parce
qu’on estimait qu’elle serait arrachée par la malade très
agitée. On pensa que le mieux était de priver pendant qua¬
rante-huit heures la malade de toute alimentation et de la
soutenir par du sérum injecté sous la peau et par voie rectale.
Mais cetle question d’alimentation ne se posa pas longtemps. Le
soir de l’opération la malade atteignait 39°. Le lendemain matin
elle restait à 39°. A ce moment l’état paraissait satisfaisant, le
pouls s’était relevé, du côté du cou l’emphysème avait plutôt
rétrocédé, en tout cas l’œdème était moins marqué; l’état parais¬
sait moins inquiétant. Mais au pansement on avait constaté

SÉANCE DU 21 MARS

523

l’écoulement par les drains pleuraux d’un liquide très abondant
et d’odeur très fétide. A la fin de l’après-midi du second jour,
quoique la température ne fût qu’à 38°6, l’état s’aggravait et la
malade succombait dans la nuit suivante à des accidents vraisem¬
blablement de médiastinite et de cellulite aiguë du côté du cou.
L’autopsie malheureusement n’a pu être pratiquée et ne nous a
pas permis de vérifier la nature des lésions œsophagiennes et les
causes de la mort.

ERRATUM

A propos de 166 interventions pour déformations rachitiques ,
par M. Étienne Sohrel.

Rapport de M. CADENAT.

Séance du 14 mars, n° 10, p. 444, les deux radiographies suivantes ont été

Fio. 1.

BULL. ET MÉM. DE LA 80C. DE CHTB., 1923. 37

SÉANCE DU 11 AVRIL I 923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal .

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Sauvé, s’excusant de ne pouvoir assister
à la séance.

3°. — .Une lettre de M. Wiart, demandant un congé pendant la
durée du concours des hôpitaux.

A propos de la correspondance.

1°, — Un travail de MM. Voncken et Pueaux (de Liège), inti¬
tulé : Volvulus partiel de l’intestin grêle.

M. Rouvillois, rapporleur.

2°. — Un travail de M. le Dr Delannoy (de Lille), intitulé : Fistule
vésico-utérine obstétricale , opération par voie vaginale. Guérison.

M. Basset, rapporteur.

3°. — Un travail de M. le Dr Marcel Vaudeau (de Valenciennes)
intitulé : Invagination iléo- colique d'une tumeur cæcale ( lympho -
cytome), avec métastase ganglionnaire greffée sur une ulcération
dysentérique.

M. Basset, rapporteur.

4°. — Un travail de M. Alex. Groisier (de Blois), intitulé :
Obturation d'une cavité d'ostéomyélite ancienne par greffe muscu¬
laire.

M. Grégoire, rapporteur.

1923. — N» 12.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

5°. — Un travail de M. Bergeret (de Paris), intitulé : Corps
étranger du duodénum.

M. H. Hartmann, rapporteur.

M. le Président annonce que MM. Kümmer (de Genève) et
iot (de Reims) assistent à la séance.

Guelli

I

A propos du procès-verbal.

Sur V hydronéphrose par coudure de l’uretère
sur un vaisseau anormal.

M. Pierre Bazy. — Je désire appuyer les réflexions deM. Gré¬
goire sur la communication de MM. 'Chalier eit Vergnory.
M. Grégoire a soutenu Torigïue 'congénitale de celte hydro-
néplrrose et a dénié un rôle à Fartêre anormale dans la patho-
génie de cette hydronéphrose.

Je suis d'autant plus heureux d’appuyer cette opinion qu’ils -ont
été les premiers, M. Pierre Duval et lui, dans un rapport fait au
Congrès d’urologie en 1906, à appuyer cette opinion que j’avais
soutenue trois ans auparavant dans un mémoire de la Revue de
chirurgie (t. XXVII, janvier 1903) et ici même [Bull, et Mém. de la
Société de chirurgie, 2 mars, p. 2 3 3 et 3 mai 11904, n° §20).

J’avais combattu l’opinion soutenue au delà du Rhin et acceptée
trop facdlement en France de l’hydronéphrose intermittente par
rein mobile. La raison, la simple raison, eût dû a priori faire
repousser cette idée de relations entre il’hydnonéphrose intermit¬
tente et le neinimobile.

V.hydmonéphtrose intermittente est une affection rare, ie rein
mobile est fréquent.

Le Tfiiiin mobile est observé presque exclusivement chez la
femme.

L’hydronéphrose intermittente s’observe .aussi bien chez la
femme que chez l’homme.

Il est exceptionnel, sinon inconnu, chez i’enfant ; .or on a
observé et moi-anème ai (observé deux .cas d’hydroméphrose inter¬
mittente chez l’enfant ; le cas .de MM. Châtier et Vergnory appar¬
tient à un enfant.

Le rein mobile siège presque toujours tà droite-, or., >on observe

SÉANCE DO U AVRIL

527

l’hydronéphrose intermittente aussi bien à gauche qu’à droite.
Chez les deux enfants où j’ai vu l’hydronépbrose intermittente,
elle était à gauche, de même dans le cas de MM. Chalier et
Vergnorÿ.

Je ne crois pas qu’on puisse admettre que l’hydronéphrose est
déterminée par la ooudure de l'uretère sur une artère anormale,
et on a pris ici l’effet pour la cause.

(Ici M. Bazy dessine au tableau des figures montrant qu’au fur
et à mesure qu’une hydronéphrose se développe, l’embouchure
de l’uretère dans le bassinet située primitivement au-dessus de
l’artère anormale passe successivement derrière et au-dessous de
cette artère, se coudant ainsi sur elle.)

JDans un cas qui a trait à un enfant, l’artère passait en avant de
l’uretère, et alors ce n’est pas l’uretère qui s’est coudé sur l’artère,
c’est le bassinet dilaté qui s’est mis à eheval en besace sur l’artère.
Et entre parenthèse, je dirai que, chez cet enfant, j’avais fait une
urétéro-pyélo-néostomie alors qu’il avait dix ans. Je l’ai revu alors
qu’il avait quinze ans ; j’ai pu lui faire le cathétérisme de l’uretère
et démontrer ainsi l’efficacité de cette opération, ce qu’on a trop
de tendance à nier.

Rapport.

Note sur l'opération en deux temps
dans la chirurgie intra-cranienne du trijumeau.

par M. le Dr Jean Villette, de Dunkerque,

Ancien interne des hôpitaux de Paris.

Rapport de M- T, DE MARTEL,

Voici d’abord la communication de M. Jean Villette :

« Les opérations qui visent la résection du ganglion dé (lasser
ou la section de la racine sensitive du trijumeau ne présentent en
elles-mêmes aucune difficulté particulière, mais la patience de
l’opérateur est mise rudement à l’épreuve par suite de i’étrojtesse
de la région opératoire et du suintement sanguin qui vient constam¬
ment l’obscurcir. L’opération pratiquée sur le cadavre ou sur la
tête d’animal mort est d’une réelle simplicité. An contraire, les
premières fois que l’on aborde celte chirurgie sur le vivant, on
ne peut pas ne pas être frappé par la perte considérable de temps
que nécessite la présence constante du suintement sanguin.

528

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Plusieurs chirurgiens ont, de ce fait, dû arrêter leur intervention
et la reprendre après quelques jours.

« Nous avons, pour notre part, pratiqué cette chirurgie dans
cinq cas.

« Dans le premier, nous avons sectionné les nerfs maxillaires
supérieur et inférieur dans le crâne, aux trous ovale et grand
rond. Dans le second, nous avons réséqué le ganglion de Gasser.
Dans les trois derniers, nous avons sectionné la racine sensitive
du trijumeau. Ces cinq cas ont été suivis de guérison parfaite.

« Les quatre premiers ont été publiés dans le Journal des
Sciences médicales de Lille (1).

« Pour nos trois derniers cas, nous avons exécuté délibérément
l’opération en deux temps et y avons trouvé des avantages consi¬
dérables : moindre choc et durée totale diminuée.

« Le premier temps , très rapide, se fait sous anesthésie locale. Il
comprend l’incision de Frazier dans les cheveux, la trépanation
basse, le décollement de la dure-mère avec compresse imbibée
de liquide anesthésique. Cette compresse frotte la base du crâne,
rompt la méningée moyenne au trou petit rond et s’arrête à
4 centimètres de profondeur au bord du trou ovale.

« Il est plus simple et plus rapide de donner quelques bouffées
de chloroforme ou de chloréthyle pour effectuer le décollement.

« La mèche est laissée quelques instants, puis remplacée par
un tamponnement sec qu’on laisse émerger au dehors.

« La pose de quatre criDS cutanés termine le premier temps qui
s’arrête de parti pris, comme on voit, au moment où débute le
suintement sanguin. Nous évitons la manœuvre délicate de la
ligature de la méningée, ou le simple bourrage du trou petit rond
généralement insuffisant.

« L’opération sera reprise quarante-huit heures plus tard sur
un sujet nullement éprouvé et dans un champ opératoire à peu
près sec, surtout si le sujet est opéré assis et anesthésié locale¬
ment par un tamponnement anesthésique adrénalisé. Nous avons
cependant préféré chaque fois exécuter le deuxième temps sous
chloroforme et dans la position couchée.

« Deuxième temps. — On retire le tamponnement, met en place
l’écarteur éclairant et un fin tube aspirateur relié à une trompe
à eau. J

« Si l’écarteur est bien manœuvré par l’aide et refoule suffi¬
samment le cerveau en haut et en arrière, on peut immédiatement
plonger le crochet à strabisme dans le trou ovale et l’y laisser.
Cè repère trouvé, il suffit de remonter en haut, en arrière et

(1) Journal des Sciences médicales de Lille , 28 novembre 1920, n» 48.

SÉANCE DU 11 AVRIL

529

au dedans pour suivre le bord externe du nerf maxillaire infé¬
rieur, du ganglion de Gasser et de la racine sensitive. A ce
moment, le liquide céphalo-rachidien s’écoule. On supprime
immédiatement la trompe à eau et bloque l’ouverlure de la gaine
arachnoïdienne par un petit fragment de coton que maintient le
bec de l’écarteur. En même temps, les méninges s’affaissent,
l’écarteur remonte, la région s’agrandit, la racine peut être prise
dans un crochet à strabisme, coupée prudemment avec un téno-
tome mousse ou l'instrument d’Adson et ses deux bouts refoulés
en avant et en arrière.

« Nous avons toujours utilisé la position couchée sur le côté,
tête maintenue par un aide sur un coussin un peu haut. Comme
écarteur, après avoir utilisé une simple paire de ciseaux courbes,
nous avons fait faire une lame d’.acier de même forme et de même
largeur que les ciseaux avec une fente médiane. Cette lame est
montée à la place d’un tube sur le manche de l’urétroîcope de
Luys, la lampe se logeant dans la fente médiane. La trompe à eau
est très utile, mais il faut la supprimer avant d’ouvrir la gaine de
la racine sensitive pour apercevoir aussitôt l’écoulement de
liquide céphalo-rachidien et ne pas provoquer une décompression
brutale.

« Voici notre dernière observation suivie de succès comme les
quatre premières.

« MUo Marthe D..., âgée de vingt-neuf ans, employée à la Banque de
France à Paris. Médecin traitant : Dr Morel (de Dunkerque).

Cette jeune fille n’a jamais été atteinte d’aucune maladie grave. Elle
est robuste et jouit d’une excellente santé, à part quelques irrégula¬
rités menstruelles.

Elle n’avait jamais souffert de la face, lorsqu’au début de juin 1918
elle éprouva pendant une nuit des douleurs de tête violentes particu¬
lièrement localisées du côté gauche. Elle crut à une migraine, mais cet
accès de douleurs se prolongea pendant un mois. L’accès disparut peu
après l’application d’un petit vésicatoire près de l’aile du nez. A la
suite de cet accès, la jeune fille resta deux ans sans souffrir, puis
éprouva en 1920 un nouvel accès violent qui dura huit jours. Elle
demeura de nouveau deux ans sans souffrir jusqu’au 15 novembre 1922.
A cette époque, un nouvel accès survint qui ne s’arrêta plus jusqu’au
moment de l’opération, en janvier 1923.

Les crises présentent les caractères suivants. Elles ne surviennent
que le jour, jamais la nuit, sauf pendant les derniers temps avant l’opé¬
ration. Le début est brusque; la crise commence par une douleur dans
l’œil gauche, se propageant au sourcil et au front, puis à la joue. Cette
douleur s’accompagne de légères contractions qui soulèvent le sourcil
et le coin de la bouche. Des troubles trophiques assez marqués exis¬
tent dans le territoire atteint. C’est, d’une part, une desquamation

S 80

SOCIÉTÉ DÈ CHIRURGIE

unilatérale sous forme de grosses pellicules grasses, de la peau du
front, du sourcil, des paupières et de la pommette. En outre, la partie
interne du sourcil présente une raréfaction des poils qui se redressent
directement en haut. Le coin de la lèvre supérieure est épaissi et légè¬
rement tuméfié.

11 n’existe jamais de douleur au niveau du menton, de la mâchoire
inférieure, ni de la joue, ni de l’oreille. Par contre, la lèvre supérieure
est constamment le siège d’une douleur intense pendant les crises.

Cette malade est la plus jeûne que nous ayons observée. Cependant,
Cushing a publié le cas d’une jeune fille de vingt-deux ans. Nos précé¬
dents opérés avaient respectivement quarante-huit, soixante, soixante-
dix et quarante et un ans.

Devant un accès aussi prolongé et dont la violence ne cesse de
s’accroître, puisque les crises commencent à survenir même la nuit,
la jeune fille et sa famille réclament l’opération.

Nous jugeons inutile toute tentative d’alcoolisation des troncs ner¬
veux, vu la prédominance de la névralgie dans le territoire de l’ophtal¬
mique qui ne peut être atteint à la base du crâne.

Opération en deux temps, les 8 et 10 janvier 1923. Assistants :

Fiévez et L. Villelte.

Premier temps. — Anesthésie locale. Quelques gouttes de chloroformé
sont données à la fin pour le décollement de la dure-mère.

Incision cutanée, concave en avant, entièrement dans les cheveux.

Ecartement des fibres du temporal avec petit débridement du tendon.

Trépanation à la fraise de Doyen de la fosse temporale, agrandie à la
pince-gouge jusqu’à mesurer 3 centimètres. L’orifice affecte la forme
d’une gueule de four à base inférieure de plain-pied avec la base du
crâne.

Décollement rapide de la dure-mère avec une spatule mousse, puis
avec des mèches de gaze progressivement enfoncées jusqu’à atteindre
le trou ovale. One mèche de gaze tassée arrête l’hémorragie résultant
du décollement. A noter que, par suite d’une anomalie que nous avons
remarquée pour la première fois, nous n’avons pas rencontré la
méniDgée moyenne en chemin.

Cette intervention est, comme toujours, admirablement supportée,
les crises s’interrompent pendant vingt-quatre heures et recommencent
violentes le lendemain.

Deuxième temps. — Deux jours après ; anesthésie chloroformique.

La mèche est enlevée, le cerveau récliné dans sa dure-mère intacte
au moyen de l’écarteur éclairant; une trompe à eau assèche le fond de
la plaie.

On va droit au trou ovale, puis, décollant en arrière, on aperçoit le
ganglion de Gasser dans sa tente fibreuse. Celle-ci est ouverte le long
du bord externe et un crochet à strabisme prolonge le débridement en
arrière et en haut jusqu’à ce qu’il se produise un écoulement de liquide
céphalo-rachidien. Ace moment, la tension des méninges diminuant
un peu, il est facile d’écarter le cerveau davantage, ce qui permet
d’apercevoir la racine sensitive, de la charger sur un crochet à Stra-

SÉANCE OU il AVRIL

53Î

brsme et de la sectionner sans: traction avère un ténotomie mousse.. Les
deux bouts de la racine sont refoulés; en avant et en arrière..

Bien qiu’il n’y ait aucune hémorragie, un tout petit drain est placé
sur la base du crâne à 20 miLi mètres, de profondeur.

Suites normales et très, rapides. Le drain eslretiré au bout de quarante-
huit heures, les flls le sixième jour, et la malade, levée depuis le
troisième jour, quitte la clinique le huitième jour.

L’examen de la sensibilité de la face après l’opération montre que
l’anesthésie est absolue dans toute l’hémiface correspondante, sur le
territoire des trais branches- du trijujneau.

Comme dans les- cas précédents, pas le- moindre trouble trophique
n’es-l apparu au niveau de la co-njonctive ni de la cornée. »

M. Jean V'illette a pratiqué cinq fois, mme intervention pour
névralgie du trijumeau (ablation du ganglion de Gasser, neuro¬
tomie rétro-gassérienne, section des nerfs maxillaires supérieur et
inférieur). Ces cinq cas ne présentent rien de particulier, au point
de vue clinique ou opératoire, si ce n’est que M. Jean Yillette a
opéré en deux temps afin d’éviter la gène causée par l’hémorragie.
Dans un premier temps, notre confrère décolle la dure-mère
jusqu’au trou ovale, tamponne et s’en va. Dans un deuxième temps,
il libère, découvre et coupe la racine.

Cette manière de faire est défendable. Pour ma part, n’ayant
jamais observé le moindre choc à la suite de l’opération en un
temps, et convaincu d’autre part que l’opération en un temps est
très supérieure à l’opération en deux temps au point de vue de
l’asepsie, je continuerai à pratiquer la neurotomie rétro-gassé¬
rienne en un> temps qui est d’ailleurs mieux acceptée des malades
que l’opération en deux temps.

Je vous propose de remercier M. Jean Villette pour sa commu¬
nication.

M. Robineau. — Comme M. de Martel, je ne vois aucun avan¬
tage à faire en deux temps la neurotomie rétro-gassérienne.

L’abondance de l’hémorragie ne me paraît pas un argument
valable, l’écoulement de sang est aussi gênant pendant le deuxième
temps que pendant le premier, à la fin de l’opération aussi bien
qu’au début. Je n’ai été obligé d’opérer en deux temps- qu’une fois,
maiapour une raison spéciale : un filet radiculaire m’avait échappé
et l’anesthésie du front n’était pas complète t j’ai donc ouvert la
plaie au bout de quarante-huit heures pour achever la section de
la racine ; l’écoulement de sang s’est montré aussi gênant et ma
seconde opération a duré presque aussi longtemps que la première.

Un autre argument pourrait être invoqué : c’est la durée de

532

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’anesthésie, si l’on emploie l’anesthésie générale. Je n’aime pas
beaucoup l’anesthésie locale en pareil cas, peut-être parce que je
la manie mal ; il m’a semblé qu’il était pénible pour les opérés de
conserver une attitude immobile pendant un temps très long ; il
est vrai que j’opère avec une lenteur peut-être excessive. J’ai donc
recours à l’anesthésie rectale avec de petites doses d’éther
(J00 à 120 cent, cubes), et je ne cherche pas à avoir une résolution
complète ; s’il est nécessaire, je fais respirer quelques gouttes de
chloroforme au moment de la section de la peau et de la dissection
de la racine. Dans ces conditions je n’ai pas observé d’agitation
chez mes opérés qui ne conservent aucun souvenir de l’acte
opératoire, quelle qu’en soit la durée; ils ne sont [nullement impres¬
sionnés par ce mode d’anesthésie si commode, auquel je reste
fidèle. vB,

M. T. de Martel. — Je suis entièrement de l’avis de Robineau.

J’ai usé de l’éther intrarectal; J’y ai renoncé parce que
quelquefois mon malade était agité et grisé par l’éther, et que
quelquefois il était ivre-mort et ne se réveillait plus que diffici¬
lement.

Questions à l’ordre du jour.

1° Mésentérite rétractile.

Péritonite tuberculeuse à gros épanchement ascitique.

Lésions concomitantes de mésentérite rétractile.

Laparotomie. Amélioration,
par M. le Dr J. Duvergey,

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux,
Chirurgien de l’hôpital Saint-André.

Rapport verbal de M. PL. MAUCLAIRE.

M. Duvergey nous a envoyé l’observation suivante :

T... R..., âgé de vingt-deux ans, cultivateur dans les Landes, entre
dans mon service à l’hôpital Saint-André le 13 juin 1922 parce que son
abdomen s’est développé progressivement depuis quatre ans pour
acquérir un volume considérable.

Antécédents héréditaires. — Sa mère a présenté une pleurésie ; elle a
succombé plus tard à des suites de çouche.

Antécédents personnels. — A l’âge de sept ans, a été atteint de troubles
imprécis du côté de l’appareil pulmonaire. A quinze) ans, a présenté un

SÉANCE DU 11 AVI

abcès au niveau du poignet gauche qui s’est fistulisé spontanément
pour cicatriser au bout de trois mois. Aujourd’hui cette cicatrice
adhérente à l’os, irrégulière, a toutes les apparences d’une cicatrice
d’abcès froid d’origine osseuse. Pas de syphilis.

Début. — Le malade a présenté des troubles gastro-intestinaux avec
diarrhée en mai 1918. Son abdomen a augmenté de volume à partir de
cette époque. Cette augmentation s’est produite lentement mais pro¬
gressivement depuis cette époque. Alternatives de diarrhée et de consti¬
pation. Quelques petits accès fébriles. Un peu d’amaigrissement. C’est
surtout le volume considérable de l’abdomen qui décide le malade à
se faire soigner.

Examen du malade, le 14 juin 1922. — Abdomen énorme. Ascite consi¬
dérable. Ombilic déplissé, étalé ; circulation veineuse complémen¬
taire. A la percussion, matité déplaçable. Seule, dans la position
horizontale, la région périombilicale est sonore. Sensation de flot.

Le foie ne paraît pas augmenté de volume. Hien au cœur ni aux
poumons. Pas d’œdème des membres inférieurs. L’analyse complète
de l’urine ne révèle rien d'anormal. Réaction Wassermann négative.

La ■ponction exploratrice de l’abdomen ramène un liquide citrin qui
est envoyé à l’étude. Voici le résultat de l’analyse bactériologique et
cytologique :

Polynucléaires, 4 p. 100; moyens mononucléaires, 1 p. 100; cellules
macrophages, 14 p. 100; cellules, 6 p. 100; lymphocytes, 1b p. 100. Pas
de microbes à l’examen direct.

Laparotomie le 16 juin 1922 sous rachianesthésie.

Petite incision. Il s’écoule au dehors trente litres de liquide ascitique.
L’abdomen est asséché. Quelques fausses membranes rares siègent
dans le liquide. Quelques rares granulations tuberculeuses parsemées
sur l’intestin grêle et l’épiploon. Le mésentère est épaissi, rétracté,
scléreux avec des cicatrices étoilées, les unes blanchâtres, nacrées, les
autres opalines ne se voyant que sous un angle particulier. Ces étoiles
siègent sur tout le mésentère. En outre, il existe de nombreux petits kystes
remplis de liquide séreux siégeant aussi sur tout le mésentère, du volume
d’une tête d’épingle. En frottant, on les détache du mésentère. I’s siègent
entre les cicatrices étoilées, et ils sont au nombre d’une cinquantaine
environ. Je n’en vois que sur le mésentère. Pas de ganglions mésen¬
tériques appréciables. Ablation d’une fausse membrane pour examen
histologique. Drainage. Suture.

Suites opératoires normales. — Le drain est enlevé le quatrième jour.

L’opéré quitte le service le 30 juillet 1922 très amélioré. Un peu de
liquide s’est cependant reformé dans la cavité abdominale, mais cette
quantité est assez minime et ne gêne pas le malade.

Examen anatomo-pathologique, par le Professeur Sabrazès. — Kyste.
Il s’agit d’un kyste àparoijibrohyaline, à faisceaux parallèles, réguliers.
Le revêtement cellulaire est tombé, on n’en trouve pas trace. Il y a
très peu d'éléments cellulaires. Il est probable qu’il s’agit d’un kyste
séreux. Fausse membrane. Elle est fibrineuse, formant des sortes de
mailles dans les cavités desquelles on voit les éléments cellulaires sui-

534

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

vants : grandes cellules polyédriques du type endothéli forme, parfois
groupées en placards, parfois à l’état dissocié, parfois vaeuolisées. Il y
a peu de lymphocytes. Pas de tubercules dans cette fausse membrane.

J’ai revu le malade le 20 février 1023 eu excellent état. If présente
encore un certain degré d’ascite, mais celle-ci est très peu développée.

M. Duvergev fait suivre son observation des réflexions sui¬
vantes :

J.1 s’agit d'une péritonite tuberculeuse à forme ascitique très
développée accompagnée de lésions mésentériques caractérisées
-non seulement par de la sclérose avec cicatrices étoilées classiques,
mais encore par Inexistence de ces kystes multiples et minuscules
mésentériques qui ne sont pas signalés dans lés observations de
mésentérite rétractile. Suivant toutes les probabilités, l’apparition
de ces kystes est liée à des troubles dans la circulation veineuse
et lymphatique du mésentère par le fait de la sclérose tendant à
étouffer les vaisseaux mésentériques.

La laparotomie exploratrice a amélioré l’ascite, mais celle-ci
n’est pas disparue. La persistance de l’ascite provient des lésions
scléreuses du mésentère, de la gêne circulatoire ; aussi le
pronostic doit-il être réservé dans ces formes de mésentérite
rétractile accompagnant la tuberculose péritonéale, puisque les
lésions aboutissent à la sclérose mésentérique et à la compression
vasculaire intra-mésentérique.

Cette observation du Dr Duvergey montre que la tuberculose
est la cause fréquente de la mésentérite rétractile. Mais je persiste
à croire que toules les.mésentérües rétractiles ne sont pas déter¬
minées par la tuberculose.

Dans ce cas les mierolcysles observés sor le mésentère sont à
rapprocher des amas vasculaires signalés dans des cas sem¬
blables par M. Duboucher dans ses observations que j’ai rap¬
portées ici il y a un mois.

Je vous propose, en terminant, de remercier M. Duvergey et de
publier son observalion dans nos Bulletins.

2® Ulcères perforés de l’estomac.

Traitement de l'ulcère gastrique perforé en péritoine libre.
Rapport de M. le professeur KUMMER (de 'Genève), correspondant étranger.

Je verse aux débats ouverts sur le traitement des ulcères per¬
forés en péritoine libre 25 observations de malades opérés â ma

SÉANCE DU 11 AVRIL

535

clinique par moi-même ou par mes assistants; deux l’ont été par
le Dr R. Dunant, mon remplaçant temporaire.

Obs. I. — B... (Alexis), soixante-quatorze ans. Perforation d’un ulcus
pylorique opéré à la 18e heure. Anesthésie rachidienne. Epanchement
louche. Enfouissement, Gastro-entérostomie postérieure. Assèchement.
Drainage. Guérison.

Huit mois plus tard, bonne digestion, bon état général.

- Obs. II. — B... (Albert), trente-trois ans. Perforation d’un ulcus
duodénal opéré à la 7e heure. Narcose à l’éther. Epanchement à réac¬
tion alcaline. Enfouissement. Gastro-entérostomie au bouton de
Jaboulay. Grand lavage. Drainage. Guérison.

Trois ans environ après mon opération, un de mes assistants a pu
constater à l’examen radiologique que l’estomac se vidait uniquement
par la voie pylorique et que rien ne passait par la gastro-entérostomie,
que d’autre part l’estomac était vide dans le court délai de deux heures.
Lé chimisme gastrique était normal, la quantité stomacale primitive
normale, le tubage à jeun ne ramenait aucun liquide de rétention;
l’opéré se déclara parfaitement satisfait de ses digestions. Pendant mes
vacances, le malade, qui se sent parfaitement bien, se soumet à une
nouvelle opération, sur les instances d’un de mes assistants d’alors, qui,
sans raison valable, pratiqua une gastro-entérostomie postérieure à la
suture. Cette intervention permet de constater ce que l’examen préalable
faisait prévoir ; guérison de l’ulcère duodénal, perméabilité des voies
naturelles, oblitération presque complète, par non-fonctionnement, de
la gastro-entérostomie devenue superflue. L’estomac continue à se
vider dans un délai de deux heures, l’évacuation se fait actuellement
à parties égales par les deux voies: le malade est satisfait, mange de
tout, digère bien, sauf quelques renvois, travaille régulièrement.

Obs. HL — B... (F.), vingt-huit ans. Perforation d’un ulcus duodé¬
nal opéré à la 19e heure. Narcose à l'éther. Epanchement louche.
Enfouissement, Epiplooplastie. Gastro-entérostomie postérieure. Assè¬
chement. Drainage. Guérison.

Obs. IV. — C... (S.), trente-cinq ans. Perforation d’un ulcus pylo¬
rique opéré à la Se heure. Narcose à l’éther. Epanchement louche avec
particules alimentaires. Enfouissement. Gastro-entérostomie ‘ posté¬
rieure. Grand lavage. Pas de drainage. Guérison. .

Obs. V. — C... (Michel), cinquante-cinq ans. Perforation d’un ulcus
duodénal opéré à la 4e heure. Narcose à l’éther. Epanchement bilieux,
réaction alcaline. Enfouissement. Epiplooplastie. Pas de gastro-enté¬
rostomie. Grand lavage. Pas de drainage. Guérison.

Trois semaines après l’opération, retard d’évacuation. Gros reste
après huit heures et demie. ,

Obs. VI. — D... (Jean), cinquante-deux ans. Perforation d’un ulcus
duodénal opéré au 4° jour (opérateur : Dr Raoul Dunant). Anesthésie

636

SOCIÉTÉ DE CBIKURG1E

rachidienne. Epanchement purulent, réaction acide. Enfouissement.
Epiplooplastie. Pas de gastro-entérostomie. Assèchement. Drainage.
Mort. Autopsie : grosse hémorragie : l’estomac et l’intestin remplis de
sang, du sang dans les bronches.

Obs. Vil. — E... (Henri), cinquante-cinq ans. Perforation d’un ulcus
pylorique, opéré à la 8e heure. Na> cose à l’éther. Epanchement trouble,
réaction acide. Enfouissement. Gastro-entérostomie postérieure. Grand
lavage. Pas de drainage. Mort. Autopsie : péritonite suraiguë.

Obs. VIIJ. — F... (Emile), cinquante-sept ans. Perforation d’un ulcus
pylorique opéré au 4* jour. Narcose à l’éther et au chloroforme. Epan¬
chement noirâtre. Enfouissement. Gastro-entérostomie postérieure.
Assèchement. Ni lavage ni drainage. Guérison.

Un mois après l’opération, gros reste à 7 heures. Evacuation pylo¬
rique prépondérante. Légère hyperacidité, couche intermédiaire.
Pruneaux à jeun. Bonne digestion. Bon état général.

Obs. IX. — G... (Charles), trente-deux ans. Perforation d’un ulcère
duodénal opéré à la 7e heure. Narcose à l’éther. Epanchement de réac¬
tion alcaline. Enfouissement. Gastro-entérostomie postérieure au bou¬
ton de Jaboulay. Grand lavage. Pas de drainage. Guérison

Huit mois après l’opéraiion, a augmenté de 10 kilogrammes. Travaille.
MaDge de tout. Aucune plainte.

Obs. X. — G... (Charles), dix-huit ans. Perforation d’un ulcère de la
petite courbure opéré à la 24e heure. Narcose à l’éther. Epanchement
trouble, fibrineux. Enfouissement. Epiplooplastie. Pas de gastro-enté¬
rostomie. Assèchement. Drainage. Guérison.

Après six semaines, gastro-entérostomie postérieure ,à la suture.
Bien-être pendant une année, ensuite malaises après les repas. Dou¬
leurs après de gros travaux. Etat général bon.

Obs. XI. — G... (Paul), vingt-huit ans. Perforation d’un ulcère
duodénal opéré à la 12e heure. Narcose à l’éther. Epanchement fibrino-
purulent. Enfouissement. Gastro-entérostomie postérieure au bouton
de Jaboulay. Drainage. Guérison.

Six mois après, iléus par bride. Résection d’une anse d’intestin grêle.
Guérison.

Actuellement, bien-être parfait. L’évacuation gastrique se fait en
deux heures. Acidité normale.

Obs. XII. — H... (Ernest), quarante-deux ans. Perforation d’un ulcère
duodénal opéré à la 4e heure. Narcose à l’éther. Epanchement spumeux
verdâtre. Enfouissement. Pas de gaslro-entérostomie. Grand lavage.
Pas de drainage. Guérison.

Trois semaines après l’opération, l’estomac se vide en six heures;
bien-être parfait pendant deux ans ; ensuite, nouvelle gastropathie :
douleurs post-prandiales, vomissements. Retard d’évacuation gastrique,
un reste de 4/5e après six heures, vide après vingt-quatre heures.

Environ trois ans après la première, nouvelle intervention poür sté-

SÉANCE DU 11 AVRIL

337

nose pylorique progressive. Au niveau du duodénum, on trouve une
tuméfaction grosse, comme une pomme (ulcère calleux?). Division
prépylorique de l’estomac. Occlusion par suture de la tranche distale,
implantation directe, transmésocolique de la tranche proximale sur
une anse jéjunale, à 1S centimètres en dessous du ligament de Treitz.
Guérison. L’évacuation gastrique se fait rapidement : en deux heures
l’estomac est vide.

Quelque temps après le malade, chargé d’une lourde hérédité tuber¬
culeuse, fait une granulie pulmonaire qui l’emmène une année environ
après la deuxième opération.

Obs. XIII. — H... (Louis), cinquante et un ans. Perforation d’un
ulcus prépylorique opéré après vingt-quatre heures. Narcose à l’éther.
Enfouissement. Gastro-entérostomie antérieure isopéristaltique. Grand
lavage. Broncho-pneumonie. Neuf jours après l’opération, rupture de
la paroi avec procidence intestinale. Suture sous narcose au chloro¬
forme. Mort. Pas d’autopsie.

Obs. XIV. — J... (Henri), cinquante-cinq ans. Perforation d’un ulcus
de la petite courbure opéré à la 18e heure. Narcose à l’éther. Enfouis¬
sement, sans gastro-entérostomie. Grand lavage. Pas de drainage.
Mort après vingt-quatre heures. Autopsie : péritonite, hépatisation
rouge des lobes inférieurs des poumons.

Obs. XV. — L... (F.), quarante-six ans. Perforation d’un ulcus duo-
dénal opéré à la 24e heure. Narcose à l’éther. Epanchement de réaction
acide, contenant des particules alimentaires. Enfouissement. Gastro-
entérostomie postérieure. Grand lavage. Drainage. Guérison.

Huit semaines après l’opération, estomac vide en deux heures. Eva¬
cuation à parties égales par les deux voies. Chimisme gastrique nor¬
mal. Bonne digestion, bon état général.

Obs. XVI. — M...(Ed.), cinquante-huit ans. Perforation d’ulcus gas¬
trique opéré à la 24e heure. Narcose à l’éther. Enfouissement sans
gastro-entérostomie. Grand lavage. Rupture de la paroi huit jours
après. Réopération. Autopsie : péritonite, broncho-pneumonie.

Obs. XVII. — M... (Emile), cinquante ans. Perforation d’un ulcus
duodénal opéré le 8e jour. Narcose à l’éther. Epanchement purulent.
Enfouissement. Autopsie : péritonite, broncho-pneumonie.

Obs. XVIII. — M... (Ed.), trente-sept ans. Perforation d’un ulcus
duodénal opéré à la 17e heure. Epanchement louche. Enfouissement.
Gastro-entérostomie postérieure. Grand lavage. Drainage. Appendi¬
costomie. Autopsie : péritonite; à côté de l’ulcère perforé, trois autres,
superficiels.

Obs. XIX. — O... (Ed.), dix-sept ans. Perforation d’un ulcère pré¬
pylorique opéré à la 8® heure. Narcose à l’éther. Epanchement spumeux.
Enfouissement sans gastro-entérostomie. Grand lavage, sans drainage.
Guérison.

SOCIÉTÉ DE CaiHUBGIE

538

Deux semaines après l’opération, légère hyperacidité. Evacuation
gastrique entre 2 et 6 heures. Couche intermédiaire.

Six ans après l’opération, se déclare parfaitement guéri, mais suit un
régime.

Obs. XX. — P... (Marc), cinquante-cinq ans (opérateur : Dr Raoul Du¬
nant). Perforation d’un ulcère duodénal opéré à la 18° heure. Narcose
à l’éther. Epanchement purulent. Enfouissement sans gastro-entéros¬
tomie. Assèchement. Drainage. Mort. Autopsie : péritonite.

Obs. XXt. — R... (Jean), quarante-cinq ans. Perforation d’un ulcus
duodénal opéré à la 10e heure. Narcose à l’éther. Epanchement spu¬
meux, trouble, de réaction alcaline. Enfouissement. Gastro-entéros¬
tomie postérieure. Grand lavage, sans drainage. Guérison.

Cinq ans après l'opération : légère hyperacidité, quantité stomacale
primitive augmentée. Durée d'évacuation normale, pylore et gastro-
entérostomie fonctionnent également. Point douloureux au niveau de
la gastro-entérostomie. Depuis une année, gastralgies et quelques
vomissements. Une année plus tard se déclaxe parfaitement bien
portant.

Obs. XXII. — R... (Henri), trente-huit ans. Perforation d’un ulcus
de la petite courbure opéré â la 10e heure. Narcose à l’éther. Epanehe-
ment abondant, sale. Excision de l’ulcère, sans gastro-entérostomie.
Grand lavage. Guérison.

Six mois après l’opération : estomac hypotonique, forte couphe
intermédiaire. Douleur à la pression au niveau de la petite courbure.
Mouvements d’antipérislaltisme. Evacuation terminée en quarante-
huit heures. Acidité normale. Rien au tubage à jeun,

Obs. XXIII. — S... (Cornélius), trente ans. Perforation d’un ulcère
duodénal opéré à la 12e heure. Narcose à l’éther. Epanchement bilieux.
Aspiration du liquide. Enfouissement sans gastro-entérostomie. Grand
lavage. Drainage. Autopsie : péritonite, pueumonie base droite.

Obs. XXIV. — S... (Fridolîm), vingt ans. Perforation d’un ulcus duo¬
dénal opéré au 3e jour. Narcose à l'éther. Epanchement blanc laiteux.
Enfouissement. Gastro-entérostomie. Grand lavage. Drainage. Guérison.

Obs. XXV. — T... (Antoinette), cinquante-quatre ans. Perforation
d’un ulcus de l’estomac, paroi antérieure, opéré à la 12* heure. Nar¬
cose à l’éther. Epanchement grisâtre. Enfouissement. Gastro-entéros¬
tomie' postérieure. Grand lavage. Pas de drainage. Guérison.

Examen environ trois semaines après r opération : Acidité gastrique
normale. Evacuation par les deux voies dans les délais normaux.

Nouvel examen sept mois après l'opération : même résultat. A augmenté
de 10 kilogrammes en six mois, se sent bien, mais souffre de temps en
temps, immédiatement après les repas, d’une pesanteur dans l’hypo-
corntee gauehe.

Trois ans après l’opération, la malade ee sent parfaitement bien por¬
tante; malaises, nausées et douleurs ont disparu.

■SÉANCE DC 11 AVBIL

539

Remarques..

1. Les cas de mort. — Sur 25 opérations pour ulcères perforés
•de l'estomac ou du duodénum, nous comptons 9 cas de mort.; sur
7 malades opérés dans un délai maximum de huit heures après la
perforation, 1 eas de mort ; sur 13 opérés dans un délai de vingt-
quatre heures, o cas de mort, et sur 5 opérés dams un délai dépas¬
sant vingt-quatre heures, 3 cas de mort. Un .déeès est la suite
d’une hémoiTagie secondaire provenant d’un uieère duodénal
perforé et enfoui. Les 8 autres déeès sont la conséquence directe
ou indirecte de la péritonite par perforation,. À .l’.autopsie prati¬
quée dans 8 cas, on a toujours constaté que les sutures d’enfouis¬
sement étaient étanches.

La broncho-pneumonie est venue parfois compliquer le shoek
périlonitique. L’état de 2 de nos opérés atteints de broncho-pneu¬
monie a été aggravé par la rupture de la cicatrice pariétale due
aux efforts delà toux.

IL Les suites tardives. — Après avoir sauvé un malade d’une
péritonite par perforation d’ulcère, il est bien naturel de ne pas
trop se préoccuper des suites tardives. Et cependant ces suites ne
sont pas toujours bonnes. On peut s’en convaincre quand les
malades reviennent :se plaindre. Mais les désordres peuvent rester
longtemps latents., la malade les ignore. A cette époque, le
médecin peut parfois les dépister par des examens spéciaux,
comme l’analyse du suc gastrique et l'observation du transit.

Autant que faire se peut, nos opérés de l’estomac sont soumis,
avant leur sortie, A un examen du suc gastrique, ainsi qu’à
l’observation radiologique. Mes chefs de clinique examinent le
transit gastro-intestinal d’après un programme que j’.ai introduit
depuis six ans environ.. Je crois qu’il y va de l’intérêt de la chi-
rargie autant que de celui du malade que cette «méthode «d’examen
reste sous le contrôle direct du chirurgien et ne soit pas aban¬
donnée aux mains d’un spécialiste, même médecin, mais indé¬
pendant du service clinique.

Un nouvel examen radiologique, pratiqué après des mois ou
des années, est un moyen de contrôle précieux sans doute, mais
dont les résultats demandent à être judicieusement interprétés et
comparés avec les autres données «cliniques.

Les suites tardives nous sont connues pour 12 des 16 opérés «qui
-ont survécu. 9 de ces 12 anciens opérés, dont 2 sans gastro-enté¬
rostomie, ont présenté des suites post-opératoires très satisfai¬
santes, tandis que des troubles tardifs «sont survenus dans 3 cas.

540

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Deux fois nous avons été obligé de réintervenir : une fois pour
iléus par brides survenu après six mois et guéri par la nouvelle
opération; une autre fois pour sténose pylorique due à la trans¬
formation tardive d’un ulcus duodénal simple en ulcéro-tumeur,
ulcus calleux ou carcinome, la chose est restée incertaine. Chez
ce malade, nous avons pratiqué, deux ans et demi après l’enfouis¬
sement de l’ulcère perforé, une exclusion prépylorique par section
transversale et implantation termino-latérale de la tranche proxi¬
male de l’estomac dans le jéjunum. L’opération a été suivie de
guérison, mais le malade est mort de granulie pulmonaire environ
huit mois après. Chez un troisième malade, qui se sentait d’ailleurs
parfaitement bien neuf mois environ après l 'excision d’un ulcère
perforé de la petite courbure, l’examen radiologique a révélé un
retard de plus de quarante-huit heures de l’évacuation gastrique,
signe certain d’un obstacle organique. Ce malade n’a pas été
réopéré et nous l’avons perdu de vue. Nous considérons ce cas
plutôt comme un échec, alors même que le malade s’est déclaré
satisfait; les (roubles de la motricité ne manqueront probable¬
ment pas de se faire remarquer par la suile. .

Chez un de nos opérés (n° 21), nous avons vu survenir des
symptômes passagers d’ulcère peplique possible.

Dans les 3 cas où nous l’avons employé, le bouton de Jaboulay
a donné d’excellents résultats, d’ailleurs contrôlés aux rayons X.
Un de mes assistants d’alors a cru devoir réintervenir, pendant
mes vacances, Ghez un de mes opérés, parce qu’à la radioscopie
il ne voyait plus fonctionner la gastro-entérostomie. L’homme,
qui ne se plaignait de rien, vidait son estomac en deux heures
par la seule voie pylorique. \ la nouvelle opération, la gastro-
entérostomie au bouton s’est trouvée fort rétrécie. L’ulcèré duo¬
dénal était apparemment guéri. Une nouvelle gastro-entérostomie
fut néanmoins pratiquée. Le malade ne s’en porte pas plus mal
pour cela. Quelques semaines après la deuxième- opération, il
évacue le repas opaque en deux heures et le passage se fait par
les deux voies.

III. Critique des procédés opératoires. — Enfouissement simple
ou avec gastro-entérostomie; excision de l’ulcère; résection
d’emblée.

L’excision de l’ulcère perforé a été pratiquée dans un seul cas
où la largeur de la perforation et la friabilité des bords avaient
rendu l’enfouissement impraticable. Le malade a guéri, mais il
conserve une notable rétention gastrique. Ce désordre aurait pu
être évité par une gastro-entérostomie complémentaire. Dans ce
cas, une gastro-pylorectomie aurait probablement été supportée

SÉANCE DU 11 AVRIL

541

aussi bien que l’excision de l’ulcère et aurait, du coup, assuré
une bonne évacuation gastrique.

Dans les 24 autres cas, l’oriflce de perforation a été fermé par
des sutures d’enfouissement, parfois renforcées par une épiploo-
plastie. Jamais cette suture ne s’est montrée insuffisante. Dans un
peu plus de la moitié des cas, 14 sur 25, nous avons ajouté une
gastro-entérostomie aux sutures d’occlusion. Les malades sauvés
par la laparotomie avec enfouissement et gastro-entérostomie
sont plus nombreux que ceux sauvés par la même opéraiion sans
gastro-entérostomie. Mais, pour porter un jugement équitable sur
la valeur de ces deux manières de faire, il ne faut pas perdre de
vue que le simple enfouissement a été généralement réservé aux
cas les plus graves. Dans un cas (n° 5) d’ulcère duodénal perforé
et enfoui sans gastro-entérostomie, on a noté, trois semaines après
l’opération, un gros reste huit heures et demie après l’ingestion
du repas opaque. Les suites ultérieures sont inconnues.

Une fois, nous avons été obligé de réintervenir pour un désordre
tardif, sténose pylorique par ulcéro-tumeur développée sur un
ulcus duodénal simple perforé et enfoui sans gastro-entéroston.ie.
L’absence de cette dernière a peut-être favorisé la transformation
de l’ulcus simple, tel qu’il, était à la première opération, en ulcéro-
tumeur. La gastro-entérostomie aurait peut-être permis à l’ulcus
enfoui de guérir. Il est vrai que des doutes persistent sur la nature
de celte ulcéro-tumeur. S’il s’agissait, ce qui me paraît d’ailleurs
peu probable, d’un ulcère cancérisé, la résection d’emblée aurait
été seule capable de prévenir cette complication. Mais la cancéri¬
sation de l’ulcus simple survient-elle assez fréquemment pour
consacrer la résection comme le procédé normal dans l’ulcus
simple perforé? Nous ne le pensons pas.

Un autre échec de l’enfouissement sans gastro-entérostomie est
le cas d'hémorragie d’un ulcus duodénal. La gastro-entérostomie
aurait-elle été capable de prévenir cet échec? On voit parfois
l’hémorragie d’un ulcus s’arrêter à la suite de la gastro-entéro¬
stomie. C’est un fait d’expérience, quelle que soit l’explication
qu’on en donne, et c’est là une considération qui s’ajoute à celles
que nous avons déjà fait valoir pour engager à ne pas renoncer,
sans nécessité, à la gastro-entérostomie. Il faut reconnaître,
d’autre part, que c’est bien la résection de l’ulcère perforé, mieux
que tout autre opération, qui aurait pu prévenir l’hémorragie
dans le cas dont nous parlons, mais comment prévoir le danger,
puisque rien, au moment de l’opération, ne laissait supposer que
l’ulcère allait saigner?

Quant au cas d’iléus par brides, il ne peut être mis à la charge
d’un procédé opératoire plus que d’un autre.

BULL. BT MÉM. DE LA SOC. DE CHIB., 1923. 39

542

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Conclusions. — Somme toute, l’étude de ces quelques observa¬
tions permet de dire que l'occlusion simple de l’orifice de perfo¬
ration est souvent suffisante pour parer aux accidents immédiats
et trouve son indication dans les cas où l’état du malade exige
l’emploi de la technique la plus simple, la plus rapide, la moins
shockante.

Toutes les fois que l’état est un peu meilleur, et quel que soit le
siège de l’ulcère, il sera bien de pratiquer, en outre, une gastro-
entérostomie, après enfouissement aussi bien'qu’après l’excision
de l’ulcère.

Dans les cas bien plus rares où l’étal du malade semble relati¬
vement bon, et où l’enfouissement, offrirait, de réelles difficultés,
ily aura lieu d’envisager la résection d’emblée,. capable de mettre
le malade à l’abri, de désordres secondaires comme ceux qui se
sont produits dans nos cas nos 5, 6, 12, 22. Quant à en faire l’opé¬
ration de choix et à l’employer systématiquement dans tous les
cas qui paraissent tolérer une intervention un peu. shockante,
nous pensons que ce serait aller trop loin. Nos recherches sur le
traitement.chirurgical de l’ulcère nous ont permis de montrer que
la question est loin d’être tranchée, même pour les cas d’ulcères
non perforés. Alors même que la mortalité des résections a beau¬
coup diminué dans ces dernières années, les conséquences fonc¬
tionnelles ne sont pas toujours favorables, et la résection est une
opération plus grave que l’enfouissement avec gastro-entérostomie.

Au surplus, sur quoi se baser pour apprécier l’état de résistance
du malade? Le temps écoulé depuis le moment de la perforation
nous semble, d’après nos observations, un indice peu fidèle. Cela
n’a d’ailleurs rien d’étonnant, car il est certain que le moment du
cri péritonéal et celui de l’invasion septique ne sont pas toujours
simultanés. Faute de base objective,, c’est au sens clinique du
chirurgien et à son expérience qjue, pour le moment encore, on
devra s’en rapporter.

Huit observations ■■ dJulcères duodéno-gastriques 'perfores,
par M. Cn. Girode.

Rapport de M. PIERRE DELBET.

M. Girode nous a envoyé la statistique des ulcères duodéno-
gastriques perforés, opérés dans mon service pendant son clinicat,
qui s’est terminé en novembre 1922.

Ils sont au nombre de 8. M. Girode en a opéré 7 et moi 1.

SÉANCE DU 11 AVRIL

543

Ge dernier est le seul ulcère duodénal. La perforation siégeant
sur la seconde portion du duodénum, la résection était impossible.
Ce cas n’a donc pas d’intérêt pour la discussion actuelle. Je me
borne & dire que le malade a été opéré quarante-huit heures après
la perforation, que son état n’était pas très grave, que la perfo¬
ration avait à peine 2 millimètres de diamètre, que les lésions
avaient une tendance manifeste à se circonscrire, que la guérison
s’est faite très simplement après une suture à deux plans, sans
gastro-entérostomie.

Les 7 cas d’ulcère de l’estomac de M. Girode ont été traités par
la suture, avec ou sans avivement des bords de la perforation.
Ils ont donné 3 guérisons et 4 morts.

La grosse mortalité tient à ce que1 plusieurs malades ont été
opérés in extremis.

Une malade opérée à la 48° heure, en pleine péritonite', meurt
sur la table d’opération. La perforation mesurait 1 centimètre de
diamètre, et était haut située sur la petite courbure.

Un autre, opéré à la 36e heure, succombe sans avoir repris
connaissance. La perforation, de 2'millimètres d’élendüe, siégeait
sur le vestibule.

Un. troisième opéré, à la 60e heure1, s’éteint deux heures après.
L’intervention avait été faite sous l’anesthésie régionale.

Ces 3 cas ne peuvent fournir d’arguments ni pour, ni contre la
technique opératoire.

Restent 4 cas avec 3 guérisons et 1 mort.

Une malade de vingt-sept ans, chez qui la perforation s’était
produite trois heures après l’absorption d’un purgatif, et qui fut
opérée dix heures après le début des accidents, fit une pleurésie
purulente du côté gauche. La pleurotomie, pratiquée quinze jours
après la laparotomie, n’empêcha pas la mort de survenir le
vingt- deuxième jour, sans que la malade eût présenté le moindre
symptôme péritonéal.

Les 3 autres opérés' ont guéri sans incident.

Le nombre des cas est beaucoup trop petit pour que l’on puisse
en tirer des conclusions.

Je constate simplement que chez les 4 malades; qui ne' sont
pas morts immédiatement; la suture de la perforation a tenu.
Et dans ï cas, M. Girode1 n’avait fait qu’un seul .plan de stature.
Voici dans quelles conditions :

Un galopin de quinze1 ans et demi avait été pris brusquement
de douleurs atroces dans, la région sous-ombilicale1.

Dix. heures après, M. Girode fait le diagnostic d’appendicite.
Une incision dans la fosse iliaque droite donne issue à1 un liquide
couleur de bouillon sale mêlé de caillots dé lait. M1. Girode incise

544

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

au-dessus de l’ombilic, et au moment où il trouve sur le vestibule
une perforalion à l’emporte-pièce de 5 millimètres de diamètre,
survient une syncope respiratoire. Ne pouvant faire la respiration
artificielle avec l’estomac ouvert, M. Girode aveugle la perforation
par un surjet péritonéal. Après des manœuvres assez longues, la
respiration se rétablit, mais l’état du malade restant précaire,
M. Girode ferme partiellement les deux incisions abdominales
sahs revenir à la suture de l’estomac et le malade guérit très bien.

Ainsi les bords des ulcères perforés sont aptes à la réunion.
C’est un point important. Et. pour les cas de mon service, il est
aussi vrai des malades qui avaient un passé gastrique que de
ceux qui n’en avaient pas.

Sur les 8 malades (en comptant l’ulcère duodénal), 5 n’avaient
aucun passé gastrique, ce qui montre bien que les ulcères perfo¬
rants ont quelque chose de spécial. 3 avaient été soignés pour
ulcères, 2 médicalement, 1 par la gastro-entérostomie. Chez
les trois, les bords de la perforation étaient souples et les sutures
ont bien tenu.

En classant les cas d’après le temps écoulé entre la perforation
et l’intervention, voici ce que l’on trouve :

d malade, opéré quatre, heures et demie après le début des
accidents, guérit.

De 2 opérés à la 10e heure, l’un meurt de pleurésie, l’autre
guérit.

1 malade, opéré à la 36e heure, meurt sans reprendre con¬
naissance.

Des 3 opérés à la 48e heure, 1 reste sur la table d’opération,
2 guérissent.

1 malade opéré à la 60e heure meurt deux heures plus tard.

Le facteur temps a une grosse importance, mais il en est
d’autres dont il faut tenir compte. La proportion de 2 guérisons
sur 3 cas opérés à la 48e heure le prouve. Le malade' que j’ai
opéré à la 48e heure pour une perforation de la seconde portion
du duodénum n’était pas dans un état grave, les lésions étaient
limitées par une couenne fibrineuse; il aurait peut-être guéri
sans intervention avec un abcès et une fistule duodénale.

L’extension des lésions, au moment où l’on intervient, est un
élément capital, et si elle dépend du temps, elle est liée aussi à
de bien d’autres conditions ; la largeur de la perforation, son
siège, les adhérences anciennes, l’état de l’estomac au moment
où elle se produit, vacuité ou réplétion. Il n’est pas indifférent
que les aliments passent dans le péritoine. Les sécrétions de
l’estomac en travail digestif ont peut-être plus d’importance
encore que les aliments. Ne survient-il pas dans certains cas des

SÉANCE DU 11 AVRIL

845

phénomènes comparables à ceux de la pancréatite hémorragique?
L’un des cas de mon service vient à l’appui de cette hypo¬
thèse.

Quatre fois, l’étude bactériologique du liquide a été faite. Deux
fois il était stérile, deux fois il était septique (streptocoque et
entérocoque). Les 2 malades à liquide septique sont morts. L’un,
opéré à la 60e heure sous anesthésie régionale, est mort deux
heures après. L’autre, opéré à la 48e heure, est resté sur la table.

Des deux à liquide aseptique, l’un, opéré quatre heures et demie
après la perforation, a guéri. L’autre, opéré à la 36e heure, dans
un état général très grave, avait l’abdomen rempli de ce liquide
bouillon sale, qui nous impressionne toujours si défavorablement.
Il est mort sans avoir repris connaissance. Je pense qu’il a
succombé à des accidents toxiques, comme certains malades
atteints de pancréatite hémorragique.

Les facteurs de gravité sont si nombreux et complexes qu’il est
impossible de grouper des cas réellement comparables. Aussi je
ne pense pas que les statistiques puissent démontrer qu’il suffit
qu’un ulcère soit perforé pour rendre moins grave l’opération
qui, par elle-même, est plus étendue, plus longue, plus trauma¬
tisante. Pour donner quelque vraisemblance à ce paradoxe, il
faudrait établir que les sutures ne tiennent pas au voisinage de
la perforation. Or, les faits montrent le contraire.

Au point de vue de la technique, que signifie le mot éradica¬
tion ? C’est un de ces mots de combat qui expriment plus une
attitude qu’une idée, et qui sont très fâcheux parce qu’ils con¬
duisent des gens qui agissent à peu près de même à échanger
des invectives violentes. Les divergences sont parfois plus mar¬
quées dans les paroles que dans les actes, plus accentuées ici
qu’à l’hôpital.

M. Girode, six fois sur sept, a réséqué les bords de l’ulcère.
Mais il ne se prétend pas éradicateur.

Son but est de transformer le trou qui est généralement arrondi
en fente losangique orientée suivant l’axe de l’intestin pour la
fermer par deux plans perpendiculaires à cet axe. « Ainsi exécutée,
dit-il, la suture a pour effet d’augmenter le calibre de la région
opérée. La technique est en somme celle, à peine modifiée, de la
pylorop’astie. »

Elle n’a d’intérêt que pour les perforations de la région pylo-
rique. Trois des malades opérés par M. Girode avaient des perfo¬
rations de ce siège. Mais l’un d’eux est mort deux heures après
l'opération. Un autre avait subi antérieurement une gastro-
entérostomie et on a constaté sous l’écran qu’elle fonctionnait.
Reste donc seulement un cas pour établir l’efficacité de la petite

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

manœuvre de Girode. L’opéré, dit l’auteur, a été revu en bonne
santé.

J’estime qu’en face d’une ulcère perforé l’indication est de
fermer l’orifice en réduisant le traumatisme au minimum.

Quand la perforation est .petite, ce qui est la règle, quand ses
bords sont souples, ce qui est .également la règle, n’est-ce pas ce
que font presque tous les chirurgiens? Je suis bien tenté de le
croire.

Quand on se trouve en présence de cas exceptionnels, perfora¬
tions très larges, perforations multiples, bords altérés, . on fait ce
qu’on peut. Si dans ces cas, qui, encore une fois, ne sont pas les
plus habituels, la tendance personnelle des chirurgiens joue un
rôle, les différences dans la pratique ne sont peut-être pas très
considérables.

Eriger en principe théorique qu’il faut profiter d’une perfora¬
tion, c’est-à-dire d’une grave diminution de la résistance du sujet,
pour exécuter une opération plus traumatisante, sous prétexte de
faire une cure radicale de l’ulcère, suppose que l’on sait vraiment
faire la cure radicale de ces ulcères. Le sait-on ?

Quelle est la méthode héroïque? Est-ce la gastro-entérostomie,
comme beaucoup l’ont cru ? Est-ce la thermoeautérisation,
méthode que je n’ai jamais employée, parce qu’il ne me paraît
pas sage de préparer une suture par le fer rouge.

Aujourd’hui on en est à la résection segmentaire. Est-on sûr
qu’on ne verra pas de récidive après cette opération ?

À l’heure actuelle, au lieu de discuter sur des statistiques de
mortalité opératoire, dont la valeur est singulièrement amoin¬
drie par l’hétérogénéité des faits, il serait plus intéressant de
chercher les résultats éloignés des ulcères perforés guéris opéra-
toirement.

3° Blessures accidentelles du cholédoque.

M. Hartmann. — En décembre dernier, je vous ai présenté une
malade chez laquelle j’avais obtenu une reconstitution de là voie
biliaire principale sur tube dans un cas de fistule biliaire datant
de cinq mois. Cette observation venait s’ajouter à celles anté¬
rieurement apportées 'à notre tribune par Tuffier, Brin, Guibé,
Geraez.

L’ensemble de ces faits montre avec quelle facilité se reconsti¬
tuent les voies biliaires; .aussi notre collègue Delbet a-t-il pu

SÉANCE DU 11 AVRIL

S 47

parler de « l’extraordinaire puissance de réparation des voies
biliaires ». Cette puissance de réparation nous explique les excel¬
lents résultats de la suture bout à bout, même, comme l’a précisé
Mathieu, lorsque celte suture est faite d’une manière très impar¬
faite, la continuité du canal étant simplemen t assurée par quelques
points séparés. On peut dire qu’il est aujourd’hui établi; et la
discussion actuelle l’a confirmé, que la reconstitution de la voie
biliaire principale, quel que soit le procédé employé, est facile à
obtenir.

Les résultats immédiats sont bons. Sont-ils durables? C’est la
question qu'a posée Savariaud qui, très justement, demande, pour
y répondre, qu’on nous apporte des résultats éloignés. Il répond,
du reste, immédiatement à la question en nous apportant lui-
même deux observations personnelles, une d’implantation du cho¬
lédoque dans le duodénum, une d’implantation de l’hépatique dans
l’estomac, suivies pendant trois ans et demi et deux ans. Gosset,
qui, dans un cas, a fait une suture bout à bout du dholédoque, a
pu constater que son opéré était toujours en parfait état après
douze ans écoulés ; moi-même ai rapporté à cette tribune l’obser¬
vation d’une malade chez laquelle j’avais fait, pour une section
•complète de la voie principale, une suture bout à bout et qui,
après dix ans écoulés, était toujours dans un état de santé par¬
faite.

Seul un cas de Fiolle peut prêter matière à discussion ; trois
ans après une suture du cholédoque, son opéré a succombé à une
crise d’angiocholite, ce qui a permis à Savariaud de penser à la
possibilité d’une sténose progressive. En l’absence d’autopsie, il
est impossible de rien affirmer. Toutefois, je noterai que, dans le
cas de Fiolle, les accidents ont éclaté à la suite d’excès alimen¬
taires, le lendemain d’un banquet, suivi de libations, le malade
n’était rentré chez lui qu’à 6 heures du matin. Or, j’ai vu, plu¬
sieurs années après, de simples cholécystectomies pour cholécys¬
tite suppurée, sans aucune lésion du cholédoque, des accidents
identiques. Aussi suis-je beaucoup plus tenté de croire à un
simple réveil d’une infeetion latente, réveil qui peut se produire
en dehors de toute sténose de la voie principale.

Les faits semblent donc établir que les résultats de ces reconsti¬
tutions de la voie principale sont durables.

En relatant l’observation de ma malade, j’avais dit que la lésion
de la voie principale avait été produite au cours d’une cholécys¬
tectomie rétrograde; immédiatement notre collègue Alglave a
incriminé la technique suivie et nous a dit qu’après avoir pra¬
tiqué pendant quelque temps la cholécystectomie rétrograde, il

548

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

était revenu au procédé ancien, le cholédoque étant beaucoup
moins exposé à être lésé dans l’opération du fond vers le col, par
approche progressive du carrefour biliaire. Il est certain que le
plus grand nombre des sections de la voie principale apportées à
notre tribune correspondait à des cholécystectomies rétrogrades.

C’était le cas dans nos deux observations personnelles, dans
celles de Savariaud, de Sencert, etc.

La cholécystectomie du fond vers le col ne met toutefois pas à
l’abri de cette lésion. Auvray, Lapointe nous en ont apporté des
exemples. Papin, qui a eu recours au procédé en apparence le
plus sûr, la section de proche en proche de la voie biliaire acces¬
soire, a cependant sectionné le cholédoque. Delbet l’a ébarbé en
croyant couper des adhérences avec des ciseaux.

Dans une pareille discussion nous nous attendions à voir notre
collègue Gosset, l’apôtre fervent de la cholécystectomie rétro¬
grade, prendre la parole. Il n’y a pas manqué et est de nouveau
venu plaider la cause de la cholécystectomie rétrograde, à laquelle
il a recours dans quatre cas sur cinq. Il est incontestable que,
dans ce procédé, le décollement de la vésicule est plus facile,
parce qu’on tombe à coup sûr et d’emblée dans l’exact plan de
clivage. Il est certain qu’une fois le cystique coupé, en l’attirant
en dehors, on tend toutes les artères qui se rendent à la vésicule,
et l’on peut les lier sans aucun danger si l’on prend soin de faire
porter le fil aussi loin que possible de leur origine.

Si, dans ce procédé, quelques chirurgiens, dont je suis, ont lésé
la voie biliaire principale, c’est qu’ils ont commis une faute, ils
n’ont pas suivi le conseil que donnait, dès 1911, Gosset. Com¬
mencer par mettre à nu le trépied, isoler et dénuder le canal
cystique avant de le lier. Comme l’indique Auvray, il faut, avant
toute ligature, inciser la lame péritonéale qui recouvre le cystique
et la voie biliaire principale et bien dénuder les conduits. Lorsque
l’on a reconnu le cystique et le cholédoque on est sûr, même en
cas d’anomalies, de ne pas avoir d’accidents. Personnellement, je
considère que le procédé par voie rétrograde est le procédé de
choix ; je n’irai pas cependant jusqu’à dire, comme de Martel, que
la cholécys'ectomie par le fond ne donne aucune sécurité.

Avec Lecène, je pense que la cholécystectomie rétrograde est
excellente dans les cas simples ; mais pour qu’elle soit sans danger
il faut, de l’avis même de Gosset, son plus ardent défenseur, qu’on
puisse bien voir et reconnaître les éléments du trépied biliaire.
Pratiquement, ce n’est pas toujours facile; toute la région du car¬
refour est souvent méconnaissable dans les cas d’inflammation
chronique. Il est alors prudent de suivre la voie biliaire accessoire
à partir du fond de la vésicule jusqu’à la voie commune.

SÉANCE DU 11 AVRIL

549

Anselme Schwartz, qui pense que l’attaque première du cystique
fait courir plus de danger à la voie principale que la libération
de haut en bas, qui cependant reconnaît les avantages de la voie
rétrograde pour le décollement de la vésicule du lit hépatique, a
cherché à concilier les avantages des deux procédés. Il aborde la
vésicule près du cystique, là où elle se rétrécit; il incise le'méso
en dehors d’elle, introduit son index dans la brèche et décolle la
vésicule de son lit hépatique, de bas en haut, ce qui assure un
décollement dans le bon plan du clivage, puis, la vésicule déta¬
chée, il termine l’opération comme dans la cholécystectomie du
fond vers le col. N’ayant aucune expérience de ce procédé ingé¬
nieux, je ne puis formuler d’opinion sur sa valeur.

11 semble résulter de la discussion :

1° Que la réparation des lésions de la voie principale s’obtient
plus facilement qu’on ne le supposerait a priori ;

2° Que la cholécystectomie rétrograde n’expose pas à la lésion
de la voie principale lorsqu’on observe très exactement la tech¬
nique exposée par Gosset;

3° Que malheureusement il est impossible de toujours isoler,
dès-le début, les trois éléments du trépied biliaire, ce qui fait que
la cholécystectomie du fond vers le col restera le seul procédé
applicable à un nombre notable de cas.

En ayant toujours présents à l’esprit les divers points que nous
avons signalés, on diminuera, je crois, le nombre des lésions acci¬
dentelles de la voie principale. On n’arrivera toutefois pas à les
supprimer complètement, l’isolement des trois conduils qui par¬
tent du carrefour biliaire étant très difficile lorsqu’il existe des
adhérences ou lorsque le calcul occupe la terminaison du cys¬
tique, comme dans un cas de Savariaud. Le chirurgien est alors,
comme l’a indiqué Cunéo, porté à penser qu’il se trouve en pré¬
sence d’un calcul du bassinet et à placer une ligature sur la voie
commune qu’il attire, croyant se trouver en présence du cys¬
tique. Il est donc indispensable, nous le répétons en terminant,
de toujours isoler aoec soin les éléments du carrefour biliaire avant
de lier et de couper quoi que ce soit.

330 .

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Communications

Sur une variété d'orchite aiguë de l'enfance
due à une torsion de l’hydatide de Morgagni,

par M. ALBERT MOUCHET.

Il y a dix ans, notre collègue Ombrédanne faisaità cette Société
sur les l'orsions testiculaires chez les enfants une communication
dont'M. Kirmisson souligna le grand intérêt (i).

Ombrédanne montrait qu’un bon nombre des orchites aiguës
primitives de l’enfance, attribuées souvent, en. désespoir de cause,
à une forme inflammatoire aiguë de la tuberculose testiculaire,
n’étaient autre chose que des torsions testiculaires in Ira ou extra¬
vaginales. Ayant qpéré sept cas de ces orchites aiguës en deux
ans, il avait dûment constaté quatre torsions testiculaires et il
était porté à croire qu’il y en avait six.

Ombrédanne ajoutait que, si l’on n’intervenait pas, la termi¬
naison de l’affection se faisait dans les cas favorables, soit par
détorsion, soit par adaptation à un degré de rotation minime,
compatible avec la vie de la glande et qui persiste en laissant une
inversion testiculaire. Mais il pouvait y avoir atrophie du testicule
(nécrobiose aseptique) ou même suppuration et élimination de la
glande, dans le cas d’accidents septiques.

Enfin Ombrédanne concluait qu’en l’absence de signes précis
permettant de différencier l’orchite aiguë des enfants de la torsion
du cordon, le chirurgien ne devait pas s’abstenir, mais au contraire
intervenir le plus tôt possible.

J’ai pu, comme Ombrédanne, constater la fréquence des
torsions testiculaires chez l’enfant (2) et, en moins de deux ans,.j’ai
opéré cinq enfants de huit ans, neuf ans et quatorze ans présen¬
tant le syndrome clinique d’orchi-épididymite aiguë.

.Un garçon de huit ans avait un volvulus intra- vaginal que j’ai
pu détordre j deux garçons, un de neuf ans et un de quatorze ans,
avaient des testicules complètement infarcis que je dus enlever et
dont mon ami Lecène a bien voulu confirmer par son examen
histologique la nécrose complète. L’un de ces ënfants, celui de
quatorze ans, atteint d’ectopie intra-inguinale, avait des phéno-

(1) Ombrédanne. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 14 mai 1913,
p. 779-791. — Voir aussi Ombrédanne. L’orchite aiguë primitive des enfants.
La Presse médicale, 19 juillet 1913, p. 595-598.

(2) J’ai attiré l’attention sur ce point dans un article de Paris médical,
15 juillet 1922, p. 68-73.

SÉANCE DU 11 AVJRIL

351

mènes généraux assez sérieux qui se sont amendés aussitôt après
l’opération et je vous ai présenté le 31 janvier dernier son testicule
dont le cordon avait une torsion exceptionnelle à la fois dans
l’intérieur de la vaginale et en dehors d’elle (1).

Enfin deux garçons de quatorze ans, à peine pubères, qui
avaient un syndrome d’orchite moins aiguë que les précédents,
m’ont'permis de faire une constatation anatomique curieuse dont
je n’ai pu jusqu’ici trouver mention dans la littérature médicale
française ou étrangère et que je voudrais vous exposer avec quel¬
ques détails.

Il y a près d’un an, entrait dans mon service un garçon de
quatorze ans, sans antécédents spéciaux héréditaires ou person¬
nels, qui souffrait d’un gonflement de la bourse droite. Ce gonfle¬
ment assez notable s’accompagnait d’une rougeur vive du scrotum
et d’un œdème sous-cutané assez marqué. Pas de liquide dans la
vaginale. Le testicule paraît doublé de volume et impossible à
distinguer de l’épididyme ; sa palpation est très douloureuse. Le
cordon est augmenté de volume et sensible à la pression au-dessus
de l’épididyme. Je pensai à une torsion du cordon à marche
lente.

La température était peu élevée (38°2 île soir, 37°3 le matin) et,
après deux jours de repos au lit et d’applications locales émol¬
lientes, les phénomènes inflammatoires locaux semblaient en voie
de régression. Aussi hésitais-je à intervenir lorsque, mû par un
.sentiment de curiosité et persuadé de l’innocuité de l’opération,
je me décidai à inciser la vaginale. Elle ne renfermait pas de
liquide ou à peine, elle était un peu épaissie; l’épididyme, dans ses
deux tiers supérieurs, était, très œdématié, parcouru par de nom¬
breuses arborisations vasculaires ; il n’existait aucune torsion du
cordon extra ou intra-vaginale, mais, ce qui me parut tout à fait
étrange, l’hydatide de Morgagni implantée sur le pôle supérieur
du testicule était d’un rouge vineux presque noir, du volume d’un
gros pois, tordue sur son pédicule dans le sens des aiguilles d’une
montre. Je la détordis, je l’excisai, et je la confiai pour examen
microscopique à mon ami Lecène qui me répondit qu’il s’agissait
d’une hydatide infarcie comme le testicule que je lui avais remis
peu de temps auparavant.

La vaginale avait été refermée au catgut sans drainage après
l’ablation de l’hydatide et le scrotum suturé aux crins. Les suites
opératoires furent parfaites. Les douleurs cessèrent immédiate¬
ment, la température tomba et l’enfant quitta mon service com¬
plètement guéri au bout de huit jours, conservant seulement un

(1) Bull, el Mém. de la Société de Chirurgie, 1923, p. 201.

552

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

épididyme très légèrement augmenté de -volume. Je l’ai revu
depuis, dans un excellent état, local et général.

Je me demandai dès lors s’il n’existait pas des torsions des
organes annexes du testicule, susceptibles de présenter le tableau
clinique de l’orchi-épididymite subaiguë.

Le hasard vient de me fournir une seconde observation iden¬
tique à la première.

Le 12 mars dernier, un garçon de quatorze ans, assez peu
développé pour son âge, employé dans une verrerie, ressent une
douleur vive dans l’aine droite en portant un fardeau. Il con¬
tinue néanmoins son travail, mais, rentré chez lui le soir, il se
plaint de souffrir dans la bourse droite où il remarque du gonfle¬
ment avec rougeur des Léguments.

Il se présente le lendemain à ma consultation avec .la moitié
droite du scrotum œdématiée, tendue; la peau est rouge. Le testi¬
cule est sensible au toucher, il paraît peu augmenté de volume,
mais l'épididyme l’est considérablement et semble empiéter sur la
face antérieure du testicule. Le cordon est épaissi dans sa portion
scrotale et douloureux au palper.

L’enfant ne peut être admis dans mon service que le 14 mars,
deux joursaprès le débutdes phénomènes douloureuxet je l’opérai
le 15 au matin ; la température n’avait pas dépassé 37°8 le soir de
son entrée, elle était à 37°2 le matin de l’opération et les phé¬
nomènes inflammatoires ainsi que les douleurs paraissaient
s’amender.

Une fois la vaginale incisée, je vis sourdre une petite quantité
de liquide séreux un peu louche et j’aperçus immédiatement,
encastré dans une sorte de niche entre le pôle supérieur du testi¬
cule fortement congestionné et la tête de l’épididyme extrêmement
volumineuse et œdématiée, un gros pois noir, extrêmement noir,
qui n’était autre que l’hydatide de Morgagni. En la saisissant
délicatement avec une pince, je l’attirai et je vis qu’elle était
tordue de deux tours de spire dans le sens des aiguilles d’une
montre. Je la détordis et l’incisai. Dans toute sa moitié supérieure,
presque les deux tiers de sa hauteur (la tête et le corps), l’épidi¬
dyme était considérablement augmenté.de volume, très œdématié,
parcouru par de très riches arborisations vasculaires ; il en est de
même, à un moindre degré, du pôle supérieur du testicule.
Aucune trace de torsion intra ou extra-vaginale du cordon (fig. 1).

Les douleurs cessèrent immédiatement et, avec elles, toute trace
de phénomène inflammatoire. L’enfant a quitté le service au bout
de huit jours avec un épididyme à peine plus gros que celui du
côté opposé et nullement sensible au toucher.

Lecène, qui a examiné l’hydatide ainsi tordue, a bien voulu me

SÉANCE DU 11 AVRIL

553

communiquer cette note dont je le remercie vivement : « Le
tissu cellulaire est rempli d’hémorragies inters titielles dues
évidemment à la rupture des capillaires par suite de la torsion de
l’organe; aucun follicule tuberculeux, aucune lésion inflamma¬
toire. »

Voilà donc deux cas oh des enfanls ont présenté le syndrome
d’orchite aiguë et oh l’opération a montré des torsions de l'hyda-
tide sessile.de Morgagni (1). Nous disons hydatide sessile parceque
l’hydatide que nous avons vue lordue a le siège que l’on décrit à
l’hydatide sessile ;
elle s’implante sur
le bord supérieur du
testicule ou- dans
l’angle de jonction du
testicule et de l’épi-
didyme; elle estd’ail-
leurs la plus con-
stan te des deux hyda-
tides. Et, comme elle
est tout aussi pédi-
culée que l’autre, on
conçoit fort bien
qu’elle puisse se tor¬
dre autour de son
pédicule.

Il nous semble
donc légitime d’ad¬
mettre qu’fi existe
un certain nombre
d'orchi - épididymites
aiguës de l'enfance
attribuables à des torsions de l'hydalide de Morgagni puisque
nous venons d’en observer deux cas en moins d’un an.

Je n’ai pasjjvu signalés des cas analogues, pourtant je me
demande si ce n’est pas en présence d’un fait.de ce genre que
s’est trouvé Ombrédanne dans son observation V. Mais Ornbré-
danne n'a pas vérifié la torsion de l’hydalide. Je cite son texte :
« Je traverse le scrotum infiltré. La vaginale contient environ
2 grammes de sérosité louche. Le testicule et l’épididyme sont
augmentés d’un tiers de leur volume et rosés. L’hydatide pédiculée

(1) J’ai dit à tort hydatide « pédiculée » de Morgagni quand j’ai mentionné
mon premier cas dans une courte note en bas de la page 72 de l’article du
Paris médical signalé plus haut; c’est de lhydatide sessile de Morgagni qu’il
s’agissait.

554

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

est rouge, avec un point noirâtre. Le cordon est variqueux et
œdématié. Il n’y a pas de trace de torsion si haut qu’on remonte
d'ans le canal inguinal. »

Il est eurieux de constater le retentissement inflammatoire que
peut avoir sur les régions voisines, vaginale, épididyme,. tes¬
ticule, la torsion avec nécrose d’un organe aussi peu important
que l’hydatide de Morgagni.

IIP n’y a pas de signes permettant de distinguer les orchites
aiguës de l’enfance des torsions : en cas dedoute, on doit admettre
la torsion. Mais il y a peut-être des signes qui doivent nous faire
songer à la torsion de l’hydatide de Morgagni plutôt qu’à celle du
cordon : c’est l’atténuation des signes locaux, le peu d’intensité^
de la douleur et de la température, la courte durée des phéno¬
mènes aigus. Dans les deux faits de torsion del’hydatide que j/aii
observés, la tendance à la résolution s’est vite accentuée ; elle
s’annoncait déjà au moment où j’ai opéré; le syndrome était
subaigu plutôt qu’aigu.

Le pronostic de ce genre de torsion ne peut d’ailleurs être que
bénin; on ne comprendrait point qu’il puisse être suivi des acci¬
dents habituels aux torsions du cordon et dont le moindre est
l’atrophie testiculaire.

En ce qui concerne F étiologie de ces torsions de l’hydatide,
j’avoue rester dans l’ignorance. L’enfant de l’observation 11 incrir
minait un effort en portant un fardeau, mais quelle est la maladie
de l’enfance où l’on n’invoque pas un traumatisme?

L 'intervention opératoire ne serait sans doute guère indiquée
dans une torsion de la seule hydatide de Morgagni si on pouvait
la diagnostiquer à coup sûr. Mais comme on peut avoir affaire à
une torsion du cordon, dans le doute, il ne faut pas s’abstenir, il
faut opérer. Le malade ne peut que bénéficier de l’opération : elle
sauvera son testicule s’il s’agit d’une torsion du cordon opérée
assez précocement; elle procurera un soulagement immédiat et.
une guérison plus rapide s’il s’agit simplement d’une torsion die
l’bydatide.

Je crois, en résumé, que toutes les. fois qu’on, se trouve; Ghez
l’enfant en présence du syndrome orchite aiguë en dehors de là
tuberculose et des maladies infectieuses habituelles, il faut songer
à la torsion du cordon et, dans les; formes atténuées, à, la torsion,
de l’hydatide de Morgagni.

M. Ombrédanne. — Depuis les observations auquelles Mouchet
faisait tout à Fheure allusion, j’ai prescrit dans mon service aux
internes etassistants d’intervenir d’urgence dans les cas de syn¬
drome d’orchite" aiguë primitive des enfants.

SÉANCE DC 11' AVRIL

555

L’an dernier, ii m’a été rendu compte qu’on avait1 trouvé, chez
un enfant opéré en pareilles circonstances, une hydatide de
Morgagni .grosse comme une petite cerise, d’un noir d’ardoise,
turgescente et en voie de sphacèle.

Ce cas était donc entièrement superposable aux très curieuses
observations que vient d’apporter Mouchet.

Résultat de V écrasement et de V enfouissement
des bouts intestinaux chez l'homme.

Projections de pièces opératoires ,

par MM. J. OKl.NCZYC.et G. D’ALLAJNES.

Dans les discussions déjà nombreuses qui ont mis aux prises
les partisans de l’écrasement des moignons intestinaux et dé lèur
enfouissement sous un sujet séreux et les adversaires de celte
technique, nous avons eu le choix entre des arguments souvent
théoriques, et quelques faits expérimentaux. Mais, à ma con¬
naissance du moins, on n’a jamais encore apporté la preuve
objective de ce que devient, à courte échéance, un bout intestinal
écrasé et enfoui chez l’homme.

C’est la raison qui me détermine à vous apporter, au nom de
d’Allaines et au mien, ces coupes histologiques provenant d’une
pièce opératoire prélevée dans les conditions suivantes : j’ai eu à
traiter, voici quelques mois, une tuberculose iléo-cæcale flstuleuse,
très volumineuse et très adhérente chez une jeune fille de seize
ans. J’avais, dans un premier temps, pratiqué une exclusion bila¬
térale de l’anse iléo-eolb- caecale et terminé l’opération par une
anastomose de l’iléon dans le transverse. Les deux bouts de l’anse
exclue, iléon d’un côté, côlon transverse de l’autre, avaient été
écrasés avec l’écraseur de de Martel ; la tranche écrasée avait été.
suturée par un surjet au fil de lin ; puis les tranches écrasées et
suturées avaient été enfouies sous un surjet séro-séreux au môme
fil de lin.

Vingt1 jours plus tard, j’ai fait l’ablation de l’anse exclue, soit
une hémicolèctomie droite. Ce sont les deux extrémités de l’anse
exclue qui ont été prélevées, fixées, coupées et que je vous pré¬
sente aujourd’hui.

La coupe de l’intestin grêlé est plus nette que celle du côlon
transverse, mais les deux images sont cependant à peu près super¬
posables dans leurs détails principaux.

De part et d’autre du moignon, le revêtement est régulier; par¬
faitement continu du côté séreux, continu également du côté

556

SOCIÉTÉ DE CHIRl'RGIE

muqueux, sauf en un point très limité, où se fait vers la lumière
de l’intestin l’élimination des fils non résorbables parfaitement
reconnaissables sur la coupe.

C’est le seul point de la coupe, où il existe une réaction inflam¬
matoire, légère du reste, caractérisée par un peu d'infiltration de
cellules embryonnaires, et de loin en loin par la présence d’une
cellule géante, macrophage en activité au contact du corps étran¬
ger que représente le fil de lin.

Le moignon écrasé et enfoui est parfaitement reconnaissable
entre la séreuse et la muqueuse. La ligne de suture est identifiée
parla présence des fils de lin, autour desquels la réaction inflam¬
matoire est à peu près nulle. 11 n’y a pas trace à ce niveau de cel¬
lules de la couche muqueuse sectionnée ; on peut donc dire que
la muqueuse sectionnée par l’écrasement disparait de la zone
écrasée. Par contre, les éléments de la musculeuse peuvent être
reconnus jusque dans la zone écrasée.

Tous les tissus sont parfaitement vivants; il n’y a eu aucun
point de nécrose, ni de gangrène. Enfin-, entre la séreuse reconsti¬
tuée et le moignon écrasé, je cherche eh vain la fameuse cavité
close infectée et suppurée, dont les adversaires de l’enfouissement
ont voulu nous faire un épouvantail. Or ces tranches écrasées ont
été sectionnées au bistouri, pas même au thermocautère. Je ne
veux pas conclure d’un seul fait, bien qu’il soit, je crois, le premier
en date, à la perfection des résultats de l’écrasement et de l’en¬
fouissement; mais ce que je puis dire à la lumière de cette obser¬
vation, c’est que la confiance que certains d’entre nous mettent
dans l’écrasement et l’enfouissement est au moins justifiée.

. Je tiens à rappeler que mon ami P. Mathieu avait déjà, avec
Topous Khan, présenté à la Société anatomique (31 janvier 1920,
p. 49) deux coupes d’écrasement extemporané, pratiqué sur la
paroi d’estomacs enlevés au cours d’opérations sur cet organe.
Mais c’était là le moyen de constater seulement l’effet immédiat
de l’écrasement sur les tuniques de l’estomac.

Dans une note à l’Académie de médecine, en 1922 (p. 612),
Abadie et Argaud avaient apporté le résultat de leurs recherches
expérimentales sur l’écrasement, poursuivies sur des animaux;
ils avaient montré que, seule la muqueuse et la muscularis
mucosæ sont rompues par l’écrasement; par contre les couches
musculaires ne se rompent nullement. Enfin, dans son rapport au
dernier Congrès de chirurgie, Abadie revient sur ses recherches
expérimentales et il va même jusqu’à en conclure, que « loin
d’entraîner une nécrobiose tissurale, les procédés d’écrasement
semblent donner aux cellules un regain d’activi t é génétique : les
cellules se multiplient, dessinent des culs-de-sac glandulaires

SÉANCE DU 11 AVRIL \ 557

nombreux, augmentent de hauteur et tendent à recouvrir les
parties dénudées beaucoup plus vite que dans les cas où l’on
emploie la simple suture après section ».

Sans aller peut-être jusqu’à prétendre que l’écrasement active
les tissus, en m’en tenant à mes propres constatations, je dirai
seulement que la cicatrisation est parfaite et rapide, sans nécrose
et sans inflammation dangereuse au siège de l*a zone écrasée, fût-
elle même enfouie en cavité close.

M. T. de Martel. — La communication d’Okinczyc vient à
l’appui de ce que j’ai dit ici, à savoir que la séreuse écrasée ne se
mortifie pas et se cicatrise admirablement. Je n’ai imaginé mon
écraseur que pour permettre la suture de la séreuse seule sans
muqueuse septique. J’ajouterai que tout cela est vieux et que
c’est M. Souligoux qui. ici, en 1896, après avoir imaginé l’écrase¬
ment de l’intestin, a constaté que la séreuse écrasée ne se nécro¬
sait pas, mais restait bien vivante.

Présentation de malade.

Ulcère perforé de l'estomac ,
par M. A. BASSET.

Le malade que j’ai l’honneur de vous présenter a été opéré par
moi, le 2 juillet 1922, pour une perforation aiguë et libre d’un
ulcère lenticulaire de là face antérieure du pylore. La perforation
datait de vingt-cinq à vingt-six heures, et tout l’abdomen était
rempli de liquide louche dans lequel, d’ailleurs, ni l’examen direct,
ni la culture n’ont décelé aucun germe. Le diagnostic de l’interne
de garde avait été celui de : appendicite aiguë à cause de la vive
douleur qu’on provoquait dans la fosse iliaque droite, comme
d’ailleurs au niveau du cul-de-sac de Douglas, par le toucher
rectal. J’ai réformé ce diagnostic pour les raisons suivantes :
antécédents gastriques, d’ailleurs assez vagues — brusquerie et
intensité de la douleur de début qui avait été atroce — enfin, et
surtout, maximum de contracture dans la. région épigastrique. Ce
dernier signe est, à mon sens, de beaucoup le plus fidèle et le
plus important.

J’ai fait à ce malade une excision ovalaire horizontale assez
large, passant à plus de 1 centimètre des bords de la perforation
suivie d’une suture verticale à deux plans. Pas de gastro-entéro-

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. OE C.HIR., 1923. 40

558

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

stomie. Drainage double sus-pubien et sous-hépatique. Suites
très simples. Guérison parfaite. Ce malade est un de ceux dont
M. Baudet a déjà parlé ici en rapportant la statistique des ulcères
perforés opérés dans son service.

Si je vous ai présenté ce malade (un des 13 que j'ai opérés avec
3 morts), c'est qu’il va quitter Paris ce soir, mais c’est surtout pour
insister sur trois po.ints.

1° Je lui ai fait systématiquement un drainage sus-pubien. Je
crois ce drainage très utile, sinon indispensable, lorsque le ventre
et surtout le pelvis sont pleins de liquide louche, même lorsque
celui-ci est reconnu ensuite amicrobien, comme c’est ici le cas.

2° Ce malade a été radioscopé devant moi le 25 novembre 1922,
c’esl.-à-dire près de cinq mois après l’opération. Il n’avait aucune
dilatation gastrique. La vidange de l’estomac et le passage par le
pylore se faisaient normalement. Je rappelle que ce malade n’a
pas de gastro-entérostomie.

3° On peut, chez ce malade, commencer déjà à parler (au bout
de neuf mois passés) de résultat un peu éloigné. Or, ce malade
qui travaille régulièrement, et qui ne suit d’ailleurs aucun régime,
non seulement a repris son poids normal, et est en excellent état,
ne se plaignant d’aucun trouble fonctionnel quelconque, mais
encore il déclare qu’il se sent mieux qu’avant son opération, ce
qui, je crois, peut peut-être s’expliquer par ce fait que, ne me
bornant pas à suturer la perforation, je lui ai complètement
excisé son ulcère.

Nomination d’une Commission

APPELÉE A EXAMINER LES TRAVAUX DES CANDIDATS
AU TITRE DE MEMBRE TITULAIRE DE LA SOCIÉTÉ.

MM. Chifoliau . 37 voix.

Savariaud . 37 —

Descomps . 36 —

Hartmann . 1 —

Le Secrétaire annuel,
M Ombrédanne.

Paris. - L. M/

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r-u.v*~s 4.

Fac-similé.

22 juillet 1882.

Inoculer virus rabique dans veine et quelques heures après, le soir, le len¬
demain... extraire du sang et l’inoculer par trépanation. Donne-t-on la rage?
Combien de temps après peut-elle être donnée par ce mode?

Peut-être que le virus rabique disparaît très vite par effet d'oxydation? Peut-
être n’y a-t-il culture dans le système nerveux que de celui que la circulation
y transporte instantanément pour ainsi dire ? Là il se cultiverait plus ou moins
lentement.

’ Délayer le virus rabique (du cerveau ) dans du sang frais tout récent et ino¬
culer le mélange 1° par trépanation, 2° par injection intra-veineuse . Donne-t-on
la rage ? Le virus n est-il pas détruit sur le champ ou à peu près ?

Inoculer dans l intérieur des nerfs seuls le virus rabique.

Reproduction d’une note de laboratoire (1882).

BIX Société de Chu

SÉANCE DU 18 AVRIL 1925

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal

La rédaction du procès-verbal de La précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Des lettres de MM. Roux-Berger et Sauvé, s’excusant de
ne pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de M. G. Leclerc (de Dijon), intitulé :
Rétention chronique de ta salive parotidienne . Parotidite à répé¬
tition. Opération de Leriche. Guérison persistante .

M. Okinczyc, rapporteur.

2°. — Un travail de M. Ûudard, intitulé : Dmx cas d'occlusion
haute après gastro-entérostomie.

M. Lardennois, rapporteur.

1923. — N» 13.

560

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

PREMIÈRE SÉANCE

ÉLOGE DE PASTEUR

Par M. le Dr PL. MAUCLA1RE
Président de la Société nationale de Chirurgie.

Voici un livre que j’ai trouvé par hasard l’an dernier dans les
étages supérieurs de la bibliothèque de la Faculté de Médecine.
Daté de 1769, il contient Trois dissertations sur « Les antisep¬
tiques », sujet de concours proposé en 1767 par l’Académie des
Sciences, Arts et Belles-Lettres de Dijon.

En le lisant, je fus un peu étonné et je crois que beaucoup
d’entre vous l’auraient été également. Quoi! Les antiseptiques
étaient déjà très connus il y a deux siècles?

Oui, sans aucun doute, mais le mot avait une signification
spéciale. En effet, les trois concurrents définissent ainsi les anti¬
septiques : « Ce sont des remèdes qui, pris intérieurement ou
appliqués extérieurement, arrêtent la pourriture,, la putréfaction,
en diminuent les effets ou même la dissipent soit en altérant les
humeurs, soit en agissant sur les solides ». Les antiseptiques
cités par les trois concurrents sont très nombreux et très variés.
Ce sont les sels métalliques, la chaux vive, le baume du Pérou, le
camphre, l’alcool, l’esprit de vin, les vins de Bourgogne, les vins
d’Arbois, l’acide vit.riolique, le vinaigre, etc., et ajoutons aussi
quelques autres solutions bien bizarres.

Dans le domaine de la médecine, le mot antiseptique est donc
très ancien, de même que les mots putréfaction, infection, conta¬
gion. Les latinistes nous disent que Pline employait souvent les
mots : contagio, conlagiosus, infectio , infeclus, septicus, putrefactio.
Les médecins du moyen âge se servent souvent de ces diffé¬
rentes expressions. *-

J’ai vu à la mairie de Salins-du-Jura un tableau très ancien
représentant le cimetière de Saint-Roch, placé sur la jolie colline
rocheuse du Mont-Belin, en dehors de la ville et réservé exclusi¬
vement, dit la légende explicative, « aux infectés », cela voulait
dire aux pestiférés.

SÉANCE BU 18 AVBIL

361

Au xvine siècle, les médecins et chirurgiens parlent courammen t
des fièvres putrides, de la putridité du sang (Huxan), voire même
des ferments putrides (Lind) et surtout des miasmes contagieux
contenus dans l’air. Au commencement du xixe siècle, les mots
infection et contagion fréquemment employés étaient synonymes,,
et les médecins de cette époque définissent ainsi la contagion :
« C’est la transmission des maladies par les miasmes de l’air ou
par le contact. » Cette belle définition était basée sur l’empirisme
et l’observation, mais malheureusement le mot miasme ne voulait
rien dire: Il servait à cacher l’ignorance de ceux qui s’en servaient

Dans le domaine de la chirurgie, il n’était pas question de l’in-
feclion des plaies. Les chirurgiens attribuaient aux miasmes de
l’air la putréfaction des tissus Lésés et celle des liquides sécrétés
.par les plaies. Après avoir vu Ambroise Paré faire des arthroto¬
mies et obtenir la réunion presque immédiate avec des pansements
à l’alcool, pourquoi les chirurgiens adoptèrent ils, au milieu du
xixe siècle, les pansements avec le oérat, avec les cataplasmes, d’où
l’infection purulente épouvantablement contagieuse? C’est parce
qu’ils marchaient à tâtons dans une obscurité profonde, ignorant
la cause de la suppuration, la croyant même nécessaire et décri¬
vant le pus louable.

Celui qui déchira le voile épais qui cachait la Vérité, ce fut
Louis Pasteur, un chimiste, que son génie et les circonstances
dirigèrent d’abord vers la biologie, puis vers la médecine.

Pasteur naquit à Dole le 27 décembre 1822. Son remarquable
biographe, René Yallery-Radot, ne trouve pas dans sa généalogie
des ascendants d’une intelligence progressivement croissante,
aboutissant à cette résultante qui est un génie. Il est à noter
d’ailleurs qu’en l’espèce cette progression manque souvent.

Son père, qui avait fait les guerres du premier Empire, avait un
bon sens et une volonté remarquables. Sa mère était douée d’une
imagination très vive et prompte à l’enthousiasme.

Pasteur suivit les cours du collège d’Arbois dont le principal,
M. liomanet, disait de lui : « Ce petit-là est tenace et réfléchi;
vous le verrez, il ira loin ». Il est probable que M. Romanet ne .se
doutait pas de l’étendue de sa prédiction. Mais son rôle fut grand,
car c’est sur ses conseils que Pasteur, très ardent au travail, va
au lycée de Besançon, puis à Paris préparer l’Ecole Normale. Reçu
en 1843, il suit avec enthousiasme les cours de chimie de Jean-
Baptiste Dumas.

Dans la vie d’un homme arrivé, il y a souvent un événement

562

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

qui décide heureusement de sa carrière ou de si fortune. Pour
Pasteur ce fut la lecture d’une note d’un chimiste, Mitscherlich,
sur la différence entre le tarlrate et le paratartrate de soude et
d’am noniaque au point de vue de la polarisation. Travaillant alors
la question avec ardeur, Pasteur trouve ce que Biot, inventeur de
la polarisation, n’avait pas trouvé, c’est-à-dire le dimorphisme
des cristaux, et Biot en pleura de joie.

Envoyé successivement à Dijon, à Strasbourg, il est nommé
professeur et doyen de la nouvelle Faculté de Lille. Heureuse cir¬
constance qui le fit commencer l’étude des fermentations alcoo¬
lique et lactique. Déjà pour lui la fermentation est un acte essen¬
tiellement vital et non un phénomène passif de désintégration ou
de simple contact, comme le pensait Liebig.

De retour à Paris comme directeur de l’Ecole Normale, Pasteur
continue ses recherches sur la fermentation de l'acide lactique, de
l’alcool, du vin. Déjà une question se pose souvent dans son espril :
d’où viennent tous ces ferments?

Tout s’enchaîne dans son œuvre immense. A ce moment Pouchet
affirme à l’Académie des Sciences que l’on peut faire naître des
animalcules dans un milieu absolument privé d’air. C’est le pro¬
blème de la génération spontanée qui avait passionné les poètes,
les philosophes et les savants tels que: Aristote, Lucrèce, Virgile,
Ovide, Pline, Buffon, Nedhinn, Spallanzani et beaucoup d’autres
encore.

Après un an de recherches dans son laboratoire, Pasteur déclare
que ce sont les germes de l’air qui sont les conditions de cette vie
d’apparence spontanée. Un liquide fermentescible porté à l’ébulli¬
tion prolongée ne fermente pas si l’ouverture du ballon est fermée
par une grosse bourre de coton.

Les expériences capitales se succèdent rapidement. Si, prenant
les poussières contenues dans le coton filtré placé à l’orifice d’un
ballon à col recourbé, on les plonge dans un liquide privé de
germes par l’ébullition prolongée, ce liquide s’altère. Le sang pris
sur un animal sain et conservé dans des tubes privés de germes
ne se putréfie pas et ne donne naissance à aucun organisme.

Il fallait ensuite étudier la topographie de ces germes contenus
dans l’airà différentes hauteurs. Pasteur se rend à Salins-du-Jura,
avec ses ballons stérilisés, et gravissant le mont Poupet, dont la
montée est si dure, il ouvre ses ballons à 850 mètres d’altitude.
Puis en Suisse, la même expérience est faite au sommet du
Montanvert près de Chamonix.

Pendant ce temps, l’équipe adverse, l’équipe Pouchet, gravit le
mont Etna et ensuite dans les Pyrénées le pic de la Maladetta.

La démonstration est faite par Pasteur, partout il existe des

SÉANCE DC i8 AVRIL

germes dans l’air. Ils sont peu abondants au sommet des mon¬
tagne®, ils sont plus nombreux dans les vallées, dans les labora¬
toires, dans les hôpitaux. Il n’y a pas de génération spontanée.
Finalement Pouchet ne s’avoue pas vaincu, mais il renonce à la
discussion. Voilà la théorie des germes que Pasteur développera
pendant toute sa carrière pour en tirer des conse'quences bien
imprévues. Ce sera l’Idée directrice de toute sa vie scientifique.

En 1863, son maître Jean-Baptiste Dumas lui demande comme
service | ersonnel d’aller dans l’Ardèche étudier la maladie épidé¬
mique des vers à soie. Ce fut sa première étude sur les maladies
contagieuses. Les recherches furent longues et difficiles; mais
là encore s’accrut le champ fertile de la théorie des germes, car
la maladie était provoquée par des parasites ou corpuscule s
inclus dans le corps des vers. Aussi pour éviter la contagion, il
fallait avec le microscope sélectionner la graine, en éliminant les
vers et les œufs contagionnés.

En 1880, Pasteur étudie le choléra des poules. Dans ses nom¬
breuses expériences, multipliées avec intention, il inocule une
vieille culture exposée à l’air depuis plusieurs semaines. A son
grand étonnement, l’animal est malade mais il ne succombe
pas. L’idée de l’atténuation de la virulence par le vieillissement
lui traversa l’esprit. Cette expérience géniale et mémorable fut
l’origine des virus-vaccins et de l’immunité. On dit qu’elle fut le
fait du hasard; non; Pasteur a eu le génie de savoir interpréter le
hasard. Cette découverte a son application l’année suivante dans
les expériences sur le charbon des animaux, maladie infectieuse
provoquée par la bactéridie charbonneuse décrite par Rayer et
Davaine.

Pasteur crée la vaccination du charbon, puis celle du rouget du
porc et toute la gamme des .virulences atténuées. Il décrit l’action
des produits sécrétés par les microbes ; il met en relief le rôle du
terrain, de l’acclimatation des microbes, de la résistance vitale,
celui de l’hérédité, de la race, de l’immunité naturelle. Parmi les
microbes, les uns sont aérobies, d’autres anaérobies. La gangrène
gazeuse est provoquée par le vibrion septique, anaérobie, dont
l’ubiquité est si grande. Non seulement il faut tuer les microbes,
mais il est nécessaire, par une très haute température, de
détruire leurs spores, d’où la nécessité des autoclaves dans les
laboratoires et plus tard dans les services de chirurgie. Les
microbes et leurs spores sont partout, dans l’air, dans l’eau, dans
le sol.

Jusqu’à la vaccination du charbon Pasteur rencontra en France
un monde d’opposants et d’ironistes. A partir de ce moment, il
fallut bien se rendre à l’évidence et les admirateurs se multi-

564

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

plièrent. Ce fat le travail suivant qui mit enfin le sceau à sa célé¬
brité et à sa popularité.

Pasteur s’attaque au problème de la rage. Dans son laboratoire,
il découvre la vaccination de la rage avec des moelles de lapin de
virulence croissante. Avec quelle inquiétude furent commencées
les premières inoculations chez l’homme ! En 1886, je le vis
souvent à î’Hôtel-Dreu où étaient soignés dans le service
d’Alfred Richet les IR Russes mordus par des loups enragés.
Comme interne provisoire du service, j’ai eu l’honneur, l’après-
midi, de le conduire auprès de ces malheureux. Trois succom¬
bèrent; Pasteur d’une nature très sensible restait longtemps
devant eux, souffrant de les voir souffrir.

Quel chemin parcouru depuis l'a polarisation et la fermentation
des tartrates jusqu’à la vaccination de la rage, en passant par les
expériences sur la génération spontanée, le vinaigre, les vins, les
bières, les maladies virulentes et les virus-vaccins du choléra des
poules, du charbon et du rouget du porc ! C’est Pasteur qui fit
entrer la chimie dans le domaine de la médecine et depuis elle
devient de plus en plus prépondérante.

C’est surtout dans les Sociétés savantes que Pasteur défendit
avec ardeur et acharnement sa théorie des germes et cette lutte
fut une véritable épopée. Reçu à l’Académie des Sciences en 1862,
ses idées y furent acceptées avec peu de contestations tellement
les expériences étaient rigoureusement démonstratives. Nous
avons vu que dans sa discussion sur la génération spontanée
avec Pouchel, celui-ci finit par abandonner la lutte. Son collègue
Sédillot avait bien compris la grande portée de la théorie des
germes, quand il disait à l’Institut, en 1878 :

«• Nous assistons à la naissance d’une chirurgie nouvelle à
laquelle les noms de Pasteur et de Lister resteront attachés. »

Sédillot proposa le nom de microbes pour désigner ces germes
qui infectaient les plaies, et le mot fit fortupe.

Pasteur fut nommé membre libre de l’Académie de Médecine
en avril 1873 à une voix de majorité. Cela présageait déjà des
ïutlesbien vives. Mais celles-ci ne l’effrayaient pas; au contraire,
pour perfectionner, ses découvertes, il recherchait les contra¬
dictions loyales et scientifiques et non certains éloges qui sont
bien stériles et ne durent pas.

Au début, ni les médecins, ni les chirurgiens lui furent favo¬
rables et Chassafgnac disait que « la chirurgie de laboratoire
ferait périr beaucoup d’animaux et sauverait très peu d’hommes ».

• SÉANCE DU 18 AVRIL

563

Quelle erreur! La chirurgie expérimentale est la source de bien
des progrès dans notre art et Jobert (de Lambafle) venait d’en
donner la preuve avec ses remarquables expériences sur les greffes
épiploïques.

Les esprits médicaux n’étaient pas préparés à la théorie des
germes qui, évidemment, bouleversait toutes les idées acquises.
Trousseau fut un des rares médecins qui, dès le début, a su pré¬
dire l’avenir de la nouvelle théorie.

La communication de Pasteur, le 28 avril 1878 à l’Académie de
Médecine, qui siégeait alors rue des Saints-Pères, est la véritable
charte des chirurgiens. En voici un passage qui a été souvent cité :

« Si j’avais l’honneur d’être chirurgien, pénétré comme je le
suis des dangers auxquels exposent les germes des microbes
répandus à la surface de tous les objets, particulièrement dans
les hôpitaux, non seulement je ne me servirais que d’instruments
d’une propreté parfaite, mais après avoir nettoyé mes mains avee
le plus grand soin et les avoir soumises à un flambage rapide,
je n’emploierai que de la charpie, des bandelettes, des éponges
préalablement exposées dans un air porté à 130°. et à ISO0 ; je
n’emploierais jamais qu’une eau qui aurait subi la température
de 110° à 120°. Le nombre de germes contenus dans l’air est
pour ainsi dire insignifiant à côté de ceux qui sont répandus
dans les poussières à la surface des objets ou dans les eaux
communes les plus limpides. »

Cette communication, c’est tout le propramme de Fasepsie
chirurgicale que nous suivons actuellement, car les étuves et les
autoclaves passèrent, un. peu tardivement, des laboratoires dans
les salles de stérilisation des chirurgiens.

On voit comme les idées sur les germes de Fair ont un peu
évolué. Certes, l’air est rempli de germes ferments, mais en
chirurgie c’est par le contact contagieux avec les objets non
stérilisés que se fait l’infection. Malgré des recherches ultérieures
avec des boîtes de Pétri, placées sur le corps ou tout contre le
corps des opérés et démontrant l’existence de germes nombreux
dans Fair de la safle d’opération, surtout quand on ouvre trop
souvent les portes, ou quand on s’agite trop autour de la table
d’opération, la plupart des chirurgiens négligent maintenant ces
germes contenus dans Fair. Il en est cependant qui, avec des
compresses stérilisées, couvrent immédiatement, le plus possible,
toutes les surfaces cruentées.

L’infection par les contacts est donc la plus importante et,
visitant le service d’Hervieux à la Maternité, Pasteur affirme que
tous les linges devraient être passés au four à stériliser. Comme
Semelveiss et Simpson, il déclare que ce sont surtout les étudiants

566

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

et les médecins qui, avec leurs mains transportent l’infection
dans les épidémies des Maternités. Hervieux lui demandant, à
l’Académie, quel était donc le germe de l’infection puerpérale
qu’il désespérait de voir avant de mourir, Pasteur s’avance vers le
tableau et dessine le germe en chaînette, c’est-à-dire le strepto¬
coque.

C’est pendant cette discussion mémorable que Piorry employa
le mot de septicémie, expression commode qui fut rapidement
adoptée par tous.

Dans le pus d’un furoncle que présentait son élève Duclaux, et
dans le pus d’une ostéomyélite développée chez une petite malade
dans le service de Lannelongue, Pasteur trouve le même microbe,
c’est-à-dire le staphylocoque doré.

A l'Académie, les médecins cliniciens lui reprochaient souvent
de ne pas être médecin, et de n’être qu’un chimiste ! Mais il serait
facile d’affîrmer que si Pasteur n’avait été que médecin, il n’aurait
pas compris le rôle des microbes. Témoin Davaine qui affirma
que la bactéridie charbonneuse était la cause du charbon, mais
qui ne sut pas le démontrer et aller plus loin. Les médecins
avaient trop d’idées préconçues.

Les cliniciens de 1878 ne pouvaient pas prévoir l’importance
du laboratoire. Aujourd’hui on fait la ponction loml aire, l’examen
de la salive et des dents, l’analyse du suc gastrique, des matières
fécales, l’examen du sang, des urines, dans les services de
médecine et dans les services de chirurgie, et la clinique doit
souvent s’incliner devant le laboratoire.

D’ailleurs Pasteur sut s’entourer de médecins : Roux, Vulpian,
Strauss, Grancher et de beaucoup d’autres qu’il interrogeait dans
les Sociétés savantes.

■Il sut aussi s’entourer de vétérinaires, tels que : Bouley, Chau¬
veau, Arloing, Nocard, etc., dont il sollicitait souvent les conseils,
et par un hasard curieux, demain ici, à la même heure, le Pr Vallée
fera aussi l’éloge de Pasteur.

Dans notre Société nationale de Chirurgie, les discussions
furent moins violentes qu’à l’Académie, car moins portés vers les
théories scholastiques les chirurgiens avaient bien vite constaté
les bons résultats de l’application en chirurgie de la théorie des
germes.

Placé loin des discussions locales si passionnées, Lister fut le
premier qui sut en comprendre de suite toute l’importance, et en
tenter l’application pratique et méthodique chez ses opérés,
dès 1867.

Lister avait un petit service de trente lits à l’infirmerie royale
de Glascow. J’ai plusieurs fois entendu Lucas-Championnière

SÉANCE DU 18 AVRIL

567

raconter comment, étant encore interne, en 1868, et visitant
l’hôpital de Glascow, un assistant lui dit qu’il y avait à l’infirmei ie
un jeune chirurgien qui employait des antiseptiques pour panser
les plaies; mais ses collègues, n’y attachaient pas beaucoup
d’importance, apparemment tout au moins. Très intrigué, Cham-
pionnière visita le petit service de Lister. Il en sortit très impres¬
sionné, car il avait constaté chez les opérés des réunions par
première intention, et pas un cas de cette infection purulente qui
décimait les hôpitaux de Paris.

Aussi en rentrant en France, en janvier 1869, il décrit dans
son journal ce qu’il avait constaté chez Lister, en se faisant, dès
ce moment, avec une ténacité remarquable, l’apôlre du traile-
ment des plaies par la méthode antiseptique phéniquée, méthode
déjà adoptée dans quelques pays étrangers.

La guerre de 1870 survint et ce fut le pansement ouaté
d’Alphonse Guérin, basé également sur les théories de Pasteur
qui attira surtout l’attention des chirurgiens français, car il
améliora notablement les statistiques opératoires. Il fut décrit
dans notre Société, en 1872, dans son précédent local, rue de
l’Abbaye-Saint-Germain-des-Près.

En mars 1876, Championnière présente à la Société de Chirurgie
plusieurs opérations faites suivant la méthode antiseptique et
non compliquées de suppuration.

Deux mois après, Guyon décrit sept cas d’opérations pratiquées
suivant la même méthode et suivies de guérison rapide.

En mai 1878, Terrier et Championnière rapportent un cas de
laparotomie faite suivant ta technique antiseptique, spray et pan¬
sement phéniqué.

Le mois suivant, Lister vint à la Société de Chirurgie exposer sa
méthode antiseptique pour éviter, disait-il, « la putréfaction des
plaies ». Suivant lui, l'infection purulente résulte de la putré¬
faction du pus sur les plaies, du fait des microbes.

En décembre, Panas rapporte un cas d’ovariotomie faite avec
la méthode antiseptique.

Mais c’est en 1879 que survint « enfin » dans notre Société la
grande discussion sur le traitement antiseptique des plaies,
reflet des discussions de l’Académie de Médecine, mais reflet plus
pratique. Elle fut amorcée par Maurice Perrin qui, à l’antisepsie
par les solutions phéniquées, opposa l’antisepsie par l’alcool,
que Nélaton avait préconisée. Maurice Perrin trouve qu’il y a
quelque chose de « mystique » dans le pansement de Lister,
que quelques opposants appelaient le rite écossais. Il ironise
un peu sur l’ardeur de Championnière qui « est le chef des
croyants ayant fait le pèlerinage de La Mecque ». Championnière

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

répond, que depuis trois ans, il emploie scrupuleusement la
méthode et qu’il obtient toujours la réunion par première inten¬
tion. Les insuccès de la méthode sont dus à ce fait qu’elle est
mal appliquée. Panas, Marc Sée font, grâce à ce pansement, des
arthrotomies avec succès. Le Dentu apporte une importante
statistique avec de très bons résultats. Trélat, Guyon et Terrier
sont partisans de la méthode. Le Fort préfère le pansement à
l’alcool; suivant lui, l’infection purulente est contagieuse du fait
d’un « germe contage » ; les mains et les instruments, dit-il,
doivent être aussi propres que possible.

Desprès fut le premier et le dernier opposant à la méthode,
affirmant, à tort, avoir obtenu la réunion par première intention
même avec des cataplasmes. Entraîné par son esprit de contra¬
diction, il va jusqu’à dire que le pus est le topique des plaies ; il
préconise les pansements « sales », aussi l'infection purulente et
l’érysipèle persisteront dans son service de la Charité, où sa verve
attirait bien des auditeurs.

En somme, dans cette discussion de 1879, le principe de la
méthode antiseptique de Lister était admis par la plupart des
membres de notre Société. Cependant, dans les communications,
on note des réticences sur la théorie des germes. Mais elles ne
durèrent pas longtemps, sauf pour Desprès qui, par contradic¬
tion, resta toujours impénitent.

Parmi la jeunesse des hôpitaux la lutte pour le traitement des
plaies par la méthode antiseptique fut très ardente. Les internes
l’adoptèrent très rapidement, s’initiant et se surveillant récipro¬
quement pendant les opérations, initiant et surveillant aussi les
quelques chefs retardaires et les poussant vers la Vérité. Ce fut
une bien belle campagne, campagne un peu tardive, mais qui se
termina rapidement par la victoire de la méthode antiseptique.
Puis celle-ci fit peu à peu place à la méthode aseptique conseillée
déjà par Pasteur et que Championnière, fidèle à ses premières con¬
victions, ne voulut pas accepter.

Cette Révolution pastorienne bouleversa complètement les
résultats de la chirurgie opératoire. On les tint pour miraculeux.
Comme cela a été dit à l’A.cadémie de Médecine, Pasteur donna
aux chirurgiens la sécurité opératoire. Aussi le nombre des chi¬
rurgiens va-t-il sans cessé en s’accroissant. Tous les malades ont
la foi et l’espérance dans une opération, alors qu’autrefois c’était
la crainte et l’effroi. Pour les non-initiés, très éblouis, toutes les
opérations sont possibles ; rien ne les étonne plus en fait de chi¬
rurgie !

C’est encore grâce à la Révolution pastorienne que la chirurgie
expérimentale a pris un essor prodigieux. Je n’en veux pour

SÉANCE' DU 15 AVRIL

5X59-

preuve que l'étude des greffes. Avant l’antisepsie et l’asepsie,
combien les résultats obtenus étaient aléatoires et contradictoires!'
Mais avec la nouvelle méthode et l’esprit scientifique s’étant bien
amélioré — il en avai t bien besoin — on a pu classer lies résultats,
les comparer et chez l’homme et chez les animaux. Aussi les
greffes sont maintenant un sujet inépuisable de chirurgie expéri¬
mentale chez les animaux et chez l’homme, elles sont une des
plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

En somme, poursuivant avec ténacité son idée directrice, Pasteur
lut le créateur : de la biologie, de ïa microbiologie, d’e l’hygiène
moderne, de l’anlisepsieetde l’asepsie chirurgicales, de la vaccino-
thérapie, de ïa sérothérapie, de Iabactériothérapîe. Certes Pasteur
n’était pas médecin, mais par ses travaux il fut le plus grand
génie médical et le plus grand' bienfaiteur de l'humanité.

C’est en se basant sur ses travaux que Fon recherche mainte¬
nant la vaccination préopératoire contre l’infection, infection
toujours menaçante et contre laquelle nous devons lutter à chaque
instant.

Dans la vie courante les causes de contagion et d’infection nous
enveloppent de toute part. Tant que nous restons immunisés,
nous ne sommes pas infectés par le cancer, par la tuberculose et
l'es autres infections médicales et par toutes l’es infections consé¬
cutives à une plaie souvent banale en apparence. La lutte contre
Fmfècfion est une des grandes fonctions permanentes et néces¬
saires de l’organisme.

L"œuvre de Pasteur est impérissable. Le champ de ses décou¬
vertes s’agrandit de jour en jour. Certes, du fait des progrès des
recherches biologiques il y aura des aperçus nouveaux et des
modifications dans les théories microbiennes ; mais les principes
essentiels de l'a microbiologie persisteront toujours et, quand on
le fêtera à propos du centenaire de sa mort et du bi-cenlenaire de
sa naissance, les éloges seront les mêmes, avec bien des déduc¬
tions nouvelles.

La méthode de travail de Pasteur méiite d’attirer notre atten¬
tion,. elle est digne d’exemple pour tous. Pasteur était un travail¬
leur infatigable, sentant bien qu’il n’avait pas de temps à perdre
pour achever son œuvre dont il entrevoyait toute l’étendue pour
le- bien de l'humanité.

En 1856, à un festival organisé par la Conférence Scientia au
profit de l’Institut Pasteur, il dit qu’il n’a pas été au théâtre dix fois
dans sa vie ! « Travaillons, répétait-il' souvent, il n’y a que cela
qui amuse. Les laboratoires sont les temples de l’avenir. »

570

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

« J’ai la foi et le feu sacré pour longtemps'», disait-il, en 1880, à
son ami Nisard.

Au président d’un syndicat de l’Ardèche lui remettant une
médaille frappée à son effigie pour glorifier ses travaux sur la
maladie des vers à soie, il répond : « La Science a été la passion
maîtresse de ma vie. je n’ai vécu que pour elle, et dans les heures
difficiles, inséparables des longs efforts, la pensée de la patrie
relevait mon courage. J’associais sa grandeur à la grandeur de la
Science.»

« Savoir s’étonner à propos en présence d’un fait anormal, c’est
le premier mouvement vers la découverte. »

« N’avancez rien qui ne puisse être prouvé d’une façon simple
et décisive. Ayez le culte de l’esprit critique. Evitez la précipitation
dans le désir de conclure. Imaginez d’abord l’hypothèse, puis ayez
Je doute de son exactitude et cherchez-en la démonstrationjus qu’à
l’évider. ce. »

« Travaillez et persévérez, disait-il aux étudiants de l’Univer¬
sité d’Edimbourg; le iravail seul profite à l’homme, au citoyen, à
la patrie. Ayez le culte des grands hommes et des grandes choses.
Inspirez-vous de la méthode expérimentale. »

En 1872, après nos revers, il démontre la nécessité des savants;
aujourd'hui en 1923, après nos succès, la même démonstration
s’impose; le nombre ne doit pas écraser l’élite.

Pasteur multipliait les expériences, répétant souvent le mot de
Buffon : « Rassemblons des faits pour avoir des idées ». Il notait
lui-même, devant ses collaborateurs, les résultats de ses observa¬
tions expérimentales, avec un soin scrupuleux, sur des cartons et
sur des cahiers. Aussi, pour ne pas se laisser aller à des erreurs
d’imagination qui sont si fréquentes quand on désire un résultat,
il ne tenait compte, disent ses collaborateurs « que de ce qui était
marqué sur le cahier ». ,.

Il aimait travailler dans le silence et dans l’isolement. Ses mots
habituels étaient : Iravail, volonté, effort, enthousiasme, patrie,
persévérance dans l’effort, désintéressement.

Par amour pour sa grande et sa petite patrie, il se présenta aux
élections sénatoriales du Jura en 1875. Par bonheur pour la
Science, sur les conseils de Grévy, les électeurs le renvoyèrent à
ses chères études. La Sciei.ce a sa place à l’Institut, avait insinué
Grévy, son compatriote.

Quand une expérience ne donnait pas ce qui avait été prévu, il
la recommençait sous une forme nouvelle en répétant : « Ce qu’il
faut surtout, c’est ne pas lâcher le sujet. » Celui-ci était donc tou¬
jours étudié à fond et finalement avec fruit. « Pasteur éclaire tout
ce qu’il touche », affirmait son maître Biot.

SÉANCE DU 18 AVRIL

Avant de commencer l’étude d’une question, il lisait tout ce qui
avait été écrit sur le sujet. C’est ainsi qu’il relisait souvent les
travaux de Jenner. Loin de nier ce qui avait été dit avant lui,
Pasteur cherchait à appliquer la théorie des germes dans les
expériences bien conduites faites par ses prédécesseurs. Il savait
ne pas faire table rase du passé

Moleste, presque timide dans l'habitude de la vie, il devenait
ardent quand il voulait convaincre ses contradicteurs.

L’âpreté que Pasteur apportait dans une discussion n’avait
d’égal que son oubli quand elle était terminée. « Le savant, disait-
il, ne doit s'inquiéter que de ce que l’on dira de lui un siècle plus
tard et non des injustices et des compliments du jour. »

Quand il faisait des expériences capitales, Pasteur était encore
plus silencieux que d’habitude. « Votre père est toujours fort
préoccupé, écrivait sa digne compagne, Mme Pasteur, le 27 mai
1884, pendant les recherches sur la rage; il me parle peu, dort
peu, se lève dès l’aurore; en un mot, il continue la vie que j’ai
commencée avec lui, il y a trente-cinq ans aujourd’hui. »

Si les résultats des recherches de Pasteur sont définitifs, c’est
parce que sa technique expérimentale était d’un rigorisme intense
et il fallait qu’il en fût ainsi. Ses contradicteurs faisaient souvent
des fautes dans leurs expériences qui étaient bien nouvelles pour
eux et Pasteur était obligé de les leur indiquer.

Son rigorisme scientifique était intransigeant. Avec Claude
Bernard, il exerça une grande influence sur les médecins en leur
démontrant la nécessité de l’esprit scientifique, car depuis Hippo¬
crate c’était l’empirisme pur qui régnait. 11 était bien difficile
qu’il en fût autrement, les anciens manquaient des instruments
de recherches nécessaires. Les progrès sont engrenés les uns dans
les autres, il faut savoir attendre la découverte des techniques
nouvelles et ceux qui savent les utiliser à propos. On pourrait
presque dire que souvent les génies apparaissent à leur heure,
dévoilés, créés ou aidés par les circonstances.

Pasteur fut un Maître incomparable. Il avait des idées, aussi de
nombreux élèves jeunes, enthousiastes et désintéressés, désiraient
travailler sous sa direction. Il sut bien les choisir. Ce furent sur¬
tout Chamberland, Duclaux, Joubert, Roux, Raulin, Gernez,
Thuillier, mort en Egypte, en étudiant le choléra, André Loir, et
quelques autres.

L’installation bien modeste de son laboratoire à l’Ecole Nor¬
male en limitait le nombre.

A l’âge de dix-huit ans, Pasteur avait écrit-à ses sœurs :
<■ Presque toujours le travail est couronné de succès. La volonté
ouvre la porte aux carrières brillantes et heureuses, le travail les

532

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

franchit, et une fois arrivé au terme du voyage le succès vient
couronner l’œuvre. »

Travailleur, infatigable, .guidé par les éclairs de son génie,
Pasleur avait bien rempli jusqu’au bout ce programme qu’il s’était
tracé dès son adolescence.

Telle fut la vie scientifique de ce grand savant, telle furent sa
remarquable méthode et ses maximes de .travail, telle fut son
œuvre, et c’est ainsi que je l’ai comprise en rédigeant cet .éloge.
Toutes les grandes Sociétés médicales du monde entier ont
célébré le centenaire de sa naissance. Par reconnaissance, notre
Société devait aussi fêter cet anniversaire.

Nélaton avait dit que celui qui ferait disparaître l’infection
purulente mériterait un,e statue en or. Bien des statues en bronze
et en pierre ont été élevées à Pasteur. Bien des plaquettes lui ont
été offertes de son vivant. Bien des portraits ont été gravés. Voici
celui dessiné par Champollion que noire collègue, M. Pasteur
Vallery-Radot, offre à la Société de Chirurgie et à la Société
médicale des hôpitaux. Je le remercie en votre nom. .J’émets le
vœu que ce portrait soit placé contre nos murs d’honneur, derrière
le Bureau, à côté d’Ambroise Paré qui, par son robuste bon sens, a
sinon révolutionné,, tout au moins bien perfectionné la chirurgie,
en face de cette tribune dans laquelle son nom a été et sera encore
souvent prononcé.

Pasteur a reçu tous les honneurs et toutes les décorations pos¬
sibles. Il était membre des trois Académies de France dont il
pouvait faire partie et de plusieurs Académies étrangères.

Dans plusieurs villes françaises et étrangères, des rues partaient
son nom de son vivant.

Vint alors l’apothéose.

Ce fut d’abord la création de l’Institut Pasteur en 1888, avec
une organisation remarquable pour son rendement scientifique.
Des filiales de l’Institut furent créées dans le monde entier.

La deuxième phase de son apothéose, ce fut la cérémonie du
27 décembre 1892, pour fêter ses soixante-dix ans. Du monde
entier, des délégations savantes vinrent le féliciter. Son disciple
Lister lui dit : « Vous avez levé le voile qui avait couvert pendant
des siècles la pathogénie des maladies infectieuses. Vous avez
découvert et démontré leur nature microbienne », et les deux
Maîtres s’embrassèrent avec effusion.

Brouardel ajouta : « Plus heureux que Harvey, que Jennôr, vous
avez pu assister au triomphe de vos doctrines, et vous voyez quel
triomphe J »

SÉANCE DU 18 AVRIL

S73

Après cette apothéose, la santé de Pasteur déclina. Le 13 juin
1895, il part pour l’annexe de l’Institut Pasteur installée dans
le vieux château de Villeneuve-l’Étang. Mais l’usure cérébrale
s’aggrava.

Le .28 septembre, entouré de tous ceux qu’il aimait et de ses
élèves fidèles, Pasteur s’endormit pour toujours dans l’Immor¬
talité.

Ce grand génie mourut dans une chambre petite, sombre, basse
de plafond, une vraie cellule de bénédictin, dont la vue, par sa
simplicité, est plus impressionnante que la crypte de l’Institut
Pasteur, où il repose à côté de ses élèves qui continuent son
Œuvre.

A peine Pasteur est-il mort qu’un autre génie, un physicien
cette fois, découvre les rayons X. C’est une nouvelle révolution en
médecine et en chirurgie. Peu après, un autre physicien découvre
le radium qui sert au traitement du cancer et des tumeurs.

Il n’y a plus de cloisons étanches entre les sciences; la physique
et la chimie dominent aujourd’hui la médecine.

Ainsi se succèdent maintenant, et beaucoup plus rapidement
qu’autrefois, les génies créateurs qui contribuent à la guérison ou
au soulagement des maux de l’humanité.

C’est d’un heureux présage pour l’avenir.

La séance est levée.

574

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

DEUXIÈME SÉANCE

La Société de Neurologie de Paris a informé le Président qu’elle
serait heureuse de voir les. membres de la Société de Chirurgie
apporter leur collaboration à la IV* Réunion neurologique interna¬
tionale , les 8 et 9 juin 1923, où sera traitée la. question des
compressions médullaires.

A propos du procès-verbal.

A propos de Vhgdronéphose par xmisse.au anormal.

M. Marion. — A la séance du 27 mars, à propos d’une commu¬
nication de M. Chalier sur un cas d’hydronéphrose, Grégoire a
mis en doute l’existence de l’hydronéphrose provoquée par un vais¬
seau anormal, existence déjà niée par Bazy.Or, il n’est pas douteux
que celte étiologie doive être admise sans conteste. Tout d’abord
le fait que la dilatation du bassinet s’arrête de façon brusque au
niveau du vaisseau anormal est en faveur de cette étiologie. Mais
surtout, ce qui la confirme de la façon la plus absolue, c’est que
la section du vaisseau anormal, sans aucune fixation du rein,
amène la cessation non seulement des accidents d’hydronéphrose,
mais également de la dilatation du bassinet comme il est possible
de le vérifier par le cathétérisme urétéral. Actuellement j’ai prati¬
qué une telle section dans sept cas et les sept malades ont été sou¬
lagés de la façon la plus complète et définitive. Chez trois malades
on a pu vérifier que la capacité du bassinet était devenue normale
à la suite de l’intervention. Un de mes élèves, Kummer, a relaté un
certain nombre de cas analogues dans un travail paru dans le
Journal d’ Urologie, numéro de juin 1922.

M. Chalier nous dit à propos de son cas que la section du
vaisseau anormal peut s’accompagner de nécrose grave du rein.
Je serais curieux de savoir s’il connaît un seul cas de cette nécrose,
ou s’il parle par a priori. Pour mon compte, je n’en connais pas
et je n’ai jamais observé le moindre incident à la suite de cette
section, pas d’hématurie, pas d’albuminurie. S’il y a donc nécrose,
ce qui n’est pas prouvé, elle passe complètement inaperçue.

Je conclus donc : 1° que l’hydronéphrose par vaisseau anor-

SÉANCE DU 18 AVRIL

575

mal n’est pas douteuse; 2° qu'en présence d’une de ces hydro¬
néphroses, lorsque le rein n’est pas encore entièrement détruit,
ii faut sectionner le vaisseau anormal, et cela, sans crainte de pro¬
duire le moindre trouble du côté du rein, on fera disparaître à
coup sûr les accidents provoqués par l’hydronéphrose.

M. Piirre Bazy. — Je demanderai à M. Marion si, dans les
opérations qu’il a faites, il s’est borné uniquement à sectionner
l’artère cause de douleurs et de l’hydronéphrcîse. Je me bornerai
à envisager simplement les douleurs qu’il a fait disparaître par
la section de l’artère.

Si je pose cette question, c’est parce que dans ces derniers, temps
il est question d’énervation du rein et que cette opération a fait
disparaître les douleurs; j’ai fait disparaître les douleurs, il y a
bien longtemps déjà par la décapsulation, mais il semble bien que
la décapsulation soit inférieure à l’énervation et il me paraît que
ce serait en énervant le rein que M. Marion fait disparaître la
douleur.

Pour ce qui est de l’influence de la section du vaisseau sur le
rein, je dirai que celte section s’accompagne de la nécrose de la
portion du rein à laquelle aboutit cette artère. J’ai mis ce fait en
évidence par la section d’une branche de l’artère rénale chez le
chien, et j’ai vu des foyers de nécrose et d’atrophie correspondant
à la région du rein qui recevait cette branche ( Société de Biologie,
octobre 1904, t. LVII, p. 238).

J’ai publié du reste le fait clinique correspondant à ces fails
expérimentaux ( Société de Chirurgie, 1901, p. 665).

Je trancris ici ce que je disais à cette époque. 11 s’agissait d’un
kyste hydatique du rein coexistant avec un kyste hydatique du
foie. « Après traitement du kyste hydatique du foie, je trouve un
« kyste hydatique du rein, je l’ouvre et je cherche, à l’extirper. J’y
« parviens, mais je suis obligé de mettre une pince sur une bran-
« che de l’artère rénale sectionnée et j’ouvre le bassinet sur une
« grande étendue. Le quart postéro-supérieur du rein manquait;
« je pensai, malgré l’ouverture large du bassinet, pouvoir con-
« server le rein; je liai donc la branche de l’artère rénale que
« j’avais tout d’abord pincée. J’avais remarqué que la partie supé-
« rieure du rein, celle qui correspondait probablement à l’artère
« sectionnée, était devenue couleur feuille morte et une piqûre à
« ce niveau ne donnait pas de sang. Cette portion était donc
« destinée à la nécrose; j’avoue que je m’en préoccupai pas, étant
« sûr de l’asepsie et la laissai en place.

« Il restait à fermer le bassinet; pour cela, je pris des lambeaux
« membraneux et de tissu conjonctif plus ou moins fibreux, avec

BCLL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CH1R., 1923. 42

576

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

« lesquels je coiffai le rein et que je suturai de façon à fermer le
« bassinet.

« Par mesure de précaution, je mis dans la plaie un drain que
« je fis sortir par la région lombaire préalablement asepti'sée.

« Pas une goutte d'urine ne S’écoula par la plaie ni par le drain,
« que je retirai au bout de quatre jours. »

Dans un cas où la section du vaisseau n’avait déterminé aucune
modification dans.la vitalité du rein, j’ai vu qu’il s’agissait d’une
artère se rendant dans la capsule périrénale.

M. Marion. — Je puis affirmer à M. Bazy que je n’ai rien fait de
plus que sectionner le vaisseau anormal : je n’ai fait ni fixation,
ni décortication, ni énervation. D’autre part, il s’agissait bien de
vaisseaux polaires, car pour trouver ce vaisseau il est nécessaire
de bien mettre à découvert le pôle inférieur du rein et la partie
supérieure de l’uretère et qu’on peut, dans ces conditions, bien
noter le point où aboutit le vaisseau.

Cette mise à nu de l’artère polaire n’a du reste rien de commun
avec l’énervation du rein qui exige la dénudation du pédicule rénal
que l’on ne voit même pas lorsqu’on sectionne un vaisseau polaire.

Que la section de ce vaisseau amène la nécrose d’un petit terri¬
toire rénal, c’est possible; en tous cas cette nécrose ne se mani¬
feste par aucun symptôme. Dans ces conditions, il n’y a pas de
raison de s’en préoccuper. En tous cas, j’affirme que la section du
vaisseau est sans inconvénient et absolument efficace contre les
douleurs et contre la dilatation du bassinet.

M. Pierre Bazy. — Je vois que nous sommes d’accord avec
M. Marion : 1° Il dit qu’il met à nu le bassinetj l’artère rénale. Je
dis qu’il fait de l’énervation rénale sans le savoir; 2° Il n’est pas
question, après la section d'une branche de l’artère rénale, de
modifications dans la structure de tout le rein, mais d’une portion
plus ou moins grande de l’organe, ce que M. Marion paraît
accepter.

Communication .

Sur le' traitement des tuberculoses chirurgicales
par les vaccins antituberculeux ,
par M. LOUIS BAZY.

Le rapport de mon maître Baudet sur-le traitement des tuber¬
culoses chirurgicales par le collo-vaccin de Grimberg a suscité,
parmi un certain nombre de chirurgiens, un vif mouvement de

SÉANCE DU 18 AVRIL

577

curiosité. Cette question, passionnante au premier chef, vaut, en
effet, qu’on y porte intérêt. Mais, si l’on aie désir de tirer de son
étude le maximum de profit, il importe, je crois, que l’on ne se
contente pas seulement delà méthode empirique. La tentative de
M. Grimberg n’estni la première, nila seule quisoit mise en-œuvre ;
la tuberculose est, de tonies les infections, celle qui est peut-être
la mieux connue au triple point de vue anatomo-pathologique,
clinique et expérimental et, par ailleurs, elle est régie — il faut
bien le dire dès maintenant — par des lois générales auxquelles
obéissent tous Les processus infeetieux, et qui font qu’il me paraît
légitime de tenir compte de la grande expérience que nous
possédons actuellement des vaccinations chirurgicales, pour
apprécier les résultats de la vaccination antituberculeuse. C’est
dans cet état d’esprit que j’ai abordé moi-même l’étude de la
vaccination antituberculeuse, au .moyen du vaccin, et avec la
collaboration de mon maître et ami M. André Joussel, et je
voudrais m’efforcer de préciser à quels cas de tuberculose paraît
convenir la vaccination, comment on peut interpréter les ré¬
sultats obtenus, quelle place enfin il semble qu’il faille attribuer
aux vaccins dans la thérapeutique chirurgicale? Je limiterai
volontairement oette étude aux seules manifestations locales et
chirurgicales de la tuberculose, en laissant de côté tout ee qui a
trait aux tuberculoses dites médicales, et, spécialement, à la
tuberculose pulmonaire. Même dans les tuberculoses chirur¬
gicales, un choix sévère s’impose nécessairement, car, sous leur
forme actuelle, il ne faut pas oublier que les vaccinations anti¬
tuberculeuses sont des armes redoutables, qu’on ne saurait
manier, et dont on ne saurait, d’ailleurs, parler avec trop de
prudence, car leur- emploi inconsidéré risquerait de provoquer
des désastres qui, loin de .servir une méthode qu’il faut espérer
pleine de promesses, n’aboutiraient qu’à la discréditer.

Je pense, tout d’abord, qu’il est utile de s’entendre sur la
signification des mots vaccins antituberculeux, vaccination anti¬
tuberculeuse. Ces deux termes, qui sont couramment employés,
me paraissent particulièrement mal choisis lorsqu’il s’agit,
comme c’est le cas dans les affections chirurgicales, de porter
remède à une manifestation de la tuberculose constituée. Les
mots vaccin , vaccination , impliquent, et à juste titre, pour t-out le
monde l’idée d 'immunité. Appliqués an traitement de la 'tuber¬
culose, ils laisseraient donc supposer qu’en utilisant les différents
produits actuellement proposés sous le nom de vaccins anti¬
tuberculeux, on ne se contente pas seulement de guérir un acci¬
dent local de la tuberculose, mais que, ce faisant, on confère à
l’organisme une résistance plus grande que celle qu’il possédai L,

578

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

qu’on le vaccine, en un mot, contre d’autres accidents ultérieurs.
Or, cet espoir n’est pas encore réalisé. Il est généralement admis
actuellement que l’on n’a jamais pu réussir à obtenir l’immunité
contre la luberculc se. 11 n’existe, chez l'homme, qu’une résistance
aux surinfections, ce qui veut dire : « qu’une infection bacillaire,
restée localisée, peut conférer à l’organisme un état particulier
d’intolérance vis-à-vis de nouvelles infections. Il s’agit là d’une
forme d’immunité, qui se traduit par l’aptitude à éliminer les
bacilles comme des corps étrangers que les phagocytes et les
sucs digestifs cellulaires ne parviennent pas à faire disparaître »
(Calmette). Le problème de la vaccination préventive de la tuber¬
culose se résumerait donc à inoculer, aux sujets encore indemnes,
des bacilles tuberculeux à qui, par des traitements appropriés,
on aurait fait perdre l’aptitude à formei1 des tubercules, et qui,
cependant, ayant gardé la propriété — essentielle pour la pro¬
duction de l’immunité antituberculeuse — de pouvoir vivre en
symbiose avec les cellules lymphatiques sans les altérer, place¬
raient les sujets qui en seraient porteurs dans les mêmes condi¬
tions que celles présentées vis-à-vis des surinfections par des
sujets déjà tuberculeux.

Tout autre est évidemment le problème du traitement de la
tuberculose, et je pense qu’on ne peut valablement utiliser pour
lui le terme de vaccination — en lui donnant la signification que
l’usage a consacrée — surtout lorsque, pour effectuer cette pré¬
tendue vaccination, on a recours à des produits, du genre du
collo-vaccin de M. Grimberg, qui sont des extraits bacillaires,
avec lesquels on ne peut espérer faire, ni vaccination, ni même
vaccinothérapie, et qui ne représentent, à tout prendre, qu’une
forme de tuberculinotbérapie. Pour que l’on puisse considérer
un extrait de bacilles tuberculeux comme un vaccin, il faudrait
•que l’on eût fait la preuve de sa valeur comme antigène, c’est-
à-dire que l’on eût démontré que son introduction dans l’orga¬
nisme élait susceptible d’entraîner la formation d’anticorps
■abondants. Encore cette preuve n’aurait-elle qu’une signification
bien limitée. Voici, en effet, ce que l’on peut lire dans l’ouvrage
de Calmette sur la tuberculose : « On ne saurait considérer les
anticorps comme les éléments essentiels de la défense contre
l’infection tuberculeuse. Ils paraissent être plutôt les témoins des
réactions cellulaires contre les produits toxiques excrétés par les
bacilles dans les tissus parasités, ou contre la tuberculine intro¬
duite artificiellement dans l’organisme sain ou malade. Mais ils
ne neutralisent pas celle-ci. Il n’existe aucun parallélisme entre
leur présence dans le sérum d’un sujet et son aptitude à réagir
à la tuberculine. Et s’il est démontré que leur disparition, chez les

SÉANCE DU 18 AVRIL

579

sujets gravement atteints, est d’un pronostic très fâcheux, il parait
bien établi que leur abondance plus ou moins grande ne révèle,
en aucune manière, un état d’immunité ou de résistance à l'infec¬
tion.

« L’influence des injections de poisons tuberculeux (tuberculines
ou extraits bacillaires) a été longuement étudiée, tant chez les
animaux, au point de vue expérimental, que chez l’homme, au
point de vue clinique. On en a retiré la notion que ces produits,
qui n’exercent pour ainsi dire aucune action toxique sur les orga¬
nismes vierges de toute infection tuberculeuse, sont incapables de
conférer à ces organismes une véritable immunité. » (Calmette.)

Pour pouvoir juger la portée des résultats qui nous ont été
communiqués par M. Baudet, j’estime donc qu’il faut renoncer à
les ranger dans le chapitre de la vaccination antituberculeuse.
Le collo-vaccin de M. Grimberg représente une tuberculine , pré¬
parée d’une certaine façon, et son usage un nouvel essai de t'aber-
culino thérapie. .

On peut logiquement soutenir que la tuberculinothérapie est
tombée trop vite dans un injuste discrédit et que, bien maniée,
elle est susceptible de rendre aux chirurgiens des services inté¬
ressants. Pour qu’une tuberculine puisse devenir d’un usage
thérapeutique courant, il est indispensable qu’elle soit un produit
pur, stable et constant. Ce sont ces trois qualités dont Robert Koch
avait cherché à doter sa tuberculine ancienne. Il est vrai qu’il ne
les obtenait qu’en chauffant les cultures de b milles et qu’on pou¬
vait ainsi lui adresser le reproche d’altérer leurs propriétés. Mais
M. Grimberg aussi soumet se's bacilles au chauffage. Le broyage
qu’utilisé également M. Grimberg est excellent, surtout si l’on
veut extraire la tuberculine à froid. C’ed à lui qu’a recours mon
maître et ami Vallée depuis de longues années pour obtenir
l’extrait total avec lequel, entre autre choses, il cherche à provo¬
quer la formation des anticorps chez le cheval. Mais le broyage a
un gros inconvénient. Il laisse persister de fines particules colloï¬
dales ou même des bacilles qui rendent le produit obtenu absolu¬
ment indosable. Aussi, Vallée procède-t-il toujours à la dilution
du produit broyé, dilution qui n’a aucun inconvénient puisqu’elle
s’adresse à des corps d’une activité considérable et qui est indis¬
pensable pour permettre le filtrage qui élimine tous les résidus
et régularise le titrage, en ne conservant que les produits solubles,
les seuls qui soient utiles du reste. Ces questions de préparation
ont leur importance. Les extraits bacillaires employés chez des
tuberculeux peuvent être extraordinairement dangereux ; ils
peuvent entraîner la mort ou, en tous cas, une aggravation des
lésions. Ce ne sont pas de ces substances dont on puisse dire que,

580

SOCIÉTÉ DE CHIRUROIE

si elles ne font pas de bien, elles ne feront toujours pas de mal.
On ne doit donc mettre entre les mains des chirurgiens que des
produits qui seront toujours comparables à eux-mêmes, qui
soient toujours exactement dosés et d’une pureté absolue. A, ee
dernier' point de vue, peut-être peut-on penser que les abcès que
M. Grimberg a vu survenir chez trois de ses malades sont dus à la
présence de quelques impuretés qu’il n’avait pu éliminer.

Si nous nous reportons à ce: que nous savons déjà- et aux obser¬
vations qui nous ont été rapportées par M. Baudet, comment se
comportent les tuberculoses chirurgicales lorsqu’on les traite par
les extraits bacillaires ?

Dans son récent article de La Presse Médicale du 14 mars der¬
nier, M. Jousset considère à la tuberculose deux, phases: une
phase fluxionnaire et une phase nécrosante. C’est une conception
qui peut être appliquée et que nous avons nous- même admise
pour toutes les infections chirurgicales.

S’il s’agit d’une poussée purement fluxionnaire, sur un ganglion
par exemple, la bactériothérapie antituberculeuse: peut avoir pour
effet de faire céder cette poussée et d’amener par conséquent la
guérison. S’il existe au contraire la moindre tendance à la nécrose,
l’intervention des extraits bacillaires aura pour résultat d’accélérer
les phénomènes nécrotiques. S’agrt-il de ganglions, par exemple,
leur masse se ramollira. Au lieu d’être constituée par une série
de; points caséeux, séparés par des eoques ganglionnaires, nous
assisterons à la formation d’un abcès froid unique, bien collecté,
facile à évacuer. On peut, considérer eeei comme un processus de
guérison. Les suppurations ganglionnaires ne sont interminables
que parce que les ganglions ne s’éliminent que fragments par
fragments, et la cicatrisation n’est, obtenue que lorsque la masse
ganglionnaire tout entière a été expulsée. On peut trouver qu’il y
a avantage à ce que la masse ganglionnaire se nécrose en bloc,
pour être éliminée en bloe. Pourquoi existe-d-il des fistules
tuberculeuses ? C’est qu’il reste dans, La profondeur des éléments
nécrosés qui n’ont pas été éliminés et la fistule ne peut se fermer
que lorsque cette élimination sera complète. La bactériothérapie,
la tuberculinothérapie, par le réveil focal qu’elles déterminent,
activent la nécrose, provoquent en un mot la séparation du mort
dm vif et facilitent ainsi l'expulsion des corps étrangers.

Pour que ce phénomène éliminatoire puisse être efficace et
utile, il faut que deux conditions soient réalisées. La première,
c’est que tous les éléments nécrosés soient susceptibles d’être
éliminés. Il n’en est pas ainsi quand il existe de gros paquets
fongueux, des nécroses osseuses ou tissulaires plus ou moins,
étendues. La seconde, c’est que le foyer tuberculeux soit suffis

SÉANCE DU 18 AVRIL

581

samment superficiel pour qu’il puisse être aisément évacué. En
un mot, pour que la bactériothérapie puisse rendre- service, on ne
doit l'appliquer qu’aux lésions tuberculeuses dont l'élimination
spontanée soit possible,

Si l’on veut pénétrer le mécanisme de ces actions qu’on peut
utiliser dans un but thérapeutique, il faut, je pense, avoir présent
à l’esprit ce phénomène que Robert Koch a décrit en 1891 en ces
termes et qui porte maintenant son nom : « Si on inocule à un
cobaye sain une culture pure de bacilles, la plaie se ferme ordi¬
nairement et semble guérir dès les premiers jours. Ce n’est que
vers le dixième ou le treizième jour qu’apparaît, au point d’ino-
culatioD, un nodule dur qui s’ouvre bientôt et produit un ulcère
persistant jusqu’à la mort de l’animal. Or, les cobayes déjà
infectés depuis quatre à six semaines, et qu’on réinocule de nou¬
veau, se comportent très différemment. Chez eux, il ne se forme
pas de nodule au point de réinoculation, mais, dès le lendemain
ou le surlendemain, ce point devient dur et prend une coloration
rouge violacée, puis noirâtre, sur une étendue de 0 cent. 5 à
1 centimètre. Les jours suivants, la peau se nécrose. Elle ne tarde
pas à s’éliminer et laisse à sa place un ulcère superficiel qui
guérit rapidement, d’une façon définitive, sans que les ganglions
voisins soient tuméfiés.

Ainsi les bacilles tuberculeux inoculés agissent tout autrement
sous la peau d’un cobaye déjà tuberculeux , que sous celle d’un
animal sain. Cet effet curieux n’est pas spécial aux bacilles
vivants ; il se constate également avec les bacilles tués, soit par
chauffage à l’ébullition, soit par les agents chimiques.

Il semble bien que ce « phénomène de Koch», qui caractérise
l’intolérance de l’organisme imprégné de tuberculose vis-à-vis de
nouvelles infections et au point même de leur réinoculation, ait une
portée plus générale. L’étude de la bactériothérapie antitubercu¬
leuse donne à penser queTintroduction chez les sujets tuberculeux
de poisons bacillaires détermine un véritable phénomène de Koch
au niveau des foyers déjà constitués, qui deviennent eux aussi le
siège d’une élimination qui s’effectue, suivant les cas, soit par les
voies normales d’excrétion, soit par suppuration et nécrose des
tissus.

On ne provoque pas seulement l’apparition de ce phénomène
par injection de produits bacillaires. La simple ponction des lésions
tuberculeuses suffit à le déterminer. On pense souvent que, pour
obtenir le ramollissement et par suite l’évacuation facile de gan¬
glions caséeux, il est nécessaire de se servir de solutions dites
fondantes- Or, je crois que le fait seul de plonger un trocart dans
une masse ganglionnaire, surtout à travers des tissus sains, suffit.

582

SOCIÉTÉ DE CBIHURG1E

à expliquer l’accélération de la nécrose par la seule intervention
du phénomène de Koch. Sur un malade que j’ai observé l’an
dernier à ma consultation de Saint-Antoine, on pouvait faire des
constatations bien instructives. Cet homme avait présenté une
pleurésie tuberculeuse que l’on avait ponctionnée. On s’était servi
du liquide pleurétique qu’on avait réinjecté dans les parties molles
du thorax, pour faire de l’autosérothérapie. Or, au niveau du point
de ponction, on trouvait un petit trajet dur, comme un fin crayon,
se dirigeant vers la profondeur. Au niveau du point d’inoculation
du liquide, se trouvait une masse ferme, du volume d’un petit œuf,
qui semblait bien être une lésion tuberculeuse due à ce que le
liquide pleurétique était bacillifère. Pour m’en convaincre, j’ai
voulu faire une ponction ; mais, la masse étant encore crue, je ne
pus retirer que quelques gouttes de sérosité sanglante qui, d’ail¬
leurs, inoculées au cobaye, le rendirent tuberculeux. Or, voici ce
que j’observai dans les jours qui suivirent. D’abord le lieu de
passage à tra'vers les téguments du trocart, qui avait servi à la
ponction, fut le siège d’une réaction inflammatoire. La tuméfac¬
tion indurée augmenta brusquement de volume, tendit la peau
qui s’ulcéra au nivéau du point de pénétration du trocart et donna
issue à une grande quantité de matière caséeuse. Mais, fait plus
intéressant encore, le trajet induré qui marquait la place de la
ponction de la pleurésie, et auquel je n’avais pas touché, se tuméfia
à son tour, se ramollit et disparut. Ainsi, chez cet homme, la
simple ponction d’une lésion tuberculeuse, encore à l’état de cru¬
dité, déclancha exactement toute la suite des événements que l’on
a coutume d’observer à la suite de la bactériothérapie antituber¬
culeuse; réaction au niveau du point d’inoculation, c’est-à-dire,
en l’espèce, au niveau du siège de la ponction ; réveil focal des .
tuberculomes qui présentent une tendance accélérée à la nécrose
et à l’élimination spontanée. J’ajoute, qu’après l’élimination en
masse du bourbillon caséeux, on vit l’ulcère se cicatriser rapi¬
dement, en même temps qu’on nota une amélioration manifeste
de l’état général. N’est-ce pas exactement ce qu’avait observé
Robert Koch, après les injections de faibles doses de poisons tuber¬
culeux, quand il signalait que l’état général des animaux tuber¬
culeux s’améliore, les ulcères d’inoculation se cicatrisent, les
ganglions primitivement engorgés diminuent de volume xet l’évo¬
lution de la maladie semble subir un temps d’arrêt? Je crois donc
que bien souvent les chirurgiens ont l’occasion de faire de la
bactériothérapie antituberculeuse, sans le savoir.

Si l’on pousse encore plus loin l’étude des faits, oh arrive à se
demander s’il est bien nécessaire, pour obtenir des effets utiles

SÉANCE DU 18 AVRIL

S83

chez les tuberculeux, de se servir d’une médication absolument
spécifique. On sait avec' quelle facilité les tuberculeux réagissent
à l’introduction d’un antigène quelconque. Ils possèdent parfois à
ce point de vue une susceptibilité extraordinaire. Je me permets
de vous rappeler encore une fois que je vous ai présenLé ici, dans
la séance du 2 février 1921, un malade atteint d’abcès froid thora¬
cique fistulisé, qui avait résisté à trois tentatives opératoires et
quej’avais débarrassé définitivement de ses fistules, au moyen de
deux séries d’injections du stock-vaccin antistaphylococcique de
l’Institut Pasteur. Je prends encore la liberté de vous remettre en
mémoire que, lorsque nous vous avions exposé, mon maître et ami
Vallée et moi, nos essais de bactériothérapie par extraits micro¬
biens (11 mai 1921, p. 671), nous indiquions qu’une des raisons
qui nous avaient poussés dans celte voie était l’idée que nous
avions que « des extraits microbiens, tels que l’endococcine, non
toxiques comme la tuberculine pour les tuberculeux, pourraient
avoir sur l’évolution de l’infection tuberculeuse une influence favo¬
rable ». De fait, en utilisant des extraits microbiens provenant
soit de staphylocoques, soit de streptocoques, j’ai vu se produire,
au niveau de masses ganglionnaires, les mêmes phénomènes de
ramollissement et de tendance à l’élimination que l’on observe à-
la suite des injections d’extraits de bacilles tuberculeux. C’est
pourquoi, un des chapitres des recherches que je poursuis actuel¬
lement est il la comparaison des résultats obtenus au moyen des
poisons issus du. bacille de Koch et de ceux obtenus avec dés pro¬
duits non spécifiques. Je ne doute pas qu’a priori l’extrait spécifique
n’ait une action peut-être plus constante et plus rapide. Mais ce n’est
pas la seule considération. Pour qu’une médication puisse rentrer
dans la pratique courante, il faut qu’elle soit inoffensive et facile¬
ment maniable.

On n’aura pas été sans remarquer que les effets thérapeutiques
obtenus chez les tuberculeux, au moyen des extraits bacillaires ou
autres, sont de tous points comparables à ceux que l’on observe
quand on pratique la vaccinothérapie ou la bactériothérapie des
autres infections chirurgicale-. Dans la communication à laquelle
je faisais allusion tout à l’heure, voici ce que nous écrivions,
M. Vallée et moi, à propos des extraits microbiens que nous
présentions sous le nom d’endococcine : « Leurs effets se
résument ainsi : disparition, résorplion rapide des phénomènes
réactionnels — mise en évidence, collection des suppurations. En
somme, voici ce que l'on peut, croyons-nous, attendre de l endo-
coccine : collecter le pus, c’est-à-dire, par suppression des loges,
le rassembler en un point où il puisse être facilement évacué par
une intervention aussi peu mutilante que possible ; supprimer la

584

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

réaction inflammatoire ; renforcer la défense organique pour
hâter la cicatrisation. »

La bactériothérapie des tuberculoses chirurgicales n’est donc
qu’un chapitre de la bactériothérapie des infections chirurgicales
en général et, pour pouvoir l’utiliser comme elle doit l’être, nous
aurons grand avantage à nous reporter à tout ce que nous savons
déjà surle traitement des infections àpyogènes. En échange, il nous
faudra appliquer à ces dernières les données expérimentales, si
nombreuses et si faciles'à réaliser, que peut fournir l’étude de la
tuberculose. Après s’être pénétré des lois de la biologie générale,
il ne faudra pas méconnaître les lois de la bonne chirurgie. On
n’oubliera pas qu’il est vain de chercher à agir, avec un vaccin si
perfectionné soit-il, soit sur les lésions de cicatrice, soit sur les
lésions de nécrose, que tout tissu mort est un corps étranger qui
entretiendra des désordres tant qu’il ne sera pas éliminé. On est
bien aise de pouvoir s’appuyer sur des principes généraux bien
établis, quand. on met en oeuvre des thérapeutiques aussi délicates
et aussi pleines d'inconnues que la bactériothérapie antitubercu¬
leuse. On hésite à porter sur elles un jugement, même si l’on
prend soin de n’attribuer à celui-ci aucun caractère affirmatif et
surtout définitif. Cependant, il semble que, dans l’état actuel de
la question, on puisse dire en manière de conclusion :

La thérapeutique par les extraits bacillaires ou les tuberculines
est d’un maniement délicat et exige une grande prudence.
M. André Jousset ne vient-il pas d’écrire : « Il est certain que le
meilleur des vaccins, en principe et en fait, n’est jamais neutre et
réalise, une arme à double tranchant. Employé mal à propos, de
défensif il devient offensif, sans position intermédiaire; et à
supposer même que l’indication de son emploi soit bien posée, il
faut savoir que les résultats peuvent être diamétralement opposés
suivant la dose d’antigène vaccinal utilisée. » Ceci revient à dire
que l’emploi de la bactériothérapie antituberculeuse suppose un
grand esprit d’observation clinique.

Les formes fluxionnaires de la tuberculose chirurgicale, dans
lesquelles une rétrocession spontanée est possible, paraissent
devoir bénéficier de l’usage des extraits bacillaires.

Dans les formes nécrosantes, la bactériothérapie a pour effet
d’accélérer le processus.de nécrose et de permettre une élimi¬
nation plus rapide et plus complète. L’intervention opératoire du
chirurgien a pour but, elle aussi, de débarrasser rapidement
l’organisme des tissus dont la tuberculose a entraîné la mort. En
face d’un accident local de la tuberculose, le problème qui doit
donc se poser actuellement au chirurgien est de savoir qui de la
bactériothérapie ou de l’opération débarrassera le plus vite, à

SÉANCE DW 18 AVRIL

585

moins de frais et avec le moins de dangers, le malade de ses
lésions tuberculeuses. En principe, toutes les lésions fistuleuses
des parties molles, les ganglions caséeux, toutes les manifestations
tuberculeuses, en un mot, où une élimination spontanée est pos¬
sible et facile, et qui sont, d'ailleurs, celles où l’acte chirurgical
est souvent bien décevant, constituent des indications de la bacté-
riothérapie.

Celle-ci, par contre, me parait impuissante contre les foyers
profonds ou dans ceux qui, quoique superficiels, sont entretenus
par des nécroses tissulaires étendues ou difficilement éiiminables,
ce qui est le cas des lésions osseuses en particulier. Elle ne me
semble pas non plus présenter d’avantages dans les cas où l’extir¬
pation chirurgicale des foyers tuberculeux peut être réalisée au
moyen d’une opération bien réglée, donnant un résultat rapide,
complet et de bon aloi, telle, par exemple, la résection du genou.
Une seule question se pose à ce propos et méritera d’être étudiée.
Les poisons bacillaires (tuberculines ou extraits), qui ne confèrent
aucune immunité véritable aux sujets auxquels on les injecte,
leur font cependant acquérir une résistance plus grande à l’in¬
toxication par ces poisons. De même qu’on a tiré parti de la
vaccination préopératoire dans bien des infections chirurgicales,
de même pourrait-on peut-être améliorer et perfectionner les
résultats des opérations pour lésions tuberculeuses, en combinant
la bactériothérapie à l’acte opératoire.

L’avenir et l’expérience nous diront ce ju’iL y a de vrai dans
toutes ses idées.

Présentation de pièce.

Récidive de calculs biliaires après opération conservatrice
de la vésicule,
faite dix ans auparavant,

par M. A. GOSSET.

La cholécystotomie idéale qui eut son heure de célébrité: de
1890 à 1900, après la première opération de Meredilh, en 1883,
n’estplus mentionnée dans les- traités de chirurgie que pour y être
condamnée. Dès 1901, ses défenseurs reconnaissaient cpee cette
opération ne pouvait convenir qu’à certains cas peu fréquents.
Vésicule peu atteinte, à parois souples, certitude de la perméabi¬
lité du cystique, sans signes d’angiocholite (E. Schwartz).

La dernière observation de cholécystotomie idéale qui ait été

586

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

publiée à la Société de Chirurgie date de 1901, lorsque M. Potherat
présenta deux calculs biliaires enlevés par cette opération (Soc.
de Chir., 1901, p. 880).

J’ai eu récemment l’opportunité d’opérer, pour des phénomènes
de cholécystite calculeuse, une malade ayant subi, en 1910, une
opération conservatrice, cholécystotomie ou cholécystostomie.
Cette malade avait conservé les calculs enlevés à la première
opération ; leur comparaison avec ceux que j’ai trouvés il y a
quelques jours est intéressante.

Observation (t ). — M'ne F..., quarante-six ans, entrée le 15 mars 1923,
salle Terrier, à la Salpêtrière.

Il y a treize ans, la malade eut plusieurs crises de coliques hépa-

Fig. 1. — Vésicule (aspect intérieur).

tiques avec idé e consécutif et fut opérée pour cholécystite calculeuse,
exactement le 7 décembre 1910, à Chartres.

On retira de la vésicule deux gros calculs, chacun du volume d’une
noisette, et une « p’eine cuillerée » de petits calculs bruns variant du
volume d’un grain de mil à celui d’un grain de blé. '

La vésicule fut remise en place. Il est probable que le chirurgien fit
une suture pariétale, parce qu’il s’écoula de la bile dans le pansement
pendant les cinq premiers jours qui suivirent l’opération; au bout‘de
trois semaines, cependant, la plaie opératoire était complètement cica¬
trisée, et l’opérée put quitter l’hôpital.

A la suite de l’intervention, la malade ne ressentit plus aucun
trouble pendant deux ans.

Puis, en 1912, apparurent des douleurs dans la région vésiculaire,
douleurs survenant ITois à quatre heures après les repas, irradiant
dans le dos, l’épaule droite (pointe de l’omoplate) et la région épigas¬
trique. Elles s’accompagnaient d’éructations gazeuses et de nausées. La
malade dut s’aliter et, au bout de huit jours, cés troub'es, qui n’avaient
pas constitué une crise véritable, cédèrent, laissant à leur suite un
ictère léger.

(1) Cette observation clinique a été rédigée d’après les no'es de mon assis¬
tant le Dr Georges Loevy.

SEANCE DU 18 AVRIL

387

Des troubles semblables sont survenus depuis ce temps, à peu près
tous les ans, sans d’autre périodicité que leur apparition au début de
l’hiver.

Ils ont augmenté peu à peu d’intensité et constituent alors de véri¬
tables crises caractérisées par des douleurs de la région vésiculaire
irradiant à l'épigastre, s’atténuant sous l’influence des compresses
chaudes, avec état nauséeux, parfois un vomissement et de la. fièvre. Les
crises douloureuses s’accompagnent chaque fois d’un ictère léger avec
décoloration complète des matières qui présentent l’aspect de mastic.

Cet état persiste deux à trois semaines, la malade reste affaiblie, son
appétit est très diminué.

La dernière crise est survenue le 20 janvier 1923; la malade est restée
alitée un mois avec de la fièvre; pendant cette période, les selles ont
été complètement décolorées.

Actuellement, la crise est terminée. Il n’existe ni douleurs, ni ictère;
les selles sont colorées normalement.

La malade présente, dans la région droite de l’épigastre, une cicatrice
verticale linéaire très belle, sans éventration. A ce niveau, la paroi est
souple et se laisse déprimer facilement. On peut accrocher le rebord
inférieur du foie, mais la vésicule n’est pas perçue. Au niveau de son
siège, on réveille seulement une vive sensibilité.

Il existe un second point douloureux dans la zone pancréàtico-cholé-
docienne.

Un examen radioscopique fait le 23 mars 1923 n’a montré aucune
particularité au point de vue gastrique. L’estomac et le duodénum sont
normaux, la région sous-hépatique est sensible. Diminution de trans¬
parence du sommet gauche.

Le taux de la cholestérine sanguine atteint 2 gr. 5b p. 1.000 (normale
1 gr. 50 p. ,1.000).

Bon état général. Amaigrissement peu prononcé. Pas de fièvre. Urée
sanguine, 0 gr. 49 p. 1.000. Coagulabilité du sang, i minutes à 22°,
Urines normales.

Diagnostic : Cholécystite calculeuse.

Intervention. — Opérateur, professeur Cosset (26 mars 1923). Aides :
Loewy et Huet. Anesthésie à l’éther par le Dr Schlissinger; durée de
l’opération : 16 minutes. Diagnostic opératoire : cholécystite calculeuse.
Nature de l’intervention : cholécystectomie d’arrière en avant.

Incision transversale, qui coupe l’ancienne cicatrice. On voit une
vésicule qui adhère à la paroi abdominale et à l’angle de la première
et de la deuxième portion du duodénum. On libère cette vésicule aux
ciseaux, et on sent à la palpation qu’elle contient un gros calcul. On la
ponctionne et on en relire environ 50 grammes de bile très noire. Le
cholédoque est un peu dur; on n’y sent pas de calculs; le pancréas est
un peu augmenté de volume. On fait une cholécystectomie d’arrière
en avant, en dénudant le cystique à la manière d’une artère, jjuis on
lie le cystique et les vaisseaux, on met un drain et une mèche au
contact du moignon du cystique et l’on referme la paroi en deux plans,
à la soie.

588

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La vésicule, ouverte sur 1 centimètre de long, laisse voir un calcul
gros comme une noisette, semblable à ceux qui avaient été enlevés à
la première opération.

Suites opératoires. — Ablation de la mèche le sixième jour, du drain
le onzième jour. L’opérée -quitte l’hôpital le 15 avril 1923.

Cholestérinémie post-opératoire recherchée le 14 avril: 1 gr.. 59 p. 1.000..

Examen chimique de la
bile. — -Cholestérine :
7 gr. 50 p. 1.000.

Aspectmacvoscopique. —
L’examen de la vésicule a
été pratiqué par mon chef
du laboratoire d’anato¬
mie pathologique, le Dr
Ivan Bertrand, qui m’a
remis la note suivante :

« La .vésicule extirpée
mesure 8 centimètres de
long. Extérieurement, son
péritoine épaissi et blan¬
châtre recouvre quelques
lobules adipeux facilemenLreconinaissables. Une ligne transverse cica¬
tricielle est reconnaissable à 2 centimètres du fond de la vésicule. A
l’ouverture, on découvre, au milieu d’une bile assez fluide, un calcul
occupant le fond de la vésicule, et dix-sept autres calculs plus petits
disséminés dans toute la cavité :

« a) Le calcul le plus volumineux a la grosseur d’une cerise, sa surface
est irrégulière et d’aspect
cristallin. Sa coloration est
vert malachite, après lavage
et dessiccation.

« 6) Les petits calculs sont
tous du même calibre, ils ont
le volume d’un grain de mil.

Leur surface est-polyédrique
avec des angles, des arêtes
et des faces planes.

« La muqueuse au niveau
du oorps'est jaune verdâtre,
et présente un aspect velvé-
■ique..

« Au niveau du fond, isolant partiellement le calcul le plus volumi¬
neux -du reste de la cavité, existe un rétrécissement d’aspect cicatriciel.

Examen histologique. — Des segments de muqueuse ont été prélevés
parallèlement à l’axe de la vésicule, inclus à la paraffine et colorés par
l’hématéine-iéosine safran.

« .1° Au niveau du corps de lajvésicule, la paroi est nettement épaissie
et atteint environ 4 millimètres. Cet épaississement est constitué sur-

Fio. 3. — Calculs vésiculaires
de la deuxième opération.

ïte. 2. — Calculs volumineux
de la première opération.

SÉANCE DU 18 AVRIL

589

tout par une hypertrophie des éléments conjonctifs, et accessoire¬
ment, des fibres musculaires lisses. '

« Vépithélium cylindrique de revête¬
ment est continu; ses hautes cellules . . ,7

montrent, un protoplasma finement gra¬
nuleux dans la portion sous-jacente du 0 .-j»

plateau cilié; ces granulations proto- $*&&&

plasmiques correspondent à des goutte-
lettes de graisse neutre de cholesté-

« Le chorion épaissi présente çà et là
quelques formations lymphoïdes trop
grêles et trop disséminées pour pouvoir
constituer des follicules clos. Les axes
des villosités choriales sont réellement
pourvus de vaisseaux et de ramuscules
nerveux. Il existe au niveau de certains
vaisseaux une diapédèse active de poly-
nucléaiies.

« Tout le chorion est infiltré de nom¬
breux éléments conjonctifs mobiles en
voie de métaplasie.

« La musculeuse consfitue un plan
ininterrompu et nettement plus épaissi
qu’à l’état normal. La sous-séreuse et
la séreuse elle -même n’offrent rien de
particulier ; les lobules graisseux sous-
séreux sont en proportion normale; il
n’existe pas dans cette couche d’îlots:
lymphoïdes de néoformation.

« 2° Au niveau du fond de la vésicule,
tous les éléments sont nettement trans¬
formés. L’épaisseur de la paroi est
extrêmement différente selon le point
considéré et peut varier de 3 à 6 mil¬
limètres. Ces inégalités correspondent
à des altérations de la muqueuse et à’
des interruptions de la tunique muscu¬
leuse.

« L’épithélium, dans lés courts seg¬
ments conservés, ne présente pas d’al¬
térations notables; le caractère unipo¬
laire de ses hautes cellules cylindriques
est partout visible; les cellules calici¬
formes à mucus soDt rares.

« Au niveau des ulcérations, la
muqueuse disparait brusquement, l’épi¬
thélium est interrompu, le chorion se densifie, prend

Fig. 4. — Coupe longitudinale
du fond de la vésicule mon¬
trant les rapports du cal¬
cul C avec la muqueuse.
Ci, tissu cicatriciel de l'ancienne .

590

SOCIÉTÉ DE CUIKURGIE

au lieu du caractère lâche qu’il possède au niveau des points non ulcéré*.

« La musculeuse au niveau d’une de ces ulcérations présente une
rupture de continuité très nette durant environ huit à dix millimètres.
Au niveau de cette interruption, la paroi entièrement amincie n’a plus
qu’une épaisseur de 3 millimètres. Au niveau d'un point d’interruption
de la musculeuse, les divers plans de fibres musculaires s’effilochent,
les plus internes persistent, le plus longtemps et vont se perdre au

Km. 5. _ Un poii-tde la paroi vésiculaire au niveau de la cicatrice.

contact de l’ulcération daDS le tissu fibreux qui en constitue le fond.

« L’autre versant de la principale ulcération présente une disposition
presque inverse, véritable aspect en encrier, érodant de plus en plus
les divers plans musculaires jusqu’à atteindre la sous-séreuse.

« Enfin, au niveau d’une ulcération plus réduite, l’aspect est encore
différent; il persiste dans le fond de l’ulcération une mince couche
musculaire, tout le reste de la paroi, totalité de la muqueuse et
majeure partie de la musculeuse, se drouve ainsi avoir complètement
disparu.

« En aucun point de la paroi, nous n’avons pu retrouver une trace
quelconque d’un fil de suture ; il n’existe aucune cellule géante de
corps étranger.

SÉANCE DU 18 AVRIL

591

« La séreuse et la sous-séreuse sont normales. Même au niveau des
points ulcérés, il n’existe pas d’infiltration inflammatoire et les lobules
graisseux sont en proportion normale*. »

L'examen chimique des calculs biliaires a donné les résultats suivants :

a Anciens calculs : Présence de pigments biliaires mélangés à la
cholestérine.

P Nouveaux calculs : Le calcul brûle complètement sans laisser de
résidu, réaction des pigments biliaires négative, absence de bilirubine
et de biliverdine. Un petit fragment donne nettement la réaction de la
cholestérine.

Il n’est pas inutile de relater un tel cas. Il démontre que seule
l’ablation de la vésicule met à l’abri des récidives de lithiase, et il
me paraît d’autant plus utile de publier ces échecs du traitement
conservateur que tout récemment on a écrit un plaidoyer en
faveur de la cholécystotomie idéale (1).

Des renseignements cliniques (écoulement de bile post- opéra¬
toire) et de l’examen histologique (absence de muqueuse au
niveau de l’ancienne cicatrice vésiculaire) il semble ressortir que
la première opération pratiquée a été une cholécystostomie, ce
qui ne modifie pas nos conclusions sur les chances de repro¬
duction des calculs biliaires après conservation de la vésicule.

(1) Murat-Willis. J. A. M. A., I” avril 1922, p. 942-945.

1923

592

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

PRIX A DÉCERNER EN 1923

(Séance annuelle de janvier 1924.)

Prix Dubreuil, annuel (400 francs). — Prix destiné à récompenser un
travail sur ua sujet d’orthopédie.

Prix Marjolin-Duval, annuel (300 francs). — A l’auteur (ancien interne
des hôpitaux ou ayant un grade analogue dans l’armée ou la
marine) de la meilleure thèse inaugurale de chirurgie publiée
dans le courant de l’année 1923.

Prix Laborie, annuel (1.200 francs). — Al’auteurd’un travail inédit sur
un sujet quelconque de chirurgie.

Prix Ricord, bisannuel (300 francs). — A l’auteur d’un travail inédit
sur un sujet quelconque de chirurgie, oud’un mémoire publié
dans le courant de l’année et n'ayant pas été l’objet d’une
récompense dans une autre société.

Prix Jules Hennequin, bisannuel (1.500 francs). — Au meilleur mémoire
sur l’anatomie, la physiologie, la pathologie ou les traumatismes
du squelette humain.

Ce prix ne peut être partagé.

Prix Demarquay, bisannuel (700 francs). —A l’auteur d’un travail inédit
sur les « Résultats éloignés de l'ostéosynthèse ».

Prix Gerdy, bisannuel (2.000 francs). — A l’auteur d’un travail inédit
suri’ « Action des anesthésiques généraux sur le foie ».

Les manuscrits destinés au prix Laborie, au prix Gerdy et au prix
Demarquay doivent être anonymes et accompagnés d'une épigraphe repro¬
duite sur la suscription d'une enveloppe renfermant le nom, l’adresse et
les titres du candidat.

Les travaux des concurrents devront être adressés au Secrétaire
général de la Société nationale de Chirurgie, 12, rue de Seine, Paris
(VIe arrond.), avant le 1er novembre 1923.

Le Secrétaire annuel,
M Ombrédanne.

SÉANCE DU 25 AVRIL 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

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La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Sauvé s’excusant de ne pouvoir assister
à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de M. D'escaepektries (de Roubaix), intitulé :
Trois cas d'invagination intestinale chez l'enfant, dont l'un traité
par appendicostomie.

M. Mouchet, rapporteur.

2°. — Un travail de M. Maurice Larget, interne des Hôpitaux
de Paris, intitulé : Luxation isolée du cuboïde.

M. Dujarier, rapporteur.

3°. — Un travail de M. Gauthier (de Luxeuil), intitulé : Hernie
obturatrice étranglée coexistant avec une hernie crurale réductible.

M. Fredet, rapporteur.

A propos du procès-verbal.

A propos de l’ hydronéphrose par vaisse’du anormal.

M. Pierre Bazy. — Je vous prie de m’excuser si je reviens sur
une question bien petite, il est vrai, mais que le patient, placé
dans l’alternative d’être ou le bénéficiaire ou la victime de nos
DB LA SOC. DB CHIR., 1923. — N° 14. 44

59-4

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

opinions et de notre conduite, a le droit de trouver importante, et
même très importante. Je veux aussi mettre en pratique cette
maxime exprimée par cette phrase latine : Amicus Plato, sed- magis
amie a veritas.

Permeltez-moi tout d’abord une réflexion. Jusqu’ici, il n’était
question que de la compression de l’uretère ou de la coudure de
l’uretère sur un vaisseau anormal ; maintenant il est question de
la dilatation du bassinet « qui s’arrête juste au niveau du vaisseau
anormal », dit M. Marion à la dernière séance (voir p. 574).

J’avoue que je ne comprends plus et je ne vois pas comment
pourrait agir un vaisseau anormal sur un bassinet, s’il ne com¬
prime pas le conduit excréteur, le canal de fuite du réservoir.
Jusqu’ici on admettait que ce vaisseau anormal comprimait
l’uretère soit.au niveau de son origine, soit sur son trajet. Et je
demande à M. Marion de nous faire voir comment un vaisseau
anormal formant bride peut, en comprimant le bassinet, amener
sa dilatation, c’est-à-dire une hydronéphrose. Mais voici le point
important : quand j’avais demandé à M. Marion s’il s’était, dans
les opérations qu’il avait faites, uniquement borné, dans chacune
d’elles, à faire la section du vaisseau anormal, j’avais, escomptant
une' réponse affirmative, émis l’hypothèse que son opération avait
agi com me agit l’énervation du rein , dont on ne connaît pas très-bien
encore les suites immédiates ou éloignées, mais que peut-être on
ne pratique jias avec les mêmes minuties chez l’homme que chez
l’animal.

M. Marion s’est empressé de me répondre (p. 576) :

« Je puis affirmer à M. Bazy que je n’ai rien fait de plus que
« sectionner le vaisseau anormal (il l’avait déjà dit antérieure-
« ment « sans aucune fixation du rein », p. 574). Je n’ai fait ni
« fixation (c’est moi qui souligne), ni décortication, ni éner-
« vation. »

C’est donc bien net. Comme d’autre part, je n’ai pas compris
comment un vaisseau comprimant le bassinet pouvait déterminer
une hydronéphrose, je me suis reporté au travail de son élève
Kummer, numéro de juin 1922, qu’il nous avait signalé (page 574).

Or, voici ce que je lis dans ce travail. Après un préambule dans
lequel il combat l’opinion que j’avais soutenue sur l’inutilité de la
section de la bride vasculaire (ce qui est son droit et même son
devoir, s’il peut démontrer le contraire), M. Kummer en arrive aux
observations et opérations qui illustrent sa manière de voir et;
celle de son maître M. Marion et qui doivent entraîner la convic¬
tion ( Journal d'urologie, juin 1922, p. 426).:

« Cas 1. Femme..., rétention dans le bassinet gauche de

SÉANCE DU 25 AVRIL

« 75 cent, cubes... Le rein est du reste assez bon... M. Marion
« opère la malade le 8 décembre 1917. Le rein gauche et le
« bassinet isolés, il est facile de constater que celui-ci est forte -
« ment dilaté, il a le volume d’une petite pêche.

« La dilatation cesse d’une façon nette à la limite inférieure du
« bassinet (je copie textuellement). A ce niveau, on constate une
« artère polaire inférieure qui comprime nettement le bassinet, ce
« vaisseau est sectionné entre deux ligatures. Puis le rein est fixé
« par une néphropexie.

« La malade n’a plus souffert depuis l’opération.

« Cas 2 (p. 427). Mllc F..., trente ans... Douleurs du rein droit
« rappelant les douleurs du rein mobile, en même temps la
« malade souffre dans la région appendiculaire... Rétention de
« 40 cent, cubes. L’injec,tion de 50 cent, cubes détermine de la
« douleur. Il existe donc une hydronéphrose.

« M. Marion opère la malade le 10 décembre 1917. Il commence
« par pratiquer une appendicectomie par voie lombaire, étant
« donnée la douleur très nette qu’éprouve la malade de ce côté.

« Après fermeture du péritoine, M. Marion dégage le rein et
« constate que le bassinet distendu est barré par une artère polaire
« inférieure, qui trace un sillon très net séparant l’uretère du bas-;
« sinet : section de l’artère entre deux ligatures, puis néphropexie
« par le procédé habituel.

« La malade sort guérie le 16 janvier 1918, complètement débar-
« rassée de ses douleurs.

« Cas 3 (p. 428). Mme D..., trente-neuf ans. Douleurs rénales
« gauches survenant par crise, simulant une colique néphrétique...

« On pose le diagnostic d’hydronéphrose et M. Marion opère la
« malade le 26 novembre 1919.

« Après avoir dégagé le réin, on constate que le bassinet est
« distendu jusqu’au niveau de son embouchure dans l’uretère. Il
« existe à ce niveau un vaisseau polaire inférieur qu’on sectionne
« entre deux ligatures. Le rein est ensuite fixé par une néphropexie.

« Suites absolument normales. Les douleurs ont complètement
« disparu; aussi, quand on revoit la malade, celle-ci se refuse-
« t-elle à une exploration de contrôle dont elle ne voit aucune
« nécessité. »

Je ne chicanerai pas M. Marion sur l’imprécision des détails
anatomiques, ni sur l’imprécision des détails opératoires qui
aboutissent à « l’isolement du rein et du bassinet ». Je me borne¬
rai à cette simple constatation pour ne pas fatiguer votre attention :
Trois opérations d’hydronéphrose douloureuse dans lesquelles

596

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

la guérison est attribuée à la section seule de la bride vasculaire:
trois opérations dans chacune desquelles on a ajouté à cette
section une néphropexie. M. Marion a donc fait quelque chose « de
plus que sectionner le vaisseau anormal ». Je rappelle que la
néphropexie a fait depuis longtemps ses preuves, au point qu’on
en a peut-être abusé, ce qui n’est pas ici le cas.

Et c’est pourquoi je pouvais me permettre de dire dans la der¬
nière séance, et il me plaît de le répéter, quoi qu’en pensent
quelques-uns d’entre vous, que je suis d’accord avec M. Marion,
sinon dans ce qu'il dit, du moins dans ce qu'il fait.

Rapports.

Sur le traitement du cancer cervico-utérin
par V hystérectomie consécutive à la curiethérapie,

par M. Robert Monod,

Rapport de M. A. GOSSET.

Ce rapport sera publié dans le prochain Bulletin.

Corps étranger du duodénum chez un enfant de huit mois.

Ablation. Guérison,

■ par M. Bergeret.

Rapport de M. HENRI HARTMANN.

K propos d’une fillette de onze mois, chez laquelle une épingle de
nourrice ouverte avait été rendue quatre-vingt- trois jours après
avoir été avalée, notre collègue Veau a publié, avec un de ses
internes (1), un mémoire où il a résumé plusieurs cas analogues.
Après un temps variable, quelquefois très court, quinze heures
chez un malade de Petit de la Villéon, vingt-quatre chez un de
Norton, quatre jours chez un de Peterson, etc., des épingles à
grosse tête, des épingles de nourrice et des broches ouvertes ont
été spontanément évacuées par l’anus.

(I) Veau et Doubrère. Corps étrangers du duodénum. Archives de médecine
des enfants, Paris, juin 1922, t. XXV, p. 321.

SÉANCE DU 25 AVRIL

597

Celte progression régulière des corps étrangers dans l’intestin
n’a toutefois pas lieu dans tous les cas; souvent ils se fixent en un
point de son parcours, le plus généralement dans la dernière
portion de l’iléon près de la valvule de Bauhin, dans le cæcum,
enfin dans le rectum. On ne parle guère, dans les traités de
chirurgie, de leur arrêt dans le duodénum. Veau et Doubrère,
dans le mémoire que nous avons cité, ont cependant pu en réunir
trente et un cas. Cet arrêt a lieu surtout dans la deuxième portion
de ce segment de l’intestin : treize fois sur dix-sept cas dans
lesquels la localisation est précisée. C’est ce siège qu’occupait le
corps étranger dans l’intéressante observation que nous a
envoyée M. Bergeret.

Observation. — P... (Claude), âgé de huit mois, défait, le 5 janvier

1922 à 18 heures, la broche qu’il portait à son bavoir et la met dans
sa bouche. 11 a une quinte de toux; sa mère, l’entendant tousser,
accourt et constate qu’il fait des efforts de déglutition; elle met immé¬
diatement le doigt dans la bouche de l’enfant, sent la pointe de la
broche, mais celle-ci lui échappe et disparaît dans un effort de dégluti¬
tion.

A 20 heures, le père, qui est médecin, radiographie l’enfant et
constate que la broche est visible au-dessous du diaphragme. Il le
conduit immédiatement à l’Hôtel-Dieu, dans la clinique du professeur
Hartmann. L’enfant au moment de son arrivée, à 22 heures, semble ne
ressentir aucun trouble; il dort très calme; mais à 22 h. la il a une
série de hoquets. Il est radiographé à 22 h. 30. On voit la broche dans
l’abdomen; elle est ouverte, placée verticalement, à droite de la ligne
médiane (tig. 1); sa pointe menace la face inférieure du foie.

Opération, h 23 heures, par M. Bergeret. Après anesthésie au chloro¬
forme, on incise l’abdomen sur la ligne médiane, au-dessus de l’om¬
bilic; on voit immédiatement la pointe de la broche qui a perforé la
paroi antérieure du duodénum au niveau de l’angle sous-hépatique ;

598

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

elle sort d’un demi-centimètre environ. En raison de la profondeur et
de la difficulté d’exposition du champ opératoire on branche sur la
première incision un débridement latéral. La paroi antérieure du
duodénum est incisée transversalement, sur une longueur de 12 milli¬
mètres à partir de la perforation, de manière à permettre l’extraction
de la broche sur laquelle se trouve un petit médaillon ayant ce dia¬
mètre (fig. 2). L’extraction faite, l’incision est suturée à deux plans.

Fermeture de la paroi abdominale par un surjet de catgut 0 sur le

Fio. 2.

péritoine, des crins en 8 de chiffre prenant la peau et la paroi musculo-
aponévrotique. Petit drain pariétal.

Suites immédiates. — Le drain est retiré au bout de 36 heures, l’enfant
guérit sans incidents et rentre chez lui au bout de quinze jours.

Suites éloignées. — Itevu le 22 novembre 1922, l’enfant se porte très
bien, a grandi normalement et n’a jamais présenté le moiudre trouble
digestif.

Je n’ajouterai aucun commentaire à cette observation. M. Ber-
geret, en présence d’une broche que la radiographie montrait
ouverte, à droite de la colonne vertébrale, ne s’est pas attardé à
suivre son petit malade pour voir si le corps étranger, à un
examen ultérieur, restait fixé à la même place. Il a pensé que la
prudence était d’agir immédiatement; il a opéré trois quarts
d’heure après l’arrivée de son petit malade; il a bien fait, la
pointe de la broche avait perforé le duodénum et, s’il avait
attendu des examens radioscopiques successifs, il aurait proba¬
blement opéré en pleine péritonite.

Son intervention immédiate a été simplement et rapidement
conduite, aussi son malade a-t-il guéri sans le moindre incident
malgré son jeune âge: huit mois. C’est, croyons-nous, l’enfant le
plus jeune qui ait été guéri à la suite d’une pareille opération. On
peut rapprocher cetle observation de celle de Clément Lucas qui

SÉANCE DO "25 AVRIL

599

a, de même, obtenu une guérison chez un enfant très jeune, de
vingt-deux mois, plus âgé cependant que celui de M. Bergeret,
qui n’avait que huit mois.

M. Dujarier. — J’ai observé un petit garçon de 9 mois qui
avala une épingle de nourrice ouverte : je vis le petit malade le
soir et pris rendez- vous avec un radiographe pour le lendemain
malin. Lorsque j’arrivai chez le radiographe on m’apprit que le
petit malade avait rendu sa broche par l’anus : elle était ouverte
mais avait su la chance de ne pas accrocher l’intestin.

M. Ombrédanne. — L’enfant dont j’ai présenté ici l’observation
et à qui j’ai enlevé avec succès une épingle de nourrice ouverte
dans l’estomac n’avait que quinze jours.

M. Victor Veau. — Il ne faudrait pas que le rapport de
M. Hartmann incitât les médecins à nous forcer la main pour inter¬
venir chaque fois qu’un enfant a avalé une épingle de nourrice
ouverte. Tout dernièrement, j’ai encore vu un tout jeune enfant
chez qui une pareille épingle a passé sans inconvénient.

M. Albert Mouchet. — J’ai observé un cas exactement super¬
posable à celui de Veau, il y a quelques mois,

M. P. Bazy. — Beaucoup d’entre nous pourraient citer des cas
analogues à ceux de MM. Dujarier, Mouchet, Veau.

Moi-même en ai cité un [Soc: de Chir ., 1897, page 732), pour
broche ouverte avalée par une enfant. On voulait l’opérer; elle
avait été radiographiée, et on la voyait très bien. Comme elle
n’avait donné lieu à aucun accident, j’ai conseillé de s’abstenir,
et l’enfant a rendu son épingle au bout de soixante-douze jours.

Mais le cas de M. Bergeret n’est plus le même. L’enfant avait eu
du hoquet, et l’opération a montré qu’on avait bien fait d’inter¬
venir, puisque l’épingle était fichée dans la paroi du duodénum ;
il eût peut-être été dangereux d’attendre qu’elle sortît toute seule.

M. Hartmann. — Nos collègues Dujarier, Veau, Mouchet,
Pierre Bazy viennent de nous citer des cas personnels où un
corps étranger avait traversé tout le tube digestif et avait été
spontanément évacué par l’anus. Je n’ai pas méconnu ces faits,
j’en avais cité plusieurs au début de mon rapport. Je crois, cepen¬
dant, qu’il ne faut pas toujours compter sur cette migration spon¬
tanée. Dans le cas de Bergeret, la pointe de la broche avait

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

perforé le duodénum, menaçait le foie, le petit malade a guéri
par l’intervention, il serait mort si on avait continué à l’observer.
Je crois donc que quand il y a la moindre manifestation patho¬
logique, — le petit malade de Bergeret avait du hoquet, — il est
prudent d’opérer immédiatement. \

Communication .

Méthode ■permettant d'atteindre le segment cardio-œsophage
en évitant la plèvre et le péritoine,

par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Je vous demande la permission de soumettre à vos critiques
une méthode opératoire qui, je crois, n’a pas été encore employée
et qui permet de mettre à jour le cardia, et en même temps la
moitié inférieure de l’œsophage, sans passer par le péritoine, ni
par la plèvre.

Anatomiquement, en effet, le cardia et l’œsophage abdominal
n’ont de revêtement péritonéal qu’en avant: Leur face postérieure
répond directement au diaphragme. L’œsophage thoracique, dans
sa moitié inférieure, n’a de revêtement séreux que sur les côtes;
encore la plèvre n’adhère-t-elle pas au conduit et se laisse-t-elle
détacher avec grande facilité. Le diaphragme qui sépare ces déux
segments de l’œsophage n’est pas tapissé par le péritoine en
arrière de l’estomac, et la plèvre se décolle aisément au niveau
du cul-de-sac costo-diaphragmatique.

Physiologiquement, on sait aujourd’hui que l’on peut, sans
danger pour la respiration, fendre le diaphragme de la péri¬
phérie vers le eentre, alors que la barrière qu’oppose le dia¬
phragme au chirurgien paraissait jusqu’ici inviolable.

Pratiquement, enfin, la recherche du cardia et de l’œsophage
thoracique inférieur sans passer par la plèvre et le péritoine se
fait avec un jour si large et une facilité si grande qu’il paraît
surprenant que quelqu’un n’ait pas déjà utilisé cette voie. Tout
au moins je ne l’ai pas vu signaler.

J’ai étudié cette voie d’abord sur le cadavre avec mon élève
Braisne. Je l’ai employée deux fois sur le vivant, et Braisne
une autre fois. Dans çes recherches de laboratoire, comme dans
ces interventions sur le vivant, il nous parut, très aisé d’arriver à
nos fins.

Il faut aborder le cardio-œsophage par derrière et du côté
gauche.

Le sujet est couché sur le côté droit. Un coüssin de 10 cen¬
timètres de haut est placé ' sous les dernières côtes droites
et fait saillir l’hémithorax gauche en incurvant la colonne ver¬
tébrale.

L’incision cutanée en U à branches inégales descend le long
des cols des côtes depuis la 8e jusqu’à la 12e ; elle suit la 12° côte
sur 10 centimètres. de long et remonte sur la ligne axillaire posté¬

rieure jusqu à la 8e côte. Les plans musculo-cutanés sont disséqués
et relevés, mettant à nu le squelette costal.

La 12e côte est réséquée. La 11e est sectionnée aux deux extré¬
mités de l’incision cutanée. La 10e est coupée, au niveau de son
col seulement. Lorsque les artères des espaces correspondants
ont été liées èt coupées, on peut relever dans un large écarteur,
ce vaste lambeau ostéo-musculaire.

On a devant soi la plèvre costale et au-dessous du cul-de-sac
costo-diaphragmatique le diaphragme nu et le ligament cintré.
La plèvre est' décollée au niveau du cul-de-sac costo-vertébral.
Elle tient solidement à la colonne, et surtout aux disques auxquels
elle est reliée par une série de petits ligaments verlébro-pleuraux.
Le décollement doit être exécuté avec prudence et méthode, car
la plèvre est ici mince et fragile. Passée la colonne, la plèvre ne
tient plus ni à l’aorte ni à l’œsophage.

On décolle alors le fond du cul-de-sac costo-diaphragmatique

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

en commençant près de là colonne vertébrale. Le diaphragme est
ainsi mis à nu.

Le diaphragme, une fois libéré, est fendu depuis le col de la

FlG. 2.

12* côte jusqu’à l’orifice de l’œsophage. On doit se souvenir que
l’artère diaphragmatique inférieure gauche passe à ce niveau et il
faut la lier avant de la couper, car ses bouts se rétractent.

Lorsque le diaphragme est fendu, on voit plus de la moitié
inférieure de l’œsophage flanqué des deux pneumogastriques. On
a devant soi le cardia et la face postérieure de la grosse tubérosité
de l’estomac dans sa portion non péritonisée.

Sous la lèvre inférieure de la plaie, se trouve le pôle du rein
entouré de sa graisse et coiffé de la capsule surrénale.

SÉANCE DU 25 AVRIL

603

Cette méthode donne un jour considérable à la fois sur la
grosse tubérosité de l'estomac, le cardia et tout l’oesophage
inférieur.

J’ai pu faire sans difficulté une œsophago-gastro-plastie dans
un cas de mégo-œsophage. J’ai tenté d’extirper un cancer
du segment inférieur de l’œsophage et du cardia et j’aurais
certainement réalisé l’extirpation extraséreuse, si les lésions
n’avaient été telles que tout effort était inutile. Je compte recom¬
mencer à la première occasion, car même dans ce très mauvais
cas, celte opération ma paru aussi peu traumatisante que
possible.

M. Gosset. — Je me permets de rappeler que j’ai, il y a
vingt ans, décrit et figuré différentes opérations que l’on peut
pratiquer sur la partie inférieure de l’œsophage et sur la grosse
tubérosité de l’estomac par voie transpleurale et par voie trans¬
diaphragmatique. J’ai même pratiqué, sur le chien, par cette voie,
une anastomose entre l’estomac et l’œsophage, avec succès.

M. Grégoire a continué dans la même voie, et ce qu’il a réalisé
est beaucoup mieux.

Mon travail a paru, avec dix figures, dans la Revue de Chirurgie
1903, t. II, p. 694-707.

M. Tufkier. — Je demandais à M. Gosset s’il avait appliqué
cette méthode chez l’homme. Je crois en effet que la voie posté¬
rieure peut rendre les plus grands services, mais tout ce que j’ai
vu dans mes dernières opérations sur la partie inférieure de
l’œsophage, avec résection, c’est la difficulté toute spéciale des
sutures aseptiques, parfaites et durables œsophago-œsophagiennes
ou œsophago-gastriques.

Après section de l’œsophage on est en plein milieu septique,
plèvre et péritoine peuvent donc être infectés, mais surtout les
sutures tiennent mal, c’est là la pierre d’achoppement, aussi bien
au point de vue de la technique immédiate que des accidents
consécutifs septiques si fréquents, il est très difficile de trouver
un plan solide et le tissu cellulaire situé tout autour s’infecte avec
une facilité désespérante.

M. Pierre Duval. — La technique que préconise Grégoire me
séduit infiniment, parce que le gros danger dans la chirurgie de
l’œsophage inférieur par voie transpleurale est l’infection presque
inévitable et très grave de la plèvre, lors de l’ouverture de l’œso-

604

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

pliage. Dans les procédés jusqu’ici décrits d’œsophago -gastrostomie
par voie transpleuraie (Biondi, Gosset, Willy et Meyer), l’infection
de la plèvre est très fréquente. Elle m’a fait perdre deux opérés.

La technique extra-pleurale de Grégoire paraît donc très supé¬
rieure à celle-ci et je me réserve de l’employer.

Présentations de malades.

Rétrécissement cicatriciel de la partie inférieure du cholédoque
après cholédocotomie avec drainage.

Anastomose de l'hépatique dans l'estomac. Guérison ,

par M. A. GOSSET.

On admet généralement que les plaies opératoires du cholé¬
doque se cicatrisent facilement. Présentée ainsi, la chose n’est peut-
être pas absolument exacte. Dans la grande majorité des cas de
cholédocotomie, on intervient sur un canal plus ou moins dilaté,
et dans de telles conditions une cicatrisation, même un peu rétrac¬
tile, passe inaperçue. Mais lorsque le canal n’est pas dilaté, la
cicatrisation de la plaie cholédocienne peut amener le rétrécisse¬
ment ou même l’oblitération du conduit. J'en ai observé autrefois
un cas très intéressant avec mon maître Terrier; le rétrécissement
alla jusqu’à l’oblitération complète et Terrier dut pratiquer une
hépatico-duodénostomie ; l’opération date de près de vingt ans et
la malade survit.

Dans le cas que je veux vous présenter aujourd’hui, c’est par le
même processus que s’est produite l’oblitération du cholédoque.
On avait commencé par la cholécystectomie, on termina par le
drainage de l’hépatique et, après l’ablation du drain, le travail de
cicatrisation du cholédoque aboutit à la sténose complète.

Observation. — Mme C..., quarante-neuf ans, institutrice, entrée à la
clinique chirurgicale de la Salpêtrière, salle Terrier, le 8 janvier 1923,
pour une fistule biliaire externe, après opération sur les voies biliaires
pratiquée dans un autre service.

Cette malade a souffert de colique hépatique pour la première fois
en 1914, d’une crise très forte qui a duré. quarante-huit heures et a été
suivie d’un ictère passager.

De 1914 à 1922, sont survenues quatre crises, celle de 1919 a été
accompagnée de fièvre et ensuite d’un ictère de quinze jours, avec
décoloration complète des matières.

En mars 1922, période de crise avec température et ictère pendant un

SÉANCE DU 25 AVRIL

605

mois; les garde-robes, décolorées au moment des poussées doulou¬
reuses, se recoloraient dans leur intervalle. La température a atteint
plusieurs fois 40°, sans frissons.

La malade a été opérée en pleine jaunisse et avec une forte fièvre le
17 avril 1922, dans une clinique privée. On a pratiqué l’ablation de la
vésicule biliaire et le drainage du canal hépatique : la vésicule conte¬
nait 25 calculs de la grosseur d’un petit pois. Le drain de l’hépatique
fut maintenu en place pendant vingt jours.

Après l’intervention, de la bile s’est écoulée abondamment par la
plaie, l’ictère, les symptômes généraux se sont amendés et au bout d’un
mois, la plaie s’est refermée complètement.

. Un mois après la fermeture de la plaie, survient une violente crise de
douleurs dans l’hypocondre droit irradiant dans le dos et l'épaule
droite, avec vomissements et fièvre atteignant 40°. Pendant trois jours
les garde-robes sont décolorées; quelques jours plus tard ict'ère. Au
bout d’une semaine, seconde crise semblable, qui se termine avec la
formation spontanée, au niveau de la cicatrice opératoire, d’une fistule
biliaire. Depuis ce temps, la bile s’est écoulée abondamment par la
fistule ; de temps en temps celle-ci se ferme, signal d’une crise qui se
termine dès que l’écoulement se rétablit. Depuis la fin de décembre 1922,
la bile s’est écoulée continuellement par la fistule cutanée.

Actuellement, la malade est très affaiblie et amaigrie. Ses garde-robes.
Sont constamment décolorées. Elle ne présente aucun signe physique
particulier. La fistule siège au milieu de l’ancienne cicatrice qui est
adhérente et au-dessus d’une zone indurée. Le foie n’est pas augmenté
de volume. On a tenté le tubage duodénal le 11 janvier, mais le pylore
n’a pu être franchi. La radiographie n’a pas montré de calculs dans la
région hépatique.

Les poumons et le cœur sont normaux.

Le taux de la cholestérine du sang est de 1 gr. 87 p. 1.000.

La coagulabilité est obtenue en six minutes trente secondes, à 20°.

Le taux de l’urée sanguine est de 0 gr. 18 p. 1.000.

Les urines sont normales.

On relève, dans les antécédents, une fièvre typhoïde à l’âge de
onze ans, une grossesse normale avec accouchement à terme il y a
•quinze ans.

Diagnostic. — Fistule biliaire âprès cholécystectomie, probablement
sténose du cholédoque.

Intervention le 24 janvier 1923. Professeur Gosset; Aides: Loewyj
Thalheimer, Wilmoth; Ether, Dr Boureau ; durée de l’opération :
53 minutes.

Incision transversale. On voit un foie très adhérent, dont on décolle
le bord antérieur ; on a mis à la fistule un conducteur, et il conduit
nettement sur la voie biliaire principale dans laquelle on ne sent pas de
calculs. La bile vient en abondance, on aspire, on reconnaît qu’il
s’agit d’une blessure au niveau du carrefour, on voit le bout supérieur
dans lequel la sonde urétrale passe librement ; puis le bout inférieur
qui est le cholédoque oblitéré.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La meilleure manière d’en sortir est d’isoler le canal commun, et de
l’aboucher dans l’estomac ou le duodénum. On l’abouche dans l’estomac
par une série de points perforants, avec du catgut chromé 00, et par¬
dessus on fait une petite suture à la soie fine ; petit drain au contact
de l’anastomose, fermeture de la paroi à la soie.

Il y avait beaucoup d’adhérences, du péritoine, de l’estomac et du
duodénum, et une péricholédocite très marquée.

Suites opératoires. — Pendant les six premiers jours, aucun écoule¬
ment de bile parla plaie ; puis un écoulement assez abondant a eu lieu
pendant une semaine, pour être terminé complètement dix-huit jours
après l’opération. Les selles sont colorées normalement. Il persiste de
légères douleurs dans la région sous-hépatique qui sont de moins en
moins marquées.

Fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Réduction le cinquième jour par manœuvres externes.

Excellent résultat morphologique,

par M. CH. DCJARIER.

Le blessé que je vous présente avec ses radiographies s’est
brisé l’extrémité inférieure du radius le 8 mars 1923. Je l’ai vu le
cinquième jour. Il existait une dislocation complète de l’articu¬
lation radio-cubitale inférieure avec éclatement de l’extrémité
radiale. En exerçant des tractions énergiques et un pétrissage de
l’extrémité radiale j’ai pu obtenir une réduction vraiment très
satisfaisante. Le diastasis radio-cubital a disparu et la styloïde
radiale a repris son niveau. Le blessé est resté un mois dans un
plâtre. La réduction s’est maintenue et vous pouvez voir que les
mouvements du poignet, encore limités, ont néanmoins une
amplitude très satisfaisante.

Fracture spiroïde du tibia

" avec télescopage de l'extrémité supérieure du péroné ,
par M. CH. DUJARÏER.

Le blessé dont je vous présente les radiographies présentait une
fracture spiroïde dii tibia au tiers inférieur: maisau|niveau du côté
du péroné, au lieu de la fracture banale classique, la radiographie
montre un véritable télescopage. L’extrémité de la diaphyse s’est
enfoncée de plus d’un centimètre dans l’extrémité supérieure du

SÉANCE DU 25 AVRIL

607

péroné. J’ai vu ce blessé près d’un mois après son accident. Je l’ai
opéré; pour réduire, j’ai dû exercer une forte traction avec le
tracteur de Lambotte ; à un moment, j’ai senti un brusque
ressaut, le télescopage s’était réduit. A partir de ce moment, j’ai
pu coapter la fracture du tibia et la fixer par une plaque.

M. Alglave. — En regardant la radiographie que Dujarier nous
montre, je remarque qu’il a placé, au côté interne du tibia, la
plaque métallique avec laquelle il a pratiqué l’ostéosynthèse. Il
me permettra de lui dire qu’il est plus avantageux de la placer à
son côté externe, dans la loge tib'io-péronière. Elle s’y trouve ainsi
à distance de la peau et elle est mieux supportée qu’à la face
interne de l’os où elle fait plus ou moins saillie sous les téguments.
L’opération se fait presque aussi facilement au côté externe qu’à
la face interne, si on a soin de récliner les muscles après avoir mis
le pied en flexion, sauf peut-être dans la partie toute supérieure
de l’interstice libio-péronier.

M. Tuffier. — Je laisse de côté l’histoire de la fracture de la
tête du péroné ; elle présente un intérêt spécial.

Les plaques de Sbumann sont celles que j’emploie depuis
six ans. J’estime que, toutes choses égales d’ailleurs, il est préfé¬
rable, pour les fractures des deux tiers inférieurs de la jambe, de
les placer du côté de la face tibio-péronière et non sous la peau ;
elles sont mieux tolérées suivant un principe, que je défends
depuis longtemps : la, profondeur à laquelle se trouve la
plaque importe pour sa tolérance.

Au tiers supérieur du tibia il est beaucoup plus simple et plus
facile, sans dégâts des tissus, de placer la plaque à la région
externe, comme l’a fait Dujarier.

Présentation de deux malades
traités par le collo-vaccin antituberculeux de Grimberg,
par M. L. CHEVIUER.

Sans entrer dans aucune discussion pathogénique ni théorique,
je tiens à vous présenter les deux malades suivants, qui ont été
améliorés, en apparence même guéris, par le collo-vaccin de
Grimberg.

Obs. I. — B... (Madeleine), vingt-six ans, ménagère.

Entre à l’hôpital, le d3 février 1923, pour des douleurs du membre
inférieur gauche.

608

SOCIÉTÉ DE CnlKURGTE

Elle est à peu près arrêtée depuis le mois de décembre dernier, mais
le début de l’affection remonte à trois ans environ. Douleurs et claudi¬
cation à la fatigue.

A son entrée à l’hôpital, elle ne peut, pour ainsi dire, pas marcher,,
et elle souffre beaucoup dans la région de la hanche et dans toute la
partie supérieure de la cuisse gauche.

A l’examen, on constate que les mouvements de la hanche sont pos¬
sibles sans trop de douleur, que la douleur est plus intense au niveau
du grand trochanter, qui semble augmenté de volume. La radiographie
confirme la trochantérite par l’épaississement et le boursouflement du
grand trochanter.

La station debout et la marche sont à peu près impossibles.

Le 19 février, on commence les injections de collo-vaccin de Grim-
berg. D’abord, pas de réaction, mars à la troisième, quatrième, cin¬
quième injection, vives réactions thermiques qui amènent à diminuer
la dose. Les piqûres suivantes ne déterminent aucune réaction. Deux
autres petites réactions ultérieures sans lendemain, puis plus de réac¬
tion du tout, bien que les doses du début aient été largement dépassées.

Au bout d’un mois de traitement, la malade ne souffre plus. Les
injections ont cessé le 3 avril.

Les jours suivants, je la débarrasse, sous anesthésie locale, d’une
hernie ioguinale dont je n’avais pas voulu l’opérer sous anesthésie
générale, pour éviter l’action nocive du chloroforme sur son organisme.
Elle est actuellement guérie de son opération. Elle ne souffre plus de
sa hanche et marche bien.

Un nouvel examen radiographique ne montre pas de modification
osseuse appréciable, mais le contraire eût été surprenant.

En tout cas, fonctionnellement parlant, la malade est guérie.
Évidemment, il faudra suivre la malade pour voir si la guérison
se maintient, mais le résultat nous semble suffisamment intéres¬
sant pour vous être signalé.

G... (Émile), quarante-sept ans, berger.

Entre à l’hôpital, le 9 mars, pour orchi-épididymite. Il a été soigné,
il y a un mois, dans un service de médecine, pour une lésion un peu
analogue, qui a été cataloguée orchi-épididymite blennorragique. 11
avait quitté le service de médecine un peu amélioré, mais une poussée
nouvelle le ramène à l’hôpital.

Bourse distendue par une tuméfaction du volume d’un petit poing,
adhérente aux téguments, surtout à la partie inférieure et postérieure.
Peau œdémateuse, un peu rosée en avant du testicule. La tumeur est
bosselée et de consistance inégale. Canal déférent, gros, irrégulier et
dur. Indolence complète de la tuméfaction. Il existe un petit écoule¬
ment urétral, sans aucun signe d’urétrite aiguë.

Tuméfaction prostatique et vésiculaire.

Je pense à une lésion bacillaire subaiguë, déjà fort avancée, et,
malgré la pression de mon entourage, qui croyait une castration indi-

SÉANCE DU 25 AVRIL

quée, j’ajourne toute intervention, malgré l’imminence probable d’une
fistulisation.

Les injections de çollo-vaccin durent être commencées le 13 mars et
continuées six semaines. Il y a eu quelques petites réactions quand les
doses ont été élevées.

Au bout de la première semaine, l’état local éiait absolument trans¬
formé : la tuméfaction avait diminué des trois quarts, toute rougeur
de la peau et toute menace de fistulisation avaient disparu.

Tout le bloc, restant uniformément dur, est encore largement adhé¬
rent à la peau.

J’ai vu les modifications suivantes paraître ultérieurement :

La peau s’est libérée peu à peu et la tumeur en est devenue facile¬
ment séparable.

Il existe actuellement une sorte de noyau cutané induré, très posté¬
rieur, complètement séparé de l’épididyme.

La tumeur profonde s’est considérablement assouplie et ne ressemble
plus en rien à la tumeur primitive.

Derrière un testicule souple, assez atrophié, on sent un épididyme
encore un peu irrégulier et induré.

Ce qui m’aie plus frappé dans cette observation, c’est la rapidité
extraordinaire de la transformation survenue dans les six pre¬
miers jours du traitement. Je n’avais jamais rien vu d’analogue,
et je crois, en toute sincérité, devoir attribuer cette transforma¬
tion au collo- vaccin de M. Grimberg.

Trois cas d’invagination intestinale chez l'enfant
dont un traité par appendicostomie ,

par M. DESCARPENTRIES (de Roubaix).

Renvoyé à une Commission, dont M. Albert Mouchet est
nommé rapporteur.

Présentation d’instrument.

Cadre de transport et d'immobilisation pour blessés graves
(i gouttière de Bonnet de campagne ),

par M. II. ROUVILLOIS.

Je vous ai présenté, l’an dernier (séance du 4 avril 1922), les
appareils de transport applicables aux blessés atteints de fractures,
que le Service de Santé venait d’adopter pour les formations

BCTLL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CUIR., 1923. 45

610 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sanitaires de l’avant. Je vous rappelle que ces appareils, au nombre
de quatre (store préparé de Jeanbrau, grande attelle externe,
gouttière de Pouliquen, attelle de Lardennois modifiée) sont tous
destinés aux blessés atteints de fractures des membres inférieurs.
Les fractures du membre supérieur, en effet, ne justifient pas, en
général, l’usage d’un appareil spécial.

Pour terminer la série des appareils de transport qui ont été
adoptés par le Service de Santé, je vous présente aujourd’hui
celui qui est destiné aux blessés' atteints de traumatismes graves
tels que les fractures de la colonne vertébrale et du bassin et les
fractures multiples des deux membres inférieurs.

La gouttière de Bonnet matelassée de nos hôpitaux, excellente
en principe pour les blessés de cette catégorie, est surtout conforme
aux besoins du service hospitalier, mais ne l’est guère à ceux des

Fig. 1. — Cadre vu de face.

formations sanitaires de première ligne. C’est pourquoi, d’ail¬
leurs, il existe dans notre matériel une gouttière de Bonnet métal¬
lique, légère et démontable, destinée au transport.' des blessés
atteints de fractures du rachis et du bassin. Or, il faut bien
reconnaître que cette gouttière, constituée par des pièces mul¬
tiples et difficiles à assembler, ne réalise qu’une immobilisation
extrêmement précaire; au surplus, elle a été si peu utilisée au
cours de la guerre qu’il est possible que beaucoup d’entre vous ne
la connaissent pas.

Le cadre que je vous présente aujourd’hui est destiné à la
remplacer et vient d’être adopté comme gouttière de Bonnet dans
les formations sanitaires des armées.

Cet appareil est dérivé du cadre de transport utilisé dans la
marine américaine où j’ai pu l’étudier sur place, aux États-Unis,
en octobre dernier, et dont j’ai pu obtenir un exemplaire grâce à
l’extrême obligeance de mon ami le Commander William Seaman
Bainbridge. J’ai apporté à ce cadre une série de modifications,
toutes dirigées dans le sens de l’allégement et de la simplification

SÉANCE DU 25 AVRIL 611

pour arriver à la confection de l’appareil que je vous présente
aujourd’hui (voir figures ci-jointes).

Comme vous le voyez, c’est un véritable berceau dont l’armature,
construite en tube de duralumin, sert de support à un sommier
élastique, amovible, en toile métallique. Une pièce facilement
amovible sépare les deux membres inférieurs qui reposent ainsi
chacun dans une véritable gouttière. Cet appareil est d’une très
grande légèreté. Son poids n’est, en effet, que de 7 kilogrammes,
alors que noire simple brancard ordinaire en pèse déjà plus de 9.

Sa simplicité et sa robustesse le rendent apte à l’utilisation
dans les formations sanitaires de première ligne.

Mais son avantage primordial est celui de permettre en même
temps d’assurer le transport et l’immobilisation primaire. Il
répond au principe sur lequel M. Nimier avait insisté dès 1897 au
XIIe Congrès international de médecine, à savoir que] dans le

JFig. 2. — Cadre vu de trois quarts.

premier transport des blessés atteints de fractures, le brancard
doit être la ba ie de l’immobilisation.

C’est, en effet, un véritable brancard qui s'adapte aussi bien et
même mieux que le brancard ordinaire à la brouette porte-brancard
et à la voiture sanitaire automobile. Le blessé y est stable, bien
encadré et bien encastré, toutes conditions favorables pour éviter
les déplacements latéraux consécutifs aux heurts multiples prove-,
nant des accidents du terrain ou de la route. La toile métallique,
enfin, grâce à son élasticité, en fait un véritable lit confortable
dont la bonne suspension atténue notablement les cahots dont
souffrent tant les blessés, en général, et les fracturés, en parti¬
culier.

C’est aussi un véritable appareil d'immobilisation primaire
permettant de réaliser l’extension continue. Il est facile de com¬
prendre, en effet, que les différentes parties du cadre peuvent
servir de point d’appui pour permettre l’extension et la contre-
extension, non seulement des membres inférieurs, mais encore
de la colonne vertébrale. Dans ce but, nous pouvons nous servir
des étriers extenseurs utilisés dans l'application de la grande

612

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

attelle externe, du Pouliquen ou du Lardennois dont je vous ai
présenté les modèles l’an dernier. Deux étriers extenseurs fixent
très facilement les deux pieds à l’extrémité inférieure de l’appa¬
reil. Deux lacs contre-extenseurs inguinaux fixés sur les grands
côtés permettent d’obtenir une bonne contre-extension des
membres inférieurs, laquelle peut être complétée par celle de la
colonne vertébrale à l’aide de deux lacs axillaires qui viennent se
fixer à l’extrémité supérieure du cadre. Deux ou trois sangles
transversales solidarisent le blessé avec l’appareil qui peut, dans
ces conditions, être porté indistinctement dans n’importe quelle
position.

Indépendamment de son utilisation éventuelle comme gouttière
de Bonnet, cet. appareil semble répondre à des indications mul¬
tiples qui seront précisées, dans un avenir prochain, à la suite des
essais qui vont être faits au Maroc.

Il semble, en effet, qu’il réalise un type excellent de brancard
pour le transport des blessés en avion. Quelques avions sanitaires
en sont actuellement pourvus.

Il semble également qu’il peüt remplacer avantageusement la
litière actuellement en usage pour le transport des blessés à dos
de mulet dans la guerre de montagne. Un certain nombre de bâts
sont actuellement en préparation pour permettre de l’utiliser
comme litière.

11 est non douteux, enfin, qu’il rendra des services dans le
transport des blessés dans les auto-chenilles sanitaires qui vont
être mises en usage dans les régions du Maroc inaccessibles aux
voitures sanitaires ordinaires.

Dans ces conditions, l’utilisation de cette gouttière qui est
adaptée à tous les moyens de locomotion actuellement connus
évitera au blessé qui devra être transporté successivement, soit à
bras, soit en voiture, soit à mulet, soit en avion, de subir les
transbordements pénibles nécessités par le changement de bran¬
card ou d’appareil; le blessé pourra arriver dans son lit avec le
même appareil qui aura servi à le relever, à le transporter et à
l’immobiliser.

L’intérêt de ce cadre ne me paraît pas limité à son utilisation
éventuelle dans la pratique de guerre. Il pourrait, semble-t-il,
recevoir avec avantage des applications nombreuses dans la
pratique civile. Je ne puis, à ce propos, que répéter aujourd’hui ce
que je disais déjà l’an dernier au sujet des appareils de transport
que je vous ai présentés.

Comme ces derniers, l’appareil que je vous présente pourrait, en
effet, avoir sa place dans tous les postes de secours importants,
dans les grands hôpitaux urbains, dans les grandes gares, dans

SÉANCE DU 25 AVRIL

les champs de courses et d’aviation, en un mot, dans tous les
centres où les grands traumatismes sont fréquents et où peuvent
arriver à l’improviste des demandes de secours à la suite des
grands accidents d’automobile, de chemin de fer ou d’avion.

Je signale, à titre d’indication, que les sapeurs-pompiers de
New-York utilisent couramment le cadre de la marine, dont dérive
celui que je vous présente, pour opérer des sauvetages difficiles
au cours des incendies d’immeubles élevés en faisant glisser
l’appareil le long d’une échelle comme un véritable toboggan.

Quoi qu’il en soit, les accidents de tous genres, qui sont la
rançon des progrès de l’industrie et de la locomotion modernes,
sont assez fréquents aujourd’hui pour que, même en temps de
paix, nous cherchions à offrir aux grands blessés des moyens de
transport pratiques leur permettant d’être dirigés avec confort et
sécurité sur un centre chirurgical disposant des moyens néces¬
saires au traitement rationnel.

Dans sa prochaine séance, la Société procédera à l’élection
d’un membre titulaire.

Le Secrétaire annuel,
M Ombrédanne.

Paris. - h. M*

SÉANCE DU 2 MAI 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal. .

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Souligoux, demandant un congé de trois
semaines.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de MM. Tourneux, chirurgien des hôpitaux de
Toulouse et J. Baillot, interne des hôpitaux, intitulé : Tumeur
paranéphré/ique, et un second travail de M. Tourneux, intitulé :
Tumeur pédiculée du bassin , à développement intrapéritonéal ,
■ayant déterminé des phénomènes d' étranglement herniaire.

M. Lecène, rapporteur.

2°. — M. Moucbet présente un travail de MM. Ferrari et
Verger (d’Alger), intitulé : Sur la dissection d'une pièce de luxa¬
tion subtotale du carpe rétro-lunaire.

M. Mouchet, rapporteur.

M. Albert Moucbet. — J’ai l’honneur de déposer sur le bureau
de la Société un livre que je crois appelé à rendre les plus grands
services aux blessés de guerre et aux accidentés du travail. II est
intitulé : « Appareillage , rééducation fonctionnelle et réadaptation
professionnelle des blessés et accidentés » et il a été écrit par
MM. Maurice Villaret et Carie Rœderer (librairie J. -B. Baillière).
M. Villaret s’est réservé la prothèse neurologique. Mon assistant
d’orthopédie, M. Rœderer, a condensé en 400 pages ornées de
336 figures les résultats de sa grande expérience de la prothèse.

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. — N» 15. 46

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Claire, précise, bourrée de renseignements pratiques, l’œuvré de
M. ^ederer montre l’importance qu’il y a pour le chirurgien à
souder de la prothèse et à collaborer efficacement avec le
/•'fabricant d’appareils.

J*,

A propos du procès-verbal.

A propos de l'Üydronéphrose par vaisseau anormal.

M. Mariox. — Dans la séance du 18 avril, je venais affirmer
que l’hydronéphrosejpar vaisseau anormal existe, me basant sur
ce fait qu’ayant sectionné le vaisseau dans 7 cas d’hydronéphrose
les phénomènes hydronéphrotiques avaient disparu à la suite de
cette section.

M. Bazy me posant alors diverses questions me demanda si je
n’avais pas pratiqué, en même temps que la section du vais¬
seau, d’autres opérations, en particulier la néphropexie. Pris un
peu au dépourvu et n’ayant pas toutes mes observations absolu¬
ment présentes à l’esprit, les premières remontant à 1917, je lui
affirmai, et même avec une certaine énergie, que je n’avais rien
fait d’autre que la section du vaisseau anormal, ne me souvenant
bien que des dernières opérations. Je lui indiquais en même temps
le travail de Kummer que je croyais plus récent qu’il n’est, dont
je n’avais lu que les conclusions, et où se trouvent rapportées mes
trois plus anciennes observations de section de vaisseau anormal.

Dans la séance du 24 avril, M. Bazy, très légitimement, venait
précisément rapporter les observations citées dans le travail de
Kummer, dans lesquelles il est question de néphropexie com¬
plétant la section du vaisseau anormal et apportant, par-consé¬
quent, la preuve absolue que je n’avais pas dit l’exacte vérité.

Je pense que le fait d’avoir indiqué le travail de Kummer est un
garant de ma bonne foi ; et, comme je le disais tout à l’heure, si
j’ai été aussi affirmatif, c’est que, pris au dépourvu, je me basais
sur mes dernières opérations ; mon tort a été de généraliser.

Au fond, il m’est parfaitement indifférent que l’hydronéphrose
par vaisseau anormal exdste ou n’existe pas ; ce n’est pas moi qui
ai eu le premier cette idée , de l’action d’une polaire inférieure. Si
je la soutiens, c’est parce qu’elle me paraît juste, et si je cherche à
faire partager ma conviction, c’est parce que je crois rendre-
service à ceux qui se trouveront en présence de cette lésion en
leur disant : « Vous pouvez sectionner le vaisseau anormal, il n’en
résultera pas de dommage appréciable pour le rein, et d’autre part
vous supprimerez les troubles qu’accuse le malade ». Ce serait du

SÉANCE DU 2

617

reste de l’enfantillage de ne pas vouloir par principe compléter l’opé¬
ration par une fixation si, conjointement, il existe un rein mobile.

Au point de vue de mes idées sur l’hydronéphrose par vaisseau
anormal, j’ai passé pus trois phases. Dans la première, persuadé
comme le soutient M. Bazy que le vaisseau ne jouait aucun rôle,
persuadé également que la section de ce vaisseau devait amener
une lésion importante du rein, j'ai fait dans deux cas des urétéro-
pyéloplasties. Moins habile ou moins heureux que Grégoire, dans
ces cas j’ai dû enlever secondairement le rein. J'ai pensé que c’était
la nouvelle bouche pyélique qui était trop étroite, mais l’échec
pouvait être dû également à la persistance de la compression par
le vaisseau. Dans une seconde phase, j’étais certain que la section
du vaisseau anormal ne donnait aucun trouble, étant donné qu’au
cours de pyélotomies j’avais sectionné plusieurs fois l’artère rétro-
pyélique sans aucun accident, mais je n’étais pas encore convaincu
que le vaisseau jouait le rôle capital dans la production de
l’hydronéphrose et vous verrez le reflet de cette tendance dans la
rédaction des deux premières opérations que je vous lirai dans un
instant. Enfin ayant constaté l’hydronéphrose coïncidant avec
l’existence d’un vaisseau anormal, sans qu’il y ait abaissement
du rein, l'hydronéphrose siégeant en particulier à gauche, j’ai
pensé, ce qui avait déjà été fait, qu’on pouvait sectionner le vais¬
seau sans faire autre chose, si toutefois une autre lésion comme
la mobilité n’obligeait pas à faire une fixation.

Aujourd’hui je vous apporte le compte rendu des opérations,
tel qu’il a été inscrit sur les registres par mes internes chargés de
ce soin.

Je regrette un peu que Kummer se soit borné à inscrire :
« néphropexie », sans copier exactement ce qui était écrit sur les
cahiers d’opérations ; on aurait pu voir qu’entre les différentes
néphropexies il y avait quelques nuances. Comme Kummer, abso¬
lument convaincu de l’existence de l’hydronéphrose par vaisseau
anormal, n’attachait pas d’importance à l’opération complétant la
section du vaisseau, il srest borné à traduire d’un mot cette opé¬
ration sans y ajouter de détails.

Un mot auparavant pour répondre à la critique de M. Bazy me
demandant d’expliquer celte phrase : « La dilatation du bassinet
s’arrête juste au niveau du vaisseau anormal. » En effet l’artère
polaire cause de l’hydronéphrose comprime en général l’uretère au
niveau de son implantation sur le bassinet et j’ai simplement voulu
dire que la dilatation ne se poursuivait par sur l’uretère.

Cela dit, voici les observations :

Obs. I. — « Mme G..., trente-deux ans, opérée le 8 décembre 1917:

«18

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Néphropexie gauche pour hydronéphrose avec polaire inférieure. Il existe
une artère polaire inférieure' qui barre le bassinet et le distend
(75 cent, cubes). Ligature et section de ce vaisseau. Suspension du
i-ein dans un second temps. »

Signé : Buquet.

Obs. II. — « MUe F..., trente ans, opérée le 19 décembre 1917 : Néphro¬
pexie pour hydronéphrose ( artère polaire inférieure du rein droit). Appen¬
dicectomie. La même incision lombaire permet dans un premier temps
l’appendicectomie (appendice très long : 18 centimètres) ; enfouisse-
sement difficile mais possible. On referme la brèche péritonéale.

« Dans un second temps on dégage le rein qui tient à la loge par de
nombreuses adhérences. Il existe une artère polaire inférieure qui barre
d’uretère. Section entre deux fils. Fixation du rein dans un dernier
temps suivant le procédé ordinaire. »

Signé : Buquet.

Il n’y a pas de doute, dans ces deux opérations qui datent de
1917, j’ai pratiqué une néphropexie. Je vous fais remarquer la
façon dont sont libellés les comptes rendus, elle reflète mon ensei¬
gnement et l’idée que j’avais à cette époque de ces hydro-
néphroses : « Néphropexie pour hydronéphrose avec vaisseau
* anormal ». Je considérais donc le vaisseau anormal comme une
coïncidence; admeltantl’opiniondeM. Bazy comme exacte, le rôle
principal revenant à l’abaissement du rein; et cependant la pre¬
mière opération a trait à une hydronéphrose du rein gauche, côté
où le rein mobile est rare et qui, lorsqu’il existe, coïncide, on peut
dire toujours, avec un rein mobile droit. Or la malade n’accusait
aucun signe de ce côté.

Je vous prie de noter aussi l’indication : « néphropexie suivant
le procédé ordinaire ». Le procédé que j’emploie lorsque je veux
vraiment fixer un rein abaissé consiste en une décortication du
rein; les lambeaux capsulaires, partagés en deux, servant alors de
points d’attache à quatre fils de lin dont les deux supérieurs
passent dans le 9e espace intercostal et les deux inférieurs' au-
dessus de la 12e côte. C’est dire que j’élève le rein aussi haut
que je le puis, considérant que seulement cette fixation haute a
■de la valeur.

Dans ces deux cas, il n’est pas douteux que cette fixation haute
a été réalisée et je reconnais avoir fait de parti pris une
néphropexie.

Obs. III. — « Mme D..., vingt-neuf ans, opérée le 26 novembre 1919:
Hydronéphrose gauche. On trouve un rein ayaut un bassinet distendu
jusqu’au niveau de son abouchement dans l’uretère. Il existe à ce niveau
■un . vaisseau rétro-pyélique qu’on sectionne entre deux ligatures. Le

SÉANCF, DU 2 MAI

619

rein étant légèrement abaissé, on incise sa capsule et on le fixe par
deux fils de lin à la paroi. »

Signé : Escudier.

Dans celte observation, j’ai encore pratiqué une néphropexie, si-
on le veut, mais ce n’est, plus la néphropexie habituelle dont je
parlais tout à l’heure, car, ce que j’ai fait, je l’ai fait en unissant
simplement le rein à la paroi, mais sans élever spécialement
l’organe et sans me donner la peine de passer les fils à travers la
paroi thoracique comme dans une néphropexie ordinaire.

Obs. IV. — « Mlle B..., vingt-huit ans, opérée le 30 décembre 1921 :
Hydronéphrose gauche de petit volume (35 cent, cubes). Découverte
du rein. Vaisseau polaire inférieur croisant le bassinet en arrière.
Section entre deux ligatures. La graisse péri-rénale prise dans un fit
est fixée à la paroi. »

Signé : Masmonteil.

Dans ce cas, comme vous le voyez, je n’ai plus fait de fixation^
J’ai coupé le vaisseau et j’ai ramené simplement au-dessous du
rein la graisse péri-rénale comme je le fais après toute inter¬
vention qui libère largement le rein, pyélotomie par exemple; et
cela non pour fixer l’organe dans une position autre que celle
qu’il occupait, mais pour l’empêcher de descendre dans l’espace
rétro-cæcal décollé.

Voici une cinquième opération que je vous demande d’écouter
avec attention, car à elle seule elle constitue la preuve la plus
éclatante de l’action de la polaire inférieure, et dans ce cas il n’y
a pas eu non plus néphropexie, ni même aucune autre manœuvrer
complémentaire.

Obs. V. — « M. St..., vingt-cinq ans, opéré le 5 juillet 1922 : Hydro¬
néphrose à droite. — Le rein apparaît légèrement dilaté, mais le bas¬
sinet forme une poche entièrement extra-rénale et nettement aug¬
mentée de volume. Cette poche est bilobée par le passage d’une polaire-
inférieure qui soulève l’uretère et le coude à angle aigu. Le vaisseau-
sectionné, l'uretère reprend insertion au pôle inférieur du bassinet qui se
vide aussitôt. »

Signé : Lebrun.

Je ne crois pas qu’on puisse donner un plus bel exemple de-
l’action du vaisseau normal qui coude l’uretère : aussitôt que le-
vaisseau est sectionné, l’insertion de l’uretère se replace au point
déclive et le bassinet se vide.

Obs. VI. — « M. J..., 30 ans, opéré le 31 janvier 1923 : Hydronéphrose-
droite par coudure, par un vaisseau anormal du pôle inférieur. Ligature
et section de cette artère. Le rein est fixé simplement par quelques,
points sur la graisse au-dessous du pôle inférieur. >>

Signé : Eltrich.

620

SOCIÉTÉ DE CHIRUKG1E

Comme vous le voyez encore dans celte observation, il y a eu
simplement section de l’artère et, s’il est parlé de fixation, c’est
uniquementpar rassemblement de la graisse au-dessous du rein,
manœuvre que je fais, je vous l’ai dit, pour empêcher le rein de
descendre et non pour le remonter.

Mon septième cas concerne une de mes jeunes compatriotes,
Dijonnaise, à laquelle j’ai sectionné en novembre dernier un vais¬
seau anormal coudant l’uretère gauche. Je suis certain de n’avoir
pas fait une néphropexie véritable, mais je ne saurais dire si j’ai
ou non rassemblé la graisse au-dessous du rein. La chose est
possible, car je pratique fréquemment ce capitonnage sous-rénal
lorsque je suis intervenu sur le rein.

Par conséquent, sur les sept cas dont je vous rapporte les obser¬
vations, il y a eu deux néphropexies véritables; elles ont été prati¬
quées chez des malades opérés en 1917; j’étais excusable de ne
pas me souvenir exactement de ces faits. Dans tous les autres cas,
il n’v a pas eu néphropexie au sens propre du mot : une fois j’ai
attaché le rein à la paroi sans le relever; deux et peut-être trois
autres fois, j’ai rassemblé au-dessous de lui la graisse péri-rénale,
afin que, pendant la période de cicatrisation, le rein n’ait pas
tendance à s’abaisser dans l’espace rétro-cæcal décollé au cours
de l’opération, mais je nè sache pas que cette conduite ait jamais
constitué une néphropexie ; dans un cas, je n’ai rien fait d’autre
que sectionner le vaisseau.

En affirmant n’avoir pas fait de néphropexie, répondant à l’im-
proviste à une question, j’ai eu le tort de généraliser mon affirma¬
tion au lieu de la restreindre aux cas les plus récents. Et vous
devez savoir que souvent nous croyons toujours avoir suivi la
technique que l’on emploie au moment où l’on parle.

Je persiste donc à conclure ;

1° Les hydronéphroses par vaisseau anormal existent.

2° Tout vaisseau anormal ne crée pas forcément une hydro¬
néphrose, et la fréquence de l’existence d’un vaisseau polaire
inférieur est autrement grande que celle de l’hydronéphrose
qu’il peut déterminer. Tout dépend de ses connexions avec l’ure¬
tère.

3° Lorsque le rein s’abaisse et qu’il existe un vaisseau anormal
l’hydronéphrose se produit fatalement. Est-ce l’abaissement du
rein ou le vaisseauanorraalqu’ilfautincriminerence cas? Il semble
bien que ce soit le vaisseau anormal, car le nombre des reins
abaissés est considérable sans qu’il se produise d’hydronéphrose
losrqu’il n’existe pas de polaire inférieure. Du reste la fréquence
des hydronéphroses coïncidant avec un vaisseau anormal est aussi

SÉANCE DU 2 MAI

621

grande à gauche qu’à droite alors que la mobilité rénale est excep¬
tionnelle à gauche.

4° La section du vaisseau anormal, contrairement à ce qui a été
dit, ne provoque du côté du rein aucun trouble appréciable clini¬
quement ou par l’examen de la valeur fonctionnelle de l'organe;
on peut donc la réaliser sans crainte.

5° La section du vaisseau anormal amène la disparition de
l’hydronéphrose. Il est évident que si le rein est abaissé il n’y a
vraiment pas de raison de ne pas le fixer en bonne place pour
corriger en même temps le déplacement.

6° Par contre, comme le démontrent les observations de Groud-
zeff, d’Eccles, d’Hutchinson citées dans le travail de Kummer, la
néphropexie pratiquée isolément est insuffisante pour remédier à
ces hydronéphroses.

7° Des opérations plastiques peuvent être pratiquées contre
cette variété d’hydronéphrose, mais personne ne peut nier qu’il
existe au point de vue de la facilité de l’exécution et de la valeur du
résultat définitif une différence énorme entre une urétéro-pyélo-
plastie et la section d’un vaisseau.

8° Que les chirurgiens qui se trouveronten présence d’unehydro-
néphrose avec vaisseau anormal, qui n’a pas encore , détruit à
peu près complètement le rein, veuillent bien sectionner ce
vaisseau. S’il existe un abaissement du rein il est vraiment
indiqué de le relever; s’il existe une poche pyélique considé¬
rable, ils pourront en faire un capitonnage; s’il n’existe rien du
tout, ils remettront simplement le rein en place et ils guéri¬
ront leur malade.

Je laisse à l’avenir le soin de démontrer de façon plus indiscu¬
table encore que je ne le fais aujourd’hui, que, malgré tous les
raisonnements les plus logiques, l’hydronéphose par vaisseau
anormal existe et qu'il suffit de supprimer celui-ci pour voir dis¬
paraître l’hydronéphrose.

A propos du collo-vaccin du Dr Gripiberg.

M. Raoul Baudet. — Dans le rapport que j’ai fait, il y a quelques
jours, sur le collo-vaccin de Grimberg, j’avais cru qu’il valait
mieux insister sur ses résultats thérapeutiques que sur son mode
de préparation et ses propriétés biologiques. J’avais dit cepen¬
dant que c’était un agglomérat de corps microbiens tués et débar¬
rassés de leurs exotoxines après lavage, mais contenant des
endotoxines.

622

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

J’avais fait remarquer que la teneur en endotoxine était très
faible : puisque 1 cent, cube de vaccin correspond à 1 /5000 de tuber¬
culine de l’Institut Pasteur. N’ai-je pas été assez clair ? Je précise
alors : J’ai voulu dire que 1 cent, cube de collo-vaccin contient
5.000 fois moins de tuberculine que 1 cent.cu.be de tuberculine de
l’Institut Pasteur. Il y donc vraiment infiniment peu de tuberculine
dans le collo-vaccin de Grimberg et l’on ne saurait assimiler ce
collo-vaccin à une tuberculine, comme l’a fait Louis Bazy, il y a
trois semaines.

Permettez-moi donc aujourd’hui de compléter le mode de pré¬
paration de ce vaccin.

Les bacilles de Koch sont d’abord tués par la chaleur ; puis ils
sont lavés pendant plusieurs heures d’une façon continue, pour
les débarrasser le plus possible des produits solubles qu’ils
renferment. Ce point est important, puisque tout ce qui est exo-
tuberculine disparaît.

Cela fait, les bacilles sont broyés dans l’eau stérilisée, grâce au
frottement de la limaille de fer entraînée par un champ magnétique
tournant à grande vitesse. C’est là un procédé de broyage tout à
fait particulier, dont Grimberg est l’inventeur et qu’il a décrit à
la Société de Biologie. Parce procédé, les corps microbiens sont
décapés en surface, coupés en tranches, réduits en somme en
fragments plus ou moins nombreux et plus ou moins petits.
L’eau qui a servi au broyage est centrifugée. Dans cette eau, les-
corps microbiens réduits en fragments colloïdaux restent en sus¬
pension. Tous les autres corps solides tombent au contraire au
fond de l’éprouvette et dans ce dépôt on trouve des bacilles
morts entiers échappés au broyage, de la limaille de fer et
quelques autres impuretés; toutes choses dont il est facile de se
débarrasser.

Le liquide contenant des corps colloïdaux seuls est mis en
ampoule, après dosage des corps colloïdaux et de la tuberculine-
qui a pu se glisser dans l’ampoule. Puis il est stérilisé à la chaleur
par tyndallisation.

J’insiste. Le vaccin renferme bien des fragments bacillaires à
l’état colloïdal. Car le liquide, opalescent tant qu’il est jeune, c’est-
à-dire pendant quatre ou cinq mois, devient, en vieillissant, clair
et limpide, en même temps qu’un dépôt granuleux se forme au
fond de l’ampoule. Ce dépôt granuleux représente Igs corps
colloïdaux qui en mûrissant ont définitivement floculé. On
obtient encore le même phénomène de floculation d’une autre
façon.

Si dans une préparation de collo-vaccin on verse quelques
gouttes d’un sérum tuberculeux, riche en anticorps, la maturation

SÉANCE DU 2

623

et la floculation se précipitent avec d’autant plus de rapidité que
le vaccin était déjà plus ancien.

Enfin si l’on examine au microscope le dépôt floculaire, on
trouve une abondante quantité de granulations prenant le Ziehl
et quelques très rares bacilles échappés au broyage.

Louis Bazy nous a fait remarquer que le broyage, a un gros
inconvénient: qu’il laisse persister de fines particules colloïdales
et même des bacilles qui rendenl le produit indosable ; que pour
éviter cet inconvénient le professeur Vallée procède à la dilution
des produits broyés, filtre et ne conserve queles produits solubles,
les seuls, d’après lui, qui soient utiles.

Grimberg part d’un principe tout à fait opposé. Il ne cherche
pas à éviter la formation de fines particules colloïdales : il les
recherche et il n’utilise qu’elles autant que faire se peut. Par
contre, il rejette les produits solubles et ne conserve que ceux
dont il ne peut se débarrasser: c’est-à-dire une infime quantité.
Il ne veut pas de tuberculine soluble dans son produit. Il croit à
tort ou à raison que les antigènes les plus actifs que l’on trouve
dans une culture microbienne sont ceux qui existent dans la
charpente même du microbe, et que le peu de tuberculine qui se
glisse dans sa préparation n’a qu’un rôle insignifiant. Voilà pour¬
quoi il broie les corps microbiens tués et les réduit à l’état
colloïdal. Voilà pourquoi il appelle collo-vaccin le produit dont il
s’est servi.

C’est un vaccin : Il est difficile de le désigner sous un autre
terme. Je déplore, moi aussi, avec Louis Bazy que ce mot de
vaccin ait été détourné de son premier sens et qu’il ne soit pas
réservé seulement aux substances ou extraits microbiens capables
de conférer l’immunité. Mais l’usage a voulu qu’à côté des vaccins
préventifs on ait décrit des vaccins curatifs (vaccins antigono¬
cocciques de Wright, antistaphylococciques, vaccins polyvalents
de Delbet). Soumettons-nous donc à l'usage et conservons son
nom au collo-vaccin de Grimberg.

Mais Louis Bazy lui fait un reproche plus grave que d’usurper
un nom. Il lui reproche de n’avoir pas prouvé qu’il est capable
d’agir comme antigène ^t entraîner la formation d’anticorps
abondants.

C’est exact. Ces preuves n’étaient pas faites ou du moins
j’avais négligé de vous les communiquer. Je vous les apporte
aujourd’hui de la part du Dr Grimberg.

Faites à un lapin six à huit injections de collo-vaccin, une tous
les deux jours, et recherchez dans le sérum de ce lapin la réaction
de fixation, en prenant comme antigène l’antigène de Besredka.
Cette réaction, faites vous le savez pour déceler la présence des

SOCIÉTÉ DE CEIIRURGIE

anticorps, se montre positive. Si au contraire on se sert de
sérum d’un lapin non tuberculeux ou non injecté avec le collo-
vaccin, la réaction est négative. Le collo-vaccin a donc provoqué
chez le lapin la formation d’anticorps. Il a donc agi comme anti¬
gène.

C’est là, dira-t-on, une preuve indirecte. Voici la preuve
directe.

Si l’on recherche la réaction de fixation dans le sérum de gens
tuberculeux ou non tuberculeux en se servant parallèlement de
l’antigène de Besredka et du collo-vaccin de Grimberg, on obtient
les mêmes résultats que tout à l’heure : positive si le sérum est
tuberculeux, négative s’il ne l’est pas. Le collo-vaccin a donc
bien agi comme l’antigène de Besredka.

Il contient donc des antigènes et provoque la formation d’anti¬
corps. C’est donc bien un vaccin.

Certes Louis Bazy a bien raison de faire des réserves sur les
propriétés de ces anticorps, et de rappeler, avec Calmette, qu’ils
ne sont pas les éléments essentiels de la défense contre l’infection
tuberculeuse : « qu’ils sont plutôt les témoins des réactions cellu¬
laires contre les produits toxiques excrétés par les microbes dans
les tissus parasités, ou contre la tuberculine introduite artificiel¬
lement dans l’organisme sain ou malade ».

Mais je cesse d’être avec lui quand il ajoute avec Calmette :

« Il n’existe aucun parallélisme entre leur présence (celle des
anticorps) dans le sérum d’un sujet et son aptitude à réagir à la

tuberculine . Il paraît bien établi que leur abondance plus ou

moins grande ne révèle en aucune manière un état d'immunité ou
de résistance à l’infection. »

Je cesse d’être avec Louis Bazy, parce que je ne crois pas que
cette opinion de Calmette soit absolument définitive et qu’elle
mérite d’être formulée aussi catégoriquement. Car voici comment
ce savant éminent, devant lequel je m’incline, s’exprime sur le
même sujet, dans son récent livre sur la tuberculose.

« Un grand nombre de travaux récents tendent à faire admettre-
qu’il existe un parallélisme assez étroit entre la formation d’anti¬
corps dans le sang des sujets tuberculeux et l'intensité des pro¬
cessus de défense de l’organisme contre l’infection bacil¬
laire (d). »

Dans la pr&mière citation, Calmette dit : « Il n’y a aucun paral¬
lélisme », dans la deuxième il admet que le parallélisme est assez

étroit . Est-ce contradiction ? Non. Cela veut dire que le rôle

-exact et direct des anticorps dans les processus défensifs n’est pas

(1) Calmette. La Tuberculose, p. 514, Masson, 4922.

SÉANCE DU 2 MAI

625

encore nettement établi. Mais pour nous, chirurgiens, cela a-t-il
grande importance ?

Du moment qu’un extrait microbien, et dans le cas particulier
le collo-vaccin, est capable de former des anticorps en nombre
d’autant plus grand que lui-même est plus actif, peu nous importe
que ces anticorps soient ou ne soient pas les agents réels de la
résistance antituberculeuse, s’il nous indiquent par leur présence
et par leur nombre que cette résistance se fait et qu’elle est
d’autant plus active que les anticorps sont plus abondants.

Voici un dernier reproche qui touche au mode même de la pré¬
paration. Louis Bazy pense que le broyage mécanique des corps
microbiens laisse passer quelques impuretés : qu’ainsi s’expliquent
les abcès que l’on a observés chez quelques malades.

Grimberg proteste. 11 n’y aurait dans son liquide vaccinal que
des gouttelettes colloïdales : toutes les autres impuretés ayant
disparu après centrifugation et les ampoules ayant été à .plusieurs
reprises stérilisées par tyndallisation.

Les abcès, du resteront été très rares : 1/10 malades, et, fait
curieux, chaque malade qui a eu un abcès après une piqûre a eu
ensuite des abcès à chaque piqûre.

Pourquoi. Si la formation de l’abcès tenait aux impuretés,
toutes les ampoules ayant été fabriquées en série, en même temps,
ayant toutes la même origine, devraient toutes provoquer des
abcès chez les différents malades à qui on les injecte. Or un seul
malade fait des abcès : et à chaque piqûre ce même malade refait
un nouvel abcès.

Il faut donc penser qu’il s’agit là d’une réaction tout à fait indi¬
viduelle et non pas d’une défectuosité dans la préparation du
vaccin : d’un phénomène analogue au phénomène de Robert
Koch.

Je crois donc que dans le vaccin de Grimberg, à côté des
fragments colloïdaux, il se glisse quelques cadavres bacillaires
trop peu nombreux pour, produire chez tous les malades injectés
ce phénomène de Robert Koch, mais qui peuvent le faire appa¬
raître chez quelques sujets particulièrement sensibles.

Est-il nécessaire d’ajouter que le collo-vaccin de Grimberg n’est
pas encore à son point de perfection et que Grimberg cherche
tous les jours à l’améliorer ?

Je ne saurais vraiment insister plus. Je remercie Louis Bazy,
pour les remarques qu’il a bien voulu faire, dans sa très intéres¬
sante communication, de m’avoir fourni l’occasion de mieux
préciser les propriétés du collo-vaccin et j’invite mes collègues à
l’essayer dans certains cas de tuberculose chirurgicale.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Louis Bazy. — Je ne veux pas prolonger aujourd’hui cette
discussion. Le traitement de la tuberculose soulève, en effet, des¬
problèmes trop importants pour qu’ils puissent faire l’objet d’un
débat extemporané. J’ai dit et je continue à croire que le produit que
nous aprésenté M. Grimberg étaitune tuberculine. M. Baudet ne le
pense pas. Cependant qu’est-ce que la tuberculine, sinon les élé¬
ments constituants du bacille de Koch que l'on met en liberté en-
détruisant, par un procédé quelconque, la coque même du bacille?
On a dit bien souvent quelle diffusion avaient tous les travaux qui
paraissaient à notre tribune. J’ai pensé qu’il était nécessaire
d’apporter quelques précisions sur la méthode thérapeutique qui
nous était présentée et que j’ai apparentée à la tuherculino-
thérapie. Quand celle-ci est maniée par un biologiste comme-
M. Grimberg et un chirurgien aussi expérimenté que mon maître
Baudet, elle ne peut que fournir des enseignements intéressants.
Mais j’estime, comme d’autres, qu’il faut dire que ce n’est pas-
une méthode à mettre sans précautions entre les mains des prati¬
ciens et qu’il y a un monde entre le traitement vaccinothérapique
des infections chirurgicales banales et celui des tuberculoses»
Qu’on n’oublie pas les déboires qu’a fournis la tuberculino-
thérapie !

Rapports.

Sûr le traitement du cancer cervico-utérin
par V hystérectomie consécutive à la curiethérapie ,
par M. Robert Monod.

Rapport de M. A. GOSSET.

Mon rapport sera divisé en deux parties : dans la première, je
voudrais vous exposer la technique que nous suivons dans mon ser¬
vice spécial de cancéreux de la Salpêtrière, M . Robert Monod et moi,
depuis quinze mois que nous y ont été envoyées des malades ; et,
dans la seconde partie, je vous relaterai les seuls résultats obtenus
par M. Monod, me réservant de publier les miens ultérieurement.

Dans le traitement du cancer du col de l’utérus, nous préconisons
l’association systématique du radium et de la chirurgie : l’appli¬
cation du radium précédant de quatre à six semaines une hysté¬
rectomie totale qui, suivant les cas, sera soit simple, soit élargie.

Pour la technique de la curiethérapie (1), nous avons suivi celle

(1) Nos applications de radium ont été faites par le Dr Wallon; quelques-
unes par le Dr Octave Monod.

SÉANCE DU 2 MAI

627

-que préconisent le professeur Regaud et ses collaborateurs : trai¬
tement unique par application de tubes d’émanation groupés en
quatre foyers : trois vaginaux, un utérin.

Durée de l’application : quatre à cinq jours.

Dose moyenne : 50 millicuries détruits, avec un minimum de
22,02 millicuries (obs. IV), dose insuffisante, et une dose maxima
■de 81,75 mcd (obs. XII).

Pendant la durée du traitement, les appareils sont enlevés et
nettoyés chaque jour; injection vaginale et, chaque fois qu’il y a
menace de rétention, injection intra-utérine.

La réaction thermique au cours de l’application du radium nous
paraît être une précieuse indication sur l'étafed’infection des voies
génitales : une forte température pendant le traitement curie-
•thérapique devant faire craindre des complications infectieuses
au cours de l’intervention. Les deux seules opérées perdues par
R. Monod, toutes deux mortes d’infection (obs. VI et VII), avaient
-eu une fièvre très élevée au cours de leur irradiation, 39°
et 40°.

Nous avons maintenant l’habitude de traiter préventivement
ees malades infectées par des injections d’un auto-vaccin préparé
avec des prélèvements vaginaux.

Dans les jours qui suivent l’application, nous pratiquons des
irrigations vaginales quotidiennes; chez certaines malades ayant
tendance à lapyométrie, nous drainons l’utérus avec un drain de
Mouchotte _

Aux deux observations antérieurement publiées (1), R. Monod
ajoute 28 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus ainsi traités
par la méthode combinée du radium et de l’exérèse chirurgicale,
depuis l’ouverture, en janvier 1922, du service de cancéreux de la
clinique chirurgicale de la Salpêtrière, jusqu’à la fin de février
•dernier.

Le cas le plus ancien remonte à deux ans et deux mois
>(2 décembre 1920), les autres s’échelonnent entre cette date et le
1er mars 1923; il n’est donc pas encore question pour ces malades
de conclure à des guérisons définitives; néanmoins, l’étude de ces
30 cas, qui représentent à l’heure actuelle la statistique intégrale
des traitements mixtes radium-chirurgicaux de Monod, comporte
■dès maintenant des déductions assez intéressantes pour justifier
leur présente publication.

Les 30 cas de Monod, dont on trouvera les observations résu¬
mées dans le tableau ci-joint, prêtent aux considérations sui¬
vantes :

(1) Voir La Pi’esse médicale, n° 11, 8 février 1922.

NOMS» AGES

BIOPSIE

(en nfilïicu'ries)-

j INTERVENTION

EXAMEX DES PIÈCES

OBSE.™

Obs. I. — D. .

28 ans, début
clinique, sept.
1920.

G, cancer en chou-fleur.

P, début, d'infiltration à
gauche.

U, mobile.

Epithélioma pavi-
menteux spino-cel-
lulaire avec globes
cornés.

Du 19 novembre

2 décembre li
Radiumpuncture,

Dose^fV, 30,17;
27 novembre, 2
= 51,94.

Durée : V, 86 heui
ü, 119 heures.

ij janvier 1921. Dr Mo-
nod.IIystérocolpecto-
i mie avec dissection
del’uret. gauche. Opé-
: ration simple sans
incident. Suites nor¬
males. Sortie au
23e jour.

Avant l'intervention,
au cours du traite¬
ment par le radium :

disparition progres-
sivedd’épithélioma
par transformation
cornée.

Après l'intervention :
examen du col, du
paramètre, des pé¬
dicules lymphati -
ques : négatif (La-
cassagne).

Guérison se mainte¬
nant depuis 2 ans
et 2 mois.

Traitement curiethé-
rapique sans incidents,
sans fièvre. Malade
jeune, êpithélioma
spino- cellulaire à
évolution rapide.

Obs. II. — 11...,
48 ans, débul
clinique, janv.
1921.

C, ulcération bourgeon¬
nante lèvre postérieure.
V, peu envahi, culs-de-sac
souples.

P, intacts.

U, mobile.

Annexite gauche.

Epithélioma cellulaire
en voie de différen-
ciationépidermoïde,
nombreuses karyo-
kinèses.

Du 30 mars au 4 «
1921 :

Dose : V, 34 ; fi,
= 59.

Durée : 96 heure*

31 mai 1921. Dr Monod.
Hystérectomie totale;
fusion du col et des
paramètres nécessi¬
tant une totalisation
secondaire.

Au cours du traite¬
ment par le radium
et sur les pièces
enlevées par l’in¬
tervention aucune
trace de . cellules
néoplasiques.

Guérison se mainte¬
nant depuis le 4 avril
i921,unanetl0mois.

Poussée d’annexite
au cours du traite¬
ment curiethéra-
pique : 38°3;pyosal-
pinx gauche. Opé¬
ration laborieusedu
fait des lésions de
pelvipéritonite.

Obs. 111. - T...,
53 ans, début
clinique, avril
1921, pertes et
amaigrissement.

■C, rouge ulcéré.

V, culs-de-9ac envahis.

P, infiltration paramètre
gauche.

U, mobilité diminuée.

Epithélioma pavi-
menteux épidermoïque.
Kératose peu consi¬
dérable ou incom¬
plète, nombreuses
mitoses.

Du 21 au 25 fév. 11
Dose : V, 19,57;
17,78 = 37,35.

4 avril 1922. Dr Monod.
Hystérectomie totale,
zone vaginale irra¬
diée friable , inter¬
vention simple. Sortie
au 25e jour.

Institut Pasteur : Dis¬
parition des cellules
néoplasiques (La-
cassagne).

Guérison se mainte-
etaïommsU1S 1 “

Cas peu favorable
avec envahissement
du vagin et du pa¬
ramètre, inopérable
avant le radium.

Obs. IV. — M...,
58 ans, début
octobre 1921,
pertes sanglantes.

G, exulcéré, rétracté.

V, souple.

U, gros, dur, mobile.

Epithélioma pavi-
menteux sans globes
cornés, karyokinèses
extraordinairement
nombreuses.

Du 27 février au 3 mi
1922 :

Dose : V, 11,351
10;77 = 22,12 si
colpostat.

Î1 avril 1922. Volumineux
pyomètre. Dr Monod.
|1 Hystérectomie totale.

Lésions de métrite
aiguë sans cellules
néoplasiques (Magrou).

Excellent état depuis
9 mois: en décembre:
. douleurs abdomi¬
nales. Laparotomie,
appendicite, appen¬
dicectomie : depuis,
disparition des dou-;

Aucours d’une laparo¬
tomie, 8 mois après,
pour appendicite ,
vérification de l'état
du bassin, aspect
normal; on constate
la présence d’un
petit noyau, dur,
mobile, à gauche
du moignon vaginal
(bloc fibreux cica¬
triciel ou récidive ?);
dans le doute séances
de rayons X péné¬
trants (Ledoux-
Lebard).

Obs. V. — D...,
42 ans, début
mai 1921, hé¬
morragies post-
coïtales.

C, ulcération lèvre posté-

V, début envahissement
cul-de-sac gauche.

U, mobilité diminuée.

Epithélioma pavi-

Dullaul5marsl9
Dose : V, 32,23;
18,71 = 50,94.

li mai 1922. Dr Monod
Hystérectomie totale,
zone de nécrose su-
■ perficielte de la vessie,
épiploïte.

Sur coupes transver¬
sales pratiquées à
différents niveaux
du col. infiltration
néoplasique discrète,
îlots irréguliers de
grandes cellules à
noyaux difformes,
karyokinèses aty-
, piques.

Guérison se mainte¬
nant depuis 10 mois.

G, col ; Y, vagin ; P, paramètre ; U, utérus ; I. immobilité.

N0MS,ACES

BIOPSIE

m

RADIUM

(en millicuries)

INTERVENTION

EXA51EN DES PIÈCES

SUITES

OBSERVATIONS -

ÔBS. VI. — L...,
51 ans.

C, volumineux chou-fleur
comblant le fond du
vagin.

P, envahissement 4 gauche.

Epithélioma pavi-
menteux malpighien,
globes cornés, ka-
ryokinèses très nom¬
breuses. ,

Du 1er au g mars .
Dose : V, 21,24;
pas de sonde utérii

15 avril 1922. D1' Monod.
Hystérectomie totale,
mais à gauche masse
dans le paramètre
qu'on ne peut enlever
complètement.

Epithélioma pavi
mentei.x malpighien,
globes cornés, lé-

Décédée le 8e jour.
23 mai, cellulite pel¬
vienne avec propa
gation au péritoine,
signes d’ocolusion.
anus iliaque.

Mauvaise technique
de radium, dose va¬
ginale insuffisante,
pas de foyer utérin
Conditions opéra¬
toires défectueuses,
tumeur infectée en
évolution; très mau¬
vais état général.

Obs. Vit. — J...,
45 ans, début
août 1921, mé¬
trorragies.

G, cratère ulcère avec dis¬
parition des culs-de-sac
vaginaux.

V, envahissement étendu
dm vagin en avant et
en arrière, adhérence
à la vessie.

ü, mobilité très diminuée.

Epithélioma pavi-
menteux malpighien,
cellules à différen¬
ciation malpighien¬
ne très marquées ,
cornées, ébauche de’
globes épidermiques.

DulO au 14 avrill92!
Dose : V, 18,64 ; t
21,12 = 39,76. 1

Durée en 4 jours, fort
réaction fébrile il

23 avril 1922. Dr Monod.
Hystérectomie totale,
drainage abdominal
et vaginal.

Coupes transversales
à tous les niveaux
myomètre largement
envahi par noyaux
d’épilhélioma pavi¬
menteux malpighien
avec globes cornés
karyokinèses exlrê
memeut nombreuses.

Décédée au 4" jour,
péritonite généra¬
lisée, 41». pusstrep
toc., staphyl.,colib

Radiumthérapie : forte,
réaction fébrile 40°.
hydronéphrose, cal¬
cul du bassinet,
tuberculose pieu-

Obs. VIII. — B...,
35 ans, métrite
ancienne, pertes
fétides depuis
janvier 1922.

G, infiltré avec induration
des bords.

V, envahissement cul-de-
sac gauche.

P, non infiltrés.

IJ, mobile + fibrome.

Epithélioma cylindri¬
que sans globes cor¬
nés, karyokinèses
nombreuses.

Du 25 au 29 avril 192
Dose, V, 31,50 ; j
10,56 =42,06. f

30 mai 1922. Dr Monod
Wertheim. Pas
d’adhérences.

Coupes pratiquées
différents niveaux
pas de traces de
cellules néoplasiques

Simples , sortie ai
24e jour. Guéiisor
se maintei ant depui
le 29 avrit : 9 mois

Obs. IX. — L...,
45 ans ; début,
pertes rouges
en 1921.

G, largement ulcéré surtout
à droite avec envahis¬
sement du vagin en
avant et à droite sur
une longueur de 3 cen¬
timètres , envahisse¬
ment des culs-de-sac
à l’exception du cul-de-
sac postérieur, indura-

P, droit, mobilité relative.

U, hystérométrie longueur
7 centimètres.

Epithélioma pavi-
menteux, mitoses
nombreuses, poly¬
morphisme nucléaire.

Du 6 au 10 avril 192
Dose : V, 24 ; U, 28,1

4 jours réaction il
brile au début. ,

.17 juin 1922. Dr Monod.
Wertheim. Pas d’adhé
rences, ganglions sut
crosse, art. utérine à
j gauche.

Coupes du col, du pa¬
ramètre, des gau¬
le néoplasme.

Simples. Sortie an
18" jour.

5 janvier 1923. Petite
ulcéralion fond du
vagin. 2 biopsies :
pas de tissu néo pla-

pecte.

Voir note 1, p. 639.

Obs. X. - 0...
34 ans.

C, ulcération du col.

Dr Leroux. Epithé¬
lioma pavimenteux
baso-rellulaire, mi¬
toses très nom¬
breuses.

V. 35 ; U. 22, 60 = 57, 6

[ 11 oct. 1922. Dr Monod
| Hystérectomie totale.

Pas trace de néo-

25"Pjour; revue ei
janvier, cicatrisa¬
tion vaginale sou¬
pir, excéllent état.

Obs. XI. — L...,
45 ans.

C, volumineux infiltré.

V, non envahi.

G, volumineux fibrome.

Epithélioma pavi¬
menteux métaty-
pique. Evolution
épidermoïde discrète.

Du 22 juillet au 3 aol
1922 :

Dose : V, 31 en 6 jour!
U, 20,72 en 6 joui
= 51,72. 1

26 sept. 1922. Dr Monod.
Wertheim.

Myomètre fibroma¬
teux sans infiltra
tion néoplasique.

Guérison se mainte
nant depuis plus de

Obs. XII. — C...,
48 ans.

C, vaste ulcération du col
comblant le fond du
vagin.

U, mobile.

Epithélioma cylindri-

Du 24 juin iu 2 juillet
Dose : V, 54; U, 27,11
= 81,75.

12 oct. 1922. Dr Monod.
Hystérectomie totale.

Pas traces de néo¬
plasme.

Guérison se mainte¬
nant depuis 7 mois.

1923

!»».*»

LÉSION

BIOPSIE

(en millicùries) ■

INTERVENTION

EXAMEN DES PIÈCES

OBSERVATIONS

Qbs. XIII. - II...,
ablation de
| deux, polypes.

C, dur, déchiqueté.

P, gauche un, peu induré.
U, gros mobile..

Epithélioma pavi-
menteux. Epider¬
moïdes du type
cutané spino-cellu-
laire, mitoses nom¬
breuses.

Dose : V,. 38,73 ; fi
18,31 = 5.7,04.

fi; Desplas, Wertheïm
dissection plus dif¬
ficile à droite.

Double foyer : néo-co!
cicatrisé, néo-corps
en évolution, petit
foyer d’épithélioma
â cellules peu diffé
renciées, karyokii-
nèses extr. nom¬
breuses atypiques
réaction inflamma
toireacellulesgéantes

Simples.

Noter le douSre foyer:
du col guéri et du
corps encore en

, Obs. XIV. — .1?'....
40 ans. '

C, ulcération.

V, inültralion.ducuhde sac
antérieur et gauche.

P, gauche infiltré.

U, gros, mobile.

Epithélioma pavi-
menteux.

Du 5 au 9 mai :(
jDos.e : Y, U„ 58,35. |

19. oct. 1922. Dr Monod
Wertheim : Quelques
adhérences vésicales

Pas (races de tissu
cancéreux., pas dè
propagation néo¬
plasique autour des
artères utérines.

c;e”r-

|! Obs. XV. — R...,
26 ans, pertes
sanglantes conti¬
nuelles surtout
après miction.

C, gros, vaste exulcération,
saigne au toucher.

V, souple.

U, mpnile, peu gros..

1° Epithélioma pavi-
menteuxboule versé
basale peu distincte
2° Prolongements in¬
tradermiques de
l’épithélium. Biop¬
sie douteuse.

Du 26 au 30 sept. :
Dose : V, 28,62; IL
22,35 = 50,97.

26 oct. 1922. Dr Monod
' Hystérectomie totale

Pas de celluLes néo
plasiques.,

Guérison depuis
4 mois. Bevue le
26 janvier 1923.

Obs. XVI. — R...,
48 ans.

G, gros, dur, saignant au
contact.

i V, envahi au- niveau du cuit
de-sac antérieur.

.P, dlroit, induré.

U, petit, mobile.

Epithélioma pavi-
menteux sans globes
cornés, du type ha
so-cellulaire.

D.u.31 juilletauOaoût
Dose : V, 33,26 ; U
21,04 — 54,90,. 1

D1' Monod. Hystérec¬
tomie totale très dif¬
ficile en raison peti¬
tesse et fixité utérus.

Utérus minuscule
infantile, pas traces
de néoplasme.

Guérison depuis
6 mois, mais vagin
peu extensible;, saigm
à' Ijexamen, à sur-

Voir note 1, p. 639.

•Obs. XVII. — L...,
53 ans.

C, gros bourgeonnant.

V, envahissement cul-de-
sac antérieur.

P, gauche induré.

U, 5 cent 1 /2.

Epithélioma paoi-
menteux, karyokis-
nèses nombreuses,
pas deglobes cornés.

Du 28 avril au 2 mai;
Dose : V, U, 57,93. *

26 oct. 1922'. Dr Mbnod.
Wertheim.

Sur coupes sériées,
pas traces de for¬
mations néoplasiques.
Pas de propagation
néoplasique te long
des pédicules- vas¬
culaires.

Guérison depuis
9 mois.

(Cicatrice vaginale
bourgeonnante, 2' Biopsies
faites en octobre
puis en nov. 1922
ont été négatives,
bon état général.

Obs.XVI1I.-D...,
55 ans.

C, porteur d'une vaste ulcé¬
ration. avec zone de
nécrose, envahisse?
ment du cul-de-sac
antérieur et noyaux
disséminés sur paroi
antérieure du vagin.

P, droit induré.

U, mobilité diminuée.

Du 12 au. 17 juillet
Dose : V, 24,49; U
12,70 = 37,19.

19 oct. 1922. Dr Monod.
Laparotomie explora¬
trice. Gros ganglions
hypogastriques.

Décédée le 7 décembre
1922, urémie (uréi
sanguine 2 gr. 45'.
pas d’autopsie.

Obs. XIX. — C...,
53 ans.

C, bourgeonnant, comblant

V, envahi à droite et en
avant, un peu induré

I, mobilité conservée.

Epithélioma cylindri¬
que, un point dou-

Du 30 sept, au 5 oct.
Dose : V, 37,46; U
23,39 = 60,85.

30 nov. 1 922, Dr Mbnod.
Hystérectomie totale .

^d^àtrmphîe. Myoî
mètre fibromateuxi

Guérison dapuis
4 mois.

-S

LÉSION

BIOPSIE

(en miflicuries) j

INTERVENTION

EXAMEN DES PIÈCES

SUITES

OBSERVATIONS

Obs. XX. - B....
43 ans.

^mobile.

V, souple, culs-de-sac non
envahis.

P, infiltré à gauche.

I, mobilité utérine un peu
diminuée.

Du 7 au 11 octobre
Dose : V, 30 ; U, 23,3
= 53,31.

ire opération, juillel
1922. Charrier, Mo-
Dod. Castration bila¬
térale. Utérus adhé¬
rent. Hystérectomie
impraticable.

2' opération. 25 novem¬
bre 1922. Hystérec¬
tomie totale faci'e.

Disparition de tous
les éléments néo¬
plasiques vivants.
Persistance do corps
bulliformes et de
squames cornés en
voie d’élimination
par réaction inflam¬
matoire à cellules
géantes.

Sortie le 30e jour.

Obs. XXI. — D...

C, gros, porteur de masser
bourgeonnantes, dures,
saignantes.

U, relativement mobile.

Epithélioma à évolu¬
tion épidermoïde,
très infecté, nom¬
breux polynucléaires.

Du 14 au 18 octobre
Dose : V, 31,35 e
* jours ; U, 23,13 e

7 jours = 54,48.

16 nov. 1922. D1’ Monod
Utérus normal mo¬
bile, annexes nor-

glionnaires le long
des vaisseaux hypo¬
gastriques et iliaques.
Laparotomie explora¬
trice.

Revue en très bon
état. Ganglions pa¬
raissant moini gros ?

A suivre.

Obs. XXII. - L...

C, gros, bourgeonnant.

V, envahissement cul-de
sac gauche.

U, hystér. 6 centimètres.

1, mobilité parfaite.

Epithélioma stratifié
à cellules i risma
tiques (point de
départ endocervical
probable).

0. Monod. Du 18 a
20 août :

Dose : V, U, 34,46 e

3 jours.

4 nov. 1922. Dr Monod.
Laparotom'e explora¬
trice. Utérus mobile,
chaînes hypogastri¬
ques aboutissant à
deux masses à cheva
sur détroit supérieur
et se prolongeant dans
fosse iliaque.

Xpp'ication de rayons X
pénétrants.

Déjà traitée à Tarnier
en février 1921.
Application de ra¬
dium 24 heures .
Lequeux.

Obs.XX11I.-S . .
34 ans.

C, gros, dur, ulcéré au

V, grosse masse bourgeou-
U, mobile'.

Dû 30 juin au 5 juillel
Dose : V, 30; U, 3
= 60 m. c. d.

Prof. Gosset. Hystérec¬
tomie totale.

plasma.

Obs. XXIV. — 0.. .
46 an», hémor¬
ragies.

C, gros, bourgeonnant.

V, culs-de-sac libres.

U, hystér. 6 à 1 centimètres.

Du 8 au 14 mai : ;
Dose : V, 30 ; U, ! „
= 54.

23 juin. Prof. Gosset.
Hystérectomie abdo¬
minale totale.

Lésions néoplasiques
en voie de régres¬
sion sur coupes en
série de l’utérus ;
sur une coupe traces
dépithéliorm.

Obs. XXV. — G ...
42 ans.

C, gros, irrégulier.

V, culs-de-sac libres seul
à droite.

P, perte de souplesse.

U, mobile.

Boyaux épilhélioma-
teux haso-cellulaires,
mitoses nombreuses.

Du 21 au 25 octobrf
Dose : V, 32,90 ; I
22.73 = 55,63.

12janv. 1923. Dr Levant.
Opération de Wer-

Pas d’examen.

Suites normales.

Obs. XXVI. — L...
34 ans.

C, irrégulier, bourgeonnant.
V, début envahissement
culs-de-sac antérieur
et gauche.

U, mobile.

Adressé par l’Institut
de Radium.

Du 25 au 30 nov. 1922
Dose : V, 37,43 ; 1
21,75 = 59,18.

25 janv. 1923. Dr Monod.
1 Hystérectomie totale.

Normales, sortie au
21e jour.

Obs.XXV11.-S...
44 ans.

G, volumineux avec ulcé¬
ration infectée bour
geonnante.

P, début envahissement
cul-de-sac antérieur el
gauche.

U, 4 cent. 1/2.

I, mobilité diminuée.

Epithélioma pavi-
menteux, pas di
globes cornés, ka-
ryokinèses nom -

Du 23 au 28 déc. 1922
Dose : V, 33,66; l
13,47 = 47,13.

l«fév. 1923. Dr Monod.
Hystérectomie totale.

Pas de traces de néo¬
formation épithé -
liale, nombreux
plasmocytes et po¬
lynucléaires.

Bonnes.

636

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

SÉANCE 'DU '2 MAI

637

! -S, ACES

LÉSION

BI0PSIE

RADIUM

(en millicuries)

INTERVENTION

•EXAMEN DES .PIÈCES

smxHS

OBSERVATIONS

j Obs. XXV1U. -
T...

C, grosse ulcération.

V, envahissement cul-de-

Epithélioma pavi-
men'eux avec nom¬
breux glottes cornés.

Du 23 au 28 j-anv. 1923
;Dose : V, 24,10 ; l
37,05 = 61,15.
Durée : 4 jours.

Hystérectomie totate-élargte.

' D1' Monod. Werthe m.
Aucune adhérence .
Intervention simjple.

? '

-Excellentes, apyrétiques

Obs. XXIX. — P..„
(Pauline;.

C, ulcération du col.

P, souples.

Epithélioma pavi-
menteux.

Dose : V, 31,89; 1
20,74 = 52,63.

D'Desplas.Grosseadhé

ficultés opératoires.

Epithélioma baso-
cellulaire, très grosse
activité, dégénéres¬
cence centrale des
boyaUNépithéfiaux.

Normales.

Obs. XXX. — L....
59 ans.

C, rongé, ulcération en
entonnoir.

V,- envahissement cul-de-
sac droit.

P, droit, début d’infiltration,
mobilité diminuée.

Epithélioma pavi-
menteuxtype baso-
cellulaire prédomi¬
nant, pas de globes
cornés, karyckinèses
très nombreuses.

Du 16 au 21 déc. 1922
Dose : 3 foyers vagi
naux = 35,33, pa-
de sonde intra-uté

Durée : 5 jours.

Prof. Gosset, Hyrtérec-
, tomie t-itale sans in-,
rident. Utérus très
réduit de volume.

Persistance de travées
épithéliales ayant
tous les caractères
de la malignité :
monstruosités nu¬
cléaires peu D'om¬
breuses.

Simples.

Utérus très petit, pas
de foyer de radium
intra-utérin.

La plupart étaient « des mauvais cas chirurgicaux », beaucoup
ayant été adressés comme tels par différents chefs de service
parce que comportant une contre-indication opératoire, soit en
raison de l’extension des lésions (envahissement du vagin ou des
paramètres), soit en raison de la précarité de l’état général
(malades anémiées ou infectées).

La majorité (22) des malades avaient entre quarante et cin¬
quante ans ; 3 avaient plus de cinquante ans, 3 moins de qua¬
rante, trente-cinq, vingt-huit et vingt-six ans.

Sur ces 30 cas, l’examen histologique (1), préliminaire à tout
traitement, a montré qu’il s’agissait 27 fois d’épithélioma pavi-
menteux et 3 fois d’épithélioma cylindrique (observations VIII,
XII et XIX).

Dans quelques cas, un premier examen douteux a nécessité une
nouvelle biopsie qui a confirmé le diagnostic de cancer ; dans un
cas, le doute subsistant après une deuxième biopsie, on a agi
eomme s’il s’agissait d’un cancer indiscutable (obs. XV).

Sur les 30 cas irradiés, 27 fois on a pratiqué ultérieurement
une hystérectomie totale, 3 fois l’intervention s’est bornée à une
laparotomie exploratrice.

Trois fois, en effet, on a dû renoncer à l’hystérectomie secon¬
daire, la simple laparotomie ayant révélé l’envahissement des
ganglions des chaînes ilio-pelviennes. Au lieu de se hâter de

(1) Les examens histologiques ont été faits par MM. Jolly, Lacassagne et
Magrou.

rendre le radium responsable de cet envahissement rapide des
ganglions hypogastriques et iliaques, n’est-il pas plus logique
d’admettre qu’ai puisse exister pour le cancer du col utérin,
comme pour le -cancer de la languie, des formes ganglionnaires
avec adénopathie précoce et volumineuse?

Quoiqu’il en soit, dans ces trois cas avec .ganglions, la mobi¬
lité de l’utérus était parfaite et, localement, les lésions du col et
du vagin, -complètement cicatrisées, paraissaient guéries par le
radium. Monod les considéra tous les trois comme d’excellents
cas, très opérables, -et pour lesquels on était en droit de porter
un pronostic favorable. De ces trois malades, l’une (obs. XV1I1),
chez laquelle on avait noté -de volumineux ganglions iliaques, est
morte rapidement, quinze jours après la laparotomie, d’urémie;
les deux autres, dont le traitement -curie Ihérapique remonte l’un
à six mois (21 août 1922), l’autre à quatre mois et demi
(14 octobre 1922), sont toujours en observation. L’une (obs. XXII)
est actuellement traitée par la radiothérapie profonde ; quant à
l’autre, un récent examen lia montrée -en si parfait ébat et le
toucher rectal ayant -confirmé une régression des ganglions hypo¬
gastriques, on aurait actuellement quelques doutes, à défaut de
vérification histologique, sur la nature de l'adénopathie constatée
au cours de la laparotomie ; cette malade va être néanmoins
soumise à des séances de radiothérapie profonde.

Retenons que -dans ces trais -cas ilia laparotomie a permis soit
de modifier le pronostic, -soit d’instituer une thérapeutique
appropriée aux lésions constatées.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Robert Monod a pratiqué 27 hystérectomies totales après irra¬
diation; la date ,1a plus favorable pour l’intervention paraît
être entre la quatrième et la sixième semaine, dès que la phase
de réaction du radium est terminée. La technique de l’hystérec-
tomie doit s'adapter à la variété des cas; colpo-hystérectomie
élargie dans les cas favorables : malades maigres sans sclérose
péri-utérine ; hystérectomie totale simple dans les autres cas ;
malades grasses (types fréquemment observés même avec des
cancers étendus), avec induration scléreuse des paramètres.

Habituellement, au cours de l’hystérectomie, Monod s’est con¬
tenté de libérer l’uretère dans son segment sous- et pré ligamen¬
taire ; le conduit vu et écarté, il sectionne le pédicule utérin
immédiatement en dehors de lui et enlève les ganglions con¬
statés.

Les difficultés opératoires après irradiation sont extrêmement
variables suivant les cas : nulles dans certains, au point qu’un
chirurgien non averti pourrait ne pas se douter qu’il y a eu un
traitement curiethérapique antérieur, très grandes dans d’autres
par suite de la sclérose surtout latéro- et anté-utérine autour de
l’uretère et de la vessie. A notre avis, ces adhérences dépendent
moins de l’action du radium que du degré d’extension du
néoplasme en dehors de l’utérus. Il ne faut pas, en effet, se hâter
d'accuser le radium d’avoir dépassé les limites du mal et d’avoir
inutilement créé des adhérences nuisibles; avec les techniques
et les doses actuellement employées, la sclérose du paramètre
après radiumthérapie ne se produit que dans le cas où le tissu
conjonctif péri -utérin et péri -vésical a déjà été envahi par le
cancer; c’est donc l’extension du néoplasme qui doit être avant
tout rendu responsable de l’étendue des adhérences; quoi qu’il
en soit pour l’avenir de la malade, il est certainement préférable
d’avoir à sectionner en plein tissu scléreux plutôt que dans un
tissu riche en germes cancéreux ne demandant qu’à diffuser,
même si l’intervention doit y perdre en élégance.

D’ailleurs l’examen des pièces enlevées ayant montré que, le
plus souvent, dans ces blocs fibreux cicatriciels péri-utérins,
il ne subsiste pas de cellules cancéreuses, force est parfois
dans les cas trop adhérents, plutôt que de risquer de blesser
l’uretère ou la vessie, de faire machine en arrière et de terminer,
comme extrême pis aller, par une subtolale; dans un cas Monod
a dû se contenter d’agir ainsi (obs. II, malade guérie depuis
vingt-trois mois.)

Notons encore que la réaction scléreuse péri-vagino-cervicale
est, dans nombre de cas, peu gênante, mais néanmoins suffisante
pour s’éten Jre au territoire artériel péri-utérin, d’où sclérose des

SÉANCE

2 MAI

639

artères et par suite facilité de l’hémostase, condition excellente
pour simplifier les manœuvres basses vaginales.

La sclérose des lésions donne enfin une absolue sécurité pour
le temps d’ouverture du vagin et permet dans certains cas de
refermer vagin et paroi sans drainage. Habituellement nous nous
contentons, Monod et moi, après suture partielle du vagin, de
placer une mèche vaginale réalisant pendant les trois premiers
jours un drainage déclive. Nous supprimons souvent le drainage
abdominal.

Ajoutons enfin que la désinfection des tumeurs parle radium a
permis à Monod dans un cas (obs. XX) de pratiquer une hystérec¬
tomie totale dans d’excellentes conditions, alors qu’une laparo¬
tomie exploratrice, faite avant l’irradiation, avait révélé de telles
adhérences pelviennes que l’utérus avait été considéré comme
inenlevable.

Les 27 hystérectomies pratiquées ont donné : 2 morts et
25 guérisons opératoires.

Monod a perdu deux opérées d’infection, l’une au bout du
huitième jour, l’autre au quatrième jour; ces deux cas étaient
des cas avancés, avec envahissement des paramètres et atteinte
grave de l’état général.

Les 23 malades opérées et guéries sont, depuis leur traitement,
périodiquement examinées; leur état de santé est, pour toutes, très
satisfaisant depuis leur opération ; elles n’ont ni pertes, ni dou¬
leurs. Toutes ont gagné du poids et repris leurs occupations
normales. Aucune ne présente jusqu’ici de récidive cliniquement
appréciable (1). La durée de la guérison depuis l’application du
radium est de :

Deux ans et deux mois . 1 cas.

Un an et onze mois . i cas.

Pim de un an . . 2 cas (obs. 111 et IV).

(1) Monod m'a remis la note complémentaire ci-jointe :

« Depuis la rédaction de notre rapport, nous avons à signaler deux cas de
récidive : obs. IX et obs. XVI :

« Obs. IX : Une troisième biopsie pratiquée sur l'ulcération occupant le
fond du vagin s'est montrée positive, il s’agit donc bien d’une récidive sur
le vagin survenue un an après l’application du radium. Au moment de son
premier traitement, cette malade présentait un envahissement étendu da
vagin (voir observation),

« Obs. XVI : Le médecin de cette malade, actuellement en province, nous a

640

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

On a fait systématiquement examiner les pièces «enlevées au
cours de l'intervention (utérus, vaisseaux et paramèlres, ganglions
lymphatiques).

Dans la majorité diescas, surides coupes en série, on ne retrouve
aucune trace de cellules cancéreuses. Dans un cas, cet examen a
montré la coexistence dune lésion du coil et d’un noyau cancé¬
reux du coups en activité (obs. XILI).

Dans 7 -cas (obs. V, VL, VII, XXIII, XXV, XXIX et XXX) on a
constaté la persistance de cellules néoplasiques, cellules présen¬
tant, il est vrai, dans 3 cas, des karyokinèses atypiques corres¬
pondant à des lésions en voie de régression,, huit à six semaines
après l’application du radium.

Deux des. utérus, renfermant encore, après irradiation, des
germes cancéreux, appartenaient aux 2 malades mortes d’infec¬
tion, comme si la stérilisation cellulaire néoplasique par transfor¬
mation scléreuse marchait de pair avec la stérilisation micro¬
bienne ; dans un de ces cas la dose de «radium avait «été,
d'ailleurs, «tout à fait insuffisante (voir obs. VI).

L'examen des ganglions trouvés à l’intervention a toujours été
négatif.

Dans cette question à l’étude, on peut cependant se permettre
quelques conclusions que des ifsaiits plus nombreux confirmeront
ou infirmeront.

Il nous .semble, à Monod, et à moi, «qu’on peut conclure de
l’étude <ie ces 30 cas (qui, nous y insistons, dans une proportion
de 30 p. 100 étaient des cas avancés avec début d’infiltration des
paramètres) :

1° Que l’application du radium rend opérables des cas jugés
auparavant non opérables ;

2° Qu’elle permet une intervention présentant moins de risques
que l’opération de Werlheim : la statistique de la mortalité opéra¬
toire étant même, pour des cas avancés, certainement moins
chargée : 2 morts sur 27 ;

3° Qu’elle doit donner un nombre de récidives moins consi¬
dérable puisque, comme l’examen des utérus enlevés le prouve,

écrit que* cette malade a eu récemment «une forte hémorragie et qu’elle pré¬
sente une masse abdominale dure faisant corps avec le vagin.

« Il s'agit vraisemblablement d'une récidive ganglionmire survenue huit
«mois après la curiethérapie.

« Ajoutons 'que 4 nouveaux oas ont été opérés dans d’excellentes «condi¬
tions, ce qui porte notre statistique opératoire à 34 cas -.

« dont : 3 laparotoùiies exploratrices.

« — : ÿ-l hystérectomies. »

SÉANCE DU 2 MAI

641

les cas non complètement stérilisés .au point de vue cancer
par le radium sont l’exception ;

4° Que l’intervention, après radium, Teste justifiée puisqu'elle
permet :

a) D’instituer un traitement complémentaire par les rayons X
plus précis après vérification du degré et du siège des lésions
ganglionnaires et paramétriales;

b) D’enlever un organe ou des ganglions toujours suspects,
puisque dans 11 cas sur 30 nous 'avons trouvé dans les utérus
irradiés 'des cellules qui auraient pu devenir le point ‘de départ
d’une récidive.

En conséquence, nous nous permettons de dire que,'à L'heure
actuelle , les cancers cervico-utérins devraient toujours être
soumis à un traitement mixte : d’abord le radium et, quelques
semaines plus tard, T-exérèse chirurgicale.

M. J.-L. Faure. — La communication de mon ami ‘Gosset a une
grande importance et m’engage à dire ce que je sais sur cette
question. L’association de l’opération de la curiethérapie est une
question très complexe et sur laquelle nous ne pouvons encore
émettre que des appréciations provisoires. Personnellement, j’ai
réalisé cette association, au moins sur les malades de la ville,
depuis 1910. Je -pensais que si leradium, comme nous en connais¬
sons tous des cas évidents, a la puissance de détruire des masses
néoplasiques grosses comme la moitié du poing, li'l est tout naturel
de penser qu’il peut également détruire les parcelles néopla¬
siques oubliées dans une opération et par conséquentcoulribuer à
parfaire la guérison. Je ine suis donc astreint pendant environ ‘
dix ans, de 1910 à 1920, à faire suivre toutes mes opérations d’une
application de radium dix ou quinze jours environ après l’inter¬
vention. Lorsque j’ai rechérché mes malades, afin de me rendre
compte des résultats, j’ai constaté qu’alors que mes anciennes
malades, antérieures à 1910, étaient restées guéries dans la pro¬
portion de 14 sur 23, contre 9 récidives, soit .60, 84 p. 100, les
malades irradiées après l’opération, entre 1910 et 1920, avaie nt au
contraire récidivé dans la proportion de 22 récidives pour 22 guéri¬
sons sur 44 opérées, soit 30 p. 100. Tous ces résultats ont été
communiqués ici même (1), ce qui me permet d’abréger. Mais je
demeure convaincu que le radium, s’il détruit, ce qui est certain,
le cancer dans une zoneTapprochëede son point d’application, a le
grave inconvénient d’amener'à une certaine distance des phéno¬
mènes d’excitation et de provoquer des récidives plus communes.

(1) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 21 mars 1920, t. I, p. 502.

642

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Notre collègue ftegaud, discutant ces résultats, m’a dit que le
radium devait être appliqué non pas après l’opération, mais avant.
J’avoue que je ne comprends pas commentles phénomènes d’exci¬
tation sur les cellules éloignées cesseraient d’exister parce que
le radium aurait été appliqué avant l’opération au lieu de l’être
après. J’ai d’ailleurs en ce moment, dans mon service, une malade
qui me semble corroborer cette manière de voir. Il s’agit d’une
femme entrée à Broca en juin 1922, avec un cancer bour¬
geonnant parfaitement opérable. Mais elle présenta, à la suite
d’une biopsie, une hémorragie si grave qu’elle faillit mourir. Je
renonçai à l’opérer, et je fis une application de radium qui amena
une disparition complète des lésions, au moins en apparence.
Elle revint en novembre, avec une récidive légère. Je fis alors une
hystérectomie élargie, qui se passa dans de très bonnes condi¬
tions et dont la malade est restée localement guérie. Mais elle
nous est revenue, il y a environ trois semaines, avec une métastase
sur la partie externe de la cuisse et une tumeur cérébrale qui a
déterminé une monoplégie. Voilà donc une généralisation d’un
cancer de l'utérus. Or je n’ai jamais vu autrefois de généralisation
semblable; le cancer de l’utérus gagne devant lui, il envahit la
vessie, le rectum, les ganglions, les parois pelviennes, quelque¬
fois, très rarement le foie, sans doute par l’intermédiaire des
vaisseaux du rectum envahi. Mais jamais, jamais, je n’ai constaté
autrefois de ces métastases à distance. Je he puis donc m’empê¬
cher de penser qu’il faut y voir des phénomènes d’excitation dus
à .l’application du radium.

Je pense donc que lorsque on se trouve en présence d’un cancer
opérable, il ne faut pas associer l’application du radium à l’acte
opératoire. Il faut opérer les malades, et seulement les opérer. On
en guérira, ainsi, dans les bons cas, 75 à 80 p. 100; j’entends, on
les guérira d’une façon durable.

Tout autres sont les cas qui correspondent à ceux dont vient
de ,nous parler Gosset. Les inopérables, — ou qui sont sur la
limite de l’opérabilité, — oui. Ici, l’application de radium est
non seulement légitime, mais doit être recommandée. Gela est de
toute évidence. Lorsque, opératoirement, il n’y a rien à faire, il
est bien clair que si le radium améliore le néoplasme au point
le rendre opérable, et par conséquent lui donne des chances de
guérison définitive certainement plus grandes que celles que
donne l’irradiation seule, il faut employer le radium comme il
faut l’employer dans tous les cas "inopérables où le radium est
supérieur à tout et nous rend des services admirables et donne
même, dans quelques cas, des guérisons inespérées.

SÉANCE DU 2 MAI

643

M. Dujarier. — Je demanderai à üosset si au cours de ses opé¬
rations après curiethérapie il a trouvé des difficultés particulières
attribuables à l’application du radium?

M. Gernez. — Je désire, comme corollaire à celte communi¬
cation, donner ici mon impression sur la radiothérapie pénétrante,
associée ou non à la curiethérapie dans le cancer du coi utérin.

Dès 1916, durant la guerre, avec un de mes collaborateurs, le
D1' Bézy, nous avions Fait des séances de trois quarts d’heure à une
heure avec des rayons filtrés sur 8 millimètres d’aluminium, mais
nous n’avions ni appareil de haut voltage, ni appareil de mesure.

Au retour, en 1919, ayant eu connaissance des travaux d’outre-
RhiD, je saisis aussitôt l’occasion qui m’était offerte de voir, moi
même, dans le service du professeur Vaquez, l’effet de la « Kiefen
Thérapie », comme on l’appelait à cette époque.

Lorsque les constructeurs français se décidèrent à nous fournir
appareils et ampoules, je pus faire irradier mes malades dans des
conditions différentes et meilleures.

Au début, à la Pitié, les séances étaient de dix à douze heures,
pénibles immédiatement, impressionnantes dans leurs suites
par l’abattement des malades, les troubles digestifs, l’état de
shock. Lorsque les séances moins longues, quarante minutes à
uneheure, s’espacèrent sur dix jours, le mal des rayons n’en fut
pas moins pénible pour certaines femmes, à qui il faut, parfois, un
courage vraiment remarquable pour continuer les séances, mais
leur ténacité fut récompensée par les résultats immédiats obtenus.

Ce què j’ai vu m’a vivement impressionné; j’ai vu, localement,
les lésions disparaître, l’état général des malades s’améliorer et,
dans le cas où la cellulite pelvienne donne des douleurs si ter¬
ribles, j’ai vu ces douleurs calmées et la morphine supprimée.

Inutile d’ajouter que j’associais toujours, quand l’indication
anatomique le préconisait, curiethérapie et radiothérapie.

Que donnera l’épreuve du temps? Je n’en sais rien, mais je sais
qu’à des malheureuses, à qui je ne pouvais offrir que. la seringue
de morphine, j’ai donné, avec la cessation des douleurs, l’illusion
de la guérison.

Nous avons, à notre disposition, deux armes redoutables, à
double tranchant, entre les mains de MM. Regaud et Solomon;
elles ne m’ont donné que des satisfactions, et je considère comme
un devoir de le dire ici.

M. Savariaud. — Contrairement à ce que vient de dire mon
maître le professeur J.-L. F^ure, je considère que l’association
pré opératoire du radium et de la chirurgie constitue un progrès

644

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

considérable. Le radium stérilise les ulcérations septiques, il
« blanchit » les malades et rend l’opération plus facile quand elle
est faite au maximum deux mois après L’application: de radium. En
conséquence elle rend l’opération infiniment plus bénigne. Quand
je compare l’énorme gravité des opérations que j’observais il y a
dix ou quinze ans. avec; L’actuelle bénignité de celles que La curie¬
thérapie préalable me permet de pratiquer, je ne puis que m’éton¬
ner qu’on: puisse mettre en doute l’efficacité de cette méthode.

M, Orinczy.c. — Dans la belle statistique que nous apporte
M. Gosset, il est question de deux récidives post-opératoires. Je
demande à M. Gosset si ces deux cas de récidive correspondent à
des utérus dans- Lesquels on n’avait plus, retrouvé de cellules
néoplasiques au cours de l’examen histologique qui a suivi l’in¬
tervention? Car on peut imaginer que le radium, avait stérilisé le
foyer principal utérinsans agir curativ.emen.t sur des foyers plus
éloignés situés dans le paramètre ; et ce seraient donc ces foyers
qui auraient pu être la raison de ces récidives, si. même le radium
n’a pas activé ces foyers. distants et.favorisé la récidive.

M. Alglave. — Je me joins à notre collègue Dujarier pour
demander à Gosset si au. cours des opérations dont il nous a parlé
iL a été remarqué que certaines- difficultés opératoires inaccou¬
tumées se présentaient. J’en parle parce, que tout, récemment,
chez une malade: opérée six semaines après une application de
radium faite pour, un cancer grave du col, j’ai rencontré une telle
friabilité des artères utérines et même hypogastriques que j’ai dû
renoncer A lier ces vaisseaux, et recourir à, un tamponnement
énorme et très, serré pour obtenir l’hémostase.

J’ai laissé ce tamponnement pendant six jours ; grâce à lui, ma
malade a guéri,, mais le fait est à. retenir.

D’autre part,, en ce qui concerne le moment d’application du
radium,, depuis près d’un an je l'applique avant l’intervention
pour les cas qui, en sont justiciables, cependant je me suis parfois
très bien trouvé de l’application après L’opération,

On peut voir actuellement dans mon service une malade qui a
été opérée il y a plus de deux ans pour un cancer du col. jugé
inopérable par un de nos, collègues. Je suis intervenu malgré de
mauvaises, conditions : mauvais cas chez une femme jeune. Dans
les quinze jours qui suivirent l’hystérectomie totale, une applica¬
tion de radium fut faite et peu de temps après la malade quittait
l’hôpital en bon état. Elle revenait quelques mois plus tard avec
une récidive dans la: cloison recto-vaginale donnant lieu à une
fistule reetOrvaginale et bientôtà une fistule vésico-vaginale.

SÉANCE DU 2 MAI 645

En désespoir de cause’, j- excluais; le rectum et, le rectum exclu
et nettoyé, M. Saleil appliquait du radium. Un examen récent
nous a montré que la- masse néoplasique- avait disparu, cependant
que l’état général de la malade était redevenu excellent. Elle
garde ses fistules. Elle ne souffre pas de la recto-vaginale,
puisque le rectum est exclu. Elle se plaint un peu^de la fistule
vésico- vaginale, mais il y a une continence- relative pour cette
fistule. Ce qui esb certain-, c’esb que Fêtai) générât est excellent
actuellement plus d’un an après notre application' de radium sur
la récidive. C’est là. un résultat très appréciable et très encoura¬
geant, montrant que le radium peut avoir une efficacité-précieuse
après l’hystérectomie pour cancer même récidivé.

M. Tuffier. — Voici' ce que Fassociation de la chirurgie et du
radium m’a donné dans le traitement du cancer du col.

Dans les cas franchement inopérables , une application de radium
peut rendre l’oêration praticable; c’èst une vérité que je connais
depuis 1908, il y a quelque 15 ans, et dont l’origine peut être
intéressante.

On me présente à Beaujon un cancer du col utérin que je juge
absolument inopérable. Mon ami Dominici, qui, à ce moment tra¬
vaillait cette question dans mon service,, me demande à se. charger
de son traitement par le radium. Environ deux mois après, on me
fait examiner un cancer du col utérin. De l’examen, il résulte que
je cancer est mobile, ainsi que l’utérus,, et que l’opération est par¬
faitement exécutable. Mes élèves me disent alors que c’était la
même malade. Je protestai d’abord, je crus à une erreur; il n’y
a que devant la matérialité des faits que j’ai dû m’incliner : c’était
bien la femme que j’avais déclarée inopérable. J’ai pratiqué
Fliystérectomie, et des adhérences utérines- lâches et relative¬
ment récentes- furent les seules anomalies trouvées, pendant
l’opération.

Depuis cette époque,, j’ai tenté le, même traitement souvent
sans succès. Je suis heureux, de pouvoir, rappeler ici qqe c’est à
Dominici que j’ai dû cette notion, comme la plupart de celles, qui
m’ont guidé dans l’application d,u radium; on, ne saurait, trop
rappeler son, nom- et les. progrès qu’il avait réalisés dans, cette
thérapeutique,, il y. a, 15. ans-,

Dans les cas. au, afeâut facilement opérables,, je ne pratique pas
la curiethérapie primitive; je considère que l’intervalle entre
l’application du radium et l’opération est suffisant pour permettre
à des parties du néoplasme encore accessibles à l’intervention
immédiate- d*e progresser pendant ces semaines et de dépasser lés
limites de notre a-M'ation.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

646

Après l'opération , j’emploie le radium, et voici l’impression qui
me reste des nombreux cas que j’ai suivis :

1° La récidive est certainement retardée , c’est par deux et trois
ans qu’on peut escompter l’avenir;

2° Cette récidive, au lieu de se localiser dans le pied du ligament
large, se fait très haut et, passez-moi l’expression, ces malades
meurent d’un cancer de l’abdomen ;

3° .Plus souvent autrefois, j’ai vu des généralisations totales
rapides à l’estomac, au foie.

Quant aux cancers inopérables, je ne connais aucun palliatif qui
puisse égaler en efficacité les radiations sous toutes leurs formes.

Mais tout cela n'est pas actuellement le point important. Je crois
qu’avant tout, si nous voulons apprécier la valeur des résultats
obtenus, bons ou mauvais, il faut tenir compte, et le compte le plus
grand, de la nature du cancer du col, de la technique employée
par ceux qui ont conseillé et appliqué le radium, ftegaud insistait
sur ces faits dans le rapport si remarquable qu’il nous a présenté
à la Commission ministérielle du cancer — et on ne saurait trop les
propager. Il y a là une technique nouvelle encore insuffisamment
connue et suivie — et qui doit être minutieusement décrile; la
situation, la durée, le nombre des séances d’application, les inten¬
sités et les espaces entre les tubes, tous ces facteurs doivent être
absolument précisés pour qu’une observation soit valable. Il ne
suffit pas d’avoir placé quelques tubes d’émanations pour publier
des résultats démonstratifs. J’insiste sur ce point et je crois que
nombre de nos divergences n’ont pas d’autre origine, et que de la
précision naîtra la lumière.

M. J.-L. Faure. — Pour répondre à Dujarier, la question me
paraît. très claire. Lorsqu’on opère un cancer de l’utérus plusieurs
mois après, une application de radium, lorsque celle-ci a produit
tout son effet de sclérose, l’opération peut devenir très difficile.
On opère dans du carton, et la dissection des uretères, qui est la
partie capitale de l’opération, devient très difficile et quelquefo s
même impossible.

Dans les cas, au contraire, qui correspondent à ceux oh l’on
met du radium pour rendre opérables des cas limités, et où
l’opération a lieu un mois à six semaines après l’irradiation, il
n’y a aucune difficulté particulière, et l’opération se fait dans des
conditions normales.

M. À. Lapointe. — J’ai renoncé, comme la plupart des chirur¬
giens, à l’association chirurgie première et curiethérapie seconde.
Ai-je raison? Je n’en suis pas absolument certain.

SÉANCE DU 2 MAI

6i7

Mais ce n’est pas pour cela que j’ai demandé la parole. On a
parlé de difficultés techniques spéciales pour l’hystérectomie
large des utérus préalablement traités par le radium. C’est sur
ce point particulier que je désire ajouter quelques mots. Je suis
de l’avis de J.-L. Faure. Je n’ai point constaté, d’une façon
générale, de difficultés particulières de technique dans les cas
opérés, suivant la règle, dans les trois ou quatre semaines qui
suivent l’application de radium. Je n’en ai rencontré qu’une fois,
et dans des conditions assez spéciales pour que je vous demande
la permission de vous les signaler.

Il s’agissait; d’un col bourgeonnant et infiltré, sans envahisse¬
ment notable des paramètres. Application intra-cervicale un mois
avant l’opération. Celle-ci me réservait des difficultés inattendues
— j’avais prévu un bon cas — pour la libération cervico-vésicale.
Je tombai dans une zone de tissus grisâtres, d’aspect nécrotique,
séparant du col une vessie si œdématiée que je fus étonné de
réussir, sans accroc, sa libération.

L’examen de la pièce donna l’explication de ce phénomène :
l’appareil, placé pourtant par un homme fort expérimenté, avait
perforé la paroi antérieure du col et était venu se loger par son
extrémité profonde dans le-tissu intervésico-utérin. La malade
guérit, mais une large fistule vésicale se produisit secondairement.

En somme, il y avait eu faute de technique, bien excusable vu
la friabilité de ce col.

C’est le seul cas, je le répète, où j’aie rencontré des difficultés
vraiment supérieures à celles de la moyenne des opérations de
Wertheim.

M. Gosset. — Ce que nous avons voulu, avant tout, M. R. Monod
et moi, c’est vous apporter des documents cliniques. Dans chaque
cas, une biopsie a été pratiquée, chaque utérus enlevé a été
examiné en coupes sériées avec le plus grand soin, et toutes les
malades ont été suivies et revues.

Les cas que nous avons eus à traiter sont des cas peu favo¬
rables, car ils nous sont, pour la plupart, envoyés par des
collègues qui ne jugen t pas à propos de les garder dans leur service
• Les applications de radium ont été faites, avec un soin auquel
je tiens à rendre hommage, par le Dr Wallon, suivant les données
de Regaud, et quand j’entendais tout à l’heure quelques-uns
de nos collègues rappeler des cas où ils avaient, il y a plus de
dix ans, fait des applications de radium pour cancer du col,
je me rappelais, moi aussi, des cas remontant à des périodes
aussi éloignées, et, par comparaison, je me rends compte com¬
bien la méthode a gagné en précision,

648

SOCIÉTÉ DE CHIRCRGIE

Mon ami J.-L. Faure nous parlait des cas traités par le radium
après opération ; dans tons les cas dé mon service, c’est avant
l’opération qu’est faite l’application de radium : c’est là une toute
autre chose.

Dujarier et Alglave m'ont demandé si l’application préalable
de radium rendait l’opération plus délicate? A cette question, je
réponds nettement : non, si l’on a soin de ne pas laisser un inter¬
valle trop long entre l’application de radium et l’opération.
L’intervalle qui nous a paru à recommander est de quatre à
six semaines.

Mon maître et mon ami Tuffier nous apporte, en faveur de ce
que nous soutenons, un cas admirable : sa malade traitée par
Dominici était inopérable ; Dominici fait une application de radium
et, quelques semaines après, on peut opérer, avec le plus grand
succès.

A M. Gernez, je répondrai que je n’ai pas eu en vue, aujourd’hui,
la radiothérapie profonde.

Les deux cas sur lesquels M. R. Monod m’a donné ‘les rensei¬
gnements, quant à la récidive récente, s’ëlaient montrés complè¬
tement dépourvus, à l’exameD histologique, de toute cellule
cancéreuse.

M. Proust. — Mon ami Gosset, en rapportant la statistique
intéressante de Robert Monod, pose de nouveau la question de
l’association de la curiethérapie et de Fhystérectomie dans le trai¬
tement des cancers du col.

Je suis partisan, et j’ai eu l’occasion de le publier récem¬
ment (1), de l’association de la curiethérapie et de Fhystérectomie
à condition toutefois que la curiethérapie soit pré-opératoire.
Or, dans l’application de cette curiethérapie pré-opératoire et
dans l’appréciation du temps qui doit la séparer de Fhystérec¬
tomie, il y a un certain nombre de considérations qui présentent
une grande importance.

Tout d’abord, — et je crois devoir éveiller l’attention de mes
collègues sur ce point — une hystérectomie faite immédiatement,
après la curiethérapie, peut présenter de grands dangers. Au
Congrès de Gynécologie de langue française tenu à Paris eh
octobre 1921,eette question a été discutée. Il est incontestable
que l'application de radium donne un mal des rayons souvent
fruste, mais précoce, au cours duquel les réactions, en présence

(1) .R. Proust. Les interventions chirurgicales associées à la curiethérapie
et à la radiothérapie pénétrante. Journal médical Français, t. XI, n” U ,
novembre 1922.

SÉANCE OU 2

049

d'une intervention diirurgic.de, peuvent être très modifiées. En
revanche, je suis complètement d’aecord avec MM. Gosset et
J.-L. Faure pour estimer que l'opération ne doit pas être faite
trop tard après i’application de radium, La période optima est,
pour moi, de trois à six semaines.

Le rûle de l'intervention chirurgicale dans ces cas est de sup¬
primer le foyer d’origine d’une tumeur qui a été pratiquement
stérilisée, mais dont on redoute tout de même la repullulation
ultérieure possible. Mais si la chirurgie peut être, dans ces condi¬
tions, un utile complément de la curiethérapie, en revanche, à
moins de faire une opération très élargie, elle est sans action sur
les colonies néoplasiques éloignées dont la croissance a pu être
excitée par la pose de radium. Car il faut bien savoir que le
radium, s’il a une action stérilisante qui, sous certaines réserves
de durée d’application, peut être complète dans le secteur véri¬
tablement central de son rayonnement, a au contraire une action
excitante à la partie périphérique à condition que l’éloignement
ait justexnent réduit la dose à une certaine fraction infime et.que,
d’autre part, dans cette région périphérique existent préalable¬
ment — ce qui est malheureusement fréquent — des colonies de
cellules dormantes. C’est pourquoi, comme j’y ai insisté l’année
dernière ici (1), il est nécessaire que toute application de radium
soit complétée par une application largement débordante de
radiothérapie pénétrante. J’ai dit que dans le secteur central de
l’action du radium la stérilisation du cancer pouvait être com¬
plète sous certaines conditions de durée de l’application. Je
m’explique :

Ainsi que mes collaborateurs Forestier et de Nabias (2) l’ont
bien montré dans leurs recherches sur l’index karyokinétique, le
pourcentage du nombre de cellules en divisions comptées dans
un champ limité par rapport aux cellules en repos, en même
temps qu'il fournit une appréciation sûre de la sensibilité de la
tumeur, permet d’avoir une estimation en première approxima¬
tion du temps que eelte tumeur mettra à se renouveler, si on peut
dire, e’est-à-dire à ce que toutes ses cellules se soient divisées,
à ce que le cycle de la tumeur soit accompli. Or, comme l’a bien
montré Regaud, en application des admirables recherches de
Bergonié, Je « moment » de la sensibilité cellulaire aux radiations
est la période de karyokinèse. C’est dire qu’une application de

(1) R. Proust. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie , t. XLVIII, n° 16,

p. 666.

(2) S. de Nabias et J. Forestier. Sur le traitement curiethérapique des épi-
théliomas malpighiens. Soc. de Biologie, 20 janvier 1923 t. LXXXVIIi,
p. 83.

650

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

radium si elle est en durée inférieure au cycle de la tumeur en
aura stérilisé la totalité des cellules qui se seront divisées, mais
(comme'une stérilisation insuffisante en présence de spores) aura
eu bien des chances de ne pas porter un coup mortel aux cellules
encore à l’état de repos.

Avec l’application prolongée on se met beaucoup plus sûrement
à l’abri de ces dangers. Aussi, ne suis-je pas du tout, pour l’utérus,
partisan d’une application uniforme de quatre ou cinq jours.
Celle-ci peut être suffisante pour les cas à index karyokinétique
fort (1 sur 50) ; elle est tout à fait insuffisante pour assurer l’avenir
dans les cas d’index karyokinétique faible (1 sur 200), car on peut
alors être certain qu’elle est sensiblement inférieure au cycle
évolutif de la tumeur.

Luxation isolée du cuboïde ( énucléation ),
par M. Maurice Larget
Interne des hôpitaux de Paris.

Rapport de M. GH. DUJARIER.

Voici l'observation de mon interne M. Larget :

M. O... (Adolphe), mécanicien, est amené d’urgence à l’hôpital Bou-
cicaut, le 14 février 1923, à 16 heures, pour un traumatisme violent du
pied gauche.

Au moment de l’accident, le sujet était assis sur un strapontin situé
au-dessus de l’essieu de la roue droite d’une voiture, entre cette roue
et la caisse du véhicule (comme le pointeur d’une pièce d’artillerie est
assis entre la roue et le tube du canon). Il regardait dans le sens
opposé à la marche de la voiture.

Au moment du démarrage, le sujet se retourna pour parler au con¬
ducteur. Pendant cette rotation du tronc, il déjeta involontairement
en dehors son pied gauche dont l’extrémité pénétra entre les rayons de
la roue. — L’arrière-pied étant calé, quatre ou cinq rayons balayèrent
le dos du pied, le fléchissant violemment.

Le blessé, qui n’a pu faire un pas après le traumatisme, est amené à
l’hôpital quelques minutes plus tard.

Nous l’examinons, et, de suite, nous sommes frappé par une défor¬
mation, absolument spéciale, de la face dorsale du pied.

Il existe une saillie localisée au bord externe du pied, à un travers de
pouce en avant de la pointe de la malléole externe. Cette saillie est très
prononcée et la palpation montre qu’elle est formée par un os dont
on délimite facilement la face supérieure, quadrangulaire.

Du côté de la plante, il n’y a aucune déformation visible, mais le

SÉANCE DU 2 MAI 651

doigt pénètre dans une dépression (correspondant à la saillie dorsale)
que l’on ne retrouve pas du côté sain.

Les mouvements sont complets et indolores dans la tibio-tarsienne,
mais les mouvements de la médio-tarsienne sont impossibles. Toute
tentative, même douce et prudente, réveille une vive douleur.

La mensuration ne montre pas de raccourcissement du pied par
rapport au côté sain.

Avant la réduction.

Après la

La radiographie est immédiatemént pratiquée. Elle montre une
luxation isolée du cuboïde qui est énucléé de sa loge. Sur l’épreuve de
face, la plus caractéristique, on voit que la saillie qui prolonge en bas
la face postérieure de l’os (apophyse pyramidale du cuboïde) est,
maintenant, « sur le dos » du calcanéum, et que l’angle dièdre qui
sépare la face externe de la face postérieure est déjeté en dehors.

La réduction est pratiquée d’urgence.

Novocaïne rachidienne, 0 gr. 07.

Un aide fixe la jambe. Nous avons empaumé solidement l’avant-pied
avec la main gauche et avons exercé avec cette main un mouvement

652

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

d’abaissement de l’avant-pied, comme pour faire bâiller l’interligne
de Ghopart au cours d’une désarticulation. Alors nous avons exercé
avec le pouce droit une pression sur la saillie osseuse. La réintégration
a été perçue sous forme d’un petit claquement et a été obtenue sans
difficulté, exactement comme on enfonce la touehe d’un piano.

Dès lors, il n’existait plus aucune saillie anormale sur le dos du pied.

Un pansement ouaté fut appliqué. Les suites furent très simples. Le
blessé fut précocement massé et mobilisé. Il fut autorisé à se lever le
dixième jour. 11 marche actuellement normalement, sans aucune
fatigue. La radiographie faite le lendemain de la réduction ne révéla
plus aucun rapport anormal dans la position des os du pied.

Cette observation nous a semblé digne d’être communiquée à
cause de la très grande rareté du cas. Nous n’avons rien trouvé de
semblable dans la littérature médicale, et peut-être est-ce là le
premier cas de luxation isolée, ou plutôt d’énucléation du cuboïde.

Les traités classiques ne font pas mention de cette affection.
L’article de Cahier, in Le Dentu et Delbet, après avoir étudié la
luxation médio-tarsienne, parle de la luxation du scaphoïde, et
de celles d’un ou des trois cunéiformes, mais il est muet sur les
luxations du cuboïde. Gosselin, dans son Encyclopédie chirurgi¬
cale, dit que la luxation est possible, mais avoue ne pas en con¬
naître d’observation. Enfin, Destotdans son Elude radiographique
des traumatismes du pied ne parle pas de celte affection.

Que peut- on penser du mécanisme de cette luxation? A première
vue, il semble qu’une flexion aussi violente de l’avant-pied aurait
dû produire une luxation tarso-métatarsienne, affection beaucoup
plus fréquemment observée.

Il est probable que là charnière de flexion a été l'articulation
de Chopart. Il n’a pas dû y avoir seulement flexion mais encore
adduction légère, faisant bâiller à la fois l’interligne ealcanéo-
cuboïdien en haut et en dehors, faisant éclater la capsule sur la
face dorsale et rompant le faisceau externe du ligament en Y...
Alors, le grand ligament plantaire, calcanéo-cuboïdien, a dû se
tendre, sans se rompre, faisant basculer le cuboïde autour de son
insertion, ce mouvement de bascule étant assez prononcé pour
amener l’apophyse pyramidale sur la face dorsale du calcanéum.
Telle est la pathogénie qui nous a paru la plus vraisemblable.

Nous nous permettons de signaler enfin que le diagnostic
d’énucléation du cuboïde, facile aussitôt après l’accident, devin L
dans les heures qui suivirent presque impossible cliniquement par
suite de l’œdème considérable qui avait envahi tout le dos du pied.
La radiographie seule aurait pu, à ce moment, fixer le diagnostic.

Messieurs, je vous propose de remercier M. Larget de son
intéressant travail et de l’insérer dans nos Bulletins.

SÉANCE DU 2 MAI

653

Davier à branches coudées et à mors multiples
interchangeables sur les deux branches ,
parM. Masmonteil.

Rapport de M. AUVRAY.

Voici la note que vous a lue M. Masmonteil en vous montrant
cet instrument :

« J’ai l’honneur de présenter à la Société de chirurgie un davier
qui a les caractéristiques suivantes :

« 1° Il utilise le principe du lithotriteur comme les daviers de
M. Heitz-Boyer, ce qui permet un serrage progressif et sans à-coups.

« 2° Les deux branches sont coudées à angle droit et se termi¬
nent par des dents de lion.

* Cet appareil est donc la combinaison du davier de M. Heitz-
Boyer et du davier à dent de lion d’Ollier.

. « 3° Sur chacune des branches, viennent s’appliquer et se fixer
à l’aide d'un ressort une série de mors interchangeables, les uns
articulés en cardan, les autres fixes.

« 4° L’écartement entre les mors varie de 0 à 8 centimètres, ce
qui permet de saisir des os de grosseurs différentes et plus parti¬
culièrement les volumineuses épiphyses du tibia et du fémur.

« Ce davier à la fois préhenseur et coapteur est indiqué : 1° pour
la suture des fractures de la rotule ou de l’olécrâne ; 2° pour l’os¬
téosynthèse des fractures des tubérosités du tibia et des condyles
fémoraux; il joue aussi le rôle de serre-joint en rapprochant les
fragments ; 3° dans les fractures du cou-de-pied avec diastasis ;
4° dans les fractures anciennes du fémur; dans ce cas il permet
de saisir ensemble et de fixer solidement les deux extrémités
fragmentaires réséquées fussent-elles de volume différent (grâce
à l’articulation en cardan de l’un des mors) ; de plus, les deux
branches coudées de l’instrument jouent le rôle d’écarteurs des
parties molles en découvrant la zone opératoire et en facilitant
l’application des pièces de prothèse. »

L’instrument que je vous présente est donc, en somme, un davier
d’Heitz-Boyer qui a subi deux modifications intéressantes concer¬
nant la coudurede ses branches et l’adaptation rapide etcommode
de mors interchangeables. Heitz-Boyer avait vu dès 1918 l’utilité
pour son instrument de mors interchangeables, et les avait réa¬
lisés; mais la nécessité dans son modèle de les visser et dévisser
au cours de l’opération rendait leur emploi lent et peu commode.
Masmonteil a réalisé sur ce point de détail un progrès, en imagi-

654

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

iant cette série de mors interchangeables que je vous ai pré¬
sentés, qui se Bxent si commodément à l’aide d’un simple ressort
et auxquels il a donné des formes et des dimensions variables.
J’ai vu fonctionner cet instrument dans mon service pour la réduc¬
tion sanglante. de fractures des extrémités inférieures du fémur
et supérieures du tibia ; je l’ai vu jouer son rôle d’écarteur au
niveau des masses musculaires puissantes de la cuisse, et je peux
affirmer qu’il est appelé à rendre des services appréciables.

Mais il reste bien entendu que le principe du davier osseux, avec
écrou brisé, appartient entièrement à Heitz-Boyer. J’ai eu la satis¬
faction de constater qu’il y avait parfait accord sur ce point entre
MM. Heitz-Boyer et Masmonteil; aussi bien celui-ci, ce dont je
l’approuve, a-t-il voulu pour éviter toute confusion que l’instru¬
ment présenté par lui continuât à porter toujours le nom d’Heitz-
Boyer, en y ajoutant pour ce modèle modifié par lui la mention
« avec mors interchangeables de Masmonteil ». C’est donc sous
ce double nom que je vous le présente : ces questions de priorité
étant toujours délicates, je suis heureux de voir un de nos jeunes
collègues l’avoir résolue avec cette grande correction, et vous
vous associerez certainement à moi pour l’en louer.

M. A. Lapointe. — Je crois pouvoir recommander à mes collè¬
gues l’emploi de ce davier présenté par mon interne Masmonteil.

Je ne connais rien dans l’arsenal ostéosynthétique actuel qui
puisse rivaliser avec lui, comme moyen de préhension et de fixa¬
tion après réduction. J’ai eu récemment l’occasion de l’utiliser
pour traiter une fracture malléolaire avec diastasis datant de deux
mois. Le davier étant en place, soulevant le pied dans l’attitude
voulue et rapprochant énergiquement le tibia et le péroné, rien ne
fut plus simple que de visser la malléole externe.

Tournevis 'porte-vis à échappement automatique,
par M. Masmonteil
Rapport de M. AUVRAY.

Voici la note que vous a communiquée M. Masmonteil en vous
présentant son instrument :

« J’ai l’honneur de présenter à la Société de Chirurgie un
tournevis qui lient la vis comme celui de Sherman : mais il a

SÉANCE DU 2 MAI

655

sur ce dernier l’avantage de permettre l’échappement automatique
de là pince porte-vis. Quand le vissage est près de sa fin les mors
de la pince pris entre la surface vissée et la tête de la vis s’écar¬
tent par suite du biseautage de leurs bords ; ils sont alors ramenés
en arrière et immobilisés par l’action d’un ressort, tandis que
dans l’instrument de Sherman la pince revient sur la tête delà
viset gêne la fin du vissage.

« Ce porte-vis est monté sur le tournevis dit américain qui à
l’aide d’un engrenage spécial peut tour à tour fonctionner comme
un tournevis ordinaire ou fonctionner en va-et-vient à la façon
d’une roue libre de bicyclette, tantôt de gauche à droite : vissage;
tantôt de droite à gauche : dévissage.

« Le tournevis américain existe dans le commerce; la pince
porte- vis également. Cet instrument est donc une application à la
chirurgie d’un instrument du commerce auquel j’ai fait ajouter
par la maison Collin V échappement automatique.

« L’échappement automatique étant connu depuis longtemps,
j’ai vainement cherché tant dans les maisons de quincaillerie que
dans celles d’horlogerie et de chirurgie un instrument qui réunisse
ces trois conditions et force m’a été de le faire réaliser par la
maison Collin. »

Je vous demande de remercier M. Masmonteil de nous avoir
présenté ce tournevis à échappement automatique. C’est un
instrument intéressant que j’ai employé dans mon service, que
vous pouvez essayer vous-mêmes sur cette planchette et qui,
grâce au ressort qui fixe la pince après son échappement et la
maintient relevée, rend la fin du vissage plus facile qu’avec le
tournevis de Sherman.

Invagination iléo-cæco-colique d'une turgeur cæcale
( lymphocytome ) avec métastase ganglionnaire ,
greffée sur une ulcération dysentérique (entamœba histolytica),

par M. le Dr Marcel Veaideau (de Valenciennes).

Rapport de M. ANTOINE BASSET.

Le Dr Veaudeau, chirurgien à Valenciennes, nous a envoyé
une observation intéressante sur laquelle vous m’avez chargé de
faire un rapport.

Voici cette observation :

Observation.— M“* M..., quarante ans, a vécu pendant vingt-deux ans-

656

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sous le même toit que son père, colonial atteint dediarrhée chronique.
Elle-même n’a jamais présenté de diarrhée. Le début des troubles
remonte à deux ans : elle fut alors. prise de douleurs dans le flanc
droit, avec vomissements, ballonnement du ventre et gargouillements
intestinaux.

La crise dura quelques jours et céda spontanément, mais les mêmes
phénomènes se reproduisirent à différentes reprises de plus en plus
fréquemment; l’état général déclina, la malade dut s'aliter, et c’ést à
l’issue d’une de ces crises d’occlusion que nous eûmes l’occasion de
l’examiner et de l’opérer avec le Dr Delfosse, son médecin, traitant.

Elle portait alors dans la fosse iliaque droite une tomeur arrondie,
lisse, dure, très mobile, de la taille d’une orange. Cette tumeur était
peu douloureuse, et il était facile de l’entraîner vers l’hypocondre
droit, le. pubis ou l’ombilic.

Les phénomènes d’occlusion à répétition nous engagèrent à demander
un examen radioscopique, après ingestion et lavement baryté, et il
nous fut répondu qu’il s’agissait d’une tumeur para-cæcale, indépen¬
dante de l’intestin, qu’elle déprimait.

L’intervention eut lieu le 2 novembre 1922, sous chloroforme; Inci¬
sion verticale, à droite, le long du muscle grand droit; on extériorise
avec la plus grande facilité une masse intestinale, constituée par une
invagination iléo-cæco-colique.

La terminaison du grêle, la tumeur et le côlon droit jouissent de là
plus grande mobilité et se laissent amener hors de l’abdomen sans
qu’aucune manœuvre de décollement soit nécessaire.

Il n’y a pas de liquide dans l’abdomen; le côlon est sur toute sa
longueur pâle, épaissi, œdémateux; en amont de l’invagination, le
grêle a le volume d’un poignet. Nous tentons la désinvagination qui,
d’abord facile, nous permet d’amener une partie du grêle, une grosse
tumeur ganglionnaire de la faille d’un œuf de poule, dure, lisse et
ronde et la partie terminale de l’appendice, gros comme le pouce,
blanc, œdémateux. Là s’arrête la désinvagination; le cæcum, la ter¬
minaison du grêle et ce qui reste de -l’appendice forment une masse
épaisse et irrégulière qu’il est impossible de désinvaginer.

Nous croyons avoir affaire à un tuberculome et pratiquons une résec- .
tion iléo-cæco-colique suivie d’anastomose latéro-latérale, en plaçant
la bouche aussi près que possible des sections intestinales, l’état d’infil¬
tration du côlon et de l’iléon ne nous paraissant pas favorable à une
anastomose termino-terminale. ,

Les suites opératoires furent très simples. Il y eut des gaz le lende¬
main. Actuellement la malade a repris ses occupations et son embon¬
point.

L’examen de la pièce montre la présence d’une masse végétante,
ulcérée, de la grosseur d’un œuf de poule, faisant saillie dans la lumière
intestinale (cæcum), reposant sur une base indurée, entourant l’intestin
sur les deux tiers de sa circonférence. L’intestin- présente à ce niveau
une coudure, la concavité de cette coudure étant occupée par uh gan¬
glion volumineux de la taille d’une mandarine et dont la section

SÉANCE BU 2 MAI

657

montre trois nodules d’aspect métastatique. La tumeur intestinale est
résistante à la coupe et constituée par du tissu très dense.

En aval de la tumeur, on relève deux ulcérations qui paraissent de
nature banale, consécutives à Ja stase.

L’examen histologique, en quoi réside l’intérêt principal de celle
observation, a été fait par mon ami, le DT Boez, chargé de cours à la
Faculté de Strasbourg. Il porte sur les coupes de la tumeur et du gan¬
glion satellite.

La néoplasie intestinale est constituée par une réaction inflamma¬
toire chronique,, avec développement abondant du tissu collagène et
infiltration d'éléments leucocytaires. En certains endroits la muqueuse
est profondément ulcérée, la couche glandulaire abrasée, et recouverte
d’une masse nécrosée. A la limile de cette masse et de la muqueuse,
infiltration de très nombreuses amibes du type entamœba histolytica,
bien caractérisées. Jusque-là la tumeur semble du type inflammatoire,
liée à une ulcération dysentérique. Mais le ganglion satellite, gros
comme une mandarine, présente plusieurs nodules isolés, métasta¬
tiques, du type lymphocytome.

Il s’agit donc probablement d’un lymphocytome intestinal avec
métastase ganglionnaire, développé sur une ulcération dysentérique,
l’absence de fixité du côlon droit ayant favorisé la production d’une
invagination intestinale chronique.

Telle est l’observation du Dr Veaudeau. Elle est, à mon sens,
fort intéressante, tant à cause de la rareté assez grande de la
lésion qu’en raison du mode d’intervention employé par notre
confrère et du succès qu’il a obtenu.

En vous transmettant les réflexions qui m’ont été inspirées par
cette observation, je mettrai tout à fait à part ce qui concerne
l’anatomie et surtout l’histologie pathologique de la lésion.

Pour ce qui est d’abord et de la façon dont le D1' Veaudeau a
compris le traitement de sa malade et de la conduite chirurgicale
qu’il a suivie, outre que le succès qu’il a obtenu peut à lui seul
suffire à justifier celles-ci, j’estime pour ma part qu’on ne peut
qu’approuver notre confrère d’avoir agi comme il l’a fait. La
répétition de plus en plus fréquente des crises d’occlusion, la
présence dans la fosse iliaque droite d’une tumeur qui s’avérait
comme limitée et très mobile créaient une indication opératoire
nette, précise et impérieuse, même en l’absence d’un diagnostic
anatomique et causal précis qu’il était d’ailleurs bien difficile de
formuler avec exactitude et certitude.

La crise d’oeelusion était d’autre part terminée. Il était donc
naturel de tenter et de pratiquer chez cette malade une opération
large, avec l’espoir, qui s’est d’ailleurs réalisé, qu’elle pourrait
être curatrice. Moi-môme, dans un cas qui, cliniquement, était
presque semblable à celui du Dr Veaudeau (crises d’occlusion à

658

SOCIÉTÉ UE CHIRURGIE

répétition chez un malade présentant une grosse tumeur mobile
de la fosse iliaque droite) mais qui en différait anatomiquement,
puisqu'il' s’agissait d’un sarcome de l’intestin grêle, j’ai fait égale¬
ment une laparotomie suivie d’une large résection intestinale et
j’ai obtenu une guérison durable. Cette observation a fait, à cette
époque, l’objet d’un rapport à notre Société de mon maître le
professeur Pierre Delbet dans la séance du 31 juillet 1918.

Une fois lèvent re ouvert et voyant qu’il avait affaire à une invagi¬
nation iléo-cæco-colique, Veaudeau a d’abord tenté de désinvaginer.
Je pense que malgré l’ancienneté relative de la lésion et la répé¬
tition des crises il a eu raison de le faire, d’autant plus que la
très grande mobilité de la fin de l’iléon, de la portion invaginée
et du côlon droit lui a permis d’extérioriser facilement toutes ces
portions de l’intestin et d’opérer en somme hors du ventre.

D’ailleurs, la désinvagination est bientôt devenue impossible et
notre confrère, prenant alors la seule détermination logique et
rationnelle et la mettant immédiatement à exécution, a aussitôt
pratiqué une large résection iléo-colique qui lui a permis de guérir
sa malade.

Je vous rappelle qu’à ce moment Veaudeau croyait avoir affaire
à un tuberculome du cæcum et que la véritable nature de la lésion
n’a été démontrée que par l’examen post- opératoire histologique
de la pièce enlevée,

Je vous ai lu ce qui a été écrit par le Dr Veaudeau lui-même sur
le résultat de cet examen histologique pratiqué par le Dr Boez,
chargé de cours à la Faculté de Strasbourg. J’ai tenu à montrer à
mon ami, le Dr Moutier, dont vous connaissez tous la compétence
en anatomie pathologique, les coupes qui m’ont été envoyées par
Veaudeau et que je tiens à la disposition de ceux d’entre vous qui
désireraient les examiner. Moutier m’a pleinement confirmé
l’existence des lésions décrites par le D' Boez et je n’ai par consé¬
quent rien à ajouter sur ce sujet. Peut-être pourrait-on discuter
l’interprétation des faits, se demander s’il s’agit bien, comme le
croit Veaudeau, du développement sur une ulcération dysenté¬
rique d’un lymphocytome intestinal suivi d’une métastase gan¬
glionnaire? En l’absence de renseignements complémentaires, en
particulier sur l’état du sang, dont l’examen n’a pas été fait, on
ne pourrait que formuler des hypothèses, suggérer des explications,
sans pouvoir prouver leur réalité, ni démontrer leur valeur. Je
préfère rester sur le terrain des faits. Peut-être, si, comme je
l’espère, le Dr Veaudeau peut suivre longtemps son opérée, l’ave¬
nir se chargera-t-il de fixer nos idées? Ce que je souhaite avant
tout, c’est que par l’absence de récidive et de métastase il montre
que la guérison obtenue est définitive et complète.

SÉANCE DU 2 MAI

659

En terminant, je vous propose de féliciter le Dr Yeaudeau du
succès qu’il a obtenu, de le remercier de nous avoir envoyé son
intéressante observation et de publier celle-ci dans nos Bulletins.

Fistule vésico-utérine obstétricale.

Opération par voie vaginale. Guérison ,

par M. le Dr Émile Delannoy (de Lille).

Rapport de M. ANTOINE BASSET.

Le Dr Delannoy nous a envoyé l’observation suivante que j’ai
jugée digne de vous être communiquée.

Nous avons pu observer et opérer dans le service de notre maître,
M. le professeur Lambret, une malade atteinte de fistule vésico-utérine
dont voici l’observation :

G... (Marie), quarante-deux ans, entre dans le service de chirurgie
du professeur Lambret en septembre 1922 parce qu’elle perd ses
urines.

Dans ses antécédents gynécologiques et obstétricaux on note :
4 pertes qu’elle met sur le compte de causes diverses (efforts, trauma¬
tismes) et toutes avec des suites normales.

4 accouchements : 3 à terme avec des suites normales bien que le
premier ait été particulièrement difficile en raison d'un rétrécissement
du bassin reconnu par le médecin.

Au terme de sa quatrième grossesse, la malade ressent les premières
douleurs le 2a mai à 8 heures du matin; à 10 heures du soir, elle est
transportée à l’hôpital d’une petite ville parce que la tête n’est pas
engagée et que plusieurs applications de forceps sont restées sans
résultat.

Le lendemain matin, une nouvelle tentative d’extraction au forceps
est faite sous chloroforme; après échec le médecin se résout à faire
une basiotripsie qui permet d’extraire un très gros fœtus.

Pendant les premiers jours, la malade fait de la rétention d'urine qui
nécessite le cathétérisme à plusieurs reprises, puis la miction volontaire
reparaît.

Ce n’est que le huitième jour que l’accouchée s’aperçoit qu’elle
est mouillée et qu’elle n’urine plus.

Levée trois semaines après, son état ne s’est pas modifié, elle perd
toutes ses urines sans qu’aucune modification survienne dans cet
écoulement du fait de la position ou de la marche.

La malade a toujours été bien réglée; mais, depuis ce dernier accou¬
chement, elle a des pertes de sang irrégulières, quotidiennes et peu
abondantes.

660

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’examen gynécologique montre une vulve béante avec un peu de
rectocèle et de cysiocèle. Le col utérin est gros, atteint de métrite
chronique avec un orifice assez large admettant l’extrémité de l’iudex.
La paroi. antérieure du vagin ainsi que le cul-de-sac antérieur sont
absolument normaux et souples. ' .

L’examen direct pratiqué avec des valves permet de vérifier cette
intégrité de la paroi vaginale antérieure-, malgré un déplissement attentif
de la^muqueuse vaginale, on ne découvre aucun orifice.

On constate alors, en attendant quelques instants, que du liquide
clair et limpide s’écoule par le col utérin.

L’injection d’une solution de bleu dans la vessie permet de vérifier
immédiatement le diagnostic de fistule vésico-utérine sus-vaginale.

La cystoscopie ne put être pratiquée.

L’intervention fut décidée et pratiquée le 8 septembre sous rachi¬
anesthésie (scurocaine 10 centigrammes). Aide : M. Gernez, interne du
service.

Notre plan opératoire était le suivant : amorcer le décollement
vésico-vaginal par la voie basse et tenter la fermeture-de la fistule si
celle-ci se présentait facilement : la béance de la vulve, le peu de pro¬
fondeur du vagin, l’abaissement assez aisé de l’utérus nous permet¬
taient d’espérer ce résultat; dans le cas contraire, terminer l’inter¬
vention par la voie haute.

Nous incisons le cul-de-sac vaginal antérieur et nous séparons la
vessie de l’utérus sur une longueur del cent. 5 environ. La lèvre anté¬
rieure de l’utérus est alors fendue sur la ligne médiane jusqu’à la
limite du décollement; nous introduisons un cathéter dans la vessie en
suivant la paroi inférieure et nous pouvons voir l’extrémité du cathéter
saillir dans la cavité cervicale. Le décollement vésico-utérin est con¬
tinué et, sans que nous ayons vu le péritoine, nous constatons que la
fistule infundibuliforme est plus large du côté de la vessie, où elle
atteint les dimensions d’une pièce de 50 centimes.

L’orifice vésical avivé est fermé sans trop de difficulté par trois étages
de suture (points séparés à la soie non perforants).

L’orifice utérin est avivé et suturé, puis la lèvre antérieure du col
réséquée (métrite chronique).

Nous vérifions à ce moment l’étanchéité des sutures par une injection
de 150 cent, cubes de liquide coloré dans la vessie, elle est parfaite.
Sonde à demeure.

Les suites opératoires furent extrêmement simples. Plus de suinte¬
ment d’urine par le vagin. La sonde fut enlevée le douzième jour. Les
mictions que nous avions conseillées très rapprochées dès ce moment
furent progressivement espacées et la malade sortit guérie le
25 septembre.

Nous avons revu cette malade au bout de cinq mois. La guérison se
maintenait parfaite.

La partie de cette observation sur laquelle je désire appeler
votre attention, la seule du reste sur laquelle revienne M. Delannoy

SÉANCE DE 2

66 i

dans les quelques lignes de commentaires qu’il m’a remises, est
eelle qui conoerne le procédé opératoire employé, et en particulier
la voie d’abord de la fistule. Delannoy a employé la voie basse,
vaginale, et il a guéri sa malade du premier coup. Les faits, donc,
lui donnent raison pour ce cas particulier. lia été conduit à choisir
cette voie par deux sortes de considérations : d’une part il s’agis¬
sait d’une femme grasse, avee un mauvais cœur; d'autre part,
dit-il, La vulve était béante, le vagin spacieux et aisément dila¬
table, l’utérus mobile est facile à abaisser. Il déclare d’ailleurs lui-
même que si les conditions locales avaient été inverses ou si, au
eours de son intervention, et après avoir amorcé le décollement
vaginal parle bas, il avait prévu des difficultés trop grandes pour
fermer la fistule il aurait terminé l’opération par la voie haute. Il
ne dit pas d’ailleurs exactement ce qu’il entend par là : opération
transpéritonéale, ou transvésicale pure.

Voiehaule ou voie basse, c’est la question qui se pose en pré¬
sence dé ces fistules. Je vous rapelle que dans la séance du
25 février 1920, à la suite d’une communication de M. Marion,
une petite discussion a eu lieu ici même sur cette question de la
voie d’abord. Il s’agissait, il est vrai, des fistules . vésico-vaginales
et non vésico-utérines, mais il me semble qu’on peut néan¬
moins faire le rapprochement. Après avoir rapporté sa très belle
observation de guérison radicale par intervention transvésicale
d’une très large fistule vésico-vaginale déjà opérée cinq fois sans'
succès par un autre chirurgien, M. Marion insistait sur les avan¬
tages de cette voie d’abord qui, sur 13 cas, lui a donné 13 succès.
11 la considère, au point de vue de la certitude, de la guérison
opératoire, comme très supérieure à 'la voie vaginale.

Heitz-Boyer, Chevassu sont également partisans de la voie
transvésicale. Sans lui être opposés, MM. J.-L. Faure, Tuffier,
Pierre Delbet restent fidèles à la voie vaginale qui leur a donné
. des succès presque constants.

En matière de fistules vésico-utérines, beaucoup plus rares
d’ailleurs que les fistules vésico-vaginales, la voie haute et la voie
basse ont été également employées. C'est ainsi que la voie vaginale
a été employée, entre autres chirurgiens, par Knipe ( American
Jrnrn. of Obstelrics , 1908, t. LVIII, p. 211), avec succès; par
Mac Lean (Journ. 'of Obstetrics and Gynecol, of the Brit. Empire ,
1913, t. XXIV, p. 274), qui a échoué et a fait secondairement l’hys-
léroeléisis ; par N a-gel ( Berliner klin. Wochenschrift , 1914, t. LI,
p. 1484), qui a réussi. Il semble que, dans la plupart des cas où
ils ont employé la voie haute, les chirurgiens aient choisi celle-ci
surtout en raison de la fixité de l’utérus. C’est la raison que
donnent Forgue ( Revue de Gynecol, et de Chir. abdominale , 1906,

662

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

t. X, p. 503) et Trevisan ( Rivisla Veneta dï Sc. medic., 1909, t. I,
p. 443). Le premier, opérant par voie transabdominale, obtint une
grande amélioration ; le second, par voie transvésicale, une gué¬
rison complète. Enfin Zweifel ( Monatschr . für Geburlshefts and
Gynàkol., 1920, t. LIII, p. 3) a opéré avec succès 4 malades par
voie abdominale.

Je rappelle que, dans le cas de Delannoy, les conditions locales
de béance de la vulve et du vagin et d’abaissement facile de
l’utérus étaient favorables à l’emploi de la voie vaginale. Il me
paraît donc très compréhensible qu’il ait choisi celle-ci, d’autant
plus qu’il était d’avance bien décidé à l’abandonner si elle ne lui
avait pas donné toute liberté de manœuvre. Puisqu’il a par ce
procédé guéri sa malade, on serait, à mon sens, assez mal venu à
lui faire des reproches ou même des critiques.

Delannoy ajoute que, « au point de vue technique, l’incision
médiane de la lèvre antérieure du col a paru faciliter beaucoup
l’exposition de l’orifice vésical, ainsi que l’avivement et la suture
de l’orifice utérin de la fistule ». Sans être absolument évident,
a priori cela est possible, et ce petit détail de technique est à
retenir.

En terminant, messieurs, je vous propose de remercier
M. Delannoy de nous avoir envoyé son observation et de la publier
dans nos Bulletins.

Communication.

Deux cas d'occlusion haute après gastro-entérostomie ,
par M. OUDARD, correspondant national.

J’ai eu l’occasion d’observer et d’opérer deux cas d’occlusion
haute après gastro-entérostomie, de nature exceptionnelle.

Une insuffisante fixation du cône stomacal au méso et le décolle¬
ment colo -épiploïque ont été la cause directe de très graves
accidents.

Obs. I. — Ulcère du duodénum, exclusion et gaslro-entéros'omic posté¬
rieure transmésocolique. Occlusion haute post-opératoire dans la brèche
du mésocô'.on. Jéjuno-jéjunostomie. Guérison.

M... (Eugène), ouvrier de l’arsenal, entre à l’hôpital maritime de
Sainte-Anne à Toulon, le 18 octobre 1920, pour hématémèse et mélæna.

SÉANCE DU

Une première entrée pour le même motif en septembre 19(6. Évacué
sur mon service le 28 octobre. Les examens clinique et radiographique
permettent de poser le diagnostic d’ulcère au voisinage du pylore,,
sans localisation plus précise. Intervention le 22 novembre. Rachi¬
anesthésie et anesthésie régionale combinées. Laparotomie médiane
sus-ombilicale.

Adhérences pathologiques de la première portion du duodénum, siège-
d’un petit ulcère. Estomac haut, assez difficile à attirer dans la brèche
mésocolique. Je suis frappé par l'aspect de ce méso, très gras, tendu t
épais (environ 7 à 8 millimètres).

Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique, bouche verticaler-
sur l’antre : anse de longueur juste suffisante pour éviter le tiraille¬
ment de l’anastomose.

Fixation du cône stomacal au méso par trois points. Exclusion du>
pylore suivant la technique de Mayo.

Dans les jours qui suivent l’opération, sensation de plénitude de-,
l’estomac, avec tiraillement douloureux et vomissements bilieux abon¬
dants. On doit pratiquer deux grands lavages par jour qui ramènent
une abondante quantité de liquide bilieux. Abdomen souple, affaissé,,
non douloureux. Faciès plombé, anxiété. Pas de fièvre. Pouls régulier
à 80».

Le sixième jour, devant la persistance des vomissements le diagnostic-,
d’occlusion s’impose. Une radioscopie, après lavage et repas bismuthé ,
montre une large frange de bismuth qui s'engage dans la bouche, suit un-
trajet descendant, légèrement oblique qui se relève en crochet (anse affé¬
rente), puis tout remonte dans l’estomac. Rien ne passe dans l'anse effé¬
rente. Rien parle pylore. Aucun changement au bout d'une demi-heure.

Intervention immédiate. Rachi-aneslhésie et anesthésie régionale
combinées. On constate que les points du méso ont lâché : l'estomac
est remonté, entraînant l’anaslomose qui est engagée dans le méso, la-
branche efférente est coudée sur le bord du méso; l'anse afférente reste-
seule perméable.

Large débridement du méso : l’estomac et la bouche sont attirés en-
bas. Fixation soigneuse de l’estomac. Jéjunostomie complémentaire an
fil. Fermeture en un plan au fil de bronze, suites très simples; touta
envié de vomir disparaît. Le malade raconte que tout ce qu’il prend
« tombe dans un trou ».

Sort le 31 décembre. A repris son travail à l’arsenal. Revu périodi¬
quement. A présenté à quelques reprises des crises gastriques avec
sensation de brûlure, ayant fait songer à la possibilité du développe¬
ment d’un ulcus peptique. Symptômes cédant assez vite à un traite¬
ment médical.

Dernière radioscopie le 5 décembre. Fonctionnement normal de la
bouche.

En sommé, mésocôlon très épais et rigide; petit estomac haut
situé, hyperkinétique. Sous l'influence des efforts, de vomissements
post-opératoires, l'estomac arrache les fils qui l’unissent au méso-

BULL. BT ȃM. PE LA SOC. DE CHIE., 1923. 49

664

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

côlon. L’anastomose .s’engage dans une brèche trop étroite et rigide,
qui étrangle l’anse efférente. Le contenu stomacal passe dans
l’anse afférente et le duodénum, se heurte à l’exclusion et revient
dans l’estomac. Le mouvement de va-et-vient se reproduit périodi-
diquement jusqu’à ce que l'estomac distendu se vide par vomis¬
sement.

La longueur de l’anse afférente ne nous paraît avoir joué ici
aucun rôle. Je lui avais donné la longueur juste suffisante pour
éviter toute traction sur la suture et j’eus à peine la place de
pratiquer la jéjuno-jéjunostomie.

Je n’ai trouvé aucun cas semblable dans la littérature médicale
mise à ma disposition. Ce mécanisme d’occlusion n’est pas signalé
dans les travaux les plus connus sur le circuius vitiosus.

Une fixation insuffisante du cône stomacal à la brèehe duméso
fut également la cause favorisante d’une grave occlusion tardive
dans l’o'bservation suivante. Dans ce cas" intervint un autre élé¬
ment: T adhérence de l'épiploon à l'anastomose après un décol¬
lement colo -épiploïque.

Obs. IL — Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique après
décollement .colo-épiploïque. Epiploite. Occlusion haute tardive avec
incarcération de 2 mètres de grêle dans l'arrière-cavité.. Intervention
'd'urgence. Guérison.

■L... (Georges), officier de marine. Gastro-entérostomie en 1021, pour
ulcère, de la région pylorique exécutée dans une clinique de Paris
par un chirurgien éminent. Le troisième jour, nausées et sensation
de plénitude de l’estomac, avec fièvre, qui nécessitent des lavages
d’estomac. Après convalescence, reprise de service. Quatre mois après
l’intervention, apparaissent des vomissements verdâtres. Ces vomisse¬
ments se reproduisent ensuite à peu près régulièrement tous les
quinze jours, à nn moment quelconque du jour ou de la nuit, d’un
demi-litre à un litre, précédés d’une sensation de plénitude de l’estomac
sans douleur. Dans l’intervalle, pas de malaises particuliers. Le malade
éprouve cependant toujours, depuis l'opération, quelque difficulté à
redresser le buste après une station assise, avec tiraillements dans la région
épigastrique .

Le 5 octobre 1922, un an environ après l’opération, à 4 heures du matin,
le malade est réveillé par des coliques violentes, se reproduisant périodi¬
quement toutes les demi-heures. Fait son service jusqu’à midi. Déjeune
légèrement; commence à vomir vers 14 heures. Une selle dans la
soirée, vomissements incessants toute la nuit; a rendu environ deux
grands seaux de liquide verdâtre. Depuis le matin, vomissements
■moins abondants, mais n’a absorbé aucun liquide, aucun aliment. Pas
de selle, ni de gaz. Le malade ne s’inquiète pas de son état, croyant à
une crise analogue aux précédentes, un peu plus forte. C’est tout à fait
accidentellement qu'ii est vu par un de nos camarades, le Dr Ployé,

SÉANCE DU 2 MAI 665

qui lui conseille d’entrer immédiatement à l’hôpital où je le vois à
17 heures. A ce moment : faciès altéré, angoisse, yeux exeavés, rappe¬
lant l’aspect déshydraté du cholérique.

Pas de défense abdominale. Ventre plat dans son étage inférieur, un
peu ballonné dans la région ombilicale et dans l’étage supérieur. Bruits
liquidiens. Endolorissement de cette région sans rien de précis.

Occlusion évidente. On vide l'estomac à la sonde. Anesthésie rachi¬
dienne et locale combinées. Incision sus et sous-ombilicale de 16 centi¬
mètres. Au-dessus du méso-côlon, paquet d’épiploon aggloméré et
d’anses grêles.

On se rend compte qu’un décollement colo-épiploïque a été pratiqué
lors de la première opération. On soulève le eôlon transverse êt
aperçoit à travers la brèche méso-colique opératoire une ause grêle
engagée, affaissée ; elle vient facilement par faible traction, et on attife
ainsi 2 mètres de grêle environ, npn distendus, logés au-dessus du
méso dans l’arrière-cavité des épiploons.

Puis, l’intestin ne vient plus ; il tient solidement par l'anastomose
qui se trouve à deux travers de doigt au-dessus, de la brèche méso¬
colique, enfouie dans une grosse masse d’épiploïte. Il est impossible
de l’abaisser. On libère l’épiplon par décollement et section de plu¬
sieurs franges épaissies et solidement fixées tant à la suture qu’à
l’estomac et à l’anse jéjunale. Aussitôt cette libération exécutée, il
devient facile d’attirer l’estomac et la bouche dans la brèche ; à Ce
moment, brusquement, le grêle se remplit, l’obstacle est levé. Les
bords de la brèche mésocolique, qui est très large, sont fixés au côiie
stomacal par un surjet continu, pour obtenir une occlusion hermé¬
tique et solide. L’anse afférente a de 8 à 10. centimètres de long depuis
l’angle, jusqu’à l’anastomose. Fermeture par plans, avec deux points
de soutien totaux au fil de bronz.e. Opération courte, sans incidents.
Cependant malade shocké, presque inconscient, sans pouls. Cet état
nous paraît relever de l’extrême déshydratation. Injection intra¬
veineuse immédiate, à l’aide d’une canule de verre, de -2 litres de
sérum ; l’état de viscosité du sang ne permet pas l’injection à l’aiguille.

Instantanément, le visage se ranime. Le malade sent« sa conscience
revenir nette et normale, au fur et à mesure que l’injection passe ».
La voix n’est plus cassée. €et état reste acquis. Suites simples. Petite
poussée de parotidite, à droite, le troisième jour, qui disparaît com¬
plètement en deux jours. Réunion per primant. Lever le quinzième jour.
Sortie le vingt et unième.

Examiné le 20 novembre, se sent beaucoup mieux qu’après la pre¬
mière intervention. Toute sensation de gêne et de tiraillements épigas¬
triques a disparu ; digestions normales, n’a jamais plus vomi.

Radioscopie : Repas opaque. Estomac haut, bien accommodé à son
contenu. Contractions normales, Au début bouche surprise ; évacuation
rapide, sans distension de^lanse ; puis, fonctionnement régulier par
bouchées. Bouche continentéj' parfaite. Le pylore, au cours des con¬
tractions, laisse passer quelques mèches de bismuth qui atteignent la
fin de la deuxième portion, puis reviennent dans l’estomac. Evacuation

666

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

du grêle, progressive, régulière ; l’anse efférente descend directement
dans la fosse iliaque gauche et n’est pas dilatée.

Dans cette observation trois faits sont à retenir : l’engagement
primitif de l’anastomose à travers la brèche du méso-côlon ; la fixa¬
tion de cette anastomose en position vicieuse par l’épiploon décollé ;
l’engagement secondaire de 2 mètres d’anse grêle dans la brèche.

1° L’entraînement de la bouche s’est évidemment fait primiti¬
vement, dans les premières heures qui suivirent l’intervention :
la fixation de l’épiploon cruenté aulour de l’anastomose en est
certainement contemporaine. On peut invoquer un mécanisme
analogue à celui de l’observation précédente, estomac haut situé
hyperkinétique ; ptose intestinale accentuée; efforts de vomisse¬
ments. Ou il n’y a pas eu de fixation du cône stomacal à la brèche
mésocolique, ce qui me paraît bien improbable; ou la fixation a
été insuffisante. Le méso était mince, la brèche large ; l’anasto¬
mose put fonctionner d’abord régulièrement.

2? Mais l’épiploon décollé, cruenté, enfouit l’anastomose, et
l’épiploïte entraîne l’occlusion progressive de celle-ci. Nos consta¬
tations opératoires sont précises. Les 2 mètres d'intestin grêle
engagés dans l' arrière- cavité des épiploons étaient vides, de colora¬
tion normale, et vinrent facilement sous l’effet d’une simple trac¬
tion jusqu’au point où elles pénétraient dans la masse épiploïque.
Ce nest ça' après libération complète de l'épiploon que je vis brus¬
quement l’anse efférente se remplir. Cet étranglement haut de
l’anse efférente s’est donc constitué progressivement : l’occlusion
d’abord incomplète et chronique, caractérisée par des vomisse¬
ments quotidiens qui apparurent quatre mois après l’intervention,
se termina par un épisode aigu.

On songe au cas de M. Rouvillois (1) dans lequel M. Lardennois
découvrit les anastomoses enfouies dans un large foyer d’épi-
ploïte, qui les étranglait.

3° Quand l’engagement de 2 mètres de grêle s’est-il produit ?
S’est-il constitué lentement ? S’est-il fait accidentellement et
rapidement en quelques heures ou quelques jours? En l’absence
de tout examen radioscopique, depuis l’opération, il paraît difficile
de prendre position. En tous cas, il nous paraît n’avoir joué aucun
rôle dans l’occlusion qui s’est produite; il était vide, de couleur
normale, non congestionné et ne présenlait aucune trace de com¬
pression ou d’étranglement. Il s’agissait d’ailleurs d’un syndrome
d’occlusion haute. Certes, si le malade avait échappé à cet acci¬
dent, il aurait certainement eu, tôt ou tard, une occlusion basse .

(1) Séance du 2 février 1921.

SÉANCE DU 2 MAI

667

Si l’on a pu discuter le rôle du décollement colo- épiploïque
dans un cas d’occlusion post-opératoire de M. Lagoutte, rapporté
ici même (1), il est hors de doute que, dans l’observation de
Rouvillois-Lardennois et dans la mienne, l'épiploon décollé fut
la cause de l'étranglement.

Sans doute serait-il utile de «reposer » l’épiploon après décol¬
lement, et le fixer par quelques points de suture.

Ces deux observations montrent en outre la réelle importance
du temps opératoire de la fixation du cône stomacal au méso. .

Présentations de malades.

Ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur
traitée et guérie par la médication antistaphylococciqve
et une ponction avec aspiration de l'abcès profond,

par M. TUFF1ER.

Un enfant de neuf ans est envoyé dans mon service le 12 jan¬
vier 1923 par un de mes anciens élèves avec le diagnostic ostéo¬
myélite du fémur ayant débuté l’avant-veille et 4 opérer d’urgence.

Je trouve en effet un malade avec 40° 1/10, la langue un peu
sèche, la moitié inférieure de la cuisse tendue, en un point très
douloureuse, correspondant à son quart inférieur, le genou et la
jambe étaient indemnes.

Pouvant suivre de près le malade pour parer, par une inter¬
vention, aux accidents qui pourraient survenir, je pratiquai de
suite une injection de vaccin staphylococcique de l’Institut Pasteur :
1 cent, cube, correspondant à 4 milliards de bacilles de staphy¬
locoques dorés et 1 milliard 1/2 de blancs.

La température, comme vous pouvez le voir, reste entre 39° et
39°o, l’état local reste le même.

Le lendemain, nouvelle injection de staphylocoques d’ostéo¬
myélite de l’Institut Pasteur, 1/10 de cent, cube correspondant
à S00 millions de staphylocoques dorés et 200 millions de staphy¬
locoques blancs.

Le surlendemain l’état général était meilleur, la température
n’était plus que de 39°2 et tombait à 38°. En même temps la tumé
faction de la partie interne de la cuisse donnait une fluctuation
profonde. Le 17, ponction avec l’appareil de Petit; 300 grammes

(1) Rapport de M. Lapointe à la Société de Chirurgie, 26 janvier 1921.

C68

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de pus sont retirés, 1/2 cent, cube de vaccin est injecté. La tem¬
pérature tombe à 37°5, le lendemain à 38°S. Le 19, deux jours après,
nouvelle injection, la quatrième par conséquent, et la tempé¬
rature tombe à 37°; le 21, oùunedernièrê injectionde 1/2 cent, cube
est faite, la tuméfaction est tombée et légèrement douloureuse,
l’état général est très bon, et le malade sort le 24 janvier pour
rentrer chez lui. Sur le conseil de mon collègue Grégoire, j’ai fait
deux injections nouvelles dans ce mois.

Le pus a été examiné à l’Institut Pasteur, il contient sur les
'frottis du staphylocoque qui par culture est identifié staphylo¬
coque doré pur.

Je vous présente aujourd’hui ce malade qui est resté complè¬
tement guéri et n’a jamais eu l’ombre d’un accident quelconque;
il marche, il court, il saute,. et cela depuis plus d’un mois.

L’examen radiographique ne montre pas de lésion bien appa¬
rente au niveau du foyer d’ostéomyélite.

Je vous rapporte aujourd’hui ce malade qui est venu me voir
ce matin, et c’est vraiment là un fait qui plaide pour la vaccination.

M. Broca. — Sur la radiographie on ne voit rien. Le diagnostic
reste donc douteux, car je connais (j’en ai commis une avant-hier)
les erreurs de diagnostic constitant à confondre une ostéomyélite
et une lymphangite profonde.

M. Raymond Grégoire. — Je n’apprendrai rien à irion maître
M. Broca en disant que dans les premiers jours d’une ostéomyélite
aiguë, on ne trouve aucune modification de l’os à la radiographie.
Mais si l’on refait une plaque à un mois de là, alors apparaissent
nettement les dislocations trabéculaires, trace de la lésion pro¬
fonde du tissu osseux. Il n’est donc pas surprenant que sur la
radiographie de M. Tuffier, on ne voie rien puisque la plaque a
été faite au début de l’affection.

M. Broca. — Je sais parfaitement que la radiographie immé¬
diate ne montre jamais de lésions : mais il faudrait nous apporter
la radiographie tardive, seule probante, et c’est précisément ce que
je demande, car, malgré l’opinion de Tuffier, les lymphangites
suppurées ne sont pas rares.

M. Tuffier. — Bien qu’il ne soi t pas démontré qu’une ostéomyélite
ainsi traitée ne soit pas susceptible de guérir sans grandes lésions
d’ostéite, je vais faire faire une nouvelle radiographie du fémur de
ce malade.

Je liens à dire, d’autre part, qu’une lymphangite profonde uni¬
quement à staphylocoques dorés me paraît une rareté, et que la

SÉANCE DU 2 MAI

valeur clinique existe, puisque vous faites tous dans l’immense
majorité des cas, avec raison, le diagnostic d’ostéomyélite, sans
radiographie.

Ankylosé lemporo-maxillaire .

Guérison par l’intervention suivie de la dilatation permanente,
par MM. P. HALLOPEAU et A. DARC1SSAC.

La petite malade que nous vous présentons a quatorze ans. Son
ankylosé remonte à l’âge de six ans et semble bien avoir été consé¬
cutive à une arthrite blennorragique, l’enfant ayant eu une vulvite
gonococcique à cette époque. Malgré tous les soins des parents
qui cherchèrent toujours à lutter contre l’ankylose, la conslriction
permanente se produisit au point que l’écart entre les incisives ne
dépassa plus 6 à 8 millimètres. Cet état resta longtemps station¬
naire. À l’âge de huit ans, en 1917 l’enfant fut traitée par la mobi¬
lisation combinée au massage et aux douches d’air chaud. Malgré
des efforts qui durèrent quatre ans le résultat fut nul ; parfois on
arrivait à obtenir un écart de 20 millimètres, puis la constriction
se reproduisait aussi serrée qu’auparavant. Un essai sous chloro¬
forme n’aboutit qu’à ébranler les dents. D’autre part une interven¬
tion chirurgicale avait été déconseillée par plusieurs consultants.

Les parents nous la confièrent cependant pour une opération
que nous leur avions déclaré pouvoir être utile^

A l’examen, le 19 mars on constatait d’abord une asymétrie
faciale due au raccourcissement de la branche montante gauche
non développée et un peu de retrait du menton. La branche
gauche est d’un travers de doigt moins haute que la droite. Le
menton est un peu dévié à gauche.

L’ouverture de la bouche est très limitée ; l’écartement n’est que
de 5 millimètres environ, car l’enfant a cessé depuis quelques
jours ses exercices; l’abaissement se fait avec un peu de déviation
vers la gauche; il en est de même lorsque l’enfant essaie d’avancer
la mâchoire; enfin les mouvements de latéralité sont presque
impossibles.

La palpation montre que quelques mouvements se font dans
l’articulation droite ; qu’à gauche ils sont presque nuis. Le doigt
ne peut pénétrer dans la bouche pour l’exploration. On porte le
diagnostic d’ankylose fibreuse incomplète de l’articulation tem-
poro-maxillaire gauche, avec atrophie secondaire du maxillaire.

Le 29 mars, intervention par P. Hallopeau, en présence du
Dr Darcissac. Après incision coudée, le condyle temporal est

€70

SOCIÉTÉ DE CHIRUKGIE

découvert. Un ciseau introduit horizontalement pénètre entre lui
et le condyle maxillaire atrophié. Par des pesées on abaisse pro¬
gressivement ce dernier qui est dégagé en avant. On arrive pro¬
gressivement par destruction des adhérences à créer un espacé
de 5 millimètres de hauteur. Une partie de la face antérieure du
condyle est réséquée, sur 2 millimètres d’épaisseur. Un lambeau
quadrangulaire taillé dans l’aponévrose du temporal est glissé de
manière à coiffer le condyle. Ligature de la temporale. Suture.
Les mouvements obtenus dès l’intervention paraissent très satis¬
faisants.

Le jour même on commence la dilatation qui èst poursuivie
jour et nuit. M. Darcissac, au bout de douze jours, applique son
appareil. Les progrès sont dès lors journaliers.

L’enfant en ouvrant la bouche sans effort arrive à un écartement
de 35 millimètres et même de 40 si elle cherche à faire mieux.
C’est donc une très large ouverture, dépassant la moyenne. Les
mouvements de latéralité sont parfaits. L’articulation dentaire est
très régulière, grâce à ce que le condyle a été conservé. En somme,
à part le raccourcissement de la branche montante, l’enfant ne
parait jamais avoir eu de constriction. L’intervention avec inter¬
position aponévrotique y est pour quelque chose, mais ce résultat
ne s’est maintenu et amélioré que par l’appareil de Darcissac dont
l’application devra être prolongée plusieurs mois encore.

Pour ce qui concerne le temps chirurgical du traitement, il faut
insister un peu sur un point de technique. Toute la hauteur du
condyle a été conservée, car cela est fort important pour l’articulé
dentaire ; important au point que Gernez et Douay ont conseillé de
réséquer le second condyle si le premier est sacrifié. Or, tout
raccourcissement d’une branche montante déjà trop courte est à
éviter. Mais il a été réséqué un peu de sa face antérieure. Ainsi
s’est trouvé considérablement facilité le mouvement de bascule en
avant qui: se produit dans l’ouverture de la bouche. Nous croyons
que cette résection est très utile; et c’est pour en recouvrir la
tranche osseuse que l’interposition aponévrotique doit être faite.

L’intervention n’a pas été très difficile. Les parents delà malade
sont d’autant plus satisfaits de son excellent résultat qu’on la leur
avait souvent déconseillée. Un de nos maîtres vénérés avait déclaré
que s’il s’agissait de sa fille, il ne l’opérerait pas. Il semble que
ce soit une condamnation trop sévère d’une opération certaine¬
ment délicate, mais qui peut être d’un grand avantage. Nous
comptons du reste vous présenter à nouveau celte enfant dans
quelques mois pour vérifier le maintien de sa guérison.

SÉANCE DU 2

Ostéotomie oblique suivie d'extension en flexion et abduction
pour fracture sous-trochantérienne du fémur vicieusement consolidée,
par M. PAUL MATHIEU.

Je vous présente une jeune enfant de neuf ans que j’ai reçue le
29 janvier dernier dans mon service de l’hôpital Bretonneau pour

Fig. 1.

une fracture sous-trochantérienne de la cuisse droite datant de plus
d’un mois. Cette fracture, mal soignée en province par un « rebou¬
teux », était vicieusement consolidée. L’enfant marchait avec une
claudication extrêmement prononcée qu’expliquçit la déformation
en crosse à convexité antéro-externe dont vous pouvez apprécier
l’importance sur la radiographie que je vous présente.

Pour remédier à cette infirmité, j’ai pratiqué le 21 février 1923

672

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

une ostéotomie sous-trochantérienne oblique. Pour mettre le
fragment inférieur du fémur dans le prolongement du fragment
supérieur, il fallait placer le membre inférieur en flexion et
abduction. La flexion était facilement obtenue, l’abduction ne fut
possible qu’après résection de l’extrémité effilée de fragment

Fig. 2.

inférieur. Cette résection au ciseau transforma l’ostéotomie
oblique linéaire en ostéotomie cunéiforme à base externe.

Pour maintenir la réduction, j’ai renoncé à l’ostéosynthèse, à
laquelle l’on pouvait penser. J’ai profité de l’extrême souplesse
des articulations des enfants pour utiliser l’extension continue en
flexion et abduction très marquées, dans un appareil à suspension
qui permet ces extensions complexes. Je vous présente la jeune
enfant guérie avec un résultat qui m’a paru tout à fait satisfaisant
au point de vue anatomique et fonctionnel.

SÉANCE

2 MA

673

Collection hydro-aérienne sous-temporale ,
par MM. PROUST, HOUDARD et GUEULETTE.

Nous avons l’honneur de soumettre à votre examen un malade
âgé de trente-quatre ans, qui depuis six semaines présente des
phénomènes infectieux atténués ayant abouti à l’ouverture d’une
fistule purulente au niveau du bord externe de la gencive infé¬
rieure gauche ; au cours de ces accidents s’est développée pro¬
gressivement depuis environ trois semaines une tuméfaction de
la région temporale gauche, tuméfaction qui a décollé le plan
superficiel, fait tomber les cheveux et qui a présenté ces jours
derniers une consistance gazeuse avec tympanisme généralisé ;
elle fournit actuellement à la palpation et à la percussion un
bruit de gargouillement qui nous fait penser qu’il s’agit d’une
collection mi-liquide, mi-gazeuse.

Nous avons considéré que cliniquement l’évolution de cette
collection était assez particulière pour mériter de vous être
présentée avant d’être incisée.

Election

d’un membre titulaire.

’ Votants : 30. — Majorité : 26.

Ont obtenu :

MM. Küss. .

Sorrel .

Bulletin blanc

M. le Président. — M. Küss ayant obtenu la majorité des
suffrages exprimés est nommé membre titulaire de la Société
nationale de Chirurgie.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

Paris. — J,. Mar»îtheux, imprimeur, 1, rue

32 voix.
17 voix.

SÉANCE DU 9 MAI 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.

2°. — Des lettres de MM. Auvray, Labey et Sauvé, s’excusant de
ne pouvoir assister à là séance.

3°. — Une;lettre deM. Jacob, en mission en Rhénanie, s’excu¬
sant de ne pouvoir assister aux séances du 9 mai au 6 juin.

4°. — Une lettre de notre collègue Küss, remerciant la Société
de l’avoir nommé membre titulaire.

A propos de la correspondance.

1°. — Deu^travaux de M. Rouhier, intitulés : 1° Trois observa¬
tions de tétanos déclaré guéri par des injections massives et répétées
de sérum antitétanique', 2° Ulcère de la grande courbure de
l'estomac. Résection en médaille. Guérison.

M. Dujarier, rapporteur.

2°. — Un travail de MM. les médecins-majors Pigeon et Ber¬
nard (d’Alger), intitulé : Quatre cas d’arthrite gonococcique traités
par l'arthrotomie suivie de fermeture immédiate.

M. Rouvillois, rapporteur.

3°. — Un travail de M. le Dr Dantin (d’Agen), intitulé : Ulcère

BULL. BT BÉM. DB LA SOC. DB CHIB., 1923. — N° 16. 50

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

gastrique compliqué de biloculalion . Gastro-entérostomie sur la
poche supérieure. Résultats éloignés.

M. Lapointe, rapporteur.

4°. — Un travail de M. le Dr Robert Dupont, intitulé : Kystes
hydatiques suppurés multiples , traités avec succès par le capitonnage .

M. Louis Bazy, rapporteur.

M. le President annonce que M. Louis de Lotbinière Harwood,
doyen de la Faculté de Montréal, et M. Chalier (de Lyon),
membres correspondants de la Société, assistent à la séance.

A propos du procès-verbal.

A propos du collo-vaccin du Dr Grimberg.

M. Louis Bazy. — Je m’excuse d’avoir à revenir encore une fois
sur cette question. Je serai bref, Si j’ai cru devoir insister « sur le
mode de préparation et les propriétés biologiques » du produit de
M. Grimberg, ce n’est pas que je néglige le côté thérapeutique et
pratique. Bien au contraire, j’ai cherché à situer la méthode qui
nous a été proposée par MM. Grimberg et Baudet dans le cadre de
nos connaissances acquises, de manière à ce que nous puissions,
quand nous l’utiliserons, tâcher de connaître par avance, et autant
que faire se peut, ses avantages et ses inconvénients. J’estime, en
effet, qu’on ne saurait s’entourer de trop de précautions, lorsqu’on
injecte à des tuberculeux des extraits de bacilles de Koch. J’ai
donc dit que le collo-vaccin de M. Grimberg était une tuberculine,
et je crois que mon maître Baudet n’a pas été loin de penser que
je cherchais une querelle de mots. Or, qui a dénommé tuberculine
les émulsions bacillaires du genre de celle de M. Grimberg, sinon
Robert Koch lui-mème qui a trouvé et baptisé la tuberculine.
C’est en 1901 que Koch a proposé de substituer à sa tuberculine
ancienne une préparation nouvelle, Neutuberkulin-Bazillen-
Emulsion ou Tuberculine B. E., qui, au procédé de broyage près,
poursuit exactement le même but qu’a cherché à atteindre
M. Grimberg. En 1913, les usines de Creil représentant la marque
allemande Meisler Lucius et Brüning, à Ilœchst-sur-le-Main, ont
demandé la franchise douanière pour cette tuberculine B. E. qui
était préparée de la façon suivante : les bacilles parfaitement

SÉANCE DU 9 MAI

677

séchés, pour supprimer les exotoxines, sont soumis pendant
trois ou quatre semaines à un broyage intense et continu. Les
bacilles représentent à ce moment une poudre impalpable qui est
porphyrisée avec une solution de chlorure de sodium. L’émulsion
ainsi obtenue est placée dans un centrifugeur à grande vitesse et le
dépôt examiné pour rechercher les bacilles non détruits. L’échan¬
tillon étant reconnu parfait, on malaxe la poudre de bacilles broyés
avec un peu de solution chlorurée sodique et cette émulsion est
centrifugée quelques instants sur un centrifugeur à faible rotation,
de manière que les bacilles intacts, s’il en persiste, se déposent,
tandis que les bacilles broyés restent en suspension. Ce n’est qu’en
cas d’absence de dépôt bacillaire intact qu’on détermine la teneur
de l’émulsion en substance bacillaire broyée et qu’on la délaye de
telle sorte que, comme le voulait Koch, elle contienne 5 milli¬
grammes de poudre bacillaire par centimètre cube. En introdui¬
sant cette demande, les établissements Meister Lucius et Brüning
mentionnaient le contrôle officiel fait par l’Institut royal de théra¬
peutique expérimentale de Francfort et qui portait sur : 1° l’exa¬
men microscopique; 2° l’examen de l’absence de germe; 3° l’exa¬
men de la toxicité spécifique; 4° l’examen in vitro en présence du
sérum antituberculeux fixant le complément et précipitant. Ils y
joignaient la bibliographie complète de la question qui figure
d’ailleurs dans Kraus et Levaditi : Handbuch der Technik undMetho-
d\kder Immünitâtsforschung. Le produit était présenté sous le nom
de Tuberculine B. E. de HœehsL

Etant données les analogies frappantes qu’il offre avec le collo-
vaccin de M. Grimbërg, je crois que je n’ai pas commis un abus
de langage en désignant celui-ci comme une tuberculine. Ce mot
n’a d’ailleurs rien qui puisse contrarier un auteur, et je l’ai dit à
M. Grimbërg lui-même. La tubereuline a une fâcheuse réputation.
Elle la mérite dans une certaine mesure. Mais il ne faut pas nier
non plus ses succès. Il n’y a aucun intérêt âne pas appeler les
choses par leur nom, et mon seul but a été que ceux qui nous
lisent cherchent, en traitant les tuberculeux, à se rendre compte
exactement de ce qu’ils font et qu’ils essaient de tirer de la tuber-
cnlinothérapie, ce qu’elle peut donner de bon, en évitant ce qu’elle
peut provoquer de mauvais.

M. Raoul Baudet. — Je veux bien que l’on assimile le collo-
vaecin de Grimbërg à une tuberculine, mais, je le répète, ce collo -
vaccin n’en renferme que très peu.

D’après Grimbërg, j’ai dit déjà la proportion qu’elle contient :
1/5.000 environ par rapport à celle de l’Institut Pasteur.

Du reste ces points-là intéressent plus la Société de biologie

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

que la nôtre et j’ai voulu surtout, en vous présentant les résultats
de ces injections de collo-vaccin, insister sur l’innocuité de cette
pseudo-tuberculine et sur son efficacité dans certains cas de
tuberculose externe.

Ostéomyélite.

M. Tuffier. — Je vous présente la radiographie des deux
fémurs du petit malade que je vous ai montré à la dernière
séance. On ne voit aucune différence marquée entre les deux os.
Seul, du côté malade, le cartilage est peut-être un peu plus épais
que du côté opposé.

Au sujet de l'hydi'onéphrose par coudure de V uretère
sur un vaisseau du voisinage.

M. Alglave. — J'ai l’honneur de verser au débat qui s'est
élevé sur la question de l’hydronéphrose par coudure de l’ure¬
tère sur les vaisseaux, à disposition d’ailleurs si variable, qui
passent dans son voisinage une observation à laquelle j’ai fait
allusion ici récemment et que j’ai recueillie en 1906. Intéressante
par plusieurs côtés, je la résumerai en vue du seul point qui est
à retenir et pour y joindre les figures qui témoignent de la dispo¬
sition anatomique rencontrée.

Je m’empresse de faire remarquer que dans ce cas les vais¬
seaux paraissaient normaux comme disposition et qu’une ptose
rénale du 3e degré était ici la cause première de l’uronéphrose
apparue par coudure de l’uretère sur les vaisseaux utéro-ovariens
et leurs divisions pyéliques. Et, par ptose rénale du 3e degré, j’en¬
tends celle où le pôle inférieur du rein est tombé dans la fosse
iliaque interne pour s’approcher du promontoire et souvent
même s’appuyer sur lui.

Il s’agissait d’une vieille femme venue à l’hôpital pour des dou¬
leurs abdominales avec vomissements et absence de matières et
de gaz depuis plusieurs jours : obstruction intestinale chez une
vieille femme.

L’exploration du ventre décelait, dans la fosse iliaque droite, une

SÉANCE DO 9 MAI

679

tumeur du volume de deux poings d’adulte rapprochés. Mais,
comme la malade était vieille et très faible, on hésita à in¬
tervenir avant d’avoir tenté de combattre les phénomènes d’ob-

R. est le rein droit, c. s., la capsule surrénale abaissée avec le rein.

p. p., poche pyélique formant uronéphrose.

x. x, est la direction générale de l’axe de la masse formée par le rein et la poche
qui s’y ajoute.

P. est le promontoire; ép. i ., l’épine iliaque antéro-supérieure.

On remarquera d’autre part la disposition de Est. (l’estomac), de lr« p. d. (la lr« portion
du duodénum) et de la portion descendante ( p . d.), comme de ad. d adhérences qui les
recouvrent, et aussi la disposition du côlon.

struction intestinale par les moyens simples usuels et il sem¬
blait qu’on allait y réussir quand, après quelques jours, elle
succombait.

Son autopsie faite par mes soins me montrait que là tumeur qui
avait été sentie était due à un rein ptosé et en état d’uro-
néphrose. La poche d’uronéphrose s’était formée aux dépens du

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

bassinet rénal qui était distendu et aussi des grands calices. La
figure 1 ci-dessous montre l’aspect sous lequel la lésion se pré¬
sentait à l’ouverture de l’abdomen.

On voit que le pôle inférieur de la masse rénale déborde large-

Fio, 2. — Disposition générale dé la poche d’uronéphrose et de l'uretère
par rapport aux vaisseaux utéro-ovariens.

jR. ost le rein; p. i. r. est son pôle inférieur.

u. est l’uretère ; v. u. o. est le faisceau formé par l’artère et la veine utéro-ova-

ment en bas le détroit supérieur, cependant que le pôle supérieur
déborde en haut la crête iliaque.

Une dissection attentive de ,1a pièce montre, indépendamment
des particularités intéressantes à noter sur le duodénum et sur le

SÉANCE Dl' 9 MAI

côlon, qu’une coudure de l’uretère s’est produite sur les vaisseaux
utéro-ovariens du fait de la ptose rénale (voy. fîg. 2 et fig. 3.)

En suivant de haut en bas l’artère et la veine spermatiques on
les voit s’accoler d’abord au côté interne de la poche et ensuite à
sa face postérieure (voy. fig. 2).

Si on soulève le pôle inférieur de la poche d.’uronépbrose, on

Fig. 3. — Disposition de la coudure de l’uretère
par rapport aux vaisseaux utéro-ovariens et à leurs divisions pyéliques.

u. 1, origine de l’uretère.

u. 2, portion inférieure do l’uretère.

a. s., artère spermatique.

». s-, veine spermatique.

a. p. et 0. p., artère et veine pyéliques.

R., rein; c. s., capsule surrénale.
p.i.p., pôle inférieur de la poche pyélique.
a. o., aorte; ». c. i., veine-cave inférieure.

». r„ veine rénale et ». p., veine pyélique.

voit que ces deux vaisseaux viennent passer au sommet d’une
coudure queprésentè l’uretère, coudure dont ils ontmanifestement
occasionné la formation, d’autant qu’en ce point l’artère émet

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

d'ailleurs une division pyélique très étroitement appliquée sur
l’angle de la cou.dure (voy. fîg. 3) et qu’à la droite de cette petite
artère on trouve une veine satellite non moins intimement appli¬
quée sur le coude urétéral.

En tirant sur l’uretère on soulève ces deux petits vaisseaux et
on constate qu’en réalité l’artère et la veine utéro-ovariennes
forment avec l’artère et la veine pyéliques qui s’en détachent un
faisceau vasculaire sur lequel l’uretère s’est coudé (voy. fîg. 3),

L’étude de la disposition de l’uretère en le suivant de bas en haut
depuis le détroit supérieur, où il croise les vaisseaux iliaques,
jusqu’à son origine^ permet de voir qu’il remonte sous le
bassinet en cheminant librement sous le péritoine pariétal posté¬
rieur et qu’il atteint la poche pyélique à la hauteur du milieu de
la face postérieure de celle-ci.

Au niveau du point où il prend contact avec la poche, l’uretère
est coudé brusquément sur lui-même, et un angle à sinus tourné
en bas et en dehors est formé. Au sommet de cet angle on trouve
le faisceau vasculaire dont nous avons parlé.

En amont de ce coude, l’uretère se fusionne avec la paroi de la
poche pyélique se dessinant à sa surface sous l’aspect d’un cordon
Llanchâtre dont le léger relief sur cette paroi est senti au doigt.

Ce cordon blanchâtre formé par l’uretère aboutit au voisinage
du pôle inférieur saillant de la poche d’uronéphrose.

Celle-ci contenait 310 grammes de liquide louche et paraissait
ancienne.

On trouvera le détail de l’observation et une description plus
complète de la pièce anatomique dans le Bulletin de la Société
anatomique de Paris de mai 1907, p. 436, cette pièce ayant été
présentée et soumise à l’examen de la Société.

Rapports.

Hernie obturatrice étranglée
coexistant avec une hernie crurale réductible,

par M. Gauthier (de Luxeuil).

Rapport de M. PIERRE FREDET.

La hernie obturatrice est une hernie rare pour laquelle peu
d’entre nous ont eu l’occasion d’intervenir. On compte ceux qui
ont eu l’heureuse fortune d’en observer plusieurs cas ; quelques-
uns même ne la connaissent que grâce à leurs lectures. L’obser-

SÉANCE DU 9 MAI

683

vation de M. Gauthier (de Luxeuil) mérite, pai' conséquent, de
retenir notre attention, d'autant quelle est intéressante à plus
d’un titre.

Voici les faits :

Il s’agit d’une femme de cinquaute-quatre ans. Cette femme, qui
portait une hernie crurale droite, est prise brusquement de violentes
coliques. La hernie crurale est un peu tendue et douloureuse, mais on
la réduit facilement; le ventre est souple, à peine sensible. La malade
avait évacué des gaz la nuit précédente, elle ne vomit pas. Tempéra¬
ture, 36°8 ; pouls, 84.

On attribue tout naturellement les petits accidents à un engouement
herniaire et, la hernie réduite, on présume l’incident réglé. Il n’en
est rien. Quarante-huit heures plus tard, l’état s'aggrave : le ventre est
ballonné; les coliques s’exacerbent; plusieurs vomissements verdâtres
se produisent. Le médecin traitant prescrit une purgation à l’huile de
ricin et attend les événements. Deux jours après, les signes d’une
occlusion intestinale sont manifestes : aucune émission de gaz,
coliques fréquentes et douloureuses, ventre très tendu, vomissements
fécaloïdes. Température, 37°2 ; pouls, 130.

C’est à ce moment, c’est-à-dire quatre jours pleins après le début
des accidents, que M. Gauthier voit la patiente et il intervient aussitôt.

Afin qu’aucun doute ne subsiste au sujet de la hernie crurale, qui se
reproduit et se laisse réduire facilement, il commence par faire une
incision parallèle à l’arcade crurale et va droit au sac. Ce sac contient
une anse grêle, sans trace d’étranglement ; on la réduit et on résèque
le sac,

La cause de l’occlusion est autre part. Pour la déceler, M. Gauthier
exécute immédiatement une laparotomie médiane, sous-ombilicale. II
trouve une anse grêle vide et une anse distendue, qui s’engagent dans un
orifice de la paroi, situé au-dessous du pubis du côté droit : il recon¬
naît sans peine une hernie obturatrice étranglée.

Revenant à l’ir.cision crurale, il sectionne le pectiné à son insertion
pubienne et découvre, au-dessous de ce muscle, un sac herniaire con¬
tenant une anse étranglée, parsemée de taches grisâtres, qui semble
ne pouvoir être réintégrée telle quelle. M. Gauthier débride l’anneau
constricteur du côté externe, attire un long segment intestinal sain et
résèque un tronçon de 15 centimètres. Il rétablit la continuité des deux
bouts par anastomose termino-terminale, puis refoule l’intestin dans
le ventre. Le sac herniaire est extirpé, mais son orifice n’est pas fermé.

La branche horizontale du pubis apparaît alors complètement isolée
entre les deux trajets herniaires, crural et obturateur. Pour boucher
les orifices pariétaux, M. Gauthier utilise un ingénieux procédé. Pre¬
nant point d’appui sur la branche pubienne avec des anses de catgut, il
abaisse d’une part vers elle l’arcade crurale, et soulève d’autre part
jusqu’à son contact les muscles obturateurs et le pectiné. Cette plastie
réalisée par voie crurale, il achève de fermer le trajet obturateur en
suturant, par voie abdominale, le collet du sac herniaire.

684

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Malgré la gravité des lésions, le retard apporté à l'intervention, l’âge
de la malade, la complexité de l’acte opératoire, le résultat a été excel¬
lent. Et la guérison, au sens intégral du mot, se maintient depuis
treize ans, sans troubles fonctionnels, sans récidive pour la hernie
crurale ou la hernie ob'uratrice.

Cette observation paraît digne de quelques commentaires.

La hernie en question a été constatée, comme dans la plupart
des cas, sur une femme d’un certain âge, et siégeait du côté droit.
Elle a été méconnue pendant une longue période, et ne s’est
révélée que par une complication.

Le diagnostic n’a pas été établi avant l’acte opératoire. A vrai
dire la hernie crurale, plus ou moins engooée, que la malade pré¬
sentait du même côté que la hernie obturatrice pouvait donner le
change. On a signalé des cas analogues. Gelpke de Bâle est même'
intervenu chez une vieille femme qui avait, en sus de sa hernie
obturatrice, une hernie crurale et une hernie inguinale de chaque
côté.

Peut-être le diagnostic eût-il été possible si l’on avait fait un
toucher vaginal. Mais l’observation est muette sur une exploration
de ce genre, probablement omise parce qu’on n’a pas songé à la
hernie obturatrice. Aucun signe local n’éveillait l’attention à cet
égard, et l’objectif principal était de traiter sans retard une occlu¬
sion grave et déjà ancienne.

L’observation ne fournit, non plus, aucun renseignement sur
l’anatomie de la hernie. Je me garderai bien de le reprocher à
M. Gauthier, qui avait mieux à faire que de chercher les rapports
du collet avec l’artère ombilicale et ceux du sac avec le nerf obtu¬
rateur et les vaisseaux. Si je me permets d’exprimer un regret,
c’est que j’ai disséqué jadis une pièce de hernie obturatrice et
constaté un certain nombre de faits anatomiques intéressants
[Revue de Chirurgie, 4901), que j’aurais plaisir à voir confirmer
par d’autres observateurs.

Les remarques les plus utiles, du point de vue pratique, con¬
cernent le traitement.

Les ouvrages classiques préconisent, pour l’attaque de la hernie
obturatrice, la voie crurale ou la voie abdominale.

La voie crurale était seule employée des anciens chirurgiens,
qui appréhendaient l’ouverture du ventre. Elle a de nombreux
désavantages.

Elle exige d’abord un diagnostic précis, assez rarement posé
avant l’intervention.

Assurément, lorsqu’on sait se donner du jour — en faisant une
incision transversale au lieu de pratiquer l’incision longitudinale,

SÉANCE DU 9 MAI

685

classique depuis Trélat — ou isole commodément le sac; mais
on est mal à l’aise pour lever un étranglement très profond.
Jaboulay, Patel, Àlberlin n'ont pu y réussir et ont été obligés
d’achever par le ventre une opération commencée dans le triangle
de Scarpa. En débridant, un peu à l’aveuglette, l’anneau constric¬
teur, on risque de blesser des organes importants. Même après
débridement, la voie est étroite j>our réséquer l’intestin, quand
cela est nécessaire, c’est-à-dire pour traiter les étranglements
graves.

Enfin, la cure radicale de la hernie proprement dite est aléatoire,
car, si l’on isole facilement le sac, on ne peut le réséquer aussi
haut qu’il faudrait, et on ne sait trop comment boucher le trajet
pariétal.

La voie abdominale répond à l’indication qui se pose habituelle¬
ment : reconnaître la cause effective .d’une occlusion indéter¬
minée.

Par cette voie, on dégage, en général, assez facilement l’intestin
étranglé. Cependant, on signale des insuccès. Denucé a publié
ici même, en 1902, un cas où il lui fut impossible de libérer
l’intestin. Aussi, dut-il abandonner la voie abdominale pour atta¬
quer la hernie par voie crurale. Plus récemment, un chirurgien
suisse, Steinegger, qui avait déjà opéré une hernie obturatrice par
voie transpéritonéale, fut contraint, dans un second cas, de pro¬
céder comme Denucé.

Par voie transpéritoneale, on obture aisément le sac à son
collet, mais on arrive difficilement à l’extraire du trajet herniaire.
On n’a pas de commodité non plus pour oblitérer ce trajet.

En un mot, chacune des deux voies crurale et abdominale,
employée isolément, offre des inconvénients qui disparaissent
lorsqu’on utilise simultanément les deux voies, en commençant
par l’abdomen. Les opérations de ce genre exécutées jusqu’à ce
jour par différents chirurgiens (Denucé, Steinegger, par exemple)
ont été faites par nécessité, tandis que M. Gauthier semble avoir
utilisé systématiquement la voie combinée abdomino-crurale (1).

A mon avis, cette technique mérite d’être préconisée.

Parla cavité abdominale, on vérifiera tout d’abord le diagnostic.
On pourra, dans certains cas, dégager l’intestin étranglé, réséquer
l’anse malade, s’il le faut, tout en protégeant suffisamment le
champ opératoire. On pourra fermer l’orifice péritonéal du sac

(1) Ebnôther (de Thoune) a employé, de propos délibéré, ta voie cruro-
abdominale, c’est-à-dire en commençant par l'incision crurale.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

herniaire et se contenter d’une cure imparfaite de la hernie pro¬
prement dite, si le temps presse.

Mais quand le dégagement de l’intestin est impossible par
l’abdomen, on procédera sur-le-champ à l’incision crurale. Si la
cure de l’étranglement a pu être réalisée par voie abdominale et
que l'état du patient permette de prolonger l’opération, on utili¬
sera encore la voie crurale pour exécuter une véritable cure radi¬
cale ’de la hernie. On parviendra ainsi à isoler complètement le
sac et à le réséquer très haut, sinon en totalité. Le collet sera
fermé ensuite par voie abdominale, comme l’a fait M. Gauthier.

Dans son nas particulier, M. Gauthier semble avoir obtenu une
excellente oblitération du trajet herniaire, en suturant les obtura¬
teurs et le pécliné à la branche pubienne. La manœuvre a été
facilitée par la dénudation complète de la branche pubienne,
puisqu’on avait traité une hernie crurale en même temps qu’une
hernie obturatrice. Mais je crois qu’on n’éprouverait aucune diffi¬
culté à passer des fils au-dessus de la branche pubienne, même
si elle n’était pas complètement mise à nu, et cela sans aucun
danger pour la veine ilio-fémorale que l’on voit nettement par
l’abdomen. Cette manière de supprimer le canal sous-pubien, en
soulevant un véritable mur constitué par les obturateurs et le
pectiné, me paraît plus simple que l’emploi du lambeau ostéo-
périoslique, détaché de la face interne du pubis, à la Bar-
denheuer, et plus efficace que la languette pectinale de Max
Strater.

En un mol, la communication de M. Gauthier (de Luxeuil) est
mieux qu’un simple exposé de succès opératoire; elle suggère une
technique pour le traitement rationnel de la hernie obturatrice.
Je vous propose de remercier notre confrère ; sa communication
ajoute aux litres déjà importants qui le recommandent à vos
suffrages.

Anévrisme de l'artère poplitée développé au contact
d’une exostose ostéogénique de l'extrémité inférieure du fémur ,
par M. Ch. Cla vélin,

Professeur agrégé au Val-de-Giâce.

Rapport de M. J.-L. ROUX-BERGER.

M. Clavelin, professeur agrégé au Val-de-Grâce, nous a envoyé
une très intéressante observation d’un malade atteint d’un ané¬
vrisme de l’artère poplitée, causé par une exostose du fémur. Il

SÉANCE DU 9 MAI

687

a opéré et guéri son malade. Voici son observation qui mérite, à
mon avis, d’être rapportée in extenso :

Le malade que nous avons l’honneur de vous présenter, le cava¬
lier R..., travaillait au pansage, dans les premiers jours de juillet 1922,
loisqu’il ressentit brusquement une vive douleur dans la région du
creux poplité gauche. Il continue son travail, marchant la jambe gauche
légèrement fléchie, mais au bout de trois heures il est obligé de se
coucher : il constate à ce moment une augmentation de volume du
tiers inférieur de la cuisse gauche, et s’aperçoit que la flexion de la
jambe sur la cuisse diminue l’intensité de la douleur. A noterqu’avant
cet incident le malade n’avait jamais ressenti de douleurs et n’avait
jamais eu l’attention attirée sur cette région.

Après trois semaines d’hospitalisation à l’hôpital de sa garnison il
est évacué sur le Val-de-Grâce. où il arrive un mois environ après
l’apparition de la tuméfaciion.

Le malade, sujet vigoureux, se présente la jambe fléchie à 43° sur la
cuisse. La partie supérieure du losange poplité et le tiers inférieur de
la face postérieure de la cuisse sont comblés par une volumineuse
tuméfaction sur laquelle on remarque un réseau veineux superficiel
légèrement développé.

La palpation montre que cette tumeur présente deux parties : une
postéro-externe, dure, non douloureuse, adhérente au bord externe de
la face postérieure du fémur avec laquelle elle semble se continuer;
l’autre postérieure et postéro-interne est molle, indolore, mobilisable
sur les plans profonds : elle paraît nettement fluctuante : elle n’est ni
pulsatile ni réductible, et ne présente ni souffle ni thrill.

La tension au Pachon prise aux deux jambes donne à droite et à
gauche le même maximum 16, le même minimum 9, et le même indice
oscillométrique 2 1/2. Le pouls est perceptible à la tibiale postérieure
et à la pédieuse sans modifications par rapport au côté droit.

Les mouvements actifs de la jambe sont limités à 100° pour la flexion
et à 30° pour l’extension.

L’articulation du genou est normale.

Pas de troubles de la sensibilité : légère parésie du sciatique poplité
externe.

Atrophie de la cuisse gauche : 4 centimètres.

Wassermann négatif.

La radiographie pratiquée montre une volumineuse exostose ostéo-
génique de l’extrémité inférieure du fémur, implantée sur la lèvre
externe de bifurcation de la ligne âpre, elle se dirige d’arrière en avant
et de dedans en dehors : sa base très large projette au dedans une
sorte d’éperon.

Le sujet n’est pas porteur d’autre exostose ostéogénique.

En présence de cette tuméfaction développée au contact d’une
exostose ostéogénique, il fallait songer à un anévrisme, mais tous les
signes classiques étant négatifs, l’examen au Pachon donnant le même
résultat à la jambe saine et à la jambemalade, je crus pouvoir éliminer

SOCIÉTÉ DE 'CHIRURGIE

l’anévrisme et me trouver en présenee d’une bourse séreuse déve¬
loppée au contact d’une yolumineuse exostose.

L'intervention est pratiquée le 10 août 1922, sous rachinéocaïne. Inci¬
sion postéro-externe au niveau de la tumeur osseuse à laquelle on
accède facilement après avoir récliné le biceps en dehors : l’exostose
est insérée sur la lèvre externe de la bifurcation de la ligne âpre. En
dedans d’elle se trouve une volumineuse tuméfaction dont la paroi se
rompt presque aussitôt laissant échapper des caillots. On vide cette
poche entièrement remplie de caillots (son volume dépasse la dimension
d’un poing) ; et l’on voit jaillir de la profondeur un jet de sang artériel.
Hémostase au garrot.

A la pince-gouge on abrase l’exoslose et l’on régularise la face pos¬
térieure du fémur et l’on aperçoit alors une petite déchirure située sur
la face antéro-externe de l’artère poplitée, exactement au-dessus du
groupe des articulaires.

Extirpation du sac et de la portion lésée de l’artère entre deux
ligatures.

Suture en deux plans sans drainage.

Les suites opératoires ont été simples :

Cinq heures après l’intervention, les orteils gauches sont froids, un
peu livides, la tension au Pachon donne une ébauche d’oscillation entre
7 et 6.

Le surlendemain, le pied gauche est réchauffé, les ongles sont roses
et le malade n’a pas la sensation de crampe dans le mollet qu’il avait
accusée la veille : les oscillations du Pachon sont- esquissées à 8-7.

La tension remonte progressivement et, lorsque le malade part en
convalescence le 23 octobre, l’examen au Pachon donne :

A droite : max. : 18; min. : 8; i. o. : 5;

A gauche : max. : 11 ; min. : 6; i. o. : 1.

L'atrophie de la cuisse gauche est de 2 centimètres; celle du mollet,
t centimètre.

Pendant sa convalescence, le malade a repris progressivement une
vie active, lui permettant de faire sans grande fatigue 4à 5 kilommètres.
Les seules sensations qu’il accuse sont des fourmillements et surtout
de l’engourdissement de la jambe.

Atrophie de la jambe gauche : 1 centimètre. Pas d’atrophie de la
cuisse. La tension au Pachon donne :

A droite : max. : 16 ; min. : 9; i. o. : 4/2;

A gauche : max. : H; min. : 4; i. o. ; 1.

Le pouls n’est perçu ni à la pédieuse, ni à la tibiale postérieure.

M. Glavelin fait suivre cette observation de quelques réflexions.
En février 1921, notre collègue Mathieu, rapportant une observa¬
tion comparable de R. Monod, a fait l’historique et tracé le
tableau clinique de l’affection dont six cas ont été publiés.

Si parfois le diagnostic d’anévrisme a pu être porté, parce
que la tumeur présentait un souffle ou des battements, dans

SÉANCE DU 9 MAI

d’autres cas le diagnostic a été égaré, peut-être par l’absence de
ces signes, comme dans le cas que nous rapportons : lallure
aiguë a fait penser à un abcès, une ostéomyélite ; dans le cas qui
nous occupe on a pensé à une bourse séreuse. Il est vraisem¬
blable que c’est au maintien de la perméabilité artérielle qu’il faut
attribuer l’absence des signes habituels d’anévrisme.

L’auteur attire l’attention sur les signes fournis par la palpa¬
tion : chez son malade, cinq sepaaines après la rupture de
l’artère, on dissociait aisément une tuméfaction dure : l’exostose,
et .une tumeur molle, bien limitée, mobilisable sur les plans pro¬
fonds : l’anévrisme.

En ce qui concerne la thérapeutique suivie, il nous semble
que celle qui a été pratiquée était la seule possible : M. Glavelin
fait observer que la situation de laplaiesur la face antéro-externe
de l’artère rendait sa suture difficile.

Le résultat obtenu est très bon. La persistance d’une pression
abaissée, d’un indice oscillométrique faible, l’absence de pouls
à la pédieuse et à la tibiale postérieure ne doivent pas nous sur¬
prendre.

Je vous propose de remercier M. Clavelin de l’envoi de son
intéressante observation.

Luxation récidivante unilatérale de la mâchoire inférieure ,
consécutive à une injection d'alcool pour névralgie du trijumeau.

Guérison par la résection du ménisque ,

par MM. Y. Combier et J. Murakd (du Creusot).

Rapport de M. J.-L. ROUX-BERGER.

MM. Combier et Murard nous ont envoyé l’observation sui¬
vante :

Mme Ch..., quarante-deux ans, vient nous consulter le 21 août 1922
pour une névralgie faciale droite, qui dure depuis plus d'un an.
Elle a présenté déjà une première atteinte de cette affection il y a
dix-huit ans, et aurait guéri après trois mois de traitements divers.
Depuis un an, la névralgie a reparu; elle siège dans la joue droite et le
long de la mâchoire inférieure; elle s’accompagne d’irradiations dans
les dents et de quelques irradiations dans le cou.

A l’examen, l’étude des irradiations accusées par la malade conduit
à penser qu’il s’agit d’une névralgie du nerf maxillaire inférieur.
L’examen minutieux des cavités de la face permet d’affirmer l’absence

690

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

d'une lésion de . ces cavités. Un seul point à Signaler, la dentition est
affreuse. Mais il n’y a pas de lésion des racines. Aucun (rouble sensitif,
objectivement.

Par ailleurs, la malade n’a aucun stigmate de spécificité. Elle jouit
aussi d’une bonne santé habituelle. Elle est mariée, elle a deux enfants
bien portants. Son mari a de la neurasthénie de guerre (?) Elle a six
frères ou sœurs bien poitants. Son père est mort à quatre-vingts ans,
sa mèie vivante a soixante-sept ans.

Comme, depuis un an, elle a subi sans succès divers traitements, et
qu’elle souffre beaucoup, elle désire vivement se soumettre à la radio¬
thérapie. Elle subit quatre séances, à la suite desquelles elle est seule¬
ment améliorée, sans être guérie. Cette amélioration se maintient deux
mois, puis les douleurs augmentent à nouveau.

Le 6 novembre 1922, deux injections d’alcool. L’une est faite dans le
tronc du nerf maxillaire inférieur au trou ovale, suivant la technique
décrite dans l’ouvrage de M. Pauchet : injection sous le rebord infé¬
rieur du zygoma, en son milieu. L’autre est faite dans le dentaire infé¬
rieur à l’épine de Spix : technique du même auteur.

Ces deux injeclions provoquent uné sédation immédiate de la dou¬
leur; cependant, comme il persiste une petite douleur légère et inter¬
mittente dans les dents de la mâchoire inférieure, on fait une nouvelle
injection de 1 cent, cube d’alcool dans le dentaire inférieur à l’épine
de Spix le 30 novembre.

La malade est revue le 8 janvier 1923. La névralgie est complètement
guérie, mais progressivement depuis fin novembre est apparue une
luxation à répétition de l’articulation temporo- maxillaire droite.
Actuellement, à chaque mouvement d’ouverture de la bouche, le con-
dyle se luxe tn avant ; il reprend sa place dès que la malade referme
Ja bouche. En [articulier, dans la mastication, chaque mouvement de
la mâchoire s’accompagne d’une luxation et de sa réduction. La luxa¬
tion est en cutre douloureuse. L’ouverture de la bouche s’accomplit en
deux temps, le passage du premier au second se fait par un ressaut
brusque et douloureux, que luxe le condyle.

On cherche à provoquer le resserrement dès éléments de l’article par
l’injection intra-aiticulaire d’éther iodé, qui ne produit aucun résultat.
Aussi propose-t-on la résecticndu ménisque qui est acceptée par la
malade.

Intervention le 23 janvier. Incision de Farabeuf. L’ouverture de la
bouche, en luxant le condyle, permet une découverte plus facile de
l’articulation qui est ouverte. On expose encore mieux celleœi en
taillant à la gouge et au maillet une petite encoche arrondie sur le
bord inférieur de l’arcade zygomatique. On peut ainsi bien voir le
ménisque, qui est saisi solidement, désii séré à la rugine, et extirpé en
entier. Suture de la peau sans drainage.

Aucun essai d’é,cartement n’est pratiqué. La malade est invitée à
faire elle- même des mouvements d’ouverture de la bouche. Ceux-ci se
font sans douleurs à partir du cinquième jour, puis augmentent pro¬
gressivement et rapidement.

SÉANCE DU 9 MAI

La malade a été revue un mois et demi après l’opération. L’ouver¬
ture de la bouche est normale, la guérison est parfaite ; la cicatrice est
insignifiante, à peine visible. La névralgie reste bien guérie.

Cette observation attire l’attention sur deux'points : l 'étiologie
de la luxation, son traitement. Elle a suggéré à MM. Combier et
Murard quelques réflexions.

On connaît certaines complications possibles des injections
d’alcool : paralysies oculaires, faciales, kératites ulcéreuses. Mais
comment expliquer cette luxation temporo-maxillaire?

M. Sicard, interrogé par les auteurs, pense que l’alcool a
pénétré dans les fibres musculaires du ptérygoïdien externe,
d’ofi rétraction consécutive, traction sur le condyle, et désé¬
quilibre des forces de maintien des surfaces articulaires. Mais
M. Sicard n’a jamais observé cette complication, et il s’agit, en
somme, d’une hypothèse pathogénique.

Reste le point de vue thérapeutique. MM. Comby et Murard ont
guéri leur malade en lui enlevant le condyle : le résultat paraît
avoir été excellent. Semblable succès a été obtenu par M. Gernez
dans un cas de luxation bilatérale récidivante ( Société de Chi¬
rurgie, 20 décembre 1922, p. 1478). A la même séance M. Robineau
a rapporté un très bon résultat obtenu, sur le conseil de M. Sicard,
en injectant de l’alcool dans les muscles péri-articulaires. Ce
dernier procédé demande à être mieux connp, et il est difficile
de faire aujourd’hui un parallèle utile entre les deux techniques.

Je vous propose de remercier MM. Combier et Murard de
l’envoi de leur très intéressante observation.

M. Robineau. — Je désire seulement préciser un point de
détail : Sicard a proposé de remédier à la luxation récidivante de
la mâchoire par une injection d’alcool dans le muscle masséter;
le résultat est la rétraction du muscle et par conséquent un état
de trismus qui s’oppose à tout déplacement du condyle ; ce trismus
est transitoire. Chez la malade que j’ai soignée avec Sicard, le
trismus a persisté quelques semaines ; pendant ce temps l’articu¬
lation a dû se modifier puisque la luxation ne s’est pas reproduite
ultérieurement.

M. Ca. Dujarier. — Un mot au sujet de la cure chirurgicale de
la luxation récidivante de la mâchoire. J’ai obtenu deux succès
par la simple meniscopexie. Les deux cas ont été opérés en 1903
et 1904, dans le service de M. Terrier dont j’étais alors le chef
de clinique.

i., 1923.

SOCIÉTÉ 1>E CHIRURGIE

Nouvelle technique de la gastrostomie,

par M. le Dr Del vaux (de Luxembourg).

[Rapport de M. ALBERT M'OUCHET.

M. le Dr Delvaux (de Luxembourg) nous a adressé il y a quelques
mois sous ce titre la description d’un procédé opératoire qui
combine les avantages de l’incision médiane à ceux de l'incision
latérale à travers le muscle grand droit du côté gauche.

M. Delvaux, qui paraît avoir utilisé surtout dans sa pratique
chirurgicale la technique classique de Terrier et Gosset par la
gaine du grand droit, adresse quelques reproches à ce procédé :
jour insuffisant sur l'estomac, difficulté de trouver ce viscère qui
est souvent très rétracté, Tisque d’attirer la partie de sa paroi
antérieure qui se présente, alors qu’elle peut se trouver trop
éloignée du cardia. Enfin, dit M. Delvaux, « le plus grand défaut
de l’incision latérale à travers le muscle droit, c’est que cette
incision guérit presque toujours par seconde intention. Les fils de
suture sont pour ainsi dire constamment infectés parle contenu
stomacal qui se déverse au dehors et il arrive très souvent que
chez les sujets cachectisés, sans résistance, auxquels on doit
pratiquer la gastrostomie, la plaie opératoire se désunit et met un
temps fort long à se cicatriser ».

Pour éviter ces inconvénients, M. Delvaux procède comme suit :

1° Incision médiane au-dessus de l’ombilic. Cette incision
n’intéresse d’abord que la peau;

2° La peau est détachée, du côté gauche, de- l’aponévrose de
recouvrement du muscle droit;

'3° Ouverture médiane de l’abdomen sur une longueur d'environ
15 centimètres;

S’orienter sur la situation de l’estomac, ce qui est facile
avec l’incision médiane ;

5° On fixe par un fil de soie ou de catgut la partie de l'estomac
où l’on veut pratiquer la fistule. Cette place doit naturellement se
trouver à la partie antérieure de l’estomac, non loin du cardia, et
doit être assez mobile pour pouvoir être soulevée suffisamment;

6° On perfore alors le muscle droit du côté gauche, non loin de
son bord externe, et le péritoine au moyen d’un bistouri ou de
ciseaux fermés, et on élargit l’ouverture ainsi faite juste assez pour
pouvoir y faire passer le petit doigt;

7° L’estomac est attiré à travers l’ouverture ainsi 'faite, au
moyen du fil par lequel on avait fixé auparavant la paroi stomacale ;

séance du 9 mai

693

8° Suture en couronne au catgut de Ï& séreuse de l’estomac âu
fascia du muscle droit ;

9° Perforation de la peau au moyen dü biistoüri, pour y faire
passer la point® du cône de l’estomac attiré à travers le muscle;

1Q° Fixation en couronne de la séreuse de l'estomac à la peau;

li° Fermeture très exacte de l'incision médiane ;

12“ Ouverture de la muqueuse de l'estomac ;

13°. Introduction d’une sonde molle à travers l’oüvèrture
pratiquée dans l’estomac.

Le procédé est, comme on le voit, simple et rapide, plus rapide
que ne l’indique la description. L’incision médiane permet uttè
orientation facile. D'autre part, en plaçant là fistule gastrique à
côté de l’incision médiane, mais à une distance de 8 à 10 centi¬
mètres, M. Delvaux évite l’infection de Cette incision. Par¬
dessus tout, il évite l’infection et la déhiscence de l’incision
latérale, en remplaçant celte incision latérale par la simple bou¬
tonnière décrite ci dessuS, et celte boutonnière conserve tous les
avantages de la sphinctërisation reconnue par ceux qui ont pra¬
tiqué la technique de Terrier et Gosset.

Si plus tard l’ouverture de là fistule devenait trop grande et si
le contenu de l’estomac se déversait au dehors par cette fistule,
M. Delvauk conseille de retirer pour quelques jours la sonde, jus¬
qu’à ce que la lumière de la fistule qui a tendance â se fermer
rapidement se soit rétrécie à tel point qu’elle laisse tout juste la
place pour le passage de la sonde.

Des esprits chagrins se demanderont peut-être s’il était utile
d’ajouter ün procédé opératoire à tous ceux qui ont été imaginés
pour la gastrostomie. Je ne suis pas de leur avis; quand une
technique a fait ses preuves entre les mains d’un aussi bon chi¬
rurgien que le Dr DelvaUx, il faut l'accueillir avec intérêt et
l’essayer quand l’occasion se présente.

Mais je dois reconnaître que la gastrostomie est une des rares
opérations où la multiplicité des procédés n’eAcltit pas leur qua¬
lité et où la plupart des chirurgiens ont lëür siège fait. Les uns
pratiquent toujours le « Fontan », les autres, le « ’SoüligOnx » ;
tous ont des succès par les divers procédés.

Je vous propose de remercier M. Delvaux de nous avoir pïê*-
senté la technique à laquelle il donne définitivement la préférence.

M. A. Lacointe. — Je ne crois pas que le procédé que Mouchet
vient dé nous rapporter au nom de M. Delvatix Soit fiduveau, du
moins dans son idée directrice.

Il y à des années que je procède d’une façon tout à fait analogüe,
qui, du reste, u’est pas de mon invention. Incisioft de quelques

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

centimètres sur la ligne blanche, pour repérer la paroi gastrique
en bon lieu, le plus loin possible du pylore; ponction de la peau
et du feuillet antérieur de la gaine du grand droit, juste assez
pour introduire une pince, effondrer le feuillet postérieur de la
gaine et le' péritoine, aller saisir un cône gastrique au point
repéré par l’incision médiane et l’amener, à frottement, à travers
la paroi, comme on fait des ligaments ronds dans l’hystéropexie.

Je termine alors par la fixation du cône ainsi attiré à l’aponé¬
vrose et à la peau. Une ouverture aussi petite que possible, pour
une sonde n° 15 qui reste quelques jours en place, et pas de suture
muco-cutanée. Avec cette technique, qui ressemble sur beaucoup
de points, je le répète, à celle qui vient de nous être exposée,
j’obtiens très régulièrement la continence, cette qualité dont la
recherche a préoccupé tant d’inventeurs.

M. Gosset. — On vient de parler du procédé de gastrostomie
« Terrier et Gosset ». Pour ma part, je ne l’emploie jamais, je fais
toujours le Witzel, -j’adresse à tous les procédés qui comptent sur
la paroi abdominale pour le maintien de la continence un grand
reproche : plusieurs de ces malades opérés de gastrostomie ont
une paroi très mince et, si elle ne l’est pas au moment où on les
opère, la gastrostomie la distend après plusieurs mois, et le rôle
de la musculature abdominale est bien aléatoire.

M. Proust. — J’emploie toujours pour la gastrostomie le pro¬
cédé de Witzel. Je fais l’ouverture de l’estomac aussi haute que
possible ; je prolonge le canal séreux aussi bas que possible en
me rapprochant de la grande courbure, que je vais fixer à l’in¬
cision de la paroi.

M. Gernez. — Je crois que le procédé qui vient d’être décrit est
figuré avec des dessins très bien faits dans la Technique de
Doyen.

Un ennui du Witzel que je désire signaler : un de mes malades
à qui j’avais fait un Witzel arracha la sonde qui cependant avait
été fixée ; il me fut extrêmement difficile de la remettre en place.

Depuis j’emploie toujours le procédé de Souligôux que j’exécute
en suivant à la lettre les indications de mon maître. Je le lrouve
excellent.

M. Gosset. — Quant à cet ^inconvénient qu’on a reproché au
Witzel : la sortie possible de la sonde et la difficulté pendant les
premières quarante-huit heures de la réintégrer, il est facile d’y
remédier en la fixant, comme on le fait pour le canal hépatique et
l’estomac, à la paroi abdominale.

SÉANCE DU 9 MAI

Trois cas d'invagination intestinale chez l'enfant.

Vidange du cæcum

par l'appendice extériorisé en vue de combattre la stercorémie ,
l'iléus paralytique et la récidive de l'invagination,

par M. Descarpentries (de Roubaix).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

Très frappé par la mort rapide de ses deux premiers opérés d’in¬
vagination intestinale, dont je vous citerai en quelques mois
l’histoire clinique, M. Descarpentries imagina chez son troisième
opéré d’avoir recours à un drainage intestinal.

Obs. I. — F... D..., dix-huit mois (1919), garçon bien développé, sans .
antécédents pathologiques, m’est amené par le docteur L..., ancien
interne des hôpitaux, avec le diagnostic d’invagination intestinale. Les
vomissements ont commencé la veille dans la soirée, accompagnés de
violentes coliques ; les parents ne se sont inquiétés que le matin en
voyant une selle sanglante et demandèrent l’avis du docteur. 11 est
11 heures du matin, l’opération a lieu immédiatement. Anesthésie aux
vapeurs chaudes d’éther, laparotomie médiane, invagination de l’iléon
dans le côlon ; la tête atteint le milieu du côlon transverse. On désin-
vagine sans grandes difficultés. Fermeture de là paroi au catgut sur le
péritoine et les muscles, au fil de lin sur l’aponévrose et la peau. Les
vomissements cessent, l’enfant se réveille, les coliques se sont apaisées,
mais le faciès est mauvais, le pouls très rapide ; l’enfant meurt dans la
soirée avec des phénomènes de stercorémie.

Obs. II. — J... D..., vingt-deux mois, garçon très développé, sans tare
pathologique, m’est amené par le même confrère (1921); il a été pris
de coliques violentes avec vomissements à 10 heures tandis qu’il jouait
avec son frère aîné. Mon confrère le vit à midi et annonça à la famille
la gravité du cas; il demanda à être prévenu de toute urgence si l’en¬
fant avait une selle glaireuse sanguinolente, de façon à pouvoir le faire
opérer tout de suite, seul moyen de le sauver. La selle survint à
14 heures 30, l'enfant était à la clinique à 15 heures. On lui fit un lave¬
ment baryté, qui, sous l’écran, remonta jusqu’au milieu du côlon trans¬
verse: les préparatifs de l’opération étaient terminés, elle fut pratiquée
à 16 heures : anesthésie aux vapeurs chaudes d’éther; laparotomie
médiane; invagination iléo-coliqueÿ la tête arrive au milieu du côlon
transverse, la désinvagination fut difficile : on -fixe par deux points
l’iléon à la paroi pariétale. Fermeture de l’abdomen comme précé¬
demment. L’enfant se réveille, plus de douleurs, plus de vomissements,
le faciès reste mauvais et le pouls rapide : huile camphrée, champagne
chaud, sérum glucosé en lavement au goutte à goutte de Murphy ; rien
n’y fit, l’enfant mourut dans la nuit. . > .

696 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Obs. III. — .1... L..., dix-sept mois, janvier 1922, garçon bien déve¬
loppé, saps antécédents pathologique», m’est amené par le Dr V..., qui
par hasard a assisté à l'intervention précédente. L’enfant, en jouant,
fut pris de coliques violentes,, de crises d’apnée et de vomissements,
vers 8 heures. Le confrère l’a vu à, 14 heures; U veuait d’avoir une selle
glaireuse sanguinolente. L’enfant est amené à la clinique à 16 heures:
un lavement baryté suivi sous l'écran radioscopique remonte jusqu’au
côlon transverse; l’intervention est pratiquée à 17 heures.

Anesthésie aux vapeurs chaudes d’éthe'r; laparotomie médiane;
invagination iléo-colique, la tête remonte jusqu’à l’angle splénique. La
désinvagination se fit lentement sans grosses difficultés.

C'est chez cet opéré que l’idée vient à M. Descarpentries de
pratiquer un drainage intestinal. Je lui laisse la parole.

« De prime abord, dit ce chirurgien, je pensais faire une fistule, sur
le grêle ou un anus temporaire. Pièces en mains, cela me parut diffi¬
cile sinon impossible. L’idée me vint d’extérioriser l’appendice qui, au
demeurant, était très long.

« Je fis une incision de un centimètre au point dé Mac Durney,
j’enfonçai une pince de Kocher fermée à travers le reste de la paroi
y compris le péritoine ; j’ouvris la pince pour obtenir l’agrandissement
de la brèche et, saisissant l’appendice, je l’amenai au dehors.

« Le méso, lié par un catgut, fut sectionné et rentré dans
l’abdomen.

« Fermeture de la paroi abdominale comme précédemment : quatre
points au crin fixèrent l’appendice, ou mieux le cul-de-sac caec'al à la
peau, et j’ouviis l’intestin par une incision latérale, au thermo. Un.
bout de sonde de Nélaton n° 22 fut introduit dans la lumière intesti¬
nale, il. en sortit des gaz d’odeur extrêmement putride. L’appendice et
la sonde qu’ii contenait fut entouré d’un manchon serré de gaae iodo-
fortnée.

« Pansement renouvelé tontes les heures, huile camphrée-, sérum
gluço,sé en lavement au goutte à goutte de Murphy-

«• Dès son réveil l’enfant est totalement transformé: il rit. et déclare
avoir faim; ce fut, une yéritahlo résurrection presque comparable à
celle que l’on voit, après certaines trachéotomies.

« La guérison se fit rapide comme s’il se fût agi d’une hernie..
L’appendice fut sectionné le quinzième jour, les parois çæcales fermées
par suture au. gros fil de lin et la brèche de la paroi par un crin sons
anesthésie au chlorure d’éthyle. Le ventre ne fut jamais ni tendu ni
ballonné et l’eufant n’eut aucune envie de pousser; l'éviscération ne
fut jamais à craindre. ».

Sans, vouloir reprendre cette question d.e l’invagination iatesr
tinale déjà suffisamment traitée ici depuis quelques mois, je
crois bon cependant de souligner les conclusions que M. Descar-
pen tries apporte à ses observations ;

SÉANCE DU 9 MAI

697

1° D’abord la fréquence de l’invagination : elle est beaucoup
plus grande que ne le croit la majorité des médecins ; le diagnostic
en est aisé, il suffit d’y penser; l’opération sauverait un certain
nombre d’enfants. « Je reçois, dit M. Descarpenties, les cas
chirurgicaux, surtout les cas urgents, d'une bonne centaine de
confrères; une population de 80.000 âmes dépend administrati¬
vement de mon service hospitalier. Or, j’ai été pendant douze ans
sans voir un cas d’invagination intestinale : depuis trois ans, un
jeune confrère en trouve deux cas dans une clientèle extra-urbaine
de 4.000 âmes. Un confrère de la ville en trouve un cas en un an
après avoir assisté à une de ces interventions. Il y a là une consta¬
tation qui se passe de commentaires. »

2° En ce qui concerne le diagnostic, M. Descarpentries croit
utile un examen radioscopique avec lavement baryté « à la
condition essentielle qu’il ne fasse pas perdre un temps extrême¬
ment précieux ». Je ne puis que souscrire à cette sage réserve et
je crois que, dans la pratique, cet examen un peu long ne vaut
pas le toucher rectal' ramenant des mucosités sanguinolentes que
M. Descarpentries avoue n’avoir jamais pratiqué ou fait pratiquer,
maïs qd’îl se propose de pratiquer désormais.

3° Reste la donnée thérapeutique intéressante que M. Descar¬
pentries a réalisée en établissant l'a vidange du cæcum à l’aide de
l’extériorisation de l’appendice et' du drainage intra-appendrcu-
laire. Cette appendicostomie, dont Segond entretenait notre Société
il y a près de vingt ans, a si vite amélioré l’état du petit opéré de
M. Descarpentries, que ce dernier n’hésite pas à lui attribuer le
succès obtenu. C’est possible. Cette opération complémentaire
permet d’éliminer immédiatement les produits intestinaux
toxiques, de combattre les effets de l’iléus paralytique, d’éviter la
récidive de l’invagination : « En vidant l’intestin de ses gaz, dit
M. Descarpentries, elle facilite la fermeture de la paroi et l’évis-
cération post opératoire est bien moins à redouter. » Sur ce
dernier point, je crois qu’il y a lieu de faire quelques réserves,
étant donné ce que nous savons tous des causes de l’éviscération
post-opératoire chez les opérés d’invagination.

Les autres avantages du drainage intestinal ne1 sont certaine¬
ment pas contestables; il me semble seulement qu’avant d’assi¬
gner un rôle de premier plan à ce complément opératoire, il
convient d’attendre un plus grand nombre de faits.

Ces réserves énoncées, je n’en suis que plus à l’aise pour vous
proposer de remercier M. Descarpentries de ses intéressantes
observations et de les publier dans nos Bulletins.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Communications.

Su r la fermeture des sections terminales de l'intestin,
par M. CUNÉO.

Le rapport que nous a lu M. ükinczyc dans la séance du 12 mars
m’a engagé à vous soumettre quelques remarques sur la tech¬
nique de la fermeture des sections terminales de l’intestin.

Dans le cas dont M. Okinczyc nous a rapporté l’examen anato¬
mique, il s’agissait du jéjuno-iléon. Cependant, ce n’est pas sur
la fermeture de ce segment de l’intestin que je désire attirer voire
attention. La suture des sections dujéjuno-iléon, comme d’ailleurs
celle des sections gastriques, est, en effet, relativement facile. On
peut notamment utiliser, dans ces cas, l’excellent procédé que
constitue la suture isolée des différentes tuniques et d’ailleurs,
quel que soit le procédé employé, les résultats sont toujours
excellents. Il n’en est pas de même lorsque nous avons affaire au
duodénum ou au gros intestin, auxquels on ne saurait notamment
appliquer le procédé précédent.

Les autres modes de fermeture sont d’ailleurs nombreux, ce qui
est plutôt regrettable, car cela nous montre qu'aucun procédé ne
s’impose.

M. Okinczyc a utilisé la technique la plus couramment employée :
surjet total d’occlusion et surjet séro-séreux d’enfouissement. La
suture en bourse est également d’un usage fréquent. La fermeture
par enroulement ne me parait pas avoir, du moins en France*
beaucoup de partisans. Je citerai encore la suture par plicature,
peut-être moins Remployée encore, et pour laquelle j’ai quelque
sympathie, sans doute parce que je l’ai, sinon inventée, du moins
perfectionnée (1).

Mais avant de discuter la valeur de ces différents procédés, je
dois dire un mot de deux points de technique, applicables à
chacun d’eux : je veux parler de l’écrasement et de la suture totale
ou suture d’occlusion.

En ce qui concerne l 'écrasement, il a, je le crois, des adeptes
de plus en plus nombreux. L’ingénieuse instrumentation de
M. de Martel est pour beaucoup dans la diffusion de ce procédé.
Les avantages de l’écrasement sont trop indiscutables et trop
connus pour qu’il soit nécessaire de les rappeler. 11 n’en est pas

(1) Le procédé que j’emploie est une modification de celui décrit par
Krogius dans le ZerUralblatt für Chirurgie de 1907 (p. 1138;.

SÉANCE DU 9 MAI

moins vrai que l’écrasement n’est pas indispensable, et il m’arrive
assez souvent de ne pas m’en servir. J’évite même systématique¬
ment d’y avoir recours dans la fermeture du duodénum au cours
de la gastrectomie, lorsque le bout duodénal est court et friable.

L’utilité d’une double suture (suture d’occlusion et suture
d’enfouissement) a été contestée parM. dè Martel, qui se contente
de cette dernière. La superposition des deux sutures constituerait
même, d’après lui, un danger, en créant une cavité close, suscep¬
tible de s’infecter par l’intermédiaire de la suture profonde en
contact direct avec le contenu septique de l’intestin.

11 est certain que la suture d’occlusion est souvent pratiquée
dans des conditions qui peuvent paraître de prime abord fâcheuses.
C’est ainsi que le fil circulaire, enserraut un bout intestinal et lais¬
sant au-dessus de lui une collerette de muqueuse plus ou moins
étendue, isole une surface infectée, qu’un bref attouchement à la
teinture d’iode a peu de chances de désinfecter. Je reconnais que,
dans ce cas, qui est celui de la suture en bourse, je préfère, comme
M. de Martel, supprimer ce fil d’occlusion et superposer deux
bourses séro-séreuses. Le rôle hémostatique du fil total est d’ail¬
leurs rendu inutile lorsqu’on emploie l’écrasement, tout particu¬
lièrement indiqué ici.

Je supprime également le fil profond dans la suture par enrou¬
lement, une longue pratique m’ayant démontré que cette suppres¬
sion ne présentait aucun inconvénient, l’enroulement assurant
l’étanchéité de la suture.

» Dans la suture en bourse et dans l’enroulement, la suture séro-
séreuse est donc suffisante pour assurer, dès le début, ce que
j’appellerai l’occlusion mécanique du bout intestinal.

Il ne me paraît plus en être de même lorsque la fermeture de
ce bout est effectuée à l’aide du surjet. J’estime en effet qu’il est
possible qu’un surjet séro-séreux, même exécuté avec la plus
grande correction, n’assure pas à lui seul une occlusion complète
de l’intestin dans les premières heures qui suivent l’intervention.
J’ai en effet constaté que, soit en raison de la friabilité des tissus
qui se laissent couper, soit à cause de la diminution de volume
de l’intestin, il se produit parfois un relâchement du surjet, suffi¬
sant pour permettre la filtration du contenu intestinal,

G est en raison de cette constatation que, toutes les fois que j’ai
recours à la fermeture par surjet, je crois utile de pratiquer un
surjet total pour assurer l’occlusion. Or cette manière de faire
ne m’a jamais donné le moindre ennui, et je n’ai jamais vu l’in¬
fection delà cavité intermédiaire au surjet total et au surjet séro-
séreux.

Je prends, il est vrai, la précaution d’exécuter le surjet total de

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

700

façoBi à ce qu’il constitue un surjet en-fouisseur. J’utilise à ee-t
effet Le surjet de Sehmieden, légèrement œod iâé . Celte modi.ika-
tien, qui me paraît d’ailleurs nécessaire, consiste simplement à
arrêter le fil à chaque point. Irai-je maintenant jusqu’à prétendre
que cette disposition du surjet total est une précaution indispen¬
sable ? Assurément, non.

Revenons maintenant aux indications des différents procédés
cités plus haut.

Il n’est pas douteux que la suture en bourse apparaît, de prime
abord, comme la méthode idéale en raison de la simplicité et de
la rapidité de son exécution. Mais cette simplicité et celte rapi¬
dité sont-elles toujours réelles? Peut-être dans les cas faciles,
lorsqu'on peut manœuvrer sur un bout intestinal bien dégagé,
ayant une surface extérieure bien nette et une longueur suffi¬
sante. Mais ce ne sont pas ces ea-s-là que- j’ai voulu envisager. Or
faire une bonne fermeture en bourse d’un duodénum court et
profondément situé- ou d’un gros intestin,, surchargé de franges
graisseuses qu’il' n’est pas toujours simple- de réséquer, ne m’a
jamais paru très aisé, même en employant l’ingénieux tourne¬
main indiqué par de Martel. En fait, dans ces cas difficiles, je
n’utilise qu’exceptionnellement la fermeture en bourse.

Le procédé de l’enrouleme-nt me paraît très séduisant. Je l’ai
employé un grand nombre de fois, pour le gros intestin, et tou¬
jours avec succès. Son exécution, dans ce cas, présente, il est vrai,
quelques particularités dont la description ne pe.-ut trouver place
ici. Ce procédé est malheureusement inapplicable au duodénum»
eu raison de la brièveté habituelle de celui-ci.

Reste la fermeture par Les deux surjets superposés. Excellente-
lorsque le surjet séro -séreux mérite intégralement ce nom, elle
devient aléatoire lorsque le revêtement péritonéal fait défaut sur
une partie plus ou moins étendue de la surface intestinale. •

C’est ici qu’intervient le procédé de la plicature que- ji’ai. signalé
plus, haut. Ferme ttez-moi d’en rappeler brièvement la technique.

Après avoir- fermé l’inlestin par un premier surjet fatal à la
Sehmieden avec arrêt à chaque point, je replie l’intestin sur lui-
même de façon que chaque moitié de la surface, dépourvue de
séreuse, s’applique sur l’autre moitié. Attirant alors vers la sur¬
face séreuse le sommet de l’angle constitué par cette plicature,
j’enfouis, celle-ci par un surjet séro-séreux, exécuté dans un pian
perpendiculaire à celui du surjet total.

C’est ce: procédé qui m’a donné Les meilleurs; résultats pour
fermer le duodénum. Depuis que je L’emploie, ensuivant la tech¬
nique que je viens de décrire, il ne m’a jamais donné le moindre
mécompte. A ceux qui- connaissent les aléa-s que- comporte dans

SÉANCE DU 9

701

toute gastrectomie la fermeture du duodénum, cette constance
des résultats ne saurait paraître négligeable.

Bien que ces quelques remarques sur un petit point de technique
de la chirurgie intestinale n’aient qu’un intérêt restreint, elles
m’ont cependant paru dignes de retenir quelques, instants votre
attention.

Epithélioma de l'épididyme,
par MM. A. LAPOINTE-et A. CAIN.

Nous avons eu l’occasion, tout à fait exceptionnelle, d’opérer
une petite tumeur de la queue de l’épididyme dont l’examen
histologique révéla la nature épithéliomateuse.

L’intérêt de cette observation tenant avant tout dans l’examen
des coupes de la tumeur, nous passerons rapidement sur la partie
clinique.

Il s’agit d’un malade de soixante-six ans souffrant, depuis
deux ans, du testicule gauche. Les douleurs avaient pour siège
une tuméfaction de la queue de l’épididyme, grosse comme un
noyau de cerise, légèrement bosselée, mais parfaitement circon¬
scrite. La consistance était celle d’un kyste à parois épaisses et
très tendu. La partie sus-jacente du corps de l’épididyme était
légèrement épaissie. Rien au testicule ni dans la vaginale. Très
légère hydrocèle du côté droit.

Cette lésion fut prise pour le reliquat d’une épididymite blennor¬
ragique survenue à l’âge de vingt-quatre ans.

Le malade déclarant que ses douleurs étaient intolérables,
l’épididymectomie fut pratiquée le R juillet 1922.

Contre toute attente, l’examen montra qu’il ne s’agissait pas
d’une lésion inflammatoire, mais bien d’un néoplasme, et il parut
prudent de pratiquer secondairement la castration.

La tumeur est constituée par des amas cellulaires, de forme et de
disposition irrégulières, au milieu du tissu conjonctif. (Qg. 1)..

Celui-ci est à peine modifié ;. il est, par endroits,, le siège d’une légère
infiltration lympho-plasmatique ; les vaisseaux sont peu abondants et
de structure normale. Aucune trace d’inflammation ancienne.

Les cellules néoplasiques,, franchement atypiques, forment des
masses denses, arrondies ou allongées, à contours sinueux ou ramifiés,
rendant impossible toute description. Leur protoplasma, granuleux et
à contour mal délimité, renferme un noyau volumineux et très chro¬
matique. Les karyokinèses sont nombreuses ainsi que les noyaux
géants.

En certains points, les cellules s’allongent et donnent l’apparence

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

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SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

704

d'un sarcome fuso-cellulaire, mais les boyaux ne sout pas vascularisés ;
on ne voit aucun capillaire embryonnaire, contrairement à ce qui
existe dans les sarcomes (fig. 2).

En d’autres points (fig. 3), les cellules de la périphérie des nodules
en contact avec la charpente conjonctive prennent une forme prisma¬
tique et se rangent en séries régulières. Par cet aspect, comme aussi
par la structure « plasmodiale » des amas néoplasiques, dont les
noyaux, très abondants, sont semés dans une masse protoplasmique à
divisions imprécises, la tumeur offre de grandes analogies avec les
épithéliomas baso-cellulaires.

Les cellules elles-mêmes restent atypiques. Il n’existe pas d’ébauches
canaliculaires et nulle part les cellules ne prennent le type cylindrique,
encore moins celui des cellules hautes et étroites de l’épithélium cilié
de l’épididyme.

Le contraste entre les cellules néoplasiques et celles de la couche
superficielle de l’épithélium épididymaire est surtout frappant sur les
coupes qui intéressent la périphérie du noyau, au voisinage des parties
intactes de l’épididyme. Nous n’avons pu saisir aucune forme de tran¬
sition entre les cellules cylindriques de l’épithélium normal et oelles
des amas néoformés.

Les zones de nécrose sont rares, bien que la tumeur soit peu vascu¬
laire. Nous n’ayons pu découvrir qu’un foyer nécrotique et hémorra¬
gique. Il débute par des petites lacunes qui dissocient les cellules et
les réduisent à une mince bordure ; il aboutit à une masse amorphe
contenant des cellules néoplasiques isolées et plus ou moins dégénérées.

Les coupes de l épididyme, en amont de la tumeur (fig. 4), ont un
aspect aréolaire, par suite de la distension irrégulière du canal. La
lumière est obstruée par places d’un exsudât amorphe et granuleux.
Mais l’épithélium et la charpente conjonctive ont leur structure normale.

Quant au testicule, nous n’avons trouvé aucune trace d’envahisse¬
ment, ni dans le parenchyme ni dans l’albuginée.

Il s’agit donc d’un néoplasm’e nettement localisé à la queue de l’épidi¬
dyme et sa nature épithéliale ne paraît pas douteuse. En effet, l’absence
de vaisseaux embryonnaires, l’intégrité de la charpente conjonctive au
contact des éléments néoplasiques, ne permettent pas de s’arrêter à
l’idée d’un sarcome.

Il semble, en outre, qu’en raison de la morphologie des cellules, de
l’aspect plasmodial de certains amas, l’origine aux dépens des cellules
de la couche cylindrique ciliée superficielle doit être rejetée et qu’il
est permis d’admettre qu’il s’agit d’un épithélioma développé aux
dépens de la couche profonde où basale, formée, sur l’épididyme
normal, d’une série discontinue de cellules coniques et irrégulières, à
gros noyaux souvent en mitose.

Nos traités classiques ne font aucune mention des tumeurs pri¬
mitives de l’épididyme, et il n’existe dans la littérature qu’un
tout petit nombre d’observations, dont^ la plupart sont d’ailleurs
classées sous une rubrique histologique discutable.

SÉANCE DU 9 MAI

705

Il en est ainsi des deux cas de « léiomyomes » de l’épididyme
publiés jadis par Héricourt (il), ainsique de six observations de
Kocher et Langbaus (2), de Krompecher (3), de Kolster (4), de
Grossmann (5), étiquetées sarcome ou eadothéliome.

Elles datent toutes d’une époque oh l'interprétation histogéné-
tique des tumeurs, de celles du testicule en particulier, était fort
imprécise.

A ces huit observations anciennes, s’ajoutent trois cas plus
récents, où comme dans le nôtre l’examen microscopique a nette¬
ment identifié la nature épithéliotnateuse de la tumeur.

Ce sont les cas de Wrôbel (0), de Rowlands etNichoîson (7), de
Sakaguchi (8), qui tous trois récidivèrent et se généralisèrent
après l’Intervention. Jusqu’alors notre malade est en bon état,
mais l’opération date à peine d’un an.

Voilà tout ce que nous avons trouvé sur les tumeurs primitives
de l’épididyme, dont l’ëpithéliome représente vraisemblablement
le type habituel.

M. Pierre Bazy. — .Aux onze cas de M. Lapointe, je peux en
ajouter un douzième que j’ai publié ici même (Bull, et Mém. de la
Société de Chirurgie , 1892, p. 488 et 1893, p. 48 fr). Il s’agissait d’un
cancer primitif de l’épididyme et je dois dire que ces faits parais¬
saient assez connus pour que Jalaguier ait pu me dire que ces
caneers de l’épididyme étaient particulièrement graves, parce
qu’ils récidivent facilement, et ce pronostic s'est malheureusement
vérifié pour mon malade.

M. A. Lapointe. — Je donne acte, très volontiers, à mon maître
M. Pierre Bazy des documents dont il m’indique la référence.
J’avoue, à ma confusion, que mes recherches dans nus Bulletins
ne sont pas remontées aussi loin. M’empêche que la casuistique
reste tout à fait peu fournie.

Quant à la gravité de ces épithéliomes, elle est certaine. Les
trois cas que j’ai cités ont tous récidivé rapidement comme ceux
dont parle M. Bazy, et je ne pense pas que l’avenir de mon opéré,
malgré le tout petit volume de sa tumeur, soit absolument garanti.

(1) Héricourt. Revue de médecine, t. V, p. 54, 1895.

(2) Kocher et Langhaus. Krankheiten der moeniicheo Geschlechts organen.
Deutsch. Chirurgie, 1887.

(3) Krompecher. Endotheliom der Hodens. Virch. Archiv, t. CLI, 1898.

(4) Kolster. Virch. Archiv., t. CLV, 1899.

(5) Grossmann. Inaug. Dissert., Münich,-1900.

(6) Wrôbel. Inaug. Diisert., Breslau, 1902.

(1) Rowlands et Nicholson. Lancet, 1909, -p. 304.

(8) Sakaguchi. Frankfurter Zeitschrift fur Pathologie, t. XV, 1914.

706

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Fibrome pur d'origine costale et à déoeloppement intrathoracique.

Ablation par voie transpleurale
et pneumothorax total. Guérison,

par M. PIERRE DU VAL.

L’observation que j’ai l’honneur de présenter à la Société me
paraît intéressante par sa rareté et par l’opération qui a été prati¬
quée. La malade a été examinée par le Professeur Chauffard, qui
me l’a adressée à fin d’intervention chirurgicale.

Mme P... F..., vingt-huit ans, a commencé à tousserdans l’hiver 1916,
toux sèche, quinteuse, avec fièvre et altération notable de l’état général :
elle est obligée de prendre quatre mois de repos. Depuis cette date,
chaque hiver, elle tousse mais sans aucune expectoration, sans aucune
hémoptysie.

Le seul signe accompagnant la toux est une sensation de gêne de
tiraillement dans l’hémithorax droit; à plusieurs reprises, il s’ajoute
des douleurs dans la région claviculaire avec irradiations dans le bras
droit.

Successivement le diagnostic est posé de tuberculose pulmonaire au
début, de pleurésie. Une ponction est même pratiquée sans résultat.

La malade entre dans le service du professeur Chauffard.

L’examen thoracique fait constater que, dans le tiers supérieur du
poumon droit, l’intensité respiratoire, la sonorité et les vibrations sont
très fortement diminuées, mais non complètement abolies ; il n’y a
pas de bruits anormaux.

L’examen radiologique a été pratiqué par M. Ronneaux. Celui-ci constate
que le tiers supérieur de l’hémithorax droit est occupé par une énorme
tumeur opaque aux rayons. Celle-ci de face occupe toute la largeur
de l’hémithorax; en hauteur, elle s’étend du sommet même du pou¬
mon à la ligne transversale passant par le pédicule bronchique. De
profil, la tumeur s’étend de la paroi postérieure à la paroi antérieure;
on peut donc dire que la lumeur occupe en entier le tiers supérieur
de l’hémithorax droit, il semble même qu’elle déborde quelque peu la
ligne médiane à gauche. L’opacité de la tumeur est uniforme; le con¬
tour en est arrondi, très régulier.

Les réactions biologiques sont examinées.

Parvu-Weinberg : négative.

Examen du sang. — Pourcentage leucocytaire :

Polynucléaires.

Mononucléaires

Lymphocytes .

Eosinophiles. .

Globules rouges.

Globules blancs.

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4.700.000

12.000

SÉANCE DU 9 MAI

707

M. Chauffard porte le diagnostic de kyste hydatique du poumon
droit et me l'adresse à fin d’intervention dans mou service de- Vaugirard.

Je dois avouer q,u’ après examen je n’acceptai pas le diagnostic
de kyste hydatique; l’éosinophilie est une réaction générale qui
n’a aucune valeur spéciale en faveur de l’échinaecocose. L’image
radiologique n’était pas celle d’un kyste: hydatique, beaucoup trop
foncée, les kystes que j’ai vus étaient beaucoup plus transparenls,
surtout le contour n’était pas régulièrement arrondi comme dans
l'hydatide pulmonaire.

Enfin les deux cas que j’avais précédemment vus et opérés m’ont .
incité à porter lé diagnostic, non moins erroné, de tératome du
médiastin postérieur à développement inlra-lhoracique droit.

Opération, le & novembre 1:9*212.

Je m’étais assuré par l’examen radioscopique que je pouvais aborder
la tumeur par voie postérieure inter soapulo-vertébrale.

Anesthésie, à l’êthen.

Incision sur la 4e côte parallèle à son axe,, résection de-, cette côte
depuis son angle sur 15 centimètres d'e long.

La plèvre pariétale- n’adhère pas à la tumeur sous-jacente.’

Incision de la, y lèvre. Pneumothorax total progressif. Une énorme
tumeur rosée apparaît et je me rends vite compte qu’elle n’est pas
pulmonaire : le lobe supérieur du poumon est aplati en avant et libre.
Pose de l’écarteur,, section de la 3e côte pour agrandir l’ouverture
thoracique qui arrive Savoir l'a- centimètres de côté environ.

Le poumon est refoulé en bas et eu avant par des champs humides
•et chauds tassés entièrement dans lia cage thoracique pour ne pas
diminuer l’ouverture- thoracique.

La main fait le tour de la. tumeur et se. rqnd compte qu’elle est libre
-en arrière, en dehors, en avant, mais non en dedans et en arrière. La
tumeur provient de la région vei-tébro-Gostale, elle s’est développée
dans le thorax en refoulant le- poumon et en repoussant la plèvre
médiastino-pariétale-

J’incise Le feuillet pleural qui lac recouvre. Je peux faire aussi une libé¬
ration sous-pleurale de la tumeur. Je me rends compte qq'elle est for¬
tement ailachée aux cols des côtes 3 et 2. Par voie postérieure je
rugine fortement le col de ces côtes etje puis d’un bloc enlever celte
tumeur considérable.

Reconstitution de la plèvre médiastino-pariétale, fermeture du
-horax. Aspiration de l'air mica-pleural. Mais l’examen ràdio-copique
mmédiat me permet de me rendre compte que je ne puis aspirer la
totalité de l’air in Ira- pie lirai et que, si le- lobes moyens et inférieurs
reviennent vile au contact de la paroi thoracique, le lobe supérieur ne
se dilate qu’à moitié; il reste donc un pneumothorax partiel

Durant l’opération aucun trouble de la respiration ou die la circula¬
tion. Tension- artérielle constante : 1 T/5-7. A fa fin die- Fafié ration, res¬
piration : 20; pouls : 90.

i.„ 19*33-

1. — Radiographi

(Ronneaux)

SÉANCE DU 9 MAI

709

Suites opératoires : hémothorax enkysté supérieur.

Ponctions répétées. L’épanchement stéi ile donne au bout de quelques
jours une culture pure de pseudo-diphtériques.

Le 13 janvier, il reste encore une petite lame de liquide enkysté, h
hauteur du foyer opératoire.

Le 13 mars, l’hémolhorax droit est normal à l’examen radiologique,
la malade est en paifait état.

Examen de la pièce macroscopique. — Tumeur grosse comme une tête
■de nouveau-né :

A la coupe. — Fibrome œdématié.

Histologie (Dr François Moulier). — Fibrome pur sans aucune dégéné¬
rescence, collagène très développé.

Il s’agit donc d’un fibrome pur développé aux dépens du périoste de
la face antérieure des 2° et 3“ côtes entre la tète et l’angle costaux.

Cette observation m’a paru digne de vous être communiquée à
cause de sa rareté tout d’abord, car, si le fibrome pur d’origine
costale est rare, une tumeur costale ayant pris un développement
thoracique au point d’occuper en totalité le tiers supérieur d’un
hémithorax est exceptionnelle. C’est de plus une belle application
delà chirurgie intra-pleurale en pneumothorax total sans appareil
à « pression différente ».

L’ouverture thoracique a été très grande, dépassant largement
les dimensions données par Graham comme limite compatible
avec l’existence chez un homme de capacité vitale moyenne
(51 cent, carrés 5),

Présentations de malades.

Ostéotomie cunéiforme pour ankylosé du genou,
par M. CADENAT.

Je vous présente la malade dont l’observation est détaillée dans
le Journal de Chirurgie (1). Il s’agissait, je vous le rappelle, d’un
genu valgum et recurvatum secondaire à une ostéomyélite du
tibia. Je dus, pour éviter de trav> rser l’ancien foyer, faire porter
la résection sur le fémur, et, pour atténuer la déformation en
baïonnette qui est la conséquence inévitable d’une résection à
distance de l’angulation, je pratiquai des coupes très obliques : le
tibia put ainsi glisser en bas et en avant tout en conservant un
large contact avec le fémur. En appliquant les principes que je
vous ai exposés et en me servant du goniomètre que j’ai eu l’hon-

(1) Journal de Chirurgie, mars 1923, t. XXI, n° 3, p. 287.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

71'0

neur de vous présenter, j’ai pu obtenir un résultat satisfaisant,
puisque la rectitude est parfaite dans tous les sens. Je crois qu’en
faisant les coupes au jugé on se serait exposé à de graves erreurs.

Je le crois d’autant plus que, dans mes premiers essais, ce ne
fut pas toujours sans surprise que je constatai la direction que
m’indiquait l’appareil. Cette surprise devenait même de l’inquié-.
tude lorsqu’il s’agissait de malades que voulurent bien me confier
plusieurs de mes collègues. Et pourtant c’est toujours l’appareil
qui eut raison : toujours les coupes fuirent exactes.

Je ferai cependant quelques réserves. Pour qu’on puisse parler
de précision mathématique, il faut que l’angle de déviation puisse
être mesuré lui-même mathématiquement; il faut donc qu’il y ait
une ankylosé osseuse, rendant impossible tout, mouvement dans
l’articulation. Lorsque l’ankylose n’est pas absolue., il est néces¬
saire, lorsqu’on prend les radiographies, de mettre la jambe en
flexion ou extension forcée et de donner au membre, au moment
de l’intervention, une position identique.

Lorsque la flexion du genou n’estpas d’origine articulaire, mais
est maintenue par une rétraction des fléchisseurs, comme je J’ai
observé chez un malade de M. Mouchet, il ne s’agit plus de résec¬
tion cunéiforme proprement dite. En effet., l’arLiculation étant
libre, dès que le fémur a été sectionné,, il devient possible de
mettre le fragment fémoral eu extension sur le tibia. Il suffit donc
de faire deux coupes parallèles, comme pour la résection-type du
genou (1). Mais l’écueil consiste à ne pas faire une' résection suffi¬
samment large : la bride des fléchisseurs forme une corde qui
empêche de mettre la jambe dans le prolongement de la cuisse. Il
suffit d’être averti de ce danger pour l’éviter au moment de la
coupe tibiale que l’on taillera suffisamment bas. Il serait même
possible de mesurer sur un calque radiograpbiqne l’étendue de la
résection en considérant celle-ci >no:n plus comme une résection
cunéiforme dont le sommet affleure le bord postérieur de l’image
du squelette., mais eomme une résection osseuse trapézoïdale, le
sommet du coin étant reporté dans le creux poplité au niveau de
la carde des 'fléchisseurs, ou même en arrière d’elle.

M. Ch. Dujarieu. — M.'Gadenat a bien voulu venir dans mon
service. J’ai appliqué son appareil pour une résection orthopé¬
dique du genou. Bien que l’ankylose ait été incomplète, l’angle
mesuré sur la radiographie était bon et les sections ont éité
congruentes.

(1) Paris médical, 28 avril 1923, 13“ année, n» 17, p. 373.

SÉANCE ira 9

711

Ostéomyélite du fémur avec a'bcès
guérie sans intervention et sans vaccination ,

•par M. 'P. HALLOPEAU.

Dans la dernière séance, je vous ai parié 'd’une 'ostéomyélite du
fémur guérie par les -moyens les plus simples : en voici 1-obser-
vatwn et la radiographie à laquelle M. ©reca attache justement
une si grande importance.

Une fillette de douze ans entre à Trousseau le '27 (février dernier
pour -une douleur avec gonflement 4e la cuisse droite dans son
tiers inférieur. La 'douleur s’est installée progressivement, sans
début brusque. La température oscille autour de 38°. A. 'l’examen,
la cuisse est gonflée depuis te genou jusqu'à la paille moyenne -et
ta face externe en est .ronge sur la même hauteur. La palpation 'est
douloureuse de ce côté, presque pas à la face interne. On découvre
un empâtement profond occupant la moitié inférieure de la cuisse,
envahissant en arrière le creux poplité. 'Celui-ci est aussi sensible
et l’extension 'complète 4e la jambe est impossible. On ne 'découvre
encore aucune collection.

lies phénomènes généraux paraissant peu -importants ‘ét
l’infection assez limitée, on se contente d’un traitement lexpecftatrf,
c’est-à-dire le repos au lit avec grand pansement humide.

■Pendant tes jours suivants, la température descend rapidement
à la normale, mats une -petite collection, du volume à peu près
d’une noix, apparaît à la face externe, dans la région sus-cond-y-
lienne. Une ponction est -faite qui n’évacue que quelques gouttes
de pus dans lequel on trouve du Staphylocoque -doré, à l’examen
direct comme dans la culture en bouillon. Le même traitement eét
continué et progressivement -on voit disparaître et se résorber ce
qui restait du petit aibeês, la douleur ét l'empâtement diminuer,
la ja-mbe retrouver tous ses mouvements.

La radiographie faite le '24 avril montre un épaississement -du
fémur allongé, fusiforme, sur tout le pourtour de l’os, plus
marqué en dedans. 'C’est une périostose des plus nettes. En déhors
cet épaississement présente au centre une irrégularité, 'comme
une rupture de la couche osseuse. C’est évidemment la trace du
point où s’est ouverte la collection suppurëe sous-périostique.

Ces phlegmons sous-périos tiques purs sont bien connus et aussi
leur évolution bénigne. ï'ts présentent actuellement un regain
d'actualité, -caT c'est sans doute à eux que la vaccination anti-
sta-phytococéique doit la plupart de ses succès, ©a voit qu’ils
peuvent guérir quélquefois sans incision, sans évacuation... et
même sans vaccination.

.712

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Pseudarthrose de la jambe droite. Greffe par glissement.

Guérispn ,

par M. P. HALLOPEAU.

La malade que j’ai l’honneur de vous présenter a été victime, le
3 juillet 1922, d’un accident de chemin de fer qui détermina chez
«lie, outre des contusions multiples, une fracture des deux os de
la jambe gauche à la partie moyenne.

Dès le lendemain soir était appliqué un appareil de Delbet avec
lequel la malade commença à marcher au bout de vingt-quatre
-heures, tout en souffrant beaucoup. On peut constater, sur la
radiographie faite alors, que la réduction était bonne mais qu’il
existait un fragment intermédiaire, cunéiforme. Au bout de huit
jours le dégonflement nécessite un second appareil, avec lequel la
-marche reste aussi pénible.

Le 17 juillet, troisième appareil de marche. La radiographie
^permet de constater un certain déplacement dû certainement au
.glissement du fragment intermédiaire qui semble avoir été énucléé
par la pression. Aussi, le 21, fait-on une tentative de réduction
- sous écran, sans que la malade soit endormie, et un nouvel appa¬
reil est appliqué.

Le 29 juillet, la malade, qui dans l’intervalle est rentrée chez
-elle, est radiographiée. On constate que le déplacement existe
encore. Elle continue cependant à marcher, la marche étant un
.peu moins douloureuse.

Le 5 septembre, on enlève le plâtre. Il n’y a pas de- consoli¬
dation ; on la laisse trois semaines au lit, puis elle est autorisée à
marcher, ce qui reste difficile.

Elle vient me trouver le 17 octobre. Le retard de consolidation
•est manifeste; la radiographie le certifie. J’autorise la marche
avec deux cannes, sans appuyer, tout en prescrivant les massages
et les douches d’air chaud pour deux mois.

Le 15 décembre, nouvelle radio par Mahar qui ne montre
aucun changement : la ligne claire transversale que l’on voyait en
octobre a persisté et prouve qu’il existe une organisation de la
pseudarthrose. La marche est restée douloureuse.

Les lésions telles que les décèlent l’examen et la radiographie
-sont les suivantes : pseudarthrose de la jambe à mobilité limitée;
-douleur lorsqu’on cherche cette mobilité ; raccourcissement de
1 centimètre ; déviation en dedans et en avant, c’est-à-dire en varum
et recurvatum du tiers inférieur de la jambe ; chevauchement des
fragments du péroné; déplacement du fragment tibial inférieur
en dehors et en arrière par rapport au fragment supérieur ; tra-

SÉANCE DU 9 MAI

713'

-vail de consolidation périphérique ; espace clair entre les frag¬
ments.

L’intervention décidée est pratiquée le 23 décembre sous anes¬
thésie générale, avec l’aide du Dr Madier.

Incision sur-la face interne du tibia longue de 12 centimètres-
environ. Isolement de l’os à la rugine décollant le périoste. D’un
coup de ciseau on fend une couche osseuse épaisse de 1 à 2 mil¬
limètres et aussitôt on tombe sur le foyer de pseudarthrose ;
les fragments se séparent complètement; leur surface est inégale
mais lisse et paraît définitivement organisée. On les avive au'
ciseau et à la pince-gouge. Puis sur la face interne du fragment
supérieur je taille une clavette osseuse intéressant le canal
médullaire, longue de 5 à 6 centimètres, large de 15 millimètres à
sa partie supérieure, mais qui va en bas en se rétrécissant très
légèrement, si bien que dans son ensemble elle est un peu trapé¬
zoïdale. Sur le fragment inférieur est taillée au ciseau une gout¬
tière de réception de 3 centimètres de long et dont la largeur est
calculée pour recevoir de justesse le transplant. De cette manière,,
lorsque celui-ci a été mis en place, à cheval sur les deux frag¬
ments, il ne pénètre que difficilement dans la gouttière préparée,
aussi bien dans le fragment supérieur que dans le fragment infé¬
rieur. Il faut le faire pénétrer de force, avec le maillet. Grâce à cet
artifice aucun moyen de contention n’est nécessaire en bas. En
haut, pour assurer le maintien, je passe toutefois un crin autour
du tibia et du ,transplant. Suture du périoste et de la peau au fil
de lin. Appareil plâtré.

La radio faite quelques jours plus tard montre que le déplace¬
ment a été en grande partie réduit et surtout que le fragment
inférieur a été remis dans l’axe. La malade est laissée au lit jus¬
qu’au 1er mars. Un second appareil de Delbet fait ce jour-là permet
de commencer aussitôt la marche avec une canne. La malade ne
souffre plus. La radio montre encore une zone claire mais qui
tend à s’effacer.

Le 27 avril, le plâtre est enlevé. La malade marche sans douleur.
Une dernière radio ne laisse plus voir de zone claire. Le trans¬
plant est complètement soudé. On peut considérer la pseudarthrose
comme guérie.

Je ne veux pas insister sur le bon résultat obtenu chez cette
malade par une méthode bien connue. Mais je veux souligner le
petit artifice de taille qui permet de fixer le transplant osseux et
d’immobiliser les fragments sans introduire de corps étranger
dans la fracture. Au lieu de détacher du tibia un segment de
cylindre à bords parallèles, ce segment va en se rétrécissant très
légèrement vers sa partie inférieure ; sa surface est donc un peu

714

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

trapézoïdale. Dans' le' fragment inférieur qui va le recevoir on
creuse une gouttière qui va aussi en rétrécissant un peu vers le
bas. On, conçoit que 1er transplant osseux ne pénétrera qu’avec
peine ; et effectivement il faut frapper solidement avec le maillet ;
mais ainsi il va. se coincer.. Il se coincera de la même manière
dans le fragment supérieur puisque la gouttière déterminée par la
taille: est plus étroite en bas, qu’en haut. Il va sans dire: que ce ne
sont, là que des. nuances qu’il faut un rétrécissement presque
insensible à la partie inférieure. Mais avec quelqiues précautions
on, y arrive, et même.' sans scie- électriqjuei puisque la malade ici
présente, a été opérée avec un maillet et un ciseau. De cette
manière les deux fragments- sont en quelque: sorte clavetés et
restent immobilisés.- sans qu’il, soit utile de laisser de corps
étranger. Il serait cependant, imprudent, de ne pas appliquer
ensuite un, appareil plâtré.

Présentation de radiographie.

Fracture bimalîé'olairc avec issue de P extrémité inférieure dit tibia
à travers les ■ téguments. Tissage de l'a mdttéole interne ,

pan Mx. GUIlMBEÉLOT.

M. Alglave, rapporteur.

lie Secrétaire annuel,
M'. Ombreda.nne.

SÉANCE DU 16 MAI 1923

_ 4M

Présidence de M. Mauclaire

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Axglave, demandant un congé pendant
la durée du concours d'agrégation.

3°. — Uae lettre de M\I. Micron et Sauvé, s’excusant de ne
pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

Un travail de M. Duvergey, intitulé : 2 236 rachianesthésies.

M. Riche, rapporteur.

M. le Président annonce que MM. Sencert, Leriche et Chauvel,
membres correspondants, assistent à la séance.

A propos du procès-verbal.

A propos du tournevis porte-vis à échappement automatique.

M. Â.UVRAY. — Depuis le rapport que j’ai fait il y a quinze jours
sur l'instrument présenté sous ce titre par M. Masmonteil,
j’ai reçu une réclamation de M. Hertz, chirurgien^ de l’hôpital
Rothschild, concernant la priorité de l’instrument.

BULL. ET MÉ V. DE LA SOC. DS CHIR., 1923. — N» 17. 53

716

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Heïlz m’a exposé que l’instrument que je vous présente,
qui réalise le tournevis, la pince porte-vis et l'échappement auto¬
matique, ayait été commandé par lui sur la demande de M. Tuffier
à la maison Collin en 1914; il ajoute modestement que la
maison^ojdina^simplement réalisé un instrument qu’on rencontre
dans teCommerce et sur lequel l’échappement automatique existe.

Cepewdant M. Hertz a fait adapter à l’instrument une poussette
qui perdit jie refouler plus commodément qu’avec l’instrument
du commeçce,les deux branches du porte-vis pour saisir la vis.
L’adaptation àla chirurgie de l’instrument du commerce a donc
été réalisée dès 1914 par M. Hertz.

Rapports.

Le cloisonnement du vagin
comme traitement des prolapsus génitaux.

Huit observations ,

par MM. V. Combier et J. Murard (du Creusot).

Rapport de M. CHIFOLIAU.

Le mémoire de MM. Combier et Murard est basé sur l’étude de
huit observations de malades qu’ils ont opérées entre 1912 et
1922. Leurs observations sont résumées en un tableau synoptique.

Quelques points sont à souligner dans leur technique opératoire,
d’ailleurs classique. Ils insistent sur l’étendue à donner aux
deux surfaces à aviver, en hauteur et en largeur. En hauteur cette
étendue doit occuper presque toute la hauteur des parois vagi¬
nales, à partir d’une ligne commençant juste au-dessous 4e l’ori¬
fice externe du col. Pour bien repérer cette ligne, ils commencent
par saisir le col avec une pince de Museux, et le refoulent aussi
haut que possihle. Le maintenant refoulé d’une main, de l'autre
main ils repèrent avec des pinces sur chaque face du vagin les
deux pbints correspondants aux deux extrémités de la ligne d’in¬
cision transversale supérieure. Ces points doivent s’adapter très
symétriquement sur chaque paroi. On procède ensuite delà même
façon pour la limite inférieure de la zone d’avivement.

En largeur, cette zone doit occuper presque toute la paroi vagi¬
nale, ne laissant de chaque côté qu’une petite bande de muqueuse.

Il ne suffit pas de suturer l’une à l’autre, par leurs bords, les
deux surfaces avivées, mais il faut réaliser un affrontement exact

SÉANCE DU fl.6 M4I

717

et total, sans espace mort. C’est pourquoi il faut placer des points
non seulement sur les bords, mais sur les faces, par échelons
successifs.

Coipbier et Murafd pe font pas la suture des releveurs, à la fin
de l’opération, comme fa proposé Cotte.

IJs considèrent compte un point essentiel de pouvoir exécuter
l’opération sous anesthésie locale. On peut obtenir une insensi¬
bilité suffisante avec des doses d’anesthésique infimes. _____

Pour Copabier et Murard, les indications opératoires sont très
simples. Il doit s’agir de femmes ayapt dépassé l’âge de la méno¬
pause et chez qui toute fonction vaginale peut être abolie sans
inconvénient. Leurs huit opérées avaient: deux, soixante-cinq ans;
une, soixante-huit ans; une, soixante-treize ans; une, soixante-
quinze ans; une, soixante-seize aps; une était très âgée; une avait
seulement quarante-segfans. Il s’agissait, disent les auteurs, d’une
veuv£^_

L’indication tirée de l’âge est évidemment très importante. La
fermeture du vagin n’est autorisée que chez les femmes âgées.
Encore faut-il que celles-ci soient bien averties des conséquences
de l’opération. Sinon le chirurgien s’exposerait à des récrimina¬
tions et même à des poursuites de la part des malades. C’est
parce que les opérations de colpectomie, de colpo-hystérectomie
privept les patientes de leur sexe, qu’elles sont si mal acceptées par
les malades, malgré leur efficacité, et, en somme, rarement prati¬
quées par les chirurgiens.

Les malades âgées sont aussi, en général, rebelles à la chirurgie.
Nous les voyons seulepient dans les consultations pour l’assistance
aux vieillards et, quand elles se soumettent à notre examen, c’est
pour obtenir un secours en argent.

Personnellement je n’ai jamais eu l’occasion de traiter un pro¬
lapsus génital chez fine femme de soixante-seize ans.

Le point le plus important du travail de MM. Mprard et Combie.r,
c’est qu’ils ont pu retrouver d’anciennes opérées et étudier le
résultat anatomique obtenu.

En se reportant â leur tableau, on note que, sur quatre malades
opérées en 1912, une malade est morte au bout de cinq ans, ayec
un bon résultat; une malade n’a pas été revue. Les quatre autres
malades ont été opérées : trois en 1921 eit une en 1922.

Au total, deux malades opérées depuis plus de dix ans ont un
bon résultat.

Voici les constatations de MM. Murard et Combler :

Dans la position couchée , la vulve est oblitérée par un rideau de
muqueuse qui reste en grande partie .caché entre les grandes

718

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

lèvres. En écartant celles-ci, on aperçoit de chaque côté l’orifice
du couloir latéral, au fond d’un petit entonnoir. Cet orifice admet
seulement une pince de Kocher fermée.

La colonne de soutien vaginale est souple, peu fibreuse, ainsi
qu’on peut s’en rendre compte à l’aide de deux doigts placés l’un
à la vulve, l’autre dans le rectum. Bien que l’accolement ne soit
pas rigide et subisse une impulsion à la toux, il joue néanmoins
un rôle de soutien très suffisant. Il n’y a pas de hernie vulvaire
dans la position couchée. Lors des secousses de toux, l’impulsion
fait déplisser légèrement la paroi antérieure, la paroi postérieure
est mieux maintenue.

L’utérus est perçu à sa place normale.

Dans la position debout , la muqueuse vaginale fait une légère
saillie entre les grandes lèvres. La toux ne détermine qu’un peu
de chute de la paroi antérieure.

La miction s’exécute normalement. Il n’y a pas de résidu vésical
après la miction.

En somme, le résultat anatomique et fonctionnel est très satis¬
faisant.

Les observations de Combier et Murard rappellent l’attention
des chirurgiens sur l’opération de Lefort. Cotte et Creyssel dans
leur article du Journal de Chirurgie, août 1922, h la fin de l'histo¬
rique de l’opération de Lefort écrivent : « II est certain que la
majorité des auteurs français et étrangers ignorent, au moins en
pratique, l’opération de Lefort. Bien peu l’emploient. Certains la
condamnent sévèrement. »

Ils ont opéré, à Lyon, dans le service du professeur Auguste Pol-
losson, douze malades âgées, par une technique qui se rapproche
beaucoup de celle de Combier et Murard et se déclarent très satis¬
faits du résultat.

En totalisant les deux statistiques de Cotte et Creyssel, de
Combier et Murard, on trouve vingt observations de cloisonnement
vaginal. Ces vingt observations, pour la plupart réeentes, sont-
elles suffisantes pour apprécier à nouveau une méthode con¬
damnée par M.Richelot et M. Routier? J’aimerais mieux vingt bons
résultats permanents au bout de dix ans.

MM. Murard et Combier en apportent deux sur huit observations.

Je n’ai jamais pratiqué l’opération de Lefort, pas plus que la
colpectomie de Muller, remise en honneur par mon ami Savariaud.

Aux membres de la Société qui ont une longue et ancienne pra¬
tique de l’opération de Lefort de nous dire ce qu’ils en pensent.

D’après' la pratique de Cotte et Creyssel, de Combier et de
Murard, il résulte qu’on a eu tort d'abandonner l’opération de
Neugebauer-Lefort. A condition d’élargir les surfaces avivées,

SÉANCE DU 16 MAI

719

elle peut donner, à peu de frais, la cure permanente du prolapsus
génital. Elle présente sur la colpectomie de Muller l’avantage
d’assurer la vidange des sécrétions du col.

Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale. Elle est beaucoup
moins grave que la colpo-hystérectcmié qui récessite l’anesthésie
générale et a donné 10 p. 100 de mortalité.

L’opération de Lefort, élargie, se recommande donc par sa
bénignité et son efficacité chez les veilles femmes, et je me pro¬
pose à l’occasion de suivre l’exemple et la technique de MM. Murard
et Combier.

En terminant, je vous propose de remercier MM. Ccmbier et
Murard de rous avoir adressé leur travail et les résultats de leur
pratique.

Récidive de calculs biliaires après cholécystostomie
faite dix-huit ans auparavant ,

par M. le Dr Sourdat.

Rapport de M. A. GOSSET.

Notre collègue, le Dr Sourdat, chirurgien à Amiens, m’a envoyé
l’observation suivante, pour confirmer la thèse que j’ai récem¬
ment plaidée ici, avec observation à l’appui, de la récidive de
calculs biliaires après cholécystostomie.

Voici l’observation très courte, mais très instructive, du
Dr Sourdat :

Mlle L..., quarante et un ans, m’tst présentée pour crises de cholé¬
cystite vraisemblablement calculeuse.

Le père, qui est médecin, a souffert de « coliques hépatiques ».

La ma'ade a commencé à souffrir en janvier 1902; elle a été opérée
vers celte époque par Terrier; des calculs auraient été retirés de la
vésicule.

En 1918, crises douloureuses qualifiées d’appendiculaires. Consti¬
pation chronique invétérée. En mars 1921, les crises douloureuses
prennent plus nettement le caractère cholécystique [: irradiations à
l’épaule droite, à la région dorsale; les crises deviennent de plus en
plus fréquentes; jamais d’ictère, mais présence de pigments daDs
l’urine et dans le sang.

Quand je vois la malade, je localise nettement la douleur à la région
sous-hépatique; il n’y a pas de fièvre, pas d’ictère; la région iléo-
cæcale est sensible, ainsi que le côlon iliaque gauche sans point net
prédominant. Une certaine sensibilité dans la région du bassinet droit

720

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

conduit à pratiquer titt câthëtérlsthe urétéral et urtepyélogr&phiej ët Un
constate que le rein est un pèü abaissé, le bassinet contiènt B Cent,
cubes et l’uretère décrit une courbe à grand rayon pour accéder au
bassinet.

Je confirme néanmoins le diagnostic de cholécystite calculeuse avec
peut-être appendicite chronique. La radiographie de la vésicule reste
négative.

Le 11 novembre 1921, sous anesthésie à l’éther, avec ^assistance du
Dr de Butler, ihcisidn transversale droite; décollement de quelques
àdhéi'êncfes dé 1’ahciëtliiè cicatrice (vérticale àü milieu dti grand droit),
péritoine pariétal et au côlon; puis libération d’adhérences qui unissent
le transverse au fond de la vésicule. Celle-ci déborde le foie de 2 centi¬
mètres environ j elle est petite et bourrée de calculs. Elle est libérée du
fond vers le col par dissection et décollement à la compresse et résé¬
quée après ligature du canal cystique.

Un débridemènt vertical est branché sur l’incision pour explorer le
caecum et l’appendice; le cæcum est bleu, libre d’adhérences, ainsi
que la dernière anse iléale; l’appendice est libre et long, tortillé autour
de son ittêèo; il éSt rëséqiié fet enfoui.

On constate la présence d'adhérences assez lâches entre la petite
courbure, le pylore et le duodénum, d’une part, la face inférieure du
foie et la région cystiqiiê, d’âütrè part, mais il n’y a ni cicatrice ni
épaississement sur le pylore ni le duodénum.

Un drain et une mèche dans la loge cystique au contact du moignon
et suture de la paroi au catgut et au fil de lin.

Suites opératoires simples.

Je ne puis que remercier en votre hom le Dr Sourdat d’avoir
bien voulu nous envoyer son intéressante observation et vous
demander de la publier dans nos Bulletins.

Trois observations de plaies thoracà-abdoiniŸialës,
par MM. les médécinS-ttlâjors de l,è classe
F. Comte et M. Perron.

Rapport de M. H. ROUVILLQIS.

MM. F. Comte et M. Ferron médecins-majors de lre classe de
l’armée, nous ont envoyé trois observations de plaies thoraco-
abdominaleSi opérées par eux; et sur lesquelles vous m’avez
chargé de faire un rapport.

Voici d’abord leurs Observations :

Obs. I (Ferron). — K..., vingt ét un ans, légionnaire', est transporté
& l'hôpltâl Louis; à Mekttès, dans la nuit dü 3 au 4 juillet 1920;

SÉANCE DU 16 MAI

721

vingt minutes après qu’il s’est tiré, à bout portant, à la base du thorax
à gauche, un coup de fusil modèle 1886.

Plaie d’entrée, en avant, dans le 6« espace intercostal gauche, par
laquelle fait issue une frange épiploïque. Orifice de sortie lombaire, à
la hauteur de la 12' vertèbre dorsale, avec hémorragie assez abondante.
Le projectile dans son trajet a évidemment intéressé la base du thorax
et l’étage supérieur de l'abdomen. Au cours de l’examen du blessé
quelques débris alimentaires sortent par la plaie antérieure et la
hernie épiploïque tend à rentrer dans la cavité thoracique ; une pince
rapidement posée en empêche la réduction totale. Pas de contracture
des parois abdominales ; pas de matité des flancs ; zone douloureuse à
la pression du rebord costal gauche ; ni hémoptysie, ni vomissements
de sang. Pouls à MO, encore bien frappé.

Intervention immédiate, malgré la gravité de la blessure qui ne laisse
que peu d'espoir dans le succès de l’entreprise.

Sous anesthésie légère et prudente au chloroforme, ligature et
résection de la frange épiploïque herniée, puis, thoraco-phréno-laparo-
tomie gauche. Incision verticale suivant le bord externe du grand droit,
du niveau de l’ombilic au 6e espace intercostal ; l’ouverture de la
cavité péritonéale montre une hémorragie abondante qui provient de
la loge splénique. L’incision est alors prolongée en haut suivant le
6° espace intercostal jusqu’au delà de la ligne axillaire antérieure.
Section des 7e et 8e cartilages costaux et désinsertion du diaphragme
des arcs costaux, ce qui permet de voir une plaie du diaphragme
donnant passage dans le thorax à l’angle colique et à l’estomac dont
le contenu se déverse dans la plèvre.

La rate est complètement éclatée : splénectomie rapide.

Exploration du rein dont la loge est vidée d’un abondant hématome.
À ce moment la respiration s’arrête et le blessé meurt peu après.

L’autopsie a permis de préciser les autres lésions produites par le
projectile et seulement aperçues au cours de l’intervention. Par la
plaie diaphragmatique, longue de 9 centimètres, ont pénétré dans la
plèvre gauche, l’angle colique gauche, l’estomac éclaté et vidé dans la
plèvre, le grand épiploon presque entier.

Le rein dans son quart supérieur est réduit en bouillie et plonge
dans un volumineux hématome.

Au delà, la balle a broyé le psoas, la 12e côte et les muscles des
gouttières vertébrales.

Obs. II (Comte), t — H..., canonnier entre à l’hôpital militaire de
Constantine le 18 octobre 1920, au petit jour. Il a été ramassé par la
police sur une place de la ville, baignant dans son sang, un long et
large couteau arabe planté dans le 6e espace intercostal gauche.

Abondante hémorragie par la plaie thoracique ; dyspnée intense,
pouls entre 130 et 140; ventre très ballonné, extrêmement douloureux,
en défense ; tympanisme généralisé.

Intervention immédiate (avec l’aide du médecin-major de lro classe
Notin).

722

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

■ Laparotomie sus-ombilicale et examen méthodique des viscères de
l’étage supérieur. Rien d’anormal, sauf une ceitaine quantité de sang
dans le péritoine. Estomac plein, tiès ballonné, presque en dilatation
aiguë.

L’incision est alors infléchie dans le 6e espace, siège de la blessure,
sur une étendue de 12 centimètres environ; section du rebord cartila¬
gineux et du diaphragme. On constate une plaie du diaphragme de
3 centimètres environ, sans hernie viscérale, à bords nets, produite
par le couteau. Évacuation d’un hémothorax de moyenne importance
Suture diaphragmatique et cartilagineuse. Fermeture sans drainage

Suites d’abord normales, puis oscillations entre 38°-39°.

Le 13 novembre 1920 : incision suivant la cicatrice opératoire thora
cique ; les 6e et 7e côtes, trouvées légèrement lésées à l’intervention,
unies par un pont osseux néo-formé, sont réséquées pour donner issue
à une notable quantité de pus. Drainage. Suites normales.

Sortie par guérison le 2 février 1921.

Obs. III (Comte et Ferron). ' — F... (Denise), vingt-deux ans, reçoit
en sortant de table, le 8 mars 1921, à midi 30, dans la poitrine un coup
de revolver tiré à courte distance. Deux heures après elle entre à
l’hôpital Louis, à Meknès.

Orifice d’entrée, à la base de l’hémithorax gauche, à l’union delà
ligne axillaire postérieure et de la tO6 côte. Pas d’orifice de soitie,
mais au-dessous du sein droit existe une zone ecchymotique, qui
semble être le point où s’est arrêté le projectile; pas de vomisse¬
ments ; pas d’hémoptysies; pas de signe d’épanchement pleural ou de
lésion pulmonaire. La malade est très déprimée, dyspnéique, mais a
un pouls bien frappé, quoique assez rapide (100-104); elle se pla:nt
d’une douleur violente dans la région inférieure de l’abdomen avec
maximum dans la zone médiane, sans matité à la percussion, mais
avec défense à la palpation.

Intervention immédiate. Anesthésie chloroformique. Extraction du
projectile, balle de revolver modèle 1892, dans les insertions supérieures
du grand droit de l’abdomen, contre le bord inférieur du carlilagt de
la 6e côte. Résection des tissus contus, suture primitive sans drai¬
nage.

Débridement de l’orifice d’entrée le long de l’espace intercostal
toilette du trajet, puis résection de la 10e côte, dont le bord supérieur
est fracturé. La plèvre est déchirée au niveau du bord inférieur de la
9* côte qui est réséquée afin d’avoir une large vue sur le diaphragme.
Celui-ci présente une plaie longue de 1 centimètre environ, ne do nnant
issue à aucun liquide provenant de l’abdcmen. Suture de la plaie
diaphragmatique. La plèvre, ne contenant pas de sang ou trace d’e'pan-
chement quelconque, est refermée sans drainage.

L’opération terminée, au moment où finit. le pansement, vomisse¬
ment copieux, alimentaire, sans trace de sang.

La malade se plaint pendant trois jours de la douleur abdominale
inférieure signalée dès le début. Elle se rétablit assez rapidement,

SÉANCE DU 16 MAI

7:23

malgré la production au 5e jour d’un léger épanche ment pleurai résorbé
au bout d’une semaine.

Elle sort le 30 mars en bon état de santé.

Telles sont les observations de MM. Comte et Ferron.

Je n’ai pas l’intention d’étudier à leur propos la meilleure voie
d’accès pour le traitement des plaies thoraco-abdominales. Cette
question a fait l’objet, depuis la guerre, de nombreuses commu¬
nications qui sont encore trop présentes à votre esprit pour que
je les rappelle ici. Je serai d’autant plus bref à ce sujet que ces
indicalions découlent tout naturellement de la lecture des trois
observations précédentes, puisque, dans chacune d’elles, une
technique différente a été adoptée. Dans la première, en effet, la
lésion a été abordée par la thoraco-phréno-laparotomie d'emblée ;
dans la deuxième, parla laparotomie simple d’abord, complétée
ensuite, après examen des lésions, par la phrèno-thoracotomie;
dans la troisième, par la thoracotomie simple.

Dans l’observation I, la symptomatologie donnant des signes
de certitude de la coexistence des lésions thoraciques et abdomi¬
nales, l’opérateur a cru devoir faire d'emblée la thoraco-phréno-
laparotomie en allant de l’abdomen au diaphragme et au thorax.
Sa conduite a été logique : si le succès n’a pas couronné ses efforts,
c’est qu’il s’agissait vraiment d’un cas désespéré, comme l’inter¬
vention et l’autopsie l’ont démontré.

Dans l’observation II, les signes abdominaux dominentla scène :
l’opérateur, à juste titre, a utilisé la voie abdominale en faisant
une laparotomie sus-ombilicale simple. Ce n’est qu’après avoir
constaté l’intégrité des organes abdominaux qu’il a complété son
intervention par une phréno-thoracotomie qui lui a permis de
constater la lésion du diaphragme et de la suturer après avoir
évacué un hémothorax notable.

Dans l’observation III, le trajet du projectile rendait évidente
la traversée thoracique, mais les douleurs abdominales accusées
par la malade rendaient la lésion d’un viscère abdominal pos¬
sible. MM. Comte et Ferron ont choisi la voie transpleurale en
réséquant deux côtes dont l’une avait été fracturée par le projec¬
tile. Remarquons en passant que la résection de celte dernière
aurait largement suffi, de l’avis même des auteurs, pour donner
tout le jour nécessaire avec un écarteur de Tuffier. A la faveur de
cette voie, les opérateurs ont pu suturer facilementle diaphragme,
mais je crote devoir faire remarquer qu’il eût été prudent, avant
de faire cette suture, d’agrandir l’orifice diaphragmatique et d’ex¬
plorer au travers de ce dernier les organes abdominaux qui pou¬
vaient être lésés, et notamment l’estomac et le foie.

724

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Il est possible que la constatation d’une lésion superficielle du
foie leur aurait donné l’explication des douleurs abdominales
basses présentées par la malade et qui étaient dues vraisembla¬
blement à la présence d’un peu de sang collecté dans l’étage
inférieur de l’abdomen.

Quoi qu’il en soit, les auteurs ont fait preuve de décision opéra¬
toire et d’éeléctisme raisonné dans le choix de la voie d’accès.
Ils ont adopté, dans les trois cas, une sage formule à laquelle je
ne puis que souscrire.

Je vous propose, en terminant, de remercier MM. Comte et Ferron
de leur intéressant travail et d’insérer leurs observations dans
nos Bulletins.

I. Ostéomyélite chronique d'un vaste foxjer de fracture du
fémur gauche. Auto^vaccinalion. Large évidement.

Greffe épiploïque de la cavité. Cicatrisation per primam,

par MM. Bernard Desplats, Wilmoth et Peyre.

II. Obturation d'une cavité 'd'ostéomyélite ancienne
par greffe musculaire ,
par M. Alexandre Croisier (de Blois).

Rapport de M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Vous m’avez chargé d’un rapport sur les deux observations
suivantes :

Obs. I (Bernard Desplats, Wilmoth, E. Peyre). — Malade opéré dans
le service de M. le professeur Gosset (clinique privée).

G..., trente-quatre ans, le 22 août 1914. Fracture du fémur gauche
par balle avec effets explosifs.

Le blessé est fait prisonnier et évacué sur l’Allemagne, où il arrive
le 2 septembre 1914. lre opération : débridement et esquillotomie.

Abondante suppuration et température élevée et permanente.

De septembre 1914 à janvier 1915 : huit interventions successives,
toutes faites sous anesthésie générale. Le blessé a peu de renseigne¬
ments sur les interventions qui ont été faites à cette époque.

A partir d’avril 1915, disparition presque complète de la fièvre, mais
persistance de plusieurs fistules avec suppuration intermittente.

Consolidation lente avec raccourcissement et raideur du genou.

En juillet 1915, poussée aiguë et lymphangite du membre inférieur.

Le blessé commence à marcher en août 1915, et a conservé deux
fistules persistantes.

SÉANCE DÜ 16 MAI

725

Ërt novembre 1918 : 10» opération, grattage du foyer. Après l’inter¬
vention 40° et érysipèle s’étendant à tout le membre et provoquant Un
abcès dé là fdcè dorsale du pied.

En mai 1916 : ràccoufcissémènt de 7 cent. 1/2.

Ankylosé du genou.

Fracture du fémur consolidée avec ostéomyélite chronique et deux
fistules.

En octobre 1916 : 110 opéfdtidn sous anesthésie générale, grattage,
fièvre 39° pendant quatre jOtirs, Suppuration.

Rapatrié comme grand blèssé en juillet 1917.

En mars 1918 : 12e opération sous anesthésie générale, grattage.

En juillet 1918 : fermeture des deux fistules.

Réformé en jüitt 1919 avec 60 p. 100.

De juillet 1918 à octobre 1922, aucun incident.

En octobre 1922, à la suite de fatigue et de grippe légère, gros abcès
de la face interne de la cüisse gauche fusant dans la région des adduc¬
teurs, avec température à 40°S. Le blessé présente tous les signes d’une
fracture du tiers moyen-tiers inférieur du fémur gàUche, par projectile
de guerre, vicieusement consolidé, avec ostéomyélite chronique du cal
et des parties osseuses sus- et sous-jacentes, avec attkylosè du genou, et
incurvation en varus du membre inférieur au-desSoüs du foyer de
fracture. Nombreuses Cicatrices opératoires.

D’urgence, vü la température, lès sueurs, le mauvais état général, on
fait le 26 octobre 1922, sous anesthésie raChidiénne, une longue inci¬
sion latérale interne qui permet l’évacuation d’un vaste abcès, ayant
stliVi les adducteurs et ayant décollé le fémur sur sa face interne et
antérieure sür une longueur d’ehviroù 18 centimètres.

Lé pus évacué est particulièrement | fétide; en trois jours la
température est normale. On fait alors une radiographie, qui
montre : _

Une déformation très importante du fémur, consécutive à l’ascension
du fragment inférieur, le Cal est volumineux avec décàllage, et la
radiographie révèle l’existence de plusieurs cavités séqüestrales depuis
le condyle externe jusqu’au tiers moyen du fémur.

On propôse alors au blessé de faire une intervention radicale,
c’est-à-dire de faire un vaste évidement, mais ne tenter Celui-ci, Vu
l’anci'ènheté de la lésion et les accidents graves qui ont accompagné
un grand nombre des interventions faites précédemment, que lorsque
l’on aura fait une auto-vaccination.

Le 10 novembre 1 922, prélèvement à la pipette dans Un conduit fistu¬
lisé profond jusqu’au fémur;

Exarnth bactériolàgiqne : M. le ü* Péyre.

Pus à réaction polynucléée où se rencontrent quelques mononu¬
cléaires à protoplasme étalé, à gros noyaux vacuolaires.

Pas de germe à l’examen direct, mais la culture donne un ptotéus
morphologiquement banal et un germe du genre pyocyanique^ les deux
éléments microbiens ne peuvent s’isoler et ne sont donc pas étudiés
séparément quant à leurs propriétés culturelles.

726

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le cobaye, inoculé par injection sous-cutanée de ces germes associés
et vivants, meurt en trois jours.

Un vaccin bivalent est préparé, l’atténuation microbienne étant
obtenue après trois chauffes de trente minutes à 60° (suspension de
t milliard au centimètre cube).

La’ vaccination est faite :

1° Injection de 1/4 de centimètre le 16 novembre 1923 : 37,8;

2° Injection de 1 centimètre le 18 novembre 1923 : 38,2;

3° Injection de t centimètre le 20 novembre 1923 ; 38,5;

4° Injection de 1 centimètre le 23 novembre 1923 : pas de réaction.

On fait ainsi dix injections.

Au cours du traitement, tarissement de la suppuration et fermeture
spontanée de la plaie opératoire; le malade est absolument apyrétique
l a compression forte à la bande d’Esmarck du foyer d’ostéomyélite ne
détermine aucune réaction.

Le 12 décembre (1922, anesthésie rachidienne, longue incision de
25 centimètres sur la face externe de la cuisse gauche. Découverte du
fémur, protection très soigneuse de la plaié.

Trépanation jusqu’à la cavité médullaire du fémur, depuis le condyle
externe jusqu’au tiers moyen-tiers supérieur; on perce six trous avec
la frgise de Doyen et on réunit au ciseau ces orifices de trépanation,
on a ain.-i un très grand jrur sur le centre du foyer, on enlève quatre
séquestres déchiquetés et typiques contenus dans les cavités remplies
de fongosités etxi’un liquide séro-purulent ; on prélève quelques gouttes
de ce liquide, et, en outre, des débris osseux et médullaires. La paroi
externe du fémur étant enlevée, les cavités séquestrales ouvertes et les
séquestres extirpés, on se trouve en présence d’une vaste cavité dont
on curette soigneusement la paroi, et qui correspond à la cavité médul':
laire transformée du fait de la consolidation vicieuse.

On comble cette cavité avec de la gaze stérile et on ferme complète¬
ment la plaie opératoire.

Suites opératoires. — Aucune réaction ni locale ni générale, la tempé¬
rature ne dépasse pas 37°6 le soir.

L’examen direct et la culture du liquide séro-purulent des débris
osseux et médullaires recueillis au cours de l’opération montrent la
stérilité intégrale de ces éléments.

Le 19 décembre 1922 on a pu se procurer, dans la matinée, un
épiploon frais réséqué chez un malade opéré pour appendicite chro¬
nique.

L’épiploon est conservé pendant un quart d’heure entre deux couches
épaisses de gaze imprégnées de sérum physiologique à 38°.

Sous anesthésie au chlorure d’éthyle on ouvre l’incision de la face
externe de la cuisse, on enlève la mèche et on introduit, dans la cavité
d’évidement, l’épiploon; on le maintient par quelques points passés
dans le vaste externe, puis on suture soigneusement la peau.

Suites opératoires sans incident.

Pas de réaction locale ni générale.

Fils de suture enlevés le treizième jour, cicatrice parfaite le 31 dé-

SÉANCE DU 16 MAI

727

cembre 1922, vingt jours après l’évidement, treize jours après la greffe.

Le blessé quitte la clinique le 1*7 janvier.

La cicatrice est correcte, les téguments sont de coloration normale.

La ligne de suture tend à se déprimer, toute la zone cutanée sus-
jacente à la cavité comblée pari épiploon est uniformément résistante •

Le blessé, revu le 15 février, est en parfait état local et général.

Obs. II (Alexandre Croisier, Blois). — Fem ne R .., de Romorantin
(Loir-et-Cher), (rente-deux ans. Ostéomyélite du tiers moyen du fémur
gauche, durant déjà depuis six mois, et consécutive à une infection
post abortum, ce qui expliquerait peut-être l’âge tardif d’apparition
des accidents.

A été soignée par divers médecins de son pays : incisions cutanées,
drainages superficiels, sans intervention osseuse, le dernier médecin
qui l’a vue, Dr M..., a diagnostiqué uue ostéomyélite et me l’a adressée.

A l’examen : femme très amaigrie, très cachectisée par une suppu¬
ration de longue durée; tiers moyen delà cuisse œdématié, plusieurs
lislules suppurant abondamment et par lesquelles ,'un stylet introduit
va au contact du fémur.

Opération le 22 avril 1920. — Longue incision face externe cuisse
gauche, peau et vaste externe. Découverte du fémur sur un long espace.
Fémur laisse très facilement pénétrer une curette à sa face antérieure
et je ramène des séquestres presque annulaires, longs, volumineux,
épais avec lesquels, mis bout à bout, on pourrait presque reconstituer
le tiers moyen de l’Os en entier. Une fois le nettoyage terminé, tout le
tiers moyen de l’os est largement évidé, avec très large perte de sub¬
stance.

Je comble la perte de substance avec un lambeau taillé dans la face
profonde du quadriceps, et laissé adhérent à la masse musculaire par
son extrémité supérieure, lambeau large de 4 cenlimètres environ,
épais de 2, long de 10. Ce lambeau est simplement déposé dans la cavité
osseuse à laquelle il s’adapte très bien. La malade étant souffrante
depuis longtemps, infectée profondément, très amaigrie, je n’ai affaire
qu’à un muscle très pâle, atrophié.

Drainage avec un paquet de 12 em 15 crins de Florence, à l’extrémité
inférieure delà plaie osseuse. Suture musculaire, suture cutanée com¬
plète, sauf tout à fait en bas où sort le paquet de crins.

Température élevée les trois premiers jours : 39° et 40° avec bon état
général. Je ne touche pas au pansement et tout rentre dans l’ordre.
Pansement au bout de' cinq jours : très peu de pus. Deuxième panse¬
ment huit jours plus tard : pus très abondant, sortant par une des
anciennes incisions antérieures à mon opération, et aussi par le drai¬
nage aux crins.

Au bout de- huit autr.es jours, troisième pansement : beaucoup moins
de pus.

L’état général de la malade s’étant considérablement amélioré, et
l’état local ne donnant plus lieu à aucune crainte ni à aucun panse¬
ment compliqué, la malade rentre chez elle. Transport en auto.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je reçois une lettre du confrère qui m’avait adressé la malade et a
depuis sa rentrée assuré la surveillance des suites opépatoirts, et fait
régulièrement les pansements. Voici la marche de la maladie depuis
ce moment : notable écoulement de pus et réaction inflammatpire
aussitôt après la rentrée de*la malade chez elle, puis accalmie défini¬
tive. La suppuration n’a plus reparu. Les crias ont été enlevés un par
un, progressivement. Héliothérapie quand le temps s’y est prêté en
juin, et au 26 juin la cicatrisation est complète.

• La malade se lève et marche en dehors de chez elle an 29 juin.

Par conséquent, la guérison a été obtenue en si* semaines, laps de
temps indiqué comme normal pour le procédé employé,

Ces deux observations peuvent se résumer en peu de mots.
Dans l’un comme dans l’autre cas, le fémur gauche a été
atteint, pour des raisons différentes, d’une suppuration chro¬
nique avec cavités et séquestres. Après avoir trépané l’os et
nettoyé la cavité séquestrale, les auteurs tentent l’obturafion
de la cavité. MM. Desplats, Wilmoth et Peyre se servirent d’épi¬
ploon fraîchement réséqué ; M. A. Croisier d’un lambeau mus¬
culaire pédicule. Dans l’un comme dans l’autre cas, l’obturation
réussit.

Ces deux observations posent à nouveau devant vous la ques¬
tion toujours controversée de la meilleure méthode d’oblitération
des cavités osseuses.

Je vous demande d’ajouter à ces faits deux autres qui me sont
personnels. Ils serviront à appuyer les conclusions de ce rapport,
parce que j’ai suivi une technique identique.

Obs. III. — P..., dix-sept ans, a été atteint, it y a neuf mois, d’une
ostéomyélite aiguë grave, à foyers multiples. Actuellement, il persiste
un foyer de suppuration au niveau de l’extrémité inférieure du fémur
droit. L’os est volumineux, la radiographie révèle des géodes et des
séquestres centraux. Deux fistules, l’une externe, l’autre interne, don¬
nent abondamment. Etat général assez précaire. Vaccination antista-
phylococcique deux jours avant.

Intervention le 8 décembre 1922. — L’os est aborné par sa face
interne, parce que, malgré le danger de l’artère fémorale, c’est de ce
côté que la cavité ëst le plus prèsde la surface. Trépanation du fémur
sur une dizaine de centimètres. On retire de la cavité trois gros
séquestres irréguliers.

Après curettage et nettoyage de .cette cavité, un iambeau musculaire
est taillé aux dépens du vaste interne. Mais si long qu’on le prenne, il
est encore trop court pour pénétrer jusqu’au fond de la tranchée
fémorale qui s’évacue dans le cpodyle interne. Il reste une petite
partie de la cavité qui n’est pas comblée.

Suture par-dessus ce lambeau des parties molles avoisinantes.

SÉANCE DU 16 MAI

72£

Suture de la peau. Un faisceau de crin est laissé dans le bas de l'inci¬
sion, comme moyen de drainage.

Réunion sans incident. Ecoulement purulent assez abondant par la
fistule externe et le long des crins. Peu à peu l’écoulement diminue,
les crins sont retirés, et au début de février la cicatrisation est com¬
plète. La fistule externe s’est fermée spontanément.

Obs. IV. — D..., dix-neuf ans, a été atteint, il y a un an, d’une
ostéomyélite aiguë grave de l’extrémité inférieure du fémur gauche
avec arthrite suppurée. Trépanation du tiers inférieur du fémur par la
face externe. Incision de décharge sur la face interne.

Actuellement, il persiste deux fistules au niveau de chaque incision.
Le stylet arrive sur un fémur dénudé. La radiographie montre une
forte hyperostose encerclant un énorme séquestre de 15 centimètres de
long en apparence. Vaccination préalable.

Intervention le 2 février 1923. — Le fémur est abordé par sa face
externe et trépané. On retire un séquestre central, considérable, de
17 centimètres de long. Curettage de la cavité. Un vaste lambeau du
vaste externe est taillé et enfoui dans la cavité. Les parties molles sont
réunies au-dessus. Faisceau de crin comme drainage.

Réunion per primam. — Le 17 février, le jeune homme, entièrement
cicatrisé, pouvait retourner dans son pays.

Je crois que l’expérience a donné l’exacte valeur des obturations
au moyen de pâtes ou de corps inertes. À part quelques faits
heureux, ces substances sont expulsées par les tissus, et on doit
considérer qu’elles agissent plutôt comme pansements occlusifs
au-dessous desquels se comble lentement la cavité osseuse. Je ne
m’y arrêterai donc pas.

Il en est tout autrement des greffes de tissus vivanls. Celles-ci
peuvent être libres ou pédiculées.

Dans l’immense majorité des cas, ces greffes libres ont été
faites de graisse prélevée sur le sujet même ou parfois sur un
malade opéré précédemment. Il est certain que par cette méthode
le succès est beaucoup plus fréquent qu’avec les eorps inertes.
L’observation que nous-apportent MM. Desplats, Wilmoth çt Peyre
en est un beau succès. Encore est-il loin d’être habituel,

Ce tissu greffé vivant ne tardera pas à mourir. 11 faudra, pour
qu’il soit toléré, que les cellules migratrices venues des parois de
la cavité le pénètrent, le réhabitent. Or, ces cavités sont toujours
infectées; des exsudats purulents vont s’y faire et séparer la
greffe des parois de la cavité. Elle se sphacélera et sera bientôt
éliminée. C’est ce qui arrive le plus souvent.

Lorsque la greffe est pédiculée et de ç.e fait nourrie, elle ne
sera pas éliminée. Même si des exsudats purulents l’isolent des

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

parois de la cavité osseuse, elle continuera à vivre, voire à bour¬
geonner, et ce bourgeonnement venant au devant de celui des
parois finira par combler le vide et amener la guérison.

Plus la-greffe sera entièrement au contact des parois de la cavité,
plus rapide sera la guérison. C’est certainement parce qu’elle ne
remplit pas cette condition primordiale que la greffe d’os n’est
que très lentement efficace.

De fait, quand on effondre l’une des berges de l’excavation
osseuse, il est bien exceptionnel que celle-ci soit conformée d’une
façon telle qu’elle comble entièrement le déficit. L'intervalle doit
se remplir par bourgeonnement, ce qui est toujours long.

Les greffes pédiculées de graisse sont rarement possibles.

Les greffes pédiculées de muscles sont, au contraire, utilisables
dans l’immense majorité des cas. Nous avons publié dans le
Journal de Chirurgie de février 1920 la technique qui nous paraît
la meilleure.

En 1910, le professeur Kirmisson, qui rapportait devant l’Aca¬
démie de Médecine les observations de Nélaton, disait que ces
greffes pouvaient réussir même avec une asepsie imparfaite de la
cavité osseuse. Ceci est incontestable; je pense même que l’on peut
dire, sans crainte de se tromper, qu’on opère toujours en terrain
plus ou moins infecté. M. A. Croisier opéra en pleine septicité et
cependant, malgré des accidents thermiques importants, sa malade
guérit parfaitement.

La longue expérience de la guerre ne nous a-t-elle pas appris
que l’on peut suturer secondairement une plaie alors même
qu’elle contient encore des microbes? Avec le temps, il s’établit à
la surface des plaies une sorte d’équilibre entre la virulence du
microbe et la puissance défensive de l'organisme. Symbiose ou
immunité locale, peu importe, le microbe est devenu inoffensif.

Cependant, il faudra peu de chose pour rompre cet équilibre.
Les manœuvres opératoires ont une action des plus nettes. A la
suite de l’intervention, la température monte presque toujours
à 39° ou 40°. Une réaction locale d’intensité variable accompagne
ces phénomènes généraux et l’on se demande avec anxiété si l’on
ne va pas être forcé de tout désunir.

M. Desplàts connaissait bien ce danger et le redoutait à juste
titre, car à chaque intervention, fût-ce un simple. grattage, son
malade faisait des poussées infectieuses, dont certaines inquié¬
tantes.

On pouvait se demander, comme lui, comme je le fis moi-même,
s’il n’y aurait pas intérêt à atténuer ou peut-être à supprimer
cette réaction en augmentant la résistance des tissus envers le
microbe, c’est-à-dire en pratiquant une vaccination.

SÉANCE DU 16 MAI

731

M. Desplats semble considérer le vaccin comme un bactéricide
et, en cela, il commet l’erreur commune à beaucoup de chirur¬
giens. Les vaccins, pas plus que les sérums, ne sont des antisep¬
tiques. Ils ne détruisent pas les microbes; ce sont les leucocytes
qui s’en chargeront. Ils suppriment ou atténuent les accidents
que cause leur présence. On peut être immunisé et rester porteur
de germes. Il est même probable qu’il faut être porteur de germes
pour être immunisé.

Quoi qu’il en soit, M. Desplats a été parfaitement inspiré, Car,
bien qu’il ait employé une greffe libre, son malade .guérit per
primam et sans réaction.

Malgré ce brillant succès, je ne mettrai pas en balance l’obslu-
ration par greffe libre et l’obturation par greffe pédiculée
musculaire.

La vaccination préalable n’est certainement pas indispensable
à la réussite de l’obturation par greffe d’une cavité osseuse. Elle
est cependant un adjuvant précieux, car elle atténue ou supprime
les réveils d’infection possibles.

La greffe musculaire, comme moyen d’obturation, donne des
résultats auxquels aucun autre procédé ne saurait prétendre. -Le
succès est à peu de chose près constant. Sur 41 cas que j’ai
réunis, j’ai trouvé 2 échecs; Nélaton (1): 2 cas, 2 succès;
Huguier (2) : 1 cas, 1 succès ; Lefebvre (3) : 23 cas, 22 succès et
1 échec ; Raymond Grégoire (4) : 5 cas, 5 succès ; Zuccari (5) :
9 cas, 8 succès ; Croisier : 1 cas, 1 succès.

Cette énumération est le meilleur plaidoyer en faveur de la
greffe pédiculée musculaire.

Je vous propose de remercier MM. Desplats, Wilmoth, Peyre et
Croisier de nous avoir adressé ces observations qui apportent
une contribution intéressante au problème si complexe des obtu¬
rations osseuses.

(1) Nélaton. Bulletin de l'Académie de médecine, 22 mars 1910.

(2) Huguier. Bull, et Uém. de la Société de Chirurgie, 27 mai 1910, p. 546.

(3) Lefebvre. Revue de Chirurgie, janvier et février 1919, p. 140.

(4) Raymond Grégoire. Journal de Chirurgie, n°' 1 et 2, 1920, p. 593.

(5) Zuccari Federigo. Giornaledi medicina miliiare, décembre 1920, p. 739.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Parotidite à répétition avec rétention, chronique de la saline ;
opération de Lenche

(i arrachement du boni central du nerf auriculo-temporaiy, .
par M. Georges Leclerc (de Dijon).

Rapport de M. J. OKIMCZYC.

M. Leclerc (de Dijon) noos a adressé rinMressante observation
que voici :

Homme de quarante ans, présente depuis l’enfance ce phénomène
singulier : à chaque instant, dans la région du prolongement antérieur
de la parotide, se produit une tuméfaction légère s’accompagnant d’une,
certaine gêne et d’un afflux de salive qui fait baver le malade. Il appuie
alors légèrement avec la main sur cette tuméfaction ; la salive arrive à
flot dans la bouche et la tuméfaclion disparaît. Ce phénomène se repro¬
duit dix à vingt fois par heure et le malade vide sa tumeur d’un geste
machinal et sans. même s’en apercevoir. Après les repas, ce symptôme
diminue de fréquence. •

Depuis quatre mois est survenu un fait nouveau : à trois reprises il
s’est produit un gonflement beaucoup plus considérable avec élévation
de la température et difficulté pour' ouvrir la bouche et pour manger.
Cette affection a été prise pour les oreillons ; chaque fois la résolution
a été spontanée et toujours de la même manière : du pus s’écoulait
dans la bouche par le canal de Sténon; la guérison se produisait alors
en une huitaine de jours.

A l’examen on trouve dans la région du prolongement antérieur de
la parotide gauche, en avant et un peu au-dessus du tragus,' une petite
tuméfaction à contours flous, variable d’un moment à l’autre. A l’examen
de la bouche on voit Porifiee- du Canal de Sténon, un peu rouge et
aissant sourdre une goutte de salive. Si àce> moment le malade appuie
sur sa tuméfaction, un jet important de salive s’écoule par l’orifice. La
palpation ne révèle pas de calcul salivaire. La radiographie ue montre
rien d’anormal.

Le 27 avril 1918, intervention. Anesthésie générale à l’éther, puis an
chloroforme, donné à la sonde. Cathétérisme du Sténon avec un stylet,
puis une bougie fine. Celle-ci pénètre très loin, mais on ne sent aucun
corps étranger. On pratique alors l’arrachement du nerf auriculo-
temporal : une incision pratiquée contre le tragus et le condyle du maxil¬
laire découvre derrière les vaisseaux temporaux superficiels le nerf
auriculo-temporal dont le bout. central est poursuivi en bas, puis
arraché.

Suites opératoires : aseptiques. Dès l’opération les symptômes accusés
par le malade du côté de la salive ont complètement disparu.

Le 9 mai 1918, les symptômes n’ont pas reparu.

Le 19 août 1918, on reçoit des nouvelles du malade. Il n’ebt plus gêné

SÉANCE DU 16 MAt

par la salive la nuit, il n’est plus obligé d’appuyer sur la joue pour faire
écouler la salive dans la bouche. Il y a eu encore un petit incident
inflammatoire semblable aux précédents, mais beaucoup moins impor¬
tant et sans élévation de température. La peau de la région temporale
qui était insensible après l’opération a retrouvé sa sensibilité.

Le 15 septembre 1922, le malade écrit i « Ce qui fut ma maladie est
devenu une chose h peu près insignifiante. Je n’appuie pour ainsi dire
plus sur la joue pour faire couler la salive ; par les temps très froids je
ressens seulement de temps en temps une légère douleur qui me gêne
un peu pour ouvrir la bouche. Je n’ai plus en d’abcès. «

En présence de ce curieux malade quel diagnostic fallait-il faire?

On peut éliminer celui de calcul salivaire, puisqu’aucun calcul
n'a été reconnu à aucun moment de l'affection et que, d'ailleurs, le
cathétérisme du canal de Sténon pouvait être fait sur une grande
longueur.

Il ne s’agit pas non plus d’une inflammation chronique du
Sténon, d’une siaiodochite qui aurait amené un certain degré de
sténose du canal; tout au moins l’histoire du malade montre nette¬
ment que l’infection a été tardive -et que depuis l’enfance la salive
se vidait mal sans qu’il y ait eu aucun incident aigu du côté de la
glande ou du côté du canal.

M. Leclerc a pensé, tout d’abord, qu i! s’agissait d’une sténose
congénitale du canal de Sténon, [et c’est sous ce titre qu'il avait
étiqueté tout d’abord son observation ; mais cette hypothèse est
sans aucune preuve et se trouve même conlrouvée par ce fait
qu’un stylet et même une bougie fine pouvaient être Introduits
dans le canal et y pénétraient facilement et très profondément ;
le canal était donc plutôt dilaté. Il est bon de rapprocher cette
observation, comme le fait M. Leclerc, de celle que Lericbe com¬
muniqua en janvier 1922 à la Société de Chirurgie de Lyon.

Il s’agit d’un homme-âgé de trente-sept ans; il entra dans un hôpi¬
tal auxiliaire de petite ville le 4 janvier 1919 pour un gonflement paro¬
tidien fébrile qui fut considéré comme étant le fait des oreillons. Le
diagnosticne parut pas douteux. Guéri ep 10 jours, il rechuta fe 14 février,
et c’est alors qu’il entra à l’hôpital Desgenettes avec un gonflement
des deux parotides aussi marqué, disait-il, que lors de sa première
atteinte, mais sans température, alors que la première avait été fébrile
(3805;.

Cette manifestation bilatérale persista plus de quinze jours sans
troubles sécrétoires, sans température, sans douleur.

On entreprit des massages quotidiens sans succès.

Bientôt, M. A. Lacassagne, dans le service duquel' était le malade,
s’aperçut que les parotides gonflaient de plus en plus, mais qu’elles
diminuaient après les repas.

734

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’expression manuelle dans l’intervalle de ceux-ci faisait diminuer
la tuméfaction sans la faire disparaître; elle recommençait aussitôt
après.

Au moment des repas il s'écoulait une grande quantité de salive
claire. Il n’y avait pas d’inflammation des canaux de Sténon , les ori¬
fices étaient nets, sans obstacle, sans calcul.

Connaissant le gonflement intermittent avec ptore de la sous-maxil¬
laire signalé dans la lithiase, je cherchai vainementla lithiase paroti¬
dienne. Ne sachant quel diagnostic exact porter, je conseillai au
malade de temporiser, espérant une amélioration avec le temps.

En juillet, il fut revu; les phénomènes étaient aussi nets.

En décembre 1921, c’est-à-dire deux ans après le début, le malade
vint me trouver parce que la tuméfaction augmentait toujours. Et de
fait le gonflement parotidien était considérable, donnant un véritable
aspect de poire à la tête du sujet. La palpation ne vidait plus les
parotides, et déplus celles-ci étaienlsonores ; il y avait doDc non seule-
meutrétention salivaire, mais aussi- distension aérique. Je n’arrivai pas
à cathétériser le canal de Sténon dont l’orifice était cependant net et
sans inflammation.

M. Badolle, auquel je demandai d’essayer d’injecter du collargol et de
faire une parotidoradiographie, n’y parvint pas.

Je renvoyai le malade chez lui ; mais il me revintbieutôt, me deman¬
dant de le débarrasser à tout prix.

Craignant que l’infection n’envaliît ces canaux dilatés et en réten¬
tion je me décidai à intervenir. Mais je me trouvais devant un problème
nouveau pour moi et auquel je ne sache pas que l’on ait donné une
solution.

La pneumatocèle du canal de Sténon et de la parotide ressemblait
beaucoup à ce que j’observais; mais, dans cette maladie mal connue,
les ressources thérapeutiques sont miaces; je le savais, en ayantautre-
fois publié un Cas dans la thèse de Barrai en 1909.

Deux opérations étaient possibles, toutes deux aboutissant à l’atro¬
phie parotidienne: la ligature du canal de Sténon et l’énervation bila¬
térale par arrachement des deux nerfs auriculo-temporal.

C’est à cette dernière opération que je me décidai.

Le 14 janvier je la fis dans le service de M. Bérard. Ce fut assez diffi¬
cile. A droite, le nerf etlesvaAseaux temporaux étaient anormalement
divisés en plusieurs rameaux au niveau du col du condyle, et l’arra¬
chement du bout central qui porte les rameaux parotidiens ne fut pas
pleinement satisfaisant. A gauche, bien que le nerf fût anormalement
bifurqué, je pus faire un arrachement plus satisfahant. Toutefois, je
ne fus pas sans arrière-pensée sur le résultat.

A ma grande satisfaction il a été excellent.

A gauche, l’affaissement parotidien est déjà très marqué, réduit des
deux tiers ; à droite, il l’est moins, mais il est très net. J’espère donc
que d ins quelques semaines d’ici ce malade sera guéri.

Et Leriche ajoute cette note :

« Le malade a été revu par nous complètement guéri du côté
gauche, presque complètement'guéri à droite. »

SÉANCE DU 16 MAI

735

Les deux observations ont beaucoup de points de ressemblance,
et pour en expliquer la pathogénie M. Leclerc ne croit pas pou¬
voir invoquer les oreillons, mais plutôt une dystrophie des tissus
élastiques et musculaires des conduits excréteurs de la parotide.

Cette dystrophie, comme le fait remarquer Leriche, est peut-être
à l’origine de la pneumatocèle parotidienne que l’on observe chez
les souffleurs de verre dans la proportion de 6 à 10 p. 100.

L’énervation de la glande semble, dansées deux observations,
avoir été efficace. Leriche ravaitdéjàrecommandéedans les fistules
du canal de Sténon et de la parotide, dans la sialorrhée des aéro-
phages, et du cancer de l’œsophage. Elle trouve do'nc dans cette
nouvelle affection parotidienne une indication de plus, que nous
pouvons retenir.

iij^Je vous prie de remercier M. Leclerc de nous avoir adressé son
intéressant travail et de le publier dans nos Bulletins.

Communications.

A propos d’un cas d'hypernéphrome métastatique ,
par MM L. SENCERT et P. MASSON (de Strasbourg).

Sera publiée dans le prochain Bulletin.

De la septicité

des parois gastriques et des lymphatiques périgastriques
dans certains ulcères chroniques gastro-duodénaux.
Importance de cette notion
au point de vue des suites opératoires
et des indications thérapeutiques,

par MM. PIERRE DUVAL, J.-CH. ROUX et FRANÇOIS MOÜTIER.

Sera publiée dans le prochain Bulletin

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentation de malade.

Fistule stercorale consécutive à une appendicectomie.

Opération extra-péritonéale. Guérison,

par M. CH. LENORMAN’T.

Le malade que je vous présente est un garçon de seize ans, qui'fut
opéré, le 20 décembre 1922, au troisième jour d’une crise aiguë
d’appendicite, avec une température de 38° 8. Je n’ai pu avoir de
renseignement précis sur les constatations faites au cours de
l’opération et sur les suites immédiates de celle-ci. Je sais seule¬
ment que la plaie suppura abondamment et qu’au bout d’un mois
une fistule stercorale s’établit.

Lorsque le malade entra dans mon service, le 20 février 1923,
cette fistule existait depuis un mois environ. C’était un anus cæcal
plutôt qu’une simple fistule, car dans le fond de la plaie opéra¬
toire, restée largement béante et suppurante, on reconnaissait faci-
lementle cæcum, avec une perforation grande comme une pièce de
50 centimes, qui donnait passage à des matières liquides en abon¬
dance. Toutes les matières cependant ne passaient pas par la
fistule et une petite partie continuait à s’évacuer par les voies
naturelles. Par ailleurs, l’état général du malade était loin d’être
brillant : pâle, d’une maigreur squelettique, il avait une assez
vaste escarre sacrée et présentait encore, de temps à autre,
quelques poussées fébriles.

Aussi, avant d’en venir à une opération intra-péritonéale qui,
en raison de la faiblesse du malade et de la souillure incessante
de la paroi abdominale, me semblait grosse de risques, je voulais
tenter de fermer cette fistule par des opérations extra-périto¬
néales, certainement moins sûres dans leur résultat, mais aussi
moins dangereuses.

Une première opération fut faite le 3 mars. Sans aucune anes¬
thésie, j’avivai aux ciseaux les bords de l’orifice intestinal, bien
visible dans le fond de la plaie; cet avivement fut assez difficile et
resta certainement incompleL Puis, je faufilai en bourse un fil de
lin autour de l’orifice et je le serrai ; par-dessus, je fis un petit surjet
de recouvrement, ne prenant que les couchies superficielles,, séro-
musculeuses, de l’intestin. La plaie pariétale fut laissée complète¬
ment ouverte.

Le résultat de cette tentative parut d’abord nul : au bout de qua¬
rante-huit heures, les matières recommençaient à passer et bientôt
les fils de la suture intestinale s’éliminèrent. Ce n’était pas pour-

SÉANCE DU 16

737

tant un échec complet. Peu à peu l’importance de l’écoulement
stercoral diminua, la plaie se nettoya et la cicatrisation fit d’assez
rapides progrès pour que, vers le milieu d’avril, au lieu d’un anus
cæcal au fond d’une cavité suppurante, on fût en présence d’une
fistule labiée, assez étroite. En même temps, l’état général s’était
grandement amélioré.

Pour achever la fermeture de cette fistule, j’ai eu recours au
procédé du dédoublement avec cerclage de l’orifice, que j’ai préco¬
nisé ici, il y a une dizaine d’années. Cette deuxième opération fut
exécutée le 23 avril, sous anesthésie chloroformique. J’isolai
soigneusement, sur le pourtour de l’orifice, la peau de la muqueuse
intestinale, décollant la peau sur une largeur de 15 millimètres
environ; je. fis un surjet de catgut fin sur la muqueuse ; je cerclai
la fistule au moyen d’un catgut chromé passé dans l’épaisseur de
la couche musculoaponévrotique-et je suturai la peau au crin de
Florence.

Cette fois, le succès fut complet. Le troisième jour, il est vrai,
le malade ayant mangé une orange, on retrouva un pépin dans le
pansement; mais cet incident n’empêcha pas la cicatrisation de
se faire, et aujourd’hui la fistule est fermée depuis quinze jours.

Je sais bien qu’on aurait pu obtenir un succès plus brillant et
plus rapide par une opération intra-péritonéale — libération et
suture, ou résection — mais je doute fort que le malade eût sup¬
porté sans dommage une telle intervention.

Présentation d’appareil.

Attelle métallique interchangeable
•pour le traitement des fractures du membre supérieur
en chirurgie de guerre ,

par M. H. ROUVILLOIS. '

Sera publié dans le prochain Bulletin.

Le Secrétaire annuel ,
M. OïlBRÉDANNE.

Paris. — T„ Marrtheux, imprimeur, 1, rue Cassette.

SÉANCE DU 23 MAI 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

/fc * V*

P?

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Lçs journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Des lettres de MM. Cadknat, Cauchoix et Sauvé, s’excusant
de ne pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

Un travail de M. Marais (de Caen), intitulé : Tumeur 'primitive
de la dois ortre cto-vaginale ( myome ), ablation de la tumeur par voie
abdominale. Guérison.

M. Savariaud, rapporteur. •

M. le Président annonce que MM. Chauvel (de Quimper) et
Hardpüin (de Rennes), membres correspondants, assistent à la
séance.

A propos du procès-verbal.

Le cloisonnement du vagin
comme traitement des prolapsus génitaux.

M. Germez. — Chifoliau nous a demandé d’apporter, ici, les
résultats de nos opérations pour prolapsus génital (type Lefort
élargie).

Je l’ai pratiquée deux fois chez des femmes de soixante-sept et

BULL. BT MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. — N° 18. 55

740

SOCIÉTÉ UE CHIRURGIE

soixante-neuf ans, venues me consulter parce que, obligées de
retravailler, elles ne le pouvaient par suite de leur infirmité ; pré¬
venues des conséquences de l’intervention, elles l’avaient acceptée.

Voici les avantages que j’ai reconnus à cette opération ;

1° Innocuité absolue à l’anesthésie locale ;

2°’ Simplicité opératoire; l'affrontement par des fils en bourse,
serras, comme nous l’a montré Savariaud dans les colpectomies,
est des plus faciles et empêche tout espace mort;

3° Rééditât éloigné, datant d’un an, excellent.

Chez ces deux femmes l’utérus sénile était atrophié, quasiment,
sans sécrétions cervicales.

Je souscris complètement aux conclusions de Murard et Com-
bier, et j’ajoute aux indications qu’ils posent celle d’un utérus
atrophié, sec pourrait-on dire.

Je me suis trouvé, en effet, il y a six mois, en face d’un cas de
conscience assez difficile à résoudre:

Femme, soixante-six ans, veuve, ne pouvant plus travailler, avec
prolapsus total, utérus de volume normal, hors de la vulve, mais
gros col ulcéré, à sécrétion glaireuse abondante; l’état général
n’était guère brillant, et la pauvre femme, emphysémateuse, avait
un cœur parfois défaillant!

Quelle conduite fallait-il tenir? Je lui fis, dans un premier
temps* à l’anesthésie locale, une hystérectomie vaginale. Les
suites en furent d’une bénignité et d’une simplicité vraiment
curieuses; trois semaines après, une plastie périnéale vint par¬
faire le résultat.

Je cite cette observation ; j’ignore s’il y a, aujourd’hui, beaucoup
de faits semblables, et, peut-être, pareille conduite pourrait-elle
être suivie avec bénéfice dans de semblables circonstances.

Traitement des fistules stercorales muco-culanëes.

M. Tuffier. — Le malade que nous a présenté M. Lenormant
dans la dernière séance et qu’il avait guéri par un simple dédou¬
blement du muco -cutané m’engage à vous communiquer le fait
suivant :

J’ai opéré, en 1916, un malade porteur d’une fistule stercorale
muco-cutanée consécutive à une opération d’appendicite prati¬
quée sur ma demande par mes collègues Jalaguier et Brun en 1903.
Le malade avait été moribond pendant plusieurs semaines par
gangrène du petit bassin, la convalescence avait duré des mois.
Quand il fut rétabli, la fistule était très petite, donnant très peu,

SÉANCE DO 23 MAI

741

et ni Jalaguier, dî moi n’étions tentés d’y loucher, trop heureux de
voir le malade encore vivant. En 1914, il partit dans l’auxiliaire
d’artillerie. En septembre 1916, à la suite d’efforts, il présenta un
accident très curieux, ce fut une hernie de la paroi postérieure
de l’intestin à travers l’orifice de la fistule. Les médecins du
front, fort effrayés, m’envoyèrent le malade qu’ils savaient me
toucher de très près. 11 entre à l’hôpital auxiliaire 73. La gravité
du cas, l’état général mauvais, m’engagèrent à pratiquer l’opé¬
ration la plus rapide et la plus inoffensive tout en restant effi¬
cace. J’ai pratiqué bien des opérations de fistules par extériorisa¬
tion de l’intestin, résection du trajet et suture en étage de l’intestin
et de la paroi ; dans le cas présent, au contraire, je séparai simple¬
ment la muqueuse de la peau assez loin’ pour avoir deux lam¬
beaux bien mobiles, l’un cutané, l’autre intestinal, sans pénétrer
dans le péritoine. Suture de la paroi intestinale au catgut 00, et
très exactement sans pénétrer dans la muqueuse, fermeture de
la paroi au crin. Quand j’enlevai les fils au cinquième jour, certai¬
nement il avait dû filtrer quelques gaz ou quelques matières
intestinales, l’odeur du pansement l’attestait, au grand désespoir
du malade. Au second pansement tout était terminé. Ce jeune
homme opéré depuis sept ans n’a ni hernie, ni accidents quel¬
conques : il est en parfaite santé et se livre à tous les sports. Je
crois que dans ces cas particulièrement graves, la méthode la
plus simple et la plus inoffensive peut devenir parfaitement
efficace.

Rapports.

Calcul biliaire ayant déterminé une occlusion intestinale aiguë,
par M. Capette,

Chirurgien des Hôpitaux.

Rapport de M. SAVARIAUD.

Dans la séance du 10 janvier dernier, M. Capette nous a pré¬
senté un volumineux calcul biliaire ayant déterminé une occlusion
intestinale; il a joint une courte observation désirant simplemei t
ajouter un cas nouveau à ceux relatés lors de la discussion qui ,
ici, en mai 1921, suivit le rapport de M. Robineau, â propos d’un
cas du Dr Petit, de Niort.

Je me bornerai à énumérer les quelques particularités de l’obser¬
vation en question; il s’agissait d’un homme, le fait est relative-
vement rare, âgé de soixante-deux ans, sans aucun passé hépato-

742

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

biliaire, malgré ce calcul volumineux, véritable moule de vésicule
biliaire, du poids de 25 grammes à l’état sec. Comme symptôme
unique pendant cinq jours, un hoquet continu et violent, étiqueté
hoquet épidémique et rebelle à tous les antispasmodiques. Ce fut
ensuite un syndrome d’occlusion intestinale incomplète, avec des
crises de ballonnement, mais sans vomissements et sans arrêt des
matières et des gaz.

L’opération eut lieu le neuvième jour : calcul à un mètre de
l’angle duodéno jéjunal, extrait par entérotomie ainsi qu’une
cuvette de liquide fécal; le malade résista sept jours et finalement
s’éteignit, malgré le réveil de la contractilité intestinale.

Je crois inutile d’ouvrir une discussion sur les cas d’iléus
biliaire, mais cela n’empêche pas d’accumuler les documents ni de
signaler les particularités qui peuvent être relevées dans les
observations de ce genre et c’est à ce titre que doit être retenue
l’observation de M. Capetle.

Sigmoidite chronique prise pour une tumeur annexielle.
Résection et suture termino-terminale. Hystérectomie. Guérison ,

par M. le Dr L. Moreau (d’Avignon).

Rapport de M. SAVARIAUD1.

Notre confrère M. le Dr Moreau (d’Avignon) nous a adressé une
observation des plus intéressantes au triple point de vue anato¬
mique, clinique et opératoire.

Au point de vue anatomique, M. Moreau a eu affaire à une sténose
hypertrophique de l'anse oméga. D’après le dessin qu’il nous a. fourni de
la pièce, il est facile de se rendre compte que le rétrécissement était
de forme cylindrique, que les parois mesuraient plusieurs centimètres
d’épaisseur et que sur une longueur de 3 à 4 centimètres ta lumière
intestinale était presque filiforme. Il n’y avait aucune ulcération sur
la muqueuse.

Au point de vue microscopique (Drs Ranque et Sénez), la muqueuse
est normale. En revanche, la musculeuse est considérablement hyper¬
trophiée et sclérosée, avec infiltration de polynucléaires et de lympho¬
cytes, sans aucun caractère de tuberculose.

En même temps que cette pièce des plus curieuses, coexistaient
un utérus et des annexes chroniquement enflammés. Les trompes
étaient dilatées, et renfermaient un liquide purulent.

. Au point de vue clinique, on aurait pu croire qu’un rétrécissement
aussi serré de l’intestin aurait occasionné des signes d’occlusion chro-

SÉANCE DU 23 MAI

743

nique, voire même d’occlusion aiguë. Il n’en fut rien, les symptômes
étaient ceux d’une péri-métro-salpingite banale avec température élevée
(40° pendant quelques jours) et pouls rapide. Au toucher, la masse
intestinale bombée dans le Douglas donnait l’impression d’une salpingo-
ovarite vulgaire.

En présence de ces symptômes, notre confrère envisagea tout
d’abord la colpotomie, qui en l’espèce eût été déplorable, il le dit
lui-même; puis, fort heureusement, il fit une laparotomie. Celle-ci fut
faile sous rachianesthésie à la scurocaïne (0 gr. 10) le 30 octobre 1921.

L’utérus et les annexes sont libérés
péniblement et lentement des anses in¬
testinales qui leur adhèrent et qui les
masquent. L’utérus est fendu sur la ligne
médiane jusqu’à l’isthme et les annexes
enlevées. Dans le Douglas, on voit alors
bomber une tumeur dure, le doigt en¬
foncé dans le rectum permet de recon¬
naître la tumeur que l’on sentait avant
l’opération. On arrive à la situer dans
l’intestin lui-même et on en a bientôt
la preuve lorsque, au cours de la dissec¬
tion, la paroi friable se déchire et que,
de la perforation, on voit sourdre des
matières fécales. La restauration d’un
intestin aussi altéré paraissan impos¬
sible, M. Moreau prend le parti de le
réséquer sur une longueur de 10 centi¬
mètres. Suture circulaire totale des deux
bouts au catgut : en un seul plan total,
le plan séro-séreüx étant rendu impos¬
sible pat> suite de la minceur et de la
friabilité du bout inférieur. Une perfo¬
ration du bout inférieur du diamètre
d’une pièce de deux francs est aveuglée.

Au moment de terminer, notre con¬
frère découvre une ulcération, lie de vin, plus large qu*une pièce de
deux francs, faisant saillie en surface, sorte de champignon induré
qui infiltre toute la circonférence d’une anse grêle en la rétrécissant '
Hésitant, cela se comprend, devant une nouvelle résection, le Dr Moreau
se contente d’enfouir sous un point en bourse cette ulcération peu
rassurante, qu’il recouvre encore d’un lambeau épiploïque.

Après avoir péritonisé avec soin le bassin, notre confrère, peu con¬
fiant, cela se conçoit, dans sa suture termino-terminale du gros intestin,
a le soin de passer en arrière d’elle un lube de caoutchouc qui la
coude, mais qui l’attire au contact de la paroi où il la üxe par quelques
catguts au péritoine pariétal.

Les suites de cette opération un peu rudimentaire furent assez mou¬
vementées, mais beaucoup plus heureuses en somme qu’on n’était en

744 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

droit de l’espérer. Le quatrième jour les gaz sortent par la plaie. Le
lendemain, on enlève le tube qui coudait l’intestin et on le remplace
par une mèche.

Le sixième jour, issue assez abondante de matières fécales. Le
neuvième jour, un lavement revient en totalité par la plaie. On a bien¬
tôt la preuve que la désunion des deux bouts est totale et que le bout
supérieur se Vide dans le bassin d’où les matières sont finalement
expulsées. Fort heureusement, la plaie se ferme peu à peu, l’anus total
n’est plus bientôt qu’une fistule, une partie des matières reprenant
leur cours habituel. Enfin, au bout de deux mois, c’est-à-dire au bout
d’un temps extraordinairement court, la fistule se ferme, tandis que la
malade signale l’issue de quelques matières par le vagin. Toutefois, au
bout de quelques jours, ce suintement vaginal disparaît et la plaie
abdominale est complètement cicatrisée.

Notre confrère a revu son opérée un an environ après son opération.
La cicatrice est à peine visible, la malade a repris 12 kilogrammes.
Elle va à la selle sms lavement et son état général est superbe.

En somme, notre confrère a eu affaire à une sténose inflamma¬
toire ou rétrécissement hypertrophique de l’S iliaque. Comme dans
le cas de Lapointe (1), cette sorte de boudin fibreux simulait une
salpingite et malgré l’étroitesse du défilé ne déterminait aucune
gêne apparente de la circulation intestinale. Une pareille lésion
n’était justiciable que d’une méthode, l’exérèse et la suture intes¬
tinale. Celle-ci, en raison des conditions très pénibles, fut faîle
d’une façon rudimentaire, mais avec la précaution très heureuse
d’extérioriser la suture. Grâce à cette précaution, des adhérences
protectrices eurent le temps de se constituer et, lorsque la désu¬
nion prévue se produisit, il n’eD résulta qu’une péritonite locale.
Ce qu’il y a de plus remarquable dans cette opération, c’est que
malgré une désunion totale, dont notre confrère eut la preuve-,
il se fit une réunion secondaire des deux bouts, sans rétrécisse¬
ment consécutif et après une fistulisation tout à fait passagère.

Je termine en vous proposant de remercier notre' confrère
d’Avignon et de conserver son mémoire dans nos archivés.

M. Arrou. — Comme M. Moreau, j’ai réséqué un segment bas
situé du gros intestin, qu’une suture à un seul plan réussit à fer¬
mer. Impossible de faire un second plan pour cause d’excessive
minceur de la paroi intestinale, et aussi par difficulté extrême à
agir dans la profondeur. Mais, bien plus que M. Moreau, j’ai
drainé le foyer suturé, avec deux ou trois drains, je ne sais plus
aujourd’hui le nombre, car cela date de plusieurs années. La
fistule ne larda guère à se produire ; mais elle se ferma sponta¬
nément par la suite.

(1) Lapointe. Bull, et Mém. de la Sociélé de Chirurgie , 25 octobre 1922.

SÉANCE DU 23 MAI

745

J’entends dire qu’un lavement est revenu tout entier par la
fistule de la malade de M. Moreau ; voilà qui n’esl pas fait pour
étonner. Mais pourquoi donner un lavement? Il vaut mieux lais¬
ser les choses tranquilles, très tranquilles, et ne les « agiter », si
j’ose dire, ni par des altouchements quelconques, ni par des lave¬
ments. Cela doit guérir à l’absolu repos.

M. Savahiaud. — Je crois que si M., Moreau avait pu faire deux
rangées de sutures il les eût faites et j’espère qu’il aurait guéri sa
malade. S’il n’a fait qu’un rang de sutures, c’est qu’il n’a pas pu
en faire davantage. Je vous rappelle qu’en plus de sa sténose
hypertrophique sa malade avait une perforation du bout inférieur
et une ulcération de l’intestin grêle. Notre confrère a fait ce qu'il
a pu; il a guéri sa malade avec des moyens de fortune et à ce
titre, me semble-t-il, il mérite nos félicitations.

Dissection d'une pièce de luxation subtotale
du carpe rétro-lunaire,

par M. Ferrari,

Chirurgien des hôpitaux d’Alger, -
et M. Vergoz,

Prosecteur à Alger.

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

MM. Ferrari et Vergoz (d’Alger) nous ont adressé récemment
une pièce de luxation subtotale du carpe rétro-lunaire, accom¬
pagnée de radiographies et de dessins, sur laquelle j’ai été chargé
de vous faire un rapport.

Celte pièce provient d’un cavalier qui, dans une chute de cheval,
fut atteint de contusions multiples, de la lésiqn traumatique du
carpe gauche qui fait lé sujet de ce rapport et d’un écrasement du
thorax auquel il succomba rapidement. MM. Ferrari et Vergoz
avaient diagnostiqué la luxation carpienne avant la mort du blessé.

Les lésions, mises en évidence par la dissection du carpe, pré¬
sentent un réel intérêt, comme vous allez le voir, et elles méritent
de nous arrêter quelques instants. MM. Ferrari et Vergoz les ont
minutieusement notées.

Le semi-lunaire est chassé en avant et à demi dressé sur sa corne
postérieure (fig. 1), il dirige son grand axe en bas et en arrière, de

746

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

telle sorte que sa face inférieure concave regarde en avant. La capsule
est rompue; déchirée longitudinalement, elle flotte dans le canal
carpien. La corne postérieure est libre, elle a ramené avec elle le frein
postérieur radio-lunaire qu’on distingue très bien sur la pièce; la
corne antérieure, au contraire, tient toujours au bord radial anté¬
rieur; projetée en avant, elle a fortement tendu le ligament radio-
lunaire antérieur qui se montre sous la forme d’un cordon blanc et
nacré sur le versant externe de l’osselet.

Le scaphoïde n’est ni fracturé, ni déplacé : il s’est tout simplement
luxé en arrière avec la tête du grand os et le pyramidal; en effet, il a
gardé ses rapports intimes avec le trapèze et le trapézoïde et, en le
soulevant, on constate que la crête antéro-postérieure de la surface
articulaire du pied scaphoïdien est bien en présence de l’interligne
trapézo-trapézoïdien ; d’autre part, le scaphoïde, coiffe normalement la
tête du grand os. Ce scaphoïde s’est luxé en arrière avec le carpe
derrière le lunaire, « il a quitté son alvéole radio-lunaire « (Jeanne et
Mouchet), et présente dans toute son étendue sa surface articulaire
radiale ; le radius a filé en avant. Avec le carpe, le scaphoïde a subi
un mouvement d’ascension de telle sorte qu'une bonne partie de son
extrémité supérieure se trouve sur la face postérieure du radius.

Comme l’osselet a conservé ses rapports classiques, d’une part, avec
le trapèze et le trapézoïde ; d’autre part, avec le grand os, la mise à nu
de sa surface articulaire radiale ne peut être due qu’à une luxation
radio-scaphoïdienne ; toute la violence a porté sur la colonne externe
du carpe, et si ni le radius, ni le scaphoïde n’ont cédé, ïl s’est fait une
dislocation de cette cplonne osseuse : au -télescopage, les différents
chaînons ont résisté, mais ils ont glissé les uns sur les autres.

L’extrémité inférieure du radius a subi un mouvement de rotation
d’arrière en avant et de dehors en dedans; il a fallu, pour que se
produise la luxation radio-carpienne, qu’au mouvement de flexion se
joigne un mouvement de torsion.

Coincé par le trapèze et le trapézoïde et profitant de Ja torsion
radiale sur l’axe antéro-postérieur du carpe, le scaphoïde a brusque¬
ment quitté la cupule radiale pour filer en arrière, échappant par
cette luxation à sa fracture classique, et c'est son pied qui se trouve
maintenant pris entre le pilon radial en haut et l’appareil trapézo-
trapézoïdien en bas (flg. 2).

Si l’on regarde les faits d’un peu plus près, il semble qu’une sub¬
luxation se soit produite entre le trapèze et le premier métacarpien,
et l’on peut supposer que le mouvement de torsion du radius s’est
propagé dans la colonne externe, entraînant ainsi le trapèze qui a
quitté en partie la surface articulaire du premier métacarpien dénudée
dans son tiers externe.

Nous avons donc affaire, eu résumé, à une dislocation de toute la
colonne externe du carpe sans fracture ; deux chaînons ont glissé en
avant, le chaînon radial et le chaînon trapèze ; deux sont restés en
arrière : le scaphoïde et le premier métacarpien (flg. 2). Le grand os
n’a pas bougé, certes il se trouve sur un plan postérieur par rapport à

SÉANCE DU 23 MAI

747

l’appareil radio-lunaire, mais c’est bien ce dernier qui l’a abandonné ;
la surface articulaire de la tête du grand os est dénudée, flanquée à
droite du scaphoïde, à gauche du pyramidal ; elle laisse entre elle
et le squelette antibrachial une fossette qui est la niche déshabitée du
lunaire.

Le pyramidal fait saillie en arrière avec le scaphoïde et le grand os.

En ce qui concerne les parties molles, MM. Ferrari et Vergoz n’ont

Fib. 1 et 2.

rien noté du côté des tendons et des neifs, mais ils ont recueilli des
détails précieux sur la capsule articulaire et les ligaments.

En avant, c’est la capsule déchirée sur toute sa hauteur, en arrière,
les ligaments rompus et arrachés : la fronde ligamenteuse de la pre¬
mière rangée, autrement dit, le ligament sçapho-pyramidal a arraché
son insertion externe; son extrémité, en effet, est effilochée, et le
scaphoïde présente une fracture parcellaire signature de cet arrache¬
ment ligamentaire.

Même lésion au niveau du pyramidal se rapportant à l’attache inter¬
osseuse, unissant cet os au lunaire.

Si on fait bâiller l’interligne articulaire en inclinant l’avant-bras du
côté cubital, on note un autre détail intéressant; la conservation du
faisceau, transverse du ligament antérieur de 1 articulation radio-

748

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

carpienne. Le faisceau oblique radio-cubital a été rompu : on voit une
de ses extrémités flotter librement dans l'interligne articulaire ; le
faisceau transverse, au contraire, est resté intact, le semi-lunaire
s’étant véritablement énucléé entre lui et le radius, le ligament est
maintenant tendu comme une corde rigide, et bride la convexité de
l'osselet, expliquant pourquoi il est parfois absolument impossible de
réduire par des manœuvres externes la luxation du lunaire.

L’observation de MM. Ferrari et Vergoz m’a paru d’autant plus
intéressante qu’elle est une des rares autopsies de lésions trau¬
matiques récentes du poignet qui aient pu être pratiquées. Elle
vient confirmer les données expérimentales qu’après Destot et
M. Pierre Delbet nous avons cherché, Jeanne et moi, à mettre en
valeur dans notre rapport au Congrès de Chirurgie de 4919 ; elle
légitime enfin la dénomination que nous avons proposée de
« luxation subtotale du carpe rétro-lunaire ».

Je vous propose donc, Messieurs, de remercier MM. Ferrari
et Yergoz de nous avoir communiqué leur très intéressante
observation et de publier celle-ci intégralement dans nos Bulletins.

M. Paul Mathieu. — L’examen de la pièce présentée par M. Mou-
chet est très intéressant.

Je crois qu’il faut insister sur la persistance du faisceau trans¬
verse du ligamentantérieurradio-carpien derrière le semi-lunaire.
Il constituait peut-être une cause d’irréductibilité dans ce cas.

Communications.

A propos d’un cas d'hypernéphrome métastatique ,
par MM. L. SENCERT et P. MASSON (de Strasbourg).

On sait combien sont fréquentes les métastases, surtout les
métastases osseuses, au cours de l’évolution des hypernéphromes.
On connaît même quelques cas dans lesquels la métastase osseuse
constitua le symptôme essentiel. Albrecht avait, il y a longtemps
déjà, attiré l’attention sur ce point et, dans quatre des vingt-sept
cas d’hypernéphromes qui constituent sa statistique, la métastase
osseuse avait été le premier symptôme. Thierry (de Munich), qui a
récemment publié vingt et un cas d’hypernéphromes, opérés par
lui de 1903 à 1921, dit que dans plusieurs de ces cas la métastase
osseuse fut également le premier symptôme de la tumeur. Il y a

SÉANCE 1)U 23 MAI

749

quelques années, Walther rapportait ici même un cas, opéré par
Girou (d’Aurillac,) d’hypernéphrone métastatique del’olécrâne. Et
cependant ce sont là encore des faits rares et assez mal connus.
Les problèmes qu’ils peuvent poser au chirurgien sont multiples
et difficiles à résoudre, ainsi qu’en témoigne l’observation
suivante, que nous croyons
utile de rapporter en détail :

Le 28 novembre 1922 se pré¬
sentait, à là Clinique chirurgi¬
cale A., M. R..., de Metz, en¬
voyé par son médecin pour une
tumeur haut située de la cuisse
gauche.

M. R... nous raconta qu’il
avait joui d’une excellente santé
jusqu’il y a trois mois environ.

A ce moment, il commença à
ressentir à la fin de la journée
une certaine fatigue dans le
membre inférieur gauche. Bien¬
tôt apparurent des douleurs au
niveau de la racine de la cuisse,
douleurs affectant le type né¬
vralgique et se propageant dans
toute la hauteur de la cuisse et
de la jambe. Ces symptômes,
douleurs et fatigue, allèrent en
s’accentuant jusqu’aujourd’hui
sans présenter la moindre ré¬
mission. Depuis quelques se¬
maines le malade souffre beau¬
coup la nuit et ne dort plus.

C’est dans ces conditions qu’il
se présente à l’hôpital.

Examiné debout, le malade
ne présente pas grand symp¬
tôme; il marche avec une lé¬
gère boiterie, mais peut s’appuyer fortement sur le membre inférieur
gauche.

Examiné couché, il présente au niveau de la racine de la cuisse
gauche une tuméfaction volumineuse qui double presque le périmètre
de la cuisse à l’union de son tiers supérieur avec son tiers moyen.
Cette tuméfaction est diffuse; on ne peut en préciser les limites, ni vers
le haut, ni vers le bas. Elle est généralement dure, un peu ramollie
dans sa partie externe, au-dessous de la région trochantérienne. La
peau est mobile sur la tumeur et ne présente pas trace d’infiltration.
Il existe sous la peau une circulation collatérale très marquée. Dans

750

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’aine, dans la fosse iliaque externe, dans la région fessière, rien
d’anormal. La radiographie faite immédiatement (flg. 1) montre des
altérations osseuses importantes. Immédiatement au-dessous du massif
trochantérien, la diaphyse fémorale est comme usée sur une longueur
de 15 à .18 centimètres. La couche compacte externe a disparu, et des
parties profondes de l’os partent des travées qui gagnent les parties
molles dans toute l’étendue de la tumeur.

Cet aspect radiographique du fémur, les constatations cliniques
résumées ci-dessus, la marche et l’évolution de la maladie ne
laissaient aucun doute sur le diagnostic. Il s’agissait évidemment
d'une tumeur maligne à point de départ osseux.

Un tel diagnostic commande une intervention radicale immédiate.

Il n’y avait donc qu’à proposer au malade l’amputation haute de la
cuisse, ou mieux la désarticulation de la hanche. Pourtant, nous
rappelant les cas de tumeurs osseuses à apparence radiologique
analogue et pour lesquelles l’expérience nous a appris qu’un traitement
conservateur peut suffire, nous avons décidé de faire avant tout une
incision exploratrice sur la tumeur et d’en prélever un petit fragment'
aux fins d’examen microscopique.

Le 29 novembre, à l’anesthésie locale, nous faisons à la face externe
de la cuisse, immédiatement au-dessous du trochanter, une incision
de 10 centimètres de longueur, nous conduisant droit sur la tumeur.
Celle-ci présente une coque osseuse mince et ramollie, se laissant
inciser au bistouri. A peine cette coque est-elle incisée qu’une hémor¬
ragie importante se produit aux dépens du tissu tumoral. Nous pré¬
levons rapidement un fragment de tumeur à l’intérieur de la coque et
nous tamponnons la cavité. Fermeture des parties molles au ûl de lin.
L’examen microscopique de la biopsie a donné le résultat suivant :

Biopsie. — Les minuscules fragments prélevés sont de structure fort
diverse.

Les uns comportent des travées osseuses anastomosées, séparées
par de larges lacunes médullaires, les unes remplies par une trame
conjonctive fort lâche, les autres par du tissu de granulation où
dominent les cellules rondes. Les travées osseuses elles- mêmes sont,
suivant les points, bordées par une rangée d’ostéoblastes, ou directe¬
ment par la moelle ou par des myéloplaxes. Elles sont inégalement
calcifiées et leurs cellules profondes, parfois vaguement arrondies,
chondroïdes. Somme toute, ces fragments osseux répondent à un pro¬
cessus d'ostéite productive ici, raréfiante là.

Les autres sont de constitution toute différente ; cordons de largeur
variable, formés de grandes cellules claires à protoplasme invisible où
réduit à une trame lâche et imprécise. La membrane est par contre
bien dessinée. Le noyau occupe en général la région moyenne de
chaque élément.

Suivant les points, ces cordons sont massifs ou creusés de lacunes de
désintégration axiale, bordés directement par l’endothélium de capil¬
laires moulés sur eux ou séparés de ceux-ci par une gaine collagène
assez épaisse. Dans ce dernier cas, les cellules les plus voisines du

SÉANCE DÜ 23 MAI

751

Fis. 2.

diagnostic d’épithéliome rénal à cellules claires , type Grawitz (fig. 2).

La fréquente localisation osseuse de métastases de ce genre, alors
que la tumeur rénale n’a pas encore manifesté son existence, est assez
connue pour que ce diagnostic puisse être accepté. Nous crûmes pour¬
tant devoir faire quelques Réserves. On a décrit des tumeurs primitives
des os, qualifiées d'endothéliomes (télangiectasie angin , endothéliome de
Ewing ) qui ont une stucture très comparable à celle des tumeurs de
Grawitz. Ces tumeurs sont fort rares sans doute, encore insuffisamment
étudiées, mais rien n’autorise à les nier a priori. Nous considérâmes
donc la tumeur de Grawitz métastatique comme presque certaine,
l’endothéliome comme possible, mais très douteux.

vaisseau ont tendance à s’allonger perpendiculairement à lui et à
prendre une disposition périthéliale.

Sur les fragments prélevés, de trop faibles dimensions pour permettre
l’emploi de techniques variées et incompatibles, la recherche des
graisses et du glycogène ne put être faite. Néanmoins les caractères
des tissus examinés sont assez nets pour que l’on puisse poser le

752

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Nous voici donc en présence d’une tumeur maligne du fémur, très
probablement métastase d’une tumeur rénale que rien n’a décelée
jusqu’ici.

Nous avons beau chercher dans le passé de notre malade, nous ne
trouvons aucun trouble de la fonction rénale ; pas la moindre héma¬
turie, pas la moindre douleur. Nous avons beau palper les régions
lombaires, droite et gauche, nous n’y percevons pas la moindre
augmentation de volume de l’un ou l’autre rein. Nous avons beau

Fig. 3.

radiographier le tronc du malade ; nous ne percevons absolument rien
d’anormal dans les échancrures costo-vertébrales.

Les urines sont de quantité et de qualité normales : t.500 grammes
dans les vingt-quatre heures; taux d’urée, d’acide urique, de chlorures
et de phosphates normaux. La cystoscopie et le cathétérisme des deux
uretères montre une urine identique dans les deux reins qui fonction¬
nent, l’un et l’autre, également bien.

L’état général du malade est cependant un peu inquiétant ; le cœur
bat à 92, la tension artérielle est élevée : maxima 22, minima 11. Le
malade souffre beaucoup de sa cuisse.

Le problème chirurgical n’était pas facile à résoudre. Fallait-il en
l’absence de tout symptôme urinaire et simplement d’après l’examen

SÉANCE DU 23

753

de la biopsie, admettre l’existence d’une tumeur rénale métastatique
et renoncer à l’ablation de la métastase? Fallait-il admettre l’existence
d’un endothéliome primitif du fémur et pratiquer la désarticulation de
la hanche ?

Nous finîmes, après de nombreuses et longues discussions, par
admettre le . diagnostic d’hypernéphrome métastatique, et cependant
nous décidâmes de pratiquer l’ablation du membre.

Nous savions en effet que l’hypernéphrome encore bien encapsulé

a une évolution locale parfois très lente, que ses métastases l’empor¬
tent sur lui en gravité locale et que si l’on a la chance, une fois la
métastase enlevée, d’avoir une indication positive sur le rein atteint,
l’ablation de la tumeur principale après sa métastase n’est pas une
chose impossible. Nous décidâmes donc l’opération.

Elle fut pratiquée le 6 décembre 1922 sous anesthésie rachidienne,
après ligature préalable des vaisseaux fémoraux dans le triangle de
Scarpa.

Le membre amputé, on vit que la tumeur, du volume de deux poings,
était développée aux dépens de la paroi autéro-externe du fémur, dont
la corticale avait disparu (flg. 3).

754

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’examen histologique a donné les résultats suivants :

La tumeur est séparée du muscle par une capsule fibreuse épaisse,
dans les couches externes de laquelle on trouve des fibres musculaires
en dégénérescence.

Le tissu tumoral lui-même a les mêmes caractères généraux que dans
là biopsie. Les coupes montrent en outre sa structure lobulée, chaque
lobule comprenant un amas de cordons à cellules claires, limité
extérieurement par une lame conjonctive en continuité avec la capsule.
Les lobules sont nets, surtout en bordure de la tumeur. Leur accrois¬
sement tend à amincir et à effacer progressivement leurs cloisons en
profondeur. En outre les lobules périphériques sont toujours entourés
par une lame épaisse de tissu de granulation où lymphocytes et polynu¬
cléaires s’entassent au contact des éléments néoplasiques. Ceux-ci
poussent des traînées envahissantes en plein tissu inflammatoire.

Les rapports du tissu néoplasique avec l’os n’ont pu être étudiés,
l’hémorragie interstitielle consécutive à la biopsie ayant bouleversé
toute la région profonde de la tumeur.

Les suites de l’opération parurent d’abord devoir être simples. A midi,
l’opéré se sentait bien et parlait sans difficulté. Le pouls était bon et
rien ne faisait prévoirie moindre accident. Or, à cinq heures du soir, le
malade fut pris d’une syncope suivie d’un affaiblissement progressif
que rien n’arrêta. Naturellement on ouvrit le pansement tout de suite,
craignant une hémorragie. La plaie était sèche et il n’y avait pas le
moindre hématome.

On multiplia les injections d’huile camphrée, de strychnine, d’adré¬
naline, etc., sans réussir à relever l’action du cœur. Rien n’y fit.
L’opéré s’affaiblit de plus en plus et succomba le jour même, à 1 0 heures
du soir.

Nous demandâmes, sinon à pratiquer une autopsie complète que
la famille du défunt refusait, à prélever les deux reins, ce qui fut fait.

A première vue, les deux reins sont d’apparence identique; cepen¬
dant, le pôle supérieur du rein gauche montre une petite saillie qui
n’existe pas sur le rein droit. Au niveau de ce point, la consistance du
rein est plus molle que dans le voisinage, mais la capsule est intacte.

Le rein fendu suivant sa longueur, on voit que presque tout le
pôle supérieur est occupé par une tumeur de coloration jaune, dont
le centre présente une cavité de désintégration grosse comme une, noi¬
sette. Cette tumeur est de consistance très molle, presque fluide. Elle
est très vascularisée. Cependant, elle est partout entourée par une
capsule propre, doublée d’une couche de parenchymë rénal refoulé et
épaissi. Sa partie inférieure reste à bonne distance du bassinet (fig. 4).

L’examen microscopique de cette tumeur a donné les résultats sui-

Tumeur de la région corticale du pôle supérieur du rein gauche, bien
limitée, offrant tous les caractères macroscopiques d’une tumeur de
Grawrtz. Au microscope, on trouva, à côté des régions hypeméphroïdes
identiques à celles de la métastase fémorale, d’autres régions où les
cellules, acidophiles, ordonnées en cordons ou en tubes, glanduliformes,

SÉANCE DU 23 MAI

755

établissaient l’origine rénale et non cortico-surrénalienne du néo¬
plasme.

Nous ne voulons pas à l’occasion de ce fait reprendre toute
l’histoire des hypernéphromes. Elle a été très bien étudiée dans
ces dernières années aussi bien en France qu’à l’étranger. Nous
livrons simplement celte observation, soigneusement étudiée, à
la méditation des chirurgiens appelés à traiter des tumeurs
malignes des os. Elle leur rappellera que ces tumeurs des os sont,
peut-être encore plus souvent qu’on ne le croit, des métastases
de tumeurs viscérales, et que l’absence de tout symptôme clini¬
quement appréciable d’une tumeur viscérale n’est pas une raison
suffisante pour en rejeter l’existence. Elle leur posera aussi le
problème difficile à résoudre des indications opératoires en pré¬
sence d’une tumeur osseuse, métastase d’une tumeur viscérale
latente jusque-là.

Nous terminerons en rappelant une fois encore les bénéfices
immenses que l’union intime du chirurgien et de l’histologiste
peut procurer, aussi bien à la pratique chirurgicale journalière
qu’à la progression de nos connaissances générales. Il y a quelques
mois, à l’occasion de la présentation ici même de deux cas de
kystes osseux par l’un de nous, une petite discussion fut ouverte
sur les rapports entre l’anatomie pathologique microscopique et
la clinique. Après avoir montré le désaccord apparent qui existait,
dans ces deux cas, entre les renseignements fournis par l’expé¬
rience clinique et les données de l’examen histologique, j’avais
conclu que ces apparentes divergences appelaient de nouvelles
recherches et que la lumière complète ne se ferait que grâce à
l’intime collaboration du chirurgien et de l’histologiste. L’obser¬
vation que nous vous apportons aujourd’hui est une évidente
démonstration de la nécessité de cette collaboration. Sans la très
grande confiance du chirurgien dans l’histologie, on n’eût pas
dans ce cas fait de biopsie, et on eût opéré sans savoir qu’on était
en présence d’une métastase de tumeur rénale. D’autre part, sans
la connaissance qu’avait l’histologiste de la lente évolution cli¬
nique de certains hypernéphromes dont la métastase devient
dominante, il n’eût pas conseillé l’ablation d'une tumeur osseuse
métastatique. Par l’intime collaboration des deux disciplines, le
problème chirurgical a pu être étudié dans tous ses détails.
L’œuvre commune a été plus rigoureusement scientifique.

M. Auvbay. — Le cas que vient de nous exposer mon ami Sen-
cert me rappelle un cas absolument analogue dont je vous ai déjà
parlé ici. Je vais le rappeler en quelques mots. Il s’agit d’un

BULL. BT MÉM. DE LA SOC. DK CHIP.., 1123. S6

756

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

homme observé par moi, il y a bien des années, dans le service de
la Charité pour une tumeur de l’extrémité inférieure du fémur
droit. Cette tumeur, animée de battements, fut étiquetée tumeur
maligne et l’amputation pratiquée. Nulle part, je n’avais trouvé
ailleurs de tumeur susceptible de me faire penser que la tumeur
osseuse était secondaire. La pièce fut examinée par le professeur
Cornil qui pensa qu’on était en présence d’un angiome des os. Mais
René Marie, qui à ce moment travaillait dans le laboratoire de
Cornil, ayant examiné les coupes histologiques de celte pièce, ne
partagea pas l’opinion de son maître et crut y trouver les carac¬
tères d’une tumeur métastatique d’origine surrénale. La suite a
montré que Marie avait raison. En effet, lorsqu’il fut guéri de
son amputation, le malade quitta mon service pour passer dans
le service de vieillards, dirigé à ce moment par Marie. Au
moment où il a quitté mon service, il présentait déjà une réci¬
dive en un point symétrique du fémur gauche, c’est-à-dire au
niveau de son extrémité inférieure, et là il existait comme à
droite une tumeur animée de battements. Le malade ne tarda
pas à se cachectiser et à succomber. A l’autopsie, Marie constata
l’existenee d’une tumeur surrénale, cè qui corroborait d’une façon
absolue l’hypothèse qu’il avait émise au moment de l’examen
histologique.

Mon cas est donc superposable à celui que vient de nous pré¬
senter M. Sencert, avec cette différence toutefois que la tumeur,
au lieu de partir du rein, partait chez notre malade de la capsule
surrénale.

De la septicité

des parois gastriques et des lymphatiques périgastriques
dans certains ulcères chroniques gastro-duodénaux .

Importance de cette notion
au point de vue des suites opératoires
et des indications thérapeutiques ,

par MM. PIERRE DUVAL, J.-CH. ROUX et FRANÇOIS MOUT1ER.

Au cours de 1922, quatre de nos malades, chez qui nous avons
pratiqué, par des procédés divers, l’ablation d’ulcères gastro-
duodénaux, sont morts d’infection locale ou générale post-opéra¬
toire. L’élude de ces cas nous a permis de faire certaines consta¬
tations intéressantes parce qu’elles conduisent peut-être à des
notions nouvelles en ce qui concerne les indications opératoires.

Voici, tout d’abord, les faits.

SÉANCE DU 23 MAI

757

0BS. I. — Col... (Pierre), âgé de quarante-sept ans, entre à l’hôpital
pour des douleurs épigastriques; il souffre de l’estomac depuis deux
jours. 'C’étaient d’abord des crises espacées de plusieurs mois, caracté¬
risées par des douleurs à horaire tardif, sans vomissements ni liéma-
témèses. Les crises se rapprochent et s’intensiflent depuis 1920 et

Fig. 1 (Obs. 11). — Coupe de Fulcère. Figure montrant les hyperplasies lym¬
phoïdes avec néoforoiations folliculaires ; gastrite interstitielle banale ;
œdème tout à fait remarquable de la sous-muqueuse et même de la zone
la plus interne de la musculeuse. C’est dans ce tissu œdématié qui forme
la grande plage claire de la moitié gauche du dessin que se trouvent les
cocci représentés figure 3.

deviennent subintrantes, violentes surtout dans la seconde moitié de
la nuit. Ces douleurs épigastriques, sans irradiations dorsales, calmées
par l’absorption d’aliments, s’accompagnent de vomissements abon¬
dants, clairs, extrêmement acides, principalement nocturnes, et attei¬
gnant parfois la valeur de 2 litres.

L’examen montre un ventre souple, avec une douleur évidente à la

758

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

région pyloro-duodénale. La radioscopie met en évidence une dilata¬
tion en cuvette du foni gastrique avec redressement de la région
pylorique et retour fréquent de la drogue dans Pestnmac : on n’observe
jamais de passage fianc dans le bulbe.

L'opération, est pratiquée le 24 mai 1922; elle consiste en une résec¬
tion du pylore et de la première portion; il existe un ulcus juxla-pylo-
rique (Billrolh). On ne trouve point d’adénopathie. L’état, satisfaisant
au lendemain de l’opération, s’aggrave au troisième jour et la mort
survient le quatrième par péritonite diffuse.

A l’autopsie, on constate qu’aucune suture n’avait lâché: il existait
même un minimum inflammatoire au niveau de la ligne de résection ;
en revanche, le foie baignait dans le pus. Il existait une grosse collec¬
tion sous-phrénique de 300 cent, cubes entre le diaphragme, le foie,
l’estomac. Ce foyer s’était ouvert dans la grande cavité en haut, vers
le cardia; une péritonite diffuse, encore peu intense, accusait le second
temps de ce processus.

L 'étude de La pièce opératoire mit en évidence sur la seconde portion du
duodénum un petit ulcus de la face postérieure de 6 à 8 millimètres
de diamètre, cratériforme, en entonnoir renversé de 3 millimètres de
profondeur. Il s’agissait nettement d’un ulcère calleux ; la hauteur des
bords de la lésion, en marge de la perte de substance centrale, dépas¬
sait, au demeurant, 1 centimètre. Les tractus adhérentiels périduodé-
naux présentaient, avec une vascularisation intense, un aspect très
inflammatoire. — Histologiquement, cet état inflammatoire aigu est des
plus évidents. En effet, sur un fond d’ulcus calleux classique avec
hyperplasie glandulaire périphérique, lésions scléreuses remarquables
des vaisseaux, des nerfs et même des ganglions interstitiels, sclérose
intense et fort étendue, qu’explique l’ancienneté de la lésion, on note
une infiltration plasmatique, ici aiguë, là subaiguë. Les zones de tissu
conjonctif lâche sont œdématiées ; les vaisseaux sont gorgés de poly¬
nucléaires. Il semble même y avoir en quelques endroits de véritables
thromboses inflammatoires de lymphatiques paravasculaires.

- Un examen approfondi, à de très forts grossissements (1.000 à
1.S00 diamètres), permet de déceler une infection tout à fait remar¬
quable des tissus. Une chaînette de streptocoques se rencontre au
milieu d’un vaisseau; des bacilles et quelques cocci parsèment le
tissu lâche sous-péritonéal. Mais l’infection est particulièrement
remarquable dans le chorion sous-muqueux. Là, à quelques milli¬
mètres de la marge même de l’ulcus, on remarque dans quelques petits
vaisseaux et surtout dans les lacunes interstitielles de la sous-muqueuse
des amas microbiens d’une visibilité délicate, donnant à de faibles
grossissements l’impression de simples précipités de colorants. Il y a là
de véritables zooglées où se trouvent au moins 3 ou 4 espèces de
bictéries ou cocci : streptocoques aux chaînettes typiques, cocci,
coccobacilles en navettes et bactéries présentant un aspect sporulé
sur les microphotographies.

Aucun ensemencement, des tissus duodénauxne fut malheureusement
pratiqué.

SÉANCE DU 23 MAI

Obs. II. — Le nommé Corn... (Paul), âgé de quarante-sept ans, a pré-

Fio. 2 (Obs. 1). — Coupe de l'ulcère. Gastrite interstitielle aiguë avec infil¬
tration lymphoïde prononcée; nombreux mastocytes (éléments noirs) dans
la sous-muqueuse qui est extrêmement hypertrophiée. En a dans une
lacune lymphatique un amas microbien surtout riche en streptocoque,
représenté en cartouche à un plus fort grossissement et dans la figure 5
à 1.000 diamètres.

senté en juin 1920 des accidents paroxystiques siégeant à l’hypo-
condre droit, qualifiés en leur temps de coliques hépatiques. Une

760

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

première intervention fut pratiquée à Liège le 7 mai 1921 par le
professeur Willems : on avait posé le diagnostic de cholécystite. Cepen¬
dant, les voies biliaires furent trouvées intactes, et seule fut reconnue
une induration de la tête du pancréas.

Le malade se trouve amélioré pendant les quatre mois qui suivirent
cette intervention, puis se reprit à souffrir. Il présentait des douleurs
tardives et des vomissements d’abord alimentaires, puis hyperacides, de
trois à quatre heures après le repas. Diverses radioscopies (Friedel,
Béclère) montrèrent des signes indiscutables de sténose duodénale.

L’intervention eut lieu le 11 octobre 1922. Il existait des adhérences
diffuses'de' la vésicule biliaire et du foie à la région duodéno-pylorique.
La résection de la première et de la deuxième portion du duodénum
fut difficile et l’on reconnut à’ia section, après libération de la gastro-
duodénale et du pancréas, l’existence d’un diverticule inextirpable que
l’on cautérisa. Ce diverticule siégeait à la face postérieure de la
deuxième portion, au devant du bord pancréatique. Biilroth. Mauvaise
fermeture à b plans du duodénum.

Les suites opératoires furent d’abord satisfaisantes, mais des acci¬
dents infectieux d’allure septicémique, sans aucune localisation abdo¬
minale, se prononcèrent peu à peu et enlevèrent le malade douze jours
après l’intervention.

A l'ouvertuie du thorax, s’observent une congestion intense des deux
poumons, une diffluence prononcée d’un cœur, mou, feuille morte,
rempli d’un sang non coagulé. Le cerveau est un peu distendu par un
liquide céphalo- rachidien clair; l’arachnoïde semble légèrement opaline.
Il n’y a pas de péritonite généralisée; seulement, immédiatement à la
pointe supérieure de la tranche de résection gastrique, ily a un ganglion
du volume d’uu noyau de cerise complètement ramolli. Les tissus
du petit épiploon sont œdématiés, nettement enflammés; même aspect
au-dessus du pancréas. On trouve en outre, au-dessus de la tête de ce
dernier, un lambeau de tissu conjonctif du volume approximatif d’un
noyau de cerise, qui est sphacélé, en étoupe.

La pièce opératoire est représentée par un entonnoir pyloro-duodé-
nal de 8 centimèlres de long. Il y a 3 ulcus, 2 symétriques sur le
pylore, sans qu’il soit possible de leur accorder une prédominance gas¬
trique ou duodénale, et d’un troisième franchement duodénal, cica¬
trisé, accompagné d’un diverticule intéressé par la tranche de section
distale.

L’ulcus de la face antérieure a 8 ou 9 millimètres d’un diamètre irré¬
gulier; celui de la face postérieure 2 à 4 millimètres. Mais ces ulcus sont
reliés par un grand fer à cheval de gastro-duodénite hypertrophique et
congestive. Leurs bords sont tomenteux et violacés, leurs fonds pres¬
que hémorragiques. Il n’y a pas d’inflammation ganglionnaire visible.

Au microscope, ce sont les lésions classiques de l’ulcus, chronique,
calleux, en évolution ; mais d’ulcus en état de poussée inflammatoire
aiguë avec engorgements lymphatiques à distance de l’ulcération. Il
existe en oufre un œdème interstitiel de la sous- muqueuse et de la
sous-séreuse des plus remarquables, déterminant sur les coupes des

SÉANCE DU 23 MAI

761

zones claires parcourues seulement de minces fibrilles conjonctives
avec çà et là, en marge de ces plages, quelques îlots de poly-
nu cléaires. On rencontre dans ces lacunes du chorion, et plus
discrètement encore dans la sous-séreuse, quelques cocci, non groupés
en chaînette, semble-t-il. Ces éléments microbiens sont rares et diffi¬
cilement colorables.

Il n'a pas été pratiqué d’ensemencements avec des fragments de la
pièce excisée. L’hémoculture pratiquée du vivant avait été négative, la
culture du sang prélevé aseptiquement sur le cœur du cadavre a donné
coli et perfringens. Le tartre dentaire, ensemencé avant la mort, donna

Fig. 3. — Grossissement 1.300. Zooglée dans un espace lymphatique
de la sous -muqueuse. Possibilité de streptoccoque (Fig. 1, obs. II).

des cultures abondantes d’un streptocoque à longues chaînettes, non
hémolytique.'

Obs. III. — Gazé pendant la guerre, Philip... (Georges), âgé de trente-
trois ans, présente depuis son trauma des douleurs tardives surve¬
nant de 4 à 5 heures après le repas, douleurs périodiques, calmées
par les alcalins. On constate à la radio un retard très marqué de l’éva¬
cuation et une dilatation assez accentuée de l’antre. — L 'opération,
pratiquée le 7 février 1923, permet de réséquer un ulcus du tiers
moyen de la petite courbure; l’estomac est suturé parallèlement à la
petite courbure, une gastro-entérostomie postérieure est pratiquée.

Les suites opératoires sont rapidement inquiétantes : aucun accident
abdominal, mais des accidents graves de broncho-pneumonie puru¬
lente. Le malade succombe quinze jours après l’intervention ; un
phlegmon de la cuisse ayant hâté l’exitus.

762

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’autopsie, pratiquée en plein hiver, ne montre aucune lésion péri¬
tonéale. Le foie et les reins sont pâles, mous; l’estomac est normal
intus et extra, mais absolument pourri. Du côté du thorax, le cœur est
intact; les poumons présentent une broncho:pneumonie pseudo-lobaire
des deux bases avec un abcès sphacélé à contenu putride, du volume
d’une mandarine à la base droite. Il existe encore de ce côté un épan¬
chement pleural, putride, d’un litre environ.

La pièce réséquée a 2 cent. 5 de diamètre ; elle présente en son centre
un ulcus de 3 millimètres environ de largeur et de profondeur ana-

Fio. 4. — Grossissement 1.500. Bactéries dans les tissus sous-péritonéaux
très œdématiés (obs. II).

logue. L’ulcus présente une infiltration interstitielle aiguë avec réaction
vasculaire prononcée. Le fond de l’ulcus est extrêmement épais, sclé¬
reux ; le tissu musculaire y est complètement détruit. Les bords pré¬
sentent, à grande distance, une forte infiltration à plasmocytes et à
mastocytes; il existe de nombreux polynucléaires au niveau du fond. A
distance de l’ulcus, gastrite interstitielle mixte avec artérite et névrite.
La réaction lymphoïde est très développée avec lymphangite sous-
péritonéale.

On n’a pu discerner de microbes sur les coupes. Eu revanche, l’ense¬
mencement de fragments des tissus ulcérés, et péri-ulcéreux a donné
les résultats suivants : fond de l’ulcus, muqueuse des bords et muscu¬
leuse : néant; sous-muqueuse (à 2 millimètres de la paroi de l’ulcus);
cultures anaérobies : néant; cultures aérobies : nombreux strepto-

SÉANCE DU 23 MAI

763

coques et pseudo-diphtériques; quelques diplobacilles; Gram positif.

La culture du pus retiré du phlegmon. donne du streptocoque pur. Ce
streptocoque et le streptocoque obtenu par la culture de l’ulcus pré¬
sentent des caractères culturaux identiques. 11 s’agit d’une forme
non hémolytique, non viridans, sans action sur le petit-lait, coagulant
le lait, ne faisant point fermenter la manuile, faisant fermenter légè¬
rement le lactose, davantage le saccharose (coagulation avec camé-
léonage en milieu de Barsiékov), fermentant et précipitant le milieu
glucosé.

Obs. IV. — Baud... (Fernand), âgé de trente-neuf ans, fait prison-

Fio. 5. — Grossissement 1.000.' Zooglée microbienne dans un espace lym¬
phatique de la sous-muqueuse; streptocoque nettement visible (fig. 2,
obs. I).

nier en septembre 1914, souffre cruellement de la faim. I.es douleurs
d’estomac débutent en 1916, après une tentative d’évasion : douleurs
épigastriques vives, survenant de une heure et demie à deux heures
après le repas, parfois calmées par un vomissement assez abondant,
surtout aqueux. Le malade maigrit de 16 kilogrammes, mais s’améliore
par un traitement bismuthé.

Rapatrié en décembre 1918, Baud... voit reparaître brusquement
douleurs et vomissements; ces accidents, d’abord espacés, deviennent
quotidiens, sans qu’aucune étiologie ancienne ou récente ne puisse en
expliquer l’évolution. Le malade nie, en effet, toute syphilis, tout
éthylisme ; il n’existe aucun passé infectieux du foie ou de l’intestin.

Le tableau clinique est celui d’un ulcus classique avec sténose
pylorique : douleurs tardives calmées par l’ingestion des aliments et

764

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

les vomissements, tension épigastrique douloureuse, retentissement
dorsal des algies, leur accroissement par le décubitus latéral droit,
amaigrissement txtrême et conlinu, constipation opiniâtre, oligurie.
Un point doulouieux, extrêmement net, répond à une tuméfaction
arrondie, peu mobile, facilement perceptible au niveau de la région
pylorique.

L 'opération est pratiquée le 19 janvier 1922 par le Dr Basset. Elle
consiste en une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique
après décollement colo-épiploïque. On reconnaît une trèsvgrosse cica¬
trice étoilée à la face antérieure du pylore. Toule la région pylorique
est d’ailleurs occupée par un bloc scléreux du volume d’une très
grosse noix, bloc qui paraît intéresser une assez grande partie de la
première partie du duodénum.

Le malade est venu six mois plus tard, en juillet. 11 a été très amé¬
lioré après la gastro-entérostomie et a engraissé de 7 kilogrammes.
Mais les douleurs viennent de le reprendre; les vomissements ont
reparu, bien que moins acides. On note une tension gastrique inter¬
mittente. Une amélioration de quelques mois est encore obtenue parle
régime lacté et la magnésie; mais les douleurs reprennent et s’accen¬
tuent <n novembre, l’amaigrissement s’accuse.

L'ne seconde opération est donc pratiquée le 29 novembre 1922. On
trouve un ulcère gastrique de la lèvre postérieure de la gastro-enté¬
rostomie; il existe de gros ganglions mésentériques, une infiltration
inflammatoire étendue du méso-côlon transverse. On résèque la gastro-
entérostomie par le jéjunum : résection en masse du vestibule, de la
gastro et de l’ulcère du pylore (Péan). Suture bout à bout du jéjunum
(plans profonds au catgul). L’opération dure une heure. Il se prononce
rapidement une élévation thermique inquiétante, et le malade suc¬
combe vingt-quatre heures après l’intervention avec 40°5.

L'autopsie n’appoite aucune donnée précise. Il n’existe ni hémorragie
ni lâchage de sutures; aucun exsudât inflammatoire n’est décelable sur
le péritoine, le foie et le rein sont très congestionnés. Le cœur est moUj
rempli d’un sang poisseux, non coagulé; on note une vive congestion
des deux bases, sans lésion en foyer.

Sur la pièce réséquée se pouvait constater la congestion très vive d’une
muqueuse gastrique hyperplasiée, à plis cérébriformes. Il existe une
sténose pylorique absolue ; l'orifice, ou plutôt le pertuis représentant
le pylore, est même difficile à trouver.

Sur la face muqueuse de l’anneau scléreux pyloro duodénal s’obser¬
vent, après incision, deux petites dépressions en cuvette, de 10 milli¬
mètres de diamètre : l’une plate, répond à un ulcus cicatrisé; l’autre,
déplissable, en doigt de gant, est un diverticule présténosant ty¬
pique.

La marge de la gastro-entérostomie est gonflée de façon anormale ;
sa lèvre postérieure présente un ulcus peplique de 8 millimètres de
diamètre, à fond aminci, adhérent au pancréas.

Au microscope, l’estomac présente la série de tous les types de
gastrite possibles : chronique, subaiguë, aiguë. Il y a tout partieuliè-

SÉANCE DU 23

765

cernent une inflammation aiguë de la muscularis mucosæ . Cette inflam-
-m uion est plus prononcée encore au niveau de la gastro-entérostomie.
La marge tout entière présente une infiltration plasmatique et hémor¬
ragique avec tendance à l’ulcération.

Quant à l’ulcus septique ou jéjunal proprement dit, c’est une ulcé¬
ration subaiguë à fond hémorragique et réaction leucocytaire. On y
observe un œdème remarquable du tissu conjonctif. Les ganglions
adjacentsprésententune suractivité fonctionnelle évidente. En revanche,
de l’ulcus duodénal, il n’est plus qu’une cicatrice scléreuse avec une
légère fissure dans la muqueuse.

Les ensemencements de fragments excisés ont donné lés résultats
suivants : l’ulcus duodénal est absolument stérile, i’ulcus jéjunal a
donné du streptocoque et du staphylocoque; un ganglion adjacent à la
; gastro-entérostomie du staphylocoque. Le streptocoque isolé appar¬
tenait à un type non hémolysant. L’état de l’ulcus n’a point permis une
séparation suffisamment nette des différents plans des tissus pour que
l’on ait pu tenter d’ensemencer isolément, avec certitude, muqueuse,
sous-muqueuse ou sous-péritonéale.

En résumé : -4 morts par infection.

Dans le premier cas, mort au quatrième jour. Abcès sous-
phrénique ouvert dans le grand péritoine, sutures gastriques
intactes. L’examen histologique montre que l’ulcère gastrique
calleux est en pleine inflammation aiguë et permet de constater la
présence de streptocoques et de diplo -bacilles dans la sous-
muqueuse et le tissu sous-péritonéal.

Dans le second cas, mort le douzième jour : infection nécro-
tique du petit épiploon et de la graisse pré-pancréatique, sutures
gastriques intactes. L’examen histologique montre que l’ulcère
calleux est en pleine poussée inflammatoire aiguë; il y a des cocci
-dans la sous-muqueuse.

Dans le troisième cas, mort le quinzième jour ; broncho-pneu¬
monie pseudo-lobaire avec abcès sphacélique du poumon droit,
pleurésie purulente; abcès de la cuisse à streptocoque, état parfait
du foyer opératoire. L’examen histologique montre l’ulcère calleux
en inflammation aiguë. On ne voit pas de germes sur les coupes.
Mais la culture de l’ulcère donne : fond de l’ulcère stérile, sous-
muqueuse : streptocoque etdiplo-bacillesGram +. La comparaison
du streptocoque gastrique et du streptocoque de l’abcès crural
montre leur similitude absolue.

Dans le quatrième cas, mort le jour même d’infection suraiguë
(4Q°5), l’examen histologique montre une inflammation aiguë de
l’ulcère septique-jéjunal, l’ensemencement de l’ulcère donne strep¬
tocoque et staphylocoque, celui du ganglion du staphylocoque.
L’ancien ulcus duodénal qui n’est plus qu’une cicatrice scléreuse
est amicrobien.

SOCIÉTÉ DE CHIRUKG IE

Ces 4 cas sont donc des ulcères septiques de l’estomac et cette
septicité aiguë de l’affection gastrique a déterminé dans les 4 cas
une infection locale ou générale mortelle.

Cette notion de septicité, en particulier streptococcique, des
ulcères gastriques n’est pas nouvelle et Rosenow dans son second
travail ( Collecled, papers of the Mayo clinic , t. VII, 1913, p. 58) l’a
depuis longtemps signalée. Rosenow a ensemencé aussi les gan¬
glions et les a trouvés microbiens. Comme dans nos cas les germes
trouvés ont été divers ; le streptocoque s’est montré le plus fré¬
quent.

Dans d’autres cas, les ulcères examinés par nous ont été trouvés
stériles, et notre observation IV montre chez le même malade un
ulcère septique microbien streptococcique et un ulcère pylorique
scléreux amicrobien.

Rosenow et tous ceux qui, après lui, ont étudié la question sous
ce jour se sont attachés aux déductions que ces résultats compor¬
taient quant à l’étiologie même des ulcères gastriques.

Ce n’est pas sous ce point de vue que nous voulons envisager
nos résultats : il nous semble que cette donnée de la septicité
de certains ulcères gastriques doit permettre des déductions au
point de vue des indications opératoires. Dans certains ulcères
la paroi gastrique, couche sous-muqueuse, couche sous-périto-
néale,est microbienne, les ganglions^sont microbiens; il est vrai¬
semblable que les lymphatiques à distance sont chargés de
germes surtout en cas d’adhérences; dans d’autres ulcères, la
paroi gastrique est amicrobienne, la lésion pariétale est aseptique.

Dans le premier cas, l’acte opératoire direct sur l’ulcère se passe
en tissu gastrique microbien et streptococcique; dans le second,
en tissu amicrobien ; on conçoit les dangers de l’acte opératoire
dans le premier cas, et son innocuité dans le second.

Tout d’abord, c’est à cette septicité des parois gastriques qu’il
faut, à notre avis, dans certains cas, attribuer les désunions des
sutures gastriques et duodénales.

Nous ne parlons pas de la présence de germes le plus souvent
non pathogènes à la surface de la muqueuse et qui ne s’opposent
pas à la parfaite réunion de la suture, mais de streptocoques
virulents dans la paroi gastrique et notamment dans la sous-
muqueuse.

Tout chirurgien a observé que cette désunion des sutures se
produit parfois dans des cas où les sutures avaient été très régu¬
lièrement faites, où le résultat avait été très satisfaisant, alors que
la désunion ne se produit pas dans des cas où la suture ne don¬
nait pas une entière sécurité ou même paraissait franchement
insuffisante.

SÉANCE DU 23 MAI

767

Et ces échecs observés même dans des cas où la suture
muqueuse avait été faite avec les points les plus compliqués, avec
les points qui paraissent le mieux retourner la muqueuse vers la
cavité, où l’écrasement semblait avoir donné toute sécurité, ces
échecs ne tiennent-ils pas parfois à ce que la suture a été faite en
tissus microbiens?

D’un autre côté, les sutures ont pu être pratiquées en tissu
gastrique non infecté à distance d’un ulcère microbien; mais les
manœuvres opératoires se sont passées en terrain périgastrique
infecté.

A.i.nsi dans nos observations I et II aucune désunion des sutures
n’a été constatée à l’autopsie, mais on a relevé une infection
périgastrique localisée.

Enfin, comme dans notre observation III, les manœuvres opé¬
ratoires ont pu provoquer une dissémination générale de l'infec¬
tion de l’ulcus, une septico-pyohémie, alors que le foyer opéra¬
toire était en parfait état.

Et sans vouloir soulever la discussion sur l’origine des compli¬
cations pulmonaires si fréquentes en chirurgie gastrique, ne
peut-on admettre qu’elles sont dues à des embolies microbiennes
p irties du foyer opératoire même, au cours des manœuvres, bien
plus qu’à l’action exclusive de l’anesthésie par inhalation, puisque
dans les anesthésies rachidiennes, locales, régionales, troncu-
laires, elles s’inscrivent encore avec un nombre impressionnant
de cas.

Les faits rapportés soulignent encore, en l’expliquant sans
doute dans une certaine limite, l’opposition entre la fréquence
des complications septiques post-opératrices dans l’ulcus (infecté
interstitiellement) et leur rareté après les interventions pour
cancer gastrique, qui serait seulement saprophytéen surface par
des parasites sans septicité.

En résumé, la désunion des sutures gastriques nous semble due
dans certains cas à la septicité même des tissus gastriques suturés,
l’infection localisée du foyer opératoire autour des sutures
gastriques parfaites faites en tissus sains dépend de l’état sep¬
tique du système lymphatique périgastrique, la septicémie est
une dissémination par les manœuvres opératoires des germes
contenus dans les parois de l’ulcère ou dans les tissus péri-
gastriques.

Si ces idées sont justes, et nous n’avons pas besoin de dire
qu’elles exigent le contrôle, étant donné le petit nombre de cas
sur lesquels elles reposent, la notion de septicité de l’ulcère
gastro-duodénal est une notion capitale pour le pronostic opéra-

768

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

toire. Elle ne l’est pas moins au point de vue des indications-
opératoires.

Et ceci est la grosse question que nous désirons envisager.

Est-il possible de distinguer les ulcères septiques des ulcères
amicrobiens ?

Eosenow a fait remarquer que ces ulcères microbiens étaient,
dans la majorité des cas, des ulcères jeunes.

Sans parler des ulcérations aiguës (de dix jours, trois semaines)
qui doivent être complètement mises à part, il signale des cas
d’ulcères où l’examen fut fait de six mois à un, trois, quatre ans
après le début des symptômes, mais il signale des cas où l’ulcère
fut trouvé septique dix, onze, douze, quinze ans après le début
des symptômes gastriques et, dans nos cas, c’est plusieurs années
(obs. II et III) et même vingt-trois ans (obs. I) le début des acci¬
dents gastriques (1) que nous trouvons les ulcères microbiens.
L’âge de l’ulcère est donc indifférent en ce qui concerne la pos¬
sibilité de sa septicité.

ftosenow signale encore que les ulcères qu’il a trouvés micro¬
biens avaient présenté des crises récentes et rapprochées.

Nos quatre malades avaient été opérés en pleine crise de dou¬
leurs. L’intervention était rendue nécessaire chez trois d'entre
eux (obs. L II et III), car le traitement médical restait sans action,
et l’état s’aggravait rapidement. Ils présentaient les crises clas¬
siques de l’ulcère gastrique mais très rapprochées les unes des
autres. La cause de la crise est loin d’être connue. Albert Mathieu
avait présenté le rôle de l’infection dans l’apparition de ces crises-
périodiques. « Il nous semble démontré, écrivait- il en 1913, que
la combinaison de l’inflammation lymphangitique interstitielle et
de l’autodigestion explique très bien l’évolution extensive de
l’ulcus. La progression, l’arrêt de l’ulcération et sa cicatrisation
peuvent donc être influencés dans une large mesure par les infec¬
tions secondaires susceptibles de s’installer sur les bords et sur le
fond de la perte de substance (2). »

Nos observations prouvent peut-être le rôle de l’infection des¬
parois de l’ulcus dans la production des crises paroxystiques.
Sans rien pouvoir affirmer encore, il est permis de penser que les
crises douloureuses, particulièrement intenses et rebelles au

(1) Notre observation IV, concernant un ulcère septique récent, doit être
mise à part. Mai* dans les trois autres cas, et à des degrés divers, il s’agis¬
sait d’ulcus calleux classiques, à parois très épaisses, à sclérose intense, avec
les lésions typiques de la sous-muqueuse, des artères et des nerfs.

(2) Traité médico- chirurgical des maladies de l’estomac et de V œsophage ,
p. 502. Masson, éditeur, Paris, 1913.

SÉANCE DU 23 MAI

traitement médical, traduisent les poussées infectieuses dans les
parois de l’ulcère et les lymphangites gastriques.

L’examen de la température de nos malades ne nous a donné
aucun renseignement. La fièvre, peu élevée, existe parfois au cours
de l’ulcus. Nos quatre malades ont tous présenté une température
normale dans les jours qui ont précédé l’opération.

Nous avons recherché si l’examen du sang donnait quelques
indications.

Le nombre des leucocytes n’est pas modifié dans l’ulcus non
compliqué.

Sur neuf cas d’ulcère simple, Hayem et Lion ont trouvé six fois
un nombre normal, trois fois des nombres variant de 3.000 à
12.000, suivant les périodes de la maladie.

Nous avons pratiqué l’examen dans dix cas d’ulcère enlevé
chirurgicalement.

Nous avons trouvé des chiffres variant de 4.400 à 21.600. Dans
nos quatre cas d’ulcus septique, la leucocÿtose était de 4.400,
12.400, 13.600, 21.600.

Mais nous ne pouvons dire si les autres cas à leucocÿtose plus
élevée que la normale étaient des ulcus microbiens.

Il semble donc que l’examen clinique permette jusqu’à un cer¬
tain point de prévoir l’état septique des ulcères, mais que de nou¬
velles recherches sont nécessaires pour permettre d’utiliser les
variations du taux leucocytaire pour la précision de cette sep¬
ticité.

L’examen direct des lésions ne nous a pas paru permettre de
distinguer les ulcères septiques des lésions amicrobiennes.

Nous avions pensé que la coloration rouge du péritoine, les
adhérences infiltrées d’œdème, l’œdème sous-péritonéal de la
lésion gastrique indiquaient l’état microbien des tissus gastriques ;
dans deux cas où ces caractères se présentaient, nous avons
cultivé un fragment de péritoine ; il était stérile en tous milieux. Il
paraît toutefois que de ce côté de nouvelles et nombreuses obser¬
vations soient nécessaires.

L’aspect histologique mis à part, la constatation directe des
éléments microbiens ne saurait davantage permettre de conclure à
la septicité des lésions.

Il faudrait tout au moins, à ce point de vue encore, de nouvelles
recherches pour préciser le rapport entre la constatation micro¬
scopique de poussées inflammatoires et l’infection pariétale : cocei
ou bacilles semblent d’ailleurs s’observer le plus volontiers en des
régions tissulaires où leur présence ne paraît déterminer aucun
processus réactionnel, l’œdème excepté.

770

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

De la notion de septicité de certains ulcères gastro-duodénaux
découle-t-il des indications opératoires spéciales ?

Il importerait tout d’abord de savoir si cette septicité est
permanente ou temporaire et, dans ce cas, quelle peut être sa
durée? Autant de problèmes dont il faudrait chercher la solu¬
tion.

Mais prenant le cas concret d’un ulcère soupçonné ou reconnu
en période de septicité, -quelle conduite tenir?

La meilleure conduite ne serait-elle pas d’attendre le refroi¬
dissement pour intervenir, ou, si l’on a la main forcée par l’allure
des symptômes, de ne jamais faire de traitement direct de cet
ulcère et de ne recourir qu’au traitement indirect, la gastro-
entérostomie?

Lorsque le malade est en période de crise une longue préparation
à l’opération est peut-être nécessaire par le repos au lit, le régime
très sévère, la glace sur le ventre.

Peut-être conviendrait-il de n’opérer que lorsque le chiffre des
globules blancs serait redevenu normal?

Peut-être aussi conviendrait-il d’activer la résistance de
l’organisme à l’infection par une sérothérapie ou une aulovac-
cination préventives? Nous employons cette thérapeutique depuis
quelque temps, sans pouvoir encore juger des résultats. Lambret
le fait en vue d’éviter les complications pulmonaires et en est
satisfait. Grégoire lave l’estomac à l’avance avec de l’eau iodée
pour le désinfecter.

Holler de Vienne (l)a entrepris la cure des ulcères par l’injec¬
tion de corps protéiques et, loin d’agir sur le vague comme il le
pense, peut-être n’a-t-il produit qu’un choc utile dans la défense
contre l’infection?

Diverses méthodes de thérapeutique colloïdoclasique, les injec¬
tions de lait par exemple, pourraient sans doute être utilisées
préventivement pour activer la résistance organique aux agents
septiques.

Toutes ces pratiques semblent très logiques. Que si enfin on est
forcé à l’acte opératoire, peut-être est-il indiqué de ne recourir
qu’à la gastro-entérostomie' et de ne pas se livrer à une action
directe sur l’ulcère septique (ablation par un procédé quelconque),
remettant celle-ci à un second temps plus ou moins éloigné, sui¬
vant la pratique qui semble rallier d’assez nombreux suffrages en
Amérique.

En résumé, il nous semble que la notion de septicité des ulcères

(l) Holler. Proteinkorpertherapie des ulcüsventriculi und duodeni. Archiven
fUr Verdauungskrankheiten, Bd XXIX, février 1922.

SÉANCE DU 23 MAI

771

gardo-duodénaux, non pas la septicité originelle, mais la septicité
au cours de leur évolution, qu’elle soit primitive ou secondaire,
peu importe, est une notion capitale tant au point de vue des
suites opératoires que des indications thérapeutiques.

Cette question, nous semble-t-il, n’a pas jusqu’ici préoccupé les
chirurgiens. L’ulcère gastrique est tenu pour une lésion très
spéciale, trophique, mixte, qui n’est pas, au point de vue théra¬
peutique, envisagée comme une ulcération pouvant être septique.

Cette septicité existe dans certains cas, elle est due en particu¬
lier au streptocoque.

De cette septicité dépendent à notre avis certains mauvais
résultats opératoires.

La septicité des lisgus gastriques suturés cause, dans certains
cas, la désunion des sutures parfaitement exécutées. La septicité
des tissus périgastriques, alors que les tissus gastriques sont ami-
crobiens, explique ces faits d’abcès périgastriques développés
autour ou à côté de sutures gastriques en état parfait comme dans
nos ‘observations.

La septicité de l’ulcère même ou des tissus périgastriques et la
dissémination de l'infection dans le système circulatoire par les
manœuvres opératoires même explique ces cas de septicémie post¬
opératoire avec un foyer opératoire parfait : septicémie vraie,
septicopyohémies, complications pulmonaires si fréquentes.

Il n’est pas de chirurgien, quelque peu expérimenté en chi¬
rurgie gastrique, qui n’ait constaté avec un douloureux étonne¬
ment que les opérations les plus simples, les plus facilement, les
plus rapidement, les plus correctement exécutées en cas d’ulcère
gastrique, ont parfois un résultat fatal, alors que d’autres opéra¬
tions difficiles ne donnant aucune satisfaction à l’opérateur, sont
suivies de guérison inattendue.

La raison de ces faits n’est-elle pas l’état septique ou amiero-
bien de l’ulcère gastrique et des tissus périgastriques?

Si ces idées sont justes, dans certains cas, la septicité de
l’ulcère est la cause des échecs observés bien plus que l’in¬
suffisance de la technique opératoire. Elle explique l’échec
inattendu venant interrompre une longue série de succès dans
des cas similaires opérés par le même chirurgien avec la même-
technique.

Enfin la notion de septicité de certains ulcères gastro-duodénaux
est capitale au point de vue des indications opératoires, de
l’opportunité de l’intervention, de la préparation du malade, du
choix même de l’opération, traitement direct ou indirect de
l’ulcère.

L’ulcère gastro-duodénal est parfois un ulcère septique, les

BPLL. BT MÉM. DK LA SOC. DE OHIR., 1923. 57

parois de l’ estomac, les tissus périgaslriques, le système lympha¬
tique contiennent -des germes et en particulier du streptocoque.

Les indications opératoires doivent tenir compte de cette
septicité possible.

M. Sayariaud . — La communication de notre collègue et ami
Pierre Duval fait le plus grand honneur à son courage et à sa
loyauté scientifique puisqu’il n’hésite pas, dans Tintérêt de la
science, à venir étaler devant nous ses Tevers, ce qui est toujours
plus instructif que d’énumérer ses succès. Pour ma part, j’adopte
pleinement ses idées sur la septicité des ulcères chroniques et je
crois qu’on a beaucoup trop exagéré la prétendue asepsie de
Tuions, qu’on oppose volontiers h la septicité du cancer. Je crois
qu’il en est des ulcères de l’estomac comme des ulcères de
jambe; les uns et les autres peuvent être aseptiques ou plus ou
moins infectés. Seulement, tandis que pour l’ulcère de jambe il
est relativement facile de s’en rendre compte rien qu’à l'aspect
de la plaie et de ses sécrétions, pour l’ulcère d’estomac nous
n’avons aucun moyen semblable.

Nous sommes obligés d’interroger la température, ce qui est
facile, ou la leucocytose, ce qui l’est un peu moins. Heureusement
que nous avons dans la clinique un moyen de nous méfier d’une
virulence particulière de l’ulcère, lorsque nous assistons à une
recrudescence de douleurs. Je crois volontiers comme Duval que
les crises douloureuses qui s’observent au cours de l’ulcère
répondent parfois à des phénomènes inflammatoires qui doivent
nous mettre en méfiance contre une virulence plus grande et nous
engager à différer les opérations ou à les choisir le moins grave
possible. ■

En disant cela, j’ai présente à la mémoire l’histoire d’une malade
qui a succombé à une opération que j’avais choisie exprès aussi
simple que possible, ce qui m’a beaucoup affecté parce que la
patiente était surveillante de nuit dans mon service et que je la
connaissais bien. Cette femme, qui. présentait depuis une ving¬
taine d’années des signes d’ulcère, avait dû prendre le lit au cours
d’une crise extrêmemént violente. 'Elle avait des signes de péri¬
tonite qui cédèrent au Tepos et à la glace. Et malgré son
appréhension, pour éviter le retour de pareille crise, elle consentit
à se laisser opérer.

Je trouvai un estomac en sablier avec ulcus de la paroi posté¬
rieure. Voulant réduire le traumatisme au minimum, au lieu de
lui faire uue résection annulaire je lui fis une gastroplastie et,
comme à travers l’incision de la zone rétrécie j’apercevais l’ulcus
de la paroi postérieure, je la traitai par la cautérisation suivant

SÉANCE DM 23 MAI

77.3

la méthode de Bal'four, ce qui eut pour eiffiet de compléter la per¬
foration. fie terminai par des sutures soignées et je drainai même
par précaution.

J'avais fait somme tonte une opération simple, et j’étais en droit
d’escompter un succès. Aussi quelle ne fat pas ma désillusion
lorsqu’au bout de vingt -quatre heures je vis survenir des phéno¬
mènes de septicémie et de toxémie qui ne tardèrent pas .à empor¬
ter la malade. Y avait-j'l, comme dans les cas de Bavai, étanchéité
des sutures? Je ne puis le dire parce que l’autopsie me fut refusée,
mais après avoir écouté ce que vient de ruons -dire noire collègue,
j’ai l’impression que ma malade est morte de .sireptacoccie aiguë
sans péritonite.

La conclusion thérapeutique de ces états n’est pas malheureu¬
sement très claire. Faut-il différer les opérations? On ne le peut
pas indéfiniment.

Les injections préventives de vaccin donneront peut-être des
résultats dans l’avenir, mais pour l’instant n’en donnent guère.
Il est toutefois un moyen qui est inoffiensif et que l’on a le devoir
d’essayer : ce sont les lavages préopératoires de l’estomac à l’eau
iodée suivant la méthode de Grégoire.

RL OEiNceie. — Eu écoutant ta communication de M. D uval je
suis très tenté de souligner l’assimilation que rom peut établir
entreles résultats de certaines opérations gastriques et ceux bien
eonnus des opérations pratiquées sur le reste du tube digestif et
particulièrement sur le gros intestin.

Il est bien entendu que nous établissons une échelle de gravité
dans ces opérations, liée selon nous à la septicité pins on moins
grande de ces cavités viscérales. Nous savons que la cavité gas¬
trique est relativement peu septique, d’où la bénignité habituelle
des opérations pratiquées sur cet organe ; il n’en est pas moins
vrai. qu’il y a malgré tout des .micro-organismes dans d’estomac.
Ces micro-organismes, nous les verrons pulluler sous les influences
habituélles qui sont la stase et la stagnation du contenu. Cette
stase n’est pas toujours seulement le fait d’une sténose, mais
aussi d'un spasme plus ou moins permanent et lié à fi rr dation
causée par un ulcère.

D’où la nécessité dans ces cas od l’infection parait .probable, de
ne pas se laisser entraîner à des opération® radioaies d’emblée, et
de se limiter comme en chirurgie du gros intestin à des opérations
de dérivation préalable, en l’espèce la gastro-entérostonoie.

J’y ai toujours recours quand, au cours .d’opérations sur
restomac, je me trouve en présence de parois gastriques œdéma¬
tiées, ce que nous rencontrons assez souvent; dans ces cas, les

774

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

manipulations sont difficiles, les sutures délicates, l’écrasement
est dangereux, et les résections encore plus. La gastro-entéro¬
stomie de dérivation préalable est destinée à mettre l’estomac au
repos, à faire cesser la stase et à assurer par ce moyen la désin¬
fection des parois gastriques.

En un mot, nous trouvons en chirurgie gastrique, une applica¬
tion à faire des règles générales qui nous guident en chirurgie
intestinale et en particulier dans la chirurgie du gros intestin,

M. Louis Bazy. — La communication de. mon maître, M. Pierre
Duval, -soulève une infinité de points intéressants. Je n’en veux
retenir qu’un seul. C’est la réalité de septicémies évoluant après
une opération sur l’estomac, avec une rapidité foudroyante et
sans qu’on puisse trouver la preuve de l’infection au niveau du
foyer opératoire. J’ai opéré, il y a quelque temps, dans le service
de mon maître, M. Lapointe, une malade qui présentait un ulcère
de la petite courbure avec sténose médio-gastrique. J’ai fait une
résection annulaire de l’estomac avec suture bout à bout. L’opé¬
ration avait été très satisfaisante. Néanmoins, la malade mourut
très rapidement avec tous les symptômes d’une septicémie.
L’autopsie de l’abdomen ne révélait aucune lésion inflammatoire :
aucun épanchement dans le péritoine, pas de fausses membranes.
Les Sutures étaient étanches et la cicatrisation déjà fort avancée.
Néanmoins, j’ai pu faire la preuve de la septicémie, en procédant
comme le font les vétérinaires. J’ai prélevé un petit os et, l’ayant
sectionné aseptiquement, j’ai ensemencé la moelle osseuse qui a
donné une culture pure de streptocoques. Je signale ce petit pro¬
cédé qui peut parfois donner la clé de certains accidents post¬
opératoires.

Quatre observations de ligature de la carotide 'primitive ,
par M. le D1' P. HARDOUIN (de Rennes), membre correspondant.

J’ai l’honneur de présenter à la Société de Chirurgie
quatre observations de ligature de la carotide primitive.

Ces interventions ont été pratiquées pour des lésions tout à fait
différentes, mais elles ont présenté, au point de vue clinique,
des particularités très intéressantes, qu’il nous a paru utile de
rapporter.

La première ligature a été faite pour anévrisme de l’ophtal¬
mique ; la seconde pour un anévrisme traumatique de la carotide
interne; la troisième pour une hémorragie de la carotide primitive

SÉANCE DU 23 MAI

775

au niveau de la bifurcation ; la quatrième enfin pour hémorragie
artérielle venant de la profondeur, dans la région sous-maxillaire,
consécutive à une ulcération cancéreuse.

Voici d’abord ces quatre observations :

Obs. I. — C... (Alex.), âgé de soixanfe-deux ans, entre à l’Hôtel-Dieu
de Rennes le 6 janvier 1912 pour un exophtalmos pulsatile, du côté
gauche. Il est examiné par le regretté professeur Assicot, qui porte le
diagnostic d’anévrisme de l’artère ophtalmique et nous demande notre
avis au point de vue chirurgical. La lésion présentait tocs les signes
cliniques de l’anévrisme : bruit de souffle caractéristique, surtout
intense à l’auscultation de la région frontale, avec exophtalmie pro¬
noncée du globe oculaire. Le malade est très gêné par cette sorte de
bruit de rouet qu’il ressent dans le crâne et qui ne lui laisse aucun
instant de repos et il demande vivement à être débarrassé, d’un mal
devenu pour lui une véritable obsession.

D’accord avec le professeur Assicot, nous proposons une ligature de
la carotide primitive gauche.

L’opération a lieu le 2 février. Anesthésie à l’éiher. Découverte rapide
de la carotide primitive. Je passe en arrière du vaisseau bien isolé au
catgut n° 2, que je serre, d’abord lentement, puis je serre à fond. A ce
moment précis, le malade cesse de respirer. Je couvre alors la plaie
avec une compresse stérile, pendant que les aides pratiquent la respi¬
ration artificielle. Au bout de une demi-minute environ, la respiration
spontanée ne se manifestant pas, je coupe mon til à ligature. Je con¬
state immédiatement la reprise des battements de l’artère en amont.
Quelques instants encore de respiration artificielle et le malade com¬
mençait spontanément ses respirations.

Je me décidai alors à glisser à nouveau autour de la carotide un fil
dont les deux bouts ressortaient par la plaie incomplètement suturée,
en me promettant de pratiquer tous les jours un peu de torsion des
deux chefs, pour obtenir lentement la diminution de calibre, puis
l’oblitération complète des vaisseaux.

Le pansement terminé, et sur la table même d’opération, un des aides
a l’idée d’ausculter avec son stéthoscope le front du blessé. Grande sur¬
prise, le bruit du souffle a complètement disparu, fait vérifié immédiate¬
ment par le Dr Assicot et par moi. Le malade est reporté dans son lit.

Le bruit du souffle n’a jamais reparu. Dès le lendemain le malade se
réjouissait vivement du résultat obtenu et du repos éprouvé à la suite
de la disparition de son obsession.

Au bout de quarante-huit heures, premier pansement, au cours
duquel j’enlève le fil à ligature désormais inutile. La guérison de la
petite plaie du cou s’est faite sans incident.

Pendant quelques jours le malade a éprouvé dans la région profonde
de l’orbite comme une sensation de tension assez gênante. Il semblait
même à la vue que l’exophtalmie eût tendance à augmenter. Puis au
bout d’une quinzaine on notait au contraire une diminution sensible
de la tuméraction.

SOCIÉTÉ DK GUl-RURGIE

Sorti guéri de l'Hôtel-Dietik 3L mars, G... (Alex.) a été revu six mois
après par le professeur Assàcol. Son état se maintenait excellent..

Obs. II. — D... (Amédée), 16e chasseurs à pied, a été blessé le
30 octobre 1914 par une balle de fusil. Le billet d’origine porte : Plaie
par balle, entrée du côté droit du cou, sur les bords du muscle sterno-
cléido-mastoïdien, à deux travers de doigt au-dessous de l’angle du
maxillaire inférieur. Sortie du côté gauche du cou sur une ligne ver¬
ticale tirée de l’apophyse masfoïde et à trois travers de doigt de Ceïle-cf.

D... entre dans mon service, hôpital complémentaire n° 1 à Rennes,
le 1er février 1915. Il nous racoute l’histoire suivante :

Aussitôt touché par le projectile le blessé tombe à terre sans perdre
connaissance. Il constate presque immédiatement que son bras et sa
jambe gauches sont paralysés. Il croit en outre avoir perdu beaucoup
de sang.

Actuellement, 15 février : Au niveau du cou, à droite, il existe à un
travers de doigt au-dessous du bord inférieur de la mâchoire et un peu
en avant du muscle sterno-cléido-mastoïdien une tuméfaction de
forme un peu allongée à son extrémité inférieure, bien arrondie dans
tout le reste de son étendue et grosse comme un marron. "A. son
niveau, la peau est de coloration normale et visiblement soulevée par
des battements. A la palpation, la tumeur est molle, dépressible,
animée de battements synchrones à la systole cardiaque, et douée de
mouvements d’expansion légère. Les battements diminuent considéra¬
blement avec la compression de la carotide primitive.

L’auscultation révèle un souffle doux, intermittent, caractéristique.
Pas de dilatation veineuse apréciable dans le voisinage. ■

Rien d'important à signaler du côté de la face, dont l’aspect' est à peu
près normal, sauf une très légère déviation de la commissure labiale
du côté droit.

Le membre inférieur gauche est en partie paralysé et Se maintient
en demi-flexion et en pronation. Ebauche de mouvements de' flexion
des doigts et du poignet, mais aucun mouvement d’extension. Léger
mouvement de flexion du coude d’ailleurs très limité. Quelques mou¬
vements d’élévation du bras. A'myotrophie importante.

Au membre inférieur gauche : paralysie du sciatique poplité externe ;
le malade marche en fauchant. Réflexe1 rotutien exagéré à gauche.
Ebauche de trépidation épileptoïde; signe de Babinski positif.

Une radiographie de la colonne cervicale montre que celle-ci est
intacte et n’a pas été touchée parle projectile.

Le P9 février extirpation du sac ariévrismaf. Incision verticale' k la
région antérieure du sterno-clérodo-mastoïdien. Ligature de la carotide
primitive et dégagement du sac. Ligature au-dessus du sac d’une
grosse artère adhérant latéralement à l’anévrisme et d’une petite
artère émanant directement du sac.

Guérison opératoire sans complication^, mais malgré un traitement
électrique prolongé, le 18 juin 1915 on ne pouvait noter aucune
amélioration apparente de l'hémiplégie.

SÉANCE DO 23. MAI

777

La pièce que bous présentons à. l’examen de la Société de
Chirurgie paraît devoir être interprétée comme étant le résultat
de La section complète, de la carotide externe au niveau de la
bifurcation, l’anévrisme ainsi créé communiquant avec la caro¬
tide interne et la comprimant.

0ns. III. — Jeune homme de. vingt-cinq ans„ syphilitique opéré à
l’Hôtel-Dieu de Rennes pour ganglions tuberculeux supputés du cou du
côté droit. Suture partielle de la plaie après extirpation. Un drain est
laissé à la partie déclive. Ce drain, mainteuu trop longtemps en place,
ulcère les gros vaisseaux du cou et provoque une hémorragie abon¬
dante au milieu de la nuit.

L’interne de garde appelé enlève vivement le pansement, fait sauter
quelques fils à suture et comprime directement le vaisseau saignant
avec le doigt. J’arrive une demi-heure plus tard. Ligature de la caro¬
tide primitive qui arrête en grande partie l’hémorragie et permet de
voir l’orifice ulcéré immédiatement au-dessous de la bifurcation vagcu-
laire. Une deuxième ligature comprime plus ou moins, complètement
l’origine des deux carotides interne et externe.

Le malade, très pâle des suites de sa violente hémorragie, se remet
peu à peu sous l’influence du sérum artificiel et de l'huile camphrée.
Malheureusement deux heures plus tardai! est pris d’une syncope sans
nouvelle hémorragie et succombe brusquement.

Obs. IV (Publiée in thèse de de Fourmestraux). Eu voici un
résumé :

N..., âgé de soixante-deux ans, opéré un an auparavant pour un
cancer de la langue, présente du côté gauche du cou, au-dessous de
l’angle droit de la mâchoire, un ganglion néoplasique qui a. peu à peu
envahi la région avoisinante.

Ce ganglion adhère à la peau qu’il ne tarde pas à ulcérer et,
six semaines plus tard, le malade présente une hémorragie, brusque,
violente, en jet, venant de la profondeur et qui traverse le pansement.

Un tamponnement ne permet d’arrêter l’écoulement' du sang que
d’une façon toute passagère.

Ligature de fa carotide primitive. Cessation: de l'hémorragie. Pas
d’incidents. Le malade guérit opératoirement, mais succombe deux mois
pLus tard aux, progrès de la cachexie cancéreuse.

Ces quatre observations de ligature de la carotide primitive
présentent, dans leur diversité un assez, grand intérêt clinique.
Au point de vue de la morbidité d’abord. Deux fois chez, nos
malades nous avons eu à enregistrer des accidents.

Dans notre observation I, l’arrêt de la respiration a coïncidé
avec, la ligature de L’artère ; dans l’observation III, la mort
hrusque du malade, deux heures environ après la ligature,
semble bien en rapport avec une embolie que les auteurs ont

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

signalée fréquente. Enfin, dans notre observation II, si la liga¬
ture s’est faite sans incidents, il ne faut pas oublier que le blessé
était hémiplégique depuis sa blessure. Nous .n’avons donc eu en
somme que notre observation IV où la ligature de la carotide
primitive se soit passée sans incidents.

C’est là une statistique particulièrement chargée, malgré que
nous n’ayons eu à déplorer qu'un cas de mort.

Les auteurs, il est vrai, diffèrent encore sur la gravité à attri¬
buer à la ligature de la carotide primitive. Certains la considèrent
comme une intervention bénigne depuis la période antiseptique.
Nous voyons par exemple Zeller (1911) rapportant une statistique
de Settler et Keller, noter 4 décès sur 76 cas de ligature de
la carotide primitive pour exophtalmos pulsatile. Encore les
32 derniers cas datant de l’époque antiseptique avaient donné
32 succès.

Delore (1919), à propos d’une communication de Patel à la
Société de Chirurgie de Lyon, déclare qu’il a eu souvent l’occasion
de lier la carotide. Des accidents nombreux ont été observés chez
des vieillards, jamais au-dessous de quarante ans.

Enfin un grand nombre de chirurgiens : Weiss, André, Rou-
villois, Guibal, Alamartine, Legueu, Boudet, Mauclaire, Morestin,
Dufourmentel, etc., ont eu l’occasion de faire cette ligature sans
accidents.

Par contre, d’autres chirurgiens sont plus réservés dans le
pronostic.

De Fourmestraux, dans son excellente thèse, montre que la
gravité de l’intervention est en raison de l’affection qui la
nécessite. Il indique une mortalité de 54 p. 100 dans la ligature
pour plaie ; 7 p. 100 dans l’exophtalmos pulsatile et 13,5 p. 100
dans les anévrismes. Presque tous les cas de morts out été consé¬
cutifs à des accidents cérébraux et en particulier à des phéno¬
mènes d’hémiplégie.

Marquis, pendant la guerre, a signalé un nombre important de
cas mortels.

Le Denlu (1921), dans une statistique de 150 cas de liga¬
ture d’une seule carotide primilivé faite pour le traitement de
l’exophtalmos pulsatile, a relevé une mortalité de 10 p. 100.

Enfin certains auteurs, plus rares il est vrai, considèrent cette
opération comme très redoutable. Gilson Hermann (1914), par
exemple, indique une mortalité de 6 cas sur 7 dans des interven¬
tions pour anévrismes artério-veineux de la carotide interne avec
la jugulaire, moins à cause des difficultés opératoires, parfois
cependant très grandes, que par suite de la ligature de la carotide
primitive.

SÉANCE DU 23 MAI

',79

Nous ne voulons pas insister davantage, mais nous avons tenu
à indiquer ces divergences pour montrer l’intérêt qu’il y a à
publier les résultats obtenus dans ces interventions.

Le fait extrêmement curieux que nous avons noté dans notre
observation I est la disparition absolue des signes d’anévrisme
de l’ophtalmique, succédant àune ligaturede la carotide primitive,
qui n’a pas excédé en tout une demi-minute. Nous n’avons pas
trouvé de fait analogue dans la littérature médicale, et, tout en
nous réjouissant du résultat obtenu par hasard, nous ne songeons
pas à proposer cette ligature temporaire comme moyen habituel
de traitement.

Enfin, l’observation II nous offre, elle aussi, une particularilé
très intéressante, car il paraît bien ici que la déchirure de l’artère
ait poité sur la carotide externe au niveau de sa bifurcation de la
carotide primitive. La carotide externe paraît bonne.

Il y a lieu ici de se demander par quel mécanisme s’estproduile
l’hémiplégie presque immédiate observée chez le blessé. Peut-être
y a-t-il eu une embolie? Peut-être, aussi, l’hématome primitif pro¬
duit par le Iraumatisme a-t-il comprimé la carotide interne et
entraîné ainsi les accidents cérébraux observés?

Là encore nous n’avons pas trouvé de cas semblable dans les
observations que nous avons dépouillées, et il s’agit évidemment
d’un cas tout à fait exceptionnel.

M. Savariaud. — J’ai publié dans les Bulletins de la Société de.
Chirurgie de 1916 (page 2427) l’histoire d’un blessé qui, à la suite
d’une plaie sèche de la carotide primitive gauche, présenta une
hémiplégie immédiate. Ce blessé me fut présenté à l’hôpital mili¬
taire de Verdun pour des blessures multiples très graves. Comme
il présentait une hémiplégie non douteuse et une petite cicatrice
du cou, je fus amené à me demander s’il existait une relation
entre la plaie en question et les symptômes présentés par ce
malade. Je, fus amené par mon examen à conclure à une section
complète de la carotide, rétraclion et oblitération des deux bouts
et hémiplégie consécutive.

Ce malade, qui présentait un volumineux pneumothorax sup¬
puré ayant succombé à ses blessures, je pus faire une dissection
très minutieuse et un dessin très précis de la carotide et de ses
branches. Conformément à mes prévisions la carotide avait été
complètement sectionnée. Je fus frappé par l’exiguïté de ses bran¬
ches collatérales et terminales et je me demandai s’il s’agissait
d’une atrophie consécutive à la section artérielle ou s’il s'agissait
d’une disposition congénitale.

Je conclus à cette dernière et cette hypothèse me permit d’expli-

CHIRURGIE

quer que par suite de l’exiguïté des collatérales la circulation

Fig. 1. — La figure représente la Carotide primitive fendue à sa paxtie
inférieure et au niveau du carrefour carotidien.

Thyr., artère thyroïdienne supérieure non oblitérée naissant de la terminaison de la
carotide primitive.

Ci, carotide interne extrêmement grêle et non oblitérée. Il est probable! que, pendant
la vie le sang circulait en mince filet de la thyroïdienne vers la carotide interne et de là
au cerveau. CC, trajet du projectile.

Pis. 2. — Schéma montrant fa coupe longitudinale- des carotides avec
l’oblitération fibreuse 00, qui divise en deux le caülot.

cérébrale n’ait pu se rétablir.^Un dessin d’après nature delà earo*-
tide et de ses branches a été publié dans, nos Bulletins, (Voir fig.)

SÉANCE, DU 23,

Les vaisseaux lymphatiques du. jéjunum et de h' iléon',
et leurs qany lions,

par MM. PIERRE DESCOMPS et D... TURNÉSCO'.

Nos recherches,, pratiquées à l’Amphithéâtre des Hôpitaux, ont
porté sur 38 sujets nouveau-nés pris en série et sur 10 sujets
adultes dont quelques-uns furent choisis en raison de l’faypertrô-
phie de leur système ganglionnaire. Elles sont le complément du
travail sur les lymphatiques du gros intestin que nous vous avons,
présenté le 6 décembre 1922 (1).

Il serait superflu de revenir sur les caractères généraux concer¬
nant l’ensemble de l’appareil lymphe- ganglionnaire de l’intestin
exposés dans notre première communication ; ces considérations
s’appliquent intégralement au jéjunum et à l’iléon.

Nous distinguons nettement le jéjunum de l’iléon. En voici la
raison. L’axe vasculaire de la grande anse ombilicale différencie, au
point de vue des vaisseaux tant lymphatiques que sanguins, deux
territoires. Le premier de ces deux territoires est antéro-supérieur,
pré-vitellin ; il est si tué en amont du diverticule extra-embryonnaire
de l'anse ombilicale, dont le diverticule de Meckel est Le reliquat
inconstant: c’est le territoire proximal. Le second territoire est
postéro-inférieur,, post-vitellin; il est situé en aval du diverticule :
c’est le territoire distal. La torsion de l’anse ombilicale, avec les
accolements consécutifs, modifie l’orientation des segments intes¬
tinaux qui la constituent et celle des vaisseaux qui leur corres¬
pondent dans les-divers secteurs du méso; mais, comme on peut
logiquement le prévoir, la disposition primitive des vaisseaux
reste constante, après comme avant la torsion et les accolements,
pour chaque segment intestinal. La démonstration en a été faite,
pour les vaisseaux sanguins. II en est de même pour les vaisseaux
lymphatiques. Les lymphatiques du jéjunum, intestin dérivé du
segment proximal de l’anse, ont une disposition et une conver¬
gence spéciales, différentes de la disposition et de la convergence
que, présentent les lymphatiques de l’iléon, intestin dérivé du seg¬
ment distal de l’anse comme le côlon droit elle côlon transversal.
Toutefois, aux confins de leurs territoires adjacents, les deux
systèmes lympho-ganglionnaires de l’anse ombilicale commu¬
niquent entre eux largement et sans discontinuité, comme ils
communiquent largement et sans discontinuité, aux limites
extrêmes de leurs territoires respectifs, avec les systèmes voisins

(.1) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1.922, p. 1345. à 1363.

782

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

des segments adjacents du tube digestif. Ainsi les vaisseaux four¬
nissent les éléments d’une distinction précise entre deux segments
intestinaux grêles, dont le premier peut être appelé jéjunum et le
second iléon. Dans un mémoire (sous presse), l’un de no'us mon¬
trera qu'il est particulièrement avantageux, pour la clarté de la
nomenclature etdu langage anatomo-chirurgical,de donner exclu¬
sivement le nom de jéjunum au segment proximal et de réserver
le nom d’iléon au segment distal ; c’est une notion ancienne
(Huschke) qu’il nous a paru opportun de remettre en lumière.
Même en conservant la nomenclature usuelle, qui ne sépare pas
nettement le jéjunum de l’iléon, il resterait nécessaire, au point
de vue de la vascularisation, de distinguer formellement, comme
nous l’avions fait jusqu’ici, et encore dans notre première commu¬
nication, le segment terminal, sous le nom d’iléon terminal; nous
adopterons désormais la nomenclature plus simple dont nous
venons d’indiquer les termes. Ainsi donc, pour les vaisseaux lym¬
phatiques et leurs ganglions, nous allons successivement et isolé¬
ment étudier le courant de l’iléon et le courant du jéjunuiïi.

1. Le courant de l 'iléon a été décrit à propos du confluent des
côlons droits dont il est un des affluents ( Loc . cit., p. 1359). Nous
voulons rappeler combien la circulation lymphatique de l’iléon
est médiocre et réduite, combien peu nombreux et peu importants
sont les ganglions intercalés sur son trajet, combien est pauvre
en vaisseaux — tant lymphatiques que sanguins — le secteur
terminal du mésentère qui porte l’iléon, intestin qui, par sa vas¬
cularisation, présente tous les caractères des segments coliques
situés en aval, type vasculaire distal post-vitellin, très différent
du type proximal pré-vitellin dont les caractères sont exactement
opposables. La présence dans la muqueuse iléaie des follicules
lymphatiques agminés les plus importants par leur masse, s’ac¬
corde mal, en apparence, avec la pauvreté relative du réseau des
vaisseaux efférents correspondants, il est logique de penser que
la zone jéjunale, en particulier la zone jéjunale moyenne, où la
richesse des réseaux efférents est considérable et au niveau de
laquelle la muqueuse présente de très nombreux follicules isolés,
est en réalité celle dont le système lymphatique est le plus dense
et prend la valeur maxima. Rappelons encore que le confluent
primaire dans lequel aboutit le courant iléal, confluent des côlons
droits, présente des voies efférentes qui rejoignent le grand con¬
fluent portai rétro pancréatique par un trajet distinct de celui que
nous signalerons pour les voies efférentes du confluent jéjunal. De
sorte que les deux courants sont séparés à tous les niveaux, sauf
la réserve, déjà formulée, concernant les confins de leurs terri-

SÉANCE DU 23 MAI

783

toires. De ce rattachement de l’iléon au système vasculaire du
côlon droit et du côlon transverse, on peut déduire 'la nécessité
d’uüe étendue considérable de l’exérèse intestinale etlympho-gan-

Fig. 1. — Les deux courants lymphatiques de l'iléon et du- jéjunum, a) Le
courant de l’iléon, qui rejoint le confluent primaire, confluent des côlons
droits et, au delà, par l’intermédiaire des efférents de ce confluent, le grand
confluent portai rétro-pancréatique, que rejoignent aussi les efférents du
confluent du côlon transversal, b) Le courant du jéjunum représenté par les
efférents de son confluent primaire — confluent mésentérique — rejoignant
aussi le grand confluent portai rétro-pancréatique.

glionnaire dans les tumeurs malignes de l’iléon, si du moins on
veut mettre en accord la technique d’exérèse, dans les tumeurs
malignes de l’intestin, avec la délimitation des territoires lympha¬
tiques telle que nous l’apercevons désormais.

7S4

SOCIÉTÉ DE CfllBttRfGIE

H. Ijs courant du jéjunum doit être envisagé, conformément au
plan d exposition adopté antérieurement, d’abord au niveau de
ses collecteurs d’origine, puis au niveau du confluent primaire
qu’après plusieurs réductions ils vont rejoindre, enfin au niveau
des voies efférentes de ce confluent qui gagnent le grand confluent
portai rétro-pancréatique. Aux divers étages de ces vaisseaux
lymphatiques, seront indiqués les ganglions intercalés sur leur
trajet.

Les collecteurs d’origine sont, au niveau du jéjunum, compa¬
rables, d’une manière générale, à ceux qui ont été décrits au niveau
de l’iléon (i&c. cil.., p. 1347 et 1359); en particulier, ils présentent
sur leur trajet des nodules épi- et para-entériques visibles après
injection. Ils forment aussi dans le mésentère, à faible distance
du bord hilaire du jéjunum, par leurs riches anastomoses, une
arcade marginale continue, satellite de l’arcade vasculaire margi¬
nale et plus exactement satellite de la première arcade veineuse.
Les collecteurs semblent se jeter, sous des incidences variables, en
général à angle droit, dans celte arcade marginale, première zone
de concentration lymphatique. En certains points, leur confluence
est particulièrement dense; ainsi se dessinent des points de con¬
fluence élective, irrégulièrement disposés, et qu’on trouve espacés
■d’à peu près 1 centimètre chez le nouveau-né et 3 centimètres
chez l’adulte. Au moins quatre fois plus nombreux que les vais¬
seaux sanguins, les collecteurs lymphatiques se placent, sur l'in¬
testin, au contact de .ceux-ci ou dans leurs intervalles; arrivés au
bord hilaire, ils pénètrent dans le mésentère et y décrivent des
sinuosités élégantes, à spires peu élevées mais très serrées, d’as¬
pect très caractéristique. Ce pelotonnement des vaisseaux lym¬
phatiques se manifeste dans beaucoup de régions, mais rarement
comme au niveau de la marge du mésentère, où les sinuosités
décrites par les vaisseaux lymphatiques sont sans doute le résultat
de leur mode d’adaptation — par déplissement et plissement
alternés — aux mouvements intrinsèques d’expansion et de
retrait, soit longitudinaux soit transversaux, de l’intestin, mou¬
vements auxquels les vaisseaux sanguins s’adaptent par un autre
mécanisme, celui de l'élasticité de leurs parais. Parmi les collec¬
teurs d'origine, dl est impossible de distinguer les -chylifères1; tout
porte à croire que les chylifères ne son t pas des vaisseaux lym¬
phatiques spéciaux, et ,en particulier la constatation suivante que
nous avons pu noter plusieurs fois : les vaisseaux chylifères blanc-
laiteux, observés à l’état d'injection -physiologique, ont -absolu¬
ment le même aspect que les -vaisseaux lymphatiques expérimen¬
talement injectés par l’intermédiaire des réseaux pariétaux.

Dans les points de concentration des collecteurs d’origine, au

SÉANCE Dü 23 MAI 788

niveau de l’arcade marginale, apparaissent, des ganglions de petit
calibre. C’est le premier relais ganglionnaire, celui des ganglions
périphériques (loc. vit., p. 1331). Ces ganglions sont en général
les plus petits de tous ceux que l’on rencontre dans le mésentère;
il est rare que chaque point de concentration n’en présente pas
au moins un dans sa trame.

Mais voici un fait d’importance capitale. Tous les collecteurs
issus du jéjunum ne s’arrêtent pas, soit dans le courant marginal,
soit dans les ganglions périphériques intercalés sur le trajet de ce
courant. Certains de ces collecteurs, sinueux à leur origine comme
les précédents, mais plus loin rectilignes, franchissent l’arcade
marginale et le ganglion périphérique, puis, après s’être ou non
anastomosés avec eux, vont directement rejoindre, plus loin dans
le mésentère, une seconde zone déconcentration, le second relais
lympho-gangiionnaire. Moins nombreux que les collecteurs pri¬
maires courts, ees collecteurs primaires longs sont cependant
constants à tous les niveaux. Dans les résections pour tumeurs
malignes, il sera donc toujours nécessaire de réséquer très loin
le mésentère et même, si on veut dépasser seulement le premier
relais ganglionnaire, ce qui est évidemment le minimum, d’at¬
teindre la denxième/ zone de concentration, que nous allons
décrire.

Une deuxième zone de concentration du eourant lymphatique se
trouve dans le mésentère, dessinant une ligne festonnée irrégu¬
lière mais continue, à peu près à mi-hauteur de celui-ci, toutefois
un peu plus près, en général, du bord intestinal que du bord
pariétal. Elle répond à la dernière arcade veineuse. Les vais¬
seaux que lui envoie la première zone de concentration et
les collecteurs intestinaux longs qui la rejoignent directement
franchissent donc, les uns et les autres, la moitié périphérique du
mésentère, celle où se dessine le réseau des arcades vasculaires
sanguines — tant artérielles que veineuses — dont les mailles
sont plus ou moins nombreuses et plus ou moins serrées. Certains
de ces vaisseaux lymphatiques sont, dans ce territoire du mésen¬
tère, satellites des vaisseaux sanguins; on peut les voir suivre les
arcades veineuses en s’adossant à leurs piliers. Mais d’autres,
parmi ces vaisseaux lymphatiques, à peine moins nombreux que
les précédents, coupent les espaces limités par les arcades
veineuses et en restent isolés. C’est que, d’une part, les vaisseaux
lymphatiques sont toujours beaucoup plus nombreux que les
vaisseaux sanguins, à toutes les étapes de leur ramescence on de
leur réduction concentrique ; c’est que, d’autre part, les vaisseaux
lymphatiques sont’ toujours plus richement anastomosés par des
voies de dérivation collatérales. Ces vaisseaux lymphatiques

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

isolés dans les mailles du réseau vasculaire sont fins, rectilignes,
blanchâtres, même en dehors de la digestion, durant laquelle ils
deviennent laiteux; sur les sujets expérimentalement injectés ils
se détachent très nettement ; chez l'adulte ils sont visibles à l’œil
nu mais seulement quand le mésentère est peu infiltré de graisse.
On peut se demander, en. étudiant de près certaines planches
représentant les nerfs du mésentère, si ces lymphatiques n’ont
pas pu être pris pour des nerfs ; ces derniers, pour la plupart
groupés autour des artères, nous ont paru moins nombreux et de
plus fin calibre. Il est vrai que, dans l’abdomen comme d’ailleurs
dans d’autres régions, certains auteurs nous paraissent avoir
sensiblement exagéré la richesse des réseaux nerveux et leur
calibre. Quoi qu’il en soit, nous signalons ce fait et formulons
cètte réserve pour éviter, sur le vivant, des erreurs d’interpréta-
tioD possibles. Des points de confluence élective, rendez-vous de
nombreux vaisseaux, existent au niveau de cette deuxième zone
de concentration, comme il en existait dans la première zone ; le
plan général reste donc constant.

Au niveau des points de confluence se trouvent, de façon à peu
près constante, des ganglions, deuxième relais ganglionnaire,
celui des ganglions intermédiaires (loc. cit., p. 1351). Plus volu¬
mineux que ceux du premier relais, plus volumineux même que
ceux qu’on rencontrera dans la racine du mésentère, ee sont les
plus volumineux de tous les ganglions de ce système jéjuno-
mésentérique. De plus ils sont souvent soudés entre eux, formant
des amas multilobés qui recouvrent plus ou moins les dernières
arcades veineuses au niveau de leurs sinus de division, dans
lesquels ils sont logés et fixés. Mais ces centres de confluence
lympho-ganglionnaire de second relais sont . beaucoup moins
nombreux que ceux que nous avons signalés au niveau du
premier relais; on peut dire, qu’à environ de huit à dix centres de
premier échelon répond un centre de deuxième échelon. Ces
chiffres donnent l’ordre de grandeur dans lequel se réalise la con¬
centration des voies lymphatiques; ils permettent de prendre une
idée générale de l’échelle de réduction de l’éventail lymphatique,
dans cette unité qu’on appelle l’anse jéjunale et son méso.
L’appareil lympho-ganglionnaire de l’anse jéjunale et de son
méso dessine donc une figure rayonnée en éventail. Lorsqu’on le
voit, injecté par le chyle ou expérimentalement ooloré, et qu’on
compare cet aspect à celui des placards étoilés observés dans la
mésentérite chronique rétractile, on ne peut pas ne pas établir
entre les deux une étroite corrélation, et ne pas voir dans la
mésentérite chronique rétractile une lymphangite scléro-cica-
tricielle.

SÉAME

Il 23 MAI

787

Se pose ici une question, à laquelle nous croyons devoir accor¬
der une certaine importance. Que faut-il entendre exactement par
« anse »' jéjunale? C’est un terme que l'on rencontre à tous les
détours de l’anatomie et de la chirurgie de l’intestin; il seiait

Fig. 2. — L’anse jéjunale. Son système veineux. Sun système lymphatique
a ) Les zones de convergence des vaisseaux iymphatiquis : zone marginale,
zone intermédiaire à mi-hauteur du mésentère. Au delà, zone de conver¬
gence-mésentérique et confluent primaire méscntétique commun à tout le
jéjunum, b) Les trois étages correspondants de ganglions : périphériques,
intermédiaires, centraux.

nécessaire que le chirurgien en eût une notion précise. Il est
difficile de définir l’anse, parce qu’il est impossible d’en fixer les
limites avec rigueur en se basant sur la morphologie du tube
intestinal. On considère, conventionnellement, comme anses du
jéjunum, la série des sinuosités à courbures variées, dont on
constate l’existence au moment où on explore l’intestin. Sur le

BULL. ET MÊB. DE LA SOC. DE CBIR., 1923. 58

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

cadavre, Fiâtes tin grêle paraît relativement figé dans la position
où le hasard l’a surpris et immobilisé; il donne, jusqu’à un cer¬
tain point, au moment où on ouvre le ventre, l’illusion d’une
forme fixée ; vient-on, à tenter de repérer cette forme, on s’aper¬
çoit bientôt qu’on n’aboutit qu’à des conclusions très imprécises.
Sur le vivant, les mouvements de l’intestin grêle sont incessants
et la morphologie des anses, telle qu’on la surprend au moment
où on pratique une laparotomie, varie sous nos yeux; elle est
différente de celle qui existait un moment avant, différente aussi
de celle qui existera un moment après: elle est insaisissable.
Comment donc fixer cette morphologie protéiforme? Et que vaut
la notion courante d’anse jéjunale basée sur la seule morphologie
de l’intestin ? Nous pensons qu’à moins de l’éluder il faut aborder
sous une autre incidence le problème de la segmentation anatomo-
chirurgicale de cet intestin.

On peut concevoir une unité de segmentation, non plus artifi¬
cielle mais réelle, sinon rigoureuse du moins apportant une
approximation pratiquement suffisante : c’est en prenant pour
point de départ, non point la morphologie capricieuse et décevante
du tube intestinal, mais la disposition des vaisseaux, et plus préci¬
sément celle des veines, dans le mésentère. Les veines limitent en
effet dans le mésentère,, des territoires qui permettent d’arriver à
la délimitation d’un segment jéjunal correspondant, dès lors défini,
et qu’on peut appeler une anse jéjunale. Ainsi au lieu de partir de
la notion d’anse, on y aboutit après exploration du système veineux
qui en fournit les limites. Voici comment. Chaque gros collecteur
veineux affluent direct de la veine grande mésentérique se forme
au niveau de la dernière arcade veineuse, à peu près à mi-hauteur
du mésentère. Or, chacun de ces gros collecteurs veineux enserre
entre ses deux piliers d’origine un territoire mésentérique, trian¬
gulaire isocèle, dont il est le sommet et dont la base intestinale
représente une unité définie; c’est ce segment jéjunal que l’on peut
appeler une anse. Cette nomenclature est conforme à l’usage et en
accord avec les apparences, qui présentent en effet sousune forme
incurvée en anse les segments de l’intestin jéjunal. Cher un adulte
ils ont une longueur variable, allant de 40 à 60 centimètres, avec
une moyenne de 50. Ainsi la disposition des vaisseaux reste, à tous
les moments à tous les niveaux et à tous les degrés, la base de la
segmentation du tube digestif.

Si on pouvait s’étonner que les artères ne fournissent pas les
éléments de la segmentation au moins aussi bien que les, veines,,
nous ferions remarquer que les, gros troncs artériels collatéraux de
l’artère grande mésentérique sebifurquent aussi dans, le mésentère
vers la partie moyenne,, donc au point de convergence des veines,

SÉAOTCE DM 23 MAI

789

et que par conséquent les artères rentrent aussi dans la formule
indiquée. Mais les troncs artériels sont plus nombreux que les
troncs veineux, ils sont trop nombreux même pour être repérés
isolés et dénombrés; d’autre part, leur nombre est sujet à des va¬
riations de trop grande étendue pour fournir une base d'appré¬
ciation stable de la segmentation du mésentère pour la détermi¬
nation de l’anse. Les veines n’ont pas ces inconvénients et elles
ont le grand avantage d’être dans le mésentère faciles à repérer,
sur la face droite, qui normalement est la plus directement acces¬
sible des deux faces du mésentère.

Transposant dans le domaine des lymphatiques, satellites des
veines, la notion de territoire de l’anse jéjunale, nous pouvons
dire qu’au territoire veineux triangulaire que nous avons indiqué,
répond un territoire lymphatique exactement superposable. Il
reconnaît pour base les huit ou dix centres de confluence du
premier relais adjacents au bord intestinal, et pour sommet le centre
unique de confluence du deuxième relais. Cette considération
permet de préciser l’étendue que doit présenter la résection de
l’intestin et du mésentère dans les tumeurs malignes; elle semble
devoir à sa base dépasser les limites de l'anse intéressée ; son
sommet doit atteindre et même dépasser le milieu de la hauteur
du mésentère, c’est-à-dire le niveau du deuxième relais, d’abord
parce que ce relais reçoit des collecteurs directs, ensuite parce
qu’il totalise le territoire lymphatique de l’anse et qu’il est relati¬
vement indépendant.

La réduction du réseau lymphatique va s’achever au niveau
d’une troisième zone de concentration qui, à cet échelon, résume
la circulation lymphatique de la totalité du jéjunum. C’est le
sommet du réseau éventaillé mésentérique qui, étalé dans les-
festons du bord intestinal, se concentre dans le bord pariétal. Les
vaisseaux lymphatiques qui drainent la deuxième zone de concen¬
tration, sont de moins en moins nombreux, de plus en plus volu¬
mineux, de plus en plus rectilignes. On les voit, se disposant par
groupes de quatre ou de six, autour de chaque gros tronc veineux
affluent direct de la veine grande mésentérique, parcourir ainsi la
moitié proximale du mésentère ou un peu plus de cette moitié.
Quelques-uns, mais assez rares, se tiennent à‘ distance des troncs
veineux. Ils arrivent ainsi les uns et les autres au contact du bord
gauche de la veine grande mésentérique.

Le confluent jéjunal, qu’on peut appeler eneore confluent mésen¬
térique, normalement — c’est-à-dire sauf anomalie d’accolement
du mésentère — répond au segment du tronc des vaisseaux
mésentériques inclus dans la partie moyenne du bord pariétal.
Quand il ne répond pas exactement au bord du mésentère, il peut

790

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

être rejeté vers la droite, avec la veine, sous le péritoine pariétal,
ou bien, au contraire, rester intramésenlérique mais toujours très
près du bord pariétal du mésentère. Oblong, à grand axe vertical,
il mesure chez le nouveau-né environ de 25 à 30 millimètres de
longueur sur 2 à .4 millimètres de largeur. Ses variations de
longueur se font aux dépens de son pôle supérieur, qui atteint le
bord inférieur de la troisième portion du duodénum, ou empiète
sur sa face antérieure; toutefois ces rapports avec le duodénum
peuvent être indiqués en fonction des variations du duodénum
lui-même, qui descend plus ou moins bas sur la face antérieure et
droite de la colonne vertébrale.

Dans la trame réticulée à mailles serrées qui constitue ce confluent
lymphatique, se logent des ganglions, ganglions de troisième éche¬
lon ou ganglions centraux ( loc . cil., p. 1351), parfois soudés en une
masse unique multilobée, parfois répartis en deux ou trois îlots irré¬
guliers et inégaux plus ou moins distincts. Suivant leur nombre et
leur volume, ces ganglions affectent avec la veine grande mésenté¬
rique des rapports variables. Peu nombreux et peu volumineux, ils
prennent à peine le- contact avec le bord gauche de la veine; au
degré suivant, ils la recouvrent ou bien forment une double rangée
qui encadre le vaisseau et par fois les deux vaisseaux artère et veine;
très nombreux et très volumineux, leur masse compacte cache com¬
plètement veine et artère en leur constituant une sorte de tunnel.
Ainsi, dans le mésentère comme dans les mésos flottants des côlons,
on retrouve trois échelons de réduction du réseau éventaillé des
lymphatiques et trois séries correspondantes de ganglions. La
richesse de ce réseau ganglionnaire est, d’autre part, comme celle
du réseau sanguin, directement proportionnelle à la hauteur du
méso et par conséquent à l’amplitude de ses déplacements.

Pour l’ensemble du mésentère et de ses, trois échelons de gan¬
glions, on a coutume de dire que les ganglions sont d’autant moins
nombreux et d’autant plus volumineux qu’on se rapproche davan¬
tage du bord pariétal. Celte appréciation générale est exacte, mais
elle doit être complétée et amendée. D’abord en raison de ce fait : que
les ganglions sont disposés non pas sans ordre mais par échelons.
D’autre part en raison de cet autre fait : qu’à mesure que se
réalise la convergence des voies lymphatiques, les ganglions se
groupent volontiers en îlots pluriganglionnaires, logés dans les
sinus de division des canaux veineux, qu’ils sont donc plus nom¬
breux et moins volumineux qu’on ne pourrait le penser après un
examen superficiel. Enfin il faut tenir compte d’un troisième fait:
c’est que les ganglions sont très nombreux dans la partie moyenne
! du mésentère, beaucoup moins nombreux dans sa partie supé¬
rieure, et encore moins nombreux dans sa partie inférieure. Nous

SÉANCE DU 23 MAI

791

rappelons que, dans le segment iléal, ils sont très peu nombreux
et font partie d’un système de convergence tout différent. Le
nombre total des ganglions du mésentère oscille entre 45 et 180;
comme moyenne, le chiffre de 100 est en général un peu dépassé.

Les voies efférentes du confluent mésentérique forment un très
important courant ascendant, le courant mésentérique, qui émerge
de son pôle supérieur sous forme de huit à dix très gros collecteurs,
visibles facilement à l’œil nu, même chez le nouveau-né, sans
injection physiologique ou expérimentale et d’aillesurs admirable¬
ment injectés tant par le chyle que par la solution colorée. Ces
gros collecteurs rampent sous le péritoine, groupés autour du
segment terminal de la veine grande mésentérique; ils croisent
avec elle, un peu à droite de la ligne médiane, la troisième por¬
tion du duodénum, avant de disparaître avec elle derrière le corps
du pancréas. Rappelons que le confluent des côlons droits, par
où se draine l’iléon, présente ses voies efférentes complètement
distinctes, déjetées vers la droite, et satellites de la veine iléo -
cæco-appendiculo- colique.

Sur la ligne médiane, devant la troisième portion du duodénum,
les nerfs entourent le tronc artériel ; ce paquet est adjacent au bloc
veineux et lymphatique situé immédiatement à sa droite. Tous ces
organes sont logés dans un sillon, creusé sur le duodénum, en
réalité rendu plus apparent par la dilatation duodénale immédiate¬
ment antécédente. Ce paquet vasculo-nerveux comprime en effet le
duodénum contre l’aorte et la colonne vertébrale; parfois un feu¬
trage assez dense, d’apparence scléro-cicatricielle, entoure les gros
vaisseaux et comprime le duodénum ; on ne peut pas ne pas penser
alors à un reliquat de lymphangite et il convient de ne pas mécon¬
naître cette cause possible d’obstruction ou d’occlusion duodénale.

Le courant mésentérique va contribuer à former le confluent
gastro-colo-entérique, ou confluent intestinal droit, portion droite
du grand confluent lymphatique para-portal rétro-pancréatique
( loc . cit., p. 1362).

Présentations de malades.

Fracture de l'humérus vicieusement consolidée.
Enchevillement. Bon résultat anatomique et fonctionnel,

par M. DENIKER.

M. Pierre Descomps, rapporteur.

792

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ostéite. syphilitique du crâne ,
par M. CH. LEN-ORMA.NT.

La nécrose syphilitique des os du crâne est devenue rare
aujourd’hui, car nous savons mieux soigner la vérole et nous
blanchissons les syphilitiques avant l’apparition des grands acci¬
dents tertiairej. Les cas, tels que celui que voici, où la nécrose a
frappé presque la moitié du crâne, sont des exceptions.

La malade que je vous présentent que je suis depuis trois ans,
ne peut préciser exactement le début de son affection, mais en 1908
elle a présenté des accidents secondaires typiques. Fait à noter,
dès cette époque, elle aurait constaté l’existenee de deux petites
bosses dures et indolentes dans la région frontale. En 1912, elle a
eu une arthropathie du genou gauche. Pendant toute cette période
elle a été soignée très irrégulièrement.

L’affection actuelle a débuté en 1918. A ee moment, les deux
gommes frontales ont grossi, se sont ulcérées et fistulisées. En
juin 1920, une nouvelle gomme est apparue, au-dessus des deux
premières, vers le vertex, et s’est également ouverte et fistu¬
lisée.

La photographie ci-contre (fig. lj montre l’état de cette femme
lorsqu’elle m’aété confiée par mon collègue -M. Iludelo, aprèsavoir
été soumise dans son service à un traitement mercuriel intensif,
qui n’avait donné aucun résultat.

Dans la région fronto-pariétale gauche, une ulcération grande
comme une pièce de 5 francs, — au-dessus de l’arcade sour¬
cilière droite, et séparée de la précédente par une bande de peau
amincie et décollée, une seconde ulcération grande comme une
pièce de 2 francs, — enfin, vers, le sommet du crâne et près de la
ligne médiane, une troisième ulcération, plus petite. Toutes ont un
contour polycyclique, des bords épais, taillés à pic, rougeâtres ;
toutes ont pour fond l’os nécrosé, noir, irrégulier, résistant sous
le stylet. Une suppuration abondante et fétide s’écoule par les
ulcérations ; toute la peau de la région frontale est décollée.

Le 12 novembre 1920, après débridement de la peau, j’extirpai
sans peine un vaste séquestre de forme irrégulièrement triangu¬
laire, mesurant 10 centimètres sur 7 et présentant l’aspect typique
de l’os «-vermoulu » des syphilitiques; ce séquestre correspondait
à la table externe et au diploé et, au-dessous de lui, la table
interne était indemne.

A la suite de cette intervention, la suppuration diminua et perdit
sa fétidité; la table interne mise à nu se couvrit de bourgeons

SÉANCE DC 23 MAI

7*93

vivaces,, la cicatrisation commença à progresser à partir delà
région des arcades sourcilières. Mais, au côté opposé, vers la
région pariétale, l’ostéite continuait à évoluer et de nouveaux
foyers de nécrose apparaissaient.

L’année suivante, en mai 1921, j’essayai de m’attaquer à
nouveau à une zone de la région pariétale où l'os apparaissait
blanc mat, sec, manifestement mortifié, mais sans qu’il y eût
encore de limitation de séquestre. Avec le ciseau et le maillet, je

Fig. t.

fis sauter tous les tissus paraissant envahis ; au-dessous, je
trouvai une nappe d’infiltration gommeuse que je curettai et
quelques petits séquestres libres que j’enlevai. En un point la
table interne était perforée et la curette pénétra jusqu’à la
dure-mère.

Le résultat de cette intervention fut à peu près nul : la suppu¬
ration resta aussi abondante, l’ostéite continuaàprogresser, malgré
un nouveau curettage fait quelques semaines plus tard.

La malade fit alors un long séjour à la campagne, qui améliora
beaucoup son état général, jusque-là très médiocre. Peu à peu la
zone nécrosée de la région pariétale gauche se limita et, le

794

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

24 mai 1922, dans une quatrième et dernière intervention, je n’eus
qu’à cueillir un grand séquestre mobile, déchiqueté et vermoulu,
de forme irrégulièrement rectangulaire, qui mesurait 11 centimètres
dans le sens vertical et 4 à 6 dans le sens transversal.

Dès lors la cicatrisation se fit régulièrement, la suppuration se
tarit, aucun foyer nouveau d’ostéite ne se manifesta. Sauf quelques
petites exulcérations superficielles, toute la perte de substance,
des arcades sourcilières au sommet du crâne, est m-aintenant

Fig. 2.

recouverte par une cicatrice lisse, adhérente, suffisamment
épaisse et solide (fig. 2); au-dessous d’elle, la table interne a
reconstitué une paroi osseuse continue et résistante. De la vaste
nécrose qu’a présentée la malade, il ne reste qu’une dépression
profonde, exagérée encore par la saillie des arcades sourcilières
qui la bordent en bas.

De cette observation je ne veux retenir qu’un point d’ordre pra¬
tique. De telles nécroses osseuses, qui sont toujours infectées
secondairement à partir du moment où il y a des ulcérations et
des fistules, et qui, par conséquent, sont rebelles au traitement

SÉANCE DU 23 MAI

795

antisÿphilitique, relèvent évidemment de la chirurgie. Mais ilfaut
savoir attendre pour intervenir la limitation du séquestre et faire
l’opération la plus simple et la plus facile; à vouloir agir plus tôt
et plus largement, on risque de faire trop ou pas assez et d’ino¬
culer des portions osseuses encore saines. L’insuccès de ma
deuxième intervention en est la preuve. Les anciens chirurgiens,
qui voyaient plus que nous de semblables nécroses, l’avaient dit
et leur conseil reste bon à suivre. La guérison sera lente — j’ai
mis trois ans à l’obtenir chez ma malade — mais elle sera plus
certaine.

M. Pierre Sebileau. — Je partage sans réserves l’opinion de
Lenormant : il n’y a aucun intérêt à pratiquer hâtivement l’inter¬
vention chirurgicale sur ces foyers de nécrose syphilitique du
crâne qui frappent très souvent la région fronto-pariélale, mais
qu’on voit aussi se développer quelquefois sur la région occipitale.
Souvent même, on ne fait que retarder la guérison en opérant
avant la formation complète des séquestres; je Liens pour certain
qu’en agissant ainsi on provoque l’extension de l’ostéite à des
segments d’os que le processus aurait ménagés si on n’avait pas
favorisé la propagation de l’infection par l’ouverture des vaisseaux
diploétiques.

Comme l’a observé Lenormant sur son patient, il est habituel
de voir l’ostéite nécrosante se cantonner sur la table externe de
l’os qui s’élimine ordinairement seule, sous la forme d’un
séquestre à bords dentelés quelquefois très large, laissant sous
elle une corticale interne qui protège la dure-mère. Celle règle
n’est cependant pas absolue.

Il faut savoir que ces ostéites syphilitiques du crâne, qui se
sont aujourd’hui très raréfiées depuis que la syphilis est mieux
recherchée, mieux dépistée et mieux traitée, ont souvent une
évolution très lente; c’est par mois qu’il faut compter leur durée.
Elles se présentent, quelquefois, sous une zone de téguments
détruits, sous la forme d’un séquestre sec, gris blanchâtre, qui ne
détermine autour de lui qu’une suppuration insignifiante et qui
peut mettre, à se détacher, un temps très long. Ces escarres sèches
des os, ces séquestres à séparation tardive se voient, du reste,
ailleurs que sur les os plats du crâne et sans doute aussi sur d’autres
sujets que des sujets syphilitiques. Une de mes opérées, qui, pour
une tumeur récidivée de la parotide, s’est soumise à une curie¬
thérapie intense, porte depuis trois ans, au fond d’un large puits
qu’a produit, sur la face, l’élimination des parties molles de la
région parotidienne, un séquestre non encore libéré formé par le
col du condyle, une partie du condyle lui-même et une partie de

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’apophyse coronoïde. Même dans le milieu humide de la bouche,
ce qui est plus surprenant, on voit quelquefois se former de ces
escarres osseuses sèches qui, pendant des mois, restent attachées
à la portion saine de l’os, ne déterminant aucune suppuration et
ne marquant, pendant longtemps, aucune tendance à s’éliminer.
Il en est même qui, tardivement, finissent par se recouvrir de
bourgeons charnus.

M. Lenormant. — J’ai présenté, parce que ce cas m’a paru
remarquable par l’étendue des lésions, une observation d’ostéite
syphilitique du crâne. La discussion s’est engagée sur les brûlures
du crâne par l’électricité et voici que M. Thiéry vous parle du
scalp. Je n’ai aucune expérience des brûlures du crâne et je crois
qu’il n’y a aucun rapport à établir entre l’action d'un agent
physique qui cesse avec son application et les nécroses d’ordre
septique, comme oeil es de la syphilis, qui sont la conséquence
d’un processus infectieux â évolution progressivs. C’est pour ces
dernières que j’eslimequ’il vaut mieux attendre la limitation de la
nécrose et la mobilisation du séquestre, parce que les interven¬
tions précoces risquent, ou d’être excessives, ou d’être insuf¬
fisantes.

M. Pierre Sebileau. — J’ai observé des brûlures du crâne par
court-circuit. La formation des séquestres, dans ces destructions
extemporanées brutales d’une épaisseur plus ou moins grande de
la calotte crânienne, n’est pas comparable à la formation du
séquestre qui termine les ostéites relevant de la pathologie indi¬
viduelle. C’est très rapidement qu’on voit, dans ces cas de galvano¬
cautérisation accidentelle massive, le mort se séparer du vif ; il y
a alors tout intérêt, pour éviter l’infection secondaire du voisi¬
nage, à pratiquer l’exérèse de tout ce qui a été frappé de mort
par l’agent physique. .

M. Auvray. — Avec les orateurs qui ont pris la parole avant
moi, je suis d’avis que la meilleure conduite à tenir est d’attendre,
avant d’intervenir, la limitation de l’escarre osseuse. On a dit
dans la discussion que la table interne. de l’os était le plus sou¬
vent respectée dans la syphilis du crâne ; ceci est vrai ; cependant
il y a des exceptions, et j’en ai vu une très intéressante récem¬
ment avec mon collègue Eochon-Duvignaud. H s’agissait d’un
malade qui présentait une ulcération fistuleuse dans la région
moyenne du frontal, d’origine syphilitique, la suite La prouvé. La
table interne était si bien perforée que, lorsqu’on introduisait
un explorateur en gomme dans la fistule, on l’enfonçait dans un
trajet profond de 6 à 8 centimètres, et qui donnait l’impres-

SÉANCE DU 23 MAI

797

sion d’aller, étant donnée sa direction, jusque dans le lobe
frontal. J'opérai ce malade, je réséquai largement l’os et je pus
constater qu’il s’agissait d’un trajet situé en avant de la dure-
mère qui était décollée à une grande profondeur. Le trajet, en
effet, allait jusqu’à i’ethmoïde. L’introduction d’un explorateur
dans ce trajet n’était pas sans danger, car la dure-mère qui le
limitait était très mince.

M. Pierre Sebileau. — M. Mouchet n’a pas compris ma pensée,
ce qui prouve que je me suis mal expliqué. Quand je dis que
le « mort ne tarde pas à se séparer du vif », je ne veux pas
exprimer par là que les séquestres s’éliminent rapidement ; je
veux simplement exposer que la portion d’os qui est frappée de
mort se distingue très rapidement de celle qui est appelée à conti¬
nuer de vivre et qu’il s’établit très vite entre l’une et l’autre, par
des caractères qui tombent sous nos sens, une séparation clinique
qui nous permet à nous, chirurgiens, de faire une exérèse préven¬
tive totale, atteignant certainement la limite de la nécrose, ce qui
n’est pas le cas lorsqu’il s’agit de ces lésions syphilitiques dont
on ne mesure au juste le territoire qu’à partir du jour où les
séquestres se sont spontanément Hbérés.

M. Mauclaire. — Dans les cas de nécrose syphilitique, il y a
des accidents aigus qui peuvent nécessiter une intervention pré¬
coce. En 1897, j’ai observé une nécrose syphilitique qui était
compliquée d’un énorme abcès entre l’os et la dure-mère, abcès
provoqué par le séquestre. L’observation a été publiée dans la
thèse de mon élève Wallet (Paris, 1897).

Dans les cas de nécrose du crâne par électrocution par chute de
câble, j’ai vu un malade chez lequel c’est au bout de six mois qu’un
séquestre de la suture sagittale fut éliminé. Il était ovalaire, il
avait 7 centimètres de longueur et 3 centimètres de largeur à sa
partie moyenne. J’ai comblé cette perte de substance par la
cranioplastie suivant la technique de Kœnig-Muller. Le résultat a
été excellent.

M. Paul Thiéry. — Je suis très heureux d’entendre mon ami
Sebileau rectifier ou plutôt développer ce qu’il nous avait dit ;
j’ai observé 4 cas de nécrose par électrocution des os plats, et
aussi .spongieux, du crâne et j’ai pu constater que si on pouvait
relativement discerner avec facilité quelles étaient les surfaces
saines et les surfaces nécrosées, celles-ci ne tendaient à s’éliminer
qu’avec une lenteur désespérante, analogie très nette avec l’élimi¬
nation des nécroses spécifiques.

Quant à la réparation de ces plaies, il y a lieu de distinguer

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

entre le squelette et les parties molles; une fois le séquestre
éliminé l’os se répare assez bien, jamais très rapidement. En ce
qui concerne les parties molles du cuir chevelu, la réparation est
au contraire extrêmement lente ; après une période d’activité qui
fait espérer une cicatrisation rapide, la plaie, véritable ulcère
trophique, devient atone et il faut plus de temps pour parfaire la
cicatrisation d’un reliquat de plaie des dimensions d’une pièce de
2 francs que pour obtenir la guérison d'une large surface circum-
jacente à cette ulcération persistante. C’est ce qu’on- observe
communément dans les scalps totaux ou graves et j’ai l’occa¬
sion d’en observer plusieurs dont l’un date de quatre ans au
moins, alors que la guérison, qui paraît toujours imminente,
est reculée de mois en mois depuis plusieurs années.

Présentations de radiographies.

Point d' ossification du sommet de la malléole tibiale,
par M. ALBERT MOUCHET.

C’est à titre de curiosité queje vous présente ces radiographies
provenant d’un jeune garçon de douze ans que j’ai eu l’occasion
de soigner l’an passé dans mon service.

La malléole tibiale de la jambe droite présentait un noyau d’os¬
sification distinct pour son sommet. Sur une première radio¬
graphie, vous voyez ce noyau sous la forme d’une tache arrondie
de la dimension d’une grosse tête d’épingle, bien séparée du reste
de la malléole (fig. 1). Six mois plus tard, la radiographié montre
le nodule très élargi et presque soudé à la malléole dont il reste
distinct par une mince ligne cartilagineuse claire simulant un
trait de fracture (fig. 2).

Actuellement, c’est-à-dire six mois après cette dernière radio¬
graphie, le sommet de la malléole tibiale paraît soudé complète¬
ment à l’os (1).

Il pourrait donc y avoir un point d’ossification spécial pour le
sommet de la malléole tibiale, point apparaissant vers l’âge de
onze ans et se Soudan t au reste de la malléole à l’âge de treize ans ;
cette disposition doit être exceptionnelle.

(1) U est probable que l’anomalie était bilatérale, mais, l’an passé, le cou¬
de-pied gauche n'a pas été radiographié. Actuellement, il a le même aspect
radiographique que le droit.

SÉANCE DU 23 MAI

799

Je n’ai pas vu signalé dans les Traités ou les Allas d’Anatomie
de point d’ossification spécial pour le sommet de la malléole

libiale; voilà pourquoi j’ai cru bon de vous présenter cette ano¬
malie (1).

De Vutilité de l'injection de lipiodol
dans le traitement des fistules broncho-cutanées,

par M. TUFF1ER.

Voici la radiographie,- d’un malade opéré il y a quatre ans d’une
pleurésie purulente et qui portait une fistule broncho-cutanée,
pour laquelle il me demanda d’intervenir. Après avoir par résec¬
tion supprimé presque toute la région fistuleuse, il resta un très
petit orifice; je demandai à MM. Sergent et Cotlenol de l’examiner
et voici la radiographie qu’a donnée l’injection de lipiodol.

Le 20 mars 1923, le malade étant couché sur le côté gauche,
une injection de lipiodol est pratiquée dans le trajet de la fistule
située sur la paroi antéro latérale droite du thorax ; 10 cent, cubes
environ sont injectés sans difficulté, déterminant immédiatement
des quintes de toux et amenant un goût d’iode dans la bouche.
Un examen radioscopique est ensuite pratiqué, et la radiogra¬
phie est prise la plaque en arrière, position dans laquelle l’image
de l’injection est le plus nette (Coltenot). [Un schéma paraîtra
dans le prochain numéro.]

On voit l’ hémithorax droit traversé à sa base par le trajet fîstu-

(1) Béclard, cité par Rambaud et Renault ( Origine et Développement des os,
1864, p. 232), a vu une fois un point spécial pour la malléole tibiale.

800

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

leux dont les parois seules sont rendues opaques, trajet oblique
en dedans et en haut. Contre le bord droit de l’ombre cardiaque
ce trajet présente une petite dilatation complètement remplie de
lipiodol d’où partent quelques arborescences. Le trajet se perd
ensuite dans l’ombre médiane. C’est cette cavité qui est bien cause
de l’échec.

Dans l’hémithorax gauche le lipiodol a injecté tout le lobe infé¬
rieur gauche dont on voit se dessiner les ramifications bronchiques.

Dans l’examen radioscopique oblique on voit le lipiodol se
projeter dans l’espace médian, mais il n’a pas été possible de pré¬
ciser si le trajet fistuleux se continue par le médlastin postérieûr
jusque dans le poumon gauche, ou si le lipiodol n’a pas simple¬
ment coulé par la fistule dans la bronche droite jusqu’à la bifur¬
cation trachéale pour de là redescendre dans les bronches gauches.
Cette seconde hypothèse est d’ailleurs la plus vraisemblable.
Pour la vérifier d’une façon certaine il serait hon de faire un jour
un nouvel examen radioscopique en suivant sur l’écran la pro¬
gression du lipiodol le long du trajet.

On comprend combien est utile pour la thérapeutique un ren¬
seignement de cette importance pour la résection du trajet, et la
recherche des causes de permanence de la fistule; je crois que
cette méthode nous rendra les plus grands services en nous
montrant, comme je l’ai vu dans plusieurs cas, tout l’arbre
bronchique.

Présentation d’appareil.

Attelle métallique interchangeable du Service de Santé
pour le traitement des fractures
du membre supérieur en chirurgie de guerre,
par M. H. ROCVILLOIS..

Je vous ai présenté Pan dernier (séance du 4 avril 1922) et fout
récemment (séance du 25 avril 1923) la série complète des appa¬
reils destinés aux formations sanitaires de Pavant, qui ont été
adoptés par le Service de Santé, pour le premier transport des
blessés atteints de fractures des membres inférieurs, les seules
qui, dans la pratique, nécessitent l’emploi d’appareils spéciaux.

Je rappelle que ces appareils, destinés à être appliqués par un
personnel parfois inexpérimenté, ont pour caractéristiques d’être
simples, robustes, légers, interchangeables et d’application facile
et rapide. Je rappelle que le nombre de leurs modèles est restreint,
ce qui facilite la standarisation du transport qui est imposée par
les nécessités de la guerre.

SÉANCE, DU 23, MAI

De plus en plus convaincu de l’utilité d’une liaison étroite entre
les Services de, Santé civil et militaire, qui doivent rester indisso¬
lublement unis dans leurs efforts, je désire soumettre maintenant
à votre appréciation, parmi les appareils de traitement, ceux qui
sont plus spécialement applicables aux fractures par projectiles et
qui ont été adoptés récemment par le Service de Santé.

A l’inverse des appareils de transport qui doivent être standa¬
rds, les appareils de traitement, doivent être très variables dans
leurs principes et-dans leurs formes, pour répondre aux nécessités
de chaque cas particulier. Les premiers répondent à des indi¬
cations générales qui peuvent être remplies, à la rigueur, par des
appareils omnibus: les seconds ont des indications particulières
auxquelles doivent correspondre des appareils plus ou moins
différenciés, pour le choix desquels la plus large initiative doit
être laissée aux chirurgiens.

11 faut bien admettre cependant que les formations chirurgicales
de. la zone de l’avant des armées, si bien dotées soient-elles, ne
peuvent posséder tous les appareils destinés au traitement des
fractures de tontes les variétés et que cette dotation complète ne
p «ut être l'apanage que des formations de l’arrière ou de l’intérieur.

C’est pourquoi le Service de Santé s’efforce de doter les forma¬
tions chirurgicales de l’avant d’appareils de traitement permet¬
tant de faire face, au moins au début, c’est-à-dire pendant ta
période post-opératoire immédiate, aux nécessités imposées par
les cas particuliers.

Dans, cet ordre d’idées, je vous présente aujourd’hui ur. appa¬
reil destiné au traitement des fractures exposées du membre
supérieur.

Nous connaissons tous, en effet, les difficultés de l’appareillage
du membre supérieur dans certaines fractures exposées, surtout
lorsqu’elles sont haut situées, et. qu’elles siègent en même temps
sur l’humérus et sur l’avant-bras. Il nous a donc semblé qu’une
place devait être réservée à un appareil permettant de réaliser en,
même temps :

1° L’extension continue etla suspension du bras et de F avant-bras;

2° L’ahduction du bras, si précieuse dans les fractures du tiers
supérieur de, l’humérus;

3“ La surveillance constante des: foyers de- fracture dans les cas
où la suture des parties molles n’ayant pu être faite, il est néces¬
saire de procéder à des pansements fréquents ou à l’irrigation
continue.

Chargée d’expérimenter les différents appareils utilisés dans c,e
but, et de les adapter, le cas échéant,. aux circonstances de guerre,
la Commission des appareils à fractures du Comité technique, de-

802

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Santé a fait réaliser paT les Ateliers généraux du Service de
Santé un appareil unique, interchangeable, simple et robuste
•qui répond à ces exigences.

Comme vous le voyez, il est dérivé, dans son principe, de
l’attelle coudée de Robert Jones, qui n’est elle-même qu’un
Thomas coudé du membre supérieur et est destinée au bras et à
l’avant-bras. •

Il est dérivé également, en ce qui concerne sa partie humérale,

Fig. 1. — Attelle métallique interchangeable du Service de Santé
pour membre supérieur.

1° A gauche, l’attelle proprement dits.

2° A droite, la pièce amovible destinée à l’abduction

des excellents appareils de Ferrier, de Leclercq et de Pécharmant
destinés à l’humérus et qui vous ont déjà été présentés pendant
la guerre.

, Une combinaison et une série d’améliorations de détail de ces
différents appareils ont permis d’arriver à établir celui que je
vous présente aujourd’hui et qui est en quelque sorte la synthèse
des efforts successifs des auteurs précédents.

Je profite de l’occasion qui m’est offerte pour remercier ici
MM. Ferrier et Leclercq de leur précieuse collaboration au cours
de la confection de cet appareil.

Comme vous le voyez, sa partie humérale est constituée par
deux tiges placées en avant et en arrière du bras, comme dans le

SÉANCE DU 23 MAI

803

Fig. 2. — L’appareil muni de son dispositif d’abduction.

la traction une direction variable, différente selon les cas. L’avant-
bras peut être placé indistinctement selon les besoins en pronation
ou en supination. Le bras et l’avant-bras sont soutenus païr des
bandes formant hamac. Nous ajouterons enfin qu’une pièce sup¬
plémentaire prenant point d’appui au-dessus des crêtes iliaques et
pouvant s’articuler avec deux goujons ménagés sur les deux tiges
brachiales permet d’obtenir au besoin tous les degrés d’abduction
désirables, comme dans le Ferrier.

Enfin, pour compléter cet appareil, nous avons fait confec¬
tionner un gantelet interchangeable en toile, pouvant se lacer
facilement autour du poignet et destiné à faciliter l’extension de
l’avant-bras sur la partie terminale du segment anti-brachial.

Je tiens à insister sur ce fait que cet appareil, qui n’est, je le

BULL. ET >1ÉM. DE LA SOC, DE CHIR., 1923. 59

Ferrier et le Pécharmant. Sa partie anti-brachiale, empruntée au
Robert Jones, est formée par deux tiges situées l’une en dedans,
l’autre en dehors de l’avant-bras ; elles ont été raccordées à la
partie humérale par un procédé simple qui nous a été suggéré par
Ferrier. L’arc axillaire est mobile et muni de crochets destinés à
la fixation de l’appareil au-dessus de l’épaule et autour du thorax,
au moyen de bandes, comme dans le Leclercq. L’extension est
facilitée grâce à deux encoches que nous avons ménagées sur la
tige inférieure qui réunit la branche brachiale postérieure avec la
partie anti-brachiale. Ces deux encoches permettent de donner à

804

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

répète, que la synthèse d’appareils connus, n’a pas la prétention
de sè substituer, dans la pratique courante du temps de paix,
aux appareils déjà existants, pour le traitement des fracturesc
fermées de l’humérus ou de l’avant-bras. Son utilisation dans ces
cas me semble devoir être exceptionnelle, et pourrait même le
rendre passible du reproche d’être quelque peu encombrant dans
les cas de fracture isolée de l’humérus ou de l’avant-bras.

Je crois, par contre, que dans les fractures exposées par pro¬
jectiles de guerre de l’humérus et de l’avant-bras, soit isolées,
soit combinées, il est susceptible de rendre des services comme
appareil de traitement post-opératoire immédiat, en raison de la
rapidité et de la simplicité de son application, en même temps que
des indications multiples auxquelles il répond. Ces différentes
qualités semblent le désigner tout naturellement pour avoir sa
place marquée dans les formations chirurgicales de l’avant, et
notamment dans les auto-chirs, où il est toujours désirable de dis¬
poser d’appareils simples et d’application facile.

Les réserves ci-dessus étant faites, cet appareil pourrait rendre
les mêmes services dans certaines fractures du temps de paix qui,
par leurs lésions, rappellent celles par projectiles de guerre et,
notamment, dans les fractures exposées du membre supérieur
justiciables d’extension continue et de suspension, avec ou sans
abduction, qui ont besoin d’être surveillées avec soin dans les
premiers jours qui suivent l’intervention chirurgicale, en atten¬
dant la mise en place d’appareils définitifs.

M. Roux-Berger. — J’ai utilisé l’appareil que vient de présenter
M. Rouvillois dans un cas de fracture du col chirurgical de
l’humérus réduite par la méthode sanglante. Le bras a été main¬
tenu en abduction de façon parfaite. C’est un appareil simple,
facile à appliquer et très bien toléré.

M. Hallopeau. — Je suis très heureux de revoir ainsi amélioré
et rendu interchangeable l’excellent appareil de Ferrier que j’ai
eu l’honneur de vous présenter déjà en 1918 et qui m’a rendu
à ce moment-là les plus grands services dans le traitement des
fractures ouvertes du bras. On ne saurait trop recommander son
emploi.

Le Secrétaire annuel,
Mi Ombrédanne.

SÉANCE DU 30 MAI 192

3

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

Ib lÿfÉ

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix ét adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.

2°. — M. le Dr Roffo, directeur de l’institut de Médecine expéri¬
mentale à Buenos Aires, écrit à notre Société : « Nous serions
heureux de voir s établir un échange suivi de correspondance
mutuelle, sur les travaux scientifiques réalisés dans nos Instituts
respectifs et je serai très heureux de recevoir toutes les communi
cations que vous voudrez bien m’adresser ».

3°. — Des lettres de MM. Rouvillois, Toupet et -Kuss, s’excusant
de ne pouvoir assister à la séance.

4°. — Un travail de MM. Combier et Murard (du Creusot), inti¬
tulé : Anus iliaque gauche par le procédé de Lambret.

M. Okïnczyc, rapporteur.

A propos du procès-verbal.

Ostéomyélite de l'humérus gauche traitée par auto-vaccin.

M. Tuffier. — Au nom de M. Raymond Petit et au mien je
vous présente deux radiographies montrant, avec une netteté par¬
faite, l’humérus au moment de l’attaque d’ostéomyélite traitée
par la seule vaccination, et ce même humérus deux mois et demi
après. Vous voyez que les lésions d’ostéomyélite y sont indiscu¬
tables. On peut m’objecter que le malade atteint deux fois
d’ostéomyélite suppurée aurait guéri sans vaccin. A cela je n’ai
rien à répondre.

Cet homme de trente-trois ans a été opéré, le 15 novembre 1922,

BDU. BT WKM. DK LA SOC. DE CHIR., 1923. — N» 19. 60

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

. 806

d'une ostéomyélite de l’humérus droit, et le 14 décembre d’une
ostéomyélite du tibia droit avec séquestres. Trépanation, suppura¬
tion, staphylocoque pur et tétragène. Un vaccin est préparé et à
la dose de un milliard par cent. cube. 10 injections progressives
de 1/4 à 1 cent, cube à partir du 20 décembre. Guérison.

' Le 191nars 1923, ostéomyélite de l’humérus gauche phlegmo-
nçu se grave. Injection auto-vaccin; dès la seconde injection l’état
phlgfjffjoneux diminue, la température tombe à 38°, 10 injections
sont pratiquées; le 16 avril, le malade est guéri et le 4 mai la
radiographie que je vous présente montre des lésions très nettes
d’ostéomyélite; le- bras est en parfait état.

M. Louis Bazy. — Si l’on veut comprendre pourquoi certaines
ostéomyélites guérissent seules, et que d’autres sont améliorées
par la vaccination, il faut se rappeler le principe même sur lequel
repose la vaccinothérapie et qui est qu'une infection locale ne con-
fère\aucune immunité générale. Enproposant la vaccination, Wright
pensait qu’on faisait collaborer l’organisme tout entier à la lutte
contre une infection restée localisée. Mais l’ostéomyélite peut ne
pas rester une maladie localisée, et, si elle se généralise dans une
certaine limite , l’organisme subit une auto-vaccination qui est la
meilleure puisqu’elle se fait avec le germe même de l’infection et
avec un germe vivant. Aûnsi, dans un cas, l’organisme se vaccine
lui-même, tandis que dans l’autre, maladie restée locale, et inca¬
pable par conséquent de fournir une immunité générale, on
cherche à obtenir celle-ci par la vaccination.

M. Ombréoanne. — Je viens d’observer un enfant qui présenta
un foyer d’ostéomyélite franche aiguë au bulbe supérieur du tibia
avec grosse collection purulente. Je l’ouvris séance tenante et l’état
général s’améliora notablement. Trois semaines après, il fît une
nouvelle poussée au niveau du bulbe inférieur du fémur du côté
opposé. Je n’intervins pas et me contentai de le traiter par des
pansements à l’eau alcoolisée. Les accidents s’arrêtèrent et n’évo¬
luèrent pas davantage. Une radiographie ultérieure donna la
preuve indiscutable de la lésion d’ostéomyélite au niveau du
fémur; malgré l’existence indiscutable de ce second foyer d’ostéo¬
myélite, la guérison par résolution est donc survenue sans la
moindre vaccination.

M. Louis Bazy. — Je' considère que l’observation de M. Ombré-
danne n’infirme nullement ce que je viens de dire et, t s’il veut
bien me le permettre, voici comment j’interprète les événements
qu’il nous a décrits. La première infection, étant restée locale ,

SÉANCE DD 30 MAI

807

n’avait produit aucune immunité générale , à preuve qu’une autre
localisation survint sur un autre os. Mais cette dernière, ayant à
nouveau sollicité les défenses organiques, guérit plus simplement.

M. Veau rappelle une observation personnelle où la mort sur¬
vint malgré la vaccination.

M. Louis Bazy. — Je ne pense pas encore que le cas que vient de
nous rapporter M. Veau constitue une objection contre la vacci¬
nation. U n’est pas douteux que certains malades n’échafaudent
aucun système défensif contre l’infection. Il est certain que ces
sujets, qui sont en état d'anergie, ne tireront aucun parti d’une
vaccination, qui ajoutera un effort supplémentaire à tous ceux
qu’ils se sont déjà montrés incapables d’accomplir. Si je me permets
de tâcher d’expliquer les échecs ou les insuccès de la vaccino-
thérapie, c’est que je pense qu’il ne faut pas la considérer comme
une méthode purement empirique. La vacci no thérapie repose sur
un certain nombre de lois biologiques qu’il est important de con¬
naître, si on veut utiliser les vaccins à bon escient.

M. Hallopeau. — Je suis un peu surpris d’entendre ici parler
de lois et de certitudes scientifiques. Il me paraît difficile d’ad¬
mettre que la vaccination présente ce caractère. Les observations
que l’on nous apporte ont toujours formé un tel mélange d’empi¬
risme avec les méthodes de laboratoire qu’on ne peut les consi¬
dérer comme se rapportant à des faits matériellement démontrés.

C’est le premier élément du raisonnement que de ne pas
considérer qu’un fait qui en suit un autre en résulte; on a apporté
des ostéomyélites qui avaient guéri après vaccination, sans inter¬
vention; mais on en a produit d’autres qui avaient guéri de même
sans cette vaccination et dans les mêmes conditions. Si la cause
prétendue est supprimée et que le secondpbénomène se produise,
on ne peut le considérer comme un effet. C’est tout simplement
ce que l’on fait en attribuant à la vaccination la guérison de toutes
les ostéomyélites qui guérissent sans incision. Peut-être la vacci¬
nation y aide-t-elle, mais nous n’en avons encore aucune preuve
scientifique.

M. Okinczyc. — Je ne comptais pas prendre la parole aujour¬
d’hui, n’ayant pas encore en mains tous les éléments d’une
observation d’ostéomyélite de la hanche que j’ai observée et traitée
par la vaccination. Je m’engage d’ailleurs à apporter ici l’obser¬
vation détaillée, la feuille de température, et les radiographies
contemporaines et tardives de cette hanche.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Il s’agissait d’un jeune homme de vingt et un ans, qui, vers l’âge
de quatorze ans, avait présenté du même côté tous les signes d'une
trochantérite aiguë qui avait guéri spontanément; mais il avait
cette fois présenté tous les signes d’une ostéomyélite aiguë de la
hanche droite qui pouvaient être considérés comme le réveil de
l’ostéomyélite ancienne. Au. moment où je l’observais en con¬
sultation, le début remontait à six semaines, je trouvais un
malade dans un état grave, amaigri, blafard, couché sur un mate¬
las d’eau, ne supportant pas même qu’on marchât dans sa
chambre ; 'la température oscillait entre 38° et 38°7 ; le pouls était
à 120 ; le malade ne dormait plus, ne mangeait plus et on
pouvait considérer son état comme grave, puisque l’infection
locale évidente avait dépassé la limite de la hanche et nous
étions en présence d’une véritable septicémie.

Avant d’en arriver à un traitement chirurgical toujours grave à
la hanche et qui, dans les circonstances présentes, prenait du fait
de l’état général du malade une gravité plus grande encore, j’ai
conseillé, sans grand espoir, la vaccination. Il fut fait 12 injections
de vaccin antifuronculeux de l’Institut Pasteur. Dès la première
injection, le pouls et la température tendaient à la normale; et
dès cette première injection la guérison s’affirmait et suivait un
cours régulier rapide et ininterrompu. Je viens de revoir ce ma¬
lade plusieurs mois après sa guérison. Il est ankylosé sans doute,
puisqu’il a eu une arthrite aiguë; mais il marche sans douleur et
sans fatigue, il a engraissé au point d’être méconnaissable; il a
repris une vie active et normale, conduisant son automobile.

Je suis bien obligé de constater que les premières manifesta¬
tions d’une guérison qui s’est confirmée et maintenue ont daté,
dans l’évolution d’une ostéomyélite' grave et qui s’aggravait de
jour en jour par extension septicémique, du jour de la première
injection de vaccin. Il y a là mieux qu’une coïncidence, et malgré
le scepticisme avec lequel j’avais conseillé cette thérapeutique je
conviens très volontiers que le résultat obtenu est supérieur et
plus simple que celui que m’aurait donné ici un traitement
chirurgical.

M. Paul Mathieu. — Il est difficile d’établir la part de la vac¬
cination antistaphylococcique dans certains faits de guérison
d’ostéomyélite aiguë. Voici, bien observé par moi dans iqon
service de Bretonneau, un cas où le rôle de la vaccination peut
être interprété comme au moins favorable.

Un enfant de douze ans avait été opéré pour ostéomyélite aiguë
de l’extrémité inférieure du tibia droit. La trépanation très large
avait des suites normales. Une première série d’injections antista-

SÉANCE DU 30 MAI

phylococciques (stock-vaccin) avait eu lieu. L’enfant fut environ
un mois-après repris d’accidents aigus avec douleurs vives dans
la hanche droite. Le diagnostic d’arthrite aiguë de la hanche par
ostéomyélite de l’extrémité supérieure du fémur fut confirmé par
l’existence de pus à staphylocoques retiré par ponction au niveau
de l’articulation de la hanche. La radiographie précoce ne mon¬
trait rien au niveau du fémur. La résection de la hanche est une
opération peu engageante. L’enfant fut sur mes indications traité
par l’extension continue et la vaccination antistaphylococcique.
La guérison survint progressivement. La hanche sans intervention
cessa d’être tuméfiée et douloureuse. Actuellement elle est anky¬
losée. La radiographie faite hier montre des lésions d'ostéomyélite
chronique avec hyperosloses.

M. Tuffier. — Je crois que nous pourrons tirer quelques con¬
clusions de cet échange de vues : il existe des ostéomyélites même
en apparence sévères qui peuvent guérir spontanément : je
l’ai comme tant d’autres montré et enseigné pendant vingt ans.
— Il existe des formes extrêmement graves septicémiques qui
résistent et à la vaccination et à la chirurgie : c’est encore un fait
avéré, banal, certain. Entre ces deux extrêmes un grand nombre
de formes de gravité variable guérissent par la chirurgie et,
nous l’espérons, par la vaccination. Les résultats fournis par la
vaccination sont, au point de vue de la simplicité du traitement et
de la valeur fonctionnelle des membres, supérieurs à ceux de la
cure opératoire; elle peut précéder ou accompagner l’opération et
peut-être la remplacer dans des cas que l’avenir permettra de
préciser.

On pourra toujours nous dire qu’un malade vacciné aurait guéri
seul; c’est un argument qui me paraît sans réplique. Mais si vous
voulez bien considérer que cette vaccination est sans danger
si la surveillance du malade nous est un garant qu’elle ne fait pas
perdre un temps précieux pour l’efficacité du traitement opératoire.

Aussi ai-je eu soin de vous dire et, je répète, que le malade doit
être suivi de très près pendant toute cette temporisation, de façon
à ne pas laisser passer le moment où une intervention serait
nécessaire et efficace. Ces réserves faites, je ne vois pas quelle
objection on peut faire à la poursuite des recherches sur l’effica¬
cité de la vaccination.

M. Hallopeau. — Je demande à ajouter un mot. Comme vous
tous, je vaccine toujours dans l’ostéomyélite, sans compter beau¬
coup sur cette méthode. Mais ce sur quoi il faut attirer l’attention,
c’est sur la nécessité absolue delà surveillance chirurgicale atten¬
tive dès le début. M. Tuffier vient de le redire, Grégoire y avait

810

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

insisté dès le premier jour ; mais on tend un peu à l’oublier et cela
peut constituer un danger grave. On ne publie jamais que des cas
d’ostéomyélite dits guéris par la vaccination et l’on ne parle jamais
des autres, qui constituent l’immense majorité. Et dans le public
médical beaucoup de médecins qui ne l’ont pas encore essayée
croient que la vaccination guérit toujours l’ostéomyélite.

L’an dernier, à la Société de Pédiatrie, un de nos collègues
apportait l’observation suivante : un enfant de quinze ans atteint
d’ostéomyélite du fémur est vu par un médecin qui conseille de
faire pendant quinze jours des vaccinations renouvelées tous les
deux jours et d’appeler le chirurgien au bout de cette période si
la guérison n'est pas survenue. Le chirurgien, appelé le quinzième
jour, a ouvert in extremis une arthrite suppurée du genou et l’en¬
fant est mort quelques heures plus tard. 11 est à craindre que ce
cas né reste pas isolé si l’on perd de vue la recommandation
primordiale de mettre toute ostéomyélite sous une surveillance
chirurgicale. Et il faut répéter que les malades atteints d’ostéo¬
myélite peuvent être soignés par la vaccination, mais que celle-ci
ne doit jamais retarder d’une heure l’intervention chirurgicale
éventuelle, sinon la vaccination dans l’ostéomyélite risquerait de
faire plus de mal que de bien.

M. Tuffier. — Nous sommes décidément d’un avis unanime sur
l’emploi de la vaccination, et sur la nécessité de surveiller le
malade^ pendant son emploi. Les faits ultérieurs en préciseront les
indications.

A propos de l'opération de Le Fort pour prolapsus génital ,

M. Savariaud. — Je désire dire quelques mots au sujet de l’opé¬
ration de Le Port pour prolapsus. Je m’excuse de prendre un peu
tard la parole, mais je voulais revoir auparavant l’unique malade
que j’aie opérée par ce procédé. Le résultat est, je le dis tout de suite,
excellent, et bien que l’opération ne date que de cinq mois, j’ai
l’impression que la guérision est définitive. II s’agissait d’une
vieille femme, peu solide, à laquelle je désirais faire l’opération la
plus bénigne possible. Le prolapsus était partiel, mais ulcéré;
je lui fis un Le Fort amélioré, ayant bien soin de faire porter l’avi¬
vement aussi bas que possible, c’est-à-dire à 1 centimètre de
l’urètre en avant, et au niveau de la fourchette en arrière. L’opé¬
ration faite à la rachi fut extrêmement simple; une fois l’avive¬
ment effectué, je me contentai de réunir les surfaces avivées
bord à bord par des points isolés au catgut, sans m’occuper de
l’espace mort intermédiaire. L’opération fut admirablement sup¬
portée et les suites aussi simples que possible. Actuellement, bien

SÉANCE DU 30 MAI

811

que je n’aie pas fait de péri néoplastie, la vulve a un aspect
infantile, et la région ne bombe même pas pendant l’effort.

Je crois qu’il est très utile, sinon indispensable, pour avoir de la
solidité, de supprimer complètement la cavité vaginale (à part les
deux petits conduits latéraux) et de faire partir l’avivement le
plus bas possible. Ainsi comprise, l’opération de Le Fort donne
sensiblement le même résullat que l’opération de Müller que j’ai
été le premier à acclimater en France, et que j’avais considérée
jusqu’ici comme le procédé de choix dans les prolapsus génitaux
invétérés des vieilles femmes.

L’une et l’autre opération aboutissent à la suppression du con¬
duit vaginal, et c’est ce qui rend dans les deux cas la récidive
impossible, quand l’une et l’autre sont largement exécutées.

La récidive ne me paraît possible que si on a voulu conserver
la fonction, en faisant un des conduits latéraux trop large dans
le Le Fort, ou une colpectomie parcimonieuse afin de conserver
un vagin rudimentaire dans le Müller. Encore, n’ai-je pas encore
observé cette récidive. Comparée au point de vue de la gravité, je
crois l’opération de Le Fort plus bénigne. Non pas que j’aie
observé des accidents dans le Müller, mais dans un certain nombre
de cas, que ce fût l’effet de la rachianesthésie ou pour une autre
raison, j’ai observé un certain choc opératoire, vite dissipé, il est
vrai, je m’empresse de le dire. La possibilité de se contenter de
l’anesthésie locale avec le Le Fort doit le faire préférer lorsque
l’état général est très médiocre et la patiente très âgée.

On peut se demander, dans ces conditions, comment il se fait
qu’une opération aussi simple que le Le Fort ait été à peu près
complètement abandonnée dans son pays d’origine.

C’est que Le Fort demandait trop à son opération. Il avait la
prétention de l’appliquer à tous les cas, même aux jeunes femmes,
et naturellement il fallait pour cela se contenter d’un cloisonne¬
ment aussi étroit que possible, de manière à permettre à la fors
le coït et l’accouchement. A vouloir ainsi trop étendre les indica¬
tions de son opération si ingénieuse, Le Fort nuisit à sa cause.
Qui veut trop prouver, dït-OD, ne prouve rien.

De plus, à l’époque de Le Fort, la gravité des opérations était
encore très grande. On ne pouvait l’amoindrir qu’à la condition
de faire des opérations aussi minimes que possible. Aussi
Le Fort recommandait-il de ne donner à l’avivement que des
dimensions restreintes et de n’exciser que la couche superficielle
de la muqueuse. Il ne faut pas oublier qu’à cette époque la crainte
du péritoine était le commencement de la sagesse et que Tillaux
ayant blessé la grande séreuse au cours d’une opération avait
perdu son opérée.

812

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Les recommandations de Le Fort n’étaient donc pas superflues
à son époque. De là une pratique mesquine aboutissant à la con¬
stitution d’une bride muqueuse inférieure à sa tâche, se laissant
distendre à la longue et permettant à la récidive de se produire.

11 a suffi d’augmenter l’étendue des avivements, de substituer le
catgut résorbable aux fils d’argent que préconisait Le Fort et de
restreindre les indications aux vieilles femmes dont, on peut
impunément supprimer le vagin pour faire du Le Fort amélioré
une opération à la fois simple, bénigne et radicale, pouvant
supporter victorieusementla comparaison avec d’autres opérations
beaucoup plus graves pour lesquelles où l’avait inconsidérément
abandonnée.

Rapports.

L'emploi de greffons ostéo-périostés
dans le traitement des osléo-arthriies tuberculeuses
. du genou chez l'enfant,

par M. le Dr Carlos Robertson Lavalle (de Buenos Aires),
Professeur agrégé.

Rapport de M. AUVRAY.

Le Dr Robertson Lavalle, professeur agrégé à l’Université de
Buenos Aires, qui assistait il y a quelques semaines à nos séances,
a déposé sur le bureau de la Société un travail original sur le trai¬
tement des ostéo-arthrites tuberculeuses du genou par l’emploi de
greffons ostéo-périostés dont je vais vous donner lecture.

La méthode qu’il préconise ici repose sur les idées suivantes:
la prédilection de la tuberculose pour les épiphyses lui a paru être
essentiellement conditionnée par la pauvreté du système circula¬
toire de celte région. Il a cherché en conséquence à activer le
développement de la circulation épiphysaire, afin de créer un ter¬
rain aussi défavorable que possible à l’évolution de la tuber¬
culose.

Dans ce but, il place une double série de greffons : les uns intra-
osseux pénétrant jusqu’à l’épiphyse, en traversant le cartilage de
conjugaison, les autres sous-cutanés, en rapport avec les extré¬
mités externes des précédents et jouant essentiellement pour eux
le rôle de vecteurs des matériaux nutritifs (voir figure).

« Afin de mettre la méthode que je préconise le plus possible à
l'abri de la critique, je n’ai voulu l’expérimenter que sur des
malades déjà traités depuis longtemps avec peu ou pas de succès,

SÉANCE DU 30 MAI

813

par les différentes méthodes classiques : repos, injections modifi¬
catrices, héliothérapie, etc.

« Je place mes greffes sous forme soit d’une seule longue baguette
osseuse, soit de petits fragments mis bout à bout. Les points
extrêmes sont en rapport avec l’os. L’ensemble de chaque greffon
s’étend ainsi, en pont, de la partie inférieure de la diaphyse fémo¬
rale à la partie su¬
périeure de la dia¬
physe tibiale. Lo¬
gées dans le tissu
cellulaire sous-cu¬
tané , ces greffes
restent éloignées
desépiphyses. Elles
mesurent 10 à 15
centimètres de lon¬
gueur suivant la
taille.de l’enfant.

« Ainsi placé, le
greffon se déve¬
loppe en longueur
et en largeur. Au¬
tour de lui le tissu
cellulaire est le
siège d’une réac¬
tion très marquée :
de véritables li¬
pomes peuvent s’y
développer. Aux
dépens du périoste
transplanté, se dé¬
veloppe un véri¬
table étui épais et
solide qui engaine
le greffon dans sa totalité, et se continue au niveau de ses1 deux
extrémités avec le périoste des deux diaphyses, lequel participe
également à ce processus. Lorsque, au bout de six mois, on enlève
les greffons, il faut les séparer de l’os à la cisaille, car ils sont
fusionnés avec les greffes placées dans l’épaisseur du bloc dia-
physo-épiphysaire, de façon à former un tout continu.

«Ce résultat s’est montré constant dans mes 20 cas ; il s’agissait
chez tous ces malades de formes caséeuses ou fongueuses de
tumeurs blanches du genou. Je n’ai opéré en effet que sur cette
articulation, sauf dans un cas de coxalgie, où la même technique

814

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

m’a donné un résultat analogue au point de vue de la vitalité et de
lacroissance des greffons. J’avais placé, dans ce cas, un large gref¬
fon sous-cutané en continuité avec deux greffons intra-osseux
placés, l’un dans Fépaisseur du col, l’autre dans l’os iliaque près
de l’arrière- fond de la cavité cotyloïde.

«Dans ses intéressantes expériences, L.- G. Regard prend un
cylindre d’os vivant, le remplit de cristaux de bleu de méthylène et
leferme àses deux extrémités avec de la paraffine. Ainsi obturé, ce
fragment d’os est greffé et, dès les premières heures qui suivent
l’intervention, le bleu s’élimine par les urines, ce qui indique un
rétablissement rapide de la circulation du greffon par les bour¬
geons charnus du lit de la greffe qui pénètrent à travers les
canaux haversiens. Si l’on pratique la même expérience avec un
transplant d’os mort, cette absorption du bleu de méthylène ne se
produit plus.

« Le succès de ma technique est fonction des quelques principes
suivants :

« 1° Emploi d’auto-greffes ostéo-périostées ;

« 2° Asepsie des plus rigoureuses;

« 3° Préparation très soigneuse du lit de la greffe. Hémostase
minutieuse destinée à éviter la formation de caillots entre le lit et
le greffon, ces caillots pouvant faire obstacle à la progression des
néo-capillaires pénétrant la greffe ;

« 4° Transplantation rapide. Ne prélever la greffe que juste au
moment de la placer, c’est-à-dire après préparation complète de
son lit ; ^

« 5° Disposer le périoste de l’os récepteur, au point d’implan¬
tation du greffon, de manière à ce qu’il enveloppe complètement
ce dernier au fur et à mesure de sa croissance ;

« 6° Implanter le greffon en allant jusqu’au tissu spongieux des
os récepteurs ;

« 7° Aucun corps étranger ne doit toucher la greffe ;

« 8° Immobiliser soigneusement la région opérée.

« Pour le prélèvement des greffons, pris sur la crête tibiale, je
préfère la cisaille à la scie. Cet instrument en effet traumatise
beaucoup moins les couches superficielles, ne développe pas de
chaleur, et n’expose pas â la projection de poussière osseuse qui
risque de boucher les petits canaux de Havers et d’empêcher leur
pépétration par les capillaires.

« Comprenant le périoste, la corticale osseuse et quelques élé¬
ments spongieux, mes greffons se trouvent dans les meilleures
conditions pour être pénétrés par les néo-vaisseaux, principale¬
ment par leur face médullaire.

« Avant de perforer les diaphyses réceptrices des greffons, il

SÉANCE I)U 30 MAI

815

faut avoir soin d’inciser le périoste en croix, au niveau du futur
orifice de pénétration, et de bien disséquer les quatre petits lam¬
beaux ainsi formés. Grâce à leur élasticité, ils retomberont sur la
greffe mise en place, l’envelopperont, se fusionneront progressi¬
vement au périoste du greffon, et finiront par envelopper complè¬
tement celui-ci.

« Nous croyons que le périoste a un rôle très important pour la
vitalité de la greffe; car, si l’ostéogenèse est fonction de l’os lui-
même, l’absence du périoste empêche néanmoins la survie du gref¬
fon de se prolonger au delà de deux mois, comme l’a bien montré
Regard.

« A mon avis, le périoste a un rôle à la fois « limitateur et direc¬
teur ». Par la résistance considérable de sa couche externe, il
empêche la dispersion au hasard des éléments néoformés. Par sa
couche profonde il se laisse pénétrer facilement par ces néoforma¬
tions osseuses, ainsi que beaucoup d’expérimentateurs le sou¬
tiennent. Enfin il envoie également des vaisseaux, comme le
montre la microphotographie d’une de mes coupes. »

Technique employée pour le genou. — « Intervention après
quinze jours de repos en extension continue. Bande d’Esmarch à
la cuisse. Incisions para-rotuliennes de 8 à 10 centimètres de
longueur, à deux ou trois travers de doigt des bords rotuliens. Ces
incisions n’intéressent que la peau et le tissu cellulaire sous-
cutané sauf à leurs extrémités où, par dissociation musculaire,
on arrive jusqu’au périoste des diaphyses tibiale et fémorale à un
travers de doigt environ du cartilage de conjugaison.

« Après avoir incisé et décollé le périoste au point où l’on veut
implanter le greffon, on ouvre une petite brèche dans la. corticale,
puis à l’aide d’un ciseau étroit, on fait un tunnel allant oblique¬
ment vers l’épiphyse,- s’arrêtant un peu avant te cartilage articu¬
laire, aprèsavoir traversé le cartilage de conjugaison. Au nombre
de deux pour chaqueos, ces tunnels sont symétriquement creusés
à droite et à gauche. On tamponne fortement à la gaze ces
quatre trajets, ainsi que le lit des deux incisions latérales, afin
d’assurer une bonne hémostase.

« On prélève alors le greffon sur le tibia opposé et on le dédouble
longitudinalement, afin de constituer les deux grands tuteurs
latéraux. On prélève ensuite et on place dans chacun des
quatre tunnels osseux un petit jgreffon dont l’extrémité externe
est mise le plus possible au contact du tuteur latéral correspon-
pant.

« Elles 'peuvent être constituées par une seule pièce; cela n’a
aucune importance pourvu que les fragments soient bien bout à

816

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

bout et au contact. Ils se resouderont. Quelques points de catgut
fixent le ou les greffons sous cutanés dans leur lit respectif.

« A.u cours de toutes ces manœuvres, tenir compte des règles
générales formulées plus haut.

« Il y a dans toute greffe deux stades importants à considérer :
1° le moment de la pénétration par les bourgeons charnus qui lui
apportent sa vascularisation; les tissus, dont la vitalité ou la
résistance sont insuffisantes pour « tenir » jusque-là, se résorbent
ou s’enkystent; 2° le moment de l’individualisation où il est
nécessaire d’éviter la dispersion des éléments néoformés. C’est
ici qu’intervient le périoste pour l’os, la capsule propré pour les
glandes.

« Je choisis comme lit du greffon le tissu cellulaire sous-cutané,
à cause de sa riche vascularisation et de sa composition cellu¬
laire, si favorable au développement des bourgeons charnus. Le
rôle du segment intra-osseux de la greffe sera en effet d’autant
plus actif que le greffon sous-cutané avec lequel il se continue
sera nourri et plus solide. Cette portion intra-osseuse pourra ainsi
conserver son individualité sans être résorbée par l’os circon-
voisin et sans risquer de voir son segment épiphysaire isolé par
une réparation trop complète du cartilage de conjugaison, au
point où le greffon le traverse, ce qui se produirait avec un trans¬
plant grêle et mal nourri.

« Dans 'mes observations, l’accroissement progressif des gref¬
fons est sensible de jour en jour. J’enlève le segment sous-cutané
au bout de six mois, considérant qu’à ce moment son rôle est
terminé et que sa présence pourrait désormais entraver la capa¬
cité fonctionnelle du genou. »

Mécanisme d'action de la greffe. — « On peut supposer que
l’action des greffes est la suivante :

« 1° La greffe occupe la diaphyse et l’épiphyse, sans aller jusqu’à
l’articulation. Elle traverse le cartilage de conjugaison et, comme
ses canalicules de Havers sont rapidement et abondamment
pénétrés par des capillaires, on peut en déduire qu’elle joue un
rôle dans l’activation de la circulation artérielle et la diminution
de la stase veineuse.

« 2° Une action trophique de présence, par laquelle elle provoque
autour d’elle un processus d’ostéite, d’autant plus intense qu’il
existe un état inflammatoire dans les épiphyses tuberculeuses.
Cette condensation du tissu osseux entraîne une diminution de
calibre des alvéoles et un étranglement des racines des fongosités
qui s’y implantent largement. Celles-ci par suite ne peuvent donc
que s’atrophier. »

SÉANCE DU 30 MAI

817

Mais il faut bien reconnaître que nous sommes ici dans le
domaine des hypothèses. Aucun des opérés de M. Lavalle n’a
succombé, heureusement, dans les mois qui ont suivi l’opération ;
M. Lavalle n’a donc à sa disposition aucune pièce anatomique
recueillie chez des sujets opérés qui vienne confirmer sa manière
de voir; il n’a pas davantage de pièce expérimentale; ce serait là
cependant un point très important à élucider.

Traitement post-opératoire. — « Pendant que les greffes se con¬
solident (ce qui demande un mois) je maintiens l’extension et la
contre-extension de l’articulation malade, que j'ai installées une
quinzaine de jours avant l’intervention, afin de ne pas opérer une
lésion en pleine activité.

« Au cours du deuxième mois, le malade se lève avec un simple
pansement immobilisant légèrement le genou et que l’on peut
d’ailleurs supprimer assez rapidement dans les semaines qui
suivent. On autorise la marche avec appui sur le membre malade et
l’on permet à l’enfant de profiter des jeux de son âge pendant les
quatre ou cinq mois suivants. Il y a, je crois, tout avantage, pour
que les greffes remplissent leur rôle, à ce que la jambe travaille
et que l’enfant mène une vie normale, sans régime, sans hélio¬
thérapie, sans aucune thérapeutique autre que l’absorption de
sels de chaux et la nourriture abondante.

« Pendant ce temps, les greffes se développent et passent en
six mois des dimensions d’un cure-dent à celles d’une petite côte.
J’ai suivi radiographiquement l’évolution de l’ostéite raréfiante
peu typique d’ailleurs, vu la faiblesse de l’incrustation calcaire.

« Lorsque je constate l’absence de la sensation des fongosités
et que le palper n’éveille plus de douleurs articulaires, je retire
les tuteurs latéraux sous-cutanés (en général au bout de cinq
à six mois).

« Dix ou douze jours plus tard, le malade est confié à une
masseuse pour mobilisation de la jointure. Celle-ci possède
d’ailleurs, dans les derniers mois du traitement, un degré de
mobilité déjà assez marqué du fait de la diminution de la con¬
tracture musculaire et du fait également que les greffons latéraux
para-articulaires, présentent une certaine malléabilité. »

Résultats. — « Au cours de cette intervention, on peut craindre
de [mobiliser et d’envoyer coloniser à distance des bacilles de
Koch. Les expériences de Calmette, Mâssol, Berton et d’autres
ont montré que la présence du bacille de Koch en un point quel¬
conque de l’organisme ne suffit pas pour en permettre l’essaimage
et que par conséquent la loi de Conheim, exacte pour les injec-

818

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tioDS massives expérimentales, est presque toujours, dans la
pratique, en défaut.

D’autre part, rien ne permet de penser que le greffon servira
de vecteur vers la périphérie aux bacilles venus du foyer malade.
11 est plus logique de croire qu’il les détruira, grâce à sa riche
vascularisation, les bacilles se trouvant alors dans des conditions
locales défavorables au maximum pour leur vitalité.

De fait, dans aucun de nos 20 cas opérés, nous n’avons observé
de réaction locale ou à distance. Au contraire, nous avons vu
qu’il se fait un abondant développement de tissu adipeux qu’à un
examen rapide on pourrait confondre avec des fongosités, ainsi
que nous l’avons observé. Mais une palpation plus attentive
montre bien que ces formations ont un siège extra-articulaire.
Au moment de la réincision pour enlever les tuteurs, au cin¬
quième ou sixième mois, nous avons toujours trouvé les tissus
sains et vascularisés. Nous pensons que les formations lipo-
mateuses observées chez nos malades doivent être interprétées
comme une excitation des fibroblastes du tissu conjonctif, qui se
charge de graisse par suite du grand afflux circulatoire qui se
produit.

« Croire que la petite perforation du cartilage de conjugaison
puisse troubler ce dernier dans sa fonction et entraver la crois¬
sance osseuse, c’est n’avoir aucune pratique des résections
atypiques, au cours desquelles on résèque souvent une petite
portion de ce cartilage, sans aucun trouble fonctionnel ultérieur.

« Une perforation de 1/2 centimètre au plus de chaque côté, alors
que la superficie totale du cartilage est de 20 à 30 cent, carrés
pour le fémur ou le tibia, ne peut entraîner que des perturbations
sans conséquence. Pour notre part, nous la croyons totalement
sans influence sur l'ossification.

« Je n’ai jamais, chez aucun de mes malades, observé la moindre
déviation à laquelle on puisse attribuer cette cause. Les défor¬
mations signalées portaient toujours sur des sujets atteints
depuis plusieurs années d’osléite-arthrite bacillaire, présentant
de l’hypertrophie de Volkmann très accentuée avec subluxation
due à l’inégalité des condyles fémoraux ou des plateaux du tibia,
par suite des progrès de la carie osseuse. Mais dans tous les cas
où, au moment de l'opération, il existait une différence entre les
saillies symétriques, celle-ci ne s’est jamais accentuée ultérieure¬
ment, même après cinq années. Nos observations le prouvent. Il
suffit de comparer entre eux les cas nos VI et IV, par exemple.
Dans le premier il n’existait ni hypertrophie de Volkmann, ni
carie avancée. Dans le second, ces lésions étaient, au contraire,
très accentuées. Depuis l’intervention elles n’ont pas progressé.

SÉANCK BU 30 MAI

On ne peut, en effet, demander à la méthode de faire régresser
l’hypertrophie, ni de rétablir les parties détruites. Elle ne peut
faire plus qu’arrêter le processus destructif, et permettre' à la
lésion de se cicatriser.

« Les cicatrices des parties molles interarticulaires obscur¬
cissent un peu la radiographie.

« Dans les cas où la rotule présente des lésions avancées, il est
nécessaire d’en pratiquer l’exérèse, car notre méthode ne peut
avoir aucune action sur la tuberculose de cet os. Mais cette inter¬
vention complémentaire ne doit se faire qu’après avoir déjà
obtenu une notable amélioration des lésions du genou.

« Chez tous mes malades, la mise en place des greffons a été
suivie d’une remarquable euphorie avec amélioration de l’état
général, reprise de l’appétit, recoloration des muqueuses, dispa
rition de la leinte jaunâtre du visage, de la cachexie tuberculeuse,
apparition d’un sommeil réparateur. J’attribue cette amélioration
au rétablissement rapide d’une circulation active avec diminution
de la stase veineuse épiphysaire, et augmentation de la circu¬
lation artérielle, toutes conditions défavorables à révolution de la
tuberculose, et, par conséquent à la formation de toxines dans
l’organisme. »

Conclusions. — « En résumé, chez les 20 malades opérés par
notre méthode, nous n’avons enregistré aucun échec.

« Dans tous les cas, la vitalité des greffons a été parfaite, leur
croissance progressive et constante. Ils ont, en un mot, rempli au
maximum le rôle que nous cherchions à leur faire jouer.

« Les résultats, dont certains se maintiennent depuis déjà
cinq ans, ont toujours été entièrement satisfaisants quelle que
soit la forme anatomique de l’ostéo-arthrite à laquelle nous avons
eu affaire : forme fongueuse, caséeuse ou fistulisée avec infection
secondaire.

« Dans tous les cas nos malades ont conservé une mobilité
relative de leur articulation qui, dans les meilleurs cas, a pu
même arriver à une restauration fonctionnelle pratiquement
complète. »

. Je n’ai de la méthode thérapeutique que je viens de vous
exposer aucune expérience personnelle. J’ai déjà dit qu’aucune
pièce anatomique, qu’aucun examen histologique n’avait permis,
jusqu’ici, de contrôler l’opinion de M. Lavalle sur le rôle que
notre confrère attribue aux greffons introduits dans les épiphyses
du fémur et du tibia. Mais force nous est, en dehors de ce point
de vue scientifique spécial, de considérer les résultats obtenus

820

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

par le procédé des greffes ostéo-périostiques, tels que nous les a
communiqués l’auteur, et nous venons de voir qu’ils paraissent
être satisfaisants. Mon ami J.-L. Faure, pendant son récentvoyage
à Buenos Aires, a eu l’occasion de voir des enfants opérés par
M. Lavalle qui lui ont paru bien guéris et avec de la mobilité des
jointures opérées. Du reste, les photographies que je viens de
faire passer sous vos yeux, et dont quelques-unes concernent des
malades opérés depuis plusieurs années, montrent qu’il existe
non seulement des guérisons persistantes, mais des guérisons
avec mouvements très étendus dans certains cas. Un jeune garçon,
resté guéri depuis vingt-huit mois, plie la jambe à angle droit ;
une fillette est restée guérie depuis cinq ans et plie la jambe
presque à angle droit, etc... Bien entendu nous sommes en pré¬
sence d’une méthode de traitement très nouvelle que l’avenir seul
nous permettra de juger quand des opérations plus nombreuses
auront été réunies.

Je vous demande, Messieurs, de remercier M. Lavalle d’avoir
adressé à la Société de Chirurgie ce travail, et de vous souvenir
de son nom lorsque vous aurez à faire choix de candidats au titre
de membre correspondant étranger de notre Société.

J’ajoute à mon rapport toutes les observations qui m’ont été
remises par M. Lavalle.

Obs. I. — P. Pullada, cinq ans, Argentin, 7 juillet 1917. Arthrite
bacillaire, genou gauche.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portanls.

Antécédents personnels. — lia toujours été bien portant.

Maladie actuelle. — Depuis plus d’une année, il est atteint d’une
claudication de la jambe gauche. Ayant des douleurs et le genou étant
gonflé, on le transporta à différents hôpitaux où on lui mit des plâtres.

Etat actuel. — 8 août 1917. Enfant bien développé, pannicule normal,
peau brune, couleur palide des mucoses.

A l’inspection des membres inférieurs, nous notons que la jambe
gauche est fléchie d’un angle environ 170° et le genou gauche augmenté
de volume et défoncé. Les mouvements de flexion et d’extension,
actifs comme passifs, sont diminués, faisant une ouverture d’environ
50» à 170».

Dimensions. — Circonférence au niveau des condyles fémoraux,
genou droit (sain) : 21 cent. 1/2 ; genou malade : 23 cent. 1/2. Circonfé¬
rence au-dessus des condyles fémoraux, genou droit : 19 cent. 1/2;
genou malade : 21 cent. 1/2. Girconférence au niveau de l’insertion
du ligament rotulien, genou sain : 18 centimètres ; genou malade :
19 cent. 1/2.

Palpation. — A la palpation nous notons que le genou malade est
plus chaud que le sain. La palpation est douloureuse aux deux condyles

SÉANCE DU 30 A

821

fémoraux qui sont augmentés de volume ; les interlignes articulaires
sont un peu effacés. La mobilité de la rotule est très diminuée.
La partie supérieure du tibia est aussi augmentée de volume. On note
un léger empâtement et une sensation de fausse fluctuation dans la
région malade. La mobilité de la peau est normale.

Réflexes. — Plantaire, patellaire, scrotal et abdominal existent.

Poumons. — Normaux. Bases mobiles au niveau de la 11e vertèbre
dorsale.

Cœur. — La pointe ne se voit pas et se sent dans le 5° espace ligne
mamillaire.

Limites. — Bord supérieur de la 3e côte, lignes mamillaites, bord
gauche sternal. Bruits normaux. Rythme normal.

Pouls. — Egal, régulier, moyen, bradycardique.

Foie. — Bord supérieur de la 6e côte, rebord sur la ligne mamillaire.

Raie. — Non palpable.

Abdomen. — Plat, mou, non douloureux; on ne sent rien d’anormal.

Langue. — Rosée, légèrement saburrale.

Conjonctives. — Rosées.

Pupilles. — Rondes, ouverture médiane; réagissant bien à la lumière
et à l’accommodation.

Traitement. — Extension continue, 2 grammes quotidiens de pom¬
made mercurielle; sels de chaux.

Opération le 1er août 1917. — Greffes osseuses. Réunion par première
intention. On continue avec l’extension.

1er février 1918. — On ne sent plus de fongosités, ni douleur sur les
condyles, on enlève. les greffes latérales; 9 réunions, par première
intention. Bandage simple.

20 février. — Le petit malade est remis à sa famille. Il marche saDS
douleur, en boitant légèrement. On ordonne des massages sur la
jambe.

Etat actuel (1919). — 4 novembre. Aspect globuleux; il n’y a pas de
saillie au-dessus de la rotule (cul-de-sac sous-lricipital).

Palpation. — Rotule, genou bien appliqué sans choc rotulien. Arti¬
culation non douloureuse. On ne trouve pas de points sensibles.

Jambe placée sur le plan de la table avec un angle de 170°. Flexion
jusqu’à 110°. Marche avec difficulté, mais non douloureuse.

27 janvier 1921. — Articulation libre, rotule bien appliquée sans sen¬
sation de fluctuation. Pas de choc rotulien. Pas de points douloureux.
Mouvements de flexions augmentés à 95°, extension 170°. Bon étal
général.

Cet enfant mène une vie active depuis août 1918.

Septembre 1922. — Bon état général et local. Pas de modifications
dans l’amplitude des mouvements.

Obs. II. — D. Romero, sept ans, Argentin, 6 septembre 1917. Ostéo-
arthrite tuberculeuse, genou gauche.

Antécédents héréditaires. — Père vivant, bien portant. Mère aussi.
6 frères. S sont bien portants. Un a des ganglions bacillaires dont on a

BULL. ET NÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 61

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

extrait du pus. Actuellement, on lui fait des applications de rayons X;
un autre frère mourut.

Antécédents personnels. — A l’âge de deux ans, rougeole dont il
guérit bien.

Maladie actuelle. — Dans les premiers jours de février, on nota que
le genou gauche enfla et gêna la marche. On ne pouvait le plier et les
mouvements étaient un peu douloureux. Un médecin consulté conseilla
bains de soleil, abondante alimentation et bains d’eau salée.

On fit des applications de rayons X. Le genou désenfla un peu après
chaque application, mais il revint au même état. On continua les appli¬
cations durant mars, avril, mai, juin, juillet, août : en un total de
dix applications. En septembre, voyant qu’il ne s’améliorait pas, il vint
à l’hôpital dans ce service.

Il a des sueurs pendant la nuit; son appétit a été bon en général et il
a toujours bien dormi.

État actuel. ■— Genou gauche augmenté de volume, spécialement du
côté du condyle interne du fémur ; circonférence 32 centimètres côté
malade ; 28 centimètres côté sain. Mouvements de flexion diminués.
Si l’on veut augmenter ces mouvements, il souffre.

Mouvements d'extension aussi diminués et douloureux. Le genoü tend
à prendre la position de plus grande capacité.

A la pression existent des points douloureux situés sur le fémur,
extrémité inférieure interne 2 centimètres au-dessus de la ligne inter-
articulaire du genou. Tibia douloureux au niveau du tubercule anté¬
rieur et en tout le contour du niveau du cartilage d’accroissement.

Il y auuê déformation du genou, car sur les côtés de la rotule
n’existe pas la dépression caractéristique. Au contraire, il y a un relief
marqué.

Il y a une sensation de fongosités à l’intérieur de l’articulation.

Muscles. — Ceux de la jambe et de la cuisse gauche sont quelque peu
atrophiés.

On fait l’épreuve de la tuberculine qui donne un résultat franche-:
ment positif.

Légère ascension de la température tous les soirs.

En outre, il y a un état d’asthénie très accentué. Cœur et. poumons
normaux.

Traitement. — On fait les frictions mercurielles de 2 grammes. Deux
injections d’extrait de rate. Extension. Sels de chaux. Pas de modifi¬
cation.

Opération. — S’effectua le 8 octobre 1917. Réunion par première
intention. On continue avec l’extension.

Extractions des greffes. — 2 mai 1918. Sort de la clinique le 20 mai.
On observe une élévation, sur les côtés du genou par épaississement
du tissu cellulaire sous-cutané. Coloration normale; pas de réseau
veineux. Cuisse atrophiée; position sur le plan de la table un angle de
150°; flexion 100°. Palpation : rotule mobile, culs-de-sac libres. Pas de.
sensation douloureuse à la palpation. La marche est indolore. Excel¬
lent état général de la nutrition.

SÉANCE DU 30 MAI

823

État actuel. — 24 janvier 1922.

Gauche malade :

Circonférence de la cuisse : en haut. ... 37 centimètres:

Au milieu . 31 —

A la partie inférieure . ’ . 24 —

Circonférence au niveau de la rotule ... 26 cent. 1/2
Circonférence de la jambe : en haut .... 22 —

Au milieu . 21 centimètres.

En bas . 16 —

Droite saine :

Circonférence de la cuisse : en haut. ... 37 centimètres.

Au milieu . 34 —

En bas . 24 —

Circonférence au niveau de la rotule. ... 26 —

Circonférence de la jambe : en haut. ... 2t cent. 1/2

Au milieu. . . 23 centimètres.

En bas . 16 —

Flexion à 90°, doul'oureüse à la rotule; exteusion à 170°, indolore.
Reliefs très marqués des condyles internes et du plateau tibial. Culs-
de-sac normaux. Peau normale. Atrophie musculaire. Pas de gan¬
glions. Position du pied en vâlgus. Rotule immobile latéralement, suit
la jambe dans ses mouvements. Bon état de nutrition. Bon appétit et
remue régulièrement son centre.

Obs. III. — A. Chaicovsky, huit ans, Russe, 3 janvier 1918. Ostéo-
a> thrite tuberculeuse du genou droit.

Antécédents héréditaires. — Père vivant, bien portant. Mère mourut
de tuberculose il y a trois ans. Deux frères bien portants.

Antécédents personnels. — Né à terme et accouchement normal, a été
bien portant jusqu’à l’âge de quatre ans, date à laquelle commença la
maladie actuelle..

Maladie actuelle. — Il y a- quatre ans, pendant ses jeux, il fit une
chute, se cognant legenou droit. Comme celui-ci eDfla, il fut transporté à
un hôpital les jours suivants. Après quelque temps, on plâtra la jambe
en renouvelant le plâtre à différentes reprises, à deux hôpitaux. On
conseilla au père de l’emmener à la campagne et, suivant le conseil, il
lui a fait faire de l’héliothérapie pendant un an et demi. Depuis son
retour jusqu’à maintenant, l’enfant est resté sans traitement et entra
dans le service, dans L’état suivant.

État actuel. — Enfant bien développé, bon squelette, léger pannicule
adipeux, peau blanche.

A l’inspection de ses membres inférieurs on note que la jambe droite
est légèrement fléchie en un angle de 170° environ. Le genou du même
côté est augmenté de volume et présente un réseau veineux très
accentué.

A la palpation du membre inférieur droit on remarque : sensation
de fongosités à la partie antérieure du genou, des deux côtés du liga-

824

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ment rotulien ; points osseux douloureux au niveau de la partie infé¬
rieure du condyle fémoral externe et partie externe et supérieure du
tibia. Épaississement des condyles fémoraux.

La peau est mobile dans toute l’étendue de l’articulation avec Calot
positif. 11 y a une atrophie marquée musculaire de la cuisse et de la
jambe. En fléchissant la jambe sur la cuisse, on perçoit une sensation
de crépitation articulaire. Les mouvements des articulations fémorales
et du cou-de-pied sont normaux; dans celles du genou, la flexion pro¬
noncée de la jambe sur la cuisse est douloureuse et ne dépasse pas
un angle de 45°, l’extension est incomplète, s’arrêtant à 170°. La mobi¬
lité de la rotule est diminuée.

Genou droit malade :

Circonférence au-dessus des condyles fémoraux . .
Circonférence au niveau des condyles fémoraux . .
Circonférence au-dessous des condyles fémoraux. .

Genou gauche sain :

Circonférence au-dessus des condyles fémoraux . .
Circonférence au niveau des condyles fémoraux. .
Circonférence au-dessous des condyles fémoraux .

32 centimètres.
25 cent. 1/2'

20 centimètres.

21 centimètres.
23 cent. 1/2
20 centimètres.

Réflexes : plantaire, patellaire, scrotal ét abdominal existent. A l’exa¬
men sémiotique général, on ne constate rien d’anormal, hors de la
lésion articulaire.

On fait le diagnostic- d’ostéo-arthrite bacillaire du genou droit et on
fait de l’extension continue pour faire reposer l’articulation et vaincre
la rigidité musculaire et articulaire.

18 féorier. — Opération sous chloroforme : cicatrice par première
intention. Extension continue. Relèvement rapide de l’état général.

15 juin. — Pas de sensation douloureuse à la palpation, ni de fon¬
gosités.

14 septembre. — On relire les greffes et l’extension. Il reste au lit avec
bandage simple.

4 novembre. — Aspect plat normal du genou sur un côté de la rotule
et au-dessus. Sur le tendon rotulien, légère élévation. Pas de réseau
veineux; coloration normale. Atrophie musculaire de la cuisse. Ampli¬
tude des mouvements : normale dans les deux jambes. A la palpation
tout est norma', sans douleurs ; craquement articulaire dans les mouve¬
ments passifs et actifs. Force conservée. Marche avec légère claudica¬
tion. La malade est remis à sa famille. On le voit tous les trois mois,
toujours bien portant.

Janvier 1922. — A mené une vie active l’année 1918 sans aucun incon¬
vénient. Pas de douleur, articule sans bruits dans l’articulation, ni
dans les parties osseuses. Amplitude de mouvements, normale.

Obs. IV. — Guillaume Guerra, trois ans, Argentin, 4 janvier 1919.
Arthrite tuberculeuse du genou droit. Abcès froid, articulaire. Radio¬
graphie, 2 septembre 1919.

SÉANCE DU 30 MAI

823

Antécédents héréditaires. — La mère mourut de tuberculose pulmo¬
naire. Deux frères moururent de la même affection ; un de cinq ans,
l’autre de vingt mois. Pas de frères vivants. La mère n’eut pas d’avor¬
tements.

Antécédents personnels. — Antérieurement à celte maladie, l’enfant
était saiD.

Maladie actuelle. — Il y a huit mois que le père remarqua que le
genou de l’enfant présentait une tuméfaction et que presque [en même
temps l’enfant commençaità boiter, durantla marche, du membre infé¬
rieur de ce côté, L’enfant ne se plaignait pas de douleurs ; il maDgeait
et dormait toujours bien. Comme' l’état de l’enfant ne s’était pas amé¬
lioré, il vint dans le service, où à la consultation externe on le traite
avec des bandages.

Etat actuel, 16 mai 1919. — Enfant bien développé.^ Pannicule adipeux
normal. Muqueuses pâles, peau blanche. Crâne régulièrement conformé.
Pupil'es égales, réagissant normalement. Dents très bien plantées et
en parfait état de conservation. Cou cylindrique. On palpe des ganglions.

Thorax. — Bien constitué, hypersonorité. Bases mobiles. Pas de
bruits surajoutés dans le côté gauche, frottements pleuraux.

Cœur. — Limites normales. Pas de bruits pathologiques.

Abdomen. — Globuleux, indolore.

Rate et foie. — Limites normales.

Membres [supérieurs normaux. — Membres inférieurs légèrement
augmentés du côté sain (gauche). La jambe droite, apparemment
allongée, se trouve placée en légère flexion. Dans la région inguinale
existe une polyadénite. Muscles de la cuisse droite atrophiés. Genou
droit déformé augmenté de volume. Plus globuleuse que la saine. Peau
non modifiée ; pas de chaleur locale. La palpation n’est pas doulou¬
reuse. En comprimant fortement on observe des points douloureux à
l’extrémité interne du tibia et aux deux condyles fémoraux. La syno¬
viale se trouve distendue. Pas de choc rotulien. La palpation des culs-
de-sac synoviaux donne une sensation spéciale d’empâtement et de
fausse fluctuation.

Cuti-réaction franchement positive.

Traitement. On l’a traité avec plâtre depuis le 10 janvier 1919, en
même temps que héliothérapie et traitement général de recalcification.
9 juillet 1919. Chloroforme. Opération de greffes. Extension continue;
28 octobre 1919. On constate une atrophie des muscles de la jambe bien
marquée. L’articulation est augmentée de volume, non douloureuse ; les
greffes se sentent très grossies, on ne note pas de liquide, mais les culs-
de-sac sont occupés par une substance ferme, paraissant de tissu
adipèux. On conseille des sels de chaux et sirop iodo-tannique. Le
malade est levé tout le jour.

20 mars 1920. — Excellent état général. Coloration des muqueuses,
rouge. Suffisance de pannicule adipeux. On n’observe pas de liquide
interarticulaire, surtout marquée à la partie inféiieure gauche de la
rotule; tiges osseuses grosses' de la taille d’une côte; mobilité spontanée
non douloureuse depuis l’extension complète à la flexion eu angle

826

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

droit. A la pression, les condyles fémoraux sont peu douloureux. Tibia
complètement indolore.

. 7 février. -- On retire les. greffes en faisant deux incisions longitudi¬
nales sur les côtés de la rotule. Les greffes se trouvent très grossies.

16 février. — On retire les points. Le 20 février, le malade se lève.
On ne constate pas de liquide interarticulaire. Culs-de-sac libres. Mobi¬
lité d’extension ou de flexion 90°. Boite en marchant. Bon état général.

1er mars 1920. — On lui donne son exeat pour reprendre une vie
active, sans aucun régime.

6 janvier 1922.

DROITE MALADE

Au point correspondant. 48 centimètres

— — 29 —

— 19 cent. 1/2

— — 18 cçnt. t /2

— — 21 centimètres.

• - 19 • —

— 17' . —

— — 13 . —

Enfant très bien nourri. A l’examén somatique général, on ne con¬
state rien d’anormal, hors de la lésion articulaire. Jouit d’un excellent
appétit et sans constipation.

Membre en position vicieuse par . la subluxation qui existait dès le
début de l’entrée à l’hôpital. Cela nécessitera une ostéotomie.

Obs. V. — Charlotte Simone, treize ans, Argentine, 17 mai 1919.
Arthrite bacillaire.

Opérations. — Greffes osseuses. Réunion par première intention.
Radiographie, 9 septembre 1919.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et sains, neuf frères
bien portants. ■

Antécédents personnels. — Ne se souvient pas avoir été malade à part
quelques rhumes.

Maladie actuelle. — Il y a approximativement six ans qu’elle fit une
'chute à la suite de laquelle elle s’aperçut dans les mois suivants que
son genou augmentait de volume et la douleur s’exacerbait par les
fatigues de la marche et par la compression.

Entrée à un hôpital d’enfants où elle resta pendant un an et trois
mois; on la traita par des injections dans le genou. Repos et héliothé¬
rapie. La malade dit qu’elle ne fut améliorée en rien.

Etat actuel, 16 mai 1919. — Peu de pannicule adipeux. Muqueuses
pâles; crâne normal. Pupilles égales et réagissant bien. Bouche:
dents bien implantées, mal conservées. Langue humide; Cou dégagé,
cylindrique. On sent quelques petits ganglions à la palpation. On
n’observe pas de battements.

Thorax. Poumons. — V + — R -f S' — dans les deux sommets.
Expiration prolongée. On n’entend pas de bruits surajoutés.

. GAUCHE SAINE

Longueur. . . 53 cent. 1/2

Circonférence. 28 centimètres.
Circonférence. 26" —

Circonférence. 19 cent. 1/2
Circonférence. 21 centimètres.
Circonférence. 19 —

Circonférence. 19 —

Circonférence. 14 —

SÉANCE DU 30 MAI

827

Cœur normal.

Abdomen plat, dépressibie, indolent. On ne palpe ni pâte, ni foie.

Réflexes normaux.

Membres supérieurs. — On ne palpe pas de ganglions axillaires.
Reste normal.

Membres inférieurs., — La jambe droite se trouve en extension. Les
mouvements dans l’articulation du genou sont très limités. Il y a une
atrophie musculaire de la cuisse. Genou globuleux augmenté de
volume, complètement indolore, sauf à de très fortes pressions la
malade accuse un point douloureux dans le plateau tibial interne. La
synoviale se trouve énormément distendue: Pas de choc rotulien. La
palpation donne la sensation de fongosités qui se dénotent par une
fausse fluctuation.

Wassermann négatif. Cuti-réaction à la tuberculine positive.

Traitement opératoire. — On intervient le 2 juillet 1919 selon
là technique habituelle. Réunion par^ première intention: A la
fin de décembre 1919, on procède à l’extraction des tuteurs laté-

L’état de la malade ne peut pas être meilleur. Locàlement a disparu
du genou toute sensation de fausse fluctuation. On commence la
mobilisation et la malade péut sortir à la fin de janvier 1920, avec
l’ordre de revenir à la consultation externe, pour massages.

Etat actuel, 24 janvier 1922. — Enfant, bien développée. Bon sque¬
lette et bonne musculature. Bon pannicule. Rien d’anormal à l’examen
général. Cette enfant continuait une vie active propre à son âge
depuis mars 1920.

Membre gauche : Aspect, très peu d’atrophie des muscles de la cuisse
et de la jambe. Cicatrices des 12e longitudinales de chaque côté externe
et interne du genou gauche. Genou déformé. Peau lisse. Pas de réseau
veineux. Palpation : pas de ganglions, pas de CalôT. Peu d’atrophie
musculaire de la cuisse et de la jambe. Rotule déplaçable et appliquée
au fémur. A la palpation, articulation indolore et' libre. Extension
normale, flexion limitée à 90°.

' Obs. VI. — Donato Capobianco, neuf ans, Argentin, 6 mai 1920.
Ostéo -arthrite tuberculeuse, genou gauche.

Traitement. — Opération ; greffes osseuses.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et . bien portants.
Quatre frères sains aussi.

Antécédents personnels. — Mahdie actuelle : à la suite d’un coup, il
ne pouvait plus marcher, il avait une sensation de faiblesse dans la
jambe. Après huit mois de divers traitements et repos la famille
décida de l’amener à ce service.

Enfant en bon état de nutrition ; on ne sent pas de ganglions.

Thorax. — Diamètres normaux; respiration costo-abdominale à
prédominance costale.

i Poumons. — Percussion, palpation, respiration, normales.

Cœur. — La pointe ne se voit, ni ne se sent. Se limite à un travers

828

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de doigt en dedans du mamelon et dans le 4e espace sur la ligne
médiastinale ; 3° côte.

Abdomen. — Mou, non douloureux, dépressible.

Foie. — Bord supérieur à la 5e côte ; rebord costal.

Rate. — Ne se palpe, ni ne se percute.

Bouche. — Dents en bon état. Langue propre. Pupilles réagissant
bien à la lumière et à l’accommodation. Egales.

Genou gauche :

Au niveau de la rotule

Au niveau de la rotule
Genou droit :

Au niveau de la rotule . 27 centimètres.

Au niveau de la rotule . 27 —

La flexion naturelle du genou gauche n’est pas douloureuse, mais
elle l’est légèrement à la force.

A l’examen, on note une atrophie de la cuisse. Un pli de tissu grais¬
seux sous-cutané est plus dur et légèrement plus gros que celui du
côté sain.

Genou. — Il y a une distension du tout et surtout du cul-de-sac
antérieur. On observe une sensalion de fongosités. Pas de choc rotu-
Üen. Les uniques points douloureux qui s’observent actuellement sont
à la face interne de l’épiphyse tibiale, sur le condyle externe du
fémur.

Wassermann négatif: Cuti-réaction positive.

Traitement mercuriel d’épreuve.

Héliothérapie, repos, sels de chaux; comme il n’y a pas d’améliora¬
tion, traitement sanglant.

15 juillet 1920. — Chloroforme. Opération de greffes. Réunion par
première intention. Évolution normale avec grande amélioration rapide,
générale et locale.

20 septembre 1920. — Se lève et continue avec les sels de chaux.

8 mai 1921. — Disparition totale des fongosités et douleur. A toujours
marché depuis qu’il est sorti et a mené la vie normale du collège,
sans plus grands ennuis locaux que ceux de ne fléchir que peu son
genou malade. Opération, chloroforme. On enlève la cicatrice cutanée
des deux côtés; on enlève les tuteurs latéraux qui sont très forts et
développés à la taille des deux petits côtés ; on suture la peau avec
crin. On lui donne son exeat quinze jours après.

2 août 1921. — Retourne à cette date et, examinant son genou, on
trouve de la taille normale sans distension des culs-de-sac; il n’y a
pas de douleur, ni spontanée, ni provoquée en aucun point.

L’enfant joue, court et remue son genou normalement.

Juillet 1922. — L’état normal continue.

Obs. VII. — Gherman Rebecca, six ans, Russe, 26 août 1920. Ostéo-
arthrite tuberculeuse fistulisée et infectée secondairement. Genou
droit.

27 centimètres.

SÉANCE DU 30 MAI

829

Traitement opératoire. Greffes osseuses.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portanls. Fille
unique. Pas d’avortements.

Antécédents personnels. — Il y a deux ans approximativement, com¬
mença à se faire traiter à l’hôpital dfs Enfants, avec injections modi¬
ficatrices et bandages. Entre dans le service pour amputation de la
cuisse.

Maladie actuelle : 31 août 1920. Enfant cachectique. Squelette faible,
bien musclé, excessif pannicule adipeux. On sent des ganglions ingui¬
naux petits. A l’examen sémiotique : sujet normal.

Membre inférieur gauche : Aspect normal.

Membre inférieur droit : Cuisse atrophiée; genou déformé avec dispa¬
rition des reliefs normaux ; présente deux fistules sur le côté antéro-
interne, l’une dessus et l’autre dessous l’interligne articulaire qui
donnent sortie à une grande quantité de pus tuberculeux infecté ;
jambe atrophiée,- pied en équinisme et rotation interne.

Membre inférieur gauche :

Jeu normal des articulations, longueur . .

Circonférence à la moitié de la cuisse . .

Circonférence au-dessus des condyles . . .

Circonférence à la moitié de la jambe. . .

Membre inférieur droit :

Ankylosé du genou, rigidité -de l’articulation
du cou-de-pied. Longueur .

Circonférence à la moitié de la cuisse . . .

Circonférence au-dessus des condyles . . .

Circonférence à la moitié de la jambe . .

Membre inférieur gauche : Pli cutatfé normal, au-dessus du genou.

Membre inférieur droit : Pli cutané très grossi.

25 août. — On fait une cuti-réaction positive.

28 août. — Wassermann négatif.

2 décembre 1920. — Dans uue opération, on extrait d’un des orifices
fistuleux un séquestre osseux de 8 à 10 millimètres (1).

18 mai 1921. — Opération des greffes, devant le professeur Léotta de
Roma. Essayant de s’éloigner latéralement de la rotule le plus possible,
puisque les fistules sont presque sur le bord. A la suite de l’opération,
l’état général s’améliore rapidement. Les fistules coulent de moins en
moins, maison ne peut pas éviter qu’un des points de suture s'infecte
et la greffe, quoique découverte, ne souffrit pas et la blessure, en ce
seul point ne ferma pas par première intention. Les fistules se
fermèrent dans le mois suivant à l’opération sans aucun traitement
local.

20 novembre 1921. — Anesthésie au chloroforme. On extirpe le tissu
cellulaire, et la peau de la cicatrice. On enlève les tuteurs latéraux.
Excellent état général et local sans douleurs ni sensation de fongosités.

45 centimètres.

45 centimètres.

(1) Repos. Héliothérapie. Traitement mercuriel.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Sortie et mène une vie active sans aucun régime; boile assez en
marchant.

Etat actuel (24 janvier 1922). — Aspect : membre inférieur droit,
apparemment plus long de quelque 2 centimètres que le gauche, mais
les épines iliaques ne se trouvent pas au même niveau, la droite est
de quelque 2 centimètres plus descendue que la gauche.

On remarque une atrophie musculaire de la cuisse et de la jambe.
Le membre repose sur la table par le talon seulement, car la cuisse
forme avec la jambe un angle de 170°. Peau, depuis la moitié inférieure
de la cuisse jusqu’au cou-de-pied, fortement pigmentée.

Au niveau du genou, on observe deux cicatrices opératoires de
quelque 12 centimètres de long, situées longitudinalement à la face
externe et interne et les cicatrices laissées: par deux fistules, une au1
cul-de-sac supérieur et interne et l’autre dans le côté inférieur et
interne. Le genou est déformé; les culs-dë-sac globuleux et le condyle
fémoral interne- agrandi.

Palpation. — Pas de ganglions, pas de Calot ; atrophie musculaire,
mouvements du cou-de-pied normaux. Genou ankylosé à 170°, quand
on essaie de diminuer ladite flexion, la malade n’acciise aucune
douleur, mais quand on essaie de l’augmenter, elle dit sentir une
douleur dans la jambe. Rotule fixe; culs-de-sac : les internes sont
occupés par les cicatrices décrites, qui se fixent à l’os, les externes
donnent la sensation d’être occupés par la graisse. Le condyle fémoral
interne est augmenté. On ne trouve aucun point douloureux.

Pas de réseau veiueui. '

Marche. La marche sè fait en boitant et avec le genou en ankylosé
fibreuse et légèrement fléchie.

Mesures :

GAUCHE SAINE ; DROITE MALADE I

Longueur . 38 cent. 1/2. ‘ Longueur . 37 centimètres.

50=C.I. A. S. 4 MI. 34 centimètres. Longueur . 34 cent, f/2

Si— C:l. A. S. à ME. 27 cent. 1/2- 51=E1. A.S. à MI. 26 centimètres.

26 -centimètres. 51=E.l. A.S. à ME. 26 —

23 — 22 cent. 1/2

25 — 22 centimètres.

17 — 15 —

Les différences de longueur s’interprètent non par l’allongement,
mais sont dues à la convexité vers le dedans que fait le genou malade.

Enfant bien développée et très bien nourrie. On palpe des ganglions.
On ne note à l'examen sémiotique rien d’anormal, hors de la lésion
articulaire.

Octobre 1922. — A mené durant tout ce temps une vie active avec un
état générai aussi bon que possible et bon état localement. Elle se
plaint depuis quelques jours de douleurs en. son genou droit et Une
des fistules s’est à nouveau ouverte après avoir été fermée pendant tin
an et demi. Le trajet fistuleux va vers la rotule. Radiographiquement,
on voit la rotule très intéressée par le processus tuberculeux et très

SÉANCE DU 30 MAI

831

décalcifiée. On la reprend pour la traiter et comme la rotule ne béné¬
ficie pas des greffes, il conviendra, dans les cas où elle est intéressée,,
de la réséquer une fois que les greffes auront diminué la lésion arti¬
culaire dépendant du fémur et du tibia.

Obs. VIII. — Abelardo. Rodriguez, sept ans, Argentin, 21 sep¬
tembre 1920. Arthrite tuberculeuse du genou gauche.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portants.

Antécédents personnels. — Refroidissement, coqueluche il y a un
mois. Dans ses premières années on ne trouve rien d’important. Peu
d’appétit, dort bien.

Maladie actuelle. — Sans avoir rien observé d’antérieur, il y a un an,
souffrit d’un coup dans le genou gauche, pendant qu’il courait; en peu
de jours, son genou commença à augmenter de volume jusqu’à acquérir
en trois mois les dimensions actuelles.

Etat actuel, 28 septembre 1920. — Enfant en bon état général. Bon
squelette, bonne musculature, normal pannicule adipeux. On palpa
des ganglions inguinaux; pupilles réagissant bien.

A l’examen sémiotique général : poumons : base en 10e. vertèbre dor¬
sale. Résonance de la voix normale. Respiration : on entend des sibi¬
lances dans toute l’étendue des deux poumons.

Coeur. — Aire cardiaque normale, bruits normaux.

Abdomen. — Mou, dépressible, non douloureux. Sonorité normale
à la percussion.

Foie. — Bord supérieur 5e côte, rebord costal.

Rate. — Ne se sent pas à la palpation.

Membre inférieur gauche :

Longueur . ■. . 52 centimètres.

Circonférence au milieu de la cuisse ... 27 —

Circonférence au-dessus de la rotule ... 24 cent. 1/2
Circonférence au niveau de l’articulation . 26 centimètres.
Circonférence au-dessous de l’articulation .22 —

Circonférence à la partie moyenne de la .
jambe . . 29 —

Membre inférieur droit :

Longueur . 51 cent. 1/2

Circonférence au milieu de la cuisse . . . 30 centimètres.
Circonférence au-dessus de la rotule. . . . 24 cent. 1/2
Circonférence au niveau de l’articulation . 25 centimètres.

Circonférence au-dessous de l’articulation. 22 —

Circonférence à la partie moyenne de la
jambe . 21 —

Mobilité et aspect normal du membre droit. A l’inspection du
membre inférieur gauche, visible atrophie de la cuisse et distension
des cals.-de-sac latéraux de la rotule. A la palpation empâtement; on
trouve la mobilité relative de la rotule et la flexion est limitée jusqu’à

832

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’angle droit. Signe de Calot positif. Traitement préparatoire pour
greffes. Frictions mercurielles après les sels de chaux et extension
continue.

6 mai 1921. — Opération. Greffes osseuses. Réunion par première
intention.

24 septembre 1921. — Sort de l'hôpital, le poids ayant augmenté et
en excellent état général.

b octobre 1921. — On enlève, les greffes ostéopériostiques et on
constate la disparition de la douleur et des fongosités.

21 octobre 1921. — Traitement par massages.

Etat actuel, 24 janvier 1922. Membre gauche. — Atrophie musculaire
de la cuisse et de la jambe. Cicatrices longitudinales de 12 centimètres
des côtés interne et externe du genou. Genou globuleux.

Palpation. — Atrophie musculaire : pas de Calot.

Genou. — Pas de choc rotulien. La rotule se déplace latéralement
avec peu de difficulté. On ne rencontre pas de point douloureux à la
pression. L’extension de la jambe sur la cuisse se fait bien, mais la
flexion reste limitée à un angle de 100°.

Circonférence . 29 —

GAUCHE MALADE

Au point correspondant. 56 centimètres.

Circonférence. 21 cent. 1/2
Circonférence. 21 centimètres.
Circonférence. 16 —

Enfant a un bon développement squelettique. Peu de musculature et
peu de pannicule adipeux. Dents mal conservées. Appétit variable; un
peu constipé. A l’examen clinique on ne constate rien de pathologique.

Marche. — Boite légèrement du membre inférieur.

Obs. IX. — Louis Perez, cinq ans, Argentin, 9 avril 1921. Ostéo-
arthrite tuberculeuse du genou droit.

Antécédents personnels et héréditaires. — Sans importance.

Etat actuel. — Il y a trois mois, il se donna un coup dans le genou
droit. Peu à peu ladite articulation boite et se déforme, raison pour
laquelle se décide à consulter, 12 avril 1921 : enfant bien développé, en
bon état de nutrition. On palpe lès ganglions sous-maxillaires. A
l’examen somatique général on ne cons'ate rien d’anormal hors de la
lésion articulaire.

Membre inférieur gauche. — Aspect musclé et mobilité articulaire
normale.

Membre inférieur droit. — Aspect : atrophie musculaire marquée de
la cuisse et de la jambe. Membre en extension incomplète se reposant
dans le plan du lit, seulement par les points extrêmes : articulation
du genou déformé, avec culs-de-sac très globuleux.

SÉANCE DO 30 MAI

833

Palpation. — Confirme l’atrophie musculaire; on ne palpe pas les
ganglions. Au niveau du genou, on constate que la distension des
culs-de-sac est due à des fongosités et on trouve un point douloureux
à la pression du condyle tibial externe et à la pression des culs-de-
sac. Flexion de la jambe sur la cuisse limitée à 140°. Mesure des deux
membres.

Droit :

E.I.A.S. à malléole T.l . 49 centimètres.

Circonférence de la cuisse . 2Î —

Circonférence du genou . 24 —

Circonférence de la jambe . 47 cent, 4/2

Gauche :

E.I.A.S à malléole T.l . 49 centimètres.

Circonférence de la cuisse . 23 —

Circonférence du genou . 2t cent. 4/2

Circonférence de la jambe. . 48 centimètres.

On le met dans l’extension continue. Voir radiographies du 27 avril
1921. Anesthésie générale. On place les greffes des deux côtés du genou,
extrayant les greffes du bord antérieur du tibia.

On place le membre en extension continue.

5 octobre 192t. — On extrait les greffes ostéo-périostiques et oo
ordonne massages et mobilisation parce qu’il n’a pas de douleurs ni
de fongosités au genou.

10 octobre 4921. — Comme il présente une subluxation du genou on
le réduit sous anesthésie et on place un bandage pour la contenir.
Opération du phimosis.

Etat actuel, 17 janvier 1922. — Enfant bien développé et nourri. Il
n’apparaît rien d'anormal à l’examen clinique des appareils.

Membres inférieurs. — Il y a une claudication du membre inférieur
droit. Il dit n’éprouver aucune douleur.

Aspect. — Membre avec musculature atrophiée. Palpation : on ne
palpe pas les ganglions; on confirme l’atrophie musculaire.

Pas d’infiltration du tissu cellulaire et de la peau. Le sac ne donne
pas de sensation anormale.

La pression ne provoque pas de douleur. Flexion jusqu’à 90°.

26 centimètres.
22 —

21 —

17 cent. 1/2
17 centimètres.
12 cent. 1/2

Au point correspondant : 26 cent. 1/4

— — 24 centimètres.

— — 20 —

— — 19 —

— 19 —

— — 13 —

Obs. X. — Alfred Sembum, cinq ans, Argentin, 19 avril 1922.
Arthrite tuberculeuse du genou gauche.

834

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Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portants. La mère
n’a pas eu d’avortements et a eu trois enfants sains et normaux.

Antécédents personnels. — Depuis un an et demi le genou gauche
boite et est déformé ; pour cela, il fut transporté à l’hôpital des Enfants-
Malades; on le traite avec repos et héliothérapie sans résultat.

Etat actuel, 19 avril 1922. — Enfant de développement et organisme
normaux, sauf les muqueuses labiales pâles.

Membre inférieur gauche. — Cuisse avec atrophie musculaire et pan-
nicule adipeux épais. Genou en forme globuleuse, les saillies osseuses
effacées, avec le cul-de-sac et les ailes de la rotule distendués. On palpe
des fongosités dans tous ces endroits. Sensation douloureuse généra¬
lisée sans point douloureux plus marqué. La température est la même
que celle du côté opposé.

Contracture musculaire très accentuée. Dans la région inguinale des
deux côtés on palpe de nombreux ganglions avec prédominance au côté
gauche.

Wassermann négatif.

Cuti-réaction à la tuberculine positive.

19 avril. — Traitement en extension de la jambe avec légers poids.
Sels de chaux. Il y a un an, on lui fit un traitement de frictions mer¬
curielles d’épreuve sans résultat.

Opération de greffes avec anesthésie au chloroforme le 24 avril.
Réunion par première intention. L’état général se relève avec colora¬
tion rouge des muqueuses et appétit.

25 mai. — Est remis à sa famille avec l’ordre de le laisser marcher
et jouer comme tous les enfants de son âge.

27 septembre. — On lui retire les greffes tuteurs latéraux après avoir
vérifié l’absence de fongosités et de douleur articulaire.

1 4 novembre. — On lui donne son exeat avec l’ordre de le ramener à
la consultation externe pour faire des massages afin de rendre plus
simple la mobilité articulaire.

M. Ombrédanne. — La communication de M. Lavalle est certai¬
nement troublante.

J’ai peu à peu acquis la conviction que c’est l’anémie locale,
artificiellement provoquée, qui donnait les meilleurs résultats
en matière de tuberculose ostéo-arliculaire : ainsi agissent la
compression ouatée, l’élévation du membre; et j’ai vu par contre
la congestion provoquée, la méthode de Bier par exemple, donner
des résultats franchement mauvais.

D’autre part, l’affirmation qu’on peut impunément chez un
enfant réséquer une partie notable d’un cartilage de conjugaison,
me fait craindre un retour à l’époque où furent largement exé¬
cutées des résections articulaires pour tuberculose; et nous avons
vu les désastres qui en sont résultés : il est vrai que M. Lavalle ne
pratique dans le cartilage conjugal que de petits orifices.

Je me demande si le rabattement périostique n’agit pas en pro-

SÉANCE DU 30 MAI

835

voquant une sorte d’arthrodèse périphérique : Albee, puis Nové-
Josseraud ont, dans le même but, bloqué directement les tumeurs
blanches par enchevillement.

En outre M. Lavalle conseille le massage et la mobilisation
de l’articulation tuberculeuse, ce qui encore n’est pas sans sur¬
prendre, la mobilisation des articulations tuberculeuses m’ayant
toujours jusqu’ici paru devoir être déconseillée.

M. Raymond Grégoire. — Les observations que nous soumet
M. R. Lavalle sont tout à fait remarquables et je n’aurai garde de
critiquer ni la technique, ni les résultats. Je ne désire envisager
qu’un point de vue, tout à fait théorique, qui est celui de la con¬
ception même de l’opération de M. R. Lavalle.

Si j’ai bien compris le rapporteur, l’implantation de greffons
osseux dans les épiphyses en voie de tuberculisation aurait pour
but de produire une hypervascularisation de ces épiphyses,
l’insuffisance de la circulation artérielle étant une cause prédispo¬
sante à la germination du bacille de Koch.

Les recherches que j’ai faites dans mon laboratoire avec mon
élève Carrière (X/Fe Réunion de l'Association des Anatomistes ,
21 mars 1921, p. 179) me permettent de penser, au contraire, que
la circulation artérielle des épiphyses est d’une grande abondance
et que lè nom de bulbe vasculaire que l’on donne souvent à cette
région est parfaitement justifié.

L’étude de la circulation artérielle intra-osseuse est grande¬
ment facilitée par la radiographie. Mais il faut, pour réussir
l’injection des artères des os par une substance opaque, une
grande patience et une grande persévérance. Nous avons fait
dos recherches sur des enfants et des nouveau-nés et nous nous
en sommes tenus à l’étude du fémur et du tibia.

On constate que, sur les deux faces du cartilage diaphyso-épi-
physaire, arrivent des artérioles en grand nombre.

L’artère nourricière de l’os envoie une branche vers chacune
des extrémités. Ce rameau se divise et sé termine en un pinceau
de branchioles qui n’arrivent cependant pas jusqu’au contact du
cartilage de conjugaison. Les artères périostales de l’épiphyse
en nombre infini envoient dans l’épaisseur de l’os et sur les
deux faces du cartilage d’accroissement une véritable pluie de
très fines artérioles. Il me semble difficile de parler de la pauvreté
vasculaire du bulbe de l’os. S’il se tuberculise, là n’est pas la
raison.

Ce que je viens de dire ne change en rien les résultats de
M. R. Lavalle. Tout au plus faudrait-t-il chercher une autre expli-
-cation.

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M. Albert MoucuEr.' — J’ai trouvé très intéressante l’idée
dont s’inspire M. Robertson Lavalle sans vouloir en discuter le
bien-fondé et je l’ai prié d’opérer par son procédé un des petits
malades de mon service, atteint d’une tuberculose du genou à
forme synoviale, sans altération osseuse visibleà la radiographie.

L’opération m’est apparue facile, malgré son apparente com¬
plexité, et fort élégante. Elle a été exécutée très rapidement par
M. Robertson Lavalle.

Peut-être le cas n’était-il pas favorable? Après une période de
cinq semaines où le genou, soumis à l’extension continue, ne
présentait aucune complication locale, l’épanchement intra-arti-
culaire s’accrut, la cicatrice se rompit et une ulcération térébrante
apparut par laquelle sortit du liquide intra-articulaire séreux,
mêlé de grumeaux caséeux.

Je le répète, il s’agissait sans doute d’une forme grave de
tuberculose, puisque depuis quelques jours l’enfant présente des
symptômes méningés.

M. A. Lapointe. — Je trouve un peu étonnante la conception
qui est à la base de la thérapeutique tout à fait nouvelle dont il
vient d’être question. Elle me paraît contraire à tout ce que je
croyais savoir sur le rôle de la circulation dans l’apparition des
ostéites au voisinage des cartilages de conjugaison.

N’est-ce pas l’activité particulière de la circulation aussi bien
dans l’épiphyse que dans la zone juxta-épiphysaire de la diaphyse
qu’il est classique d’invoquer pour la localisation des infections
hématogènes, à bacille de Koch -aussi bien qu’à staphylocoque ?

Cette notion classique est d’accord avec ce que vient de nous
exposer Grégoire, au point de vue anatomique.

Qn peut donc s’étonner d’entendre incriminer l’anémie Telative
du tissu spongieux comme un facteur évolutif des ostéites tuber¬
culeuses.

D’autre part, qu’il me soit permis de remarquer qu’aucune
expérimentation ne paraît avoir été faite pour étayer cette hypo¬
thèse de l’hypervascularisation par implantation et apposition
latérale des greffons.

Quoi qu’il en soit, on ne peut juger une méthode que sur des
faits nombreux et suivis pendant longtemps.

En les attendant, voici le cas de Mouchet qui m’impressionne :
si par hasard un des greffons, ou l’instrument qui lui fait son lit,
a traversé un foyer d’ostéite, il est possible qu’il en résulte une
diffusion d’un foyer limité.

M. Roux-Berger. — M. Laval nous apporte une méthode
nouvelle et des faits. Il est d’importance secondaire que les'

SÉANCE DU 30 MAI

837

hypothèses qui sont à l’origine de la méthode soient fausses ou
exactes. Il est également sans intérétd’insister sur la discordance
qui existe entre une telle thérapeutique des tuberculoses ostéo¬
articulaires et les idées qui dirigent à l’heure actuelle, che/. nous,
le traitement de ces lésions. Seuls les résultats thérapeutiques
relatés avec détail emporteront ma conviction, et si ces observa¬
tions sont favorables, toutes les critiques théoriques devront
tomber. M. Mouehet nous a rapporlé une observation malheu¬
reuse ; c’est un fait important qui doit compter. Mais cette
seule observation — qui montre certains dangers de la méthode —
est tout à fait insuffisante pour la condamner définitivement.

M. Mauclaire. — Dans les observations rapportées, y a-t-il eu
ultérieurement un raccourcissement des os du fait de la traversée
du cartilage conjugal par les greffons? J’ai eu l’occasion. de faire
traverser le cartilage conjugal par des tiges d’ivoire, or il s’est
produit ultérieurement un raccourcissement.

M. Auvray. — Je partage l'avis de M. Roux-Berger; quand on
a à juger une méthode nouvelle, il faut se garder de porter un
jugement trop hâtif; j’ai terminé mon rapport en faisant les
réserves nécessaires: « Nous sommes en présence d’une méthode
de traitement nouvelle que l’avenir seul nous permettra de juger
quand des observations nombreuses auront été réunies. »

J’ai fait également des réserves sur le mode d’action des gref¬
fons, invoqué par M. Lavalle ; rien ne prouve, en l’absence de
pièces anatomiques et histologiques, que les greffons agissent en
augmentant la vascularisation des épiphyses et que les malades
guérissent parce que la circulation osseuse devient plus active.
L’important du reste c’est qu’ils guérissent et nous pouvons le
croire d’après les observations rapportées par M. Lavalle.

Je ne crois pas qu’il faille beaucoup se préoccuper de la perfo¬
ration du cartilage de croissance, faite au cours de l’opération
pour le passage du greffon. Elle n’intéresse, en effet, qu’une bien
minime portion de la surface de ce cartilage et ne doit pas avoir
une.bien grande influence sur le développement du membre.

Ombrédanne disait que les greffons pouvaient agir en provo¬
quant une sorte d’arthrodèse péri-articulaire et le blocage de
l’articulation. Mais, au contraire, M. Lavalle enlève les greffons
péri-articulaires au bout de cinq à six mois, parce que, à ce
moment, il redoute que ces greffons n’agissent en provoquant
l’ankylose.

838

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Présentations de malades.

Division -palatine ,
par M. VICTOR VEAU.

J’ai l’honneur de vous présenter un enfant que j’ai opéré de
division palatine. Il n’est intéressant que par son élocution.

M. le président veut bien lui permettre de vous raconter lui-
même son histoire :

Je m'appelle Roger Sumereau, j'ai treize ans. Je suis né dans un
village de l'Yonne , avec une division palatine. J'étais absolument
incompréhensible. Comme je passe pour un garçon intelligent , mon
instituteur m'a adressé à M. Duhamel , dentiste à Toncy, pensant
qu'il me poserait un palais artificiel. Mais M. Duhamel m'a envoyé
à Paris.

J'aiétéopéréà.l'hôpitaldesEnfants-Assistés,le 1 i novembre 1921 .
Je suis le premier enfant à qui a été faite une suture métallique
des muscles du voile.

J'ai été opéré une seconde fois le 1 2 décembre , parce que le fil
n’avait pas été assez serré, il existait un trou au centre du palais.

J'ai quitté l'hôpital le 23 décembre. Un mois plus tard MmaRuppe
m'a donné des leçons pour mieux parler. J'en at pris 26.

Le 1 7 avril, je suis rentré dans mon village de l 'Yonne, où per¬
sonne ne s'est occupé de moi.

En m'entendant parler aujourd'hui , on ne se douterait pas que
j'étais absolument inintelligible il y a quatorze mois.

Vos applaudissements vont à la gentillesse de cet enfant, et je
vous en exprime tous ses remerciements.

G’est un très bon résultat, comme je n’en ai jamais vu (par le
procédé de Trélat) chez les enfants opérés, après qu’ils ont com¬
mencé à mal parler.

Peut-être me dira-t-on que mon opéré parle bien parce que j’ai
su faire son éducation.

Si une éducation de 25 leçons devait suffire à faire parler con¬
venablement (je ne dis pas normalement) un opéré quelconque, ce
serait un effort si minime que tous les opérés parleraient bien.

Mon opéré a une élocution normale, après une éducation insi¬
gnifiante parce que il a un voile long et mobile. Si les opérés
suivant le procédé de Trélat parlent mal, s’ils ont souvent besoin
d’une éducation de plusieurs années, c’est parce qu’ils ont un
voile court et peu mobile.

SÉANCE DU 30 MAI

839

Les résultats phonétiques de la staphylorraphie sont en rapport
avec les qualités anatomiques du voile (longueur, mobilité) beau¬
coup plus qu’avec l’effort de rééducation imposé à l’opéré.

Observation. — Roger S..., douze ans, très bien portant, pas de divi¬
sion palatine ni bec-de-lièvre dans la famille. Le père a eu neuf enfants
de deux lits.

Entré à l’Hôpital des Enfants- Assistés le 17 octobre 1921. La fente pala¬
tine s’arrête au niveau de la dernière molaire, mais il est facile de
constater que le sommet de cette fente en forme d’U est formé par de
la muqueuse très mince transparente. — La gorge est nettoyée journel¬
lement, il n’y a pas de végétation, les amygdales sont peu hypertro¬
phiées. On n’y a pas touché.

Opération le 11 novembre 1921.

J’avais comme objectif :

а) Ne pas décoller la muqueuse palatine pour éviter sa sclérose
cicatricielle.

б) Ne couper aucun muscle, lutter contre leur contraction, par une
ligature en masse du voile avec un fil d’argent.

1° La muqueuse médiane au sommet de la division était manifeste¬
ment inutilisable, j’ai fait une section médiane au bistouri, l’instru¬
ment sent et dépasse le bord postérieur de la fente osseuse.

Avec le bistouri de Trélat, j’amorce ladésinsertion de l’aponévrose le
long du bord postérieur du palatin, mais je ne peux pas aller loin de
chaque côté.

2° Incision derrière la dernière molaire prolongeant fa direction de
l’arcadé dentaire, en dehors du crochet de l’apophyse ptérygoïde. Je
voulais respecter le péristaphylin externe (j’étais très ignorant de la
constitution anatomique de la région).

J’ai très mal isolé le bord postérieur du palatin parce que je n’avais
pas la rugine adaptée. Mais j”ai décollé facilement la totalité du voile
de la face interne de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde.

3° Section de dédoublement du bord interne du voile, mais j’ai pro¬
bablement eu le tort de faire cette section trop timidement.

1 4° Ligature des muscles du voile comme je l’ai représenté dans le
Journal de Chirurgie (août 1922).

5° Suture de la muqueuse buccale.

Les suites opératoires furent satisfaisantes, la température atteignit
une seule fois 39°.

Mais il se produit uu trou à la partie moyenne du voile.

Le fil d’argent est enlevé, vers le dixième jour.

Malgré la cautérisation, le trou persiste ; il était manifeste qu’il ne
pouvait se fermer seul parce qu’il était situé au centre du voile. La
contraction des muscles l’élargissait. Je me décide à une nouvelle
intervention. Je crois que mon échec partiel était dû à l’insuffisance de
striction du fil métallique et à l’insuffisance de la seclion de dédouble¬
ment du voile.

il décembre. — Nouvelle intervention. J’ai réséqué une tranche de

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

840

muqueuses sur le bord de l'orifice, j’avais alors une couclie musculaire
épaisse. La muqueuse nasale était résistante; j’y ai mis deux points.
Suture métallique des muscles du voile comme précédemment. 11 n’a
été fait aucune manœuvre sur le voile lui-même ni sur la voôte

L’enfant a quitté l'hôpital treize jours après l’opération. Il y a un
orifice à la partie antéiieure de la fente.

L’éducation phonétique de cet enfant a été poursuivie par Mm® Louis
Ruppe avec un très grand dévouement.

Du 25 janvier au 17 avril l’enfant a piis 26 leçons (1).

Mon interne Ch. Ruppe m’a remis l’observation phonétique que je
transcris :

« Au moment de l’opération le malade présente une très mauvaise
élocution et est franchement inintelligible. Les fautes de prononciation
sont nombreuses : B P sont prononcés ME; DT sont prononcés NE;

« Au lieu de V on entendait VNE. Enfin lorsque l’enfant prononce
S Z CH J, il fait entendre en même temps que le son un souffle à timbre
creux comparable à celui que l’on fait en soufflant dans le goulot
d’une bouteille. En outre le timbre de la voix est très sourd.

« Les progrès phonétiques de l’enfant ont été très rapide?. A la fin de
janvier il avait récupéré une partie des sons. Pour donner B P au lieu
de ME il donnait BME, PME. S Z'GHE J sont encore très soufflés.

« A la fin de .février l’amélioration est considérable, le timbre reste
encore très sourd. Les sifflantes sont moins soufflées.

« En mai 1923, son élocution est absolument normale; on ne croirait
pas qu’il a une division du voile. »>

Le résultat anatomique est excellent, le voile est d’une belle mobilité.
Lorsqu’il se contracte il forme un dôme très élevé. Les piliers posté¬
rieurs sont très étoffés, en se contractant ils constituent un double
rideau qui diminue considérablement dans le sens transversal l'espace
qui n’est pas comblé par le voile. Celui-ci reste après de 7 milimètres
de la paroi pharyngée postérieure.

Cancer du rectum.

Essai d'anus artificiel par le procédé de Lambret
suivi d' extirpation du rectum ,
par MM. PROUST et IIOUDARD.

Nous avons l’honneur de vous présenter un malade à qui nous
avons pratiqué, l’extirpation de la totalité du rectum pour néo¬
plasme au mois de novembre 1922. La raison de notre présentation

(1) Louis Ruppe et Charles Ruppe : Éiucation phonétique des enfants
a' teints de division palatine. Archivesde médecine des enfants , janvier
1 023, p. 1.

SÉANCE DU 30 MAI v 841

est que nous désirons attirer l’attention sur les difficultés qu’il peut
y avoir à pratiquer l’opération si recommandable de Lambret
lorsque le malade est gras. Cet homme, âgé de cinquante-six ans,
nous avait été adressé pour néoplasme du rectum. La biopsie était
positive et, désireux de pratiquer l’extirpation complète, l’un de '
nous lui avait fait un anus suivant la méthode de Lambret. Mais
la paroi était très adipeuse, l’S iliaque également, et la constitution
du petit appendice péri intestinal fut difficile; les lambeaux se
sphacélèrent et en définitive le résultat cherché ne fut pas obtenu.
Après l’intervention totale qui se passa dans de bonnes conditions
et qui fut suivie d'un excellent résultat, nous avons tâché au
moyen d’une autoplastie de soulever un peu l’orifice intestinal,
mais le résultat permet tout au plus d’appliquer très commodé¬
ment un appareil prothétique.

M. Georges Lardennois. — J’ai exécuté jusqu’à présent une
quinzaine de colostomies iliaques avec l’artifice autoplastique
indiqué par Lambret. Après avoir, dans mes premières tenta¬
tives, éprouvé de petites déceptions, je me suis familiarisé avec
une technique qui me permet d’obtenir des résultats régulière¬
ment satisfaisants.

Il faut utiliser un lambeau très large, paraissant démesurément
large.

Je le taille descendant en bas et en dedans à charnière supiéro-
externe. Il comprend la peau et la graisse sous-jacente. Comme
mesure de largeur pour ce lambeau, je prends ordinairement la
longueur d’une pince de Kocher; plutôt plus que moins.

Le méso-côlon iliaque est fendu verticalement, parallèlement
à l’axe des vaisseaux. Cette brèche permet, d’engainer la moitié .
supérieure du côlon extériorisé dans son enveloppe cutanée.

Mon ami Proust a eu raison de signaler que la réussite du pro¬
cédé de Lambret est plus malaisé chez les sujets gras. Cependant
j’estime que ce n’est pas une raison suffisante pour leur retirer
le bénéfice indéniable de cet artifice technique.

Il faut, en pareil cas, prendre deux précautions : 1° enlever les '
franges graisseuses du côlon extériorisé; 2° réséquer toute l’épais¬
seur du tissu cellulo-adipeux sous le lambeau.

On facilite ainsi son enroulement autour de l’intestin et on rend
plus rapide son adhérence. De plus, on supprime un danger
d’infection en enlevant un tissu particulièrement fragile et peu
résistant vis-à-vis des germes dü contenu intestinal.

Moyennant ces précautions, le procédé que nous devons à
M. Lambret donne ordinairement chez les sujets gras des résultats
aussi satisfaisants que chez les autres.

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M. Lenormant. — Je demanderai à mon ami Lardennois, puis¬
qu'il a une expérience étendue du procédé de Lambret, quels ont
été les résultats au point de vue de la continence de l’anus et de
la nécessité d’un appareillage? En effet, mon assistant Moure a
pratiqué un certain nombre de fois l’opération de Lambret dans
mon service. Le résultat morphologique a été parfait et tous les
malades ont une trompe bien conditionnée; mais chez aucun
d’entre eux il n’a suffi d’encapuchonner eette trompe avec un
agglutinatif pour obtenir la continence, comme nous l’avait dit
Lambret, et tous ont été obligés de porter un sac en caoutchouc
qui, d’ailleurs, s’adapte beaucoup mieux chez eux que chez les
sujets porteurs d’un anus iliaque ordinaire.

M. Tuffier. — On ne saurait trop citer des faits probants de
la supériorité de l’anus contre nature, par le procédé de Lambret.
Pour ma part, j’ai opéré ainsi, entre autres, un de nos confrères,
au commencement de cet hiver. Cancer de la partie supérieure
du rectum. Résection large,, anus contre nature cutisé suivant la
technique de l’auteur. Le résultat est très bon, bien supérieur à
ceux que nous obtenions autrefois. Ge médecin a repris ses
occupations, la bandelette de leucoplaste compressive est quelque¬
fois insuffisante, et par précaution il porte un appareil.

M. Michon. — Je suis très heureux d’être éclairé par la grande
expérience de M. Lardennois, car, ayant appliqué le procédé de
Lambret chez deux malades gras, j’avais eu très grande peine
à envelopper l’intestin de la peau. J’étais gêné par l’épaisseur de
la couche sous-cutanée graisseuse, gêné par le volume de l’intestin
volumineux du fait de l’épaisseur du méso-côlon et des appen¬
dices. J’ai constaté à la suite delà suppuration dans un cas et un
peu de sphacèle de la peau dans l'autre ; et j’étaisdécidé à renoncer
au procédé chez les malades gras.

M. Georges Lardennois. — Pour répondre à la question que
me pose mon ami Lenormant, je dirai que le procédé de conten¬
tion peut se simplifier au fur et à mesure qu’on s’éloigne du
moment où l’intervention a été pratiquée.

Dans les premiers mois, surtout lorsqu’on est intervenu sur un
sujet en état d’occlusion, il est impossible de serrer l’intestin avec
une bandelette quelconque pour obtenir la continence. L’intestin
est encore épaissi, sensible, à réactions irrégulières. L’opéré ne
supporte pas d’avoir son moignon colique étranglé dans une liga¬
ture. Au de sortir de la maison de santé, il est plus logique de
lui faire confectionner un appareil.

SÉANCE DU 30 MAI

843

C’est plus tard, lorsque le côlon est apaisé, lorsqu’il est devenu
régulier dans son fonctionnement, au point que les porteurs d’anus
iliaques ordinaires sont eux-mêmes peu incommodés, c’est à ce
moment-là, après trois ou quatre mois, qu’on peut obtenir la sécu¬
rité de continence aux liquides et aux gaz par la bandelette de
leucoplaste enroulée autour du pseudo-pénis iliaque.

M. Okinczyc. — Je suis précisément chargé d’un rapport sur
une observation de MM. Combier et Murard ayant trait à l’établis¬
sement d’un anus iliaque suivant le procédé de Lambret. Je comp¬
tais à cette occasion vous présenter un de mes malades traité parle
même procédé ; j’avais eu à la suite de mon intervention un spha-
cèle partiel du lambeau cutané ; mais somme toute le résultat défi¬
nitif est encore très suffisant. Le malade, pour obtenir l’occlusion
de son anus, se contente d’écraser au moyen d’une ceinture cet
appendice intestinal sur sa paroi abdominale, ce qu’il peut faire
facilement grâce à l’extériorisation du bout intestinal et à la mobi¬
lité de cet appendice.

M. Proust.- — Comme je l’ai dit, la raison de cette présentation
était de signaler les difficultés que nous avons eues. Je suis très
heureux d’avoir ainsi fourni à mon ami Lardennois l’occasion de
préciser sa technique de « dégraissage » qui, je crois, dans notre
cas eût été absolument indiquée.

Présentation de radiographies.

Fracture isolée de la 'petite apophyse du calcanéum,
par M. ALBERT MOUCHET.

Le jeune M... (Raymond), âgé de sept ans, m’est envoyé le
4 mars 1922 par mon collègue et ami le Dr Veau pour une lésion
traumatique du pied droit survenue dans les circonstances
suivantes :

Le 2 mars, l’enfant a glissé du trottoir sur lequel il se trouvait
et son pied droit a été serré entre le trottoir et la roue d’une
voiture qui passait ; la malléole interne était appuyée sur le bord
du trottoir et la roue a passé sur le dos du pied.

L’enfant a ressenti une vive douleur et son pied a enflé assez
rapidement.

Quand nous le voyonsdeux jours après l’accident, nous consta.

844

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tons un gonflement notable du pied, surtout sur la facè dorsale et
sur les bords. Une-ecchymose assez large commence à apparaître
au-dessous de la malléole tibiale, s’étendant en avant jusqu’au
voisinage du gros orteil. Coloration ecchymotique aussi des tégu¬
ments de la face dorsale du pied.

Douleurs à la palpation des téguments du bord interne du pied
au-dessous de la malléole tibiale. et un peu en avant d’elle.

Les malléoles paraissent intactes ainsi que la région métatar¬
sienne. Les mouvements du pied sont normaux, mais gênés un
peu par le gonflement.

La radiographie de profil pratiquée avec le bord interne du
pied appliqué sur la plaque permet seule de constater une frac¬
ture de la petite apophyse du calcanéum.

Lorsque c’est le bord externe du pied qui est appliqué sur la
plaque, le trait de fracture n’est pas visible.

L’enfant est traité par le repos au lit, la balnéation chaude et
le pansement ouaté.

L’amélioration est rapide et dès le 24 mars, le gonflement a
presque entièrement disparu. Tous les mouvements du pied sur
la jambe s’accomplissent aisément.

Une radiographie nouvelle, faite le 24 mars 1922, montre que
la fracture est en voie de guérison; un cal osseux est en train de
combler la fissure, étboite d’ailleurs, qui existait entre l’apophyse
calcanéenne et le corps de l’os.

Voilà un type de fracture isolée du sustentaculum lali. Celte
variété de fracture, très rare en elle-même, l’est particulièrement
chez l’enfant.

Le fragment ne présentait aucun déplacement. La guérison se
fit simplement par le repos; le résultat fonctionnel fut excellent.

Le Secrétaire annuel,
M Ombrédanne.

SÉANCE DU 6 JUIN 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Un® lettre de M. Pierre Duval, demandant un congé
pendant la durée du concours des hôpitaux (médecine).

3°.. — Une lettre de M. Proust, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Une observation de M. Alberto Farani (de Rio de
Janeiro), intitulée : Sur une disposition inexplicable du péritoine.
M’. Grégoire, rapporteur.

2°. — Une observation de M. Hartglass, intitulée : La voie
rétroveineuse pour la. ligature de la carotide externe.

M. Baudet, rapporteur.

M. Okinczyc dépose sur le bureau un livre intitulé : Cancer de
l'intestin, dont il fait hommage à la Société.

A propos du procès-verbal.

Le cerclage vaginal

dans le traitement des prolapsus génitaux des femmes âgées.

M. J. de Fourmestraux (de Chartres), correspondant national.
— Comme suite au rapport de Chifoliau sur le cloisonnement du
vagin dans le traitement des prolapsus génitaux, il m’a paru

RDM.. FT "F LA SOC. "F CHIR., 1923. — N° 20. . 63

846

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

intéressant de communiquer le procédé que depuis longtemps
j’emploie dans le traitement des prolapsus de la femme âgée :
Cerclage du vagin avec fil d’argent laissé à demeure.

. J’,aHrai té ainsi 14 malades avec des résultats divers mais inté¬
ressants $ans l’ensemble.

La technique en est extrêmement simple. Partant d’une des
parois latérales du vagin à 3 centimètres environ de la vulve, un
fii-d’grgeat de calibre moyen est faufilé avec une aiguille courbe,
en haut entre la paroi vésico-vaginale, en bas entre la paroi
recto-vaginale, et fermé en bourse au niveau de son point d’intro¬
duction. Un canal vulvaire admettant un petit drain est ménagé
pour permettre l’écoulement de's sécrétions utéro-vaginales, cela
est surtout important quand le col est ulcéré.

C’est en somme un pessaire, mais un pessaire qui, métallique
et sous-muqueux, n’a aucun des inconvénients de cet horrible
instrument.

C’est'un cerclage, dont la technique est la même que celle d’un
cerclage osseux, mais qui est surtout analogue à celle, sans élé¬
gance mais utile, qu’est le cerclage de Thiersch dans le prolapsus
du rectum. C’est du reste en partant de ce dernier procédé, que
j’avais vu appliquer par Lenormant avec un résultat heureux il
y a bientôt vingt ans, que j’eus l’idée quelques semaines après de
demander à mon maître Picqué d’employer une technique sem¬
blable dans les prolapsus génitaux des femmes âgées. Il me
confia une malade de son service des asiles, démente de soixante-
trois ans, gâteuse, qui présentait un prolapsus recto- et vésico-
vaginal considérable avec un col qui faisait issue à la vulve. Dans
ce cas bien mauvais le résultat fut excellent et la malade mourut
deux ans après sans que son fil se fût éliminé.

Depuis lors j’ai eu l’occasion de pratiquer 14 cerclages pour
prolapsus toujours dans les mêmes conditions, malades en dehors
de la période génitale, portant des pessaires sans résultat tan¬
gible, ou ayant subi des interventions antérieures.

Mon opérée la plus âgée avait soixante et onze ans, la-plus jeune
cinquantè et un ans.

J’ai eu l’occasion de revoir 10 de ces Opérées. Dans 8 cas le fil
d’argent a été parfaitement toléré, et les malades satisfaites du
résultat.

J’ai pu revoir la semaine dernière une femme de soixante-dix-
neuf ans, opérée il y a neuf ans, à l’hôpital de Rambouillet, et
chez laquelle le résultat s’est maintenu excellent.

J’ai en revanche, dans 4 cas, été obligé d’enlever le fil qui au
bout de quelques semaines avait ulcéré la muqueuse et faisait
saillie dans le vagin.

SÉANCE DU 6 JUIN

847

Je n’ai pas la prétention de croire que cette technique marque
une date très importante dans l’histoire du traitement des pro¬
lapsus génitaux. Je n’ai pas trouvé à ce sujet d’indications biblio¬
graphiques précises, mais je ne revendique aucune propriété.

Ce n’est pas un procédé élégant : c’est la mise en place d’un
pessaire sous-muqueux, et qui semble devoir remplir les mêmes
indications que le cerclage de Thiersch que l’on emploie quand on
ne peut pas faire autrement.

Il est très évident que, chez la femme jeune, il faudra employer
une toute autre méthode, mais chez la femme âgée c’est ufa pro¬
cédé qui semble devoir être conservé.'

En dehors de toute autre considération, c’est une technique
qui ne demande que quelques minutes d’anesthésie et permet
même l’emploi de l’anesthésie locale, ce qui a une valeur très
précise chez des gens âgés et dont l’état général est souvent
médiocre.

Rapports.

Kystes hydatiques suppurés multiples
traités avec succès par le capitonnage,

par M. le Dr Robert Dupont.
Rapport de M. LOUIS BAZY.

Mon ami le Dr Robert Dupont nous a adressé l’observation
suivante :

Mm° R..., vingt-huit ans, entre à l’hôpital de Mantes le 20 mars 1923,
pour une tumeur de l’hypocondre droit, tumeur apparue sournoisement
et ayant évolué sans déterminer d’autres accidents qu’une légère
gêne accompagnée de « pincements » passagers.

Cette femme n’a jamais, été malade. Née à Florac, elle est à Mantes
depuis deux ans, où elle travaille dans une'fllature.

Elle n’a jamais eu de chien auprès d’elle, ni dans son entourage.

Elle n’a jamais eu d’éruption urticarienne et n’a jamais ressenti de
douleurs dans l’épaule ou le bras.

Elle a un enfant âgé de vingt et un mois. L’accouchement a été
normal. C’est depuis cet accouchement que la tumeur est apparue.

Le seul symptôme fonctionnel accusé est une constipation tenace
qui n’existait pas avant l’apparition de la tumeur.

Cette femme est de chétive apparence. Elle est pâle et ses muqueuses
décolorées indiquent un état d’anémie assez prononcé, impression

848

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

toute clinique d’ailleurs, car les moyens m’ont manqué pour faire
procéder à un examen du sang.

Cœur et poumons sains, pouls régulier un peu rapide, battant à 90°.

A l’examen du ventre on est .frappé par une voussure siégeant dans
l’hypocondre et le flanc droits.

A la palpation cette masse est irrégulière et formée de plusieurs
lobes. Elle tient au foie, dont on peut suivre le bord antérieur. Elle
est située au-dessous de lui. Elle est mamelonnée et très dure. Elle a le
contact lombaire. Elle s’étend en bas jusqu’à une ligne passant par
l’ombilic et transversalement jusqu’à la ligne médiane qu'elle dépasse
même légèrement. Elle est indolore à la palpation. Cette masse semble
bien dépendre du foie même; on ne constate aucun signe biliaire,
intestinal ou rénal pouvant aiguiller le diagnostic dans une autre
direction.

Le diagnostic de kyste hydatique a été porté par le Dr Moutet qui
a vu le premier la malade. Nous ne pouvons que le confirmer en
faisant toutefois des réserves sur la possibilité d’un néoplasme. Nous
n’avons pas fait faire de radiographie : celle-ci ne nous aurait pas
donné d’indications utiles, le diagnostic de l’organe malade étant
formel et l’indication opératoire très nette.

Opération le 27 mars 1923, sous anesthésie générale à l’éther (appareil
d’Ombrédanne) et avec l’aide des D" Moutet et Dinnematin. Pose d’un
coussin dorso-lombaire. Incision vertico-transversale.

Dès l’ouverlure du ventre on tombe sur une tumeur siégeant sur la
face inférieure du lobe droit, affleurant au bord antérieur et repoussant
la vésicule biliaire qui est étirée, non dilatée et siège sur sa face
interne. Cette tumeur est blanc grisâtre, bosselée, rénite.nte : elle a
l’aspect d’un sarcome. La ponction donne issue à un liquide clair
« eau de roche ». Le liquide est évacué, puis remplacé par du formol
à t/100. On attend dix minutes et l’on incise le kyste d’où sortent de
nombreuses hydatides. La poche est facilement enlevée. Ce kyste vidé
et nettoyé, on aperçoit bombant dans son fond un deuxième kyste.

On le ponctionne, mais on n’obtient que quelques gouttes d’un
liquide puriforme. Après formolage on l’incise et l’on évacue une
grande quantité de vésicules mortes baignant dans une masse jaunâtre.
La poche, déjà à moitié détachée, est enlevée facilement. La cavité
nettoyée est passée au formol. Un troisième kyste est visible en arrière
et un peu en dedans du précédent. Sa paroi a été ouverte au cours des
manœuvres précédentes et .un peu de liquide puriforme s’échappe par
le petit orifice ainsi créé. Ce kyste ouvert contient lui aussi des vési¬
cules flétries au milieu d’un magma semi-liquide. Sa poche est déjà à
moitié détachée ; on le traite comme le second kyste.

Ces kystes évacués, il reste une grande cavité d’environ 15 centi¬
mètres de profondeur et large de 7 ou 8. Cette cavité est capitonnée à
l’aide d’anses de catgut n° 3, mais, étant donnée la profondeur, la
manœuvre est difficile. Cette manœuvre est d’autant plus difficile que
l’aiguille fait saigner le tissu dans lequel elle plonge. Le sang cesse
d’ailleurs de couler dès que le fil est. serré.

SÉANCE DU 6 JUIN

On s’approche peu à peu de la surface du foie et ce qui reste de
poche non inclue dans l’organe est réséqué, puis un surjet assure
l’occlusion complète de la cavité. Un peu de sang s’écoulant au niveau
de la ligne de suture, on applique sur celle-ci une greffe d’épiploon
libre que l’on fixe à l’aide de quelques points de suture. L’hémorragie
s’arrête complètement.

Il existe sur le lobe gauche un quatrième kyste du volume d’un œuf
de poule, celui-ci n’a pas l’aspect des précédents. Il est verdâtre et
très fluctuant. On le ponctionne, mais là encore on n’obtient qu’un peu
de liquidé puriforme très épais; après formolage on l’incise et l’on
évacue plusieurs vésicules flétries baignant dans un magma jaune ver¬
dâtre. Évacuation, puis capitonnage très facile. La ligne de suture est
recouverte par un lambeau d’épiploon détaché, qui arrête de suite le
léger suintement de sang existant au niveau dp la ligne de suture.

L’opération s’est passée pour ainsi dire complètement hors du
ventre; le foie, grâce à la position très cambrée où a été placée la
malade, a pû être dès le début extériorisé.

La paroi est refermée en trois plans. Un drain est placé sous le foie
au contact de la suture des premiers kystes, il sort par l’angle externe
de la plaie. Ce drain est placé par crainte d’un suintement sanguin au
niveau des premiers kystes ; or, enlevé au bout de vingt- quatre heures,
le drain n’a pas « donné ». La greffe épiploïque semble donc avoir
parfaitement rempli son rôle-hémostatique.

Suites opératoires parfaites, maximum de température 38°5 le soir
de l’opération.

Levée le dixième jour; part le quinzième.

A noter que la constipation a disparu de suite après l’opération.

Telle est l’observation très complète de mon ami Robert Dupont.
Elle évoque à nouveau une question qui a été déjà très ample¬
ment traitée à cette tribune par le professeur Lecène, par Hallo¬
peau et, tout récemment encore, par Brun (1) qui, ajoutant aux
quatre observations précédemment rapportées par M. Lecène
11 nouveaux cas, profitait de l’occasion pour faire une étude très
complète du traitement des kystes hydatiques suppurés par la
fermeture sans drainage. On pourrait, il est vrai, à propos de
l’observation de mon ami Robert Dupont, objecter de nouveau,
comme le fil M. Lecène, que le terme de kyste suppuré ne répond
peut-être pas tout à fait à la réalité, puisque la preuve de l’infec¬
tion virulente n’a pas été fournie et qu’en somme il s’agissait
d’un de ces kystes à contenu puriforme, d’une de ces suppurations
froides, pour lesquelles nous savons depuis longtemps (Quénu et
Cauchoix) qu’il est légitime d’utiliser la méthode de réduction
sans drainage. Dupont pense que la chose vaut cependant la peine

(1) Brun et Lauriol. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie , 10 janvier
1923, p. 35.

SOCIÉTÉ DE^CHIRURGIE '

d’être d’autant plus relevée que cette opinion, que nous avons pris
l’habitude de considérer en France comme classique, est loin d’être
accréditée à l’étranger et, notamment, dans certains pays comme
l’Argentine, où les opérations pour kystes hydatiques sont pour¬
tant extrêmement courantes.

Voici, en effet, ce que l’on peut lire dans une très bonne revue
de mon excellent ami Michel Deniker (1) sur la thérapeutique chi¬
rurgicale du kyste hydatique d’après les travaux du IIe Con¬
grès argentin de Médecine : « C’est d’ailleurs un fait digne de
remarque, sur lequel on ne saurait trop attirer l’attention, que la
tendance qui se manifeste actuellement aussi bien en Argentine
qu’en Uruguay et, en général, dans tous les pays où l’échinococ¬
cose règne sur une grande échelle : au fur et à mesure qu’ils
acquièrent une expérience plus grande, nos confrères semblent
revenir aux techniques moins brillantes , mais plus sûres, du passé.
Déjà d’ailleurs, il y a une vingtaine d’années, Vegas et Cranwell
avaient, comme on le sait, fait machine en arrière, et redonné la
prépondérance à la marsupialisation, méthode « plus lente,. mais
infiniment plus sûre ». De même, au Congrès international de
Bruxelles, en 1908, Ribeira y Sanz comptait 62 marsupialisations
sur 78 cas opérés. »

Plus loin, on lit encore dans le travail de Deniker : «Inutile
d’insister sur les kystes suppurés, les vieilles poches à parois cal¬
cifiées, les tumeurs de gros volume et d’accès difficile : la marsu¬
pialisation est ici admise par tout le monde. Mais les chirurgiens
argentins paraissent être tout aussi formels en ce qui concerne les
kystes à liquide légèrement trouble, ipême si l’infection n’est pas
cliniquement nette, même s'il n'y a aucun mouvement fébrile. »

En présence de divergences de vues aussi profondes, on ne peut
que souhaiter que la discussion amorcée par le rapport de mon
maître M. Lecène reste ouverte, et l’observation de mon ami
Robert Dupont vient très opportunément la raviver. Puisque la
Société de Chirurgie a l’agréable privilège de compter, en Répu¬
blique Argentine, des amis dont la France a pu éprouver pendant
la guerre le dévouement et la fidélité, nous espérons qu’ils vou¬
dront bien user de leur titre de membres correspondants pour
nous faire profiter de leur grande expérience.

Est-il possible d’ailleurs que, comme le suggère Robert Dupont,
cette méthode de traitement idéal des kystes suppurés puisse être
applicable dans tous les cas, grâée à une vaccination préventive
diminuant ou. neutralisant la virulence des microbes? Il se

(t) Michel Deniker. Journal de Chiruryie, t. XXI, n» 2, février 1923,
p. 170.

SÉANCE DU 6 JUIN

851

peut. Mais on peut remarquer à nouveau que la plupart des cas
de kystes dits suppurés sont parfaitement aseptiques. Comment,
d’autre part, s'ils sont porteurs de germes, le savoir par avance,
et connaître surtout par quels germes ils sont infectés? La vacci¬
nation préparatoire ne pourrait se concevoir, dans ces conditions,
qu’au moyen de stock-vaccins très polyvalents, s’adressant aux
microbes qu’une expérience prolongée aurait montrés comme étant
les facteurs habituels de la suppuration des kystes hydatiques.

Robert Dupont se montre également très partisan « du capiton¬
nage des kystes à la Delbet », qui est considéré par les Argentins
comme inutile et dangereux. Il est cependant obligé d’avouer que
c’est une opération qui est très difficile à bien exécuter, et qu’il
est nécessaire de la mener à bien jusqu’au bout, une fois qu'on l’a
entreprise. On ne peut s’empêcher d’être de l’avis des chirurgiens
argentins si, par ailleurs, on se reporte à l’expérience de Brun qui,
sur 15 cas, s’est contenté de la simple réduction sans drainage et
a obtenu 13 fois une guérison rapide.

Il convient enfin de signaler l’usage que Robert Dupont a fait
de la greffe épiploïque pour parfaire l’hémostase et renforcer la
ligne de sutures. C’est une pratique extrêmement intéressante et
utile à connaître et qui, d’ailleurs, a déjà été utilisée, dans le cas
spécial de kyste hydatique, par deux Argentins, Delfor del Valle
(fils) et C. Bidart Malbran (1). Elle ne doit d’ailleurs s’appliquer, à
mon avis, que dans les cas où il n’est pas possible, en raison de Ja
situation du ou des kystes, d’adosser la ligne de sutures à la paroi
abdominale. Quand ce dernier procédé pourra être mis en œuvre,
c’est à lui^qu’il convient, je crois, de donner la préférence. Il
constitue une sorte d’assurance contre les risques d’hémorragies
ou de cholerragies intra-kystiques qu’une ponction (Dujarier,
Brun) suffit parfois à faire disparaître et prépare la marsupialisa¬
tion, si celle-ci devient ultérieurement nécessaire.

Ulcère gastrique compliqué de bilvculation.
Gastro-entérostomie sur la partie supérieure. Résultats éloignés ,
par M. Dantin (d’Agen).

Rapport de M. A. LAPOINTE.

L’intérêt de cette observation réside dans la bonne qualité des
résultats, vérifiés à longue échéance, à la suite d’une simple

(1) Delfor del Valle (fils) et C. Bidart Malbran. 3 cas de résection cunéiforme
du foie pour kyste hydatique. Hevista del circulo Medico Argentino, 1921,
t. XX, n° 228, p. 814-885, in Journal de Chirurgie, 1922, t. XIX, n° 4, p. 417.

852

SOCIÉTÉ DE CHIRUHCilE

‘'gastro-entérostomie, dans un cas d’ulcus floride médio-gastrique
avec biloculation.

En juillet 1918, je suis appelé auprès d’une dame de trente-sept ans,
qui souffre de l’estomac depuis une dizaine d’années.

Depuis deux ans, les douleurs se sont accentuées ; des vomisse¬
ments sont apparus, survenant deux heures environ après les repas et
contenant des aliments ingérés la veille ou l’avant- veille. Au début,
ces vomissements calmaient les douleurs qui sont maintenant à peu
près permanentes.

Mélæna fréquent, mais jamais d’hématémèse nettement constatée.

: Constipation opiniâtre.

Par crainte de la souffrance, la malade en est arrivée à ne prendre,
pendant des jours entiers, que quelques infusions chaudes. L’amai¬
grissement et l’affaiblissement sont impressionnants.

A l’examen nous constatons simplement, avec une grosse dilatation
gastrique, une vive douleur dans la région pylorique. Toute explora¬
tion radiologique ou autre est refusée.

Laparotomie sus-ombilicale, sous chloroforme.

L’ëstomac est distendu et étranglé à sa partie moyenne par un
épaississement large de deux doigts, blanchâtre, induré. Cette zone
rétrécie adhère intimement au pancréas.

Il y a une grosse poche pylorique et une petite poche cardiaque, du
volume d’une orange, cachée sous la coupole diaphragmatique.

Vu le mauvais état général de la malade, je m’en liens à une gastro-
entérostomie postérieure, au-dessus de la stricture. Ce fut difficile,
par suite de la situation élevée de la poche cardiaque.

Le soir du deuxième jour, l’état de l’opérée, jusqu’alors satisfaisant,
devient inquiétant : ballonnement du ventre, pouls à 120, température
à 38°. Dans la nuit, évacuation par l’anus d’une pleine cuvette de
sang noir.

Pendant huit jours, il y a deux selles quotidiennes et abondantes de
sang digéré, puis tout s’arrange et la malade quitte la maison de santé
le quinzième jour, en bonne voie de convalescence.

Nous venons de revoir notre opérée que nous avions perdue de vue
depuis plus de quatre ans et demi.

Elle a retrouvé son embonpoint d’autrefois, ne souffre plus et ne suit
aucun régime. Cependant, il y eut une sérieuse alerte, deux ans après
la gastro-entérostomie. De violentes douleurs étaient reparues, accom¬
pagnées de vomissements. La santé s’est rétablie après deux mois de
traitement médical et n’a plus jamais été troublée.

Au palper, on ne trouve rien, à part une légère éventration de la
partie inférieure de la cicatrice. L’écran montre que la poche cardiaque
se vide immédiatement dans le grêle ; rien ne passe dans la poche
pylorique qu’on ne voit pas. L’image est la même que celle que donne
une large gastro-pylorectomie.

Ôn conviendra que, dans ce cas particulier, une gastrectomie

SÉANCE DU 6 JUIN

853

n’avait rien de tentant et que M. Dantin a prudemment agi en se
contentant du traitement indirect.

Il a fait une gastro-entérostomie. Il vaut mieux, en effet,
aboucher la poche cardiaque dans le jéjunum que dans la poche
pylorique, surtout lorsque l’ulcus sténosant est encore un ulcus
floride et qu’on envisage la possibilité d’une gastrectomie ulté¬
rieure.

La malade a pu se passer de cette opération secondaire et c’est
ce qui a engagé M. Dantin à nous adresser son observation, qui
est un bel exemple de guérison, de guérison tout au moins
fonctionnelle, d’un ulcus calleux médio-gastrique, en pleine
évolution, par une simple gastro-entérostomie.

Assurément, les faits de ce genre, qui sont loin d’être la règle,
ne peuvent fournir un argument irréductible en faveur du traite¬
ment indirect. S’il est permis d’hésiter, d’une façon générale, sur
le meilleur traitement chirurgical de l’ulcus et si des hommes
d’expérience croient encore à la gastro-entérostomie, il semble
bien qu’on doive tomber d’accord sur ce point : pour les ulcus
calleux, saignants et térébrants, l’opération qui supprime la
lésion est intiniment supérieure, au point de vue curatif, à celle
qui la laisse en place.

On peut dire que l’opérée de M. Dantin l’a échappé belle ; son
ulcus a saigné si abondamment dans les jours qui ont suivi l’opéra¬
tion que la mort a paru imminente et ce cas, qui est en définitive
un beau succès à l’actif de la gastro-entérostomie, en montre
aussi le point faible.

Les exemples abondent de son insuffisance dans ces gros ulcus
calleux et je puis, au cas heureux de M. Dantin, opposer un cas
malheureux de ma propre pratique :

Mme V..., quarante-trois ans, soignée par mon collègue de Saint-
Antoine, M. A. Goyon, souffre de l’estomac depuis de longues années.
A partir de juillet 1920, vomissements marc de café, presque quotidiens.
L’alimentation est très réduite et l’amaigrissement considérable.

A l’exameir radioscopique (Dr Desternes), on constate une bilocu-
lation permanente, avec fixation de la petite courbure et niche.

Opération le 23 septembre 1920, sous anesthésie régionale, après
scopolamine-morphine.

Au-dessus du milieu de la petite courbure, gros ulcus en selle,
adhérent largement au lobe gauche du foie et au pancréas.

L’état général de la malade me paraît s’opposer à une gastrectomie
difficile et je me contente d’une gastro-entérostomie postérieure.

Suites normales. La malade ne souffre plus,- ne vomit plus. Elle
renonce bientôt au régime spécial qui lui avait été prescrit et mange
de tout.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je n’ai pu revoir cette malade qui avait quitté Paris, et s’était
soustraite à toute surveillance médicale. J’ai appris que quatre mois
après la gastro-entérostomie elle avait été prise subitement d’héma-
témèse et était morte en quarante-huit heures.

De toute évidence, dans cette forme d’ulcus, la gastrectomie est,
en principe, le vrai traitement, Malheureusement, les choses sont
ainsi faites, que c’est lorsqu’elle serait le plus désirable qu’elle
offre aussi le plus de gravité.

Pour un petit ulcus à bords souples, sur un estomac mobile,
l’opération dite radicale n’offre guère plus de danger qu’une
simple gastro-entérostomie. Vaut-elle mieux au point de vue
curatif ? C’est possible, mais beaucoup moins certain, à mon avis,
que pour les gros ulcus calleux déversés sur les organes voisins.

Or, dans ces conditions-là — tous les chirurgiens de bonne foi
en conviendront — une gastrectomie n’est jamais une petite
affaire et il est excessif de faire passer pour des retardataires ou
des maladroits ceux qui, comme le dit sans réticence M. Dantin,
« préfèrent guérir un malade en deux fois, que de risquer de le
tuer en une seule ».

L’opération en deux temps est, en effet, un expédient recom¬
mandable dans ces cas difficiles, et parfois il arrive que le bénéfice
fourni par le premier temps soit tel, que l’utilité du second
puisse devenir discutable.

C’est ce que montre l’intéressante observation que je viens de
commenter et qui mérite, me semble-t-il, d’être rapportée dans
nos Bulletins.

Question à l’ordre du jour.

Sur l'anesthésie épidurale,
par M. PIERRE MOCQUOT.

L’anesthésie épidurale obtenue par injection d’une solution
anesthésique dans le canal sacré, selon la méthode imaginée par
Cathelin (1), n’est guère employée parmi nous. Pourtant ce procédé
d’anesthésie régionale est susceptible de rendre de grands services
et mériterait d’être mieux connu.

Cathelin, dans ses premiers essais en 1901, n’avait pu obtenir une

(1) Cathelin. Les injections épidurales par ponction du canal sacré. Thèse
Paris, 1901-1902.

SÉANCE DU 6 JUIN

8SB

anesthésie suffisante et il avait pensé que les épaisses gaines
durales qui entourent les nerfs sacrés empêchent l’action de
l’anesthésique : mais il employait la cocaïne eL ne pouvait dépas¬
ser la dose de 8 centigrammes.

L’apparition des anesthésiques synthétiques a permis de
reprendre les essais de Gathelin. En Allemagne, Stôckel (1) réussit
à obtenir une anesthésie suffisante chez des femmes au cours du
travail, mais c’est surtout Laewen (2) qui en 1910 détermina les
solutions et les doses à employer, fixa la technique et indiqua les
ressources de l’anesthésie épidurale.

La méthode avait pris en Allemagne dans les années d’avant-
guerre une grande extension, mais tandis que les uns, à la suite
de Laewen, se contentaient d’obtenir, par les injections épidurales,
l’anesthésie du périnée, de l’anus et des organes génitaux externes,
ce qu’ils appelaient « l'anesthésie extra- durale basse », les autres,
comme Schlimpert et Schneider (3), essayaient d’étendre leur
domaine et d’obtenir « des anesthésies extra-durales hautes »
permettant les interventions abdominales.

Ils y parvenaient en employant des doses considérables de
novocaïne jusqu’à 1 gramme et en faisant absorber aux malades
avant l’opération des doses répétées d’hypnotiques (véronal,
scopolamine, morphine, panlopon). Il est bon d’avoir ces faits
présents à l’esprit quand on parle des accidents de l’anesthésie
épidurale.

Les Allemands ont publié sur ce sujet quantité de mémoires et
de statistiques et aujourd’hui la méthode est aussi utilisée en
Amérique. Chez nous Cathelin a repris le procédé qu’il avait
imaginé, et avec les nouvelles techniques a obtenu des succès.
Pauehet le mentionne dans la seconde édition de son livre sur
Y Anesthésie régionale.

Je voudrais vous exposer les résultats que j’ai obtenus depuis
quelques mois, avec l’aide de mes internes MM. Bonnet et Viollet,
dans la clinique de mon maître M. le professeur Pierre Deibet.

Nous avons employé l’anesthésie épidurale chez 44 malades.

Sur les 44 cas, il y a eu 38 anesthésies parfaites, ayant permis
des interventions diverses dans d’excellentes conditions.

Il y a eu 3 échecs complets, toujours dus à ce que l’aiguille
n’avait pas pénétré dans le canal sacré.

(1) Stôckel. Sur l’anesthésie sacrée. Centralbl.J. Gynækologie, 1909, n° 1.

(2) Laewen. Sur l’anesthésie extra-durale. Deutsche Zeistsch. f. Chir., 1911,
t. CVHI, p. 1.

(3) Schlimpert et Schneider. L’anesthésie sacrée en gynécologie et en
obstétrique. Münchener med. Wochensc., 8 décembre 1910, n° 49, p. 2361.

856

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Trois fois l’anesthésie a été insuffisante ; voici dans quelles
conditions :

Une fois, une première injection à dose un peu faible ne donne
pas d’anesthésie, probablement parce qu’elle a été poussée en
dehors du canal sacré ; on refait une nouvelle injection à dose
moindre, mais l’anesthésie n’est pas suffisante : il faut donner de
l’éther.

Chez une autre malade, pour une colpotomie, l’anesthésie fut
insuffisante. On dut donner un peu d’éther; peut-être n’avais-je
pas assez attendu.

Enfin le troisième échec incomplet se rapporte à un essai : chez
une femme grasse, en assez médiocre état, atteinte de fibrome et
de salpingite, je voulais tenter l’hystérectomie en joignant à
l’anesthésie épidurale une anesthésie locale de la paroi, mais je
fus obligé de faire donner du chloroforme.

J’ajoute tout de suite que je n’ai eu aucun ennui ni pendant, ni
après l’anesthésie; mes malades n’ont jamais présenté le moindre
accident et les suites ont été ce qu’elles sont après une anesthésie
locale ou régionale.

Pendant l’anesthésie, les patients ont toujours présenté un
calme absolu et ne se sont jamais plaints du moindre malaise. J'ai
pratiqué, il y a quelques jours, sous anesthésie épidurale, l’opé¬
ration du phimosis sur un enfant de sept ans : mon petit malade
est resté tout à fait tranquille et n’a pas accusé la moindre sensa¬
tion désagréable.

Après l’anesthésie, je n’ai noté aucun incident. Une seule malade,
à la fin de l’opération, a eu un peu d’excitation; elle s’est mise à
parler, à rire; cela a duré quelques minutes.

J’estime donc que la méthode n’est pas dangereuse et il convient
d’étudier de près les accidents qui ont été signalés.

Chevassu et Rathery (1), parlant de l’anesthésie épidurale dans
leur rapport à l’Association française d’Urologie, disent : « Les
échecs sont nombreux, les accidents également. Pâleur, céphalée,
vomissements, sont des phénomènes fréquemment observés. »

C’est à ce sujet qu’il faut se souvenir de la distinction entre
l’anesthésie extra-durale basse (technique de Laeyven) et l’anes¬
thésie extra-durale haute (technique de Schlimpert et Schneider).
Ceux-ci ne se contentent pas d’utiliser des doses considérables de
novocaïne, 0 gr. 80 et 1 grammevde mettre le malade en position
déclive pour favoriser la diffusion de la solution dans le canal
rachidien. Ils opèrent sur des malades qui ont absorbé la veille

(1) Chevassu et Rathery. L’anesthésie chez les urinaires. Congrès de l’Asso¬
ciation française d'Urologie, Strasbourg, octobre 1921.

SÉANCE DU 6 JUIN

857

de l'opération 1 gramme de véronal; le matin de l’opération
1 gramme de véronal; deux heures avant l’opération, 0 gr. 01 de
morphine et 0 gr. 0003 de scopolamine et, une heure avant l’opé¬
ration, la même dose de scopolamine-morphine. Qu’après pareille
accumulation de toxiques on observe quelques malaises, il n’y a
pas à s’en étonner. Pour ma part, je n’ai pas utilisé et je ne me
sens nullement tenté d’essayer ce mode d’anesthésie.

Mais, il y a plus : on a signalé en Allemagne 10 morts sur
4.200 cas; dont 3.450 où l’on a employé la novocaïne. Zweifel (1),
qui a fait l’étude de ces faits, en rejette 7 dans lesquels la mort ne
peut pas être attribuée au mode d’anesthésie.

Restent. 3 cas où la mort est survenue très vite après l’injection.
— quelques secondes, — sept minutes, — dix minutes.

Deux fois, le cul-de-sac durai avait été blessé; la piqûre fut
reconnue une fois au moment de l’injection ; une autre fois à
l’autopsie. On conçoit que pareil accident puisse entraîner la
mort puisque la dose de novocaïne injectée a été de 80 et même
de 90 centigrammes.

Dans le troisième cas, Zweifel estime que la mort peut être due à
l’anesthésie, mais l’état du patient était déjà très grave. On a utilisé
une dose de 80 centigrammes de novocaïne, sans compter les
hypnotiques.

Ainsi d’une part la mort est survenue dans des cas où la dose
de novocaïne injectée est considérable. Je dis tout de suite qu’il
est inutile et dangereux d’injecter de pareilles quantités.

D’autre part, deux fois, il y a eu blessure du cul-de-sac durai
et l’injection a passé au moins en partie dans l’espace sous-
arachnoïdien.

J’ajoute que, utilisant au début pour l’injection épidurale des
aiguilles à ponction lombaire, il m’est arrivé deux fois de blesser
le cul-de-sàc durai et de voir couler quelques gouttes de liquide
céphalo-rachidien. J’ai retiré mon aiguille de 2 ou 3 centimètres
et j’ai pratiqué tout de même l’injection, sans inconvénient. Mais
en pratiquant l’injection d’une façon correcte, on ne doit pas
blesser le cul-de-sac durai.

Ce n’est pas le lieu d’exposer la technique de l’injection épidu¬
rale, si bien précisée par Cathelin ; mais je dois. vous indiquer les
quelques remarques faites au cours de nos essais.

Quelle position donner au patient? Cathelin avait adopté le
décubitus latéral, les genoux ramenés contre la poitrine. J’ai fait
un certain nombre d’injections épidurales dans cette position qui

(1) Zweifel. Les cas de mort dans t’anesthésie sacrée. Centralbl. f. Gynæ-
cnlogie , 1920, n° 6, p. 140.

858

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

est commode pour les malades, mais ce n’est pas la meilleure
pour l’opérateur. Certainement la ponction du canal sacré est
plus difficile dans cette attitude et, lorsque le sujet est un peu adi¬
peux, les repères sont difficiles à percevoir. En outre, une certaine
gêne résulte de ce fait que l'hiatus sacré est dans cette attitude
au-dessus de la ligne qui prolonge le sillon interfessier, ainsi que
l’a fait remarquer Cathelin.

Laewen a adopté la position assise, le corps penché en avant.
Le patient reste assis pendant quelques minutes après l’injection
pour que la solution anesthésique ne diffuse pas en hauteur dans
le canal rachidien.

Je trouve que la position genu-pectoraJe est celle qui donne le
plus de facilité pour la ponction du canal sacré. Elle permet de
mieux sentir les cornes du sacrum et la dépressibilité de la mem¬
brane qui obture l’hiatus sacré; elle permet de profiter du repère
donné par la ligne médiane.

La ponction est pratiquée avec une aiguille de 6 à 7 centimètres,
rigide; il n’est pas nécessaire de l’enfoncer profondément dans le
canal sacré : 3 à 4 centimètres suffisent. Au début, avec des
aiguilles à ponction lombaire, j’ai blessé deux fois le cul-de-sac
durai : dans un des cas, il y avait deux arcs postérieurs divisés au
lieu d’un : ainsi le cul-de-sac était très accessible; dans l’autre, il
n’y avait pas d’anomalie osseuse appréciable.

Cet accident ne m’est plus arrivé depuis que je me défie des
anomalies de l’hiatus et que je n’enfonce pas mon aiguille à plus
de 5 centimètres dans le canal sacré.

Dans les deux cas, j’ai été averti par l’écoulement de quelques
gouttes de liquide céphalo-rachidien, j’ai retiré l’aiguille et j’ai
pratiqué l’injection sans incident. Mais la blessure du cul-de-sac
durai, si elle était suivie de la pénétration d’une partie seulement
delà dose dans l’espace sous-arachnoïdien, pourrait donner lieu
à des accidents graves.

Il faut bien ajouter qu’il n’est pas toujours facile de faire péné¬
trer l’aiguille dans le canal sacré. Sans doute l’habitude donne
une plus grande sûreté. On arrive à sentir avec la pointe de
l’aiguille le point faible de l’hiatus. Mais cependant, chez
les sujets gras, les repères deviennent impossibles à percevoir
et le succès si aléatoire qu’il est peut-être plus sage de ne pas
essayer.

J’arrive à l’étude de la solution anesthésique : j’ai employé,
selon les indications de Laewen et Gros, une solution de novo-
caïne à 2 p. 100 associée au bicarbonate de soude et préparée
extemporanément. Laewen et Gros ont montré que l’adjonction
de bicarbonate de soude favorise l’action de l’anesthésique.

SÉANCK DU 6 JUIN

Nous ulilisons des paquets ainsi composés :

Novocaïne . 0 gr. 60

Bicarbonate' de soude . 0 gr. 15

Chlorure de sodium . 0 gr. 10

On fait bouillir dans une capsule 30 cent, cubes d’eau distillée.
Au moment de l’ébullition, on y jette le contenu du paquet, on
laisse bouillir quelques secondes et on arrête, une ébullition pro¬
longée décomposant la novocaïne. Dans la solution refroidie, on
ajoute VI à VIII gouttes d’adrénaline à 1 p. 1.000 au moment de
l’injection.

Il faut injecter 15 à 20 cent, cubes de cette solution, c’est-à-dire
30 à 40 centigrammes de novocaïne. Lorsque l’aiguille est en
bonne place, l’injection pénètre avec une grande facilité.

Chez un enfant de sept ans, j’ai utilisé une solution à 1,5 p. 100
et j’ai injecté 20 centigrammes de novocaïne.

Aussitôt l’injection faite, on place les malades en position opé¬
ratoire ou dans le décubitus. Il ne m’a pas semblé nécessaire de
les maintenir assis, mais il ne faut pas les placer en position
déclive. Une fois, voulant vérifier si la position déclive donnait
une anesthésie plus étendue, j’ai constaté qu’en effet le terri¬
toire anesthésié s’étendait jusqu’au voisinage de l’ombilic. Mais
l’anesthésie avait été plus longue à s’établir et elle était moins
complète.

L’anesthésie est obtenue très vite : en cinq minutes, elle est en
général complète. Mais la préparation extemporanée paraît avoir
une certaine importance. Je me suis servi une fois de solution de
novocaïne en ampoules : l’anesthésie a été obtenue, mais plus
lentement.

J’ai employé aussi l’anacaïne à la dose de 50 centigrammes :
au bout de deux heures, l’anesthésie était complète et a duré
deux jours.

L’injection épidurale donne l’anesthésie du périnée, des organes
génitaux externes et de l’anus. Sur les membres inférieurs, il y a
une bande d’anesthésie sur la face postéro-interne de la cuisse,
descendant quelquefois sur la jambe jusqu’aux malléoles et dont
la largeur varie un peu. En haut, la zone anesthésiée remonte
jusqu’au bord supérieur du pubis. C’est, en somme, une large
anesthésie en selle due à l’imprégnation des nerfs de la queue de
cheval.

Cette anesthésie permet toutes les interventions de l’anus. Elle
donne même une très grande aisance grâce au relâchement
complet du sphincter. L’opération de Whitehead se fait avec une
remarquable facilité. J’ai pu récemment pratiquer l’ablation d’un

860

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

rétrécissement du rectumà travers le sphincter et abaisser le
bout supérieur sans difficulté.

Chez la femme, on peut exécuter toutes interventions sur la
vulve, le vagin et le périnée. Je fais ainsi toutes les colpopéri-
néorraphies. On peut pratiquer également des interventions sur
le col : la dilatation du col n’est pas douloureuse, mais le corps
utérin n’est pas anesthésié.

Chez l’homme, on obtient l’anesthésie du scrotum, de la verge
et du périnée, mais la sensibilité testiculaire persiste. Cependant,
j’ai pu enlever sous anesthésie épidurale un kyste de l’épididyme
en ajoutant simplement l’injection de 2 cent, cubes de solution
dans le cordon.

Il me paraît inutile et dangereux de chercher à étendre le
domaine de l'anesthésie épidurale en employant de plus fortes
doses, en usant de la position déclive, en gorgeant les malades
d’hypnotiques.

Que si, au contraire, on se borne aux doses raisonnables de
30 à 40 centigrammes de novocaïne, si l’on ne cherche que l’anes¬
thésie basse, l’injection épidurale est une méthode d’anesthésie
régionale très précieuse, parce que très sûre et très inoffensive;
c’est pourquoi j’ai jugé utile de vous soumettre les résultats que
j’en ai obtenus. ,

M. Savariaud. — Je voudrais demander à notre collègue
Mocquot quel avantage il trouve à la méthode qu’il vient de nous
décrire sur la rachianesthésie basse faite avec des doses minimes
d’anesthésique, opération extrêmement facile et, je crois, absolu¬
ment sans danger, et qui a l’avantage d’offrir un champ d’anes¬
thésie moins restreint.

M. Pierre Mocquot. — L’injection dans l’espace sous- arach¬
noïdien comporte à mes yeux, malgré tout, un pronostic plus
sérieux que l’anesthésie épidurale, qui est comparable à une
anesthésie régionale ordinaire.

Communication.

Pancréas accessoire,

par MM. GOSSET, GEORGES LOEWY et IVAN BERTRAND.

Nous, avons eu l’occasion d’observer, il y a quelques semaines,
un cas de pancréas accessoire double, sur l’estomac et sur le
duodénum. Nous avons enlevé ces deux glandes aberrantes, dont

SÉANCE DU 6 JUIN

861

la présence expliquait peut-être certains troubles présentés par
notre malade, et nous croyons intéressant de donner cette obser¬
vation, en la faisant suivre de quelques courtes réflexions.

Voici l’observation :

Observation. — G... (malade envoyé par M. le Dr Gutmann, attaché
médical de la clinique).

Homme de cinquante-sept ans, qui a eu uu très bon état gastrique
jusque vers l’âge de quarante-quatre ans; depuis 1911, il a présenté de
temps en temps des troubles dyspeptiques sous forme d’embarras
gastrique léger, inappétence, digestions lentes. Au moment de la
guerre., pendant la période 1914-1916, il a éprouvé des douleurs autour

Fig. 1. — Schéma montrant la situation des deux pancréas accessoires.

de l’ombilic, sans siège précis, trois à quatre heures après les repas, et
a été soulagé par les alcalins et par la belladone.

Au mois d’août 1922, il a été repris de douleurs ombilicales et sus-
ombilicales, irradiant en ceinture, survenant parfois le matin à jeun,
mais surtout après les repas, soit immédiatement, soit trois à quatre
heures plus tard. Ces douleurs avaient le caractère de brûlures .et
étaient calmées par les alcalins et la prise d’aliments. Elles duraient
jusqu’au repas suivant. Il est arrivé fréquemment au malade de souffrir
et .d'avoir faim et d’être soulagé par un peu d’alimentation. Parfois une
doiuleur épigastrique le réveillait la nuit, vers 2 heures du matin.

A intervalles très irréguliers, se saut produits .des vomissements assez
abondants d’aliments, mais ne présentant pas les caractères de la
slase. Ce malade n’a eu ni hématémèse, ni mélæna. Il est habituelle¬
ment constipé et ses matières sont un peu grasses. L’appétit est con¬
servé, ,il n’a pas de dégoût électif,; pourtant il a maigri de k kilogrammes
d'août 1922 à février 1923.

BULL. ET MÉB. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 64

862

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Il est entré dans le service de M. Enriquez, à la Pitié, en février 1923.
A ce moment, il avait des douleurs à peu près continuelles dans la
région épigastrique, sans irradiations, sous forme de tiraillements et de
crampes.

Examiné au moment de l’admission, il ne présente pas de signes '

Fig. 2. — Fragment gastrique.

On aperçoit le noyau pancréatique aberrant P dans la sons-muqueuse. La musculeuse
et la séreuse n'ont pu être figurées sur le dessin; mg , muqueuse gastrique; fc, folli-
. cule clos et infiltration lymphoïde diffuse; mm, muscularis mucosæ ; P, acini pan¬
créatiques aberrants; cP, canal excréteur principal.

bien nets, pas de défense musculaire dans la région épigastrique, ni
dans la région vésiculaire. La palpation réveille seulementune douleur
légère à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, à droite de la
ligne médiane. En outre, on constate une sensibilité de la fosse iliaque
droite. Le foie et la rate sont normaux, les réflexes rotuliens sont
conservés, pas de signe d’Argyll.

Le 22 mars 1923, la sensibilité à deux travers de doigt au-dessus et à
droite de l’ombilic persiste. On constate le 9 avril, par un tubage à
jeun, l’existence d’une légère stas-. Le suc gastrique, analysé après

SÉANCE DU 6 JUIN

863

repas d’épreuve, révèle une acidité chlorhydrique libre de 1,05; une
acidité combinée de 1,14; une acidité totale de 2,10. Acide lactique
absent. Réaction de Meyer légèrement positive.

L’examen radiographique a été fait par le Dr Gutmaun grâce à la
milhode des radiographies en série : le bulbe duidénal n’est pas rempli

Fio. 3. — Fragment duodénal.

ÿB, glandes de Brunner; /c, folli.-ules clos; mm, muscularis mucosæ; v, villosité;

P, acini pancréatiq ips aberrants.

ou mal rempli sur tous les films; la troisième portion^'du^duodénum
parait fortement dilatée; on ne voi' pas de calculs.

Cholestérine du sang, 1 gr.30 pour 1.000. Urée sanguine, 0gr/27^pour
1.0 J0. Globules rouges, 4.350.000. Globules bltncs, 8.000. Coagulabilité,
8' à 20°. Wassermann négatif. Urines normales, ni sucre, ni albumine.

11 y a quinze ans, ce malade aurait eu une crise douloureuse de la
région épigastrique droite, diagnostiquée colique hépatique : début
à 2 heures de l’après-midi, par une douleur brusque de la région
épigastrinue, puis généralisée à tout le ventre, avec maximum à Loin-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

bilic, sans irradiations caractéristiques, accompagnées de vomisse¬
ments biliaires et suivies de subictère. Il a consulté à LaeDnec, et
aurait été soigné vingt-deux jours pour des crises nerveuses. En 1911.,
il a été hospitalisé à la Salpêtrière et Iraité par l'hydrothérapie.

Un peu d’étbylisme.

Diagnostic : Lésion duodénale ou périduodénale, possibilité d’ulcus.

. Opération le 11 avril 1923 (Professeur Gosset. Aides : Drs Loewy et
Huet). Anesthésie à l’éther, 30°. Diagnostic opératoire : adénomes de
l’estomac et du duodénum. Nature de l’intervention : gastrotomie et
duodénotomie.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. On explore, on voit un estomac
d’aspect normal ; on sent à trois travers de doigt en dedans du pylore
(5 centimètres), près de la grande courbure, un petit noyau du volume
d’un petit pois, mobile sous la séro-musculeuse,et qui donne l’impres¬
sion d’un adénome sous-muqueux (fig. 1). D’autre part, il existe du
côté duodénal, à trois travers de doigt de la veine pylorique, à la jonc¬
tion de la première et de la deuxième portion du duodénum, sur le bord
inférieur, une petite, formation sous-séreuse, d’aspect lobulé, jaunâtre,
mesurant 5 millimètres de diamètre, ne faisant qu’une saillie légère
au-dessus de la surface intestinale, et mobilisable seulement avec la
paroi. Ablation de l'adénome gastrique par une incision transversale,
parallèle à la grande courbure, que l’on suture verticalement, au catgut
américain vingt jours, puis à la soie. La muqueuse gastrique ne présente
pas d’ulcérations au niveau de la tumeur. Du côté duodénal, incision
transversale; on cherche à enlever l’adénome sous-séreux sans ouvrir la
muqueuse, mais il est fusionné avec les tuniques de l’intestin, et on
l’excise comme un ulcère. On ferme comme pour une perforation
d’ulcère, avec quatre petits fils de soie, sans rétrécir le calibre. Gué¬
rison opératoire sans incidents.

Depuis l’opération, amélioration notable. L’opéré se sent mieux, il
souffre toutefois légèrement dans la région épigastrique d’une douleur
superficielle, gêne légère après les repas, qui tend à disparaître. Les
digestions sont encore lentes. Du 2 au 30 mai, il a repris 400 grammes

Examen radioscopique de M. Ledoux-Lebard, 4 juin : L’examen
radioscopique de l’estomac -ne permet de déceler aucune image
anormale en aucun point. Le duodénum est bien visible et ne
présente pas davantage d’anomalies. Il est impossible de se rendre
compte à l’écran que le malade a été opéré. La sensibilité à la palpa¬
tion est à peu ptès nulle dans lg région dont se plaint le malade, qui
dit éprouver des douleurs superficielles. L’évacuation gastrique se fait
dans les délais normaux.

Examen anatomique. — Les deux petites tumeurs prélevées mesu¬
rent 6 mm. X 5 X 5; elles sont toutes deux revêtues de muqueuse
saine, de coloration et d’apparence normales. Dans l’ignorance de la
nature des tumeurs, on n’a pas recherché immédiatement la présence
d’orifices excréteurs.

Les deux fragments ont été, après orientation, fixés au Bouin, inclus
dans la paraffine et coupés perpendiculairement à la muqueuse.

SÉANCE DU 6 JUIN

On est immédiatement frappé par la présence, au niveau de la sous-
muqueuse des deux fragments, de deux volumineux amas fortement
basophiles de structure glandulaire, avec canaux excréteurs. L’en¬
semble constitue des îlots pancréatiques aberrants (flg. 2 et 3).

Chaque acinus glandulaire reproduit la structure des éléments pan¬
créatiques normaux. Les cellules glandulaires, centrées autour d’une
lumière très réduite, reposent sur une membrane basale conjonctive,
la base de la cellule contient un protoplasme sombre; la partie de la

i, lumière d’un acinus; ce, canal excréteur; ca, cellule centro-acineuse.

cellule immédiatement au contact de la lumière centrale contient de
volumineuses goutles à contour clair correspondant à des produits
de sécrétion (fig. 4). Chaque cellule glandulaire est pourvue d’un
volumineux nucléole entouré d’un fin réseau chromatinien .

Les aeini renferment dans leur portion centrale des éléments centro-
acineux caractéristiques, mais cela d’une manière fort irrégulière,
selon le niveau de la coupe.

Dans l’intervalle des acini glandulaires, on observe de nombreux
canaux excréteurs avec un épithélium cubique ou cylindrique, selon
le calibre du canal envisagé. La portion axiale des éléments excréteurs
comporte un revêtement strié. Les conduits excréteurs sont d’un calibre

866

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

tfèsvariable. II nous a été impossible, sur les diverses coupes pratiquées,
de reconnaître le point d’abouchement des canaux excréteurs au ni\ eau
de la muqueuse gastrique ou duodénale. Un de ces canaux, très volu¬
mineux, peut être considéré comme le canal principal de l’îlot (fig. 5).

cP, canal excréteur principal ; ca, canal excréteur accessoire ; P, acinus pancréatique.

Les 'grains de segrégation, la basophilie des éléments acineux per¬
mettent d’affirmer l’activité des divers éléments glandulaires.

Les Ilots endoiriniens de Langerhans sont plus rares que normalement,
ils n’ont généralement pas la structure syncitiale habituelle, mais con¬
servent une disposition acineuse; les cloisons intercellulaires sont
encore visibles. Leur protoplasma, clair, est dépourvu de toute baso¬
philie. Leur topographie est essentiellement périvascu'aire (fig. 6).

SÉANCE DU 6 JUIN

867

L 'îlot pancréatique duodénal est séparé de la muqueuse par la muscu-
laris muccsæ, sur laquelle reposent des glandfsde Brunner. La muqueuse
duodénale ne présente d’ailleurs aucune altération notable (f)g' 3).

Au niveau de l’estomac, au contraire (fig. 2), la muqueuse est nette¬
ment modifiée. Les centres lymphoïdes sont plus abondants qu’à l’état
normal, et surtout le chorion muqueux est complètement infiltré
d’éléments conjonctifs fins et mobiles très variés. Les capillaires du
chorion, immédiatement sous-jacents au plan muqueux superficiel, sont

Fig. 6. — Ilot endocrine périvasculaire.
L, îlot endocrine; v, vaisseau.

extrêmement dilatés. Mais il n’existe nulle part d’ulcération gastrique.

La musculeuse n’est pss dissociée par les îlots pancréatiques qui se
limitent exactement à la sous-muqueüse.

L.’examen anatomique, en révélant des acini pancréatiques typiques,
des canaux sécréteurs et excréteurs, des îlots de Langeihans, permet
d’affirmer qu’il s’agit bien de deux pancréas accessoires : l’un au
niveau de l’estomac, l’autre au niveau du duodénum. Us lépondent
exactement à la définition d’Opie : masse de tissu pancréatique com¬
plètement séjarée du pancréas et pourvue d’un canal propre. La pré¬
sence des grains de fument et leur situation à l’intérieur des cellules
montrent, d’autre paît, que ces glandes pancréatiques aberrantes sont
physiologiquement actives.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’existence des pancréas surnuméraires, enlevés opératoire -
ment, est une chose rare. D’après lés recherches que nous avons
faites, et qui ne sont sans doute pas complètes, nous n’avons pu
trouver que 13 cas opérés : cas de Mayo Robson, 1903 (1); cas de
Thelemann, 1906 (2); Heinrich, 1907 (3); P. Reynier et Masson,
1909 (4) ; Gibson, 1912 (5); Cawardine et Short,. 1913 [2. cas] (6 et 7) ;
Griep, 1920 (8); Deaver et Reimann, 1921 (9); Ritter, 1921(1.0);
Maurice Letulle et Louis Vinay, 1921 (il); Kazda, 1922 (12);
Cohen, 1922 (13). En ou Ire, il existe plusieurs observations
d’opérations pour invagination d’un diverticule de l’intestin
grêle, renfermant un pancréas aberrant [Brunner, 1899 (14);
Kirmisson et Bize, 1904 (15); Grisel et Bize, 1904 (16); Àlbrecht
et Arzt, 1910 (17); Thomson, 1912 (18); Benjamin, 1918 (19)].
(Ces dernières observations ne présentent pas ici un intérêt
spécial.)

Au contraire, les pancréas surnuméraires, trouvés au cours
d’autopsies, ne constituent pas une chose rare, puisque Opie,
en 1910, mentionne, dans son Traité sur le pancréas (20), qu’il- a
observé 10 cas sur 1.800 autopsies pratiquées au Johns Hopkins
Hospital. Letulle les a lui-même constatés dans une proportion
plus élevée, puisqu’il compte 3 p. 100 de pancréas surnumé¬
raires (1900). Des chiffres analogues sont communiqués par
M. R. Mouchet (1910) : 5 pancréas aberrants sur 200 autopsies, et
par Krémer (1913) : 6 sur 467 autopsies, recherches faites par ces
deux auteurs à l’Institut d’Anatomie pathologique de Liège.

Voici ce qu’a diit Letulle dans sa communication à la Société de
Biologie, le 10 mars 1900 (21) :

« De toutes les malformations effectuées au niveau du duo¬
dénum, l’existence d’un pancréas surnuméraire est assurément la
plus commune. A Traverse des rates et surrénales surnuméraires
souvent multiples, le pancréas surnuméraire est toujours solitaire.
Dans la plupart des faits,. à un premier examen, il est pris soit
pour une tumeur, soit même pour un abcès tuberculeux du duo¬
dénum. . .

« La masse glandulaire aberrante présente des caractères
parfois si précis, que l’erreur est facilement évitable. D’ordinaire,
il S’agit d’une masse aplatie, peu saillante, logée sur l'a face
antérieure du duodénum, plus ou moins loin de ïa région pylo-
rique, et recouverte par le péritoine viscéral. Au-dessous d'e ce
dernier, les lobules glandulaires dessinent autant de petites saillies
blanches et fermes, en tout comparables, déjà àTœilnu, aux grains
glandulaires du pancréas. La petite tumeur ainsi constituée,, est
arrondie de manière assez régulière, de la largeur d’une pièce
de 1, 2 ou 5 francs, légèrement bombée, sorte de disque d’une

SÉANCE DE 6> JC IN

869

consistance homogène, beaucoup plus grande que celle des autres
parties du duodénum. Sur la coupe, on reconnaît sans peine, _
avant tout examen microscopique, l’envahissement total des
eoucheS' constitutives de l’intestin,, par le tiissu glandulaire. La
surface de la muqueuse duodénaie a une apparence normale.
L’orifice du canal excréteur de la glande est d’ordinaire invisible
à l’ceil nu.. »

« D’autres fois, ta glande accessoire est à l’instar du vrai pan¬
créas, en entier extra-duodénal, et ne tient que par une de ses
extrémités à la surface de L'intestin, qu’elle ne pénètre que par
un fin canal excréteur. »

Deux cas de Letulle sont delà variété sous-muqueuse : intéres¬
sante, dit-il, parce qu’on la considéra comme un adénome de la
muqueuse duodénaie, sinon même comme un cancer au début, fis
forment une petite tumeur sessile de lia grosseur d’un petit noyau
de cerise recouverte de muqueuse et mobile avec elle sur les
autres couches du canal intestinal.

Il faut noter l’absence constante, dit Letulle, des îlots de Lan¬
gerhans, dont le réseau vasculaire et les cellules épithélioïdes
claires insérées sur les parois des capillaires sanguins, sont peut-
être l'élément le plus caractéristique du pancréas. Aucun lobule,
sur aucune des coupes de Letulle, ne contenait trace d’un îlot de
Langerhans,

Dans 5 cas, La; glande aberrante se trouvait à gauche du côté
concave du duodénum, tantôt à la surface, tantôt à la profondeur
de l'intestin, et Letulle l’explique par la persistance du bourgeon
pancréatique ventral gauche. Dans la sixième observation de
Letulle, la caroncule minor du canal de Santorini faisait, à la
surface de l’intestin, une saillie notable surélevée elle-même par
une masse glandulaire verticale, longue de 2 cent. 5, large de
1 centimètre à' peine, à lobules absolument distincts des lobules
de la tête du pancréas; Letulle les considère comme un dévelop¬
pement autochtone du bourgeon pancréatique dorsal.

Dans cette si ihtéressante communication de Letulle, nous
voyons que dans tous ses cas le pancréas surnuméraire siégeait sur
le duodénum, et il n’a pas de cas de pancréas gastrique. Il pense
que la tumeur est toujours solitaire. Dans notre cas, nous avions à
la fois une tumeur gastrique et une tumeur duodénaie. Enfin il
répète dans cette communication que les îlots de Langerhans
manquent d’une façon constante. Dans notre cas, les îlots de
Langerhans sont très nets.

Les pancréas accessoires siègent habituellement dans la portion
du tube gastro-intestinal comprise entre le cardia et l’abouche¬
ment sur l’iléon du diverticule omphaLo-mésenlérique.

870

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans les 63 cas du travail de Ritter (10), 21 ont été observés
dans les parois de l’estomac, 6 dans le duodénum, 25 dans le
jéjunum, 10 cas dans l’iléon.

Au point de vue histologique, le pancréas aberrant se trouve
situé le plus souvent dans la sous-muqueuse, très souvent la
glande dissocie la musculeuse qui l’entoure à la façon d’une coque.
Sa structure est celle du tissu pancréatique type. Il existe en
général un canal excréteur principal, reconnaissable à ses dimen¬
sions, que l’on a pu suivre dans quelques cas jusqu’à la muqueuse,
où il s’ouvre par un orifice, sorte de caroncule minor qui a pu être
sondée.

Fréquemment il existe une hypertrophie du tissu conjonctif péri
etinterlobulaire.indiced’une inflammation chronique interstitielle
(Warthin, Letulle et Vinay).

L’origine embryologique de ces formations pancréatiques aber¬
rantes ne nous arrêtera pas longtemps. Il est généralement admis
aujourd’hui que le pancréas se développe aux dépens de trois
ébauches, et que le manque d’union de l’une de ces trois portions
et son développement indépendant est l’origine des pancréas
accessoires. Mais il est possible également, suivant l’opinion
d’Opie, qu’à une période initiale du développement, un rameau
latéral du canal pancréatique s’engage dans les couches de la
paroi intestinale, et par suite de la croissance longitudinale de
l’intestin soit porté à une distance variable de l’origine du pan¬
créas. Un nouveau canal se formerait alors dans le petit îlot pan¬
créatique, isolé de la même façon que se régénère, après section , le
canal pancréatique.

On peut se demander, au point de vue chirurgical, quelle est
l’importance des pancréas accessoires, s’ils sont la cause des
troubles présentés par les malades, et, s’ils sont constatés fortui¬
tement au cours des opérations abdominales quelle doit être la
conduite à suivre?

Les observations cliniques de pancréas accessoires sont très
rares.

Reynier et Masson (4) ont publié en 1909 un cas très intéressant,
car c’est un cas obtenu par opération. Il s’agissait d’un homme de
trente-sept ans, présentant tous les signes d’un cancer pylorique débu¬
tant : dilatation, slase, hypoacidilé, amaigrissement. A l’opératioD, on
trouva au niveau du pylore une tumeur du volume d’un gros pois,
sans ganglions voisins. Pylorectomie et G. E. Guérison. Disparition des
troubles stomacaux. L’examen histologique révéla un adénome déve¬
loppé aux dépens d’un pancréas aberrant.

Le malade de Ritter (10), homme de vingt-sept ans, présentait,
depuis l’âge de quinze ans, des crises douloureuses abdominales avec

SÉANCE DU 6 JUIN 871

vomissements, dont le diagnostic était ulcère pylorique probable. On
constata à l’intervention sur le duodénum, à 2 centimètres du pylore,
une tumeur très adhérente, grosse comme un haricot. Excision et
G. E. complémentaire par prudence. Six mois après l’opération,' le
malade avait augmenté de 10 livres et ne souffrait plus. Examen micro¬
scopique : fragment aberrant du pancréas.

Kazda (12) rapporte le cas d’un homme de trente-cinq ans, opéré
en 1921, qui souffrait depuis 1918 de doul-urs à gauche de l’épigastre,
une demi-heure après Iss repas, calmées par Us vomissements. Amai-
grissemei.t de 15 kilogrammes en deux mois. Estomac dilaté à l’inter¬
vention, petit ulcère calleux au niveau de la petite courbure pénétrant
le pancréas. G. E. P. à 10 centimètres de l’angle duodéno-jéjun •! ;
petite tumeur que l’on prend pour un lipome sous-séreux et qu’on
extirpe. Guérison. Disparition des douleurs. Reprise rapide d’embon¬
point. La coexistence d’un P. A. avec un ulcère de la petite courbure
ne permet pas d’utiliser cette observation pour la description clinique
des P. A.

L’observation récente de Maurice Letulle et Louis Vinay (11)
rappelle celle de Reynier et Masson :

. Femme de trente-deux ans, qui souffre depuis quatre ans de dou¬
leurs gastriques tardives après les repas, intolérables depuis un mois.
Pesanteur continuelle. Amaigrissement de 5 kilogrammes en un mois.
Douleurs à la palpation de l’épigastre. Aux rayons, évacuation gastrique
lente. On trouve à l’opération l’estomac légèrement dilaté, et sur la face
antérieure du pylore, à 1 cent. 1/2 de la ligne pylurique, une petite
tumeur saillante, du volume d’une noisette que l’on excise. Suture sans
G. E. Guérison opératoire. Les suites éloignées ne sont pas connues.

L’observation rapportée par Cohen (13) est un exemple analogue de
pancréas accessoire ayant déterminé des troubles à caractère d’ulcère
pylorique, douleur épigastrique, une heure, une heure et demie après
les repas, ou indépendante des repas, irradiant à gauche et dans le
dos, sous forme de brûlure, soulagée par les alcalins, vomissements,
sensibilité de l’épigastre. Aux rayons, image lacunaire de la région
pylorique, duodénum dilaté, péristaltisme exagéré. On diagnostique:
ulcère pylorique. On trouva, au pylore une tumeur du volume d’une
noix, déterminant un rétrécissement considérable du canal, et aucune
autre lésion. Pylorectomie, G. E. P. Guérison maintenue après trois ans.
L’examen histologique révéla un pancréas accessoire et un fait des
plus intéressants, la muqueuse recouvrant le nodule était ulcérée dans
ses couches superficielles : les formations glandulaires faisaient défaut et
étaient remplacées par des lymphocytes.

Deaver (9), chez un homme de cinquante-six ans, opéré pour des
symptômes douloureux de l’hypocondre droit, trouva un nodule de la
paroi du duodénum qu’il excisa. Il existait une ulcération aiguë et
chronique s’étendant à la sous-muqueuse. Le malade, diabétique,
mourut le sixième jour. L’examen histologique décela un pancréas
aberrant sans îlots de Langerhans.

872

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans cette première série de faits, la glande aberrante a déter¬
miné des phénomènes mécaniques qui ont fait penser à l’existence
d’une sténose du pylore.

Les symptômes ne sont généralement pas aussi nets.

Les observations suivantes de Griep et de Gibson mentionnent
des troubles gastriques, sans caractères particuliers :

Dans l’observation de Griep (8), il existe une histoire de douleur gas¬
trique depuis plusieurs années : pesanteur continuelle, crises doulou¬
reuses violentes, sans rapport avec jes repas, accompagnées d’éructa¬
tions, mais sans vomissements. L’acide chlorhydrique libre manque
dans le suc gastrique. Aux rayons X, on constate une incisure spasmo¬
dique de la grande courbure et une zone 'douloureuse résistante au-
dessus et à gauche de l’ombilic. A l’opération, on trouve le pylore
induré, peu perméable, et l’on fait une pyloroplastie. Mais en outre, à
l’endroit de l’incisure constatée à la radioscopie, il existe vers le
milieu de la grande courbure une petite tumeur d’environ 2 centi¬
mètres sur 2, faisant saillie, sous la muqueuse, et pourvue d’un petit
canal d’où s’écoule à la pression un peu de mucus. Excision : pancréas
accessoire. La musculature gastrique voisine était très hypertrophiée.

Gibson (5) rapporte le cas d’une femme de vingt-cinq ans, qüi
souffre de la région épigastrique depuis deux ans, avec des vomisse¬
ments et unehématémèse. L’hypocondre droit est légèrement sensible.
On croit à des coliques hépatiques. Sur la paroi antérieure de l’estomac,
à 2 cent, b du pylore, on trouve une petite'tumeur circonscrite, légère¬
ment élevée, de la dimension d’une pièce de 0 fr. bO, qu’on excise.
Guérison pendant quelques mois, puis retour des troubles gastriques.
Examen microscopique : pancréas accessoire.

La malade de Heinrich (3) est opérée pour ulcère de la petite cour¬
bure avec symptômes de sténose pylorique. On trouve en outre sur le
jéjunum, à 30 centimètres de l’angle duodéno-jéjunal sur la convexité
de l’intestin, à l’opposé du bord mésentérique, un pancréas accessoire
de la grosseur d’une noix, faisant saillie à la surface, recouvert par
la séreuse, faisant corps avec la paroi intestinale, sans rétrécir la
lumière.

Dans le cas de Thelemann (2), la constatation d’un pancréas aberrant
a été accidentelle. A l’opération d’une femme de soixante-quatre ans,
présentant les symptômes d’une occlusion chronique du cholédoque,
on trouve un calcul obstruant ce conduit, et en outre, sur la paroi
antérieure du pylore, une tumeur formée de tissu pancréatique type.

Constatation accidentelle également chez un des opérés de Cawar-
dine et Short (7).

Dans une autre série de faits, le P. A. se révèle par des compli¬
cations dues à l’inflammation ou à la dégénérescence de la glande.

Cawardine et Short (6) mentionnent le cas d’une pancréatite aiguë
d’un P. A. Jeune fille de douze ans, présentant des symptômes d’occln-

SÉANCE DU 6 TUES

873

sien, vomissements, sans douleurs intenses, une selle légèrement san¬
glante. L’abdomen est normal. Légère sensibilité épigastrique. On
diagnostique : obstruction intestinale haute. Opération : Estomac
dilaté, pancréas normal. Les quinze premiers centimètres du jéjunum
sont rouge vif, et la paroi est épaissie de plus d’un demi-pouce. A 4 cen¬
timètres de l’angle duodéno-jéjunal, un lobule blanchâtre fait saillie
sous la séreuse. Excision de la petite tumeur. La paroi jéjunale est si
épaissie, qu’après suture, la lumière se trouve rétrécie, et l’on fait une
G. E. P. Mort cinquante heures après. Le nodule excisé est un P. A. en
nécrose aiguë. Les canaux sont nettement visibles ; la plupart des
noyaux sont troubles ou ont disparu. Pour Cawardine et Short, la
pancréatite aiguë a déterminé une inflammation aiguë de la couche
musculaire environnante du jéjunum, au point de produire l’ohstrucr
tion.

Une observation de Mayo Robson (d) concerne une pancréatite chro¬
nique interstitielle d’un P. A.., constatée accidentellement, chez une
femme d’âge moyen, qui souffrait d’ictère chronique par rétention,
et qui présentait une cirrhose chronique' de la tête du pancréas.

Dans certains cas, le P. A. peut déterminer la formation de
diverticules intestinaux.

Quelques malades furent opérés pour invagination intestinale
provoquée par des diverticules renfermant un pancréas acces¬
soire. En voici quelques observations :

Brumner (14) : Enfant de quatre ans et demi, opéré pour ooelusion
intestinale, invagination de l’intestin grêle à travers la valvule de
Bauhin, avec, aü sommet, petit nodule glandulaire, muni d’un pédi¬
cule : diverticule intestinal ayant subi un retournement complet, situé
à 37 centimètres au-dessus de la valvule de Bauhin. On constate au
sommet, la présence d’un pancréas accessoire.

Kirmisson et Bize (18) ; Grisel et Bize (16) : Enfants de trois ans et six
ans, opérés pour invagination intestinale, par diverticule invaginé
secondairement, renfermant dans sa couche musculaire du tissu
pancréatique.

Albrecht et Arzt (17) : Jeune homme de quinze ans, opéré pour occlu¬
sion intestinale aiguë. On trouve une bride, reste du canal omphalo-
mésentérique, qui étrangle deux anses intestinales et se dirige d’un
point de l’abdomen, qui n’a pu être vérifié, vers un diverticule de l’in¬
testin grêle. Le diverticule excisé contient du tissu glandulaire pancréa¬
tique typique.

Thomson ,[ in Gibson] (18) : Homme de trente-trois ans, opéré en
péritonite aiguë, à 18 pouces de la valvule iléo-cæcale, diverticule en
doigt de gant qu’on excise. Guérison. A l’extrémité distale du diver¬
ticule, petite formation bien définie de tissu pancréatique avec lobules
et canaux.

Benjamin (19) : Homme de trente-neuf ans, présentant à l'opération
nne invagination de la portion supérieure du jéjunum, produite par

874

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

une petite tumeur en chou-fleur, dont le pédicule est implanté sur la
muqueuse à peu de distance de l’angle duodéno-jéjunal. Adénome d’un
pancréas accessoire.

Il paraît difficile de tracer un tableau clinique qui corresponde
à la présence, le long du tractus gastro-intestinal, des pancréas
accessoires. Si dans quelques cas l'existence de la glande aber¬
rante, au niveau du pylore, s’est traduite par des troubles méca¬
niques qui ont pu faire penser à une sténose ulcéreuse, dans la
plupart des observations les symptômes sont incomplets. Les
auteurs qui se sont efforcés de donner une description clinique
ont insisté surtout sur les douleurs épigastriques, dont il est
difficile de donner une pathogénie.

Ritter (10) propose trois hypothèses :

1° Le P. A. développé pendant la vie embryonnaire reste sans
symptômes pendant des années, puis entre en croissance et déter¬
mine alors des troubles. Ritter apporte en faveur de cette pre¬
mière supposition son cas personnel, dont les troubles sonl apparus
au moment de la puberté.

2° Il se fait au niveau du P. A. des contractions musculaires
intenses dans le but de l’expulser. On constate chez le malade de
Griep une hypertrophie de la musculeuse.

3° La glande accessoire augmente de volume au moment de la
sécrétion, détermine des contractions de la paroi voisine et des
crises douloureuses. Il est indéniable que le P. A. fonctionne
physiologiquement, car dans la majorité des cas on a trouvé des
granulations cellulaires et des canaux évacualeurs. Mais l’indé¬
pendance des crises d’avec les repas reste obscure.

Un symptôme que nous signalons et qui était très net chez notre
malade est l 'amaigrissement.

Le chapitre le plus intéressant des P. A. est, à cause de leur
situation dans l’estomac et dans le duodénum, leur rapport avec
les ulcères et avec le cancer. Les formations pancréatiques aber¬
rantes sont à rapprocher à ce point de vue des glandes de Brunner,
anormalement situées, et des îlots intestinaux hétérotopiques
étudiés par MM. Gosset et Masson au niveau de l’estomac ( Presse
médicale , 16 mars 1912, n° 22) et sur lesquels M. le Dr Ramond a
insisté ‘dernièrement (Soc. méd. des Hôp., 23 février 1923). Nous
avons déjà fait remarquer, en 1912, que ces formations peuvent
présenter une résistance insuffisante à un suc gastrique hyper-
peptique, et dans certaines conditions se laisser digérer en partie.
D’autre part. Socca et Bensaude pensent que le polyadénome
brunnérien de l’estomac est une localisation aberrante congéni-

| SÉANCE DU 6 JUIN

875

taie de glandes de Brunner ( Archives de médecine expérimentale ,
t. XII, ’p. 589).

ün est autorisé à penser, du fait que les glandes pancréatiques
aberrantes sont physiologiquement actives, qu’une ulcération de
la muqueuse gastrique ou intestinale peut être déterminée par le
suc pancréatique sécrété par le pancréas accessoire.

Les observations relatées plus haut de Cohen, et de Deaver, où
une ulcération fut constatée sur la muqueuse recouvrant le nodule
pancréatique, indiquent des rapports possibles entre le pancréas
accessoire et l’ulcère. Ces rapports restent toutefois très problé-
maliques..Nous avons constaté récemment la présence d’un îlot
de tissu pancréatique dans les couches profondes de la paroi
•gastrique, au-dessous d’un ulcère cancérisé, et nous nous propo¬
sons de revenir sur cette observation prochainement. Dans un
troisième cas, nous avons, au cours d’une gastro-entérostomie,
observé deux pancréas accessoires sur la première portion du
jéjunum.

Les modifications de la muqueuse gastrique au niveau du petit
nodule pancréatique excisé dans l’observation que nous publions
aujourd'hui sont un fait en faveur d’une influence de voisinage.

Les rapports avec l’adénome et le cancer sont enfin à considérer.
La transformation adénomateuse de la glande pancréatique aber¬
rante a été signalée par Thorel [Virchow' s Archiv, 1903), Opie,
Cohen ( Virschow's Archiv , 1899), Régnier et Masson, Benjamin.

Il n’existe que deux cas de transformation maligne. Pfôrringer
(in Rilter) a attribué l’origine d’un cancer pylorique à un P. A.,
bien qu’il n’ait pu trouver d’image de transition glandulaire dans
le tissu de la tumeur. Le seul cas prouvé est celui de Branham
(Maryland Med. J., 1908, t. LI), qui fait une pylorectomie pour
tumeur; le professeur Welch diagnostique à l’examen microsco¬
pique un adénome malin du pylore développé aux dépens d’un
tissu pancréatique aberrant.

Cés transformations adénomateuses et malignes des P. A. sont
à rapprocher des dégénérescences analogues qui s’effectuent au
niveau des glandes de Brunner aberrantes, dont Socca et Ben-
saude, Audistère ont signalé des exemples.

Conclusions : Les observations cliniques complètes de P. A.,
avec constatations opératoires et suites éloignées, ne sont pas
suffisantes pour permettre de décrire une symptomatologie spé¬
ciale à ces formations. Si la glande aberrante détermine des phé¬
nomènes mécaniques de sténose ou des accidents inflammatoires,
la question de son ablation ne fait aucun doute. Si le P. A. n’a été
la cause d’aucun trouble et que sa constatation soit accidentelle
au cours d’une intervention abdominale, l’ablation est discutable.

876

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La présence de ces tumeurs au voisinage d’une muqueuse, baignée
de suc gastrique actif (estomac et bulbe duodénal), peut jouer un
rôle dans la formation d’une ulcération. C’est pourquoi il ÿ a
grand intérêt à publier les cas constatés cm cours des opérations.

BIBLIOGRAPHIE

1. Mayo Robson. Lancet, -190», t. Il, p. 1823.

2. Thelemann. Deulsch. Zeilschr. f. Chir., 1906, Bd 85.,

3. Heinrich. Virchow's Archiv, Bd 198, cahier 3, 1901.

4. Reynier et Masson, Bulletin de l'Académie de Médecine, 21 juillet 1909,
p. 100 106 ; 3 figures.

5. 'Gibson. Med. Record, 1 septembre 1912, p. 426-427.

6. Cawardine et Short. Armais of Sungery, 194:3,4. LVH,p. 654.

7. Cawardine et Short. Annals of Surgery, 1913,, t. LV.II, p. 656.

8. Griep. Mediz. Klin., 1920, p. 877.

9. Deaver et Reimann. S. G. O., 1921, t. XXXII, p. 110.

10. Ritter. Beitr. f. Klin. Chir., 1921, t. CXXIV, cahier 1.

11. Maurice Letulie et iLouis Vinay.. iBwtt. et Mém. Soc. Anal, de Paris,
15 janvier .1921.

, 12. Kazda. Mediz. Klin., n° 37, 10 septembre 1922, p. 1174-117:6.

13. Cohen. S. G. O., mars 1922, p. 386-387.

14. Brunner. Beitr. z. Klin. GKir., Bd. 25,1899, p. 344-351.

ïo. ‘Kirmissonet Bize. m’Bize, p. 152. Revue d'Orthopédie, 1904.

16. Grisel ert Bize m Bize, p. 154.

17. Albrecht et Artz. Franlçf. ZeitscUr. f. PathaL, 1910, Bd 4.

18. Thomson in Gibson, p. 427, Mei, Record, 7 septembre 1912.

19. Benjamin. Annals of Surgery, t. LVII, 1918, p, 293-298.

20. OpiefE. L.). Diseases of ihe Pancréas, 2e édition, Philadelphie, 1910.

21. Letulie. Gaz. Hebd. de Méd. et de Ohir., 1900, vol. 'V, nouvelles séries,
p. 243.

Letulie. Comptes rendus de la Soc . de Biologie, 10 mars 19Q0, -p. 233.

M. T. de Martel. — J’ai eu l’occasion de découvrir, au cours
d’une intervention, un pancréas accessoire qui siégeait sur la
première anse jéjunale, tout près de l’angle duodéno-jéjunal. Je
l’ai enlevé, ne sachant ce que c’était. Depuis, j’en ai rencontré
deux autres <que je n’ai pas enlevés.

SÉANCE DE 6 JUIN

877

Présentations de malades.

Pseudarthrose du col du fémur.
Vissage avec une vis d'os tué armée.
Résultat au bout de deux ans,

par M. ANTOINE BASSET.

L’histoire de l’opérée que je vous présente est la suivante :

Cette femme, alors âgée de quarante-cinq ans, se fit au début de
juillet 1920 une fracture transcervicale du col du fémur droit dans des
conditions, d’ailleurs, absolument classiques (chute sur le côté dr oit,
en glissant dans la rue).

Ramenée chez elle, elle fut soignée pour une « luxation » de la
hanche. Pour être beaucoup moins fréquente que la confusion clas¬
sique avec la contusion de la hanche, qui est l’erreur de beaucoup le
plus souvent commise, cette confusion avec la luxation ne m’est pas
inconnue. Je l’ai déjà rencontrée plusieurs fois. On ne fit, d’ailleurs,
aucune tentative de réduction de cette soi-disant luxation.

On se borna à faire du massage, et au bout de six semaines la
malade commença à marcher avec des béquilles. Même avec l’aide de
celles-ci elle marchait très mal, boitait fortement et souffrait beaucoup.

En octobre 1920, elle séjourna quelques jours à l’hôpital Saint-Antoine.
Une radiographie montra, pour la première fois, qu’il s’agissait d’une
fracture du col, mais on aurait dit à la malade qu’il n’y avait rien
d’autre à faire que du massage. Elle quitta donc bientôt l’hôpital pour
rentrer chez elle.

Cependant comme elle ne constatait aucun progrès, aucun amélio¬
ration dans son état, elle revint à la consultation de Saint-Antoine où
je la vis en mai 1921.

Je la fis entrer à Lariboisière dans le service de mon maître, le pro¬
fesseur Pierre Duval, où je l’opérai le 8 juin 1921.

Intervention par la technique classique de mon maître, le professeur
Pierre Delbet. Le seul point que je veuille signaler ici, mais il est
capital, est le suivant : le vissage fut fait avec une grosse vis d'os tué
de chez Leclerc (os de bœuf) armée en son centre d'une tiye d'acier.
Suites normales. Traitement post- opératoire habituel par le massage,
la mobilisation d’abord passive, puis active, la marche avec une chaise,
puis avec deux, et ensuite une canne, les exercices d’accroupissement.

Mon opérée quitta l’hôpital le 1er septembre 1921, marchant d’ail-

878

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

leurs encore très mal, quoique la coaptation fût bonne et la vis en
bonne place, ainsi qu’en témoigne la radiographie.

Le 16 septembre 1921, quand je revis la malade, les progrès n’étaient
pas encore très marqués. Avec une canne, la marche était assez bonne,
mais sans canne la boiterie était encore accentuée.

Il y a là, avec l’excellence du résultat actuel, un contraste frap¬
pant sur lequel je voudrais m’arrêter un instant.

Il est, chez les opérés de pseudarthrose un peu ancienne du col
du fémur, une constatation que nous avons souvent faite avec
M. Delbet, et qu’il importe de mettre en évidence. C’est le long¬
temps nécessaire pour obtenir le maximum de l’amélioration
fonctionnelle. Très souvent plusieurs mois, parfois près dé un an
après l’opération, ces malades qui circulent depuis déjà long¬
temps, et parfois avec une seule canne, marchent encore assez
mal. Ils traînent leur membre inférieur, né s’appuient presque
pas sur lui, boitent, et retombent tout de suite sur le membre
sain. Cela tient, je crois, à deux causes : 1° leur vieille impotence
a entraîné une grosse atrophie musculaire ; 2° ces malades, désha¬
bitués delà marche, sont timorés et craintifs. Hantés par la crainte
que leur hanche ne soit pas assez solide pour les porter, et
d’ailleurs souffrant encore un peu quand ils marchent, ils n’osent
pas, malgré les encouragements qu’on leur donne, s’appuyer
franchement sur leur membre opéré. Il faut des mois, souvent,
pour qu’ils refassent des muscles et pour qu’ils se débarrassent
de cette crainte inhibitrice. Puis quand la confiance leur revient,
tout change, et l’on est, à partir de ce moment, quand on n’a pas
la grande habitude de ces malades-là, aussi étonné de la rapidité
de leurs progrès qu’on était, dans les premiers mois, fâcheuse¬
ment impressionné par leur lenteur.

Le résnltat actuel est remarquablement bon.

Mon opérée porte à droite une talonnette d’environ 2 centimètres de
haut qui compense le léger raccourcissement qu’elle a naturellement
conservé. Grâce à cela, la marche est, sans canne, sans aucun appui,
presque parfaite. Il faut faire très attention pour voir que cette femme
a eu une fracture du col du côté droit. On peut dire qu’elle ne boite
pas. Elle ne souffre plus. Elle s’assied et s’accroupît facilement, monte
et descend un escalier sans difficulté, et peut très bien, levant le pied
gauche, se tenir debout sur son membre inférieur droit. L’attitude du
pied est bonne, et non seulement il n’y a plus de rotation externe
pathologique, mais par comparaison avec le pied gauche il y aurait
plutôt un peu d’hypercorrection.

L’examen des radiographies. est toutà fait intéressant. Sur celles

SÉANCE DU 6 JUIN

quej’ai fait faire enjuin 1921 (fig. 1), soit près de douze mois après
la fracture, on constate ceci. La tête, non décalcifiée, n’est pas au
contact direct du massif trochantérien et l’absence de consolida¬
tion est très nettement visible. Le fragment inférieur en forle
rotation interne, ainsi qu’en témoigne la grosse saillie du petit
trochanter, est fortement remonté; le sommet du grand trochanter
est à la hauteur du toit du cotyle. Le fragment céphalique du col
est très court, le segment trochantérien a presque disparu. Sur la
radiographie de profil, la pseudarthrose se voit aussi très bien.

Les deux clichés post-opératoires montrent que la réduction et
la coaptation sont bonnes (fig. 2j. Le fragment diaphysaire est
nettement moins remonté. De face et de profil, la vis est en très
bonne place.

Un cliché de face, pris un mois et demi après l'opération, montre
peu de changements. Il y a cependant un début, encore très dis¬
cret, de résorption de la vis. On s’en rend compte en regardant'
attentivement les bords de l’ombre de celle-ci.

Sur le cliché fait trois mois après l’intervention (fig. 3), le travail
de résorption de l’os tué est déjà considérable. Néanmoins la pseud¬
arthrose est encore très visible et l’espace qui sépare les deux
fragments apparaît encore nettement au-dessus de la vis.

L’aspect est tout à fait différent sur la radiographie faite hier,
deux ans après l’opération (fig. 4).

Le cal osseux est évident sur toute la hauteur du col, qui est
reconstitué. Au centre de celui-ci, on ne voit plus du tout la vis
d’os mort. Ce que l’on voit à sa place, c’est autour de la tige
d’acier un long couloir clair, à bords irréguliers, qui représente
en quelque sorte le moule en creux de la vis, la cavité qu’elle
occupait primitivement. On ne voit plus de la vis que la tète, qui
fait saillie hors du grand trochanter. Encore est-elle en partie
rongée, et beaucoup plus transparente qu’au début. Mais toute la
partie intra-osseuse de la vis a disparu.

Les deux faits importants mis en évidence par cette dernière et
récente radiographie sont :

D’une part, l’existence d’un cal osseux;

D’autre part, la disparition de la cheville d’os tué.

Depuis combien de temps la cheville d’os tué a-t-elle complète¬
ment disparu? Faute de radiographies faites en série tous les
mois ou tous les deux mois, depuis un an et demi, il est impossible
d’élucider ce point intéressant.

Mais en tous cas le fait en lui-même de la disparition complète
(sur la radiographie) de la cheville osseuse dans tout son segment
intra-osseux contraste avec la conservation relative du segment
extra-osseux encore bien visible (quoique raréfié et rongé) à la

SOCIETE DE CHIRURGIE

face externe du grand trochanter. Il contraste aussi très forte¬
ment avec ce que, comme M. Delbet, j'ai toujours vu se passer
pour les auto-greffons péroniers. J’ai en effet écrit, et à plusieurs
reprises figuré dans mon livre sur les Fractures du col, que chez
des opérés de pseudarthrose, porteurs d’un auto-greffon péronier,
nous avons vu celui-ci rester parfaitement visible sur des radio¬
graphies faites seize mois, deux ans, trois ans et quatre mois, et
jusqu’à cinq ans après l’opération.

La question de l’évolution des divers greffons d’os frais ou d’os
tué est certes très intéressante. Elle a déjà été traitée ici même
par M. Cunéo, par Leriche et Policard, par Regard. Mais c’est
une très grosse question que je ne veux et ne peux pas
reprendre aujourd’hui à propos d’une simple présentation de
malade.

Je dirai seulement ceci. La disparition complète de la cheville
d’os tué cadre avec ce que j’ai déjà vu. J’ai en effet publié ailleurs
{Journal de Chirurgie, t. XVII) deux observations de pseud-
arlhroses opérées par moi par enchevillement avec une vis d'os
tué pareille à celle du cas présent (quoique non armée). Or, la ra¬
diographie post-opératoire montre dans un cas, quatre mois après
l’opération, une résorption presque complète des deux segments
intra-trochantérien et intra-capital de la vis d’os, alors que le
segment intermédiaire, qui forme pont entre les deux fragments,
est intact. Dans un autre cas, au bout de deux mois et demi, le
début de la résorption est déjà bien visible.

D’autre part, dans la séance du 8 décembre 1920, Leriche et
Policard estimaient qu’il y avait lieu de faire des réserves théo¬
riques sur l’emploi de la vis armée, car, disaient-ils, « il pourrait
très bien arriver que l’absorption se produise sans que la consoli¬
dation se fasse et que finalement on se trouve en présence d’une
simple prothèse métallique dans un tunnel trop large ». Quoique
n’ayant la valeur que d’un simple fait, mon observation actuelle
prouve que la vis d’oslué armée est capable d’amener la consoli¬
dation osseuse d’une pseudarthrose du col. Comme nous savons
par ailleurs que la fracture des greffons n’est pas rare, qu’elle a
môme été souvent constatée dans les cas de vis d’os tué, on peut
supposer, et pour ma part je serais assez disposé à le croire, que
l’adjonction d’une tige d’acier au centre de la vis a peut-être évité
la fracture de celle-ci, bien que je n’aie pas, comme le suggéraient
Leriche et Policard, attendu pour faire lever la malade sans appa¬
reil de contention, que l’absorption ait été terminée et la pseud¬
arthrose consolidée. Il semblerait donc que l’adjonction d’une tige
d’acier au centre des vis d’os tué soit, comme le pense Heitz-Boyer,
une amélioration importante et une adjonction presque indispen-

SÉANCE DU 6 JUIN

883

sable lorsqu’on emploie de pareilles vis dans le traitement des
pseudarthroses du col du fémur.

Il resterait enfin à se demander : 1° quelle part revient dans
l'édification du cal osseux à la présence de la vis d’os tué et à sa
résorption progressive. En principe, cette part me paraît certaine
et probablement considérable, mais, ne voulant pas me lancer
dans une discussion théorique, c’est tout ce que je puis en dire
actuellement; 2° ce qui va se passer dans l’avenir et si la présence
de la tige d’acier dans le col, à l’intérieur de ce qui, sur la radio¬
graphie, paraît être une cavité laissée par la disparition de l’os
tué, ne risque pas de provoquer, comme on l’a prétendu pour les
corps étrangers métalliques intra-osseux en général, une résorp¬
tion progressive du col qui en compromettrait gravement la soli¬
dité et risquerait même de favoriser une nouvelle fracture. Seul
l’avenir répondra. Je surveillerai cette malade et surtout je lui
demanderai de se soumettre périodiquement à des examens radio¬
graphiques pour pouvoir lui enlever sa tige d’acier en temps utile
si la résorption osseuse augmentait. Si je suis obligé d’en arriver
là, nous en tirerons un enseignement précieux. La présence de la
tige d’acier, excellente et peut-être indispensable pour éviter la
fracture de la vis pendant les premiers mois qui suivent l’opéra¬
tion et jusqu’à la consolidation osseuse de la pseudarthrose,
deviendrait nuisible et dangereuse ensuite lorsque l’os tué aurait
disparu. Il faudrait alors en faire systématiquement l’ablation.

Curiethérapie ,
par M. DE NABTAS.

1° Néoplasme ulcéré de la langue traité par curiethérapie avec
retour ad integrum maintenu depuis onze mois ;

2° Néoplasme ulcéré de la langue un mois après le traitement
curiethérapique : aucune radiumdermite ;

3° Néoplasme spino-cellulaire de la région parotidienne à index
caryokinétique faible guéri par une application curiethérapique
de trente-six jours.

884

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Genou à ressort.

Extirpation du ménisque en luxation intermittente. Guéiison,
par M. P. HALLOPEAU.

La fillette que je vous présente, âgée de douze ans, m’a éfé
amenée à Trousseau, le lOavril dernier, pour troubles de la marche.
Ceux-ci consistaient en un ressaut douloureux se produisant
dans le genou droit à chaque mouvepient d’extension et de flexion.

L’enfant avait fait une chute pendant la guerre, avec torsion du
genou; mais il y avait seulement trois mois que les troubles
étaient apparus. La douleur était forte, surtout dans le mouve¬
ment d’extension, si bien que la malade gardait le genou demi-
fléchi. En marchant, la claudication était manifestent du reste
l’enfant marchait peu, le ressaut se produisant à chaque pas.

A l’examen, le genou ne paraît pas augmenté de volume ; il y a
cependant un léger épanchement avec choc rotulien. Le cul-de-sac
supérieur n’est pas épaissi ; la masse graisseuse sous-rotulienne
l’est un peu. Il n’y a pas de mouvements de latéralité. L’exten¬
sion se fait complètement, la flexion presque complètement. Mais
en arrivant à l’angle droit, dans un sens comme dans l’autre, on
a l’impression d’un ressaut, comme si le tibia franchissait un
obstacle. Le ressaut est plus marqué dans la flexion. Il est dou¬
loureux dans chaque sens. Le quadriceps est un peu atrophié.
L’autre jambe est normale.

La radiographie ne donne aucun renseignement. La diagnostic
étant celui de luxation du ménisque externe, j’interviens le
18 avril, sous anesthésie générale. Après incision externe un peu
oblique de haut en bas, et d’arrière en avant, pour ménager les
fibres aponévrotiques, la synoviale est largement ouverte. Elle
est rouge et comme enflammée sur toute sa surface. On peut alors
voir très aisément le mécanisme du ressaut qui se fait sous les
yeux. Il est dû à la partie postérieure du ménisque externe,
détachée de ses insertions et venant s’interposer entre le condyle
et le plateau tibial. Au moment où la flexion atteint l’angle droit,
on voit le condyle fémoral sauter par-dessus la partie postérieure
du ménisque qui passe entièrement en avant de lui. C’est donc
une luxation intermittente se produisant à chaque flexion et'qui
se produisait à chaque pas. Il fallut réséquer toute la moitié pos¬
térieure du ménisque pour faire disparaître le phénomène; car

SÉANCE DU 6 JUIN

885

une résection partielle se montra insuffisante. Suture par plans.

La mobilisation est commencée au bout de quarante-huit heures,
car une mobilisation hâtive m’a toujours paru nuisible.

L’enfant, assez craintive, mit quelque temps à se décider à
marcher. A sa sortie, le 13 mai, elle marchait bien et sans souf¬
frir. Ce résultat s’est maintenu ; aujourd’hui l’enfant marche sans
boiter et le genou ne présente pas de mouvements de latéralité.

Présentation de radiographie.

Suture de la rotule au fil d'argent.

Rupture et migration de fragments dans le creux poplité,

par M. PL. MAUCLA1KE.

Voici la radiographie d’un malade qui a eu une fracture de la
rotule suturée il y a vingt ans par Lucas-Championnière. Je viens
de le soigner dans mon service pour un kyste du creux poplité
du côté opposé à la fracture.

La radiographie montre que la partie intra-articulaire du fil est
disparue. La face postérieure articulaire de la rotule est irrégu¬
lière. La partie antérieure et le nœud du fil sont en place.

Sur une radiographie de profil, on voit dans le creux poplité
un premier fragment tout contre la face antérieure de la capsule
à sa face antérieure. Au-dessous, tout contre la face postérieure
du tibia, on voit trois autres petits fragments. Ce qui est particu¬
lier, c’est que le fonctionnement du genou est absolument normal
et non douloureux. 11 n’a jamais été douloureux pendant la
migration du fil.

Je crois pouvoir déduire de ce fait que le cerclage vaut mieux
que la suture osseuse avec fil, intra-articulaire par sa partie posté¬
rieure.

M. Lenormant relate des cas de rupture de fils d'argent employés
pour d’autres cerclages.

M. Savariaud. — Je demanderai à notre collègue Lenormant
si, malgré l’accident dont il parle, ses opérés sont restés guéris.

M. Lenormant répond affirmativement.

886

SOCIÉTÉ DE CHIRHRG1E

M. Mauglaire. — J’ai montré la radiographie à cause de la
migration si éloignée des fragments du fil d’argent et cela sans
troubles fonctionnels, ce qui est bien étonnant. Quant au traite¬
ment des fractures des rotules, dans les cas simples, je fais le
cerclage avec un gros catgut chromé.

Le Secrétaire annuel,
M. Gmbrédanne.

SÉANCE DU 13 JUIN 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adopt ée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Dujarier s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

A propos de la correspondance.

Un travail de M. Cotte (de Lyon), membre correspondant,
ayant trait au Traitement du prolapsus chez les femmes âgées,
question à l’ordre du jour.

M. le Président annonce que M. Guillaume-Louis (de Tours),
membre correspondant, assiste à la séance.

A propos du procès-verbal.

A propos du mémoire de \1M. Gosset, G. Loewj et Ivan Bertrand
sur les pancréas aberrants.

M. À. Caucboix. — Dans leur mémoire sur les pancréas aber¬
rants, M. Gosset et ses collaborateurs ont fait allusion aux inflam¬
mations dont peuvent être le siège ces glandes pancréatiques

BULL. BT MÉM. DB LA SOC. DB CHIR., 1923. — ^N° 21. 66

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

accessoires. Je désire apporter ici, à ce propos, l’observation qui
va suivre : les conclusions à en tirer m’avaient, jusqu’à mainte¬
nant,-, paru assez obscures; elles me semblent être plus nettes
après la lecture du travail de M. Gosset, il est toutefois possible
que vpus ne le considériez pas comme au-dessus de toute critique.

En septembre dernier, alors que je remplaçais mon maître
M. Savariauid dans son service de l'hôpital Beaujon, un malade
me fut adressé de la clinique du professeur Achard avec le
diagnostic eh’ulcère de la petite courbure de l’estomac.

U s'agissait d'un Japonais de trente-quatre ans, an passé gastrique
très chargé, extrêmement émacié et même cachectique. Je l’opérai
le 14 septembre 1922 et, l’abdomen ouvert, je constatai l’existence, le
long de la petite courbure, d’une épaisse callosité dont le maximum
siégeait à la hauteur de l’antre pylorique, mais qui remontait
jusqu’à une courte distance du cardia. Le malade me parut trop
affaibli pour supporter une gastrectomie' qui devait être nécessai¬
rement très étendue et je jugeai prudent de me contenter d'une
' gastro-entérostomie.

En relevant le côlon traosverse pour exécuter celle-ci, je perçus dans
le ligament gastro-colique, immédiatement à droite de la ligne
médiane, une tuméfaction anormale, de consistance dure, s’étendant
verticalement de l’estomac au côlon transversè et latéralement sur
une largeur de 3 centimètres environ. Aucun ganglion n’était visible
ni palpable le long de la grande-courbure. L’extirpation de cette masse
dure me sembla opportune ; elle fut loin d’être facile ; quoique n’adhé¬
rant pas à la profondeur, ses limites latérales étaient assez peu nettes,
elle était côtoyée par des gros vaisseaux épiploïques et coliques : la
séparation d’avec le côlon transverse fut relativement aisée, mais du
côté de l’estomac la fusion était si intime, que la musculeuse, puis la
muqueuse, furent intéressées et la cavité gastrique ouverte suivant une
fente irrégulière, parallèle à la grande courbure. Cette brèche fut
fermée en deux plans, l’épiploon gastro-colique fut reconstitué et je
terminai l’opération par une gastro-entérostomie postérieure à bouche
large, faite sur la ligne médiane, immédiatement à gauche de la zone
d’adhérence de la tumeur à l’estomac.

Le malade quitta l’hôpital Te' '7 octobre 1922; à l’écran radiosco¬
pique, le fonctionnement de l’anastomose gastro-jéjunale paraissait
être normal. L’examen histologique de la pièce enlevée dans le liga¬
ment gastro-colique n’y montra que l’existence de tissu inflamma¬
toire, amas diffus de cellules rondes, plus des altérations vasculaires
si accentuées que l’hypothèse de syphilome juxta-gastrique fut envi¬
sagée : la recherche de la réaction de Bordet-Wassermann et l’étude
des antécédents, qui furent négatifs, ne permirent pas de confirmer
cette opinion.

Le 21 novembre suivant, le malade revient, les troubles digestifs se
sont beaucoup atténués pendant les trois semaines consécutives à la

SÉANCE DO 13

sortie de l’hôpital; le malade avait augmenté de poids, mais depuis le
début de novembre les vomissements reparurent de plus en plus
fréquents, avec amaigrissement très rapide. A l’examen, on percevait
en arrière de la cicatrice médiane de l’incision opératoire une sen¬
sation de plastron inflammatoire, extrêmement douloureux à la
pression. La température était normale et à l’examen radioscopique
la pâte barytée tend à s’engager dans la bouche gastro-jêjunale, puis
reflue immédiatement; une petite quantité seulement franchit le
pylore, le reste demeure dans l’estomac d’où il sera expulsé par les
vomissements.

Je me proposais de rechercher par une deuxième opération la cause
de la sténose de la bouche gastro-jéjunale, quand, après quelques
jours, la température descendit au-dessous de la normale et le malade
succomba le 28 novembre 1923.

A l’autopsie, on découvrit sur la face antérieure de l’estomac des
petites taches blanches circulaires caractéristiques de la nécrose
graisseuse pancréatique : ces taches, de plus en plus confluentes à
mesure qu’on se rapprochait de la grande courbure, étaient aussi
disséminées sur le grand épiploon ; enfin, le ligament gastro-colique
était complètement infiltré par une coulée blanche, cireuse, qui se pro¬
longeait à gauche autour de l’anastomose gastro-intestinale comprimant
celle-ci et l’origine de l’anse efférente et réduisant l’orifice aux dimen¬
sions d’une plume d’oie. Les muqueuses gastrique et intestinale se
continuaient sans aucune perte de substance, le duodénum et l’anse
jéjunale en amont de l’anastomose étaient très dilatés. Après section
du cardia et du petit épiploon, l’estomac est rabattu en bas, il n’existe
aucune adhérence anormale de sa paroi postérieure avec le pancréas :
celui-ci, soigneusement exploré, ne montre aucune altération macro¬
scopique, eu particulier aucune lésion de stéatonécrose analogue à
celle qui existait le long de la grande courbure.

De par ces constatations nécropsiques, le diagnostic de nécrose
graisseuse d’origine pancréatique ne semble pas pouvoir être
mis en doute. Cette découverte ne cadre guère avec l’intégrité
de la glande principale, aussi directement constatée ; une
lésion du pancréas, produite lors de l’opération, n’aurait été pos¬
sible que dans deux occasions : lors de la séparation d’un ulcère
térébrant de la face postérieure de l’estomac adhérant au pancréas,
mais cette face postérieure était demeurée libre; d’autre part, la
tumeur inflammatoire située le long de la grande courbure de
l’estomac ne s’infiltrait pas dans la profondeur, et il ne paraît pas
possible que le pancréas ait été lésé lors de son exérèse.

Après la lecture du travail de Al. Gosset, je me demande si la
tumeur développée dans le ligament gastro-colique, si adhérente
à l’estomac que, en l’enlevant, la cavité de celui-ci fut ouverte, ne
représentait pas une glande pancréatique aberrante au stade
d’inflammation chronique. Coexistant avec un volumineux ulcère

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de la petite courbure, elle ne jouait, sans doute, aucun rôle
dans la genèse des accidents présentés par le malade avant
l'opération. Mais l’ablation difficile, et sans doute incomplète, de
cette masse inflammatoire a dû en modifier l’évolution ; l’inflam¬
mation lente, chronique, torpide, est devenue une nécrose grais¬
seuse qui, diffusant de proche en proche, a finalement déterminé
l’obstruction de l’anastomose gastro-jéjunale.

Pancréas accessoire.

M. J.-L. Roux-Berger. — J’ai observé un cas de pancréas
accessoire dans les circonstances suivantes :

Observation (résumée). — L. A..., quarante-huit ans, est opéré avec
le diagnostic d’ulcère pyloro-duodénal. Opération le 18 décembre 1922,
à l’hôpital Lariboisière, service du Dr Wiart. Je trouve un estomac
petit; antre pylorique et première portion du duodénum très rouges;
toute la face postérieure de l’antre adhère intimement au méso-côton
transverse. Pas de zone nettement indurée : mais sur la face
antérieure de la première portion du duodénum, tout près de
l’angle, existe une petite tumeur, du volume d’une cerise environ,
gris rosée, assez dure, et bien fixée sur la paroi du duodénum. Malgré
l’aspect très particulier de cette formation, je pense qu’il pourrait
s’agir d’un nodule cancéreux et je coupe le duodénum au delà,
c’est-à-dire très loin.

Fermeture du duodénum difficile et peu satisfaisante ; trois plans
avec épiplooplastie. Implantation gastro-jéjunale, après rétrécissement
partiel de la section gastrique.

Suites immédiates très bonnes. Mais au dixième jour s’est constituée
une fistule duodénale, et apparaissent des vomissements.

Radioscopie — Stase gastrique par insuffisance de la bouche gastro-
jéjunale trop étroite. Opération (8 février 1923). Libération de la gra-de
courbure (adhérences) et large gastro-jéjunostomie pré-colique, placée
sur la grande courbure au point le plus réclive. Suites très satisfai¬
santes. Arrêt des vomissements, diminution de l’écoulement duodénal.
En mai 1923,1a fistule parait définitivement fermée; fonction gas¬
trique et état général très bons.

Examen histologique (D* Joly). — 1° Petite tumeur ovoïde de la face
antérieure du duodénum.

La coupe montre une muqueuse intestinale avec épithélium cylin¬
drique et glandes en tubes. L’aspect paraît normal, mais le tissu
interstitiel est peut-être un peu plus infiltré de lymphocytes. Dans la
sous-muqueuse, on trouve des lobules de glandes acineuses muqueuses
qui correspondent aux glandes de Brunner. En certains points, ces
glandes, très développées, s’avancent dans la muqueuse, au contact des
glandes en tubes, la muscularis disparaissant en ces poinls. Celte

SÉANCE DU 13 JUIN

891

disposition est, du reste, normale. Plus profondément, au milieu de
faisceaux musculaires lisses, on aperçoit la coupe de canaux excré¬
teurs, revêtus d’une couche unique de cellules cylindriques. Enfin,
tout à fait dans la profondeur, au niveau des couches musculaires, et
en partie compris dans leur épaisseur, on constate l’existence de
lobules de glandes acineuses séteuses ayant la structure du pancréas.
L’aspect et la dimension des acini, la structure de leurs cellules à
protoplasma sombre, opaque et granuleux, la présence de cellules
centro acineuses ne permettent aucune confusion. On distingue deux
lobules principaux de cette glande.

La présence de lobules pancréatiques dans l’épaisseur des parois
du duodénum est une disposition presque constante. Dans la pièce
examinée, jusqu’à quel point la situation en apparence paradoxale de
ces lobules peut-elle être considérée comme anormale? C’est ce que
l’examen histologique, fait sur une pièce de dimensions restreintes,
ne permet pas de préciser.

2° Paroi de l'antre pylorique épaissi et rouge.

La coupe montre une muqueuse pylorique facile à reconnaître à. ses
glandes. A l’une des extrémités du fragment, la muqueuse parait-
complète. Elle montre son épithélium, ses glandes tubulées très
allongées. On y trouve seulement une infiltration interstitielle un peu
accusée et un développement un peu exagéré de ses folllicules lym¬
phoïdes qui sont nombreux et assez gros. A l’autre extrémité du
fragment, la muqueuse est infiltrée de sang. On y trouve aussi des
cellules plasmatiques, quelques polynucléaires. Les follicules sont
hyperplasiés. En ce point, les glandes sont atrophiées et l’épithélium
superficiel a disparu en plusieurs endroits. La muqueuse paraît à ce
niveau atteinte d’une inflammation chronique avec suffusions san¬
guines. Elle repose sur une sous-muqueuse épaissie et sclérosée qui la
sépare de la tunique musculaire.

Rapports.

Occlusion intestinale par rétrécissement du jéjuno-iléon
consécutif à un étranglement herniaire.

Résection intestinale. Guérison,

par M. le Dr Gruget (de- Laval).

Rapport de M. PIERRE DESCOMPS.

Une femme de cinquante et un ans, Mme L .., entre à l’HÔtel-Dieu de
Laval, salle Sainte -Marthe, le 16 novembre 1921, au matin. Depuis
plusieurs années, 'elle portait une petite hernie crurale marronée, à
droite ; cette hernie s’est étranglée depuis le 14 novembre au soir.

892 SOCIÉTÉ DE CBI'BiUR&IE

Opération sous anesthésie rachidienne. L’anse grêle étranglée est
ronge, mais non suspecte,, le mésentère paraît sain et sans suffusion
sanguine; cette anse est réduite et la paroi fermée. Suites très simples.

Dix-sept jours après l’opération, cette femme qui a repris ses
habitudes de vie présente un soir un syndrome abdominal : douleurs*
nausées, température à 37°8. Des compresses, chaudes sur l’abdomen
font rétrocéder les accidents.

Quelques jours plus, tard, réapparition des mêmes accidents* cette
fois plus accentués ; fortes douleurs dans la zone périambilicale et La
fosse iliaque droite, vomissements, gêne dans l’expulsion des matières
et des gaz:, météorisme, pas de mélaena. Température à 38°3. Repos au
lit, diète, glace sur le ventre. Nouvelle rétrocession des accidents.,

Le 2 janvier 1922, six semaines par conséquent après, l'opération,
nouvelle crise, mais encore plus accentuée : douleurs violentes,
obstruction intestinale, météorisme avec, tympanisme généralisé à tout
l’abdomen, vomissements bilieux. Surveillance incessante. L’occlusion
cependant s’accentue et le & janvier semble complète; le pouls est
à HO ; les vomissements bilieux se répèlent.

Le b janvier 1922, cinquante-trois jours après la première opération,
laparotomie médiane sous-ombilicale exploratrice, avec l’aide du
D1 L.etort, sous anesthésia générale au chloroforme. L’intestin grêle
est très dilaté ; une de ses anses, pas très éloignée de la valvule iléo-
cæcale, est comme fixée à la fosse iliaque droite à laquelle elle adhère
et au niveau de laquelle elle se soude ; dans, l’angle de la portion
coudée l’épiploon est adhérent. L’épiploon est sectionné entre deux
ligatures,; puis l’adhérence très forte de l’anse à la fosse iliaque libérée
aux ciseaux et au bistouri ; l’anse qui adhère par son bord libre, dia¬
métralement opposé au bord mésentérique, se déchire au niveau de
cette adhérence; mais, libérée, elle est isolée et extériorisée. On
constate alors qu’à l’opposé de la zone perforée, c’est-à-dire sur toute
la demi-circonférence du grêle répondant au bord mésentérique, existe
un rétrécissement avec infiltration et épaississement des parois,
rétraction du mésentère, qui est aussi légèrement infiltré. Résection
intestinale sur environ 8 centimètres en. parties saines. Résection du
mésentère en coin. Anastomose terraîno-terminale. Fermeture de la
brèche mésentérique. Suture de la paroi sans drainage.

Suites opératoires simples, durant lesquelles, survint cependant, au
quinzième jour, une poussée d’emphysème, avec fièvre, toux, conges¬
tion de la base droite, pendant tr.oàs jours., Actuellement, l’opérée. se
porte- très bien.

L’examen de l’anse réséquée, laquelle mesure 8 centimètres, a
montré sur le bord libre de l’intestin la déchirure de 6 millimètres
produite par ,1e décollement opératoire ; la rétraction existant au pôle
opposé mésentérique incurve l’anse en forme de Y et cette incurvation
persiste, marquant, la rétraction complète et. serrée des tuniques intes¬
tinales à ce niveau et- leur infiltration, ainsi que l’infiltrai ion du mésen¬
tère an ras de l’intestin. En isolant les vaisseaux à ce niveau on voit
qu’ils sont gros, durs, oblitérés à la coupe. L’intastin laisse passer

SÉANCE

13 JUIN

une tige de toiis du diamètre d’un crayon, ordinaire, encore que la
partie déchirée laisse supposer que, l’intestin en place, la sténose était
plus serrée. En ouvrant l’anse vers le bord libre, on constate qu’au
niveau du bord mésentérique l’intestin présente une saillie ou
éperon, de sorte qu’il est impossible d’étaler la pièce à plat; mais,
l’intestin étant ouvert, on peut constater nettement que la sténose
cicatricielle n’existe qu’au niveau delà demi-circonférence répondant
au bord mésentérique, tandis que vers le bord opposé, qui a été perforé
pendant le décollement', l’intestin reste plus souple et est le siège d’une
sclérose à peine marquée.

L’examen histologique n’a pas été pratiqué.

Les rétrécissements de l’intestin grêle consécutifs aux étrangle¬
ments herniaires sont bien connus; sans citer des mémoires
devenus aujourd’hui classiques, je rappellerai seulement votre
discussion de 1905 à l’occasion d'un rapport de M. Lejars.

La précocité des accidents de sténose, après l’étranglement et la
kélotomie, ne saurait nous surprendre; dans un cas de Champion-
mère, les accidents se sont manifestés au bout d’une semaine. Il
est acquis que le foyer de sclérose cicatricielle siénosante, qui se
forme au niveau de la zone intestinale, contuse par le fait du
collet de l’étranglement, tant dans les tuniques intestinales que
dans le mésentère adjacent et les vaisseaux marginaux, peut se
développer avec une grande rapidité et, par conséquent, provo¬
quer dans de très courts délais des accidents d’occlusion.

M. Gruget ne pouvait, semble-t-il, dans ce cas, faire autre chose
que ce qu’il a fait, à savoir l’entérectomie; il a pu trouver de
l’intestin sain , assez près du foyer de sténose, puisque sa résec¬
tion, très courte, n'a porté que sur 8 centimètres.

Le rétablissement de la continuité intestinale a été réalisé bout
à bout par entérorraphie circulaire. C’est un procédé classique,
d’ exécution simple et rapide ; dans le eas présent il a, une fois de
plus, fait sespreuves. Cependant l'anastomose latéro-latérale, après
fermeture en bourse des deux bouts écrasés et liés, non moins
classique, est d’exécution tout aussi simple et. rapide; pour ma
part, je la préfère à la précédente. Les arguments en sa faveur
ont déjà été donnés; je les rappelle sans insister : établissement
d’une bouche aussi large qu’on le désire, mettant plus sûrement
à l’abri des sténoses secondaires qu’on a pu observer après l’enté-
rorraphie circulaire ; meilleur appui donné aux sutures par les
fibres longitudinales très denses vers le bord libre de l’intestin ;
absence de points de suture au niveau du bord mésentérique de
l’intestin, c’est-à-dire dans; une zone amincie, dépourvue de péri¬
toine, et dépourvue par places de fibres longitudinales, où les points
de suture sont mai appuyés, et, de plus, font courir le risque de

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

supprimer des vaisseaux marginaux essentiels pour la vitalité des
segments intestinaux extrêmes.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Gruget de nous
avoir adressé celte observation.

Occlusion intestinale par rétrécissement du jéjuno-iléon
provoqué par un épithèlioma annulaire;
perforation et abcès mésentérique. Résection intestinale. Guérison,

par M. le Dr Gruget (de Laval),

[Rapport de M. PIERRE DESCOMPS.

Eugénie B..., âgée de soixante-huit ans, entre le S mai 1922 à.l’Hôtel-
Dieu de Laval. Sur les instances réitérées de son médecin, elle s’y
décide. Le début des accidents, qui témoignent d’une occlusion intes¬
tinale, remonte à quatre jours. Sans aucun antécédent pathologique
particulier, ni éloigné, ni proche, elle a seulement remarqué dans ses
selles, par deux fois depuis quelques années, des ascarides, mais elle
' n’a jamais eu ni douleurs, ni constipation, ni mélœna. En pleine santé,
celte robuste campagnarde est prise, le 2 mai, des accidents actuels,
accidents types d’occlusion intestinale aiguë. L’arrêt des matières et
des gaz est complet, avec douleurs intenses, vomissements, ballonne¬
ment du ventre ; cependant l’état général est assez bon : tempéra¬
ture 37°7, pouls à 110, bien frappé, diurèse suffisante, bon faciès. Le
ballonnement abdominal, accompagné de tympanisme, est plus
marqué dans la zone ombilicale et périombilicale, au niveau de
laquelle les anses distendues se dessinent sous la paroi mince et
maigre. On sent sous la main les anses se contracter à certains
moments, et ces crises de contraction intermittentes avec reptation
ondulatoire des anses, syndrome de Kœnig caractérisant les occlusions
du grêle, s’accompagnent de vives douleurs; mais il n’y a pas de
bruits de glouglou en raison même de l’occlusion. Pas de zone plus
dure à la palpation. Pas de liquide dans les flancs. Les orifices
herniaires sont libres. Le toucher vaginal et le toucher rectal ne
révèlent rien de particulier.

Opération d’urgence, sous anesthésie râchidiei.ne. Laparotomie
médiane sous-ombilicale. Intestin grêle rouge et distendu ; deux anses
sont accolées en canon de fusil et recouvertes de placards pseudo¬
membraneux purulents. Elles paraissent siéger sur l’iléon. Décolle¬
ment, puis extériorisation dans des compresses imprégnées de sérum
chaud ; la libération est facile, mais près du bord mésentérique on
arrive sur une collection de pus épais, semblant sortir par un petit
pertuis de l’épaisseur du mésentère ; le décollement conduit sur un

SÉANCE DU 13 JUIN

893

abcès du volume d’un œuf de poule, qui est nettoyé à l’éther. Au droit
du pertuis mésentérique, on découvre, sur l’anse décollée, un pertuis
d’où s’échappe du liquide intestinal, cette perforation ayant à peu près
le volume d’un grain de blé. L’autre anse, libérée de ses fausses mem¬
branes et nettoyée à l’éther, est saine. En palpant avec plus d'attention
la première anse découverte, celle qui est le siège de la perforation,
on trouve, au voisinage de la perforation, une zone épaissie indurée
circulaire, sans que la forme extérieure de l’anse à ce niveau soit
modifiée en aucune manière. Dans le mésentère, au droit de cette
tumeur, on découvre un ganglion. Résection de l’anse malade et d’un
coin mésentérique, ganglion compris. Hémostase mésentérique. Suture
termino-terminale de l’intestin. Fermeture de la brèche mésentérique.
Toilette de la région au sérum, puis à l’éther. Nettoyage du Douglas
à l’éther et drainage du Douglas. Fermeture de la paroi en un plan
à points séparés.

Suites opératoires simples; le drain est enlevé au troisième jour.
Gaz et selles expulsés spontanément dès le troisième jour. Légère
désunion de la paroi au moment de l’enlèvement des fils, au dixième
jour. L’opérée se lève au vingt-deuxième jour et quitte l’hôpilal en
excellent état le 14 juin.

L’examen de l’anse réséquée, anse qui mesure 11 centimètres,
montre que la tumeur, qui n’avait en rien modifié l’aspect extérieur de
l’intestin, est circulaire, du volume d’un petit œuf de pigeon, régulière
et d’une dureté ligneuse; elle est lisse, ses limites sont très nettes. La
perforation siège près de l’un de ses bords, qui paraît être le bord
supérieur sus-jacent à la tumeur, car l’intestin est plus dilaté et plus
rouge à ce niveau ; elle est située sur l’une des faces, à peu près à
égale distance du bord libre et du bord mésentérique. La coupe de
l’intestin montre que la tumeur est triangulaire à base pariétale ; la
sténose laisse passer à peu près un crayon.

L’intestin ouvert, on reconnaît distinctement la face supérieure,
dont la muqueuse est plus rouge et, à ce niveau, on trouve un ascaride
lombricoïde vivant qui a dû être l’agent de l’occlusion complète de
l’intestin.

L’examen histologique révèle un épithélioma cylindrique typique de
l'intestin grêle, ayant emahi toute la paroi intestinale et s’étant pré¬
senté, au point de vue anatomo-clinique, sous sa forme habituelle de
petite tumeur annulaire sténosante.

L’épithélioma du jéjuno-iléon est assez rare, pour qu’on soit en
droit de relever avec soin et de commenter tous les faits qu’on peut
rencontrer, et qu’un examen histologique a permis de distinguer
nettement des foyers de sténose d’origine inflammatoire. Venot et
Parcelier, en 1913, en ont rassemblé seulement cinquante obser¬
vations, auxquelles on peut ajouter, en y comprenant celle-ci,
1 observations publiées depuis cette époque. |

Dans ce cas, sur tous les autres points très classique, que nous

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

présente M. Gruget, deux faits assez particuliers peuvent être
retenus. C’est, d’une part, le mécanisme assez curieux de l’occlu-
sion aiguë, révélatrice d'n foyer néoplasique ; cette occlusion, pré¬
parée par le néoplasme circulaire, semi-sèénosant, fut complétée
sans aucun doute et bâtée par le lombric retrouvé dans le bout
supérieur. C’est, d’autre part, non point le fait de la présence
d’adhérences du foyer néoplasique à une anse grêle voisine, fait
que l’on retrouve ainsi que l’adhérence aux parois abdominales
dans une dizaine d’-observations, soit environ une fois sur cinq,
mais bien le fait — celui-ci exceptionnel — d’une perforation sié¬
geant en amont de l’obstacle, perforation ayant provoqué la for¬
mation d’nn abcès stercoral entre les deux anses accolées par leurs
faces et par leurs mésos.

M. Gruget a réséqué, suturé bout à bout, et refermé sur simple
drainage. Il a été Certainement favorisé parles circonstances, tant
au point de vue de l’état général que de l’état focal.

De façon presque constante, l’état général' est très médïocré,
quand les malades, porteurs d’un épilhélioma du jéjuno-iléon,, se
présentent en état, d’occlusion. Et on peut ajouter que ces cas
défavorables sont très fréquents puisque, presque une fois sur
deux, l’occlusion est, l’accidemt et presque le symptôme révélateur
de la sténose par épitfoélioma. En sorte qu’on doit souvent se
borner à pratiquer, à ce moment, une dérivation, en l’espèce u-ne
dérivation interne par anastomose puisqu’il s’agit du grêle; fa
résection du néoplasme est remise à un temps opératoire ultérieur,
exécuté à froid. Peut-être, dans le cas présent, la persistance d’un
bon état général, même après quatre jours d’attente, est-elle due
dans une. certaine: mesure au mécanisme particulier de l’occlu¬
sion,, dans lequel le lombric jouait un rôle, et dans lequel, par con¬
séquent, le néoplasme n’étant pas arrivé jusqu’au, terme habituel
de son évolution — la sténose — avait respecté l’état général',,
resté, nous dit l’auteur, relativement favorable.

Un état local non moins favorable, mais que1 nous pouvons il est
vrai moins exactement apprécier par la seule lecture de Fohser-
valion, a inspiré la tactique du chirurgien. Malgré les adhé¬
rences, malgré l’abcès stercoral, malgré la perforation intestinale,
l’état du péritoine et de l’intestin, dans le foyer et à son voisinage,
ont inspiré assez de confiance à l’auteur pour que celui-ci se soit
décidé à suivre1 une tactique, exceptionnelle1 dans un cas com¬
pliqué, et qui est celle-là même qu’il aurai t suivie, si la malade ne
s’était pas présentée en ëlat d’occlusion, si le foyer avait été libre,
et si l’on avait opéré à froid. H faut donc croire que la collection
purulente était bien limitée, que l’exérèse dfe ce foyer infecté
pouvait être comprise dans l’exérèse' du néoplasme et de son coin

SÉANCE DE 13 JEI»

89?

mésentérique, et que la réaction inflammatoire ne s’était pas pro¬
pagée aux parties voisines. Bien plus : la résection n’a porté que
sur 11 centimètres d’intestin, ce qui est peu, et laisse donc prévoir
qu'il n’y avait pas, en amont de 1’obsta.cle, sans doute en raison
du mécanisme particulier de l’occlusion, cet état habituel d’épais¬
sissement inflammatoire des parois intestinales, qui, s’il n’oblige
pas à se décider pour la tactique prudente de l’opération en deux
temps, impose tout au moins des résections étendues, afin de ne
rapprocher que des segments intestinaux indiscutablement sains.
Il n’est pas enfin jusqu’au mode de restauration de la continuité
intestinale, la suture bout à bout termino-terminale, qui ne
démontre la confiance que l’auteur avait dans l’état du péritoine
et dé l’intestin; s’il avait eu des doutes il aurait probablement
préféré une anastomose latéro-latérale, plus large et mieux
appuyée. Un. drainage de soixante-douze heures du cul-de-sac de
Douglas a été la seule concession que l’opérateur ait cru devoir
faire.

L’événement a donné raison à M. Gruget puisque sa malade a
guéri. Mais, justice rendue à sa technique soignée, mieux vaut
évidemment signaler la rareté des conditions favorables qui se
sont trouvées ici réunies, et qui, dans les cas dece genre, paraissent
être exceptionnelles. Il ne faut pas oublier, sur la base de la
statistique précitée, que si l’on perdjmoins d’une malade, sur cinq
quand on résèque à froid l’épithélioma du jéjuno-iléon, la pro¬
portion est presque retournée quand on [opère en état d’occlu¬
sion.

La résection lympho-ganglionnaire a été étendue jusqu’au
niveau du ganglion, perçu par la palpation dans 1e. mésentère.
J’ai dit, ici même récemment, à propos des lymphatiques et gan¬
glions intestinaux, que la résection cunéiforme du mésentère
dans les cas de néoplasme du jéjunum doit toujours dépasser le
plan de la mi-hauteur du mésentère, afin de déborder le niveau
du premier relais ganglionnaire. Un bon repère opératoire est le
niveau de la dernière grande arcade veineuse visible sur- la face
droite du mésentère, quand on peut l’apercevoir et la repérer; ce
qui est d’ailleurs la règle. Il y aurait sans doute intérêt à faire
porter parfois l’adénectomie jusqu’au deuxième relais, c’est-à-dire
jusqu’aux ganglions qui sont situés dans la racine du mésentère;
cette exérèse a été tentée dans un cas rapporté par Yenot et
Parcelier j mais l’infiltration ne. remonte pas,,, en général, jusqu’à
cet étage ; et d’ailleurs, si elle y remonte etsi ce groupe est infiltré,
on peut se demander' si des manœuvres de décollement au niveau
des gros troncs mésentériques ne présentent pas, en particulier
pour la veine, des dangers immédiats, supérieurs au bénéfice

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

secondaire, dans ce cas assez problématique, d’une exérèse élargie
jusqu’à ce niveau.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Gruget de nous
avoir envojé cette observation intéressante et de la publier dans
nos Bulletins.

Anus iliaque gauche par le procédé de Lambret,
par MM. Combier et Murard (du Creusot).
Rapport de M. J. OKtNGZYC.

Vous m’avez chargé d’un rapport sur un travail de MM. Combier
et Murard ayant trait à l’application du procédé de Lambret à
l’établissement d’un anus iliaque gauche définitif.

Cette question est presque à l’ordre du jour, puisque, dans une
de nos dernières séances, la discussion s’ouvrait à nouveau sur ce
sujet à l’occasion de la présentation d’un malade de M. Proust.

MM. Combier et Murard n’avaient pas été très séduits par les
procédés à tunnels cutanés et qui nécessitent l'emploi d’appareils
métalliques compresseurs. Ils préfèrent le procédé de Lambret
avec la modification apportée par M. Hayem et qui nous a été
exposée ici le 14 mars dernier par M. Dujarier.

Ils l’ont appliqué avec succès chez un malade atteint de cancer
inopérable du rectum.

Voici cette observation :

M..., soixante-cinq ans, nous est adressé pour un néoplasme très
étendu du rectum, situé au niveau de la partie moyenne de l’ampoule.
Par son volume, par son degré de fixité, l’infiltration très étendue de
la prostate et des parties voisines, le néoplasme est absolument inopé¬
rable. Nous décidons donc de faire, à titre palliatif, un anus iliaque
gauche définitif.

Le 7 avril 1923, anus iliaque gauche par le procédé de M. Lambret.
Le lambeau cutané est taillé suivant la technique de M. Hayem (Bulletin
du 14 mars, p. 414). L’anse sigmoïde est assez courte, mais néanmoins
on peut sectionner l’intestin et libérer l’extrémité supérieure sur une
longueur suffisante, à l’aide de quelques légèi es entailles dans le méso¬
côlon. La section est faite après écrasement, on lie et on enfouit
en bourse les deux bouts. Les chefs du surjet d’enfouissement sont
gardés comme tracteurs. Le bout supérieur est passé à tra^rs une
boutonnière musculaire faite dans l’épaisseur des muscles larges de
l’abdomen, et fixé à la boutonnière péritonéale par deux fils. Puis il

SÉANCE DU 13 JUIN

est habillé très aisément par le lambeau cutané. Le bout inférieur
est fixé à l’angle interne de la plaie sus-inguinale.

Suites simples. Le bout supérieur est maintenu fermé durant qua¬
rante-huit heures par la suture circulaire d’enfouissement. Le malade
n’ayant pas éprouvé de grosses coliques, la fermeture a pu être main¬
tenue sans inconvénients. Après deux jours, on ouvre à l’aide de la
pointe du thermocautère. Les matières ne commencent à s’écouler que
le cinquième jour. On note un léger gonflement du manchon cutané,
qui disparaît très rapidement avec des pansements humides. Aucune
trace d’infection sur le reste de la suture. Pas de sphacèle. Réunion
par première intention sur tous les points. Ablation des fils dans le
délai habituel.

Le malade se lève au quatorzième jour et quitte la clinique au dix-
huitième. L’occlusion de l’anus est réalisé de la façon suivante. Un
capuchon de toile, épousant la forme de la pseudo-verge intestinale,
l’emboîte assez exactement. Le capuchon porte à sa base, de chaque
côté, une bande cousue qui embrasse la ceinture et dont les deux chefs
se nouent sur les reins. Le capuchon est ainsi bien maintenu en place, la
pseudo-verge étant située à peu près au niveau de la taille. D’autre part,
le manchon obture l’intestin par l’intermédiaire d’une bande de toile
qu'on roule serrée autour de lui. Le port de ce petit appareil très
simple ne provoque aucun désagrément, le malade se sent très bien.
L’appareil est enlevé deux fois par jour et remplacé par un autre
appareil propre. Le résultat obtenu est de tous points satisfaisants. Il
se poursuit aux dernières nouvelles (15 mai).

Il semble donc bien que la modification apportée par M. Ilayem
à la taille du lambeau mette à l’abri du sphacèle de celui-ci, ce
que plusieurs chirurgiens ont eu à déplorer.

MM. Combier et Murard, posant les indications et les conlre-
ndications de cette opération, réservent son application aux
sujets maigres. Mon ami Lardennois estime à juste titre que
l’embonpoint n’est pas une raison suffisante pour « retirer aux
malades qui en sont affligés le bénéfice indéniable de cet artifice
technique ». 11 nous a montré en effet que le dégraissage du
lambeau facilite son enroulement, son adhérence, et supprime le
danger d’infection toujours plus grand dans ce tissu cellulo-
graisseux peu résistant aux germes venus de l’intestin.

MM. Combier et Murard rejettent le procédé de Lambret chez
les malades intoxiqués, à reins déficients, à cœur instable, et
plus encore chez les malades en état de subocclusion.

C’est l’évidence même, et je ne crois pas d’ailleurs que ni
M. Lambret, ni personne ici, ait jamais songé à utiliser ce pro¬
cédé, comme intervention de nécessité, ou d’urgence, chez des
malades où la dérivation simple, rapide, est une question vitale
et doit être obtenue avec le moindre traumatisme.

900

SOCIÉTÉ DE CU1KÜRGIE

J’avoae même que j’irais plus loin encore dans les restrictions,
et que je ne suis pas tenté d’appliquer le procédé de Lambret à
des malades atteints, comme celui de MM. Combier et Murard,
d’un cancer inopérable du rectum. Les sur vies après ces operations
palliatives sont courtes et ne valent pas une complication de
technique, si bénigne soit-elle. Mais il est un autre argument qui
a, je crois, plus de valeur : c’est qu’il n’est pas indifférent de
fermer l’intestin au-dessus d’un cancer inopérable. Lés sécrétions
muqueuses, glaireuses, purulentes, ne trouvant plus leur voie à
travers une sténose serrée, peuvent provoquer des accidents
inflammatoires qui compliquent l’évolution du néoplasme ; une
voie de dérivation en amont du néoplasme assure mieux le drai¬
nage d’une tumeur infectée et permet la désinfection au moyen
de lavages. Pour toutes ces raisons le procédé de Lambret ne me
semble pas indiqué dans les caneers inopérables du rectum et je
lui préfère l’anus artificiel latéral, par le procédé d’Hartmann par
exemple.

Par contre, toutes les fois qu’on établit un anus iliaque défi¬
nitif, après ablation d’une tumeur recto-sigmoïde, soit par le
procédé de Hartmann-Mummery, soit par amputation abdomino-
périnéale, alors qu’on est en droit d’escompter une survie pro¬
longée, le procédé de Lambret ne présente que des avantages.
Cependant il est bon de ne pas prolonger encore une opération
déjà longue et de ne faire la plastie culaaée de l’anus que dans
les jours qui suivent l’opération principale, quand tout danger
paraît écarté.

C’est ce que j’ai fait chez le malade auquel j’ai fait allusion
dans une précédente séance; j’avais eu soin d’extérioriser une
longueur suffisante d’intestin, et la plastie cutanée put être
exécutée avec Ala pins grande facilité à l’anesthésie locale,
quelques jours après l’amputation abdomino.-périnéale.

Cette simple réserve faite sur les indications du procédé de
Lambret, à propos de l’observation de MM. Combier et Murard,
je vous prie de remercier leurs auteurs de leur intéressante
communication.

SÉANCE DU 13 JUIN

Décapitation de l'humérus
avec luxation iniru-mracoïdienne de la diaphyse.
Engrènemeni partiel après appliotsution d'un appareil de Del bel.

Réduction sanglante avec vissage temporaire,
restauration fonctionnelle complète en un mois,

par M. le Dr Brisset.

Rapport de M. P. HALLOPEAU.

Le Dr Brisset, de Saïnt-Lô, nous envoie sous ce titre la courte
observation qui sui t :

Observation. — Les trois radiographies à elles seules résument
l'intervention.

Il s’agit d’un jeune homme de dix-nenf ans qui dans une chute de
bicyclette sur l’épaule se décapite l’humérus gauche.

L’examen clinique et la radiographie montrèrent l’ascension du
fragment diaphysaire vers l’aisselle.

Avant de tenter une réduction sous anesthésie, ou une réduction
sanglante, j’essayai pendant deux jours de l’extension au moyen d’un
appareil Delbet.

La seconde radiographie montre sous cette application un commen¬
cement d’engrènernent sans plus.

l'intervins alors sous anesthésie, essayant d’abord une réduction
non sanglante impossible et intervenant aussitôt après sur le loyer par
l’incision delto-pe-ctorale classique.

J’obtins assez facilement la réduction du fragment diaphysaire ; par
contre très difficilement la coaptation avec la tête que je ne pouvais
maintenir.. C’est alors que pour arriver à la contenir je plaçai une
longue vis de Lambotte très obliquement, entrant par la partie basse
de la coulisse bicipitale et pénétrant la tête jusque sous son carti-
lage.

Au bout d’une dizaine de jours j’enlevai la vis, au bout d’un mois la
restauration fonctionnelle était complète.

Cette intervention a été pratiquée à la campagne avec une
installation de fortune.

Je ferai tout d’abord une grosse réserve sur le titre de l'obser¬
vation : i'1 ne s’agit pas là d’une décapitation de l’humérus, mais
d’une fracture du col chirurgical à la partie supérieure.

Ceci dit, et comme le remarque très justement Brisset, l’examen
des radiographies montre les différentes phases de son obser¬
vation.

Bans cette fracture, à trait presque horizontal, le chevau¬
chement étaitaccentué puisque le fragment diaphysaire remontai

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

à 2 bons centimètres au-dessus de son niveau, étant passé entiè¬
rement en dedans du fragment supérieur.

Le second cliché montre l’échec du traitement par l’appareil de
Delbet. Brisset parle ici d’un commencement d’engrènement sans
plus. J’avoue ne rien voir de tel sur l’épreuve; mais simplement
une réduction partielle du placement en haut du fragment
inférieur ; il ne chevauche plus que d’un centimètre. Mais il est
toujours complètement en dedans de la tête; et cela n’est pas très
surprenant; il n’est pas d’appareil ni de manœuvres externes qui
puissent réduire un tel déplacement; non pas qu’on ne puisse
exercer une traction suffisante, ni qu’il y ait de grosses interpo¬
sitions fibreuses ou musculaires. Ce qui s’y oppose, c’est la
mobilité du fragment supérieur sur lequel il est absolument
impossible d’exercer aucune contre-extension; si bien que la
traction l’entraînera en môme temps que le fragment inférieur
sans rien remettre en place.

Il me paraît bien certain que pour ces fractures, si l’on veut
obtenir une réduction convenable, la méthode sanglante est la.
seule indiquée.

Enfin sur le troisième cliché nous voyons une réduction parfaite
maintenue par une vis .de Lambotte. Brisset déclare que la
contention sans elle était impossible et ici encore il faut
approuver sa conduite.

J’ai eu l’occasion d’intervenir 12 fois pour des fractures du col
chirurgical de l’humérus de l’adulte ou de l’adolescent et j’ai
pu vérifier en réunissant leurs observations que dans 10 cas il
‘s’agissait de fractures transversales ou à peu près transversales;
que leur siège se trouvait 7 fois à la partie toute supérieure du
col chirurgical, 4 fois à la partie moyenne, 1 fois à la partie
inférieure. Le siège très élevé de ces fractures lès renda.itdonc
irréductibles par manœuvres externes. Et la bascule était parfois
- très prononcée : 6 fois il est noté que les traits de fracture forment
entre eux un angle presque droit. Dans les autres cas c’est surtout
le chevauchement irréductible qui a été l’indication de l’inter¬
vention ; dans 2 cas ce chevauchement dépassait 4 centimètres; il
êstsignalé quechezun des malades le fragment inférieur rémontait
au niveau de l’acromion.

La bascule du fragment supérieur, l’angulation des fragments
entre eux n’est souvent pas visible sur une radiographie unique;
et comme certains se . contentent de . la. radiographie de face,
beaucoup d’angulations très marquées peuvent passer inaperçues ;
de même on a pu nous montrer des fractures traitées par des
appareils externes qui avaient l’air très bien réduites sur un
cliché pris dans ce seul sens. Chez mes six malades, 5 fois le cliché

SÉANCE DU 13 JUIN

903

de face ne laissait voir aucun déplacement, alors que sur le profil
on découvrait la bascule très considérable qui approchait ou
atteignait l’angle droit.

L’intervention dans ces fractures comporte deux temps : la
réduction, la contention.

La réduction à ciel ouvert ne présente pas de très grosses diffi¬
cultés. Une incision antérieure, traversant le deltoïde, passant en
dehors du biceps, permet d’aborder le foyer de fracture, de le
nettoyer, de supprimer parfois une interposition fibreuse, enfin
de remettre exactement bout à bout les deux fragments. La seule
difficulté, et Brisset l’a éprouvée, c’est de donner au court fragment
supérieur une orientation convenable; on peut y arriver avec une
simple rugine ; on peut encore prendre un davier. Une fois.la tête
bien en place, la réduction de la fracture se fait sans qu’une grosse
traction soit nécessaire.

La question delà contention est plusintéressante. Jene crois pas
qu’il soit toujours nécessaire de la pratiquer au moyen [d’un corps
étranger à demeure. Les fragments sont parfois assez irréguliers
pour s’engrener de telle manière qu’ils conservent la position de
réduction grâce à la simple tonicité musculaire; et chez 5 malades
je m’en suis tenu là au cours de l’intervention, J’ai terminé toute¬
fois en immobilisant le bras soit dans une simple écharpe et un
bandage (2 cas), soit dans un appareil plâtré (3 cas). Chez ces
5 malades,, j’ai obtenu un très bon résultat final, en ce sens que la
consolidation a été obtenue en parfaite réduction ; mais chez l’un
d’eux il a fallu refaire à deux reprises l’appareil plâtré en portant
le bras en extrême adduction. Il faut dire qu’il [s’agissait d’une
fracture à la partie moyenne du col chirurgical et que le fragment
supérieur avait une très forte tendance à la bascule. C’est donc un
inconvénient assez sérieux ; l’appareil n’est pas très facile à faire
ét il a aussi le défaut de ne pas permettre une mobilisation précoce.

Chez les 7 autres malades, j’ai fait l’ostéosynthèse. 5 ont été
vissés comme le malade de Brisset. C’est un procédé très simple
et très pratique. Brisset a enfoncé sa vis au niveau de la gouttière
bicipitale; je la fais pénétrer plus en dehors car je crois inutile de
placer un obstacle sur le passage d’un tendon, même temporaire¬
ment. J’ai employé deux fois la vis de Lambotte ; les trois dernières
fois, j’ai pris de simples vis à bois qui sont infiniment plus solides.

Dans 1 cas, au début, j’avais mis une agrafe; c’est moins facile
à appliquer qu’une vis et fixe moins bien les fragments.

Enfin, pour une fracture à grandes dentelures de la partie infé¬
rieure du col chirurgical, j’ai fait un cerclage avec résultat parfait.
Mais ce procédé n’est pas applicable plus haut à cause des larges
tendons du grand dorsal et du grand pectoral.

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHJB., 1923. 67

904

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

(Le grand avantage de l’ostéosynthèse est de supprimer tout
autre appareil qu’une simple écharpe et de permettre urne mobili¬
sation très rapide. Un de mes derniers opérés, au bout 'de .trois
semadmes, pouvait déjà lever le bras au- dessus de la tête. Le corps
étranger est assez bien toléré pour q.u’auoun malade m’.alit eu
F occasion de le faire enlever. Enfin je n’ai pas remarqué pour
■cette variété de facture le retard de consolidation que l’on observe
souvent à >ki suite de la réduction sanglante.. Ici, au contraire., la
consolidation, vérifiée à la radiographie, se fait dans les -délais
normaux.

Pour conclure, le traitement sanglant est indiqué dans la plu¬
part des fractures du col chirurgical avec bascule du fragment
supérieur ou chevauchement irréductible; la réel ne lion sera
maintenue par vissage. C'est la conduite qu’a tenue Brisset auquel
je vous propose d'adresser nos remerciements*

M. Cernez. — Comme l’a dit Hallopeau,, il est parfois difficile de
réduire à ciel ouvert, le 'fragment supérieur étant très mobile.
■Pour le réduire et le fixer, au lieu de la rugine et du davier, je
me sers du tiw- f'o ntl -ordinal re qui m’a permis doux fois de réduire
sans prothèse «métallique.

J’aii maintenu la réduction en abduction et j’ai placé lé bras à
, angle droit avec ua appareil plâtré thoraco^brachial qui est assez
difficile à faire, «mais qui est bien supporté.

M. Rroca. — M.. Hallopeau me pense- t-il pas qu’il y a décolle¬
ment épiphysaire et mon fracture? C’en est l’aspect radiographique
typique, en cupule, à dix-neuf ans. C’est d’ailleurs un argument
en faveur de ta réduction sanglante, car ces décollements sont
très souvent rebelles aux manœuvres externes. Mais, dans les cas
de ce genre, «non expérience est qu’il est inutile de maintenir la
réduction pair un coups étranger.

M. Hallopeau. — ■Qu’il s’agisse d’un décollement épiphysaire,
je m’excuse de ne l’avoir pas remarqué; l’âge de dix-neuf «uns
aurait dû attirer mon attention. Mais, comme on l’a dit, cela ne
change rien au traitement.

Si m’emploie l’ostéosynthèse, je d’an dit, c’est que sur les
5 malades auxquels je n’en avais pas fait j’ai observé 2 fois un
déplacement secondaire; il s’agissait de malades d’un,e douzaine
d’années auxquels je ne pouvais appliquer l'appareil de , Ferri, er;
j’ai dû refaire 2 fois un appareil plâtré, avec une certaine diffi¬
culté; c’est pourquoi je mets maintenant une vis.

M,. Tuffier une demande :si Ja fonction redevient parfaite. Assu¬
rément. M«s<deux .derniers opérés, âgés .d’.u.ne quinzaine d’années,
chez lesquels .j’ai mis une vis .et une simple écharpe, ont com¬
mencé 4 remuer d'eux-mêmes le bras au bout de huit jours. Au
bout de trois .semaines, ils .levaient le bras au-dessus de .la .bêle ;
au bout de six semaines, on n’observait plus .aucune gêne des
monivemenils.

M. Broc a. — M,. Hallopeau me pense-t-il pas .que la nécessité de
perforer le cartilage .conjugal a, dans .le nas spécial des .décolle¬
ments épipbysaires, quelques inconvénients.

M. Hallopeau. — Je ne crois pas que la présence du cartilage
de ©ooDijugaisan soit une contre-indication .au vissage. Première¬
ment, l’.arrêt d’accroissement par le vissage n’est pas absolument
.démontré. Deuxièmement, sur un malade .de quinze à vingt ans,
l’aærêt d'accroissement, fût-di de .1 centimètre, serait sans impor¬
tance.

Un arrêt d’accroissement local ne saurait même entraîner une
.déviation .latérale si la v.is passe bien au centre. Enfin, y eût-il
même une petite déviation, elle serait insignifiante relativement
à celle qui existerait si la réduction .n’avait pas été faite.

iM. Albert Mouchet.. — Je .crois, comme mon maître M. A,ug.
:Broca, que l’observation de M. Brisset concerne un cas typique de
décollement épiphysaire; c’est également l’impression de nos
voisins Louis Bazy, Pierre Fredet et Chevrier en regardant la
radiographie.

E-nce qui concerne le traitement, je crois q.u’on peut souvent
.se dispenser dereoourir.au vissage ou à l’agrafage et se contenter
delà réduction sanglante. J’ai 'obtenu .ainsi .d’excellents, résultats.

M. Roux-Berger, — Dans une fracture semblable, il faut, à
mon avis, pratiquer une réduction sanglante. Ua réduction par
les autres moyens échoue généralement. Quant à la contention de
cette réduction, elle peut être obtenue, dans certains cas du moins,
par l’altitude à angle droit. Chez une de mes malades, j’ai maintenu
très facilement cette attitude pendant quinze jours, avec l’appa¬
reil que M. le Dr Rouvillois nous a présenté à une des dernières
séances.

M. Basset. — J’ai eu l’occasion d’opérer, il y a six mois environ,
un garçon d’une dizaine d’années qui s’était fait en tombant
un décollement épiphysaire, avec petite fracture de l’extrémité

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

supérieure de l’humérus gauche. Le déplacement était important
(fragment inférieur en dedans du supérieur, dans l’aisselle). Sous
anesthésie générale, il m’a été impossible d’obtenir la moindre
réduction, J’ai donc opéré ce garçon quarante-huit heures après
cette tentative de réduction et quatre jours après son accident.
J’ai fait une reposition sanglante simple sans aucune ostéosyn¬
thèse, et j’ai eu là chance que la réduction se maintînt. Aucun
appareil de contention post-opératoire autre qu’un simple panse¬
ment un peu serré maintenait le bras collé au tronc. Le résultat
anatomique et fonctionnel a été excellent, on peut dire parfait, et
je l’ai encore vérifié, il y a peu de jours, après l’avoir antérieure¬
ment constaté par la radiographie.

M. Tuffier. — Après les ostéosynthèses ou les réductions san¬
glantes pour fractures du col chirurgical chez l’adulte, je n’ai pas
vu la reslilulio ad integrum , et je crois que le « résultat fonctionnel
excellent » laisse encore incomplets la rotation en dehors et
l’abduction avec rotation dans les mêmes conditions.

M. Ombrédanne. — Je me sers volontiers, pour maintenir le
bras en abduction, de l’appareil très simple de Soutter, lame de
tôle plaquée au côté du thorax, puis coudée à angle droit en
dehors; cette seconde portion soutient le bras; enfin coudée
une seconde fois à angle droit en haut, la main s’accrochant à
l’extrémité de l’appareil. Ce dispositif est très simple et fort
efficace.

M. Louis Bazy. — Je crois que l’appareil dont nous parle
M. Ombrédanne a été employé sur une large échelle par tous les
chirurgiens du front. Nous nous en servions couramment dans
l’Auto-chir. n° 1 de mon maître Proust. Nous le fabriquions d’ail¬
leurs avec la gouttière en aluminium pour cuisse que nous mode¬
lions en conséquence et que nous appliquions exactement comme
nous le montre M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 13 JUIN

907

Questions à l’ordre du jour.

1° Prolapsus génital chez les femmes âgées.

A propos de l'opération de Le Fort
dans le traitement du prolapsus des femmes âgées ,

par M. COTTE (de Lyon), membre correspondant.

Le rapport récent de mon ami Chifoliau sur le cloisonnement
du vagin, les communications de Gernez et de Savariaud m’ont
incité à rechercher les résultats éloignés obtenus chez les malades
auxquelles j’ai fait l’opération de Le Fort.

Depuis deux ans que j’ai l'honneur de suppléer mon miître le
professeur Auguste Pollosson, j’ai pratiqué seize fois cette opéra¬
tion : neuf malades sont opérées depuis plus d'un an; sept depuis
un an seulement: si j’en fais état ici, c’est seulement pour dire
que, malgré leur âge, souvent avancé (de soixante à soixante-
quinze ans), toutes ont guéri sans aucun incident.

Au point de vue clinique, dans la moitié des cas environ, il
s’agissait de prolapsus complet avec éversion vaginale ; dans les
autres cas, il y avait seulement une cystocèle plus ou moins
accusée avec colpocèle postérieure et béance de la vulve, sans que
l’utérus abaissé ne sorte du vagin. Chez quelques malades qui
avaient longtemps porté un pessaire, il y avait de la vaginite ou
des ulcérations de compression qui nécessitèrent un traitement
préopératoire assez prolongé; chez d’autres, le prolapsus n’était
plus maintenu par aucun pessaire. D’une façon générale, toutes
ces malades étaient impotentes ou infirmes et, ne pouvant plus
travailler, ellps venaient demander qu’on améliore leur triste
sort. Deux avaient soixante ans; cinq de soixante etun à soixante-
trois ans; trois, soixante-six ans; une, soixante-neuf ans; cinq
de soixante-douze à soixante quinze ans. On voit, par là, que l'âge
avancé des malades n’a jamais été pour moi une contre-indication
à l’intervention ; par contre, j’ai toujours réservé l’opération de
Le Fort à des femmes réellement séniles, et je ne partage pas la
conduite de Combier et Murard qui ont opéré ainsi une femme de
quarante-sept ans, bien qu’elle fût veuve !

Je passe sur les détails de la technique que j’ai suivie et que
j’ai décrite avec Creyssel dans le Journal de Chirurgie (octobre
1922). J’ajoute seulement, puisque c’est un point qui est discuté
par Combier et Murard, qu’après avoir fait seulement un large
cloisonnement du vagin, j’ai pris l’habitude, par mesure de

SOCIÉTÉ HE CHIRURGIE

précaution, de compléter l'intervention par une périnéorraphie.
Lorsqu’on examine, eu effet, dés malades traitée» par l’opération
de Le Fort on voit que la colonne de soutien vaginale ainsi
réalisée est souple-,, peu résistant® et swb.it une- impulsion à la
toux qui porte surtout sur la paroi antérieure et qui tend à repro¬
duire la cystocèie-, car les: parois vaginale», accolées ne sont sou¬
tenues par rien, et je comprend» très- bien qui’ après l’opération
de Le Fort type, où l’avivement était réduit en hauteur et en lar¬
geur, quelques chirurgiens aient pu voir cette- cloison céder peu à
peu et le prolapsus se reproduire. Sans doute, avec l’avivement
large1, tel qu’EParümann le décrivait déjà dans sa Gyné'cohgie opé¬
ratoire et tel que nous le pratiquons, la chose n’est plu» guère à)
redouter'; mai» néanmoins pourquoi ne pas traiter en même
temps la béance vulvaire?' Le cloisonnement achevé-, il suffit dte
dédoubler , la cloison- recto-vaginale sur 2 à; 3 centimètres de
profondeur seulement. Avec une aiguillé- courbe de- Doyen, on va-
accrocher- de- chaque côté1 les raïeveurs sur lesquels on met dfeu<x
à trois points de suture. A ce moment, la limite inférieure dw
cloisonnement qui se trouvait à la vu-lve- se -trouve reportée à- trois;
centimètres environ h l'intérieur du vagin par- suite de la recons¬
titution de la- commissure postérieure et de l’éperon périnéal.
Le- résultat obtenu n-’ëu- est que- plus parfait. Au point de- vue
anatomique, la vessie se trouve maintenue non- plus seulement
par- son accrochage au rectum mai» encore par la restauration du
périnée ;•{&• béa-nce de la vulve a disparu-; le- vagin même se trouve
reconstitué ainsi sur une hauteur de- H $ centimètres ;• à la
partie- profonde de ce diverticule- font suite deux petits conduits
latéraux dans lesquels on- peut souvent engager la pulpe de-
1 indèx, mais dont lé- diamètrese- réduit ensuite-pour ne plus laisser
passer qu’une sondé urêtrale : une in-jé-etion- poussée- par l’un- de
ces vagins latéraux revient assez' facilement par le eô'té opposé.
Quant aux résultats éloignés, dans l’enquête- à laquelle nous nous
sommes livré, nous n’a-vons pas trouvé une seule note discordante.

Notre première malade, opérée en juin 1921, nous a- écrit récem¬
ment qu’elle- n-’avait plus ressenti jamais aucun ma-lafee. Une
autre femme- de soixante-eniz-e ans, opérée § la même époque,
déclare quelle est très satisfaite- de l'opération.; une a-utre septua¬
génaire', opérée au- mors dé juilètt 19211, a repris ses occupations
et son travail; deux autres opérées en décembre 1921 se décla¬
rent! très contentes d’ avoir, pu, grâce à l’opération, retrouver-leuTS
forces et faire leur travail. Toutes- le» autres, enfin-, opérées, il
est vrai, depuis, moins de dix-huit mois,. se- félicitent du résultat
obtenu. La durée’ dii séjour à l’hôprtai pour toutes ces malades a
varié entre dix-huit et trente jours.

SKANCE DU 13 lElS

9®W

Sans doute, avec le recul de quelques années, ces observations
auraient encore uneplus grande valeur. Je crois cependant que,
telles qu’elles sont, elles méritent dè retenir l’attention et per¬
mettent de nôus faire une idée très nette sur la valeur du cloison¬
nement du vagin et sur la place qu’il doit avoir aujourd’hui dans
le traitement des prolapsus.

Lorsque j’ai présenté à la Société de Chirurgie de Lyon des
femmes âgées opérées suivant les procédés de Le Fort ou de
Millier, on m’a objecté qu’avec la- col'porraphie antérieure, la
pérméorraphie_et Fhystéropexie. on avait la possibilité de traiter
tous les prolapsus. T^esont là, en effet, des interventions excel¬
lentes dont je ne nie pas l’efficacité et qui, employées seules on
associées, permettent souvent d’assurer la guérison radicale- d’un
prolapsus génital; pour ma part-, j”y ai eu recours très souvent,
mais on reconnaîtra bien cependant que chez des femmes âgées
la triple opération est une intervention beaucoup plus longue
et plus shockante que ne l’est le cloisonnement du vagin, même
avec une pérînéorraphie- complémentaire. La première nécessite
un temps vaginal et un temps abdominal, tandis que Ja seconde
se fait tout entière par ie vagin la- comparaison n’est pas pos¬
sible, et pour ma part je ne vois guère à opposer au Le Fort que
la' colpectomie totale avec hystérectomie. Savariaud. Desmare-ts
semblent préférer cette dernière intervention et je reconnais
qu’elle est d’autant plus séduisante qu’on a toujours un peu la
crainte que, derrière le cloisonnement- à la manière de Le Fort,
l’utérus ne devienne un jour- ou l’autre le point de départ d’un
processus pathologique. Mais, en fait, il s’agit là d’une éventualité
tellement rare quand on le réserve à1 des malades qui ont dépassé
la soixantaine, qu’on se demande si elle vaut les risques, même
minimes, de l’hystérectomie préventive et de la colpectomie totale
qui s’accompagne, malgré tout, d’un suintement hémorragique
toujours plus important que l’opération de Le Foct. Personnelle¬
ment je n’ai fait qu’une fois l’opération de- Miüller dans un cas. de
prolapsus irréductible avec infection des paramètres ; la malade a,
du reste, fort bien guéri, mais la cicatrisation a été fort longue à
obtenir, l'accotement des deux parois vaginales ayant mis long¬
temps à se faire. Pour cette deuxième raison, je crois donc que,
lorsque rien n’impose l’hystérectomie, l’opération de Le Fort, plus
simple, plus facile et. moins traumatisante, est l’opération de choix
dans Le prolapsus des vieilles femmes, dont elle assure très rapi¬
dement la guérison.

910.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

2° Curiethérapie du cancer.

Trois observations de malades soumis à la curiethérapie ,
par M. de Nabias.

Rapport de M. R. PROUST.

M. de Nabias nous a présenté trois intéressantes observations de
malades sur lesquelles vous m’avez chargé de' vous faire un rapport.

Le premier cas est celui d’un néoplasme ulcéré de la langue
chez un homme âgé de cinquante ans, dont la guérison s’est
maintenue depuis onze mois.

Le deuxième est un cas de néoplasme de la langue presque en
cours de traitement : en fait, son traitement est terminé depuis à
peine un mois.

Le troisième est un néoplasme spino-cellulaire de la région
parotidienne.

L’intérêt de ces trois observations est que leur analyse renforce
la thèse dont nous avons parlé ici déjà et dont M. de Nabias est
un des protagonistes, à savoir que l’application très prolongée et
très filtrée permet d’une part de mettre en évidence des radio-
sensibilités plus marquées; qu’avec les applications courtes et
qu’ensuite avec la méthode de prolongation de l’application et une
dose journalière bien calculée, ainsi qu’une filtration appropriée,
on peut arriver à donner des doses considérables sans aucune
réaction fâcheuse et même sans apparence de radiumdermite dans
des régions où se trouvent pourtant des muqueuses aussi sensibles
que la muqueuse linguale ou la muqueuse buccale.

Voici d’abord les deux premières observations d’épithélioma de
la langue :

Obs. I. — M. L... (Pierre), cinquante ans, wattmann. Néoplasme
ulcéré du burd droit de la langue en son tiers moyen. Adénopathie
sous-maxillaire et carotidienne droite formée de petits ganglions mobiles
Un ganglion carotidien mobile gauche rétro-angulo-maxillaire.

Début clinique en juillet 1921 par une petite ulcération de la partie
moyenne du bord droit de la langue siégeant en regard- d’un chicot
deutaire (avant-dernière molaire droite).

Bon état général. Appétit conservé. Quelques élancements douloureux
au niveau de la lésion avec irradiation dans l’oreille droite.

Etat actuel (b juillet 1922). — Première ulcération présentant le dia¬
mètre d’une pièce de 50 centimes siégeant à l’union du tiers moyen
du bord droit de la langue avec le tiers postérieur.

Le fond est tapissé d’un enduit blanchâtre semblable à celui d’une
leucoplasie.

Les bords irréguliers sont légèrement en relief.

SÉANCE DU 13 JUIN

911

Deuxième ulcération présentant le diamètre d’un grain de mil située
à 5 millimètres en arrière de la précédente.

L’ensemble de ces lésions est mobile sur le plancher buccal qui est souple.

Adénopathies. — A droite : un ganglion sous-maxillaire droit du
volume d’une noisette, mobile. Un ganglion carotidien de même volume
au croisement de l’omo-hyoïdien.

A gauche : un ganglion sous-angulo-maxillaire comme un pois. Un
ganglion sus-claviculaire gauche.

Biopsie (le Dr Forestier a fait l’examen biologique). Epilhélioma spino-
cellulaire avec petits globes cornés développés en masse. Nombreuses
karyokinèses.

Temps chirurgical. — Premier temps. Côté de la lésion (Dr de Nabias).
Exérèse ganglionnaire aisée et ligature de la carotide externe et de la
linguale.

Deuxième temps. Côté opposé à la lésion (Dr Maurer). Ligature de la
carotide externe et de la linguale.

Temps curiethérapique. — Le 2 août 1922. Pose de trois aiguilles de
5 mgr. Rae dans le tiers moyen du bord droit de la langue.

Le 11 août 1922. Ablation. Dose: 15 milligrammes. Durée : 210 heures
— 9 jours mois 3 heures (aiguilles tombées le 4 à 8 heures du matin,
reposées le même joura 15 h. 20).

Quantité : 3.150 m. g. h., 23 M. C. D. 60.

Suites. — Le 20 septembre 1922. Radiodermite du palais et du voile.

Le 4 octobre 1922. Traces de radiumdermite, salive encore.

Le 17 novembre 1922. Deux mois après, signes cliniques de guérison.

Actuellement, onze mois après : signes cliniques maintenus.

Obs. II. — M. V..., soixante-seize ans, artiste dramatique. Néoplasme
ulcéré de la moitié gauche et postérieure de la langue. Adénopathie
sous-maxillaire et carotidienne bilatérale.

Début clinique en octobre 1922 par une légère gêne pour la parole et
pour la déglutition, localisée par le malale à la partie postérieure et
gauche de la langue.

Depuis décembre 1922, douleur dans le maxillaire inférieur irraliée
à l’oreille et à la moitié du crâne du côté gauche.

Salivation légère. Amaigrissement. Etat général précaire.

Etat actuel (12 janvier 1923). Exulcération siégeant au niveau de la
face dorsale de la langue, présentant le diamètre d’une pièce de 2 francs
(27 millimètres de diamètre).

Bord en relief. Fond occupé par des bourgeons rouges revêtus par
place d’un enduit sphacélique.

Plancher buccal. Souple à droite (glandessous-maxillaires volumi¬
neuses des deux côtés). Induré à gauche.

Adénopathies. — A gauche : Ganglion comme une noisette dans la
région sous-maxillaire gauche, ganglion comme une noisette de la
région carotidienne gauche au croisement de l’omo-hyoïdien.

A droite : Trois petits ganglions comme des pois dans la loge sous-
maxillaire. Rien dans la région carotidienne.

912

SOCIÉTÉ. DE CHIRURGIE

Biopsie (12 janvier 1923>). — Epithéliama malpighien indiffiéceasié,
architecture en larges lobules, cellules, d’aspect embryonnaire à c®n-
touns: arrondis, à prolongements stellaires ; aspect gigauto-celluiaire ;
mitoses très nombreuses ; le' stroma n’est pas visible.

Pas de temps chirurgical.

Temps curiethérapique. — Langue : Inclusion sous anesthésie géné>-
rale de cinq tubes de 2 mgr. Rae à raison die :

Trois tubes dorsaux en couronne ; deux tubes sous la lésion.

Ganglions : Quatre: tubes de 2 mgr. Rae, loge sous-maxillaire gauche.
Trois; tubes de 2 mgr. Rae, loge sous-maxillaire droite.

17 avril Ablation. Dose : langue : ld mgr. Rae; ganglions 8> mgr.
à gauche, 6 mgr. à droite. Durée : dis jours : 240- heures.

Quantité. — Langue : 2.40Ô m.g. h., ISM. G. D.

Ganglions : A gauche, 1.920 m.g. h. : 14 M. C.D. 40
A droite, 1.440 m.g. h. : 14 M. C. D. 40
43 M.C.D. 40

Suites simples.

Revu le 28 avril 1923. Pas de radiedermite.

12 jmn 1923, excellent état local, douleurs disparues, sauf céphalées.

L’histoire de ces deux malades est intéressante à différents
points de vue :

1° en ce qui concerne la qualité de. la guérison.

Le premier, guéri depuis près de wn a», a une véritable restilulio
ad integrum, avec souplesse complète de la région et mobilité
entière de la langue; il a été traité neuf jours.

Le deuxième avait un énorme néoplasme ulcéré de la moitié
postérieure gauche de la langue : vous l’avez vu, deux mois après
la fin de son traitement; sa lésion a considérablement rétrocédé;
l’ulcération est guérie; le noyau profond a diminué des 2/5.

Il n’a eu aucune radiumdermîte, car il avait des tubes bien
filtrés, et ceci, bien qu’il ait eu une application de dix jours.

2.° En ce qui concerne le calcul de la durée du traitement, il doit
reposer sur une base scientifique solide.. C’est pourquoi je tiens à
répéter toute l’importance que j’attache à l’étude de l'activité
karyokinétique de la tumeur à- traiter.

- M. de Nabias et son collègue M. Forestier ont montré dans
une communication faite à la Société de Biologie le2Q janvier 1923
que, si dans une coupe histologique on pratiquait au moyen d’ocu¬
laire quadrillé la numération des cellules néoplasiques au repos et
la numération des cellules néoplasiques en division, on obtenait,
en faisant le rapport de ces deux chiffres, ce qu’ils ont appelé
l’index d’activité karvokinétique de la tumeur.

En faisant des biopsies en série, ils se sont rendu compte que,
pour des tumeurs présentant une mitose pour 50' cellules, une
irradiation de six jours était suffisante; pour une tumeur pré-

SÉANCE DU 13 JUIN

913'

sentant une mitose sur 100, quinze jours étaient nécessaires et
ainsi de suite, quelle que soit ïa forme histologique.

Dans le cas de V.. . l'index était de 1/80, et ils l’ont irradié dix jours.

Pour vous donner un exemple de l’importance de cet index,
M. de Nabias a présenté une troisième malade, M®0 B..., âgée
de soixante-neuf ans, qui, comme vous l’avez vuyasubi une appli¬
cation de radium de trente-six jours et a parfaitement guéri sans
la moindre réaction locale de brûlure et présente une cicatrice
particulièrement souple.

Yoici son observation- r

Mme B..., soixante-neuf ans, ménagère. EpüMLLoma- spino-celWair.e
de la région prétragienne droite.

Début clinique en 1917 par une petite ulcération survenue sponta¬
nément sur la face externe de la joue droite, en avant du C. A. E.

Sensation de prurit au niveau de la Tésion.

' Hémorragies fréquentes.

Pas de douleur irradiée dans la tête, d'ans F’oreilïè ou dans la région
facMte.

Etat actml (8 décembre 1922)..

Exulaération oivalaire à grand axe vertical lnng de 4 centimètres, à
petit axe horizontal long de 2 centimètres.

Pas de ganglions perceptibles.

Excellent état général. Appétit, conservée

Biopsie.

Epithélioma malpighièn en voie de différenciation selon le type, des
muqueuses; cellules polyédriques et stellaires, rares kératinisations.

Peu de mytose : i : 1/ 150.

Aucun stroma organisé autre que du tissu granuleux. Abondante ptose.

Curiethérapie (91 février 1923).

Pose- à plat d'un tube de 2 mgr Rae.

Filtre : 2 miJlim. PI :: 1 mML. G. N,

Durée : 36- jours, 864 heures-..

Quantité : 128 m.. g. h.:. 12 M,. G.. D. 97.

Suites.

Revue le 20 avril 1923 : guérie..

Je considère que ces observations viennent par conséquent à
l’appui de la thèse de l’application prolongée- et les deux derniers
cas- vous montrent que cefle-ei est parfaitement supportée.

Je crois done que nous devons conclure avec M. de Nabias que
la durée doit être proportionnée à l’index ka-ryokinétique de la
tumeur à traiter, qu’avec un bon filtrage on doit obtenir une
cicatrice souple et que dans de telles conditions on évite les
brûlures, malgré les- applications très longues, si le filtrage, d’une
part, et le débit journalier, d’autre part, ont été, ainsi que la
répartition des tubes, bien calculés.

914

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Communication.

Création d'un rétrécissement complet de l'intestin
pour exclusion unilatérale ou bilatérale
par ma méthode d’écrasement,

par M. SOULIGOUX.

La communication que. je vous fais aujourd'hui est une sorte de
réédition de celle que j’avais faite en 1906, M.Chaput, qui avait été
chargé du rapport, ne l’ayant pas fait.

Le travail que j’avais exposé en 1906 avait été entrepris à la
suite d’un rapport de M. Lejars sur un cas de rétrécissement de
l’intestin consécutif à une hernie" étranglée (Société de Chirurgie,
8 mars 1905).

En opérant ce malade, atteint d’obstruction intestinale chro¬
nique et subaiguë portant sur le grêle, j’avais constaté que le bout
afférent très dilaté mesurait un diamètre triple de celui de l’in¬
testin normal et se continuait par un segment rétréci au niveau
duquel on ne pouvait faire passer les liquides qu’avec beaucoup
de difficultés. Au-dessous de ce' rétrécissement, l’intestin, très
diminué dans son calibre, -décrivait une courbe d’environ 20 centi¬
mètres, et venait ensuite se fixer au niveau du point rétréci, puis
continuait libre d’adhérences son trajet. Je fis à ce malade une
entéro-anastomose à distance suffisante du segment rétréci. Le
malade guérit sans incidents.

Dans la communication écrite que j’avais remise à M. Lejars,
je disais que le mécanisme de la production de ce rétrécissement
était facile à établir et devait être compris de la façon suivante :
l’anse étant fortement serrée au niveau de l’agent d’étranglement
(anneau ou collet du sac), il s’est produit aux lieux de striction un
travail de nécrose portant sur la musculaire et la muqueuse, et
comme conséquence un rétrécissement. En somme je pensais que
la striction par l’agent d’étranglement avait déterminé spontané¬
ment ce que je produisais par l’écrasement, c’est-à-dire que, la
muqueuse et la musculaire étant détruites, le péritoine restait
intact. Secondairement, la cicatrisation se faisant sous le péritoine
amenait un rétrécissement.

Je résolus de vérifier mon hypothèse expérimentalement, et, avec
l’aide de mon interne David, je fis sur plusieurs chiens l’opération
suivante : « mon but était de réaliser une exclusion unilatérale du
gros intestin sans sectionner l’iléon en faisant une iléo-sigmoï¬
dostomie ».

SÉANCE DU 13 -JUIN

915

Voici la technique très simple de cette opération : j’écrasai
l’iléon à quelques centimètres du cæcum, sur une étendue de
4 centimètres environ. La paroi intestinale, en ce point, était
réduite au péritoine intact, comme l’avait démontré mes expé¬
riences de 1895 et les observations de gastro-entérostomie que
j’avais publiées à la Société de Chirurgie en 1896, puis au Congrès
de Chirurgie de la même année. Je passai un fil de grosse soie au
ras du mésentère de la partie intestinale écrasée et le serrai
modérément de façon à obtenir un accolement du péritoine
intestinal mais non une striction serrée qui aurait pu le
couper. Un surjet circulaire entoura toute la surface écrasée, soie
comprise. Ainsi étaitréalisé un rétrécissement de l’intestin qui du
fait de la cicatrisation sous-p'éritonéale allait devenir, si j’ose
m’exprimer ainsi, organique. L’opération était complétée par
une iléo-sigmoïdostomie. Toutes les opérations expérimentales
m’avaient donné- un résultat parfait. Sur toutes les pièces que
j'avais présentées à la Société, le rétrécissement fut complet; ce
n’était pas un simple rétrécissement, mais plutôt un bloc fibreux
interrompant toute communication avec la partie de l’iléon située
au-dessous.

M. Chaput, chargé du rapport, ne le fit pas; mais M. Bazy.quema
communication avait beaucoup intéressé, se décida à appliquer
mon procédé pour guérir un anus cæcal qu’il avait pratiqué dans
un cas d’occlusion incomplète due à un rétrécissement colique sus-
hépatique causé par des adhérences et des indurations.

Donc, le 1er avril, M. Bazy fait l’opération telle que je l’avais
décrite. Résultat : l’anus cæcal a été tari pendant trois semaines,
puis a laissé écouler des matières, sans que les selles par l’anus
aient disparu, et M. Bazy conclut que c’est un succès à l’actif
du traitement des rétrécissements du côlon par l’iléo-sigmoïdo¬
stomie, mais échec de l’exclusion unilatérale par le procédé de
M. Souligoux.

Il est impossible de conclure autrement, étant donné, à cette
époque, l’état de nos connaissances sur la circulation des matières
fécales dans le gros intestin. L’on pensait qu’il n’y avait pas d’anti¬
péristaltisme, et que les matières parties du cæcum cheminaient,
sans y revenir jamais, jusqu’au rectum et à l’anus pour être
expulsées. En réalité, il y a toujours du péristaltisme et,antipéris-
taltisme dans le gros intestin, et M. Bazy avait tort de conclure
comme il l’a fait, car, si les matières ont repassé par le cæcum, ce
n’est pas parce que le rétrécissement cherché ne s’est pas produit,
mais bien parce qu’elles sont remontées par les côlons descendant
transverse et ascendant, jusqu’à l’anus contre nature par où elles
se sont écoulées en partie.

916

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’observation suivante prouve la chose d’une façon parfaite :

J'avais reçu pendant la guerre une jeune fille atteinte d’un .anus
cæcal consécutif à une opération d’appendicite. Le 1,9 juin 1917, je
tentai la fermeture de cet anus, mais sans succès. Comme il persistait
en plus une masse dans la fosse iliaque, je diagnostiquai une tubercü-
lose cæcale, et me décidai ct l’apërer le 20 -octobre 1917. Le plan opéra¬
toire -était: enlever le cæcum si possible, sinon Taire une exclusion
unilatérale.

La laparotomie médiane montre (que toute la portion cæcalle de l’in¬
testin est très .adhérente et présente des granulations bacillaires. Je
me décide pour riléo-sigmoïdostomie .av.ec .exclusion unilatérale, i Pour
exécuter celle-ci, j,e .coupe l’iléon, et ferme .par .deux plans de sutures
les deux orifices intestinaux, et fait ensuite l’anastomose Jatéro-laté-
rale (iléo-sigmoïdienne). La malade guérit sans incident, l’anus cæcal
cessa de fonctionner, mais vingt jours après les matières reparurent
à l’orifice cæcal. C’était un échec de l’exclusion unilatérale et la preuve
évidentè du reflux dans toute l’étendue du gros intestin. Cette jeune
fille a succombé depuis Ma généralisation tuberculeuse, dans le service,
je croîs, de M. Potberat.

Jevous ai déjà démontré la réalité du reflux, en vous présentant
un malad© auquel j’avais enlevé, dix-s ept ou dix-huit ans aupara¬
vant, tout le côlon -droit, et «ne partie du transveree pour un
cancer d,e d’iamgle hépatique, ®t chez qui j’ovwls terminé l’opération
par une iléo-sigmoïdostomie. ‘Or la radiographie montrait 'que le
bismuth ingéré par la bouche refluait dans le côlon descendan t et
ce qui restait du transverse. Voici une observation nouvelle qui
démontre bien la réalité dm rétrécissement produit par l’écra¬
sement et le (reflux dans tout Je -côten -après iléo-sigmoïdostomie.

Observation. — Kétnécmement de l’ang.k ««ligue droit, d'mrigme pro¬
bablement néoplasique . .üubocclusion. .Exclusion unilatérale par iléo - *
sigmoïdostomie suivant ma technique d'écrasement. .

Il .s’agit .d’une femme -de soixante et onze ans, entrée à l’hôpital
.Reaujon, en mars J 922, qui depuis quatre mois se plaignait d’.une
constipation opiniâtre, allant en s'accentuant de jour en joua’. Elle res¬
tait plusieurs jours sans aller à la selle, puis survenaient des débâcles
et même de la diarrhée contenant .des glaires et du sang. Treize jours
avant son entrée, son état s’était aggravé brusquement, sa consi ipatiôn
était devenue plus opiniâtre. Lorsque je la vis, elle était amaigrie ; son
ventre légèrement ballonné laissait voir -des contractions intestinales et
on entendait très manifestement des borborygmes. Par le palper, on
.‘sautait à droite une masse volumineuse au-dessous du foie. La malade
rendant des gaz -et de , ballonnement étant modéré, je fais une laparo¬
tomie médiane. qui montre .une agglomération d’anses grêles adhérantes
à l’épiploon et à la paroi et à droite la masse dure et compacte que

SÉANCE DU 13 JUJi

917

nous avons sentie par le palper. Toute extirpation était impossible et
je nae décide à lui faire, après avoir isolé la termiuaison de l’iléon, à
une exclusion unilatérale du gros intestin. J’employai la. technique
décrite plus haut. .

Rapidement sa circulation intestinale se rétablit, et son état général
s’améliore. Dès octobre 1922, sa santé est florissante, elle a bon
appétit, a repris du poids et elle va à la selle normalement.

Nous avons examiné la marche des matières dans son 'côlon dès
juillet 1922. Il s’agissait : 1° de savoir si le rétrécissement produit par
l’écrasement et la ligature persistait; 2° comment se faisait la circula¬
tion des matières dans le côlon.

Le 10. juillet .19.22, c’est-à-dire quatre mois -après P opération, l’en fait
prendre à la malade 50 grammes de bismuth en suspension dans
200 .grammes d’eau. Quatre heures après, l’examen radioscopique
montre que l’estomac est vide. Le bismuth est dans la portion ïléale
du grêle, dans l’ampoule rectale et commence à refluer dans .le
descendant jusqu’à l’angle splénique qui contient des gaz. On voit
même le transverse qui s’amorce par réflexe. 11 n’y a rien dans le
cæcum ni dans le côlon ascendant.

Examen six heures après Ifi’ngestion de bismuth.

Le transverse est entièrement rempli ainsi que l’ascendant et le
<c;ecium. Le bismuth reflue donc dans tout le côlon. L’estomac com¬
mence à se vider à nouveau et on voit toujours du bismuth dans la
terminaison de l’iléon.

Examen dix heures après d’ingestion de bismuth.

L’estomac est vide, tout le bismuth est dans le côlon.

Le cæcum, l’ascendant et le transverse sont remplis jusqu’à l’angle
splénique.

L’ampoule rectale et le descendant sont visibles, maïs ils semblent
être séparés du côté du côlon par un espace vide de bismuth.

Nouvel examen dix jours après. La malade n’a pas repris de- bismuth.
Sans aucune absorption nouvelle, on obtient la radiographie qui
montre que le cæcum, le côlon ascendant et .transverse sont tapissés
de bismuth. Le côlon descendant, l’S iliaque et le rectum ne sont plus
ou presque plus apparents.

Trois mois après, 9 octobre 1922, sans nouvelle absorption de bis¬
muth, on obtient la radiographie suivante : le cæcum; le côlon ascen¬
dant et le transverse conservent des traces de bismuth.

Conclusion de cet examen radiologique :

Le bismuth ne passe pas de l’iléon dans le cæcum, mais suit le
trajet iléon, anse sigmoïde, et reflue rapidement dans le descen¬
dant, le transverse et le cæcum, où il séjourne et d’où il n’est que
difficilement et très lentement évacué.

J’ai fait ,à nouveau -examiner la circulation .intestinale de celte
femme le 23 mai 1.923, soit plus d’un an après l’opération.

Voici ce qui a été. constaté : 1° cinq heures après le repas bis-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

muthé, les anses grêles sont encore tapissées de bismuth, mais
l’ampoule rectale est déjà remplie; 2° après 9 heures, il n’y a plus
de bismuth dans les anses grêles, le côlon ascendant commence
à se remplir ainsi que le rectum, à la vingt-huitième heure, après
une évacuation par l’anus, le côlon ascendant ést rempli ainsi
qu’une partie du transverse. A la cinquante-deuxième heure, après
une nouvelle évacuation anale, il reste des traces de bismuth dans
l’ampoule rectale, le côlon pelvien et ascendant.

Dans aucune de ces radiographies, on ne trouve trace de bis¬
muth dans le cæcum, le côlon ascendant.

J’ai donc raison de penser et de dire que le rétrécissement que
je voulais produire, par mon procédé, a été réalisé.

De ces dernières radiographies il résulte aussi que le reflux ne
s’est pas étendu au côlon ascendant, ce qui tient sans doute à
l’évolution de la lésion. En effet, par le palper, on sent que la
tumeur a diminué de volume, mais qu’elle s’est étalée dans le
ventre. Je pense que la tumeur primitive était composée de deux
éléments : 1° un élément néoplasique qui a rétréci de plus en
plus le calibre intestinal; 2° un élément inflammatoire qui, du
fait de la mise au repos de tout le côlon ascendant par l’exclusion
unilatérale, a disparu.

De ces différentes observations et des constatations radiogra¬
phiques que j’ai faites, je pense que l’on peut conclure : 1° qu’il
existe constamment après l’exclusion unilatérale et l’anastomose
iléo-sigmoïdienne un reflux constant qui ramène le contenu intes¬
tinal dans les côlons descendant, transverse et ascendant, ce qui
explique que M. Bazyel moi- même n’avons pu déterminer l’obli¬
tération d’un anus cæcal; 2° que ma méthode d’écrasement
appliquée à la création d’un rétrécissement intestinal m’a donné
un plein succès chez l’homme comme elle me l’avait déjà donné
chez le chien et que j’ai pu réaliser très simplement l’exclusion
unilatérale sans sectionner l’intestin.

Présentations de malades.

Symphyse du péricarde. Opération de Brauer,
par M. GOSSET.

Je vous présente un malade que j’ai opéré pour symphysè du
p éricarde et son amélioration est telle que j’ai cru intéressant de
prier mon opéré de venir ici. Voici son observation :

Ce malade m’a été adressé de la Pitié par mon ami M. le professeur

SÉANCE DU 13 JUIN

Vaquez. II a eu, à trois reprises, en 1910, 1913, 1917, des crises de rhu¬
matisme articulaire aigu. En 1913, on avait déjà reconnu une lésion
du cœur, sans troubles subjectifs. En 1917, apparaît la dyspnée d’effort.
En 1920, les troubles subjectifs s’accentuent. La dyspnée d’effort est
plus marquée. Le malade souffre de douleurs dans la région hépatique
et né peut pliis travailler. Il entre à l’hôpital le 16 novembre 1920;
on constate que le cœur est touché par une pancardite : double lésion
mitrale, myocardite, symphyse péricardique.

Après un traitement (repos, digitale) il quitte l'hôpital, se sentant
amélioré. 11 revient en mars 1921, reste trois mois, sort amélioré.
Peu de temps après, les troubles reviennent, et le malade reste
pendant plus d’uu an au repos absolu. En février 1923, en raison de
-l’asthénie, de la dypsnée d’effort, des douleurs dans la région hépatique,
il entre de nouveau à la Pitié.

A l’inspection du cœur, retrait systolique pluricostal, mouvement de
roulis de -la région, qui se déprime sur un espace de plusieurs côtes
pendant la systole. L’inspection montre l’existence du profil paradoxal
de Wenckelach, et en arrière du signe de Broadbent. A la palpation:
fixité relative de la pointe. Frémissement cataire diastolique localisé à
la pointe. A l’auscultation, souffle systolique de la pointe. Dédoublement

du deuxième bruit à la base, double lésion mitrale. _ _

fà Tension artérielle: 9, 5-6, S; pouls: 80.

Le foie est gros,* déborde de deux travers de doigt le rebord (costal.

A l’examen aux rayons X : augmentation de volume global du cœur,
fixité de la pointe. Profil de Wenckelach.

Urée : 0 gr. 27 p. 1.000. Urines normales.

Opération : 25 mai 1923. — Opérateur : Professeur Gosset. Aides :
Petit-Dutaillis et Huet. — Anesthésie régionale, novocaïne-adrénaline :
22 minutes.

On met à nu les 3e, 4“, 5e côtes par un volet à charnière externe;
on résèque ces côtes avec leur cartilage, sur une longueur res¬
pective de 5 centimètres, 6 centimètres, 7 cent. 1/2, en enlevant le
périoste en avant, en le laissant en arrière. Fermeture sans drainage.

Deuis l’intervention, l’état général est excellent, il n’y a pas de gênep
opératoire manifeste. Notre opéré peut marcher, se promener ; il a été
examiné, le 4 juin, par M. Jacoël, chef de clinique de M. le professeur
Vaquez : le pouls est à 70-78, légèrement irrégulier (très probablement
arythmie complète quand même). Peut-être existe-t-il de temps en
temps quelques rares extra-systoles.

A l’examen du cœur, on constate un frémissement cataire comme
avant l’intervention, et le retrait du champ opératoire pluricostal.

A l’auscultation : persistance de la double lésion mitrale, souffle
systolique des plus nets. Un roulement diastolique est perçu surtout à
la limite (de la paroi costale et du champ opératoire. Pas de dédou¬
blement à la base.

La tension artérielle mesurée par les méthodes de Vaquez et de
Riva-Rocci est de 12 1/2-8. Le foie déborde légèrement, un peu diminué
de volume.

i,, 1923.

920

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le signe de Broadbent, qui indique des adhérences péricardiques
postérieures, persiste.

Il sera intéressant de connaître le résultat éloigné de cette
opération, et de le comparer aux excellents résultats obtenus par
Gallavardin et Leriche (in Thèse Giguet, Lyon, novembre 1913),
Leriche (Soc. méd. des Hôp. de Lyon , 27 janvier 1914), Dela-
genière (Archivas prov. de chirurgie , t. XXII, juin 1913) et Tuffier
(Congrès de Chirurgie, juillet 1920).

M. Hallopeau. — Je n’ai pas fait l’opération de Brauer ; mais
deux fois celle de Delorme, la seconde fois, tout dernièrement. Il
s’agissait d’un enfant atteint d’ostéomyélite qui faisait de la
symphyse aiguë du péricarde avec gros foie, 30 respirations et
140 pulsations. Après la péricardotomie, j’ai libéré toute la face
antérieure du cœur. Les battements que l’on ne voyait pas aupa¬
ravant sont devenus aussitôt manifestes. Très vite, l’état s’est
amélioré, le foie est redevenu normal; les bruits du (cœur, très
sourds avant l’intervention, ont toujours été nets depuis. Enfin,
au bout de deux mois actuellement, cet enfant reste en parfait
état, sans aucun trouble caçdiaque, et je le présenterai prochai¬
nement à la Société de Pédiatrie où son observation sera publiée.

M. Gernez. — Il y a deux ans, j’ai opéré dans les mêmes con¬
ditions un jeune garçon de quinze ans (asystolie par symphyse
péricardique et thorax en carène) qui m’avait été adressé par
notre collègue Josué.

J’ai réséqué le plastron chondro-costal largement, quatre côtes
sur 7 centimètres à l’anesthésie locale. L’intervention est des plus
simples. Le résultat immédiat a été excellent, et j’ai revu le
malade cette année. Il faut avoir soin de protéger ultérieurement,
par une plaque métallique, la région précordiale, car il faut
éviter tout choc à cet endroit (même minime).

Ultérieurement, la brèche se rétrécit par suite de l’élasticité des
côtes et le résultat primitif est par la suite moins complet.

M. Tuffier. — J’ai eu l’occasion d’opérer plusieurs malades pour
symphyse cardiaque et je crois en avoir rapporté quelques ca«.

Dans ces deux communications il s’agit de faits différents :
résection costale pour symphyse, résection costale pour adhé¬
rences, médiastino'péricardique ou cardiolyse extra-péricardique,
et enfin cardiolyse inlra-péricardiqve\ la résection costale, pour
symphyse cardiaque avec hypertrophie du cœur, opération que
Brauer m’a enseignée dans mon service il y a quelque douze ans,
et aujourd’hui classée, m’a donné de bons résultats, soit tempo¬
raires, soit définitifs, ou du moins à très longue échéance. Dans

SÉANCE DU 13 JUIN

921

un cas cependant opéré depuis environ huit ans, des douleurs
étaient survenues de nouveau, et j’ai dû réséquer les 5e et 6e eûtes
qui étaient bien les causes du mal, car les résultats après plu¬
sieurs mois étaient parfaits.

Différents sont les faits de M. Hallopeau; il s’agit d’opérations
intra-péricardiques, de cardiolyse intra-péricadiques, de libéra¬
tion d’adhérences, opération de Delique. Je n’ài jamais pu exé¬
cuter cette manoeuvre, cela pour deux raisons : la première, c’est
qu’on m’a donné comme symphyse cardiaque des lésions qui n’en
étaient pas, qui étaient sans symphyse; la seconde, c’est que dans
des cas de symphyse vraie où j'ai voulu ouvrir le péricarde, il
était inséparable du cœur. La plaie a saigné, je me suis bien gardé
de contiiluer. Les faits qu’on vient de rapporter sont encoura¬
geants pour cette dernière méthode, bien que dans le second cas
il s’agisse d’une péricardite récente, mais c’est évidemment dans les
faits de bride inlra-péricardique que cette opération est efficace.

Phrénospasme,
par M. LARDENNOIS.

Cette présentation sera publiée dans le prochain Bulletin.

Présentation d’instrument.

Nouveau drain capillaire en caoutchouc,
par M. HANTCHER (de Constantinople).

M. Hartmann, rapporteur.

Présentations de pièces.

Invagination subaiguë du grêle par tumeur inflammatoire.
Résection large. Anastomose latéro-latérale. Guérison,
par M. DESPLAS.

M. Gosset, rapporteur.

Kyste dermoide de l’ovaire gauche,
par M. E. POTHERAT.

Je vous présente, Messieurs, une tumeur que j’ai extraite ce
matin même de l’abdomen d’une jeune femme de vingt-six ans de

922

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’hôpital de Notre-Dame de Bon-Secours. Accouchée, il y a
deux ans, d’une grossesse gémellaire heureuse elle souffrait du
ventre depuis cette époque. Très vives d’abord les douleurs s’étaient
atténuées sans cesser tout à fait. Je dois dire qu’au point de vue
fonctionnel l’appareil génito-urinaire ou intestinal ne présentait
rien.de particulier; mais au toucher on sentait à la partie supé¬
rieure du petit bassin une tumeur régulière, tendue, sensible,,
rénitente d’une manière uniforme.

La laparotomie m’a montré une tumeur bilobée dont le volume
représenterait assez bien deux oranges accolées et fondues à la
surface du contact. Cette tumeur répondait à la partie supérieure
et droite du petit bassin, entourée d’adhérences antérieures et
postérieures assez résistantes, certainement anciennes, que j’ai
pu détacher en suivant la périphérie de la tumeur. La tumeur
libérée était appendue à un long pédicule, deux fois tordu sur lui-
même dans le sens opposé aux aiguilles de la montre; ce pédi¬
cule venait des annexes gauches. Détordu, le pédicule portait la
trompe sur son flanc externe, la tumeur occupait la position de
l’ovaire.

Bref, il s’agissait d’un kyste dermoïde ancien,, biloculaire par
épaississement localisé de sa paroi, à contenu caractéristique :
liquide, matière sébacée, abondant paquet de cheveux châtains
comme ceux de la malade, ayant poussé sur une base charnue.

Tout cela est banal ; je n’insiste pas. Ce que je veux signaler,
c’est que l’ovaire étail étalé à la surface [du kyste très aminci,
et que j’ai pu trouver un plan de clivage. Ce fait vient donc à
l’appui de l’opinion que j’ai eu l’occasion de vous exposer ici à
plusieurs reprises, à savoir que les kystes dermoides de l'ovaire
sont en réalité juxta-ovariens, en sorte qu’à l’occasion on pourrait
extraire ces kystes sans ovariectomie; et que l’ovulation et la
conception s’expliquent avec l’existence de kystes dermoïdes
bilatéraux.

ERRATUM

Dans la présentation de malade faite à la séance du 6 juin, par M. A. Basset,
les figures 2 et 3, pages 880 et 881, ont été mal placées : la figure 2 devait
être |a figure 3 et vice versa.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 2.0 JUIN I 923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptéé.

Correspondance.

La correspondance cbmprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°: — Une lettre de M. Chevrier, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. Savariaud, demandant un congé de
quinze jours.

A. propos de la correspondance.

1°. Un travail de M. le Dr Bu verge y (de Bordeaux), intitulé :
L'emploi de l'essence de goménol dans l'asepsie du champ opératoire.
M. Fredet, rapporteur.

2°. — Un travail de M. le Dr BiLLOt (de Cherbourg), intitulé :
Empalement trans-recto-vésical avec éclatement de la vessie.

Aï. Michon, rapporteur.

3°. Beux travaux de M. le B1' Guillemin (de Nancy), intitulés :
1° Quelques types de traumatisme du poignet et 2° Sur une variété
de fractures de Maisonneuve.

M. MoucnEr, rapporteur.

4°. — Un mémoire de M. A. Richard, prosecteur à la Faculté,
ayant pour titre : A blation d'une tumeur par anêphr étique. Guérison.
Al. LécènE, rapporteur.

o°. — Un mémoire de M. J. Hertz, chirurgien1 de l'hôpital
Rothschild, ayant pour titre : Tumeur volumineuse dlu ritésocôlon
irttnsverse [sympat honte). Ablation. Guérison.

AI. LEcènë, rapporteur.

i., 1923. — N° 22.

924

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

6°. — Un mémoire de M. François, chirurgien de l’hôpital de
Versailles, ayant pour titre : Tuberculose de la rate à forme
d'abcès froid. Splénectomie. Guérison.

M. Lécène, rapporteur.

M. Lejars offre à la Société de chirurgie son livre sur Y Explo¬
ration clinique et le diagnostic chirurgical.

?M J . - L . : F a ure offre à la Société, au nom de M. le Dr A. Siredey
et au siçj}. la troisième édition de leur Traité de gynécologie
médicQïfliirurgicale .

M. le Président annonce que MM.Frôlich (de Nancy), de Four-
mestraux (de Chartres), Lambret (de Lille), membres correspon¬
dants, assistent à la séance.

Questions à l’ordre du jour.

1° Écrasement en chirurgie intestinale,
par M. GOSSET.

Mon ami Souligoux faisait allusion, dans sa dernière commu¬
nication, à ses expériences, déjà anciennes, puisqu’elles datent
de 1894, sur l’écrasement en chirurgie gastro-intestinale. Il me
permettra, à moi qui ai été mêlé d’une façon très modeste à ses
recherches, puisque j’ai été son aide dans la plupart des opérations
qu’il fit à cette époque sur les animaux et sur l’homme, de rappe¬
ler le très grand rôle qu’il a joué, rôle qui n’est pas, d’une façon
générale, aussi reconnu qu’il le mérite. C’est peut-être un peu la
faute de Souligoux qui n’a que très peu publié sur ce sujet.

C’est en 1894, si mes souvenirs sont exacts, que Souligoux
commença ses recherches sur la chirurgie gastro-intestinale en
général et sur l’écrasement en particulier. C’est sur ce point
spécial de l’écrasement en chirurgie gastro-intestinale que je
voudrais surtout insister. Au début, n’ayant pas de pince spéciale
pour écraser les tuniques intestinales, Souligoux se contentait de
prendre les tissus dans un simple étau de serrurerie, étau métal¬
lique qu’il était facile de stériliser. Lorsqu’il eut constaté les résul¬
tats de l’écrasement et l’intérêt capital de son emploi dans la
chirurgie gastrique et intestinale, il fît construire par Collin sa
pince écrasante (1895).

Souligoux avait bien vu, dès cette époque, que l’écrasement
agit sur la musculeuse et sur la muqueuse, mais que la séreuse

SÉANCE DU 20 JUIN

925

reste intacte. Dans les premières gastro-entérostomies qu’il pra¬
tiqua sur le chien, par son procédé de suture sans ouverture des
cavités gastriques et intestinales, il se contentait d’écraser l’esto¬
mac, d’écraser l’iixtestin et de faire entre les deux zones d’écra¬
sement un surjet à la soie fine. Et il avait remarqué tellement
bien la résistance de la séreuse que, craignant de ne pas la voir
se détacher dans les jours suivants pour réaliser la communi¬
cation gastro-intestinale recherchée, il eut soin ensuite d’ajouter
à l’écrasement un attouchement de la surface séreuse avec un
corps caustique, la potasse, par exemple. Et je me rappelle que
Souligoux, moi l’aidant, fit ainsi une série d’opéralions sur le chien
dans le laboratoire du professeur Richet, à la Faculté de Médecine ;
bien des chirurgiens, à cette époque (1894), vinrent assister à ces
opérations, et Péan lui-même fut particulièrement intéressé par
cette méthode.

Souligoux ne se contentait pas de faire de l’expérimentation ;
il opéra, dès 1894, par son procédé, plusieurs malades, et j’ai
encore très présente à l’esprit une opération qu’il fit à Beaujon
dans le service que dirigeait M. Lejars. Il s’agissait d’une sténose
presque complète du pylore, avec grande distension, et je verrai
toujours — et Souligoux se rappellera — cet énorme estomac,
rempli par plusieurs litres de liquide, sur la face antérieure
duquel il pratiqua l’écrasement. Cette énorme poche gastrique
n’était plus fermée, au niveau de la partie écrasée, que par la
séreuse qui avait résisté et que soulevait le liquide sous-jacent !
L’opération fut simple et la malade guérit.

On peut discuter, maintenant , sur la valeur de ce procédé de
gastro-entérostomie, mais, ce qui est juste, c’est de noter la voie
ouverte par Souligoux, voie qui a été particulièrement féconde.
On a ensuite fait de nouveaux modèles d’écraseur, on a fait des
angiotribes, mais c’est Souligoux qui a imaginé le premier
modèle de pince écrasante.

C’est pour mieux attirer l’attention sur le rôle joué par Souligoux
que j’ai voulu vous rappeler ces vieux souvenirs de chirurgie.

2° Technique de la gastiîostomie,
par M. L. DEKONTAINE, correspondant national.

A la séance du 9 mai dernier M. Albert Mouchet a fait un
rapport sur une technique de la gastrostomie de M. le Dr Delvaux
(de Luxembourg). Cette technique est tellement identique à celle
qui est indiquée dans ma communication du 31 octobre 1917

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

( Bulletin , t. XLIII, n° 33, p. 1982 et 1983) que je suis surpris de
n’en trouver aucune mention dans le rapport de M. À. Mouchet :

Incision médiane sus-ombilicale ayant pour but de choisir aussi
près que possible du cardia le point gastrique sur iequebpourra
porter la stomie. Perforation du muscle droit du côté gauche après
ponction au bistouri de sa gaine aponévrotique antérieure, puis
perforation du muscle et effondrement du péritoine par une
pince fermée; dans ma communication, au moyen des ciseaux
fermés, ou du bistouri dans la description que M. Mouchet donne
de la technique du Dr Delvaux.

La seule différence est qu’au lieu d’inciser la peau pour
ponctionner l’aponévrose du droit, M. Delvaux décolle d’abord la
peau pour traverser le muscle droit et ne la perce qu’au thermo¬
cautère, puis attire l’estomac par un fil de soie ou de catgut, tandis
que j’utilise pour cela la pince qui a dissocié les fibres du droit et
effondré le péritoine.

La caractéristique du procédé qui fit l’objet de ma communi¬
cation du 31 octobre 1917 est bien plus le choix du point gastrique
sur lequel la stomie sera établie, grâce à l’incision médiane sus-
ombilicale, que la traversée du muscle. Les détails de fixation et
d’ouverture de l’estomac restent au choix de l’opérateur.

J’ignore si je suis réellement le premier promoteur de l’incision
médiane d’exploration pour déterminer le point de l’estomac qui
est le plus propice pour établir la stomie en un autre point de la
paroi abdominale, mais il me paraît certain :

l" Que la technique du D1' Delvaux coïncide singulièrement
avec la mienne sur laquelle elle semble calquée ;

2° Que les avantages que lui reconnaît M. A. Mouchet ne sau¬
raient être déniés à celle que j’ai publiée, ici même, il y a bientôt
six ans, et qui depuis est appliquée à la clinique chirurgicale du
Creusotpar MM. Combier et Murard.

Sur la vaccination préventive des complications pulmonaires
dans les opérations sur l'estomac ,

par M. O. LAMBRET (de Lille), correspondant national.

Je saisis l’occasion qui m’est offerte par la communication de
MM. Du val, Roux et Moutier pour vous parler de nouveau de la
vaccination préventive de complications pulmonaires dans les
opérations sur l’estomac.

Ma communication d’aujourd’hui porte sur toutes les observa-

SÉANCE DU 20 JUIN

927

tions d’affections non cancéreuses de l’estomac opérées dans mon
service et dans la clinique de l’Hôpital Saint-Sauveur de Lille
depuis ma première communication sur ce sujet en juin 1921.

A cette époque, avec une série de 19 cas, je décrivais une
méthode qui visait à l’immunisation préopératoire par des
vaccins préparés par le Dr Grysez à l'Institut Pasteur de Lille. J’ai
continué à me servir de ces vaccins au nombre de deux : l’un
constitué par le bucillus pylori et l’autre par L'entérocoque ; ces
deux microbes ont été employés parce qu’ils avaient été trouvés,
le premier dans le poumon une heure après la mort d’un malade,
le second dans les crachats de beaucoup d’opérés, et aussi à la
surface de la muqueuse de l’estomac et du jéjunum à la suite de
nombreux prélèvements faits en cours d’opération .

Les malades sont préalablement soumis à l’épreuve de l’intra-
dermo-réaction faite avec une goutte d’une solution renfermant
500 millions de germes au centimètre cube. Ils sont vaccinés si
cette réaction est positive par injections successives pratiquées
tous les deux jours de vaccins à doses croissantes : 50 millions,
500 millions, .1 milliard et deux fois 3 ou 4 milliards de microbes
tués- Gela demande dix jours.

Ges injections ne sont pas douloureuses et sont complètement
inoffensives.

Depuis ma communication de juin 1921, il m’a été donné
d’opérer 80 estomacs non cancéreux. Toutes ces opérations ont
été pratiquées par moi-même avec les mêmes assistants.

Sauf trois d’entre elles, toutes ont été faites à l’anesthésie
locale par infiltration die la paroi abdominale, à laquelle j’adjoi¬
gnais l’infiltration du péritoine postérieur le long des courbures
quand il y avait lieu de réséquer l’ulcère.. Cette anesthésie locale
a été, chez presque tous, préparée par une injection de morphine
avec un quart de milligramme de scopolamine.

Ces 80 cas comprennent 55 ablations d’ulcères (pylorectomies
ou résections) suivies de gastro-entérostomies et 25 gastro-entéros¬
tomies dont 20 avec exclusion du pylore.

Ils se décomposent en deux séries. La première porte sur
61 malades qui ont été soumis à l’intradermo^réaction et ont été
vaccinés quand il y avait lieu de le faire. Dans la seconde, les
19 malades restants ont été opérés d’emblée sans recherches Hi
vaccinations préalables.

Je n’apporte pas aujourd’hui les détails des observations. On
les trouvera bientôt dans la thèse que prépare un de mes élèves.
Je veux seulement vous donner les résultats.

Les 61 malades de la première série qui comprennent 44 abla¬
tions d’ulcères ont guéri sans exception. Chez nombre d’entre

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

eux, nous avons vu survenir des petits accidents pulmonaires;
ces accidents qui apparaissaient dans les trois premiers jours se
traduisaient par une élévation de température, quelques râles,
un peu d’oppression et d’abattement; ils furent toujours particu¬
lièrement fugaces et ne durèrent pas plus de trois jours. Dans les
crachats qui n'apparurent que dans la moitié des cas, on trouva
généralement de l’entérocoque, rarement du coli-bacille ou du
pneumocoque.

Au cours de cette série, la régularité des résultats avait inspiré
à mon service et à moi-même une confiance absolue et nous
n’étions pas loin, en dépit de ce que nous savions, d’attribuer à
l’anesthésie locale la plus grande part dans l’innocuité opératoire.

C’est alors que je décidai vers le mois d’octobre dernier de
faire en quelque sorte la contre-épreuve et j’annomçai à mes
assistants qu’on cessait les vaccinations ; c’est ici que se place la
seconde série de 19 cas.

Or, il est arrivé que deux malades de cette série succombèrent
à des complications pulmonaires. Le premier était un homme de
soixante-deux ans, scléreux et hypertendu, qui mourut en
quinze jours d’une pneumonie à allures cycliques. Je ne fus pas
autrement ému. Mais le deuxième cas concernait une femme de
trente ans, affaiblie, j_e le veux bien, par un long passé gastrique,
qui n’en succomba pas moins trois jours après l’opération d’une
pneumonie double massive.-

Depuis, j’ai repris les vaccinations et je n’ai plus observé /le
complications pulmonaires sérieuses.

Donc voici 80 cas opérés exactement dans les mêmes conditions.
La seule différence qui existe entre eux porte sur la vaccination
des uns et la non-vaccinajion des autres. Les 61 malades vaccinés
ont tous guéri. Les 19 non vaccinés ont donné deux décès.

Doit-on conclure devant ces résultats à l’efficacité de la vacci¬
nation préventive ou tout simplement se dire que j’ai rencontré
une série particulièrement heureuse pour la première, particuliè¬
rement malheureuse pour la seconde ? Mes élèves, sans doute
parce qu’ils sont plus jeunes, n’hésitent pas à se prononcer pour
la première opinion. Je veux avoir la sagesse d’être moins caté¬
gorique ; mais sans aucune espèce de parti pris je me sens néan¬
moins plus d’autorité pour dire que mes chiffres commencent à
devenir, sinon impressionnants, du moins dignes de retenir votre
attention. C’est pourquoi, je suis très heureux de voir M. D. Duval
entrer dans la voie des vaccinations préventives, nous verrons si
ses résultats confirment les miens.

J’en arrive maintenant aux microbes décelés dans les parois
gastriques par M. Moutier et qui sont des streptocoques tout

SÉANCE DU 20 JUIN

929

comme ceux trouvés par Rosenov (1) chez l’homme et chez les
animaux. A Lille, celui que nous trouvons le plus fréquemment,
non pas dans la paroi de l’estomac nous ne l’y avons pas cherché,
mais à la surface de la muqueuse et dans les crachats, a été iden¬
tifié, ai-je dit, par M. Grysez comme étant un entérocoque. Or,
M. Grysez pense que le streptocoque décrit par les auteurs précé¬
dents et l’entérocoque en question pourraient bien être un seul et
même microbe, car le microbe qu’il qualifie d’entérocoque appar¬
tient en réalité au groupe strepto-entéro-pneumocoque dont les
individus sont difficilement différenciables.

Ceci m’amène à vous parler d’une publication parue au mois
de juillet de l’année dernière dans le Bruxelles Médical (2). Les
auteurs de cette publication, MM. Cerf et Pauly (de Luxembourg),
ont eu également l’idée de vacciner préventivement leurs futurs
opérés d’estomac et ils leur ont injecté la veille de l’opération
20 centimètres cubes de sérum antipneumococcique. En six mois
leur expérience porta sur 30 cas et « ils n’eurent pas à déplorer
une seule infection aiguë pneumococcique grave, alors qu’aupara-
vant cette complication survenait environ une fois sur six cas
avec issue parfois mortelle ». Or, en ce qui concerne ce sérum
antipneumococcique, j’ai entendu un pastorien éminent professer
qu’il est plus actif contre le streptocoque que le sérum antistrep¬
tococcique lui-même. MM. Cerf et Pauly, par leur façon de faire,
apportent à l'organisme du malade la seule dose d’anticorps con-
tenuedans les 20 centimètres cubes desérum ; ils ne peuvent donc
en principe obtenir qu’une immunité relative et temporaire. C'est
pourquoi, théoriquement, je préfère avoir recours à la vaccination.

P. Etuval se garde de vouloir soulever une discussion sur
l’origine des complications pulmonaires si fréquentes en chirurgie
gastrique. Pourtant il émet l'hypothèse de la possibilité d’embolies
microbiennes parties du foyer opératoire. Je crois qu’il a raison.
L’infection du poumon par voie lymphatique, les microbes étant
déversés dans la sous-clavière, de là dans le cœur droit et les
poumons, est admise même avec une muqueuse gastro intestinale
saine. Elle a été démontrée par Calmette pour la tuberculose par
ingestion, et il est reconnu aujourd’hui que très facilement les
microbes (le tous genres' sont susceptibles, eux aussi, de traverser
la muqueuse saine. A plus forte raison si cette muqueuse est
malade ou détruite, ou si tout ou partie de l’estomac se trouve
paralysé et inhibé, comme cela s’observe après les sections qui se
pratiquent au cours des interventions sur cet organe.

(1) Rosenov. Journal of infection di.eases. Chicago, 1916.

(2) Bruxelles Médical, 16 juillet 1922.

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

Nous ne devons, d’autre part, pas perdre de vue que le poumon
et l'estomac sont innervés par un nerf commun) ; du fait que ce
nerf peut se trouver inhibé dans sa branche gastrique, il peut
très bien résulter que le poumon soit mis en état de moindre
résistance momentanée par la branche pneumo. Sans nier
l'influence accessoire de l’anesthésie générale», c’est évidemment
dans cet ordre d’idées qu’il faut chercher les raisons des compli¬
cations pulmonaires.

Pratiquement, il nous est bien difficile de dépister avant, avec
nos moyens actuels, les cas dans lesquels il doit y avoir des
germes à la surface et à l’intérieur des parois de l’estomac.
D’ailleurs, ceux qui sont à la surface sont loin d’être toujours
virulents; de même la grande majorité des ulcères est aseptique
ou à peu près, la preuve en est dans le fait que, non seulement
leur ensemencement reste stérile, mais qu’on peut abandonner
impunément dans le ventre, sans drainage, ce que j’appelle le
fond de cuvette des grands ulcères extériorisés ,de l’estomac ;
j’admets qu’on les gratte, qu’on les touche à l’éther, mais la
désinfection, ainsi réalisée, reste approximative. La désinfection
par les lavages préalables à l’eau iodée, que je pratique systéma¬
tiquement suivant le conseil de Grégoire, est certainement efficace,
mais elle doit quand même laisser, quand il yen a, des germes à
la surface de la muqueuse. Aussi, à cause de ceux-ci et de ceux
qui peuvent être intrapariétaux, j’en reviens à la nécessité de
chercher à augmenter la résistance des malades par l’immunisa¬
tion préalable.

Le malheur est qu’ici nous sommes encore dans l’inconnu;
nous manquons de base scientifique sérieuse. Pourquoi, me direz-
vous, ces doses que vous utilisez, et non pas.d’autres ? Pourquoi
attendre dix jours une immunisation que vous ne pouvez pas
démontrer? Etes-vous sûr seulement que les vaccins soient spéci¬
fiques, et s’ils agissent leur action n’est-elle pas due à leurs
protéines?

En réponse à ces questions, je ne puis qu’aligner mes résultats
opératoires qui autorisent à penser qu’il y a tout de même
quelque chose dans la méthode. En outre, au peint de vue de la
possibilité de la démonstration de l’immunisation, je suis en
mesure, pour le moment, d’affirmer un fait : après vaccination,
des malades qui réagissaient positivement avant à l’intraderma-
réaction, réagissent négativement. Ce résultat n’est pas toujours
obtenu à la première série de piqûres, les doses nécessaires
varient avec les individus, mais le fait est patent. Nos expériences
qui l’établissent seront publiées dans la thèse dont je parlais tout
à l’heure. Si nous finissons par aboutir à un résultat pratique, les

SÉANCE DU 20 JUIN

931

conséquences pourront être intéressantes, non seulement au point
de vue opératoire, mais au point de la thérapeutique médicale ex
même de la prophylaxie. Rosenov (1), dans son dernier travail, ne
prétend-il pas que le streptocoque, qu’il dit être la cause première
des ulcères, serait un streptocoque, spécialisé et différent de ceux
qui causent les autres localisations infectieuses ; si cela était
reconnu exact, songez aux perspectives thérapeutiques qu’on
peut envisager.

Mais je ne veux pas m’aventurer dans le domaine de l’hypo¬
thèse. Je vous ai apporté aujourd’hui les résultats de ma pratique
intégrale de ces deux dernières années ; ceux que j’ai obtenus
chez les malades vaccinés, je ne les avais jamais obtenus aupara¬
vant, et je ne les ai pas obtenus chez les non-vaccinés. Je suis donc
décidé à continuer les vaccinations et à recueillir de nouveaux
faits, certain, d’autre part, de l’innocuité complète de la méthode.

Communications.

Essais de greffes séreuses après l'ablation des membranes
dans la péricolite membraneuse
et dans la périsigmoïdite membraneuse ,

par M. PL. MAUCLA1KE.

Depuis quelques années j’ai observé un assez grand nombre de
péricolites membraneuses. En agrandissant l’incision de la paroi
abdominale, je recherche toujours cette lésion quand je trouve
que l’appendice incriminé ne présente aucune altération appa¬
rente.

J’ai trouvé ainsi très souvent la péricolite membraneuse chez
des sujets opérés déjà pour appendicite et continuant à souffrir,
ce qui n’est pas rare. Souvent aussi chez ces malades réopérés
j’ai trouvé des adhérences épiploïques post-opératoires.

J’ai observé tous les degrés de péricolite, depuis le simple voile
membraneux vasculaire jusqu’aux multiples bandes fibreuses
assez résistantes. Ces bandes ont des formes et des directions
variables. Tantôt elles sont transversales, pariéto-coliques ou
parié to-colo-cæcales. Tantôt' elles sont verticales, descendantes,
pariéto ou vésiculo-coliques ou vésiculo-colo-cæcales. Tantôt elles
sont obliques en bas et en dehors, épiploo-transverso-eoliques,

(1) Rosenov. Journal af infection diseuses. Chicago, mai 1923.

déforme l’estomac en l’attirant à droite, comme cela se voit à la
radioscopie.

Voici un cas dans lequel les membranes partaient du péritoine
pariétal externe et venaient s’étaler sur tout le cæcum et la moitié
inférieure du côlon ascendant (fîg. 1). En juin 1913, j’ai présenté
ici un cas de voile membraneux sous-cæcal, englobant le cæcum
et l’appendice.

En présence de ces bandes fibreuses, je me suis tout d’abord

933

contenté de réséquer les membranes. Mais elles se reproduisent
ebles douleurs persistent.

J’ai fait ensuite l’ablation des membranes et la colopexie en

SÉANCE Dl 20 JUIN

Fig. 2. — Péricolite membranéuse. Rétrécissement spasmodique rétrograde
sur la fin du grêle sans aucune membrane à ce niveau.

équerre du côlon ascendant et de l’angle colique; Je crois insuffi¬
santes les cæcopexies, les cæcocolopexies de Klose, Waugh (1).
Donati (2) fait la colopexie angulaire par la voie lombaire. Il fixe
en même temps le rein.

Enfin, depuis deux mois, j’ai tenté la greffe séreuse, complé¬
mentaire de l’ablation des membranes et de la colopexie.

(1) Waugh. Brilish Journ. of Surgery, 1920.

(2) Donati. Archivio di chirurgia iluliaiu), 1920.

934

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je me sers des fragments de séreuse animale préparés par
M. Lemeland-Leclerc avec du péritoine pariétal de mouton et sté¬
rilisés dans l’alcool; c’est donc une greffe morte hétéroplastique.

J’enveloppe séparément le côlon ascendant, puis le côlon trans¬
verse, et je fais la colopexie latérale ou en équerre pour bien
écarter le côlon ascendant du côlon transverse. Il faut arrondir cet
angle si aigu, ce pic que les matières, fécales gravissent et fran¬
chissent si difficilement quand le malade est debout.

Je mets aussi une greffe sur le méso-côlon pour éviter la méso¬
colite rétractile.

Je pense que l’on pourrait aussi utiliser des fragments d’amnios
de la femme, prélevés sur lès membranes après l’opération césa¬
rienne. Ce seraient des greffes mortes homoplastiques, en prin¬
cipe préférables aux greffes hétéroplastiques. Je les ai d’ailleurs
utilisées expérimentalement chez le lapin en les conservant
quelque temps à la glacière. Je donnerai plus tard les résultats
histologiques. D’une manière générale, les greffes séreuses réussis¬
sent bien (1).

Evidemment, ces greffes séreuses ne sont pas applicables
pour les cas dans lesquels le côlon ascendant est très déformé,
raccourci en accordéon, rétréci par des bandes transversales et
par la rétraction des bandes longitudinales du côlon ascendant.

Dans ces cas, il faut évidemment faire la dérivation ou la colec¬
tomie.

Chez des lapins, j’ai fait quelques essais de greffe expéri¬
mentale des fragments de péritoine pariétal de mouton et
d’amnios humain. Le péritoine pariétal du mouton se greffe très
bien sans laisser aucune trace. Je crois que la greffe d’amnios pour
éviter les adhérences péritonéales a été tentée par Lyman (‘2).

Déjà bien des techniques ont été suivies pour éviter la reproduc¬
tion des adhérences après l’ablation des membranes péricoliques.

Connel détache les membranes à leur extrémité interne, puis, les
faisant pivoter sur leur insertion externe, il fixe la membrane au
péritoine pariétal antéro-latéral. Cela écarte le côlon ascendant
du côlon transverse (3).

Taddei (4) fait une résection. ovalaire transversale des mem¬
branes et il suture la plaie suivant un axe vertical.

(t) Mauclaire. Les greffes chirurgicales. Paris, 1922.

(2) Lyman. Colorado med. Joam., 1913.

(3) Voir Lefèvre. Stase intestinale chronique et son traitement. Thèse
Toulouse, 1918-1919.

(4) Taddei in Nassetti. Archivio di chirurgia italiano, décembre 1921 et
Donati, Archivio di chirurgia italiano , 1920.

SÉANCE DU 20 JUIN

935

Mayo après résection des membranes arrose la plaie avec de la
vaseline stérilisée.

Hamant utilise de l’huile camphrée. Bien d’autres substances
ont été essayées dans ce but [Luccarelli et Calvi (1)].

Dans un cas dont je vous présente la radiographie, j’ai versé sur
la région- cruentée de l’huile de vaseline stérilisée. Les membranes
étaient très abondantes sur l’angle colique droit. Quant au pré¬
tendu foyer de membranes sur la terminaison du grêle et sur le
cæcum il n’y en avait aucune trace ni aucun rétrécissement. 11
s’agit probablement d’un spasme rétrograde de la fin du grêle
(%• 2).

La radiographie peut donc parfois nous induire en erreur. Lé
fait, est à retenir.

Dans un cas, R. Lefort (2), après ablation des membranes, accola
l’épiploon entre le côlon ascendant et le côlon transverse. Je ne
crois pas que ce soit là une bonne technique. Il vaut mieux
réséquer tout l’épiploon, tant il prédispose aux adhérences.

M. Pierre Duval a fait des greffes épiploïques libres, greffes séro-
graisseuses, et il y a un an il nous a dit ici qu’il en était très satisfait.
Je crois les greffes séreuses pures préférables.

J’ai utilisé également ces greffes de péritoine pariétal hétéro¬
plastiques dans un cas de périsigmoïdite membraneuse.

On sait combien celle-ci est fréquente surtout chez la femme,
avec ou sans salpingite gauche concomitante. J’ai appliqué la
greffe et, sur l’S iliaque et sur le péritoine dénudé. La simple
exérèse que j’avais déjà pratiquée plusieurs fois est ici aussi insuf¬
fisante. Il faut en outre faire une fixation postérieure de l’S iliaque.

Enfin j’ai utilisé les mêmes greffes séreuses hétéroplastiques
mortes dans un cas de perforation de l’intestin grêle.

Ces greffes séreuses pourraient aussi être pratiquées dans les
cas d’adhérences périduodénales, lésion assez fréquente (Fœrs-
ter, Jean), ou d’adhérences au niveau de l’angle colique gauche,
ou après l’ablation de la membrane de Lane.

En somme, je crois que ces greffes séreuses peuvent rendre des •
services dans tous les cas sus-indiqués, c’est pourquoi j’ai tenu à
publier mes essais.

(1) Luccarelli et Calvi. Il Morgogni. janvier 1923.

(2) R Lefort in thèse Malehranke. Lille, 1911.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Tumeur du foie. Résection. Guérison ,
par M. S1LHOL.

Cette communication paraîtra dans un prochain Bulletin.

Fracture de la rotule traitée par la suture ,
la mobilisation et la marche précoce ,
par M. H. GA.UDIER (de Lille), correspondant national.

Cette nouvelle observation est encore un exemple de plus des
résultats brillants obtenus après la suture de la fracture de la
rotule par la meilleure des mobilisations qui soit : la marche le
lendemain de l’intervention; j’ai, il y a quelques mois, attiré
l’attention de la Société de Chirurgie sur cette pratique qui a
rallié la majorité des suffrages ; ce nouveau cas vient à l’appui de
mes dires :

Peitczack (Gaspard), Polonais, entre, le^l" juin 1923, dans mon
service de l’hôpital dç la Charité, à Lille, pour une fracture de la
rotule droite survenue à la suite d'une glissade, dans l’après-
midi. La radiographie montre une fracture transversale qui par¬
tage la rotule en deux fragments inégaux, le supérieur étant deux
fois plus volumineux que l’inférieur; il existe un écartement
notable des fragments et le genou est distendu par une volu¬
mineuse hémarthrose avec ecchymose au niveau du ligament
rotulien.

Intervention le 2 juin, arthrotomie large qui permet de vider
et d’explorer complètement l’articulation; celle-ci ne subit le
contact d’aucun liquide : éther ou sérum ; la suture des frag¬
ments est faite au crin de Florence et de la capsule au fil de lin ;
pas de drainage, suture cutanée au fil de lin. Pansement mince ;
le genou est maintenu fléchi complètement par quelques tours de
bande, pas de gouttière.

Le 3 juin, le patient se lève et, s’appuyant sur une canne, fait
le tour de la salle en ayant soin de lever la jambe droite et de
fléchir le genou à chaque pas au delà de l’angle droit. Il se repose
au lit, changeant de position toutes les heures, la jambe droite
ou fléchie.

Le lendemain, il commence, en plus des exercices de’marche, à
monter et descendre les escaliers; la durée des exercices aug¬
mente chaque jour.

SÉANCE DU 20 JUIN

937

Le 9 juin, les fils sont enlevés; le malade ne se couche plus
dans la journée qu’une heure ou deux; le 12, il quitte l’hôpital
fléchissant la jambe presque normalement, en tout cas dépassant
beaucoup l’angle droit, il ne souffre pas, il ne fatigue pas ; il part
pour reprendre son dur métier de mineur, à Lens. Il n’a jamais
été massé ni mobilisé manuellement.

Quelle différence avec les anciennes pratiques, que de temps
gagné et que de douleurs épargnées !

Présentations de malades.

Phrénospasme chronique lié à un ulcus gastrique juxla-cardiaque.

Dysphagie chronique grave avec dilatation de l'œsophage.

Échec de dilatations répétées.

Gastrostomie. Persistance des troubles.

Découverte opératoire par voie thoracique j
de la traversée phrénique de l'œsophage.

Dêbridement de l'orifice diaphragmatique.

Guérison de la dysphagie ,

par MM. GEORGES LARDENNOIS et JEAN BRAINE.

Cet homme de trente-trois ans a souffert pendant huit ans
d’une dysphagie grave, à titre œsophagien inférieur. Après échec
de longs essais de traitements que je vais vous relater, il n’a été
guéri que par une opération portant directement sur les piliers
du diaphragme.

Voici le résumé de son observation :

Le 22 août 1914, il est blessé et fait prisonnier. Sa blessure n’a pas
de rapport anatomique avec les accidents qui vont nous intéresser.

Dès les premiers mois de sa captivité en Allemagne, il commence à
éprouver :

1° Des douleurs épigastriques réveillées par l’ingestion des aliments,
et survenant très précocement dans le premier quart d’heure après le
début du repas ;

2° Une dysphagie progressive.

Il est à peu près obligé de renoncer à toute alimentation solide. Il
a des régurgitations fréquentes; sa santé s’altère.

Rentré en France, il voit son état empirer. Même la déglutition des
aliments deconsistai.ee molle lui est pénible. A noter que cette dysphagie
sévère est assez capricieuse, laissant parfois quelques jours de répit pour
reparaître ensuite. Après un long traitement à Montpellier, par des

938

SOCIÉTÉ DE CÏÙftÛRGIE

dilatations répétées, le tubage semi-permanent, les antispasmodiques,
il subit en mai 1921 une gastrostomie pratiquée, nous dit-il, par le
professeur Forgue, L’œsophagoscopie avait donné le renseignement
suivant consigné sur une fiche que m’a remis le malade. « On- voit
au-dessus du cardia une vaste poche remplie de liquide, les bords du

Fio. 1 (sujet vu de face) : montre la cicatrice oblique de gastrostomie et la
cicatrice verticale médiane pour la libération de l’estomac et la gastro-
entérostomie. ,

cardia sont œdémateux, boursouflés, légèrement hypertrophiés, il
s'âgit sans doute d’une sténose du cardia. On pourrait penser à un néo
siégeant sur le versant gastrique du cardia, hypothèse peu probable. »
Pendant trois mois et demi, il est nourri exclusivement au moyen de la
sonde gastrique; durant ce temps, on répète les dilatations! Peu àpeu,
lassé, le malade reprend l’usage de ses voies digestivesnaturelles, et, dix
mois après sa création, l’orifice de gastrostomie s’oblitère spontanément.

La dysphagie subsiste, avec les douleurs, les régurgitations, le déclin
des forces.

SÉANCE DU 20 JUIN

939

Il m’est à cette époque adressé par mon ami, M. le Dr Banmel. Il
présente à ce moment un syndrome complexe caractérisé par :

1° Une dysphagie du type œsophagien inféiieur avec régurgitations
fréquentes;

2° Des douleurs de dyspepsie gastrique avec spasme pylorique;

Fig. 2 (sujet vu de dos) : montre la cicatrice de l’intervention pour découverte,
par le procédé de Grégoire, de l’orifice œsophagien du diaphragme.

3° Un mauvais état général.

L’examen radiologique confirme :

1° L’arrêt œsophagien;

2° La déformation de l’estomac et le spasme pylorique.

Logiquement, il est indiqué d’améliorer d’abord le fonctionnement
de l’estomac. Le 29 novembre 1922, je pratique une laparotomie mé¬
diane sus-ombilicale. Je trouve l’estomac adhérent à la paroi dans la
zone de l’ancienne gastrostomie. Il est déformé par des adhérences, et
aussi par une forte cicatrice antérieure. J’excise cetle cicatrice. Par la
brèche ainsi créée, j’explore la cavité gastrique. Je trouve sur la partie

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

toute supérieure de lia petite courbure, juste au-dessous du cardia, un
ulcère à bords durs, d’un diamètre un peu supérieur à celui d’une
pièce de 50 centimes. Cet ulcère est minutieusement exploré. Du fait
de sa situation il paraît matériellement impossible d’en faire 1,’exérèse
avec sécurité. Le doigt entrant par le cardia vers l’œsophage éprouve
peu de résistance, c’est plus haut que semble siéger l’obstacle. L’esto¬
mac est fermé, et en raison du pylorospasme et des troubles dyspep¬
tiques une gastro-entérostomie postérieure juxta-pyloniqjue est exé¬
cutée.

Reste à, soigner la dysphagie.

Pour en déterminer le siège exact, j’envoie te malade à mon ami
M.Dufourmentel, dans le service de M. le professeur Sebileau, pour exa¬
men complet. Le compte rendu est celui-ci :

« Spasme au niveau du défilé diaphragmatique, celui-ci d’une' netteté
parfaite., L' s parois œsophagiennes, épaisses, congestionnées, mais* sans
ulcération, dessinent de véritables colonnes séparées par dessillons
assez profonds. Une sonde de gomme effilée le franchit sans pein^,
mais il a été impossible d’y faire pénétrer le gastroscope de Dufour-
mentel qui; pourtant aurait pu donner des renseignements intéres¬
sants. »

Après de nouvelles tentatives de dilatation, de tubage œsophagien à
demeure, après emploi de doses importantes de belladone et d’atropine
et échec de lous* ces moyens, je me rends compte que seule une inter¬
vention sur l’orifice diaphragmatique contracturé enserrant l’œsophage
peut donner la guérison que réclame le malade.

J’ai la bonne fortune d’avoir comme interne M. Braine, élève de mon
ami Grégoire, et qui a aidé notre collègue dans ses interventions de
découverte de la partie inférieure de l’œsophage par voie thora-

M. Braine a fait sur l’anatomie de cette région un fort intéressant et
fort important travail.

L’intervention est exécutée le 10 mars* 1923; M. Braine tient le bis¬
touri et j\e suis son: assistant.

La région d» la traversée diaphragmatique de l’œsophage ayant été
largement exposée par la voie d’accès thoracique conseillée par Gré¬
goire, le pilier gauche est incisé et l’orifice œsophagien largement
débridé..

Le résultat que vous pouvez constater, obtenu, trois mois après
l’opération, est vraiment très satisfaisant. Le sujet n’accuse plus
de douleurs dysphagiques; il mange l'ordinaire un peu rustique
de l’hôpital sans aucune gêne. Il a engraissé déjà de 10 kilo¬
grammes depuis l’intervention.

M. Dufourmentel a pratiqué, voici quinze jours, un examen
œsophagoscopique. Il constate que l’œsophage n’a plus l’aspect
froncé avec colonnes et sillons la muqueuse n’est plus conges¬
tionnée, le passage est libre. A la partie postérieure du conduit,

SÉANCE DU 20 JUIN

941

M. Dufourmenlel signale comme une barre rigide qui. n’obstrue
nullement la lumière du canal, et qui doit correspondre au pilier
autrefois contracturé et maintenant sectionné.

Si ce malade avait habité Paris, j’aurais attendu beaucoup plus
longtemps avant de vous le présenter. Mais il demande à revoir
ses montagnes des Pyrénées, et, comme il ne sait ni lire, ni
écrire, je risque fort de n’avoir point de ses nouvelles.

Telle qu’elle ôst, cette observation m’a paru pouvoir vous inté¬
resser. Elle montre, de façon aussi complète et précise que pos¬
sible, l’existence d’un spasme chronique et rebelle, intéressant la
partie basse de l’œsophage, spasme sous la dépendance d’un
ulcère sous-cardiaque. Ce spasme ne siégeait pas au niveau du
cardia, mais, comme l’a montré Dufourmenlel, au niveau des
piliers du diaphragme. L'ulcère gastrique entretenait le phréno-
spasme et la dilatation de l’œsophage comme une fissure anale
entretient un spasme douloureux du sphincter ou du releveur.

C’est seulement le débridement direct de l’orifice diaphragma¬
tique, après thoraeoitomie, par le procédé de Grégoire, qui a
permis de mettre fin à la dysphagie douloureuse subie par cet
homme depuis plus de huit ans, dysphagie si grave qu’une
gastrostomie avait été jugée nécessaire.

Tumeur de la rate., Splénectomie ,

par M. J. DE FOURMESTRAUX (de Chartres), correspondant national.

Cet homme est un ancien paludéen qui fit des crises graves en
Orient au cours de la campagne de 1917. Complètement guéri en
apparence depuis son retour en France. En 1919, ganglion
inguinal enlevé sans difficulté, malheureusement pas d’examen
histologique.

En 1922,, il me montre une rate déjà de volume très anormal. Je
fais faire un examen du sang (Ay.naud) qui montre simplement
une légère diminution d!u nombre des globules rouges. Quelques
mois après, rate énorme. J’émets- l’hypothèse de la possibilité
d’une intervention, et ne revois plus le malade auquel onze séances
de radiothérapie sont faites. Le seul résultat tangible de ce traite¬
ment fut une augmentation considérable du volume de là tumeur.

Après un séjour dans les services de Carnot et de Weil (ce der¬
nier conseille di’une façon formelle une inlervenlionj, cet homme
revient me trouver en février 1923, je constate alors la présence
d’une rate énorme étendue du diaphragme à la crête iliaque et

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dont le bord antérieur bosselé déborde largement la ligne médiane.

L’examen du sang pratiqué à nouveau par Aynaud et E.-Weil
est absolument négatif et ne donne aucune précision clinique.

L’examen radiologique fait par un radiologue compélent fait
prévoir des difficultés opératoires du fait de l’adhérence probable
du pôle supérieur de la tumeur au diaphragme.

En réalité l’intervention fut très simple, grâce au jour considé¬
rable que donne l’incision transversale. 11 est intéressant de con¬
stater la solidité de la paroi après celte incision en apparence si
mutilante. Il a repris et fait sans difficulté son dur métier d’ouvrier
de fonderie.

Incision suffisante et transversale, ligature primitive du pédi¬
cule, rendent en général la chirurgie de la loge splénique facile.

C’est cette incision transversale que j’ai utilisée au cours de
quatre splénectomies que j’avais pratiquées antérieurement.

Cet homme présente aujourd’hui un aspect excellent.

La rate enlevée pesait 4 kilogrammes 800.

L’examen histologique, qui tout d’abord avait fait songer à
l’hypothèse d’une maladie de Hodgkin, permet plutôt de conclure
à l’existence d’un sarcome secondaire.

Voici la note que je dois à l’obligeance de P. E.-Weil.

Rate examinée. — Aspect macroscopique : Irrégulièrement bosselée,
masses saillantes arrondies du volume d’une orange. La capsule est
épaisse par stries donnant l’impression d’une rate ficelée.

Aspect de tumeur secondaire à noyaux disséminés plutôt que rate
leucémique.

. Examen histologique : Au microscope on ne trouve trace nulle part
de la' structure normale de l’organe, et l’on ne peut affirmer que la
tumeur s’est développée dans la rate. La capsule est volumineuse,
épaissie, formée par du (issu conjonctif adulte d’où partent des bandes
de travées fibreuses qui forment des loges plus ou moins importantes
dans lesquelles la tumeur s’est développée.

a) Bandes fibreuses ■ Les vaisseaux artériels et veineux ne se retrou¬
vent que dans les bandes scléreuses, mais les corpuscules de Malpighi
ont disparu étouffés. Les bandes scléreuses sont en général constituées
par des capillaires pressés remplis de sang ou parfois vides de cellules
hématiques, qui doivent représenter les restes de la pulpe splénique.
Dans beaucoup de points il y a, dans les bandes de sclérose, des îlots
hémorragiques ou des reliquats d’hémorragies, représentés par des
îlots pigmentaires.

b) Ilôts cellulaires. Dans l’intérieur des bandes fibreuses on trouve
des nodules plus ou moins volumineux constitués par des cellules
lympho-conjonctives assez uniformes d’aspect. Ces cellules sont consti¬
tuées par un noyau clair arrondi ou ovalaire avec une trace de proto-
plasma peu colorable, leur volume est celui d’un moyen mononucléaire.

SÉANCE DU 20 JUIN 943

Chaque cellule est individuellement encerclée par du liSsu conjonctif,
formant mailles, discret par places, marqué en d’autres. Ce tissu con¬
jonctif se relie au tissu des bandes scléreuses. Les capillaires sont
rares, lesvaisseaux importants exceptionnels. I.atumeurestuniquement
formée par cette cellule lymphe-conjonctive; cependant, par places, il
existe des grandes cellules à noyaux multiples ou bourgeonnants ana¬
logues aux cellules de Sternberg de la lympho-granulomatose, ces
cellules se trouvent aussi dans les logettes fibreuses. Elles sont
d’ailleurs assez rares.

En résumé , il semble bien qu’il s’agisse d’un sarcome de la rate,
sarcome secondaire. _

Nécrose de la totalité de la mâchoire inférieure et élimination
par la peau,
par M. PIERRE SEBILEAU.

En mon nom et au nom du Dr L. Dufourmentel, je vous présente
un maladè qui, à la suite d’un ostéo-phlegmon 'périmandibulaire
d’origine dentaire, a éliminé par une large perte de substance des
parties molles des deux régions sous-maxillaires la totalité de
la mâchoire inférieure (le manuscrit sera publié dans un des pro¬
chains numéros des Bulletins de la Société).

M. A. Lapointe. — En dehors de l’histoire clinique tout à fait
extraordinaire de ce malade, je trouve que le résultat qu’il a
obtenu spontanément est remarquable. Laditformité est vraiment
peu prononcée, surtout de face. Il y a quelques années, j’ai dû,
pour une nécrose après obturation dentaire, pratiquer, par étapes
successives, l’ablation complète de la mandibule, chez un sujet à
peu près du même âge que celui-ci. Au point de vue fonctionnel,
aussi bien qu'au point de vue esthétique, ce résultat était loin
d’être aussi satisfaisant que celui que nous constatons.

Contusion épigastrique, lésion pancréatique,
par M. SAUVÉ.

Je vous présente un homme de trente-neuf ans que j’ai opéré
le 3 avril dernier, deux heures et demie après l’accident, pour une
contusion appuyée de la région sus-mésocolique.

A la laparotomie, je constatai une hémorragie considérable de
l’étage sus-mésocolique. L’intégrité de la rate, dé l’estomac, du
foie et du diaphragme (celle-ci malgré la fracture des trois der¬
nières côtes) sembla absolue ; par contre, la tête du pancréas était

944

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

broyée. Quatre points au catgut en V permirent une reconstitu¬
tion convenable. L’hémostase fut parachevée par un petit tam¬
ponnement avec trois mèches.

Les suites opératoires furent très simples; mais il persiste une
fistule sécrétant un liquide séreux ressemblant tout à fait à du
suc pancréatique. Bien que les analyses pratiquées par le phar¬
macien du service aient été négatives à ce dernier point de vue,
je pense qu’il s’agit effectivement d’une fistule pancréatique.

M. Pierre Mocquot. — Dans les fistules pancréatiques consécu¬
tives aux contusions du pancréas, il faut distinguer deux variétés,
suivant qu’il y a eu rupture ou non du canal de Wirsung. C’est
un fait remarquable que nous avons vérifié, mon ami Costantini
et moi-même, que, dans les ruptures du pancréas, particulière¬
ment dans celles plus fréquentes du col et du corps, le canal de
Wirsung est l’organe qui se rompt en dernier lieu : il résiste plus
que le tissu pancréatique et que les vaisseaux spléniques. Quand
le canal de Wirsung n’est pas rompu, la fistule est produite par
de petits canaux pancréatiques et guérit assez facilement, soit
spontanément, soit par le régime antidiabétique. Il n’en est pas
de même après la rupture du canal de Wirsung, qui donne d’ail¬
leurs souvent des complications immédiates de pancréatite. Dans
ces cas, il faut d’emblée, pour éviter les accidents, soit, ce qui est
difficile, extirper la portion gauche du pancréas, soit mieux pra¬
tiquer la ligature des deux bouts du canal de Wirsung rompu.

M. Savariaud. — Je voulais rappeler un fait semblable à celui
que vient de rapporter notre collègue Basset. Ce cas ayant été
publié il y a une vingtaine d’années dans nos Bulletins, je me
contente de l’exposer en quelques mots. Il s’agissait non d’un
traumatisme récent, mais d’un pseudo-kyste traumatique du
pancréas, que je traitai par l’incision et le drainage. A la suite de
l’opération, il se fit une fistule pancréatique. Grâce à un régime
antidiabétique, que lui prescrivit mon maître M. Reynier, il guérit
rapidement de sa fistule.

M. Pierre Descomps. — J’ai vu autrefois, dans le service de
mon maître, M. Walther, un cas d’écrasement de la tête du pan¬
créas. Il s’agissait d’un jeune garçon qui venait d’être renversé
par une voiture; une roue était passée sur la région épigastrique.
La tête du pancréas était réduite en bouillie; on apercevait le
confluent veineux portai et, plus en arrière, le double confluent
veineux réno-cave. Tous les organes étaient comme disséqués.
On apercevait, nettement isolés, le cholédoque et le canal de Wir-

SÉANCE DU 20 JUIN

945

sung intact. L’opéré a guéri rapidement sans fistule pancréatique,
sans doute en raison de l’intégrité du canal de Wirsung.

M. Sauvé remercie ses collègues de leurs observations et de
leurs avis ; il estime que, dans son cas, le canal de Wirsung n’a
pas été blessé. 11 n’a pu mettre au régime diabétique son opéré,
car il a été accidenté lui-même et n’a pu le suivre que depuis
quelques jours. 11 espère qu’effectivement le régime fermera la
fistule qui sécrète beaucoup moins depuis quelques jours.

Présentations d’instruments.

Tableau noir mobile pouvant être utilisé dans une salle
de malade ou à la salle d'opération,
par M. H. G AU DIE R (de Lille), correspondant national.

On sait l’importance, au lit du malade ou à la salle d'opéra¬
tion, de la démonstration par
le dessin venant s’ajouter à
l’examen clinique ou à la des¬
cription d’un procédé opéra¬
toire.

L’illustration d’un cas ajoute
une valeur éducative considé¬
rable à une énumération plus
ou moins sèche de symptômes,
et le chirurgien qui dessine,
qui sait schématiser au ta¬
bleau, ajoute évidemment à
sesqualitésd’instructeur celles
si importantes de démonstra¬
teur pratique.

Dans beaucoup de services,
ôn en était, on est encore ré¬
duit au tableau noir fixé au
mur de la salle d’opération,
gardien de poussières, éloigné
du chirurgien, ou appliqué sur
un pied, lourd et peu mobile,
faisant un contraste pénible
avec le mobilier de la salle
d’opération ; dans les salles de
malades, rien n’existe, et nous avons vu et nous voyons encore le

946 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

chirurgien dessinant sur son tablier blanc quand ce n’est pas sur
le drap du lit du malade et ses dessins sont d’une petitesse telle
qu’ils peuvent à peine être vus ;

J’ai demandé à la maison Adnet de me réaliser un tableau
noir léger, mobile, propre, qui ne dépare pas une-salle d’opé¬
ration et qui puisse suivre le médecin dans sa visite au lit du
malade.

Sa réalisation a été parfaite, comme celte photographie et les
services qu’il me rend journellement peuvent le démontrer.

D’un poids de 5 kilogrammes, en tubes métalliques, verni blanc,
il présente les dimensions suivantes : hauteur totale : lm80 ; lar¬
geur, 87 centimètres ; hauteur du tableau (très mince et résistant
en carton noirci), 65 centimètres. Monté sur roues il est très
mobile; il présente latéralement un récipient pour les craies et
la serviette; il est lavable, étant entièrement métallique sauf le
tableau.

Il peut pendant une intervention être approché de l’opérateur
et celui-ci, utilisant des craies stérilisées montées sur tubes
métalliques, peut au cours d’une intervention, par un dessin
rapide, signaler à l’attention des auditeurs un point particu¬
lièrement intéressant et qui aurait pu leur échapper en suivant
l’opération.

Ce sont de tels avantages qui m’ont décidé à soumettre à la
Société la description de ce meuble annexe qui me rend de grands
services.

Appareil à ostéosynthèse temporaire,
par M. TUFF1ER.

Je vous présente un ligateur construit sur les indications de
mon élève et ami M. le DrDonnet, professeur à l’Ecole de Limoges,
par M. Simal et destiné à l’ostéosynthèse des fractures obliques.

Nous possédons déjà, dans les lames «le Parham, un excellent
moyen de fixation, mais, comme tous ses congénères, il a le
défaut de laisser le ruban indéfiniment dans la plaie.

Pour obvier à cet inconvénient, M. Donnet a fait construire un
ligateur qui, après une dizaine de jours, peut être supprimé ainsi
que les fils qui maintiennent les fragments. Il a l’inconvénient
de maintenir pendant ces dix jours la tige du ligateur dans la
plaie opératoire, néanmoins son ingéniosité en fait un instrument
digne de vous être présenté et recommandé puisqu’il vient au

SÉANCE DU 20 JUIN

947

devant de nos désirs actuels de ne laisser aucun corps étranger
dans l’os.

Présentation de pièce.

Calcul du cholédoque développé autour d'un corps étranger ,
par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Le calcul que je vous présente a été retiré de la portion sus-
pancréatique de l’hépato-cholédoque d’une femme. Je ne crois
pas qu’on ait encore eu l’occasion de si¬
gnaler une pièce aussi surprenante.

Ce calcul est, comme vous le voyez, tra¬
versé d’une extrémité à l’autre par une
brindille trifurquée à son extrémité. Le cal¬
cul l’entoure comme un calcul vésical entoure
l’épingle à cheveux introduite dans la
vessie.

Qu’il se soit déposé des concrétions de
sels biliaires autour d’un corps étranger,
il n’y a rien là de bien surprenant. Mais
comment ce corps étranger a-t-il pénétré
dans le segment sus-pancréatique de la
voie biliaire principale ? Voilà qui est assez
remarquable. Il n’y a pas d’autre voie que
l’orifice de l’ampoule de Vater. Il faut donc
admettre qu’avec une malencontreuse pré¬
cision ce petit bout de bois a enfilé, au
moment propice de son ouverture, le mi¬
nuscule orifice de la caroncule, puis est
remonté jusque dans le cholédoque.

La rareté d’un corps étranger au centre d’un calcul biliaire m’a
engagé à vous montrer cette pièce.

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

Présentations de radiographies.

Examen radiologique du grêle
trois ans et demi après une colectomie totale ,

par M. PIERRE DE VAL.

Je vous présente l’examen radiologique d’une malade chez qui
j’ai dû pratiquer, en novembre 1919, une colectomie totale.

Cette femme présentait une énorme dilatation de l’angle splé¬
nique qui, en plus de troubles de constipation provoquait par
réplétion et stagnation gazeuse l’ascension du diaphragme gauche
jusqu’à hauteur de la 4e céte et des crises insupportables d’é¬
touffement.

Actuellement elle est' infiniment améliorée, son intestin fonc¬
tionne régulièrement sans diarrhée, elle ne présente aucun signe
de sténose de la bouche iléo-si gmoïdien n e .

Sous la paroi abdominale on constate des anses grêles dilatées
et serpentines, avec clapotement.

L’examen radiologique montre un segment recto-sigmoïdien très
dilaté, et, une longue série d’anses grêles très augmentées de
volume.

Il n’y a aucun signe clinique ou radiologique de sténose vraie
du grêle.

C’est à notre avis un cas de suppléance poussée à l’extrême des
côlons par le grêle, de dilatation fonctionnelle du grêle pour
remplacer les réservoirs coliques.

M. Alglave. — Ce que je vais dire vient à l’appui de la eomuu-
nication de notre collègue Duval au sujet des suites de la résection
totale ou subtotale du gros intestin, c’est-à-dire de celle qui
laisse le rectum et parfois un segment plus ou moins étendu de
l’S iliaque.

J’ai fait de 1904 à 1907 des recherches expérimentales sur les
conséquences anatomiques et physiologiques de l’exclusion et de
la résection sub totale s du gros intestin.

J’ai déjà eu l’occasion de faire ici allusion à ce travail dont j’ai
publié les résultats dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie
abdominale de 1907 en même temps que je présentais les pièces
-opératoires à la Société anatomique de Paris. Des figures et des
photographies sont jointes à mon travail. A l’occasion de la
communication de M. Duval, je reviens sur les faits que j’ai
observés en raison de toute l’importance de la question dont

949

notre collègue nous entretient et de la controverse qui persiste à
son sujet.

Mes recherches ont porté surtout sur le chien qui a un gros
intestin relativement peu développé en tant que carnivore et sur
le porc où ce même organe offre un développement beaucoup plus
grand, l’animal étant omnivore.

En ce qui concerne les conséquences anatomiques, j’ai vu que la
résection subtotale du gros intestin, comme d’ailleurs l’exclusion,
de même étendue, avaient pour résultat la dilatation parfois consi¬
dérable de la portion de cet intestin située au niveau et au-dessous
de l'anastomose faite pour rétablir lacontinuité; cette même
dilatation s’opérait aussi sur l’anse grêle en amont du point
anastomosé, et d’autant plus que l’anastomose était plus bas
placée ; par exemple sur le reetum lui-même.

En d’autres termes j’ai vu, d’une part, que l’augmentation de
capacité du gros intestin est telle, que la portion conservée à la
fonction tend à remplacer, dans une certaine mesure, celle qui a
été perdue du fait de l’opération, et d’autre part que la partie du
grêle qui est située au-dessus du point anastomosé peut, elle-même,
se dilater sur une plus ou moins grande étendue et jusqu’à en
arriver à contenir des matières solides, comme le gros intestin lui-
même, quand celui-ci se trouve être réduit à un tout petit segment.

J’ai remarqué également que la paroi musculaire des portions
du grêle et du gros intestin, où la dilatation s’est établie, subis¬
sait une hypertrophie manifeste, hypertrophie qui m’a paru
s’étendre au sphincter anal strié lui-même.

Ces modifications de capacité" et de musculature apparaissent
comme des processus compensateurs qui auraient en particulier
pour effet de parer progressivement à la diarrhée incoercible qui
s’installe aussitôt après l’opération de résection ou d’exclusion
subtotales, diarrhée qui persiste souvent pendant plusieurs
semaines ou davantage.

Elles semblent aussi traduire l’effort de récupération que fait
l’organisme pour retrouver, au moins en partie, le segment perdu.

L’observation chez le chien et chez le porc m’a d’ailleurs montré
que, malgré cette récupération partielle par dilatation des portions
conservées, la santé de l’animal s’altère plus ou moins profondé¬
ment avec le temps.

Le jeune porc, dont la vitalité est normalement très grande,
dépérit beaucoup, et rapidement, par la perte de son gros intestin
dont le développement est assez grand. Malgré l’alimentation
abondante qu’il continue à ingérer il ne grossit pas, ou à peine, et
sur trois sujets soumis à l’expérience la mort est survenue en
quatre à six mois.

950

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Chez le chien, dont le gros inlestin est d’une capacité relative¬
ment très restreinte, au moins par rapport à celle de l’homme, la
résection subtotale est beaucoup mieux supportée que chez le
porc, mais néanmoins sur cinq sujets opérés j’ai vu la santé géné¬
rale s’altérer progressivement jusqu’à être devenue précaire après
deux ans.

De ce que j’avais observé sur ces deux espèces animales j’avais
été amené à penser, contrairement à l’opinion de Metchnikoff dont
j’élais instruit quand j’avais commencé mes expériences, que le
gros inlestin est un organe très utile que le chirurgien doit toujours
s'efforcer de conserver, dans toute la mesure où le lui permettent
les lésions pour lesquelles il intervient.

Peut-on d’ailleurs douter de la nécessité de conserver toujours
au moins une portion assez étendue de ce viscère, avec son
sphincter terminal, quand on voit avec quelle rapidité la mort
survient à l’occasion d’un anus placé sur la terminaison du grêle
et que tout passage de matières par le gros intestin est suspendu.

Et je voudrais seulement, à ce propos, rappeler une observa¬
tion que j’ai recueillie sur un jeune enfant, en 1899, comme aussi
le résultat d’expériences faites en vue de m’expliquer ce que j’avais
vu sur ce petit sujet.

Cet enfant était âgé d’un jour quand on l’avait amené dans le
service de mon maître Brun pour des signes d’occlusion intes¬
tinale apparus quinze heures après la naissance. Tout examen
anal et viscéral fait, le Dr Albarran, chirurgien de garde, avait
pratiqué un anus sur la terminaison du grêle, immédiatement au-
dessus du cæcum, parce que celui-ci était affaissé alors que le
grêle était distendu.

Dès le lendemain, l’enfant s’alimentait parfaitement bien et
avec appétit. Malgré cela et bien qu’il ait encore absorbé du lait le
vingt et unième jour, il succombait le vingt-deuxième dans un état
de dénutrition profonde. A l’autopsie nous lui trouvions un intestin
normalement conformé, mais avec une imperforation iléo cæcale.

Devant ce fait l’idée venait à l’esprit que la mort devait être
due à la privation fonctionnelle absolue d’un gros intestin.

En serait-il de même chez un animal soumis à l’expérience?

Effectivement, si sur des chiens jeunes et vigoureux ou sur de
jeunes porcs on crée un anus sur la terminaison du grêle, avec
suppression de tout passage de matières vers le gros intestin,
on voit ces animaux s’alimenter jusqu’aux approches de la mort,
mais celle-ci survient à brève échéance.

Chez le chien je l’ai vue survenir en huit à dix jours sur trois
sujets et chez le porc le sujet mis en expérience est mort le
trentième jour avec une perte de poids considérable.

SÉANCE DU 20 Jl’IN

951

Pour conclura, je crois que, malgré la distance qui peut séparer
l’homme des animaux au point de vue de la physiologie du gros
intestin, il n’en est pas moins utile de se souvenir de ce qu’on
observe chez ceux-ci, quand il y a une détermination opératoire à
prendre pour le gros intestin de celui-là.

L’exclusion et la résection totales ou subtolales pourraient bien,
chez l'homme comme chez les animaux, ne pas être, avec le temps,
sans inconvénients sérieux d’ordre anatomique et physiolo¬
gique.

M. Raymond Grégoire. — Je ne retiendrai de la présentation de
Pierre Duval que sa dernière phrase : « La colectomie totale est
une opération que je pratiquerai de moins en moins. » Au point de
vue anatomique le résultat est contestable, puisqu’à une distension
coliqu’e on substitue une distension iléale. Mais en outre, au point
de vue fonctionnel, la suppléance dont parle mon ami Pierre Duval
peut être poussée à ce point que les accidents se reproduisent
identiquement les mêmes.

Une femme d’une cinquantaine d’années avait été opérée en
province pour constipation chronique. On lui fit d’abord une
anastomose transverso-descendante; la constipation persista. On
lui fit alors une anastomose typhlo sigmoïdienne ; la constipation
persista. On lui fit enfin un anus cæcal avec lavages de haut en
bas; la constipation persista et l’anus se ferma spontanément.
C’est à ce moment que je la vis et, sur la foi des auteurs, poussé
aussi par l’entourage, je me décidai à pratiquer une colectomie
totale.

On peut dire qu’après cette opération la suppléance fut à peu
près immédiate. Pendant un mois seulement cette malade eut une
selle régulièrement quotidienne, mais peu à peu la constipation
se reproduisit aussi tenacequ’auparavant. Je l’ai revue toutrécem-
ment parce qu’il y avait dix-sept jours qu’elle n’avait pas été à la
selle et l’on voyait sous la paroi abdominale les sinuosités du grêle
distendu. Or, j’avais fait dans ce cas une implantation termino-
terminale de l’iléon dans le rectum.

Je pense aujourd’hui, comme Pierre Duval, que la colectomie
totale donne un résultat anatomique contestable et parfois tout au
moins un résultat fonctionnel inattendu-

M. Okinczyc. — Je me suis montré, ici, assez hostile aux indi¬
cations de la colectomie totale dans la stase intestinale chronique.
Cependant, une fois, j’ai cru devoir pratiquer cette intervention
dans un cas où les symptômes généraux liés à l’intoxication
paraissaient ne devoir céder qu’à la suppression du sac colique,

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

où se faisaient les rétentions et les fermentations : cette malade
était en état d’insuffisance rénale, et martyrisée par un rhuma¬
tisme infectieux chronique intéressant les articulations du cou-de-
pied et du genou, des coudes, des poignets et des doigts.

J’avais abouché par suture termino-termiaale l’intestin grêle
dans la moitié terminale du côlon pelvien. Le résultat a été abso¬
lument nul : non seulement la malade n’a jamais présenté de
diarrhée, mais la constipation, si elle n’était pas combattue par
les moyens habituels, serait exactement la même qu’antérieure-
ment : l’insuffisance rénale s’est aggravée ; le rhumatisme a per¬
sisté et s’est étendu à des articulations nouvelles. Cette observa¬
tion n’est donc pas encore celle qui me fera modifier mon opinion
sur l’exceptionnelle indication de la colectomie totale dans la stase
intestinale chronique.

Ostéochondrites déformantes juvéniles,
par M. FROELICHV

Je vous présente des radiographies d’ostéochondrite déformante
juvénile bilatérale prises à quinze ans de distance chez le même

sujet, à. l’âge de onze ans et à l’âge de vingt-six ans — l’une au
stade initial de la lésion avec disparition et fragmentation du
noyau osseux de la tête fémorale, l’autre au stade terminal de
séparation osseuse et de déformation de la tête fémorale. D’un
côté, l’aspect général de la difformité est. celui, d’une c.oza vara des

SÉANCE DU 20 JUIN

9,1 3'

adolescents irrégulière (en tête de girafe), de l’autre côlé, l’aspect
est celui en tampon de wagon. Les cavités cotyloïdes tout à fait
normales au stade initial sont déformées au stade terminal.

Il s’agit d’un garçon, ce qui est le cas dans plus de la moitié des
observations.

La cause en est un trouble de l’ossification de la tète fémorale,

en rapport avec l’activité du cartilage articulaire, sous la dépen¬
dance d’une cause traumatique ou infectieuse non encore déter¬
minée d’une façon certaine.

Cette affection a de grandes analogies avec la coxa vara des
adolescents, qui est aussi une maladie du' cartilage épiphysaire
et de l’ossification. Histologiquement, les deux affections sont
identiques.

Le Secrétaire annuel ,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 27 JUIN 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

£

La rédaction du procès-verbal de la précédente séan^BC^Èrmise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.

2°. — Une lettre de M. le Dr R. Proust, s’excusant de ne pou¬
voir assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. Okinczyc, demandant un congé jusqu’aux
vacances.

4°. — Une lettre de M. le Dr Cadenat, demandant un congé
jusqu’au 1er janvier 1924.

A propos de la correspondance.

1°. — Un mémoire de M. ,Canessa (de Montevideo), intitulé:
Sur le pied bot valgus équin congénital.

M. Mouchet, rapporteur.

2°. — Un mémoire de M. Sikova (de Tulle), (intitulé : Ferme¬
ture d'un anus artificiel par cerclage.

M. Lecène, rapporteur.

3°. — Un travail de M. leDr d’ÂUTEFAGE (de Roubaix), intitulé :
Ulcère perforé de la petite courbure. Excision. Suture. Gastrc-
entérostomie. Guérison.

M. Baudet, rapporteur.

s., 1923. — Nj> 23.

956

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rapports.

Tumeur paranéphrétique droite volumineuse
déterminant des accidents d'occlusion intestinale.

'Opération. Guérison,

par M. le Dr André Richard,

Prosecteur à la Faculté.

Rapport de M. P. LECÈNE.

Le D1' A. Richard nous a envoyé une intéressante observation
de tumeur paranéphrétique sur laquelle vous m’avez chargé de
faire un rapport.

Voici tout d’abord le compte rendu de l’observation :

Observation. — M™8 B..., soixante-deux ans. La malade est vue, le
vendredi 20 octobre 1922, par un médecin qui constate qu’elle est en
état d’occlusion intestinale complète depuis le mardi précédent. Il
l’envoie donc à l’hôpital Lariboisière où nous la voyons avec notre
maître le professeur Gunéo, le samedi 21 octobre 1922, le matin.

Antécédents sans grand intérêt : la malade, qui a eu quatre enfants, dit
jouir d’une bonne santé habituelle. Depuis quelques mois elle s’est
aperçue d’une augmentation de volume de l’abdomen avec pesanteur
dans l’hypocondre et' le ilanc droits, en même temps que son appétit
diminuait et qu’elle maigrissait. Constipée depuis quelques semaines,
elle affirme n’avoir rendu ni matières ni gaz depuis cinq jours.

Depuis ce moment elle a eu de fréquentes nausées, mais n’a vomi
qu’une fois, ayant ingéré quelques gorgées de liquide. Teint pâle,
jaunâtre, muqueuses décolorées. Température normale, pouls à 90-100,
asthénie considérable.

A l’examen, on constate une voussure de la moitié droite de l’abdomen
commençant immédiatement au-dessous du rebord costal, s’étendant
jusqu’à mi-chemin entre l’ombilic et la crête iliaque droite, ne dépas¬
sant pas, dans sa plus grande largeur, la ligne médiane.

Au palper, la. tumeur est légèrement mobile transversalement, très
dure, le contact lombaire est difficilement perçu. La tumeur est male
à la percussion. Pas de circulation collatérale. Pas de météorisme
abdominal.

Aucun signe du côté des appareils génital et urinaire. La tumeur
nrest pas en rapport avec l’utérus par Te toucher vaginal.

Par suite de circonstances indépendantes de notre volonté, il ne
nous est pas possible de pratiquer d’examen radioscopique ou radio¬
graphique. Le lendemain, l’occlusion persistant complète malgré lave¬
ments, administration d’atropine par voie sous-cutanée, profitant du
maintien, d’un état général assez satisfaisant, nous nous décidons, sur
le conseil de notre maître Cunéo, à intervenir.

SÉANCE DU 27 JUIN

957

Diagnostic. — Tumeur abdominale de nature indéterminée, avec
réserves pour une tumeur colique droite. Notre intention est de pra¬
tiquer, après vérification des lésions, une anastomose intestinale ou
une dérivation des matières.

Intervention, 23 octobre 1922. Rachianesthésie à la 11e dorsale par
12 centigrammes de novocaïne adrénalisée,- après ablation de 2 c. c. 1/2
de liquide céphalo-rachidien et sans barbottage.

Incision médiane para-ombilicale droite qui montre une saillie volu¬
mineuse droite, distendant le ligament gastro-colique, repoussant en
haut et à gauche l’estomac, en bas les côlons transverse et droit. Nous
branchons, sur l’extrémité supérieure de notre incision, une incision
horizontale qui nous permet, après écartement, de voir toute l’étendue
de la tuméfaction. Incision du ligament gastro-colique, près du péri¬
toine pariétal postérieur. On décolle au doigt une énorme tumeur,
presque grosse comme une tête d’adulte, atteignant en bas la crête
iliaque, remontant derrière le foie en 'haut, comprimant duodénum et
grêle en dedans.

Après avoir libéré et repoussé en dedans les vaisseaux coliques et la
spermatique droite, on voit le pédicule rénal qui se perd dans le bord
interne de la tumeur, l’uretère en sort quelques centimètres plus bas. Il
est impossible dans cette masse dure, bosselée par place, de reconnaître le
rein. Le pédicule rénal est lié par trois fils, l’uretère sectionné plus bas
que la crête iliaque, un drain et quatre mèches sont placés dans la
fosse lombaire. Suture de la paroi en deux plans, les mèches et le drain
sortant par la partie supérieure de l’incision verticale-

Choc opératoire minime, pas de vomissements, pouls à HO le soir de
l’intervention, sérum glucosé, huile camphrée.

La malade urine dès l’après-midi, rend des gaz le lendemain, suites
simples, ablation des mèches le huitième jour. Reprise rapide de l’ali¬
mentation. La malade se lève au quinzième jour. Nous l’avons revue
fréquemment depuis, en excellent état, et avons reçu de ses nouvelles
le 20 février dernier : après une phase de constipation, ses fonctions
intestinales sont actuellement normales et elle n’a aucun trouble.

La pièce enlevée est du volume d’une tête d’adulte, fendue srur son
bord externe, elle se montre, très grossièrement lobée, formée de
masses blanc jaunâtre, dures, ayant l’apparence macroscopique du
fibro-lipome. Le rein, très nettement diminué de volume, est complè¬
tement perdu dans l’épaisseur de la tumeur paranéphrétique; il est
situé au niveau du tiers inférieur de la masse.

Au microscope, la tumeur se montre formée de masses fibro-
lipomateuses; le tissu conjonctif est en active prolifération et présente
de nombreuses caryocinèses atypiques et des noyaux monstrueux.

C’est l’aspect d’un flbro-lipo-sarcome. Des coupes pratiquées sur le
rein montrent que cet organe présente des lésions de néphrite chro¬
nique nettes, avec sclérose glomérulaire et endovascularite diffuse.

L’observation de M. Richard est intéressante surtout à cause de
la complication d’occlusion intestinale, très rare dans l’évolution

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de ces tumeurs paranéphrétiques. Le néoplasme lui-même est
absolument caractéristique ; c’est un exemple tout à fait typique
de la forme la plus habituellement rencontrée de tumeur solide
p iranéphrélique, de nature fibro-lipo-sarcomateuse. Il est évident
qu’ici toute conservation du rein était impossible, cet organe se
trouvant noyé dans la masse néoplasique et présentant cet épar¬
pillement des vaisseaux du pédicule qui rend pour ainsi dire
la néphrectomie inévitable; celle-ci se trouve souvent réalisée
avant même que l’opérateur ait pu bien se rendre compte de la
place exacte de l'organe rénal lui-même. Les accidents d’occlu¬
sion, qui commandaient une intervention d'urgence , ont empêché
de pratiquer les différents examens qui auraient probablement
permis de se rendre compte du siège rétro-péritonéal de la tumeur
(lavement baryté colique avec radioscopie ou radiographie, ou
simplement insufflation colique avec percussion soignée); de
même, on n’eut pas le temps de faire le cathétérisme des uretères,
toujours très recommandable en cas de tumeur cliniquement
supposée paranéphrétique.

Le pronostic à longue échéance reste dans ces cas le point noir;
en effet, les observations publiées montrent la . très grande
fréquence des récidives ; dans le rapport que j’ai fait sur ces
tumeurs au Congrès de Chirurgie (1919), rapport basé sur une
centaine d’observations, la récidive était la règle et seules
quelques rares malades opérés étaient encore en vie trois ou
quatre ans après l’opération.

La récidive se fuit in situ (souvent au bout de plusieurs années),
et même il est probable que c’est plutôt à une continuation de
l’évolution néoplasique qu’à une vraie récidive que l’on a affaire
dans ces cas : la tumeur est mal limitée et il est bien facile de
comprendre qu’on puisse laisser au niveau de la pl lie opératoire
quelques lobules de la tumeur qui continuent à évoluer plus ou
moins rapidement.

11 est donc bien à craindre qu’une récidive ne se produise chez
la malade du Dr Richard. Il a néanmoins très bien fait de l’opérer
puisqu’il existait des accidents d’occlusion intestinale, qui ont
cessé immédiatement après l'ablation de la tumeur.

En terminant, je vous propose de remercier M. Richard de nous
avoir communiqué cette intéressante observation et de le féliciter
du bon résultat immédiat qu’il a su obtenir dans un cas difficile.

M. Souliuoux. — A l’appui de ce que vient de dire M. Lecène
au sujet de la malignité de ces lipomes périrénaux, je rappellerai
l’observation que j’ai rapportée à la Société de Chirurgie alors que

SÉANCE DU 27 JUIN

j’étais l’assistant de M. Peyrot. J’enlevai à un homme un énorme
paranéphrome qui remplissait tout le côté droit de l’abdomen.
L’opération fut simple ; ayant trouvé un plan de clivage j’enlevai
le plus facilement possible celte énorme tumeur qui était enlouréè
de masses lipomateuses que je laissai. Lecène connaît bien ce cas
qu’il a examiné. Or, quelque temps après, deux ans environ, ce
malade revint présentant d’énormes masses dans l’hypocondre
droit. Je le réopérai et lui enlevai de volumineuses lipomatoses;
celles-ci se reproduisirent quelque temps après et le malade
succomba au bout de deux ans.

Cela confirme ce que vient de dire M. Lecène sur la malignité
de ces masses lipomateuses.

Tuberculose de la rate à forme d'abcès froid. Splénectomie.

Guét ison,

X par M, le Dr René François,

Chirurgien de l’Hôpital civil de Versailles.

Rapport de M. P. LECÈNE.

Le Dr R. François nous a envoyé une intéressante observation
de tuberculose de la rate, opérée et guérie.

Voici tout d’abord l’observation de la malade :

Observation. — Hat... (Odette), âgée de quatorze ans et demi. Entrée
à l’hôpital de Versailles le 13 octobre 1921.

Antécédents. — Père et mère bien portants.

Comme antécédents personnels, on note, dans le très jeune âge, une
coqueluche. Il y a trois ans, une rougeole qui a évolué normalement.
L’année dernière, une bronchite, affection à laquelle l’enfant ne semble
pas, d'après les renseignements qu’elle fournit, être sujette.

Maladie actuelle. — Il y a trois mois, la malade consulte un médecin,
à cause de troubles légers, s’accompagnaut d’un certain état anémique
(pâleur, conjonctives décolorées, dysménorrhée). Elle est traitée pour
paludisme, sur la constatation d’une matité splénique assez considé¬
rable. La température ne semble pas, d’après ses indications, s’être
élevée au-dessus de 38°. Aucun accès passager d’hyperthermie n’a été
noté. Entre temps, une légère pleurésie sèche du côté gauche s’est
manifestée qui, cliniquement, n!a laissé aucune trace.

Depuis cette époque, la jeune malade a constalé qu’une voussure
était apparue, siégeant dans la région inférieure et latérale gauche du
thorax, correspondant à la topographie splénique. Cette localisation a
disparu.

SOCIÉTÉ DE CDIB0RG1E

Actuellement une tumeur s’est dévevoppée, de façon absolument
indolore, dans t'kypoeondre gauche qu’elle fait bomber.

La palpation la délimite nettement : son rebord interne descend des
fausses côtes gauches vers l’ombilic, en empiétant légèrement sur la
ligne médiane. A un travers de doigt au-dessus de l'ombilic, il s'incline
à gauche et descend obliquement en bas et en dehors pour finalement
se confondre avec la masse lombaire. D’un relief égal, lisse et tendue,
la tumeur présente une consistance rénitente.

La percussion permet de la délimiter nettement en dedans et en bas.
On la voit ainsi séparée, en dedans, de la matité hépatique, par une
bande sonore, et se confondre en haut et en dehors avec la matité splé¬
nique. L'a malade prétend ressentir, à la percussion, une sensation de
flot, mais cette sensation semble plutôt répondre à une dilatation gas¬
trique avec stase alimentaire, car elle est surtout manifeste après les
pepas. .

Enfin, la tumeur donne très nettement le contact lombaire.

Appareil digestif. — Rien de très particulier : la malade conserve bon
appétit et ne se plaint d’aucune gêne spéciale. Les digestions, qui
semblent longues, ne sont nullement pénibles. Aucune constipation.

Appareil respiratoire normal. — Il ne subsiste aucune trace de la
pleurésie.

Appareil circulatoire. — Cœur bien frappé, tout à fait normal ; pouls
à 77; température constamment à 37°.

Appareil urinaire. — Aucun trouble de la sécrétion urinaire. Urines
limpides, ne contenant ni sucre ni albumine. On ne réveille aucune
douleur à la palpation des reins.

Appareil génital. — Jeune fille normalement développée. Réglée à
quatorze ans, de façon, dit- elle, assez douloureuse. A signaler qu’elle
n’a vu ses règles que deux fois. Depuis sa maladie, c’est-à-dire environ
trois mois, les règles ont cessé.

Système nerveux normal. — Réflexes patellaires, achilléens, plantaires,
normaux. La sensibilité est parfaite.

Examens de laboratoire. Radiographie. — Région rénale gauche : pas
de calcul apparent.

Radioscopie. — On note :

a) Une très forte aérophagie, avec bruit de Ilot (clapotement), per¬
ceptible à distance;

b) Une masse opaque, située dans l’hypocondre gauche et s’estompant
vers le flanc. Elle paraît séparée de l’ombre hépatique par la très vive
clarté de la poche à air gastrique. Le foie est petit et sensiblement
remonté;

c) Il ne semble pas que la masse perçue au palper soit d’origine
hépatique, mais splénique ou juxta-splénique ;

d) Du côté du thérax, on note de légères adhérences costo-diaphrag¬
matiques gauches, par réaction de la plèvre (pleurite sèche).

Éosinophilie. — Négative.

Réaction de Weinberg. — Négative.

Cuti-Réaction à la tuberculose. — Faiblement positive.

SÉANCE DU 27 JUIN

961

Cystoscopie. — Pour éliminer toute possibilité d’hydronéphrose congé¬
nitale, un • cathétérisme est pratiqué qui montre une perméabilité
complète sans aucune rétention.

Opération le 1S décembre 1921. — Anesthésie à l’éther. 7

Incision transversale allant de l'extrémité de la 10e côte à la ligne
médiane. La malade étant placée sur un billet placé dans la région
lombaire, l’incision donne Am jour très suffisant qui permet de recon¬
naître qu’il s’agit d’une tumeur kystique de la rate.

Sur la tumeur, l’épiploon largement étalé présente des adhérences
faciles à libérer après quelques ligatures.

La main est alors introduite et après avoir libéré les adhérences
postérieures et supérieures, également lâches, parvient à faire le tour
complet de la tumeur. Il se produit un suintement hémorragique assez
important, mais peu inquiétant.

A ce moment, on cherche à énucléer la tumeur, mais on n’y parvient
pas : nous sommes bridé par la paroi abdominale. Nous branchons
alors une incision médiane verticale sur l’incision primitive, ce qui
nous permet, de relever tout le, quadrant supérieur gauche de la paroi
abdominale jusqu’au rebord costal.

Spontanément alors, dans un efforbde la malade, la tumeur s’accouche
d’e+le-même et nous vient daus la main. On constate qu’elle comprend
une poche kystique de la grosseur d’une tête d’enfant de deux ans, de
couleur blanchâtre, sur laquelle s’étale la rate augmentée de volume
pt. aplatie. Kyste et rate sont intimement fusionnés et il ne faut pas
songer à tes séparer. La splénectomie est la seule opération pos¬
sible.

Elle se fait facilement, le pédicule splénique étant long et mince. La
ligature s’en fait dans de bonnes conditions et le pédicule est enfoui
sous un bourrelet épiploïque.

Après détersion de la cavité laissée par l’ablation de la tumeur, un
gros drain est laissé dans le fond et sort par l’angle gauche de la plaie.

La paroi est refaite en trois plans.

Les suites furent tout à fait normales, pas de fièvre, aucune réaction
locale ou générale. Le drain est enlevé le troisième jour et la malade
sort de l’hôpital quinze jours après son opération.

La malade a été revue guérie et très bien portante en mai 1923, soit
dix-huit mois après l’opération.

Examen de la pièce. Macroscopiquement. — La pièce présente assez
bien l’aspect d’une grosse brioche dont la partie supérieure était repré¬
sentée par la rate aplatie et étalée, notablement augmentée de volume
dans son ensemble.

La partie inférieure était constituée par une poche blanchâtre du
volume d'une grosse tête de fœtus. Cette poche fut ponctionnée à travers
la rate et il en sortit un liquide ayant absolument l’aspect de pus
tuberculeux.

Microscopiquement. — On trouve, à l’examen de la paroi de cet abcès
froid splénique, une zone de substance caséeuse, finement granuleuse,
avec des fragments de noyaux cellulaires.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Cette zone est séparée du tissu splénique par un tissu conjonctif qui
forme une paroi au kyste.

La nature tuberculeuse de la lésion est signée par la présence, dans
le tissu splénique, à proiimité du centre caséeux, de nombreuses
cellules épithélioïdes et de quelques cellules géantes typiques (rares
d’ailleurs). Dans les régions plus éloignées de la lésion, on noie, çà et
là, l’existence de petits infarctus dans le parenchyme splénique.

A l’immersion, on reconnaît quelques bacilis de Koch.

L’abcès contenait environ trois quarts de litre de pus.

L’observation du Dr François est tout à fait probante ; il s’agit
là, incontestablement, d’une tuberculose de la rate, ayant évolué
sous la forme d’un volumineux abcès froid. La splénectomie a
donné un très bon résultat immédiat et éloigné, puisque la malade,
opérée déjà depuis dix-huit mois, reste bien guérie.

Il s’agit là d’un fait rare : on sait, en effet, que la tuberculose
localisée à la rate, c’est-à-dire la forme chirurgicale de la tuber¬
culose splénique, est en somme exceptionnelle et que le nombre
des observations publiées est encore restreint. Au contraire, les
lésions tuberculeuses de la rate sont très fréquemment rencpn-
trées à l’autopsie des malades qui succombent à la tuberculose
pulmonaire ; c’est une notion classique depuis les travaux de
Laënnec et de Cruveilhier.

C’est seulement en 1898 que Quénu et Baudet attirèrent l’atten¬
tion des chirurgiens sur une forme de tuberculose localisée à la
rate et susceptible d’être l’objet d’un traitement chirurgical
[Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale , avril 1898). La
malade de Quénu et Baudet fut opérée : on crut d’abord à un kyste
hydatique de la rate, mais l’examen ultérieur montra qu’il s’agis¬
sait bien de tuberculose ; l’inoculation au cobaye de fragments de
la tumeur splénique fut, en effet, positive. Ajoutons que, dans ce
cas, la splénectomie avait été jugée impossible du fait des adhé¬
rences et que l’on s’était contenté d’évacuer la collection splé¬
nique et de marsupialiser. Depuis lors, la tuberculose localisée à
la rate a été très étudiée par les médecins (Rendu et Widal, Mou¬
tard-Martin et Lefas, Achard et Castaigne, Aubertin, Bezançon,
Jeanselme et Weil). C’est aujourd’hui un type, anatamo-clinique
bien individualisé. Par contre le nombre des opérations de splé¬
nectomie pratiquées pour tuberculose localisée à la rate est encore
restreint ; il n’en existe guère qu’une vingtaine d’observations
publiées; elles ont été réunies récemment par Magnac dans sa
thèse inaugurale (1923).

La splénectomie pour tuberculose localisée à la rate paraît être
une bonne opération, susceptible de donner des guérisons solides,
à longue échéance : une malade spléiiectomisée par Grillo ( Gazette

SÉANCE DU 27 JUIN

963

Médicale de Turin, septembre 1901) fut revue guérie plusieurs
années après l’opération, ayant eu une grossesse normale, après
la splénectomie ; de même une malade opérée par Carie ( Bulletin
de l'Académie de Médecine de Turin (1901) resta guérie pendant
plusieurs années et put mener à bien deux grossesses après la
splénectomie. La mortalité opératoire a été, dans les cas de splé¬
nectomie pour tuberculose de la rate, de 23 p. 100 environ d’après
les relevés de Magnac; mais il est bien évident que ce chiffre n'a
qu'une valeur très relative, car plusieurs observations sont déjà
anciennes et remontent à une époque où la technique de la splé¬
nectomie était encore souvent très imparfaite. Aujourd’hui, les
risques d’une splénectomie pour tuberculose de la rate son t minimes
et, étant donnés les succès opératoires, vérifiés à longue échéance;
après cette opération, elle devrait être plus souvent pratiquée.

Au point de vue technique, je signalerai que le Dr François a
eu recours à une incision horizontale gauche, à la hauteur de la
10e côte : il fut obligé d’inciser ensuite verticalement, car il
n’avait pas assez de jourpour bien libérer la rate. Je remarquerai,
à ce propos, que l’incision horizontale à la hauteur de la 10e côte
ne me paraît pas en effet être très bonne dans le cas de splénec¬
tomie pour rate volumineuse ou adhérente. La rate est un organe
thoraco-abdominal, toujours plus ou moins cachée sous le gril
chondro-costal; aussi importe-t-il d’ouvrir largement la loge
anatomique cachée sous ce rebord pour bien extérioriser une
raie adhérente et avoir sur son pédicule un accès direct. Jé
préfère de beaucoup, pour ma part, une grande incision oblique
qui part du rebord chondro-costal, à la hauteur de la 9e côte,
encoche même le rebord cartilagineux et descend obliquement
jusqu’à l’ombilic, en traversant si cela est nécessaire la ligne
blanche. Tous les plans de la paroi abdominale sont coupés, en
particulier le muscle grand droit du côté gauche ; dès que cette
grande incision est faite, la région de l’hypocondre (la région
lombaireétant naturellement soulevée fortement par un billot) est
pour ainsi dire ouverte comme un livre. La splénectomie devient
alors, dans tous les cas, une opération facile et l'hémostase est
très sûre. Cette incision a le grand avantage d’être parallèle aux
filets des nerfs intercostaux qui se rendent au muscle grand droit
et permet de les ménager, par conséquent, avec une très grande
facilité. Au contraire, les grandes incisions obliques parallèles au
rebord chondro-costal, qui donnent aussi un jour satisfaisant sur
les organes contenus dans l’hypocondre gauche, ont l’inconvé¬
nient grave de sectionner plusieurs nerfs intercostaux et d’exposer
ainsi aux hernies ventrales consécutives par amyotrophie du
grand droit.

964

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le diagnostic clinique de tuberculose localisée à la rate est fort
difficile : it n’y a pas de signes caractéristiques de la lésion ; c’est
une splénomégalie, sans altération sérieuse ni du nombre des
leucocytes, ni de la formule leucocytaire. La possibilité de rencon¬
trer en pratique, plus souvent peut-être qu’on ne le pense, une
tuberculose localisée à la rate, dans ces cas de splénomégalie ne
s’accompagnant pas d’altérations sanguines séreuses, doit être
une raison de plus d'intervenir dans ces cas, au lieu de perdre son
temps à d’illusoires radiothérapies.

En terminant, je vous propose de remercier M. le Dr François
de nous avoir adressé cette intéressante observation.

M. Raoul Baudet. — Je suis absolument de l’avis de M. Lecène.
Quand la rate est haute et attachée à la coupole diaphrag¬
matique, qu’elle ne présente aucune mobilité, il est très
difficile de l’atteindre par les incisions verticales et même hori¬
zontales de l’abdomen. En pareil cas, je me suis servi du procédé,
dit de résection temporaire du rebord thoracique gauche. Il
permet de relever le couvercle que forment les dernières côtes et
de découvrir l’étage supérieur de l’hypocondre et la coupole
diaphragmatique. On voit alors 'parfaitement bien la queue du
pancréas, le grand cul-de-sac de l’estomac, la terminaison de
l’œsophage, la face inférieure du diaphragme. Et surtout,' on
détache à ciel ouvert la rate adhérente et on lie aisément les
vaisseaux qui abordent son pôle supérieur.

Anévrisme traumatique diffus de l'artère cubitale
et syndrome de rétraction ischémique de Volkmann,

par MM. Desplas et E. Baudouin.

Rapport de M. P. LECÈNE.

Notre collègue des hôpitaux M. Desplas et M. Baudouin nous
ont adressé une intéressante observation de syndrome de rétrac¬
tion ischémique des muscles fléchisseurs des doigts, survenu en
même temps qu’un anévrisme traumatique diffus de l’artère
cubitale, chez un homme adulte.

SÉANCE DD 27 JDI N 965

Voici tout d’abord l’observation qui mérite d’être relatée en
détails.

Observation. — F..., cinquante-sept ans, menuisier, le 15 sep¬
tembre 1920 : blessure de l’avant-bras gauche occasionnée vers 1 heure
de l’après-midi par un ciseau à bois tombé d’une hauteur de lm20 envi¬
ron. L’avant-bras en pronation reposait par sa face antérieure sur
l’établi ; la pointe de l’instrument traversa les vêtements et pénétra au
niveau du tiers supérieur externe de l’avant-bras, dans la région radio-
cubitale, puis, basculant par son propre poids, tomba à terre. Une'
hémorragie « en petit jet » suivit immédiatement la blessure. Un pan¬
sement fut aussitôt improvisé avec une serviette éponge qui ne larda
pas à être traversée par le sang trois quarts d’heure après; le blessé fut
amené à la consultation d’un hôpital voisin ; l’hémorragie continuait,
mais en nappe. La plaie fut iodée. Un nouveau pansement compressif
très serré fut placé, du poignet jusqu’au coude. L’hémorragie s’arrêta.
Quelques heures après, le blessé se plaignit d’avoir l’avant-bras trop
serré, il éprouvait un engourdissement progressif des doigts. Les dou¬
leurs devinrent telles que, vers 11 heures dusoir (donc huit à dix heures
après l’application du pansement compressif), le blessé, n’y tenant plus,
fit enlever le bandage. A ce moment, dit-il, les limites, du pansement
étaient comme imprimées dans la peau, tant il avait été serré. Le sou¬
lagement fut immédiat; mais le blessé se rappelle que le lendemain il
avait encore les doigts tout à fait engourdis ; la main était « comme
morte ii. De plus, les doigts étaient fléchis dans la paume et leur exten¬
sion volontaire impossible ; le blessé était obligé de remuer son pouce
gauche avec sa main droite. Pas d’œdème de la main gauche. Les
mouvements du poignet étaient normaux. Le blessé fut gardé dans le
service par crainte d’une blessure nerveuse ou de gangrène possible ;
mais il sortit après la visite, le lendemain, étant convenu qu’il revien¬
drait chaque jour pour être pansé. Comme il avait conservé le souvenir
de son premier pansement, il recommandait chaque fois à celui qui le
faisait de ne pas trop le serrer !

Du troisième au cinquième jour, apparurent de l’œdème de la main
et des doigts et une vaste ecchymose, d’abord de coloration rouge tout
le long de la partie cubitale de l’avant-bras, s’étendant du poignet à la
gouttière bicipitale sur laquelle elle empiétait. Vers le huitième jour,
le blessé remarqua que la partie interne de l’avant-bras surtout dans le
tiers supérieur devenait le siège d’un gonflement marqué et de sensa¬
tions douloureuses, très intenses, qui De cédèrent qu’aux hypnotiques
généraux. Les doigts demeuraient toujours « comme morts ». Leur
attitude et l’impotence fonctionnelle se précisèrent davantage ; trois ou
quatre semaines après l’accident, ils étaient devenus très raides, le
blessé ne pouvait même plus étendre les doigts de la main gauche avec
la main droite. Il est vu par nous le 23 octobre 1920, soit trente-huit
jours après l’accident initial :

1° L’avant-bras est maintenu dans une écharpe et complètement
immobilisé dans l’attitude suivante : en flexion à angle droit sur le

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

bras et en pronation. Main en légère flexion, déjetée sur le bord radial.
Doigts en flexion dans tous leurs segments, l’ongle venaut se loger dans
la paume, l’auriculaire sous l’annulaire, celui-ci glissant sous le médius.
Le pouce, en légère flexion dans ses différents segment*, s’appuie sur
l'index.

2° Restes de l’ecchymose : à la partie interne du poignet et à la
partie inférieure et interne du bras ;

3° Cicatrice linéaire de la blessure située à 8 cenlimètres du sommet
de l’olécrâne, à 3 centimètres en dedans de la crête cubitale, dans la
région inter-radio-cubitale ; longue de 1 centimètre ; adhérente dans
la profondeur ;

4° Dans la région cubitale, saillie des téguments avec maximum ati
niveau de la cicatrice, du volume d’un œuf. Toute l’étendue de cette
saillie est le siège des battements visibles à la palpation, synchrones
au pouls radial, principalement marqués au centre, s’affaiblissant
insensiblement à la périphérie, avec expansion nette au niveau de la
gouttière bicipitale. Un souffle systolique est perçu au niveau de la
tuméfaction. Il s’agit donc certainement d 'un anévrisme diffus trau¬
matique. Le pouls radial est affaibli ; mais reste synchrone à. celui du
côté opposé. Tension artérielle au Pachon : 18-9 avec 4 maximum
oscillatoire à droite ; 12-8 avec 2 1/2 maximum oscillatoire à gauche.
Il est à noter qu’autour de la cicatrice il existe une zone rougeâtre, la
peau paraissant plus mince à cet endroit. Le reste des téguments est
de coloration normale.

Il n’existe pas de limite nette entre la poche anévrismale et la zone
environnante; mais, au fur à mesure que le doigt arrive sur celle-ci
on est frappé d’une rigidité extrême et permanente des muscles sous-
jacents qui sont durs comme du bois. Les groupes musculaires des
régions antérieures et postéro-internes de l’avant-bras sont contracturés,
dessinés sous la peau et paraissent, par rétraction, tirer les doigts en
flexion. Toute tentative pour redresser les doigts est immédiatement
arrêtée par une raideur articulaire et tendineuse invincible, et par une
douleur extrêmement vive.

Les mouvements actifs des doigts, du poigne*, sont absolument nuis.
La flexion du pouce est seulement esquissée. La flexion et l’extension
du coude sont normales. La supination et la pronation de l’avaut-bras
sont impossibles. Réflexe radial aboli.

Sensibilité. — a) Subjective : Douleurs spontanées le long de la face
interne de l’avant-bras avec irradiation vers le bras et même vers le
thorax. D’autre part, le malade a toujours la sensation de main morte.
Parfois picotements sur le dos de la main et à l’extrémité du médius.
Pas de douleur provoquée sur le trajet des troncs nerveux. La pression
musculaire est douloureuse et nous avons vu que tout mouvement pro¬
voquait des souffrances atroces au niveau des articulations et des
muscles.

b) Objective : Légère hypoesthésie superficielle au niveau de l’extré¬
mité de l’index et du médius.

Troubles trophiques. — Léger œdème du médius, de l’index et du dos

SÉANCE DU 27 JUIN

967

de la main avec desquamation épidermique. Hypothermie sensible à la
main de l’observateur, au niveau de la main et des doigts.

Examen électrique. — Diminution de l’excitabilité faradique et gal¬
vanique assez marquée sans R. D;

Nous avons présenté ce blessé à M. Souques à la Salpêtrière.
Le diagnostic est celui de rétraction ischémique des muscles fléchis¬
seurs de l'avant-bras gauche avec anévrisme artériel d'origine trau¬
matique.

En raison de la possibilité d’une rupture de cet anévrisme, rupture
probable par suite de l’amincissement de la peau ; plus que dans l’espoir
de remédier à la myosclérose installée depuis déjà longtemps, une
opération est décidée le 29 octobre 1920.

Résultats de l'intervention faite par M. Desplas, dans le service de
M. le professeur Gosset.

1° Découverte de l’artère humérale, (Il de sûreté ;

2° Longue incision cubitale : on remarque la tension des muscles de
la couche superficielle, fléchisseur superficiel et cubital antérieur. Ces
muscles sont bleutés, noirâtres. Séparation du cubital antérieur et du
fléchisseur superficiel : gros caillot, battant, noirâtre, développé en
avant du fléchisseur profond, le caillot correspond à une plaie de
l’artère cubitale au point d’origine de l’artère interosseuse postérieure.
L’hématome a disséqué la face antérieure de l’articulation du coude et
s’est insinué vers la loge postérieure en passant au devant du ligament
inlerosseux ou suivant le trajet de l’artère interosseuse. Il s’agit donc
d’un anévrisme diffus traumatique.

Ligature de l’artère cubitale au-dessus et au-dessous (le la plaie :
suites post -opératoires normales.

10 novembre 1920. — Légère amélioration des troubles sensitifs :
diminution des douleurs. D’aulre part, le blessé déclare sentir main¬
tenant la main et les doigts qui sont le siège de picotements (surtout
le pouce et l’index), exaspérés par la pression et empêchant la recherche
du réflexe radial. Disparition de l’hypoesthésie signalée ; l’œdème
persiste.

Par contre : aucun changement dans la dureté des muscles fléchis¬
seurs des doigts, leur impotence reste aussi complète et aussi doulou-

20 juin 1921 (huit mois après l’accident). — L’attitude de l’avant-
bras et des doigts n’est pas changée, les doigts fléchis en contracture
viennent toujours se placer dans le creux de la main. Seul le pouce a subi
une légère modification ; il peut être étendu. L’œdème a disparu, mais
il y a une atrophie en masse de l’avant-bras et de la main ; de ce fait,
les groupes musculaires forment une saillie encore plus nette que pré¬
cédemment. Refroidissement et cyanose des doigts (le malade porte
constamment un gant de laine) ; hyperkératose. Les poils et les ongles
sont normaux. La mobilité s’est modifiée d’une façon insignifiante :
légère flexion du poignet possible et ébauche de mouvements de laté¬
ralités Aux doigts : ébauche de flexion de la lre phalange. Mais les mou¬
vements provoqués sont aussi douloureux et aussi limités qu’auparavant.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La rigidité musculaire est exactement la même. Les picotements per¬
sistent avec synesthésalgie au niveau des doigts, le long du bord
cubital, ftètlexe radial : toujours aboli. Tension artérielle : à droite,
23 11 avec maximum oscillatoire: 4 (aux environs de 18}. A gauche,
20-9 avec maximum oscillatoire : 1 aux environs de 1S. (Notons qu’il
s'agissait d’,un hypertendu, ancien syphilitique.)

Octobre 1921. — Aucune modification.

En décembre 1922, vingt-sept mois après l'accident, aucune modification
de la contracture.

Il est donc bien certain que le blessé observé par MM. Desplas-
et Baudouin a présenté à la fois un anévrisme traumatique diffus
de la cubitale et une rétraction invincible des muscles fléchisseurs
des doigts, correspondant au syndrome dit de Volkmann. On sait
que, dans l’immense majorité des cas, ce sont des enfants qui sont
atteints de cette redoutable lésion dont Jean Berger a fait en 1912,
dans sa thèse inaugurale, une très bonne' étude. D’après cet
auteur qui avait rassemblé 123 cas de cette affection (qui est en
somme plutôt rare), il n’existait que quatre observations concer¬
nant des adultes (Albert, Niessen, Keferstein, Dudgeon). Du fait de
sa rareté, l’observation de MM. Desplas et Baudouin est donc déjà
très intéressante.

De plus, il me semble qu’elle peut être l’objet de quelques
réflexions pathogéniques et thérapeutiques. On peut, en effet, se
demander, tout d’abord, quel a été dans ce cas le rôle respectif de
la compression excessive exercée par le pansement, évidemment trop
serré, et celui de l'anévrisme traumatique diffus de l'artère cubitale
dans la production de la rétraction musculaire définitive.

U est incontestable que le premier pansement fait à l’hôpital
était beaucoup trop serré : il dut être enlevé au milieu de la nuit,
par suite des douleurs intolérables qu’il provoquait. Il est bien
probabieque ce pansement, qui resta appliqué pendant au moins
neuf heures, a pu jouer un rôle important dans la production de
la lésion des muscles fléchisseurs des doigts. On sait que chez les
enfants, pour la plupartatteints de fractures du membre supérieur,
qui présentent ensuite des rétractions musculaires, du type décrit
par Volkmann, on retrouve, pour ainsi dire constamment, dans les
antécédents une constriction excessive par un appareil plâtré mal
appliqué. Ce fait n'est pas contestable, et sa valeur étiologique
doit par conséquent être prise en considération sérieuse dans le
cas actuel.

Mais on peutaussi se demander si l’anévrisme diffus traumatique
de l’artère cubitale, qui infiltra progressivement les masses mus¬
culaires antérieures de l’avant-bras, n’a pas, lui aussi, un rôle très
important dans la production des lésions musculaires. Bien que ce

SÉANCE OC 27 JUIN

969

ne soit pas l’avis de MM. Desplas et Baudouin, je le crois cepen¬
dant très volontiers. En effet, la pathogénie du syndrome de Volk-
mann est encore, et à bon droit, très discutée. La simple constric-
tion du membre supérieur par un pansement trop serré ne suffit
pas ici, à mon avis, à tout expliquer : n’oublions pas que le syn¬
drome de rétraction musculaire de Volkmann est en somme très
rare si on le compare au nombre considérable des fractures du
membre supérieur ou des traumatismes variés que l’on traite
chaque jour par des pansements constricteurs ou des appareils
plâtrés plus ou moins bien appliqués. Il est donc infiniment pro¬
bable qu’ii! y a autre chose que la constriclion simple qui doit entrer
en jeu pour produire les lésions musculaires.

Des lésions du sympathique et des nerfs vasomoteurs, par
conséquent, ne joueraient-elles pas un rôle important dans lapro-
duction de ces lésions? Je pense que l'on est pleinement autorisé à
l’admettre. Un auteur italien, Troeello, a fait récemment ( Annali
di medicina navale et coloniale, mai-juin 1919, p. 415) une inté¬
ressante étude critique de la pathogénie de la lésion décrite par
Volkmann. Troeello considère justement comme primordial, dans
ces cas, le rôle du sympathique; il pense que des altérations déS1
filets périartériels doivent être invoquées dans la pathogénie des
accidents de rétraction musculaire ischémique qu’il interprète
comme des lésions d’ordre trophique dans lesquelles les troubles
vasomoteurs jouent naturellement un rôle essentiel. De même
Denucé, au Congrès d’orthopédie de 1920, a insisté sur le rôle des
troubles trophiques sympathiques dans la production des lésions
de rétraction ischémique.

Il y a plus d’une analogie entre les cas de rétraction isché¬
mique musculaire de Volkmann et ces griffes cubitales post-trau¬
matiques (mises à part, naturellement, les lésions du tronc
même du nerf cubital) dont nous avons vu de nombreux cas
pendant la guerre et qui ont été bien étudiées par Claude et
Dumas; or, il paraît bien établi que ce sont justement des lésions
des nerfs vasomoteurs qui expliquent le mieux ces contractures
musculaires, souvent si rebelles, consécutives aux traumatismes
des parties molles de V avant-bras, sans blessure des gros troncs
nerveux eux-mêmes.

Si l’on admet l’interprétation proposée par Troeello et Denucé,
il est certain que la rétraction ischémique des muscles fléchisseurs
des doigts, signalée dans l’observation de Desplas et Baudouin,
s’explique très bien.

La lésion de l’artère cubitale à la partie supérieure de l’avant-
bras et l’anévrisme diffus traumatique qui en résulta, l 'infiltration
progressive et rapide des muscles et des gaines vasculaires de

970

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’avanl-bras, la compression directe des nerfs cubital et médian,
tout, dans ce cas, était réuni pour produire le syndrome de
Volkmann; je pense qu’il ne faut pas négliger non plus la com¬
pression excessive exercée par le premier pansement, qui resta
appliquée neuf heures et fut évidemment très fâcheux'. N’oublions
pas non plus que le malade, âgé de cinquante-sept ans, était un
ancien syphilitique et que, de ce fait, son système artériel pouvait
présenter une fragilité spéciale.

En somme, j’estime que dans l’observation actuelle il serait
excessif de vouloir imputer à la seule constriction, quelque exa¬
gérée qu’elle ait pü être, la production du syndrome de rétraction
musculaire ischémique. 11 me semble plusqueprobable que la com¬
pression directe des troncs nerveux et des gaines vasculaires par le
sang épanché dans l’avant-bras a dû, elle aussi, jouer un rôle très
important.

Mais ce ne sont là que des réflexions pathogéniques, qui certes
ont leur intérêt; mais la question essentielle, celle du traitement
prophylactique ou curatif, reste entière.

L’opération de l’anévrisme diffus, qui fut faite par M. Desplas
environ six semaines après l’accident, a été sans aucune action sur
les accidents de rétraction musculaire. On ne saurait s’en étonner;
un sait en effet que dans ces cas les altérations définitives et irré¬
parables des muscles striés se font très vite : dégénérescence
cireuse d’abord, puis sclérose cicatricielle dépendant des muscles,
cause évidente de la rétraction. Une fois l’anévrisme diffus opéré,
on aurait peut-être pu penser à essayer de traiter la rétraction
musculaire ischémique. Si M. Desplas ne l’a pas fait, c’est, évi¬
demment, qu’il a eu ses raisons : peut-être, le blessé n’a-t-il pas
accepté une nouvelle opération, de résultat assez incertain,
allongement tendineux ou résection osseuse raccourcissant le
squelette.

En tout cas, je crois que, dans le cas rapporté par M. Desplas, la
faute grave qui a été commise, ce fut de ne pas intervenir de suite,
lorsque le blessé fut amené à l'hôpital. En présence d’une plaie des
membres qui a provoqué une hémorragie notable, en jet, et qui
siège sur le trajet anatomique d’une artère, la règle absolue doit
être d'intervenir de suite, par une large incision permettant
d’explorer les vaisseaux qui peuvent avoir été blessés: cela semble
tellement évident, qu’on est presque étonné d’avoir à le redire,
surtout après l’expérience de la guerre. Je suis persuadé que si,
aulieu d’appliquer un illusoireet dangereux pansement compressif,
on avait fait de suite le trailement rationnel de cette plaie pro¬
fonde de l’avant-bras et si l’on avait lié les deux bouts de l’artère
blessée dans la plaie, on aurait très probablement évité au blessé

SÉANCE DU 27 JUIN

971

les accidents graves qu’il a présentés, et qui ont occasionné chez
lui une mutilation définitive, ou du moins très difficilement
curable. Naturellement, ees reproches ne visent en rien M. Desplas
qui ne vit le blessé que six semaines après l’accident.

En terminant, je vous propose de remercier MM. Desplas et
Baudouin de nous avoir adressé leur observation qui est très
intéressante et mérite de figurer en bonne place dans nos Bul¬
letins. ,

M. Victor Veau. — Le hasard m’a fait observer de. nombreux
cas de maladie de Volkmann. J’en ai opéré trois.

Lecène se demande si dans l’observation de Desplas l’ané- , ^ ,
vrisme n'a pas joué un rôle. C’est possible. J’ai vu un cas chez uro ^
hémophyle. Nous admettons tous que le rôle capital doit ^ v , $
accordé à la compression. Tous les cas que j’ai vus avaient |a£ë'
provoqués par un appareil plâtré pour fracture de l’avanl-braiji 7

Dans mon service, devant les élèves je m’élève véhémentemjen^KX^ MJ
devant l’ignorance et l’incurie des médecins dont la néglig£S^j(M?|t "y
produit l’infirmité grave qu’est la maladie de Volkmann. Je suis
très attristé de constater que de pareilles erreurs puissent se
produire à Paris, dans un milieu hospitalier. Je n’oserai plus
reprocher à un pauvre petit médecin de campagne une faute qu’un
interne est capable de commettre dans son service.

Mon ami Lecène nous a dit. que c’est là une infirmité peut-être
définitive. Je suis un peu plus optimiste, car j’ai obtenu de très
bons résultats par la résection diaphysaire.

Mon premier opéré remonte à plus de dix ans, c’est lui qui a fait
l’occasion de la thèse de notre collègue Jean Berger. Quand j’; i
vu mon malade je ne connaissais pas la maladie de Volkmann.

J’ai commencé par libérer les nerfs. Il y a eu amélioration des
troubles trophiques, mais aucune modification de l’attitude des
doigts. Je suis intervenu alors pour raccourcir le squelette. J’ai
fait une résection diaphysaire du radius et du cubitus, je comptais
sur la tension des muscles pour rapprocher les tranches de sec¬
tions. Ce fut en vain ; l’os s’est reformé aussi long. Je suis inter¬
venu une troisième fois et cette fois j’ai suturé les os raccourcis.

Le résultat fut très bon. Je rechercherai mon opéié.

Ma troisième opération dale de quinze jours. C’est une histoire
bien navrante, car mon malade est mort de tétanos suraigu.

Un enfant assisté de treize ans est soigné avec succès en méde¬
cine depuis plusieurs mois pour arthrite hémophylique. Avant de
le renvoyer dans son agence on me le montre, parce qu’il présen¬
tait au niveau des doigts une déformation qui ne répondait pas

BULL: ET HEM. HE LA SOC. DE CHIE., 1923. 72

972

SOCIÉTÉ DE CHIRUB6IÉ

aux types classés. C'était une maladie de Volkmann typique. Six
ans auparavant l’enfant avait eu une fracture de l’avant-bras
traitée par un appareil plâtré trop serré.

Avant d’intervenir, sur les conseils du D1 May, médecin des
hôpitaux, nous avons préparé l’enfant : peptone, hémostyl.

Je suis intervenu comme chez mes précédents malades,, l’hémor¬
ragie fut minime, tout, alla bien pendant trois jours. Mais le qua¬
trième jour mon opéré a saigné et il a saigné beaucoup, ça se pas¬
sait l’après-midi. Mes internes, M11' Hermelin et M. Jousseaume,
justement effrayés, appelèrent à leur secours leur collègue de
médecine M. Grenier, qui connaissait le malade, puisqu’il l’avait
guéri de son arthrite hémophyliçue.

Dans fa journée et la nuit toutes les ressources thérapeutiques
‘.furent mises en œuvre : émétine, ergotine, peptone, anthéma,
hémostyl, sérum gélafiné (20 cent, cubes en injection}.

Le lendemain (quatrième jour) je vis l’enfant qui continuait à
saigner. 'Sur le conseil de May on a répété les injections d’anthéma ;
ÎLen a été injecté en tout 210 cent, cubes. Rien n’y fil.

,v *Le sixième jour, l’enfant était moribond. Ou fit la transfusion
suivant la technique de Jeanbrau. Une assistée a donné de son
sang, les garçons avaient tous refusé, l'interne de M. Marfan,
M. Grenier, en a donné aussi. Le traitement fit merveille.

Le septième jour, l’hémorragie était arrêtée, la température
remonte de 36*' à 37*5.

Le huitième jour, l’opéré est en bonne voie de guérison. La
plaie avait très bon aspect, il n’y avait pas d’hématome profond,
l’hémorragie s’était faite entre les points de suture qui n’ont pas
été enlevés.

Le treizième jour, on me dit, le matin, que l’enfant a. souffert
pendant la nuit. Je n’y attache pas d’importance, la température
est à 37*4.

A 2 heures, les symptômes de tétanos se précisent et à 7 heures
l’enfant était mort.

J’avais l’intention de vous rapporter cette observation comme
un exemple de tétanos causé par sérum gélatine. Mon ami Loiseau ,
chargé du service du sérum antitétanique, a inoculé deux autres
ampoules préparées en même temps que celle qui m’a servi. Le
résultat a été négatif. On m’a dit, à l’Institut PasteuE, que mon
observation n’avait pas une valeur suffisante, car il y a de. nom¬
breuses causes de contamination autres que le sérum gélatine.

C’est là un accident qni n’a rien à voir avec la maladie de
Volkmann.

Du rapport de Lecëne, je retiens le très gros danger de la com¬
pression de l’avant-bras. Mais je voudrais que vous soyiez con-

vaincus des; modificiaiEi'oM heureuses que l’intervention apporte
au pronostic grave de la maladie de Volkmann.

M. OHBBÊDâNfjE. — J’ai eu l'occasion de traiter; cette année une
paralysie ischémique du type Volkmamn.

L'enfant, habitant les colonies,, avait présenté urne fracture sous -
périostée des os de l’avant- bras; il fut traité par l’application de
deux planchettes formant attelles; cet appareil paraît avoir été
trop serré, car la main se tuméfia rapidement Le lendemain la
paralysie était constituée.

Indépendamment des troubles moteurs ordinaires des doigts,
possibilité de leur extension quand le1 poignet était fortement
fléchi, impossibilité quand le poignet était étendu, l’enfant pré¬
sentait des troubles trophiques des doigts, peau mince et rouge,
disparition des ongles au niveau de la lunule.

Soupçonnant l’origine sympathique' <iœ- ces troubles trophiques,
je commençai l’intervention par une sympathectomie pair dénu¬
dation die l’artère humérale au pli du coude.

Puis j’exécutai une double résection du cubitus et du radius au
tiers inférieur de leur diaphyse.

Mais avant d’exécuter ees résections je plaçai, comme d’ordi¬
naire, un dispositif d’ostéosynthèse temporaire au moyen de lon¬
gues vis enfoncées perpendiculairement dans les os, et con¬
nectées par la plaque de Chalier.

C’est entre le^ vis déjà placées que j'ai exécuté mes résections.
J’ai pu alors me rendre compte du décalage qui accompagne
constamment les fractures complètes des deux os de- l’avant-bras,
en voyant, sitèt mes résections achevées, une de mes vis tourner
de 45® environ sur la direction de sa voisine.

Mais, mes vis étant placées à l’avance, en assujettissant leurs
têtes dans la plaque de connexion, ce décalage fut, bien entendu,
automatiquement corrigé.

L’enfant est rentré dans son pays, au beat de deux mois environ .

A ce moment les troubles trophiques étaient à peu près com¬
plètement cicatrisés.

D’autre part l’enfant avait retrouvé ses mouvements volontaires
actifs de l’extension et de la flexion de ses doigts avec une ampli¬
tude telle* que je l’ai considéré comme complètement guéri.

M. Albert Mkmjcbiet. — Loin de moi la pensée de- dénier l’impor¬
tance de la eonsitrictio® dans la production du syndrome de
Volkm&nn, mais, à notre époque de revendications excessives
et injustifiées des blessés vis-à-vis des chirurgiens, il est peut-
être ban de savoir qu’une contusion violente, résultant du brau-

974

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

matisme peut produire le syndrome, de Volkmann tout comme la
compression exagérée par un appareil ou par un lien . Une observa¬
tion de Reinbold (de Lausanne) relative à un adulte dont l’avant-
bras fut violemment contusionné par un tampon de wagon est
assez démonstrative à cet égard.

Le rôle du grand sympathique dans la pathogénie du syndrome
de Volkmann a été très bien mis en lumière par Denucé (de Bor¬
deaux) dans son rapport au Congrès d’orthopédie de 1920.

En ce qui concerne le traitement du syndrome de Volkmann,
je ne suis pas très enthousiaste partisan des opérations — qu’elles
s’adressent aux tendons ou qu’elles s’adressent au squelette. Je
crois que leurs résultats ne sont pas en général brillants ni
durables. La libération des nerfs lorsqu’ils sont vraiment étran¬
glés par une gangue scléreuse peut se trouver indiquée; elle a
donné quelquefois des améliorations.

Mais le mieux est, quand on le peut, de traiter précocement le
syndrome de Volkmann par l’air chaud, les bains chauds, et sur¬
tout les tractions élastiques. Ce dernier procédé est particulière¬
ment efficace.

M. Broca. — Je suis à peu près aussi pessimiste que Lecène, et
les résultats des opérations m’ont toujours paru médiocres.
D’abord, je pense comme Veau que les libérations nerveuses (par
lesquelles j’ai commencé il y a quelque trente ans) ne servent à
rien ; d’autre part les ténoplasties m’ont toujours paru trop com¬
plexes, pour que j’en aie fait, étant donné que les résultats sont
fort aléatoires, d’après ce que j’ai vu dans quelques cas. Une fois,
il y a quelque dix ans, j’ai fait la résection de 3 centimètres envi¬
ron de diaphyse, sans suture osseuse il est vrai, et le résultat a été
nul. Aussi ai-je maintenant l’habitude de m’en tenir aux appa¬
reils à traction élastique continue et progressive; et en cinq à
six mois on obtient non pas la guérison complète, mais une amé¬
lioration fonctionnelle considérable. Cela étant, je crois bien que,
chez un hémophile, j’aurais encore plus penché vers l’abstention,
malgré l’exemple de Veau; et la fin de cette observation justifie,
je crois, ma réserve.

M. Tuffier. — Je n’ai qu’une faible expérience de la rétraction
de Volkmann, je n’en ai vu que trois cas, mais l’un d’eux m’a
particulièrement frappé. C’est celui d’un enfant qui m’a été
amené des environs de Paris à Beaujon et qui après fracture de
l’avant-bras et compression probablement exagérée présentait la
rétraction classique.

Après avoir en vain un peu tout essayé, j’ai fini par une résec-

SÉANCE ïü 27 JUIN

97 S

tion diaphysaire des deux os. Ce petit malade n’a pas été guéri
comme celui dont on vient de nous parler, mais son amélioration
a été considérable, et en somme c’est la seule thérapeutique qui
m'aie en partie réussi.

Je m’empresse d’ajouter que la mère de cet enfant l’a soigné
avec la plus grande attention et que la mobilisation ultérieure
a été poursuivie patiemment et intelligemment. Ce traitement
post-opératoire à joué un grand rôle dans le résultat thérapeu¬
tique.

M. Auvhay. — Je tiens à rappeler l’observation dont j’ai parlé
ici il y a quelques mois. Chez un blessé de mon service qui pré¬
sentait une vaste perte de substance de ,1a peau au niveau de
l’avant-bras, un interne de garde avait, au moment de l’arrivée
du blessé, tenté la réunion complète de la plaie. 11 était parvenu
à mettre au contact les bords de la plaie, mais au prix d’une
traction énorme exercée par les fils de suture. Il en était résulté
une constriction serrée de l’avant-bras. Cette constriclion a été
maintenue pendant toute une nuit. Au moment de ma visite le
lendemain [matin, je trouve le blessé souffrant beaucoup et la
main tuméfiée; je m’empresse de faire sauter les fils de suture.
Mais il était déjà trop tard et le blessé a présenté des accidents
de rétraction ischémique de Volkmann qui persistaient encore
malgré le traitement mécanothérapique et les massages prati¬
qués, au moment où il a quitté le service. Il n’y avait aucune
lésion profonde de l’avant-bras et la striction de la peau a suffi
pour provoquer les accidents.

M. Hallopeau. — J’apporterai dans la prochaine séance une
observation de Leclerc de Dijon qui a obtenu sans opération, par
le massage et l’extension continue, un très bon résultat. Je me
permets de rappeler aussi que dans le rapport que j’ai fait il y a
quelques mois je vous montrais le très bon résultat obtenu par
mon assistant Gasne par la résection diaphysaire. Le seul incon¬
vénient de celle-ci, c’est que la croissance des os continuant, les
muscles ne s’allongeant pas, la rétraction tend à se reproduire et
qu’on peut se demander si une nouvelle résection ne deviendrait
pas nécessaire.

Quant à l’hypothèse de Lecène touchant le rôle de l’anévrisme
diffus, il est extrêmement douteux ; on ne connaît pas de rétraction
ischémique due à cette seule lésion; on en connaît beaucoup
dus à la compression pure; pourquoi faire intervenir la lésion
artérielle?

L’hypothèse de la lésion sympathique ne repose sur aucun

976

SOCIÉTÉ DE CÜIBL'RGilE

fait démontré ; le muscle est frappé d’emblée, et fait de la nécrose
aseptique; il est bien difficile d’admettre lune action des filets
sympathiques q;ui agirait moins vite et à un autre niveau anato¬
mique; et il faut se rappeler que l’artère reste intacte dans la plu¬
part des cas. Enfin les rétractions musculaires des blessés, surve¬
nant tardivement après •quelques longues suppurations, ne peuvent
guère être rapprochées delà maladie de Volkmann.

M. A. Lai-ointe.- — Je voudrais d’abord poser à mon ami
Lecène, et à mes collègues, une question, simplement pour mon
instruction personnelle, car je crois bien n’avoir rencontré qu’un
seuil cas de .oe syndrome singulier connu sous le nom de rétrac¬
tion ischémique.

On n’entend habituellement parler que de sa localisation au mi¬
lieu de l'avant-bras. Cette particularité est surprenante et j’ avoue
ne pas voir les raisons susceptibles de l’expliquer.

En ce qui concerne la palhogénie des lésions rétractiles muscu¬
laires, je me demande si on ne cherche pas des interprétations
un peu trop complexes, en évoquant tantôt l’ischémie générale du
membre, tantôt des lésions nerveuses, Est-oe que, quand une
masse musculaire aussi importante que celle de l’avant-bras est
soumise à une compression énergique et prolongée, cela ne suffit
pas A produire des lésions directes de la fibre musculaire, des
phénomènes de myosite traumatique, capables d’aboutir à la
rétraction?

C’est en somme ce que pense Lecème quand il invoque le rôle
de l’infiltration hémorragique d’un hématome diffus.

N’y a-t-il pas là un processus voisin de celui qui, dans certains
cas, va jusqu’à ta myosite ossifiante?

M. Eiepre Môoquot. — J’ai observé un cas de rétraction isché¬
mique des muscles fléchisseurs chez une femme qui avait subi la
ligature die l’artère axillaire, au cours d’un curage de l’aisselle
pour cancer du sein. L’observation a été -citée ici à propos des
résultats éloignés des ligatures artérielles.

M. Madcuire. — Pendant la guerre j’ai présenté ici un blessé
présentant le syndrome de Volkmann consécutivement à l’appli¬
cation d’un ga-rrot élastique placé sur l’avant-bras pour une plaie
de la main; ce garrot était resté en place quarante-deux heures.
La rétraction des fléchisseurs était typique. J’ai fait la ténotomie
de tous les tendons, fléchisseur superficiel et iflécàiseemr profond,
dans la gouttière du carpe; ténotomie très oblique pour allonger
les tendons de 3 à 4 centimètres. L’opération fut assez délicate.

SÉANCE DU 27 JUIN

977

L’amélioration fut très marquée; elle ne fut pas totale parce que
le blessé n’a pas mobilisé ses doigts suffisamment.

J’ai observé un cas de maladie de Volkmann portant sur les
muscles fléchisseurs du pied, à la suite d’une compression invrai¬
semblable du genou pour une hydarthrose.

J’ai vu récemment un cas typique chez un enfant après un
appareil plâtré placé pour une fracture des deux os de l’avant-bras.
Les lyonnais ayant dit beaucoup de bien des appareils à traction
élastique, j’ai recommandé tout d’abord cette variété de traitement.

Sympathome volumineux du mésocôlon transverse .

Extirpation avec résection du côlon transverse. Guérison ,
par 11. J. Hertz.

Chirurgien de l’hôpital de Rothschild .

Rapport de LECÈNE.

Le Br Hertz nous a adressé une intéressante observation de
tumeur du mésoeôlon trausverse ' qu’il a eu l’occasion d’opérer
récemment et qui appartient à un type anatomique très rare; il
s’agissait en efl'et d’une tumeur formée aux dépens du sympa¬
thique, d’un sympathome.

Voici d’abord la relation de l’observation qui mérite d’être
rapportée in .extenso :

Observation. — Mme G... D... (Eva), âgée de cinquante ans, femme de
chambre (malade envoyée par le Dr Kahn), entre dans le service pour
une considérable augmentation du volume de l’abdomen.

La malade présente quelques troubles depuis un an. Avant eette
époque nous ne retrouvons aucun antécédent pathologique.

Il y a uii an, la malade commence à éprouver des phénomènes de
fatigue générale. Alors qu’elle allait normalement à la selle, elle com¬
mence progressivement à avoir des difficultés de ce côté. Depuis
six mois, elle est très constipée, et les derniers temps est obligée de
prendre régulièrement laxatifs et lavages intestinaux.

Egalement dans les six derniers mois, elle a présenté â cinq ou six
reprises des crises ümloureuses, sans caractères particuliers, survenant
à intervalles irréguliers, durant peu de temps.

Les selles sont de consistance et de couleur normales. Jamais de
sang.

Les deux dernières crises douloureuses se sont accompagnées de
vomissements biliaires. Enfin la toute dernière crise s'est terminée, il y
a trois semaines, par une grande débâcle diarrhéique, et depuis la
diarrhée continue avec intermittences.

SOCIÉTÉ DE CUIRURU1E

Depuis six mois la malade s’aperçoit que son ventre augmente de
volume, d’une façon rapide et continue. Un peu de gêne à la miction;
urine souvent; émissions involontaires à la toux.-

En même temps, elle commence à maigrir, et, à mesure que son
ventre grossit, sa peau se flétrit, sa graisse disparait, elle n'a plus effec*
tivement que « la peau sur les os », et elle est dans un grand état de
faiblesse.

En l’examinant, nous constatons :

Que l’abdomen est volumineux, ressemble à un vent e de femme
enceinte à terme, avec gro-sesse « haut placée ». La malade étant
debout, la proéminence est rétro -ombilicale.

Couchée, on constate la régularité appareute à l’inspection de cette
masse, le ventre semble régulièrement arrondi. Peu de circulation
collatérale abdominale.

A la palpation, on sent une masse énorme qui remplit l’aire centrale
de l’abdomen, les flancs, l’épigastre, les fosses iliaques, et s’arrête en
bas de la partie supérieure de l’hypogastre, où la main peut légère¬
ment déprimer la paroi.

La périphérie en est régulièrement arrondie ; mais elle présente des
lobulations fermes et arrondies également. Unje de ces lobulations
existe au niveau de l’épigastre, une au niveau du pôle inférieur de la
masse, et à gauche de la ligne médiane. Enfin une troisième, grosse
comme une mandarine, est perceptible sur le bord gauche de la tumeur,
dans la fosse iliaque gauche.

Cette masse est tendue, présente une légère rénitencê, semble plus
résistante, plus ferme dans sa partie supérieure que dans l’inférieure.
Son grand axe est transversal; son petit axe dans le plan médian du
corps.

Elle est uniformément mate; encadrée par une bande de sonorité au
niveau de l’épigastre, du flanc gauche et de la fosse iliaque gauche.

Aucune modification de cette matité dans les changements de posi¬
tion.

Cette tumeur est très peu mobile : presque pas transversalement,
légèrement de haut en bas.

Le toucher vaginal montre :

Le col, petit, dur, orifice en fente transversale, non déchiié, est collé
contre la paroi postérieure du vagin et regarde en bas et en arrière.

Le corps est de volume normal en antéflexion normale, peu mobile.

Les culs-de-sac latéraux montrent une masse arrondie pas très
volumineuse qu’on sent du côté gauche.

Une masse volumineuse attenante à l’utérus à droite, grosse comme
le poing au minimum.

Si l’on met la malade en position de Trendelenburg, la masse abdo¬
minale s’élève un peu, et semble attirer l’utérus.

Dosage de l’urée sanguine . 0 gr. 35 par litre.,

Coagul ition du sang . 12 minutes.

Rélractilité normale du caillot.

SÉANCE DU 27 JUIN

Urines :

Albumine . 0

Acétone . Traces.

Acide diacétique . 0

Urée . 0 gr. 25 par litre.

Tension artérielle Vaquez . 12-8

Diagnostic posé : kyste de l’ovaire. Possibilité de kyste du mésen¬
tère (?).

Opération le 2b avril 1923. — Anesthésie (Dr Scali) au mélange de
Schleich. Laparolomie médiane sous ombilicale qu’on agrandira jusqu’à
trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

On voit alors une énorme masse grosse comme une à deux têtes
d’adulte qu’on extériorise un peu. Elle est couverte par le grand
épiploon qui est fixé dans le pelvis à une deuxième masse grise et jau¬
nâtre. Section du grand épiploon au-dessus de cette masse pelvienne
entre des pincés.

On voit alors le grand épiploon libre appendu à l’équateur antérieur
d’une grosse masse à capsule blanchâtre, bleue par places, rosée en
d’autres. Au-dessous de cette insertion épiploïque, on voit le côlon
transverse accolé à la tumeur, aplati sur elle comme un ceinturon, sur
au moins 30 à 40 centimètres.

Au-dessus de l’insertion épiploïque, l’eslomac repose sur la tumeur
et lui adhère.

Le grand épiploon est relevé.

Décollement colo-épiploïque. Il ne peut être poussé à plus de 6 ou
8 centimètres. On voit que la tumeur est dans le mésocôlon fransverse.
On incise en arrière du côlon transverse le feuillet supérieur de ce
méso, on commence à décoller le côlon et à le refouler en bas. Les gros
vaisseaux coliques, dont certains ont jusqu’à un centimètre de calibre,
sont incrustés dans la tumeur, indécollables de sa capsule. On les voit
se déchirer au cours de ces manœuvres. Pinces hémostatiques.

Devant celte difficulté et le danger d’une hémorragie avec de sem¬
blables troncs vasculaires, on préfère lier délibérément ces vaisseaux
contre la tumeur, aussi loin que possible du côlon. Une énorme brèche
est ainsi faite dans le mésocôlon transverse, le segment dévascularisé
a environ 20 à 25 centimètres.

La tumeur, qui semble pleine, laisse alors plus facilement décoller
son pôle inférieur. Ce plan de clivage devient meilleur à mesure qu’on
remonte en haut et en arrière. La masse bascule vers le haut de plus
en plus.

On la décolle enfin de l’estomac en dernier. Quelques vaisseaux
saignent sur la grande courbure. Ligatures. Fermeture de la vaste
brèche mésocolique par quatre points de catgut en U.

Ablation de la masse pelvienne grosse comme une tête de fœtus à
terme collée sur le péritoine ilio-pelvien droit, au-dessus des annexes,
sans connexion avec elles. Annexes normales des deux côtés. Décolle-

980

SOCIÉTÉ IÆ CHIRUEGUi

ment ai é des anses grêles adhérentes à cette masse. Pas de pédicule;
adhérences mollasses, enveloppe de fausses membranes jaunâtres.

Enfin, ablation d’une masse grosse comme une pomme, sot Je flanc
droit du mésorectum, agglutinant au rectum deux anses grêles. Décol¬
lement aisé, pas de pédicule.

Drain dans le Douglas. Sérum chaud dans le ventre. Essorage.

Le côlon transverse, maintenant violacé, est extériorisé. On fixe au
péritoine pariétal ce côlon replié et accolé en canon de fusil, en l’amar¬
rant A 2 ou 3 centimètres de la portion dévascularisée, là où l’intestin
est bien rose, à celte distance de part et d’autre de la brèche méso-
colique suturée. Fix.ation .au milieu de la plaie par quatre points en U au
catgut; 25 centimètres sont ainsi extériorisés.

Paroi aux fils d’argent, quelques orins cutanés.

La tumeur principale et les deux tumeurs fixes pelviennes pèsent
5 MLogr. 200 .grammes.

La grosse masse et la moyenne sont nettement encapsulées..

Capsule fibreuse blanche nacrée — par places, couleur bleutée — eu
coupe, aspect encéphaloïde. Les points bleutés correspondent à du
sang.

La plus petite n’a pas cette capsule blanchâtre, elle a l’aspect d’un
ganglion, rosée en surface et à la coupe.

Le mésocôlon transverse contenait quelques ganglions lymphatiques
hypertrophiés.

Gros choc opératoire; pouls exl reniement petit.

Sérum intraveineux sur la table, à la fin de l’intervention, 500 cent,
cubes. Huile camphrée. Spartéine.

Sér.um glucosé rectal continu.

Suites opératoires . — Rien à signaler le 26 avril.

Le 27 avril, colon extériorisé noir.sphacélique. Section au thermo.
Ablation du drain du Douglas.

Le 28 avril, première selle abondante par l’anus transverse; elles
seront abondantes, quotidiennes, spontanées désormais.

Le 1er et le 4 mai. On enlève aux ciseaux ce qui reste dès deux bouts
extériorisés où le sphacèle' s’est étendu. Au ras de la paroi, les deux
segments sont roses.

A partir de cette date, l’anus se déprime, et il semble avoir tendance
à sé rétrécir. On introduit le .cinquième doigt dans chaque bout afférent
et efférent, il passe aisément, on sent un éperon assez épais.

A partir du 4 mai, la malade a pris un aspect normal. Engraisse
notablement Selle pâteuse quotidienne.

Ablation des fils et crins le 5 mai .(dix jours)..

A signaler que : le 27 avril au soir, quarante-huit heures après
l’opération, on lui donne à 8 heures un cachet de véronal de 0,50, elle
ne dort pas jusqu’au matin ; mais alors .s’endort et .d’uu sommeil pro¬
fond qui dure le 28, le 29, le .30 avril. On constate un vrai état .coma¬
teux, pupilles punctiformes, stentor, relâchement complet, sans para¬
lysie des quatre membres, sensibilité conservée. Elle 'en est sortie un
instant le 29, a .dit quelques mots indistincts, a bu .et s’est rendormie.

SÉANCE BU 27 JUIN

981

Cet état cesse aussi brusquement qu'il a commencé et elle -prend son
journal !

•On l’a garée d’eau de Vittel,, et on .a pratiqué pendant ices soixante-
douze heures .des injections de sérum sons-cutané et des instillations
g lue osée s rectales, contenant de l’urotropiue et de la spartéine.

L’anus transrerse se rétrécit progressivement.

Le vingt-deuxième jour après l’opération, on introduit un drain,
par cet anus, de telle sorte que chacune de sps extrémités est placée
respectivement dans le bout afférent et dans J 'efférent du fcransverse.

A partir 4e ce jour, lavement quotidien qui ramène des matières.

Le 2 juin, pose d'un entérotome sur l’éperon. Chute de l’entérotome le
8 juin.

Fermeture progressive et rapide de l’anus, selle quotidienne par les
voies naturelles à partir de cette date.

Examen anatomo-patholooique (Drs Lelièvre, chef de laboratoire à la
Faculté et Corail, professeur agrégé à la Faculté de Nancy).

Description hadrqscopique. — A. Tumeur mésocolique de forme .ovoïde,
un peu aplatie sur ses faces supérieure et inférieure.

Dimensions.: 25 centimètres de longueur; 20 centimètres de largeur
à son plus grand diamètre, 15 centimètres 4 son plus petit; 9 cent. 1/2
d’épaisseur.

Consistance variable selon les points : tantôt ferme, tantôt gélati¬
neuse, presque fluctuante en d’autres.

Aspect sur une section pratiquée suivant le grand axe. — Tumeur
compacte, sans cavités kystiques ou géodes, d’aspect bigarré. Péri¬
phérie d’apparence vaguement lobuiée, par la présence de nodules
sous-capsulaires Mancbâtres ou blanc rosé, du volume d’une man¬
darine à un petit œuf de poule, simulant du tissu ganglionnaire. Entre
ces nodules, bandes rosées ou Tougeâtres. Le centre de la tumeur offre
un aspect marbré avec de larges bandes ou des lacunes franchement
hémorragiques et de vastes nappes de dégénérescence ou de sphacèle.

Les nodules superficiels sont excessivement friables, se dilacèrent
sous le. scalpel : le centre de la tumeur a la consistance d’une pulpe
splénique macérée; de nombreuses zones sont en ramollissement
complet. Toute la tumeur est riche en suc, pulpeuse.

Pas trace de lissu fibreux, sauf à la périphérie, au niveau de la capsule.
Cette dernière, peu épaisse relativement aux dimensions de la tumeur,
est résistante et recouverte d’adhérences : l’épiploon s’insère sur sa
grosse extrémité (voir fig. 1). Sa surface est bosselée par le dévelop¬
pement des nodules périphériques signalés plus haut ; et on y perçoit
trois petites tumeurs, comparables à de gros ganglions, l’une sessile,
les deux autres pëdiculées, presque en voie de libération, et qui expli¬
quent la formation et la chute des deux tumeurs libres, iliaque et
pelvienne.

B. Tumeur iliaque. — Plus petite, du volume d’une tête de fœtus à
terme, sans pédicule, exclusivement retenue par des adhérences molles.

Dimensions : 9,5 X 9,5 X 1° cent., de forme presque régulièrement
sphérique avec une seule grosse bosselure à un pôle.

SOCIÉTÉ DE CHIRl'RGIE

Consistance plus ferme que la tumeur mésocolique, bien que la
capsule se laisse en quelques points déprimer sous le doigt.

Sur une coupe totale passant par son grand axe, cette tumeur pré¬
sente le même aspect compact que la pièce précédente : sous la capsule,
assez épaisse, revêtue d'adhérences mollasses, on trouve une croûte de
tissu blanc rosé,' mat, de 1 à 3 centimètres d’épaisseur, tout le reste de
la masse ayant une teinte grise, un aspect sphacélé avec des placards
hémorragiques (fig. 2 et 3).

C. Tumeur pelvienne, li plus petite, du volume d’une pomme.

Dimensions : 4 X 7 X 4 t/2 cent. Forme ovoïde, surface lisse, sauf

Fig. 1.

au niveau des adhérences molles, de coloraiion blanc rosé, de consis¬
tance assez ferme. Capsule mince, facilement clivable.

Sur une coupe transversale, aspect compact et homogène : pas de
zones hémorragiques, ni d’îlots de sphacèle. tiessemble singulièrement
à du tissu ganglionnaire.

Examen histologique. — (Fragments prélevés en divers points des
trois tumeurs. Coloration à l’hémalun-éosine, safran : Heidenhain-
Lichlgrün ; hématoxyline phosphotungstique de Mallory).

Les trois tumeurs présentent le même type strictural.

Elles sont contenues dans une capsule assez épai-se, formée de
faisceaux collagènes avec cellules fixes interposées, n’envoyant pas de
tractus ou travées à l’intérieur de la masse néoplasique.

A sa périphérie, le tissu tumoral est compact : les éléments néopla¬
siques sont tassés les uns contre les autres, sans aucune ordinalion :

SÉANCE DU 27 JUIN

983

ce n’est qu’à quelque distance de la capsule que les cellules tumorales
prennent la disposition caractéristique que nous décrirons plus loin.
Signalons que les tumeurs mésocolique et iliaque qui, macroscoji-

Fig. 2.

quement, étaient farcies de lacunes hémorragiques et nécrotiques ou
sphacélées, présentent à l’examen microscopique de très nombreuses

Fig. 3.

zones de dégénérescence, des nodules hémorragiques, des placards de
ramollissement œdématèux, phénomènes qui t e se retrouvent pas sur
les préparations de la tumeur pelvienne.

Description microscopique. — Les lumeurs sont formées de cordons

984

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

cellulaires irréguliers,, plus ou moins longs, et d’amais cellulaires, en
colleretles,. plus ou moins volumineux disséminés dans, un tissu
d'aspect lâche œdématié ou infiltré- d’hématies ou encore parsemé de
débris nécrotiques (Voir flg. 4, 5, 6, 7 et 8).

Dans ce tissu, qui ne présente pas trace de collagène, sont semées
des cellules tumorales éparpillées ou parfois alignées en (lie, quelque¬
fois en continuité avec les éléments des cordons ou des amas cellu¬
laires dont elles offrent d’ailleurs tous les caractères,

A. Cordkms. — Ces cordons cellulaires, plus ou moins nombreux

F'rs. 4. — Aspect * pérîlMM » des éléments néoplasiques
(faibte grossissement : 5B/1),

selou les fragments examinés, sont centrés ■par un capillaire ; ils sont
caractérisés essentiellement par la’ disposition périvasculaire de. leurs
éléments qui, tassés sur trois ou quatre assises, restent indépendants
les uns des autres et ne sont pas accolés comme dans les tumeurs
épithéliales (fig. 4 et 5).

Les capillaires centraux sont normaux; leur endothélium est mince;
la bande cytoplasmique, difficile à distinguer et semée de noyaux
allongés parallèlement au capillaire, est directement en rapport avec
les cellules tumorales. Rarement on aperçoit, en dehors de l’endo-
IhiLium, un mince liséré collagène sur lequel s’implante le pâte interne
des cellules néoplasiques.

Ces dernières, bien qu’appartenant au même type» revêtent dies
formes assez variées : d’une façon, générale, elles sont allongées, leur

SÉANCE DU 27 JUIN

grand axe perpendiculaire au vaisseau, formant une rosette périthé-
liale : mais cette disposition radiée est principalement marquée par
l’orientation et la stratification des noyaux. Disposées sur plusieurs
rangs, fort rapprochées les unes des autres, leur cytoplasma a des
limites imprécises : tantôt elles sont ovoïdes, parfois fusiformes; tantôt
leur contour est' irrégulier, déchiqueté et émettant de courts prolon¬
gements dont les anastomoses pourraient en imposer par un réseau
conjonctif, s’ils étaient colorables par les réactifs du collagène.

Fig. 5. — Disposition autour d'un capillaire sanguin
des éléments néoplasiques (fort grossissement : 350/1).

Leur cytoplasma est très colorable, homogène ou finement grenu,
parfois semé de petites vacuoles.

Quant aux noyaux, ils sont ovoïdes ou allongés, parfois globuleux,
souvent pauvres d’encoches ou d’incisures (noyaux cloisonnés, fissurés,
crénelés...), possèdent un très gros nucléole et quelques fins grains
chromatiniens disposés aux nœuds d’un réseau ténu (fig. 8).

B. Amas cellulaires en collerette. — Les amas cellulaires essaimés
entre les cordons périthéliaux ont un aspect quelque peu différent.
Certains correspondent à la section transversale ou oblique de cordons
périthéliaux et sont centrés par un capillaire entouré d’un manchon
cellulaire plus ou moins épais. -

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Eig. 6. — Aspect en « rosette » des éléments néoplasiques
(grossissement moyen : 120/1).

Fio. 7. — Vue à un plus fort grossissement (450/1)
des éléments néoplasiques déposés en rosette autour d’un centre
à structure mal définie.

SÉANCE DU 27

D’autres, et ce sont les plus intéressants, offrent une autre structure.
Leurs éléments constituants affectent la même morphologie cellulaire
et nucléaire et la même disposition radiée autour d’un centre, mais ce
centre en constitue la caractéristique ; disposition en « rosette » (figure 6).

Il est dépourvu d’éléments cellulaires; tout au plus peut-on voir,
comme sur la figure 7, une cellule tumorale empiétant sur la périphérie
de ce centre. Il apparaît clair, occupé par un réticulum lâche, acido-
phile, qui ne donne aucune des réactions du collagène (safran, Mal-'

^5

© 0

Fia. 8. — Cellules multinucléées de la tumeur v
(600/1).

lory), ni de la névroglie : sur deux ou trois amas en collerette, la struc¬
ture de leur centre était assez nettement fibrillaire. Parfois, enfin, ce
centre est très réduit ou même comblé par le rapprochement des pôles
internes des éléments néoplasiques.

Le plus souvent, il revêt une apparence réticulée et les mailles de
ce réseau sont occupées par de petits corpuscules plus ou moins régu¬
lièrement arrondis ou déformés par compression réciproque qui nous
paraissent être des hématies hémolysées.

Tout autour de ces centres, se disposent en collerette, sur deux ou
trois assises, les cellules tumorales en tout semblables à celles qui
engainent les capillaires.

En général, ces amas cellulaires qui présentent absolument l’aspect
des capsules sympathogoniques sont petits; quelques-uns cependant sont

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE Ça»., 1923. 73

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

plus développés et peuvent, par leur tassement et leur confluence,
arriver à former des cordons néoplasiques d’une identification plus
difficile.

L’observation du Dr Hertz est, comme on peut le voir, très
complète et accompagnée d’un examen anatomo-pathologique
minutieux qui ne me laissera pas grand’chose à ajouter. J’ai eu,
du reste, l’occasion d’examiner moi-même les préparations de
celte tumeur, et je pense qu’il n’y a pas de doute sur le diagnostic
histologique : il s’agit bien là d’une tumeur maligne, développée
très vraisemblablement aux dépens de cellules du sympathique
embryonnaire, c’est-à-dire d’un sympathome ou sympathoblas-
tome.

Ce sont là des tumeurs très rares : en 1907, je décrivis, avec
mon ami Lapointe, une de ces tumeurs développée au niveau de
la capsule surrénale qu’il avait enlevée et dont il m’avait confié
l’examen; j’avais alors pensé qu’il s’agissait dans ce cas d’un
« gliome » ; mais des nouvelles études m’ont permis de rapprocher
notre cas des sympathomes décrits par Wiesel et de mieux en
mieux connus depuis quinze ans.

Ce sont des tumeurs très malignes, généralement même inopé¬
rables à cause des relations intimes qu’elles contractent avec les
gros troncs vasculaires de l'abdomen (aorte, tronc cœliaque,
artères mésentériques).

La plupart des observations publiées l’ont été surtout au point
de vue anatomo-pathologique ; un grand nombre de ces tumeurs,
chose intéressante, ont été trouvées chez des nouveau-nés ou de
jeunes enfants; chirurgicalement, je crois que le cas de Herlz est
l’un des premiers (sinon le premier) où une opération utile et
complète ait pu être menée à bien. Naturellement, il faudra
attendre de longs mois encore pour savoir quelle sera la valeur
réelle du résultat opératoire; car ces tumeurs, je le répète, sont
très malignes et il est bien à craindre qu’une récidive ne se pro¬
duise à plus ou moins longue échéance chez la malade de Hertz.

Comme la tumeur principale pénétrait profondément dans le
mésocôlon transverse et que le sacrifice des vaisseaux coliques
moyens avait été nécessaire pour pouvoir enlever la tumeur,
Hertz fit une extériorisation du côlon transverse, en partie dévi¬
talisé; une résection secondaire du côlon, qui se sphacéla au bout
de quelques jours, provoqua la formation d’un anus contre nature
sur le transverse, anus que guérit facilement une application
d’entérotome.

Je ne puis qu’approuver la conduite de Hertz dans ce cas;
à mon avis, il a très bien fait de ne pas compliquer et aggraver

SÉANCE DU 27 JUIN

989

encore une opération, qui avait été difficile et choquante, par une
résection du côlon Iransverse avec entérorraphie immédiate. Le
succès opératoire qu’il a obtenu est d’ailleurs la meilleure justifi¬
cation de la technique qu’il a cru bon d’employer dans son cas.

Je n’ajouterai qu’un mot au" sujet de la structure de ces curieuses
et rares tumeurs. Comme l’ont montré Wiesel (1903), puis Alezais
et Peyron (1912;, ces néoplasmes se développent très vraisembla¬
blement aux dépens d’éléments du sympathique embryonnaire :
on sait que l’ébauche primordiale du ganglion sympathique,
comme celle du futur ganglion spinal, est formée d’abord de
neurocytes : ceux-ci se transforment bientôt en sympalhogonies ,
éléments constitués par un noyau foncé presque complètement
nu. On reconnaît justement très bien ces éléments dans les pré¬
parations du cas rapporté par Hertz. Les amas de cellules à type
« sympalhogonies» sont souvent groupés autour des vaisseaux
(disposition dite périthélialè, très nette, figure 4), ou bien disposés
en « rosette » (voir figure 6). Celte disposition en rosette est
même l’un des éléments les plus caractéristiques qui permette de
reconnaître ces tumeurs malignes. Inutile de dire qu’avant les
travaux récents (qui ne remontent guère à plus de vingt ans) ces
tumeurs étaient classées naturellement dans le groupe chaotique
des « sarcomes ». A mesure que nous connaissons mieux la struc¬
ture des tumeurs malignes, on voit se restreindre de plus en plus
la classé confuse des sarcomes. Malheureusement ces distinctions
histologiques subtiles, fort intéressantes au point de vue scienti¬
fique, n’ont provisoirement qu’un assez mince intérêt chirurgical.

Ce sont des tumeurs malignes et d’autant plus malignes qu’elles
ont une structure plus embryonnaire : pratiquement, nous n’en
savons pas davantage. Ces tumeurs à sympalhogonies sont-elles
radiosensibles? C’est possible et même assez probable, d’après
leur structure; mais le nombre des observations publiées est
encore bien trop restreint pour que l’on puisse le savoir avec
quelque précision. Tout de même, je crois que si la malade de
Hertz (comme c’est malheureusement bien probable) présentait
des signes de récidivé, il serait très indiqué de la soumettre à un
traitement par les rayons X très pénétrants.

En terminant, je vous propose de remercier M. Herlz de nous
avoir envoyé sa remarquable observation et de le féliciter du
beau résultat opératoire qu’il a su obtenir dans un cas difficile.

990

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Communications .

Deux cas de taille duodénale pour extraire
des épingles de nourrice chez de très jeunes enfants ,

par M. L. OMBUÉDANNE.

Dans une même semaine, je viens d’avoir à intervenir deux fois
pour extraire du duodénum des épingles de nourrice qui élaient
arrêtées à ce niveau. Ces deux enfants ont d’ailleurs parfaitement
guéri.

Voici ces deux observations :

Obs. I. — Henriette L..., vingt-deux mois, avale, le 8 juin, une
épingle de nourrice ouverte : son geste a été vu. La mère engage son
doigt dans la gorge de l’enfant, mais il semble qu’elle n’ait réussi qu’à
accentuer l’engagement.

Le jour même, l’enfant accuse quelques coliques. Elle est amenée à
l’hôpital le 10 au matin, deux jours après la pénétration.

Le li, à 6 heures du matin, survient un vomissement bilieux.

Radiographie le 11 juin. — On voit l’épingle ouverte, située à gauche
du rachis, charnière à droite, pointe en bas. On pense que l’épingle doit
être dans la portion terminale du duodénum transverse.

L’état général est bon ; pas de ballonnement du ventre. L’enfant s’ali¬
mente ; le vomissement ne se renouvelle pas.

Radiographie du 12 juin. — L’épingle est remontée, et a tourné. Sa
charnière se projette sous la 12' côte gauche, sa pointe sur la 11“ côte,
ainsi que son cache-pointe. Je pense que l’épingle est arrivée à l’angle
duodéno-jéjunal, qu’elle aborde la pointe la première, en position défa¬
vorable par conséquent (fig. 1).

J’ai l'impression que le faciès de l’enfant n’est pas très bon; la pré¬
sentation me paraissant nettement défavorable, je me décide à inter¬
venir en fin de matinée.

Laparotomie transversale sus-ombilicale. Par acquit de conscience,
j’explore rapidement l’estomac : il ne contient pas de corps étranger.
Je relève avec soin le côlon transverse que j’étale : à ce moment, les
aides et moi-même voyons nettement la pointe de l’épingle sortir sur- .
2 cent. 1/2 environ à travers la paroi intestinale (fig. 2).

Je saisis fortement cette pointe dans une pince américaine et je
regarde exactement où nous sommes : la pointe s’est dégagée au niveau
de l’angle duodéno-jéjunal, le corps de l’épingle est encore dans le
duodénum.

Je lire sur la pointe, et j’incise l’intestin sur le demi-centimètre
nécessaire au dégagement du couvre-pointe. Je suture en deux plans
au fil de lin.

Fermeture sans drainage, en un plan, au fil métallique, avec les pré-

SÉANCE DU 27 JUIN

991

Fig. 1.

Après quelques incidents, vomissements noirâtres en particulier, qui

semblent avoir été arrêtés par une injection d’atropine, l’état général
se relève. Le 15, elle peut être considérée comme hors de danger. La
convalescence dès lors se fait rapidement et sans complications.

992

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Obs. II. — Voici d’abord la note qu’ont rédigée à son sujet le
Dr François, chirurgien de l’hôpital de Versailles et le DrHadengue ,
radiologiste.

Le jeune B.., (sept mois), a avalé son épingle, barrette de bavoir, à la
fin de l’après-midi du lundi 4 juin.

En mon absence, le Dr B..., son père, l’emmène d’urgence à l’hôpital
et constate, environ une heure après, la présence du corps étranger dans
l’estomac.

L’épingle est grande ouverte et placée obliquement.

Le mardi matin 5 juin, nous voyons l’enfant et constatons encore la

Fig. 3.

présence du corps étranger dans l'estomac, dans la région prépylo-
rique. Le soir du même jour, vers 6 h. 1/2, le corps étranger, pointe en
arrière, paraît s’engager dans le duodénum.

A partir du mercredi matin 6 juin jusqu’au jour de l’opération, le
14 juin, le corps étranger occupe la position suivante, invariée pen¬
dant tout ce laps de temps.

Cette position figurée sur la radiographie ci-jointe est la suivante (fig. 3):

L’épingle double est grande ouverte ; elle est obliquement placée de
haut en bas et de droite à gauche, sa pointe supérieure se projetant sur
le milieu de la 12e côte droite, son milieu ou charnière se projetant sur
la face latérale droite de la III* lombaire, la médaille de la barrette se
projetant sur la IVe lombaire et l’extrémité tout inférieure atteignant
la partie inféro-latérale gauche du corps delà Ve lombaire.

De profil, répingte apparaît verticalement placée et occupe une

SÉANCE DU 27 JUIN

situation abdominale profonde immédiatement au devant de La
colonne lombaire.

La position de l’estomac ayant, été facilement délimitée par une
simple bouillie farineuse à laquelle nous avons ajouté quelques
grammes de carbonate de bismuth,, et ayant pu, d’autre part, suivre
bi-quotidiennement l’évolution du corps étranger, nous avons pensé
pouvoir le localiser au niveau de la 2e portion du duonénum.

Remarque. — Les examens radioscopiques (sauf le premier) ont été
pratiqués avec une très grande rapidité (quarante-cinq secondes en
moyenne) pour éviter toute réaction cutanée due à la répétition des
examens .

Le 10 juin, le Dr François me demande mon avis : aucun symp¬
tôme alarmant ne s’est produit, mais la broche est en position
inchangée depuis six jours.

Je conseille encore d’attendre un peu, d’essayer de faire manger à
l’enfant des queues d’asperges et des côtes de céleri, alimentation
qui m’a déjà semblé assez efficace dans des cas analogues, en
faisant passer dans l’intestin des résidus enchevêtrés : mais cette
fois-ci l’échec est complet. Le nourrisson, élevé au sein,. n’a pour¬
tant été nullement incommodé par cette alimentation inattendue.

Entre temps, j’avais demandé au Dr Hadengue la radiographie
que je vous présente.

Je me décide à intervenir le jeudi 14 juin à 4 heures, dix jours
après la pénération de la broche qui est immobile depuis huit jours.
Maison de santé de Versailles. Anesthésie à l’éther. M’assistent
les Drs François et Jean Besnard, le Dr Hadengue (de Versailles).

Laparotomie transversale sus-ombilicale. J’explore l’estomac,
où je ne trouve rien. Je relève et j’étale le côlon transverse. Je vois
le duodénum trams verse et l’angle djuodéno-jéjunal, qui sont
vides. Alors, seulement, je sens le corps étranger dans la partie
recouverte du duodénum, au niveau de son second coude. Je le
saisis, mais je m’aperçois que la pointe de la broche menace la
portion ascendante (fig. 4) très près du pédicule hépatique. Je
suis très gêné.

Je. cherche' à faire avancer la broche dans le duodénum trans¬
verse pour la dégager à ce niveau : impossible, la pointe menace
de faire des dégâts.

Je cherche alors à faire remonter celte pointe vers le pylore et
l’estomac : je' ne puis non plus y parvenir.

Alors,. choisissant un point bien avasculaire sur mon duodénum
ascendant, je fais sortir la pointe à travers la paroi, et je la saisis
solidement : tout ce que j’ai pu faire est d’écarter cette pointe de
un demi- centimètre du pédicule. Mais le reste: de l'opération est
facile. J’incise longitudinalement sur un centimètre: dans la direc-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

lion du pylore pour permettre à la charnière et à la médaille de
se dégager.

Je ferme avec un surjet de fil de lin. Je double avec une bonne
couverture d’épiploon.

Fermeture sans drainage. Suture de la paroi en un plan au fil
de métal. Pansement sanglé sous une bande de tissu agglutinalif.

Les suites sont extrêmement simples, sans un vomissement.

^a température n’a pas dépassé 39°, sans cesse ramenée par
les grands lavements froids si utiles en pareil cas. Quatre jours
plus tard, l’enfant avait repris son régime alimentaire normal.

Les nouvelles que j’ai reçues depuis continuent à être excel¬
lentes, et l’enfant peut être considéré comme guéri.

De ces deux observations, je ne tirerai aucune conclusion
concernant le calcul des probabilités de l’expulsion spontanée
d’une épingle qui vient de s’arrêter, ouverte, dans le duodénum.

Par contre, j’ai été très impressionné, dans ma première obser¬
vation, de trouver la pointe de l’épingle en plein péritoine, sans
avoir au préalable observé de signes cliniques de réaction péri¬
tonéale.

On me dira peut-être que c’est moi qui ai pu déterminer cette
perforation au cours de l’opération, quand, relevant le côlon trans¬
verse, j’ai tendu ainsi l’angle duodéno-jéjunal. Je ne le pense pas,
car je n’avais fait aucune exploration à l’aveugle, et j’avais relevé
le côlon avec la plus extrême douceur.

Si, comme je le crois, cette perforation s’était faite spontanément,

SÉANCE DU 27 JUIN

993

il me paraît évident que mon intervention a été fort opportune, et
que des accidents graves n’auraient pas tardé à apparaître; d’où
il résulterait qu’une excessive temporisation en pareil cas neserait
pas sans inconvénients.

En second lieu, je ferai remarquer les situations qu'occupent,
sur les radiographies, ces deux corps étrangers du duodénum
(fig. 1 et 3).

La pointe de l’épingle se projette sur la 11° côte gauche dans
l’observation I ; la couvre-pointe se projette sur le côté de la
5e lombaire dans l’observation II; c’est bien haut dans le premier
cas: c’est bien bas dans le second; ces fails me paraissent ins¬
tructifs; ils s’expliquent en partie par le fait que l’image du corps
étranger projetée sur la paroi postérieure se trouve agrandie.

Je ferai remarquer aussi la différence qui existe entre les radio¬
graphies et les croquis opératoires que je vous présente (fig. 2 et 4).
Ces croquis ont été établis par moi, immédiatement après les
interventions; je les ai copiés sur mes registres. Ils sont ld sché¬
matisation de mes constatations opératoires, de ce que mes aides
et moi avons vu et senti au cours de l’intervention. La différence
en question ne peut donc s’expliquer que par une mobilité assez
grande du duodénum qui se laisse facilement Réformer au cours
des manœuvres opératoires.

J’attirerai encore l’attention sur deux points :

1° La très grande commodité de l’incision de Gosset, de l’incision
transversale sus-ombilicale, pour accéder au duodénum chez le
nourrisson.

2° Le grand avantage qu’il y a, pour procéder à l’extraction de
ces épingles ouvertes, à les faire traverser d’abord la paroi intes¬
tinale par leur pointe, à les saisir à ce moment directement et
solidement, puis à terminer l’extraction, ce qui peut alors se faire
par une incision extrêmement minime. C’est, transposée au duo¬
dénum, une notion classique pour l’extraction des épingles
engagées dans l’urètre.

Je n’ai eu aucun mérite à procéder ainsi dans le premier cas,
puisque je me suis trouvé en face d’un duodénum déjà perforé.

Mais je l’ai fait de parii pris dans le second cas, et m’en suis fort
bien trouvé. Car je n’ai pas oublié les difficultés que j’avais eues
en sortant une épingle ouverte de l’estomac d’un enfant de
seize jours : j’avais d’abord ouvert l’estomac et j’étais ensuite allé
chercher l’épingle; pendant l’extraction, j’avais à chaque instant
l’impression que le moindre mouvement de l’opéré amènerait la
paroi gastrique à s’embrocher sur la pointe de l’épingle.

Le fait ne s’est pas produit heureusement, et l’enfant a guéri :
je vous ai déjà rapporté cette observation. Mais, aujourd’hui, je

SOCIÉTÉ DE CHIHURG1E

commencerais par faire sortir la poinle dans une zone avasculaire,
et je terminerais comme je vous l'ai dit.

Quoi qu’il en soit, les tailles duodénales chez le nourrisson sont
assez rares pour que ces deux observations m’aient semblé mériter
de vous être signalées.

M. Victor Veau. — Les cas très intéressants de mon ami
Ombrédanne m’impressionnent. Jusqu’à présent, j’ai peut-être été
trop craintif pour intervenir. Je serai moins réservé à l’avenir.

Sur l'anesthésie épidurale ,
par M. M. DAMBRIN, correspondant national.

Dans une des dernières séances, M. Mocquot a donné les résul¬
tats de son expérience sur l’anesthésie épidurale; nous avons cru
utile d’apporter notre témoignage au bénéfice de cette méthode.

Nous avons commencé nos essais en octobre dernier et réalisé
depuis 49 anesthésies épidurales dans notre service ou notre
clientèle; 9 observations, sur ce nombre, nous ont été commu¬
niquées par le Df Daléas, aide de clinique, qui a utilisé notre
technique.

Comme tous ceux qui se sont occupés de cette question, nous
avons deux parrains : Calhelin et Laewen. Au premier nous avons
emprunté la technique delà ponction en décubitus latéral gauche.
La latéralisation du pli fessier dans cette position ne nous a pas
longtemps gênés. La flexion exagérée des cuisses et des jambes
« les genoux au menton » met bien en évidence la région et les
repères osseux.

A Laewen, nous avons pris la solution anesthésique, en modi¬
fiant dans le détail sa préparation. On sait que Fon ne peut
conserver en solution alcaline la novocaïne active. Pour éviter la
préparation extemporanée de la solution par ébullition, nous avons
fait préparer les ampoules :

f Bicarbonate de soude . 0 gr. 15

N“ 1 ] Chlorure de sodium . 0 gr. 10

( Eau distibée . 20 cent, cubes.

f Novocaïne (scurocaïoe) .... 0 gr. 60

) Adrénaline (scurénaline) ... 0 gr. 00035 (VIL à VIII gouttes de

N° 2 ) sol. d'adrénaline criet. àlp.l.jOOO).

[ Eau distillée . 10 cent, cubes.

Au moment de l’injection, on réalise, par simple mélange- du
contenu des deux ampoules, la solution utilisée par les auteurs ,
français et américains. Ce procédé nous a paru plus simple.

L’anesthésie apparaît au bout de dix à quinze minutes et dure,
en moyenne, une heure.

On peut accélérer l’action en supprimant l’adrénaline de la solu¬
tion; le début de l’anesthésie est alors plus précoce (cinq à dix
minutes), mais sa durée est plus courte (trente à quarante minutes).

Au contraire, en augmentant la quantité d’adrénaline jusqu'à
XV gouttes, l’anesthésie peut durer jusqu’à une heure trente,
mais son début est plus tardif (vingt minutes, en moyenne).

L’emploi des solutions préparées à l’avance et stérilisées par
thyndallisation donne une anesthésie dont le début est peut-être
légèrement retardé, mais dont la durée et la qualité sont satisfai¬
santes; le maniement des ampoules est moins délicat que celui
des paquets de Laewen.

Nous avons eu quatre échecs, surtout au début (deux fois l’injec¬
tion fut faite hors du canal sacré ; une fois nous avions essayé une
solution non bicarbonatée; la quatrième fois nous étions en pré¬
sence d'une malade d’un nervosisme tel qu’il a été impossible de
la faire taire de son entrée à sa sortie de la salle d’opérations).
Nous n’avons jamais observé d'accident, même léger. Cinq fois
nosopérés se plaignirent un peu, mais il ne fallut pas recourir à un
autre mode d'anesthésie. Dans 40 cas le résultat fut satisfaisant.

Les zones que nous avons réussi à atteindre sont les mêmes
que celles indiquées parM. Mocquot, car nous injectons les mêmes
doses: 13 à 20 cent, cubes de solution (c’est-à-dire 0 gr. 30 àOgr. 40
de novocaïne en solution à 2 p. 100). Nous rejetons également les
intoxications méthodiques (véronal, scopolamine, morphine) usi¬
tées en Allemagne pour élargir prématurément le cadre d’une
méthode d’anesthésie qui, employée judicieusement pour des
interventions déterminées (anus, scrotum et verge, périnée, vulve,
vagin et col utérin), est d’une bénignité absolue et doit être un
précieux auxiliaire pour le chirurgien.

Présentations de malades.

Deux cas de compression

du plexus brachial par hypertrophie des apophyses transv rses
de la 7e vertèbre cervicale. Intervention chirurgicale.
Guérison,

par MM. CB. LENORMANI et. J. SÉNÈQUE..

Les accidents de compression nerveuse ou vasculaire causés
par l’existence des côtes cervicales sont aujourd’hui bien connus

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et l’on en a publié un nombre important d’observations. L’atten¬
tion a été moins attirée sur les compressions du plexus brachial
qui résultent d’une modification morphologique, d’une hyper-

Kig. t.

trophie pure et simple des apophyses transverses de la T cervicale
sans existence d’une côte cervicale véritable ; les faits de ce genre
ont été souvent confondus dans le groupe des côtes cervicales.
Cependant Honeij, en Amérique, etNeef, en Danemark, ont signalé
un certain nombre d’exemples de cette anomalie, qui s’accompa¬
gnaient de phénomènes de compression nerveuse, et l’un de nous
a eu l’occasion d’opérer sept malades chez lesquels il a rencontré,

SÉANCE DU 27 JUIN

comme unique lésion, une
hypertrophie de la 7“ apophyse
transverse cervicale.

Nous vous présentons les
deux plus récentes opérées.

Leurs observations nous pa¬
raissent tout à fait typiques :

La première est une jeune
femme de vingt-trois ans, qui
nous a été envoyée du service
de M. le professeur Pierre
Marie. Le début des troubles
est chez elle très ancien,
puisque c’est en 1913 que cette
malade a commencé à souffrir
de la région scapulaire gau¬
che ; ees douleurs, d’abord
peu accentuées, passagères et
ne survenant qu’à l’occasion de la fatigue, se sont accrues peu à
peu et étendues, de¬
puis l’année dernière,
à la face interne du
bras. Elles sont actuel¬
lement continues et
empêchent tout tra¬
vail. A l’examen objec¬
tif de la sensibilité, on
trouve une bande d’hy-
pôesthésie à la face
interne de l’avant-bras
gauche.

A cès troubles sensi-
■Pü tifs s’ajoutent, depuis
deux ou trois mois,
des troubles moteurs :
l’extension des trois
derniers doigts de la
main gauche est deve¬
nue de plus en plus
limitée et il y a actuel¬
lement une griffe cubi¬
tale typique. A droite,
des phénomènes sem¬
blables, mais moins

1000

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

accentués, sont survenus récemment. Il n’y a pas d’amyotrophie,
sauf peut-être un léger aplatissement de l’éminence hypothénar
à gauche; mais on constate des deux côtés une réaction de
dégénérescence partielle pour les muscles interosseux et hypo-
thénariens. L’épreuve du dynamomètre donne 25 à droite et
16 à gauche,

Il existe un léger myosis et peut-être une légère exophtalmie
gauches.

La radiographie (fig. 1) montre que les deux apophyses trans¬
verses de Cvn sont hypertrophiées: à droite, l’apophyse vient au
contact de la transverse de D1; à gauche — où pourtant les
troubles de compression sont plus accentués — il reste entre les
deux apophyses un étroit espace clair.

La malade a été obérée par l'un de nous (Sénèque), le 2 juin 1923.
A gauche d’abord, puis à droite, on a fait l’incision cutanée de
ligature delà sous-clavière, lié la veine jugulaire externe et incisé
l’aponévrose ; les troncs du plexus brachial ayant été reconnus,
on s’est guidé sur eux pour atteindre les apophyses transverses
et l’oa a constaté que le 7° nerf cervical était coudé sur l'apophyse
hypertrophiée et le 8e coincé entre elle et la lre transverse dorsale ;
après avoir détaché aux ciseaux et à la rugine les faisceaux mus¬
culaires recouvrant l’apophyse, on a réséqué celle-ci à la pince-
gouge ; puis les muscles et les téguments ont été suturés, en
laissant un drainage filiforme.

Le résultat de cette intervention a été très remarquable : dès le
réveil, la malade s’est sentie complètement délivrée de ses
douleurs — d’un côté comme de l’autre — , la greffe cubitale a
complètement disparu et l’extension complète des doigts est rede¬
venue possible.

Un nouvel examen neurologique, pratiqué le 23 juin dans le
service du professeur Marie, montre que l’état est redevenu abso¬
lument normal au point de vue sensitif, moteur et réfleclif; la
pression au dynamomètre atteint maintenant 20 (au lieu de 16) pour
le côté gauche, elle est toujours de 25 à droite; la réaction de
dégénérescence partielle a complètement disparu.

La radiographie (fig. 2) montre que la résection a été plus
importante sur l’apophyse gauche que sur la droite, que néan¬
moins de ce côté il y a maintenant un espace clair entre le som¬
met de la 7e transverse cervicale et la 1™ transverse dorsale.

Notre seconde malade est une femme de cinquante ans. Chez
elle, la malformation apophysaire était également bilatérale, mais
il n’y avait de troubles nerveux que d’un seul côté et c’est de ce
seul côté que nous sommes intervenus.

Les premiers troubles d’ordre sensitif, fourmillements doulou-

SÉANCE DU 27

1001

reux dans les deux derniers doigts de la main droite, ont débuté
il y a trois ans. Ils ont été en s’accentuant, surtout depuis six mois,
et il s’y ajoute une sensation de doigt mort dans la même zone.
Depuis la même époque, la malade a nolé quelques troubles
moteurs : diminution de force de la main droite qui ne peut plus

Fig. 4.

accomplir aucun effort -soutenu et laisse parfois tomber les objets
qu’elle tient, — apparition d'une légère griffe au niveau du petit
doigt. La main droit est violacée, plus froide que la gauche. Il n’y
a pas de modification des pupilles.

A l'examen radiographique (fig. 3), on note une hypertrophie
des deux apophyses transverses de la 7e cervicale ; cette hyper¬
trophie est plus marquée à droite, où l’apophyse se prolonge en
bec ; mais la zone claire intermédiaire à la 7e apophyse cervicale
et à la lra dorsale apparaît plus étroite à gauche qu’à droite, ce

1002

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

qui est la conséquence d’une scoliose cervico-dorsale à concavité
gauche.

La malade a été opérée le 1er mai 1921}. L'intervention n'a porté
que sur le côté droit. La technique a été exactement la même que
chez notre première malade. Un a reconnu l’existence d’adhé¬
rences fibreuses entre le sommet de l’apophyse transverse cer¬
vicale et le col de la lre côte, adhérences qui contribuaient h
étrangler le 8" nerf cervical. La résection de ces adhérences et do
la portion exubérante de l'apophyse (fig. 4) a complètement libéré
le tronc nerveux.

Ici encore, l’intervention a été suivie d’un succès complet et
immédiat. Dès son réveil, la nvilade ne ressentait plus aucun
trouble, toute sensation anormale avait disparu, et l’extension du
petit doigt était complète. Revue le 26 juin, cette malade ne pré¬
sente plus la moindre gêne, la main fonctionne d’une façon
normale et a récupéré progressivement ses forces.

M. Albert Modchet. — Les faits de Lenormant et Sénèque sont
très intéressants; ils me paraissent rentrer dans ces cas décrits
par Nové-Josserand et Fouilloud-Buyat sous le nom de « dorsali-
sation delà 7e vertèbre cervicale ». Fouilloud-Buyat a publié sur
ce sujet dans la Revue d' Orthopédie de 1922 un mémoire fort
documenté.

M. Robineau. — J’ai op’éré il y a trois semaines une jeune malade
atteinte d'atrophie de l’éminence thénar attribuée à une côte cer¬
vicale. En réalité il s'agissait d’un développement exagéré du
costiforme de la 7e cervicale, mais non pas d’une côte indépen¬
dante de la vertèbre. Ce cas ressemble donc à ceux de Lenormant.

La 7" racine du plexus brachial était entourée d’une gaine
fibreuse épaisse, fusionnée avec l'apophyse transverse hypertro¬
phiée. Après l’opération les phénomènes douloureux ont disparu,
mais naturellement l’atrophie musculaire persistait quand la ma¬
lade a quitté l’hôpital.

M. A. Lapointe. — La présentation de Lenormant m’a d’autant
plus intéressé qu’il y a deux mois environ j’ai eu l’occasion d’opé¬
rer une malade qui ressemblait beaucoup à la sienne, surtout au
point de vue radiologique.

Elle avait consulté un de nos collègues, médecin des hôpitaux,
pour des névralgies de type radiculaire, sans amyotrophie ni para¬
lysie motrice du membre supérieur droit.

Notre collègue, qui connaît bien les travaux récents de la Salpê¬
trière, m’apprend qu’il s’agit d’une côte cervicale.

SÉANCE DU 27 JUIN

1003

J’avoue que je ne voyais rien de plus net, en fait de côte supplé¬
mentaire, que sur les images de Lenormant. On insista cependant
pour que j’opère.

Par l’incision de la sous-clavière, je mis à nu le plexus brachial,
les dernières apophyses transverses, la lre côte — le dôme pleural
fut même légèrement déchiré — et je ne trouvai absolument rien
à réséquer.

Ce qu’il y a de plus curieux dans l’histoire, c’est que je viens
d’avoir des nouvelles de mon opérée et qu’elle ne souffre plusl

Luxation du grand os en arrière.

Réduction de. Vos luxé par manœuvres externes.

Bonne restauration fonctionnelle,

par M. AUVllAY.

Sur les radiographies de face et de profil que je vous présente
on voit nettement l’existence d’une luxation du grand os dont la
tête est passée en arrière de la première rangée des os du carpe.

Le déplacement en arrière est très marqué et la tête du grand
os est très voisine de la surface articulaire des os de l’avant-bras.
A côté de la tête du grand os déplacé on voit un fragment du
scaphoïde fracturé qui a été entraîné en arrière avec le grand os.

J’ai vu le blessé porteur de cette lésion quarante-huit heures
après sa blessure. 11 a été aussitôt radiographié et la réduction
non sanglante a été tentée trois jours et demi après l’accident. Je
l’ai faite sous anesthésie générale et j'ai appliqué un appareil
plâtré immobilisateur.

Je vous soumets les radiographies faites après cette tentative de
réduction. Elles montrent une réduction presque complète du
grand os. Je dis presque complète, car la partie postérieure de
la tête du grand os déborde encore un, peu en arrière la face pos¬
térieure des os de la première rangée du carpe.

Je me demandais si cette réduction seraitsuffisante, l’os n’ayant
pas absolument repris sa position.

Or, le résultat que vous voyez me paraît tout à fait satisfaisant ;
le blessé peut fléchir complètement ses doigts sur la paume de l.i
main, les mouvements des doigts ont toute leur souplesse. Les
mouvements du poignet sont très étendus, ils n’ont cependant pas
encore toute leur amplitude, mais nous ne sommes qu’à deux mois
après l’accident et je suis convaincu qu’avec la reprise du travail

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 71

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

*004

les mou vements récupéreront toute leur étendue. Le seul phéno¬
mène qui persiste' encore, mais il est léger, c’est la sensation de
fourmillements dans le médius et la moitié externe de l’annulaire,
qui s’est établie a» moment de l’accident.

Bans tous: les cas de ce genre la réduction: non sanglante me
semble devoir toujours être tentée comme premier moyen de trai¬
tement; c’est une manœuvre à faire sous anesthésie générale et le
plus rapidement possible après l’accident.

Anus iliaque ,
par M. AEGLAVE.

Cette présentation paraîtra dans un prochain Bulletin.

Présentation de pièce.

Exostose ostéogénique du crâne,.
par M. E. POTIfERAT.

J’ai l'honneur de vous présenter une exostose enlevée par 'moi
au mois de mars de l’année dernière sur le crâne d’une jeune
femme de vingt-neuf ans.

Cette exostose siégeait sur le côté droit du crâne à la partie infé¬
rieure de la sature temporo-pariétale, soulevant le cuir chevelu
d’une manière très apparente. Convexe et mûriforme àlasurface
extérieure, elle paraissait cliniquement sessile à sa base. Aussi,
quand j’eus dépouillé la surface du péricrâne à l’aide de Iarugine,
j’attaquai cette base au burin. Déjà j’étais très avancé dans ce
travail quand je trouvai, entre cette base et la table externe du
crâne, une scissure dans laquelle je pus pénétrer aisément, puis,
rencontrant un obstacle, je donnai un coup de ciseau et l’exostose
se détacha en entier au-dessous de mon entaille.

Je vis alors que cette base d’apparence sessile présentait en réa¬
lité- une surface ronde de 8 à. 10 millimètres de diamètre au niveau
de laquelle se faisait la continuité osseuse, véritable base d’inser¬
tion, et en avant une surface lisse, unie, brillante comme l’écaille

SÉANCE DU 27 JUIN

1005

du temporal ou la table interne, de 3 centim. sur 2 cent. 1 /2 de
surface.

L’ensemble de cette exostose a le volume et l’aspect, quant à la
forme, d'une châtaigne ordinaire.

Les exostoses du crâne ne sont pas rares dans le cours de la
syphilis, et j’ai eu dans mon service une opérée qui portait à la
région temporale droite une exostose saillante à l’extérieur, végé¬
tant aussi dans l’orbite, ce qui a déterminé de l’exorbitisme. Cette
femme était une syphilitique congénitale.

Dans le cas présent, rien ne permet de penser que cette jeune
femme soit affectée de syphilis; l’exostose rappelle surtout, par
son insertion elle-même et le lieu où elle s’est faite, une exostose
congénitale. Cette jeune femme a vu la tumeur apparaître dès les
premières années, puis s’accroître progressivement, puis cesser
de se développer. Elle n’était le siège d’aucune douleur, mais la
malade ayant dû, un jour donné, porter un serre-tête, celui-ci,
en pressant les parties molles sur la saillie osseuse, éveilla des
douleurs de plus en plus vives, qui ont totalement cessé depuis
l’intervention qui ne donna lieu à aucun accident et guérit sans
incident.

C’est à ce titre exceptionnel que j’ai cru devoir vous présenter
cette pièce qui, ainsi envisagée, est une réelle curiosité.

M. Mauclaire. — En 1905, j’ai présenté à la Société anatomique
un cas d’exostose volumineuse et sessile siégeant à l’union du
temporal, du pariétal et de l’occipital. Elle était très éburnée et
l’ablation fut très pénible.

Présentation de radiographie.

Kyste osseux développé dans le col du fémur ,

[par MM. ROUVILLOIS et PLISSON.

J’ai l’honneur de vous présenter, au nom de mon collègue et
ami Plisson, et au mien, une radiographie de la tête du fémur
gauche d’un jeune soldat, sur laquelle on constate une vaste cavité,
développée sur la partie moyenne du col (voir figure). Cette cavité
semble pouvoir être interprétée, radiographiquement tout au
moins, comme la localisation d’une maladie kystique des os dans
le col du fémur; cette localisation est, je crois, assez rare. Les
signes radiographiques sont, du reste, les seuls symptômes par les¬
quels s’est révélée cette affection.

1001)

SOCIÉTÉ DE CH1BUP.GIE

Le malade, jeune soldat, a été envoyé en observation dans le
service de M. Plisson uniquement parce qu’il se plaignait de
ressentir quelques vagues douleurs et un peu de fatigue au cours
de la station debout prolongée ou à la suite yle marches un peu
longues. Il n’existe, par ailleurs, aucun signe objectif, anato¬
mique ou fonctionnel, au niveau de la hanche et du membre infé¬
rieur du malade. Ce dernier n’a aucun passé pathologique digne

de retenir l'atention. La radiographie du reste de son squelette
n’a montré aucune autre localisation de l’affection. La cavité
kystique a détruit une grande partiedu col du fémur et en a réduit
considérablement la solidité ; il semble donc que ce col fémoral,
devenu fragile, est susceptible, un jour ou l’autre, de se briser.

L’intérêt de cette observation semble porter sur le traitement
chirurgical qu’il conviendrait d’appliquer à ce malade et qui à
notre avis devrait être basé sur les deux considérations suivantes :
la guérison du kyste, osseux par l'évidement, et la consolidation
préventive du col en vue d’éviter une fracture possible. Ces deux

SÉANCE DU 27 JUIN

1007

indications pourraient êtreremplies'en pratiquant chez ce malade
un évidement du col fémoral et en plaçant dans la cavité des
greffes ostéo-périostiques, pour la combler. C’est cette opération
qu’aurait pratiquée M. Plisson s’il ne s’agissait pas d’un jeune
soldat dont la situation doit être réglée dans les deux mois qui
suivent son incorporation et qui, pour ne pas engager les deniers
de l’Etat, est justiciable de la réforme.

J'ai cru néanmoins intéressant de vous présenter cette belle
radiographie qui constitue un nouveau document pour servir à
l’étude de cette lésion si curieuse qu'est l’ostéite kystique.

M. Broca. — La localisation au col du fémur évidemment est
moins fréquente qu’en haut de l’humérus, mais elle n’est pas
exceptionnelle ; je la crois au second rang de fréquence.

Présentation d’instrument.

Ligateur de Donnet,

présenté dans la dernière séance par M. Tuffler.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

Paris. — L. Mab

SÉANCE DU 4 JUILLET 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise-
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Des lettres de MM. Chevrier, Hcitz-Boyer, Sauvé,
Mathieu et Toupet s’excusant de ne pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

Un travail de M. Hertz, chirurgien de l'hôpital Rothschild, inti¬
tulé : Anus à éperon sur le côlon ascendant , procédé de Du Bouchet.
M. Roux-Berger, rapporteur.

M. le Président annonce que M. Témoin (de Bourges), membre
correspondant, assiste à la séance.

A propos du procès-verbal.

A propos de la communication de M. Ombrédanne.

M. Le Dentu. — Le Bulletin de la dernière séance de la Société
de Chirurgie contient deux observations de M. Ombrédanùe qui
m’ont beaucoup intéressé. Dans la première, c’est une épingle de
nourrice, ouverte, dans la seconde une sorte de barrette, qui ont
été extraites du- duodénum de deux très jeunes enfants. Notre col¬
lègue a agi sous la pression de certaines indications et il a montré
ainsi qu’il n’était pas un interventionniste systématique dans les
cas de cette sorte.

23. — N» 24.

1010

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ces faits ont évoqué chez moi Un souvenir qui remonte à une
quinzaine d’années. Un jeune enfant de neuf mois qui avait avalé
une petite épingle de nourrice, ouverte, me fut présenté à ma con¬
sultation par la mère affolée d’angoisse. Comme cet enfant avait
de la fièvre, je pensai tout d’abord que Le péritoine commençait à
s'infecter après la perforation de la paroi stomacale par la pointe
de cette épingle, et je laissai entrevoir la nécessité de l’extraction
du corps étranger après une gastrotomie. Mais l’enfant avait, à ce
moment, de l’érythème des (esses. Il s’agissait de savoir si la fièvre
^tait due à cette circonstance, ou si réellement un début d’infec¬
tion péritonéale était en cause.

Une consultation avec mon collègue M. Hutinel eut lie.u dès le
lendemain. La conclusion en fut qu’il s’agissait sans doute d’une
simple coïncidence et qu’il fallait surseoir à. toute intervention, en
surveillant de près le jeune sujet. La fièvre tomba et nous fûmes
tranquillisés. Plusieurs examens radiographiques permirent de
suivre la migration du corps étranger sur toute la longueur du
tube intestinal, et enfin, sans qu’à aucun moment une menace de
complications se fût manifestée, après cinquante-deux jours d'at¬
tente, l’expulsion de l’épingle par l’anus eut lieu. Ne voulant pas
entrer dans de grands développements au sujet des indications et
contre-indications- de l'intervention eu pareille circonstance, je
dirai simplement qu’il appartient au clinicien de régler sa conduite
suivant les cas et les éventualités qu’ils comportent.

Il y a un point de la première observation de M. Ombrédanne
qui m’a particulièrement frappé. L’épingle avait sur une grande par¬
tie de sa longueur perforé la paroi duodénale ; elle était libre dans
la cavité péritonéale, et la séreuse ne présentait auqune apparence
de réaction inflammatoire. Je comprends l’étonnement de notre
collègue, mais je ne l’ai partagé que dans une certaine mesure,
parce que dans deux cas que je vous demande la permission de
rappeler succinctement j’ai constaté cette tolérance inusitée de
la séreuse péritonéale à l’égard de corps étrangers qui y avaient
pénétré après une perforation d’un point de l’appareil intestinal.

Un jour, en 1877 ou 1878, tandis que je faisais l’autopsie d’un
homme qui avait succombé à je ne sais plus quelle maladie, je
restai stupéfait en apercevant la longue pointe d’un fragment d’os
plat qui, à travers une fente de: l’intestin grêle, hermétiquement
appliquée sur lui, faisait en dehors de l’intestin une saillie de prés
de 3 centimètres. Le; péritoine,, autour de cette pointe-, était abso¬
lument. intact. Dans la cavité intestinale restait la. base, large de
1 cent. 1/2 environ,, de ce fragment d’os qui avait la forme d’un
fer de lance très régulier, et une longueur totale de près de 4 cen¬
timètres. Un bourrelet inflammatoire de 3 millimètres de large:

SÉANCE DU 4 JUILLET

1011

environ faisait à ce corps étranger, autour de l’orifice de sortie,
une sertissure très étroite. La pénétration avait dû être lente, et
la séreuse était demeurée jusque-là réfractaire à toute infection.

Voici un antre cas plus curieux encore. Dans la Revue de chi¬
rurgie de 1889, p, 318, j’ai rapporté l’histoire détaillée è’an jeune
homme qui, étant sans doute hanté par les prouesses dies avaleurs
de sabre, s’était introduit dans le pharynx une vieille cuiller à pot
en bois, le cttilleïOn' dirigé vers l’œsophage,. L’extrémité pointue
de l'a tige, terme entre ses doigts, lui avait échappé, et happée par
une violente contraction la cuiller était descendue vers l’estomac.

Ceci se passait le 12 novembre 1888 à 2 heures de l’après-midi.
Le lendemain matin, ce jeune Loin me était couché dans mon
service à l’hôpital Saint-Louis. Le surlendemain 14, donc environ
quarante-trois heures après cette malencontreuse déglutition invo¬
lontaire, j’opérais ce jeune homme. Pour diverses raisons il m’avait
semblé inutile d'agir immédiatement sans perdre une minute.

J’ouvre FeStomac, après incision dans l’hypoeomdre gauche. La
cuillerf’ ne s’y trouve plus. Je referme l’estomac ét la paroi abdo¬
minale. J’incise verticalement la région sus-ombilicale, là oh
mes internes Jonnesco et Leguen avaient, la veille au matin,
senti passagèrement l’extrémité de la tige. Derrière l’épiploon
un peu1 épaissi je découvre cette extrémité. J’exerce sur elle une
traction et j’amène sans peine bors; du ventre l’objet que voici
sa longueur est de 23- centimètres. Le cuilleron, très usé, n’a plus
■guère que 3 centimètres de diamètre.

La cuiller était placée verticalement derrière la paroi abdomi¬
nale; son extrémité inférieure, appliquée sur la vessie, n’aurait
pas manqué de F ulcérer bientôt.

Derrière elle s’échappe une cuillerée à, café de sérosité un peu
louche. Je n’aperçois pas trace de fausses membranes ni de pus.
Or, à supposer que la cuiller ait mis douze ou quinze heures à
s’échapper de l’estomac, on peut bien affirmer qu’elle avait
séjourné plus de vingt-quatre heures, peut-être trente heures,
partiellement ou tout entière, en liberté dans la séreuse, et
celle-ci n’avait réagi ni par des signes Locaux, ni par les symp¬
tômes généraux caractéristiques des infections péritonéale?. Le
seul signe local constatable avait été une contracture accentuée
de la paroi abdominale- et une vive1 sensibilité à la pression sur la
ligne- médiane du ventre.

Le péritoine- avait donc montré une tolérance tout à- fait extra¬
ordinaire. Comment peu't-on s’en rendre compte ? Ou bien le suc
gastrique ou d1’ autres agents; anti-microbiens contenus dans
l’estomac avaient rapidement aseptisé l’instrument, ou bien eelui-
ci, en traversant la grande courbure de l’estomae, puis l’espace

1012

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

libre existant entre les deux feuillets du péritoine en vue des rétrac¬
tions et développements alternatifs de l’organe, enfin l’épiploon
lui-même, s’était essuyé vigoureusement sur toutes les couches
de tissus entre lesquelles il s’insinuait en forçant le passage, et
débarrassé des éléments septiques qu’il portait à sa surface.

Quoi qu’il en soit, l’enseignement qui se dégage de ce fait et des
deux qui précèdent est que, par des moyens demeurés un peu
mystérieux, le péritoine se dérobe parfois aux risques d'infection
les plus inévitables a priori, étant donné ce que nous savons de
la susceptibilité particulière des membranes séreuses en général.
Cette réflexion s’applique aussi bien au cas observé par M. Ombré-
danne qu’à ceux qui me sont propres.

Mon opéré guérit rapidement, sans avoir présenté la moindre
complication, bien qu'il eût commis l’imprudence, pendant la nuit
qui avait suivi l’intervention, de se lever et d’aller boire à la
fontaine de l’office. J’ai eu de ses nouvelles tout récemment.
Étant allé chercher fortune au Canada, il était rentré en France
dès le début de la guerre; avant de retourner au Canada, il
m’écrivait pour me dire qu’il lui serait agréable de me revoir. Sa
santé s’était maintenue excellente depuis 1888.

M. Mauclaire. — Je pourrai compléter la série de mon cher
maître en lui rappelant le cas d’un malade auprès duquel il m’avait
envoyé il y a vingt ans. Il s’agissait d’un homme typhique dont on
nettoyait la gorge avec un tampon enveloppé autour d’une baleine
de corset et en gomme durcie. Ce malade avala brusquement le
tampon et la baleine. Etant donné l’état grave du malade, nous
avons préféré attendre un peu. Le malade ne présenta aucune dou¬
leur. 11 n’élimina rien par l’anus. Il est évident qu’il di'géra le
corps étranger. Dans son quartier on l’appela dès lors « l’homme
à la baleine ».

A propos de la maladie de Volkmann.

M. Ombrédanne. — Je puis compléter l’observation que je vous
ai résumée de mémoire dans la dernière séance.

J’avais, vous ai-je dit, fait une sympathectomie périartérielle
de l’humérale et une résection du cubitus et du radius, après
ostéosynthèse temporaire, pour .rétraction ischémique de Volk-
mann. L’opération date du 6 décembre 1922.

A la dale du 20 mai 1923, le Dr Domergue (de Fort-de-France)
écrivait à un de mes assistants :

« Au sujet de la petite de R..., le résultat fonctionnel de l'opé-

SÉANCE DU 4 JUILLET

1013

ration de M. Ombrédanne semble actuellement excellent. Les
troubles trophiques ont complètement disparu et l’usage des
mouvements de la main et des doigts est normal. »

Je n’en conclus rien pour l’avenir. Mais le résultat après six
mois est intéressant.

Rapports.

A propos de la maladie de Volkmann,
par M. Leclerc.

Rapport de M. P. HALLOPEAU.

Dans la dernière séance je vous ai .parlé d’une observation de
Leclerc, de Dijon, où un bon résultat avait été obtenu sans rac¬
courcissement osseux. Voici le texte de dette observation :

Observation, — Un jeune homme de dix-huit ans, bien portant,
s’enfonce un couteau dans l'avant-bras gauche le 16 juillet 1920; la
plaie d’entrée est petite, 3ituée à quatre travers de doigt au-dessus du
poignet et à deux doigts du bord interne de l’avant-bras; l’instrument
n’a pas dû pénétrer à plus de 2 ou 3 centimètres de profondeur.

De suite après la blessure, se produisit un gonflement très doulou¬
reux de la région blessée, puis survint une forte ecchymose. Douleurs
et (ecchymose disparaissent au bout de quelques jours, mais le gon¬
flement persiste. La plaie ne suppura pas, ou très peu, et huit jours
après l’accident elle était cicatrisée.

Trois à quatre jours après l’accident, le blessé s’était aperçu qu’il ne
pouvait plus étendre les doigts, de plus il ressentait quelques four¬
millements dans les derniers doigts. Depuis cette époque, la diffi¬
culté de l’extension des doigts s’est accentuée de plus en plus, et
ceux-ci se sont fléchis de plus en plu*.

Je vois le malade le 25 août 1920.

Examen. — La main et les doigts présentent deux sortes de défor¬
mation : 1° une griffe cubitale typique avec impossibilité des mouve¬
ments de latéralité du médius et anesthésie au toucher du bord cubital
de la main et de tout le petit doigt; 2° une déformation typique de
Volkmann. Lorsque le poignet est fléchi, on peut étendre passivement
les doigts; si, au contraire, le poignet est relevé en extension, les
doigts se mettent en une griffe qui s’accentue avec cette extension elle-
même : cette griffe ne peut être vaincue par aucun effort de redresse¬
ment de la part du malade ni du médecin.

Au niveau de la plaie, il existe un gonflement rénitent sans batte¬
ment ni souffle à ce niveau.

L’artère cubitale n’est pas perceptible. Pas dé troubles trophiques
des doigts.

1014

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Diagnostic, — Association de maladie de Volkmann et de paralysie
cubitale, lésion probable du paquet vasculo-nerveux cubital.

Le 25 août 1920, Intervention. — Anesthésie générale àl'éther. Longue
incision sur la tuméfaction et sur le trajet de la cubitale dans toute la
moitié inférieure de l’avant-bras. Incision de l’aponévrose superficielle.

On ouvre de suite et on vide un assez gros hématome formé de
caillots noirs et situé entre les fléchisseurs et le cubital antérieur. Cet
hématome estlimité par une poche épaisse qui masque tous les muscles
et toutes les formations anatomiques voisines. On enlève partiellement
cette poche pour reconnaître les muscles et leurs interstices. Les uns
et les autres apparaissent alors complètement infiltrés de sang, ne se
décollent pas les uns des autres comme à l’ordinaire et ont cette rigi¬
dité et cette friabilité si particulières à.la maladie de Volkmann.

Le médian est d’abord aperçu; il présente la coloration jaimâtre et
la rigidité au palper des organes voisins.

Le paquet vasculo-nerveux cubital est ensuite repéré, le nerf a
l'aspect du médian, mais encore exagéré; il est pigmenté en jaune par
le sang, en outre il est englobé dans une gangue qui le rend rigide au
palper et sans limites précises à la vue.

Ablation de cette gangue et dénudation du nerf qui est trouvé intact.
L’artère est modifiée comme le nerf. On la dénude et on la résèque
sur une assez grande longueur, sans qu’on ait pu voir où elle avait été
lésée par le traumatisme.

, On termine l’opération en entourant le nerf cubital avec un lambeau
musculaire pris sur les muscles voisins. Fermeture sans drainage. Suites
aseptiques. Mobilisation rapide. Dès les premiers jours, on s’aperçoit que
la paralysie cubitale a considérablement rétrocédé.

Les doigts, d’autre part, s’étendent de mieux en mieux.

Quatre mois après on a des nouvelles du blessé; il dit être guéri et
se plaint seulement d’avoir le petit doigt légèrement plié.

. Bien que M. Leclerc nous ait adressé cette observation sous le
titre de paralysie cubitale associée à une rétraction musculaire du
type de Volkmann, il nous semble bien difficile d’admettre inté¬
gralement cette dénomination. Aucune compression exercée sur
le membre n’a déterminé le syndrome observé qui semble avoir
consisté essentiellement en une contracture réflexe de certains
fléchisseurs des doigts en même temps qu’il y avait paralysie des
inter-osseux.

Que s’est-ii passé au cours de l’intervention : un hématome a
• été vidé, les nerfs médian et cubital libérés, et c’est tout. Les
muscles infiltrés par l'hématome sont apparus friables et rigides :
mais cela peut-il être assimilé, ainsi que le fait M. Leclerc, à la
rétraction invincible que l’on trouve dans la maladie de Volkmann?
Cela me paraît bien difficile à admettre, surtout en voyant que dès
les premiers jours les doigts s’étendaient de mieux en mieux.

Toutefois ce fait prouve, et ceci vient à l’appui de l’hypotihèse

.SÉANCE DU 4 JUILLET

101!

émise par Lecène, qu’un simple hématome peut jouer un rôle
dans la contracture des muscles fléchisseurs; ici cette contracture
a même pu être considérée comme une véritable réfraction.

Bien que n’étant pas d’accord avec M. Leclerc sur le diagnostic
de la lésion, je pense qu’on ne peut que louer la conduite qu'il a
tenue et le féliciter du bon résultat obtenu. Il ne faudrait pas
croire que celui-ci eût été le même dans une véritable maladie de
Vôllcmann.

Arrachement total du cuir chevelu; scalp complet.

Greffes d'Oüin'-Thiersch. Guérison,

par M. le Dr Pavlos Peteidis (d’Alexandrie). -
Rapport de M. PIERRE DESCOMPS.

Voici cette observation, résumée :

Obsibvaiion. — A™ G—, jeune femme âgée de dix-neuf ans, entre
le 12 septembre 1914 dans le sérvice de chirurgie de l'hôpital « Aghios
Sophronios», de la communauté hellénique d’Alexandrie, service dirigé
par le Dr Aristide Petridis et dont le Dr Pavlos Petridis est chirurgien
assistant.

La malade raconte que, neuf heures auparavant, se promenant sur
le Nil, dans un petit bateau à vapeur, elle séchait, après un bain, sa
chevelure déliée. S’étant approchée imprudemment du moteur, ses
cheveux s’enroulèrent autour de l’arhre de couche en mouvement;
elle fut projetée avec violence- de l’amtre côté du moteur, puis, le poids
du corps faisant résistance, le cuir chevelu fut entièrement arraché.
La calotte tégument aire a été sommairement lavée et appliquée sur la
surface cruentée par un bandage provisoire.

On enlève celte calotte et on lave avec le plus grand soin, au sérum
physiologique chaud, puis on applique un pansement stérilisé à la
vaseline, après avoir constaté que le squelette est à nu, qu’il y a un
arrachement total des téguments du crâne qui commence au niveau
des soureils et s’étend jusqu’à la protubérance occipitale externe, qu’il
s'agit donc d’un cas de scalp total.

Pendant tout le mois de septembre, de graves phénomènes d’infec¬
tion se sont déroulés, avec fièvre oscillant de 37“a à 38°8 et pouls oscil¬
lant de 90 à 120, avec suppuration locale abondante, faciès cyanotique,
fortes douleurs. Ces accidents de résorption septique persistent en
octobre et s’accompagnent de suppuration du pavillon de l’oreille
droite. L’amélioration ne se dessine qu’en novembre, donc au bout de
deux mois; mais, en novembre, pendant quelques jours, on observe
des selles dysentériformes.

Pendant la période qui s’étend de décembre 1914 à septembre 1915,

SOCIÉTÉ DS CHIRURGIE

1 amélioration se poursuit lentement; la malade a quitté le service
hospitalier le 30 avril. Des douleurs locales persistent au niveau du
crâne ; de même, des troubles de la sensibilité, à la douleur et à la

SÉANCE DU 4 JUILLET

1017

ilôts d’épidermisation. Le 7 octobre, on pratique une opération plas¬
tique par application de greffes « Ollier-Thiersch » prélevées sur la
face externe de la cuisse droite; le 16 novembre, seconde application
par greffes prélevées sur la cuisse gauche. Ces greffes ont réussi en
partie. La malade quitte l’hôpital le 29 novembre, très notablement
améliorée; les douleurs et les troubles nerveux des membres inférieurs
ont disparu.

Le 13 décembre 1916, un an après l’application des greffes, par consé¬
quent deux ans après l’accident, la malade est revue. La cicatrisation
est presque achevée; il reste comme surfaces non épidermisées : une
zone arrondie de la dimension d’une pièce de deux francs dans la
région pariétale, trois zones allongées de la dimension d’un doigt en
longueur et en largeur dans la région médiane et la région temporô-
'pariétale droite, quatre petites zones de la dimension d’une pièce de cin¬
quante centimes dans les régions occipitales. Cependant, en juillet, elle
a reçu un choc accidentel sur la tête et il en est résulté une plaie delà
dimension d'une pièce dé un franc, qui a été cicatrisée en septembre.
L’état général est excellent. La malade a été enceinte et a accouché
le 16 septembre normalement d’un garçon venu à terme; elle a eu en
octobre 1916 une crise d’entérite aiguë dysentériforme, et la diarrhée
persiste encore ; cette crise d’entérite dysentériforme a eu un effet
fâcheux sur les surfaces cruentées de la tête qui à ce moment ont
sécrété en aboudance.

Deux ans et demi plus tard, en mai 1919, la malade est revue; la
cicatrisation est complète depuis trois mois et parfaitement consolidée.
Nous donnons, dans quatre photographies, le résultat définitif constaté
à cette date, quatre ans et demi après l’accident (septembre 1914-
mai 1919). La cicatrice qui recouvre le crâne est mince, peu résistante,
et il y a des déformations bien visibles sur la vue latérale droite.

Au cours de la séance du 3 janvier 1912 de la Société de chi¬
rurgie, la question de l’arrachement total du cuir chevelu a été
discutée, à l’occasion d’un rapport de Picqué. En janvier 1921,
dans le Journal de Chirurgie , Lenormant, auteur d’un mémoire
très complet et très étudié, a pu en réunir 67 observations.

Ce traumatisme était autrefois très grave, en raison de ses
complications infectieuses immédiates ou éloignées, aujourd'hui
mieux évitées, mieux combattues, moins menaçantes, et, de ce
fait, moins régulièrement signalées. Il garde encore cependant un
pronostic sévère, en raison de ses complications secondaires,
tenant aux difficultés de la cicatrisation, sur un terrain particu¬
lièrement infertile parce que particulièrement mal irrigué. L’obser¬
vation de M. Petridis en est une nouvelle preuve.

L’application de greffes autoplastiques, par transplant dermo-
épidermiqueàla manière d’Ollier-Thiersch, améliore dans unelarge
mesure cette dernière incidence du pronostic, comme le prouvent
presque toutes les observations actuellement publiées. Cette greffe

1018

SOCIÉTÉ BE CHIRURGIE

doi.t êlre entreprise très précocement, quelques j ours si possible et
au plus tard quelques semaines après le traumatisme, en somme dès
que l'état inflammatoire initial du foyer traumatique a disparu,
dès que la plaie est recouverte de bourgeons, dès qu’on peut
opérer à froid, et, autant que possible, sur des tissus vivaces. De
plus, la greffe doit être exécutée suivant la technique qu’a bien
précisée M. le professeur Delbet, en taillant des lambeaux larges
et longs recouvrant totalement la surface bourgeonnante, non
. pas seulement adjacents mais imbriqués par leurs bords. De plus,
les séances opératoires, quand on ne peut pas greffer en une seule
séance ou qu’on .a subi un échec partiel, .doivent être aussi rap¬
prochées que possible, répétées dès que l’état des surfaces dénu¬
dées est devenu satisfaisant : ceci afin d’éviter d’abord toute
perte de temps et d’éviter aussi de diminuer, en laissant péricliter
l’état général, les chances de succès.

La greffe dermo-épidermique donne, dans ces conditions, des
résultats très remarquables. Tel le cas, cité par Lenormant, cas
de Gerok et Riegner, qui, opérant précocement, ont pu greffer en
une seule séance dans des conditions telles que, un mois après,
la malade était complètement guérie. Dans d’autres observations,
la réparation a été obtenue en deux, trois, quatre séances et en
deux, trois, quatre, six, huit, dix, quinze mois. Les résultats
s’améliorent en même temps que s’améliore la technique, tant
pour la rapidité de la cicatrisation que pour la qualité de la
cicatrice.

Mais il ne paraît pas indifférent d’améliorer parallèlement les
méthodes de pansement ou, plus exactement, de thérapeutique pré¬
opératoire des surfaces bourgeonnantes. La pratique de guerre, en
élargissant sur ce point notre expérience, nous a inspiré des tech¬
niques nouvelles pour le traitementdes larges pertes de substance
tégumentaires laissant après elles de vastes surfaces bourgeon¬
nantes atones. Je suis persuadé qu’aujourd’hui beaucoup d’entre
nous envisagent, peut-être, d’autres indications et certainement
d’autres moyens qu’il y a dix ans.

1° Au début, immédiatement après l’aecident, quand on se
trouve en présence d’une plaie avivée siégeant au centre d’un
vaste foyer traumatique irrité et enflammé, il s’agit — mis à part
les cas particuliers d’infections virulentes qui présentent des
indications spéciales — de mettre lin rapidement à des accidents
inflammatoires et infectieux en général modérés, et de poursuivre
d’emblée et dans les jours qui suivent la désinfection de la sur¬
face cruentée. Selon les tendances individuelles, les moyens
employés sont certes un peu différents; on peut en dégager
cependant quelques données techniques très générales, qui peuvent

SÉANCE DU 4 JUILLET

104 9

être mises en quelque sor.te en facteurs communs : l’importauee
capitale du premier nettoyage mécanique, immédiat e.t -minutieux,
complété parla lavage à l'éther de la surface cruentée, la toi¬
lette puis le badigeonnage iodé large des téguments périphé¬
riques; l’importance égale de l’assèchement parfait de la plaie
par un pansement absorbant, aspirant en permanence tous les
exsudats, donc en évitant soigneusement — à celte période
initiale où les espaces conjonctifs sont encore ouverts dans une
plaie non bourgeonnée - les pansements aqueux, par irrigation
ou imprégnation copieuse, générateurs d’infiltration profonde,
d’œdème et de macération périphériques, très souvent, par cela
même, facteurs d’infections secondaires.

2° Au second stade évolutif, quand, au bout de quelques jours,
au plus de quelques semaines, on se trouve en présence d’une
plaie plus ou moins bourgeonnante, mais tout spécialement d’une
plaie restant atone — la plaie consécutive à 1’arr.achement du cuir
chevelu en offre le .type le plus parfait — , il s’agit de réveiller
l’activité réparatrice des tissus, surtout si on veut préparer utile¬
ment le terrain en vue d’une application prochaine de greffes. Il
s’agit cependant, et en même temps, de ne pas perdre le terrain
qui a pu être gagné, en évitant, au cours des pansements, toute
violence d’ordre physique ou chimique qui pourrait compromettre
les résultats fragiles et précaires, mais très précieux, déjà acquis.
Ces deux indications, dans une certaine mesure contradictoires
puisqu’il faut tout à la fois aviver la plaie et respecter Le travail
de cicatrisation déjà réalisé, n.e sont pas toujours faciles à remplir ;
,e.t peut-être faut-il voir en cela la raison de certains échecs partiels
ou de certains retards dans la cicatrisation des plaies à fond peu
vivace.

Si, durant cette période, U septicité du milieu persiste ou réap¬
paraît, l’instillation discontinue et discrète, soit d’éther, soit de
mélanges apportant des antiseptiques, soit produisant sur plaee du
chlore à l’état naissant, peut avoir des indications, mais des indi¬
cations temporaires. En général, le problème consiste non pas à
désinfecter une plaie dans laquelle l'inflammation est .éteinte —
une infection atténuée n’empêche d’ailleurs nullement le travail
de réparation de s’organiser et de se poursuivre, — - mais de
déclencher une action d’ordre avant Lout cytoplylactique, activant
le travail de réparation et animant les tissus torpides de la plaie
bourgeonnante, surtout avant de greiïer. On réalise volontiers cette
indication par des moyens d’ordre chimique : par l’apport dans la
plaie d’oxygène à l’état naissant, par des sérums isotoniques ou
non isoton iques contenant des sels divers de sodium, de potassium,
de magnésium, par certains métaux colloïdaux, par des sub-

1020

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

stances balsamiques, etc. Cette action favorisante peut encore être
réalisée par des agents physiques : la chaleur, la lumière, les
rayons, ultra-violets, et, d’une manière plus particulière, parles
rayons solaires dont on aperçoit mieux de jour en jour le rôle
capital, et dont j’ai, pour ma part, observé des résultats admirables
dans les plaies atones. Je pourrais y ajouter l’action de « gels »
radio-actifs au thorium et à l’uranium, dont j’ai pu récemment
constater, dans quelques expérimentations, l'action très remarqua¬
ble; les propriétés leucotactiques du mésothorium etd’une manière
générale des corps radio-actifs sont d’ailleurâ déjà bien connues;
ces essais seront poursuivis.

L’action physique qu’il y a lieu d’exercer sur les surfaces bour¬
geonnantes atones se présente sous une autre forme; celle-ci va
permettre de protéger la plaie bourgeonnante et en même temps de
favoriser, mécaniquement en quelque sorte, le travail spontané
de réparation qui précède ou complète la réparation par les
greffes. Loin d’aviver de temps en temps, par une application de
caustiques, par un curettage, par un grattage discret, les surfaces
atones, manœuvres qui d’ailleurs avant la greffe dépassent le but
en raison de l’hémolymphorragie qu’elles provoquent, il semble
plus utile de protéger au contraire ces surfaces contre les trauma¬
tismes extérieurs les plus minimes, et en même temps cependant
de favoriser le travail de réparation, recherchant — comme, a-t-on
dit, le jardinier tondant et roulant les pelouses — un écimage
constant des bourgeons exubérants, un état continu de nivelle¬
ment et comme de modelage de leur surface en même temps que
d’étalement régulier de leur base d’implantation. Cette indication
est remplie par l’emploi de sparadraps, 'de toiles souples, de gazes
molles, de tulles à larges mailles. Elle peut encore être remplie
par l’application d’emplâtres adhésifs, d’enduits plastiques, plus
ou moins compacts, ces derniers d’une manière générale à base
de paraffine, se modelant en carapaces régulières tout au moins
en revêtement dense permanent sur les surfaces bourgeonnantes.
On combine utilement cette action physique d’ordre purement
mécanique aux actions chimiques ou physiques activantes cyto-
phylactiques dont il a été parlé plus haut ; c’est ce que réalisent,
par exemple, les tulles au baume du Pérou ou les gels radio¬
actifs. Dans les résultats favorables obtenus, il devient, du reste,
vraiment difficile de faire la part de ce qui doit être attribué à
l’une et à l’autre action; il n’est pas illogique de supposer que le
rôle de l’action mécanique est prépondérant.

Voici un point que je crois capital. C’est le renouvellement aussi
rare que possible des pansements quels qu’ils soient, mises à part
les périodes durant lesquelles, surtout au début du traitement,

SÉANCE DU 4 JUILLET

1021

quand la plaie ne manifeste aucune vitalité, il peut être reconnu
opportun de pratiquer des séances quotidiennes d’héliothérapie
ou de tout autre traitement physicolhérapique activant. Le panse¬
ment rare permet, quand l’activité des bourgeons est éveillée et
qu’on en peut apercevoir déjà les premiers effets, de respecter les
résultats acquis du travail de réparation, en particulier de ne pas
détruire, par de petits traumatismes répétés inopportuns et cepen¬
dant inévitables quand on panse, ces revêtements fragiles pellicu-
laires qui apparaissent dans certains cântons privilégiés, ces
minces lisérés d’épidermisation d’un blanc bleuté qui ourlent les
contours toujours plus fertiles des territoires granuleux ou bien
se disposent capricieusement en petits îlots d’amorçage dissé¬
minés à leur surface.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Pavlos Petridis de
nous avoir communiqué celte observation intéressante.

M. Lenormant. — Je demanderai à M. Descomps si la malade de
M. Petridis, dont la cicatrisation était achevée en 1919, a été re¬
vue depuis cette époque et quel est son état actuel. Voici pourquoi
je pose cette question. Je suis depuis plusieurs années deux ma¬
lades qui ont subi un scalp total et qui Ont été guéries par l’appli¬
cation de greffes de Ihiersch ; l’une a été opérée par Moure,
l’autre par moi-même et elle a été présentée ici. Or, chez ces deux
femmes, j’ai vu survenir des hyperostoses du crâne qui donnent
l’aspect irrégulièrement bosselé de certains crânes syphilitiques ;
ces bosselures soulèvent la peau cicatricielle amincie et celle-ci est
le siège de petites ulcérations, qui se succèdent indéfiniment, se
cicatrisent en un point pour reparaître ailleurs, de telle sorte que,
après des années, les malades doivent encore être pansées réguliè¬
rement et ne peuvent porter une perruque et que, en fin de
compte, la guérison n’est pas véritablement complète. Il semble
que ces crânes, qui ont été dénudés et recouverts de bourgeons
charnus infectés pendant très longtemps, continuent à faire de la
périostite réactionnelle. Je serais heureux de savoir si d’autres ont
observé, chez les anciennes scalpées, des accidents tardifs sembla¬
bles à ceux qui m’ont beaucoup frappé chez mes deux malades.

A.u sujet de la technique des greffes d’Ollier-Thiersch, je dirai
simplement qu’à Saint-Louis, où nous en faisons beaucoup, nous
n’avivons jamais les bourgeons charnus à la curette avant l’appli¬
cation des greffes.

M. Tuffier. — Il existe un grand nombre d’agents physiques
susceptibles de modifier les tissus atones et, au premier chef, les
rayons solaires. Voici un moyen très simple que j’ai employé,

1022

SO'CTÉTÉ DE CHIRURGIE

il y a quelque quinze ans à Beanjon, quand j’y étudiais en série
Faction des agents physiques sur les tissus.

Autour' dé la plaie atome on place un bourrelet de caoutchouc
ou d’une substance quelconque sur laquelle on tend comme une
peau de tambour une feuille de mica ou de colophane Imprégnée
ou badigeonnée d'éosine. Cette substance sous la seule influence
de la lumière du jour émet des rayons efficaces. Ces rayons von t
même jusqu’à provoquer sur la peau un érythème analogue au
coup d;e soleil.

J’ai opéré quelques scalps et j’ai toujours vu que la cicatrisa¬
tion an début évolue assez bien, mais la partie centrale reste
désespérante; dans un de ees cas j’ai taillé à' la périphérie de la
cicatrice un long et large lambeau, ayant deux pédicules, anté¬
rieur et postérieur, que j’ai ramenés en jugulaire à rebours sur le
milieu du crâne de la région frontale, médian à la région occipi¬
tale médiane. J’avais ainsi deux scalps beaucoup moins étendus,
un droit et un gauche, qui ont rapidement guéri.

Deux cas de hernie diaphragmatique, d'origine traumatique,
de l'estomac et du côlon,,

par MM. CoqsvorsrER et Goetz,

Médecins d'e l'année.

Rapport de M. JAKOB'..

MM. Courvoisier et Goetz nous ont adressé les observations de
deux cas de hernie diaphragmatique de l’estomac et du côlon
consécutive à une blessure par coup de eouteau de l’hypocondre
gauche, qu’ils ont opérés et guéris. II s’agit de deux cas presque
identiques au point de vue clinique, cas simples, opérés par la
voie thoracique et n’ayant pas présenté, à- l’intervention, de diffi¬
cultés particulières. Mais, et c’est ce qui donne son intérêt prin¬
cipal! à cette présentation, dans un des deux cas la récidive s’est
produite et a nécessi té une nouvelle intervention, tandis que dans
le deuxième cas le chirurgien a modifié, sur un point particulier,
sa technique et a obtenu d'emblée une guérison complète.

“Voici les deux observations :

Obs. .1. — W..., trente-trois ans, blessé le 2 mars 1920 par un coup
de couteau dans le 8° espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire
moyenne.

A été traité à1 l’hépital de Saïda pendant un mois sans éprouver de
symptômes gastriques.

SÉANCE D'ü k JUILLET

1023

Onze jours apTès sa sortie de l’hôpital, se déclarent des accidents
cardiaques : palpitations; crises d’étouffement, qui nécessitent une
nouvelle hospitalisation. Pointes de feu dans la région précordial'e.
Après deux mois d’hôpital, le1 20 juin l'920', fl vient en convalescence1 à
la villa d’Eckmükl (Oran). A partir d’août, vomissements qui entraînent
un amaigrissement progressif.

Entré à l’hôpital militaire d’Oran le 24 septembre 1920, vomisse¬
ments presque constants, après les repa,s. Ils se calment dans la posi¬
tion couchée. Douleurs au creux épigastrique et dans Fbémithorax
gauche, bruits hydroaériques dans le thorax, à gauche, après les repas.
Phénomènes d’oppression; battements de cœur. L’auscuitatïon ne
montre qu’une diminution du murmure vésiculaire à la base' gauche.

Poids : 42 kilogrammes; tlailie : ï“68;.

L’examen radiologique, pratiqué le 28 septembre 1920, fait immé¬
diatement, porter le diagnostic de hernie diaphragmatique de l’estomac.

Les constatations sont les suivantes :■

Opacité du tiers inférieur du poumon gauche, qui présente la même
teinte que la cavité abdominaie.

Le sinus costo-diaphragmatique est comblé et l’hémidiaphragme ne
peut être’ discerné.

Dans l’hé mi thorax gauche, on distingue une volumineuse masse
grisaille, aux contours imprécis. Son pôle supérieur est réuni dans une
ombre légère1 au creux axillaire.

En dehors d’elle et au niveau de: sa partie moyenne, on remarque
une zone plus foncée.

L’inspiration profonde et la toux ne modifient en rien cet1 aspect.

Après ingestion de lait bismuthé (300: cent, cubes) le liquide opaque
s’accumule dans la masse observée1 dans Fh'émit’horax gauche et refoule
à droite Fombre cardiaque, dont lit pointe lui transmet des oscilla¬
tions synchrones aux battements du cœur.

Le bismuth occupe incontestablement l’estomac qui paraît étranglé
au niveau du tiers inférieur.

La partie1 supérieure de la biloculation ne peut être mobilisée par la
compression de la paroi abdominale. La poche inférieure se remplit de
lait opaque quelques: instants après Fingestion du repas.

Par la pression, le contenu de la peehe inférieure reflète1 très diffici-
lement vers la supérieure-.

Pas de1 contractions péristaltiques visibles.

Le contrôle radioscopique de l’évacuation gastrique- ne peut être fait,
le malade ayant vomi peu après l'ingestion du repas.

Afin de préciser1 s’il existé en même temps qu’une hernié de l’estomac
une hernie d’une portion de l’intestin, le malade est repris le 4 octobre
après ingestion' de deux prises dé1 l:00 grammes de carbonate de bis¬
muth, l’une seize heures, l’autre quelques instants avant l’examen.

0n observe1 le- même aspect général que le 28- septembre. Toujours
pas d’ondes péristaltiques perceptibles.

Toutefois, à gauche de l’estomac, au niveau de la poche à air, on
remarque une zone opaque de la grosseur d’un œuf de poule, sur-

1024

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

montée d’une plage obscure, d’aspect grenu, ayant sensiblement les
mêmes dimensions.

Plusieurs heures après, pas de modifications de l’image.

Le radio-diagnostic suivant est donc porté : hernie diaphragmatique
de l’estomac et d’une partie du côlon.

Adhérences de la partie supérieure de l’estomac au poumon.

Sténose relativement serrée nu niveau de la solution de continuité
du diaphragme.

Atonie gastrique.

L’opération est pratiquée le 7 octobre 1920.

Anesthésie générale au mélange de Schleich, donné avec l’appareil
d’Ombrédanne.

Résection de la 9e côte, de la ligne axillaire postérieure jusqu’au
cartilage costal.

Ouverture de la plèvre.

L’estomac et le côlon sont enveloppés par un sac transparent, sans
adhérences avec le diaphragme.

Ils sont réintégrés facilement dans l’abdomeD, après agrandissement
de l’orifice herniaire.

Ce dernier, Ovalaire, à grand axe transversal, mesure environ quatre
travers de doigt sur trois. Excision des bords de la brèche du dia¬
phragme et suture par un surjet au catgut n° 7.

Le poumon, adhérent à la paroi, est libéré partiellement.

Fermeture de la paroi et drainage pendant vingt-quatre heures.

Suites apyrétiques. Plus de vomissements.

Au dixième jour, pendant la nuit, douleur thoracique à gauche, qui
fait redouter une déhiscence delà suture diaphragmalique.

En effet, l’examen radioscopique montre le même aspect qu’avant
l’intervention, avec un léger épanchement thoracique, qui se résorbe
rapidement. Mais les vomissemenls ont cessé et l’opéré engraisse. 11
se déclare satisfait.

Sorti le 21 novembre 1920, pesant 52 kilogrammes. Va à la villa de
convalescence d’Eckmüh), d’où il vient voirie Dr Courvoisier de temps
en temps.

Nouvelle admission à l’hôpital le 27 avril 1921 pour une deuxième
intervention, qui a lieu le 2 mai 1921.

Excision dè la cicatrice do la première opération.

L’estomac, le côlon et une anse grêle, avec de l’épiploon, se trouvent
dans la cage thoracique.

La face antérieure de l’estomac èst adhérente à la lèvre antérieure
de la brèche diaphragmatique, ce qui limite l’ascension du viscère
dans le thorax.

Libération des adhérences et réintégration des organes dans l’ab¬
domen.

Avivement dfs bords du diaphragme qui tiraillent un peu en prati¬
quant la suture.

Pour avoir de l’étoffe, les attaches latérales du diaphragme sont
désinsérées et remontées de deux travers de doigl.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1025

Cette fois, le diaphragme est suturé à points séparés, au crin de Flo¬
rence perdu.

Le diaphragme est fixé à la cage thoracique par des crins également.

Suture de la paroi au crin pirdu. Drainage vingt-quatre heures.
Suites normales, sans complication autre qu'un léger épanchement
pleural qui s’est résorbé spontanément.

A la sortie, poids : 57 kilogrammes.

Après guérison, l’aspect radioscopique est le suivant :

Le diaphragme légèrement remonté forme une séparation horizon¬
tale entre le thorax et l’abdomen.

Le sinus costo-diaphragmatique est comblé et le tiers inférieur du
poumon gauche présente une teinte grise.

L’estomac présente une forme normale.

Il peut être mobilisé et fonctionne normalement.

Obs. II. — Mohammed Bel-Abbès, vingt-trois ans. Blessé dans une
fête arabe en janvier 1921 par un coup de couteau dans le 8e espace
intercostal gauche un peu en avant de la ligne axillaire moyenne.

Traité pendant huit jours à l’hôpital de Bou-Denib, il rejoint sa
compagnie, ne présentant aucun trouble thoracique ou abdominal.

Un mois après, il est pris de douleurs au creux épigastrique, avec
vomissements presque constants. La position couchée n’a aucune
influence sur eux.

Pas de douleurs thoraciques. Amaigrissement rapide.

Poids : 40 kilogrammes; taille : lm68.

Entre à l'hôpital d’Oran avec le diagnostic de néoplasme du pylore.-

Avertis par le cas du malade précédent, blessé dans des circonstances
analogues, le patient est radioscopé.

Le diagnostic de hernie diaphragmatique est porté aussitôt.

Les constatations sont les suivantes :

L’estomac occupe la partie moyenne de f’hémithorax gauche. Le
pôle supérieur de l’organe se projette à quatre travers de doigt au-
dessous de la clavicule et refoule le poumon dont il est séparé par une
bande opaque s’étendant horizontalement du médiastin à la région
axillaire (léger épanchement pleural).

La coupole diaphragmatique ne peut être distinguée.

La mobilisation de l’estomac, par pression de la paroi abdominale,
ne peut être obtenue.

Après ingestion de lait bismuthé, le malade est pris de vomisse¬
ments et l’examen doit être interrompu.

Opération le 16 avril 1921, en présence du Dr Abadie.

Anesthésie générale au mélange de Schleich donné à l’appareil
d’Ombrédanne.

Résection de la 9e côte depuis la ligne axillaire postérieure jusqu’à
son cartilage.

L’estomac et le côlon adhèrent au bord du diaphragme.

Ils sont libérés assez péniblement, puis réintégrés dans l’abdomen.
Il n’existe pas de sac herniaire.

»., 1923.

1026

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Avivement des bords indurés du diaphragme, dont l’orifice mesure
environ quatre travers de doigt sur deux.

Suture du diapragme au crin de Florence perdu, à points séparés.

Libération partielle du poumon refoulé au sommet de la cage thora¬
cique.

Les adhérences donnent lieu à une hémorragie en nappe, qui interdit
de pousser davantage cette manœuvre.

Fermeture de la paroi, avec drainage de la plèvre pendant vingt-
quatre heures.

Suites normales, avec petit épanchement pleural spontanément
résorbé.

Plus de vomissement. Engraissement rapide, 60 kilogrammes au
moment de la sortie.

A ce moment, l’aspect radiologique est le suivant :

Le poumon est refoulé dans le tiers supérieur de la cage thoracique
où il adhère.

Le diaphragme cicatrisé est sensiblement remonté et forme une
baude opaque qui sépare horizontalement le thorax de l’abdomen.

L’estomac, globuleux, fonctionne normalement.

Les deux observations de MM. Courvoisier et Goetz posent la
question de la récidive des hernies diaphragmatiques opérées.
Cette récidive serait chose rare si l’on s’en rapporte aux observa¬
tions — et elles sont nombreuses à l’heure actuelle — publiées
depuis la guerre. Et cependant, dans un bon nombre de ces cas,
on trouve réalisées les conditions les plus favorables à la récidive
et on ne peut se défendre de l’idée que, si les opérés avaient pu
être revus longtemps après l'intervention, les bons résultats
constatés n'auraient peut-être plus été retrouvés. Quoi qu’il en
soit les chirurgiens lyonnais, avec Bérard, Cotte, Leriche, la
croient beaucoup plus fréquente qu’on ne le dit et ils en rappor¬
tent plusieurs observations. A ce point de vue, les hernies consécu¬
tives avec blessures par éclats d’obus sont beaucoup plus exposées
à la récidive que les hernies consécutives à une plaie par coup de
couteau, en raison de l’infection et de la destruction parfois
étendue du diaphragme qui si souvent les compliquent. Là
comme, partout, l’infection est, en effet, une puissante cause de
récidive par la désunion des sutures, par les adhérences, par la
sclérose du diaphragme qu’elle détermine.

Dans le cas de MM. Courvoisier et Goetz il s’agissait d’une
hernie simple par coup de couteau et il n’y a eu aucune infection
ni après la blessure, ni après l’intervention : c’était donc un cas
des plus favorables. Et cependant la récidive s’est produite.
Quelle en a été la cause? MM. Courvoisier et Goetz l’attribuent,
avec raison semble-t-il, à l’emploi du catgut — fil résorbable —
dans la fermeture de l’orifice diaphragmatique. Aussi chez leur

SÉANCE DU -4 JUILLET

1027

second malade, qui, je le répète, présentait des lésions entière¬
ment comparables à celles du premier, ils ont utilisé un matériel
de suture non résorbable — du crin de Florence — et la guérison
a été parfaite; ils ont alors opéré de nouveau leur premier malade,
mais en suturant, cette fois, l’orifice herniaire avec du crin, et ont
obtenu une guérison définitive. Ils recommandent donc, et je
suis entièrement de leur avis, de n’utiliser pour la suture de la
brèche diaphragmatique que du fil non résorbable et ils donnent
la préférence au crin de Florence, conseillé et utilisé depuis long¬
temps par M. Walther : le crin de Florence, en effet, est bien toléré
par les tissus dans lesquels il s’enkyste facilement, et il résiste,
fort bien aux contractions incessantes du diaphragme qui expo¬
sent tout particulièrement la suture à la désunion. Je sais bien
que même avec l’emploi d’un fil résorbable on peut obtenir une
cicatrice solide : Patel, l’an dernier, a présenté à la Société de
Chirurgie de Lyon le diaphragme suturé au catgut d’un opéré
qui avait succombé près d’un an après l’intervention à une tuber¬
culose pulmonaire et dont la suture avait parfaitement résisté.
Il n’en est pas moins vrai, cependant, que l’emploi d'un fil non
résorbable, et en particulier du crin de Florence, donne une
garantie plus grande contre les risques de désunion.

Quelques chirurgiens allemands, Bakes, Perthes et Goetze, ont
fait plus. Pour s’opposer aux tiraillements de la suture ils ont
supprimé les contractions du diaphragme pendant une huitaine
de jours, c’est-à-dire pendant le temps nécessaire à la consolida¬
tion de la suture, en paralysant temporairement le tronc du
phrénique au cou par une injection de novocaïne. Dans un cas
rapporté par Bakes, les manœuvres opératoires sur le diaphragme
ont été considérablement facilitées et il n’y a pas eu de récidive.

11 y a là un perfectionnement de la technique qui peut, en
certains cas, rendre des services et qui, d’autre part, ne paraît
pas présenter d’inconvénients sérieux.

M. Auvray. — Je crois qu’il ne faut pas seulement incriminer
dans la question des récidives de hernie diaphragmatique opérées
la septicité et la nature des fils (fils résorbables). Je pense qu’il
faut encore tenir compte de la forme de la plaie, de ses dimen¬
sions, des tractions qu’il faut exercer sur ses bords pour les
mettre en contact, enfin, et par-dessus tout, de l’avivement des
bords de la plaie diaphragmatique. Il faut que les bords de
l’orifice, qui sont généralement très fibreux, soit largement avivés
et qu’on mette en contact des zones très avivées. Mais il est bien
entendu que pour faire les sutures il est bien préférable de se
servir de fils non résorbables.

1028

SOCIÉTÉ DE CHIKUR01E

Perforation intestinale méconnue, par corps étranger ,
suivie du développement d’une tumeur inflammatoire de l'abdomeny

par M. le médecin-major de lrc classe Peloquin,
de l’hôpital militaire d'Oudjda.

Rapport de M. H. R0UV1LL0IS.

Sous ce titre, le médecin-major de 1" classe Peloquin, de
l’hôpital militaire d’Oudjda, nous a envoyé, il y a quelques mois,,
une curieuse observation dontyoici le résumé :

Observation. — Mm* M..., cinquante ans, entre à l’hôpital militaire
d’Oudjda le 2 septembre 1922.

Mariée depuis trente ans, elle a eu dix enfants dont six vivants. A
fait deux fausses couches. Suppression des règles depuis deux ans, sans
troubles de la ménopause.

Pas d’antécédents héréditaires.

Il y a un mois environ, M“e M... a commencé àprésenter des troubles
généraux : perte d’appétit, asthénie marquée, sans localisation précise ;
puis elle a constaté dans la partie gauche de l’abdomen la présence
d’une tumeur indolente. Elle aurait eu, à ce moment, un peu de fièvre,
sans pouvoir préciser. La malade est très affirmative, elle n’a, à aucun
moment, souffert de l’abdomen; c’est le développement anormal de
son ventre qui a seul attiré son attention.

Elle se décida à consulter un médecin, et entre à l’hôpital avec le
diagnostic de « tumeur de l’abdomen ».

A l’examen clinique, on constate l’existence d’une masse indolore
siégeant à la partie supérieure de la fosse iliaque gauche. Cette
tumeur est arrondie, dure, adhérente dans tous les sens aux plans
profonds. Pas de modifications dans l’aspect des téguments, pas de
réseau veineux sous-cutané. La sonorité abdominale est intacte à son
niveau. Lorsqu’on fait contracter les muscles de la paroi, la tumeur
disparaît complètement sous les doigts, et l’on peut conclure qu’elle
n’adhère nullement à cette paroi. Tout le reste de l’abdomen est parfai¬
tement souple. Pas d’ascite, pas de ganglions perceptibles. L’examen
de la colonne vertébrale et du squelette du bassin est entièrement
négatif.

Le toucher vaginal et le toucher rectal montrent l’intégrité de
l’utérus et de ses annexes, ainsi que du rectum.

Une radioscopie et une radiographie praliquéés ne décèlent- rien
d’anormal. L’examen des urines est négatif. Excellent élat général,
pas de fièvre, pas de vomissements, pas de diarrhée, pas d’amaigris¬
sement.

Minutieusement interrogée, la malade ne se rappelle pas avoir subi:
de traumatisme de l'abdomen.

Wassermann négatif.

SÉANCE

4 JUILLET

La nature et l’origine de la tumeur restent donc à déterminer.

Intervention le b septembre, sous chloroforme, avec l’aide du
■médecin-major Peradon.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. L’utérùs et ses annexes sont
sains. On trouve, dans la fosse iliaque gauche, une masse dure et
aplatie, de la forme d’un galet, d’un volume un peu supérieur à celui
d’un œuf de poule, formée par un amalgame de brides péritonéales,
d’épiploon et d’intestin.

La tumeur, adhérente au péritoine par sa face postérieure, est
décollée prudemment de la fosse iliaque, puis du gros intestin d’une
part, et du petit intestin d’autre part. Pendant cette manœuvre, la
tumeur, friable, se désagrège, mettant à nu des cavités contenant une
matière ayant l’apparence de pus concrété.

La masse enlevée, on constate qu’elle adhérait intimement à la
partie supérieure de l’S iliaque.

Fâs trace d’hémorragie,. ni de suintement, lavage à l’éther. La périto-
misation étant impossible, on se contente de mettre deux drains en
canon de fusil au niveau de la surface cruentée et de xefermer la cavité
abdominale.

Suites opératoires. — Absolument normales.

Pendant quelques jours, léger suintement. Pas de suppuration. Les
drains sont enlevés le quatrième jour et les agrafes le septième jour.
Pas de trace de réaction abdominale. Pas d’élévation de température.
Actuellement la malade est en parfait état, la fosse iliaque a repris sa
souplesse normale. La cicatrice est bonne; pas d’éventration.

La malade ne souffre pas et sort guérie le 5 octobre.

Etude anatomo-pathologique. — Macroscopiquement, la tumeur, après
son extirpation, présente environ le volume d’une mandarine. Elle est
■constituée par un tissu assez dense, blanc jaunâtre, paraissant en
certains points richement vascularisé. Au niveau du point qui l’unis¬
sait à l’intestin, on trouve une cavité dans laquelle on découvre
un corps étranger long de 3 centimètres, de 2 millimètres environ de
diamètre, pointu à ses deux extrémités.

L’examen chimique et histologique a montré' qu’il s’agissait d’un
fragment d’os.

L’examen histologique (médecin-major Vogelin) de plusieurs frag¬
ments de la tumeur a montré l’existence d’un tissu inflammatoire
dense, disposé autour du tissu graisseux dont les travées conjonctives
sont épaissies et infiltrées de cellules rondes.

La structure du ce tissu est variable suivant les points examinés.
Tantôt il est formé par un tissu conjonctif à fibres peu développées,
A cellules nombreuses avec des néo-capillaires abondants, tantôt, au
contraire, il présente l’aspect d’un tissu de sclérose à fibres connec¬
tives épaisses avec de rares cellules intermédiaires.

D'une manière générale, ces éléments de réaction scléreuse enserrent
des points où les cellules inflammatoires sont nombreuses et revêtent
même parfois l’aspect d’un véritable petit abcès.

L’examen à un fort grossissement montre que les cellules sont

1030

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

constituées surtout par de grandes cellules uninucléées à type macro¬
phagique.

Les polynucléaires sont en proportion bien moindre et leur noyau
présente fréquemment l’aspect picnotique. Ils sont cependant plus
nombreux au niveau des petits abcès signalés plus haut. Ces derniers
se trouvent toujours au voisinage d'un vaisseau auquel ils sont reliés
par une traînée de leucocytes.

On rencontre enfin, au niveau des vestiges du tissu épiploïque,
quelques vaisseaux à paroi épaissie qui ont été le siège d’un processus
de thrombose et dont la lumière est complètement obstruée.

Aucune, lésion cancéreuse ou tuberculeuse n’est rencontrée ; en
particulier, il n’existe pas de cellules géantes.

Inoculation au cobaye, négative.

En résumé, il s’agit d’un tissu de réaction inflammatoire qui s’est
vraisemblablement développé au niveau d’une perforation intestinale,
n’ayant pas donné lieu à une péritonite aiguë grâce au très petit calibre
de l’objet perforant et à la réaction de défense qui s’est produite.

L’histoire de cette malade, l’évolution et les caractères de la
lésion pour laquelle elle a été opérée, nous paraissent dignes de
retenir l’attention. Les termes de l’observation, très complète et
très précise, ne laissent aucun doute sur le diagnostic : il s’agit
d’une tumeur inflammatoire de l’abdomen, développée autour
d’un corps étranger osseux avalé par mégarde, et qui a déterminé
une perforation silencieuse du gros intestin, sans accidents péri¬
tonéaux d’aucune sorte, sans fistule et sans douleur.

Nous ne voulons pas, à propos de ce cas isolé, étudier dans son
ensemble la question des tumeurs inflammatoires de l’abdomen
qui a déjà, à maintes reprises, attiré l’attention des chirurgiens.
Ces tumeurs, en effet, réserve faite de la tuberculose et de la
syphilis, reconnaissent des causes multiples et revêtent les
aspects les plus divers. Tantôt il s’agit de tumeurs inflammatoires
pseudo-néoplasiques, ayant pour point de départ l’appendice ou
la vésicule biliaire ; tantôt il s’agit de lésions ayant pour point de
départ la vessie ou un kyste infecté de l’ouraque ; tantôt, enfin, le
point de départ, même après l’intervention, ne peut être déter¬
miné avec précision, comme un cas récent de Dupont (1).

Quel que soit l’intérêt de ces cas complexes, je ne m’occuperai
ici que des tumeurs qui reconnaissent pour cause un corps
étranger apporté du dehors.

Les corps étrangers, qui sont la cause la plus fréquente de ces
tumeurs, sont les fils non résorbés, à la suite d’opérations de
hernie ayant nécessité une résection épiploïque. Ces faits sont

(1) Dupont. Un cas de tumeur inflammatoire de l’abdomen. Journal de
Chirurgie , t. XIX, n° 5, p. 469.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1031

bien connus, et sont, d’ailleurs, d’un diagnostic facile, en raison
de l’antécédent opératoire qui n’échappe pas à un clinicien averti.

Les faits analogues à ceux de M. Peloquin ayant trait à un
corps étranger dégluti ayant traversé secondairement la paroi
intestinale sont plus rares. Ils sont intéressants à deux points
de vue :

1° La perforation inteslinalè silencieuse ;

2° Le développement de la tumeur inflammatoire.

Les perforations intestinales silencieuses , par corps étrangers,
sans être fréquentes, ne sont pas exceptionnelles. Il s’agit, le plus
souvent, d’aiguilles dégluties qui ont subi, à échéance parfois
lointaine, les migrations les plus inattendues sans avoir donné
lieu à la production de tumeurs ou d’accidents notables. Il né
faut, d’ailleurs, pas trop généraliser leur bénignité, car l’aiguille,
dans son trajet, peut léser un organe important tel que la veine
cave ou l’uretère, comme dans les deux observations rapportées
par Poulet (1), et entraîner des accidents mortels.

> Si le corps étranger, tout en ayant la ténuité d’une aiguille n’en
a pas la facilité de migration, comme c’est le cas pour un fragment
d’os, la traversée des tuniques intestinales peut être assez lente
pour donner le temps au processus de défense de localiser l’infec¬
tion péritonéale par des adhérences et par du tissu de réaction qui
aboutit à la formation d’une tumeur inflammatoire.

Ces cas sont rares et nécessitent, pour ne pas aboutir à la péri¬
tonite que présenta le malade de Richet dont l’observation a été
rapportée par Peyronnet (2), un concours heureux de circonstances
qui semblent exceptionnelles : c’est le cas de la malade de
M. Peloquin.

C’est le cas aussi d’un malade dont nous avons trouvé l’obser¬
vation dans un travail que von Richard Morian (3) a consacré aux
tumeurs chroniques et inflammatoires de l’abdomen. Il s’agissait
d’une tumeur de l’épiploon, adhérente au gros intestin, et au
centre de laquelle se trouvait un abcès enkysté ayant eu pour point
de départ une petite esquille osseuse pointue et en voie de nécrose
dont la déglutition avait été méconnue. La perforation intestinale
n’avait donné lieu à aucun symptôme.

Ces tumeurs inflammatoires de l’abdomen ayant pour point de
départ un corps étranger dégluti semblent surtout fréquentes au
niveau du gros intestin dont la paroi mince et les diverticules, qu’il
présente souvent, semblent plus favorables à l’arrêt d’un corps

(1) Poulet. Corps étrangers en chirurgie , 1879.

(2) Peyronnet. Thèse Paris, 1876.

(3) Von Richard Morian. Deutsche zeitschrift fW chirurgie, 1912, t. CXIV,
p. 267.

1032

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

étranger et à la perforation des tuniques intestinales, qu’à l'intestin
grêle dont les parois sont plus épaisses et plus régulières. Notons
enfin que la lésion de ce dernier entraîne plus souvent qu’au gros
intestin la péritonite aiguë généralisée.

Ces tumeurs sont constituées par une coque souvent épaisse de
tissu conjonctif au milieu de laquelle se trouve le, corps étranger
siégeant au milieu de tissus plus ou moins infectés, et parfois d’un
véritable abcès. Elles restent habituellement en connexion plus ou
moins intime avec l’intestin et peuvent présenter avec lui des
adhérences assez étroites pour en rendre l’ablation malaisée.

Abandonnées à elles-mêmes, elles semblent avoir tendance à se
rapprocher de la paroi abdominale et, comme le fait justement
remarquer Poulet, quand la tumeur est devenuesuperficielle, elle
devient franchement phlegmoneuse. C’est par ce mécanisme que
s'éliminent parfois tardivement les corps étrangers méconnus.

J)ans le cas de Morian, cité plus haut, la tumeur adhérait telle¬
ment à la paroi abdominale que le diagnostic de fibrome de la
paroi avait été posé. La coupe de la tumeur révèle la présence d’un
véritable abcès collecté.

Il ne faut pas perdre de vue également que ces tumeurs sont
susceptibles, dans les cas moins favorables, d’entraîner des acci¬
dents aigus intra-péritonéaux qui peuvent être rapidement
mortels.

C’est pourquoi, malgré les incertitudes d’un diagnostic toujours
difficile sinon même impossible, il est prudent, dès que le dia¬
gnostic a été fait, de ne pas trop différer l’intervention chirurgicale :
c’est la meilleure façon d’éviter les complications ci-dessus.

L’opération idéale, quand elle estréalisable, consiste évidemment
à enlever la tumeur d’un bloc; c’est ce qu’a fait M. Peloquin, et il
y a lieu de l’en féliciter.

Cette opération peut être quelque peu laborieuse, mais, si l’on
songe aux accidents que peuvent déterminer, les lésions aban¬
données à elles-mêmes il est* préférable de prévenir ces accidents
par une intervention précoce, qui a des chances d’être radicale,
plutôt que d'être acculé aux conditions défavorables d’une inter¬
vention tardive dont les suites sont toujours aléatoires.

Je vous propose, en terminant, de remercier M. Peloquin de son
intéressante observation, et de l’insérer .dans nos Bulletins.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1033

Communications.

Tumeur du foie. Résection. Guérison. Examens histologiques ,
par M. JACQUES S1LH0L (de Marseille), correspondant national.

Il est classique que les tumeurs syphilitiques du foie échappent
-au chirurgien.

Les circonstances m’ont amené à enlever une tumeur pour
laquelle la syphilis pouvait être en cause; il en est résulté pour
la malade un bénéfice immédiat complet et cette ablation nous a
■valu des examens biologiques curieux.

Observation de M. le Dr Bourde, interne du service.

La fille À. E..., âgée de vingt-sept ans, femme de chambre, entre à
THôtel-Dieu le 18 avril (923, parce que depuis sept mois elle présente
de la sensibilité de l’épigastre, de l’inappétence, quelques nausées,
quelques glaires vomies le matin. 11 y a quatre ou cinq mois, elle
•constate une grosseur du côté de l’estomac; la malade sent qu’elle
maigrit, mais il ne lui semble pas que la tumeur ait augmenté de
•volume depuis qu’elle a été perçue. Elle est, quoique un peu maigre, de
ibonne santé habituelle, jamais malade, sauf une pleurésie sèche il y a
•quatre ans, elle est réglée régulièrement, ni enfant, ni avortement,
aucun antécédent spécifique. Par contre, sa sœur est morte de tuber¬
culose, son frère de méningite.

Elle présente dans l’hypocondre gauche une tuméfaction qui soulève
un peu les téguments entre le rebord cartilagineux et l’ombilic. Volu-
mineusé comme une grosse orange, elle est dans sa partie accessible
arrondie, dure, à peu près régulière, légèrement mobilisable dans tous
les sens. Elle est mate et donne tout à fait l’impression de se continuer
avec le lobe gauche du foie. La tumeur est indolente, mais la pression
est un peu sensible. Aucune irradiation douloureuse. La rate est
palpable, la tumeur est indépendante en haut et en avant d’elle sans
contact lombaire. Le bord inférieur du foie est abaissé d’un travers de
doigt. On ne trouve rien à signaler en dehors de réflexes rotuliens un
peu vifs, d’une légère submatilé et obscurité respiratoire du sommet
■droit. Température entre 37° et 37°5.

Pendant une observation de quelques jours, on note seulement
quelques troubles indiqués plus haut et un peu de prurit généralisé.

L 'examen radioscopique pratiqué à deux reprises montre que la
■tumeur estindépendante de l'estomac. Celui-ci est atone, descendant à
deux travers de doigt au-dessous des crêtes; ni encoche, ni image
lacunaire, transit bismuthé normal.

Examen d'urines. Pas de sucre, 1 gramme d’albumine par litre,
traces de pigments biliaires, présence d’urobiline, 13 grammes d’urée
par litre.

1034

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

Examen du sang :

Globules rouges . 5.200.000

— blancs . 8.000

Polynucléaires . 78

Mononucléaires . 19

Éosinophiles . 3

Réaction de Bordet-Wassermann : nettement positive.

Réaction de Weinberg : positive, témoin négatif.

Intradermo réaction : positive.

Nous intervenons le 3 mai pour une tumeur du lobe gauche qui
pourrait être un kyste hydatique.

Intervention le 3 mai. — Anesthésie à l’éther (Aide Dr Borde). Inci¬
sion médiane sus ombilicale ; éviscération du lobe gauche du foie où
siège la tumeur faisant saillie à lsuface convexe et à la face inférieure
du volume d’une grosse orange, arrondie dans l’ensemble mais
bosselée. Des bosselures sont plus pâles, plus jaunes que d'aulres :
aucun point fluctuant, la dureté et l’indéformabilité de la tumeur sont
manifestes II n’y a ni ascite, ni adhérences. Je me sens incapable de
faire un diagnostic, mais comme par suite du développement de celte
extrémité hépatique il y a une apparence d^isthme d’une dizaine de
centimètres et comme tout le reste de la surface hépalique paraît
absolument normal, que le palper dans toute la portion accessible est
négatif, l’ablation me paraît indiquée.

/ Elle se fait simplement : un fil double passé au centre de l’isthme et
uont chaque moitié est serrée modérément : je passe également des
fils perpendiculaires, puis je fais la résection en excavant en deux valves
le tissu hépatique. Ces fils sont serrés et l’hémorragie assez importante
pendant quelques secondes est arrêtée immédiatement : je vais
chercher l’épiploon, j’en enveloppe ma ligne de suture et, sans le
suturer au foie, je le fixe à la face profonde de mon incision pour qu’il
ne redescende pas.

Suites opératoires parfaitement simples. Pouls à 75, température
normale le troisième jour, très bon état général, aucun symptôme
hépatique.

Examen d'urines le 8 mai : traces de pigments biliaires, présence
d’urobiline, albumine 0 gr. 20 ; souplesse immédiate très grande de
tout l’épigastre, et le contenteihent de la malade fut tel qu’elle sortit à
l’improviste au bout de quelques jours et qu’il fallut la retrouver pour
bien préciser cet état parfait.

Cette tumeur était assez intrigante : si bien que plusieurs examens
furent faits de différents côtés à mjin insu,’et.lorsque le Laboratoire me
remit une note brève me disant : «Tuberculose avec caséification pro¬
gressive et très étendue : à la périphérie des zones caséifiées, réaction
lympho-conjonctive et cellules géantas », on me remit d’autres résultats
parfaitement concordants et on répondit à mes objections que si l’on
devait discuter la tuberculose avec de telles lésions histologiques
on devrait toujours la discuter. Pourtant j’attirai l’attention de
M. le Dr Rouslacroix, chef de laboratoire des cliniqu'es, sur le Wasser-

1036

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

mann positif (comme le Weinberg d’ailleurs) et je lui inspirai des
doutes qui aboutirent à la note suivante :

« Le lobe du foie qui nous a été soumis montre les altérations sui¬
vantes : dans l’ensemble, lésions profondes très étendues, qui rendent
la structure de la glande à peu près méconnaissable, et réparties en
deux zones nettement délimitées: 1° des foyers de dégénérescence à
centre caséeux, à périphérie arporphe, mais la texture acidophile plutôt
fibrinoide, cernée par une couche de cellules fixes et de cellules épithé¬
lioïdes; quelques' fragments nucléaires de leucocytes, centre des îlots ;
2° une zone d’extension des lésions constituée parun mélange de cellules
fixes orientées en faisceaux fibroblastiques, de plasmocytes, de cellules
lymphoïdes au sein desquelles on voit de nombreuses cellules géantes ; le
point dé départ de la réaction lympho-conjonctive paraît être dans les
espaces porte qui montrent une sclérose nette péricanaliculaire et
péricapîllaire ; en revanche, quelques points moins atteints permettent
de constater la résistance de la partie péri-sus- hépatique des lobules.

« Ces lésions offrent donc la constitution de l’inflammation subaiguë
caséifiante de nature tuberculeuse ou syphilitique ; d’autre part, la
recherche des bacilles de Koch et des spirochètes par les méthodes
appropriées n’a pas donné de résultats. On sait d’ailleurs combien la
coloration des acides résistants est difficile dans le foie.

« Au point de vue histologique pur il existe en faveur de la syphilis
scléro gommeuse les présomptions suivantes :

1° L’acidophilie bigarrée, peu homogène des parties dégénérées, la
présence de débris leucocytaires, la texture vaguement fibrinoide;

« 2“ Dans la zone d’extension lésionnelle, la présence d’assez nom¬
breux plasmocytes, de cellules fixes en voie d’organisation scléreuse,
l’existence de péricapillarite, enfin l’absence autour des cellules
géantes d’une couronne lymphoïde plus ou moins étendue.

« Conclusion : variété de foie scléro-gommeux. »

M. Rouslacroix m’a indiqué seulement qu’il ne pouvait s’agir que de
présomptions.

L’opérée a été retrouvée et examinée très soigneusement il y a
quelques jours au point de vue tuberculose et syphilis:

Submatité des deux fosses sus-épineuses, pas de modification de
sonorité en avant. Diminution du murmure vésiculaire et expiration
prolongée au sommet droit; au sommet gauche, quelques frottements
pleuraux discrets. Rien à noter en avant. Transsonance plessimé-
trique un peu augmentée à gauche. La pleurite de la base droite n’a
pas laissé de traces.

Cicatrices d'adénite cervivale sus-claviculaire remontant à l’enfance.

Aucun incident spécifique n’est relevé, ni céphalée, ni douleurs
ostéocopes, ni roséole, ni avortement.

Tuberculose ou syphilis? Je ne sais, et vous soumets les prépa¬
rations, mais en tous cas excellents résultats d’une intervention
assez simple.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1037

Sur l’éclairage artificiel dans les opérations chirurgicales ,
par M. J.-L. FAURE.

PermeUez-moi d’attirer votre attention sur une question qui,
pour n’être pas d’ordre purement chirurgical, n'en est pas moins
d’une importance extrême pour tout ce qui touche à l’exercice de
la chirurgie.

Je veux parler de l’éclairage artificiel du champ opératoire.
Il en a été plusieurs fois question dans cette enceinte. Sebileau
nous a entretenus du miroir de Clark. D’autres nous ont vanté les
avantages de l’éclairage frontal par le cyclope. Les uns et les
autres avaient raison. Moi-même, je me suis souvent servi de ce
dernier appareil, en particulier dans des interventions vaginales,
où il m’a rendu les plus grands services.

Mais il y a mieux, et_le moment me paraît venu de dire tout le
bien que je pense de la lampe scialytique, lampe sans ombre, dont
j’ai maintenant une expérience de plus d’une année et qui, je ne
crains pas de le dire, réalise la perfection de l’éclairage du champ
opératoire.

Voilà plusieurs années que je la voyais aux expositions annuelles
du Congrès de Chirurgie, et, cédant à la difficulté que nous avons
tous à changer nos habitudes, à cette funeste routine dont, en
quelque mesure, aucun d’entre nous n’est exempt, je remettais
toujours au lendemain l’occasion de m’en servir : d’autant plus
que j’avais à ma disposition une salle d’opérations très claire. Mais
le moment est venu où j’ai dû en faire construire une nouvelle, et
où j’ai été obligé d’opérer dans un amphithéâtre assez obscur.
C’est alors que j’ai eu recours à la lampe scialytique. Si je ne me
trompe, c’est notre collègue de Martel qui a eu l’honneur de
rompre le premier avec nos vieilles habitudes, et qui a inauguré
la première dans sa salle d’opérations, où j’ai été la voir.

J’en ai donc installé une dans mon amphithéâtre, où j’opère
rideaux baissés, dans une obscurité presque complète, propice au
silence des assistants, et qui fait d’autant mieux ressortir la mer¬
veilleuse clarté du champ opératoire.

Vous connaissez le principe de cette lampe sans ombre. Une
ampoulé de 100 à 150 bougies est placée au centre d’une sorte de
large cloche surbaissée, de 90 centimètres environ de diamètre,
dont le pourtour circulaire est garni d’une quarantaine de miroirs
inclinés à 45°.

L'ampoule centrale est enfermée dans une lentille de phare qui
réfracte horizontalement les rayons lumineux. Ceux-ci viennent se

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

réfléchir sur les miroirs latéraux et sont renvoyés vers le foyer
opératoire, situé à 1 mètre environ au-dessous de la lampe. La
multiplicité de ces rayons réfléchis, convergeant vers le même
point, et dont quelques-uns seulement sont interceptés par la tête
et les mains de l’opérateur et de ses aides, fait que le plus grand
nombre d’entre eux tombent toujours sur le champ opératoire,
qui est ainsi toujours éclairé sans présenter d'ombre sensible ou
tout au moins gênante.

Bien plus, et comme ces rayons arrivent obliquement, ils

éclairent, dans la cavité pelvienne, les parties périphériques, qui
dans les conditions ordinaires sont voilées par l’ombre portée par
les lèvres de la plaie.

Un système de contrepoids permet de mettre la lampe à la
hauteur voulue et de l’incliner en tous sens jusqu’à 45° environ,
pour que la lumière se projette normalement sur les malades en
position déclive ou disposés pour les opérations périnéales.

En un mot, l’éclairage est parfait, aussi bien pour les opérations
communes que pour celles qui ont lieu dans les cavités profondes,
comme dans la chirurgie pelvienne, gastro-hépatique ou vaginale.

La chaleur développée par cette lampe est à peu près nulle. Elle
ne gêne aucunement le chirurgien et ses aides et est sans action

SÉANCE DU 4 JUILLET

1039

sur les tissus, même lorsqu’ils sont exposés pendant longtemps
à l’éclat de ses rayons.

Le seul inconvénient de celte lampe, si lant est qu’elle en ait un,
est peut-être l’habitude qu’on prend bien vite d’opérer sous une

Fia. 2.

belle lumière, et la gêne qu’on éprouve lorsqu’on est obligé de
s'en passer. On n’y voit plus, du moins lorsqu’on n’a plus les yeux
de sa jeunesse. Pour moi, la lumière du jour, même lorsqu’elle est
éclatante, ne me suffit pour ainsi dire plus. J’ai fait mettre une
lampe dans la salle d’opérations de la clinique où j’opère, où le
jour est cependant bon, et dans ma nouvelle salle d’opérations de
l’hôpital Broca, qui est admirablement éclairée. La lumière de la
lampe s’ajoute ainsi à la lumière du jour, et l’éclairage n’en est
pas moins parfait.

1040

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ge ne sont pas, Messieurs, les seuls avantages de celte lampe
merveilleuse. Elle me paraît destinée à apporter une véritable
révolution dans la construction des futures salles d’opérations, et
même dans certains principes qui dominent actuellement l’archi¬
tecture des services de chirurgie.

C'est ainsi que, jusqu’à présent, dans un service de chirurgie,
la préoccupation principale était premièrement la disposition des
installations opératoires, des salles de stérilisation et surtout
l’éclairage de la salle d’opérations, qui doit être, dans notre
hémisphère, exposée en plein nord, pour éviter la lumière bru¬
tale du soleil, avec ses taches aveuglantes et les zones obscures
de ses ombres crues. Elle doit être vitrée sur sa. face latérale et
sur la moitié au moins de sa face supérieure, l’éclairage à la fois
latéral et vertical étant absolument indispensable, surtout pour
les interventions pelviennes en position déclive.

On sait combien il est parfois difficile de réaliser cet éclairage
vertical, pourtant si nécessaire. Dans certains hôpitaux, comme
la Nouvelle Pitié, on a adopté la solution élégante des salles
d’opérations superposées, en retrait les unes sur les autres,
disposition que j’ai vu reproduite à l’hôpital Piniero de Buenos
Aires. Bien souvent, on a adopté la solution qui consiste à mettre
la salle d’opérations sous le toit, sous le ciel, en construisant
à grands frais un ascenseur pour y parvenir. Je n’ai pas besoin
d’insister sur les dépenses qui en résultent, non plus que sur les
difficultés et les frais de chauffage de ces salles à parois de verre
qui présentent de grandes surfaces de refroidissement.

Avec un éclairage aussi parfait que celui que nous donne la
lampe sans ombre, dont l’emploi n’est même pas subordonné
à l’existence du courant électrique, puisqu’il existe un dispositif
pour le gaz ou l’acétylène, toutes ces condi tions deviennent inutiles.
On peut faire une salle d’opérations n’importe où. Orientation,
éclairage vertical ou même latéral, tout devient inutile, et les
économies que l’on pourra faire sur les constructions des verrières-
et des ascenseurs seront employées avec avantage dans le perfec¬
tionnement des appareils de stérilisation et de l’outillage instru¬
mental.

J’ajoute qu’il s’agit d’une lampe française, inventée et construite-
par des Français. Elle commence, d’ailleurs, à être connüe à
l’étranger et à franchir les frontières. Il ne faudrait pas que,,
comme il arrive trop souvent, nous soyions les derniers à recon¬
naître ce qui se fait de bien en France.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1041

Traitement chirurgical des 'péritonites tuberculeuses ,
par M. TÉMOIN (de Bourges), membre correspondant.

En entendant M. Souligoux vous dire les bienfaits de l’hélio¬
thérapie, j’ai pensé qu’il m’était permis de vous rappeler les
résultats' surprenants que donne la laparotomie aidée des rayons
solaires dans la péritonite tuberculeuse.

Au mois d’ôctobre 1922, je faisais sur ce sujet une communi¬
cation à l’Académie de médecine, et je montrais qu’en opérant
dans certaines,conditions, qui n’avaient, je crois, jamais été for¬
mulées, on obtenait des résultats jusqu’alors insoupçonnés. Ma
statistique portait alors sur plus de 300 cas.

Les résultats obtenus par la laparotomie, faits le plus souvent
en désespoir de cause, sont connus; mais en associant la laparo¬
tomie et l’héliothérapie, les guérisons sont presque constantes et
sont surtout d’une rapidité qui déconcerte.

Aujourd’hui je vous apporte les résultats de mes 24 dernières
opérations, qui toutes, sauf une (et qui ne fut pas mortelle), furent
suivies de résultats favorables.

Ce qu’il est intéressant de constater, c’est que tous les cas, si
graves soient-ils, toutes les formes sont opérables. Les formes
cliniques, plus apparentes que réelles, n’ont aucune valeur chi¬
rurgicale. Que la péritonite soit localisée ou généralisée, qu’elle
revête la forme ascite, la forme fibro-caséeuse ou la forme fibro-
adhésive, elle est une, et ses variantes ne sont dues qu’à des modes
divers de réaction péritonéale, à des envahissements plus ou
moins étendus; mais la lésion est une : l’envahissement du péri¬
toine par la tuberculose et les résultats opératoires ne sont nulle¬
ment influencés suivant la forme clinique.

Je disais la fréquence de la péritonite tuberculeuse aussi bien à
la ville qu’à la campagne. Elle semble souvent primitive chez les
enfants et les adolescents, et c’est dans ces cas qu’elle donne à peu
près toujours des résultats excellents ; nous avons tous vu des
malades arrivés à la dernière période de la cachexie guérir
comme par enchantement et contre toute attente.

• Mais, parmi mes opérés, certains que je croyais avoir guéris
n’étaient pas améliorés, d’autres qui me semblaient dans un état
désespéré guérissaient, et je ne pouvais comprendre pourquoi ces
résultats paradoxaux. Le hasard me fit penser que le soleil
devait jouer un rôle. Une de mes opérations, pour un cas in
extremis, s’était faite sous un soleil ardent dont les rayons bai¬
gnaient de lumière toute la cavité abdominale, et la guérison se

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 77

1042

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

fit avec une rapidité telle que ce fut comme une résurrection.

Je pensai que les rayons solaires étaient responsables de cette
guérison rapide, et depuis j’opérai toujours par le soleil.

Il faut ouvrir la cavité abdominale, mais cette ouverture n’est
pas toujours facile. S’il n’y a aucune adhérence de l’intestin à la
paroi, rien de plus simple, et s’il y a du liquide il s’écoule par
l’incision, qu’il y a intérêt à faire large; les lèvres de la plaie sont
écartées, et les rayons pénètrent dans la cavité ; tantôt le ventre
est plus dur, rempli de noyaux de gâteaux accolés à la paroi elle-
même, souvent très épaisse. On pénètre encore facilement, et on
constate que le ventre, dont on n’aperçoit qu’une faible partie, est
cloisonné, que les anses sont agglutinées ou réunies par des
masses, tantôt dures et tantôt ramollies. Tantôt, en effet, les anses
adhérentes à la paroi permettent, difficilement, de pénétrer dans
la cavité. Il #st nécessaire de procéder avec prudence, et presque
toujours on y parvient soit par la sonde cannelée, soit en agran¬
dissant, de proche en proche, l’incision première.

Quoi qu’il en soit, l’incision faite, la cavité ouverte, la béance est
maintenue pendant un quart d’heure à vingt minutes, afin de per¬
mettre aux rayons de frapper le plus possible. Les résultats sont
le plus souvent d’une extrême rapidité. La température tombe dès
les premiers jours, quelquefois dès le lendemain, souvent sans se
relever. L’état général se transforme, l’appétit revient, le poids
augmente, et en quelques semaines la guérison semble définitive.
Souvent, aussi, la température remonte pendant quelques jours,
quatre ou cinq jours après l’opération. Cette élévation est due, je
crois, à l’absorption des toxines; car tous ces tubercules, tous ces
produits caséeux sont absorbés. Il m’est arrivé d’ouvrir à nouveau,
pour des motifs divers, la cavité quinze à vingt jours après, et de
constater, à ma grande surprise, qu’il ne restait plus rien ; par un
travail d’une extrême rapidité tout avait été transformé, tout avait
été absorbé.

Comment expliquer celte action? La lumière sur les rayons
solaires agissent-ils directement sur le tubercule? Ce n’est pas
probable, puisque dans beaucoup de cas, les plus graves, et qui
ont parfaitement guéri, une très faible portion de la cavité a été
touchée par des rayons. Je l’expliquerais volontiers par une
réaction spéciale du péritoine sous l’influence des rayons solaires,
réaction qui augmente sa phagocytose.

Cette action du péritoine ne semble pas limitée à son terri¬
toire, et c’est là un des côtés intéressants de la question. Des
malades atteints de pleurésie, de lésions pulmonaires à leur
début, en ont guéri à la suite du traitement avec la même rapidité
que de leur péritonite. Je ne vous relaterai qu’une observation.

SÉANCE DU -4 JUILLET

1043

Une malade âgée de vingt-deux ans, mariée, atteinte de pleurésie,
•de lésions du sommet avec hémoptysies, est atteinte ensuite de
péritonite tuberculeuse. La température depuis deux mois oscille
entre 39° et 40°; elle se cachectise avec rapidité, ne peut rien
absorber, souffre du ventre et donne enfin les plus vives inquié¬
tudes. Je la vois en consultation, je propose l’intervention ; elle
est acceptée ; la veille du jour choisi elle a une hémoptysie qui
met ces jours en danger, je n’ose l’opérer, elle a 40°5 ; deux jours
après, malgré les crachements de sang, la gêne respiratoire, la
■température, la laparotomie est faite. Le ventre est farci de tuber¬
cules. Dès le lendemain, la température est à 38°. Deux jours
après, 37°â ; elle n’est jamais remontée depuis. La guérison était
obtenue en moins de trois semaines; elle a repris vingt livres
depuis, c’était en mars; elle se porte très bien.

Devant de tels faits, il nous est permis, je crois, de proclamer
que la péritonite tuberculeuse est du domaine chirurgical, que
l’opération est à faire dans tous les cas, qu’elle est d’ailleurs inof¬
fensive, et que l’intervention aidée de l’héliothérapie est à l’heure
actuelle le traitement de choix.

Et pourtant, comme je le disais, elle est déconseillée dans les
Traités de médecine les plus récents.

Il semble aussi, et mes observations de trente années me per¬
mettent de le dire, que les sujets atteints de péritonite tubercu¬
leuse, opérés et guéris, semblent réfractaires à la tuberculose, et
que bien rares sontceuxqui plustardonteu de nouvelles atteintes
bacillaires.

N’y aurait-il pas là le secret de la guérison de la tuberculose ?

Puisque par cette action solaire le tubercule est détruit, ne peut-
on espérer arriver à rendre expérimentalement des animaux
réfractaires à la tuberculose ?

Provoquer une péritonite tuberculeuse chez un animal, la gué¬
rir par la laparotomie, pratiquer de nouvelles inoculations et
savoir s’il est réfractaire : n’est-ce pas dans tous les cas par ce
moyen qu’il sera possible défaire des prélèvements, d’obtenir des
toxines atténuées et de parvenir peut-être à la réalisation du pro¬
blème? Ce ne sont, me direz-vous, que des rêves; nous pouvons
les formuler !

M. Le Dentu. — Je m’excuse de reprendre la parole, mais je
ne puis laisser passer, sans m’élever contre elle avec M. Témoin,
l’opinion émise par M. Sergent, que le traitement opératoire des
péritonites tuberculeuses doit céder le pas à la thérapeutique pure¬
ment médicale qui donnerait de bien meilleurs résultats. Mon
expérience personnelle, basée sur un grand nombre d'opérations

1044

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de ce genre, est en contradiction formelle avec cette affirmation.
J’ai traité de cette façon beaucoup de malades, en choisissant
parmi les cas qui se présentaient à moi les formes ascitiques, de
préférence aux formes sèches, exsudatives et fibreuses, mais
sans rejeter systématiquement ces dernières, etmes interventions,
outre qu’elles se sont montrées très bénignes, ont été suivies de
nombreux succès.

M. Témoin, par son recours à l’action des rayons solaires, obtien¬
drait des résultats encore meilleurs que ceux que procure l’an¬
cienne méthode. Soit, mais je ne crois pas qu’il soit nécessaire, pour
expliquer le mode d’efficacité de l’héliothérapie, de faire intervenir
une action spécifique des rayons solaires sur le bacille tuberculeux.
Elle réalise peut-être simplement, à un degré supérieur d’effica¬
cité, un mode d’excitation de l’activité vasculaire et vitale des tissus
imprégnés des éléments tuberculeux, pouvant aboutir à une régres¬
sion plus ou moins complète, plus ou moins rapide, comme le font
l'exposition à l’air après l’ouverture du ventre et l’évacuation du
liquide ascitique, suivies de légers frottements, de manipulations
prudentes avec des compresses aseptiques ou chargées de sub¬
stances antiseptiques. Si mystérieuse qu’elle puisse encore sembler',
cette action essentiellement mécanique ne peut pas être contestée.
Les faits acquis sont trop démonstratifs pour être mis en doute.

En ce qui concerne les guérisons de tuberculoses pulmonaires
que M. Témoin dit avoir vu suivre fréquemment celles des péri¬
tonites tuberculeuses, je ne me risquerais pas à en fournir une
explication. Je me permettrai seulement de rappeler que, chez
certains malades atteints à la fois de deux tuberculoses de sièges
très différents, on voit parfois, 'après la guérison de l’une d’elles,
la seconde guérir spontanément, sous la seule influence de l’amé¬
lioration de l’état général.

Je me souviens d’un jeune homme — le fait quoique très ancien
m’a assez frappé pour que je m’en souvienne très nettement —
d’un malade, dis-je, qui était atteint en même temps d’une arthrite
fongueuse tibio-tarsienne et d’une grande fistule anale compliquée
de décollement et qui suppurait abondamment. Je fis une résec¬
tion tibio-tarsienne; vers 1872, cette opération était encore chose
rare. Celle-ci eut, bien qu’un peu lentement, un succès complet;
et, consécutivement, je fus très surpris de voir la fistule anale
s’améliorer, puis se cicatriser entièrement, tout à fait spontané¬
ment, sans l’aide d’aucun moyen spécial.

Les tuberculoses pulmonaires secondaires dont la guérison a
été observée par M. Témoin ont-elles simplement bénéficié de
l’état général meilleur créé par la disparition de la tuberculose
péritonéale? Je pose la question sans prétendre la résoudre.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1045

M. Tuffier. — La communication de mon ami Témoin me paraît
d’une importance capitale. Les résultats qu’il a obtenus par la
jonction de deux méthodes reconnues très efficaces contre la tuber¬
culose péritonéale souvent très fragile sont très suggestifs. Je lui
demande seulement si les tuberculoses péritonéales dans ces cas
étaient des foyers primitifs ou secondaires à une autre localisation
tuberculeuse cliniquement appréciable ?

J’ai toujours remarqué que la destruction du foyer primitif
d'une tuberculose était infiniment plus efficace que l'attaque d’une
tuberculose secondaire. Les faits démonstratifs sont nombreux.
Les ganglions de l’aine disparaissent après résection du genou;
dans les observations de tuberculose péritonéale avec lésion
pleurale secondaire, le foyer pleural a disparu quand le péritoine
attaqué a guéri.

M. Albert Moucuet. — M. Tuffier a parlé de tuberculose
péritonéale primitive; je voudrais savoir ce qu’on entend par
tuberculose primitive du péritoine?

Présentations de malades.

Fracture oblique du col chirurgical de l'humérus
avec saillie sous la peau du fragment inférieur. Ostéosynthèse.

Excellent résultat ,
par M. CH. DUJARIER.

J’ai opéré ce blessé, qui m’était adressé par le docteur Bonnet
de l’hôpital Saint-Michel, le 3 novembre 1922. La radiographie
rend mal compte du déplacement. Le fragment inférieur pointu
avait traversé le deltoïde et était venu faire saillie en avant
sous la peau. Il y avait une interposition musculaire énorme. J’ai
fendu le deltoïde, nettoyé les deux surfaces de fracture et ai pu
ainsi réduire le déplacement. Je l’ai fixé par deux vis de Lam-
botte et vous pouvez voir aujourd’hui que la restitution anato¬
mique et fonctionnelle est parfaite. Aucune limitation des mouve¬
ments. Les vis sont bien tolérées.

Deux cas de fracture grave de l’olécrâne
guéris par l’ostéosynthèse avec bon résultat fonctionnel ,
par M. CH. DUJARIER.

Obs. I. — M”' B..., entre le 9 juin à l’hôpital Boucicaut àlasuite d’un
accident d'automobile. Elle présente une plaie contuse de la face, un
grand lambeau contenant le muscle temporal tombe sur l’angle de la

1046

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

mâchoire. Il existe une fracture de côte. De plus on note un gros-
fracas ouvert du coude avec fracture de l’olécrâne et luxation des
deux os de l’avant-bras en avant. Je l’opère deux heures après l’acci¬
dent. Je commence sans anesthésie à nettoyer la plaie de la région
temporo-malaire; le muscle est suturé ainsi que la peau sans drainage.
On peut alors anesthésier la malade avec le masque d’Ombrédanne.
On agrandit la plaie du coude, l’articulation est complètement dislo¬
quée, toul l’appareil ligamenteux externe est rompu. Un gros frag¬
ment de verre est extirpé de la plaie. On réduit la luxation et on visse
l’olécràue. Résection des muscles rompus. Fermeture sans drainage.
Plusieurs plaies de l'avant-bras, contenant des débris de verre, sont
nettoyées et suturées. Les suites ont été parfaites et je vous présente
la malade en excellent état avec des mouvements du coude encore
limités, mais satisfaisants. Les radiographies nous montrent, que la
restauration anatomique est parfaite.

Obs. II. — Un gardien de la paix entre à Boucicaut le 23 septembre
1922 avec un gros fracas du coude. Il existe une fracture de l’olécrâne
avec troisième fragment interne volumineux. De plus, fracture du col
du radius sans grand déplacement.

En raison des lésions cutanées, je n’opère le blessé que le b octobre.

Une première vis très longue fixe le fragment olécranien sur la dia-
pliyse; une seconde vis remet en place le fragment intermédiaire. Les
suites ont été sans incident. J’ai revu le blessé le Ier juillet dernier. Le
résultat fonctionnel est excellent. La tlexion est presque normale i
l'extension est limitée de 20°. Les mouvements de rotation sont bons.
Quelques eraquements articulaires. Les vis sont bien tolérées. Le
blessé a repris son métier. J’ai hésité chez ce malade à extirper la tête
radiale. Je l’ai laissée en place. Nous pouvons voir sur les radiographies
récentes que si la consolidation obtenue est incertaine il n’y a pas trace
de raréfaction osseuse.

Deux cas de fracture sous-trochantérienne,
par M. CH. DUJARIEft.

Obs. I. — Je vous présente les radiographies d’une fracture sous-
trochantérienne que m’a confiée mon ami Chevrier. L’accident date du
3 juin: je l’ai opéré le 26 juin à Boucicaut. La réduction a été assez,
pénible car il existait un fort chevauchement et un commencement
d’ossification.

Grâce à une plaque de Shermann modelée sur le profil externe de-
l’os, j’ai pu fixer les os en position idéale comme vous pouvez le cons¬
tater sur la radiographie. Le malade n’a pas été plâtré, et jusqu’ici les-
suites opératoires ont été parfaites.

Obs. II. — Je vous ai déjà montré les radiographies de cette malade
que je vous présente et qui est âgée de quatre-vingts ans. Je lui ai
opéré une fracture sous-trochantérienne très oblique du fémur et j’ai

SÉANCE DU 4 JUILLET

1047

obtenu une excellente réduction avec quadruple cerclage. Le résultat
est parfait. Pas de raccourcissement, pas d’atrophie, pas de limitation
des mouvements. C’est une véritable restitutio ad inteyrum.

Tumeur pulsatile

à myéloplaxes de l’extrémité inférieure du fémur ,
par M. H. ROUVILLOIS.

Le malade que je vous présente a été opéré par moi pour une
tumeur pulsatile de l’extrémité inférieure du fémur gauche qui
m’a semblé présenter quelque intérêt au point de vue du diagnos¬
tic, du pronostic et du traitement.

Il s’agit d’un jeune homme, habituellement bien portant, sans
tare héréditaire ou personnelle d’aucune sorte, qui, au cours de
son service militaire, l’année dernière, en janvier 1922, aurait
reçu sur le genou gauche un coup de pied de cheval. Le trauma
semble avoir été assez léger, puisque, le soir même, l’intéressé
pouvait partir en permission. C’est au cours de cette dernière qu’il
a commencé à souffrir du genou et, après un assez long séjour
à l’infirmerie de son corps, et dans sa famille, il entre dans mon
service le 28 avril 1922.

A ce moment, je note une tuméfaction diffuse de la face externe
du genou gauche. Un examen attentif montre que cette tuméfac¬
tion est animée de légers battements et douée d’un certain degré
d’expansion.

La palpation ne révèle aucun empâtement synovial ni aucun
choc rotulien, mais elle met en évidence une douleur d’ailleurs
peu accusée de tout le condyle externe. Celui-ci est le siège d’une
tuméfaction légèrement molle qui, en bas, s’arrête à l’interligne
et qui, en haut, remonte à un travers de doigt au-dessus du bord
supérieur du condyle. Les battements visibles au premier examen
sont nettement perçus à la main; ils sont synchrones au pouls et
disparaissent par la compression de la fémorale à la racine de la
cuisse. Pas de crépitation. Pas de souffle.

Creux poplité normal. Aucune modification de la circulation
du membre. Tension artérielle égale des deux côtés. Pas de déve¬
loppement du réseau veineux superficiel.

Les mouvements de flexion du genou sont limités. Pas de mou¬
vements de tiroir ni de latéralité. Légère atrophie musculaire de
la cuisse. Pas d’adénopathie inguinale.

État général excellent. Wassermann négatif.

1048

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’examen radiologique révèle une destruction complète du
condyle externe dont il ne persiste plus qu’une mince coque à la
partie inféro-externe.

Il s’agissait, à n’en pas douter, d’une tumeur osseuse pulsatile,
et décidai une intervention.

Je me proposai de faire un simple évidement de la tumeur, de

Ipn

Fig. 1. — Avant l’intervention.

la faire examiner histologiquement, et de me laisser guider, dans
la suite, par le résultat de l’examen anatomo-pathologique.

Opéràtion le 23 mai 1922. — Anesthésie générale. Lambeau
cutané à convexité inférieure, Après incision de l’aponévrose et
du vaste externe, je constate que le condyle externe a complète¬
ment disparu, à l’exception du cartilage articulaire et de quelques
minces copeaux représentant les vestiges d’une coque osseuse. La
cavité est remplie de caillots en voie d’organisation après l’éva¬
cuation desquels s’installe une hémorragie en nappe très abon-

SÉANCE DU 4 JUILLET

1049

dante dont l’hémostase complète ne peut être réalisée que par des
tamponnements prolongés et le plombage avec la masse de
Delbet. Suture hermétique en trois plans. Suites opératoires très
simples.

L’examen anatomo-pathologique a été pratiqué par mon col¬
lègue et ami Lecène, qui a bien voulu me remettre la note suivante :

Fig. 2. — Un an après l'intervention.

« Les coupes de la tumeur montrent la structure typique de la
tumeur à myéloplaxes d’Eugène Nélaton. Le stroma, faiblement
fibrillaire de la tumeur, est extrêmement vasculaire, formé
surtout de capillaires embryonnaires. Ce stroma est rempli
de très nombreuses cellules géantes multinucléées présentant
l’aspect classique des myéloplaxes. Certaines de ces grandes
cellules contiennent 50 ou 60 noyaux. Je pense qu’il vaut mieux
parler ici de « tumeur à myéloplaxes » que de « sarcome à
myéloplaxes », ce dernier terme ayant l’inconvénient d’évoquer

1050

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

une idée de malignité que ne démontre pas du tout révolution
clinique. »

L’idée de malignité étant écartée, je laissai le malade au lit
pendant plusieurs mois, dans un appareil plâtré pour éviter la
déviation du genou, et n’autorisai la marche sans appareil qu’au
bout de quatre mois. Celle-ci a pu être reprise sans aucune gêne
ni aucune douleur.

L’opération remonte aujourd’hui à plus d’un an. Vous pouvez
constater que la fonction du genou est excellente. Le malade
marche sans boiterie. Il existe bien une légère déviation du genou
en valgum, ainsi que quelques mouvements de latéralité, mais,
dans l’ensemble, le résultat m’a paru si bon que j’ai jugé inutile
de compléter l’intervention primitive par une greffe ostéo-périos-
tique comme j'en avais eu primitivement l'intention.

Les détails de l’observation du malade que je viens de vous
présenter m’éviteront de longs commentaires.

Le diagnostic clinique, aidé par la radiographie, était ici évi¬
dent : il s’agissait, d’une tumeur pulsatile ayant détruit la presque
totalité du condyle externe du fémur. Beaucoup plus important
était le diagnostic anatomo-pathologique duquel dépendaient le
pronostic et le traitement : amputation dans le cas de tumeur
maligne ; traitement conservateur dans le cas de tumeur
bénigne.

Or,. l’examen des coupes pratiqué par M. Lecène, avec la compé¬
tence que vous lui connaissez, ne laissait aucun doute : il s’agis¬
sait bien d’une tumeur à myéloplaxes, typique, n’éveillant pas
l’idée de malignité.

C’est pourquoi l’évidement du condyle, qui avant les renseigne¬
ments fournis par l’examen anatomo pathologique pouvait être
considéré comme un simple traitement d’attente, est devenu le
traitement définitif.

Il est intéressant de constater que, malgré la perte de substance
osseuse étendue à tout le condyle externe, la statique du genou
est peu altérée, et que la fonction articulaire, malgré quelques
mouvements de latéralité, est très satisfaisante, plus d’un an
après l’opération.

L’examen radioscopique montre que la coque articulaire du
condyle est quelque peu remontée, ce qui explique le léger
valgum présenté par le malade, mais la régénération osseuse
semble suffisamment nette pour rendre inutile toute tentative de
greffe osseuse.

Je m’étais proposé, en effet, de pratiquer éventuellement chez
ce malade une greffe ostéopérioslique pour combler la cavité et

SÉANCE DU 4 JUILLET

lObi

assurer au fémur une meilleure solidité. Ces greffes, vous le
savez, sont simples et efficaces, et donnent d’excellents résultats
dans des cas analogues. Je vous rappelle à ce propos que j’ai eu
l’occasion de vous en montrer un chez un malade atteint d’ostéite
kystique du tibia que je vous ai présenté le 22 novembre dernier.
Or, dans le cas présent, le résultat de l'évidement simple me
paraît assez satisfaisant pour rendre te greffe inutile.

Je note, en terminant, que la masse de Delbet, grâce à laquelle
j’ai pu réaliser le plombage hémostatique de la cavité opératoire,
est parfaitement tolérée depuis l’intervention.

R-stauration en quatre temps de la totalité de la lèvre inférieure
et de la peau du menton pour épithélioma
par le procédé de Larger amélioré par. Moreslin,

par M. SAVARIAUD.

Le malade, que je vous présente guéri, est intéressant au triple
point de vue clinique, thérapeutique et opératoire.

Au point de vue clinique: très longue évolution quia commencé
il y a six ou sept ans. L’aspect de la tumeur au moment où j’ai vu
le blessé ressemblait si peu à l’épithélioma que je crus pouvoir
éliminer cette affection. Notre collègue Brocq, médecin honoraire
de Saint-Louis, dont vous connaissez tous la compétence en
pareille matière, n’hésita pas à affirmer l’actinomycose, avec au
niveau de la commissure droite un début de dégénérescence
épithéliale. L’aspect de la tumeur rappelait celui d’un sol raviné,
par des gommes à demi cicatrisées; il y avait des points fistu-
leux, des cratères, une infiltration de toute la lèvre, dont le
niveau dépassait celui des parties voisines. Enfin du côté de la
commissure droite il y avait une plaque ulcérée indurée saignant
facilement, dont la nature épithéliale n’était pas douteuse. L’ali¬
mentation était rendue très difficile par la rigidité de la lèvre, la
salive s’écoulait presque continuellement et la sécrétion de l’ulcé¬
ration était, très fétide.

Au point de vue thérapeutique, que fallait-il faire? M. Brocq,
consulté, déconseilla le traitement d’épreuve ou tout au moins
conseilla de l’essayer que pendant peu de jours. 11 fallait donc
avoir recours au bistouri ou au radium. Je demandai conseil à
quelques-uns de nos collègues, et notamment à Roux-Berger que je
tiens à remercier de sa complaisance. IL. fit faire à l’Institut du

1052

SOCIÉTÉ DE CHIKURülE ■

radium l’examen d’une biopsie qui répondit : Epithélioma épi¬
dermoïde. Il me dit que le radium pourrait détruire la tumeur,
mais que cela ne dispenserait pas d'une autoplastie. Comme le
traitement radiothérapique ainsi compris aurait allongé la durée
du traitement, le malade ne pouvant rester longtemps à Paris, il
fut décidé que j’aurais recours au bistouri, et cela en plusieurs
temps sur le conseil de notre collègue Moure.

Le premier temps eut lieu le 24 avril. Je fis l’ablation quadrila¬
tère, trapézoïde, de la totalité de la lèvre, y compris la peau du
menton et la commissure droite, avec par conséquent un peu de
la lèvre supérieure.

Dans ce premier temps j’avais fait l’évidement ganglionnaire
suivant le procédé de Poirier.

Le premier temps fut bien supporté.

L’examen histologique fait à l'Insli lut du radium montra que
les ganglions, à un examen superficiel tout au moins, ne parais¬
saient pas dégénérés. Dans un second temps, je refis la moitié
droite de la lèvre inférieure par le procédé de Larger, en empié¬
tant sur la peau de la pommette et en conservant le petit lambeau
muqueux du bord inférieur de la lèvre supérieure pour en ourler
le bord correspondant de la future lèvre supérieure, suivant le
conseil de Morestin.

Dans le troisième temps, je refis la moitié gauche de la lèvre
inférieure.

Enfin dans un quatrième temps j’ai suturé sur la ligne médiane
les deux moitiés de la lèvre reconstituée, et j’ai prolongé en
dehors de la fente buccale, cause de l’atrésie de la bouche. Le
malade est actuellement opéré depuis un peu plus de deux mois.

Je crois que le résultat morphologique ne laisse pas beaucoup à
désirer. La fente buccale est encore un peu étroite, les commis¬
sures sont un peu trop relevées et la lèvre reconstituée présente
une encoche et un sillon vertical un peu visibles. Ce dernier défaut
qui tient à la rétraction secondaire des lambeaux mériterait une
retouche s’il s’agissait d’une jolie femme, mais'notre opéré, qui est
un brave vigneron de la Gironde, a d’autres soucis que de pareilles
considérations. Il a hâte d’aller rejoindre ses pieds de vigne.

Pour terminer, je veux insister sur la nécessité qu’il y avait à
opérer ce cas en plusieurs temps. Je suis persuadé que par suite
de l’extrême fétidité du milieu buccal, et du rétrécissement de
l’orifice buccal qu’aurait déterminé l’opération en un temps, mon
opéré aurait succombé au choc et aux phénomènes septiques.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1053

Coxa vara traitée par l'ostéotomie du col, le vissage du col du fémur
sous l'écran et les greffes ostéo-périostiques.
Réadaptation morphologique du col fémoral,

par M. PL. MAUCLAIRE.

Cette présentation paraîtra dans un prochain Bulletin.

Gros anthrax de la nuque traité par sérothérapie
au sérum polyvalent de Leclainche et Veillée. Guérison rapide,

par M. ALGLAVE.

A l’occasion des communications qui nous ont été faites, il y a
deux ans, sur les bienfaits du vaccin polyvalent de Delbet dans le
traitement des infections aiguës, et en particulier de l’anthrax,
j’ai eu l’honneur de vous faire remarquer que j’avais obtenu, dans
plusieurs cas, des résultats très satisfaisants autant qu’inespérés
par l’emploi du sérum polyvalent de Leclainche et Vallée.

Les circonstances m'ont permis à nouveau, tout récemment, de
recourir à ce mode de traitement sur deux malades venus dans
mon service, à quelquesjours de distance, et c’est pour confirmer
ce que j’ai dit ici, il y a deux ans, que je vous présente l’un d’eux
aujourd’hui.

L’un et l’autre avaient un anthrax de la nuque dont le volume
était approximativement celui d’une moitié d’orange et dont
l’aspect était assez menaçant.

Le premier, âgé d’une quarantaine d’années, a été guéri en dix
à douze jours, après avoir reçu trois injections d e sérum polyvalent
faites à raison de 10 cent, cubes par jour et à deux jours d’inter¬
valle.

Le second, âgé d’une soixantaine d’années, est celui que je
vous présente. Il est venu, il y a quinze jours, très déprimé par
son anthrax. Il a reçu également trois injections de 10 cent, cubes
chaque, à deux jours d’intervalle.

Ces doses et ces intervalles sont purement empiriques, je m’em¬
presse de le dire. C’est l’expérience qui m’y a conduit.

Aux injections ont été adjoints, comme chez le premier, des
pulvérisations à la vapeur d’eau faites avec la marmite de Cham-
pionnière et des pansements humides simples ou collargolés.

Grâce à ce traitement, ces anthrax, qui paraissaient devoir

1054

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

réclamer plusieurs semaines de traitement et peut-être de larges
ouvertures, se sont comme effondrés pour se vider rapidement de
leurs bourbillons, cependant qu’autour d’eux il n'apparaissait
aucun de ces points de folliculite secondaire qu'on voit ordinai¬
rement.

A l’occasion de ces deux malades, j’ai cru devoir rappeler votre
attention sur cette sérothérapie qui ne donne lieu à aucun des
incidents qu’on peut voir avec la vaccinotbérapie, ni à aucune
fièvre, et qui m’a paru être bienfaisante au moins vis-à-vis de
l’anthrax.

Présentation d’instrument.

Appareil destiné à déterminer la perméabilité des trompes,
sans opération,

par M. CÜRRIER.

M. Tuffier, rapporteur.

Présentations de pièces.

Fibrome utéiin traité par la radiothérapie.

Coexistence d'un néoplasme intra-utérin,

par M. SOULIGOUX.

■ La pièce que je vous présente provient d’une femme qui, pré¬
sentant un fibrome utérin avec métrorragies, fut soignée de
décembre 1922 à mars 1923 à l’hôpital Saint-Antoine. Elle subit
treize séances de rayons X. Après une légère amélioration, les
douleurs et les métrorragies reparurent et elle entra dans mon
service à Beaujon. L’examen montrait un utérus fibieux peu
volumineux parsemé de noyaux très perceptibles. Il n’y avait pas
de doute. Il y avait un fibrome, mais l’écoulement était non seule¬
ment sanguin, mais séro-purulent et ■horriblement fétide.

Je pensai qu’il s’agissait d’un fibrome sphacélé intra-utérin ou
peut-être d’un cancer du corps. J’opérai cette malade qui présen¬
tait avant l’opération une température de 38°5. J’enlevai l’utérus
en entier après avoir pris la précaution de fermer le col. L’examen

SÉANCE DU 4 JUILLET

1055

■de la pièce montre, dans l’intérieur de l’utérus, une masse fibro¬
mateuse faisant saillie sous la muqueuse et des bourgeons fongueux
gangreneux. L’examen histologique, fait par M. Mauté, démontre
qu’il s’agissait à la fois d’un fibrome et d’un cancer utérin.

De cette observation, je ne veux pas établir que le cancer s’est
développé sous l’influence des rayons X, mais elle me semble
bien prouver que ceux-ci n’ont pas amené la disparition du
fibrome et encore moins l’arrêt de l’évolution du néoplasme.

Sarcome kystique appendu à la grande courbure de l'estomac
par M. SOUUGOUX.

Je vous présente une tumeur kystique dont le siège fut pour
moi une surprise.

A l’examen de la malade, j’avais trouvé, dans la fosse iliaque
droite, une tumeur fluctuante par places, dure par d’autres. Cette
tumeur était mobile, on pouvait la déplacer vers le haut, mais
moins dans le sens transversal. Les troubles, datant de.quatreans
environ, étaient assez vagues. Douleurs lombaires, abdomi¬
nales, etc. Mais jamais cette malade n’avait eu de troubles
digestifs.

J’opérai cette femme. Le ventre ouvert, je vis une tumeur
située dans le bassin et le petit bassin, du volume d’une tête
d’enfant qui me confirma dans mon diagnostic : kyste de l’ovaire
multiloculaire à long pédicule. Or, quelle ne fut pas ma sur¬
prise de ' constater que cette tumeur était développée sur
l’estomac. Elle siégeait au niveau de la face antérieure de la
grande courbure de l’estomac, à environ cinq travers de doigt du
pylore. Le pédicule d’insertion sur l’estomac avait environ
2 centimètres et l’on voyait une zone vasculaire représentée par
de gros vaisseaux allant de la petite courbure à la tumeur. Je
liai ces vaisseaux en les séparant de la face antérieure de l’estomac
et disséquai le pédicule, ce que je pus faire sans ouvrir l’estomac.
L’opération avait été très simple, gênée un peu seulement par
quelques adhérences épiploïques.

Examen de la tumeur. — Celle-ci était un volumineux kyste à
contenu liquide légèrement jaunâtre. Sur sa paroi existaient des
épaississements analogues à ceux d’un kyste multiloculaire.

J’ai examiné les ovaires de cette femme. C’étaient des ovaires
très. petits, en régression normale étant donné l’âge de la malade:
soixante ans.

1036

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’examon histologique, fait par M. Mauté, a montré qu’il s’agis¬
sait d’un sarcome kystique formé de cellules rondes réparties au
milieu d’un tissu conjonctif myxoïde avec des zones de dégéné¬
rescences nombreuses.

Sarcome ou mieux fibrogliome de l’estomac,
par M. GOSSET.

Je vous présente un nouveau cas de sarcome de l’estomac opéré
par moi.

Mon premier cas fut publié en 1912 dans la Presse Médicale.

Voici l’observation et la pièce de mon second cas :

M“eQ..., cinquante ans, entrée à la Maison de santé, rue Antoine-
Chantin, le 5 décembre 1922.

Depuis deux ans, la malade a constaté, dans l’hypocondre droit, le
développement d’une tumeur qui a atteint progressivement le volume
actuel. Elle n’a jamais présenté, àpart un état nauséeux assez fréquent,
de troubles gastriques nets; ni douleurs, ni vomissements, ni amai¬
grissement; jamais d’accidents hépatiques, ni douleurs vésiculaires, ni
ictère, ni fièvre. Elle a. eu une crise d’urticaire.

La tumeur; fait saillie dans la région épigastrique et dans l’hypocon-
dre droit. Son pôle inférieur est à deux travers de doigt au-dessous de
l’ombilic. Son bord gauche atteint la 9° côte, son bord droit la 10e côte.
Elle est arrondie, ferme, presque dure, avec des points inégaux; elle est
mobile avec les mouvements respiratoires; elle est assez mobile trans¬
versalement et semble se déplacer avec les mouvements de la malade.
Elle est male. Sa matité se continue, sans ligne de démarcation, avec le
toiequi est nettement abaissé, la matité hépatique, en effet, ne commen¬
çant que dans le 6° espace intercostal. La tumeur plonge sous les faus¬
ses côtes droites, elle est séparée des fausses côtes gauches par une
zone de sonorité gastrique, d’ailleurs elle est encadrée par cette zone
de sonorité colique et gastrique. Cette tumeur a toujours été insen¬
sible; cependant, à la palpation, on trouve au niveau des noyaux supé¬
rieurs un point douloureux très net.

La malade présente un teint d’hépatique, mais pas d’ictère. On ne
constate ni ascite, ni circulation collatérale, ni œdème des membres
inférieurs. Du côté du poumon droit, on trouve une lésion ,ancienne du
sommet, avec respiration soufflante et retentissement de la voix (lésion
cicatrisée).

Wassermann négatif. Réaction de Weinberg négative.

Opération, le 8 décembre 1922. Opérateur : professeur Gosset. Ailles r
MM. Desplas et Thalheimer. Anesthésie par le Dr Boureau, à l’éther,
d’une durée totale de trente minutes.

Laparotomie médiane sus- et sous-ombilicale. On voit un énorme

SÉANCE DU 4 JUILLET

1057

•sarcome du volume de deux poings, exogastrique, au milieu des rami¬
fications du pédicule coronaire stomachique. On libère quelques adhé¬
rences de l’épiploon, qui est très vasculaire, avec le côlon traverse, et
l’on s’aperçoit que la tumeur s’implante sur la petite courbure. Ou est
obligé pour enlever la tumeur de réséquer une toute petite partie de
la muqueuse gastrique, que l’on referme ensuite par deux surjets, sans
rétrécir l’estomac. On a l’impression que la circulation gastrique se
rétablira bien. Fermeture de la paroi à la soie.

Suites opératoires très simples, sans incidents.

Depuis l’opéralion, l’opérée est restée en parfait état.

Aspect macroscopique de la tumeur. — Masse néoplasique de forme
irrégulièrement ovoïde, implantée- sur la portion moyenne de la petite
courbure, pesant 727 grammes.

Le pédicule d’implantation est très étroit, n’atteignant que 3 centi¬
mètres environ de diamètre.

Les dimensions du néoplasme lui-même sont de 15 centimètres
sur 12. La coloration est blanc jaunâtre, la consistance est ferme.

La surface superficiellé, recouverte d’un mince voile épiploïque, est
tabulée; des sillons secondaires multiples divisent la superficie en un
grand nombre d’ilots, l’ensemble revêtant un aspect de cirrhose
atrophique.

L'examen histologique a été pratiqué par mon chef du labo¬
ratoire d’anatomie pathologique, le D1' Ivan Bertrand, qui m’a
remis la note suivante :

Divers fragments ont été prélevés au niveau de différents points de
ia tumeur et dans la portion contiguë à la paroi gastrique. Nous étu¬
dierons successivement les connexions entre la tumeur et la paroi gas¬
trique, la structure même de la tumeur, enfin ses variations selon les
points observés.

1° Rapports de la tumeur et de la paroi gastrique.

La tumeur s’est développée en-dehors de la musculeuse, par consér
quent au-dessous du péritoine. Elle est nettement isolée des divers plans
musculaires par une lame de connectif lâche. C’est à peine si, au niveau
du point le plus proche de la muqueuse, la musculeuse étirée présente
quelques éraillures, mais sans infiltration, toujours séparée du
néoplasme par une lame celluleuse continue.

La celluleusé delà muquehse a une structure normale. La muqueuse
elle-même a un épithélium de revêtement conservé et des glandes du
type fundique riches en cellules principales et en cellules bordantes.

2° Structure histologique de la tumeur.

Au premier examen, on a l’impression d’une tumeur conjonctive
jeune avec de nombreux éléments cellulaires d’aspect fibroblastique,
et des fibres d’apparence collagène, enroulées autour d’axes variés,
sectionnées en tous sens. On croirait un sarcome ou plus exactement
un flbro-sarcome. Mais diverses raisons plaident contre la nature sar¬
comateuse du néoplasme. Cette tumeur n’est pas du type embryon-
BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 78

1058

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

naire; les vaisseaux y ont une paroi nette, endothéliale, le sang ne-
circule jamais au contact même des éléments néoplasiques; les mons¬
truosités nucléaires y sont absentes; les mitoses absolument excep¬
tionnelles.

Même en admettant qu’on ait affaire à une tumeur conjonctive plus
évoluée, proche du fibrome ou du fibromyome, on ne retrouve pas ici
les aspects propres à ces tumeurs; les fibres pseudo-collagènes sont
d’une régularité et d’une finesse admirable. Ce sont de véritables-
fibrilles.

Nous avons en réalité affaire ici à un fibrogliome dont la structure
est identique aux tumeurs des nerfs périphériques, développées aux
dépens des appareils de Schwann. Les volutes fibrillaires, par leur
délicatesse, leur disposition en fuseau, sont du même type que celles
des tumeurs nerveuses périphériques.

D’autres arguments viennent encore plaider en faveur de la nature
gliomateuse de cette néoplasie. Le plus important de ces arguments
est constitué par la disposition en palissade des noyaux. Cette disposition,
en palissade est pathognomonique des gliomes périphériques, comme
l’a bien indiqué Masson.

Enfin une dégénérescence discrète, mais très diffuse, vient encore-
ajouter à notre néoplasie une caractéristique spéciale. C’est une dégé¬
nérescence nucléo-protoplasmique, microkystique, produisant une
fonte fibrillaire, et la production au niveau des pôles de chaque noyau,
d’un kyste de 10 à 12 g de diamètre.

Des kystes plus volumineux de quelques millimètres de diamètre se
rencontrent encore dans la néoplasie. Dans ces kystes, on trouve des
débris protoplasmiques, un exsudât séreux; quelques zones du néo¬
plasme subissent une transformation myxoïde.

En résumé, il s’agit ici d’un fibrogliome développé aux dépens de-
l’appareil de Schwann du réseau nerveux sympathique gastrique,,
tumeur sans pouvoir métastatique.

Il ne s’agit donc pas de sarcome de l’estomac, mais de gliome, et'
il y aurait lieu, en présence de ces constatations anatomo¬
pathologiques, de reviser certains cas publiés de sarcome de
l’estomac, et c’est ce que je me propose de faire. Le malade que
j’ai opéré en 1911 vit encore sans récidive et il sera intéressant
de reprendre les coupes de cette première tumeur, à la lumière-
des faits nouveaux.

SÉANCE DU 4 JUILLET

1059

Hi/stéro-colpeclomie totale pour prolapsus ,
par M. SAVAR1AUD.

J’ai eu plusieurs fois l’occasion de vous dire que je fais très
rarement cette opération et que je lui préfère même, dans les cas
de prolapsus énormes et irréductibles, la colpectomie totale sans
hystérectomie ou opération de Millier.

Si donc j’ai rompu avec mes habitudes, c’est parce que ce pro¬
lapsus, qui existait depuis vingt an«, présentait une ulcération de
la dimension d’une paume de main. C'est aussi parce que, chargé
comme vous le savez d’un rapport sur le traitement du prolapsus,
je tenais à refaire cette opération pour laquelle je craignais d’avoir
été trop sévère.

C’est parce que mon jugement reste ce qu’il était, que je tiens à
le répéter ici. L’opération a été facile, comme elle l’est le plus
souvent, grâce à l’incision première du cul-de-sac postérieur et à
la précaution de décoller la vessie de haut en bas comme dans une
hystérectomie abdominale. Malgré cela, l’hémostase de la base du
ligament large a été laborieuse et a allongé l’opération. Enfin, la
fermeture du péritoine par un cordon de bourse est moins facile,
par suite de la rétraction des ligaments ronds et des ligaments
larges, qu’elle ne le paraît d’après les figures de nos traités. J’ai
suturé l’incision vaginale en fente antéro-postérieure en laissant
un drain allant au contact du péritoine.

Fallait-il aller plus loin? Bien que l’opérée ne présentât pas le
moindre choc (grâce à la rachianesthésie) comme l’opération
durait depuis plus d’une heure, je pensai qu’il valait mieux
remettre la reconstitution du périnée, nécessaire dans ce cas, à
une séance ultérieure.

Comparée à l’opération de Millier, l’hystéro-colpectomie totale
me paraît incontestablement plus compliquée et plus grave, et,
comme elle ne donne pas de meilleurs résultats, elle doit lui céder
le pas toutes les fois que l’utérus ou les annexes ne sont pas le
siège d’une lésion néoplasique ou inflammatoire.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU Cl JUILLET 1923

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée .

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Des lettres de MM. J. -L. Faure, Ombrédanne, Roux-
Berger, Veau, Michon, Gauchoix, qui s’excusent de ne pouvoir
assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Envoi d’un travail de M. Le Roy des Barres, intitulé :
L'association de la caféine et de la slovaïne en rachianesthésie.

M. Riche, rapporteur.

2°. — Envoi d’un travail de M. Radülescu, sur les Résultats
obtenus par la laminectomie simple ou plastique ( greffon costal)
dans six cas de compression médullaire.

M. Rouvillois,- rapporteur.

Dépôt d'un livre intitulé : Chirurgie vasculaire conservatrice ,
par M. le D1' P. Moure.

M. Le Président fait voter des remerciements à l’auteur.

M. le Président. — J’ai le regret d’annoncer la mort du profes¬
seur Jorn Chiem, professeur à l’Université d’Edimbourg et memfre
de notre Société depuis 1889.

BULL. ST MÉM. DK

1., 1923. - N° 25.

1062

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A propos du procès-verbal.

Colectomie totale.

'■Pierre Duval. — Dans la séance du 20 juin 1923, je vous
anf*éserité,‘des radiographies d'une malade opérée de colectomie
totVlfe- Croîs ans auparavant. On constatait une très importante
dilatanWr1 du grêle que j’ai interprétée comme une adaptation
fonctionnelle d’une portion du grêle aux fonctions coliques
supprimées.

Cette malade a présenté le 28 juin 1923 une crise aiguë d'occlu¬
sion intestinale, j’ai dô la réopérer. L’occlusion était due à une
bride barrant le grêle vers la moitié de sa longueur.

Or, voici lès constatations que j'ai pu faire sur la moitié infé¬
rieure du grêle.

En dehors de la bride aucune adhérence dans le ventre. L’anse
terminale du grêle est dilatée, au point qu’elle a le calibre du
côlon pelvien conservé, elle en a l’aspect, elle est épaisse, les
parois sont cartonnées; seule, une bande circulaire de péritonite
chronique blanchâtre permet de localiser la suture iléo-colique.
Le grêle est dilaté sur une longue étendue en aval de la bride.

La dilatation du grêle constatée expérimentalement par Alglave
chez les animaux s’observe donc, semble- t-il, dans les mêmes
conditions chez l’homme après colectomie totale.

Je m’empresse de reconnaître toutefois que mon observation,
du fait de celte occlusion aiguë par bride, perd de sa valeur.
N’y a- t-il pas eu un processus de péritonite chronique actuellement
disparu, qui a pu contribuer à la dilatation du grêle ? C’est sur¬
tout à cause de cette réserve à mon avis nécessaire que j’ai cru
devoir vous compléter celle observation.

Le traitement de la tuberculose péritonéale par la laparotomie
et l'irradiation solaire.

M. Pierre Descomps. — La communication de M. Témoin me
fournit l’occasion de vous faire part de ce que je sais moi-même
des effets de l’irradiation solaire dans le traitement des périto¬
nites subaiguës ou chroniques, tuberculeuses ou non tubercu¬
leuses, en combinaison ou non avec la laparotomie. Les faits que
je vous apporte, sans être donc exactement superposables aux

SÉANCE DU 11 JUILLET

1063

faits très particuliers de M. Témoin, sont cependant en continuité
avec eux.

Chacun sait aujourd’hui le parti que Ton peut tirer, en chirurgie,
de l’usage des agents physiques, de l’emploi de la méthode des
irradiations en général et de la méthode des irradiations solaires
en particulier. Le temps est passé où la thérapeutique par le soleil,
limitée à quelques vagues recettes empiriques, était accueillie
avec des sourires sceptiques.

Le diagnostic anatomique de péritonite subaiguë ou chronique
peut être difficile. Sans doute, un foyer viscéro-péritonéal suppuré
patent apporte souvent la notion d’une localisation indiscutable,
commandant tout à la fois le diagnostic et le traitement. Mais il
est parfois difficile d’affirmer si, derrière la séreuse malade, il y a
ou non un viscère atteint. J’incline à croire que, pour le péritoine
comme pour toutes les séreuses, les lésions primitives sont l’excep¬
tion, et que, dans les formes même apparemment primitives, il
existe un foyer viscéral sous-jacent. Il ne faut pas de bien grosses
lésions de l’ovaire, pour provoquer le développement d’une péri¬
tonite exsudative avec épanchement intrapéritoneal ascitique. Il
ne faut pas de bien grosses lésions intestinales, dans la région
iléo-cæco-appendiculaire ou dans les régions angulo- coliques,
pour provoquer le développement d’une infiltration lymphangi-
tique sous-péritonéale au niveau des pédicules lymphatiques,
accompagnée de péritonite plastique discrète. Il existe des formes
plus discrètes encore de péritonite chronique; je veux parler de
la sclérose péritonéale se traduisant par un simple état granité, sa¬
bleux, de la séreuse, forme que j’ai étudiée histologiquement en
1904 avec M. Pettit, du Muséum, dans l’appendicite chronique, que
mon maître M . Walther a étudiée avec M. Beaujard, forme que Ton
retrouve dans les états inflammatoires chroniques des autres zones
de l’abdomen, autour des viscères et sur les feuillets péritonéaux
flottants : mésentère, mésocôlon transverse, mésocôlon sigmoïde,
grand épiploon. Par conséquent, à côté des périviscérites scléro-
adhésives, il existe des périviscérites scléreuses sans adhérences,
qui sont loin d’ailleurs d’être atténuées au point de vue des
réactions cliniques.

Le diagnostic étiologique n’appelle pas moins de réserves;
chronicité ne signifie nullement tuberculose et, inversement, l’étal
aigu ne l’exclut pas. Les infections non tuberculeuses, d’origine
muqueuse et propagées par voie lymphangitique, en particulier
celles qui ont pour point de départ la muqueuse intestinale, sont
fréquentes, comme sont fréquentes aussi les infections non tuber¬
culeuses d’origine sanguine. Parmi ces dernières, la syphilis tient
une place certainement importante; la réaction de Bordet-Wasser-

1064

SOCIÉTÉ DE CHIRUKGIE

mann en fournit la preuve, surtout si on la fait précéder d’injec¬
tions sensibilisantes. On voit la syphilis jouer un rôle de premier
plan dans les diverses formes de péritonite, en particulier dans la
sclérose cicatricielle rétractile des mésos d’origine lymphangitique,
dans la sclérose discrète disséminée d’origine humorale, et sans en
exclure les formes subaiguës à type fébrile. L’état rouge injecté et
friable de la séreuse, avec sous-séreuse infiltrée d’une graisse pré¬
sentant les mêmes caractères, est un signe anatomique, opératoire,
de syphilis.

La médecine tend à reprendre en ce moment,- sur des bases
renouvelées, l’histoire des péritonites chroniques, tuberculeuses
ou non; la chirurgie devra la suivre sur ce terrain, si tant est
qu’on soit en droit d’opposer les méthodes opératoires aux autres
méthodes thérapeutiques, y compris l’irradiat.ion solaire.

Non seulement les péritonites tuberculeuses, mais toutes les
péritonites, subaiguës ou chroniques, tuberculeuses ou non tuber¬
culeuses, — et sans en excepter les cas aigus dont a parlé M.Témoin
— sont justiciables d’une thérapeutique, où la chirurgie opératoire
peut avoir à intercaler ses méthodes et où la physicothérapie par
l’irradiation solaire lient une place désormais importante.

S’il s'agit d’un foyer viscéro-péritonéal dans lequel les lésions
de la séreuse ne sont qu’un épiphénomène, l’irradiation solâire
peut ne se présenter que comme un complément, soit pré-opéra¬
toire, soit post-opératoire, de l’acte chirurgical. Je l’ai employée
souvent dans ces cas, en particulier comme agent post opératoire, et
j’ai vu fondre littéralement sous mes yeux, en quelques semaines,
presque en quelques jours, des foyers cicatriciels résiduels scléro-
adhésifs, consécutifs à des opérations suivies de drainage sur
l’appendice, les organes génitaux, l’intestin, etc.

Mais il s’agit surtout aujourd’hui des cas de péritonites primi¬
tives, ou du moins apparemment primitives, ceux dans lesquels la
séreuse tient cliniquement la première place et nous fournit uni¬
quement ces deux signes essentiels : la douleur et la résistance
pâteuse de la paroi abdominale à la palpation, sans aucune déter¬
mination viscérale nette. La tactique est alors un peu plus com¬
plexe.

Dans un premier temps, je conseille, dans ces cas, l’irradiation
solaire, tout en poursuivant éventuellement l’éclaircissement du
diagnostic étiologique. Dans un grand nombre de cas, j’ai vu des
malades, d’abord considérés comme atteints de péritonite tubercu¬
leuse en vertu de la présomption habituelle en ces circonstances,
soumis, soit au traitement par les irradiations solaires, soit à ce
traitement complété par un traitement spécifique en cas de
syphilis, guérir en quelques semaines, l’abdomen devenant -libre,

SÉANCE DU 11 JUILLET

1065

indolore, souple, et sans que, en somme, la question d’une inter¬
vention opératoire se soit posée.

Celte question se pose cependant, mais seulement dans un se¬
cond temps, lorsque, consécutivement à la précédente cure solaire,
aucune amélioration ne s’est produite, et que, d’ailleurs, anatomi¬
quement et étiologiquement, le diagnostic reste en suspens. Dans
ces cas, une laparotomie exploratrice conduit parfois sur un yiscère
malade, point de départ des accidents; mais habituellement elle
conduit sur un ou plusieurs foyers de périviscérite, dont on peut
relever les limites anatomiques, mais dont il reste impossible de
découvrir le point de départ dans un viscère sous-jacent, et dont
l’étiologie demeure aussi le plus souvent inconnue, mis à part les
cas où l'on découvre, ou bien des granulations tuberculeuses, ou
bien cet aspect particulier de la séreuse, que je signalais tout à
l’heure et qui crée, à mon avis, une forte présomption de syphilis.
Trouve-t-on un organe malade, on l’enlève. C’est souvent le cas de
l'appendice et de l’épiploon; ce dernier, rétracté, sclérosé, induré,
est réséqué au ras du côlon. Il s’agit d’autres fois d’un ovaire, ou de
la vésicule biliaire, etc. Trouve-t-on seulement des adhérences péri-
biliaires, péri-duodénales, péricoliques, etc., on les libère'. Trouve-
t-on des rétractions scléro-cicatricielles au niveau de» éventails
lymphatiques dans les mésos, par exemple sous les angles coliques,
on les sectionne sous ligatures. Depuis 1905, je n’ai cessé de prati¬
quer de façon, courante des libérations périviscérales de ce genre;
leur nombre s’élève à plusieurs centaines. Mais voici, pour le débat
actuelle seul point intéressant. Au début, je ne faisais pas précéder
et suivre ces opérations abdominales d’irradiations solaires ; depuis
que j’ai adopté cette pratique, les résultats ont été améliorés dans
une énorme proportion. Et l’irradiation solaire m’adonné des résul¬
tats spécialement intéressants, lorsque Texploration abdominale
n’avait révélé rien autre chose que de la sclérose péritonéale sans
'adhérences. Le bénéfice de la guérison me paraît devoir être attri¬
bué, dans ces cas, peut-être pour une part à la simple laparotomie,
comme dans les cas classiques de tuberculose péritonéale traités
par la laparotomie, très certainement pour une plus large part aux
séances d’irradiation solaire pré- et post-opératoire.

Dans un troisième temps, en effet, je fais pratiquer l’irradiation
solaire secondaire, post-opératoire, toutes les fois que les malades
de ce type peuvent y être soumis. On peut l’obtenir volontiers dans
la clientèle privée, grâce aux établissements spéciaux, de plus en
plus nombreux, organisés en vue des applications de l’irradiation
solaire. On l’obtient plus difficilement dans les milieux hospita-
lieis; les malades d’hôpital n’ont pas au même point le loisir ou
la volonté de s'y soumettre; il serait en tout cas opportun, que

1066

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l'architecture hospitalière soit invitée à prévoir des galeries et
terrasses, aménagées pour l’installation dans chaque hôpital du
« solarium », tel qu’en sont dotés beaucoup d’hôpitaux à l’étranger.
Sous nos latitudes, où le rayonnement solaire est inconstant, il
serait toujours possible de remplacer quelquefois l’irradiation so¬
laire par l’irradiation à la lumière diffuse, et d’avoir recours com¬
plémentairement à des sources artificielles de rayonnement.

Les ouvrages techniques spéciaux offrent une très riche docu¬
mentation sur la technique de la physicothérapie par les radiations
de toutes longueurs d’onde; je crois qu’il est indispensable de
suivre de près les indications qu'ils fournissent. Permettez-moi
d’en signaler deux.

La première indication concerne l’accoutumance progressive du
sujet en traitement; des séances initiales d’irradiation courtes, par¬
tielles, modérées, sont nécessaires, si on veut éviter des accidents
aigus qui,' chez certains sujets, peuvent devenir redoutables. Le
«mal des rayons» par irradiation solaire brusque et massive existe,
et il se traduit par un ébranlement organique, qui témoigne d’un vé¬
ritable état de choc sympathico-bulbaire ; c’est ce que montrent
l’état du -rythme cardiaque, l’état du rythme respiratoire, l’état
de la régulation thermique, de la pression artérielle, de la vaso-
motricité et des sécrétions glandulaires.

La seconde indication concerne la filtration des rayons solaires,
par interposition de certains écrans amortisseurs ou sélecteurs
de certains rayons, écrans ne laissant donc passer que les rayons
utiles, c’est-à-dire, d’une façon générale, les rayons de courte
longueur d’onde, ceux de la partie froide du spectre, ceux qu’on
appelle les rayons chimiques, ceux qui, partant du bleu, vont
jusqu’au violet et, au delà du spectre, dans l’ultra-violet. Les effets
à certains égards nocifs des rayons chimiques eux-mêmes doivent
être, d’autre part, prévus et être atténués par certains dispositifs.

En un mot, des précautions doivent être prises. Et je me per- -
mets de penser que, dans la méthode toute particulière d’irradia¬
tion opératoire directe unique et massive de la cavité péritonéale
du péritoine et des viscères qu’apporte M. Témoin, il y aurait lieu de
ne pas les négliger. J’emploierai certainement, le cas échéant, cette
-méthode, comme complément des méthodes habituelles d’irradia¬
tion solaire pré- et post-opératoires que j’ai utilisées jusqu’ici et
que je viens de vous signaler. Mais je ferai au préalable des séances
progressives graduées et de rythme réglé d’irradiation pré-opéra¬
toire indirecte, afin de préparer le malade à lagrande séance d’irra¬
diation opératoire directe et massive. D’autre part, j’éliminerai les
rayons des parties chaudes du spectre par l’intérposition d’écrans
colorés, de verre fluorescent jaune, de verre d’urane, etc. Sans

SÉANCE BD 11 JUILLET

1067

doute l’ utilisation des rayons de diverses longueurs d’onde est loin
d’être fixée et M. Témoin pourrait m’objecter que, filtranlles rayons
thermiques, j’enlèverai peut-être à sa technique, qui a la consé
cration de l’expérience, une partie de ses avantages. Il se peut
Et c’est ainsi qu’en radiumthérapie nous utilisons trop peu les
rayons a et (5. Rien ne nous permet d’affirmer que les vibrations
longues, celles de la partie chaude du spectre, ne sont pas utiles en
radiothérapie solaire. Ma remarque se bornera donc, sur ce point,
à suggérer que nous ne devons pas nous éloigner sans précaution
des radiations eubiotiques, celles auxquelles l’organjsme est
spontanément mieux adapté.

Il y a, il est vrai, une contre-partie. Et je vous demande de la
formuler aussi. Utilisant les rayons chimiques, il convient de les
utiliser au mieux. Si l’on veut obtenir des rayons chimiques une
action maxima, il esfimportant d’éviter toute interposition pou¬
vant diminuer leur puissance. Je veux parler des verres revêtant
les parois de la salle d’opération, ou encore des impuretés de l’air
ambiant, poussières, vapeurs ou fumées. Les radiations de courte
longueur d’onde sont rapidement absorbées par ces corps étran¬
gers et par l’air lui-même : d’où la recommandation de pratiquer
l’irradiation solaire aux hautes altitudes et tout au moins dans un
air pur.

J’ai pratiqué surtout l’irradiation-solaire en milieu marin, dans
des conditions très favorables au point de vue de la pureté de l’air;
je me demande si les résultats favorables que j’ai obtenus ne sont
pas dus, pour une part, au milieu marin sans brumes, sans vent,
sans poussières, où j’étais placé. Mais cette question du milieu
marin est une autre histoire.

Le mécanisme suivant lequel agissent les radiations, les radia¬
tions solaires entre autres, est un problème très général ; c’est celui
qui gouverne toute la radiot hérapie, on dirait mieux toute ï« actino-
thérapie », au sens large, étymologique, du mot. Nous en sommes,
sur ce point, réduits à des hypothèses; mais il n’est pas inutile de
les formuler. Longtemps on a invoqué l’action antiseptique des
radiations, ou leur action favorisante sur la phagocytose. C’est une
explication, mais une explication partielle et que chacun recon¬
naît être insuffisante. Les radiations semblent agir sur l’orga¬
nisme, par des phénomènes physiques de l’ordre de ceux que
les bio-physiciens appellent aujourd’hui des phénomènes de
choc. De sorte que, en faisant de l’irradiation en général, et de
l’irradiation solaire en particulier, on fait très probablement de la
thérapeutique par le choc, de la sismothérapie. Cette hypothèse
présente un double support. Elle pose d’abord un problème de
mécanisme physiologique d’ordre nerveux, dans lequel le sympa-

1068

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ihique et ses centres bulbaires jouent le rôle fondamental. Elle
pose ensuite un problème de mécanisme biologique d'ordre
humoral, dans lequel les modifications de l’état colloïdal des tissus
apparaissent comme prépondérantes. Un ébranlement physique
initial déclenche les phénomènes, par un choc physique. Un ébran¬
lement chimique, consécutif au précédent, assure la continuité
automatique des phénomènes. En effet, en se modifiant sous l’in¬
fluence de l’ébranlement physique initial, les tissus libèrent des
protéines; secondairement ces protéines toxiques sont l'origine de
phénomènes plus ou moins accentués d’autoprotéinothérapie, qui
déterminent sans discontinuité et automatiquement des modifica¬
tions humorales subintrantes.

Si ces explications restent des hypothèses, elles n’en conduisent
pas moins à susciter l’idée d’un contrôle sévère et à faire penser
qu’il eslprudent, dans la thérapeutique d’irradiation solaire comme
dans toute thérapeutique d’irradiation, de ne jamais perdre le
contact attentif avec l’observation clinique, c’est-à-dire avec des
réactions individuelles dont on ne peut rigoureusement prévoir à
l’avance ni le degré, ni la limite.

M. Mauclaire. — N’ayant le soleil dans ma salle d’opération
que dans un coin de celle-ci, j’ai fait projeter les rayons solaires
dans la cavité péritonéale tuberculeuse grâce à un miroir. Mais
je me demande si avec cette technique tous les rayons solaires
sont réfléchis dans le ventre.

M. R. Baudet. — Les récentes communications de MM. Témoin
et Descomps doivent nous engager à apporter les résultats que
nous avons obtenus en traitant chirurgicalement les péritonites
tuberculeuses, depuis ces dernières années. C’est ce que je me
réserve de faire.

Aujourd’hui, je me permettrai de faire remarquer que le traite-
ment chirurgical n’est pas tout pour obtenir la guérison de la
péritonite tuberculeuse. Il faut faire plus: il faut un traitement
médical.

En effet, les opérés qui ont pu être soignés après la laparotomie
que je leur avais faite, soignés médicalement, longtemps, au
grand air, ont tous guéri. C’est ce que j’ai observé après les opé¬
rations faites en clientèle. Il n’en a pas été de même des opérés
d’hôpital. Plusieurs d’entre eux sont morts. Et ceux qui ont guéri
étaient en 'situation de pouvoir faire les frais d’un traitement
médical, longtemps continué, à la campagne.

Il faut donc après l’opération faire un traitement médical. Quel
doit- il être? Qu’est-ce que l’héliothérapie directe en péritoine

SÉANCE DU 11 JUILLET

1069

ouvert, ou quand le ventre est fermé, peut ajouter au traitement
médical ordinaire? C’est ce que nos communications et discus¬
sions ultérieures apprendront.

M. A. Lapointe. — Deux mots seulement pour faire remarquer
qu’entre les faits communiqués par Témoin et ce que vient de
nous exposer Descomps, il n’y a guère d’analogie.

Témoin n’a fait que reprendre, en la perfectionnant, une
conception bien vieille dans le traitement de la péritonite tuber¬
culeuse. Parmi toutes'les hypothèses qu’on a faites pour expliquer
l’action curatrice d’une laparotomie, tigure depuis au moins
cinquante ans l’action de la lumière ou des rayons solaires. C’est
cela que cherche à utiliser notre collègue Témoin, quand, après
avoir ouvert un péritoine bacillaire, il fait écarter largement les
lèvres de la paroi abdominale, pour réaliser en quelque sorte une
séance plus ou moins prolongée de radiothérapie solaire péné¬
trante. De cette pratique très spéciale, je ne connais rien que ce
qu’en a dit M. Témoin.

Mais ce que nous a dit Descomps n’a rien à voir avec la tech¬
nique de Témoin. Descomps parle de l’héliothérapie, pré- ou post¬
opératoire ; comme nous en faisons tous, avec des résultats très
souvent satisfaisants. Chacun de nous pourrait apporter des obser¬
vations d’appendicite tuberculeuse, de tuberculose annexielle
avec péritonite plus ou moins étendue, avec infiltration massive
de l’épiploon: après avoir opéré ces malades, on les envoie à
Cannes ou ailleurs, parfois par acquit de conscience et on est
agréablement surpris, quelques mois plus tard, de les voir revenir
dans un état florissant. Mais je répète, ceci n’a rien à voir avec la
conception et la technique de M. Témoin.

Communications.

Perforations aiguës de l'estomac et du duodénum ,
par M. le D' CHARLES L. GIBSON (de New-York).

J’ai l’honneur de présenter à la Société les résultats des 76 opé¬
rations consécutives faites dans mon service au « New York
Hôpital » depuis 1913.

Le sujet comporte quatre titres :

1° Diagnostic;

1070

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

2° Date de la perforation;

3° Traitement opératoire ;

4° Résultats éloignés.

I. La plus grande importance doit être attribuée au diagnostic,
sur la nécessité de faire une opération d’urgence, car l'élément;
temps écoulé, est un facteur de guérison ou de mort. Un certain
nombre d’accidents simulant la perforation aiguë pourraient
facilement être différenciés par l’observation du malade et
des recherches détaillées. Mais, c’est justement le temps, cet
élément précieux; qui nous manque, et il faut parfois se résigner
à commettre des erreurs pour sauver le malade. Fort heureuse¬
ment la grande majorité des erreurs ne déterminent pas une opé¬
ration inutile, car c’est ordinairement un syndrome abdominal
nécessitant une opération d’urgence, telle l’appendicite. Mais il y
a trois états pathologiques dont il faut se méfier : la pneumonie
sans signes pulmonaires, le calcul mobile du rein et la crise
gastrique du tabétique.

Si les faits exposés par un malade inintelligent provoquent une
confusion, ou bien, comme cela arrive quelquefois, si le maximum
des symptômes est placé dans le haut abdomen, le diagnostic
d’un ulcère au lieu d’une appendicite existante est tout naturel.
Mais si on pense — et on doit y penser — à la possibilité de cetle
erreur, l’incision est placée de façon que la manœuvre opératoire
s’accommode facilement aux nécessités de ces deux lésions.

Le diagnostic erroné d’une appendicite est tout naturel dans les
cas où les manifestations précoces ont changé et où nous avons
maintenant la péritonite classique, et en particulier le ballonne¬
ment du bas abdomen au lieu de la douleur localisée et la rétrac¬
tion défensive de l’épigastre du stade précoce.

Pour simplifier le sujet, je groupe les symptômes des perfora¬
tions aiguës de' l’estomac et du duodénum comme une unité, car
réellement il y a peu de différence, vu que la grande majorité
des perforations est juxta-pylorique.

Comme pour le diagnostic de toute affeetion abdominale, on
reconnaît facilement la perforation aiguë pourvu qu’on y pense.

Le médecin qui voit peu de ces cas s’égare parce que :

a) Quoique la plupart des malades disent qu’ils ont déjà éprouvé
des troubles digestifs, certains le nient catégoriquement;

b) Le vomissement habituel suivant la douleur aiguë peut être
absent et le vomissement de matières sanguinolentes est toujours
rare ;

c) La rétraction précoce de l’épigastre est très marquée, for-

SÉANCE DU il JUILLET

1071

mantune défense toute naturelle, alors le médecin pensant aux
suites d’une perforation — la péritonite — rejette la perforation
parce que le signe caractéristique — le ballonnement — fait défaut.

Ce ballonnement lui viendra plus tard, trop tard pour sauver le
malade quand l’inévitable péritonite sautera aux yeux.

A noter que la culture de l’épanchement abdominal est habi¬
tuellement stérile dans les premières vingt-quatre heures;

d) Douleur dans le bas-ventre et la fosse iliaque droite. Avec
une périLonite progressive, l’épanchement gravite en bas et parti¬
culièrement le long de la gouttière droite, formant un foyer puru¬
lent et la douleur maxima est constatée à ce point, simulant
l’appendicite;

e) On cherche et on ne trouve pas le classique signe « rempla¬
cement de la matité hépatique » par un son tympanitique. Ou, et
c’est encore plus fâcheux, on croit rencontrer ce signe quand il
n’existe pas.

Personnellement, je crois ce signe très rare, il existe plutôt
dans les périodes terminales qui permettent une grande accumu¬
lation d’air. Il est surprenant, dans certains cas opérés tôt, de
trouver si peu d’air reconnu à l’ouverture du péritoine, quelque¬
fois pas du tout.

Je n'ai pas reconnu ce remplacement de la matité même quand

existait une couche d’air reconnue à l’écran ou sur la radio¬
graphie;

f) Les variations thermométriques au début aident peu; toute¬
fois, une forte hausse nous mettra en garde contre la pneumonie
ou la typhoïde ;

g) L’examen du sang au début n’aide pas du tout et on perd
beaucoup de temps en essayant d’interpréter des examens répétés.
Toutefois une leucopénie nous signalera peut-être une typhoïde.

Le diagnostic se fait ordinairement facilement par l’histoire
typique fournie par le malade et l’examen de l’abdomen avec
ses signes classiques.

Certaines ressources sont à notre disposition dans un service
hospitalier et aussi dans le procédé opératoire décrit par moi.

Je cite un cas récent, exemple typique du maximum diagnostic.

Charles M..., vingt huit ans, entré le 29 mars 1923. Troubles
digestifs sans grande sévérité quinze jours plus tôt. Une heure
avant son entrée, douleur soudaine à l’épigastre droit, provo¬
quant le collapsus. Quelques minutes après, douleur prononcée,
mais de courte durée, à la nuque.

Examen. — Malade bien développé, souffre affreusement de
douleurs abdominales et est un peu shocké.

1072

E CHIRURGIE

Le haut abdomen est rétracté et dur « comme une planche » ;
malité normale du foie, particulièrement au dos, persistante.
Examen à l'écran. — Couche d’air très nette sous le dia¬

phragme à droite, confirmée par plaque radiographique.

Opéralion. — Avant l’anesthésie, avale un peu de solution
aqueuse de bleu de méthylène. Le péritoine est ouvert sous une
couche d’eau, donnant issue à des bulles de gaz. Il y a un fort et
typique épanchement coloré bleu avec odeur acide. Perforation :
2 millimètres de diamètre proche du pylore du côté gastrique.

SÉANCE DU 11 JUILLET

1073

Bonne guérison. — Sort en quatorze jours. Ces détails nous
fournissent tout ce qui est possible pour un diagnostic précis.
1° Le malade avait déjà souffert de l'estomac.

2° Début suraigu des symptômes avec shock et conditions
typiques fournies par examen de l’abdomen.

3° La douleur secondaire à distance, manifestation ultra-
typique, ordinairement sus- claviculaire plutôt à gauche.
Cette douleur suit la douleur abdominale à peu de temps
(un quart d’heure), est de courte durée et est vile oubliée par

1074

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

le malade Iracassé par la persistante angoisse abdominale.
4° L’air libre dans la cavité abdominale révélé par l’écran.

5° La présence de l’air en liberté quand le péritoine est incisé

Fig. 3.

sous une nappe d’eau, preuve absolue d’une perforation du tube
digestif.

Mais une perforation peut exister même si ce signe est absent.
6° La contestation de la matière colorante dans la cavité péri¬
tonéale.

Je cite aussi un cas démontrant un raffinement de diagnostic.

SÉANCE DU 11 JUILLET

1075

J. L..., entré le 16 avril 1923, deux heures après perforation,
l’écran révèle une transpoiition des viscères et l’incision est placée
à gauche de la ligne médiane; l’opération démontre un ulcère
perforant du pylore qui se trouve sous l’arcade costale gauche.
Ce cas constitue peut-être un fait unique d’un tel diagnostic posé
avant l’opération.

' Pour le diagnostic en général, d’habitude on ne’ peut pas mécon¬
naître la situation. Le malade dit qu’il a souffert plus ou moins
de maux d’estomac. Il éprouve subitement une affreuse et déchi¬
rante douleur de l'épigastre, souvent il s'effondre et présente du
shock, sueur froide et une grande inquiétude. L’abdomen, surtout
l’épigastre, est dur comme une planche et concave. Le malade
hurle de douleur, réclame des soins. Bientôt le malade vomira,
quelquefois du sang. Quelques minutes après ces événements
vient celte deuxième et absolument caractéristique douleur déjà
décrite — ou dans les fosses supra-claviculaires — le dos ou la
nuque. Elle dure peu de temps et le malade l’oublie une fois dis¬
parue. Pour cette raison, on fait assez rarement la contestation
de la seconde douleur. Interrogé, le malade la niera peut-être,
pour s’en souvenir dans le bien-être de la convalescence.

Les signes classiques et la sévérité sont quelquefois modifiés
par la dimension de la perforation et la quantité des matières
lâchées dans le péritoine, et parfois le trou est comblé par une
adhérence quelconque. Règle générale, une grosse perforation
donnant beaucoup de matières donne le maximum de symptômes,
mais j’ai vu la plus forte souffrance suivre une minuscule perfo¬
ration avec presque rien s’échappant de l’ouverture.

11. Date du la perforation.

Le tableau démontre d’une façon indiscutable la nécessité d’une
intervention précoce. Nous préférons opérer ces malades dans les
deux ou trois heures. Toutefois nos résultats prouvent que dans
la période ne dépassant pas dix-huit heures, il y aura une morta¬
lité très réduite et, comme il a déjà été dit, la culture abdominale
est très rarement positive, Passé dix-huit heures, les conditions
empirent vite; passé vingt-quatre heures, deux tiers mourront.

1076

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Naturellement le jeune et vigoureux sujet subit mieux la maladie,
l'anesthésie et l’opération, et notre mortalité comprend largement
les sujets âgés et débiles. De nos 59 cas opérés, dans la période
de dix-huit heures, nous en avons perdu 4, et même 2 des cas
pourraient être éliminés.

Premier cas. — Un sujet âgé, alcoolique, très shocké, opéré
seulement après forte stimulation, s’est levé la nuit suivante,
il boit largement et meurt subitement.

Deuxième cas. — Jeune homme, fait une bonne convalescence,
mais arrive un empyème. Deuxième opération vingt-trois jours
plus tard, meurt de faiblesse trois semaines plus tard. L’autopsie
ne démontre aucune association abdominale avec sa pleurésie.

III. Opération.

Avant l'anesthésie, ingestion de matière colorante, procédé
qui confirme la perforation et aide à sa localisation. L’incision,
placée à droite de la ligne médiane, tombera de suite sur le
pylore, voisinage habituel de la perforation. Le péritoine est saisi
âvec deux pinces, la plaie est remplie d’eau, piqûre du péritoine
entre les pinces et les bulles d’air s’échappent à travers l’eau. Une
bulle suffit.

Sachant où la perforation doit se trouver, elle est vite décou¬
verte. On la ferme par le procédé indiqué. Personnellement, je
n’ai jamais eu de difficultés insurmontables, d’ordinaire un
double surjet de catgut en bourse suffit. Quelquefois il est pru¬
dent d’accoler la suture à une surface péritonéale voisine. Si
jamais je trouvais impossible de fermer la perforation avec sécu¬
rité, je ferai une résection plutôt que de hasarder le simple drai¬
nage recommandé par certains auteurs.

La question de la gastro-entérostomie. — Aux États-Unis, les
communications sur les ulcères perforants donnent lieu à unes
discussion : faire ou ne pas faire une gastro-entérostomie! Je
crois qu'à Paris on va bien plus loin et, à cette Société, on a
recommandé des procédés plus étendus. Je ne me range pas à
cette opinion, car je crois qu’une étude des résultats démontre
que le principe non nocere nous fournit un grand nombre de
malades sauvés et guéris de leurs troubles antérieurs.

' Notre statistique indique qu’un certain nombre de nos malades
doit subir une seconde opération. De 8 malades, 5 ont eu une
gastro-entérostomie, 2 la pylorectomie, i suture d’une reperfo¬
ration. L’ulcère duodénal juxta-pylorique donne le plus d’ennuis.

Nous croyons qu’on doit exercer un bon jugement et dans les
cas où des troubles sont à prévoir on peut ou on doit faire la

SÉANCE DU 11 JUILLET

1077

gastro-entérostomie. Mais je rejette entièrement la gastro-enté¬
rostomie comme opération de routine, spécialement pour les
ulcères gastriques. Il est bien mieux de faire une courte opéra¬
tion, avec anesthésie minima et laisser à l'avenir ce qui sera
nécessaire.

En suturant l’ulcère on peut souvent éviter une sténose opéra¬
toire en plaçant les sutures de façon à élargir le calibre, principe
Heincke-Mikulicz.

Personnellement, je n’ai fait la gastro-entérostomie d’emblée
qu’une fois, et des huit opérations secondaires, tous avaient été
. opérés la première fois par mes assistants.

La gastro-entérostomie n’est pas une opération absolument
bénigne, même faite par les meilleurs chirurgiens et dans les
meilleures conditions. Par exemple, l’ulcère gastro-jéjunal se
révèle de plus en plus fréquemment.

Il a été souvent démontré qu’une gastro-entérostomie ne donne
pas de garantie contre la reperforation.

Le drainage. — Un drainage n’est pas nécessaire dans les cas
précoces, l’abdomen est stérile. Pour les cas négligés, il n’y a pas
beaucoup d’importance, il y a peu de drainage libre et le malade
meurt tout de même.

IV. Résultats éloignés.

L’élément de la perforation semble être une phase curative, on
le voit ailleurs où l’élimination d’un sphacèle provoque la gué¬
rison. La perforation opératoire, l’opération dite de Balfour, est
fondée sur ce principe.

Il reste donc généralement seulement les constrictions cicatri¬
cielles et si elles n’entravent pas directement le pylore elles ne
sont pas nuisibles.

A l’exception des huit cas cités, les malades se portent bien,
mieux qu’avant, sont en bonne santé et sont ravis d’être débar¬
rassés de leur « mauvais estomac ». Nous suivons ces malades
avec beaucoup de soin et nous surveillons leur mode de vie.

Nous ne nous contentons pas de les laisser sortir soi-disant
guéris; nous leur donnons une formule diététique qu’ils doivent
suivre longtemps et nous les menaçons de toutes sortes d’ennuis
s’ils ne sont pas sages.

Nous les faisons revenir régulièrement à la clinique gastrique,
où ils reçoivent les soins éclairés et dévoués de noire collègue le
JDr Holland, le meilleur des spécialistes.

Je crois que soigner méticuleusement ses convalescents est le
devoir du chirurgien s’il veut s’assurer de bons résultats.

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIE., 1P2!. 80

1078

SOCIÉTÉ DE CH1RUHGIE

Pour conclure, quelques observations sur ces ulcères gaslro-
duodénaux.

a) La femme, seulement 5 cas, 4 gastriques, est peu prédis¬
posée à la perforation.

b) Pas de cas' de moins de vingt ans.

c) L’ulcère duodénal donne de plus graves symptômes et est de
plus longue durée.

d) La mortalité de l’ulcère gastrique est un peu supérieure.

e) Le nombre des deux ulcères est le même (38 chaque).

Pancréas accessoire. Pylorectomie. Métastase cérébrale et mort ,

par MM. OUDARO, membre correspondant national,

G. JEAN et SEGUY, médecins de la marine.

La très intéressante communication de M. le professeur Gosset,
G- Loewy et ivan Bertrand sur les pancréas accessoires nous
engage à présenter à la Société une observation personnelle
récente. Sans doute doit-elle être rapprochée des deux cas excep¬
tionnels de Pfôrringer et de Braham que cite M. Gosset.

Bien que nous n’ayons pu en établir la preuve anatomique,
l’histoire de ce malade, que nous avons suivie au jour le jour avec
la plus minutieuse attention, nous permet de penser qu’il est
mort d’une métastase cérébrale de la tumeur pylorique.

L’extraordinaire influence de la pylorectomie sur l’état général
et la courbe globulaire, qui se manifesta pendant les deux pre¬
miers mois après l’intervention, sont à cet égard démonstratives.

Observation. — M. B..., cinquante -deux ans, présente depuis
quelques mois de6 phénomènes dyspeptiques ; à plusieurs reprises
vomissements survenant tardivement, sans hématémèses ; débâcles
diarrhéiques fréquentes, Entre à l’hôpital maritime Sainte-Anne, le
10 septembre 1922, parce que ces divers troubles se sont accentués et
s’accompagnent d’une anémie très prononcée.

A l’examen de l’abdomen, on sent au palper, dans la région sus-
ombilicale, à droite, une masse indurée de la grosseur d’une noix, assez
mobile sur les plans profonds, douloureux à la pression; signes cliuiques
de stase gastrique ;. présence de sang dans le liquide de lavage gas¬
trique à la réaction de Meyer après épreuve de Meunier. Pas de sang
dans les selles. Foie et rate paraissant cliniquement normaux.

A l’écran, image d’estomac ptosé, dilaté ; antre un peu distendu ;
contractions lentes, assez vite épuisées. Image d’aspect lacunaire dans
la région du bulbe duodénal à bords frangés ; toute la première portion
est d’ailleurs déformée, elle est située dans un plan presques sagittal,
et l'angle sous-hépatique est très aigu ; la traversée duodénale s’effectue

SÉANCE DU 11' JUILLET

1079

cependant sans ralentissement important, et l’estomac est vide an bout
de la quatrième heure.

L’état général du malade est, très médiocre ; asthénie marquée,
vertiges. Poids : 51 kilogrammes. Anémie prononcée; faciès un peu
jaune ; l’examen hématologique, pratiqué le 12 septembre, nous donne :

Globules rouges . 1.900.000

— blancs . 19.000

Hémoglobine . 73 p. 100

Polynucléaires . . 57

Éosinophile . 0

Mononucléaires . • . . . i

Lymphocytes . 39

Les selles ne contiennent pas d’amibes ; présence d’œufs d’ascaris.
Rien à signaler par ailleurs.

Nous portons le diagnostic de néoplasme probable de la région

pyloro-duodénale et proposons au malade une intervention, qui est
aussitôt acceptée. Traitement préparatoire de l’ascaridiose.

Le 20 septembre, sous anesthésie rachidienne et régionale, laparo¬
tomie scypho-ombilicale. Sur le versant duodénal du pylore empiétant
largement sur les faces antérieure et inférieure de la première portioD,
tumeur du volume d’une noix, rose, un peu nacrée par pointe, mame¬
lonnée, dure au palper, fixée au tractus digestif, mobile sur les plans
profonds. Sur la face postéro-supérieure de Ja première portion,
masse arrondie, dure, grosse comme une cerise, qui nous parait être
un ganglion.

Le diagnostic .clinique de néoplasme paraît confirmé par ces consta¬
tations opératoires ; une pylorectomie est décidée, mais l’état général
ne permettant pas une opération de longue durée, nous décidons
d’intervenir en deux temps ; nous pratiquons donc une gastro-enté¬
rostomie postérieure trausmésocolique au fil, à anse courte, type
Ricard- Chevrier. Fermeture de la paroi en un plan au fil de bronze.

Les suites opératoires sont dans l’ensemble peu satisfaisantes malgré
la reprise de l’alimentation, on n’assiste pas cependant à la résurrec¬
tion des sténoses du pylore.

L’état général s’aggrave même ; anémie plus marquée ; douleurs

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

très vives spontanées dans la région pylorique, empêchant tout repos.
Le 6 octobre, le poids est de 44 kilogr. 200 ; la formule :

Globules rouges . 1.560.000

— blancs . 7.000

Hémoglobiae . 60 p. 100

Polynucléaires . 75

Éosinophile . 1

Mononucléaires .- . 7

Un traitement par les arsenicaux et l’hémoslyl est institué.

La pylorectomie est pratiquée le 13 octobre.

Anesthésie rachidienne et régionale combinées. Incision médiane
jusqu’à l’ombilic, puis transversale à travers le droit.

Libération de quelques adhérences épiploïques, qui masquent la
région pyloro-duodénale ; pas de modifications de la tumeur depuis la
première intervention.

La pylorectomie est pratiquée, en allant de l’estomac vers le duo¬
dénum ; l’estomac est sectionné à deux travers de doigt de la tumeur;
on est obligé de sectionner le duodénum très loin ; on enlève en bloc le
traclus digestif ; la tumeur, facilement séparée du pancréas, et la
màsse postéiieure d’aspect ganglionnaire ; fermeture eu deux plans de
l'estomac ; fermeture très soigneuse du bout duodénal à la de Martel,
avec solide épiploplastie". Réfection de la gaine du droit en arrière et
en avant du muscle, et fermeture en un plan au fil de bronze de
l’incision médiane.

Pendant la nuit, vomissements qui cèdent rapidement à des lavages
de l’estomac; trois jours après amélioration nette, selles et gaz.

Les douleurs vives dont se plaignait le malade et qui ont hâté la
décision opératoire ont entièrement disparu ; tout vomissement a cessé.
On donne du képhir et on recommence une série d’injections de
cacodylate de soude. L’examen hématique pratiqué le 25 octobre donne :

Lymphocytes . 17

Globules rouges . 1.700.000

— blancs. . . i . 15.000

Hémoglobine . 50 p. 100

Polynucléaires . 74

Éosinophile . 1

Mononucléaires . 10

Lymphocytes . 11

Le malade se lève le 29; l’alimeutation légère est bien supportée; l’opéré
accuse une sensation d’euphorie jamais connue depuis plusieurs mois.
Le 16 novembre, nouvel examen hémalologique :

Globules rouges . . 2 . 300.000

— blancs . 15.000

Hémoglobine . 70 p. 100

Polynucléaires . 78

Éosinophile . 1

Mononucléaires . 17

Lymphocytes . " . 4

SÉANCE DU 11 JUILLET

Quelques jours de diarrhée, jugulée par le sous-nitrate de bismuth.

Le poids a augmenté de 1 kilogr. 900.

Lé 5 décembre, examen hématologique :

L’état général, en même temps que l’anémie, s’améliore nettement;
les troubles digestifs ont cessé; selles pâteuses ou moulées; gain de
poids de I kilogr. 300.

Le 2 janvier, examen radioscopique, qui montre un fonctionnement
normal de la bouche gastro-jéjunale.

Cette amélioration autorisait tous les espoirs et la sortie de l’hôpital
était envisagée à bref délai avec reprise du service dans un avenir
peu éloigné, mais l’asthénie reparaît très prononcée sans signes
cliniques d’insuffisance surrénale ; au Pachon : Mx = 10, Mm =6.

Le 8 janvier, la formule donne :

Globules rouges . 3.900.000

— blancs . 12.000

Hémoglobine . 80 p. 100

Polynucléaires . 74

Éosinophile . 1

Mononucléaires . . . 15

Lymphocytes . 10

Le 16 janvier, le malade attire l’attention sur une diminution du champ
visuel à gauche. A l’ophtalmoscope, on constate de l’œdèrae des deux
papilles ; papillite par stase sans hémorragie ; des deux côtés parésie
de l’accommodation et diminution à gauche du réflexe lumineux de la
pupille (examen pratiqué par le Dr Viguier, chef du service ophtalmo¬
logique).

L’amblyopie évolue rapidement, devient bilatérale; on a nettement
l’impression de papillites consécutives à une lésion cérébrale. Il y a
un peu de torpeur, mais-pas de céphalée; des vomissements, malgré
le fonctionnement très satisfaisant de là bouche, des vertiges ne per¬
mettant pas au malade de s’asseoir. Un examen du liquide céphalo¬
rachidien a été pratiqué (1 leucocyte par millimètre cube; albu¬
mine, 0,10; glucose, 0,45).

L’anémie progresse toujours (1.200.000 globules rouges le 23 janvier)
malgré tous les traitements employés ainsi que l’asthénie.

Le 27 janvier, le mala le, sur sa demande, est ramené par sa famille
à son domicile; nous apprenons sa mort le 2 février; l’autopsie n’a pas
été pratiquée.

Examen anatomo-pathologique (1). — Fixation des pièces au sublimé
acétique. — 1° Prélèvement de la paroi intestinale; 2° pièce d’aspect
ganglionnaire, inclusion à la paraffine, coloration topographique
générale à l’hématéine-éosine.

Pièce 1. — L’examen au faible grossissement suffit pour localiser la

(1) Examen pratiqué par M. Séguy. Ces coupes ont été examinées égale¬
ment par M. Leroux, préparateur à la Faculté de Médecine de Paris, nous le
remercions ici très vivement.

1082

SOCIÉTÉ DE CHlRimUIE

région intestinale. La présence d'ans la sous-muquease de groupes
externes de glandes de Brunner est un indice formel du duodénum.

L’œil est tout de suite frappé par une anomalie de structure siégeant
dans la sous-muqueuse et au milieu de la tunique musculaire! Des
formations glandulaires rappelant des acini séreux à cellules fortement
colorées occupent anormalement ces régions : c’est une véritable
hétérotopie.

A ce grossissement faible un examen topographique rapide nous
permet de reconnaître que :

L’épithélium intestinal et glandulaire sont bien limités.

Le chorion est régulièrement séparé de la sous-muqueuse par la
muscularis mucosæ. Sous cette bandelette, quelques groupes de gfand'es
de Brunner, enfin dans la sous-muqueuse et dans la tunique muscu¬
laire l’hétérotopie glandulaire signalée.

A l'objectif 7. — L’étude analytique de la coupe montre :

L’épithélium intestinal unistratifié non proliférant bien limité par la
basale, donc non pénétrant. Les cellules à plateau le caractérisant sont
normales. Les noyaux ovoïdes.

Les glandes deLieberkuhn nettement limitées, leurs cellules unislra-
tifiées.

Infiltration leucocytaire normale du chorion.

La muscularis mucosæ est parfaitement tracée non effondrée établis¬
sant une frontière respectée entre le chorion et la sous muqueuse.

Dans cette sous-muqueuse et appliqués contre fa muscularis mucosæ,
sont des groupes d’acini intramusculaires, des glandes de Brunner
parfaitement reconnaissables à leurs cellules polyédriques du type
muqueux à noyaux ovoïde et basal.

Jusqu’ici tout est normal.

En s’éloignant de fa muqueuse, nous trouvons déjà dans Ta sous-
muqueuse les premières formations glandulaires hétérotopiques, nous
les revoyons dans la couche circulaire dissociant les faisceaux muscu¬
laires et de ce fait rappelant l”aspect d’une glande séreuse parcourue
par des bandes de sclérose.

Les acini sont parfaitement distincts, de fines travées’ conjonctives
les réunissant en lobules.

Les cellules régulièrement ordonnées par rapport à une lumière cen-
Irale sont pyramidales à sommets tronqués, le noyau est médian.

La portion rnfranucléaire est dense, très basophile, la zone apicale
plus claire montre un semis de granulations.

Çà et là entourés par du tissu conjonctif se trouvent des canaux
à épithélium prismatique, les uns à lumière libre, les autres contenant
une1 matière amorphe colloïde nettement acidophile.

De petits îlots circulaires, mais peu nombreux, nous permettent une
spécification certaine de la glande.

Ces formations d’aspect plasmodial multinucléées, cordons contournés
anastomosés, semble-t-il, à réaction tinctoriale différente des. aeini
décrits, limitant dans leurs mailles ou entourant des capillaires, sont
en tout identifiables aux îlots de Langerhans.

SÉANCE DU 11 JÜILLET

1083

Nous notons cependant deux détails. Leur nombre n’est pas pro¬
portionnel à la surface de la glande ( 1 par millimètre carré normale¬
ment).

Les noyaux paraissent plus riches en chromatine.

Tous ces détails nous permettent d’identifier cette glande hétéro¬
topique comme étant un pancréas total (présence de la glande endo¬
crine et de la glande exocrine).

De plus logiquement on est autorisé à conclure que c'est un pancréas
accessoire, une vraie glande sécrétante (morphologie normale des
cellules acineuses, basophilie de la région infranucléaire due au chon-
driome, semis de granules plus ou moins volumineux dans la zone
apicale, à rapprocher des grains de sécrétion). Ce qui renforce encore
cette opinion, c’est la présence de canaux excréteurs. Pourquoi des
canaux s’ils n’ont pas de fonctions, et comment interpréter la sub¬
stance coagulée trouvée dans la lumière de quelques-uns, si on n’en
fait pas un liquide de sécrétion?

Quant à la glande endocrine, sa fonction peut être soutenue du fait
de la présence des îlots de Langerhans centrés par des capillaires.
Policard a signalé comme fréquente fa présence dans la muqueuse
duodénale de quelques acini du type séreux pancréatique disséminés
çà et là. Çe n’est évidemment pas notre cas.

Pièce 2‘. — - D’aspect ganglionnaire, n'est autre, à la coupe, qu’un
petit pancréas dont la description, question de topographie intestinale
mise à part, est en tout superposable à la précédente.

Tout anatomo-pathologiste non prévenu en ferait un pancréas
normal, réserve faite pour le petit nombre des îlots de Langerhans..

De l’examen de ces coupes, rien au point de vue anatomo-patholû-
gique ne permet de porter un autre diagnostic que celui de pancréas
accessoire.

Ni du côté' épithélial ou glandulaire, ni du côté' acini pancréatiques,
on ne peut relever un caractère de malignité.

Pas de différenciation cellulaire, pas de monstruosité nuctéaire,
absence de mitose, pas de pénétration, mais simple dissociation de fa
sous-muqueuse et de la couche musculaire profonde par cette glande
hétérotopique.

En somme, voici un tableau clinique impressionnant : troubles
dyspeptiques anciens, inappétence, vomissements quotidiens,
amaigrissement et anémie considérables (poids SI kilogrammes,
globules rouges 1.900.000, teint blafard presque jaune paille),
image frangée d’aspect un peu lacunaire au niveau du pylore cor¬
respondant à une zone très douloureuse à la pression. Réaction de
Meyer positive dans le liquide gastrique (1).

La laparotomie montre une tumeur très suspecte de la région
pylorique: on décide, en raison du mauvais état général, d’opérer
en deux lemps.

(1) Gade et Barbier. Société médicale des Hôpitaux ttelyon, 1er mai 1923.

1081

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Or, ceci est frappant : les suites de la gastro-entérostomie sont
défavorables : l’état général ne cesse de s’aggraver, malgré la
reprise de l’alimentation : le nombre des globules rouges s’abaisse
à 1.560.000.

Le quinzième jour après l’intervention, le pouls est passé
de 51 kilogrammes à 44 kilogr. 2.

Douleurs spontanées très vives dans la région stomacale surve¬
nant par crises, empêchant tout repos. Le malade réclame lui-
même une nouvelle intervention : aussi nous hâtons-nous de
pratiquer le second temps.

Pylorectomie trois semaines après le premier temps.

Autant les suites de la gastro-entérostomie avaient été inquié¬
tantes, autant celles de la pylorectomie sont favorables.

Tousles malaises, toutes les douleurs ont disparu le troisième jour.
Le malade se lève le quinzième, s’alimentant alors largement. Le
trente-troisième jour, le taux des globules rouges s’est élevé
à 2.300.000 (hémoglobine 70 p. 100) : le cinquantième à 3.900.000
(hémoglobine 80 p. 100). Le poids qui était tombé après l’opéra¬
tion à 41 kilogrammes est de 43 kilogr. 3.

Mais à partir de ce moment, déclin progressif : pourtant le fonc¬
tionnement stomacal est excellent (constatation radioscopique).

L’inappétence, l'asthénie, la teinte jaune paille reparaissent et
s’accentuent, les muqueuses se décolorent.

En raison du diagnostic anatomo-pathologique, nous multi¬
plions les recherches, pour découvrir la cause de ce fléchissement
inquiétant, sans résultat.

Deux mois après l’intervention, le malade commence à se
plaindre de troubles visuels. Nous ne lardons pas à constater une
papillile double symptomatique d’une lésion cérébrale, qui aboutit
presque à la cécité, s’accompagnant de vertiges, de régurgitations,
mais sans céphalalgie.

La malade s’éteint à son domicile, trois mois et demi après la
pylorectomie. Pas d’autopsie possible.

Toutes choses se sont passées comme s’il s’était agi d’une méta¬
stase cérébrale d’une tumeur maligne de l’estomac et on évoque
les métastases thyroïdiennes du goitre dit bénin, que Bérard et
Dunet signalaient il y a peu de temps pour en détruire la légende
[Revue de Chirurgie, 1921).

Comment expliquer l’amélioration immédiate et considérable de
l'état général après la pylorectomie (qui a fait escompter avec une
quasi-certitude la guérison), si l’on n’admet pas sa relation avec'
la suppression des deux tumeurs ?

Puis une métastase de ces tumeurs évolue dans le cerveau, ses
premiers signes apparaissent au bout de deux mois, pour aboutir •

SÉANCE DU 11 JUILLET

1083

rapidement à un état d'anémie et de cachexie cancéreuses typiques.

Mais les constatations anatomo-pathologiques sont en contradic¬
tion avec cette explication ; si soigneux qu’aitété l’examen, il a été
impossible de trouver en aucun point des coupes le moindre
caractère de malignité.

Donc, ou bien il y avait une affection intercurrente, qu’il nous
a été impossible de dépister et qui a entraîné la mort (hypothèse
en contradiction avec la clinique), ou bien certains points des
tumeurs (qui n’ont pas été complètement débitées en séries)
avaient subi la dégénérescence maligne et n’ont pas été vus.

Notre cas se rangerait alors dans la catégorie des transforma¬
tions malignes des pancréas accessoires signalées par M. Gosset.

C’est celte dernière hypothèse que nous retenons.

Notre observation pourrait être rapprochée de deux cas récem¬
ment communiqués dans une Société savante de tumeurs gas¬
triques répondant macroscopiquement et microscopiquement au
type d’adénome glandulaire bénin et qui ont été suivis de généra¬
lisations ganglionnaires et hépatiques (1).

Tumeur cérébrale. Accidents brusques à la suite
d'une ponction lombaire. Guérison par mise en position
de Trendelenburg. Guérison des troubles dus à la tumeur
par la radiothérapie profonde ,

par MM. CHATELIN et T. DE MARTEL.

Obssrvation. — MmeX..., tren’e-six ans,femmed’un médecin colonial,
père et mère vivants, quatre frères et sœurs en parfaite santé; a eu
elle-même trois enfants sains et vigoureux ; pas de fausse couche.

D’une santé remarquablement bonne, Mm<! X... n’a fait aucune mala¬
die grave en dehors d’une grippe contractée en 1918, pendant son
dernier séjour colonial; cette atteinte de moyenne intensité, survenue
au cours d’une épidémie paiticulièrement meut trière, fut caractérisée
par l’insidiosité de sa marche, par la lenteur de la convalescence et
la persistance, pendant plus d’un an, d’un état subfébrile avec fatigue
générale et troubles gastriques.

Rentrée en France, M“« X... fait, à Vichy, une cure pa'faitement
supportée, mais, quelques semaines après son retour chez elle, en sep¬
tembre 1921, elle se plaint d’une céphalée presque continue avec paroxysmes
violents qui ne tarde pas à s'accompagner de vomissements. La persistance
de cet état, qu’une modification symptomatique ne réussit pas à modi-

(1) Nous avons abandonné la réaction de Meyer trop sensible et employons
maintenant la réaction au gaïac et la réaction au pyramidon.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

fier, détermine le mari à prendre l’avis d'un maître bordelais, spécia¬
liste des maladies nerveuses. Celui-ci estime qu'il s'agit à: la fois d'une
réaction consécutive à la cure thermale et d'une fatigue nerveuse due à de
longs séjours aux colonies ; il conseille de ne pas trop « écouter la malade et
de la distraire ». Sur ces entrefaites, Mra» X... suit son mari à l’armée
du Rhin, et le voyage, le changement, paraissent en effet modifier
favorablement son état; mais ce répit n’est que de courte durée; la
céphalée reparaît, tenace et violente ; les vomissements qui jusqu'alors
Raccompagnaient d'efforts, prennent nettement le caractère cérébral; la
malade est continuellement somnolente, elle s'aperçoit que sa vision diminue
sensiblement et a quelques obnubilations. Un premier examen du fond de
lœil estpratiqué à Mayence (janvier 1922); le spécialiste déclare que les
deux rétines sont normales; il constate seulement une forte hypermétropie
et prescrit des verres. La situation ne faisant que s’aggraver, un autre
spécialiste (allemand) est consulté un mois plus tard.. H découvre me
« papillite » bilatérale, plus accentuée à gauche qu’à droite et porte un
sombre pronostic. Départ pour Paris (mars 1922), où le diagnostic du
confrère allemand est précisé : stase papillaire de moyenne intensité
à gauche, début à droite. L’examen des sinus, pratiqué à cette époque,
ne montre rien d’anormal. Après consultation d’un maître parisien,
une ponction lombaire révèle que la pression céphalo-rachidienne est de 53 à
l’appareil de Claude, après émission de 9 cent, cubes nécessaires pour
l’analyse qui donne les résultats suivants : albumine, 0,20; sucre,
normal; cellules, 2 par millimètre cube sur lame; sang, quelques glo¬
bules;, quelques lymphocytes; réaction du sublimé, négative ; réaction
de Bordet- Wassermann, négative.

L’examen du sang, pratiqué antérieurement, avait également donné
un Bordet- Wassermann négatif. Néanmoins, et malgré l’absence de
tout commémoratif permettant de mettre la syphilis en cause, le trai¬
tement spécifique est prescrit. Il est entrepris aussitôt en Rhénanie où
X... est retournée. Mais la vision diminue si rapidement, la cépha¬
lée et les vomissements ont pris une telle importance que la malade
est ramenée à Parisavant que le traitement soit terminé. A ce moment,
17 avril, elle présente les signes suivants : céphalée continue, avec
paroxysmes nocturnes, d’une extrême violence et plus accentuée à
gauche qu'à droite. Vomissements en fusée, très fréquents. Nombreuses
obnubilations. Somnolence continuelle, indifférence complète. Trem¬
blements du membre supérieur droit à l’occasion des mouvements
volontaires. Ni vertiges, ni titubation. Réflexes normaux; dans la posi¬
tion debout, les yeux fermés, pas de Romberg; aucun phénomène
jacksonien; l’automatisme d'ensemble est normal, ainsi que la mimique
faciale; toutefois, on note un léger abaissement de la commissure
labiale droite qui laisse parfois refluer les liquides lorsque la malade
boit. Hoquet rebelle. Salivation très abondante. Anosmie bilatérale et
diminution notable dans la perception des saveurs. L’acuité visuelle
est de 3/10 à droite et presque nulle à gauche (perception lumineuse).

Une crdniectomie décompressive s’impose; elle est faite le 22 avril et
consiste en un large volet pariétal à gauche. Ce côté est choisi en raison

SÉANCK DU U JUÏLEM

1087

de fa focalisation de plus en plus nette- de la douleur el de- l'a prédo¬
minance de la stase papillaire k gauche.

Les suites qpératoires sont heureuses et l’état de la malade est aussi
satisfaisant que possible, lorsque, le tev mai, à la suite d’une ponction
lombaire qui dénonce une pression de- 70 au Claude, la situation s'aggrave
brusquement ; des signes bulbaires apparaissent, la température dépasse 40°,
k pouls est à 125, et Mmo X... tombe clans le coma. Il s'agit vraisemblablement
de phénomènes compressifs dits au coincement des amygdales cérébelleuses
dans le trou occipital par aspiration du bulbe. Le dégager par une trépa¬
nation occipitale apparaît comme une chose impraticable devant l’immi¬
nence de l’issue fatale. A ce moment, c’est-à-dire tout à fait in extremis ,
la malade est placée sur une table d’opération, en position renversée,
la tête aussi basse que possible; au bout de quelques minutes, elle
reprend conscience de ce qui l’environne, ouvre les yeux et peut même
répondre aux questions qui loi sont posées. Les jours suivants, et pen¬
dant plusieurs semaines, elle est maintenue en position déclive, mais elle
reste somnolente, incontinente, peut à peine balbutier quelques paroles
difficilement intelligibles et parait vouée à une déchéance, progressive et
irrémédiable. La déglutition est impossible, l’alimentation ne peut se
faire qu’à la sonde. Toutefois, l’intelligence reste intacte et la mémoire
conservée; seul, le sens affectif est totalement aboli : Mmc X..., mère
accomplie, ne parle jamais de ses enfants, restés en Rhénanie. On
décide, malgré tout, de tenter une application intensive et profonde de
rayons X. Une première séance a lieu le 5 juin. En même temps, on fait
une radiographie du crâne. L'épreuve stéréoscopique montre au-dessus du
rocher gauche me tache aux contours bien limités. Au bout de cinq jours,
l'état de JUme X... s’est extraordinairement amélioré; plus éveillée, elle
peut s’asseoir sur son lit; la déglutition devient possible; l’inconti¬
nence prend lin; la parole est plus aisée. Dès lors, les progrès, s’accen¬
tuent rapidement. D’antres séanees de radiothérapie ont lieu le 13 et
le 16 juin. Enfin, Mme X... peut se lever et quitter la maison de santé à
la fin de juin. En juillet et en août, nouvelles séances de radiothérapie ;
à ce moment, une deuxième radiographie montre que la tache révélée
parla précédente épreuve a disparu ; à sa place; à peine peut- on distin¬
guer quelques petites ombres éparses. Deux autres séances de radiothé¬
rapie ont eu Tieu en octobre 1922 et en janvier I9E3.

. État aetuel : disparition à peu près complète de tous fes signes notés plus-
haut. Seule, me légère céphalée superficielle eh. intermittente se manifeste
de temps en temps au niveau des cicatrices opératoires; la perception des
odeurs reste très émoussée ; Mme X... a recouvré, avec ua excellent état
général, son entrain et sa gaité habituelle. Sa vision est encore pré¬
caire ; mais elle s’améliore d’une façon nette et progressive au point
que l'acuité visuelle est devenue 51 / 10 à droite et que L’œil gauche, qui
percevait à peine la sensation lumineuse, commence à distinguer lès
contours des objets. Mme X... peut tire, écrire, se livrer à de menues
occupations et sortir seule.

Deux séries de séances d’ionisation du fond de Fœrl ont été prati¬
quées concurremment avec des instillations de strychnine, de dionine

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et de pilocarpine. Enfin, pour combattre une tendance à l’adipose, et
particulièrement un épaississement assez marqué de la face, l’emploi
de thyroïde se poursuit avec succès.

Cette observation nous a paru remarquable :

1° Par les accidents bulbaires dus vraisemblablement à l’enga¬
gement du cervelet dans le trou occipital, accidents qui ont été
conjurés par la mise prolongée en position déclive proposée par
mon ami le Dr.Chatelin. C’est, à ma connaissance, la première fois
qu’on use de cette thérapeutique.

2° L’existence d’une tumeur intracrânienne visible par la radio¬
graphie stéréoscopique.

3° La disparition de celle tumeur et des troubles qu’elle pro¬
voquait par la radiothérapie profonde.

■4° Par l’amélioration de l’acuité visuelle après le traitement.
En général, il y a arrêt de la baisse de l’acuité, mais peu ou pas
d’amélioration.

M. Proust. — Dans sa très intéressante communication, mon
ami de Martel cite comme une rareté la disparition d’une tumeur
cérébrale sous l’action de la radiothérapie, et la rétrocession des
troubles visuels. Ce n’est pas une rareté; beaucoup de tumeurs
cérébrales, à l’exception de celles de l’espèce ponto-cérébelleuse,
sont très radiosensibles et leur disparition sous l’action des
rayons X et la rétrocession des troubles visuels sont fréquentes.

M. Robineau. — Le fait signalé par M. de Martel est extrême¬
ment intéressant; je pense que, s’il a pu sauver sa malade, c’est
parce qu’il l’avait antérieurement trépanée et décomprimée par
en haut; l’engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou
occipital a sans doute été partiel.

Pareil accident est bien connu après ponction lombaire au
cours des hypertensions crâniennes. J’en ai vu deux exemples
chez des malades que j’allais trépaner, l’un pour méningite sup-
purée après fracture, l’autre pour tumeur. L’enclavement céré¬
belleux s’est traduit par l’arrêt définitif de la respiration, le
cœur continuant à fonctionner régulièrement; un fait analogue
a été exposé autrefois ici par M. Delbet. La respiration artificielle
a entretenu la vie, en apparence, pendant cinq heures, mais je
n’ai pas jugé utile de continuer plus longtemps. Ces deux malades
ont été mis en position de Trendelenburg dès le début des acci¬
dents; je les ai trépanés comme j’ai pu, pour décomprimer, mais
rien n’a pu désenclaver le cgrvelet, ainsi que l’a démontré
l’autopsie

SÉANCE DL 11 JUILLET

Il ne faut donc peut-être pas trop compter sur la position déclive
pour faire disparaître les accidents de ce genre, au moins dans
les cas très aigus, et avant la trépanation.

Quelle est l'incision de choix pour pratiquer la suture antérieure
des releveursl

par M. SAVARIAUD.

Bien que la cure opératoire de la cystocèle passe à bon droit pour
difficile, — à telle enseigne qu’on lui oppose un peu partout à
l’étranger la compliquée opération de Schauta, — on a rarement
recours dans son pays d’origine à l’ingénieuse opération de Delan-
glade : je veux dire, à la suture antérieure des muscles releveurs.

La raison en est certainement dans la difficulté qu’on éprouve à
trouver d’abord, à rapprocher ensuite sans les rompre, ces mus¬
cles qui sont normalement écartés de plusieurs centimètresà l’état
normal et plus encore à l’état pathologique.

Ayant pratiqué ces jours derniers, avec la plus grande facilité, la
suture sous-vésicale des releveurs, je suis amené à penser que la
forme et les dimensions de mes incisions-devaient y être pour quel¬
que chose, car c’était la première fois que j’employais cette inci¬
sion et la première fois aussi que je jouissais d’une facilité pareille.
Les deux muscles releveurs, qui, cependant, d’après l’examen cli¬
nique, nous avaient paru peu développés (hypothétiques, dit
l’observation), se sont révélés magnifiques, faciles à isoler et
faciles à rapprocher l’un de l’autre, à tel point que depuis le méat
jusqu’au col utérin j’ai pu constituer à l’urètre et à la vessie un
solide plancher musculaire.

L’incision dont je me suis servie est celle que Schaw (1) préco¬
nise pour l’opération de Schauta. Elle a la forme d’un T renversé
avec branche longitudinale allant du méat urinaire au cul-de-sac
antérieur et branche transversale de 5 à 6 centimètres en avant
du col. J’ai suturé les deux muscles l’un à l’autre par six catguts
et trois crins de Florence.

(1) Schaw. Résultats de « l'interposition » dans le prolapsus utérin. Surg.
Gyn. a. 06s., Chicago, 3 mars 1922.

1090

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentations de malades.

Remplacement de la presque totalité du radius
- par une greffe mixte.

Examen histologique au bout de six mois.

Guérison de la pseudarthrose ,

par M. P. HALLOPEAU.

L’enfanL-âgé de dix ans aujourd’hui, que je vais vous présenter
dans ui/instant, a fait en août 1021 une ostéomyélite du radius
droiLpour laquelle il resta à Trousseau pendant trois mois. Vers
la tin du second mois la presque totalité du radius, sous forme
d’un long séquestre, s’était éliminée. En juin 1922, la persistance
/ d’une petite fistule nécessite un grattage. La cicatrisation est
totale en octobre et l’enfant est de nouveau admis à l’bôpilal. Il
existe une cicatrice rétractile sur Je bord externe de l’avant-bras.
La main est déviée très fortement vers ce bord, faisant avec
l’avant-bras un angle de 50°. La tête eubitâle fait une forte saillie
sous la peau. La main possède la plupart de ses mouvements, mais
très faibles et très limités ; il n’y a aucun mouvement de supina¬
tion ; l’opposition du pouce se fait très mal et très incomplète¬
ment.

La radiographie, au lûoctobre (flg. 1), montre que le radius ne
s’est pas reconstitué et qu’il existe une perte de substance allant
de la tubérosité bicipitale à l’extrémité inférieure de l’os ; celle-ci
est très réduite et le fragment qui la représente n’a guère que
1 centimètre de haut; le cubitus le dépasse de près de 2 centi¬
mètres.

Le 19 octobre, je prélève sur le péroné un fragment dépériosté
de plus de 10 centimètres et sur le tibia un long copeau ostéo-
périostique. Celui-ci est appliqué au fond de la plaie faite sur le
bord externe de l’avant-bras, dans le lit de l’ancien os ; puis le
péroné, taillé en biseau à ses deux extrémités, est implanté dans
l’extrémité inférieure du radius. Vers le haut on ne peut que
l’accoler, au fragment supérieur très effilé et réduit. Immobilisa¬
tion dans un appareil plâtré. Réunion sans incidents.

L’enfant, revu le 19 mars, est radiographié à nouveau. Les deux
transplantations ont réussi également. Le péroné paraît soudé à
ses deux extrémités ; le copeau tibial a constitué une bonne lame
osseuse.

La main est sensiblement redressée. Les mouvements se font

SÉANCE DU 11 JUILLET

r lui

bien pins facilement, quoique restant limités, surtout pour la sup
nation. Gela est évidemment dû à l’absence du court supinalei

s’insérant sur le nouvel os ; peut-être aussi à ce que celui-
remonte trop haut.

1092

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Aussi, le 29 mars, j’enlève environ 2 centimètres de la portion
du transplant qui remonte en dehors presque au niveau du coude.
La surface de section osseuse saigne abondamment. L’enfant sort

Fig. 2.

le 7 avril. Il revient quelques jours après, et pour réduire encore
l’inclinaison de la main sur le bord radial, je fais le 18 avril
une résection de 1 centimètre du cubitus vers son quart inférieur.
La main est immobilisée à nouveau dans un plâtre.

Actuellement le redressement est très satisfaisant, carie cubitus

SÉANCE DU 11 JUILLET

1093

dépasse à peine le radius et l’axe de la main se prolonge sensible¬
ment avec celui de l’avant-bras.

Sur la série de radios on peut voir que la facette articulaire
radiale inférieure, qui faisait en octobre 1922 un angle de 50°
avec l’horizontale, ne faisait plus qu’un angle de 20° en
mars 1923 après consolidation de la greffe et de 10° à peine
depuis la section du cubitus. On peut voir (fig. 2) que les deux
transplants, fusionnés presque partout, sont tous deux soudés, et
par leurs deux extrémités, avec les extrémités du radius primitif.
On remarque aussi que la décalcification du péroné est insensible.
Fait plus curieux : l’extrémité supérieure du transplant péronier
avait dû être réséqüée, parce que trop longue, et l’avait été aussi
complètement que possible par rapport aux tissus voisins ; malgré
cela il s’est reproduit une épine osseuse deux mois plus lard
dans le prolongemént du transplant. Il n’est donc pas douteux
qu’il ait proliféré en ce point.

Voici du reste l’examen du fragment enlevé en mars, six mois
après la transplantation, et que m’a communiqué Herrenschmidt.

« Les trabécules osseux subsistent sans, résorption apparente.
Ils sont farcis de rangées d’ostéoblastes vivants, mais on n’y voit
que de très rares ostéoclastes. Dans l'épaisseur des trabécules, les
loges osléoplastiques sonken partie encore habitées par des
cellules vivantes; ces dernières se trouvent en bordure des trabé¬
cules dont le centre est déshabité. Cela s’explique par le fait que
les espaces intertrabéculaires sont remplis de tissu conjonctif très
léger et très vasculaire (mais sans éléments de moelle osseuse),
de sorte que les portions des trabécules, les plus voisines des
espaces intertrabéculaires sont seules nourries par imbibition.

« En somme la greffeest partiellement vivante; d’autre part, elle
estpartieHementmorte,maissansrésorption.Onpeutpenserqu’elle
aurait fini par constituer un corps étranger aseptique permanent. »

La greffe a en effet prouvé sa vitalité en proliférant. D’autre
part la guérison d’une pseudarthrose grave, le redressement d’une
déviation très prononcée de la main m’ont engagé à vous présenter
ce malade qui est le quatrième auquel j’ai appliqué ce procédé
avec le même succès.

Ostéomyélite aiguë du fémur. Vaccination. Fracture spontanée.
Guérison et consolidation,
par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Je vous demande la permission de vous présenter cette jeune
femme parce qu’elle est intéressante à plus d’un point de vue.

On a dit souvent, ici même, que ces lésions inflammatoires qui

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CBIH., 1923. 81

guérissent par le seul vaccin ne sont probablement pas des lésions
du système osseux, mais seulement des lymphangites profondes.

La première partie de l’observation de cette jeune femme pour¬
rait fort bien passer pour un cas de ce genre.

Elle a dix-neuf ans et entra le 30 décembre 1922 dans ie service
du Dr Sainton pour des phénomènes douloureux au niveau de la
cuisse droite, accompagnés d’un état infectieux assez grave.
A l’origine de cette affection, on note une angine survenue dans
les premiers jours de novembre. Dès la fin de cette angine, la
malade commença à souffrir de sa cuisse droite, mais elle conti¬
nuait à marcher. Brusquement, le 13 décembre, la cuisse gonfle et
la température, qui était revenue à la normale, remonte à 39°5. Le
30 décembre, la fièvre atteint 40°4; elle entre à l'hôpital.

A ce moment, on se trouve en présence d’une malade profon¬
dément infectée et souffrant beaucoup. Son membre inférieur
droit est en flexion et rotation externe. Une tuméfaction rouge et
diffuse occupe loule la face externe de la cuisse. A la palpation,
rendue très difficile à cause de la douleur, on sent une tuméfac¬
tion occupant le tiers moyen de la cuisse. On ne trouve pas de
fluctuation profonde. Le diagnostic d’ostéomyélite de la diaphyse
fémorale est porté.

Immédiatement, on injecte 1/4 de cent, cube de vaccin de Salim-
beni. La fièvre monte à 39“5, mais, dès le soir, la douleur est
moins vive et la malade peut, pour la première fois depuis deux
semaines, dormir une nuit entière.

Le 3 janvier, l’amélioration est très nette, on fait une injection
de 1 cent, cube de vaccin.

Dans la suite, la température tombe progressivement, la tumé¬
faction diminue. La malade ne souffre plus. On continue la vacci¬
nation. Elle reçoit encore cinq injections de 1 cent, cube chacune.

Le 19 janvier, il ne persiste plus qu’une légère gêne de la
marche et un gonflement de la cuisse.

Voici les radiographies prises à cette époque. Il semble réelle¬
ment que le tissu osseux n’ait nullement participé à celte grave
inflammation locale et il pourrait paraître judicieux de conclure
qu’il s’est agi d’une lymphangite profonde et que la vaccination,
qui a cependant fait disparaître lès lésions, serait restée inefficace
s’il s’était agi d’une ostéomyélite.

Or, à quelques jours de là, cette malade, en se promenant, fit
brusquement une fracture spontanée, ce qui signait d’une manière
incontestable l’atteinte grave du système osseux.

Cette fracture d’une ostéomyélite du fémur ne s’accompagna
d’aucun réveil d’infection et guérit sans complication dans les
délais habituels à ce genre de fracture quand elle est traumatique.

SÉANCE DU 11 JUILLET

1095

Parmi les nombreuses présentations d’ostéomyélites traitées par
le vaccin, j’ai déjà eu l’occasion de vous montrer d’autres cas
semblables.

Voici la radiographie prise après consolidation. On y voit net¬
tement la fracture et le cal assez volumineux qui s’est fait entre
les fragments. Nous pouvons constater que cette jeune femme
marche sans peine et qu’il n’existe au niveau de sa cuisse qu’une
augmentation modérée de sa diaphyse fémorale.

Je pense que cet exemple est de nature à convaincre les adver¬
saires les plus obstinés de la méthode. L’ostéomyélite a été grave
et la fièvre élevée, la lésion osseuse a été profonde. Cependant
tout a guéri par la vaccination.

Tumeur cérébrale ,
par M. T. DE MARTEL.

Je présente deux malades que j’ai opérés pour tumeur céré¬
brale de la région rolandique.

Le premier de ces malades avait un syndrome d’hypertension
très marqué, de l’épilepsie jacksonienne, une monoplégie bra¬
chiale. Je lui ai enlevé en un temps un gros tubercule cérébral
(position assise, anesthésie locale).

Le second de ces malades présentait un syndrome d'hyperten¬
sion, une monoplégie brachiale, de l’astéréognosie. Je l’ai opéré en
deux temps.

Premier temps, sous anesthésie rectale en position assise.

Deuxième temps, intervention sous anesthésie locale en position
assise. Je lui ai enlevé un volumineux fibro-sarcome de la faux
du cerveau.

Ces deux malades vont à l’heure actuelle très bien.

L’avenir du second est beaucoup meilleur que celui du premier.

Un cas de S'-aphoïdite chronique,
par MM. P. MATHIEU et PERRIN.

Nous vous présentons les radiographies d’une enfant de
cinq ans atteinte de cette lésion décrite par notre collègue Mouchel
sous le nom de scaphoïdite tarsienne.

Elle s’est présentée à la consultation d’orthopédie de Bretonneau
le 25 juin dernier, pour pied plat valgus gauche douloureux, avec

1096 SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

contracture, et douleurs au hord interne du pied, surtout le soir.

Cet état existait depuis deux mois et s’aggravait progressive¬
ment. 11 existait une tuméfaction douloureuse du bord interne du
pied dans la région astragalo-scuphoïdienne.

L’existence de douleurs dans un pied plat de la première enfance
est toujours suspecte. La radiographie nous montra du côté
gauche : un scaphoïde aplati, aminci, en bouton de culotte, dont
l’image opaque semble indiquer la condensation. Le scaphoïde de
l’autre pied est normal. Le repos a fait disparaître les douleurs.

M. Albert Mouchet. — Je regrette de ne pas pouvoir examiner
l’enfant dont mon ami Mathieu vient de montrer les radiographies.
Mais puisque cette enfant ne s’est pas présentée je dois avouer qu’en
ce qui concerne les radiographies qui constituent l’élément capital
de cette affection singulière, la scaphoïdite tarsienne, nous ne
sommes pas ici en présence d’un aspect vraiment caractéristique :
le scaphoïde est un peu aplati, il est légèrement condensé, il a des
contours irréguliers, mais il n’a point cette opacité presque métal¬
lique qui est constante.

Peut-être sommes-nous en présence d'un degré atténué de
scaphoïdite tarsienne, et il est certain que le scaphoïde montré
par Mathieu doit être atteint de lésions de croissance.

Je profite de l’occasion pour insister à nouveau sur la nécessité
qu’il y a de désigner sous le nom que j’ai proposé « scaphoïdite
tarsienpe des jeunes enfants » la maladie de Kôhler : car depuis
quelques années, Alban Kôhler. (de Wiesbadenjqui avait décrit les
altérations si curieuses du scaphoïde en 1908, a décrit une alléra-
ralion non moins curieuse de la deuxième articulation métatarso-
phalangienne. Alors cela ferait une deuxième maladie de Kôhler,
et nous ne pourrions plus nous y reconnaître.

Fracture comminutive de l'extrémité inférieure du fémur.

Ostéosynthèse par voie transrotulienne. Bon résultat (1),

par M. ALGLAVE.

Il s’agit d’un homme jeune, vingt-trois ans, qui travaillait dans
les tours de Notre-Dame, et qui, le 20 février 1923, St une chute
d’une hauteur, de 20. mètres environ, du fait de la rupture de la
corde par laquelle il était suspendu dans la tour.

(1) Malade, présenté te. 6 jium.1'23.

SÉANCE DU 11 JUILI.I

1097

Dans sa chiite, il tombait verticalement sur les pieds. C’est un
point sur lequel il est très affirmatif, mais il déclare avoir perdu
connaissance aussitôt après. Ce n’est qüe deux heures plus tard,
que, transporté à l’Hôtel-Di eu dans notre service, il retrouvait ses

Fie. t.

La radiographie de face montre l’éclatement de l’extrémité inférieure du
fémur. On voit nettement le condyle externe c. e., le condyle interne c. i.,
on soupçonne un fragment trochléaire tr. au-devant duquel se trouve la
rotule ro.

sens. A ce moment, il se plaint de son genou droit dont le gon¬
flement avait retenu l’attention à son arrivée.

Il y a là un très volumineux épancheméüt sanguin masquant
une fracture articulaire qü’on reconnaît bientôt être une fracture
de l’épiphyse du fémur. Il y a d’ailleurs, au-dessüS de la rotule, un
soulèvement de la peau par le fragment diaphysaire de l’os.

1098

SOCIÉTÉ

Une radiographie, pratiquée dès que l’étal général du malade
permet, montre une fracture comminutive de l’épiphyse a'
transport assez marqué de la diaphyse en avant et en bas, vers
peau, à Iravprs le quadriceps crural (Voy. fig. 1 e1 2).

La radiographie de profil montre nettement le fragment trochléaire Ir. e
rotule ro. et fait pressentir le grand déplacement des condyles ç. e. et c.i.
remarque que la diaphyse fémorale est venue se placer au-dessus de laro
dans un mouvement de déplacement en bas et en avant.

Dans ces condi lions une intervention est décidée el elle ai
lieu dès que l’état général du malade le permettra.

Elle est pratiquée le 7 mars, quinze jours après l’accident, ]
M. Alglave.

La fracture est abordée par la voie transrotulienne en suiv.
l’incision et la technique antérieurement décrite par M. Alglave
dans laquelle la rotule est sedionnée à la scie de Gigli, à

SÉANCE DU 11 JUILLET

1099

Dès que l’épanchement sanguin et les caillots intra-arliculaires
sont évacués on voit.que l’épiphyse est divisée en trois fragments :
un pour chaque condyle et un pour la Irochlée. Il s’agit donc de
reconstituer cette épiphyse en lui restituant sa forme normale.

Fio. 3.

Radiographie de face pratiquée quarante jours après l’intervention au
moment où le malade se lève. L’extrémité inférieure de l'os offre un contour
assez régulier.

La vis 1 est celle qui a rapproché les deux condyles l’un de l’autie.

La vis 2 et la vis 3 sont celles qui ont refixé la trochlée sur les condyle?.

Les vis 4 et 5 sont celles qui ont refixé l’épiphyse reconstituée à la dia-
physe fémorale.

Pour y parvenir, on détache d’abord la trochlée qu’on dépose
dans une compresse stérilisée. Puis on rapproche les condyles
l’un de l’autre par une vis de Lambotte. Quand ils sont bien
coaptés on rapporte sur eux la trochlée par une vis enfoncée de
chacun des condyles vers celte trochlée (Voy. fig. 3).

1100

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A ce moment, l’épiphyse est reconstituée et il ne s’agit plus que
de la refixer en bonne position sur la diaphyse. Une longue
vis de Lambotte enfoncée des tubercules condyliens interne et

Fio. 4.

Radiographie de profil pratiquée 40 jours après l’intervention, au moment
où le malade se lève. On remarquera que le profil de l'épiphyse reconstituée
est régulier et que le trait de section de la rotule ne se voit plus que sous
l’aspect d'un mince trait. La consolidation de la rotule est certaine et sa
forme est rigoureusement’ conservée.

externe vers la diaphyse réalise une fixation satisfaisante et solide
(Voy. fi g. 4).

On va maintenant terminer l’opération par reconstitution de la
rotule et des parties fibreuses latéro-rotuliennes. Elle est faite
par une suture pré et périrotulienne au crin de Florence et par
suture des ailerons rotuliens au fil de lin.

L’opération a duré une heure vingt et, le pansement de protec-

SÉANCE OU 11 JUILLET

1101

tion étant fait, le membre est placé datas une gouttière métal¬
lique.

Les suites opératoires ont été des plus simples. LA température
est restée sensiblement normale comme en témoigne la feuille
que voici (Voy. fi g. S).

La gouttière de soutien a été enlevée le dix-huitième jour et à
partir de ce moment, le malade a commencé à mobiliser son genou
dans son lit et en s’asseyant sur le bord de son lit.

Il s’est levé et a marché le quarantième jour (Voy. fig. 6).

Actuellement, trois mois après l’opération, il marche pen¬
dant deux ou trois heures de suite sans caune, comme sans
fatigue.

Les mouvements articulaires sont encore assez limités, mais

Courbe de température avant êt après l’opération.

ont fait des progrès sensibles et ils en feront encore beaucoup, car
il n’y a pas de craquements articulaires et la radiographie montre
un interligne qui ne laisse rien à désirer.

La même radiographie permet de constater que la forme de
l’épiphyse reconstituée est sensiblement normale. Il n’y a pour
ainsi dire pas de cal et surtout peu ou pas de végétations osseuses
périphériques.

Les vis sont bien tolérées, nulle raréfaction osseuse autour
d’elles (Voy. fig. 3 et 4).

Quant à la rotule elle paraît avoir récupéré son intégrité et sa
solidité. C’est à peine si on soupçonne la ligne suivant laquelle
elle a été sectionnée (Voy. fig. 4).

Ce résultat est donc très satisfaisant et il' nous a semblé qu’il
méritait de vous être présenté.

Actuellement, nous nous posons seulement la question de

1102

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

savoir si nous allons laisser en place les vis qui ont servi
à l’ostéosynthèse, ou si nous allons les retirer à la faveur
d’injections locales anesthésiques de novocaïne. Nous serions

Fig. 6.

Photographie du malade debout et marchant sans soutien, six semaines
après l’interrention.

assez tenté de les enlever malgré l’état local vraiment très rassu¬
rant.

Cancer du rectum traité par radiumthérapie
après exclusion du segment intestinal malade.

Elut de guérison un an après (1),
par M. ALGLAVE.

J’ai l’honneur de. vous présenter, au nom du Dr Saleil et au
mien, une malade âgée de cinquante-neuf ans, qui nous a été

(1) Malade présentée le 27 juin 192:1,

SÉANCE DU 11 JUILLET

103

adressée, il y a un an, par deux de nos collègues des hôpitaux,
pour un cancer du rectum, et pour que nous la soumettions au
même traitement qu’une malade analogue dont nous vous avons
parlé ici l’année dernière.

Les premiers signes de la maladie de celle-ci s’étaient mani¬
festés deux mois auparavant, mais déjà elle circonscrivait la

Une incision cutanée en forme d’oméga O a été tracée et le lambeau qu’elle
a circonscrit a été rabattu en dehors.

Les plans musculo-aponévro tiques qui forment la paroi abdominale ont
été dissociés pour l’ouverture du péritoine.

L’S iliaque est saisie par son bord convexe pour être extériorisée.

lumière du rectum et elle semblait avoir infiltré ses couches con¬
stitutives.

Une biopsie avec examen histologique fait par les soins du
professeur Menetrier montra qu’il s’agissait d’un épithélioma
cylindrique.

L’opération d’exclusion du segment recto-sigmoïdien de l’intestin
ayant été pratiquée par le Dr AJglave le 6 juillet 1923 suivant une
technique un peu. différente de celle dont il vous a été parlé l’an
passé, voici ce qui la concerne. Elle est faite en deux temps :

1104

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Premier temps. — a) Incision cutanée en forme d’oméga dont
la partie moyenne séparera tout à l’heure deux orifices pratiqués
sur l’S iliaque;

b) Dissociation de la paroi musculo-aponévrotique antérieure
de l’abdomen et ouverture du péritoihe (Voy. fig. 1)-.

c) L’S iliaque est attirée et extériorisée à la faveur dé la bou¬
tonnière pariétale ainsi établie (Voy. fig. 2).

d ) Une ouverture est pratiquée au travers du méso de l’S et

L’S iliaque est extériorisée et le lambeau cutané a été passé au travers de
son méso. Elle forme « pont » au-dessus de lui;

la partie moyenne de l’oméga cutané est engagée par cette ouver¬
ture. L’S passe désormais à la façon « d’un pont » par-dessus ce
lambeau de peau remis et suturé à la place qu'il occupait (Voy.
fig. 2).

Le deuxième temps est pratiqué quelques jours après le premier,
cinq à six jours, quand on estime que l’S est devenue bien adhé¬
rente autour d’elle, dans sa traversée pariétale et que déjà les
lèvres de l’incision cutanée sont cicatrisées. A ce moment, bn
sectionne l’S au thermocautère, à ses deux bouts, à 1 à 2 Centi¬
mètres du point de péhélration de ceüx-ci dans la peau.

Ainsi se trouvent constitués deux orifices, l’un supérieur, o. s.,
correspondant au bout supérieur de l’intestin, l’atitre inférieur,

SÉANCE DU 11 JUILLET

1105

correspondant à son bout inférieur et au segment rectal, siège du
néoplasme (Voy. fig. 3).

L’orifice supérieur o. s. va tenir lieu d’anus artificiel, cepen¬
dant que, par l’orifice inférieur, o. i., des lavages quotidiens de
l’anse malade vont être pratiqués de haut en bas et associés à
d’autres faits de bas en haut, par l’anus naturel.

Après quelques-uns de ces lavages, le segment malade devenu

F». ï.

La portion (le l’S qui formait pont au-dessus dn lambeau cutané a été sec¬
tionnée, au thermocautère, à ses deux; extrémités quelques jours après
l'extériorisation. Deux orifices sont constitués : l’un o. s. correspond au
bout supérieur de 1S et tiendra lieu d’anus artificiel, l’autre o. i. correspond
au bout inférieur de FS et au rectum malade.

propre va être soumis au radium, au niveau du point intéressé.

Dans ce cas particulier, pour le traitement par le radium, le
Dr Saleil, radiumthérapeute, a placé au centre du néoplasme, à la
faveur d’un lube d’aluminium, une dose de bromure de radium
de 100 à 120 milligrammes. L’émanation étant filtrée par une
enveloppe métallique correspondant à une épaisseur- d’argent de
1 millimètre. Cette dose a été maintenue en place pendant sept
jours, cependant que le tube d’aluminium dans lequel elle se
trouvait était fixé par un point de suture placé à la marge anale.

1106

CHIRURGIE

SOCIÉTÉ DE

Après sept jours, le tube a été retiré et des lavages bi-quoti¬
diens du segment malade, de haut en bas et de bas en haut, ont
été institués.

Dans les semaines qui ont guivi cette application de radium, la
malade a souffert notablement de « rectite » et elle a éliminé à
plusieurs reprises des fragments de tissus sphacélés de mauvaise
odeur, en même temps qu’elle perdait par l’anus, en dehors des
lavages, un liquide sanieux, très fétide. L’élimination de ces
membranes sphacéliques a même été facilitée à un moment donné
par un curettage très doux pratiqué avec une curette mousse.

Pendant toute la période où cette élimination nécrotique s’est
poursuivie, des injections calmantes de morphine durent être
faites, parfois au nombre de cinq ou six, de 1 centigramme, dans
les vingt-quatre heures.

Puis, peu à peu, tout est rentré dans l’ordre, toute élimination
de membranes acessé, tout suintement puriforme par l’anus a dis¬
paru, en même temps que toute épreinte douloureuse. Dès le mois
de février dernier, c’est-à-dire six mois après la mise en vigueur du
traitement, la guérison faisait de rapides progrès, et actuelle¬
ment, après un an, elle peut être considérée comme achevée.

La malade ne souffre plus, ne perd plus par le rectum qu’une
petite quantité de mucus, résultat de la sécrétion normale de
l’anse exclue, et l’examen local par le toucher, comme par le
spéculum, permet de constater qu’à l’endroit où siégeait le néo¬
plasme on ne trouve plus qu’une cavité des dimensions d’un œuf
de poule, circonscrite par une membrane souple dans tous les
points, de coloration rosée, d’aspect parfaiteinent sain.

Au pôlesupérieurdecettepetitepoche débouche lesegment recto-
sigmoïdien d’apparence également saine où l’extrémité de l’index
peut être engagée, ainsi qu’une.bougie de Hégar de gros calibre.

Remarquons d’ailleurs que l’anus établi en o. s. a une conti¬
nence suffisante pour què la malade puisse aller et venir, vaquer
à ses occupations, sans être incommodée par l’échappement
inopportun de matières. Souvent même, pour obtenir une garde-
robe, elle doit la provoquer par un petit lavement qu’elle s’admi¬
nistre dans le bout supérieur de son intestin. L’état général est
lui-même très bon et il nous est permis d’espérer que si la gué¬
rison se maintient pendant quelques mois encore, nous pourrons
envisager le rétablissement de la continuité de l’intestin.

Il nous suffirait pour cela de lever le pont cutané qui sépare les
deux orifices intestinaux abouchés à la peau et d’introduire dans
chacun d’eux une branche d’un entérotome de Dupuytren. La
figure 3 montre combien cette manœuvre serait facile.

Nous ferons connaître ultérieurement les résultats que nous

SÉANCE DU 11 JUILLET

1107

avons obtenus avec M. Saleil, par ce mode de traitement qui
porte actuellement sur huit cas, dont le premier remonte à
décembre 1920.

Coxa vara traitée par V ostéotomie du col fémoral , le vissage
du col du fémur sous l'écran et les greffes ostéo-périusliques.

Réadaptation morphologique du col fémoral ,
par M. PL. MAUCLA1KE.

Voici un jeune adolescent que j’ai eu à soigner en décembre 1921,
à l’âge de treize ans, pour une coxa vara rachitique. Un an aupa-

Fig. 1. — ( oxa vara (le col est plus détonné que ne te reprérente la 6gure).

ravant il aurait fait une chute qui le força à rester au lit seule¬
ment quelques jours, puis il reprit la marche, mais en boitant
notablement.

Voici la radiographie du 1er décembre 1921. Le col du fémur est
affaissé à angle droit. Il est diminué de hauteur eide largeur (fig. 1).
Le 8 décembre 1921, j’ai fait l’opération suivante : ostéotomie de

1108

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

la base du col fémoral et fortes tractions sur le membre inférieur
pour obtenir l’allongement du membre et la direction normale du
col; applications de greffes ostéo-périostées prises au tibia et
placées en avant et sur le bord supérieur du col du fémur et à la
fois intra et extra-articulaires. Puis sous l’écran je fis le vissage du
col du fémur avçc une vis métallique.

La radiographie, faite deux mois après, montre que je n’ai pas

obtenu de redressement du col. La vis métallique suit le bord
supérieur du col (%. 2).

Sa tête est ressortie d’un bon centimètre en dehors de la sur¬
face de l'os.

L’enfant n’a commencé à marcher qu’au bout de quatre
mois.

Voici la radiographie aujourd’hui, dix-huit mois après l’opé¬
ration. Du fait de la marche le col fémoral s’est modifié.
11 est moins à angle droit, il a augmenté en hauteur et en

SÉANCE DU 11 JUILLET

1109

largeur (fig. 3). Je crois que les greffes ostéo-périostiques y sont
pour quelque chose.

La boiterie est insignifiante, la marche est beaucoup plus facile.
La flexion et l’extension de la cuisse sont bonnes et non doulou¬
reuses.

Cette adaptation fonctionnelle du col est bien curieuse.
J'enlèverai la vis dans quelques mois.

J’ai vu que cet enchevillemenl du col du fémur dans la coxavara

Fig. 3. — Radiographie dix-huit mois après l’opération. Réadaptation
morphologique du col fémoral qui est augmenté en hauteur et en

a été fait récemment avec un greffon tibial par Bircher (1) avic
de bons résultats.

M. PaulTuiéry. — Je suis très heureux d’entendre MM. Duja-
rier et Fredet dire qu’ils n’ont pas toujours observé de très bons
résultats du vissage du col du fémur. Tant dans les cas que j’ai
observés en coopération que dans ceux (en très petit nombre)
observés dans mon service je n’ai constaté que de mauvais

(1) liircher. ZenlralblaU für Chir., octobre 1922.

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIK., 1923. 82

H10

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

résultats, bien inférieurs à mon avis à ceux que nous obtenions
par les anciens procédés classiques non opératoires de fractures
du col du fémur.

Luxations récidivantes de l'épaule traitées par la capsulorraphie
et les greffes ostéo-périostiques
à la partie inférieure et à la partie antérieure,
à cheval sur la capsule et sur le rebord glénoïdien,

par M. PL. MAUCLAIRE.

Voici deux radiographies de luxations récidivantes de l’épaule.

Dans le premier cas il s’agit d’un homme de trente et un ans
qui, depuis six ans, se luxait l’épaule deux fois par an.

Voici sa radiographie avant l’opération. Vous y voyez la défor¬
mation en encoche et en hachette signalée par MM. Grégoire et
Louis Bazy.

Le 5 mai dernier, j'ai fait chez lui d’abord la capsulorraphie
rétrécissante, quoique la capsule ne paraissait pas très distendue.
Puis j’ai pris sur le malade des greffes ostéo-périostiques tibiales
et je les ai placées à cheval sur la capsule et sur la partie infé¬
rieure de la glène.

Le malade a été immobilisé trois semaines. Actuellement, il a
tous ses mouvements. J’espère que la guérison sera définitive. Sur
la radiographie faite ces jouVs-ci, vous voyez les greffes ostéo-
périostiques formant un contrefort à la partie inférieure de la
glène.

Le deuxième malade est un épileptique qui depuis dix ans a eu,
dit-il, cent fois une luxation de l’épaule droite. Il y a sept ans, en
Pologne, on a fait une capsulorraphie. La radiographie montre que
la tête humérale.ne présente pas d’encoche, ni de déformation en
hachette, mais elle est un peu grosse. Le 9 mai dernier, j’ai fait
chez lui une nouvelle capsulorraphie. La capsule n’était pas très
distendue.

J’ai fait aussi chez lui des greffes ostéo-périostiques à cheval
sur la capsule et sur le rebord glénoïdien et à la face inférieure et
à la face antérieure.

La glène étant agrandie j’espère que la luxation ne se reproduira
plus. Gomme dans le cas précédent, la radiographie montre bien
le contrefort formé par les greffes.

Je rappelle que j’ai présenté ici, l'an dernier, un cas de luxation
flottante et congénitale de la hanche; j’avais fait des greffes ostéo-
périostiques sur l’os iliaque pour faire un butoir limitant l’ascen-

SÉANCE DU 11 JUILLET

1111

sion de la têle fémorale. Il y eut une amélioration évidente et la
disparition du ressaut bruyant.

Les luxations récidivantes de la mâchoire pourraient aussi être
traitées par des greffes ostéo-périostiques placées en butoir à la
partie antérieure de l’article.

M. Louis Bazy. — Sur les radiographies du second cas que
présente M. Mauclaire on trouve parfaitement la déformation que
j’ai décrite, et, en particulier, il est facile de constater que la tète
humérale, au lieu d’être placée en bout par rapport à la diaphyse,
est déjetée en dedans, supportée par un véritable col huméral. La
tète se trouve ainsi, au point de vue mécanique, réaliser un véritable
mouvement d'excentrique. Elle est amenée de la sorte à distendre la
capsule. En conséquence, je pense que la laxidévité capsulaire est
secondaire à la déformation de la tête et qu’elle doit se reproduire
après la capsulorraphie. Cette idée que j'avais émise théorique¬
ment s’est trouvée confirmée par les recherches bibliographiques
de mon ami Alibert qui a pu constater qu’à longue échéance les
résultats de la capsulorraphie ne se maintenaient pas.

Présentation de radiographies.

Sur un point de la technique de i ostéosynthèse
pour fracture des os de la jambe,

par M. ALÜLAVE.

J’ai eu l’occasion, dans une séance antérieure, de vous faire
remarquer qu'il était avantageux, dans l’ostéosynthèse par plaque
métallique qu’on peut faire pour fracture des os de la jambe, de
placer celte plaque dans l’interstice tibio-péronier, c’est-à-dire
au côté externe du tibia. Elle ne peut manquer d’y être mieux
tolérée qu’à son côté interne, c’est-à-dire sous la peau. Et je vous
ai dit que pour les fractures comprises depuis le tiers inférieur de
l’os jusqu’à son tiers supérieur, les manœuvres sont relativement
faciles, pour donner à la plaque cette position favorable. Actuelle¬
ment, je suture beaucoup de fractures de jambe et j’interviens
pour ainsi dire toutes les fois que l’état général du sujet et l’état
local des tégumentslepermettent; l’agent d’ostéosynthèse auquel
je donne volontiers la préférence, depuis quelque temps, est une
plaque métallique étroite et plate, à rainures sur son côté libre et
percée d’un trou à chaque extrémité pour recevoir une vis. Les

1112

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

vis extrêmes vont fixer la plaque, cependant que les rainures vont
maintenir en bonne place les rubans métalliques de soutien des
fragments osseux.

Les radiographies que je fais passer sous vos yeux montrent
bien ce dispositif fait de l'apport de divers auteurs.

Pour aborder la fracture, je fais une incision cutanée recti¬
ligne, au côté externe de la crête du tibia, suivant l’interstice
tibio-péronier, et, s’il le faut, à chaque extrémité de cette inci¬
sion, j’en ajoute une autre transversale ou en fourche pour me
donner du jour. Au besoin, au cours de l’opération, je fais mettre
le pied en flexion sur la jambe, pour relâcher les muscles de l’in¬
terstice tibio-péronier qu'on peut alors écarter dans une large
mesure pour faciliter les manœuvres de réduction de la fracture
et d’ostéosynthèse.

Présentation d’instrument.

Formolisateur ,

par MM. PROUST et DE NABIAS.

Nous présentons un modèle de formolisateur que nous avons
fait construire par la maison Drapier. Il est constitué par un
manche contenant un réservoir pour pastilles de trioxy- méthylène
et une résistance électrique chauffante et peut s’adapter sur les
tubes à sondes ou boites à instruments.

La séance est levée.

La Société se réunit en Comité secret.

La Société entre en vacances. La prochaine séance aura lieu le

17 octobre 1923.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 17 OCTOBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

m

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques arrivés pendant
les vacances.

2°. — Une lettre de M. Chevrier, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

3°. — Une ampliation de l’arrêté du Préfet de la Seine en date
du 22 août 1923 autorisant la Suciété nationale de Chirurgie à
accepter le legs fait en sa faveur par Mmc veuve Chupin, pour la
fondation d’un prix.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de MM. jEANNENEYet Matiiey-Cornet, intitulé :
Considérations sur la sympathectomie pèri-fèmorale , agent de cica¬
trisation' dans les ulcères àe jambe.

M. Lenormant, rapporteur.

2°. — Un travail de M. le Dr Chaton (de Besançon), intitulé :
Absence congénitale du vagin. Opération de Baldwin-More.

M. A. Scuwartz, rapporteur.

3°. — Un travail de M. le D1' Fournier (de Valenciennes), inti¬
tulé : Kyste branchial avec fistule du type amygdaloïde.

M. Lecène, rapporteur.

4°. — Un travail de M. le Dr Hertz (de Paris), intitulé : Grands
kystes séreux du rein; néphrectomie transpéritonéale. Guérison.

M. Lecène, rapporteur.

s., 1923. — N» 26.

51114

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

5°. — Un travail de MM. Grimault etDANTLO, intitulé : 77irom6o-
phlébile ,dile par effort de la veine axillaire. Examen anatomo-
ipathologiqùt ^

M. Lecèjnè, rapporteur.

t}°. — Un ipémoire pour le prix Demarquay, intitulé : L'ostéo¬
synthèse dans 'les fractures compliquées. Résultats éloignés, avec
-ceîte devise :'« Labor improbus omnia vincit ».

7°. — UiTmémoire envoyé, pour le prix Jules Hennequin, par
M. le médecin-major des troupes coloniales Botreau Roussel,
■intitulé : Ostéites pianiques « Goundou ».

8°. — Un travail de M. le professeur Gross (de Nancy), intitulé :
La Faculté de Médecine de Nancy de i 87 2 à 1914.

M. Hartmann. — J'ai l’honneur d’offrir à la Société de Chi¬
rurgie le cinquième vulume4e mes travaux de chirurgie. Rédigé
-avec la collaboration de plusieurs de mes élèves, Boppe, Hau-
lefeuille, Petit-Dutaillis, Renaud, Uhlrich etVirenque, cetouvrage
•est entièrement CQnsacré à la Chirurgie des voies biliaires.

M. le Président annonce que MM. Jonxesco (de Bucarest) et
Picqué (de Bordeaux) assistent à la séance.

Rapport.

Traitement des idcères perforés en péritoine libre.

Rapport de M. HARTMANN.

Avant de résumer devant vous lai longue discussion qui a eu
lieu dans notre Société sur le traitement des ulcères perforés de
l'estomac et du duodénum en péritoine libre, je vous demande la
permission de répondre quelques mots à notre collègue Pierre
Duval sur deux points où. il m’a pris directement à partie.

M. Duval m’a reproché d’avoir parlé, dans- mes observations, de
.- péritonite alors que je n’avais pas fait l'examen bactériologique

- des liquides épanchés dans l’ahdomen. La vascularisation: des

- anses intestinales, leur distension, la présence d’exsudats, de

- liquides divers, même depus,. ne constituent pas pour lui l’indice
• d’un processus inflammatoire péritonéal. A l’en croire, on n’a pas

le droit de prononcer le mot de péritonite tant qu’on n’a pas con-

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1115

staté la présence d’agents infectieux. C’est là une conception nou¬
velle de la péritonite, très personnelle à M. Duval, et qui, jusqu’à
nouvel ordre, ne sera pas acceptée par les chirurgiens qui savent
distinguer les deux mots: inflammation et infection. Lesp’éritonites
aiguës aseptiques sont cependant décrites depuis longtemps.
Sc'hroder (1), se fondant uniquement sur les causes de ces péri¬
tonites et sur leur guérison immédiate après la suppression de
leurs causes en avait, dès 1886, admis l’existence. Huit ans plus
tard, en 1894, avec mon ami Morax, alors attaché à l’Institut Pas¬
teur, j’ai publié une série d’observations de ces péritonites asep¬
tiques et montré qu’elles étaient baclérioiogiquement stériles (2).
Je continuerai, malgré M. Duval, à me croire autorisé à employer
le mot péritonite toutes les fois que je' me trouverai en présence
du eomplexus symptomatique de celte maladie et que j’en consta¬
terai les lésions anatomo-pathologiques.

Dans une autre partie de sa communication, M. Duval écrit, à
propos de la relation des quatre cas opérés dans mon service en
1921 et 1922, cas que j’avais rapprochés de ceux de Mondor : « La
comparaison de séries de cas aussi petites étonne de la part du
statisticien si profondément consciencieux que nous admirons
tous en lui », et quelques lignes plus loin : « Je pourrais m’amuser
quelque peu et lui répondre en isolant aussi quelques séries de
cas. » Je suis le premier à reconnaître que les quelques observa¬
tions que j'avais apportées, èt qui représentaient la série intégrale
des perforations entrées à la clinique de l'Hôtel-Dieu en 1921 et
1922, ne pouvaient présenter d’intérêt que rapprochées des cas
observés par mes collègues. J’avais demandé en terminant que
chacun de nous voulût bien apporter la totalité des cas observés
dans son service au cours de ces dernières années, mes observa¬
tions ne devant être que le début de cette statistique.

Il me semblait que la réunion de tous les cas observés par les
membres de notre Société constituerait une statistique plus inté¬
ressante qu’une vague compilation de statistiques étrangères,
procédé de travail qui, comme l’a dit notre collègue Lecène, est
peu conforme à nos habitudes, nos réunions ayant surtout pour
but de nous communiquer nos observations personnelles. La
mention de statistiques étrangères, incomplètement analysées,
telle que l’a faite Duval, expose à des erreurs. Notre collègue n’y
a pas échappé. Il a rangé dans sa statistique générale de pyloro-

(t) Schrôder. U cher die allgemeiue nicht infectiOse Peritonitts, Ges. f. Geb.
u. Gyn., Berlin, H mai 1886, in Cenlralblall f. Gyn., Leipzig, 1886, p. 379.

(2) Hartmann et Morax. Note sur la péritonite aiguë gé-iéralisée aseptique.
Annales de Gynecoloi/ie, Paris, mars 1894, p. 193.

1116

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

gastrectomies pour perforation d'ulcère en péritoine libre des obser¬
vations telles que celles de Finslerer. Or, lorsqu’on lit le texte
de celui-ci (1), voici ce qu’on y trouve :

Malade, ayant présenté des douleurs violentes à l’épigastre avec
vomissements, traité dans un service de médecine pendant cinq jours,
puis passé en chirurgie avec le diagnostic de per foration gastrique cou¬
verte.

A l’opéhition, on trouve un estomac dilaté, le lobe hépatique gauche
est adhérent à la petite courbure et à la face antérieure de l’estomac
On évacue le contenu gastrique par ponction; puis, après avoir décollé
le foie adhérent, on trouve, juste au milieu de la petite courbure, sur
la face antérieure, une perforation comme une lentille.

Autre observation du même Finstérer, également rangée par
M. Duval dans les gastro-pylorectomies pour perforation d’ulcère-
en péritoine libre.

Officier, ayant eu des symptômes analogues à ceux du malade précé¬
dent. On t’opère dix-sept jours après la perforation ; on trouve de même
un ulcère perforé recouvert par le foie adhérent.

11 est bien évident que de pareilles observations n’auraient pas
dû figurer dans une statistique d’opérations d’ulcères perforés en
péritoine libre; j’ai été, de même, étonné de voir M. Duvat
mentionner comme guérie une gastro-pylorectomie faite par
Leriche. Celui-ci, dans la communication à laquelle M. Duval
fait allusion, avait relaté l’histoire d’un malade qui avait guéri à
la suite d’un enfouissement avec gastro-entérostomie et qui a
succombé sept mois plus tardé la suite d’une gastro-pylorectomie-
secondaire. Comme les callosités semblaient s’être développées-
depuis la première opération, Leriche écrit simplement que s’il
avait fait primitivement la pylorectomie « il a le sentiment que son
malade serait encore en vie ». Depuis celte époque, M. Leriche a
fait une pylorectomie pour ulcère perforé, la seule qu'il ait prati¬
quée. Son malade est mort. Voici l’observation inédite, telle qu'il a-
bien voulu me l’adresser :

Observation. — Homme, quarante-cinq ans, ayant depuis trois mois-
des tioubles digestifs, prend le 16 mai 1922, à 5 heures du matin, une
brusque douleur abdominale; à 8 heures, aspect péritonéal, pas de-
vomissement., ventre dur et douloureux en haut, pouls à 100, dyspnée.
Examiné à 11 heures. Diagnostic évident de perforation d’ulcère.

Opération à 2 heures de l’après-midi : pus lié en abondance; énorme.

(1) Fii-sterer. Wiener /clin. Woch., 1918, n° 24 (cité d’après Ulhrich).

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1117

masse calleuse de la région pylorique avec très petit tiou à l'emporte-
pièce; enfouissement absolument impossible; tout déchire; aaslro-
pylorectomie pénible à cause des adhérences et de l’embonpoint. Ana¬
stomose postérieure au bouton.

Suites satisfaisantes le 17 et le 18; le soir du 18, agitation, mauvaise
nuit; lavage d’estomac retirant une grande quantité de liquide noir;
amélioration énorme consécutive ; le 20, nouveau lavage, assez bon état,
vents; j’ai l’impression qu’il va guérir. Mort rapide dans la nuit.

Il est une autre critique plus importante encore, que l’on peut
faire aux statistiques de notre collègue, celle d’avoir confondu,
dans un même bloc, des opérations larges, telles que des gastro¬
pylorectomies, et de petites excisions localisées d’ulcères, res¬
semblant à un simple avivement des bords de la perforation.

Lorsqu’on lit les communications de M. Du val, on a l’impres¬
sion qu’il met en opposition, avec le traitement classique, les
opérations larges, les gaslro-pyloreclomies segmentaires. Le
20 juin 1922, il nous dit : « Des différents travaux, publiés en
France et à l’étranger, il semble résulter clairement que la

résection de l’ulcère perforé par gastro-pylorectomie . (1) ». Le

20 décembre 1922, revenant sur la question, il écrit : « Une
pylorectomie est-elle vraiment une opération plus shockante,
plus difficile, plus grave qu’une suture avec gastro-entérostomie
complémentaire (2)? »

En fait, les statistiques qu’il nous apporte comprennent un
grand nombre d’excisions limitées d’ulcères.

Sur les 13 cas de la clinique de Büdinger (3), rentrant dans la
Statistique faite par Duval, on trouve 7 résections segmentaires
et 6 excisions limitées. Dans celle de la clinique d’Eiselsberg (4),
également citée par Duval, on trouve 3 résections segmentaires
et 3 excisions locales.

Les cas de Dehelly, de Basset, de Gatellier, que M. Duval a fait
figurer dans sa statistique générale, correspondent de même à
de simples excisions. Malgré le bruit fait autour des larges
gastro-pylorectomies segmentaires, on voit que la statistique
de M. Duval contient un grand nombre de petites excisions
•limitées aux bords de la perforation.

En présence d’un malade, notre collègue sait, du reste, très

<1) Bail, et Mém. de la Société de Chirurgie, Paris, 1922, t. XLVill, p. 856.
* (2) Ibidem, p. 1470.

(3) Prader (Joseph). Perforierte Magen und Duodeoalgeschwüre. Archiv /.
Idin. Chir., Berlin, 1922, t. CXX, p. 758.

(4) Schilnbauer (Léopold). S al z sa ires Pepsin, ein physiologisches Anti-
septicum. Arehio f. klin. Chir., Berlin, 1922, t. CXX, p. 124.

1118

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

bien se borner à ces petites interventions, en tous points compa¬
rables à la pratique généralement suivie, comme le montre une
observation toute récente qu’il m’a aimablement communiquée :

Observation. — Ulcère perforé de la face antérieure du vestibule pylo-
rique. Excision, par Pierre Duval. — Homme de quarante et un ans,,
sans passé gastrique. Début des accidents remontant, autant que l’on
peut en juger, à quinze heures. Pas de début net, pas de douleur en
coup de poignard.

Examen le 4 janvier 1923 : Ventre ballonné, sensibilité diffuse avec
deux points très douloureux, fosse iliaque droite et creux épigas¬
trique. Pas de vomissements. Pouls, 104 ; température, 38°5. Dia¬
gnostic : appendicite ou ulcère perforé.

Opéré d'urgence. Incision iliaque droite, sérosité louche et gélati¬
neuse dans tout l’abdomen. Appendice intact. Fermeture sans drainage.

Laparotomie' épigastrique. Perforation d’un ulcère vestibulaire face
antérieure, perforation eotnme une lentille. L’induration de l’ulcère
aux bords de la perforation s'étend sur quelques millimètres seule¬
ment. Excision de l'vdcère aux ciseaux courbes à la limite des tissus
souples, suture à trois plans, pas de drainage.

Température à 39° pendant cinq jours. Pouls à 120. Ventre de plus
en plus ballonné. Emission de gaz au troisième jour. Mort de péri¬
tonite le sixième jour au soir avec 40° et 118 de pouls.

Examen bactébiologiqoe du liquide abdominal. — Aérobie : néga¬
tive après quatre jours. Anaérobie : streptocoques en chaînettes
moyennes, 8 à 10 éléments. En repiquage sur gélose, longues chaî¬
nettes de streptocoques, et nombreux bacilles trapus, courts, Gram +
(entérocoques).

Culture de l'ulcère excisé. — Musculeuse : aérobie et anaérobie néga¬
tives après quarante-huit heures; sous-muqueuse : aérobie et anaérobie
négatives après quarante-huit heures.

Examen anatomo-pathologique. — Ulcère ancien typique avec endar-
térite oblitérante. A la surface du péritoine on trouve des germes
nombreux (streptocoques, quelques bactéries).

Autopsie. — Péritonite purulente avec gros foyers sous-hépatiques.

À notre connaissance, ni M .. Duval, ni aucun de ses élèves n'ont
encore eu recours , en présence d’une perforation d’ulcère en
péritoine libre, à ces opérations larges de gastro-pylorectomie contre
lesquelles s’esl si vigoureusement élevé notre collègue Lecène.

Nous le spécifions, parce que la lecture un peu superficielle des
communications de M. Duval a fait croire qu’il pratiquait cou¬
ramment ces opérations. On le trouve déjà cité à l’étranger
parmi ceux qui ont pratiqué la gastro-pylorectomie dans l’ulcère
perforé (1).

fl) Francesco Niosi. Suite perforazioni; libéré d-elP ulcéra gaslriea cod
particolare riguard'o- alfa terapia. Annali italiani di Chirurgia Napoli,
décembre 1922, t. t, p. 866'.

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1119

Certes, dans les deux cas, qu’on fasse une simple excision de
l’ulcère ou qu’on fasse une gastrectomie segmentaire, on pour¬
suit le même but : la suppression de la lésion. Mais, au point de
vue de la technique opératoire, il y a, entre les deux opérations,
une différence absolue. L’excision, suivie de suture, se rapproche
beaucoup plus du simple enfouissement que de la gastrectomie;
c’est pratiquement une suture précédée d’avivement.

Ces quelques remarques faites, je vais chercher à préciser ce
qui se dégage des faits apportés à notre tribune. Je les ai relevés
à partir des derniers mois de 1920. En octobre s’était terminée
une discussion que notre collègue Duval avait clôturée en rejetant
la gastro-entérostomie, le chirurgien ne devant avoir qu'une
préoccupation, « celle de sauver la vie au malade ». Sa conclu¬
sion était : « Il faut se contenter de la suture de l’ulcère perforé. »

Comme vous l’avez vu, la question a bien évolué en deux ans ;
notre collègue Duval, dans une série de communications et do
rapports, non seulement n’a plus considéré qu’une courte prolon¬
gation de l'acte opératoire, comme une gastro-entérostomie, pou¬
vait aggraver l'état des malades, mais il a défendu avec talent,
bien que d’une manière un peu théorique, les larges résections
segmentaires. Nous allons voir ce qui résulte des observations
que vous avez publiés. Pensant qu’il est important de discuter
sur un nombre de faits aussi grand que possible, j’ai demandé à
nos jeunes collègues chirurgiens de garde de vouloir bien mo
communiquer le relevé de leurs opérations au cours de ces der¬
nières années.

A l’exception de MM. Jean Derger et Desplats qui n’ont pas
compris l’intérêt d’une statistique intégrale de nos hôpitaux,
tous ont répondu à mon appel, je les remercie de leur grande
amabilité, et vous demande la permission de résumer, sous forme-
de tableaux, leurs opérations.

1. — Suture ou enfouissement (33 cas. 13 morts).

1. Basset ... H., 50 11- heures. Perforation pylorique. Su- Guérison.

tures. Drain, du Douglas.

2. Basset ... F., 62 Plus. jours. Opérât, in extremis, 2 per- Mort.

forations du canal py-
loro-duodénal. Suture
d’une perforation.

il20

SOCIÉTÉ DE CUIRURUiE

3. CaOENAT . . .

4. Capette . . .

5. Cauchoix . .

6. Deniker . . .

7. Deniker . . .

8. Denikir . . .

9. Deniker . . .

40. Deniker . . .

11. Guimbellot .

12. Guimbellot .

H., 49 14 heures.

H , îi 6 heures.
H., 48 20 heures.

II., 46 24 heures.

H , 39 30 heures.

H., 23 7 heures.

F., 30 5 heures.

H. ? 7 heures.

H., 35 4 heures.

H., 62 4 heures.

13. Guimbellot .

14. Houdabd. . .

15. Houdard. . .

16. Küss ....

17. ■ Mathieu . . .

18. Mondor . . .

H., 54 24 heures.

H., 30 8 heures.

H., 40 48 heures.

H., 39 6 h. 1/2

H., 40 24 heures.
H., 36 6 h. 1/2

Perforation lenticulaire de
l’antrepylorique. Suture.
Epiplooplastie. Drain py-
lurique et dr. sus-pubien.

Perfor. à gauche du pylore.
Suture. Epiplooplastie.
Pas de drain.

Large perfor. d'un ulcère de
l'angle duodénal. Epan¬
chement séro-purulent.
Suture pénible, renforcée
par l'accotement du fond
de la vésicule.

Perf. d’un ulcère de la pe¬
tite courbure au milieu
d’un tissu lardacé, fria¬
ble. Enfouissement. Epi¬
plooplastie. Drain.

Perfor. lenticulaire de la ré¬
gion py torique. Enfouis¬
sement. Drain.

Perf. de la rég.pylor. Sut. à
2 plans. Pas de drainage.

Perf. punctiforme d’un ul¬
cère de la pet. courb. Sut.
Epiplooplast. Drainage.

Perf. punctiforme d’un ul¬
cère du duodénum. Sut.
Epiplooplastie. Drain.

Perf. de la rég. pyl. Gaz. et
liquide grisâtre dans le
ventre. Suture. Drain.

Perf. de la pet. courb. au
centre il’une masse in¬
durée ; quelq. adhérences
molles du foie; au mo¬
ment de leur décollem.
écoulem. abond. du con¬
tenu gastr. Les sutures
coupent. Epiplooplastie.

Perfor. pylorique à bords
calleux, liquide louche
dans le ventre. Suture.

Perfor. du duodénum. En¬
fouissement. Drainage.

Perfor. d'un ulcère calleux
de la petite courbure. Su¬
ture. Epiplooplastie.

Perfor. pièce de D fr. 50 sur
le vers, actér. de la pet.
courb. Contenu aliment,
dans le ventre. Enfouiss.
Drain sus-pubien.

Peti'e courbure, péritonite
purul. Enfouissement.

Perfor. de Vantre pylor. ;
liquid. louche dans le
ventre. Enfouissement.
Drain sous hépatique.

Mort le 7'
j. (collic-
tion supp.
iliaqnel.
Guérison.

Mort le 4»

M.^au bout

Mort ^ en

Guérison.

Guérison.

Guérison.

Guéri’son.

Mort le 3e
jour.

Guérison.

M.leîO'j.pé-
ritoii par
insuffisance

Guérison.

Mort.

Guérison.

SÉANCE DU

17 OuTOBBti 1121

nature des LÉSIONS KÉSUiTAT

—

19. Mondoh . . .

H., 72

13 heurt s.

Perfor. py torique. Enfouis- Guérison,
sement. Pas (Je drainage.

20. Monod (Rob.).

H., 40

4 h. 1/2

Perfor. d'antre pylorique. Guérison.
Suture. Epipluoplaslie.

2t. Monod (Rob.).

H., 57

3 h. 1/2

Perfur. d’unulous géant de ilort Ie jour
la petite courbure, feu- probabiem.

ture. Drain. liAtn. int.

22. Moore. . . .

I)., 59

5 heures.

P.rfor. d'un ulcère calleux Guérison,
de la pet. courb. Suture.

23. Okinczyc. . .

H., 40

24 heures.

Perforation du duodénum. Guérison,
Enfouissement. Epiploo-
plastie.

2t. Okinczyc. . .

H., 64

4 jours.

Perfor. d’ulcère pylorique Cutr.-eatf.3j.
aveu péritonite localisée après pour

au côté droit. Sului e. aceid. de

25. Picot ....

H., 50

12 heures.

Perforation du duodénum. Guérison.

26. Picot ....

H., 20

22 h. 1/2

Perfor. du duodénum. Pé- Mort en
ritonite. Sut. Tamponne- 2 jours.

21. 'Picot ....

H., 60

52 heures.

Perfor. <'e la petite cour- Mort sur
bure. Péritonite. Suture. latable.

28. PifcOT ....

H., 55

10 heures.

Perfor. comme pièce de Guérison.

0 fr. 50 sur la petite
courbure. Suture.

29. Roux-Bergeh.

? 48

10 jours.

Perfor. duodénale. Suture. Mort.

30. Tô.opet . . .

H., 31

33 heures.

Perforation du duodénum. Mort.

31. Toupet . . .

H., 37

10 heures.

Perfor. du duodénum. Su- Guérison,
ture. Drain sus-pubien.

32. Toupet. . . .

H., 63

28 heures.

Perfor. du duodénum. Su- Guérison,
ture. Drain sos-pubien.

33. Toupet . . .

H., 48

26 heures.

Perfur. du duodén. Oblit. Guérison,
avec le foie et la véi. bi¬
liaire. Drain sus pubien.

U. — Suture

après excision ou

thermo-cautérisation de l’ulcère

5 moits;.

opérateur

SENE

NATU^DESI^IONS RÉSULTAT

i. Basset . . .

H., 44

2 heures.

Perfor. pylorique. Th-rmo- Guérison,
cautérisation. Suture. ,

2. Basset . . .

H., 34

36 heures.

Perfur. petite courbure. Guérison.
Thermo. Suture.

3. Basset . . .

H., 53

12 heures.

Perfor. pylorique. Thermo. Guérison.

4. Basset . . .

H, 40

9 heures

Perfor. d’un ulcère calleux Guérison,
de la petite courbure.

Thermo. Suture.

5. Basset . . .

F., 30

.8 heures.

Perfor. pylorique. Thermo. Guérison-
Suture. D.ain pelvien.

6. Basset . . .

il., 33

26 heures.

Perforation pylorique. Ex- Guérison,
cision. Suture.

7. Basset . .

H., 33

7 heures.

Perfor. de l'angle duo- Guérison.
déliai. Thermo. Suture.

Ü22

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

8. Capette . . .

9. Ciucuoix . .

10. Küss .

H. Martin . . .
12. Martin . . .

1S. Martin . . .

14. Mart.n . . .

15. Martin . . .

16. Moure. . . ,

17. Moure. . . .

18. Moure. . . .

19. Moure. . . .

H., 33 4 heures.

H., 33 10 heures.
H., 66 3 heures.

II., 48 30 heures.
H., 21 28 heures.

H., 60 7 heures.

H., 24 5 heures.

H., 32 9 h. 1/2

H-, 49 34 heures.

H., 36 4 heures.

F., 29 13 heures.

II., 24 5 h. 1/2

Perfor. lenticulaire du ca- Guérison.
nalpylor .; gazet liq.dans
abdomen. Sut. Nettoyage
à l’éther. Pas de drain.

Perforation à' antre pylo- Guérison.
rique. Excision. Suture.

Perfor. de pet. court.; boüil- Mort,
lonsaleetdébrisalimenf.
dans le ventre. Thermo.
Sut.Epiplooplast. Drain.

Perfor. d'antre pytorique. Guérison
Excision. Suture. Lavage
éther. Drain sous-hépat.

Perfor. pylor. Excis. Sut. Mort 3 j.
Epiplooplastie. Lavage périton.
éther. Drain sous-hépa¬
tique et dans le Douglas.

Perf. au vois, de pet. courb. Mort le 9e
Excis. Suture difficile à j. (périt,

cause de friabilité. Drain après fis-

sous-hépatique. tulegas

Perfor. pytorique. Excision. GuSr. (maigri
Sut. Epiplooplast. Drain, une plileg-
sous-hépat. et du Dougl. matin).

Perf. de faceant. d'estomac. Guérison.
Excision. Suture. Lavage
éther. Drain sous-hépat.

Perfor. du duodénum; pé- Guérison,
riton. (streptocoques et
diplocoques). Thermo.
Enfouissement. Ether.

Perforation du duodénum. Guérison.
Excision. Suture.

Perfor. du duodénum. Ex- Mort 9 h.
cinion. Sut. Opération (collap-
très simple sous rachi- sus),
anesthésie.

Perforation du duodénum'. Guérison.
Excision. Sut. Fixation
de la vésicule sur la sut.

111. — Oblitération de la perforation et gastro-entérostomie
(20 cas, 8 morts).

4. Bazy (L.) . .

AGE ÉCOULÉ

H., 48 9 heures.

H., 47 7 heures.

F., 65 13 heures.

IL, 27 5 heures.

NATURE DES LÉSIONS
OPÉRATIONS

Perf. pytorique. Thermo¬
cautérisation. Suture.
Gastro-entérostomie.

Perfor. de la part. moy. de
la face ant. de l'estom.
Excis. Suture. Gaslro-
entérost. Drain pelvien.

Large perfor. d'un ulcère
call. de la petite cour¬
bure. Suture. Gastro-
entér. Drain du Douglas.

Perfor. pylor. Suture. Gas-
tro-eniér. Pas de drain.

Guérison.

Mort.

Mort.

SÉANCE DC 17 OCTOBRE

1123

OPÉRATEUR

RÉSULTAT '

S. Bazy (L.) . .

6. Cadenat .
1, Cadenat .

8. Cauchois . .

9. Cauchoix . .

10. Houtard. . .

11. Mathieu. . .

12. Moxdor . . .

13. Mondor . . .

15. Okinczyc . .

16. Okincztc . .

17. Okinczyc. . .

18. Roux-Berger.

19. Toupet . . .

20. Toupet . . .

H., 45

II., 23

H., 38

II., 31
H., 50

H., 39
F., 17

H., 31
H., 53

H., 35
II., 33
H., 57

H., 40
H., 23

5 h. 1/2 Larg.perfor. rfMorfp'n.trans-
X versa'e à ras du paner.
Pus dans abdomen. Sut.
Epiploopl. Gastro-enté-
rost. Drain.

12 heures. Perfor. pylorique. Suture.

Gsslro-entérost. Drain.

5 heures. Perl, du duodénum. Sut.

Gastro-entér. Drain sous-
hép. et dans fosse iliaque.

12 heures. Perf. d'un ulcère calleux de
pel. courb. \ liq. félide
dans le ventre. Enfouis¬
sement. Gastr.-entérost.
3 heures. Perfor. de duodénum. Sut.

Gastr. ent. Pas de drain.
17 heures. Perf. (pièce 0 fr. 50) d’un
ulcère prépylorique. En-
fouiss. Gastr.-eutérost.

20 heures. Perf. derég. pylor . ; grosse

masse pylor. adhérente.
Suture. Gastr.-entérost.

5 heures. Perfor. d’un ulc. calleux du

pylore Gaz. et liq. brun,
dans le ventre. Enf. Epipl.
Gastr.-ent. Pas de drain.
3 heures. Perf. d’un ulc. calleux du
pylore. Enf. Gastroentér.
36 heures. Large perf. d’ulrère calleux
du pylore. Enf. Gastro-
entérostomie.

21 heures. Perf. d'ulcère pylor. Sut.

Gastro-entér. au bouton.
30 heures. Perf. dundénale. Enfouis¬
sement. Gastro-antér.

30 heures. Perf. duodénale. Enfouiss.

Gastr. -entér. au bouton.

6 heures. Perfor. duodénale. Suture.

Gastro-entérostomie.

36 heures. Perfor. duodénale. Suture
difficile. Gastro-entér.

5 h. 1/2 Perfor. duodénale. Suture.

Gastro-entérostomie.

Guérison.

»■ 0* Mj-

Guérison-

Guérison.

Mort (45
heures).

Mort (le 4e
jour).

Guérison.

Guérison.

Mort.

Guérison.

Guérison.

Guérison.

Mort.

Guérison.

IV. — Résections gastriques segmentaires (13 cas, 5 morts).

OPÉRATEUR

1. Cadenat. . . H., 47 5 h. 1/2 Perf. (pièce de 1 fr. ) petite Guérison.

courb. avec indur. étend.

Gastr.-pyi. Dr. et tampon.

2. Cadenat . . . H., 50 16 heures. Perf. de pet. courb. admet- Mort.

tant 2 doigts, indur. étend.
Gastro-entérostomisé 2
mois aupar. Gast.-pylor.

3. Cadenat . . . II., 31 4 h. 3/4 Perfor. juxta-pylorique du Guérison.

duodénum. Pylorectom.

4124

SOCIÉTÉ DE CHIKUHGIE

RÉSULTAT

i. Capbtte ... 11., 29

5. Mathieu. . . 11. ?

6. Mathieu. . . F. ?

7. Monod (R.) . II., 25

8. Moure. . . . 11., 33

6 heures. Perfor. de la lre portion du
plaque imurèe. Pylorec.
8 heures. Perf. mimisc.de la face ant.

dupyl. Indur. de la paît,
post. Pylorectomie (11 y
avait en arrière un ul¬
cère calleux avec niche).

1 heure. Perfor. d’ulc. géant de la

pet. courb. à la suite d'un
lav. d'estoin. Gastrectom.

2 heures. Perf. de pet. courb. qu'on

ne pentsulureren raisin
des callosités. Gistrecto-
mieetgastr.-entérostom.
5 heures. Perf. d'un ulc. call. du duo¬
dénum. Pylorectom. dif¬
ficile à cause d’adh. post.
Gastro-entérost. et fer¬
meture des deux bouts.

9. Sauvé . . .

10. Sauvé . . .

1 1. Sauvé . . .

II., 27 10 heures.
H., 30 6 heures.

H., 33 12 heures.

Perfor. pylorique (pièce de
1 franc). Pylorectomie.
Large ulcère perforé pylo-
rique. Pylorectomie.
Perforation pylorique. Py¬
lorectomie.

12. Sauvé . . . . H., 33 11 heures. Perforation duodénale. Py¬

lorectomie.

13. Sauvé .... H., 29 5 heures. Pertonlioaduodénale. Py¬

lorectomie.

Guérison.

Guérison.

Mort le 9e.
jour de

Guérison.

Mort le 3'
jour.

Guérison.

Guérison.

Mort (6® j.

périton . ) .
Mort (6e j.

embolie).
G lérison.

Ces 85 observations, rapprochées des 115 apportées à notre
tribune, au total 200 cas, vont nous permettre de fixer un certain
nombre de points, en dehors même de la question du traitement,
objet de notre discussion.

Fréquence relative et siège des perforations ulcéreuses de l'esto¬
mac et du duodénum. — Sur 187 cas, dans lesquels le siège
de la perforation est indiqué, nous trouvons 116 perforations de
l’estomac, 71 perforations du duodénum. En fait, le nombre des
perforations duodénales est plus considérable que ne l’indique
notre relevé. Nous avons rangé dans les perforations de l’estomac
tous les faits étiquetés, perforation pylorique, perforation de la
région pyloro-duodénale. Dans les opérations qu’il a intérêt à
exécuter avec rapidité, le chirurgien ne perd pas de temps à fixer
avec précision le siège de la perforation par rapport au sphincter
pylorique, un certain nombre de perforations de la portion
duodénale juxta-pylorique sont certainement rangées dans les
perforations pyloriques.

Lorsque la perforation siège sur l’eslomac, elle occupe le plus
souvent la région pylorique; nous en avons trouvé 66 cas, dont
3 seulement sur la face postérieure (Lecène, Gatellier, Sencert) ;

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1125

vient ensuite la région de la petite courbure (42 cas, dont 1 sur
la face postérieure); les perforations de la face antérieure du
corps de l’estomac n'ont été notées que dans 7 observations.

Lorsque la perforation siège sur le duodénum elle se trouve
presque constamment sur sa première portion, face antérieure.
Sur 71 cas, 3 fois seulement elle se trouvait au niveau de l'angle
de la première et de la deuxième portion (Basset, Cauchoix,
Kümmer), 3 fois sur la deuxième portion (Delagenière, Delbet,
Hartmann), 1 fois à ras du pancréas (Louis Bazy).

Sexe. — Sur 185 observations, où le sexe est indiqué', nous
trouvons 173 hommes et IL femmes seulement. La différence est
encore plus grande si nous envisageons séparément les perfora¬
tions du duodénum (68 hommes, 1 femme).

Age. — Le plus grand nombre des cas a été observé entre 30
et 39 ans. *Sur 173 cas, où l’âge se trouvait indiqué, nous
trouvons :

15 à 19 ans . 9 cas.

20 à 29 - . 35 —

30 à 39 - . 57 -

40 à 49 — . 36 —

50 à 59 - . 25 -

60 à 69 — . S —

70 à 74 - . 3 —

Anatomie pathologique. — Je n’ai trouvé dans les observations
que vous avez apportées que peu d’examens anatomo-patholo¬

giques détaillés. Il semble bien que, dans quelques cas, on se soit
certainement trouvé en présence d’ulcères chroniques perforés.
Lecène précise dans une de ses observations, que toutes les
tuniques de l’estomac étaient sclérosées. Mais, en regard de ce
fait on en trouve d'autres où l’on note que les parois de l’ulcère
étaient constituées par un amas de leucocytes polynucléaires
dans des tissus dégénérés et nécrûtiques, sans la moindre sclérose
autour de l’ulcère (Mondor et Boppe). Dans plusieurs cas,
l’existence d’un processus inflammatoire aigu sur une lésion
chronique est nettement établie. Sur un ulcère excisé parGatellier,
Moutier constate « au centre d’un ulcère chronique une perfora¬
tion entourée d’une réaction inflammatoire aiguë, la perforation
équivalant en quelque sorle à la rupture d’un petit abcès. » Sur
une pièce de gaslro-pylorectomie faite par Robert Monod, l’exa¬
men hislologique, fait par de Gennes, permet de constater qu’il
s’agit de « la perforation d’un ulcère chronique calleux, au cours
d’une poussée de gastrite aiguë ». L’importance des poussées
inflammatoires aiguës au cours de la perforation des ulcères se
trouve encore établie par des observations cliniques, telles que

"H 26

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

celle de Braine où, au moment de l'intervention, l'opérateur avait
cru se trouver en présence de la perforation d’un vaste ulcère
calleux et où, trois mois après, réintervenant pour des accidents
de sténose consécutifs à l’enfouissement de l’ulcère, il constatait
que la large infiltration gastrique, notée au moment de la première
opération, avait totalement disparu.

Avant d’en terminer avec l’anatomie pathologique des ulcères
perforés, je dois vous rappeler qu’au cours de la discussion on a
apporté à cette tribune 5 observations de perforation de cancers
(Baudet, Delagenière, Miginiac, Savariaud, Tecqmenne). À ces

5 cas, je puis en ajouter un sixième, récemment observé dans
mon Service.

Observation. — Cancer perforé de l'estomac. Excision. Guérison opéra¬
toire. Mort deux mois plus tard. — Homme, soixante-trois, ans entré te

6 avril'ï 923 dans le service du professeur Hartmann. Depuis huit mois
il a de temps à autre quelques douleurs d’estomac; ces douleurs, qui
au début ne survenaient qu’une à deux fois par semaine, sont deve¬
nues quotidiennes pendant les cinq derniers mois. Elles apparaissent
trois à quatre heures après les repas, occupent la région épigastrique,
quelquefois la région ombilicale et s’accompagnant de nausées, rare¬
ment de vomissements, ceux-ci verdâtres et amers calment immé¬
diatement la douleur. Le 5 avril, il entre dans le service du
docteur Dalché. A 22 heures, étant aux water-closet, il est pris d’une
douleur abdominale très violente et d’un vomissement saDglani. La
douleur occupe la moitié droite de l’abdomen. Le lendemain 6 avril on
le fait passer en chirurgie.

Malade amaigri, mauvais faciès, a souffert énormément toute la
matinée. Anxiété. Itespirations superficielles et rapides. Le ventre est
tendu, ballonné, non dépressible, contracturé. La palpation n’est pas
très douloureuse (le malade a eu une injection de morphine), seul
l’épigastre est sensible. Sonorité tympanique. Pouls bien frappé ;
température 38°4.

Opération le 6 avril à 1b heures par MUe Pommay. A l’ouver¬
ture du ventre, il s’échappe des gaz et il s’écoule un peu de liquide-
trouble. Au niveau de la petite oouibure, on voit au centre d’un ulcère -
calleux une perforation de la grandeur d une lentille. Les tissus se
déchirent sous les points de suture, on résèque la masse calleuse ; la
brèche large comme une pièce de 2francsest refermée par deux plans
de suture. Gastro-entérostomie postérieure. Suture de la paroi à un
plan avec des fils de bronze. Un drain au niveau de la perforation ;
un deuxième draiu est introduit par une boutonnière sus-pubienne
jusqu’au fond du cul-de-sac de Douglas d’où sort une assez grande
quantité de liquide séro-purulent.

L 'examen microscopique fait par mon collègue Mençtrier montre
qu’il ne s’agissait pas d’un ulcère, mais d’un épithélioma glandulaire
gastrique éncore typique et infiltrant la couche musculaire.

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1127

Suites opératoires. — Le 11, ablation du drain épigastrique; le
10, ablation du drain sus-pubien. Le 14, une anse intestinale 'sort par
l’orifice de ce drain ; lavage de l’anse au sérum, réduction, fermeture
avec un petit drain. Guérison.

Le malade, après avoir passé quelques jours chez lui, rentre à
l’hôpital le 25 inai pour des douleurs abdominales, augmentant pro¬
gressivement, des vomissements et une constipation intense. On arrive
cependant à avoir des garde-robes à la suite de lavements. Peu à
peu le malade qui refuse toute alimentation, se cachectise de plus en
plus et meurt le 1 1 juin 1923.

Autopsie. — Il existait une occlusion incomplète par adhérences à
la ejcatrice sus-pubienne d’une anse grêle, située à 20 centimètres du
cæcum. Le long de la petite courbure, série de ganglions gros comme
des haricots. Au niveau de la petite courbure et du pylore, tumeur du
volume d’une noix verte. C’est à la partie" supérieure de cette masse
sur la petite courbure que se trouve la cicatrice de l’opération primi¬
tive. L’estomac ouvert, on constate que la tumeur infiltre toutes les
tuniques et fait saillie dans la cavité gastrique, rétrécissant la lumière
pylorique. La bouche de gastro-entérostomie, située à 6 ou 7 centi¬
mètres du pylore, est bien perméable.

Nous n’avons pas fait figurer ces 6 cas dans notre statistique
d’ulcères perforés. Il nous a néanmoins paru intéressant de les
rappeler ici; ils montrent que la perforation des cancers de
l’estomac en péritoine libre n’est pas aussi exceptionnelle qu’on
■pourrait le croire à la lecture de nos classiques (1) [6 cas
sur 20S perforations spontanées de l’estomac, soit près de
3 p. 100;].

Septicité du liquide épanché dans l'abdomen. — Le premier en
France, Lecène a montré que les liquides épanchés dans l’abdo¬
men à la suite d’une perforation d’ulcère peuvent être stériles.
Cette stérilité se trouve mentionnée dans une observation de
Gatellier datant de 32 heures, dans cinq d’Oudard et Jean opérées
à la 4e, à la 12°, à la 20e, à la 22' et à la 30e heure, dans une de
Charrier opéré à la 13e heure.

Par contre, dans un cas de Duval datant de 13 heures, on a
trouvé des streptocoques et des entérocoques, dans un de Basset
datant de 8 heures, on a trouvé des staphylopneumodiplocoques
et de courtes chaînettes de diplocoques, dans un de Charrier
datant de^8 heures, des diplocoques, dans un de Moure datant de
34 heures, des streptocoques et des diplocoques.

(1) « Dans le cancer la rupture de l’estomac dans le péritoine, entraînant à
sa suite une péritonite suraiguë, est des plus rares. .» Hàyem et Lion. Maladies
de l’estomac, in traité de Médecine, Paris 1913, p. 459. Jaisson n'en réunit
que 8 observations dans sa thèse (Jaisson. Les perforations du é’anc'ér de
l’estomac. Thèse de Paris, 1911, n» 46).

H 28

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

■ Delbet a trouvé dans 2 cas un liquide aseptique (4 heures et
demie, 36 heures) deux fois des streptocoques et des entérocoques
(48e heure et 60e heure), il ne dit pas s’il s’agit de perforation
de l’estomac ou du duodénum.

Ces divers faits montrent que l’infection des liquides n’est pas
en rapport nécessaire avec le temps écoulé depuis la perforation.
Notre collègue Duval, nous rappelant des travaux allemands
récents, pense que la non-septicité du liquide est en rapport avec
son acidité, les expériences de Schônbauer ayant montré l’action
bactéricide du mélange pepsine et acide chlorhydrique. Malheu¬
reusement les faits apportés à notre tribune ne permettent pas de
trancher la question, l'acidité ou la non-acidité du liquide n’ayant
pas été recherchée dans les cas où l’on a fait des cultures. Celte
recherche de l’acidité des liquides épanchés n’a été faite que par
Kümmer dans 5 cas; 2 fois le liquide était acide (un ulcère pylo-
rique à la 5e heure, un ulcère duodénal au quatrième jour), 3 fois il
était alcalin ; il s’agissait de trois perforations du duodénum à la
49, à la 7' et à la 10e heure; mais Kümmer n’a pas recherché la
présence des bactéries dans ses 5 observations.

Gravité relative des ulcères perforés de l'estomac et des ulcères
perforés du duodénum. — Dans ces dernières années, plusieurs
chirurgiens allemands ont insisté sur la gravité plus grande
des perforations duodénales, l’attribuant à ce que le milieu
acide de l’estomac était peu favorable aux pullulations micro¬
biennes. Le relevé des observations que vous avez apportées
confirme cette opinion bien que la différence ne soit pas
grande. Sur 416 perforations de l’estomac, nous trouvons
36 morts, 31 p. 100; sur 71 perforations du duodénum, 24 morts,
33,8 p. 100.

Traitement. — Sur un point, il y a eu accord unanime, l'impor¬
tance de l'opération précoce , dans les douze premières heures. Les
faits que vous avez apportés le montrent d’une manière indiscu¬
table et si, de la sixième à la douzième heure, la mortalité a été
un peu moindre que dans les six premières heures, nous la
voyons s’élever immédiatement et dans des propositions très
considérables à partir de la douzième heure (1).

Sur 189 observations dans lesquelles le nombre d’heures écou-

(1) Cette diminution de la mortalité après les toutes premières heures se
retrouve dans d’autres statistiques. Dans le relevé général de H. Brûnner :
21 opérations dans les trois premières heures ont donné 6 morts, 28,56 p. 100 ;
68 opérations dans les quatre heures suivantes, 19 morts, 16,1 p. 100 ; puis la
mortalité s’élève, cela tient peut-être à ce que le malade est sorti du choc
initial et que les accidents septiques et toxiques n’ont pas encore eu le
temps d’évoluer.

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1129

lé'es entre la perforation et l’opération était indiqué, nous trou-

14 6 heures . 66 opérations 13 morts 19 p. 100

7 à 12 . heures . 50 — 8 — 16 —

13 à 24 heures ...... 38 — 21 — 55 —

Au delà de la 24» heure . . 36 — 20 — 55,5 —

Si nous supprimions de notre statistique générale les gastro¬
pylorectomies, qui grèvent la mortalité des opérations dans les,-
douze premières heures, nous aurions :

De 1 heure à 6 heures ... 51 opérations 9 morts 17,6 p. 100

De la 7» heure à la 12» heure. 45 — 4 — 8,88 —

La mortalité après la vingt-quatrième heure n’augmente pas,
ce qui tient à ce que les cas particulièrement graves ont déjà
succombé et, que chez un certain nombre de malades, les lésions
avaient déjà tendance à se localiser. Le malade de Delbpt, opéré à la
quarante-huitième heure et guéri, « n’élait pas dans un état grave ;
les lésions étaient limitées par une couenne fibrineuse; il aurait
peut-être guéri sans intervention avec un abcès et une fistule
duodénale ». Un malade d’Okinczyc, également guéri après une
opération faite au bout de quatre jours, « présentait une perfora¬
tion de l’antre pylorique avec péritonite localisée au cété droit», etc.

Le point sur lequel a porté la discussion est celui qui a trait au
meilleur mode de traitement. A cet égard les avis ont été très par¬
tagés. Notre collègue Duval s’est montré le défenseur convaincu1
de l’excision des ulcères et même, bien qu’il ne les ait jamais
pratiquées, des opérations larges, telles que la gastro-pylorec^
tomie.

Cette dernière opération ne semble pas avoir conquis de nom¬
breux adeptes dans notre Société. Lecène l’a combattue avec
vivacité. Guibé, Baudet, de Martel, Gosset, moi-même, l'avons
rejetée. Delbet considère que l’indication est de fermer l’orifice
en réduisant le traumatisme au minimum. Pour Bréchot, l’inter¬
vention minima est la règle la plus sûre; il admet la gastro-enté¬
rostomie complémentaire comme opération de vidange, lorsqu’elle
semble nécessaire; pour lui, la gastrectomie reste une opération
exceptionnelle quand tout enfouissement et toute suture sont
impossibles. Louis Bazy, Baudet, Gosset, Guibé, Lecène, Okinczÿc,
Sencert, moi-même pensons que, toutes les fois que l’état du
malade le permet, il y a avantage à adjoindre à l’oblitération de
la perforation une gastro-entérostomie.

A peu près seul, Cadenat rejette d’une manière absolue la
gastro-entérostomie complémentaire. Inférieure, suivant lui, à la
résection dans les premières heures, elle aggrave le pronostic

BULL. ET 11ÉM. DK LA SOC. DE CniR., 1923. 84

1130

SOCIÉTÉ DE CUIHURGIE

quand le malade commence à être intoxiqué et du reste est inutile :
■< un canal qui, à l'œil, semble presque imperméable, peut très
suffisamment fonctionner, surtout quand une des faces a conservé
sa souplesse ». Les faits montrent que cette opinion est erronée.
Okinczyc a dû réintervenir et faire une gastro-entérostomie pour
sténose trois jours après l’enfouissement de l’ulcère; Baudet,
Duval, Braine ont de même dû recourir à la gastro-entérostomie
secondaire pour des accidents de sténose après une suture de
l'ulcère. Dehelly, qui, d’une manière générale, est hostile à la
gastro-entérostomie, l’admet si les sutures ont rétréci le conduit
pyloro-duodénal.

En faveur de la résection, Duval et Delagenière ont émis l’idée
qu’on réaliserait ainsi la cure radicale de la maladie, Cadenat,
qu’on s’assurait la possibilité de faire des sutures correctes en
(issus sains. A l’appui de son opinion, Duval a invoqué l’autorité
d’un certain nombre de chirurgiens étrangers. Il ne semble pas
cependant que, même en Allemagne, pays de prédilection de la
résection, l’ablation d’un ulcère soit actuellement considérée
comme un procédé de cuie radicale. Eiselberg compte 14 p. 100
de récidives, nous a rappelé Lecène. Aussi voit-on aujourd’hui
l’École de Vienne abandonner l’excision des ulcères et dire que,
pour obtenir des guérisons, il faut supprimer la sécrétion chlor¬
hydrique, suppression qu’on n’obtiendrait qu’en enlevant la tota¬
lité de l’antre pylorique; 7 fois sur 12 résections n’ayant pas sup¬
primé la totalité de cet antre, Lorenz et Schur notent des troubles
plus ou moins accusés. Finsterer va même loin dans cette voie;
en présence d'un ulcère duodénal techniquement difficile à enle¬
ver, il résèque la plus' grande partie de l’estomac en laissant le
pylore, de manière à diminuer la sécrétion chlorhydrique; il
compte ainsi obtenir la guérison de l’ulcère. N’est-il pas plus
simple de faire une gastro-entérostomie qui, en permettant l’ar¬
rivée dans l’estomac d’un peu de suc intestinal, mélangé de bile,
alcalinise le milieu.

Toute la question de la soi-disant cure radicale de l’ulcère reste
encore bien obscure. Aussi Louis Bazy a-t-il pu nous dire qu’ <> il
n’existait pas encore de doctrine bien établie sur le meilleur trai¬
tement à appliquer à l’ulcère non compliqué, à plus forte raison
par conséquent à l’ulcère perforé ».

Sur le second point, il ne semble pas que la suture après exci¬
sion donne, au point de vue de l’occlusion définitive de l’estomac,
des résultats supérieurs à ceux du simple enfouissement. Sur deux
péritonites par insuffisance dessutures, notées dans nos 2t)0obser-
valions, une est survenue après une excision d’ulcère (cas de
Martin et Déroché).

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1131

Ce résumé général de la discussion terminée, voyons ce que
montrent les 200 faits apportés à cette tribune. Laissant de côté
lès quelques rares cas simplement tamponnés et drainés, nous
arrivons aux résultats suivants : En bloc, les 200 opérations
ont donné 60 morts, 30 pour 100.

Si nous analysons ces opérations, nous constatons ce qui suit :

Suture ou enfouissement.

1 à 6 heures . 11 cas.

7 à 12 heures . 13 —

13 à 24 heures . 15 —

Au delà de 2i heures. ... 16 —

Excision ou thermo cautérisation et sature.

13 à 24 heures .

Au delà de 24 heures .

Enfouissement et gastro-entérostomie.

1 à 6 heures . 30 cas. 6 morts.

7 à 12 heures . 15 — 1 -

13 à 24 heures . 10 — 8 —

Au delà de 24 heures ... 10 — 2 —

Gastro-pylorectomie.-

t à 6 heures . 16 cas. 4 morts.

7 à 12 heures . 6 — 4 —

13.4 24 heures . 1 — 1 —

Au delà de 24 heures ... 0 —

Pour les opérations pratiquées dans les douze premières heures,
nous trouvons donc, en bloc, une mortalité de 18,73 p. 100, mor¬
talité qui tombe à 12,3 pour le simple enfouissement, monte à
15,3 pour la suture avec gastro-entérostomie, à 18 pour l’excision
suivie de suture, et finalement à 36,36 pour la gastro-pylorec¬
tomie.

Comme on le voit, lorsqu’on ne se borne pas à relater quelques
séries heureuses, publiées à l’étranger, lorsque l’on envisage un
gros chiffre, comme celui des opérations apportées à notre tri¬
bune, on; voit que la gastro-pylorectomie, actuellement tout au
moins, est beaucoup plus grave que le simple enfouissement ou
même que l’enfouissement combiné à la gastro-entérostomie.

Les faits viennent- donc à l'appui de l’opinion soutenue par la
majorité d’entre nous. La gastro-pylorectomie n’est pas l’opération
4e choix dans le traitement des ulcères perforés en péritoine

1132

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

libre. La discussion actuelle a toutefois établi que l'on peut mener
à bien des opérations que l’on n’aurait pas osé tenter autrefois;
aussi notre collègue Duval, qui a émis des opinions, à mon avis,
exagérées, nous a-t-il rendu service en nous obligeant à discuter
la question de la gastro-pylorectomie dans les ulcères perforés.
Nous savons aujourd'hui que cette opération,' malgré sa gravité
dans les cas d’ulcères perforés, peut être pratiquée avec quelques
chances de succès. C’est à préciser ces indications que l’on doit
s’attacher aujourd'hui. Cadenat, qui a perdu un de ses opérés
pour avoir méconnu un ulcère de la face postérieure du duodénum
situé en regard de celui de la face antérieure qu’il avait suturé,
voit là une de ses indications. Il la regarde aussi comme indiquée
dans les perforations d’ulcères géants admettant un ou deux doigts
et entourés d'une large zone indurée. C’est une opinion analogue
qu’a émise Grégoire. Gosset toutefois, rappelant que les ulcères
calleux de la petite courbure sont souvent adhérents en arrière,
difficiles à enlever, d’un pronoslic immédiat grave, même en
dehors de toute perforation, craint que, dans de pareils cas, la
résection soit plus grave qu’une fermeture même médiocrement
réalisée. Aussi me semble-t-il impossible de poser actuellement
les indications de la pylorectomie.

En terminant, je m’excuse d’avoir retenu si longtemps votre
attention, mais en relisant tout ce que vous aviez dit, j’ai trouvé '
tant de documents importants que j’ai cru devoir rapprocher les
faits épars dans nos Bulletins et profiter des 200 observations
publiées au cours de la discussion, pour fixer un certain nombre
de points qui m’ont paru intéressants.

Communications.

La rachianesthésie à la stomïne-caféine ,

par M, le professeur THOMAS JONNESCO (de Bucarest),

Membre correspondant étranger.

An dernier Congrès français de Chirurgie de 1922, j’ai fait
connaître mes premiers résultats de la rachianesthésie faite avec
une solution de stovaïne-caféine. Depuis lors, j’ai continué à
employer cette solution et les résultats ont été des meilleurs.

Avant de montrer ma statistique, je veux préciser les doses
employées. La pratique m’a démontré que l’emploi de 50 centi¬
grammes de caféine pure dans les injections basses (dorso-lom-

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

ma

bâire et lombaire) produisent assez' souvent un accidënl, sinon pas
grave, tout au moins désagréahie : la rétention plus ou moins pro-
longée d’urine. Pour éviter cet accident, j’ai diminué la quantité
de caféine, la réduisant à 20 ou 25 centigrammes, grâce à quoi la
rétention ne s’est plus' produite, sauf chez les opérés sur l’anus,,
où la rétention estfréquentè, quelle que soit l’anesthésie employée.

Pour les injections hautes cervico-dorsales, au contraire, la
dose de 50. centigrammes de caféine pure est parfaitement tolérée
et donne des résultats excellents. En effet, grâce à cette, dosedei
caféine, j’ai pu employer 5 à 6'eerttigrammes de stovaïne dans les,
opérations sur la tête, la face et le cOUy Sans produire ni angoisse,
ni alerte bulbaire, avec le cortège symptomatique bietnconnu.
Je ne puis expliquer l’influence de la caféine sur le centre vésical,
mais, le fait existant, je recours à deux solutions différentes, sui¬
vant le point du rachis où je pratique la ponction.

Pour les ponctions dorso-lombaires ou lombaires j’emploie des
ampoules de 1 cent, cube contenant : de l’eau distillée, 25 centi¬
grammes de caféine pure, 35 centigrammes de benzoate de sonde
et une quantité de stovaïne variant entre 4 et 8 centigrammes:
maximum. Comme j’ai déjà dit, la quantité de stovaïne varie avec
l’âge, l’état général du malade et la durée présumée de l’opération-.

Pour l'injection haute cervico-dorsale , j’emploie des ampoules
de 2 eent. cubes contenant de l’eau distillée, 50 centigrammes de.
caféine pure, 70 centigrammes de benzqate de soude et une quan¬
tité de stovaïne variant entre 4 et 6 centigrammes maximum. Ici:
aussi, l’âge du malade, son état général et la durée de l’opération
déterminent la quantité de stovaïne nécessaire.

L’emploi de la caféine comme adjuvant destiné à supprimer
l’effet nocif de l’agent anesthétique sur les centres nerveux a donné
lieuà quelques travaux dans ces tout derniers temps. Les opinions
sont très variées. Sans m’étendre sur tous les arguments apportés
pour ou contre la méthode, je veux signaler, pour les réfuter, cer¬
taines affirmations qui me paraissent non fondées.

Ainsi, René Bloch et Hertz (t) prétendent que la caféine intra¬
rachidienne provoque une excitation générale intense, « cette
excitation, disent-ils, est si manifeste, qm’elle nous a longtemps
fait différer l’emploi de la caféine intrarachidienne préven¬
tive ». Je dois dire que mailgré la dose de caféine beaucoup plus,
grande que celle préconisée par ces auteurs, que j’emploie dans
mes anesthésies, je n’ai jamais observé celle excitation générale
intense. Mes malades, par celte injection, ont été mis à l’abri de

(1) La Presse Médicale, 7 février 1923.

1134

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’action déprimante de l’anesthésique sans provoquer les mani¬
festations dont parlent ces auteurs.

P. Guibal (1), ayant associé la novocaïne à la caféine, a trouvé-
que cette association est inefficace et dangereuse. Inefficace parce-
qu'elle est incapable de prévenir les accidents bulbaires, avant
eu 7 fois des accidents sur 13 opérations; dangereuse, parce qu’elle
provoque des complications inattendues : parésies, anesthé¬
sies, troubles des réservoirs, escarres aiguës de décubitus. La
dose de caféine employée par cet auteur a varié entre 25 et 50
centigrammes. Mais il ajoute que presque tous cps opérés avaient
été soumis avant l’opération à la digitalinisalion pré-opératoire et
avaient reçu en outre 50 centigrammes de caféine sous la peau,
trois heures avant l’opération. Et il conclut (2) « que la question
parait jugée : l’injection intrarachidienne de caféine est incapable
de prévenir les accidents bulbaires de la rachianesthésie et elle
peut entraîner des lésions médullaires profondes. Inefficace et
dangereuse, elle doit être rejetée ».

Ma pratique prouve surabondamment que les affirmations dé¬
mon confrère sont absolument exagérées, car jamais, sauf la
rétention d'urine dont je viens de parler, et celle-là transitoire,
je n’ai observé les grands méfaits de la caféine dont parte M. Gui-
bal. J’arrête ici la citation des critiques de la méthode pour
signaler un chaud plaidoyer en faveur de la méthode dû à Bernard
Desplas (3), qui a pratiqué 70 anesthésies rachidiennes avec le
mélange caféine-stovaïne dans les proportions de: stovaïne 6 centi¬
grammes, caféine 50 centigrammes et benzoate de soude 50 centi¬
grammes, eau distillée suffisante pour une ampoule de2cent. cubes.
Et, dit-il, « j’ai toujours constaté les mêmes résultats favorables,
je n’observe plus pendant l’anesthésie le syndrome : angoisse,
pâleurs, sueurs, vomissements. Dans quelques cas des vomisse¬
ments isolés, mais toujours avec coloration normale de la face,
suppression des maux de tête et des vomissements post-opéra¬
toires. Dans quelques cas, la durée de l’anesthésie qui, avec la
stovaïne, atteint et dépasse 50 minutes, est un peu écourtée ».

Ma pratique est d’accord avec les résultats de mon confrère
Desplas, et je ne sais si ces résultats favorables seraient dus à ce-
que tous les deux nous employons la stovaïne au lieu de la novo¬
caïne, ce qui expliquerait peut-être les mauvais résultats de
M. Guibal, mais je peux affirmer que la caféine associée à la sto¬
vaïne donne des résultats excellents, qui ne peuvent pas être

(1) La Presse Médicale, 4 juillet 1923.

(2) La Presse Médicale, 23 mai 1923.

(1) La Presse Médicale, 23 mai 1923.

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1135

comparés àv<C ceux qu’on obtient par l'emploi de la stovaïne
seule, ni même avec la stovaïne associée à la strychnine.

Quant à l'assertion que la caféine en dose relativement massive
diminuerait le pouvoir anesthésique de la stovaïne, cïst là une
affirmation pure théorique, car l’association des deux agents ne
m’a pas conduit à une augmentation de la stovaïne pour les
opérations les plus longues et les plus difficiles.

Ainsi, avec 4 centigrammes de stovaïne et 25 centigrammes de
caféine, j’ai pu pratiquer des gastro-entérostomies, des exclusions
du pylore, opérations qui demandent une tranquillité réelle et une
anesthésie parfaite pour pouvoir les mener à bonne fin. Là surtout
où l’association de la stovaïne et de la caféine donne des résultats
merveilleux, surprenants, c’est dans la rachianesthésie haute que
mes confrères, malheureusement, ne pratiquent jamais. Grâce à
l’emploi de 50 centigrammes de caféine avec de la stovaïne,
injectées au-dessous de la proéminente, j’ai pu , avec 5 centigrammes
de stovaïne, faire des opérations très délicates et relativement
longues, comme la résection bilatérale du sympathique cervico¬
thoracique en une seule séance et sans la moindre alerte bul¬
baire.

De même, j’ai pratiqué des hémi crânieclonies temporaires,
de longues opérations sur la bouche et sur la face, sans aucun
inconvénient. Je suis convaincu que si mes confrères, abandon¬
nant l’idée a priori de la gravité de la rachianesthésie haute à
cause de la peur de piquer la moelle ou d’envoyer une trop grande
quantité d’anesthésique directement sur le bulbe, se décidaient à
pratiquer une seule fois l’anesthésie haute avec la solution que
je viens d'indiquer, ils seraient étonnés autant de sa bénignité
que de son efficacité.

Du reste, l’automne dernier, j’ai eu l’occasion de pratiquer la
résection du sympathique cervico-thoracique à l’aide de cette
solution, en présence de quelques confrères parisiens; ils ont pu
constater le mal-fondé de toutes les craintes qui, malheureusement,
existent encore sur cette méthode d’anesthésie. Aux auteurs que
j’ai déjà cités, je dois ajouter un article tout récent de MM. Oudard,
Jean et Solnard, paru dans le Journal de Chirurgie en août der¬
nier. Ces auteurs prétendent que l’emploi de, la caféine, selon la
dernière formule de Jonnesco, leur a donné des anesthésies
incomplètes, d’autres franchement mauvaises, sans les débar¬
rasser pour cela des céphalées post opératoires. Ils ont observé un
cas de méningisme. Ces mauvais résultats ne feraient que con¬
firmer les cons'atalions d.’Alamartine et de Cotte (Société de Chi¬
rurgie de Lyon, 21 décembre 1922).

Je répondrai à ces confrères, comme à ceux que j’ai déjà cités.

*1136

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

que dans mes nombreuses anesthésies je n’ai jamais constaté lep
méfaits dont ils parlent. J’ai loujours obtenu des anesthésies com-
■ plètes etfranchementbonnes, saris céphalées post- opératoires. Ces
•contradictions entre leurs résultats et les miens sont dues peut-
être à ce que mes confrères ont eu recours à la novocaïne, tandis
•que moi je n’emploie que la stovaïne.

Ma statistique pour l’anesthésie à la caféine-s lovaïne — dans les
•doses déjà indiquées — compte, depuis le 1" mars 1922 jusqu’au
25 septembre 1923, 593 rachianesthésies, dont 108haui.es et 485
■basses.

J’ai toujours obtenu des anesthésies parfaites, sans avoir besoin
d'augmenter la dose de stovaïne que j’employais associée à la
strychnine, c’est-à-dire 4 à 8 centigrammes pour la rachianes¬
thésie basse, tandis que pour l’anesthésie haute j’ai pu employer,
.grâce à la caféine, 4 à 6 centigrammes de stovaïne, ce qui m’a
toujours assuré une anesthésie parfaite et durable. Le seul inci¬
dent, car il n’a pas la valeur d‘un accident sérieux, a été la réten^
lion d’urine, après l’anesthésie basse, avec 50 centigrammes de
caféine pure. Cette rétention, je l’ai observée dans 30 cas, avec
une durée variable de 1 à 13 jours. Une seule fois la rétention a
duré 86 jours.

Depuis que j’ai diminué la dose de caféine, dans la rachianes¬
thésie basse, à 20-25 centigrammes de caféine pure, la rétention
•d’urine ne s’est plus produite, sauf dans les opérations sur l’anus
■et le périnée, où elle peut encore survenir.

Pour terminer, je vais doBner ma statistique entière de la
Tachjanesthésie généralisée qui se compose de 5.481 rachianes-
thésies, dont 1.218 hautes et 4.263 basses, sans mortalité ni acci¬
dents graves.

M. Dujarier. — Je suis un partisan de l’anesthésie rachi¬
dienne, puisque j’étais élève de mon maître Tuffier, en 1898,
lorsqu’il a créé l’anesthésie lombaire, et que je l’ai loujours
utilisée depuis.

J’ai successivement utilisé la cocaïne, la s.loraane, la novo«
caïne. J’ai essayé d’adjoindrê la caféine à la novocaïne, et après
un essai de six mois j’y ai renoncé : j’ai trouvé, en effet, que les
anesthésies incomplètes étaient plus fréquentes probablement à
cause de la viscosité de la solution; de plus, au moment de
l’injection du mélange novocaïne-caféine, la malade accuse
presque toujours une douleur vive avec mouvement de défense
comme si le liquide injecté irritait les racines.

Je suis donc revenu à -la novocaïne : je ne dépasse jamais

SÉAJNCE DU 17 OCTOBRE

11.77

10 à 12 centigrammes de novocaïne, et je peux ainsi opérer dans
toute la zone sous-ombilicale et même dans la zone sous-xyphoï¬
dienne.

Je n’ai jamais utilisé la rachianesthésie haute, mais je consi¬
dère que l'anesthésie basse, qui m’a donné quelques morts chez
des cachectiques et des grands infectés, est une excellente
méthode d’anesthésie, et qu’elle donne surtout un silence abdo¬
minal qu’on n’obtient par aucune autre méthode.

M. Jonnesco. — Je suis étonné des mauvais résultals obtenus
par mon. collègue. Je crois que cela tient à ce que lui, comme
tous ceux qui ont condamné l’association caféine-anesthésique,
employait la novocaïne, et non pas la stovaïne. Le seul qui
ait employé ma solution, M. Desplas, a publié un travail où

11 loue la solution qui lui a donné d’excellents résultats. Pour
moi, la novocaïne, par la grande quantité qu’on doit employer
pour obtenir l’anesthésie, est beaucoup moins excellente que la
Stovaïne. Ma pratique de tant d’années le prouve. Je crois aussi
que si mon collègue employait la même solution., il aurait les
mêmes résultats, très satisfaisants, qui m’ont fait abandonner
ma solution stovaïne-stryehnine pour employer la caféine.

Ostéite kyrtique du tarse , suite de localisation gonococcique.
Extirpation ; comblement -incomplet par lambeau musculaire ;
réunion d'emblée,

par M. J. FIOLLE (de Marseille), membre correspondant national.

Cette observation me paraît comporter deux faits assez rares :

1° L’apparition rapide d’une forme assez peu commune
d’ostéite, à la suite d’une manifestation rhumatismale gonococ¬
cique ;

2° Une réunion par première intention, malgré l'insuffisance
d’un lambeau musculaire, trop petit pour obturer la brèche
osseuse.

Mme G.. , quarante-trois ans, quatre enfants et un avortement il y a
treize ans. Pas d'antécédent pathologique.

Le 28 avril 1923, très brusquement, et sans cause apparente, la
malade éprouve des douleurs très vives au niveau et au-dessous du
çau-de-pied droit.

. Le Dr Félix, médecin de la malade, interroge le mari, et apprend

1138

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

que ce dernier est en pleine uréthrife gonococcique ; il porte, en
conséquence, le diagnostic d’arthrite gonococcique, rendu plus pro¬
bable encore par l'évolution ultérieure de la maladie.

Les douleurs, pendant les jours suivants, ne cessent ni jour, ni nuit.
Elles s’accompagnent de fièvie (38°2 environ), de gonflement du cou-
de-pied, et d’une légère rougeur. Rien ne les calme.

On fait quinze injections de vaccin, sans résultat bien précis.

Le 9 juin, c’est-à-dire quarante et un jours après le début, des
radiographia s montrent (v. les épreuves ci-jointes) une ostéite évidente
intéressant les cunéiformes, l’extrémité proximale des trois méta¬
tarsiens médians, et la face antérieure du scaphoïde.

Le 18 juin, je pratique une ponction à ce niveau. L’aiguille rencontre
des surfaces rugueuses d’os malade. Un peu de liquide sanglant est
ramené, dont l’analyse donne :

Liquide très riche en sang ;

Très peu de pus : lymphocytes disséminés ;

Pas de germes pathogènes identifiés (Lafond).

Les douleurs et le gonflement persistant, je décide d’intervenir. (Je
croyais, à vrai dire, à une lésion bacillaire favorisée ou provoquée par
l’atteinte gonococcique, en tous cas à une lésion mixte.)

Opération le 21 juin 1923, avec l’aide du Dr Félix.

Incision dorsale du tar-e. Les os intéressés sont dénudés, poreux,
friables. On les enlève à la curette, dans toute la zone lésée, qui cor¬
respond bifn à celle qu’indique la radio de face.

Celte ablation lais-e une cavité grande comme une prune. Je taille
un lambeau aussi large qu’il m'est possible sur la pédieuse, en laissant
un pédicule. Mais ce lambeau comble à peine la moitié de la cavité.
Malgré cet ennui, je suture complètement, sur un drain filiforme
formé de quaire crins.

Ablation du faisceau de crms trois jours plus lard.

Le 29 juin, au huitième jour, par conséquent, la cicatrisation est
complète; à la palpation on ne sent plus, que très mal, la dépression
osseuse. Tous les mouvements du pied et de« orteils sont conservés.

Les points Je suture sont enlevés le Ier juillet, et la malade sort de
là maison de santé le 4 juillet, complètement guérie.

L’analyse des fragments (Ranque et Sénés) a donué le résultat
suivant :

Os érodé et en partie détruit par un processus de vacuolisation très
avancé. Les lamelles osseuses qui restent sont entourées d'ostéoblastes qui
ne paraissent pas pourtant dégénérés.

Cette tumeur ne présente ni la densité des cellules conjonctives fusi¬
formes, ni les myéloplaxes que Ton rencontre dans les sarcomes. Il semble
plutôt s'agir d'un de ces processus d'ostéite raréfiante que Lecène a décrits
sous le nom d'osléite kystique. ( Journal de Chirurgie, t. VIII, 1912, p. 606.)

La nature gonococcique de cette ostéite n'esl, certes, pas
prouvée. Mais il n’en reste pas moins qu’elle est survenue chez
une femme qui a présenté tous les signes cliniques d’un rhuma-

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

113»

tisme gonococcique : début brusque sans aucun symptôme anté¬
rieur, douleurs atroces, pas de suppuration, pas de figure de
bacillose à l’examen direct, enfin et surtout coïncidence des
accidents avec l'infection génitale de la femme et du mari.

Ces ostéites, une fois opérées, peuvent guérir avec une facilité
presque déconcertante. J’avais failli laisser la -plaie ouverte,
faute d’éléments suffisants pour combler la cavité. Mais j’a
refermé, et la guérison s'est faite en huit jours. Il y a là une
indication intéressante pour l’utilisation des lambeaux muscu¬
laires, qui peuvent être suffisants même lorsque leur volume
apparaît trop réduit, mais à condition, peut-être, qu’ils soient
pédfculés.

Deux cas de taille duodénale
\ pour extraire des corps étrangers chez des enfants ,

par M. COVILLE (d’Orléans), membre correspondant national.

Pour faire suite aux observations publiées par M. Ombrédanne
.dans la séance du 27 juin dernier, je pense qu’il peut être inté¬
ressant de faire part à la Société de deux cas de corps étrangers
du duodénum, que j’ai observés ces dernières années. Il est vrai
qu’il ne s’agit pas de nourrissons, mais d’enfants âgés respective¬
ment de huit et treize ans. Les constatations opératoires que j’ai
pu faire confirment du reste pleinement l’opinion exprimée par
M. Ombrédanne.

Obs. I. — Le jeune Émile N..., âgé de huit ans, est adressé à l’hôpital
d’Orléans en janvier 1919. Il a depuis quelques jours avalé un clou de
6 centimètres de longueur et ne l’a pas rendu par les voies naturelles.
Il souffre d’ailleurs de temps à autre, mais d’une façon modérée, dans
la région ombilicale, douleur vague, sans localisation précise, et qu’il
est impossible de provoquer. Pas de vomissements. Bon état général.
Transporté sous l’écran radioscopique, on constate en effet l’existence
d’une ombre très nette légèrement oblique de droite à gauche, croisant
la direction de la colonne lombaire, ombre à peine mobilisable par le
palper profond de l’abdomen. Le corps étranger étant mousse, l’état
général bon, et peu de jours s’étant écoulés depuis la dégluiition, je
conseille d’attendre quelque temps et de nouirir l’enfant avec des
aliments épais.

Deux jours après, sans changement dans l’état de l’enfant, je fais
refaire une radioscopie qui prouve que le corps étranger est resté à la
même place. Même épreuve encore le 17 janvier. En raison de la fixité
reconnue du corps étranger, fixité qui paraît définitive, je me décide
à opérer.

1140

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L'opération a lien le 18 janvier 1919,sousanesthésie chloroformique.
Laparotomie longitudinale sus et sous-ombilicale. Le côlon transverse
est relevé et la palpation profonde permet de sentir le clou verticale¬
ment placé sur le côté droit de la colonne, mais la sensation est fugi¬
tive, et il est impossible de fixer le corps étranger, et même de distin¬
guer exactement la portion d’intestin qui le contient. Celle-ci ne pou¬
vant êlre que la troisième portion du duodénum, j’incise le péritoine,
au-dessous du mésocôlon transverse, afin de découvrir cette portion
d’intestin et de me rapprocher du corps étranger. Celui-ci échappe à
chaque instant au doigt qui le cherche et tente de fe fixer. Enfin, je
parviens, par un mouvement de bascule, à faire saillir légèrement la
pointe que je saisis avec une pince de Ghaput à travers les tuniques de
l’intestin, que j’incise au voisinage immédiat sur une étendue de
quelques millimètres, ce qui me permet d’introduire une pince de
Kocher, de saisir îe clou tout près de sa pointe, et de l’extraire sans
autre difficulté. Fermeture du duodénum par deux suijets ainsi que de
la brèche péritonéale. Suture complète de la paroi à deux plans.

Le 25 janvier, enlèvement des fils. Guérison per primam. L’enfanl, qui
a été réalimenlé prudemment, a très Lien supporté l’opération et peut
être considéré comme guéri.

Il a malheureusement succombé quelques jours après au cours d’une
diphtérie à forme broncho pulmonaire contractée dans le service la
veille même du jour où il devait sortir.

Obs. H. — L'enfant Geneviève T..., treize ans, m’est amenée à la
consultation des enfant-, le 29 mai 1921, par sa mère. Elle a avalé, dit-
elle, une épingle et souffre daus la région ombilicale. Pas de vomisse¬
ments, bon état général, mais l’enfant refuse de manger comme de
coutume et se laisse difficilement palper l’abdomen. Pas de météo¬
risme. Aucun signe de complication péritonéale. Sous l'écran, on dis¬
tingue en effet une longue épingle à grosse tête, située obliquement
par rapport à la colonne vertébrale.

L’intervention est immédiatement conseillée, mais la mère ne se
décide pas à laisser son enfant à l’hôpital. Elle l’emmène, promettant
de la ramener à nouveau si l’état de l’enfant persiste. Effectivement, le
31 mai, elle revient. L’état général de l’enfant ne s’est pas modifié,
mais elle souffre davantage. Replacée sous l’écran, l’épingle apparaît
au même endroit. L’opération est conseillée avec plus d’insistance
encore, acceptée et ixécutée séance tenante sous anesthésie chloro¬
formique.

Laparotomie sus et sous-ombilicale. Pas d’épanchement péritonéal.
En relevant l’épiploon et le transverse, on découvre une zone rouge,
congestionnée, dépolie, au centre de laquelle émerge l’épingle libre au.
milieu des anses grêles, mais arrêtée par la tête qui est restée dans la
lumière du duodénum. Section économique de l’intestin permettant
seulement l’issue de la tête par un effort de traction. C’est une épingle
longue de 4 centimètres à grosse tête de verre. La brèche intestinale
est minuscule et est facilement oblitérée par une suture en cordons de

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1141

bourse qu’on enfouit sous la séreuse. Ether. Fermeture sans drainage.
Guérison sans incident.

Dans le premier cas donc l'indication opératoire découlait de la
fixité reconnue du corps étranger que sa longueur excessive avait
empêché de franchir l’angle duodéno-jéjunal. Les difficultés opé¬
ratoires ont été très sérieuses à cause de la profondeur où il fal¬
lait agir', et de la presque impossibilité où je me trouvais de bien
sentir et de bien fixer l’extrémité métallique. Je me suis servi du
reste de l’artifice proposé par M. Ombrédanne, avec cette variante
que, la pointe du clou étant relativement mousse, je n’ai pas pu
m’en servir comme agent de perforation, mais m’en suis servi
pour fixer sur elle la paroi intestinale et l’inciser économiquement.

Le second cas, au contraire, a donné lieu à une opération
extrêmement facile, puisque l’épingle est immédiatement apparue
au milieu des anses intestinales.il nous donne un nouvel exemple
de la tolérance du péritoine en présence des corps étrangers et
des sécrétions de la partie haute du tube digestif-Cependant ici
le péritoine n’était pas tout à fait indemne, comme dans le cas
rapporté par M. Le Dentu, mais il présentait un minimum de
réaction.

Il n’est pas douteux que dans ces cas de déglutition d’épingles
ou de corps étrangers piquants qup l’écran montre immobiles
l’indication opératoire soit urgente. Il faut aussi ajouter que toute
exploration clinique doit être faite avec prudence et discrétion,
sous peine d’augmenter les dommages en mettant en contact trop
immédiat les anses grêles avec une pointe libre en plein péritoine.

L'état actuel de l'aviation sanitaire,
par M. ROBERT PiCQUÉ (de Bordeaux), correspondant national,

Je développais devant -vous, durant la guerre, l'organisation el¬
le fonctionnement des postes chirurgicaux avancés comme répon¬
dant à l’indication formelle de porter jusqu’aux confins du champ
de bataille le secours de l’art chirurgical au blessé que la gravité
des lésions empêche d’éloigner aussitôt du champ de la lutte.

En période de stabilisation, le poste chirurgical avancé (P. C.Â.),
c’est le poste d'approche de la guerre de siège permettant, avec
toutes les ressources de la thérapeutique moderne, l’accomplisse¬
ment d’un acte opératoire définitif et l’administraîion des soins
ultérieurs nécessaires.

1142

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

En période offensive, c’est le poste d’extrême urgence où l’on
jugule par une ligature extemporanée une hémorragie troncu-
laire grave, où l’on achève une amputation traumatique, où l’on
immobilise un grand fracturé, où l’on stimule un refroidi : c’est
1 e poste antishock, destiné à prévenir les complications pouvant
résulter de l’évacuation forcée. Il rappelle l'ambulance volante de
Larrey.

Dans l’avenir, son rôle sera rempli par le poste central dioision-

Cé fut une des marques du génie humanitaire de notre race de
développer incessamment, durant la Grande Guerre, l’organisa¬
tion du secours chirurgical avancé.

Malgré tout, en temps de calmé, l’immobilisation du Jilessé
grave près des lignes n’est qu’un pis aller et, en période active,
son pavage au poste avancé ne lui épargne qu’en partie les '
dangers de l’évacuation lointaine et douloureuse.

Or voici que surgit l’avion pour soustraire le blessé au calvaire
de la route cahoteuse.

C’est de l’état actuel de l’aviation sanitaire que je voudrais vous
entretenir aujourd'hui, en soumettant à votre discussion les
documents que je dois à l’obligeance du médecin principal Uzac
et du médecin-major Vincent.

Je l’envisagerai successivement dans les résultats qu’elle a déjà
fournis sur les théâtres d’opérations extérieurs, puis dans les
espoirs qu’elle offre à la métropole.

Les opérations qui se déroulent, depuis l’àrmistice, sur les
théâtres extérieurs ont conditionné une large expansion, encore
insuffisamment connue, de l’aviation sanitaire.

Après que Reymond eût prévu, dès 1912, que « l’avenir pèr-
mettrait de construire des avions avec lesquels se ferait l’évacua¬
tion des blessés », que Chassaing, en 1917, eût transporté en
vingt-cinq minutes deux blessés du mouljn de Laffaux à l’ambu¬
lance sise 60 kilomètres à l’arrière, c’est à l’Armée du Levant que
se dessina pour la première fois avec netteté l’avenir de l’aviation
sanitaire. Eu effet, en 1920, le chef d’escadron Denain évacue par
avion 82 blessés bloqués dans le poste d’Aïntab en Cilicie et, en
1921, plus de 150 blessés, provenant des colonnes opérant sur
l’Euphrate, franchissent en moins de deux heures les 250 kilo¬
mètres qui les séparent d’Alep.

Mais c’est au Maroc que l’aviation sanitaire prend, en 1921,
1922 et 1923, un essor remarquable.

Dès octobre 1921, le commandant Pennes et le médecin-major
fipaulard, de la subdivision de Meknès, ramènent par six avions
groupés en escadrilles 18 blessés graves, franchissant en trente-

1144

SOClÉri DE CHIRURGIE

inimités tes -80 kilomètres qui eussent nécessité plus de
(trois jours par les moyens ordinaires.

En 1922, 1.200 blessés, tant au Maroc qu’au Levant, avaient
(déjà été évacués par avion.

Mais un effort encore plus grand allait être demandé à l'avia¬
tion sanitaire pour tes opérations qui se sont déroulées au Maroc,
«n 1923, dans la région du moyen Atlas, sur un terrain particu¬
lièrement dur, peu accessible aux voitures et où nos troupes ont
jrenconlré un ennemi qui, opposant une résistance acharnée, leur
& causé un chiffre élevé de pertes. Vingt avions, plus confortables
idu type dit « Bréguet-limousine », avaient été réunis. Des
terrains d'atterrissage, souvent très avancés, avaient été amé¬
nagés à courte distance des lignes, tes blessés disposant, pour les
atteindre, de mulets avec litières et cacolels, dans les chemins
inaccessibles à tout autre mode de transport et d’auto-chenilles
Kegresse-Cilroën, du modèle qui a fait la traversée du Sahara,
dès qu’une ébauche de piste était utilisable. Dans les terrains
cahotiques, tels que 1e sont les zones longtemps bombardées, ou
sur les sentiers encore mal aménagés par nos colonnes de péné¬
tration, ces auto-chenilles semblent, d’après l’expérience qui en a
été faite, constituer un mode de transport à rendement intéres¬
sant et apprécié des blessés.

Grâce à ces dispositions, et à un accord intime des services de
l’Aviation et de la Santé, en la personne du lieutenant-colonel
Cheutin etdu médecin-major Epaulard, il put tous tes jours être
pratiqué.des évacuations par avion et plusieurs fois des transports
de chirurgiens.

Plus de 7BQ blessés relevés à proximité des lignes ou pris à la
formation chirurgicale avancée jointe à la colonne même,' purent
être évacués en quelques heures, en des trajets variant de 80 à
560 kilomètres sur tes hôpitaux de Meknês, Fez et Casablanca. On
put, certains jours, constituer de véritables convois de transport
par avions ; c’est ainsi que 72 blessés purent être évacués, par ce
moyen, dans 1e même jour et 51 Je lendemain.

Lorsqu’on connaît, ne serait- ce que par les vues photogra¬
phiques qui en ont été données, tes difficultés de terrain où
opéraient nos troupes, ce n’est pas sans appréhension que l’on
essaye de s’imaginer ce qu’auraient été tes évacuations, si on
n’avait pu bénéficier de ce mode de transport, la lenteur et tes
difficultés avec lesquelles elles se seraient exécutées, tes souf¬
frances qu’il aurait fallu imposer à un si grand nombre de blessés,
je retentissement fâcheux qui en aurait résulté pour l’évolution
de leur blessure. On peut évaluer à un tiers peut-être la propor¬
tion de ceux qui n’auraient pu supporter d’autre moyen d’évacua-

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1146

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tion; chez tous les évacués, ce transport, idéalement doux, assu¬
rant, dans l’heure qui suit, le confort et les ressources d’hôpitaux
permanents chirurgicaux bien installés, a contribué, pour une
grosse part, à la guérison de leurs blessures dans des conditions
de rapidité inespérées.

Peut-on le dire sans risquer de compromettre le cours d’une
longue série heureuse? Pas un seul accident sérieux, à l’occasion
de transport de blessés, n’est encore venu marquer l’emploi de ce
mode de locomotion qui compte pourtant, à ce jour, près de
2.000 évacués. Plus que le hasard, le choix des pilotes et le senti¬
ment de prudence que leur inspire un chargement de blessés
expliquent ces résultats et justifient la confiance que nous devons
avoir dans ce mode d’évacualion, tout comme les blessés des
dernières colonnes y voyaient une garantie de guérison rapide.

Les appareils utilisés furent d'abord les « Bréguet » aménagés
type Chassaing, permettant de transporter dans le fuselage d’un
appareil 14 A2 deux blessés couchés.

Mais le médecin inspecteur général Toubert et le général
Dumesnil, directeurs du Service de Santé et de l'Aéronautique au
Ministère de la Guerre, prirent la haute initiative de faire
construire pour les besoins du Service de Santé un type d’avion
sanitaire : ce fut la « limousine Bréguet ». Il en existe actuelle¬
ment 90 réparties au Levant, au Maroc, en Algérie et Tunisie et
déjà aussi en France.

La cabine est celle de la limousine habituelle des voyageurs,
s’ouvrant d’un côté par une trappe pour l’entrée des blessés, de
l’autre par une porte pour l’infirmier, et éclairée, d’autre part, par
des hublots et des fenêtres dont certaines, mobiles, permettent
l’aération en cours de route.

La cabine occupe dans le fuselage la place comprise entre le
moteur qui la chauffe en avant, et le pilote qui de l’arrière a vue
sur les blessés.

Mais, surtout, elle réserve, en dehors de la place occupée par les
deux brancards superposés, un strapontin latéral à tribord pour
l’infirmier ou le chirurgien qui peuvent aller de la tête aux pieds.

Or, cette cabine, proprement ripolinée, présente d’autre part des
couvertures et bouilloires électriques, un obus à oxygène, des
bouteilles thermos, une armoire à médicaments, instruments et
pansements.

Elle estdoncun véritable agent non plus seulement d’évacuation,
mais encore de traitement.

Par elle même, en effet, elle est une véritable chambre de chauffe
à température réglable, et le Wédecin, muni de tout un matériel
d’urgence, peut, tout en accompagnant les blessés, les entourer de

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1147

ses soins, oxygéner un asphyxique, relever l’état général d’un
shoeké par des injections stimulantes, refaire un pansement, sur¬
veiller un garrot el, le cas échéant, si se déchaînait sur une plaie
ouverte une effusion sanguine menaçante, placer une pince sur
le vaisseau rompu. Dès lors, l’évacuation , par avion, douce et

Fia. 3. — Intérieur de la cabine de l’avion sanitaire
Bréguet-limonsine, type 14 T bis 1921.

rapide, est au suprême degré thérapeutique. Après le passage du
blessé au poste avancé, l’avion représente le poste chirurgical
continué.

Son intervention, loin de renverser la formule du secours chirur¬
gical avancé, vient au contraire s’ajouter à elto pour réaliser, dans
une deuxième phase du progrès, la réduction à néant des méfaits
de l'évacuation.

La connaissance de si remarquables résultats obtenus par

1148

SOCIÉTÉ DE CUIRURG1E

l’aviation au Levant et au Maroc devait porter à la diffusion de
son emploi dans la métropole. Sinon, l’on maintiendrait, en dépit
du progrès, ce paradoxe, tant de fois confirmé durant la Grande
Guerre, à savoir que le malade ou le blessé du temps de paix, tenu
par les circonstances éloigné d’un centre, se trouve dans des
conditions plus défavorables pour la guérison que le blessé de
guerre soigné au poste chirurgical avancé ou évacué de la ligne
par avion.

Or, ces conditions d’éloignement semblent devoir s’accroître du
fait de l’organisation nouvelle de l’armée et de la répartition des
troupes.

En effet, l’extension des périodes d’instruction dans l'es camps
expose des masses d’hommes importantes à se trouver loin du
secours chirurgical. Et, dans notre XVIIIe région, les centres
d'aviation eux-même®, tels ceux de Cazaux et d’Hourtin, peuvent
se trouver à 70 kilomètres de nous. Ailleurs ce sont descentres
régionaux d’éducation physique (Royan) ou des dépôts de conva¬
lescents (Mirambeau) isolés de tout centre.

D’autre part, les garnisons secondaires elles-mêmes, très réduites
en effectifs, sè trouvent de ce fait pourvues d’un très faible nombre
de médecins, parmi lesquels il y a moins de chances de trouver
un chirurgien. Il sè peut donc que le médecin militaire soit
impuissant, dans un cas particulier, à faire face à une indication
urgente, soit par lui-même, soit avec l’aide de ses confrères
civils.

Il résulte forcément de ces facteurs une méthode nouvelle de
centralisation de tous les malades ou blessés spéciaux dans un
hôpital régional sis au chef-lieu. Et même, au régionalisme fera
bientôt suite l’interrégionalisme.

Or, si le malade à opérer d^une hernie ou à soigner d'une névrite
optique trouve son avantage à celte centralisation, il n’en est plus
de même pour le malade ou le blessé grave.

Le malade grave, c’est celui dont l’otite moyenne aiguë vient de
se compliquer d’une mastoïdite à ouvrir sans retard. C’est celui
qui, au décours d’une pneumonie grippale, fait un épanchement
purulent de la plèvre; le diagnpstic, l'expérience le montre, en est
toujours tardif; et nous avons vu de ces malades nous parvenir
anhélants, en vue d'une intervention d’extrême urgence, après un
transport de 80 kilomètres par voie de terre-.

Les blessés graves, ce sont, en dehors de tous les cas de la patho¬
logie chirurgicale courante, les victimesde l’aviation, qui méritent
à tous égards une attention particulière.

Dans tous ces cas, ou bien le malade est adressé au chirurgien
sans que celui-ci, seul juge, ait pu poser l’indication opératoire,

DU 17 OCTOBRE

1150

SOCIÉTÉ DE CH1KUKGIE

et il en résulte alors l’aggravation d’un transport âpre, long et
shockant.

Ou bien, suivant le principe sacré de la saine pratique, le
chirurgien va au blessé et il est par suite contraint de pratiquer,
en milieu inconnu et sous des conditions variables, une interven¬
tion dont il ne pourra assurer les suites.

C’est ainsi que nous étions appelé, il y a un an, à Mont-de-Marsan
auprès d’un commandant gravement menacé parl’évolution d’une
gangrène du membre inférieur. Après un long trajet en chemin
de fer, nous parvenions à la nuit tombante au chevet du malade
pour pratiquer une amputation de cuisse dont nous n’avons
jamais su les suites éloignées.

Une autre fois, c’est au centre de Cazaux que nous étions mandé
auprès de deux aviateurs tombés le matin. Prévenu à midi, nous
parvenions vers 16 heures, à la nuit tombante, auprès de deux
blessés attendant sur leurs brancards ensanglantés la décision du
chirurgien. Les jugeant malgré tout transportables, il nous resta
à les ramener par la route cahoteuse jusqu’à l’hôpital de Talence
où ils arrivèrent à 22 heures.

Ces conditions sont défavorables au meilleur sort des blessés.
L’aviation doit y porter remède.

Dès lors on peut concevoir la réalisation du programme suivant :

D’une part, un centre d’aviation comme celui de Cazaux est
relié par avion au centre chirurgical : e’est fait. Le sanitaire étant
§ur place, la rapidité du transport permet de recevoir le blessé
après une heure sur la table d’opérations : c’est fait.

Le soldat Marchant, arrivé à nous les deux cuisses labourées par
une pale d’hélice, a dû son salut à l’avion qui a permis, une heure
et demie après la blessure, l’amputation de la cuisse gauche suivie
de la transfusion du sang

D’autre part, dans les garnisons éloignées, le médecin devrait
pouvoir faire appel simultanément aux centres hospitalier et
d’aviation qui, bien en liaison, lanceraient aussitôt un sanitaire
emportant le chirurgien. Celui-ci, muni d'un arsenal de son choix,
jugerait sur place de la transportabilité du malade.

Le plus souvent, après avoir paré le blessé pour l’évacuation,
il opterait pour celle-ci qui lui permettrait d’opérer et de suivre
le malade dans les meilleures conditions.

De même, la marine française a aménagé deux hydravions
sanitaires. L’un est en service à Berre, l’autre à la base de
Saint-Raphaël. Ces appareils portent à l’hôpital Saint-Mandrier à
Toulon les malades exceptionnellement graves de ces camps
d’aviation.

Telles sont les indications auxquelles doit s’apprêter à faire face>

SÉANCE DD 17 OCTOBRE

1151

dès maintenant, l’aviation sanitaire militaire dans la métropole.

Or, ce qui vaut pour elle peut convenir demain aux besoins de
la population civile. Ici, c’est un grand chantier de construction
maritime ou une agglomération usinière éloignée qui veut se tenir
en mesure de parer aux conséquences d’un accident imprévu : là,
en rase campagne, une catastrophe de chemin de fer appelle un
secours d’urgence; ailleurs, ce sera un particulier surpris par une
affection grave loin de sa famille et désirant, par convenances
personnelles, rallier son foyer (nous avons vu L. Picqué partir
de Paris pour l’île de Ré à l’effet de ramener dans la capitale une
jeune fille atteinte d’appendicite aiguë). Combien plus simple
pourrait être aujourd’hui la formule d’évacuation.

Ainsi, en 1921, un membre anglais du Conseil suprême se faisait
transporter à Londres par la voie des airs, afin de pouvoir, le cas
échéant, être opéré par son chirurgien habituel.

Un officier aviateur, atteint de mal de Pott, était récemment
transporté par avion de Nancy à Berck.

La superposition des buts de l’avialion civile, en général, et de
l’aviation sanitaire militaire, en particulier, nous paraît donc de
nature à hâter la réalisation des desiderata posés.

Ils impliquent, en effet, la mise immédiate à l’étude des terrains
d’atterrissage. Ceux-ci doivent être de deux ordres :

1° Les terrains d,' atterrissage permanents, sis autour des villes et
agglomérations ;

2° Les terrains éventuels jalonnant les voies aériennes en vue de
parer aux pannes.

Or, les terrains militaires permanents et les ports aérieùs civils
sont encore d’une extrême rareté.

Les terrains éventuels n’ont jamais été étudiés. C’est au hasard
du sort que l’avion s’élance sur les voies aériennes.

Il faut que l’aviation française, après le remarquable essor de
ses perfectionnements mécaniques et comme hommage à la maî¬
trise de ses pilotes, sorte de la période héroïque qui cause encore
trop de pertes évitables.

Dans ce but, il convient de pousser à fond le tracé de l’organisa¬
tion des voies aériennes, d’en installer les ports permanents,
munis d’un parc outillé avec une équipe de garde toujours pré¬
sente... comme à l’hôpital ; en signaliser les stations éventuelles
et diviser la France en secteurs d’aviation.

Ceci fait, il faut dresser la carte aéro-terrestre, c’est-à-dire, hui¬
la base du 200.000e coloriée, fixer la situation des terrains perma¬
nents et éventuels et décrire chacun d’eux en un canevas à grande
échelle dont la série se déroulerait en cours de route, sous les
yeux du pilote, à côté de la carte d’ensemble.

1152

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

Tels sont les progrès dont l’aviation sanitaire, par ses besoins
pour l’inslant d'apparence exceptionnels, peut contribuer à hâter
la réalisation, en montrant à ceux qui décrient l’aviation qu’en
dehors de ses buts militaires commerciaux elle a parfois aussi
des visées humanitaires.

M. Tukfier. — Je me permets de rappeler à M. Picqué que
cette question de l’aviation sanitaire est déjà ancienne. C’est
Chassaing qui, pendant et après la guerre, s’en fit le promoteur.
J’ai eu l’occasion d'en voir directement les modalités et l’effica¬
cité dans les marches du Sahara, et j’ai longuement entretenu
l’Académie de Médecine dans la séance du 18 Février 1919, de ce
que j’avais vu et de ce que nous pouvions espérer, j’y ai vu, à
Bou Denib, des blessés du Talilalet qui après 85 kilomètres en
avion,àl.000mètres, dans le fuselage d’un Farman, m’affirmaient
à l’atterrissage qu’ils n’avaient éprouvé aucune sensation. J’ai,
depuis, suivi les applications de cette aviation sanitaire dans les
expériences de camps d'aviation.

Ma conclusion actuelle est que son utilité réside bien plus dans
l’adduction rapide et éloignée du malade ou du blessé vers le
centre sanitaire oh il sera bien soigné, que dans le transport du
matériel et du chirurgien au-devant du blessé qui ne sera qu’excep¬
tionnel.

J’ai opéré ainsi un officier ramené ainsi à Bou Denib, avec un
éclat d’obus dans la poitrine, qui était asphyxiant et que j’ai pu
thoracotomiser avec succès, que mon collègue Roux-Berger le
guérit et il est devenu un de nos grands chefs africains.

Présentations de malades.

Luxation congénitale non fixée de la hanche gauche.

Constitution par greffe d'un toit osseux. Guérison,

par M. CH. DUJARIER.

Le malade que je vous présente est âgé de quinze ans. Il est
entré à Boucicaut le 13 mai 1923. On notait à gauche une luxation
congénitale non fixée. Le mouvement de tiroir était très net.

Le 31 mai, je l’ai opéré. Par une incision traversant les
fessiers au-dessus du grand trochanter, je suis tombé sur l’aile
iliaque. J’ai taillé à ce niveau un volet osseux que j’ai rabattu
horizontalement. Ce fut très facile, car l’aile iliaque était très
mince, 1 à 2 millimètres au plus. Puis, par-dessus le volet
osseux, j’ai appliqué deux greffes ostéo-périostiques taillées sur
le tibia et qui entouraient la tête en haut et en arrière.

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1153

Bien que la démarche du malade ne soit pas encore brillante,
il peut actuellement marcher sans douleur et le mouvement de
tiroir a disparu. L’avenir nous montrera si le butoir osseux
ainsi constitué remplira de mieux en mieux son but

M. Albert Moucbet. — Il y a deux ans déjà, j’ai vu décrit dans
le The American Journal of Orthopædic Surgery, par un chirur¬
gien américain dont je ne me rappelle plus le nom, un procédé de
greffe par rabattement d’un volet osseux de l’os iliaque au-des¬
sus de la tête fémorale, procédé destiné à fixer cette tête luxée
dans le cotyle. Mais je dois dire que le chirurgien en question
n’avait pas eu recours à l’adjonction — très heureuse, je crois —
de greffes ostéopériostiques à la Delagenière.

M. Mauclaire. — J’ai présenté ici, il y a quelque temps, une
malade qui avait une luxation congénitale avec ascension flot¬
tante de la tête fémorale et bruit de ressaut. J’ai fait, chez elle,
des greffes ostéopériostiques sur l’os iliaque au niveau du rebord
cotyloïdien, la tête fémorale est devenue moins flottante et le bruit
est disparu. Delagenière avait déjà publié un cas semblable.

Guérison spontanée d'une fistule du long segment iléo-colique
isolé par exclusion bilatérale ,

par M. WALTHER.

Le 28 avril 1920, je vous ai déjà présenté cet homme (1), et au
cours d’une discussion sur l’exclusion bilatérale j’ai apporté son
observation complète (2).

A ce moment, il portait à la région lombaire droite une cicatrice
qui semblait solide et dont le centre résultait de l’oblitération
spontanée d’une fistule d’accès dans un segment iléo-colique,
exclu, depuis plus de cinq ans, pour une plaie par balle.

L’intérêt le plus grand d’une pareille observation me paraît être
dans la vérification d’un résultat éloigné. Gette notion est d’im¬
portance capitale dans l’étude de l’évolution encore mal connue
des modifications anatomiques et physiologiques du segment
exclu. C’est pourquoi j’ai pensé qu’il était utile de vous faire
constater après plus de trois ans l’état de cet homme.

La cicatrice, vous levoyez,estparfaite, et jamais ne s'est rouverte

(1) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1920, p. 652.

(2) Bull, et Mém. delà Société de Chirurgie , 1920, p. 812, séance du 26 mai.

1154

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

depuis la fin de 1919. Les réserves que j’exprimais, en vous fai¬
sant la présentation en avril 1920, sur la valeur réelle d’une gué¬
rison apparente de quatre ou cinq mois doivent s’atténuer chaque
année et il semble bien qu’aujourd’hui on puisse compter sur une
guérison définitive, et cela d’autant plus que la cicatrisation s’est
faite par étapes progressivement plus longues. Sans vouloir
reprendre ici les détails de l’observation qui est dans nos bulletins,
je crois utile de résumer très rapidement les temps principaux de
l’évolution des lésions.

Blessure par balle le 24 septembre 1914, plaie en séton avec
large déchirure du cæcum ou du côlon ascendant. -

Le 19 Octobre, M. Okinczyc pratique une exclusion bilatérale
d’un long segment iléo-colique.

Le 28 février 1915, il est obligé de faire une laparotomie médiane
pour des accidents d’occlusion provoqués par des adhérences très
étendues de l’intestin.

Le 27 juin 1916, je dois, au Val-de-Grâce, faire encore unelapa-
rotomie pour des accidents très graves d’occlusion. Je’ dois libérer
très péniblement des adhérences qui fusionnaient tout l’intestin
grêle en un énorme bloc soudé à la paroi abdominale.

La fistule dusegment exclu restait ouverte à la région lombaire ;
au mois de février 1919 elle se ferme, des accidents violents de
rétention éclatent brusquement. Le malade entre dans mon ser¬
vice où, le 26 février, se produit une évacuation spontanée de
liquide d’odeur infecte, mélangé de débris sphacélés. La fistule
maintenue ouverte par un drain se referme peu à peu. complète¬
ment. Mais tous les mois, puis tous les deux mois, une crise
légère de courbature plutôt que de douleur aboutit après trois ou
quatre jours à la formation d’une petite collection soulevant le
centre de la cicatrice qui s’ouvre rapidement, laissant échapper
une petite quantité de liquide clair, d'apparence muqueuse, et cela
jusqu’en novembre 1919.

Depuis la fin de 1919, depuis près de quatre ans, la cicatrice n’a
plus jamais cédé. Jamais le malade n’a ressenti de douleur, de
courbature, de gêne.

L’état général, comme vous en pourrez juger, est excellent. Les
troubles digestifs, qui avaient encore persisté, très atténués, tant
que la fistule se rouvrait, ont complètement disparu depuis la fer¬
meture définitive.

A la palpation on sent profondément, dans la fosse iliaque, une
petite masse aplatie, souple, indolente, qui semble être le moignon
du segment exclu.

SÉANCE D'U 17 OCTOBRE

1155

Tumeur du maxillaire supérieur gauche
traité par un appareil moulé
à foyers radio-actifs multiples ,

par MM. PROUST et MALLET.

L’affection a débuté cliniquement vers juillet 1922. Le malade
vit apparaître au niveau de la moitié supérieure de la joue gauche
une tuméfaction qu’il prit pour une fluxion dea taire et qui pouvait
avoir le volume d’un œuf. Vers le l*r octobre 1922, il va chez
son dentiste qui lui arrache une molaire supérieure gauche.
Le lavage consécutif à la sonde fit ressortir par le nez un peu de
pus. Sur le conseil de son dentiste, le malade va consulter à
Lariboisière, il est hospitalisé le 16 octobre 1922 dans le service
du Pr Sebileau.

Au cours de l’opération qui eut lieu le 18 octobre, M. Ghatellier
se rendit compte qu'il s’agissait d’une néoplasie du maxillaire à
point de départ au niveau de la paroi antérieure du sinus ; il tenta
au moyen d’une résection atypique l’exérèse totale de la masse
néoplasique. Le patient fut adressé après l’intervention à M. le
Dr Haret pour traitement radiothérapique qu’il commença le 25 oc¬
tobre; on fit six séances d’une heure environ en l’espace de huit
joars.

En février 1923 réapparut une tumeur dans la même région qui
augmenta rapidement. Le 25 avril, le malade entrait de nouveau à
Lariboisière. M. le Pr Sebileau diagnostiquait un épithélioma
sinusal inopérable.

Le patient alla voir successivement M. le Dr Luc, et M. le
Dr Baumgartner qui nous l’a adressé.

E,lal à l'entrée. — Dans l’épaisseur de la joue gauche, masse de
consistance assez molle, bilobêe, présentant un segment en bas
eten avant vers lacommissure ; sesdimensions sont deficentimètres
de longueur sur 4 centimètres de large. Un autre segment per¬
pendiculaire, dirigé en haut et en dedans, .se dirige vers la partie
saillante de l’os malaire, sous lequel il semble adhérer au maxil¬
laire supérieur; la pression de cette masse n’éveille pas de douleur.
Il n’y a pas d’adhérence à la peau ni à la muqueuse buccale.
Cependant, à l’inspection, la muqueuse de la joue est fixée au
pourtour du canal de Sténon.

Extérieurement, on constate au niveau de la moitié supérieure
de la joue gauche, jusqu’au-dessus de l’arcade zygomatique, une
tuméfaction de la grosseur d’un œuf de poule dont le maximum
de saillie répond à la région de l’os malaire. La pression à ce

1156

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

niveau est très douloureuse eton percevait en particulier, au niveau
du bord orbitaire, une sensation de Crépitation.

L’exploration des régions ganglionnaires permet de constater
la présence de ganglions de la grosseur d’une noisette dans les
régions sous-maxillaire gauche et sous-angulo-maxillaire.

Traitement. — Prise d’une empreinte au plâtre de la région
maxillo- malaire par M. le Dr Psaume. Etablissement sur celte
empreinte d’un appareil moulé en cire vierge, destiné à s’appli¬
quer exactement surl’hémiface gauche.

On répartit également sur ce support épais de 2 centimètres
15 foyers radio-actifs de 2 millimètres RA, filtrés par une équiva¬
lence de 2 millimètres de platine et distants les uns des autres de
2 cm. 1/2. Les dimensions de la surface radiante étaient d’environ
120 centimètres carrés. L’appareil fut appliqué le 18 juin à l’aide
de sangles de caoutchouc et maintenu en place jusqu’au 15 juillet.
La durée de l’application fut de 25 jours: soit 18.000 MgH ou 135,
18 MCD.

Au cours de cette application, nous avons observé le 2 juillet la
chute des poils de la région jugale et de la lèvre supérieure. Le
12 juillet, la peau présentait un fort érythème. La saillie extérieure
de la région malaire s’était affaissée et l’exophtalmie avait beau¬
coup diminué, la tumeur perçue dans l’épaisseur de la joue s’était
réduite, le prolongement inférieur était à peine reconnu, le pro¬
longement supérieur ne faisait plus saillie vers l’os malaire. Le
14 juillet, la peau présentait des vésications et l’épiderme se déta¬
chait par place. Le 16 juillet, le malade sortait de l’hôpital et reve¬
nait aux pansements pendant une douzaine de jours, temps néces¬
saire à la réfection complète de son épiderme. Le 10 août, le
patient est revu, il présente tous les signes de la guérison. Le
5 octobre, il revient dans le service. L’état local et général sont
excellents.

Cependant, à l’heure actuelle, le malade, qui à la suite du
traitement respirait très normalement de la narine gauche, se
plaint à nouveau d’une gêne respiratoire de ce côté.

Nous nous proposons de compléter le traitement par une nou¬
velle application au niveau des régions nasale et maxillaire
gauche antérieure.

L’intérêt de cette observation est de montrer qu’avec une dose
faible de radium appliquée pendant un temps très prolongé, mais
avec une surface radiante étendue, nous avons pu faire dispa¬
raître une tumeur sinusale relativement profonde, malgré la radio¬
résistance que la radiothérapie avait pu créer.

Nous constaterons également que nous avons poursuivi sans
inconvénientl’application jusqu’à la radio-épidermite. D'une façon

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1157

générale, celle-ci doit être obtenue, pour êlre assuré que le rayon¬
nement donné en profondeur a atteint la dose cancéricide.

Cette technique des appareils moulés de surface, jadis essayée
avecl’émanacion en réservoir unique (1), rendra possible, croyons-
nous, le traitement par le radium de certains cancers résistant
jusqu’ici aux rayons X pénétrants et aux applications curiethéra-
piques massives. Nous avons avec elles le triple avantage : 1° d’une
dose profonde importante ; 2° d’un rayonnement gamma électif ;
3° d’une irradiation prolongée. Telle que Regaud l’a imaginée et
réglée, en particulier pour la cure des adénopathies cervicales, elle
a donné de très beaux résultats.

M. Gernez. — Le résultat que nous apporte Proust peut être
considéré actuellement comme parfait, et j’observe, en ce moment,
un malade absolument superposable.

Il me fut adressé pour un kyste (?) de la partie interne du
rebord orbitaire inférieur gauche.

Je diagnostiquai une tumeur maligne au début, et je fis une
large résection partielle du maxillaire supérieur. Récidive rapide
à marche quasi aiguë. Curiethérapie avec aiguilles, rétrocession
rapide de la tumeur, état local actuellement parfait, aucun écou¬
lement nasal. Je suis avec le plus grand intérêt ce malade jeune
(quarante ans) ; l’examen histologique a été pratiqué par le
Dr Chenot.

Dans ces cas de tumeur du maxillaire supérieur, quand on
emploie des aiguilles radifères, il m’a paru assez diffrcile de bien
protéger l’œil, et bien que je n’aie pas observé d’accidents
j’emploierai dorénavant, comme le conseille notre collègue Proust,
les appareils moulés de Regaud.

Anhjlose du genou presque à angle droit.
Résection trapézoïdale ,
par M. PL. MAUCLAIRE.

Cette présentation paraîtra dans un prochain Bulletin.

Pièce de prothèse ( vis d’os tué armée) extraite du col du fémur
deux ans et quatre mois après l'opération ,
par M. ANTOINE BASSET.

Celte présentation paraîtra dans un prochain Bulletin.

(1) Cf. Mallet. Progrès médical , Il juillet 1919.

1158

SOCIÉTÉ DE COIRCRGIE

Double salpingite suppurée.

Salpingectomie double, ablation de l’ovaire gauche.

Transposition de l'ovaire droit avec son pédicule vasculaire
dans la cavité utérine.

Etat des pièces neuf mois après,
par M. TUFFIER.

Cette pièce, enlevée neuf mois après la première opération, est
une démonstration de ce que je vous ai dit dans la séance du
10 octobre 1922 (Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, p. 1051)
à propos, non pas des greffes, mais des transpositions de l’ovaire.
Salpingeetomie double, ablation de l’ovaire gauche et transpo¬
sition de l’ovaire droit le 17 janvier 1923. Guérison. Règles régu¬
lières. Signes d’occlusion intestinale chronique en septembre, soit
huit mois après — occlusion intestinale qui n’avait rien à voir avec
la greffe, mais était due à une adhérence de l’intestin coudé sur le
fond de l’utérus. Hystérectomie abdominale le 12 octobre (9e mois).
Guérison.

Vous voyez l’utérus ouvert par sa face antérieure, vous aper¬
cevez dans sa cavité, au fond et à droite, la surface lisse du tiers
de l'ovaire saillant dans la cavité utérine et parfaitement con¬
formé. La muqueuse utérine est en état normal.

Sur une coupe passant par la face latérale droite de futérus,
vous voyez, attenant au muscle utérin, ce même ovaire avec son
pédicule e‘t contenant un petit kyste et un corps jaune; il est donc
enclavé par sa base dans le muscle utérin et en continuité avec
son pédicule. Il ne paraît pas altéré.

Tous les examens histologiques de l’épithélium, de ta muqueuse,
ses rapports avec l’ovaire, les examens bactériologiques et
histologiques de l’ovaire ont été faits par M. Letulle, et je vous les
publierai ultérieurement.

Présentation de radiographies.

Etats pathologiques du duodénum,
par M. PIERRE DU VAL

J’ai l’honneur de vous présenter des radiographies prises en
série avec l’appareil spécial d’Henri Béctère et ayant trait à divers
états pathologiques du duodénum.

M. Gernez. — Je demanderai à notre collègue Duval, qui a une
très grande expérience des examens radiographiques du duo-

SÉANCE DU 17 OCTOBRE

1159

dénum, quelques explications au sujet de la tache laissée par la
bouillie au niveau de l’ampoule de Vater :

1° Il m’a toujours paru fort délicat d’interpréter cette tache au
niveau de la 2e portion, et j’ai demandé plusieurs radios de con¬
trôle dans les cas pour lesquels j’étais consulté, car j’ai vu des
médecins spécialisés dans l’étude de la pathologie digestive
affirmer l’existence d’un ulcus de la 2e portion sur vue de radio¬
graphie, alors que l’inlervention a montré qu’il n’en existait pas
et que c’était la niche de l’ampoule de Vater;

2° Les Anglais ont prétendu, nous dit Duval, que la niche de
l’ampoule de Vater constatée à la radiographie était fonction de
lithiase biliaire : il a fait à ce sujet de prudentes réserves que je
crois justifiées, puisque, dans un cas que j’ai observé, l’ampoule
était particulièrement visible alors que l’intervention montra
qu’ii n’y avait aucune trace de lithiase.

ERRATUM

La communication de M. DAMBRIN, correspondant national, parue dans
le Bulletin du 3 juillet 1923, p. 996, devait être signée DAMBRIN et
BERNARDBEIG, prosecteur à la Faculté de Toulouse.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 24 OCTOBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.
2°. — Des lettres de MM. Grégoire et Savariaud, s’excusant de
ne pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Deux observations de M. le Dr Le Jean, médecin de la
marine, intitulées : Luxalion habituelle sus-slernale de la clavicule
traitée par l'ostéosynthèse et Fracture du coroné et de l'olécrâne
traitée par l'ostéosynthèse.

M. Mouchet, rapporteur.

2°. — Un travail de M. le Dr Frédéric Bilger (de Strasbourg),
intitulé : Traitement de la blennorragie urélr ale par la vaccination,
en particulier par V auto-vaccination , pour le Prix Marjolin-Duval.

3° Une observation de M. Costantini (d’Alger), intitulé : Absence
congénitale du vagin, opération de Baldwin.

M. Schwartz, rapporteur.

4°. — Un travail de MM. Combier et Murard (du Creusot),
intitulé : Rupture du ménisque interne du genou à signes fiustes.
Méniscectomie partielle.

M. Okinczyo, rapporteur.

i., 1923. - N° 27.

du vP

1162

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. le professeur Georges Hayek fait hommage à la Société de
son ouvrage intitulé : L'Hémaloblasle.

M. le Dr Gabriel Bidou offre un exemplaire de son livre
intitulé : Nouvelle méthode d’ appareillage des impotents.

— Des remerciements sont volés aux donateurs.

Rapports.

La voie, rétro-jugulaire dans la ligature de la carotide externe,
par M. Hartglass,

Interne des hôpitaux.

Rapport de M. RAOUL BAUDET.

11 est de règle, en médecine opératoire, au moment où l’on va
découvrir la carotide externe, de la chercher en avant et en
dedans de la jugulaire interne. Ce faisant, on trouve alors au
devant de l’artère plusieurs grosses veines représentant les
affluents et le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial. Ces veines
gênent fortement l’opérateur dans certains cas et à mon avis c’est
la seule difficulté que présente cette opération.

Aux obstacles veineux s’ajoutent parfois aussi des obstacles
lymphatiques, représentés par deux ou trois ganglions très
gênants quand ils sont hypertrophiés.

Ces difficultés avaienj. frappé mon interne M. Harlglass et lui
avaient inspiré l’idée que la meilleure façon de les surmonter ou
de les tourner était de renoncer à la règle classique qui commande
de chercher l’artère en avant de la veine et de repousser plutôt
la veine en avant et en dedans de l’artère, On dégage ainsi la
carotide externe du lacis veineux qui la recouvre et aussi des
ganglions anormalement hypertrophiés qui la masquent.

Et surtout, on étale largement devant soi, dans toute la lon¬
gueur de la plaie, la bifurcation de la carotide primitive, la carotide
interne, la carotide externe et ses premières branches collatérales.

Il n’est donc plus nécessaire, en procédant ainsi, de chercher
un à un les divers repères qui doivent rendre infaillible celte
ligature, c’est-à-dire le ventre postérieur du digastrique, le nerf
grand hypoglosse, la grande corne de l’hyoïde et les branches
thyroïdienne inférieure et linguale.

M. Hartglass a appliqué sur le vivant son procédé opératoire
qu’il n’a'vait jusqu’alors étudié que sur le cadavre. C’est cette
observation qu’il vous a présentée dans une de nos séances an té-

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

rieures et sur laquelle vous m’avez chargé de faire un rapport
Voici d’abord l’observation de M. Hartglass.

Obs. I. — Dav... (Auguste), cinquante et un ans, marchand ambu-

Fig. 1. — Tracés des incisions.

Incision classique ; 2, Incision de M. Descomps ; 3, Incision pour la voie rélro-veineu

lant, entre à l’hôpital Bichat, dans le service de mon maître M. 1<
Dr Baudet, dans la nuit du 8 au 9 mai 1923 pour un cancer inopérable
du larynx déjà trachéotomisé. Hémorragies répétées de plus en plus
abondantes, évacuées par la bouche.

Art. th

1166

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le 9 mai à midi, une grosse hémorragie met sa vie en danger immé¬
diat. On décide de procéder à la ligature des carotides externes.

Anesthésie : chloroforme.

Côté droit (opérateur : Hartglass; aide : Fruchaud, internes du service).
Adénopathie très marquée de toute la région carotidienne supérieure, de
la région sous-maxillaire. Cette adénopathie s’étend en arrière sous le
sterno-mastoïdien auquel elle adhère et dont le bord antérieur n’est plus
perceptible au-dessus d’uüe ligne passant par la grande corne de l’os
hyoïde.

Incision sur la face externe du muscle sterno-mastoïdien, tout près
de son bord antérieur en arrière. L’incision relativement basse
commence en haut un peu au-dessous du niveau du bord inférieur du
maxillaire inférieur et descend en bas presque jusqu’à hauteur du
bord inférieur du cartilage thyroïde.

On dégage le bord antérieur du musclé sterno-mastoïdien et après
un décollement léger de sa face postérieure on le récline fortement en
arrière. On aperçoit alors la coloration bleuâtre de la veine jugulaire
interne dans la partie inférieure de la plaie. C’est là qu’on commence à
dégager son bord postéro-externe, en effondrant le feuillet postérieur
de la gaine du sterno-mastoïdien. On la dégage méthodiquement de
bas en haut, de la partie où elle est directement accolée au muscle et
visible vers la partie haute où elle est plus profonde et séparée du
muscle par les ganglions. Ce dégagement est rendu un peu plus diffi¬
cile en un point, par un ganglion appendu au bord postéro-externe de
la veine par un petit pédicule vasculaire. On sectionne ce pédicule
entre deux ligatures et on continue aisément le dégagement de la
veine jugulaire Interne. Ce ganglion est situé à peu près à la hauteur
du bord supérieur du cartilage thyroïde, mais il est distinct du groupe
ganglionnaire du nerf spinal, situé beaucoup plus haut et qu’on refoule
seulement dans la partie supérieure de l’ihcision. Le dégagement déjà
exécuté de la veine jugulaire interne suflit pour la récliner en avant et
en dedans. Elle se sépare facilement du plan artériel sous-jacent
qu’on voit battre.

Une fois la veine réclinée, on procède au dégagement des artères.
On voit très bien la bifurcation carotidienne qui se fait à la hauteur
normale entre le boi’d supérieur du cartilage thyroïde et la grande
corne de l’os hyoïde. La thyroïdienne supérieure se détache du bulbe
carotidien. Plus haut, on aperçoit l’origine des autres branches de la
carotide externe, qui e»t située franchement en avant et en dedans
de la carotide interne. On ne voit pas le nerf grand hypoglosse et on
ne cherche pas à le voir.

On lie alors au moyen de deux ligatures distinctes, d'une part, la
carotide externe à un centimètre au-dessus de son origine et, d’autre
paît, la thyroïdienne supérieure.

Suture des plans superficiels.

Côté gauche (opérateur : Fruchaud ; aide : Hartglass).— Infiltration néo¬
plasique de toute la région carotidienne supérieure; peau verdâtre,
rétractée; bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien attiré vers le

SÉANCE bU 24 OCTOBRE

1167

larynx par les adhéreuses néoplasiques. Tout essai de ligature de la
carotide externe est impossible; au premier coup de bistouri, il s’écoule
un liquide verdâtre à odeur putride. 11 s'agit nettement d’une propa¬
gation directe du cancer.

On n’insiste pas et on décide de lier la carotide primitive de ce côté-
ci. On la lie à 2 centimètres au-dessus du niveau de la veine sous-
clavière. La jugulaire interne est réduite à un tractus fibreux qui se
perd dans la masse néoplasique. On la sectionne entre deux ligatures.

Suites opératoires. — Arrêt de l’hémorragie, bien que les thyroïdiennes
inférieures n’aient pas été liées. Aucun phénomène paralytique, aucun
phénomène net d’ordre Cérébral. Le malade meurt doucement le 14 mai
dans une cachexie progressive.

« L’inlérêt de celte observation, nous dit M. Ilartglass, consiste
dans le fait que nous avons pu appliquer sur le vivant un procédé
de ligature de la carotide externe récemment étudié par nous sur
le cadavre. »

M. Ilartglass et moi nous l’avons appliqué une fois de plus sur
un malade de mon service. Voici le résumé de cette observation :

Obs. II (Baudet-Harlglass). — D... (Eugène), quarante-quatre ans,
entre le 5 juin 1923, opéré le 13 juin.

Ostéosarcome du maxillaire inférieur droit ayant envahi tout le plan¬
cher buccal du même côté. On décide avant de mettre du radium de
lier les deux carotides externes.

Anesthésie générale au protoxyde d’azote, ligature de la carotide
externe à droite. Opérateur : M. Ilartglass.

Après avoir incisé la gaine du sterno-mastoïdien, M. Ilartglass ouvre
l’aponévrose moyenne en avant de la veine, au bas de son incision.
Cette faute est due à ce qu’il à négligé de faire placer la tête en forte
rotation du côté opposé.

M. Ilartglass répare son erreur et dénude la jugulaire le long de la
face postérieure, qui n’a pas de collatérales. Cette libération est un peu
pénible en haut, car le tissu qui recouvre les vaisseaux est induré et
œdémateux. Cela fait, on récline la jugulaire en avant et très facile¬
ment on Jie la carotide externe et la thyroïdienne supérieure. On cons¬
tate aisément que la bifurcation de la carotide primitive se fait au
niveau de la grande corne de l’os hyoïde.

A gauche, opérateur : Dr Baudet. Même technique. La dénudation, la
libération et la reclinaison de la jugulaire interne en avant se font très
facilement. Elle est extrêmement grosse et ce temps doit être mené
prudemmeut. Ligature très aisée de la carotide externe.

Technique opératoire. — Voici les divers temps du procédé
opératoire imaginé par M. Hartglass :

A. — La tète du malade est en forte rotation du côté opposé à
la ligature. Un aide particulier maintient la tête dans cette posi¬
tion pendant toute la durée de l’opération. Elle a pour but de

1108

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

mieux exposer la veine en la ramenant en avant près du bord anté¬
rieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

B. — L’incision, longue de 8 à 10 centimètres environ, parallèle
au bord antérieur du slerno-mastoïdien, mais légèrement en
arrière de lui, le long de sa face externe, atteint en haut une
ligne horizontale prolongeant le bord inférieur du maxillaire, sans
la dépasser, et en bas une autre ligne passant par le milieu du
cartilage thyroïde.

On coupe la peau et les tissus superficiels. Il est inutile de
dépasser en haut une ligne passant par le bord inférieur du maxil¬
laire. On évite ainsi de couper la terminaison de la branche cer¬
vico-faciale de la 7° paire, section qui entraîne une déformation
disgracieuse de la lèvre inférieure. On évite aussi d’entrer dans la
loge parotidienne, de blesser la glande et l’une de ses artérioles.
Enfin on ne s’expose pas à blesser la veine communicante paroti¬
dienne qui sort de la loge à ce niveau et se jette dans le tronc
thyro-linguo, ou plus souvent dans la veine faciale, près de sa
terminaison.

C. — On ouvre ensuite franchement la gaine du sterno-mastoï-
dien, depuis le haut jusqu’au bas de l’incision cutanée.

La gaine étant ouverte, on libère le bord antérieur du muscle
de sa gaine, puis la face profonde du muscle de sa gaine, de bas
en haut, de la partie facile vers la partie difficile.

Le muscle étant devenu libre, l’aide le récline en arrière et en
dehors avec un écarteur.

D. — Le feuillet profond de la gaine du slerno se montre à
découvert au fond de l’incision. Ce feuillet est mince dans cette
région ; il est même transparent et derrière lui on voit le reflet
bleuâtre et la saillie formée parla veine jugulaire interne.

E. — On la voit surtout au bas de l’incision. Elle est immédiate¬
ment sous le feuillet postérieur de la gaine.

On incise ce feuillet au niveau ou en arrière de la veine et on
tombe immédiatement sur elle. On la libère prudemment-, â petits
coups, de bas en haut, en général, sans être aucunement gêné.

Cependant, dans certains cas, on rencontre une artère sterno-
mastoïdienne moyenne et une veine sterno-mastoïdienne qui se
jette dans la veine jugulaire. Il faut couper ces deux vaisseaux
entre deux ligatures.

Plus haut, la jugulaire interne reçoit par sa partie postérieure
la veine occipitale, trop haut cependant pour qu’elle puisse gêner.
Du reste elle est très oblique, presque verticale : elle ne.se tend
pas et ne retient pas la jugulaire quand on récline en avant cette
veine.

En ce moment, en effet, la veine étant libérée de haut en bas, et

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1169

libre de toute attache sur son bord postérieur, on la mobilise, on
la récline en avant, et on la fait tenir réclinée en avant avec un
écarteur.

Elle se détache facilement du plan sous-jaccnt, c’est-à-dire du
plan artériel. M. Roux-Berger a insisté du reste dans Jm Presse
Médicale (17 novembre 1920) sur la facilité de ce clivage entre les
deux plans artériels et veineux.

La veine, refoulée en avant, emporte avec elle -les gros vais¬
seaux veineux qui forment le tronc ou les troncs thyro-linguo-
pharyn go-facial ou confluent jugulaire inférieur deFarabeuf. Par
conséquent ces veines ne croisent plus la face externe do l’artère,
et n’apportent désormais aucune gêne dans sa ligature/

J’ajoute que la veine emporte également lë nerf grand hypo¬
glosse qui reste accolé à sa face profonde. L’opérateur ne le voit
donc pas généralement. Il ne peut donc servir de repère. Mais
dans le procédé d’Harlglass ce repérage par le nerf, si précieux
dans la ligature par le procédé classique, devient inutile.

F. — C'est qu’en effet tout le plan artériel alors est exposé sous
les yeux, de haut en bas de l'incision. En donnant quelques coups
de sonde sur le tissu celluleux de la région, on voit la terminaison
de la carotide primitive et le bulbe carotidien, la carotide interne
postérieure et externe, la carotide externe antérieure et interne.
On voit les premières branches artérielles collatérales de la caro¬
tide externe. On se rend compte si la carotide primitive ne se
bifurque pas très haut; par exemple, si la thyroïdienne supérieure
et la linguale naissent bien de la carotide externe et non pas de la
primitive.

On évite ainsi la grosse faute qui consisterait à placer aveuglé¬
ment un fil sur le tronc artériel qui donne naissance à la lre colla¬
téral ce tronc pouvant être la carotide primitive.

Je sais bien que lorsqu’on a mis à nu la thyroïdienne supé¬
rieure et la linguale, qu’on a constaté le croisement du tronc
artériel par l’hypoglosse, on a bien des chances, en plaçant un fil
sur le tronc artériel juste au-dessous de l’origine de la linguale, de
le placer sur la carotide externe.

Sans doute, mais on peut ne pas voir l’Jiypoglosse. En cas de
division tardive, la linguale peut naître de la carotide primitive.
Donc en se fiant aux repères classiques, on peut commettre une
erreur.

En tout cas, le fait de constater le bulbe carotidien et ses deux
troncs donne une sécurité bien plus grande et, vraiment, c’est là
un avantage incontestable que le procédé de M. Hartglass a sur le
procédé classique, habituel.

Dans ce dernier procédé, les ganglions lymphatiques gênent

1170

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

parfois dans la recherche de l’artère. Le procédé d’Hartglass per¬
met de tourner celte difficulté.

En effet les ganglions, placés immédiatement sous le mince
feuillet celluleux qui représente l’aponévrose moyenne, s’étngent
le long de la veine mais en avant d’elle.

Dans les cas ordinaires, comme ils sont peu volumineux et peu
malades, quand on a récliné la veine en avant, ils la suivent et
sont emportés en masse avec elle. De sorte que l’opérateur n’a pas,
pour ainsi dire, à s’occuper d’eux.

Exceptionnellement, quand ils sont gros et malades, ils gênent
fortement l’opérateur quel que soit le procédé qu’on emploie. Ils
rendent dangereuse et très difficile la libération de la veine ; mais ,
comme il est de toute nécessité de les enlever, je conseille de
commencer l’atlaque par la libération de la veine le long de son
bord postérieur, suivant le procédé d’Hartglass, de réséquer cette
veine en la liant en haut et en bas de l’incision cutanée et d’enle¬
ver ensuite la masse ganglionnaire. Ainsi, tout en suivant le pro¬
cédé de ligature, on évite le seul danger sérieux que fasse courir
l’extirpation ganglionnaire : la blessure de la veine au milieu de
tissus indurés et néoplasiques.

11 est clair que dans le cas de ganglions volumineux et inextir¬
pables tous les procédés sont dangereux.

Conclusions. — En résumé, celte voie rétro-veineuse pour la
découverte de l’artère carotide externe a de nombreux avantages :

1° Elle est moins mutilante , car l’incision qu’elle nécessite
permet d’éviter la section de filets du VII, ce qui est déjà très
appréciable ;

2° Elle est plus rapide , car on n’a pas besoin de découvrir les
nombreux points de repère du procédé classique : parotide-
digastrique-nerf grand hypoglosse ;

3° Elle est moins dangereuse , ne nécessitant pas la traversée du
plan veineux, mais le contournant ;

4° Enfin, et ceci est capital, elle est plus sûre , donnant un jour
considérable sur la région du carrefour artériel, donc pas de
danger de se tromper d’artère, fait sur lequel insistaient avec
raison les anciens chirurgiens.

Ces nombreux avantages qui nous ont paru évidents au cours
de nos recherches cadavériques se sont trouvés confirmés par
l’opération sur le vivant dont nous rapportons ici l’observatio.n.

Je souscris volontiers à ces conclusions. Néanmoins, je ferai, à
mon tour, quelques remarques.

J’ai pratiqué, de nombreuses fois, sur le vivant, la ligature de
la carotide externe, et je n’ai pas eu de sérieuses difficultés à la

SIÏA&'CE DU 24 OCTOBI'E

1171

trouver. De sorte que le procédé classique a du bon. Néanmoins,
je reconnais que les affluents du Ironc veineux thyro-linguo-facial
et le tronc lui-même gênent dans la recherche de l’artère; qu’on
risque souvent de les déchirer; qu’il m’a fallu quelquefois les
sectionner.

Mais si dans ce procédé le temps veineux est un temps délicat,
dans le procédé d’Harlglass la manœuvre de libération et de
dénudation de la veine jugulaire est un lemps délicat aussi ; c’est
même la seule difficulté de l’opération. Toutefois, quand la veine
est réclinée en avant, on peut dire que l’opération est terminée.
Les trois vaisseaux carotidiens sont longuement exposés dans la
plaie. On les voit à leur place et dans leurs rapports respectifs. On
voit les premières branches qu’ils donnent. L’opérateur est par¬
faitement sûr de ce qu’il va faire, du vaisseau qu’il va lier. C'est à
ce moment, vraiment, que le procédé d’Hartglass offre un avan¬
tage incontestable sur tous ceux que je connais, aussi bons
soient-ils.

M. Proust. — Je vois que le procédé de ligature de la carotide
externe que nous expose mon ami Baudet n’est pas du tout appli¬
cable aux cas dans lesquels la ligature doit s’accompagner d’un
curage ganglionnaire. Car si l’on veut respecter la veine jugu¬
laire il est nécessaire d’aborder les ganglions en avant.

Quant au jour étendu donné par le réclinement de la veine
jugulaire en avant, on peut en avoir un aussi étendu au cours
d’une extirpation ganglionnaire, à condition délibérer la carotide
primitive dès le croisement du muscle omo-hyoïdien suivant la
technique que nous employons Maurer et moi (1) en sectionnant
le tronc thyro-linguo-facial.

Anüs à éperon sur le côlon ascendant-,
procédé de du Bouchet ,

par M. J. Hertz,

Chirurgien de l’hôpital Rothschild.

Rapport de M. J.-L. ROUX-BERGER.

Le Dr J. Hertz nous expose l’objet de sa communication aussi
clairement qu’il est possible de la façon suivante :

« Ayantàtraiter un rétrécissement recto-sigmoïdien, nécessitant

(l) Proust et Maurer. Congrès de chirurgie, octobre 1922.

1172

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

la dérivation préalable des matières, nous avons rejeté l’anus sur
le côlon pelvien, comme trop voisin de la région malade, à tous
égards.

« Rejeté, également, l’anus transverse pour les raisons classi¬
ques qui parlent contre lui, et nous nous proposions de pratiquer
une simple cæcostomie.

« Une conversation avec M. du Bouchet nous détermina à faire
un anus à éperon sur le côlon ascendant.

« Du Bouchet nous dit avoir pratiqué trois fois, avec des ré¬
sultats également satisfaisants, l’anus artificiel de cette façon.
De plus, il ne semble pas que ce procédé ait été signalé par
ailleurs.

« Suivant donc les conseils qui nous étaient donnés, nous avons
pratiqué l’intervention suivante, dont les avantages étaient
d’assurer :

« 1° La continence de l’anus en permettant la dissociation ;

« 2“ La dérivation effective grâce à l’éperon ;

« 3° L’adus colique ascendant haut placé permet la stagnation
cæcale utile; les selles doivent être pâteuses. Le malade en bénéficie
au point de vue nutrition et au point de vue de l’état de la peau
abdominale. »

Voici, résumée, l’observation de M. J. Hertz :

L... S..., vingt ans, opéré en 1920, à Constantinople :«résecliou seg¬
mentaire du rectum et « réimplantation recto-sigmoïdienne ». Dia¬
gnostic : tumeur tuberculeuse sténosante du rectum (Dls Pyzanti et
Cliilaïdili).

Amélioration de trois mois, puis réapparition des accidents.

En mai 1923 : douleurs abdominales avec ballonnement; matières
dures avec sang et glaires ; émission fréquente de sang rouge entre les
selles. Épreintes. État général très mauvais. Les divers examens
(toucher, rectoscopie par le D1' Cain, biopsie radioscopie) montrent
qu’il s’agitd’un rétrécissement fibreux siégeant à 12 centimètres au-dessus
de l’anus, avec muqueuse villeuse mais normale au point de vue micro¬
scopique. Le segment rétréci est entouré d’une gangue épaisse et le
rectum est bloqué contre la paroi pelvienne.

Opération, 6 juin 1923. Incision de Roux reportée à quatre travers
de doigt plus haut, en sorte que son extiémilé inférieure atteint
l’horizontale bi-iliaque. Dissociation musculaire. Ouverture du péri¬
toine; écarteur de Gosset. Le côlon ascendant est assez peu mobi¬
lisable, et ne peut être extériorisé. Incision externe par rapport au
côlon ascendant et le plus près de l’angle droit qu’il est possible :
6 à 10 centimètres au-dessus de la limite supérieure du cæcum. Le
décollement fait, on passe un point de Ward à travers le méso en
évitant les vaisseaux au catgut n° 2 chromé et on serre sur deux drains
de caoutchouc. Fixation du péritoine aux deux bouts coliques aux

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1173

deux extrémités de l'incision. Rétrécissement de la brèche du grand
oblique. Quelques soies sur la peau.

Suites. Le lendemain après-midi, incision transversale au thermo¬
cautère. Le 8 juin, le "malade a une première selle. A partir de ce jour
elles seront quotidiennes, pâteuses. L’éperon est élevé, saillant, sépa¬
rant complètement les deux bouts. Aucune matière n’est émise par
l’anus.

J’ai pu réunir douze autres observations d’anus avec éperons
établis sur le côlon ascendant ; quatre appartiennent au
Dr du Bouchet, cinq au Dr Picot, que je remercie de leur obli¬
geance; trois, enfin, m’appartiennent.

Voici ces observations très résumées :

Observations du Dr du Bouchet.

Obs. I. — S..., soixante-sept ans. Tumeur du côlon transverse. Etat
de subocclusion ; ballonnement. 10 janvier 1921 : anus avec éperon sur
le côlon ascendant, méso très long. Selles pâteuses. 25 janvier 1921 :
résection de 25 centimètres du côlon transverse portant un cancer en
ficelle, anastomose bout à bout. Guérison. Avril 1921 : application de
l’entérotome sur l’anus, et dix jours après fermeture de ce’ui ci par
suture.

' Obs. II. — E... D..., soixante-six ans. Tumeur de la fin du côlon
dcscendantf Deux crises d’occlusion antérieurement. 10 octobre 1922 :
anus avec éperon sur le côlon ascendant; décollement nécessaire, mais
très facile. Selles pâteuses. 2 novembre 1922 : résection du côlon des¬
cendant et de la sigmoïde avec abouchement termino-terminal. Gué¬
rison. Ultérieurement, pose de l’entérotome, puis suture de l’anus à
l’anesthésie locale.

Obs. III. — F... D..., cinquante-neuf ans. Tumeur de l'ampoule
rectale. 12 octobre 1922 : anus avec éperon sur le côlon ascendant. Selles
pâteuses .- 4 novembre 1922 : amputation abdomino-périnéale. Mort.

Obs. IV. — T..., soixante-sept ans. Tumeur de la fin de la sigmoïde.
Occlusion, abdomen très ballonné. 27 octobre 1922 : anus avec éperon
sur le côlon ascendant. Décollement facile.' Selles pâteuses. Ultérieure¬
ment, laparotomie exploratrice : tumeur inextirpable. Selles pâteuses.
Mais dans la suite évagination de l’intestin à travers l’anus, de telle
sorte que la valvule de Bauhin se Irouve au sommet du cône d’évagi¬
nation. A ce moment les selles deviennent liquides, mais redeviennent
pâteuses après quelques mois. On traite cette éviscération par la résec¬
tion et abouchement à la peau de deux orifices intestinaux apparte¬
nant à l’iléon et au transverse.

1174

SOCIÉTÉ DE CUIRCRGIE

Observations du Dr Picot.

(Opérations par le 0r Picot ou ses internes.)

Obs. I. — S... J..., cinquante et un ans. Tumeur du rectum. Anus sur
le côlon ascendant. Matières moulées, san3 aucune diarrhée : peau
normale.

Obs. II. — M... J..., soixante-quatre ans. Tumeur du rectum. Anussur
le côlon ascendant avec éperon. Matières moulées, pas de diarrhée.

Obs. III. — L..., cinquante et un ans. Tumeur du rectum. Anus sur le
côlon ascendant avec éperon. La baguette de verre, trop courbe, est
tombée le deuxième jour : il en est résulté que l’éperon n’a- pas été
constitué, et l’anus n’a pas très bien fonctionné.

Obs. IV. — G... J..., cinquante-quatre ans. Tumeur du rectum. Anus
avec éperon sur le côlon ascendant. Matières moulées. Amputation
secondaire du rectum.

Obs. V. — G. . M..., trente ans. Tumeur du rectum. Anus avec éperon
sur le côlon ascendant. Matières solides. Amputation secondaire du
rectum.

Observations personnelles.

Obs. I. — D... Y..., trente-huit ans. Volumineuse tumeur du canal anal.
Opération d’urgence pour un état d’occlusion avec ballonnement du
ventre. Incision de Mac Burney haute; dissociation musculaire; côlon
ascendant énorme. Anus avec éperon sur baguette sans difficulté.
Sonde de Pezzer immédiatement dans l’intestin. Rachianesthésie (opé¬
rateur : M. Gaillard). Selles mi-pàteuses, mi-liquides. Mauvais état
général.

Obs. II. — P... L..., cinquante-sept ans. Tumeur face antérieure du
rectum. Anus avec éperon cur le Côlon ascendant sur baguette. Aucune
difficulté : il suffit de couper quelques brides colo-pariélales pour
extérioriser très facilement. Selles pâteuses (opérateur : M. Roux-
Berger).

Obs. III. — L... H..., cinquante-cinq ans. Volumineuse tumeur rectale.
Anus avec éperon sur le côlon ascendant (procédé de Ward). Aucune
difficulté. Anesthésie locale. Selles mi-pâteuses, mi-liquides.

Voici donc 13 observations qui prouvent que l’idée de
du Bouchet est juste et qu’il est facile d’établir sur le côlon ascen¬
dant, près de l'angle droit, un anus avec éperon. Le décollement
colo-pariélal est soit inutile, soit réduit à fort peu de chose, et
n’est pas une complication. Il permet la mise au repos complète

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

4178

de tout le côlon transverse et de tout le côlon gauche. Les
matières à ce niveau ne sont plus liquides, mais assez consis¬
tantes pour que les selles puissent être régularisées et l’anus faci¬
lement appareillé.

Les avantages de cet anus sur le côlon ascendant sont excel¬
lents : il nous parait devoir se substituer très souvent à l’anus
cæcal et à l’anus sur l’S iliaque.

On pourrait penser qu’en cas d’occlusion aiguë, et plus spécia¬
lement chez un malade gras, un anus d’urgence sur le cæcum soit
plus facile à établir. Mais la distension cæcale, qui facilite cet anus,
facilite aussi l’extériorisation du côlon ascendant, également
distendu : il n’est pas noté de difficultés particulières de l’observa¬
tion IV de du Bouchet ni dans notre observation I où l’anus fut fait
en pleine occlusion. Lorsqu’il s’agit de mettre au repos une lésion
sous-jacente en vue d’une intervention secondaire, l’anus avec
éperon sur le côlon droit assure une dérivation complète et libère
nn champ d’opération très étendu : tout le côlon transverse et tout
le côlon gauche; c’est là sa supériorité sur l'anus sigmoïdien.

Je vous propose de remercier M. J. Hertz d’avoir attiré notre
attention sur ce point de chirurgie très particulier et intéressant.

Kystes hydatiques multiples du foie.

Situation postérieure de l'un d’eux.

Elargissement de la laparotomie par thoraco-phréno-laparotomie
sans pneumothorax. Guérison,

par M. H. Costantini (d’Alger).

Rapport de M. J.-L. ROUX-BERGER.

Observation. — Aoufi Mohamed, quarante-deux ans, entre salle
Dupuytren dans le service de notre maître M. le professeurVincent, le
23 mai 1923. Il nous est envoyé de la salle Pasteur par le Dr Lemaire
à fin d’opération. Il y a troisans le malade s’aperçoit pour la première
fois d’une légère tuméfaction sous l’hypocondre droit. Celte tumeur
ne le gêne d’ailleurs point et ne l’empêche pas de continuer son travail.
Elle augmente progressivement. Depuis trois mois apparaît de la fatigue
au moment du travail, en même temps l’état général s’altère légèrement
et le malade remarque qu’il maigrit. Depuis un mois il a cessé tout
travail. Il se décide alors à se faire soigner et il entre à l’hôpital de
Mustapha dans le service du D1' Lemaire, le 25 avril 1923.

Examen. — Malade amaigri, légèrement subictérique. Le ventre est
volumineux surtout à l’épigastre et du côté de l’hypocondre droit.

1176:

SOCIÉTÉ DE . CHIRURGIE

A la. palpation on sent que c’est le foie qui est hypertrophié. Il
dépasse largement le rebord des fausses côtes et atteint la ligne ombi¬
licale. A droite on perçoit une grosse masse dure, rénitente, incluse en
plein parenchyme hépatique et faisant immédiatement penser à un
kyste hydatique. Au-dessous de cette masse, sous le rebord du foie on
sent une autre masse plus petite, très dure, .située dans la région vési¬
culaire: Vers la gauche, non loin de la ligne médiane, on perçoit aussi
sousla main, enchâssés dans le lobe gauche du foie, deux petits noyaux
très durs. La palpation n’est pas douloureuse L’abdomen est, étalé en
haut. Il n’y a ni ascite ni circulation collatérale. Le cceiir et l’appareil
pulmonaire sont normaux. La température est à 37°.

Urines : Traces d’albumine.

Présence de sels biliaires.

Globules rouges .

Globules blancs .

Polynucléaires neutrophiles.

Lymphocytes .

Mononucléaires .

Formes de transition . . .
Éosinophiles .

4.200.000

7.000

13

Weinberg négatif (Dr Lemaire).

Bordet-Wassermann négatif (Dr Lemaire). .

Cependant cuti-réaction hydatique légèrement positive (D1' Lemaire).

Le 3 mai 1923. Examen radioscopique. Le foie apparaît très gros. Le
bord inférieur ne semble pas présenter d’irrégularités. Le dôme dia¬
phragmatique droit est surélevé et irrégulier.

On porte le diagnostic de kyste hydatique du foie, avec des réserves à
cause des noyaux durs multiples qui ne paraissent cependant pas
cadrer avec l’hypothèse d’un cancer étant donnés l'évolution lente et
l’état général assez bon.

Intervention le 25 mai 1923. Anesthésie éther. Incision’ transversale
sur la partie la plus saillante de la tumeur. Le péritoine ouvert, on
reconnaît un kyste hydatique très volumineux affleurant la surface du
parenchyme hépatique. Ponction. Formol. Ouverture large. Le liquide
est clair. Il n’y aque quelques vésicules, filles. Fermeture sous drainage
de la brèche.

Le foie est alors basculé vers le haut. On décpuvre sa face inférieure.
En dehors de la vésicule biliaire apparait une masse blanche, allongée,
dure, appendue au parenchyme hépatique, lui adhérant largement par
sa face supérieure.

11 s’agit là aussi d’un ky.-te hydatique, maisdéjà extériorisé. Ponction.
Formol. On résèque la moitié de la poche après l’avoir ponctionnée et
vidée de son contenu.

Les bords adhérents sont réunis par des points séparés au catgut.

Puis on explore le lobe gauche du foie et on trouve sur sa face anté¬
rieure deux petits kystes gros comme des noisettes, laisant saillie sous
la capsule. Ouverture. Formol.

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

-1177

Nousprocédons avant de terminer à une exploration manuelle du foie.
Une main insinuée sous la coupole du diaphragme parcourt la face
supérieure du foie.

Nous percevons bientôt une masse grosse comme une orange tout à
fait en arrière dans la région du ligament coronaire au voisinage de la
veine cave inférieure.

Il est absolument impossible de voir ce nouveau kyste ni de l’aborder
chirurgicalement en se contentant de l’incision déjà pratiquée.

Nous avons à choisir entre une voie d’abord thoracique postérieure
après fermeture de la brèche ablominale et une thoraco-phréno-
laparotomie sans pneumothorax, branchée sur l’incision abdominale.

Le kyste est trop postérieur pour que nous songions à l'attaquer
après simple résection des cartilages costaux.

Nous nous décidons pour la thoraco-phréuo-lapirotomie qui nous
fera gagner du temps. D’autant que la formule sanguine est favorable
et que l’aspect des autres kystes nous fait espérer que le kyste postéro¬
supérieur n’est pas compliqué.

Parti de l’extrémité externe de l’incision abdominale, nous incisons
sur le thorax, suivant la direction du 9° espace, sur une longueur de
29 centimètres environ. La main gauche insinuée sous la coupole dia¬
phragmatique, nous repoussons le diaphragme vers le haut afin de le
plaquer contre le gril costal. Nous sectionnons alors le rebord desfausses
côtes, puis l’espace intercostal.

Les deux côtes s’écartent légèrement et le diaphragme apparaît sans
que nous percevions le bruit de l’entrée de l'air dans la plèvre.
Nous pratiquons alors un surjet au catgut qui rend solidaire le dia¬
phragme et les intercostaux. Au moment où nous contournons l’angle
extérieur de l’incision, nous percevons un léger sifflement vite
réprimé par un point de catgut. Le surjet terminé, nous incisons fran¬
chement le diaphragme. Les côtes s’écartent d'elles-mêmes. Nous
mettons un grand écarteur de Gosset. Nous apercevons alors parfai¬
tement la face postéro-supérieure du foie. Le kyste est en arrière
contre le ligament coronaire dans la région de la veine cave. Nous
l’abordons sans difficultés. Le ponction nous révèle la présence
d’une bile épaisse et noire. Après formolage nous incisons largement,
puis nous enlevons la membrane mère. Malgré l’épanchement
biliaire intra-kystique nous refermons le kyste par des points séparés,
rapproché^ au catgut. Fermeture soignée de la paroi thoracique. Suture
des lèvres du diaphragme et des intercostaux. Maintien au contact des
extrémités cartilagineuses des côtes par un cerclage au crin.

Suites opératoires, bonnes d’abord. Le sixième jour, ascension ther¬
mique à 39°. Le neuvième jour, le thermomètre marque 38° le soir. La
base thoracique est occupée par une zone mate étendue.

Le douzièms jour, ablation des fils. La zone de matité semble s’ac
croître. Nous ponctionnons sur la ligne axillaire dans le 8° espace.
L’aiguille traverse le diaphragme. Nous aspirons aisément 100 cent,
cubes de bile.

Le lendemain 6 juin, nous intervenons pour pratiquer le drainage

BÜLL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 87

um

SOCIÉTÉ OE CUlaxifiCIE

de ce cholépériloine partiel. Incision postérieure. Résection d’un
segment de la 9° côté: Incision étroite .du diaphragme qui est suturé
aux intercostaux. Issue de 200 grammes de bile. Mise en place d’un
drain. Suites excellentes. Le drain est enlevé le huitième jour. Le
malade se lève. La plaie se referme rapidement..

Le 6 juillet, le malade sort de l’hôpital en parfait état générai et
local.

C'est là une intéressante observation. Nous n’avons pas souvent
l’occasion d'observer des kystes hydatiques multiples et il est
utile d’en recueillir des observations surtout à cause des difficultés
opératoires qu’ils peuvent offrir. Comme le fait remarquer
M. Costantini, ayant constaté la présence tout à fait postérieure
d’un dernier kyste, il ne pouvait être question de l’aborder simple¬
ment par la résection du rebord cartilagineux du thorax qui eût
largement suffi si le kyste n’avait été que supérieur. Il reslaitdonc
à choisir «Dire deux procédés : la Ihoraco-phréno-laparolomie,
exécutée avec la technique décrite par SI. Costantini dans le
Journal de Chirurgie de 1920, et qui permet d’éviter tout pneumo¬
thorax, ou une nouvelle incision franchement postérieure. L’auteur
a vu dans le premier un moyen plus rapide, et la certitude d’éviter
tout pneumothorax. Son malade a guéri. La seule objection qu’on
puisse faire avec M. Costantini d’ailleurs, c’est que si ce kyste
postérieur avait élé suppuré et qu’il eût fallu le drainer, l’inci¬
sion postérieure eût été certainement plus favorable.

Chez le malade de noire confrère, la réaction de Weinberg fut
négative et la culi-réaclion positive : ce fait doit être signalé. Il
plaide en faveur des conclusions exposées par Casoni et Pontano,
qui considèrent l’intra-dermo-réaction et la réaction sous-cutanée
comme supérieures à la réaction de Weinberg; les chiffres moyens
de réactions positives étant d’après ces auteurs : intra-dermo-
réaction, 84 p. 100; sous-cutanée-rëaction, 66 p. 100; Weinberg,
50 p. 100.

Je vous propose de remercier M. Costantini pour l’envoi de son
intéressante observation.

(I) C. Manassei. Modification de la formule leucocytaire chez les porteurs
de kystes hydatiques, après les épreuves de Casoni .et de Pontano (Analyse
in Journal de Chirurgie, t. XXII, n" 2, août 1923, p. .1*9).

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1179

Question à l’ordre du jour.

Anesthésie au -protoxyde d',azote,

-par M. jWSl&gfe SCHWARTZ.

Messieurs, à k sui.te de la communication que je vous ai faite
sur un cas d’intoxication après une anesthésie au protoxyde
d’azote, plusieurs orateurs ont bien voulu prendre la parole et
ont donné, de l’étiologie des accidents, une explication -différente
de celle que je vous ai proposée.

Permefctez-moi de vous rappeler les éléments essentiels du
débat : ma malade, durant les quarante-huit heures qui ont suivi
l'intervention, a présenté du col laps us cardiaque, de -l’anurie
presque absolue, des vomissements incoercibles, de la respiration
type iCbeyne-Stokes, puis de l'albuminurie -et de k glycosurie.

pour .expliquer ces phénomènes, M. Lecène invoque l 'infection.
-C’est l'hypothèse à laquelle je me suis d’abord arrêté, car j’ai
l'habitude et j’ai pour principe, lorsque, ;à k suite d’une opéra¬
tion, je constate des accidents,, de -chercher -d’abord la raison de
ces accidents dans mon acte opératoire ; mais j’ai bien vite aban¬
donné cette hypothèse, parce qu’elle m’a paru tout à fait -irration¬
nelle. Voici une malade qui, au lieu de se réveiller presque instan¬
tanément, comme cela arrive après les anesthésies au protoxyde
d’azote, est restée sans connaissance et qui, presque tout de suite
après l’opération, a présenté un pouls incomptable et, même
imperceptible, une anurie absolue, des lèvres violettes, un nez
pincé, des extrémités froides; je ne connais point do septicémie
assez foudroyante pour réaliser ce tableau tout de suite après
l’opération ! Et d’autre part peut-on attribuer à l’infection un
tableau si profondément impressionnant qui, au bout de qua¬
rante-huit heures, a dispara aussi soudainement qu’il s’était
soudainement installé? car dès le matin du troisième jour la
malade donnait l’impression très nette qu’elle était sauvée :
-c’était une résurrection. Il m’est impossible de reconnaître dans
ce tableau l'infection, et d’ailleurs, comme j’ai euThonneur de le
dire, il n’y a pas eu, localement non plus, le moindre indice
d’infection ; pas un fil de la paroi n’a rougi, et la réunion per
primam a été parfaite.

Pour les mêmes raisons, je ne crois pas -qu’on puisse retenir
l'hypothèse de M. Cu-néo, à savoir la pancréatite aiguë.

Les manifestations cliniques présentées par ma malade -res¬
semblent singulièrement à une toxémie suraiguë, à un shock

H80 SOCIÉTÉ, DE CHIRURGIE

toxique si l’on veut, et ceci m’amène à discuter l’explication pro¬
posée par MM. Baudet, Tuffier et Ghevassu. Dans mon observation,
dit M. Baudet, il manque un élément important, c’est la recherche
de l’urée dans le sang (après l’intorvention), et si cette recherche
avait été faite on aurait vraisemblablement trouvé de l’azotémie.
Je suis absolument d’accord avec. M. Baudet et il n’élait pas néces¬
saire, pour avoir cette conviction, de faire une prise de sang chez
ma pauvre malade. Mais Oh je me refuse à suivre M. Baudet, c’est
quand il veut tout expliquer par cette azotémie qui serait la cause
initiale de tous les accidents.

Pour moi l’azotémie, si elle existait, était un effet et non une
cause. Mon ami Ghevassu précise les données du problème; il
n’est pas douteux pour lui que, si ma malade a fait des accidents
d'insuffisance hépato-rénale, c’est qu’elle avait vraisemblable¬
ment, avant l'intervention , des émonctoires insuffisants, ce qu’il
eût été facile de contrôler par un examen du sang. Je puis aujour¬
d’hui tranquilliser notre collègue. J’avais dit, dans ma communi¬
cation, que la malade avait été minutieusement examinée par
mon collègue et ami Debré, que plusieurs examens cliniques
avaient été pratiqués, que l’analyse des urines n’avait rien montré
d’anormal. Mais M. Debré a fait plus et je m’excuse de ne pas
vous l’avoir dit (je ne m’en souvenais plus), M. Debré a examiné
le sang de ma malade pour étudier sa contenance en cholestérine,
en urée, et pour pratiquer un Wassermann ; le Wassermann était
négatif, la choies térinémie était normale et l’azotémie était de
30 centigrammes.

Donc, de l’examen clinique le plus minutieux, de l’étude du
sang, il résulte que ma malade, au moment de l’intervention, ne
présentait aucun symptôme d’insuffisance de ses émonctoires.
Or, je le répète, ces symptômes d’insuffisance se’sont ébauchés
tout de suite après l’intervention et, deux ou trois heures après, le
tableau était à son complet.

Aussi je persiste à accuser le mode d’anesthésie que j’ai employé
et je répondrai à mon ami Lapointe qu’il n’y a rien de compa¬
rable entre le tableau immédiat qu’a présenté ma malade et le cas
qu’il nous rapporte. A sa place, je n’aurais pas plus invoqué
l’anesthésie qile lui-même. Mon ami Lapointe me dit qu’à ma
place il aurait béni le protoxyde d’azote de lui avoir évité un
désastre.

Mais je suis absolument d’accord avec Lapointe et c’est précisé¬
ment parce que je redoutais le chloroforme et l’éther que j’ai eu
recours au protoxyde d’azote. Je pense très sincèrement que tout
autre anesthésique aurait tué mon opérée, mais je pense aussi
que même le protoxyde d’azote a failli me la tuer, ce qui ne

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1181

m’empêchera pas, dans un cas semblable, de recourir encore à ce
mode d’anesthésie.

Je ne comprends pas très bien, je l’avoue, l'argumentation de
M. Tuffier. Après avoir dit que pour incriminer le protoxyde
d’azote, c’est-à-dire l’anesthésie, mon observation ne peut entraî¬
ner la conviction, M. Tuffier nous dit que les accidents observés
chez ma malade peuvent être attribués à une insuffisance hépa¬
tique et il s’appuie sur les recherches qu’il a faites avec Mauté
sur les lésions du tissu hépatique après les anesthésies et qui ont
montré, ce que maintenant tout le monde reconnaît, que l’insuffi¬
sance hépatique à la suite des anesthésies générales était fré¬
quente, et M. Tuffier de conclure : c’est peut-être à une lésion de
ce genre qu’il faut attribuer les accidents de la malade dont on
vient de nous parler. Si j’ai bien compris, après nous avoir dit
que mon observation ne prouvait rien quant à l'action du pro¬
toxyde d’azote dans les phénomènes d’insuffisance hépatique
constatés, M. Tuffier nous dit que ces accidents d’insuffisance
hépatique sont dus sans doute à l’anesthésie générale; c’est pré¬
cisément là ce que j’ai voulu prouver par mon observation.]

Quant à vous dire comment le protoxyde d’azote a agi, je ne
m’en chargerai pas. L’avenir nous dira peut-être s’il faut, incri¬
miner une simple impureté de l’anesthésique, une susceptibilité
spéciale de la malade, ou autre chose.

En terminant, je tiens à répéter que je n’ai eu aucunement
l’intention de condamner une méthode d’anesthésie qui en est à la
période d’étude et que je ne connais pas. Je ne me permettrai
pas, avec un seul fait, aussi bien observé fût-il, de vous apporter
des conclusions définitives. Il m’a paru utile de déposer ce fait
dans nos archives, à simple titre documentaire, et pour engager
ceux que la question intéresse plus spécialement à l’étudier de
plus près.

Communications.

A propos d’un volumineux anévrisme artériel de la cuisse
ayant simulé un ostéo-sarcome ,
par M. GAUD1ER (de Lille), membre correspondant national.

Cette communication paraîtra dans un prochain Bulletin.

im

SOCIÉTÉ DE Clil'RURtilE

Tumeur pédiculée de l'estomac ,
par MM. GOSSET, GEORGES LOEWY et IVAN BERTRAND.

M. M..., quarante-huit ans.

Ce malade n’a présenté aucun antécédent gastrique,, il n’a
jamais eu de douleurs post-prandiales, ni de vomissements. Le»
seuls troubles dyspeptiques qu’on ait pu relever à un interroga¬
toire serré sont des signes d'hyperchlorhydrie légère, éructations,
acides calmées par les alcaljns. Brusquement, sans aueun pro¬
drome, le 11 mai 1923, il émet des selles noires visqueuses, à
peine mêlées de matières fécales. Trois jours auparavant, il s’était
senti un peu fatigué et avait eu une élévation de température
à 38°. Ce mélæna persiste pendant quatre jours, sans être accom¬
pagné de douleurs ou de gêne quelconque et détermine alors des
signes d’anémie, pâleur, faiblesse. Une radiographie est faite le
20 mai 1923 par le Dr Henri Bécière.On constate, sur la petitecour-
bure, une déformation très nette, à aspect d’image lacunaire,
se projetant en dedans du contour de la petite courbure (fig. 1).
Aux deux extrémités de Ge défaut de remplissage par la baryte,,
se' voient deux cornes A et B, qui semblent se diriger en dehors
de la petite courbure. Une encoche large est observée sur la
grande courbure, en face et dans le plan de l’irrégularité de la
petite courbure. Le malade suit un régime de farines et de pâtes,
ordonné par son médecin, notre ami, le Dr G. Durand, et paraît
amélioré.

Un deuxième examen radiologique est fait le 12 juillet par le
Dr Keller, en présence du Dr G. Durand. En position verticale,
l’estomac se remplit lentement, il apparaît vertical, en forme
de J, à gauche de la ligne médiane,, attiré à droite par sa région
pyloro-duodénale. Aucune anomalie de contours de la grande
courbure. Au début de l’examen, la petite courbure paraît régu¬
lière; à la palpation, il n’existe pas de point douloureux. L’antre
pré-pylorique est visible et non déformé. Péristaltisme assez fort,
régulier. Evacuation régulière également. Le bulbe duodénal se
remplit bien. En décubitus abdominal, la petite courbure apparaît
irrégulière au niveau de sa partie moyenne.

Les radiographies en séries montrent une encoche profonde
située au niveau de l’union de la partie verticale avec la partie
horizontale de la petite courbure. Cette encoche n’est pas
modifiée par les ondes péristaltiques. Un nouvel examen est
pratiqué après ingestion d’une quantité de baryte un peu plus
considérable. En station verticale, l’irrégularité de la petite cour-

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1183

bure paraît nettement. La palpatiow n’éveille' aucun point doulon-
reux à son niveau. A. signaler quelques ombres suspectes au
niveau de la région vésiculaire. Conclusion radiologique : irrégu¬
larité persistante de la petite courbure et ombre anormale au
niveau de la région vésiculaire.

Le 15 juillet 1923, toujours sans aucun prodrome, survient une

Fia. 1. — Radiographie de l'estomac faite par le: Br Henri Béctère,
montrait la lésion de la petite courbure.

nouvelle hémorragie intestinale, mo Lns, abondante q,ue lapremière ;
depuis cette date, les analyses ont révélé presque constamment la
présence de sang dans les selles;, pendant toute cette période, le
malade ne présentait ni douleurs,, ni vomissements, et il a con¬
servé. tout son appétit. Il s’est affaibli progressivement et il n’a
que peu maigri : 3 kilogrammes environ.

Le 8 septembre, le saignement s’arrête. On fait le même jour
un nouvel examen radiologique (Morel-Kahn). Estomac en J à
portion moyenne légèrement allongée, estomac très mobile, acti¬
vement et passivement. Les contractions sont surtout nettes au

1184

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

niveau de la grande courbure ; elles manquent à la partie
moyenne de la petite courbure, où la paroi est indistincte et
floue; on réveille une certaine sensibilité au voisinage de la
petite courbure. La radiographie montre le refoulement de la
petite courbure par une tumeur arrondie, transparente, qui en
déforme le contour.

Le 13 septembre, on cherche la réaction de Wassermann, que
l'on trouve positive et l'on met le malade au traitement ar¬
senical.

Le 25 septembre, l’analyse des selles révèle de nouveau la
présence de sang.

Malade fatigué, teint jaune, blafard, peu amaigri. La palpation
delà région épigastrique ne révèle rien. Pas de douleurs, pas de
dilatation de l’estomac, pas de tumeur perceptible.

En raison des phénomènes hémorragiques et des constatations
radiologiques, on porte le diagnostic de tumeur de la petite
courbure.

Intervention le 13 octobre. Opérateur : Dr Gosset ; aides :
Charrier et d'Allaines ; anesthésie au chloroforme par le D1' Boureau,
32 minutes; diagnostic opératoire : gliome de la petite courbure;
nature de l’intervention : ablation du gliome et de la base d’im¬
plantation.

Laparotomie médiane sus-ombilicale; malade gras. On amène
l’estomac au dehors, et l’on voit une tumeur qui a dédoublé le
petit épiploon, tumeur noirâtre, du volume d’une orange, implan¬
tée sur la petite courbure ; sa base est large comme une pièce de
deux francs. L’idée qui vient à l’esprit est qu’il s’agit d’un sarcome
exogastrique, c’est-à-dire d’un gliome; au lieu de faire une gas¬
trectomie complète, on trouve préférable de faire une résection
partielle. On pénètre dans l’estomac, il n’y a pas d’ulcérations de
la muqueuse, mais, sur la base d’implantation de la tumeur sur
l’estomac, deux perforations. Etant donné l’examen endogastrique
confirman t la première impression qui est celle d’un gliome, on fait
la résection du gliome et de sa base d’implantation. Fermeture de
l’estomac par trois surjets à la soie.

Examen de la pièce opératoire : tumeur ovoïde implantée sur le
tiers inférieur de la petite courbure de l’estomac. Elle s’engage dans
le petit épiploon, qui la voile partiellement. Son pédicule d’implan¬
tation cylindrique mesure environ 2 cent. 5 de diamètre; le grand
axe de la tumeur mesure 7 centimètres; l’axe transversal, 4 centi¬
mètres (fig. 2).

Sa couleur est rouge violacée, plus foncée par endroits; sa con¬
sistance est d’une mollesse extrême, à tel point qu’au cours du
prélèvement la mince capsule s’est rompue en un point, laissant

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1185

sortir une masse rougeâtre diffluente, rappelant certains goitres
colloïdes (a, fîg. 2).

La tumeur ne présente pas de fluctuations. Les pseudo-kystes
qui semblent faire saillie au-dessus de la capsule, après ponction,
ne laissent échapper aucun liquide. Ce sont simplement des

lobules néoplasiques, particulièrement infiltrés d'œdème et dégé¬
nérés, dont la transparence fait illusion.

Après la gastrectomie partielle qui fut pratiquée, on constate
que la muqueuse gastrique au niveau de la zone correspondant à
l’implantation du néo-plante (é, fig. 2) présente deux orifices jux¬
taposés, comme les canons d’un fusil, et séparés par un mince
pont de muqueuse normale. Ces orifices sont irrégulièrement ova¬
laires; le plus large atteint 10 millimètres dans son plus grand
axe, le plus étroit 7 millimètres (fig. 2).

Au pourtour de ces orifices, la muqueuse est parfaitement

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

souple,, ne contient aucun nodule induré, suspect, et glisse facile¬
ment sur les plans profonds.

A travers les orifices, on aperçoit l'intérieur de deux, canaux
assez courts et séparés, qui conduisent dans L’intérieur de la
tumeur pédiculée. Le fond de ces canaux est rempli par une masse
colloïde, gélatineuse, transparente.

Divers fragments de la tumeur ont été prélevés et fixés par le
liquide de Bouin. L’étude histologique des fragments donne les
résultats suivants :

L’ensemble révèle l’aspect d’une néoplasie conjonctive plus ou
moins évoluée : fibro-myxome. Mais il n’existe pas de fibres colla¬
gènes, le safran ne colore que de rares zones périvasculaires. Le
néoplasme dans les zones d’aspect embryonnaire renferme des
noyaux normaux à nucléole unique. Il n’existe pas de mitoses
atypiques et monstrueuses. Le stroma s’infiltre d’un abondant
liquide d’œdème, en même temps que de minces fibrilles des¬
sinent, en certains points, un véritable aspect réticulé.

Par endroits, la dégénérescence est très marquée. Le tissu subit
une nécrose colloïdo-kystique. De nombreuses hémorragies inter¬
stitielles viennent encore accroître l’intensité du processus dégé¬
nératif.

L’étendue et l'importance des lésions dégénératives, le caractère
singulier de la dégénérescence, aboutissant à l’ouverture du néo¬
plasme dans la cavité gastrique, laissent quelque doute sur la
nature véritable de la néoplasie.

Notre impression est qu’il ne s’agit pas ici d’un fibro-myxome
véritable, mais bien plutôt d’une tumeur développée auxdépens des
gaines de Sehwann du réseau sympathique pariétal de la petite
courbure. Nous n’avons pas jusqu’ici rencontré les aspects patho¬
gnomoniques de noyaux en palissade signalés dans un cas précé¬
dent (Soc. de chirurgie, 4 juillet 1923, in Bull, et Mém., p. 105&).
Mais les gliomes périphériques dégénèrent avec une facilité
extrême, subissant une fonte kystique. D’ailleurs, dans la tumeur
que nous présentons, le polymorphisme est extrêmement variable
suivant le point considéré.

Les fîbro-gliomes pédiculés intra-rachidiens présentent égale¬
ment des formules histologiques aussi variables, et n’était-ce leur
topographie particulière on se méprendrait, facilement sur leur
nature.

Il en est vraisemblablement de même pour les gliomes pédiculés
exogastriques. Ces néoplasies, jusqu’ici méconnues, subissent un
cycle évolutif dont nous ne pouvons encore soupçonner que
quelques stades.

Présentations de malades.

Ankylosé du genou •presque à tu
Résection trapézoïdale .
pat M. PL. MAUCLAIRE.
jeune malade de vingt et un a

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

huit ans, une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur et
de l’extrémité supérieure du fémur. Peu à peu, le genou s’anky¬
losa en flexion presque à angle droit. Plusieurs grattages osseux
furent pratiqués. L’ankylose vue de face était un peu en baïon¬
nette allongée, le malade marchait sur le bord interne du pied.

Fig. 2. — Résultat après la résection trapézoïdale.

J'ai vu ce malade en avril dernier et voici la radiographie (fig. 1).
Après l’avoir étudié, je me suis décidé à faire une résection tra¬
pézoïdale à base antérieure. Celle-ci fut pratiquée le 25 avril.
L’opération fut très difficile, car l’os était d’une dureté extraordi¬
naire. J’ai fait la réduction de l’ankylose très doucement pour ne
pas distendre brusquement les vaisseaux et nerfs. Le membre fut
mis dans un appareil plâtré avec lequel le malade eut le tort de

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1189 .

marcher au bout de trois semaines. L’appareil fut renouvelé une
fois en juin. Ce deuxième plâtre ne fut enlevé qu’il y a huit jours.
Voici les radiographies récentes. De face, le fémur et le tibia
sont en bonnes directions réciproques. De profil, le tibia paraît
déplacé un peu en arrière, mais je ferais remarquer que, au
niveau de la tranche inférieure de la section tibiale, le tibia était
élargi. Sur ce dessin fait avant l’opération, je crois que la subluxa¬
tion du tibia en arrière existait déjà.

Comme vous le voyez, le malade marche très bien. Le pied repose
bien sur toute sa face plantaire. Il suffira de corriger le raccour¬
cissement de 3 centimètres par une charnière à semelle surélevée.

Pièce de prothèse ( vis d'os tué armée ) extraite du col du fémur
deux ans et quatre mois après l'opération,

par M. ANTOINE BASSET.

Vous vous souvenez peut-être que dans la séance du 6 juin
dernier je vous ai présenté une malade que j’avais opérée, deux ans
auparavant, pour une pseudarthrose du col du fémur, et qui,
grâce à un enchevillement par une vis d’os tué armée, présentait
un résultat fonctionnel remarquablement bon.

En vous montrant une radiographie faite deux ans après l’opé¬
ration, je vous faisais remarquer alors qu’au centre du col recons¬
titué la vis d'os tué avait complètement disparu sauf dans son
segment extra osseux et qu’à sa place autour de la tige d’acier
existait un long couloir clair à contours irréguliers, qui repré¬
sentait en quelque sorte le moule en creux de la vis d’os tué, la
cavité qu’elle occupait primitivement.

J'ajoutais en terminant ma communication : « Je surveillerai
cette malade, je lui demanderai de se soumettre périodiquement
à des examens radiographiques pour pouvoir lui enlever sa tige
d’acier en temps utile si la résorption osseuse augmentait. »

Cette femme est revenue me voir à la fin de septembre, et j’ai
eu sur une nouvelle radiographie l’impression qu’autour de la
tige d’acier l’espace clair s’était légèrement élargi. J’ai donc le
11 octobre pratiqué l’ablation de cette pièce de prothèse que je
vous présente aujourd’hui.

Cette ablation s’est faite avec la plus grande facilité. Je n’ai eu qu’à
saisir avec un davier la partie, encore constituée par de l’os tué,

1190

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

qui saillait hors du fém ur et une légère traction a suffi pour extraire
la tige métallique qui jouait librement dans l'intérieur du col.

.J'ai naturellement exploré* par l’intérieur, le canal osseux dans
lequel elle était contenue, et j’ai fait les trois constatations son-
van tes :

a) Aussitôt que j’ai ou retiré cette pièce de prothèse, et en
quelque sorte débouché le canal intraosseux, il s’est écoulé de
celui-ci, d’abord, une cuillerée à café de moelle osseuse fluide,
puis du sang. Ce suintement sanglant paraissant
deyoir continuer, j’ai d-û laisser un petit drain au con¬
tact de l'os.

b) Le canal intraosseux, que j’ai cathétérisé avec
des instruments métalliques de grosseur croissante,
était à peine plus large que la tige d’acier qui l’occu¬
pait et que vous voyez ici. Je suis donc porté à croire
que je m’étais peut-être alarmé à tort, qu’autour de
la tige métallique la résorption osseuse était extrême¬
ment peu marquée, si tant èst même qu’il s’en soit
produit, et que la présence d’une cavité dans le col
était due uniquement à la résorption de l’os tué.

c) Le canal intracervical était entièrement, et de
toutes parts, constitué par du tissu osseux. En aucun
point de ses parois, je niai constaté la présence de
tissu fibreux.

Ces constatations sont à rapprocher de celles que
j’ai faites autrefois sur une pièce d’autopsie prove¬
nant d’un malade opéré vingt mois auparavant par
M. Delbet (vissage métallique pour une fracture
récente). Dans ce cas, comme dans le mien, la conso¬
lidation osseuse était complète., et le canal occupé par
la vis, était de toutes parts formé de tissu osseux.

Je n’ajouterai que peu de motssur la pièce que je vous présente
aujourd'hui puisque vous pouvez l’examiner vous-mêmes è loisir.

L’aspect qu’elle présente concorde absolument avec l’image
qu’elle donnait sur les radiographies récentes. Sur les trois quarts
profonds de son étendue il ne reste .plus que lia tige métallique,
d’ailleurs absolument intacte. Au niveau du quart externe, super¬
ficiel, persiste encore un peu d’os tué sous ta forme d’un cône irré¬
gulier, et irongé comme un séquestre qui va en s’évasant au fur
et à mesure qu’on se rapproche de la tête de la vis. Celle-ci, qui est
toujours demeurée presque entière bers du fémur, est à peu prés
conservée dans son volume, quoique fortement rongée au niveau
de sa partie .profonde qui é lai tau contact du fémur. Si au contraire
on la regarde par sanextrémi lé libre on constate que la face plate de

SÉAJSCE DU 24 OCTOBRE

1191

cette extrémités gardé sa forme originelle à quatre pans. De même
est intacte la petite vis d’os tué, avec laquelle, lors de la confection
de cette pièce de prothèse, l’ouvrier a obturé l’orifice d’entrée
du canal central dans lequel il a enfoncé la tige métallique.
J’ajoute que celle-ci est encore solidement fixée au petit cône d’os
tué -qui persiste, et qu’on ne peut ni l’en détacher ni la faire
tourner à l’intérieur de celui-ci.

Pseudarthrose avec perte de substance du tibia ,
traitée par la greffe osseuse,
par transplantation homolatérale d'un segment pédiculé
du péroné

(Opération de Hahn- Huntington),
parM. J. OKINCZYC.

Le blessé que j’ai l’honneur de vous présenter avait été blessé
à la jambe droite fin septembre 1918 par une balle qui avait fra¬
cassé le tibia.

Evacué sur l’ambulance américaine de Cbauny, il avait subi,
deux jours après sa blessure, une large ablation d’esquilles; une
extension continue avait été maintenue jusqu’en mars 1919.

Le résultat avait été une pseudarthrose définitive du tibia, ne
permettant la marehe qu’avec des béquilles, et sans appui de la
jambe sur le sol. Je l’ai vu pour la première fois en juin 1922.
A ce moment la plaie n’est pas complètement cicatrisée, la peau
adhère au tibia sur une longue étendue, le membre est œdématié.
Le blessé est mis au repos, et traité jusqu’à cicatrisation complète ;
puis nous tentons par des massages spéciaux de mobiliser la peau ;
le résultatobtenu n’est que partiel; mais cependant, en août 1922,
l’aspect des téguments est meilleur, l’œdème a disparu. Il persiste
un léger équinisme, et un peu de varus par incurvation de la
jambe en dedans.

La radiographie faite à cette date permet de mesurer la perte
de substance du tibia (fig. 1), et de constater que le fragment supé¬
rieur est formé de plusieurs longues esquilles coaptées avec canal
médullaire réduit.

Nous tentons une intervention le 22 août 1922. Par une incision
en volet, à charnière interne, pour ménager les téguments cicatri¬
ciels, nous abordons le péroné un peu en arrière de son bord pos¬
térieur. Le lambeau cutané et aponévrotique est relevé vers le
tiibia, découvrant la loge antérieure et externe de la jambe.

1192

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Les deux extrémités des fragments du tibia sont libérées et
avivées après excision complète du bloc fibreux interfragmentaire.
Après avivement jusqu’à l’ouverture du canal médullaire, la perte

Fig. 1. — Avant l’intervention.

de substance osseuse est d’environ 7 à 8 centimètres. Nous libé¬
rons alors la face externe du péroné ; les muscles antérieurs sont
séparés de la cloison interosseuse jusqu’au tibia; les vaisseaux
et les nerfs sont soigneusement ménagés. Le long péronier latéral

1194 '

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

médiaire du péroné (pédiculisé sur une charnière musculo-apo-
névrotique interne) sous les muscles de la loge antérieure. Le
fragment apparait alors en dedans de ces muscles dans la brèche
interfragmentaire du tibia.

L’extrémité inférieure du greffon s’implante trop facilement
dans le fragment inférieur du tibia, qui est assez friable et décal¬
cifié. Mais pour implanter l'extrémité supérieure du greffon, il
nous faut fléchir la jambe devenue molle presque à angle droit,
pour introduire cette extrémité, effilée et amenuisée, dans le
fragment tibial préparé à cet effet.

Le redressement est opéré et la continuité osseuse ainsi obtenue
parait satisfaisante.

Suture des muscles, puis des aponévroses et enfin de la peau.
Appareil plâtré.

Le blessé a d’abord été immobilisé dans une goutlière plâtiée.
Puis au bout de quelques mois nous lui avons fait un appareil de
marche de Delbet, qu’il n’a plus guère quilté qu’en août dernier,
soit un an après son opération. Actuellement, il marche sans
canne et sans boiter.

Il est à remarquer que le travail de consolidation ne s’est guère
manifesté à la radiographie qu’après la mise en pratique du trai¬
tement ambulatoire.

M. Michon. — J’ai eu également chez un blessé un excellent
résultat par transplantalion du péroné pour une perte de sub¬
stance du tibia.

J’ai présenté ici même les radiographies de cet opéré. Peu à
peu il a eu production osseuse autour du greffon; et entre les
deux fragments du tibia s’est formée une colonne osseuse ayant
le diamètre du tibia. Le blessé marche bien.

Staphylorraphie,
par M. A. BROCA.

Le malade que je voulais vous présenter n’est pas arrivé à cause
de la brièveté insolite de cette séance : c’est un garçon d’un an
auquel j’ai fait, il y a aujourd’hui huit jours, une staphylorraphie
pour division de tout le voile sans participation de la voûte
osseuse : croyez-moi sur parole si je vous dis que vous auriez vu
une réunion immédiate parfaite, jusques et y compris une luette
très bien réparée. Je ne veux pas me demander aujourd’hui si la
rétraction secondaire le menace plus que s’il eût été opéré par le

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

1195

procédé de Veau, je veux seulement vous dire qu’il a été opéré
sans éclairage frontal, sans aspiration de sang, sans anesthésie
par sonde nasale; je ne saurais dohc admettre, malgré une com¬
munication récente de M. Hocher, d’après la Gazette hebdoma¬
daire des Sciences médicales de Bordeaux , que ces trois conditions
soient indispensables au succès, même chez un enfant d’un an.

Je ne proteste pas contre l’emploi de l'éclairage frontal : c’est
affaire exclusivement d’acuité visuelle. Jusqu’à présent, malgré
mon âge, j’entile les aiguilles à peu près toujours du premier
coup : si un jour j’ai besoin de lorgnon, soyez assurés que je
m’éclairerai en conséquence; je demande simplement qu’on ne
qualifie pas de rétrogrades ceux qui ont la chance de pouvoir s’en
passer.

J’ai essayé l’anesthésie à la sonde nasale, et c’est un fort bon
procédé. Mais il n’a aucune utilité si on fait l’hémostase par com¬
pression : l’anesthésie intermittente, à la compresse, pendant les
temps de compression, est aussi bonne. Or, et c’est sur ce point
que je veux insister, je pense nettement que cette compression, à
l’éponge, est de beaucoup la meilleure technique. Le seul danger
delà palaloplastie est, à vrai dire, la perte de sang : l’aspiration
ne la limite certainement pas, si même elle ne la favorise. La
compression l’arrête, sans que jamais j’aie mis de ligature.

M. Victor Veau. — M. Broca ne nous a pas présenté son opéré
parce qu’il a réussi une division simple du voile. Il a voulu protester
contre une phrase de Rocher qui vante les bienfaits de l’aspiration,
de la lampe frontale, de l’anesthésie par insufflation.

Il semble craindre que nous le traitions de rétrograde parce
qu’il se prive des avantages de l’instrumentation nouvelle.

M. Broca connaît de tels succès en staphylorraphie qu’il a le
droit, je dirais presque le devoir, d’être conservateur. Si mainte¬
nant il changeait son fusil d’épaule, les mal intentionnés pour¬
raient croire qu'il était mauvais tireur.

Je soutiens que pour se payer le luxe d’opérer comme M. Broca
il faut être M. Broca lui-même. Il a une habileté congénitale que
tous nous admirons, que tous nous lui envions, mais que personne
n’a la fatuité de penser pouvoir égaler. Et de plus il a une expé¬
rience formidable : il a fait plus de 350 staphylorraphies !

Et M. Broca ajoute encore qu’il voit clair sans lunettes, qu’il
enfile lui-même ses aiguilles. Gemment les aveugles que nous
sommes pourraient-ils se mesurer avec lui sans l’éclairage frontal ?

Donnons-lui toute notre admiration, mais, j’ajoute, gardons-
nous de vouloir l’imiter.

Je vous ai déjà dit que j’avais eu l’honneur de le voir opérer une

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

fois. En voyant avec quelle merveilleuse maestria il terminait en
vingt minutes — d’ailleurs sans succès — une opération où j’aurais
peiné pendant des demi-heures, je ne me disais pas: quelle opé¬
ration facile; mais je pensais : comment pouvons-nous réussir?

Sur le petit point particulier dé l'aspiration, j’en suis de plus
en plus partisan. Léséponges sontsi chères que nons avons employé
les compresses; elles ne nous ont pas donné satisfaction ; j’ai été bien
content de pouvoir m'en passer. L’aspiration a encore l’avantage
d’assécher la plaie et d’éviter de traumatiser la tranche par des
manœuvres nocives.

Je puis assurer àM. Broca qu’il ne viendra à l’idée de personne
de lui faire grief de sa fidélité à une instrumentation avec laquelle
il a connu de si beaux succès. Mais sa valeur personnelle, son
expérience ne se rencontreront plus. Nous cherchons à y suppléer
par un outillage plus perfectionné. Qu’il ne nous décourage pas
en voulant nous prouver que nous devons nous en passer parce
que lui peut le faire.

Que les jeunes chirurgiens ne se laissent pas prendre au chant
de la sirène, j’ai connu tellement de naufrages que je voudrais
leur éviter des tristesses désespérantes.

M. Broca. — J’apprécie, comme il sied, les louanges hyperbo¬
liques auxquelles, avec quelque ironie sans doute, M. Veau m’a
accoutumé; mais qu’il me permette de répéter que je ne blâme
personne, que je demande seulement à ne pas être blâmé; que,
d’autre part, je ne songe aujourd’hui à porter aucun jugement
comparatif entre son procédé et celui de Baizeau-Langenbeck.

Mais M. Veau a sur l’hémostase par compression des idées qui
ne sont pas les miennes ; et cela tient probablement à ce qo’il
comprime avec des tampons et non avec des éponges. Celles-ci
coûtent cher, je le sais ; pas trop, cependant, si on les achète en
gros, en les stérilisant soi-même à l’autoclave, ce que je fais
depuis bien des années ;. il faut les prendre fines et demirdures, et
non molles comme celles de la plupart des bocaux si dispendieux
du commerce. Evidemment, on peut comprimer à la gaze ; je me
sou.viens de l’avoir fait, il y a quelque vingt-cinq ans, un jour où
j’opérais en ville, et où mon infirmier avait oublié les éponges;
mais je me souviens aussi que ce fut laborieux, long, en réalité
fort médiocre. C’est qu’il faut comprimer non pas, comme l’a dit
Veau, dans une plaie qu’ainsi, en effet, on déchiquelerait, mais
sur le lambeau, appliqué sur la voûte; et d’ailleurs, si on sait
élonger la palatine postérieure, elle ne saigne guère. La gaze
sanglante glisse en dedans sur le lambeau que le sanglubréfie lui
aussi, et la compression se fait mal. L’éponge, large et élastique,

'SÉANCE DU U OCTOBRE

1497

ne glisse pas. Mais, je le répète, il ne faut jamais frotter et essuyer
la plaie.

M. Veau a bien voulu, en louant mon habileté, constater qu’un
cas, par moi opéré devant lui, avait abouti à l’échec; en effet,
mais il y est pour quelque chose. J’avais, vous le voyez, un invité
de marque, et j’ai eu, sottement, le petit amour-propre de mener
à bout, en une fois, la restauration d’une de ces énormes fentes,
par bec-de-lièvre complexe total; seul le voile a pris, toute la
partie osseuse a manqué. C’est qu'il fallait opérer en deux temps,
ce que j’ai fait quelques mois plus tard, avec succès.

M. Albert Mouchet. — Je ne dirai rien de l’aspiration du sang
pour laquelle je suis bien près d’être de l’avis de M. Broca et dont
je n’ai pas, en tout cas, l’expérience, mais je considère la chloro¬
formisation par la sonde intra-nasale et le miroir frontal comme
de très heureux perfectionnements dont je ne veux pas me
passer.

M. Ombrédanne. — Si depuis douze ans au moins j’estime
avantageux de me servir de l’hëmo- aspiration, ce n’est point
pour aspirer le sang au niveau de la plaie, ce qui évidemment ne
favoriserait pas l’hémostase ; c’est pour éviter à l’enfant de déglutir
du sang; et c’est au cavum que je fais faire l’aspiration.

Qu’il s’agisse de palatoplastie, de raccordement gingival, de
bec-de-lièvre, je fais toujours l’aspiration du sang au cavum, et
j’estime que cette précaution améliore de manière non négligeable
les suites opératoires.

M. Broca. — Si M. Ombrédanne fait l’hémostase par compres¬
sion, je vois que sur ce point nous sommes d’accord. Mais alors
je dirai que dans ma pratique personnelle je ne constate pas,
chez mes opérés de palatoplastie ou de bec-de-lièvre, d’intoxica¬
tion par déglutition du sang, et il me paraît suffisant d’éponger le
cavum au lieu d’y taire l’aspiration ; et celle-ci devient dès lors,
elle aussi, affaire de préférence et pas autre chose.

1198

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentation de radiographies.

Traitement de la luxation congénitale irréductible
et douloureuse par une greffe d'os mort,
par M. P. HALLOPEAU.

J’ai l'honneur de vous présenter la malade dont je vous ai

■ *

Fig. 1.

parlé .dans la dernière séance. C'est une grande fille de qua¬
torze ans qui était entrée dans mon service de Trousseau, le
17 mars dernier. La luxation congénitale, située à gauche,
reconnue dès l’âge de seize mois, traitée à l’âge de quatre ans
sans succès, a presque toujours rendu la marche douloureuse.
L’enfant ne pouvait pour ainsi dire pas marcher, puisqu’au bout
d'une centaine de mètres elle devait s’arrêter et se reposer une

SÉANCE DU 24 OCTOBRE

dizaine de minutes. Parfois même la douleur et la fatigue deve¬
naient telles qu’elles imposaient le repos au lit pour quinze jours.
Massage et gymnastique restèrent sans résultat. Une opération
ankylosante fut proposée par un chirurgien, mais refusée par la
famille.

\ son entrée les symptômes de claudication étaient ceux de

■Fia. 2.

toute luxation congénitale, mais la fatigue et les douleurs surve¬
naient très rapidement, imposant l’arrêt àu bout de 100 mètres.
L’extension continue appliquée pendant un mois ne changearien.
Tout essai de réduction, sanglante ou non, paraissait absolument
impossible vu la forte ascension de la tête; et la radiographie
montrait l’absence complète de cavité ou même de ressaut pou¬
vant encourager un essai de ce genre. Je proposai donc de créer
ce ressaut, ce qui fut accepté.

1200

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le 49 avril., so>us anesthésie à l’éther, je fis une incision suivant
le tiers antérieur de la crête iliaque, puis descendant de i’épine
sur 40 centimètres et se reeourbant un peu en arrière. Après
refoulement partiel des fessiers, du couturier et du tenseur on
trouve facilement la tête fémorale en position sus-cotyloïdienne,
très mobile dans le sens vertical sur plus d’un centimètre.

Juste au-dessus d’elle, avec la rugine et. la gouge à main je
creusai un tunnel entre os et périoste, détachant avec ee dernier
autant d’os que possible et sur une longueur de 6 centimètres
environ; au cours de ce travail la synoviale fut ouverte en haut,
car le trajet élait creusé aussi bas que possible. Dans le tunnel
ainsi formé fut glissée une pièee d’os tué préparée depuis plus de
deux ans déjà, pièce en forme d’arc, à concavité inférieure, for¬
mant un ressaut large de 12 millimètres, à section presque carrée.
La pièce,, pincée entre l’aile iliaque et le périoste, s’appliquait exac¬
tement sur le pourtour de la tête fémorale et tenait ainsi solide¬
ment (fig. 1). Les muscles furent remis en place et suturés, aipsi
que la peau, au fil de lin.

Une extension continue fut appliquée aussitôt et laissée deux
mois. Les suites opératoires furent aussi simples que possible.

Au bout de deux mois la malade commença à marcher. Elle
marche actuellement toute la journée, boitant évidemment, mais
sans fatigue, ni douleur aucune, ee qui a transformé son existence.

Il est très intéressant de suivre sur les radios l’évolution du
transplant osseux. On voit qu'au bout de six mois son opacité a
très peu diminué; il s’agit en effet d’un os très compact, taillé
dans du mulet. On voit aussi qu’il a un peu glissé en arrière ou
en avant sans cesser de coiffer la tête fémorale (fîg. 2).

Ce qui est plus important, c’est qu’au-dessus de lui s’est déve¬
loppée une butée osseuse, semblable à une console renversée, qui
le maintient et lui permet de résister à la poussée de la tête
fémorale. Cette butée osseuse va enis’épaississant sur les clichés
successifs. Le ressaut qu’il fallait créer est donc parfaitement
constitué; il est assez large pour soutenir la tête sur une étendue
aussi grande que le toit de la cavité cotyloïde opposée, qui est
normale; dans le sens anléro-postérieur il est tout aussi étendu.
Il laisse au fémur tous ses mouvements; il sera sans doute
remanié, mais assez lentement pour que reste un bon point
d’appui.

Je crois ce procédé plus simple, plus efficace et meilleur à tous'
les points de vue que Les opérations décrites jusqu’ici; l’inter¬
vention peut être faite très rapidement et n’est pas traumatisante.

M. Cu. Dujarier. — Je ne peux que féliciter Hallopeau du

SÉANCE DU 24 OCTOBHE

1201

résultat qu’il a obtenu. Mais je ne suis pas de son avis au sujet :
1° de son matériel de greffe ; 2° de son incision.

Je crois que la greffe ostéopérioslique est supérieure à l'os
mort etqu’on peut facilement poser ses greffons après unejsimple
dissociation des fessiers à la faveur d’une incision verticale faite
au-dessus du grand trochanter. Mon opération n’a pas duré une
demi-heure.

M. Albert Moucbet. — Je serais mal venu à chicaner mon ami
Hallopeau sur son procédé opératoire, puisqu’il lui a fourni un
beau résultat fonctionnel ; je voudrais lui demander s’il n’aurait
pas pu placer la tête fémorale un peu plus bas, car elle reste
encore trop élevée, ce qui laisse à l’opérée une légère boiterie.

M. Hallopeau. — Je me permets de maintenir, malgré ce que
dit Dujarier, l’avantage de la méthode que j’ai employée. Assuré¬
ment, comme tout le monde, je préfère la transplantation d’os
vivant. Mais ici' il m’a paru plus pratique d’avoir un matériel
bien adapté et préparé d’avance. 11 me dit que son opération n’a
duré qu’une demi-heure ; la mienne a été faite en un quart
d’heure. Il va de soi qu’avec une pièce toute préparée on doit
gagner du temps. Quant au reproche, un peu théorique, d’avoir
ainsi un os qui se résorbera vite, ri n’y a qu’à comparer les radio¬
graphies qu’il a apportées aux miennes ; sur son malade on ne
voit que de très légères ombres correspondant à ses greffes ; sur
la mienne on voit, au bout de six mois aussi, une ombre épaisse
qui donne évidemment encore un point d’appui beaucoup plus
solide.

Je n’ai pu placer le transplant plus bas ; pendant l’intervention
j’avais eu soin de faire tirer sur le membre; c’èst au ras de la tête
et sans crainte d’ouvrir la synoviale, que j’ai creusé mon tunnel.

Quant à la voie d’accès, je crois aussi que la voie antérieure
m’a permis d’arriver plus simplement à glisser mon morceau d’os
que par le procédé d’Ollier, plus délabrant et plus grave, en même
temps que je ne sacrifiais aucun nerf.

1202

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ERRATUM

Dans la communication de M. Tuffier, à propos .de l’aviation sanitaire,
lire : ^ponction » au lieu de : « thoracotomie » (Bulletin, n° 26, 23 octobre,
p. 1152).

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

Paris. — L. Maretheux, imprimeur, 1,

Cassette.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.
2’. — Des lettres de MM. Alglave, Chevrier, Caucdoix, Labey,
Sauvé, Mocquot, . qui s’excusent de ne pouvoir assister à la
séance.

À propos de la correspondance.

1°. — Deuxobservutions de M. le Dr Pavlov-Petridis (d’A'exan-
drie), intitulées : Un cas de torsion du cordon spermatique et Un
cas de syndrome pseudo-appendiculaire ;

M. Pierre Descomps, rapporteur.

2°. — Deux splénectomies pour traumatisme de la rate, par
M. Perrin, chirurgien de l’hôpital dé Saint-Denis ;

M. Auvray, rapporteur.

il0. — Un mémoire pour le prix Demarquay, intitulé : Les résultats
éloignés de l'ostéosynthèse , avec celte devise « En toutes choses, il
faut considérer la fin ».

4°. — Un mémoire pour le prix Hennequin, envoyé par M. le
Dr Dupont, médecin-major à l’hôpital militaire de Limoges, inti¬
tulé : Ostéomyélites traumatiques prolongées par plaies de guerre.

5°. — Un mémoire pour le prix Laborie, intitulé : Traitement des
fractures ouvertes des membres, avec la devise : « C’est une œuvre
divine que de soulager la douleur ».

DS LA soc. DE CUIR., 1923. — N» 28. 89

1204

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. le Dr Le Clerc, membre correspondant, fait hommage à la
Société d’un ouvrage intitulé : Jean-Baptiste Dubois, médecin de
la princesse de Conli.

Des remerciements sont adressés à M. le D1' Le Clerc.

A propos du procès-verbal.

Ulcères' de l'estomac.

M. Hartmann. — J’ai appris par mon ami et collègue Gosset
qu’une phrase de ma communication sur les perforations
d’ulcères de l’estomac avait ému deux de nos jeunes collègues.
Je m’étais adressé à tous les chirurgiens chargés des opérations
d’urgence dans nos hôpitaux, les priant de vouloir bien me
communiquer leur statistique opératoire, je désirais vous donner
un exposé de ce qui se passe actuellement dans nos hôpitaux.
Ayant reçu des réponses de tous nos collègues, sauf de MM. Jean
Berger et Desplats, j’avais écrit : « A l’exception de MM... qui
n’ont pas compris l’intérêt d’une statistique intégrale de nos hôpi¬
taux... » Lorsque j’ai écrit. cette phrase, je voulais simplement
indiquer qu’il me manquait des renseignements de la part de
deux chirurgiens, pour qu’elle fût intégrale ; j'e reconnais que ce
que j’ai écrit peut avoir froissé nos deux collègues. Je n’en ai
jamais eu l’intention. J’ai la conviction que tous deux s’intéres¬
sent à tout ce qui a trait à notre art. La phrase qui les a désagréa¬
blement impressionnés ayant paru dans nos Bulletins, je tiens à
leur marquer à la même place mes regrets et espère qu’il ne
restera rien de ce petit incident.

Rapports.

Considérations sur la sijmpatlncectomie périfémorale ,
agent de cicatrisation dans les ulcères de jambe,
par MM. Jeanneney et Matuey-Cornat.

Rapport de M. LH. LE NOMMANT.

On a fait, dans ces dernières années, un grand usage de la
chirurgie du sympathique, sans parvenir encore à en fixer d’une

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1203

manière définitive les indications et les résultats. La sympathicec¬
tomie périfémorale a été appliquée par certains chirurgiens aux
affections les plus diverses et parfois les plus inattendues : c’est
ainsi que, dans un article tout récent de Kummel junior, on
trouve signalés des cas de sympathicectomie pour gangrène
diabétique, paralysie spasmodique des membres, éléphantiasis,
douleurs fulgurantes du tabes, varices sans ulcère, etc., sans
compter toute une série de dermatoses ! Il n’est pas étonnant que
les effets obtenus n’aient pas été constants. A appliquer ainsi
cette méthode nouvelle, d'une manière tout à fait empirique, au
hasard, « pour essayer », je crois qu’on risque de la compromettre
plus que d’en favoriser le développement. Leriche, qui la connaît
mieux que personne, a dit qu’on ne pourra la juger que dans
quelques années, que l’heure actuelle est encore celle des tenta¬
tives faites objectivement « avec un esprit de libre examen ».
Encore faut-il que ces tentatives aient une base rationnelle et
qu’elles soient étudiées d’une manière précise et exacte au point
de vue clinique et physiologique.

A ce titre, les observations et les réflexions que nous ont com¬
muniquées MM. Jeanneney et Mathey-Cornat à propos du traite¬
ment des ulcères de jambe par la sympathicectomie méritent de
retenir l’attention et constituent d’utiles documents. Ces auteurs
ne sont pas les premiers à avoir employé ce mode de traitement
et, pour ne parler que des faits qui ont été publiés ici, je vous
rappellerai le rapport de Proust sur des observations de de Nabias
et d’Ecot, en 1921 et un cas de Miginiac, rapporté par Roux-
Berger; d’autres faits analogues ont été signalés en France et à
l'étranger.

Le travail de Jeanneney et Mathey-Cornat a le mérite de porter
sur un assez grand nombre de cas, qui tous ont été étudiés avec
beaucoup de méthode et de conscience. Fort sagement, les auteurs
n’envisagent que les résultats immédiats et précoces de l’interven¬
tion et, faute d’un temps d’observation suffisamment long, ne se
prononcent pas sur sa valeur définitive. Mais en même temps ils
cherchent à établir son mode d’action par l’étude physiologique
de la circulation dans le membre opéré.

Le nombre des sympathicectomies périfémorales pour ulcères
de jambe pratiquées par Jeanneney et Mathey-Cornat est de 15.
Dans tous ces cas, il s’agissait d’ulcères anciens, étendus, rebelles
ou ayant récidivé après les traitements les plus divers ( y compris
les greffes, l’incision circonférentielle de Moreschi et même la
saphénectomie), observés chez des hommes de cinquante à
soixante-neuf ans, exerçant des professions pénibles. Tous ont été
soumis avant l’intervention à une « épreuve de repos », d’une

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

durée de trois semaines à un mois, ce qui a permis de comparer
les effets du repos et des pansements à ceux de la sympathi-
ceclomie.

La mensuration exacte des surfaces ulcérées faite à intervalles
réguliers a permis d’apprécier la vitesse de la cicatrisation.
Jeanneney et Mathey-Cornat l’expriment par un coefficient qu’ils

établissent par la formule V = ; dans laquelle V représente

la vitesse de cicatrisation, d S la différence d’étendue (en milli¬
mètres carrés) des ulcères à deux examens successifs, et T le
temps écoulé entre. ces deux examens.

En même temps, chez tous les malades, on a pratiqué d’une
façon régulière la mensuration de la température locale, de la
tension maxima et minima et de l’indice oscillométrique. Il a
donc été possible d’inscrire les courbes de ces divers phénomènes
et de les comparer.

Voici, à litre d’exemple, une des observations de Jeanneney et
Mathey-Cornat.

Observation. — F... P..., soixante-trois ans, peintre. Bordet-Wasser-
mann négatif ; scléreux artériel et bronchitique chronique. Depuis
dix ans, varices tronculaires du système saphène gauche ; depuis
neuf ans, double ulcère variqueux gauche, au lieu d'élection, ayant
résisté à plusieurs traitements. L 'épreuve du repos de vingt-trois jours,
avec pansements au Dakin, fait rétrocéder la superficie de l’ulcère
supérieur de 2.800 millimètres carrés à 1.500 millimètres carrés et
celle de l’ulcère inférieur de 1.225 millimètres carrés à 900 milli¬
mètres carrés. La sympathicectomie périfémorale sur 7 centimètres
à la pointe du triangle du Scarpa est suivie des phases classiques de
vaso-constriction et de vaso-dilatation, ainsi que d’une réparation
rapide des plaies ulcéreuses.

Au 1er jour, 1.500““! pour l’ulcère supér. et 900“m* pour l’ulcère inférieur.
Au 5» — 100“mS pour — et 200mm* pour —

Au IIe — 25mmS pour — et 50“m* pour —

Au 14» — les deux ulcères sont complètement cicatrisés.

L’épidermisation est complète. La cicatrice est souple. La zone
dystrophique, marronée, d’alentour, persiste inchangée. Disparition
des sensations de brûlure accusées par le malade. Lever au vingtième
jour. Revu au troisième mois, le sujet, toujours cicatrisé, a repris son
travail et se déclare satisfait.

La vitesse de cicatrisation exprimée .par le coefficient :

V = (dans lequel d S exprime la différence dejsurface des ulcères,

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1207

en millimètres carrés, T le temps en jours correspondant à celte diffé¬
rence de surface) fut respectivement de :

'1° avant sympathectomie : V = * = 75 ;

2° après sympathectomie : V' = — = 171,428.

Notons, du côté opéré, une augmentation marquée des valeurs osùl-
lométriques, par comparaison avec l’état autérieur et avec le côté

témoin ; celui-ci subit, cepeniant, toujours des modifications réflexes
parallèles': •

APRÈS LA SYMPATHECTOMIE

11' jour. 23' jour-^ 24" jour.

Côté opéré . 25 12 6 21 10 6 23 G 7,3 25 12 7,5 29 9 8,5

fôténon opéré. 25 12 5 20 10 4,5 23 8 6,5 24 11 6 25 10 9

Si l’on étudie les diverses courbes inscrites dans le schéma ci-
joint, on voitque la sympathicectomie périfémorale s’accompagne
d’une vaso-dilatation secondaire constante, vérifiée par la prise en
série des températures locales, des pressions, des indices oscillo-
métriques. La courbe thermique (6), après une baisse légère et de
courte durée, remonte dès le deuxième jour et se maintient en
plateau au-dessus de la température initiale. La courbe de l’indice
oscillométrique (Io) lui est exactement parallèle. La courbe de la
tension maxima(Mx), d’abord légèrementabaissée, se relèveensuite

1208

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et se maintient plus élevée qu'avant l’opération; à l’opposé, celle
de la tension minima (Mn), après un relèvement passager, s’abaisse
d’une manière durable.

La dernière courbe (S), inverse de celles de la température et
de l’indice oscillométrique, indique la diminution progressive de
l’étendue des surfaces ulcérées.

La cicatrisation est rapide et, comme dans l’observation citée plus
haut, sa vitesse a toujours été notablement plus grande après
la sympathicectomie que dans la période où le malade avait été
soumis à la seule « épreuve du repos ». Chez les quinze opérés de
Jeanneney et Mathey-Cornat, la cicatrisation a été complète en un
temps variant de six à quarante-six jours, et la cicatrice paraît
solide. Les résultats immédiats sont donc bons. Mais les auteurs
font toutes réserves quant aux résultats éloignéès. Ecot, Guillemin
ont, en effet, signalé des récidives au bout de six mois, dix mois,
treize mois; Jeanneney et Mathey-Cornat ont eu, sur treize cas
suivis, quatre récidives du cinquième au septième mois, six cicatri¬
sations maintenues du troisième au septième mois et trois guéri¬
sons se maintenant après treize mois et deux ans.

De leurs observations, les auteurs concluent ;

« 1° Après la sympathicectomie périfémorale, toutes choses étant
'égales du côté de l’âge du porteur, de l’ancienneté des lésions, de
l’importance des dystrophies concomitantes, la marche de cicatri¬
sation des ulcères variqueux non infectés suit une courbe plus ou
moins régulière, mais qui aboutit en règle à une réparation totale
et relativement rapide.

« 2° Cette amélioration reconnaît pour causé une meilleure
irrigation- consécutive, d’une part, à la moindre résistance au
passage du sang que traduisent l’augmentation de l’indice oscillo¬
métrique (paralysie vaso-motrice) et la chute importante de la
pression minima, et d’autre part à la pénétration plus facile du
sang sous l’impulsion systolique traduit'e par la hausse apparente,
en cet endroit, de la pression maxima.

« 3° La courbe de la vitesse de cicatrisation, exprimée par le .

quotient V = y • est parallèle aux courbes de la pression variable
(Mx — Mn = PV), de l’indice oscillométrique et .de la température
locale. »

En somme, il apparaît bien que le mode d’action de la sympathi¬
cectomie dans le cas particulier soit d’ordre vaso-moteur plutôt
que trophique.

Pour Jeanneney et Mathey-Cornat, cette opération est une des
meilleures méthodes incftrecleidecicatrisation des ulcères variqueux
et, à ce tilre, elle peut être appliquée, d’une part aux malades

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1209

porteurs d’ulcères simples qui désirent être rapidement cicatrisés ,
d’autre part aux porteurs d’ulcères complexes, évidemment
rebelles aux traitements ordinaires. Mais, à Traverse de l’opération
d’Alglave (saphénectomie totale), elle ne s’adresse pas à la cause
du mal et doit donc rester une méthode d’exception.

M. Proust. — Dans son très intéressant rapport, mon ami
Lenormant insiste avec raison sur l’action si rapidement cicatri¬
sante de la sympathectomie. C’est cette cicatrisation rapide qui
avait frappé mon élève et amideNabias, quand il faisait l’opération
de Moreschi. Et c’est ainsi — vous vous en souvenez — que, grâce
aux remarquables recherches de M. Lhermitte, il a pu établir que
c’est la section de nombreux filets sympathiques inclus dans les
branches du saphène interne qui agit surtout comme cicatrisant
dans l’opération de Moreschi et que la simple névrotomie du
saphène est aussi efficace que l’incision circulaire de Moreschi.

M. Baudet. — J’approuve ce que vient de dire Proust. Il
faut joindre à l’incision circulaire la dénudation artérielle fémo¬
rale pour atteindre et couper un plus grand nombre de fibres
sympathiques et pour que la cicatrisation des ulcères se main¬
tienne plus longtemps. En effet, après l’incision circulaire simple,
les ulcères cicatrisent vite, mais ils se reproduisent plus ou moins-
rapidement, et aussi étendus qu’ils Tétaient avant l’opération.

Aussi, depuis plusieurs mois, je conseille à mes internes
d’ajouter à l’incision circulaire la dénudation étendue de la
fémorale avec résection de la gaine. Mais, quoique j’aie lieu d’être
satisfait de cette méthode combinée, mes résultats sont trop
récents pour que je me croie en droit d’émettre déjà une opinion
sur son efficacité.

Transplantations de greffes épidermiques
sous l'action d'un courant d'air chaud ,

. par M. le Dr DelvAux (de Luxembourg).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

Le Dr Delvaux (de Luxembourg) nous a adressé au début de
cette année un travail intitulé : « Transplantations de greffes épi¬
dermiques sous l'action d'un courant d'air chaud ». Notre confrère,
qui a été aux prises, comme tous les chirurgiens, avec les diffi¬
cultés d’application ou de pansement des greffes dermo-épider-

1210

CHIRURGIE

miques, soulève dans son mémoire deux questions : l'une, de
technique d’application des greffons: faut-il procéder, à l’exemple
de Thiersch, au curettage préalable des bourgeons charnus, ou
faul-ii les respecter? l’autre, du meilleur pansement d'appliquer
aux greffes.

Voyons d’abord la question de technique. « Si on place les
greffes, dit M. Delvaux, sur la plaie non débarrassée auparavant
de ses bourgeons charnus, ces greffes seront juchées sur un ter¬
rain gonflé, mobile, spongieux, où elles ne trouvent pas une assise
de repos et où il peut subsister des microbes plus ou moins abon¬
dants qui empêcheront la vitalité des greffes. D’autre part, si on
curette les bourgeons avant la pose des greffes, on crée une sur¬
face irritée qui saigne beaucoup et qui produit des sécrétions
tellement abondantes, que les greffons sont balayés. »

Récemment, Costantini (1) a proposé un moyen terme, qui
consiste à gratter les bourgeons charnus dans une séance préalable,
ù arroser la plaie de sérum chaud jusqu’à ce que l’hémorragie
cesse, à faire un pansement avec des compresses imbibées de
sérum et à n’appliquer les greffes, suivant la technique habituelle,
qu’au bout de deux ou trois jours.

M. Delvaux estime que, pour obtenir le succès de la greffe, il
convient de respecter les granulations de la plaie; elles lui sem¬
blent nécessaires à l’épidermisation qu’elles précèdent et qu’elles
préparent et dont elles forment la première étape ; mais pour
combattre leur sécrétion et leur enlever leur nocivité microbienne,
M. Delvaux les assèche à l’aide d’un appareil à air chaud, l’appa¬
reil à main classique. Les granulations se fanent, se ratatinent, la
plaie devient sèche et semble recouverte uniformément d’un
vernis luisant rouge vif.

On pose alors les greffes suivant la technique classique; pendant
la pose de ces greffes, un léger courant d’air chaud balaie conti¬
nuellement la plaie.

En ce qui concerne le pansement, on sait combien il a été dis¬
cuté. Qu’on ait recours aux compressés humides, aux corps gras
ou au protective, les greffes ont une fâcheuse tendance à macérer
sous le pansement qui se souille vite et à être arrachées avec lui
quand on le renouvelle. Aussi, M. Delvaux croit-il que le 'mieux
est de n’appliquer aucun pansement. 11 faut protéger la plaie
contre tous les heurts, tous les chocs, même simplement contre le
contact des draps et des couvertures. M. Delvaux place la plaie
sous un banc ou l’entoure d’une caisse ouverte aux deux extré¬
mités. Dans certains cas même, afin d’éviter les mouvements d'un

il) La Presse Médicuti, 14 mars 1913, p. 419.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1211

bras ou d’une jambe pendant le sommeil, il place le membre dans
un appareil plâtré à fenêtre.

M. Delvaux remplace le pansement par un balayage de la plaie
à l’air chaud pendant six à huit jours au moins. Il faut veiller à
ce que la plaie soit toujours sèche ; dès qu’elle devient humide, on
la balaiera par un léger courant d’air chaud. Les sécrétions se
concrèlent en croûtes, que l’on enlève de temps en temps avec
une pince en ayant soin de ne pas tirailler les greffes entre les¬
quelles elles se forment. On essuiera avec un peu de gaze stérilisée
le pus qui coule autour de la plaie.

M. Delvaux estime qu’on doit projeter de l’air chaud à peu près
toutes les deux heures, quelquefois toutes les heures, si les sécré¬
tions de la plaie sont très abondantes, et cela pendant six à huit
jours après l’application des greffes. Il ne faut jamais arrêter le
traitement, même pendant la nuit.

« Il semble, dit M. Delvaux, que sous l’action du courant d’air
chaud les sécrétions liquides de la plaie se détachent des parties
de la plaie recouvertes par les grelfes transplantées pour être
- attirées et drainées vers les interstices libres qui se trouvent entre
les îlots épidermiques et pour s’y concréter. »

Au bout de six à huit jours, les greffes sqnt solidement fixées à
la plaie; on peut alors recouvrir celle-ci d’un pansement avec une
pommade qu’on change tous les deux jours.

M. Delvaux n’a eu que des succès par sa technique de greffe et
de pansement sous l'action de l’air chaud. Cela ne m’étonne pas ;
je trouve le procédé ingénieux et je le crois très efficace. Je me
propose de l’employer à> la prochaine Occasion. J’ajouterai que, en
dehors de la question de l’utilisation de l’air chaud, je partage
entièrement l’opinion de M. Delvaux sur les deux points qu’il a
traités : les inconvénients du curettage préalable des bourgeons
charnus, auquel j’ai renoncé depuis longtemps; les inconvénients
non moins grands des divers pansements préconisés qui font
qu’après les avoir tous essayés j’en arrive à dire, avec beaucoup
de mes collègues,' sans doute, que le meilleur pansement, c'est de
n'en pas faire. Je laisse la plaie à l'air, protégée contre les
contacts et les heurts, me contentant d’essuyer les sécrétions qui
s'écoulent de cette plaie et de nettoyer doucement ses bords avec
une compresse imbibée d’éther. J’obtiens ainsi des succès plus
rapides et plus complets qu’avec tous les pansements employés
jusqu’alors.

A l’avenir, j’aurai volontiers recours à l’air chaud, qui me
paraît être un excellent adjuvant de la cicatrisation.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Delvaux de son
intéressant travail, fruit d'une pratique étendue et consciencieuse.

1212

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Lenormant. — L’idée d’utiliser l’air chaud dans le traitement
des plaies avant et après l’application des greffes dermo-
épidermiques me parait ingénieuse; mais recourir à la douche
d’air chaud toutes les deux heures, jour et nuit, compliquerait
singulièrement les suites de cette intervention. J’ai une certaine
expérience des greffes d'Ollier-Thiersch, car dans les services de
chirurgiede Saint-Louis les occasions d’y recourir sont nombreuses.
Je ne dirai pas que nous les réussissons toujours, mais les insuccès
sont assez rares et je pense que le mode d’exécution de la greffe a
plus d’importance pour le résultat que le mode de pansement.

Pour la préparation de la surface à greffer, comme Mouchet, je
croisqu’il faut rejeter le curettage des bourgeons charnus et, pour
ma part, je n’emploie jamais la curette quand je fais des greffes. Je
me contente de nettoyer la surface cruentée avec des compresses
imbibées de sérum — ce qui, d’ailleurs, réalise un certain avive¬
ment, car les bourgeons saignent toujours un peu après celte ma¬
nœuvre — ; il faut ensuite tamponner jusqu’à ce que la petite hémo-
ragiesoit complètement arrêtée avant d’appliquer les greffes :

L’essentiel est de pratiquer celles-ci suivant certaines règles :

1° Il faut toujours prélever la greffe sur le sujet lui-même (greffe
autoplaslique). Morestin l’avait déjà dit, et il avait entièrement
raison : comme lui, j’ai toujours vu les greffes empruntées à
un autre individu so résorberai! bout de quelques jours, et j’ai vu
les greffes autoplastiques donner des succès presque constants;

2° Il faut tailler des greffons aussi longs et aussi larges que
possible, les bien imbriquer surleurs bordsetrecouvrir la totalité
de la surface cruentée : la greffe achevée, on ne doit plus voir de.
bourgeons charnus. M. Delbet a jadis insisté sur ce point et c’est,
je crois, le secret de la réussite.

La question du pansement est de moindre importance. Peut-être
bien le mieux est-il, comme le dit Mouchet, de n’en point mettre
du tout. Si l’on applique un pansement, quel qu’il soit, ce qu’il faut,
c’est laisser ce pansement en place jusqu’à prise des greffes. Ce
n’est pas tel ou tel pansement qui est nocif ; c’est le changement de
ce pansement au bout de deux, trois ouquatrejours, parce qu’alors
on arrache les greffons. Dans mon service, nous sommes assez
éclectiques à ce point de vue : personnellement, j’applique sur la
greffe une compresse imbibée de sérum et recouverte d’un panse¬
ment aseptique ordinaire et je n’enlève ce pansement qu’au
huitième ou dixième jour; mais mon assistant Moure laisse la
plupart de ses greffes sans aucun pansement. Nous obtenons, l’un
et l’autre, des résultats satisfaisants. Le traitement à l’air libre,
sans pansement, est particulièrement commode et indiqué lors¬
qu’on emploie la greffe dermo-épidermique pour réparer de petites

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1213

pertes de substance de la face, après ablation d’un cancroïde ou
d’un lupus.

M. Victor Veau. — Je voudrais que vous essayiez la mem¬
brane amniotique, parce que l’essayer c’est l’adopter.

M. Brécqot. — Mon opinion est formelle. Je considère qu’il ne
faut pas faire de pansement sur les greffes. Les résultats en sont
nettement meilleurs, elles ne macèrent pas et ne sont pas décollées
par les menus traumatismes du pansement immédiat.

Pour l’enfant, je demande à la mère ou aux infirmières de les
garder vingt-quatre heures sans pansement, si pénible que cela
puisse leur paraître.

Ensuite je les fais laisser à l’air toute la journée et le soir venu
on peut, à ce moment, sans inconvénient, faire un pansement léger
avec un corps isolant : le taffetas ou chiffon fenêtré, etc... Chez
l'adulte, cette technique est facile. Les greffes, lorsqu’elles doivent
réussir, adhèrent avec une grande rapidité lorsqu'elles ne vont
pas dans le milieu humide du pansement.

M. Savariaüd. — Je veux bien admettre que l’absence de panse¬
ment constitue l’idéal quand il s’agit d’une partie découverte,
peu exposée aux frottements et chez un adulte raisonnable ;
mais, chez un enfant turbulent, je ne crois pas qu’on puisse s’en
passer. Je n’ai pas essayé la membrane amniotique que préconise
Veau, mais je puis dire le plus grand bien du papier de soie ou du
papier à cigarette stérilisé qu’on applique directement sur les
greffes. Ce papier « boit » immédiatement la sérosité, et la greffe
est fixée. Par-dessus, j’ai coutume d’appliquer des compresses
imbibées de pommade au collargol, dont l’effet est double. La
pommade empêche les compresses d’adhérer et elle constitue un
excellent topique pour la peau qu’elle durcit dans une certaine
mesure. Son pouvoir antiseptique est en outre très considé¬
rable.

En opérant de cette façon, j’ai obtenu le plus beau succès dans
un cas difficile de syndactylie osseuse chez une fillette très tur¬
bulente, chez laquelle je n’aurai jamais pu me passer de panse¬
ment.

M. Basset. — Personnellement, je gratte toujours les bour¬
geons charnus au début de mon opération, et je n’en ai jamais
eu d’inconvénient. Je n’ai pas l’habitude d’user de l’air chaud. 11
me semble qu’il pourrait agir après le curettage des bourgeons
comme hémostatique. Je m’en servirais volontiers dans ce but

1214

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

avant d’appliquer les greffes et après l’opération, pour assécher
la région, mais deux fois ou trois fois par jour seulement. Cela
me paraît suffisant.

Pour le pansement, mon opinion est faite. Après avoir essayé
de nombreuses variétés de pansement, actuellement je n’en mets
plus du tout, et je suis tout à fait d’avis que c’est de beaucoup ce
qu’il y a de mieux.

Enfin, comme l’a dit M. Lenormant, je pense que le point
capital pour la réussite de l’opération est que les greffes soient
bien faites, c’est-à-dire aussi larges que possible, aussi minces que
possible et bien exactement imbriquées,

M. Albert Moucret. — La discussion a pris une ampleur
exagérée qui nous a éloignés quelque peu de l’idée maîtresse
développée par M. Delvaux. M. Delvaux croit le curettage préalable
des bourgeons charnus nuisible; tous ceux qui ont pris part
à la discussion, sauf M. Basset, sont du même avis. Mais l'air
chaud que préconise M. Delvaux nie paraît préparer admira¬
blement le lit aux greffons, sans parler, bien entendu, des précau¬
tions que nos collègues ont rappelées sur la façon de tailler ces
greffons.

En ce qui concerne le pansement, M. Savariaud a été le seul à
préconiser d’emblée un pansement avec cette pommade au collar-
gol, dont la noirceur me répugne trop pour que je m’en serve
jamais. La grande majorité de nos collègues pense avec M. Del¬
vaux et avec moi que « le meilleur pansement, c'esl de n'en pas
faire ». Et chez les enfants même, on peut, par les moyens qu’in¬
dique M. Delvaux, obtenir l’immobilité du membre ou du segment
de membre, protéger les greffes contre tous les heurts, tous les
contacts.

Je persiste à penser que l’air chaud projeté assez souvent sur
les greffes constitue un procédé de pansement très ingénieux et
très efficace que je me propose d’employer dorénavant. M. Lenor¬
mant a reproché à ce pansement à l’air chaud d’être astreignant ;
je ne crois pas ce reproche très fondé, surtout si on diminue le
nombre des séances de projection d’air chaud que M. Delvaux,
dans son généreux apostolat, exagère peut-être.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1213

I. Absence congénitale du vagin ; opération de Baldwin-Mori ,
par M. le Dr Chaton (de Besançon).

II. Absence congénitale du vagin ; opération de Baldivin,
par M. Costantini (d’Alger).

Rapport de M. ANSELME SCHWARTZ.

Messieurs, vous m’avez chargé de vous faire un rapport sur deux
observations d’absence congénitale du vagin qui vous ont été
adressées l’une par M. Chaton (de Besançon), l’autre par M. Cos¬
tantini (d’Alger).

Voici d’abord ces deux observations :

Absence congénitale du vagin. Opération de Baldwin-Mori, par le
Dr Chaton.

Le 12 mars 1923, notre confrère le D1' Lefort, d’Arbois, nous adres¬
sait Mm“ B... (Béatrice), de C... (Jura), chez laquelle il avait diagnostiqué
une absence du conduit vaginal.

Cette malade, âgée de viDgHrois ans, n’a jamais été réglée. Elle
accuse seulement, depuis l’âge de quatorze ans, des douleurs men¬
suelles dans le petit bassin.

Elle s’est mariée il y a neuf mois. Ce jeune ménage nous fait part de
ses difficultés conjugales, de l’impossibilité au début de tout rapport
sexuel, puis du caractère constamment douloureux et pénible de ces
derniers. La jeune femme attire notre attention sur ce fait qu’actuelle-
ment elle perd involontairement ses urines au cours du plus petit effort,
dans la toux et le rire.

Chez cette malade, très grasse, presque obèse, l’habitus extérieur est
celui d’une femme normale. Les seins sont très développés. L’examen
des organes génitaux externes nous révèle facilement la cause de tous
les troubles. Grandes et petites lèvres, clitoris sont normaux. Mais dans
l’espace situé entre le clitoris et la fourchette au centre du vestibule
existe un seul orifice, à grand axe longitudinal de 2 centimètres environ,
à bords frangés. L’aspect est celui de l’orifice vaginal entouré de ses
débris hyménaux, d’une nullipare. Cet orifice à caractères génitaux
était l’orifice de l’urètre. 11 admettait facilement le pouce. Dès lors on
s’expliquait les difficultés conjugales éprouvées par ce jeune ménage,
qui pratiquait le coït intra-urétral.

Le toucher rectal combiné au palper abdominal, difficile à cause de
l’obésité de la malade, ne permettait pas de percevoir la présence d’un
corps utérin non plus que celle d’annexes.

Ayant exposé au mari la nature et la gravité de l’intervention qui
pouvait être dirigée contre cette infirmité, et ce qu’il était permis d’en
attendre, nous intervenions chez elle le 30 mars 1923, avec l’aide du

121G

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dr Volm it, chef de clinique de l'Ecole, et en présence du Dr Yanlande,
chirurgien des hôpitaux militaires.

Dans la position de la taille, dans un premier temps périnéal, nous
pratiquons un décollement urétro -rectal. Une incision transversale
intéressant la partie la plus postérieure des grandes lèvres est prati¬
quée à mi-chemin entre l'urètre et Ja fourchette. L’ampoule rectale,
très développée, se présente directement après incision de la muqueuse
Le clivage urétro-rectal est réalisé sans difficultés particulières. Il est
poussé à une profondeur d’une, dizaine de centimètres.

A ce moment, dans le fond de la plaie, on aperçoit une surface qui
bombe et qui peut être tout aussi bien le bas-fond vésical que le cul-
de-sac péritonéal. Nous jugeons prudent de terminer là ce temps opé¬
ratoire et nous portons au fond de la plaie un gros tampon de gaze
monté sur une pince.

Ayant placé la malade en position de Trendelenburg nous pratiquons
une laparotomie. Nous devons traverser pour arriver au plan aponé-
vrotique une épaisseur de tissu cellulo-graisseux de 5 à 6 centimè-

L’exploration du petit bassin permet les constatations suivantes : Il
n’y a pas de corps utérin. Les deux ligaments ronds, très reconnais¬
sables, sont réunis par un pli transversal de la séreuse péritonéale. Les
ovaires sont très volumineux, d'aspect et de consistance normaux, fixés
sans pédicule contre la paroi, orientés de haut en bas et de dehors en
dedans sur les limites du détroit supérieur. Deux trompes sont accolées
à ces ovaires, elles sont courtes, de 2 centimètres environ de longueur.
Ce sont des organes piriformes avec une extrémité externe renflée, com¬
plètement fermée, sans pavillon ni ouverture. Leur extrémité interne,
effilée, se fend à l’extrémité interne de l’ovaire correspondant.

Le mésentère est court, gras. De ce fait, on n’en peut percevoir faci¬
lement par transparence les vaisseaux nourriciers. En position de
Trendelenburg la portion du grêle qui atteint avec plus de facilité le
fond du Douglas est située à 30 centimètres environ de l’abouchement
iléo-cœcal. Nous liqaitons sur cet intestin entre deux écraseurs un seg¬
ment d’intestin de 15 centimètres environ irrigué par un important
vaisseau. En dedans et en dehors de chaque écraseur nous faufilons sur
l’intestin de chaque côté de ces instruments un double surjet circu¬
laire, l’un au ras de l’écraseur, l’autre 1 centimètre plus loin. Chaque
écraseur est alors successivement desserré. La zone de péritoine écrasée
et comprise dans l’instrument est sectionnée aux ciseaux, puis les deux
surjets circulaires préalablement faufilés sont serrés. La bourse, déter¬
minée par le premier surjet le plus près de la tranchée de section, se
trouve naturellement enfouie dans la bourse déterminée par le surjet le
plus éloigné au moment de la fermeture de ce dernier.

De cette façon un segment de grêle de 15 centimètres environ se
trouve isolé, complètement libre, fermé aux deux extrémités, et de ce
fait manipulable sans danger dans la cavité péritonéale.

Nous renforçons par un troisième surjet la fermeture des deux bouts
central et distal du grêle.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1217

A noter que jusqu’ici la muqueuse intestinale septique ne s’était
trouvée à aucun moment ouverte dans le champ opératoire.

Nous terminons ce temps intestinal par une anastomose laléro-
latérale entre ces deux bouts central et distal du grêle exécutée à la
pince de Témoin et aux sutures, et cela avec les précautions de protec¬
tion habituelles.

Ayant changé de gants, nous nous attachons à mobiliser l’anse isolée.
Elle n’atteint que le Douglas, et il est manifeste que sans manœuvres
complémentaires elle ne pourra pas parcourir le tunnel inter-urétro-
rectal qui vient d’être amorcé et que nous compléterons dans un
instant par son ouverture abdominale.

Ayant décidé de pratiquer un Mori, par tractions sur chacune de ses
extrémités, nous déterminons celle d’enlre elles qu’on peut éloigner
avec le plus de facilité du plan prévertébral. Il se trouve que c’est
l’extrémité gauche centrale la plus proche de l’estomac.

Nous accroissons chez elle cette mobilité par deux manœuvres : par
h section du feuillet péritonéal à la face antérieure comme à la face
postérieure de son mésentère, et aussi par une section profonde antéro¬
postérieure dé ce même feuillet partant de l’extrémité la plus mobile, que
nous réussissons à conserver avasculaire et que nous poussons le plus
près possible du plan prévertébral. Le gain obtenu par cette double
manœuvre est important. Lorsqu’elle est terminée, il est évident que
nous pouvons engager avec facilité dans le néo-canal l’extrémité ainsi
mobilisée de l’anse exclue.

A ce moment un aide pousse, à l’aide de la pince qui la fixe, la com¬
presse montée, placée lors du premier temps opératoire dans la zone
de décollement métro-rectal. Elle semble faire saillie en arrière du pli
transversal qui paraît se continuer avec les ligaments ronds et que
nous avons antérieurement signalé.

La région est difficilement accessible. Ici fut perdu beaucoup de
temps à la fois pour l’exposer par voie abdominale et pour la mise en
communication avec l’abdomen du tunnel urétro-rectal créé lors du
temps périnéal. Nous craignions particulièrement en tentant de
rejoindre ce décollement urétro-vésico-rectal de léser le bas-fond rectal
et l’absence de corps utérin n'indiquait pas en toute sécurité la zone
où il convenait d’inciser. En déplissant d’arrière en avant la zone de
péritoine qui s’étendait du rectum au repli génital, unissant les liga¬
ments ronds, nous remarquons en avant du rectum une petite dépres¬
sion en cul-de-sac, qui admet l’extrémité de la sonde cannelée. C’est en
partant de cette dépression que nous incisons latéralement le péritoine
et sommes conduit sur la compresse montée vaginale, que notre aide
refoulait par le périnée.

A ce moment, le tampon vaginal retiré, une longue pince est intro¬
duite à sa place. Elle saisit le segment de grêle isolé, dans la région de
son méso, par l’extrémité la plus mobilisable. Elle l’attire dans le
décollement urétro-rectal au lieu et place d’un conduit vaginal
normal.

Cette anse exclue et son méso nourricier sont situés entre le côlon

1218

SOCIÉTÉ DE CHIHURGIE

pelvien en arrière et les anses grêles en avant. Ce segment intestinal,
malgré les manœuvres de mobilisation antérieurement exécutées et
sur lesquelles nous avons insisté, ne pénètre pas avec facilité dans le
néo-conduit dans la position de Trendelenburg, que nous sommes obligé
de conserver à cause des difficultés d’abord du petit bassin chez cette
femme adipeuse. Nous avons l’impression que l’orientation en haut et
en arrière de la racine mésentérique est pour une part la cause de
cette difficulté d'abaissement. Le méso de l’anse exclue tend l'ensemble
de la ba«e mésentérique lors des tractions au niveau de l’extrémité
abaissée dans le périnée.

Elle reste approximativement dans le conduit urétro-rectai à 2 cen¬
timètres de la vulve.

Après nous être assuré que le segment de grêle ne passe pas au
large dans l’orifice pratiqué au péritoine du petit bassin, nous ne l'y
fixons pas de façon à permettre un abaissement ultérieur, que nous
espérons du changement de position lorsque nous aurons replacé la
malade en position horizontale. Nous mettons un drain dans le Dou*-
glas et fermons la paroi.

Notre espoir ne fut pas déçu. Revenant au périnée dans cette posi¬
tion normale, mésentère abaissé, une traction légère sur la pince
fixant l'anse grêle attirée dans l’espace métro-rectal, fait saillie sans
difficulté, cette dernière hors de la région vulvaire, de plus de 2 cen¬
timètres.

Nous le fixons en cette position, mésentère en avant, par quatre points
cardinaux à la soie, puis nous l’ouvrons en le sectionnant d’un coup de
ciseaux à 1 centimètre environ du pian du vestibule.

Nous constalons à ce moment que notre index peut être introduit
facilement en tola'ité dans ce néo-conduit dont il n’atteint pas le fond.
Une mèche iodoformée est placée dans sou intérieur.

L’opération avait duré en tout deux heures et demie et, malgré sa
longueur, la malade ne présentait aucun état de shock. Les suites
opératoires furent des. plus simples et elle quittait noire clinique le
23 avril 1923, son départ ayant été retardé de quelques jours vers la
fin du traitement par un état bronchitique.

La cicatrisation de la plaie abdominale était complète et le néo¬
vagin admettait, de suite après l’intervention, l’index qui s’y
trouvait au large, et sans qu’il fût possible d’en toucher le fond avec
ce même doigt. Cette exploration était complètement insensible. Le
conduit donnait lieu à un écoulement de mucus d’origine intestinale.

Nous avons revu ce jeune ménage le 14 mai. Il a repris une vie
génitale depuis le début de mai 1923. Les rapports sexuels sont faciles,
non douloureux, accompagnés de sensations génitales au dire de la
malade. Cette dernière a repris intégralement sa vie, s’occupant de
son ménage comme auparavant. Elle n’éprouve aucune douleur abdo¬
minale. Le seul inconvénient qu’elle nous signale, est l’écoulement
muqueux qui se produit par le néo-vagin.

Le col vésical, distendu par les rapports anormaux que nous avions
signalés, a repris sa tonicité et s?s fondions. L’orifice urétral s’est

SÉANCE DU 31 OCTOBRE 1219

rétréci et a repris des dimensions et un aspect normaux. Nous notons
seulement une collerette exubérante et rougeâtre de muqueuse intes¬
tinale, hors de l'orifice vulvaire, et haute de quelques millimètres,
d’aspect disgracieux, imperfection à laquelle il sera facile de remédier
si la rétraction cicatricielle ne l’a pis fait spontanément disparaître
d’ici quelques mois.

Absence congénitale du vagin. Opération de Baldwin, p ir M. Henri Cos-
tantini (d’Alger).

Obsbrvation. — Ghoumarni Kladoudja, âgée de vingt ans, entre à
l’hôpital de Mustapha, dans le service du Dr Guinard, le 25 juin 1923,
pour une absence congénitale du vagin. Mariée récemment, elle s’est
vue brutalement chassée par son époux parce qu’elle ne pouvait remplir
ses devoirs conjugaux. Elle n'a jamais été réglée et à aucun miment
n’a souffert du côté de ses annexes.

Examen. — Malade d’aspect très juvénile. Voix enfantine. Seins peu
développés. Pilorité très réduite.

L’examen de la vulve montre une cloison bouchant complètement
l’orifice vaginal. Les grandes et les petites lèvres ont un aspect normal.
L’urètre est à sa place et bien développé.

Une intervention est proposée qui est acceptée.

Opération le 8 juillet 1923, anesthésie éther. — a) Incision trans¬
versale de la cloison qui oblitère l’entrée de la vulve. On trouve rapi¬
dement un plan de clivage et on progresse entre le rectum et la vessie.
Le décollement est poussé aussi loin que possible, puis on met une
pince clamp dont l’extrémité atteint le fond de la brèche et on bourre
avec deux petites compresses.

b) Ouverture médiane sous-ombilicale de l’abdomen. Le petit bassin
est vide. On trouve ceptndant derrière la vessie un utérus infantile de
3 centimètres de longueur. On l’enlève. Un aide pousse alors la pince
périnéale et on parvient bientôt à en voir l’extrémité qui sort au point
occupé précédemment par l’utérus. Les mors de la pince sont écartés
et la brèche périnéale élaigie.^

On choisit alors l’anse grêle qui paraît la plus déclive. Elle est
située à 2b centimètres environ du cæcùm. On isole 30 centimètres
de cette anse et l’intestin est complètement sectionné aux extrémités
de l’anse entre deux pinces de Kocher.

Puis les quatre surfaces de section sont fermées par un double surjet.

La section a porté sur l’intestin seulement et a laissé intact le
mésentère.

On termine en faisant une anastomose latéro-latérale, les anses étant
accolées en canon de fusil afin d'éviter la section du méso qui libére¬
rait les bouts intestinaux fermés.

On met alors un fil au sommet de l’anse exclue et, ce fil étant saisi
par la pince périnéale et attiré i n bas, on vérifie que l’anse est faci¬
lement abaissable.

Fermeture de la paroi abdominale en trois plans sans drainage.

c) La malade étant remise en position gynécologique, on attire faci-

i., 1923.

1220

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tentent le sommet de l'anse à la vulve, puis l’intestin est ouvert et k
brèche suturée avec soin aux bords de l’orifice vulvaire par des points
séparés à la soie.

Suites opératoires, d’abord remarquablement simples. Température
normale. On commence à donner à boire au bout de quarante -huit
heures. Le dixième jour, les fils sont enlevés à la paroi abdominale.
La plaie vulvaire est parfaite, mais en faisant le pansement on sort un
grand ascaris qui vivait dans l’ainse intestinale exclue.

Le 25 juillet 1923, la cicatrice abdominale est soulevée par une collec¬
tion. La température ne dépasse pas 38°. On ouvre et il s’échappe une
notable quantité de pus bien lié. La suppuration continue pendant le
mois d’août. Un autre ascaris s’échappe par la vulve. Puis, au cours des
pansements, deux ascaris sont extraits de la plaie abdominale.

La suppuration continue, cependant.

Le 8 septembre 1923, sous anesthésie: générale, la fistule abdominale
est élargie et on trouve profondément dans un clapier, bien limité par
des adhérences, quatre ascaris dont deux très longs.

La plaie est laissée largement ouverte et lavée chaque jour avec une
solution de santonine.

Le 20 septembre 1923,1a suppuration étant encore très abondante, on
intervient à nouveau, mais sans rencontrer d’ascaris. La plaie est
encore largement drainée. A partir de ce moment la suppuration
diminue graduellement et, le 5 octobre 1923, il subsiste une simple
fistule qui donne peu et se fermera bientôt.

Du côté du vagin artificiel, la cicatrisation s’est faite rapidement.

Nous commençons la dilatation dans les premiers jours d'août. La
brèche est d’ailleurs large et dès la deuxième séance nous pouvons
introduire le plus gros calibre des bougies de Hegar. L’exploration
digitale est d'ailleurs facile. On pénètre aisément, après avoir franchi un
annearu très mince et large, dans une cavité au fond de laquelle on sent
un éperon. Le doigt est conduit surtout à droite, le canal du côté
gauche- étant légèrement dévié. Cette exploration n’est pas doulou¬
reuse et nous pouvons même placer un spéculum de petit calibre qui
nous permet de voir les plis transversaux de la muqueuse.

Une sonde introduite jusqu’aicfond de la cavité mesure une profon¬
deur de 14 centimètres.

Le 5 octobre, l’état du vagin ne s’est pas modifié. La vulve est
d’apparence normale et il est impossible de distinguer une cicatrice.

On pénètre facilement dans la cavité vaginale avec le doigt et on
peut aussi introduire un spéculum. La profondeur est de 12 centimètres
seulement

Au niveau de la cicatrice abdominale existe encore une petite plaie
qui suinte légèrement.

Ces deux observations ne sont point superposables et chacune-'
d’elles présente quelques particularités. M. Chaton a eu recours
au Baldwïn-Mori, à savoir à l’abaissement d’une extrémité de
l’anse. Notre confrère a été considérablement gêné par l’adipo-

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1221

sité de la malade et j’ai déjà fait observer, dans un précédent
rapport, que cette adiposité présente, pour pratiquer un Mori,
un gros inconvénient, parce qu’on sectionne le méso de l’anse à
abaisser, sans y voir les vaisseaux. M. Chaton eut des difficultés
pour abaisser son anse intestinale et il a remarqué, ce qui n’est
pas étonnant, que la position de Trendelenburg gêne cet abais¬
sement : il pense avoir favorisé la mobilité de l’anse, en incisant,
sur ses deux faces, le péritoine du mésentère, ce qui lui a permis,
en même temps, d'en apercevoir les vaisseaux.

M. Costantini a, lui, pratiqué un Baldwin, en abaissant l’anse par
son sommet ; ce qui caractérise l’opération de notre confrère et
ce qui fait son intérêt, c'est qu’il n’a point touché au mésentère ;
il a abaissé purement et simplement, et sans difficulté nous dit-il,
le sommet de l’anse grêle et, pour ne-point gêner celte manœuvre,
il a rétabli la continuité de l’intestin grêle par une anastomose
laléro-latérale, sans tenir compte du péristaltisme, en accolant
simplement l’une à l’autre les deux branches de l’intestin sec¬
tionné. Il y a là, incontestablement, un progrès, puisque cette
section du mésentère constitue, comme je l’ai dit, un des
temps les plus délicats de l’opération. J’y reviendrai dans un
instant.

Un autre détail curieux de l’observation de Costantini, c’est la
sortie des ascaris par l’anse abaissée, d’une part, par la paroi
abdominale, de l’autre. Notre confrère pense qu’au cours de l’anas¬
tomose intestinale des ascaris de très petites dimensions ont dû
sortir de l’intestin pour vivre, grandir et s’enkyster dans une loge
péritonéale rapidement limitée par des adhérences. Je pense
qu’on peut tout aussi facilement admettre que des ascaris ont
traversé l’intestin, à la faveur de sections et sutures faites sur cé
conduit, pour déterminer autour d'eux des adhérences et provo-
querune collection suppurée limitée ; c'est d’ailleurs là une ques¬
tion qui nous éloignerait trop du sujet de notre rapport.

Depuis le mémoire que j’ai publié sur ce sujet avec mon maître
M. Quénu dans la Revue de chirurgie de 1913, l’opération qui con¬
siste à créer un vagin avec une anse d’intestin grêle est bien connue
et souvent pratiquée, tant en France qu’à l’étranger. Nous
avons pu réunir, en 1913, 15 observations, dont 4 seulement
avaient été publiées en France; sur ces 15 opérations on avait
pratiqué 11 fois le Baldwin et 4 fois le Mori. M. Chaton,
dans le mémoire qu’il m’a remis, a pu ajouter à ce chiffre
19nouvelIes observations, ce qui fait 34; il faut y joindre l’obser¬
vation de M. Chaton, de M. Costantini, 1 observation de Lamas
(de Montevideo), 4 observations de Hortolomei (de Jassy) et! obser¬
vation de C. Daniel (de Bucarest), ce qui fait un total de 42 observa-

1222

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tions. Voici d’ailleurs un tableau de ces 42 observations avec leur
indication bibliographique :

14 observations rappoitées dans le mémoire de Quénu et Schwartz.
Revue de chirurgie, 1913.

Observation 15. Bronha. Bull. Acad. méd. de Bruxelles, 25 jan¬
vier 1913 (indiqué dans notre mémoire).

Observations 16 à 20 inclus rapportées dans la Thèse de Hervé.
Paris, 1914.

Observations 21 et 22. Lardennois (de Reims). Congrès de Chirurgie,
octobre 1919.

Observation 23. Brossmann. Zentralhlatt f. Gynécologie, 1920, p. 240.

Observations 24 à 28 inclus. Neugebauer. Zentralblatt'f. Gynécologie,

1920, p. 1382.

Observation 29. Wright (de Buffalo). The American Journal ofSurgery,

1921, n» 5, p. 114.

•Observations 30 et 31. Lagoutte. Soc. de chir. deLyon, 19 janvier 1922.

Observation 32. Cléret (de Chambéry), rapportée par A. Schwartz.
Soc. de chir. de Paris, janvier 1922.

Observation 33. Anselme Schwartz, Soc. de chir. de Paris, jan¬
vier 1922.

Observation 34. Baumgartner. Soc. de chir. de Paris, janvier 1922.

Observation 35. Chaton (de Besançon), rapportée à la Soc. de chir. de
Paris, par A. Schwartz.

Observation 36. Costantini (d’Alger). Idem. ■

Observation 37. A. I.amas. Annales de la Facultad de Me licina de Mon¬
tevideo, t. VIII, n» 1, janvier 1923.

Observations 38 à 42. Hortolomei (de Jassy). Zentralhlatt f. Chirurgie,
t. L, u» 7.

Observation C. Daniel. Gynécologie i Obstetrica, t. II, février 1923,
juin 1923.

Messieurs, vous me permettrez de ne point entrer dans de
longues considérations concernant la technique opératoire et les
résultals de cette opération; les cas rapportés depuis notre
mémoire de 1913 n’ont en rien modifié les conclusions de ce
travail.

Sur les 42 observations que j’ai pu réunir, il y en a 24 dans
lesquelles on a pratiqué le Baldwin, et 18 dans lesquelles on a
eu i\ cours à la technique de Mori; les deux techniques se par¬
tagent la faveur des chirurgiens ; les deux, d’ailleurs, sont excel¬
lentes, et je pense, comme nous le disons dans notre travail
de 1913, que si l’on a la moindre difficulté à pratiquer un Mori
dont le résultat esthétique et pratique est plus sûr, il ne faut pas
hésiter à fixer l’anse par sa convexité, au point le plus abaissable,
en pratiquant un Baldwin plus ou moins pur.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1223

Le point peut-être le plus intéressant de' cette intervention est
l’intégrité des vaisseaux du mésentère de l’anse intestinale
abaissée ; je vous ai apporté un cas de sphacèle total de l’anse
abaissée, parce que je n’avais pu voir, dans un mésentère trop
gras, les artères; ma malade, d’ailleurs, a guéri; pareil accident
est arrivé à Guitelson (obs. 16) avec mort de la malade ; le chi¬
rurgien avait pratiqué un Baldwin.

Enfin, 2 cas de sphacèle partiel sont rapportés par Neugebauer
qui a pratiqué l’opération de Mori, comme moi-même.

11 s’agit donc là d’un accident important, et c’est en cela qu’il
faut louer M. Costantini d’avoir réalisé l’abaissement de son anse
sans toucher au mésentère ; il est certain que toutes les fois que
cette manœuvre sera possible, il faudra y avoir recours; sera-t-elle
toujours possible, c’est douteux, mais l’avenir seul peut nous
le dire.

Un point encore pour terminer. M. Ghaton s’est demandé si,
dans les cas où on trouve un utérus d’apparence normale, on ne
pourrait pas réaliser l’union du col et du nouveau vagin ; je lui
dirai catégoriquement : non ; il résulte des recherches que j’ai
faites pour notre mémoire et des observations nouvelles publiées
depuis que tout le système génital est toujours anormal, même
quand il est d’apparence normale, et je dirai volontiers qu’il
vaut mieux, d’emblée, supprimer l’utérus au moment de l’inter¬
vention. Toutes les observations publiées viennent appuyer cette
conclusion. Aussi, je n’ai pas été peu étonné, en lisant récemment
un petit article de M. Siredey, dans 1 & Journal de Médecine et de
Chirurgie 'pratiques (juillet 1923) sur les rétentions primitives du
flux menstruel. A la page 46S, M. Siredey, parlant de l’opération
faite pour créer un vagin, nous dit : « Elle a donné de réels succès
suivis même de grossesse ». Mais j’ai parlé à M. Siredey qui est
allé aux sources, et il n’a pas eu de peine à reconnaître qu’il y
avait eu erreur.

Je termine en vous priant de remercier MM. Chaton et Costan¬
tini de nous avoir envoyé leurs intéressantes observations qui
prouvent leurs grandes qualités chirurgicales et de vous souvenir
de leurs noms au moment de nos élections pour les membres cor¬
respondants nationaux.

M. Cunéo. — Je crois devoir faire remarquer qu’une partie de
ces sujets dont le vagin fait défaut, sont en réalité des pseudo¬
hermaphrodites mâles, qui peuvent avoir tous les caractères sexuels
secondaires de la femme.

M. Auvrav. — J’ai eu l’occasion d’observer deux femmes qui,

1224

CHIRURGIE

SOCIÉTÉ DE

atteintes d'une absence congénitale du vagin, ont réclamé la créa¬
tion chirurgicale d’un vagin, et qui l’une et l’autre ont succombé
à la suite de l’opération de Baldwin. L’une de ces observations ne
m’appartient pas, mais j’ai assisté à l’opération, et je sais qu’elle
s’est terminée de façon malheureuse.

L’autre observation m’est personnelle et c’est moi-même qui ai
opéré. Le premier temps, clivage du périnée, s’est exécuté sans
aucune difficulté. Dans le deuxième temps, j’ai appliqué la méthode
de Baldwin ; le grêle a été sectionné à 12 ou 15 centimètres de sa
terminaison dans le cæcum; la continuité de l’intestin a été rétablie
par une anastomose termino terminale. Les deux extrémités de
l’anse grêle ont été fermées et celle-ci abaissée vers le couloir
d’avivement créé par le périnée. Je me suis rendu compte alors
que l’abaissement se faisait avec une certaine difficulté et que pour
introduire l’anse, que je la présente par l’une de ses extrémités
ou par sa convexité, j’exerçais une traction assez forte sur le
mésentère de l’anse abaissée. En somme, l’abaissement s’était fait
avec difficulté et la fixation au périnée me se fît que grâce à une
traction assez forte. Dans les jours suivants, il, se fit du sphacèle
de l’anse intestinale et celle-ci entraîna une péritonite à laquelle
la malade a succombé. L’autopsie a été pratiquée qui a montré que
la continuité de l’intestin était parfaitement rétablie et que l’ori¬
gine de la péritonite était bien le sphacèle de l’anse abaissée.

Il va de soi que je n’avais pas opéré cette femme sans lui
exposer la gravité de l’opération qu’elle allait subir, et c’est parce
qu’elle a exigé eette opération, alléguant qu’elle était fiancée et
qu’elle allait se marier, que je l’ai pratiquée.

Des cas de mort à la suite de la création d’un vagin artificiel
avec l’intestin grêle ont été publiés, ainsi que j’ai eu l’occasion de
le constater à la lecture de travaux récents. Il ne s’agit pas là d'une
opération sans gravité et nous devons toujours en prévenir les
sujets qui nous demandent de les opérer.

Tardivement ces vagins artificiels ne fonctionnent pas toujours
d’une façon parfaite ; on a signalé des rétrécissements de l’orifice
vaginal néoformé, qui nécessiten tdes dilatations et des opérations
secondaires.

Chez ma malade l’appareil génital interne n’existait pas; il n’y
avait ni utérus, ni annexes.

M. A. Lapointe. — Le6 réflexions que je voulais formuler sont de
même ordre que celles de mes collègues, et comme Savariaud je
demanderai : est-ce que cette opération, qui est, en somme, une
opération de chirurgie orthopédique, et qui ne devrait pas avoir
de mortalité, n’a jamais provoqué de désastre?

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1225

Il est banal de dire qu’on ne publie guère que des succès, en
pareille matière.

Et puis, que valent, au point de vue fonctionnel, ces pseudo¬
vagins? Pas grand’chose, probablement. Il faudrait qu’on nous
dise si les intéressés ont eu de part et d’autre les satisfactions
qu’on leur a promises.

Pour ma part, je n’ai jamais pratiqué ce genre d’intervention.
Enfin, comme le rappelait Cunéo, il est certain qu’on a opéré à
contre-sexe, si j’ose dire. Dans le gros livre qu’a publié Neuge-
bauer (de Varsovie) sur V Hermaphrodisme sont relatés des cas
d’amputation de clitoris hypertrophique et de création de vagin
artificiel à des sujets qui étaient des hommes.

M. Baudet. — Si dans ces opérations autoplastiques on enlève
l’utérus du reste mal formé, je me demande à quoi sert de refaire
un vagin avec une anse intestinale. Voilà une femme à qui la
copulation ne fournira ni plaisir ni enfant et que l’on risque de
tuer. Mieux vaudrait donc la laisser telle qu’elle est.

Un second point est le suivant : c’est que la plupart de ces
cas de vagin non formé appartiennent réellement à des femmes.

Dans les cas d’androgynie, la plupart du temps, au contraire,
il y a un rudiment de vagin assez marqué, pour que l’on se
trompe sur 1 identité du sexe. C’est parce que ces androgynes
ont un vagin assez marqué que l'on croit à tort que ce sont des
femmes. Celles-là, inutile bien entendu de les opérer.

M. J.-L. Faure. — Mon ami Savariaud nous a fait une obser¬
vation très judicieuse, en demandant quelle était la mortalité de
cette opération. On ne fait pas tous les jours une opération de
Baldwin. Ceux qui en ont exécuté en ont fait la plupart du temps
une ou deux, et quand l'opération se termine par la mort l’obser¬
vation n’est pas toujours publiée. Les statistiques sont donc
inexactes.

Personnellement, j’en ai praliqué une, non sans hésitation,
chez une jeune fille, atteinte de lupus, de tuberculoses diverses avec
amputation d’un bras, que j’avais prévenue de la gravité de
l'opération et qui a déclaré que la vie lui était assez pénible pour
né pas la regretter au cas où elle viendrait à mourir.

Cette jeune fille 'est morte. L’opération a été faite sans difficultés
sérieuses, malgré une traction assez forte sur l’anse attirée dans
le périnée. Tout a été bien pendant une huitaine de jours. Puis
des accidents de péritonite se sont déclarés, et la malade a été
emportée. L’autopsie a montré qu’il s’agissait d’un sphacèle —
non pas de l’anse abaissée — mais d’une des extrémités de l’anse

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

grêle restée dans l’abdomen. Celle-ci portait une perte de
substance de la dimension d'une pièce de cinquanle centimes.

Il s’agit donc d'une opération sérieuse et même grave. Les
malades doivent donc être averties de sa gravité et ne l’accepter
qu’à bon escient, d’autant plus que nous ne sommes pas sans
armes contre l’absence de vagin, car il y a des procédés autoplas¬
tiques sans aucun danger et qui peuvent donner de bons résultats,
comme j’en ai obtenu un chez une jeune femme qui s’est déclarée
parfaitement satisfaite.

M. Proust. — Au fond, l’opération est infiniment plus grave
que les cas publiés ne l’indiquent ; aussi je crois qu’il est de beau¬
coup préférable de recourir à l’excellente méthode autoplastique
de mon maître vénéré le professeur Pozzi, qui donne d’excellents
résultats.

M. Paul Thiéry. — Etant donnée la gravité probable de cette
opération, j’avoue que je ne comprends pas le but qu’on se pro¬
pose enla pratiquant. De grossesse, il ne saurait être sérieusement
question et M. A. Schwartz nous l’a dit lui-même. De... plaisir!
pendant le coït je ne crois pas qu’il soit davanlage question pour
aucun des partenaires. Reste l’aptitude au mariage, si j’ose m’ex¬
primer ainsi; sur ce point il s’agit d’une véritable tromperie,
incompatible avec l’honnêteté de... la fiancée, et personnellement
je ne serais pas disposé à la favoriser en pratiquant une opération
qui me paraît périlleuse et peu utile, plus- pénible en tout cas, à
tous points de vue, qu’une opération anaplastique.

M. Anselme Schwartz. — Messieurs, c’est à dessein que je n’ai
point parlé de la gravité de l’opération, de ses accidents, de ses
complications.

L’opération est incontestablement sérieuse et il ne faut l’entre¬
prendre qu’à bon escient en prévenant la jeune fille de tous les
dangers possibles ; parfois l’indication est formelle, comme dans
l’observation première que j’ai publiée, dans celle du Costantini
et d’autres.

11 y a certes des accidents, des rétrécissements que l’on peut
peut-être éviter, des morts même par sphacèle de l’anse et périto¬
nite. Quant à l’utérus je suis d’avis de le supprimer, ce n’est pas
une hystérectomie, car il n’y a pas de col.

Enfin je puis répondre à MM. Cunéo et Baudet que souvent
il est dit que la malade a des rapports conjugaux avec satis¬
faction.

Pour ce qui est de préférer la création d’un vagin artificiel à

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1227

l’aide d’une anse grêle aux autres procédés, je pense que c’est la
technique qui donne les meilleurs résultats et en particulier qu’elle
est très supérieure à la technique de Pozzi qui crée un vagin à
l’aide d’une autoplastie avec la peau voisine.

Question à l’ordre du jour.

A propos des pancréas accessoires ,
par M. TUFFIER.

A propos de la question actuellement à l’ordre du jour sur
l’existence des tumeurs de l’estomac formées par des pancréas
accessoires, je viens vous apporter l’observation suivante t

T... cinquante-deux ans, sans aucun antécédent morbide, est
soigné pour des accidents gastriques depuis un an (douleurs trois à
quatre heures après le repas, survenant par crises pendant un jour
environ et revenant à intervalles variables), pas de vomissement ni
d’hématémèses. Dans ces temps derniers les d tuleurs sont devenues
plus fréquentes et surtout plus rapprochées de l’ingestion des ali¬
ments; c’est une demi-heure, une heure après, que le malade souffre;
suc gastrique normal ave; un peu d’hyper-acidité, peu d’amaigrisse¬
ment.

A la palpation, défense très nette du muscle grand droit, à droite de
la région pylorique.

A la radioscopie, pas de déformation de l’estomac, mais imprégnation
irrégulière daus la région médiane de l’antre prépylorique, avec
douleurs à ce niveau. Augmentation de la durée du séjour des ali¬
ments dans l’estomac avec une intensité remarquable du péristal¬
tique.

Malgré l’absence d’image déformant les bords des grande et petite
courbures, cependant l’imprégnation irrégulière que présente la
région médiane de l'antre prépylorique, la douleur profonde éprouvée
à cet endroit et la sensation de résistance éprouvée par la palpa¬
tion à ce même endroit font croire à l’existence d'une tumeur.

Tous les traitements médicaux ayant échoué, et les accidents
s’aggravant, une opération est décidée le 15 juillet, laparotomie. Je
trouve sur la faee antérieure de l’estomac, à environ deux travers de
doigt du pylore, sur la face antérieure, une petite induration élastique,
mobile, du volume d’une noisette, n’ayant aucune espèce de rapport
avec la sensation que donnerait un cancer ou un ulcère.

1228

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans ces conditions, .j’ouvre l’estomac el je m'aperçois- •qu’il s’agit
d’une tumeur sous-muqueuse. Résection très large de toute la paroi,
environ 4 centimètres. A travers la brèche stomacale j’examine la
région de l’antre et du pylore. Le muscle paraît épaissi, mais la
muqueuse est partout intacte. Gastrorraphie, gastro-entérostomie rélro-
coliqüe.

Je vous présente les coupes de la tumeur que M. Letulle a bien
voulu mettre à ma disposition.

La masse se montre formée sur ces coupes par du muscle lisse;
les faisceaux musculaires sont, de place en place, dissociés par
des formations d’aspect glandulaire qui rappellent d’une manière tout
à fait remarquable les conduits pancréatiques malformés, et dont la
lumière est à peu près comblée par un tissu fibreux coupé de nom¬
breuses cavités glandulaires; on croirait avoir affaire à autant de
conduits pancréatiques atteints d’inflammation végétante; les' épithé¬
liums cylindriques sont divisés en petits îlots communiquant souvent
les uns avec les autres. Chacun de ces conduits est engainé par une
coque fibreuse et élastique. De la glande pancréatique proprement dite
on ne trouve que quelques îlots d’un tissu rappelant presque toujours
des îlots de Langhans qui seraient quelque peu sclérosés ; sur certains
points cependant, on découvre des amas d’éléments clairs ou granuleux
mais anguleux, dessinant de vagues îlots rappelant un pancréas
malformé qu’il serait impossible de différencier s’il n’y avait près d’eux
les canaux pancréatiques décrits plus haut.

La masse musculeuse est recouverte par une muqueuse atteinte de
gastrite chronique interstitielle.

En résumé : Malformation gastrique; pancréas aberrant logé dans la
paroi pylorique.

Communications.

A propos d’un volumineux anévrisme artériel de la cuisse
ayant simulé un ostéo-sarcome,

par M. GAUDIER, membre correspondant national.

Il y aura toujours, quoiqu’elles se fassent de plus en plus
rares, des erreurs de diagnostic. Il est des cas où elles sont diffi¬
cilement évitables ; celle que nous rapportons ici nous a paru
devoir intéresser la Société de Chirurgie, et peut-être sa lecture

SÉANCE DO 31 OCTOBRE

pourra-t-elle, dans des conditions analogues, éviter une erreur.
Ce n’est pas, d’ailleurs, la première fois que le fait se présente, et
dans les traités de clinique chirurgicale, dans les laboratoires
d’anatomie pathologique on en trouve des preuves nombreuses.
Les radiographies qui accompagnent cette observation sontassee
édifiantes.

11 s’agit d’un homme de quarante- trois ans, ancien blessé de
guerre, entré dans mon service, en juin 1923, pour une volumi¬
neuse tumeur de la cuisse gauche, à sa partie inférieure posléro-
externe. 11 avait été blessé en septembre 1914, blessure en appa¬
rence légère, simple séton par balle à la face antéro-externe de la

cuisse, un peu au-dessus du genou, qui avait guéri sans incidents,
et si vite, que le blessé, trois mois plus tard, était cycliste dans un
régiment sur le front.

Cependant, la dernière année de la guerre, il remarqua que la
jambe gauche paraissait moins forte qu’au paravant, et il constata
à la face externe de la-cuisse une tuméfaction profonde, arrondie,
comme une noix, indolore et ne présentant pas de battements.

Les choses restèrent dans cet état jusqu’au mois de janvier 1923,
époque à laquelle la petite tumeur se mit à augmenter de volume
progressivement, en même temps qu’apparaissaient des douleurs
nocturnes, d’abord localisées à la grosseur, puis irradiées dans la
jambe, sans œdème du membre, avec parfois sensation de pied
mort, sans changement de coloration des téguments.

L’état général devenait mauvais : amaigrissement, anorexie...

A son entrée à la clinique, on constate à la face externe et
postérieure de la cuisse gauche une tumeur du volume d’une

1230 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tête' d’enfant faisant bloc avec l'os, sans relations avec les tégu¬
ments, indolore, s’accompagnant d’une circulation collatérale
considérable, à contours assez mal définis,
ft L’articulation du genou est intacte, avec tous ses mouvements,
la jambe est amaigrie; il n’y a pas d'adénopathie inguinale.

Fio. 3.

A la palpation, il paraît s’agir d’une tumeur de consistance
variée; d’une dureté ligneuse en certains points, plus élastique
et plus molle en d’autres. Pas de battements ni d’expansion, sauf
en un point très limité à la face postéro-inférieure, mais inter-
mittement et assez confusément. Pas de souffle à l’auscultation
Les douleurs, surtout nocturnes, calmées à peine par la mor¬
phine, l'amaigrissement cachectique, l’aspect de la déformation,
ses caractères cliniques nous firent penser de suite à un sarcome

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1231

du fémur; une ponction dans la masse ramena un peu de sang
noir, mais en petite quantité et difficilement; en d’autres points
la ponction ne ramena rien. Les radiographies faites à plusieurs
reprises montraient, comme on peut en juger, une masse englo¬
bant un fémur érodé, avec des expansions osseuses lamelleuses.

Fie. 4.

Tout ceci paraissait devoir entraîner la conviction, et malgré tout
nous avons hésité pendant quelques jours, étant donnéesles consé¬
quences de notre diagnostic et aussi parce que mon chef de clini¬
que avait eu l’occasion de voir le malade au centre de réforme, à
la fin de l’année 1922, alors que la tuméfaction était minime, les
accidents locaux nuis et l’état général satisfaisant.

Quoique la tuméfaction ne siégeât pas au niveau des vaisseaux
fémoraux, les cicatrices d’entrée et de sortie de la balle étant

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

123-2

neltement à ce moment antéro- externes, il pensa avec la
Commission militaire, étant donnée une ébauche d’expansion
de la masse et son caractère élastique d’une collection liquide
très étendue, qu’il s’agissait d’une lésion anévrismale d’une
branche de la fémorale.

Lorsqu’il revit le malade dix mois après, il modifia de suite son
diagnosticetadmit que seul le diagnostic de sarcome était plausible.

L’examen du sang montra un degré d’anémie assez prononcé,
le Wasserman était négatif, poumons et cœur intacts, pas d’hyper¬
tension.

Nous nous résolûmes donc au diagnostic de sarcome développé
probablement sur une cicatrice et la désarticulation de la hanche
fut pratiquée le 8 Juin 1923.

L’examen de la pièce montra qu’il s’agissait d’une poche remplie
d’un énorme caillot organisé, bloc de fibrine du poids de 300 gram¬
mes environ avec quelques géodes contenant un peu de sang noir
liquide.

Les vaisseaux fémoraux étaient refoulés à la surface, en dedans
et en arrière de la tumeur; le fémur, formant une des limites de
la poche, était grandement modifié dans sa forme, étalé, aplati,
aminci selon un de ses diamètres et de ses bords des proliférations
osseuses à point de départ périostique, pénétrant et enveloppant
la masse, contribuaient à lui donner par endroits celte sensation
osseuse que nous avions constatée à la palpation.

L’origine de cette poche vasculaire était difficile à trouver et
nous avons cru la rencontrer dans une branche de la grande anas¬
tomotique accolée à sa surface et s’ouvrant dans la poche ;.mais
ce n’est qu’une hypothèse.

L’examen de la paroi et de la masse fibrineuse pratiqué par le
professeur Curtis n’a rien montré de néo>plasique ni dans la masse
ni dans la paroi.

La dissection de la pièce a démontré l’intégrité' des gros vais¬
seaux fémoraux et du sciatique. La dilatation de la poche avait
réduit la musculature environnante à une mince lame adhérente à
la masse d’apparence lardacée, ayant perdu ses caractères de mus¬
cle. De la graisse infiltrait ces lames musculaires.

La hauteur de la poche était de 14 centimètres, le plus grand
diamètre en son milieu avait 1S centimètres, lë plus petit 11 eenti^
mètres. (La pièce est conservée au Musée d’anatomie pathologique. )

Le malade a guéri sans incidents, heureux, malgré la perte de
son membre, sacrifice qu’il demandait à grands cris en raison des
douleurs éprouvées, de ne plus souffrir.

Nous nous sommes, depuis l’intervention, posé souvent le pro¬
blème angoissantde savoir si on aurait pu ne pas pratiquer l’inter-

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1233

vention radicale qu’exigeait notre diagnostic. Mais qu’aurions-nous
pu faire ? L’incision de la poche vidée de ses caillots aurait laissé
une brèche qui ne se serait comblée qu'après des mois, et encore
nous ne le savons pas ; malgré l’intégrité de l’articulation du
genou, le fonctionnement du membre était bien compromis, étant
donné l’état delà musculature de la euisse au niveau de la poche,
et puis le fémur déformé, friable (nous l'avons constaté à l’exa¬
men), était mûr pour une fracture spontanée.

Je pense que, malgré l’erreur de notre diagnostic, notre inter¬

vention a rendu service au blessé, qui depuis, d’ailleurs, a repris
en même temps que son travail sa santé antérieure.

Comment cette santé" avait-elle pu être influencée par le déve¬
loppement d’une poche anévrismale, c’est ce que je n’ai pu encore
m’expliquer.

Absence congénitale de vagin ;

transplantation intestinale', guérison ( second cas personnel), -
par M. J. ABADIE (d’Oran), correspondant national.

Depuis le cas que nous avons communiqué au Congrès interna¬
tional de gynécologie de Saint-Pétersbourg en 1910 (1), qui était

(1) Publié in Revue de Gt/ne'cologie et de Chirurgie abdominale, fer jan¬
vier 19U.

1234

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

alors le septième publié dans la littérature médicale et le premier
réalisé en France, l’opération de Baldwin ou de Baldwin-Mori
a été souvent utilisée pour suppléer à l’absence congénitale de
vagin.

Un important article de Quénu et Schwartz dans la Revue de
Chirurgie de juin 1913 faisait, à l’occasion de deux observations
nouvelles, une mise au point complète de la question.

Ici même, au début de 1922, Schwartz (1) est revenu sur ce
sujet en rapportant un cas de Cléret ; au cours de la discussion
Baumgartner (2) a relaté une observation personnelle.

Plus récemment, ài’étranger, Rosenthal (3), Wright (4) publient
chacun un fait nouveau; Hortolomei (5) en rapporte quatre et,
conclusion imprévue, préconise plutôt l’utilisation du segment
inférieur du rectum, ou opération de Schubert, dont Keyser-
lingk (6) de son côté avait publié un exemple.

Voici un cas de transplantation du grêle que nous avons opérô
ces derniers temps :

Observation (n° H241). —G... (Antonia), vingt et un ans, n’ajamais été
réglée bien qu’elle éprouve chaque mois de la pesanteur et des douleurs
assez vives dans le bas-ventre. Elle vient nous consulter à cause de
cette anomalie et en raison de projets de mariage. A l’examen, on ne
trouve derrière l’hymen petit qu’une ébauche de vagin ayant 2 milli¬
mètres à* peine de profondeur. Le toucher rectal ne laisse percevoir
aucune ébauche d’utérus pas plus sur les côtés que sur la ligne
médiane.

La malade réclame une opération ; on lui en laisse entendre l’impor¬
tance et la gravilé; elle insiste pour qu’elle soit pratiquée.

Opération le 16 janvier 1923. — Rachistovaïnisation 0 gr. 04, complétée
tout à fait à la fin par de l’éther, lors du troisième temps.

A. Clivage entre la vessie et le rectum, aisé jusqu’au contact du
péritoine. Une pince à plateaux' de Faure est poussée jusqu’au fond,
flanquée de deux mèches de gaze de part et d’autre.

B. Laparotomie médiane sous-ombilicale. On vérifie qu’il existe
contre le détroit supérieur deux moitiés utérines, celle de gauche plus
volumineuse que celle de droite; à droite, petit kyste de l’ovaire que

(1) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1922, p. 5.

(2) Ibid , p. 88.

(3) Zentralblatt f. Gynàk., 1922, n° 27, p. 1102. Analysé in Journal de chi¬
rurgie, 192?, deuxième semestre, p. 263.

(4) The Americ. Journ. of. Surg., 1922, n° 5, p. 114. Anal, in Journ. dechir.,
1922, deuxième semestre, p. 532.

(5) Zentralblatt f. Chirurgie, 17 février 1923, p. 159. Anal, in Journ. de
Chirurgie, 1923, premier semestre, p. 757.

(6) Zentralblatt f. Gynàk., 192?, n° 10, p. 380. Anal, in Journal de Chirurgie,
1922, deuxième semestre, p. 263.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1233

l'on enlève. Puis on recherche l’anse grêle la plus aisée à descendre;
c’est environ à 25 centimètres du cæcum. On vérifie bien la disposition
des arcades vasculaires et isole par écrasement une longueur de 20 cen¬
timètres de grêle appendu à un secteur triangulaire de mésentère;
de part et d'autre on place le de Martel à trois branches; on coupc
en laissant la languette débordant écrasée du côté de l’anse exclue; la
section est à ras de l’écraseur du côté de l’intestin. De telle sorte que
l’on ferme chaque extrémité de l’anse exclue par un double surjet :
surjet sur la languette écrasée, sujet d'enfouissement par-dessus. Par
conlre, profilant de l’occlusion temporaire que donne la parlie écrasée
après ablation de la branche écrasante sur les extrémités intestinales,
on pratique une anastomose termino-terminale par double séro-
séreusè, puis refoulement au doigt des parties écrasées pour rétablir
[a continuité, vérification de l’hémostase des quatre branches mésenT
tériques. Au fait, la pince périnéale repoussée par l’aide effondre le
péritoine, saisit l’anse volée non point par son milieu, mais au voisi¬
nage très proche de son bout proximal qu’elle fait descèndre. Drain
contre l’anastomose termino-terminale. Fermeture de l'abdomen à
trois plans.

C. La malade étant replacée en position gynécologique, on ouvre au
périnée l’anse grêle tout près d'une de ses extrémités et accole les lèvres
de l’ouverture au poiîrtour de l’incision de clivage. Ces sutures sont
faites aux crins. On prend soin de bien border la muqueuse.

Tous les surjets intestinaux ont été faits au catgut chromé 00.

Les suites opératoires n’ont pas été sans donner quelques inquiétudes,
non point à cause d’une infeetion possible ; température est toujours
demeurée inférieure à 38°o, et en général comprise entre 37°5 et 38°. Mais
il y a eu un écartemmt sanguinolent abondant pendanttrois ouquatre jours
par le drain hypogastrique ; on ne peut guère incriminer que les tran¬
chées de section mésentériques. Le sérum adrénalisé, les hémostatiques
ordinaires ont suffi et la question n’est pas posée d’une intervention
pour hémorragie. ■

Le drain a été enlevé au bout d’une semaine. La cicatrisation de la
laparotomie a évolué normalement; de même la réunion des sutures
périnéales s’est faite par première intention.

Etat actuel (septembre 1923). —Au repos et en position gynécologique,
le résultat apparaît parfait; l’orifice extensible, sans tendance à la
rétraction bien qu’il n’en soit pas fait usage (la malade ne s’est pas
mariée, et peut-être s’en faut-il louer puisqu’un géniteur ne se trou¬
vera pas ainsi frustré du résultat normal de ses efforts.,.), admet très
aisément le pouce, sans grande difficulté deux doigts, et la profondeur
du néo-vagin est de 10 centimètres environ. Aucune rétraction dans la
profondeur.

A noter ceci : la malade se plaint qu’après une marche un peu
longue ou un exercice de force, la muqueuse forme un prolapsus sail¬
lant de 2 centimètres environ et qui l’incommode.

A l’occasion de cette observation, nous ne discuterons ni la

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CUIR.. 1923, 91

1-236

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

légitimité, ni le choix de l'intervention : notre opinion actuelle
demeure entièrement celle que nous exprimions en 1910. Nous
n’avons pas, nous, chirurgiens, à substituer nos propres conc.;p-
tions morales à celles de la malade, et c’est à elle, dûment avertie
des difficultés de l’intervention qui lui est proposée, à faire la
balance entre- l’existence que lui réserve sa malformation et les
dangers d’une correction opératoire; c’est à elle qu’il appartient
de prendre une décision. D’autre part, bien que l’opération de
Schubert en ne desphinctérisant pas en principe le rectum soit
supérieure à celle de Snéguireff, ses résultats nous paraissent
plus incertains que ceux de la transplantation intestinale de
Baldwin; faire valoir, ainsi que le font Ilortolomei et Keyserlingk,
comme argument essentiel, à l’encontre de la transplantation du
grêie, qu’elle nécessite des manœuvres intrapéritonéales alors que
l’utilisation du rectum en dispense, nous semble manifester des
craintes exagérées, contredites par toute la chirurgie intestinale.

La lecture des observations récentes montre cependant qu’il
faut avoir présentes à l’esprit et des difficultés opératoires et des
incidents post-opératoires possibles.

Chez les femmes grasses, la brièveté fréquente du mésentère
rend malaisé le choix d’une anse et sa descente vers le fond du
pelvis; en outre, l’infiltration graisseuse empêche le contrôle par
transparence des dispositions vasculaires qui doivent assurer la
vitalité de l’anse isolée. Quénu et Schwartz insistent sur ce point;
nous l’avions vérifié dans notre premier cas.

La quasi constante malformation de l’utérus et des annexes
rend illusoire tout abouchement du col utérin dans le néo- vagin.
Aussi, Quénu et Schwartz conseillent-ils expressément la castra¬
tion bilatérale. Afin d’éviter les douleurs périodiques, Wright a
pratiqué une résection segmentaire. Dans notre cas, les phéno¬
mènes de congestion pelvienne et les douleurs étaient assez peu
accentués pour qu’il nous ait paru préférable de laisser en l’état les
ovaires et de conserver ainsi le bénéfice de la sécrétion interne.
Cas d’espèces, nous semble-t-il.

La traction du coin mésentérique peut être douloureuse au point
d’en nécessiter la section secondaire ; de même, si les rapports
sexuels déterminent par réflexe des troubles sympathiques dans
le reste de l’intestin. Les connexions de voisinage assurent alors
la vitalité du transplant, même après section du mésentère.

Conserver dans la cavité péritonéale, ne fût-ce que peu de
temps, une extrémité de grêle non exactement et définitivement
fermée, était un inconvénient de la technique initiale de Baldwin ;
à cet égard, celle de Mori étaitplus sûre. Mais elle a l’inconvénient
du double vagin, comportant ou non une section ultérieure de

SÉANCE ®U 31 OCTOBRE

,1237

l’éperon. Aussi, nous semble-t-il de tous points préférable, lors¬
que lalaxité mésentérique le permet, de fermer définitivement les
deux extrémités de l’anse isolée et de descendre le bout le plus
commode (en général le proximal) à l’ouverture périnéale, non
point en le saisissant à son extrémité même, mais en le prenant à
2 ou 3 centimètres de là ; on garde l’avantage d’une bonne ferme¬
ture; en outre, quand on ouvrira pour aboucher au périnée, c’est
en tissus sains, souples, non remaniés, que l’on travaillera.
C’est ainsi que nous avons procédé dans le cas que nous rappor¬
tons et d’autres opérateurs avaient fait de même.

L’écoulement hémorragique, assez abondant pour nous inquié¬
ter un moment, qui s’est produit par le drain abdominal et dont
nous ne voyons guère d’autre origine possible que les tranches de
section mésentériques, montre avec quel soin il faut en pratiquer
l’hémostase. Peut-être serait-il bon d’ourler chaque tranche par
un surjet hémostatique.

Le prolapsus de la muqueuse paraît sans grand inconvénient : il
est aisé de le corriger secondairement par résection sous analgésie
locale.

Trois cas de perforation intestinale
au cours de la fièvre lyphoïle avec sutures par incision iliaque,
une guérison deux morts tardives de cause étrangère,
par 'M. ABADIE,

Correspondant national,

Chirurgien de l’Hôpital civil d'Oran,

et M. le médecin-major ANDRIEU,

Chirurgien de l'Hôpital militaire d’Oran.

Ces observations viennent à l’appui de l’opinion émise par
M. Mouchet (1) lors de son rapport sur l’observation d’Errard, à
savoir que par une incision iliaque on peut attirer la région du
grêle perforée et y placer les sutures nécessaires.

Si par un diagnostic d’appendicite aiguë (3e cas) on aété amené à
ouvrir la fosse iliaque droite, il est opportun d’en tirer parti et de
ne point recourir sans plus ample informé à une deuxième inci¬
sion faite sur la ligne médiane : la première, en effet, suffirais plus
souvent à donner accès sur les lésions. Si l’on a soin de décoller
doucement au doigt les adhérences et les fausses membranes,
l’anse libérée viendra sans qu’on ait à lui faire violence. Comme le

(t) Huit, et Mém. cle la Société de chirurgie, 17 nui 1922, p. 700.

1238

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dit Mouche!, c’est « affaire de lact chirurgical ». Voilà un point
qui paraît acquis.

On doit, je crois, aller plus loin. Lorsque, comme dans les deux
premiers cas que nous rapportons, la localisation est nette à droite,
même si le diagnostic porté est celui de perforation intestinale,
ce n’est pas sur la ligne médiane a priori, mais bien à droite qu’il
faut ouvrir, et l’on aura toutes chances de tomber en plein foyer.
On y gagnera en simplicité et rapidité, même si l’on juge opportun
de compléter l’acte opératoire essentiel par la mise en place d’un
drain dans le Douglasà la faveurd’une boutonnière sus-pubienne.

Obs. 1(1) [Abadie], — Perforation intestinale au cours d'une fièvre
typhoïde ; laparotomie apparemment à la soixantième heure, par voie
iliaque. Guérison. — C... (Roland), huit ans, de Bréah (Tlemcen), a été
atteint brusquement le 2 décembre 1922, au cours d’une promenade
en voiture, de vomissements. Les jours suivants, langue saburrale, cons¬
tipation ; pas d’abattement, mais la température n’en oscille pas moins
entre 39° et 40°. Ni épistaxis, ni taches rosées. Séro-diognostics T. A. B.
négatifs le huitième jour.

Le 15 décembre, à 8 heures, douleurs abdominales vives; l’enfant,
dit le père, « se roule dans son lit ». Faciès angoissé; ventre unifor¬
mément rétracté; palpation difficile. La contracture semble cependant
plus accusée dans la fosse iliaque droite. Température : 38°1. Pouls
misérable à 140. La diète hydrique est instituée; sérum et huile cam¬
phrée. Vessie de glace sur l’abdomen.

Le 16, état stationnaire. Douleurs moins vives, par crises toutes les
heures environ. La température est brusquement tombée de 39°b la
veille au soir à 37°3 le matin du 16. Pouls petit.

Le 17 au matin, température : 35°8; pouls à 130 mieux frappé.

Le diagnostic de perforation intestinale est porté et une intervention
décidée.

Le Pt Abadie, appelé, arrive .à 18 heures, confirme le diagnostic et
intervient aussitôt.

Opération. — Anesthésie à l’éther (appareil d’Ombrédanne) par le
Dr Photiadis.

En raison de la localisation .très nette du maximum de la contracture
de défense dans la fosse iliaque droite, c’est à une incision iliaque que
l’on a recouis, un peu en dehors du bord externe du grand droit, c’est-
à-dire à 1 centimère environ en dedans de ce que serait l’incision de
Roux pour l’appendicite. Sitôt le péritoine ouvert, liquide louche, légè¬
rement fétide, mais avec ces flammèches de pus plus dense qui indiquent
un péritoine qui se défend. On vérifie l’appendice : rouge, mais tout
comme cæcum et grêle. On suit les fausses membranes qui vont en
augmentant sous la lèvre interne et voit tout aussitôt la perforation sur

(1) Etablie grâce aux notes qu’a bien voulu nous communiquer notre con¬
frère et ami le Dr Douffiagues, de Tlemcen.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1239

le grêle, à 15 centimètres environ du cæcum; on libère doucement cetle
anse, l’extériorise, constate au delà plusieurs plaques de Peyer vio¬
lacées, épaisses; mais une seule est perforée. Rapidement un surjet
total au catgut chromé 00 perpendiculaire à l’axe ferme la perforation ;
un second plan séro-séreux va du bord mésentérique aux deux tiers de
la circonférence de l’intestin, dépassant le bord libre. Un drain dans la
fosse iliaque droite; fermeture partielle de la brèche. Une boutonnière
sus-pubienne explorée au doigt dirigé vers le Douglas donne issue à du
liquide louche ; une pince courbe descend un drain en bonne place.

Les suites opératoires sont surveillées par le Dr Douffiagues. Pendant
les six premiers jours, 600 à 700 cent, cubes de sérum physiologique
par jour ; huile camphrée ; le goutte-à-goutle rectal n’a pas été toléré.
Diète hydrique.

Au quatrième jour, à cause du météorisme, enveloppement humide
permanent du ventre. Le ballonnement disparaît en deux jours.

Du sixième au neuvième jour, jus de fruits, bouillon de légumes,
Evian; 230 cent, cubes de sérum par jour.

Au dixième jour, farines maltées, lait coupé au tiers.

Puis alimentation progressive.

Le 14 janvier, l’enfant peut être considéré comme guéri.

La température n’a dépassé que trois fois 38° et s’est maintenue en
général entre 37°2 et 37°8.

Le drain placé dans la fosse iliaque droite à été enlevé le sixième
jour; celui de Douglas le huitième jour. 11 n’a été injecté par ces drains
aucun liquide; on s’est borné à l’aspiration de sérosités peu abon¬
dantes et vite taries.

Le jeune G... est actuellement un beau pelit gars solide.

Voici un second cas où les suites définitives ont été moins heu¬
reuses mais qui n’en est pas moins en faveur de l’incision iliaque.

Obs. II (Abadie). — Perforation intestinale au cours d'une typhoïde.
Laparotomie à la vingtième heure environ , par voie iliaque. Guérison appa¬
rente. Mort secondaire par broncho-pneumonie. — L... (Jeanne), qua¬
torze ans, vient d’un service de médecine ; elle est au déclin d’une
fièvre typhoïde à grandes oscillations thermiques qui ont d’abord fait
penser à une fièvre de Malte. La séro-réaction de Widal a précisé la
nature de l’infection.

Le quinzième jour de la maladie surviennent des hémorragies intes¬
tinales très abondantes ; elles cèdent au traitement médical.

Au trentième jour, alors que la malade semblait hors de danger,
brusquement douleuis à droite et tension douloureuse abdominale,
avec hypersensibilité cutanée ; matité inférieure ; température à 40° ;
pouls misérable à 140, délire.

Opération, le 24 mai 1923. — Ether. Ombrédanne, Incision iliaque
droite d’appendicectomie. Issue de liquide purulent. On attire sans
difficultés la portion terminale de l’iléon et l’explore sous le contrôle
de la vue. Près de l’abouchement iléo-cæeal, on trouve une petite per-

1240

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

foration qui est suturée par ua point en bourse et enfouie sous un,
second point en bourse. Drains- dont un, long, est descendu dans le-
Douglas.

Suites opératoires, — Dès le lendemain, la température tombe à âfp'
et oscille désormais entre 37°& et 38°7 ; le pouls est à 120!, puis à 100.
Le ballonnement du ventre s’atténue. L’écoulement des drains se tarit
sans qu'il y ait à aucun moment de fistule intestinale; l’alimentation
est peu à peu et très prudemment reprise. Tout fait donc espérer un
succès inattendu, lorsque vers le douzième jour des signes de broncho¬
pneumonie s’accusent; la malade est renvoyée en médecine où elle
meurt quelques jours après, l’incident de lai perforation étant clos.

Voici enfin une observation qu’à ce sujet m’a communiquée
M. le médecin-major Andrieu, chirurgien à l’hôpital Baudens,
qui veut bien honorer mon service de sa présence assidue :

Obs. III (Andrieu). — Perforation intestinale au cours d’une fièvre
typhoïde ; laparotomie à la dix-neuvième heure par la. voie iliaque-, guéri¬
son apparente de la péritonite libre ; mort le dix-septième jour d'hémor¬
ragie intestinale . — - Le 17 septembre 1922, à dix heures, le caporal R...,
classe 1921, est évacué du service de fiévreux de l’hôpital Baudens avec
la note ci-jointe : « Malade traité dans le service depuis le 31 août 1922
« pour paludisme, non confirmé par l:e laboratoire. A été pris dans la
« soirée du 16 de vomissements, coliques violentes, une selle liquide ;
« ce matin douleur localisée à la fosse iliaque droite, au point deMac-
« Burney’. Température : 39°. Pouls : 110. Dr Frécus. »

Nous voyons immédiatement ce malade et nous obtenons de lui les
renseignements suivants: cultivateur, originaire de la province d’Oran,
de père et mère bien portants. Serait malade depuis les environs du
15 août; diarrhée passagère, mouvement fébrile léger; va à la visite;
reçoit de la quinine. Entre à l’hôpital le 31 août; ayant eu les fièvres
il y a six ans-, est traité pour paludisme. Température évolue entre 37°
et 38° les dix premiers jours ; puis s’élève et. oscille pendant les sept
jours suivants.

Le 16. septembre, à seize heures, douleur vive, mal localisée, pas plus
à droite qu’à gauche, au niveau des fosses iliaques. Reprise des dou¬
leurs à dix-neuf heures. Le soir, vomissements bilieux. Température :
39».

Le 17, à notre examen, nous sommes frappé par la grande pâleur
du sujet; le ventre est de bois, les urines très rares et foncées. Tempé¬
rature : 39°7 ; Pouls : 130..

Comme la sensibilité était plus accentuée à droite au niveau de la
région appendiculaire, q.u’on pouvait d’autre part éliminer les affec¬
tions de l’étage supérieur, nous décidons l’intervention avec le diar
gnostic de pèritonite.généralisée d'origine appendiculaire.

Opération le 17. septembre 1922, à 11 heures du matin, avec l’aide, de
notre, assistant Roger Monnier, interne des hôpitaux de Paris.

Anesthésie : éther-Omhrédanne.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1241

Incision iliaque de Roux. A l’ouverture du péritoine épaissi, issue de
bouillon sale et de fausses membranes. Le cæcum et l’appendice sont
sains. A 15 centimètres de la valvule iléo-cæcale, sur le grêle rotfge et
cartonné, couvert de fausses membranes, perforation à l’emporte-
pièce de 2 millimètres environ; l’absence d’adhérences permet, après
oblitération provisoire, d’explorer le voisinage du grêle : pas d'autre
perforation. Suture de la perforation très pénible au fil de lin ; enfouis¬
sement très précaire. Nous essayons de fixer l’anse par un point de
catgut au péritoine pariétal. Lavage à l’éther. Drainage vers l’ombilic
et vers le Douglas.

Sérum et adrénaline remontent un peu le malade.

Dans l’après-midi, 11: 30. Pouls: 130. Quelques vomissements bilieux.
Urines : 300 cent, cubes.

18 septembre : Pouls : 120. Température : 38°4. Urines : 650 cent, cubes.

19 septembre: A dormi. Pouls: 98. Température : 37°4. Urines:
750 cent, cubes.

Pansement: drains et mèches enlevés; on aperçoit l’anse intes¬
tinale, malade avec coloration rouge;' aucun écoulement suspect. Le
soir, a un frisson vers 13 heures. Température : 39°4. Pouls : 116. Pas
de gaz.

20 septembre. Urines: 1.100 cent.' cubes. Pouls: 96 et 120. Tem¬
pérature : 38°4 et 40°.

21 septembre. Bonne j ournée. A bu un litre de limonade.

22 septembre. Deux selles la nuit, la seconde noirâtre, peu abon¬
dante. Température 38°4 ; Pouls, 100. La langue se dépouille bien. Le
soir, le ventre est' un peu ballonné.

23 septembre (septième jour). Diarrhée très abondante, avec évacua¬
tions involontaires. Température : 38° ; pouls, 74, ballonnement.

24, 2b, 26, 27 septembre. L'état général ne cesse pas de s’amé¬
liorer ; la température se maintient à38°b le soir ; pouls aux environs
de 80.

1 28, 29, 30 septembre et 1er octobre (quinzième jour). L’appétit renaît
un peu: café au lait, purée. Urines: 1 litre. Deux selles par jour. La
plaie suppure sans’tendance au rapprochement de ses bords.

Dans la nuit du 2 au 3 octobre, hémorragie de sang rouge assez
abondante par la plaie.

Dans la nuit du 3 au 4 octobre, hémorragie intestinale très abon¬
dante à laquelle succombe le malade en quelques instants. Pas de
vérification anatomique.

A noter : Le sujet avait été vacciné au T. A. B. éther le 13 avril 1921
(2 cent, cubes) et le 9 mai 1922 (1 cent. cube).

Le 18 septembre, nous avons demandé le séro-diàgnostic et l'hémo¬
culture : Sérodiagnostic au paratyphique A positif au 1/100 (agglutina¬
tion complète à 1/100,150, incomplète à 1/16). Hémoculture : négative.

Voici donc une des conclusions formelles du très remarquable
rapport de Michaux en 1908 à la Société de chicurgie qui ne sau¬
rait être acceptée sans conteste : à coléde l’incision médiane, la

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

121 2

seule qu’il conseillât, il y a fréquemment place pour l’incision
iliaque ; de même le respect systématique de toutes les adhérences
ne saurait arrêter dans les manœuvres de libération : avant tout
il faut pouvoir faire des sutures exactes et dès lors libérer autant
qu’il est nécessaire pour cela ; enfin, malgré que Chantemesse ait
plutôt incliné vers l’expectative médicale, il apparaît bien que
l’intervention réserve de plus fréquents succès.

Ulcère perforé de l’estomac. Excision. Gastro-entérostomie.

Guérison ,

par M. ABADIE (d’Oran), correspondant national.

En communiquant à la Société de Chirurgie, en février 1921, un
cas que j’avais traité par la gaslropylorectomie, je disais qu’à
mes yeux le traitement de l’ulcère perforé se présentait ainsi :

« Opération aussi précoce que possible, ayant pour unique, but
la fermeture de la perforation; mais, si cette suture détermine
un rétrécissement de la lumière du tube digestif, alors et alors
seulement, pour une raison purement mécanique, gastro-entéro¬
stomie de nécessité... Et comme, dans certains cas, il sera néces¬
saire ou plus court de faire la gastropylorectomie plutôt que la
fermeture de la perforation suivie de la gastro-entérostomie, il
faut ne pas hésiter à faire alors la résection d’emblée. »

• C’est toujours dans le même esprit, dominé par l’indication
essentielle qui est d'abord de sauver la vie du malade, le choix
de la technique étant commandé par chaque cas, selon la méca¬
nique des lésions et le coefficient de résistance du sujet, et non
par une formule générale de traitement, que j’ai été amené, dans
le cas suivant, à agir tout autrement que je ne l’avais fait dans le
précédent.

Observation. — Le 23 juin 1922, je suis appelé d’urgence à Tlemcen
par mon ami le Dr Douffiagues, auprès de Mrae J..., cinquante-deux ans,
qui a été prise brusquement la veille, à 16 heures, de douleurs vio¬
lentes au creux épigastrique avec vomissements.

D’emblée le diagnostic s’imposait. La malade a un passé gastrique
chargé : depuis des années, elle a souffert, par périodes, de vives dou¬
leurs d’estomac, tardives, avec vomissements provoqués, très acides. Il
y a quinze ans, melæna. En 1915, elle devait se faire opérer: un traite¬
ment au carbonate de bismuth donne six ans de répit. Mais depuis
deux mois, environ, les douleurs ont réapparu, presque continues,
avec pyrosis, renvois acides, parfois vomissements provoqués.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1243

Je vois la malade à 23 heures; abdomen ballonne, défense généra¬
lisée, maximum à l’épigastre; température : 39°8; pouls : 124. J’opère
immédiatement, c’est-à-dire à la 31e heure. A noter : la malade n’est
nullement amaigrie et son embonpoint augmentera les difficultés opé¬
ratoires.

Opération. — Aide : Mmc le Dv Abadie. Présents : Dr Douffiagues,
médecin-major Morisot. Analgésie pariétale à la néocaïne-surrénine ;
rachianalgésie à la stovaïne, 0 gr. 04, parfaite.

Laparotomie médiane sus-ombilicale, courte d’abord : issue de liqujde
aqueux abondant (la malade s’est refusée à la diète absolue et a pris
de l’eau bouillie par cuillerées). L’incision est aussitôt prolongée vers
l’ombilic et l’appendice xiphoïde. On voit alors nettement l’estomac
adhérent au foie et dont la perforation large, située sur la petite cour¬
bure., est incomplètement masquée par le foie. L’aveugler est impos¬
sible si on ne la libère pas. entièrement. La séparation d’avec le foie
est assez aisée. La perforation a largement les dimensions d'une pièce
de 2 francs; les bords en sont épais. Du liquide abondant s’écoule
encore. On fait un barrage de compresses, puis essore la cavité stoma¬
cale. Alors, excision aux ciseaux des bords de l’ulcère en dépassant de
i cent. 5 environ en tous sens, jusqu’en tissus souples et sains. Ferme¬
ture à deux plans perpendiculairement à l’axe (catgut chronié 00). Puis,
en raison de la traction sur la région pylorique, gastro-entérostomie
postérieure- à la pince couplée.

Fermeture totale par surjet péritonéal et crins en 8 affrontant apo¬
névrose et peau. Drainage sus-pubien de Murphy évacuant du liquide
aqueux en assez grande abondance.

Suites opératoires. — Du 23 au 28, la température oscille entre 39 et
39°8, cependant que le pouls descend à 100, 104 avec abdomen assoupli.
Le 28, abcès de la paroi au niveau de la laparotomie que j’avais totale¬
ment fermée; on enlève un crin et draine. Le 30, la température est à
37°4 et la malade sort guérie de la clinique du Dr Douffiagues le
11 juillet, 18 jours après l’opération.

Depuis lors, elle n’a plus présenté de troubles gastriques et se consi¬
dère comme guérie.

Je me bornerai à mettre en évidence les points suivants :

1° Le long temps écoulé entre la perforation et l’intervention
(31 heures) n’a pas empêché un heureux résultat. Que la perfora¬
tion se soit apparemment produite à une période de vacuité de
l’estomac n’est sans doute pas sans influence. 11 faut cependant
retenir que la malade avait bu pas mal d’eau... bouillie, il est
vrai ;

2° Le drainage sus-pubien a donné issue à du liquide séro-
purulent abondant durant cinq jours, puis le drain a été retiré et
le trajet s’est fermé rapidement;

3° L'excision large des bords de l’ulcère (aboutissant en fait à
une « résection ou une « éradication » de l’ulcère, mais le terme

1244

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

d’excision demeure préférable parce que répondant mieux au but
poursuivi) a été faite uniquement pour permettre une bonne
suture d'occlusion ;

4° La gastro-entérostomie complémentaire a été pratiquée
essentiellement à cause de la déformation de l’estomac retentis¬
sant sur la région pylorique.

On le vpit, toute la conduite .opératoire a donc été inspirée par
le souci primordial de sauver la vie de la malade, la technique se
modelant sur ce que j'appellerai la « mécanique » des lésions.

Est-il légitime de rechercher simultanément la guérison défini¬
tive de l’ulcère? Sans nul doute; mais les cas semblent devoir
être exceptionnels dans lesquels on pourra y penser au point de
modifier ou prolonger les manœuvres opératoires, alors que l’indi¬
cation vitale est de les réaliser aussi simples et promptes que pos¬
sible.

Personnellement, je me rallierai ici volontiers aux deux opi¬
nions, quoique un peu divergentes, de Lecène (1) d’abord, et de
Delagenière (2). J’approuverais entièrement toutes les considéra¬
tions de Lecène et de Hartmann (3), inspirées du bon sens, nour¬
ries de réalités, si je ne croyais pas davantage, avec Delagenière,
à l’opportunité d’enlever l’ulcère, de préférence par gastrectomie.

Au Congrès de Strasbourg de 1921, je résumais ainsi une étude
de « cent résections d’estomac pour ulcères » : « Si l’on considère
l’ulcère slomacal comme manifestation locale d’une maladie dont
la cause demeure obscure, l’on peut graduer ainsi la valeur des
moyens chirurgicaux à mettre en œuvre :

« Premier degré. — La gastro-entérostomie. Elle ne s’adresse
que très indirectement à la cause, laisse la lésion en place, donne
incontestablement. des guérisons, mais expose à des récidives ou
à des complications de plus en plus avouées : ulcère peptique,
persistance de l’ulcère, transformation cancéreuse;

« Deuxième degré. — La résection de l’ulcère... Elle enlève la
lésion ; c’est mieux,, c’est insuffisant;

« Troisième degré. — La gastrectomie. Elle enlève la lésion : si
on la fait étendue, elle diminue l’hyperchlorhydrie ultérieure.
Surtout, elle modifie profondément l’innervation de la région
malade. Et c’est pourquoi, même avec une Lésion limitée ou de la
petite courbure, c’est toute la région pylorique que nous enle¬
vons. »

Cette hiérarchisation était incomplète puisqu’elle oubliait, entre

(1) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie , 1922, p. 1031.

(2) Bull, et Mém. de là Société de Chirurgie, 1923, p. 134.

(3.) Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1922, p. 1260.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

1245

la résection de l’ulcère et la gastrectomie, la résection de l’ulcère
avec gastro-entérostomie, qui me paraît nettement préférable à
la résection simple.

Chercher à guérir l’ulcère, même perforé, par la méthode chi¬
rurgicale qui nous semble la meilleure de toutes, est tout naturel.
Encore faut-il se rappeler et faire sienne la prudence avec laquelle
Delagenière se rapproche de Duval : sauver d’abord, puis, et le
plus souvent dans un second temps, enlever l’ulcère.

C’est le cas ou jamais de ne rechercher point un absolu par des
voies dangereuses, mais de transiger et se contenter de com¬
promis :

Ulcère simple de la région pylorique (peu fréquent je crois) :
oblitération simple ;

Ulcère à bords calleux, dont on prévoit l’oblitération peu solide
ou modifiant la perméabilité pylorique, et dès lors amenant à une
gastro-entérostomie complémentaire : mieux vaut recourir à la
gastropylorectomie d’emblée ;

Ulcère de la petite courbure, loin du pylore, pour lequel la
résection pyloro-gastrique amènerait à une intervention délicate :
excision des bords, oblitération, gastro-entérostomie;

Ulcère de la petite courbure, particulièrement large, à bords
calleux, adhérent, dont la libération sera longue toujours, laissera
une brèche d'oblitération pénible, et qui nécessitera une gastro-
entérostomie complémentaire : de préférence se décider vite pour
une gastropylorectomie large.

Mais si le traumatisme paraît devoir être trop considérable, ne
pas oublier que les oblitérations atypiques mais prômptes, aux¬
quelles participent les organes voisins, l’épiploon, etc., réservent
encore la possibilité de complètes guérisons.

Présentations de malades.

Fibro-lipome, probablement périostique , du pied,'
par M. ALBERT MOÜCHET.

Le malade dont je vous présente le moulage si habilement
exécuté par M. Niclet, de l’hôpital Saint-Louis, et que j’ai opéré il
y a huit jours, était atteint d’une affection rare dd pied, dont voici
en quelques mots l’histoire clinique :

Observation. — B... (Raymond), est un garçon de quatorze ans, très
robuste, d’une excellente santé générale, qui m’est adressé par Le
Dr Roger Dupouy pour une tumeur du pied gauche.

1246

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

C’est en 1914, quand il était âgé de cinq ans, que l’enfant a vu appa¬
raître — à la suite d'un coup, prétend-il — une tumeur du volume
d’une noisette sur le dos du pied gauche.

Cette tumeur a augmenté progressivement jusqu’à acquérir le
volume actuel, assez considérable, comme vous le voyez, puisqu’elle
occupe la plus grande partie du dos ei de la plante du pied.

L’enfant n’a jamais souffert et n’a jamais été gêné pour marcher.

Ce qu'il y a de plus curieux dans son histoire, c'est que, pendant neuf
années consécutives, il a été considéré par divers chirurgiens et orthopé¬
distes — et non des moindres — qui l'ont soigné comme atteint d’abcès
froid de la région métatarsienne. On a pratiqué dans la prétendue collec¬
tion une vingtaine de ponctions au moins : toutes ont été « blanches »,
et pour cause 1 On a néanmoins injecté consciencieusement de l’éther
iodoformé, du thymol camphré, etc... Les divers liquides modificateurs
n’ont amené aucun changement et n’ont pas empêché la tumeur de
grossir. L’enfant est resté six mois à Berck; il a eu le pied immobilisé
dans le plâtre pendant un an et demi ! L’élat général restait parfait :
aucune douleur locale à la pression, indolence à la marche.

L’erreur clinique paraît s’être accrue d’une erreur radiographique, si
on en croit les parents; les médecins auraient vu un métatarsien altéré
là où il y avait seulement un os comprimé et atrophié.

Je reconnus la présence d’une tumeur fibro-lipomateuse volumi¬
neuse, à la fois dorsale et plantaire, plus saillante encore à la plante
qu’au dos du pied, occupant l’intervalle entre les métatarsiens 3 et 4
qu’elle avait écartés l’un de l’autre et forcés à se courber.

A la plante, la tumeur paraissait immédiatement sous-cutanée
comme sur le dos du pied, et quand on appuyait fortement sur elle on
augmentait la saillie dorsale (fig. \ et 2).

La consistance était presque partout molle, pseudo-fluctuante;
cependant sur la face dorsale du pied, au niveau des festons irréguliers
dessinés par la tumeur, la consistance était plus ferme; on avait une
sensation de lobulation!

La peau était normale, quoique un peu distendue, avec quelques
taches pigmentaires et- quelques arborisations vasculaires sur la
face dorsale. Elle glissait partout sur la tumeur.

L’extension des orteils se fait aisément; les tendons extenseurs
semblent englobés dans la tumeur.

La palpation est absolument indolente partout. On se rend difficile¬
ment compte des adhérences de la tumeur avec le squelette ; il est
certain qu’elle est accolée aux deux métatarsiens 3 et 4 entre lesquels
elle paraît littéralement coincée.

Ce squelette est, en tout cas, dépourvu d’altération. Les deux méla¬
tarsiens 3 et 4 sont fortement écartés en O pour livrer passage à la
tumeur. Le troisième métatarsien a sa diaphyse particulièrement grêle;
il est comme atrophié par compression. Mais il n’existe pas de modifi¬
cation de la structure des métatarsiens, ainsi que vous pouvez le voir
sur cette radio.

Mon diagnostic était donc ; tumeur fibro-lipomateuse à opérer. J’avoue

SÉANCE DU 3i OCTOBRE

1217

même que j’avais pensé à une tumeur rare, le névrome plexiforme, dont
j'ai opéré un cas à la nuque, un à la main et dont j’ai vu un cas au
pied. Je me fondais pour porter ce diagnostic sur deux caractères :
1° la consistance spéciale, molle, lipomateuse par endroits et lobulée,
ferme, dans d’autres; 2° ia présence chez l’enfant d’une tache pigmen¬
taire assez étendue à la région fessière droite.

l’extirpation de la tumeur tout entière put se faire assez aisément
par une seule incision dorsale sur le troisième espace intermétatarsien.

Fig. 1 et 2. — Fibro -lipome périostique du pied gauche.

Je pus dégager les tendons extenseuis sur le dos du pied et énucléer la
masse de la tuineur qui était considérable à ia plante du pied. Mais
une fois la tumeur extraite, le troisième métatarsien s’est trouvé
dépouillé de son périoste au niveau de la face externe.

Sutures sans drainage sur le dos du pied. Un petit drain est laissé
deux jours par une contre-ouverture faite à la peau du creux plan¬
taire.

- Mon ami Lecène a bien voulu examiner les coupes de la tumeur :
il s’agit-, non d’un névrome plexiforme, mais d’un fibro-lipome
typique. Je suis porté à croire que ce fîbro-lipome est d’origine
périostique, étant données son adhérence au périoste du troisième
métatarsien et l’atrophie de ce métatarsien. Ces fibro-lipomes
périostiques sont souvent congénitaux , et celui-ci pourrait bien
être de cet ordre, sans que je puisse l’affirmer.

1248

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Paul Tuiéry. — En apercevant le moulage que nous a
présenté M. Mouchet, j’ai fait aussitôt le diagnostic de lipome et
j’avais demandé la parole à notre président, si après la commu¬
nication de notre collègue mon diagnostic était exact. Ce n’est
pas que le diagnostic soit facile, mais mon attention a été récem¬
ment attirée sur ces lipomes par deux cas que je viens d'observer.

Dans le premier cas, j’ai fait un diagnostic inexact : « Kyste
tendineux » alors qu’il s’agissait d’un lipome situé au niveau des
gaines desiextenseurs du pied. J’ai opéré Je malade à. la Pitié, où
de aaambneux Sèves avaient fait la môme terreur de diagnostic.
La môme semaine, j'ai eu l'occasion diobserver, en expertise., un
cas semblable : lipome situé au niveau des gaines des extenseurs.

Je dois dire que ce sont les deux premiers Lipomes du cou-de-
pied que j’observe, alors que j’y ai rencontré fréquemment des
synovites à grains riziformes, kystes tendineux ou tumeurs
analogues.

Fistule tuberculeuse d'origine costale
guérie après 50 injections de collo^vaccin de GrMberg,

par M. SAVARIACD.

11 s’agit d’une femme de vingt-huit ans présentant un taîbcès
froid thoracique, quifut t-raitéed’abord par la méthode desponction s
(G ponctions avec ou sans injection modificatrice), puis, comme
l'abcès se reproduisaitct qu’il s’étaitifistulisé^par P ou-ver tore large,
résection des parois de l’abcès et de la côte malade.

La malade fut alors confiée à un de nos externes avec recom¬
mandation de laisser la plaie largement ouverte. Malheureusement,
ainsi .qu’il arrive souvent, la plaie se referma trop tôt et resta
fistuleuse. C’est alors que la malade fut confiée à M. Grimberg à
qui je laisse la parole :

Observatiox. — Calm... (Céline), vingt-huit ans. Abcès froid de la
10e côte. Entrée en avril 1922 pour un abcès froid d’origine costale
siégeant sur la ligne axillaire au niveau de la 10e côte. On ponctionne
six fois, mais, l’abcès se reproduisant, on décide de l'opérer .en
décembre 1922. L’opération a consisté en un raclage de la paroi de l’abcès
et une résection de la côte.

Depuis l’opération la malade garde trois fistules au niveau de la cica¬
trice, qui suppurent abondamment. La fistule supérieure est profonde
de 3 à 4 centimètres. Le stylet pénètre dans la fistule moyenne sur une
longueur de 10 à 12 centimètres le long de la côte et de la plèvre. La
fistule inférieure a une longeur de 4 à 5 centimètres.

SÉANCE DU 31 OCTOBRE

12-40

On commence les injections de collo-vaccin, le 1er mai 1923 à raison
de deux à trois injections par semaine. La suppuration diminue rapi¬
dement. Les fistules supérieure et inférieure sont taries au mois de
juin. La fistule inférieure à la fin du mois d’août.

Actuellement la malade est guérie.

Les réactions fébriles n’ont jamais été marquées et la malade a
pu vaquer à ses occupations pendant toute la durée du .traitement.
Par contre, les réactions au niveau des injections ont été assez
vives. Elle a fait un abcès qui a guéri au bout de quinze jours.

Il est à remarquer, en outre, que la malade présente des signes
cavitaires au niveau du sommet droit, signes qui se sont légère¬
ment améliorés par le traitement.

La malade a eu environ 50 injections.

M. Proust. — Le nombre des guérisons de tuberculoses locales
guéries par l’emploi du collo-vaccin de M. Grimberg commence
à étré trop important pour qu’on ne puisse y voir qu’une coïnci¬
dence. Aussi je crois que mon ami Savariaud pourrait dire par au
lieu de après.

Collapslhérapie par décollement pleuro-pariétal pour
tuberculose limitée au sommet du poumon,

greffe d'un fragment de tissu adipeux dans l'espace décollé , -

par M. TUFFIER.

Je vous présente une femme de vingt-quatre ans, chez laquelle
l’état local, l’examen des crachats, la radioscopie et l’état général
fébrile démontraient une tuberculose du sommet du poumon
droit.

J’ai pratiqué le décollement pleuro-pariétal par simple incision
du deuxième espace intercostal — le 10 juillet 1923 — et j’ai
comblé tout l’espace du lobe supérieur décollé par une masse de
tissu adipeux enlevé au moment à une grosse femme atteinte de
fibrome, dans des conditions de sécurité absolue. Fermeture
complète. Guérison.

Le noyau tuberculeux que. j’ai pu explorer pendant l’opération
était si bien localisé que je l’aurais certainement extirpé si la
malade, qui appartient au monde médical, avait été prévenue de
la possibilité de cette intervention.

Vous voyez la malade aujourd’hui (3 mois 1/2 après) en parfait
état. M. Sergent en a conslaté l’état local.

1250

SOCIÉTÉ DE CHIRUÏ

Je vous ai apporté une série de radiographies montrant le
résultat obtenu.

Je vous présente celte malade pour montrer que les lésions
apicales localisées sont seules, avec pu sans pneumothorax arti¬
ficiel, justiciables de ce traitement qui n’êst en rien applicable aux
grandes infiltrations tuberculeuses qu’attaque la thoracoplastie.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

Cassette.

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.
2°. — Une lettre de M. Souligoux, s'excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

3°. — Une lettre du D1' Bbisset (de Saint-Lô), posant sa candi¬
dature au titre de correspondant national.

A propos de la correspondance.

1". — Un travail intitulé : Trois cas d'abcès amibiens du foie
traités par l'ouverture, l'assèchement du contenu et la réunion pri¬
mitive sans drainage , par MM. Aubry et Costantini (d’Alger).

M. Lardennois, rapporteur.

2°. — Brûlure du vagin. Autnplastie, par M. Raymond Petit.

M. Tiffier, rapporteur.

3°. — Un mémoire destiné au prix Laborie, intitulé : Kystes et
pseudo-kystes de la / arolide, avec la devise suivante : « Il est plus
aisé de dire des choses nouvelles que de concilier celles qui ont
été dites » (Vauvenargues).

4°. — M. Walt her présente : 1° un travail de M. Le Jeune (de
Brest), intitulé : Tuberculose iléo-cxcale hypertrophique. Hèmi-
colectomie droite. Iléo-ti ansversoslomie latéro-latérale. Guérison.
— 2° Un travail de M. Brisset (de Saint-Lô), intitulé : Note sur
un cas d'artérite perforante de la tibiale postérieure avec anévrisme
LA soc. DK CUIR., 1923. - N° 29. 92

vÿWYd JA

1252

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

diffus du mollet dans la convalescence d'une septicémie d'apparence
grippale. Intervention. Guérison.

M. Walther, rapporteur.

5J. — M. Mouchet présente une observation de MM Robert
Dupont et Edouard Peyre (de Paris), intitulée : Un cas de pseudo-
tümeur blanche syphilitique.

M. Mouchet, rapporteur.

6°. — M. Lapointe présente un travail de M. Gauthier (de
Luxeuil), intitulé : Sur 450 cas de fièvre puerpérale traités par le
curettage et l’irrigation continue.

M. Lapointe, rapporteur.

A propos du procès-verbal.

Les formes normales du bulbe duodénal,
par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

La très intéressante communication que mon ami Pierre Duval
a faite, dans l’avant-dernière séance, sur les aspects différents du
duodénum normal et pathologique me donne l’occasion de pré¬
senter à la Société des recherches entreprises depuis longtemps
déjà et dont j’avais toujours différé la publication.

Je n’aurai en vue aujourd’hui que la forme et la direction du
bulbe duodénal normal, c’est-à-dire du bulbe duodénal observé à
l’écran chez des individus indemnes de toute histoire pathologique
de ce côté.

Il est d'autant plus intéressant de préciser nettement ces notions
que la connaissance imparfaite de la forme des organes creux vus
à l'écran peut conduire à des interprétations erronées.

Le bulbe duodénal normal se présente sur l’écran, le sujet étant
debout, sous trois aspects différents :

Le premier type, de beaucoup plus rare, ne se rencontre guère
que chez l’homme robuste. Le bulbe est plus large que haut. Il
semble qu’il soit venu s’aplatir sur la face inférieure du foie. S’il
fallait absolument une comparaison pour faire comprendre sa
forme, je dirais que son ombre se profile comme ferait l’ombre
d’un tampon de wagon. Il est donc rectangulaire. Le côté supé¬
rieur est rectiligne ou un peu convexe. Le côté inférieur est légère¬
ment concave. Les deux petits côtés, externe et interne, sont
courbes et convexes.

Il est presque horizontal ou légèrement incliné en bas jet en
dehors.

1£33

SÉANCE DV 1 NOVEMBRE

Le second type, plus fréquent, se constate plus ordinairement
chez lk femme. Il rappelle assez bien la forme d’une flamme de
bougie. C’est un triangle opaque, mais .très allongé et isocèle. Les
angles se sont arrondis. Quant aux bords, l’externe et l’interne
sont rectilignes, l’inférieur est concave et concentrique à celui de
1 ’antrum pylori.

Dans cette variété, la direction du bulbe se rapproche beaucoup
de la verticale.

Le troisième type est le plus habituel. Il peut être comparé^ la
forme d’une mitre ou bonnet d’évêque. C’est un triangle opaque,
à peu près équilatéral. Les angles sont arrondis. Des trois bords,

Fig. 1. — Le bulbe en tampon de wagon. Sujet robuste à thorax court et large.
Estomac en corne d’abondance.

Fig. 2. — Le bulbe en flamme de bougie. Sujet à thorax étroit et long.

Estomac allongé, portion ascendante parallèle à ta portion descendante.
Fio. 3. — Le bulbe en bonnet d’évêque. Sujet du type moyen. Estomac en
forme de chaussette.

l’interne est très légèrement convexe; l’exterpe est très légèrement
concave. Quant à la base, elle est nettement concave et sa cour¬
bure paraît calquée sur celle de Yantrum pylori.

Le bulbe est dirigé en haut et en dehors et incliné à 45° environ
sur l’horizontale.

Ces formes et ces directions différentes sont expliquées ou
mieux imposées par le type architectural de l’individu. Le bulbe,
duodénal suit à ce point de vue les mêmes variations que le foie
et l'estomac, logés avec lui dans la portion thoraco-abdominale du
ventre.

De fait, cette partie supérieure de la cavité abdominale présente
une conformation variable suivant les individus, et il faut bien
que les organes qui y sont contenus modifient leur direction ’et
leur forme suivant les circonstances. Ils s’adaptent, en un mot, au
contenant.

1254

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ces rapports du continu au continuant ont été développés dans
le tome Ior de Y Anatomie médico- chirurgicale que j’ai publié
sur l’abdomen. Maingot enseigne ces notions depuis longtemps et,
récemment, dans Le Journal médical français (janvier 1923), il
précisait ces formes variables du duodénum.

Il y a des individus à thorax puissant, court et large. Chez eux,
la hauteur de la région thoraco-abdominale est faible, mais ses
dimensions dans le sens antéro-postérieur sont considérables. Les
viscères de la région ont de la place.

Chez ces individus, les organes de la région thoraco-abdomi¬
nale se disposent en largeur. Le foie est plus large que haut.
L’estomac prend la forme d’une corne d’abondance. Ses deux
portions, descendante et ascendante, sont à peine distinctes et se
portent en bas et à gauche dans la continuité l’une de l’autre. Le
bulbe s’aplatit en tampon de wagon, comme s’il venait buter
contre la face inférieure du foie,

Il y a des individus à thorax efflanqué, long et étroit. La hau¬
teur de la région thoraco-abdominale est accentuée, mais ses
dimensions dans le sens antéro-postérieur sont faibles. Les viscè¬
res de la région sont à l'étroit.

Chez ces individus, les organes delà région thoraco-abdominale
se disposent en hauteur, autrement dit, le foie est plus haut que
large; l’estomac s’allonge dans le sens vertical. La grande et la
petite courbure sont plus rapprochées l’une de l’autre. L’extré¬
mité inférieure descend bas, la portion ascendante a tendance à
devenir verticale et presque parallèle à la portion descendante.
Le bulbe duodénal s’étire également, il prend la forme en flamme
de bougie et devient vertical.

Entre ces deux extrêmes, vient se placer toute une série d’indi¬
vidus qui représentent le type moyen. C’est aussi le type le plus
habituel.

Chez eux, les organes de la région thoraco-abdominale affectent
une disposition intermédiaire. Le foie est à peu près aussi large
que haut. L’estomac prend la forme en chaussette ou en hame¬
çon. 11 présente deux portions : une première descendante, deux
■fois plus longue que l’autre, et uneporlion horizontale ou légère¬
ment ascendante. Le bulbe duodénal, dans ces cas, a la forme
d’une mitre ou bonnet d’évêque, qui est bien, en effet, celle que
l’on rencontre de la façon la plus fréquente.

Jepensequ’aujourd’hui,où la pathologie du duodénum préoccupe
tous les chirurgiens, ces formes et ces directions variées du duo¬
dénum méritent d’être précisées afin d’éviter de considérer comme
pathologiques des dispositions absolument normales.

SÉANCE DU 7 NOVEMBHE

Sur l’absence congénitale du vayin
et sa correction par la transplantation intestinale,

par M. ABADIE (d’Oran), membre correspondant national.

A l’occasion de noire observation, dont le texte a paru dans le
précédent Bulletin, nous avions l’intention de ne discuter* ni la
légitimité, ni le choix de l’intervention ; mais après la discussion
qui vient d’avoir lieu nous exposerons notre opinion actuelle qui
demeure entièrement celle que nous exposions en 1910.

Je rappellerai que lorsque, pour la première fois, Baldwin
réalisa son opération, c’était pour une disparition du vagin consé¬
cutive à des accidents obstétricaux ; il était donc guidé par le
dessein de rétablir un canal, non seulement pour permettre des
rapports sexuels, mais peut-être plus encore pour donner accès à
utérus normal, susceptible d’être fécondé, et donner issue aux
produits de la conception. L’intervention qu’il s’est proposée était
donc de tous points légitime, indiscutable. Après réfection du
vagin, il a reconnu l’impossibilité d’aboucher le col utérin dans le
canal néoformé ; mais ce n’est là qu’un incident secondaire quand
on envisage le bien-fondé de l'indication opératoire.

Depuis lors, on a étendu l’opération de Baldwin aux cas
d’absence congénitale de vagin, et les constatations anatomiques
ont montré qu’on ne trouve jamais, ou quasi jamais, avec un
vagin inexistant, un utérus normal, en tous cas susceptible
d’abriter une grossesse. On ne se propose donc qu’un but : per¬
mettre des rapports sexuels qui ne soient pas ectopiques, donnent
au maximum l’illusion d’être normaux, mais, et c’est là l’élément
de discussion, soient sûrement voués à la stérilité, au su ou à
l’insu du géniteur. Dans ce cas, l’intervention est-elle légitime?

Je ne veux pas reprendre la discussion de ce point que l’on
peut trouver en son intégrité dans mon article de janvier 1911. Je
dirai seulement et avant tout, que nous n’avons pas, nous, chi¬
rurgiens, à substituer nos propres conceptions morales à celles
de la malade. Or, elle a seule le droit d'apprécier toute la souf¬
france d’une vie asexuée; elle a le droit de dissocier les deux
fonctions auxquelles correspond l’organe qui lui manque : rap¬
ports sexuels, reproduction. Si elle nous réclame une intervention
(qui n’est pas autre chose, comme je l’écrivais déjà en 1910,
qu’une opération « orthopédique », et doit être appréciée comme
telle), nous devons lui en exposer et le résultat et les difficultés
de réalisation; mais, en dernière analyse, c’est à la malade à faire
la balance entre l’existence que lui réserve sa malformation et les

1256

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dangers d’une correclion opératoire; c’est à elle qu’il appartient
de prendre une décision. A nous, chirurgiens, de mettre alors
toutes les ressources de notre art au service.de ses légitimes exi¬
gences.

A quelle opération recourir de préférence?

L’utilisation des greffes de Thiersch dont il a été question tout
à l'heure, ou opération d’Abbe, que j’avais vu employer par mon
maître Forgue, et dont j’ai publié un cas au Congrès de Chirurgie
de 1907, a cet inconvénient de nécessiter une dilatation au man¬
drin presque constante pour lutter contre la rétraction profonde.
Et je ne suis point sûr que le procédé de Pozzi ne rencontre pas
les mêmes écueils.

Après l’opération de Sneguireff utilisant le reetum comme
vagin, et descendant le bout supérieur au niveau d’un anus nou¬
veau sacré, je doute que « les avantages d’un coït sphinctêrisé
compensent les inconvénients d'un anus incontinent ». Sans
compter que, comme l’objection en avait été faite par un deses
collègues au chirurgien russe, pédérastie pour pédérastie, ce
n’est vraiment pas la peine de se donner tant de mal !

Sans doute, l’opération de Schubert, en ne desphinctérisant pas,
en principe, le rectum, est supérieure à celle de Sneguireff. Cepen¬
dant nous avons dit pourquoi nous lui préférons celle de Baldwin.

A propos du traitement de la tuberculose
par le collo-vaccin du D 1 Grimberg /

par M. P. HALLOPEAU.

Je crois devoir apporter à mon tour les observations des malades
traités dans mon service par le vaccin du Dr Grimberg et sous
sa direction. Comme le disait Proust il y a huit jours, tous les
résultats publiés jusqu’ici étaient très encourageants ; ceux-ci le
sont beaucoup moins.

Voici les observations recueillies par mon interne Oberthur de
ces quatre malades traités depuis le 20 mars 1923 :

Ors. I. — L... (Marcelle), cinq ans, eDlre à Trousseau le 5 mars
dernier pour vn abcès fessier droit, s’accompagnant de claudication et
de limitation des mouvements de la hanche; il n’y a cependant ni
douleur à la pression, ni ganglions rétro-cruraux. L’extension continue
appliquée à ce moment fait rapidement disparaître la contracture. On
ponctionne l'abcès. L’état général est bon.

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE 1257

Le 20 mars, on commence les injections de collo-vaccin ; on en
fait 21, soit 33,5 centicubes en l'espace de deux mois, les piqûres étant
faites à la fesse et la cuisse gauches, tous les deux ou trois jours. Pas
de réaction générale consécutive aux piqûres ; la température se main¬
tient comme auparavant entre 37° et 38°.

Le trailement est cessé le 17 mai. Au 5 juin, on constate que la
hanche a retrouvé ses mouvements; mais que l’abcès ponctionné
quatre fois, dont deux fois pendant le traitement, et ayant donné
30 centicubes de pus, garde à peu près le même volume que lors de
l’entrée à l’hôpital; il est descendu jusque derrière le trochanter; la
radiographie ne donne aucun renseignement. Il s’agit probablement
d’une ostéite de l’aile iliaque. L’état général est resté bon.

Les piqûres ont laissé des cicatrices rouges, larges de 6 à 7 milli¬
mètres, correspondant à des zones de nécrose de toute l’épaisseur de la
peau.

Obs. II. — S... (Raymonde), quatre ans, entre le 18 mars pour un
abcès froid fistulisé derrière la malléole interne gauche; derrière la
malléole exbrne sont deux cicatrices de fistules; dans le creux poplité
gauche, gomme tuberculeuse non ramollie; bon état général.

Du 20 mars au 18 avril, sont faites 13 injections de collo-vaccin; au
total, 18 ceuticubes et 7/10. 11 n’y a aucune réaction générale. Locale¬
ment il se produit des zones rouges larges de !î à 7 millimètres. Au
moment du départ pour Berck, le 11 mai, on constate que les lésions
du cou-de-pied sont restées stationnaires, que la gomme du creux
poplité s'est fistulisée après ramollissement, que l’état général est resté
bon.

Obs. III. — L... (Lucien), âgé de quatorze ans, entre le 19 février pour
arthrite tuberculeuse sous-astragalienne du pied droit. Les gouttières
rétro-malléolaires et la dépression pré-malléolaire externe sont effacées ;
il y a élévation de la température locale. La région du sinus tarsi est
douloureuse à la pression ainsi que lapartie postérieure de l’interligne
sous-astragalien et du calcanéum. Les mouvements de l’articulation
sont très douloureux et immédiatement arrêtés; la médio tarsienne est
libre, la flexion un peu limitée dans la tibio-tarsienne ; il y a atro¬
phie musculaire du membre avec hypertrichose et adénopathie ingui¬
nale. A la radiographie on constate du flou au niveau de l’inter¬
ligne sous-astragalien, de la décalcification du tarse et du tibia.
La température oscille entre 37°8 et 38°. L'état général est resté bon.
On applique une botte plâtrée fenêtrée. Deux ponctions sont faites,
cependant une fistule se produit derrière la malléole externe.

A ce moment, 19 mars, on commence le collo-vaccin qui est continué
pendant deux mois; en tout 18 piqûres, soit 24 centicubes, sont
faites.

Trois nouvelles ponctions déterminent chacune une fistule dans une
jieau amincie. Puis d’autres ulcérations se forment. L’enfant s’amaigrit.
La température présente de fortes oscillations; l’arrière-pied se trans¬
forme en fongosités purulentes.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le 4 juin, l'enfant part pour la campagne, son état général s’élant
fort altéré, l'étal local s’étant aggravé considérablement.

Obs. IV. — V... (Auguste), neuf ans, entre en octobre 1922 pour
tuberculoses multiples. Au 20 mars 1 923, on constatait : une tuberculose
du calcanéum droit en voie de guérison, une fistule cicatrisée; un
abcès fistulisé de la jambe droite; une lésion du calcanéum giuche
avec ulcérations bourgeonnanles; un abcès rétrotrochantérien fistulisé;
un abcès froid à la face externe du genou droit; une tumeur blanche
du coude droit fistulisée; l’état général est médiocre.

Le traitement par le collo-vaccin est alors commencé et poursuivi
pendant deux mois sous forme de vingt piqûres représentant 29,9 centi-
cubes.

Au cours de ce traitement on constate l’apparition des nouvelles
localisations suivantes: un volumineux abcès froid développé à la
partie postérieure du thorax, allongé sur le flanc de la colonne verté¬
brale, et qu’il fallut ponctionner trois fois; un spina ventosa du
3* métacarpien droit; une tumeur blanche du coude gauche avec
formation rapide d’un abcès; un spina ventosa du 38 métatarsien
droit.

L’état général s’est aggravé; la température oscille entre 37°o et38°o;
l’enfant s'est amaigri. Toutes les piqûres ont déterminé des escarres;
certaines suppurent encore au 5 juin; leur pourtour ressemble par
endroits à une plaque lupique en évolution J au. centre il y a une perte
de substance de 5 à 6 millimètres de largeur sur 2 millimètres d’épais¬
seur. J’ajoute que ce malade est encore en traitement dans mon
service; que ses lésions sont encore en évolution, mais que son état
général semble s’améliorer; les cicatrices des piqûres, blanches et un
peu déprimées, atteignent parfois la largeur d’une pièce de un franc.

Je ne voudrais ajouter que de irès brefs commentaires à ces
'faits, puisqu’une statistique d’ensemble doit être prochainement
publiée. On comprend cependant que l’impression que j’en ai
recueillie soit beaucoup moins favorable que je ne l’espérais au
début, sur la foi des communications faites ici.

Chez la première malade, assurément, il n’y a pas eu aggrava¬
tion, mais l’abcès a continué à évoluer sans aucun signe d’amélio¬
ration réelle; les phénomènes de contracture delà hanche avaient
déjà régressé sous l’influence de l’extension continue, avant les
injections.

Chez la seconde, on ne peut non plus considérer comme une
amélioration le fait qu’une gomme tuberculeuse se soit ramollie
et ulcérée, les autres lésions restant stationnaires. Cf.s deux pre¬
miers cas ne prouvent rien, ni en faveur de la méthode, ni contre
elle : elle semble être restée simplement inactive. •

Peut-on en dire autant pour les deux autres ?

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1259

Chez l’un, aggravation notable des lésions locales et de l'état
général, malgré l’immobilisation dans un appareil plâtré; chez
l'autre, apparition de. plusieurs nouveaux foyers et aggravation
sérieuse de l’état général : voilà le bilan.

Notre collègue Savariaud a très sagement déclaré qu’il appor¬
tait un fait où la cicatrisation avait succédé aux injections, mais
qu’il ne prétendait pas la leur attribuer. Je ne voudrais pas
davantage attribuerà ces injections la fâcheuse évolution observée
chez mes malades.

On comprendra néanmoins qu’ayant vu sur quatre cas choisis
d’accord avec M. Grimberg et soigneusement suivis, ayant ,vu,
dis-je, des résultats nuis dans deux cas et franchement mauvais
dans les deux autres, je n’aie pas été tenté de persévérer dans
l’emploi de cette 'méthode.

Abserlce congénitale du vagin. Opération de tialdwin-Mori ,
par M. AUVRAY.

Dans la précédente séance, à propos de la création d’un vagin
artificiel par la méthode de Baldwin, je disais qu’il avait été rap¬
porté dans un travail récent paru à l’étranger un certain nombre
de cas de morts à la suite „de cette opération. Je n’avais pas
présente à l’esprit l'indication bibliographique que je tiens à
reproduire dans les Bulletins. Il s’agit d’un travail de Hortolomei
(de Jassy) publié dans le Zenlralblalt fur Chirurgie (1923). L’auteur
parle de quatre cas d’absence congénitale du vagin avec constitu¬
tion d’un néovagin au moyen de l’intestin grêle; ces quatre cas
ont été opérés par l’opération de Baldwin avec trois guérisons et
une mort. Il ajoute que l’opération de Baldwin-Mori a donné
12 morts sur 55 cas. L’auteur croit qu’il- faut donner la préférence
à l'opération de Schubert, dont parlait Abadie dans la dernière
séance, c’est-à-dire la reconstitution du vagin au moyen du gros
intestin, opération qui serait moins grave parce qu’elle ne
nécessite pas l’ouverture du péritoine; l’opération de Schubert,
d’après Hortolomei, aurait été pratiquée jusqu’ici quarante-huii
fois sans une seule mort.

J’insistais dans la dernière séance sur les rétrécissements dont
l’anse fixée à la vulve est secondairement le siège. Dans un travail
du Zenlralblalt f'ùr Ggnàlt. (1922), Neugebauer, étudiant les résul¬
tats fournis par le Baldwin d’après sept observations personnelles,
insiste sur la tendance marquée au rétrécissement; il l’a observée

1260

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

aussi bien lorsque les suites de l’opération ont été aseptiques que
lorsqu’il y a eu infection de la plaie. Le rétrécissement qui peut
devenir très serré siège au niveau de la suture de l’anse intestinale
à la vulve, il nécessite la dilatation et même, parfois, une opération
délibération.

Il m’a semblé que ces travaux, dont l’analyse a été faite dans
nos grands périodiques, méritaient d’être rappelés à propos de la
discussion qui a eu lieu à la dernière séance, car ils montrent toute
la gravité de l’opération de Baldwin.

A propos des greffes dermo- épidermiques selon la méthode
d’Ollier-Thiersch,

par M. PIERRE FREDET.

Je n’assistais pas au début de la dernière séance : je demande
la permission de présenter quelques remarques.

Les allusions de quelques-uns de nos collègues à la difficulté de
réussir les greffes dermo-épidermiques m’ont fort étonné. Si je
m’en rapporte à mon expérience propre, aucune opération ne me
paraît plus simple et soumise à moins d’aléas.

A lire la discussion, il semble qu’on puisse obtenir un bon
résultat par des moyens assez variés-. Et puisque chacun préconise
sa technique, je me hasarderai à indiquer celle que j’ai adoptée,
après différents essais, et qui me fournit des succès à peu près
constants.

11 y a un moment opportun pour pratiquer les greffes; on doit
savoir l’attendre. L’écueil principal est la septicité de la plaie.
Avant de recouvrir une surface de greffes, il faut la désinfecter,
ce qui exige plusieurs jours de soins préliminaires. Contrairement
à l’opinion de la plupart de nos collègues, j’estime indispensable
d’abraser complètement la couche des bourgeons charnus. La
curette ne doit être maniée ni trop doucement, ni trop fort. Le
saignement, toujours abondant pendant le curettage, cesse dès
que tous les bourgeons ont été enlevés. On obtient une hémostase
définitive par l’épongeage compressif, avec des compresses de
gaze, pendant quelques minutes. Le curettage des bourgeons
charnus n’étant pas douloureux, on peut utilement l’effectuer,
sans anesthésie, un moment avant de prélever les greffes.

Comme tous nos collègues, j’estime que les greffes longues et
larges sont les plus vivaces. Leur application doit être réalisée
avec grand soin, en les faisant glisser directement du rasoir sur

SÉANCE DU 7. NOVEMBRE

1261

la surface à couvrir avec la pointe d’une aiguille de Reverdi n
courbe, par exemple.

Malgré l’hémostase préalable, on peut toujours craindre un
léger suintement sanguin, capable de soulever les greffes et d’em¬
pêcher le contact intime des surfaces cruentées. Il convient, par
conséquent, à mon avis, d’exercer après l’opération une légère
compression sur les greffes. Aussi, suis-je partisan d’un panse¬
ment, durant les premiers jours. 11 y a intérêt à ne pas toucher à
ce pansement pendant cinq jours environ, et, quand on l’enlève,
il ne faut pas risquer d’arracher les greffes. Pour atteindre ce but,
j’emploie comme pansement le tulle gras Lumière , qui présente de
nombreux avantages. Ce tulle gras constitue d’aulre part un
pansement idéal pour la surface de prélèvement des greffes.

Le premier pansement réclame une grande légèrelé de main :
le mieux est d'en prendre soi-même la responsabilité. Il consiste
en un nettoyage avec des compresses mouillées de sérum. Aussitôt
après ou dès le lendemain, il n’y a qu’à laisser les greffes à l’air
libre.

M. Savariaud. — Dans la dernière séance on s’est un peu
moqué de mon papier à cigarettes et des compresses enduites de
pommade au collargol. Je suis heureux de constater qu’on se rend
compte de la nécessité de faire adhérer les greffes au plan pro¬
fond, tout en évitant l’adhérence du pansement. A ce dernier point
de vue, les compresses au collargol valent largement le tulle
gras. Elles sont, de plus, antiseptiques.

M. Alglave. — J’ai un rapport à faire prochainement sur la
question des greffes dermo-épidermiques. J'y développerai mes
idées. Pour aujourd’hui je ne retiendrai qu’un point : celui du
tulle gras Lumière. Je sais les avantages qu’il présente, mais je
voudrais rappeler que le taffetas-chiffon vaut mieux que le tulle
gras pour la protection des semis dermo-épidermiques et qu’il a
l’avantage d’être plus économique et plus pratique. J’avais attiré
l’attenlion sur les qualités du taffetas-chiffon il y a déjà long¬
temps et j’y suis revenu en 1914 pendant la guerre.

Peu de temps après l’article que j’avais écrit dans La Presse
Médicale * un de mes infirmiers m’apportait le journal Le Matin
avec un article de première page intitulé : « Une grande décou¬
verte». Dans cet article, je retrouvais les argumentsdont je m’étais
servi dans La Presse Médicale pour plaider la cause du taffetas-
chiffon !...

Ce fut l’apparition du tulle gras Lumière, auquel je continue à
préférer, pour la protection des greffes comme pour les brûlures et

1262 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

beaucoup de plaies superficielles, le taffetas-chiffon de nos ser¬
vices, préalablement bouilli.

M. Arrou. — 11 a raison, noire collègue Fredet. La simplicité
des moyens, voilà à quoi il est fidèle. Moi aussi. Et les résultats
sont excellents.

La compression dont il parle me paraît recommandable, toutau
moins pendantquatre ou cinqjours. Unebande de crépon, un peu
large, ,1a réalise parfaitement. Mais, ce que je voudrais préciser,
c’est la durée de la désinfection des plaies à greffer. Ce n’est pas
quelques jours, c’est souvent deux semaines, voire davantage, qu’il
faut savoir attendre. On baigne les malades (dans la grande bai¬
gnoire) comme faisait Reclus. Ou, tout au moins, on multiplie 1rs
pansements humides chauds. C’est l’eau chaude, en somme, qui
donnera les meilleurs résultats ; mais faut l’appliquer longtemps,
très longtemps. On réussit alors sa greffe du premier coup.

M. Albert Moucuet. — Je ne crois pas, comme l’a dit mon ami
Fredet et après lui M. Arrou, qu’un pansement compres-if soit
utilepoür assurer la « prise » des greffes, puisque ceux qui ne font
pas de pansements comme M. Delvaux, M. Moute, moi-même et
d’autres ont d’excellents résultats.

Rapports.

Fracture du coroné et de l'olécrâne traitée par l' ostéosynthèse ,-
par M. le Dr G. Jean,

Médecin de la marine (Toulon).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

M. Jean nous a adressé récemment une intéressante observation
de fracture du coroné et de l’olécrâne traitée par l’ostéosynthèse
avec un plein succès. Voici d’abord l'observation :

L..., vingt-deux ans, inatelot-chauffeur à bord du Jauréguiberry,,
fait, le 3 juin 1914, une chute de trois mètres de hauteur dans une soute;
le coude fléchi vient heurter directement une cornière de fer; on ne
peut avoir plus de précision sur le traumatisme. Le blessé est envoyé le
lendemain à l'hôpital maritime Saint-Mandrier.

Toute la région du coude et le tiers supérieur de l’avant-bras sont
.très tuméfiés; large ecchymose sur la face postérieure de l’avant-bras
et au niveau du pli du coude, où existent de plus de grosQes phlyctènes.

L’avant-bras e.-t en demi-pronation, un peu en abduction et demi-

SÉANCE DU 7 NOVI'MBRE

1263

ilexion; malgré le gonflement la palpation permet de retrouver l’épi¬
condyle, l’épitrochlée et l’olécrâne, qui paraissent occuper des situations
respectives à peu près normales.

En explorant l’olécrâne, on trouve à trois lravers de doigt au-dessous
de son sommet une petite saillie osseuse très pointue, doulouieuse,
surplombant le bord postérieur du cubitus, l.orsqu’on appuie sur cette
saillie, elle s’enfonce, provoquant une sorte de mouvement de.sonnetle
de l’olécrâne et le doigt perçoit un craquement osseux-.

La tête du radius est à sa place et est normalement entraînée par les
mouvements de pro-supination. Sur la face antéiieure du coude très
infiltrée, point douloureux très vif au-dessous du condyle inlerne, sans
crépitation osseuse : le gonflement est tel, qu’on ne peut se rendre
compte de l’état du plan osseux.

Impotence fonctionnelle du coude presque complète : seuls quelques
mouvements de pronation sont possibles; aucun trouble vasculo-
nerveux.

A la radiographie : fracture de la base de l’olécrâne à trait oblique en
bas en arrière, ayant détaché un fragment du bord postérieur du cubi¬
tus; les fragments sont écartés de 1 centimètre environ; fracture de
la base du coroné, très oblique en bas en avant, ayant détaché un
fragment de la diaphyse; l’extrémité inférieure du fragment pointe en
avant et s’écarte de plus de 2 centimètres de la diaphyse, soulevée
probablement par la contraction du brachial antérieur; la partie pos¬
térieure de la portion articulaire du fragmentest abaissée ets’écarte de
1 centimètre de la trochlée. Petite esquille libre placée transversale¬
ment, au-dessous du-fragment coronoïdien.

Une tentative de réduction sous anesthésie générale et sous écran
échoue : lorsque l’extension complète donne une réduction satisfaisante
de l’olécrâne, il se produit un déplacement plus grand du coroné, et
inversement pour la flexion à angle aigu.

La réduction sanglante est décidée : nous la pratiquons avec le
Dr Dufour le quatrième jour après l’accident, sous chloroforme.

Incision de 12 centimètres sur le bord postérieur du cubitus com¬
mençant un peu au-dessus du sommet del’olécrâne. On dénude le bord
postérieur, puis la face interne du cubitus; le foyer de fracture olécra¬
nien est nettoyé; on constate que dans son ensemble l’appartil liga¬
menteux du coude est respecté; on écarte les fragments par Ilexion du
coude, ce qui donne un large jour sur l’article; évacuation de caillots
et de débris osseux. En poursuivant la dénudation de la face interne de
l’épiphyse cubitale on arrive sur le foyer de fracture coronoïdien; en
écartant au maximum le lambeau musculo-cutané interne de l’inci¬
sion, et en fléchissant fortement l’avant-bras, on peut facilement nettoyer
ce foyer de fracture et supprimer une interposition musculaire. A tra¬
vers l’articulation, on libère enfin la face externe du fragment coronoï¬
dien en respectant le brachial antérieur; on passe alors un fil de
bronze à travers le tendon de ce muscle, autour du fragment coronoï¬
dien, au-dessous de la petite cavité sigmoïde; ce fil vient encercler
l’extrémité de la diaphyse cubitale et les chefs sont tordus en arrière

1264

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

du bord postérieur du cubitus, sur lequel on a préalablement marqué
à la scie un sillon pour éviter tout glissement ultérieur du fil de cerclage;
on peut alors mettre l’avant-bras en extension sans nuire à la réduction
du CQ.roné.

Ostéosynthèse de l'olécrane par deux sutures au fil de bronze, une
dans le plan frontal, une dans le plan sagittal, la première étant insuf¬
fisante pour éviter le mouvement de bascule en arrière.

Sutures sans drainage.

' Le coude est immobilisé à angle droit dans une gouttière d’Hergott :
suites apyrétiques. L’immobilisation a été maintenue pendant trois
semaines, puis la mobilisation active et passive a été entreprise.

Les résultats anatomiques furent excellents : les fragments sont restés
en bonne place, ainsi que la radiographie permit de nous en assurer;
nous regrettons vivement que les collections de radiographies aient été
en partie, détruites au cours de la guerre; nous n’avons pu retrouver
qu’une mauvaise épreuve de la radiographie, prise avant l’opération,
que nous joignons à notre observation.

Quant aux résultats fonctionnels, ils ont dépassé nos espérances (il
ne subsiste qu’une limitation légère de 10 à 15° environ des mouve¬
ments de flexion et d’extension), ain-i qu’on peut s’en rendre compte
par l’examen des photographies que notre opéré nous a fait parvenir
récemment. Tous les mouvements, après une convalescence de trois
mois, étaient possibles : il a pu reprendre au cours de la guerre son
dur métier de chauffeur dans la marine, métier qu’il continua pendant
deux ans, jusqu’au jour où dans un combat une blessure grave vint
entraîner une amputation de cuisse.

A propos de cette observation très intéressante, tant au point
de vue des lésions constatées que du traitement opératoire et du
succès obtenu, M. Jean revient sur quelques détails qui méritent
d’être précisés ;•

1° Tout d’abord la fracture du coroné et de l'olécrâne, sans être
absolument exceptionnelle constitue une forme 'assez rarement
observée des traumatismes du coude ; quoique décrite dans les
traités classiques, peu de chirurgiens semblent avoir observé
cette lésion. Récemment j’ai fait présenter une observation de ce
genre à la Société anatomique (18 juin 1921) par mes internes
Fournier et Le Gac. Il s’agissait d’un enfant de onze ans, qui
présentait une fracture du coroné et de l’olécrâne à la base avec
luxation des os de l’avant-bras en arrière. Une réduction sous
anesthésie générale fui . pratiquée avec maintien du coude à angle
aigu pendant trois semaines : le fragment coronoïdien fut conso¬
lidé dans les meilleures conditions, mais le fragment olécranien,
formant butoir derrière la trochlée, bloqua l’extension et je dus
l’enlever. J’ai vu beaucoup de fractures du coude ; je n’en avais
jamais observé de semblable.

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

Plus récemment noire collègue Basset a présenté à cette Société,
le 13 décembre 1922, un cas analogue à celui de M. Jean ; il pra¬
tiqua une ostéosynthèse par vissage d’arrière en avant du coronè
à l’extrémité diaphysaire, puis il fixa le fragment oléoeranien par
un fil métallique, accroché en bas à la vis, avant de serrer à bloc
cette dernière ; le résultat fonctionnel fut excellent.

2° M. Jean se demande quel est le mécanisme producteur de
cette double fracture? Après avoir relu divers travaux concer¬
nant le mécanisme des fractures du coroné, notamment la thèse
de Seiflert (Paris, 1911) publiée sous notre inspiration et le travail
d’Harold Abrahamsen dans la Revue d'orthopédie de. juillet dernier,
il montre que d’une façon générale les auteurs admettent deux
mécanismes habituels : le traumatisme direct par hyperflexion,
choc direct ou arrachement musculaire ; le traumatisme indi¬
rect par choc sur ie talon cubital de la main, coude en extension
ou en demi-flexion, pins rarement par abduction ou adduction
forcée de l’avant bras, plus rarement encore par choc sur la face
postérieure du bras. Le plus souvent, il y a une luxation du coude
en arrière, luxation difficile à maintenir réduite.

La base du coroné parait surtout intéressée dans les cas de
chute sur la main, le coude étant en demi-flexion, position qui
permet à la trochlée de fracturer la base de l’apophyse.

Dans le cas de M. Jean il n’y a pas eu chute sur la main, le
coude en demi-flexion a heurté directement la cornière de fer ;
pour nous, le mécanisme de la lésion nous paraît simple : en
demi-flexion, la trochlée, transmettant tout le poids du corps,
a forcé la base de la coronoïde, puis la base de l'olécrâne, comme
un coin s’enfonçant dans un angle. 11 y a d'ailleurs entre les deux
apophyses un point faible, à la jonction du tissu spongieux du
coroné et des fibres longitudinales du pilier antérieur du système
ogival olécranien (Pingaud).

En outre, l’absence de luxation dans le cas de M. Jean est
contraire à l’idée d’un choc indirect, mécanisme habituel des
luxations compliquant les fractures du coroné ; cette absence de
luxation est certaine ; cliniquement, elle n’existait pas à l’arrivée
du blessé. On ne peut même pas admettre son existence anté¬
rieure suivie d’une réduction spontanée, car le propre de ces
luxations, c’est l’impossibilité du maintien de la réduction; enfin,
opératoirement, M. Jean a pu constater l’intégrité des ligaments
latéraux du coude.

Le type assez rarement observé de la fracture de l’olécrâne
chez son blessé ne répond pas non plus au type des fractures
indirectes de cette apophyse, des fractures par arrachement,
telles qu’on peut en observer au cours d’une luxation.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Il semble donc rationnel d'admettre dans ce cas l’enfoncement
de la jonction olécrâno-coronoïdienne par la Irochlée, par choc
direct sur le coude.

3° Quel traitement convient-il d’appliquer en présence d’une
fracture intéressant à la fois le coroné et l’olécrâne? S’il n’y a pas
de déplacement des fragments, le traitement orthopédique suffit.
Il peut encore suffire lorsqu'une des de.ux apophyses a seule subi
un déplacement, en particulier dans le cas de fracture sous-
tendino-périostique de l’olécrâne ; mais lorsque le déplacement
est double et important, le problème devient plus complexe, les
positions à donner au membre différant totalement pour chacun
des fragments, la réduction d’un d’entre eux, comme M. Jean a
pu s'en assurer sous l’écran, s’accompagnant d'une augmentation
de déplacement de l’autre.

Chez l’enfant que j’avais observé en 1911, je me suis préoccupé
avant tout de réduire la fracture du coroné, espérant que celte
réduction excellente en flexion aiguë entraînerait peut-être une
réduction suffisante du fragment olécranien, mais cet espoir
ne s’est pas réalisé ; le fragment olécranien est reslé basculé
derrière la trochlée et j’ai dû intervenir dans un deuxième temps.
Il n’y. a peut-être pas grand inconvénient à procéder ainsi en
deux temps, réduction de la fracture du coroné en flexion aiguë
d’abord, puis, si le fragment olécranien est mal consolidé, inter¬
vention secondaire par extirpation du fragment s’il est petit ou
par ostéosynthèse. Mais je crois que le mieux est d’opérer d’em¬
blée dès l’instant qu’on est en présence de fragments suffisam¬
ment déplacés et la conduite de M. Jean a été très sage.

Il a choisi la voie transolécranienne, toute préparée d’ailleurs
par la frachire de l’olécrâne : cette voie qu’Alglave avait proposée
déjà en 1914 et sur laquelle il insistait à nouveau en 1921, que
Vulliet (de Lausanne) recommandait encore récemment, a donné
à M. Jean toute satisfaction : elle a respecté dans son cas pour le
mieux les parties musculaires, les ligaments latéraux et ménagé la
vascularisation des fragments tout en ouvrant au maximum l’article.

Celle voie a permis à M. Jean de supprimer les interpositions
.musculaires entre le cubitus et la coronoïde et de fixer commodé¬
ment cette dernière en position correcte par un cerclage. « Nous
sommes même, dit M. Jean, si satisfait de cette voie, que nous
n’hésiterions pas à l’employer dans les cas de fracture simple du
coroné nécessitant une ostéosynthèse. »

On utilisera suivant les circonstances, comme moyens d’ostéo¬
synthèse, les fils métalliques ou le vissage, ou les deux comme
notre collègue Basset : les fils dans le cas de M. Jean sont parfai¬
tement tolérés au bout de neuf ans.

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1267

Malgré une mobilisation quelque peu tardive de l’articulation,
la mobilisation précoce ayant peu d’adeptes encore à l’époque
où M. Jean a opéré son blessé, les résultats heureux obtenus
tant au point de vue anatomique que fonctionnel justifient
pleinement la conduite qu’il a tenue.

Je vous propose, Messieurs, en terminant, de remercier M. Jean
de son intéressante observation et de vous souvenir de son nom
lors du vote sur les membres correspondants.

M. Gernez. — J’avoue ne pas me rallier aux conclusions de
M. Jean visant le cas de fracture isolée de la coronoïde ; dans
ces cas qui s'accompagnent de fracture du radius ou de luxation
du radius en avant, comme je l’ai observé, il me semble que la
voie latérale donne un accès plus immédiat sur les lésions et
permet un cerclage plus facile. Je suis arrivé à un bon résultat
sans difficultés dans un cas de fracture de la coronoïde avec
luxation du radius en avant. 11 est bien entendu que je conserve
la voie transolécranienne quand elle a ses indications dans les
interventions pour fractures du coude.

M. Albert Moucbet. — Je serais assez volontiers de l’avis de
mon collègue Gernez ; pour une fracture du coroné seul, la voie
transolécranienne est peut-être un peu lointaine et un peu muti¬
lante, et l’on pourrait se contenter d’une incision latérale. Dans
l’observation présentée par M. Jean, la voie transolécranienne
était tout indiquée ; M. Jean a eu grandement raison de
l’employer.

Luxation habituelle sus-sternale de la clavicule
traitée par l'ostéosynthèse,
par M. le Dr G. Jean,

Médecin de la marine (Toulon).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

M. le Dr Jean (de Toulon) nous a adressé récemment une obser¬
vation intéressante de luxation habituelle sus-sternale de la clavi¬
cule droite.

Elle concerne un matelot-chauffeur de vingt-deux ans qui n’a jamais
subi de traumatisme, qui n’a pas été atteint de maladie aiguë dans
Tenfance, mais qui à plusieurs reprises a présenté des douleurs arti¬
culaires généralisées à prédominance sterno-claviculaire droite; il
vient dé faire récemment deux séjours à l’hôpital pour douleurs rhu-
BULL. ET MÉM. DE LÀ SOC. DE CHIR.. 1923. 93

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

matismales dans les épaules, les genoux et les pieds, affection non
fébrile que la médication salycilée a améliorée.

Depuis l’enfance, P... a remarqué l’existence d'une saillie doulou¬
reuse anormale au niveau de l’articulation sterno-claviculaire droite,
qui a augmenté progressivement de volume, et il demande à entrer à
l’hôpital maritime Sainte-Anne pour une luxation sus-sternale de la
clavicule droite qui lui occasionne une gêoe notable.

Au palper, on reconnaît l’extrémité interne de la clavicule luxée en
ha it et légèrement en avant : la luxai ion est complète, le bord infé¬
rieur de l’épiphyse étant au dessus de la fourchette sternale. Le chef
sternal du sterno-cléido-mastoïdie i fait soui la peau un relief anor¬
mal. L’épaule est abaissée et la clavicule a une direction oblique.

Celte luxation est facilement réductible par un mouvement d’éléva¬
tion du bras, réduction s’accompagnant d’un craquement sourd assez
douloureux.

Cette réduction douloureuse, qui se produit plusieurs fois par jour,
et la gêne fonctionnelle qui l’accompagne, sont suffisamment impor¬
tantes pour entraîner le malade, qui exerce la dure spécialité de
chauffeur à bord d'un croiseur, à venir nous -demander un traitement.

La radiographie confirme le diagnostic : l’écart entre les surfaces
articulaires est de 2 centimètres environ sur le cliché; il n’y a pas de
déformation osseuse, ni de sig tes d’osté ite.

Etat général médiocre (poids 56 kilogram nés); réaGtion de Bordet-
Wassermanu négative.

Le 20 juillet : anesthésie locale par large infiltration de la région et
injection intra-articulaire.

■ Incision horizontale suivant le bord supérieur de la clavicule, dépas¬
sant la ligne médiane pour se recourber légèrement en haut. Section
du chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien : l’extrémité osseuse
apparaît, couverte par une capsule lâche, amincie, mais ne présen¬
tant aucune trace de déchirure.

La capsule est ouverte transversalement : on aperçoit le fibro-carti-
lage inter-articulaire, qui a conservé ses attaches à la clavicule et
l’accompagne dans ses déplacements.

Ce qu’on peut voir de ce fibro -cartilage révèle un orgine aminci, à
surface inégale, irrégulière, un peu grisâtre par points.

Le membre supérieur étant mis en position de luxation de la clavi¬
cule, je transfixe avec un perforateur à main l’extrémité interne de la
clavicule sur sa face supérieure au milieu des insertions du sterno-
cléido-mastoïdien, à un large centimètre de l'interligne : la mèche vient
sortir au milieu du fibro-cartilage et ramène un fil de bronze d’alumi.-
nium; le membre est remis en position de réduction, le perforateur
attaque le bord supérieur du sternum près de la ligne médiane, dirigé
vers le milieu de sa surface articulaire ; un écarteur mis sur l’extrémité
de la clavicule 1 attire fortement en dehors en avant et permet d’avoir
un jour suffisant pour introduire le fil de bronze dans l’œil., de la
mèche ; le fil est serré et tordu .

Reconstitution de la capsule au tanngut, à points séparés, passés

SÉANCE DU 7 NOVEMUKE

1269

loin des lèvres de l'incision, pour supprimer son relâchement : réin¬
sertion du chef claviculaire du muscle. Suites normales.

Une radiographie, pratiquée deux jours après l’opération, indique
une bonne réduction.

Ce résullat s’est maintenu jusqu'à aujourd'hui (trois mois après
l’opération) : l’opéré s’étant livré à toutes sortes de travaux sans qu’il
y ait récidive. Le fil d’ostéosynthèse est parfaitement toléré.

L’observation de M. Jean mérite quelque développement et
appelle quelques réflexions concernant la variété de la luxation,
son mode de production, son traitement.

M. Jean à eu affaire à une luxation sui-sternale habituelle, luxa¬
tion qui ne paraît pas d’ordre traumatique. Aucun traumatisme
dans les antécédents; luxation s’installant progressivement, à
mesure que le relâchement capsulo-ligamenteux augmentait
d’importance; constatations opératoires éloignant l’idée d'un
traumatisme.

C’est donc une luxation pathologique, et, comme telle, son siège
sus sternal est une rareté. On observe a-sez fréquemment des
luxations pathologiques slerno-claviculairos, mais elles sont
généralement d’ordre congénital. On les voit chez les sujets
jeunes, surtout dans le sexe féminin, ayant delà laxité de diverses
jointures, des stigmates de rachitisme de la première enfance
présentant de la cyphose ou de la scoliose. Ce sont le plus souven l
des luxalions en avant et incomplètes, des subluxalions plutôt
que des luxations, siégeant aux deux articulations sterno-clavi-
culaires.

La luxation unilatérale sus-sterna'e de la clavicule observée par
M. Jean constitue certainement une rareté.

Quelle est la cau<e de celte luxation pathologique ?

11 y a eu dans l’enfance des crises douloureuses dans diverses
articulations, ne s’accompagnant pas de fièvre. M. Jeanpenseavec
quelque vraisemblance qu’il s’est agi d’une infection rhum.itis-
male, peut-être de rhumatisme de Poncet, ajoute-t-il. Sur ce
dernier point, je reste très réservé. En tous cas, on peut admettre
que l’articulation a été le siège d’une arthrite chronique : l'exis¬
tence de douleurs survenant par crises, l’état du Lfibro cartilage
inler-articulaire semblent en faveur de l’existence de cette arthrite:
puis le relâchement capsulo-ligamenteux s’accentuant, le chef
claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien a entraîné la production
de la luxation sus-sternale, mécanisme analogue à celui qui pro¬
duit certains types d’hallux valgus avec luxation.

11 est certain que chez le malade de M. Jean cette origine rhu¬
matismale paraît plus vraisemblable que l’origine congénitale :
celle-ci, qui explique par des malformations anatomiques de la

1270

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

capsule et du flbro-carlilage intra-articulaire tardivement
révélées l’apparition de la luxation habituelle de la clavicule,
doit être plutôt réservée à ces variétés de subluxations en avant
des jeunes filles auxquelles je faisais allusion plus haut.

L'ostéosynthèse était évidemment le seul traitement possible de
la luxation, étant donnée la gêne et la douleur qu’elle entraînait.
M. Jean a utilisé une anse de fil de bronze, suivant une technique
analogue à celle qu’avait employée Viannay chez un malade
atteint de luxation traumatique, dont il présentait il y a quel¬
ques mois l’observation à la Société de chirurgie de Paris
(6 décembre 1922). Ici une large portion de sternum a été chargée
parle fil et M. Jean n'a pas eu.de récidive, bien que la date de
l’opération soit encore relativement récente pour parler d’un
résultat définitif. En casd’échec, M. Jean aurait essayé de suppléer
à l’insuffisance ligamenteuse par la mise en place d’une grosse
soie cravatant l’extrémité claviculaire et passée sous le premier
cartilage costal.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Jean de son inté¬
ressante observation qui lui a fourni l’occasion d’un succès
opératoire.

2.256 Rachianesthésies,
par M. le Dr Duvergey,

Chirurgien des Hôpitaux de Bordeaux,

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Bordeaux.

Rapport de M. PAUL RICHE.

Le principal intérêt du travail de M. Duvergey réside dans
l’importante statistique personnelle qu’il nous apporte.

L’auteur, avant de tirer quelques conclusions, envisage succes¬
sivement la technique employée et les résultats obtenus, semblant
croire qu’il y a une étroite relation entre l’une et les autres. Je le
suivrai pas à pas dans cette étude.

I. — Technique.

1° Préparation du malade. — Préparation morale; purgatif la
veille. Une demi-heure avant l’intervention, injection de 1 centi¬
gramme de morphine, 1 milligramme de scopolamine, 3 milli¬
grammes de sulfate de stiychnine; un quart d’heure plus tard,
injection de 10 centigrammes de sparléine et de 10 grammes

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1271

d’huile camphrée. Il considère cette série d’injections comme très
importante. Je me permettrai de lui opposer ma pratique évi¬
demment trop simple : elle se borne à donner le purgatif (quand
on en donne) non pas la veille, mais l’avant-veille, pour éviter les
fuites sur la table par relâchement du sphincter,

2° Rachianesthésie. — Duvergey emploie l’allocaïne-adrénaline
Lumière à 5 p. 100 ou la syncaïne Clin à 5.p. 100. Le liquide doit
être incolore et de fabrication récente.

La ponction basse (2.000 cas) est faite habituellement entre
2 L et 3 L. La quantité de liquide céphalo-rachidien extraite
varie avec la hauteur à laquelle doit monter l’anesthésie, pas
moins de 10 cent, cubes, pas plus de 15 cent, ciibes. Les doses
varient avec l’état général, l’âge, le sexe, le poids, là durée de
l’opération, l’état du foie, des reins, du cœur; en principe, 2 cen¬
tigrammes par 10 kilogrammes.

Quelques détails auraient de l’importance : le barbotage , mais
nous ne savons comment il le pratique : il parle seulement de
mélange intime de [l’anesthésique avec le liquide céphalo-rachi¬
dien; Yinjection très lente (quatre â cinq minutes), le malade est
ensuite étendu et, après quatre ou cinq minutes, peut être mis en
Trendelenburg.

250 fois environ, l’auteur a employé la ponction haute (entre
9 D et 10 D); il n’injecte alors que 1 centigramme par 10 kilo¬
grammes.

Pour ma part, j’emploie toujours la stovaïne Billon suivant la
première formule de Jonneseo, c’est-à-dire avec 2 milligrammes
de strychnine par centimètre cube. Cette solution est préparée
et mise en ampoules ptr la pharmacie de l’hôpital et j’en ai
employé parfois qui n’était pas récente. Quels que soient le poids,
le sexe, l’âge (je n’ai pas d’enfants dans mon service), j’aspire dans
ma seringue de Luer 5 centigrammes de stovaïne (cinq divisions
de la seringue) on 3 centigrammes seulement s’il s’agit d’une
opération sur l'anus.

J'enfonce mon aiguille le plus souvent entre 1 L et 2 L et, quand
le liquide s’écoule, j’adapte la seringue à l’aiguille sans tenir
le moindre compte de la quantité de liquide sortie. Le mélange
se fait par aspiration dans la seringue ; je l’injecte rapidement,
sans brutalité. Le temps d’ioder le champ opératoire et l’on met
le malade en Trendelenburg quand c’est nécessaire.

3° Suites opératoires. — Les plus simples dans 98 p 10) des
cas.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

II. — Résultats.

1.283 opérations sur les membres inférieurs;

G34 opérations abdominales sous-ombilicales;

91 opérations abdominales sus-ombilicales;

33 opérations thoraciques.

Une mort dans un cas d’abcès ancien du poumon; syncope
respiration artificielle, coma, 40° de température et décès au bout
de dix-huit heures.

3 p. 100 d’anesthésies nulles, quelques anesthésies incomplètes.

4 p. 100 d’aneslhés'es courtes, que l’auteur attribue au mauvais
calcul de la dose de l’anesthésique.

87 p. 100 d’anesthésies parfaites durant de une heure et demie
à deux heures.

Quelques incidents : nausées, sueurs, pâleur; dans des anes¬
thésies hautes, trois ou quatre cas d’apnée pour lesquels une
seule fois on dut faire la respiration artificielle.

Baisse peu importante de la tension artérielle. Céphalée et
vomissements exceptionnels. Aucun incident tardif. L’auleur cite
pourtant un prostatique de soixante-douze ans qui, trois mois
plus tard, fit un léger iclus.

Mes cas personnels sont aujourd’hui au nombre de 3.S39 et mes
résultats sont du même ordre que ceux de M. Duvergey, sauf que
mes anesthésies nulles n’ont certainement pas dépassé la dou¬
zaine, mais que, par contre, je ne compte pas sur plus d’une
heure de durée. J’ai fait très peu d'anesthésies rachidiennes pour
des opérations sus-ombilicales, aucune pour opération thora¬
cique, car j’eslime qu’il ne faut demander à une méthode que ce
qu’elle peut donner facilement.

Mon 2.636° cas est mort de méningite en quarante-huit heures
avec tout le tableau classique. Le liquide céphalo-rachidien, fran¬
chement louche, qui fut ex trait, ne contenait pas de microbes
décelables à l’examen direct. On dit, en pareille occurrence, ménin¬
gite aseptique , et l’on accuse le malade d’avoir eu la syphilis;
j'avoue que j’ai bien eu l'impression qu’il s’agissait de méningite
septique.

Je crois que l’ictus du malade de Duvergey n’avait rien à voir
avec son anesthésie. Il ne faudrait pas, en effet, rendre la
rachianesthésie responsable de tout ce qui peut arriver ultérieu¬
rement à ceux qui l’ont subie. Récemment, un médecin a renvoyé
dans mon service une femme qui, deux mois plus lôt, avait été
raehianesthésiée par un de mes internes : elle marchait très diffi¬
cilement avec la colonne en rigidité complète et, une fois couchée,

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1273

ne pouvait se relever. Comme elle avait souffert quelque temps
auparavant d’une épaule, je lui donnai du salicylate de soude et
la guéris miraculeusement ea quelques jours.

111. — Conclusions.

« Ce qui rend la rachianesthésie délicate, dit Duvergey, c’est
qu’elle dépend de trois facteurs principaux que le chirurgien doit
savoir doser exactement : le lieu de la ponction, la quantité de
liquide céphalo-rachidien à retirer, la dose d’anesthésique à
injecter. »

C’est par des affirmations de ce genre que l’on empêche la
méthode de se répandre davantage. Mon enseignement consiste à
dire : rien n’est moins compliqué ni moins délicat que la rachianes¬
thésie. Préparation nulle, injection de la même dose au même
endroit et sans mesurer le liquide céphalo-rachidien extrait. Au
mois de mai dernier, je devais pratiquer une ampulation de cuisse
pour ulcère de jambe cancérisésurune femme de quatre-vingts ans
dont l’examen médical disait : bronchite chronique, emphysème,
athérome, insuffisance aortique, tension 24, 1 gr. 10 d’urée par
litre de sang, un peu de sucre, un peu d'albumine, Huit jours
auparavant, elle avait failli mourir d’accidents pulmonaires. Je r.e
sais à quoi m’aurait conduit le savant dosage de tous ces facteurs
pathologiques. Sans enthousiasme, je l’ai traitée comme la pre¬
mière malade vènue. Le lendemain, elle était souriante, et huit
jours après guérie par première intention. Je ne prétends pas
démontrer par cet exemple qu’il est inutile d’examiner ses
malades, mais seulement rappeler que la médecine et même la
chirurgie ne sont pas des sciences exactes.

Les autres conclusions de M. Duvergey sont qu’il n’y a comme
contre-indication qu’une hypotension marquée et quela rachianes¬
thésie haute n’est pas sans danger; j’en suis si convaincu que je
ne la pratique jamais.

« Il n’en reste pas moins vrai que la rachianesthésie entre des
mains prudentes et expérimentées constitue une méthode d'anes¬
thésie remarquable, très intéressante. Elle constitue, dans la
plupart des cas, dans la chirurgie des membres inférieurs, de la
zone sous-ombilicale, l’anesthésique de choix. »

Je dirais volontiers : A l’inverse du chloroformera rachianes¬
thésie est à la portée des gens les moins expérimentés, pourvu
qu’ils sachent faire une ponclion lombaire et lire les divisions
d’une seringue.

Je vous propose, Messieurs, d’adresser nos remerciements à
M . Duvergey.

1274 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Ch. Dujarier. — Je tiens à appuyer les sages conclusions
du rapporteur. Je crois que la rachianesthésie est une méthode
simple, et que les multiples précautions et adjuvants qui pré¬
tendent la perfeciionner ne font que la compliquer sans grand
avantage.

M. Cunéo. — Je suis tout à fait de l’avis du rapporteur en ce
qui concerne la technique de la rachianesthésie pour les opéra¬
tions sur les membres inférieurs et sur la partie sous-ombilicale
de l'abdomen. Il n’est pas douteux que dans ces cas une technique
uniformeetaussi simple que possible donne d’excellents résultats.

Mais le rapporteur, qui nous a fait un éloge mérité de la rachi¬
anesthésie, ne s’étonnera pas qu’on puisse désirer faire bénéficier
de cette méthode, sinon les opérations sur le cuir chevelu, du
moins les interventions sur la région sus-ombilicale de l’abdomen.
Je m’efforce pour ma part d’y avoir recours pour les opérations
sur le foie, sur l’estomac et particulièrement pour les gastrec¬
tomies. Et c’est précisément dans ces cas où l’on désire avoir une
anesthésie plus haute qu’il devient naturel de chercherà modifier
la technique.

Je ne peux, et je le regrette, indiquer un moyen infaillible
pour élever le niveau de l’anesthésie. Cependant les tentatives,
faites par moi ou autour de moi, m’ont paru démontrer que, pour
obtenir ce résultat, il y avait lieu : de 1° faire une ponction plus
haute entre la Xe et IX0 dorsale ou entre la Xe et la XIe ; 2° pousser
l’injection initiale avec plus de rapidité; 3° faire un brassage
plus prolongé. La quantité de liquide céphalo-rachidien soustrait
ne m’a pas paru avoir grande importance. J’enlève généralement
dans tous les cas de rachianesthésie une dizaine de centimètres
cubes. Il y a de telles variétés, suivant les sujets, dans le volume
de ce liquide, qu’il iqe paraît impossible de se baser sur la quan¬
tité retirée pour influer sur le résultat obtenu. J’en dirai autant
de la dose que je ne fais généralement pas varier suivant le niveau
d’anesthésie que je désire obtenir.

J’avoue que, même avec ces précautions, je n’obtiens pas tou¬
jours une anesthésie suffisante dans les opérations sus-ombili¬
cales. Mais toutes les fois que je t’obtiens, je constate que l’acte
opératoire est beaucoup plus facile et que les suites sont indiscu¬
tablement plus simples.

M. T. de Martel. — J’utilise toujours la rachianesthésie pour
les grosses opérations abdominales (gastrectomies, colectomies,
Wertheim), parce que je mets en balance les inconvénients et les
avantages de la rachi et que je crois que la résolution musculaire

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1275

et l’immobilité absolue qu’elle assure rendent presque inofl’en-
sives des opérations qui, sous anesthésie générale, deviennent
graves. Mais je considère cependant la rachianesthésie comme
pleine d'inconvénients. Je constate toujours, ou presque, après
rachi avec 0 gr. 07 de stovaïne entre la lre lombaire et la 12e dor¬
sale, une chute très marquée de la tension artérielle qui survient
environ vingt minutes après l'injection. Jamais de rachi pour les
opérations bénignes.

Communication.

Sphinctérectomie segmentaire dans le prolapsus muqueux du rectum ,
par M. A. BRÉCHOT.

J’ai pratiqué récemment pour un prolapsus muqueux du rec¬
tum, chez une fillette de sept ans, une résection segmentaire du
sphincter externe.

Cette intervention n’est guère usitée. Elle me parait cependant
satisfaisante; c’est pourquoi je m’autorise à vous la rapporter.

Il s’agissait d’une enfant de sept ans, d’aspect frêle et qui,
depuis sa naissance, avait un prolapsus considérable. Le fonde¬
ment, dit la mère, est toujours sorti ; il suffit pour cela que l’enfant
aille à la selle ou marche, de telle sorte que depuis très longtemps
on ne le rentre même plus.

A l’examen l’on constate un prolapsus long de 6 centimètres,
qui, rentré, se reproduit aussilôt. La muqueuse est irritée, légère¬
ment exulcérée; il existe de l’érythème dans tout le sillon inter-
fessier.

Quand le prolapsus estréduit l’anus demeure largement ouvert.

Après désinfection de la région pendant quelques jours, j’ai
opéré cette enfant.

J’ai fait sur le côté droit de l’anus, à 2 centimètres en dehors
de la muqueuse, une incision de 4 centimètres.

J’ai dénudé sur cette étendue le sphincter externe, apparemment
normal. Ce muscle s’est laissé facilement isoler en dedans où
existait un plan celluleux. Après avoir passé dans l’épaisseur du
sphincter au delà des extrémités du segment à réséquer deux fils
de lin en V, j’ai ôté 3 centimètres du sphincter.

Les extrémités du sphincter ont été ensuite suturées et les tégu¬
ments réunis perpendiculairement à l’incision.

J’ai fait cette petite opération sous anesthésie générale, mais
l’anesthésie locale eût pu me la permettre.

1276

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’orifice anal, l’opération terminée, était d’apparence normale
et le petit doigt introduit dans l’anus était bien serré par le
sphincter.

Depuis, l’enfant a été à la selle, le prolapsus reste maintenu et
l’aspect de l’anus demeure aussi satisfaisanl.

Cette intervention ne date que d’une vingtaine de jours. 11 est
évident que pour en juger définilivement il convient d’en attendre
les résultats à longue échéance.

Je vous la soumets parce qu’elle m’a paru pleinement satis¬
faisante, plus satisfaisante au point de vue physiologique que le
cerclage.

Celui-ci, dont je ne dénie nullement les heureux résultats, laisse
cependant un corps étranger susceptible d’infection. Il demeure
parfois douloureux, maintient une légère béance de l’anus, l’an¬
neau inextensible ne pouvant jouer le rôle d’un sphincter contrac¬
tile. Aussi est-on fréquemment ob'igé de l’ôter secondairement.
Lenormant a vu dans deux cas la rupture du fil métallique.

C’est du reste pour obvier à ces inconvénients que de nombreux
chirurgiens se sont efforcés à faire mieux. Ils ont voulu remplacer
l’anneau inextensible soit par un lambeau aponécrotique du fascia
lata (Lenguin), par des lambeaux musculaires du grand fessier
(Bernagovsky, Tzai kofï, Shœmarrer).

D’autres ont eu recours à la plicature du sphincter externe
(DiefTenbach) ou à une résection cunéiforme (Dieflenbach). J’ai
l’impression que, dans les cas où le sphincter externe paraît de
volume normal, une large résection segmentaire de son anneau
pourrait donner d'heureux résultats.

C’est ce point technique qui m’a paru susceptible de vous inté¬
resser et dont vous roudrez bien peut-être contribuer à déter¬
miner la valeur.

M. Lenormant. — Je crois qu’il faut séparer complètement, au
point de vue thérapeutique, le prolapsus muqueux et le prolapsus
total du rectum. Le prolapsus muqueux me paraît uniquement
justiciable de la résection du bourrelet muqueux exubérant ; celte
très simple opération m’a donné des résultats constamment
bons.

Pour le prolapus total, — et je parle plus particulièrement de
celui de l’adulte que je connais mieux, — il est certain que la
colopexie reste l’opération de choix, la plus logique, la plus sûre,
et celle qui a donné à longue échéance les meilleurs résultats.
Mais on voit souvent des prolapsus rectaux chez des sujets âgés,
cachectiques, chez des aliénés, pour lesquels la colopexie paraît
une intervention bien importante ; chez ceux-là, l’opération de

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1277

Thiersch, si peu plaisante qu’elle soit en apparence, s’est montrée
efficace et généralement bien supportée.

Quant à la réfection du sphincter, je l’ai tentée quelquefois;
j'ai même essayé de refaire un sphincter avec des lambeaux
musculaires prélevés sur le grand fessier suivant le procédé de
Schœmaker, et je dois dire qu’il ne m’a pas paru que les résultats
fussent en rapport avec la peine que l’on se donne.

M. Paul Matuieu. — J’emploierai volontiers un nouveau pro¬
cédé de traitement du prolapsus rectal chez l’enlant, si nous
n’avions à notre disposition le procédé de Thiersch, qui guérit
presque tous nos malades. Je rappelle que le fil métallique doit
être enlevé au bout d’un mois. A ce moment, le prolapsus ne se
reproduit plus.

M. P. Hallopeau. — L’opération pratiquée par Bréchot me paraît
extrêmement intéressante, p< ut être parfaiteau point de vue théo¬
rique ou anatomique. Est-ce une raison pour renoncer à l’opération
de Thiersch, si simple, si satisfaisante, si efficace ? Assurément il
faut enlever quelquefois le fil, mais à ce moment l’enfant est
guéri, car nous parlons ici de l’enfant; il ne viendrait certainement
pas à l’idée d’aucun chirurgien d’enfants de faire une réseclion de
la muqueuse. Le <erclageles guérit lous très bien. 11 faut enlever
le fil au bout d’un ou plusieurs mois, oui; mais il est alors devenu
inutile. C’est une méthode sûre, non dangereuse, et si pral ique que
je ne suis pas encore décidé à l’abandonner.

M. Baudet. — J’ai fait plusieursfois le procédé de Thiersch et j’en
ai eu de très bons résultats, qui ont subi l’épreuve du temps.

Mais je ne crois pas que le procédé de Thiersch soit très bon
dans les prolapsus muqueux : je ne crois pas que le fil retienne
la muqueuse ou l’empêche de tomber.

J’ai observé deux malades à qui j’ai faitle Thiersch pour des pro¬
lapsus totaux. Ils ont guéri : mais plus tard ils ont fait un pro¬
lapsus muqueux. J’ai un malade dans mon service à qui j’ai fait un
Thiersch, il y a trois ans, pour prolapsus total. Il est guéri et est
resté guéri. Mais depuis quelque temps sa muqueuse se déplisse.
Or, dans ce cas, je ne replacerai pas un second anneau. Je
réséquerai simplement ce bourrelet muqueux.

M. Broca. — D’abord, les prolapsus de l’enfant pour lesquels
on est consulté sont bien rarement des prolapsus delà muqueuse
seule, et pour eux le procédéde Thiersch est le meilleur lorsque ne
réussit pas le traitement dit médical : c’est-à-dire faire aller l’enfant
à la selle couché, sans qu’il puisse pousser, et réduire tout de suite
s’il sort quelque chose; et traiter le rachitisme qui est presque

1278

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

toujours à l’origine des choses. De la sorte le sphincter n’est pas
forcé tous les jours et reprend sa tonici té. Lé prolapsus ne s’aggrave,
à vrai dire, que si la mère n’est pas assez soigneuse pour
s’astreindre à ce traitement.

Alors, je mets un fil de bronze, mais c'est toujours pour l’enlever
quelque temps après : son seul but est de mettre le sphincter au
repos pendant qu’on traite le rachitisme.

M. Bréchot. — Je répondrai à M. Lenormant que je me suis
bien gardé de parler ici du prolapsus en général et d’aborder l’en¬
semble de son traitement chirurgical.

Nous sommes ici en présence du prolapsus de l’enfance dit ordi¬
nairement prolapsus muqueux quoiqu’il puisse se trouver dans
cette catégorie du prolapsus de l’enfance des prolapsus lotaux. Il
est évident que ces prolapsus guérissent plus facilement que ceux
de l’adulte.

Dans un cas d’un prolapsus important, long de 6 centimètres
et datant déjà de sept ans, par conséquent dans un cas non
favorable relativement, j’ai trouvé un sphincter d’apparence si
bonne que j’ai cru avantageux de remplacer le cerclage par une
résection sphinctérienne segmentaire.

Cette résection est une opération très simple, aussi aisée que
le cerclage, et elle me paraît plus satisfaisante au point de vue
physiologique.

Je ne discuterai pas dans ces cas la résection de la muqueuse,
partageant l’avis de la plupart, avis que mon ami Hallopeau a
exprimé.

Présentations de malades.

Transfusion du sang chez un enfant de cinq jours ,
par M. L. OMBRÉDANNE.

L’enfant que je vous présente est âgé de vingt jours.

Il est né avec une fissure congénitale complexe, intéressant la
lèvre, le rebord gingival, et la voûte palatine, d’un côté. Suivant
une technique que j’ai préconisée depuis quelques années, et qui
me paraît plus excellente encore à mesure que les cas se multi¬
plient, j’ai procédé au raccordement de l’arcade gingivale par
voie sanglante dans, celte période de grande résistance constituée
par les quatre premiers jours de la vie.

Le décrochement gingival était en effet chez lui très accentué.
J’estime qu’en parjjH'cas il est impossible d’obtenir une bonne
nai-ine si le sousa^I osseux n’a pas été préalablement nivelé.

Et je pense si l’autoplastie labiale n’est pas avantageuse

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1279

à cette période précoce, il y a au contraire tout avantage à pro-r
céder dès ce moment à l’ostéotomie palatine.

J’ai donc opéré le troisième jour de la vie suivam ma technique
ordinaire et je n’insiste pas sur ce point. L’artère palatine anté¬
rieure qui donnait a été liée, comme je le fais quand il y a lieu.

La journée de l’opération fut bonne. Dans la soirée l’enlant ne
paraissait pas avoir saigné. Le lendemain matin, son état était
absolument satisfaisant. Mais dans l’après-midi on constata une
hémorragie en nappe de médiocre abondance qui vers le soir
parut arrêtée, à la suite de la mise en œuvre des moyens hémo¬
statiques ordinaires.

Le jour suivant (deuxième jo*r au matin) l’enfant était un peu
pâle, mais tout suinteme.nt sanguin paraissait arrêté.

Dans l’après-midi, l’hémorragie reprit. Je fus appelé par télé¬
phone au moment de la contre-visite par mon interne, M. Iselin.

Je vis l’enfant à 6 heures. Il était d’une pâleur livide, se refroi¬
dissait, et son pouls était absolument imperceptible.

J’estimai que la transfusion du sang nous offrait une ressource
ultime. En l’absence des parents, je cherchai un donneur : M. Talon,
externe à Lariboisière, qui venait dîner en sallede garde, s’offrit.
Les tests rapidement vérifiés, M. Iselin procéda à la transfusion.

Il préleva sur le donneur 40 cent, cubes environ de sang, dans
une seringue de verre très largement imbibée de la solution de
citrate de soude à 1/1 0e. Puis, avec une autre seringue , il ponc¬
tionna très obliquement le sinus longitudinal supérieur, en arrière
de la fontanelle antérieure, dans le sillon de quelques millimètres
de largeur séparant à ce niveau les deux pariétaux. 11 s’assura
ainsi facilement que l’aiguille était en bonne place, puisque le
sang arrivait largement.

Alors, par l’aiguille laissée en place dans le sinus, il injecta le
sang du donneur.

Le résultat répondit à toutes nos espérances.

Quelques heures après, la pâleur effrayante du bébé avait dis¬
paru. De plus, il semble que l’action hémostatique de la transfu
sion ait été héroïque, car aucun suintement sanguin ne se repro¬
duisit dans la suite.

Bref, l’enfant guérit et je vous le présente aujourd’hui avec son
rebord gingival raccordé, et repris.

Ce que j’ai désiré mettre en lumière, en vous présentant cet
enfant, c’est la facilité de la transfusion à cet âge, en utilisant la
voie du sinus longitudinal supérieur. C’est aussi l’action hémo¬
statique remarquable de la transfusion.

Au point de vue technique, j’appellerai votre attention sur un
seul point : l’avantage qu’il y a à utiliser deux seringues, comme

SOCIÉTÉ DE CU1KURME

l'a fait mon interne, M. Iselin, Tune pour prendre le sang du
donneur, l'autre pour ponctionner le sinus et s’assurer que
l’aiguille est en bonne place, ce qu’on ne pourrait faire en ponc¬
tionnant directement avec l’aiguille montée sur la seringue déjà
chargée du sang du donneur.

Absence du sacrum

et des deux dernières vertèbres lombaires
par MM. DESKOSSES et MOU CH ET.

Je vous présente — en mon ifom et au nom de mon ami
Desfosses, qui a déjà publié cette observation quand la fillette

avait sept mois (1) — les photographies et les radiographies d’une
enfant née à terme par le siège décomplété mode des fe-ses, et
qui, dépourvue de sacrum et des deux dernières vertèbres lom¬
baires, est actuellement âgée de sept ans et demi.

S i santé générale est bonne; son intelligence paraît à peu près

(1) P. Des'ossee Dnssin rétréci par absence Se sacrum, la Presse Mérlicale,

SÉANCE DU 7 NOVEMBRE

1281

normale; mais les conditions de son existence sont assez spéciales
puisque celte enfant, quand elle ne se tient pas assise à la façon
d’un Bouddha, marche en s’appuyant sur les mains à la façon d’un
quadrupède dont les pattes postérieures, paralysées, suivraient
simplement les antérieures. Elle a acquis une grande habileté à
se mouvoir, à monter sur une chaise et à en descendre, etc...

Les photofjmiihies, en vous montrant ces attitudes, vous

Fig. 2.

montrent aussi la disproportion curieuse entre le développement
normal de la tète, du cou, des épaules, du thorax, des membres
supérieurs et l’atrophie de la portion sous-ombilicale du tronc, du
bassin, des membres inférieurs. Les régions fessières sont ren¬
trantes au lieu d’être saillantes.

Cuisses et jambes sont très grêles et n’exécutent que de faibles
mouvements de flexion sur le bassin et de flexion dans le genou ;
aucun mouvement des pieds ou des orteils; les pieds sont déformés
en varus équin.

Les seuls muscles qui paraissent exister aux membres inférieurs
sont les muscles correspondant au couturier, au demi-tendineux

1282

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

et au demi-membraneux. Pas de réflexes tendineux achilléen et
rotulien. Sensibilité des membres inférieurs normale.

Incontinence d’urine et des matières fécales. Abouchement anormal
du rectum dans le vagin.

Les radiographies , en faisant ressortir la grande saillie en
arrière de l’apophyse épineuse d’ailleurs volumineuse de la 3' ver-

Fio. 3.

tèbre lombaire (il n’y a ni 4° ni 3e lombaires), montrent l’absence
du sacrum, la fusion des deux os iliaques atrophiés sur la ligne
médiane postérieure, l’atrophie des branches ischio-pubiennes,
le rétrécissement de la cavité pelvienne et sa forme de sablier [les
deux cotyles sont rapprochés au point de se toucher par leurs
fonds, il existe entre eux un intervalle de 2 à 3 millimètres] (1).

(I ) Cette observation sera publiée en détails dans le numéro de janvier 1924
de la Revue d’orthopédie (libr. Masson, édit.).

SÉANCE OU 7 NOVEMBRE

1283

Division du voile du palais,
par M. VICTOR VEAU.

Dans l’avant-dernière séance, M. Broca vous a présenté un
enfant pour vous prouver qu’on pouvait réussir une staphy-
lorraphie avec l’instrumentation simple d’autrefois. Vous pouvez
voir deux enfants qui ont été opérés avec la complexité instru¬
mentale qui tend à devenir à la mode.

Je crois que je ne saurais plus me passer de l’aspiration. Je trouve
l’anesthésie par insufflation plus commode que la compresse.
Quant à l’éclairage frontal, je suis heureux de l’avoir quand le
jour est mauvais ou quand il y a trop de têtes pour intercepter la
lumière.

Ma première opérée est une fille de un an; comme le garçon de
M. Broca elle a une luette très bien réparée ; j’ai été un peu gêné
par l’étroitesse de la bouche. Comme il faisait très clair, je l’ai
opérée sans éclairage frontal; j’ai enlevé le fil métallique il y a
trois jours, sept jours après l’intervention.

Ma seconde opérée vous racontera elle-même son histoire, car
tout son intérêt est dans son élocution actuelle :

Je m'appelle Elisabeth Brière, j'ai sept ans. Je viens d'un village
du Morvan. On m'a envoyée à Paris parce que je parlais mal ; j'ai
été opérée le 28 juillet de cette année.

Je vais vous réciter une petite fable : le Corbeau et le Renard...

Présentation de radiographies.

Radiographies d'articulations sur film cintré ,
par MM. PIERRE DUVAL et HENRI BÉCLÈRE.

Nous avons l’honneur de vous présenter des radiographies
articulaires prises sur film cintré. Ce procédé est applicable à
toutes les grandes articulations, spécialement au genou, au coude,
à l’épaule. Il peut être employé dans deux circonstances diffé¬
rentes. En cas d’ankylose angulaire, il permet la radiographie de
face avec toute la netteté désirable. En cas d’articulation mobile,
il permet la radiographie en flexion, qui permet de voir l’intérieur
articulaire. Pour le genou, par exemple, la radiographie en flexion
bui.l.'et ata. de la soc. de cbir., 1923. 94

1284

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

montre avec une netteté parfaite l’espace intercondylien et permet
de constater les lésions osseuses ou le corps étranger que la
radiographie de face ne peut déceler. Ce procédé, très simple, et
qui consiste à mettre dans la concavité de l’articulation ankylosée,
ou fléchie au degré voulu, un support arrondi sur lequel est placé
le film souple et cintré, et à- faire passer le rayon normal par le
sommet de la courbe articulaire, doit rentrer dans les moyens
courants d’exploration articulaire.

Dans la prochaine séance la Société se réunira en Comité
secret.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclair

Procès-verbal.

ïii

V/ '3

V-'à.

k. s, n

La rédaction du procès-verbal de la précédente sral4iHS*f mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.
2°. — Des lettres de MM. Hallopeau, Roux-Berger et Souligoux,
'excusant de ne pouvoir assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Un travail de M. André Richard, prosecteur à la Faculté,
intitulé : Hernie diaphragmatique étranglée.

M. Toupet, rapporteur.

2°. — Un travail de M. Brisset, intitulé : Skodisme lombaire
dans les kystes de l'ovaire à grand développement.

M. Toupet, rapporteur.

3°. — Un travail de M. L. Brisset (de Saint-Lô), intitulé :
Statistique de cinquante interventions gastriques avec lever précoce.
M. Grégoire, rapporteur.

A propos du procès-verbal.

M. le Secrétaire général. — A l’occasion du procès-verbal
de la dernière séance en particulier, le Secrétaire croit devoir
informer ses collègues de la peine énorme qu’il a eue à mettre en

BULL BT MÉM. DK LA SOC. DK CHIft., 1923. — N» 30. 95

1280

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

bonne place les discussions à propos des communications qui ont
été envoyées par les auteurs difectement à l’imprimerie.

Les unes n’étaient pas arrivées en temps utile, les autres ont
été mises en des places hétéroclites par l’imprimeur, qui pour¬
tant a fait de son mieux.

Il les prie instamment de prendre la peine de rédiger pendant
la séance les observations qu’ils ont présentées et de les remettre
au cours même de la séance au Secrétaire annuel.

Rapports.

Empalement trans-reclo-vésical avec éclatement de la vessie
par objet sphérique,

par M. Bellot,

Médecin de la marine (Cherbourg).

Rapport de M. ÉDOUARD MICRON.

Le D1' Bellot, médecin de la marine à Cherbourg, nous a commu¬
niqué une intéressante observation qu’il intitule : Empalement
trans-recto-vésical avec éclatement de la vessie par objet sphérique.

Vous me permettrez de résumer cette observation très complète.

A bord d’iin torpilleur, un matelot, âgé de vingt-huit ans, glisse
si malencontreusement qu’il tombe brutalement de tout son poids
en arrière, horizontalement, sur une tige de rambarde et s’y
empale.

Voici la description de cette tige de rambarde, que je n’ai pas
*rouvée citée dans la liste cependant longue des objets vulnéranls
dans les plaies vésicales par empalement. La tige de rambarde
verticale est haute de 40 centimètres, 3 centimètres de section
et est surmontée d’une boule sphérique de 4 centimètres de
diamètre exactement.

La boule a effondré le pantalon, pénétré dans l’anus et déchiré
la cloison recto-vésicale. Au cri du blessé, ses camarades accou¬
rent, le relèvent, le désempalent; un lambeau de muqueuse reste
adhérent à la pomme de rambarde.

Il y eut tout d’abord un état de shock très marqué. Puis
malgré des lésions périnéales peu marquées, consistant en
quelques fissures anales, on constate par le toucher une brèche
de la paroi rectale antérieure.

Le lendemain, il n’y a aucun doute possible : il y a double
rupture de la vessie dans le rectum et dans le péritoine, sans que

SÉANCE Dü 14 NOVEMBRE 1287

soit exclue l’hypothèse d’autres lésions intestinales. Le Dr Bellot
décide l’intervention immédiate seize heures après l'accident.

Voici le compte rendu exact de cette intervention : Laparotomie
le 5 septembre 1923.

Intervention le 5 septembre 1923 : Anesthésie à l’éther. Laparotomie
sous-ombilicale. A l’ouverture du péritoine on trouve le bassin et les
deux fosses iliaques remplies d’urine dans laquelle flottent les anses
grêles très congestionnées, sans trace de matières intestinales. Après
assèchement, on s'assure d’abord et vite de l’absence de toute lésion
de l’intestin et l’on découvre une énorme déchirure représentant un
véritable éclatement du dôme de la vessie. La déchirure très irrégu¬
lière de contours est sensiblement médiane, corrimence à i centi¬
mètre du fond du Douglas, intéressant toute la face postérieure, le
dôme et une partie de la portion extra-péritonéale. D’autre part, le,
bas-fond de la vessie a complètement disparu, toute la région du
trigone est effondrée et remplacée par une brèche par où deux et trois
doigts pourraient facilement pénétrer dans l’ampoule reclale.

Le fond du Douglas est intact, la pénétration de l'objet traumatisant
est donc restée sous-péritonéale et s’est faite au travers de la cloison
recto-vésicale.

Le problème se pose immédiatement de la décision à prendre vis-
à-vis de cette brèche vésico-rectale ; en tenter la suture à la faveur de
la large fenêtre déjà ouverte dans le dôme de la vessie apparaît déjà
bien malaisé, à cause de son siège. Elle est d’autre part tellement
irrégulière et déchiquetée que sa fermeture ne saurait s’effectuer
qu’après avivement ou du moins au prix d’un large affrontement des
bords, affrontement d’autant plus aveugle qu’on n’y peut découvrir ce
qu’est devenu l’abouchement des uretères.

Il est prudent, dans ces conditions, de s’en tenir au plus pressé,
c’est-à-dire de fermer la vessie du côté du ventre ; juguler ainsi la
péritonite commençante et remettre à plus tard le traitement de la
. communication vésico-rectale.

Iteste à réaliser provisoirement une bonne dérivation des urines et
pour cela un drain n° 3 est passé de la vessie dans l'ampoule reclale
d’où un aide l’attire au dehors et Je fixe à la marge de l’anus.

On procède alors à la fermeture de la vessie du côté du ventre, ce
n’est pas sans difficulté, car l’irrégularité des contours de la rupture
ne permettait pas un avivement préalable, d’autant plus que la brèche
musculo-séreuse est naturellement beaucoup plus vaste que la brèche
muqueuse ; cependant par une suture à deux plans et même triplée
en certains points, on réalise en fin de compte une bonne fermeture.
Enfin éther « larga manu » au milieu des anses grêles, drainage à la
Mickulicz en arrière de la vessie, suture partielle de la paroi, glace sur
le ventre tout autour du pansement et sonde à demeure.

A la suite de cette opération, et après un état assez inquiétant
jusqu’au soir, il y a amélioration rapide, puis surviennent à nou-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

veau, au bout de trente-six heures, des signes de péritonite, qui
disparaissent après un simple lavage de l’estomac et le 10 sep¬
tembre la guérison semble certaine.

Cette guérison arrive en effet, mais pas très simplement. Le
14 septembre, c’est-à-dire dix jours après l’intervention, la plaie
sus-pubienne se désunit, et par elle passent l’urine etles matières
fécales; heureusement le péritoine reste isolé. Mais pendant
quinze jours, suivant le dire de M. Bellot, on se trouve en présence
d’un cloaque d’urine, de matières fécales et de gaz intestinaux, de
véritables selles liquides étant évacuées par la plaie ventrale.

Pour remédier à cet état, successivement on remplace le drain
fenêtré ano^vésical par un drain non perforé; ce dernier est
supprimé à son tour et la sonde urétrale seule est laissée à
demeure, et en même temps le malade est constipé. Peu à peu la
cicatrisation de la plaie sus-pubienne est obtenue; elle est com¬
plète le 30 septembre.

A cette période de cloaque sus-pubien, sûccède donc une phase
de fistule vésico-rectale, la plus grande quantité d’urine passant
non par la sonde, mais bien par le rectum. C’est alors que M . Bello t
se décide à mettre le blessé en décubitus ventral continu; l’effi¬
cacité de cette position ne tarde pas à se montrer : le 4 octobre, on
note la disparition des gaz et matières par l’urètre, et le 9 octobre,
c’est-à-dire au bout de dix jours,, la fistule vésico-intestinale est
fermée.

Un mois après, la guérison s’est maintenue; l’anus fonctionne
normalement; les urines sont limpides; seule la capacité vésicale
est diminuée et ne dépasse pas 300 grammes.

C’est là un beau succès; car les plaies par empalement avec
lésion du péritoine sont graves ; et ce succès est certainement dû
à la laparotomie qui était formellement indiquée et qui a été faite
sans hésitation.

M. Bellot fait suivre son observation de quelques réflexions, et
nous retiendrons celles qui concernent spécialement la plaie de
la vessie.

Déjà on pouvait voir que la question de la palhogénie préoc¬
cupait M. Bellot lorsqu’il disait dans le titre de son observation':
plaie avec éclatement de la vessie par objet sphérique. C’est qu’en
effet dans lesplaies de la vessie par empalement il n’est pas excep¬
tionnel de trouver une double plaie vésicale : l’une sous-péritonéale,
intéressant la cloison recto-vésicale au niveau du bas-fond;
l’autre péritonéale, au niveau du dôme ou de la paroi postérieure;
et en général ces deux plaies sont faites par le pal pointu qui a
embroché de part en part la vessie et peut même avoir lésé dans
l’abdomen d’autres anses intestinales. Dans l’observation actuelle,

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1289

il semble que la plaie péritonéale du dôme ait eu lieu par un autre
mécanisme, et M. Bellot se demande si l’objet arrondi de la
pomme de rambarde d’un gros volume n’a pas agi à la façon
d’un piston et déterminé par surpression brusque l’éclatement de
la vessie ». En un mot la plaie péritonéale de la vessie pleine se
serait produit de la même façon que par une pression violente sur
le ventre, dans les ruptures habituelles de la vessie. Cette hypo¬
thèse est d’autant plus plausible que cette plaie a les caractères
ordinaires des ruptures^le la vessie : siège médian péritonéal sur
la face postérieure du réservoir, déchirure plus étendue de la séreuse
et de la musculaire que delà muqueuse.

La ligne de conduite suivie au cours de l’intervention mérite
aussi quelques réflexions. Tout d’abord et très bien a été faite la
suture complète de la brèche péritonéale et c’est à cela qu’a été
due la guérison du blessé.

Puis la plaie recto-vésicale a été laissée béante et un drain
passant par l'anus a été posé. Cette conduite est simple; elle a été
préconisée souvent et a donné bien des succès; mais il n’empêche
que ce n’est qu’un pis aller; il faudrait, si cela est possible,
lorsque le bas-fond est bien en vue, et si la déchirure n’est pas
trop grande, la suturer, comme on fait pour une fistule vésicale
traitée par taille sus-pubienne. Ici les conditions ne s’y prêtaient
pas : bords déchiquetés, incertitude sur le siège des orifices uré¬
téraux. Notons en passant que dans les plaies par empalement
il est exceptionnel de voir les uretères lésés. M. Bellot fit donc un
drainage vésical par le rectum et l’anus; il ferma complètement la
vessie en avant : plaça une sonde à demeure. C’est ici qu’un autre
procédé de drainage peut être discuté. En somme, après l’inter¬
vention, la plaie vésicale intra-péritonéale fut transformée en une
déchirure du bas-fond sous-péritonéal, avec seul drainage inférieur
par l’anus et sonde dans le canal. Mais on aurait pu ainsi pratiquer
un drainage sus-pubien de la vessie. C’est une méthode que Lenor-
mant préconisait ici même dans les cas d’empalement de la vessie
sans lésion du péritoine lorsqu’on craint l’infiltration septique
dans le tissu cellulaire. Je crois que la cystostomie haute aurait
pu simplifier les suites opératoires, puis que cette fistulation s’est
faite d’elle-même et qu’un cloaque sus-pubien s’est établi dans de
mauvaises conditions; elle aurait aussi, je crois, facilité la cure de
la fistule recto» urinaire, car une sonde à demeure, par où passent
les matières fécales, fonctionne toujours mal.

Un dernier point sur lequel insiste M. Bellot est l’utilité du décu¬
bitus ventral pour obtenir la fermeture de la communication avec
le rectum. Il a tout à fait raison, et cette position est très favorable ;
elle peut même être employée avec avantage lorsqu’il s’agit de

1290

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

communication fîstuleuse recto-vésicale correctement suturée; elle
n’a que l’inconvénient d’être assez pénible, il est possible alors
de l’associer au décubitus latéral.

On peut donc féliciter M. Bellot d’avoir obtenu un beau succès,
et le remercier de nous avoir communiqué son observation.

Tuberculose iléo-cæcale hypertrophique fibro-adipeuse.

Hémicolectomie droite.

Iléo-transversostomie latéro-latérale. Guérison,
par M. Lfe Jeûne,

Chirurgien de l’Hôpital maritime de Brest.

Rapport verbal de M. WALTHER.j

L'observation que nous a envoyée M. Le Jeune est suffisamment
caractérisée par le titre, pour que je puisse me permettre de n’eu
pas rapporter tous les détails. Un seul point doit être signalé : le
volume considérable de la tumeur, grosse comme le poing, et
surtout le développement énorme de la masse ganglionnaire
rétro-colique qui obligea M. LeJeune à réséquer l’artère sperma¬
tique, à disséquer péniblement l’uretère, le duodénum, le bord
inférieur, du pancréas, qui dut être quelque peu ébréché, et à
porter la section du côlon jusqu’au milieu du transverse.

La guérison opératoire se fit sans incident.

Nous n’avons pas de renseignements sur les résultats éloignés,
qui présenteraient un réel intérêt en raison de l’étendue des
lésions ganglionnaires.

Je vous propose de remercier M. Le Jeune.

Note sur un cas d'artérite perforante de la tibiale postérieure
avec anévrisme diffus du mollet
dans la convalescence d'une septicémie d'apparence grippale.
Intervention. Guérison,
par M. Brissèt (de Saint-Lô).

Rapport verbal de M. WALTHER.

Un homme d’une quarantaine d’années, éthylique, avec lésion
aortique et myocardite, est atteint d’une affection aiguë fébrile
à début brusque, à localisations pulmonaires et intestinales

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1291

étiquetée : grippé. Au cours de la convalescence apparaissent des
hématuries assez abondantes pendant une quinzaine de jours.

Puis une douleur se manifeste au bord interne du tibia droit
qui fait penser à une périostite; mais rapidement une tuméfaction
se développe en arrière, au mollet, et bientôt le médecin qui
suit le malade y constate des battements et du souffle.

M. Brisset, appelé à voir ce malade au quinzième jour, constate
l’existence d’un anévrisme diffus, distendant à plein le mollet,
mais sans refroidissement du pied, avec battements encore fai¬
blement perceptibles de la pédieuse.

Lorsque M. Brisset fit, deux jours plus tard, l’intervention qu’il
avait conseillée, l’état s’était modifié; la jambe était très œdé¬
matiée, violacée, le pied froid, sans battement perceptible de la
pédieuse ; à cette aggravation des accidents de compression s’ajou¬
tait une accélération à 130 du pouls, petit, irrégulier ; un état général
mauvais avec température de 38°6.

Après avoir placé un fil d’attente sur la fémorale dans le canal
de Hunter, par une longue incision sur la face interne de la
jambe, M. Brisset ouvrit le foyer très volumineux d’où il évacua
1 litre environ de caillots. Au fond de cette cavité détergée, il
trouva la perforation siégeant sur la tibiale postérieure, à 2 cen¬
timètres environ de son origine, perforation arrondie comprenant
la moitié du cylindre artériel.

Il fit la ligature au-dessous facile, la ligature au-dessus, qui
coupa l’artère friable et qu’il dut répéter à l’origine même de
l’artère en la serrant avec grande prudence.

Les suites opératoires furent simples; 'la température tomba
rapidement; la guérison se fit sans autres incidents qu’une sen¬
sation légère d’engourdissement dans le pied pendant quelques
jours et l’apparition, au huitième jour, d'une petite escarre talon-
nière qui guérit rapidement sous un pansement au collargol.

Le malade, cultivateur, put, au bout de deux mois, reprendre
son travail.

M. Brisset dit très justement son regret de ne pouvoir donner
une précision sur la nature de l’infection qui a déterminé cette
artérite perforante : grippe, ce qui aurait un intérêt particulier,
mais peut-être infection éberthienne, dont nous ne pouvons
rejeter l’hypothèse en l’absence d’examen du sang, d’hémoculture,
et alors artérite d’origine typhoïdique un peu mieux connue?

Je vous propose de remercier M. Brisset de nous avoir envoyé
cette intéressante observation d’une très rare intervention,

1292

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rupture à signes frustes du ménisque interne du genou.

Méniscectomie partielle. Guérison,

par MM. Combiek et J. Murard (du Creusot).

Rapport de M. J. OKINCZYC.

MM. Combier et Murard nous ont adressé une intéressante
observation de rupture du ménisque interne du genou. Contraire¬
ment à l’histoire clinique habituelle de cette lésion, nous ne
trouverons dans cette observation, ni traumatisme initial, ni
symptôme de blocage, et pourlout l'opération permit de con¬
stater une rupture complète du ménisque à sa partie moyenne.

Au reste voici celte observation :

S... G..., quarante-huit ans, mineur, entre, le 20 avril 1923, à la
clinique chirurgicale du Creusot pour des douleurs et de la gêne du
genou droit.

Bonne santé antérieure. Aucune action de traumatisme ni de rhuma¬
tisme. Le début de l’affection actuelle fut très insidieux. Depuis
deux mois environ, le malade a remarqué qu’en s’agenouillant, son
genou droit craquait, sans déterminer aucune douleur. La marche
était normale, sans fatigue. Dans les premiers jours d’avril, les cra¬
quements disparaissent, mais les douleurs apparaissent et le malade
interrompt son travail. 11 se plaint d’une douleur localisée au côté
interne, qui ne se manifeste qu’à la marche, et provoque une légère
claudication. Il n’y a aucune tuméfaction, mais son médecin remarque
l’existence d’un point très douloureux sur le tibia, et nous adresse le
malade.

A l’examen, le genou est d’apparence normale, sans aucun gonfle¬
ment, ni épanchement dans le cul-de-sac supérieur. Les mouvements
de flexion tt d’extension sont normaux, sans douleur; il n’existe
aucun mouvement de latéralité, ni de signe de tiroir. Le genou est sec
et très solide. Pas d’adénopathie au pli de l’aine. On trouve seulement
un point très douloureux, très limité, sur la face interne du genou, à
mi-chemin de la saillie du condyle et du bord rotulien. Ge point dou¬
loureux, qu’il faut chercher avec soin, est un peu au-dessous de l’inter¬
ligne; on perçoit à ce niveau une légère bosselure. La douleur est très
précise ; elle n’est modifiée ni par l’extension complète ni par la flexion
maxima. Aucun autre point douloureux, et la radiographie ne révéle
aucune lésion osseuse. Le diagnostic est donc : méniscite, bien que le
point douloureux soit un peu au-dessous de l’interligne.

Intervention le 20 avril 1923. Après repérage du point douloureux,
incision longitudinale sur ce point, plan par plan. Tout à coup une
masse dure fait hernie : c'est l’extrémité postérieure du ménisque
rompu. Cette extrémité désinsérée est luxée en dehors, et pend vers
le bas contre le tibia. L’articulation est ouverte, et on constate qu’il

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1293

existe une rupture complète ; les deux bouts sont légèrement effilochés.
La partie antérieure du ménisque est complètement réséquée, et la
partie postérieure est dégagée et réséquée jusqu’au condyle à sa partie
moyenne. Mais comme au delà le segment postérieur tient très soli¬
dement à la capsule, qu’il n’est ni désinséré, ni flottant, il semble
inutile de vouloir à tout prix l'enlever, ce qui, d’ailleurs ne pourrait
être fait qu’en ébranlant l’appareil capsulaire, qu’il y a tout intérêt,
au contraire, à ménager. 11 est donc laissé en place. Suture totale à
plusieurs plans séparés.

Le membre est immobilisé quatre jours sur une attelle de Boeckel,
puis les mouvements sont repris. Le blessé quitle la clinique le
douzième jour, en marchant sans douleur ni claudication.

Revu en octobre, soit six mois plus tard, le malade est complète¬
ment guéri, le genou est sec, solide ; les mouvements sont intacts. Le
malade a repris son métier de mineur.

Cette observation, comme le font remarquer leurs auteurs, est
la preuve qu’une rupture complète du ménisque est compatible
avec des symptômes très atténués qui pourraient faire douter de
son existence. L’absence de tout traumatisme à l’origine n’est
pas moins remarquable, et MM. Combier et Murard se demandent
avec raison s’il convient même de parler, dans ce cas, de rupture
traumatique. Ils supposent que des lésions inflammatoires ont pu
précéder et préparer la rupture, qui se ferait alors sous l’influence
d’une cause minime, et sans éveiller l’attention, presque sponta¬
nément, et par un mécanisme comparable à celui des fractures
pathologiques des os.

Ces lésions Ont été signalées-, mais dans le cas de MM. Combier
et Murard rien, au moins macroscopiquement, n’a pu être constaté,
ce qui nous fait regretter plus encore que dans toute autre obser¬
vation un examen histologique, sans lequel toutes nos considéra¬
tions restent à l’état de pures hypothèses. Tavernier (l) admet,
lui aussi, ces relations entre la méniscite et la rupture, et publie
des observations à l’appui de celte opinion.

A la suite de ces considérations étiologiques, MM. Combier et
Murard abordent la question du traitement. Ils donnent la pré¬
férence à la méniscectomie partielle, toutes les fois, au moins, que
la portion postérieure du ménisque reste adhérente à la capsule.
Ils estiméntque sa désinsertion risque d’affaiblir l’appareil liga¬
mentaire et capsulaire, et que mieux vaut, dans ces cas, limiter la
méniscectomie à la partie antérieure du ménisque.

Ce n’est pas l’opinion de Tavernier. Voici textuellement ce que

(1) Tavernier. Quelques points nouveaux sur les lésions traumatiques des
.ménisques du genou. Hoc. de Chirurgie de Lyon, 14 et 28 juin 4923.

1294

SOCIÉTÉ DE CHIHUR6IE

je trouve dans sa communication à notre Société, dans la séance
du 12 février 1919 (1) : « Je crois que cette ablation doit être
totale, et comprendre non seulement la partie flottante du
ménisque, mais encore les fragments assez importants qui restent
en place contre la capsule articulaire, surtout en arrière. Leur
ablation n’a aucun inconvénient, et pour l’avoir omise dans ma
première intervention j’ai eu une récidive des accidents. »

Il faut bien reconnaître que, si M. Tavernier a eu un échec,
MM. Combier et Murard ont eu un succès en laissant précisément
en place cette partie du ménisque qui adhère à la capsule, surtout
en arrière. La lecture de la discussion qui a suivi la communi¬
cation de M. Tavernier n’apporte pas une aveuglante lumière sur
la question. Je m’excuse de faire cette constatation, mais vous en
conviendrez avec moi si je vous rappelle : que M. Arreu fait une
méniscectomie bilatérale totale sans avoir vu de lésions appré¬
ciables des ménisques, et que son malade guérit parfaitement;
que M. Mouchet pratique deux fois une méniscectomie totale avec
(je le cite) « l’impression que les résultats fonctionnels de la
méniscectomie totale n’étaient peut-être pas aussi satisfaisants
que certains chirurgiens se plaisent à le dire »; que MM. Mau-
claire et Savariaud guérissent leurs malades sans opération, l’un
par l’extensioncontinue, l’autre par le repos et le massage; que
M. Thiéry voit guérir un de ses amis sans aucun traitement; que
MM. Tuffîer et Schwartz obtiennent une guérison par une simple
incision exploratrice, sans toucher aux ménisques.

Cependant les très bons résultats obtenus dans la méniscectomie
totale par MM. -Tavernier, Marion, Arrou nous montrent que Ton
peut, par des incisions économiques, pratiquer l’ablation com¬
plète du ménisque sans avoir à déplorer ces mouvements de
latéralité qui constituent une infirmité substituée à une autre.

Il n’est pas douteux, en tout cas, que la rupture du ménisque
avec lambeau flottant commande l’ablation au moins de la partie
libre du ménisque. Il y a peut-être moins d’inconvénients à
laisser en place le segment postérieur adhérent dans un cas de
rupture traumatique pure, parce que nous pouvons considérer
qu’il s’agit d’un ménisque primitivement sain, sans altération
pathologique.

Mais s’il était prouvé que la rupture est elle-même déterminée
par une altération préalable du ménisque, l’indication de son
ablation totale me semblerait plus logique. N’y a-t-il pas à
craindre, en effet, qu’un segment de ménisque altéré et enflammé,
sensible par conséquent, ne soit la cause de la persistance de

(1) Bull, et Mém. de la Société' de Chirurgie , 12 février 1919, p. 283 à 298.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1295

douleurs au niveau de l’articulation ? C’était le cas peut-être chez
le malade de MM. Gombier et Murard et c’est la raison pour
laquelle j’aurais été tenté à leur place de pratiquer de préférence
la méniscectomie totale. Le bon résultat qu’ils ont obtenu n’infirme
qu’à moitié mon choix. En effet, ce résultat n’est vieux que de
six mois et certaines des observations que je rappelais il y a un
instant, celles de MM. Tuffier et Schwartz, nous montrent, dans
quelques cas, les bons effets qu’on peut attendre de la simple
mise à l’air de l’articulation. Pourquoi, en effet, l’arthrite chro¬
nique, qui pourrait être quelquefois un rhumatisme tuberculeux
discret dans la forme décrite par Poncet, ne réagirait-elle pas
heureusement à cette exposition à l’air?

Le malade de MM. Combier et Murard aurait ainsi bénéficié
deux fois de leur intervention : par la suppression d’un segment
libre de ménisque rompu, mais aussi par l’action favorable de
l’exposition à l’air d’une articulation suspecte, puisque le trauma¬
tisme ne peut être invoqué dans la genèse de cette rupture.

Je vous demande de remercier MM. Combier et Murard de nous
avoir adressé leur intéressant travail et de bien vouloir vous sou¬
venir prochainement de leur activité chirurgicale.

M. Cu. Dujarier. — Je retiendrai deux points dans le rapport
de M. Okinczyc : 1° la localisation de la douleur, j’ai observé tout
dernièrement un cas indiscutable de luxation du ménisque
interne; or la douleur à la pression existait en deux points très
nets, d’abord au niveau de l’interligne sur le ménisque, ensuite
sur le tibia au niveau de l’insertion de la capsule sur la marge
infragléüoïdale.

2° Je préfère extirper totalement le ménisque : c’est facile en
utilisant judicieusëment les mouvements de flexion et de rotation.
On peut réséquer tout le ménisque jusqu’en arrière et rien que le
ménisque. J’aurais peur en laissant la partie postérieure du
ménisque d’avoir des plissements, des coincements, en 'somme,
Une récidive,

M. Arrou. — Je prends la parole pour donner, une fois de plus,
mon opinion sur deux points : l’incision capsulaire dans les
méniscites et l’étendue du ménisque à enlever.

L’incision, à mon avis, doit toujours être verticale. Conçue et
pratiquée ainsi, elle laisse toute sa solidité à la capsule, qui plus
tard ne présentera aucune laxité et ne prêtera jamais aux fâcheux
mouvements de latéralité. C’est plus difficile, soit, mais c’est
meilleur. Encore ne faut-il pas compliquer les choses à plaisir et
se créer des difficultés par une incision faite trop en avant.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ouvrant la capsule à peu près à deux travers de doigt du bord
rotulien, on voit et enlève très facilement le tiers antérieur du
ménisque ; les deux autres tiers sont, évidemment, d’accès moins
facile, du fait même de l’incision presque antérieure. Mais — et
c’est là le second point — il ne me paraît pas, sauf cas particulier,
qu'il soit nécessaire d’extirper la partie toute postérieure du
ménisque. J’en laisse délibérément le cinquième postérieur, . le
sixième peut-être, et les résultats sont parfaits. Je le dis d’autant
plus aisément que, par chance, j’ai pu revoir, en ville ou à l’hôpital,
la majorité de mes opérés, qui comptent parmi les plus recon¬
naissants de ceux à qui j’ai cru rendre service.

M. Broca. — Je crois, comme M. Arrou, que l’incison verticale
vaut mieux, car je n’aime pas beaucoup la section en travers des
ligaments, et si elle ne permet l’ablation complète qu’ên avant,
Je ne vois pas que ce soit grand dommage. Hier matin, j’ai opéré
un jeune étudiant en médecine qui , après avoir eu depuis plusieurs
années des accidents légers, sans violence nettement caractérisée,
souffrait depuis un mois de façon telle qu’il était nécessaire d’agir.
Je lui ai enlevé la partie antérieure, saillante et, après torsion en
flexion, une partie de la portion postérieure. Or, mon expérience
est que les résultats définitifs sont bons. Je ne suis pas de ceux
qui trouvent tous les /jours des ménisques à enlever, peut être
parce que je n’opère que si vraiment les accidents sont sérieux,
car je n’ignore pas que les cas qui s’arrangent sans opération sont
réels. Mais j’ai opéré en ville, il y a plusieurs années, deux jeunes
gens chez lesquels j’ai agi ainsi que je viens de le dire, et le
résultat fonctionnel a été excellent, à longue échéance. Un de ces
sujets avait des phénomènes suffisants pour que, de récidive en
récidive, se fût constituée une arthrite chronique ressemblant à
une tumeur blanche. Chez tous deux, la mobilité active et passive
du genou est normale.

Au passage, j’ai entendu M. Okinczyc se demander si la simple
mise à l’air ne pouvait pas avoir une influence heureuse. Je me
demande si le chirurgien, suturant la plaie, n’a pas fait une
méniscopexie sans le savoir : ce qui ne veut pas dire qu’en prin¬
cipe ce soit le procédé de choix.

M. Auvray. — Je voudrais insister sur quelques points dont il
vient d’être question dans le rapport d’Okinczyc.

Au point de vue étiologique je vous rappelle que je vous ai
présenté ici, le -7 mars 1923, une malade à laquelle j’avais enlevé
le ménisque interne du genou dans sa totalité. Cette femme avait
fait une chute sur la tête en janvier 1920, mais la notion du trau-

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1297

matisme du genou restait très imprécise. En mai 1921 la malade
avait présenté des phénomènes d’arthrite. Brusquement en
septembre 1922 était apparu le tableau clinique classique d’un
arrachement méniscal. A ce moment je m’étais demandé s’il ne
s'agissait pas d’un arrachement spontané d’un ménisque malade
antérieurement et j’avais demandé que l’examen du ménisque fût
fait au laboratoire d'anatomie pathologique. Il l’a été par M. Leroux,
qui n’a trouvé aucune altération du ménisque, pas de lésions de
méniscite. Je crois cependant qu’il y a là un point qui mérite d’être
étudié, car nous voyons se produire la symptomatologie des arra¬
chements méniscaux chez des sujets dans les antécédents desquels
on ne relève aucun traumatisme du genou, ou chez lesquels le
tableau clinique apparaît à la suite d’un trauma insignifiant.

En ce qui concerne la technique opératoire, je n’ai pas hésité
dans le cas que j’ai opéré à sectionner transversalement dans une
partie de son étendue le ligament latéral interne de façon à pou¬
voir enlever le ménisque jusque dans sa partie la plus reculée.
J’ai reconstitué à la fin de l’opération le ligament latéral interne
avec le plus grand soin et je peux dire que le résultat obtenu est
absolument parfait; le genou se fléchit au delà de l’angle droit et
il ne présente aucun mouvement de latéralité anormale; il est
très solide.

Je suis partisan de la résection totale du cartilage, parce qu’on
ne sait jamais, dans le cas où l’origine traumatique n’est pas nette,
si le cartilage ne présente pas de lésions inflammatoires et s’il n’y
a pas inconvénient à laisser un fragment de ce cartilage malade.

Je voudrais insister en terminant sur la difficulté de diagnostic
des lésions méniscales. J’ai vu bien des cas dans lesquels la symp¬
tomatologie était si peu précise, que je n’aurais jamais osé proposer
l’ouverture du genou, toujours sérieuse, en m’appuyant sur une
symptomatologie aussi vague. On ne retrouve pas toujours le
tableau clinique classique et c’est dans les cas à symptomatologie
fruste qu’on hésite sur le diagnostic et sur le traitement à suivre.
Peut-être le procédé d’exploration radiographique du genou dont
P. Duval nous parlait dans la dernière séance est-il appelé à nous
rendre des services dans les cas à diagnostic douteux?

M. Gernez. — Ma première intervention pour luxation des
ménisques remonte à 1909, et j’ai revu la malade en juin 1923.
Cette jeune femme ayant demandé plusieurs avis vint me consulter
pour savoir s’il n’y avai t pas mieux à faire qu’une résection du genou.
Remontant au début des accidents je trouvai chez celte femme,
solide et vigoureuse, une chute de bicyclette six mois auparavant.
Incision verticale, ablation de la partie antérieure du ménisque

1298

SOCIÉTÉ DE CUIRUROIE

détaché, traction sur la partie postérieure et section te plus loin
possible, laissant ce qui tenait de la partie postérieure. La jeune
opérée, très courageuse et ayant besoin de travailler, suivit très
scrupulement mes conseils pour la mobilisation rapide de son
articulation et la contraction du quadriceps fémoral avec un poids
d’accroissement progressif.

11 y a donc quatorze ans qu’elle a été opérée, et elle a des occu¬
pations très fatigantes, restant debout et 'marchant toute la
journée.

J’ai eu depuis d’excellents résultats chez d’autres opérés, mais
un mauvais chez un artilleur durant la guerre, sinislrose, il ne mit
aucune bonne volonté pour faire travailler son quadriceps. Je
n’ai jamais rencontré de désinsertion complète, dans tous mes cas
c’était la partie antérieure qui était désinsérée ou flottante, je me
suis toujours contenté d’enlever le ménisque jusqu’au point où il
tenait en arrière.

Il me semble que la partie postérieure du ménisque ne coince
pas à moins de désinsertion totale.

Gomme technique, je suis tout à fait du même avis que mon
maître Arrou, incision verticale, et l’on s’aide de mouvements de
flexion et de rotation du genou.

Ultérieurement, le bon résultat dépend en grande partie de la
ténacité du malade dans le travail de son quadriceps.

M. Chevrier. — J’avais l’intention de ne vous rapporter que plus
tard une observation qui me semble intéressante, mais à laquelle
manquent actuellement les suites éloignées. Je ne veux cependant
pas laisser passer ce débat sans vous signaler un point par¬
ticulier.

J’ai opéré, jeudi, un malade atteint de luxation du ménisque
(ménisque en anse de seau) sans traumatisme très appréciable.

Le fait qui m’a étonné, c’est que, sans que le malade ait fait
l’ombre de température, à l’ouverture de l’article, j’ai trouvé, outre
le ménisque luxé, une certaine quantité de liquide jaune un peu
épais, ayant très nettement une odeur sphacélique. Le fragment
de ménisque retiré ne présentait rien de particulier, ressemblait à
d’autres que j’avais enlevés précédemment. J’ai fait un lavage à
l’éther de l’articulation.

Il y a eu à la suite de l’intervention une légère réaction de la
température.

Cette odeur sphacélique, gangreneuse, sans aucune température
avant l’ouverture de l’article, est un fait tout à fait nouveau pour
moi et que je tenais à vous signaler dès aujourd’hui.

SÉANCE BU 14 NOVEMBRE

1299

M. Wauïher. — J'ai eu occasion de faire un certain nombre de
résections dë ménisques ; bien des opérés n’ont pu être revus à un
moment assez éloigné pour quë"je puisse donner quelque rensei¬
gnement sur les résultats fonctionnels définitifs.

Par contre, j’ai pu suivre et je vois encore deux opérés'à qui
j’ai enlevé, il y a une douzaine d’années, la partie antérieure du
ménisque, en laissant le tiers postérieur environ. Chez tous deux
le résultat s’est maintenu excellent.

Questions à l’ordre du jour.

Absence congénitale du vagin. Opération de Baldwin-Mori,
par M. PIERRE MOCQUOT.

Je désire joindre une observation à celles qui ont été apportées
ici à la suite du rapport de mon ami Anselme Schwartz : c’est
celle d’une jeune femme de vingt-sept ans, qui vint me consulter
l’an dernier dans le service de mon maître le professeur Delbet,
parce qu’elle n’avait jamais été réglée et qu’elle souffrait depuis
six ou sept mois de crises douloureuses, accompagnées de vomis¬
sements et souvent de vertiges et même de pertes de connais¬
sance. Les organes génitaux externes étaient bien développés,
mais le vagin n’était représenté que par un cul-de-sac qui avait
été peu à peu déprimé jusqu’à 3 ou 4 centimètres. Par le toucher
rectal on sentait en avant une petite masse dure du volume d’une
châtaigne.

La malade fut opérée Le 26 octobre 1922.

Dans un premier temps, je fis une incision transversale au fond
du cul-de-sac vaginal et créai aisément, jusqu’au péritoine, un
décollement.

Puis, après laparotomie, j’isolai une anse grêle située à
20 centimètres environ du cæcum; je la fermai aux deux bouts,
puis rétablis la continuité du grêle par une suture circulaire.

Dans la cavité pelvienne, il existait de chaque côté un demi-
utérus atrophié, avec un rudiment de trompe et un ovaire. Les
deux demi-utérus se continuaient sur la ligne médiane par un
tractus allant jusqu’au vagin. Je les enlevai avec les trompes et
les ovaires atrophiés.

Puis, je fis descendre l’anse grêle et la fixai au péritoine
pelvien.

Enfin, dans un troisième temps vaginal, après avoir amarré la

1300

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

convexité de l'anse près d’une extrémité, je l’ouvris et suturai la
muqueuse du vagin à celle de l’anse exclue.

Les phénomènës abdominaux ne donnèrent à aucun moment
d’inquiétude ; malheureusement, au bout de quelques jours, se
déclara une broncho-pneumonie à allure lenlement progressive à
laquelle la malade finit par succomber le 24 novembre, un mois
après l’opération ,

L’autopsie a montré que, dans les poumons, il y avait à côté de
lésions récentes des lésions tuberculeuses anciennes.

La suture intestinale était presque invisible.

L’anse grêle isolée dans le petit bassin s’était repliée en point
d’interrogation et son sommet s’était fixé au péritoine pelvien.
Elle communiquait largement avec le vagin.

Puisqu’on a discuté ici la gravité de l’opération de Baldwin-
Mori, j’ai jugé utile de vous rapporter ce fait malheureux; l’anes¬
thésie à l’éther, dont la durée fut assez grande, n’a certainement
pas été étrangère aux accidents qui ont eulraîné la mort. 11 pour¬
rait être avantageux de scinder l’acte opératoire en deux ou trois
séances séparées par un court intervalle pour éviter une trop
longue anesthésie.

Rachianesthésie.

M. Sauvé. — Quand j’ai eu l’honneur de remplacer mon maître
M. Fredet, en 1921, à la Charité, j’ai observé le fait suivant. Un
homme de soixante-quatre ans, porteur d’un ulcère çançérisé de
la petite courbure près du pylore, reçut 5 centigrammes de
stovaïne Billon dans son canal rachidien à 9 h. 43, au niveau du
11e espace intervertébral dorsal. IJn quart d’heure après le début
de l’opération, le malade accuse une sensation de fatigue et fait
une syncope blanche avec disparition du pouls. Je fais environ
une demi-heure de respiration artificielle avec de fortes doses
d’huile camphrée et de caféine. La respiration reprend et je puis
continuer l’opération (gastro-entérostomie). Vingt minutes après,
seconde syncope ; respiration artificielle de plus d'un quart
d’heure. La respiration reprend et je puis terminer mon opéra¬
tion juste avant la troisième syncope blanche d’un quart d’heure
environ. J’ai fait en tout plus d’une heure de respiration arti¬
ficielle.

Du reste, à la suite de la troisième syncope, j’observai une
arythmie invraisemblable du pouls, jointe à une aphasie qui dura
près d’une demi-heure après le retour de la respiration à la
normale.

SEANCE DU 14 NOVEMBHE

1301

L’opéré ne sortit des accidents toxiques qu’à 12 h. 45.

J’ai rapporté ce fait parce qu’il m’a semblé revêtir un caractère
expérimental comparable à celui du fameux chien curarisé de
Claude Bernard. Comme dans ce cas, j’ai dû faire à mon malade
une respiration artificielle suffisamment prolongée pour atteindre
le seuil de l’élimination du toxique, soit trois heures environ après
l’injection. Au surplus, l’arythmie et l’aphasie témoignent de
l’importance de cette intoxication survenue avec 5 centigrammes
de stovaïne.

Je ne prétends pas tirer de ce fait un argument contre la rachi¬
anesthésie faite judicieusement ; cette méthode d’anesthésie
comporte ses indications et ses inconvénients. Mais je pense
qu'une méthode pouvant donner de pareils accidents dinloxica-
tion avec de faibles doses ne doit pas être préconisée comme une
méthode bénigne, ni justiciable de tous les cas. Je me réserve de
revenir sur ses contre-indications.

A propos de l'anesthésie rachidienne, ,
par M. GU1BAL (de Béziers), correspondant national.

Puisque la discussion reste ouverte ici sur l’anesthésie rachi¬
dienne, je désire y apporter ma contribution.

J’ai pratiqué actuellement 3.447 anesthésies rachidiennes. Je ne
ferai pas état des menus incidents que j’ai appelés les pêchés
véniels de la rachi.

Pour ce qui concerne les accidents graves, ils se répartissent
sans suite ni méthode, et sans que j’en puisse troilver une expli¬
cation plausible, en cinq séries, que je donne par ordre chronolo¬
gique.

Première série : 1.783 cas, à la stovaïne-strychnine, sans aucun
accident grave.

Deuxième série : 1.190 cas, également à la stovaïne-strychnine :
mêmes doses : même technique, même produit que dans la série
précédente. Je note ici trois apnées (une durant deux heures et
demie, une durant une heure et demie, une durant trois quarts
d’heure) et un cas d’anesthésie totale avec léthargie et état synco¬
pal grave durant trois quarts d’heure. La dose de stovaïne
allait de 4 à 6 centigrammes. Ces observations ont été publiées
ailleurs (1).

(I) P- Guihal. La rachianesthésie. Ses dangers. La Presse Médicale,
26 mars 1921.

«., 1923.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Troisième série : 405 cas, à la novocaïne pure. L’injection rachi¬
dienne était souvent précédée de l’injection sous-cutanée de
caféine faite trois heures avant l’opération, selon .la technique de
M. Abadie.

Cette série m’a donné un cas d’apnée prolongée, deux collapsus
cardiaques graves survenus, l’un deux heures après l’opération
(opération de Whitehead), l’aulre une heure après (cure de hernie)
et un cas de mort (opération de hernie étranglée).

Quatrième série : 15 cas; association novocaïne-caféine. Cette
dernière série, extraordinairement mauvaise, a fourni deux apnées
•graves et cinq cas de complications médullaires post-opératoires.
Le détail de ces observations a été publié ailleurs (1) et j’y ai
donné les raisons qui ine font penser que les lésions médullaires
sont imputables à la caféine intrarachidienne.

Cinquième série : 42 cas, à la novocaïne pure, sans accidents. La
caféine intrarachidienne étant supprimée, les accidents médullaires
cessent aussitôt.

Cette statislique montre que les accidents bulbaires sont plus
fréquents avec la novocaïne qu’avec la stovaïne : ce qui est dû,
non pas à la toxicité plus grande de la novocaïne, mais à son effi¬
cacité plus marquée.

La novocaïne n’agit pas comme toxique, mais comme anesthé¬
sique; son action anesthésiante dépasse le but, voilà tout. La
preuve en est que, toujours, les accidents bulbaires accompa¬
gnaient une anesthésie dépassant en haut les clavicules; et qu’ils
diminuaient et finalement disparaissaient à mesure que l'anes¬
thésie rétrogradait vers le mamelon.

Autre preuve : plus la novocaïne est active, fidèle en somme,
plus les troubles bulbaires sont à craindre, la dose d’anesthésique
restant la même.

En effet, j’ai eu le maximum d’accidents bulbaires tant que j’ai
employé une novocaïne en poudre, dissoute extemporanément
dans le liquide céphalo-rachidien. Or, il est d’observation courante
qu’une solution anesthésiante préparée au moment de l’emploi est
infiniment plus active qu’une solution préparée. plus ou moins
longtemps à l’avance. Avec la solution fraîche j’observais une anes¬
thésie Lrès étendue, presque sans ratés, mais fertile en accidents.

Maintenant que j’utilise les solutions livrées par le commerce^
donc préparées longtemps à l’avance, aux mêmes doses bien
entendu, j’observe moins d’accidents, mais l’anesthésie est moins
régulière.

(1) P. Guibal. Anesthésie rachidienne ; inefficacité et méfaits de l’injection
intra-arachnoïdienne de caféine. La Presse Médicale, 4 juillet 1923.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1303

Je ne pratique aucune soustraction de liquide céphalo-rachi¬
dien : cette soustraction, sans effet sur l’étendue de l’anesthésie,
m’a semblé augmenter les céphalées post-opératoires.

Celles-ci, assez rarement observées dans ma statistique, peuvent
être précoces (survenant le lendemain ou le surlendemain de
l’opération), ou tardives (survenant de huit à quinze jours après
l’opération), surtout quand l’opéré commence à se lever. Certaines
de ces dernières sont tenaces, très pénibles, avec tendances verti¬
gineuses. La ponction lombaire les aggrave plutôt. L’injection
sous-cuianée de sérum physiologique, conseillée par M. Leriche,
les améliore souvent.

J’ai noté deux fois la paralysie d’un moteur oculaire externe,
survenue le douzième jour et précédée d’une violente céphalée ;
elle a mis trois mois à disparaître.

Jedoissignalèrun incidentquim’estsurvenu etquiauraitpuavoir
des conséquences désastreuses. Je suis la mode actuelle qui veut
que les malades ne soient pas purgés, mais seulement lavementés
la veille de l’opération. Parfois ils ont une. évacuation alvine sur
la table d’opération, la rachi paralysant leur sphincter anal tandis
qu’elle excite lès fibres lisses de leur intestin. Or, un jour, comme
je terminais un Wertheim, les ligatures finies, et commençais à
périloniser, un flot de matières liquides s’échappa de l’anus,
pénétra dans la vulve paralysée et béante et grâce à la position de
Trendelenburg inonda le petit bassin. Heureusement que l’intes¬
tin était bien protégé et l’opération à sa fin : j’essuyai à bout de
pinees plus de 100 grammes de matières, je lavai à l’éther et fis
une péritonisation haute pour exclure de la grande cavité tout le
pelvis souillé. Je n’étais pas sans inquiétude sur les suites, qui
furent très simples.

Depuis lors, au moment du nettoyage pré-opératoire du vagin,
je prends soin d’en bourrer soigneusement l'entrée et d’élever
une barrière de mèches contre la pénétration des matières.

Dans un deuxième cas récent, où le flux était moins abondant,
la précaution s'est révélée efficace.

Les accidents bulbaires respiratoires, caractérisés par l’apnée,
doivent être combattus par la respiration artificielle, prolongée
pendant des heures ; les accidents cardiaques trouveront souvent
le chirurgien désarmé.

Je ne crois pas à l’action préventive des injections intra-arach-
noïdiennes de caféine, puisque dans 13 cas où je les ai pratiquées
j’ai eu deux alertes bulbaires graves ; mais je crois qu’elles peuven t
profondément léser la moelle. Les 13 cas que je viens de citer
m’ont donné 3 cas de complications médullaires : faiblesse des
deuxjambes, atrophie musculaire rapide, incontinence ou réten-

1304

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tion d'urine, rétention puis incontinence des matières fécales,
anesthésie en selle, escarre sacrée à marche aiguë, etc. Ces com¬
plications ont entraîné la mort de deux opérés par encombrement
bronchique ; elles ont hâté l’évolution d’une cachexie cancéreuse
chez une troisième. Des deux sujets restants, et bien que dix mois
se soient écoulés, elles ont fait deux infirmes.

L’un, âgé de cinquante-sept ans, conserve de la faiblesse des
jambes, de l'incontinence d’urine, l’anesthésié en selle, une petite
escarre sacrée.

L’aulre, âgé de vingt-six ans, présente encore de la faiblesse des
jambes, de la dysurie, l’anesthésie totale de la verge et du scrotum
et la perte complète de l’érection et de l’éjaculation.

Aujourd’hui, après avoir été adepte fervent de la rachi, je suis
devenu très réservé à son égard, car j’estime qu’elle est le plus
dangereux de tous les modes d’anesthésie.

J'ai cessé d'en faire, comme pendant un temps, le procédé
d’anesthésie courant. Mais je ne la proscris point. Je la réserve
aux bronchitiques, aux cardiaques, aux déficients rénaux, aux
insuffisants hépatiques : j’ai failli perdre récemment d’insuffi¬
sance hépatique aiguë une splénectomisée pour maladie de Bantir
endormie à l’élher : avec la rachi j'aurais sans doute évité cette
alerte. Je dois 'à la rachi un magnifique succès dans un cas de
lobectomie pour dilatation bronchique; l’anesthésie par inhalation
aurait pu amener l’étouffement de mon opéré, comme il est arrivé
à d’autres.

La rachi supprime à peu près les complications pulmonaires
des opérés gastriques. Et encore que l’on compare deux opéra¬
tions de Werlheim sur deux femmes obèses, au bassin profond :
l’une rachianesthésiée, avec son bassin vide, bien exposé; l’autre
endormie, râlant, poussant ses anses que l’on maintient à grand'
peine.

Il existe enfin des sujets auxquels la rachi est interdite : les
hypotendus, les shockés, les infestés, les stercorémiques. Chez les
sujets très âgés elle est discutable.

Ma conclusion sera que l’anesthésie rachidienne a des indica¬
tions et des contre-indications très nettes qui en commandent ou
en interdisent impérieusement l’emploi; dans les cas neutres ou
indifférents, mieux vaut ne pas y recourir et lui préférer autre
chose.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1305

Sur la rachianesthésie ,
par M. MAURICE CIIEVASSU.

L’aneslliésie rachidienne est un procédé merveilleux d’anes¬
thésie, c’est enlendu, mais à deux conditions : la première, c’est
que l'analgésie soit effectivement réalisée; la deuxième, c’est
qu’elle ne s’accompagne pas d’accidents.

Pour ma part, j’ai vu et je connais trop d’accidents pour que
l’anesthésie rachidienne ne m’apparaisse pas comme la plus dan¬
gereuse de toutes.

J’avais cependant partagé les enthousiasmes du début. Mais
j’étais interne de Legueu quand, en 1901, il perdit sous raehi-
cocaïnisation deux opérés dont la mort fil alors quelque bruit en
dehors 'de cette enceinte. Cela refroidit mon enthousiasme. 11 fut
refroidi plus encore par l’aventure qui advint à un de mes col¬
lègues directs d’internat qui, ayant fait’ à un malade une cure
radicale de hernie sous anesthésie rachidienne, avait le désagré¬
ment de rencontrer de temps en temps à la porte de î’Hôlel-Dieu
son ancien opéré, le dos rond, les jambes spasmodiques et la
menace à la bouche.

Mais cela, c’était de la rachianesthésie à la cocaïne, à peu près
universellement condamnée à l’heure actuelle.

Plus tard, mon ami Heitz-Bover, qui était chef de clinique à
Necker, où j’assurais comme agrégé le remplacement d’Albarran,
insista pour pratiquer dans le service, malgré mon aversion pour
la rachianeslhésie, une prostatectomie sous anesthésie rachi¬
dienne, à la slovaïne si j’ai bonne mémoire; son malade mourut à
la fin de l’opération.

11 y a deux ans, un de mes internes, qui sortait d’un service où
l'on employait couramment l'anesihésie rachidienne à la novo-
caïne, insista tellement pour chercher à me convaincre des avan¬
tages de la méthode que je l’autorisai à faire quelques rachi-
anesthésies. Il en fit une cinquantaine. Nous n’eûmes pas de cas
de mort, mais plusieurs anesthésies insuffisantes, et comme une
de celles-ci, au lieu de donner l’analgésie cherchée, entraîna une
paralysie des membres inférieurs que nous vîmes heureusement
disparaître au cinquième jour, cette fois encore je ne fus pas
convaincu.

Mais ce n’est pas pour vous faire connaître ces impressions
personnelles que j’ai demandé la parole. Mon expérience de la
rachianesthésie est minime. J’aime mieux laisser parler ceux
dont l’expérience est réelle.

Or, j’ai assisté, il y a deux ans, à une discussion fort instructive

1306

SOCIÉTÉ DE- CHIRURGIE

sur la question. Elle a eu lieu à Strasbourg, au Congrès français
d'urologie, où j’étais chargé avec mon ami Rathery d’un rapport
sur l’anesthésie chez les urinaires. Comme je suis persuadé que
fort peu d’entre vous lisent les comptes rendus de ce Congrès, je
crois utile de vous résumer en quelques mots l’essentiel de la
discussion.

Un certain nombre de nos collègues urologues se, sont déclarés
partisans très formels de la rachianesthésie. Or, à trois excep¬
tions près (Jeanbrau, Abadie, Gaudy), tous avaient observé de
graves accidents. M. Gayet, de Lyon, avait observé : une mort par
méningite, deux syncopes inquiétantes, une paralysie oculaire
suivie d’ictus, quelques cas d’irritation méningée.- M. de Smeth,
de Bruxelles, sur 1.200 cas de rachianesthésie, avait eu 3 morts
dans les 700 derniers; en outre, il avait observé une paralysie
vésicale persistant encore au bout de deux ans. M. Eseat, de
Marseille, avait deux cas de mort, dont une méningite. M. Raffln,
de Lyon, sur quelques centaines de cas, accusait une moit
immédiate et une mort tardive avec méningite. En outre,
M. Rathery rapportait l’histoire d’un malade apparemment non
syphilitique chez lequel une paraplégie spasmodique ne trouvait
d’autre explication plausible qu’une rachianesthésie faite quel¬
ques mois auparavant. Enfin, M. André, de Nancy, sur 344 cas,
avait deux morts, plus 2 cas d’ictus dans les dix jours suivants ; il
restait yiéanmoins partisan de la méthode; mais je l’ai revu
récemment et, à la suite de deux nouveaux cas de morts, il l’a
définitivement abandonnée. 11 m’a envoyé, ce matin même, les
observations de ces cas mortels, je pense que vous ne verrez pas
d’inconvénient à ce que je vous fasse connaître au moins deux
d’entre elles :

Obs. I. — Prostatique de soixante-deux ans entré en rétention aiguë.

Sonde à demeure pendant trois semaines. Constante tiès basse à
0.048. Polyurie assez bonne. Albumine : 1 gr. 20 au litre.

Le 22 juin 1920, taille hypogastrique. [Rachianesthésie : 8 centi¬
grammes de syncaïne. Rien à signaler pendant l’opération.

Mais aussitôt l’opération terminée, l’opéré présente de grandes irré¬
gularités de la respiration, le pouls devient petit, filant , imperceptible;
tes pupilles restent d’abord contractées. Le malade pâlit de plus en
plus. Malgré injections d’éther, tractions rythmées de la langue, res¬
piration artificielle longtemps prolongée, les pupilles se dilatent lente¬
ment et le malade ne peut être ranimé.

Obs. II. — Prostatique de 76 ans, entré le 5 avril 1923 en rétention
complète. Constante à 0,161. Bonne polyurie. Albumine au litre Ogr, 90,
Sonde à.demeure jusqu’au 25 avril.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

130}

Le 25 avril, taille hypogastrique. Rachianesthésie, scurocaïne8 cen^
tigrammes. Aucun incident.

Le 8 juin, constante à 0,092, albumine à 0 gr. 40,

Le 3 juillet, prostatectomie. Rachianesthésie : scurocaïne 8 centi¬
grammes, plus 0 gr. 25 de caféine intrarachidienne.

Anesthésie très rapide en quatre minutes. Opération facile terminée
en dixminul.es. Rien à signaler que des sueurs abondantes. A 10 heures,
l’opéré remis dans son lit transpire abondamment. Fourmillement dans
les jambes. La motilité reparaît une demi-heure après la piqûre. A
11 heures 1/2, les fourmillements et la transpiration persistent; l’opéré
se plaint d’avoir froid ; il vomit le café qu’on lui avait fait prendre à la
fin de l’opération. A 13 heures et quart, il ne se plaint plus; sueurs
froides, respiration haletante, il perd bientôt connaissance et succombe
à 13 heures et demie.

J’en reviens à la discussion du Congrès d’urologie de Stras¬
bourg. L’impression donnée par les accidents rapportés de rachi¬
anesthésie était telle que je crus pouvoir clore la di-cussion par
les conclusions suivantes : « Si la rachianesthésie a donné entre
certaines mains des résultats qui sembleraient devoir en faire la
méthode idéale, ceux qu’elle a donnés dans la plupart des autres
ne sont pas pour séduire. Sans parler des accidents tardifs, les
seules morts immédiates ou presque qui ont été rapportées ici
constituent contre la méthode le plus violent peut-être des réqui¬
sitoires qui aient jamais été prononcés contre elle. »

Dans tout ce que j’avais lu pour la rédaction de mon rapport de
Strasbourg, rien ne m’avait séduit davantage que ce que j’avais lu
sous la plume de notre collègue Jonnesco. 11 semblait qu’entre
ses mains le mélange stovaïne-strychnine donnât des résultats à
ce point satisfaisants, qu’il ne paraissait guère possible de' les
améliorer par une autre technique. Ma surprise a été grande en
apprenant que M. Jonnesco avait abandonné la strychnine pour
la caféine, qui rencontre déjà tant de détracteurs. Ma surprise a
été plus grande encore lorsque j’ai entendu, dans une de nos
dernières séances, M. Jonnesco nous dire, si je l’ai bien compris,
que, chez certains sujets, 8 centigrammes d’anesthésique étaient
une dose insuffisante, alors que chez d’autres 6 centigrammes
pouvaient constituer une dose trop forte. Comme il a négligé de
nous dire quel critérium permettait de juger de la quantité de
toxique qu’il fallait distribuer à chacun, je suis* de plus en plus
perplexe.

Et il n’est pas jusqu’à notre collègue Riche, dont la statistique
est probablement la plus belle de France, qui n’ait vu mourir de
méningite un de ses opérés avant le trois millième.

Je persiste donc dans mon opinion que la rachianesthésie, si

1308

SOCIÉTÉ DE CHIKÜRGIE

séduisante qu’elle paraisse, constitue une anesthésie plus dange¬
reuse qu’aucune autre. J’admets qu’elle ait ses indications, mais
je ne conçois pas qu’on la puisse administrer à la légère et qu’en
particulier on l’emploie là où l’anesthésie locale suffit d’habitude,
comme dans la cystostomie par exemple.

La méthode de l’anesthésie épidurale, employée à la manière
dont mon ami Mocquot nous a parlé récemment, pour limité que
soit le territoire anesthésié, remplira peut-être avec avantagé un
certain nombre des indications de la rachianesthésie. Tout en
n’en ayant encore qu’une expérience infime, j’ai pu faire à son
propos quelques constatations intéressantes.

Je crois qu’on peut abaisser la dose de 30 centigrammes de
novocaïne que Mocquot nous a recommandée; j’ai eu des anes¬
thésies avec 20 et même 18 centigrammes. Je crois que des
doses supérieures à 30 centigrammes peuvent entraîner des acci¬
dents. J’ai surtout été frappé par ce fait que, chez certains sujets,
l’analgésie obtenue se prolongeait pendant un temps considéra¬
ble, de 12 à 48 heures.

11 y a là peut-être un moyen d’obtenir, dans les interventions
du moins auxquelles cette anesthésie s’applique, non pas seule¬
ment la disparition de la douleur opératoire, mais l'atténuation
considérable des douleurs post-opératoires, sur lesquelles nous
ne nous apitoyons vraiment guère encore aujourd’hui. Cela mé¬
rite, je crois, d’attirer notre attention.

M. Savariaud. — Comme mon ami Riche, je suis un partisan
convaincu de la rachianesthésie ; je le suis même plus encore, car
elle constitue pour moi la méthode de choix pour toutes les opéra¬
tions sur l’abdomen.

Pour les opérations sous-ombilicales, il n’y a pas de discussion
possible. Aucune méthode ne donne un pareil silence abdominal,
condition dont vous connaissez tous l’importance primordiale.

Pour les opérations sus-ombilicales, il y a lieu d’être éclectique.
Tout en restant la méthode de choix, elle doit céder le pas, tantôt
à l’anesthésie générale, discontinue , tantôt à l’anesthésie locale
pure ou combinée à l’ànesthésie générale.

Au point de vue de la technique, je crois à l’influence de la
quantité de liquide soustraite et de la quantité d’anesthésique
injecté, mais je ne crois pas beaucoup à l’influence du niveau de
la piqûre.

Pour terminer, je dirai que je suis resté fidèle à la cocaïne que
j’emploie, suivant le niveau que je veux atteindre, aux doses de
3, 4 et 3 centigrammes.

Le manque complet d’anesthésie ou l’anesthésie insuffisante

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1 303;

proviennent toujours d’une faute évitable ou d’un nervosisme
■exceptionnel. Je ne l’observe pas plus d’une fois sur cinquante.

J’ai observé un certain nombre d’accidents mortels, mais tou¬
jours, en ce qui me concerne, chez des malades très cachectiques
(sténose cancéreuse du pylore et malades inanitiés).

Malgré ces accidents et d’autres plus impressionnants que
graves, je reste un fervent adepte de la méthode. Seulement, je ne
l’emploie que pour les opérations qui en valent la peine et chez des
sujets dont l’état général me paraît suffisant.

M. Cunéo. — 11 serait très important que les cas de mort fussent
rapportés en détail : 1° au point de vue de la technique employée
(siège de la ponction, nature de l’anesthésique, dose, quantité de
liquide soustrait, etc.); 2° au point de vue du malade (âge, état
général, nature de la maladie nécessitant l’intervention, etc.). En
l’absence de ces renseignements, les cas de mort signalés n’ont
aucune valeur, car il est impossible d’établir dans quelle mesure
la rachianesthésie est responsable des accidents observés.

M. Chevassu. — Je suis tout à fait de l'avis de M. Cunéo. On
ne connaîtra jamais trop bien les circonstances des accidents de
l'anesthésie rachidienne. Mais pour que nous soient connus les
•détails des morts consécutives à la rachianesthésie, il faudrait
d’abord que les morts elles-mêmes soient publiées.

M. Paul Tuiéry. — J’ai été très impressionnépar l’argumentation
de notre ami Chevassu et je tiens à confirmer ce qu’il a dit. La
rachianesthésie constitue une merveilleuse expérience de physio¬
logie véritablement surprenante. Cependant, je l’ai toujours consi¬
dérée comme un procédé d’exception, applicable aux cas où l’anes¬
thésie générale est absolument contre-indiquée, où l’ane, sthésie
locale est insuffisante.

Je suis persuadé que, quel que soit l’agent anesthésique employé,
cocaïne, stovaïne, etc., avec ou sans caféine, les accidents (je ne
parle que des accidents graves ou mortels) sont infiniment plus
nombreux qu’on le croit etque beaucoup ne sont pas publiés, sans
quoi, comme le dit M. Chevassu, les chirurgiens qui sont parti¬
sans deJa méthode ne modifieraient pas constamment leur techni¬
que. Personnellement, je n’emploie presque jamais — peut-être
■même ai-je tort d’exagérer l’abstention — l'anesthésie rachidienne:
j’en ai fait quelques-unes autrefois à l’hôpital Tenon sans grand
inconvénient, avec des incidents légers-seulement, mais je connais
plusieurs cas de malades de la ville où les conséquences ont
été sérieuses, !dont un cas de parésie,des membres inférieurs qui
depuis un an (et même plus si mes souvenirs sont exacts) retient
à la chambre un malade opéré avec succès pour une maladie assez

1310

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

grave. Je ne crois pas que les accidents après anesthésie générale
soient aussi fréquents que ceux de la rachianesthésie (les chiffres
de M. André cités par M. Chevassu sont inquiétants) et en cas
d’accident il me paraît très difficile d’y remédier alors que nous
sommes relativement armés contre les alertes produites par le
chloroforme, l’éther, le chlorure d’éthyle, etc.

D’autre part, je suis étonné de voir les divergences qui séparent
les partisans les plus convaincus de la rachianesthésie. Je me
rappelle aussi deux communications : dans l’une, notre regretté
collègue Chaput disait que depuis qu'il avait abandonné la co¬
caïne pour la stovaïne il n’observait plus d’accidents (mais il
n’en avait pas publié auparavant) ; dans l’autre, M. Lefilliatre
disait que, depuis qu’il avait abandonné la stovaïne pour revenir
à la cocaïne, il n’observait plus d’accidents... Quelle conclusion
tirer d’affirmations aussi contraires? En fait, je crois que quelle
que soit la variété d’anesthésique employée la rachianesthésie est
un procédé élégant mais périlleux et qu’on doit en restreindre
l’application aux cas de nécessité absolue.

Communication .

Gangrène du gros orteil à étiologie indéterminée.

Sympathicectomie , puis amputation de Lisfranc. Guérison,

par MM. MAURICE SALOMON et ANSELME SCHWARTZ.

M. . . L . .., quarante-cinq ans, souffre, depuis près de cinq semaines,
de douleurs violentes dans les orteils du pied gauche; ces dou¬
leurs sont d’une intensité extrême, surtout au. niveau du gros
orteil, et elles vont en décroissant vers le cinquième orteil. Elles
sont telles que le malade tient constamment son pied gauche
dans ses deux mains et elles ne lui laissent point de répit; elles
sont surtout terribles dès que le membre inférieur a une attitude
horizontale, elles diminuent quand la jambe est verticale (il per¬
siste alors des fourmillements dans le pied), d’où la nécessité,
pour le malade, de laisser pendre la jambe au dehors du lit, toute
la nuit. Le sommeil est d’ailleurs à peu près impossible.

Le pied a d’autre part, .dès que la jambe est horizontale, une
coloration blanchâtre ; il devient, au contraire, violacé quand le
malade se met debout et l’on voit alors des veines distendues et
variqueuses.se dessiner sous la peau du pied et de la jambe. •

Le gros orteil est constamment rouge violacé, et même, à son

SÉANCE DE 14 NOVEMBRE

1311

extrémité, se voient quelques taches grisâtres, signes précurseurs-
de la gangrène qui le menace.

Enfin le pied était froid, très froid même, quand j’ai vu le malade
pour la première fois.

Le j yslème nerveux du membre inférieur ne présente rien de
particulier : la sensibilité est à peu près normale' partout, les
réflexes rotuliens sont moins marqués à gauche (côté malade).

Le système circulatoire , par contre, est extrêmement déficient.
On ne sent le pouls nulle part, pas même sur la fémorale au-
dessous de l’arcade crurale ; on ne sent ni battements, ni conduit
artériel; l’exploration au Pachon montre une absence absolue
d’oscillations dans tout le membre inférieur gauche. Mais, chose
curieuse, le pouls ne se perçoit pas plus du côté droit, en aucun-
point du membre, et le Pachon ne donne guère plus d'oscillations
à droite qu’à gauche (une division). D’ailleurs, l’interrogatoire
nous montre que le malade a présenté, à droite, du côté opposé à
la lésion actuelle, des phénomènes de claudication intermittente,

( alors que la lésion pour laquelle nous avons été consultés s’est
produite subitement, sans le moindre prodrome.

L’épreuve de la bande élastique appliquée pendant cinq minutes -
sur les deux cuisses nous donna les renseignements suivants :
la jambe gauche (la malade) rougit un peu tardivement, mais le
gros orteil resta blanc; à droite-, la rougeur se produisit plus
vite, mais ne s’étendit pas sur toute la jambe ni au pied.

La pression artérielle de la radiale est à gauche de 11-6, à
droite de 14-6.'

L’examen général du malade ne donne aucun renseignement
important. D’auscultation montre, du côté du cœur, un deuxième
bruit légèrement clangoreux et des extra-systoles; ce cœur est un
peu grès, avec une légère dilatation des cavités droites, fait' qui a
été confirmé par la radio.

L’examen du poumon montre de l’emphysème, sans lésion
tuberculeuse, fait encore confirmé par un examen radiologique et
par l’examen des crachats.

Enfin, l’examen du sang ne donne rien d’important à signaler. .
Voici d’ailleurs le résultat complet de cet examen :

Polynucléaires- neutrophiles . 61

— éosinophiles. . 2

— basophiles. ....... 0

Mononucléaires lymphocytes . 28

— macrophages . 10

Myélocytes neutrophiles . 1

Viseosité du sang (Hess) ........ 4

Temps de saignement au doigt . 3M0 à 4 minutes.

Temps de saignement à l'oreille . 2 minutes.

Numération globulaire : globules rouges. ' 6.100.090

_ — ; - — biancs. 14 008

Coagulation . “. . 16 min. en tube.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

4312

Notons qu’il y a excès de globules rouges, mais surtout une
■notable augmentation des globules blancs.

Sucre du sang . 1 gr. OS par litre.

Ni sucre, ni albumine dans les urines.

Pensant qu’il s’agissait peut-être d’une endarlérite spécifique,
malgré l’absence de signes cliniques et un Wassermann négatif,
•on institua un traitement spécifique intensif, en même temps
qu’on donna de fortes doses de citrate de soude.

Le résultat fut absolument nul : c’est alors qu’on décida, d'ac-
-cord avec le professeur Delbet, qui fut appelé en consultation, de
pratiquer la sympathicectomie.

Je fis cette opération le 28 juin, à l'anesthésie lombaire. Tandis
que l’anesthésie du membre inférieur s’installait, anesthésie
révélée par l’absence de douleur au pincement de la peau avec
■une pince de Kocher, la douleur du gros orteil s'exaspérait ; le
malade poussait des gémissements fort pénibles et je me deman¬
dais si j’allais pouvoir l’opérer. Peu à peu, cette douleur se calma
et je pus pratiquer mon intervention, durant laquelle j’ai pu
-constater certains faits fort intéressants. Tout d’abord j’ai trouvé,
comme l’exploration clinique l’avait fait prévoir, une artère fémo¬
rale absolument souple , sans la moindre induration nulle pari ;
-cette artère contenait du sang, car de petites collatérales que j’ai
coupées durant ma dénudation artérielle donnaient un écou¬
lement sanguin, sans jet; le sang coulait donc dans la fémorale,
.mais sans pression aucune.

Un fait non moins curieux et qui a été constaté en même temps
par tous les assistants, c’est que, toutes les fois que j’exerçais
-une traction sur le sympathique, le malade, parfaitement anes¬
thésié, gémissait et accusait une douleur violente dans le gros
■orteil.

Après l’intervenlion; voici ce que nous avons constaté :

1° La douleur dans le doigt de pied a complètement disparu,
<le malade est parfaitement calme et, pour la première fois depuis
le début de sa maladie, il peut laisser son membre inférieur dans
■son lit, en attitude absolument horizontale;

2° Le pied a une température locale beaucoup plus élevée; il est
tiède et parfois aussi chaud que l’autre;

3° Le pouce a un meilleur aspect; il est moins gros, moins
rouge, et présente, dans son ensemble, un aspect plus normal.
.Par contre, une petite tache rouge est apparue sur le dos du
2e orteil.

Mais cet état ne devait pas durer et je vais signaler tout de
suite que, tandis que la chaleur du pied, due, je suppose, à une

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1313-

circulation meilleure, a constamment persisté et persiste encore,,
les douleurs ont reparu peu à peu avec la même intensité, et les-
phénomènes gangreneux, peu étendus, nous le verrons, n’ont pas
été arrêtés.

J'ai revu le malade le 3 septembre, deux mois après la sympa-
ticectomie. Douleurs aussi intenses qu’au début, mais pas aussi-
continues; parfois, il y a plusieurs jours de répit; fait intéressant,
le malade peut constamment laisser sa jambe allongée dans son
lit, ce qu’il ne pouvait jamais faire avant l’opération.

Le pied est manifestement chaud, à peu près autant que l’autrer
et n’a presque plus d’œdème.

La tache rouge, remarquée sur le dos du 2° orteil, est devenue-
une petite croéte adhérente.

À l’extrémité du pouce, phlyctônes péri-inguéales et gangrène-
sèche, noire, de tout le lit de l’ongle; pourtant le gros orteil est
chaud et l’hyperesthésie est peu marquée.

L’état général est satisfaisant et l’appétit est bon.

Quelques jours après, le 7 septembre, le malade étant à la
campagne, son médecin traitant me téléphone qu’une .plaque
cyanolique s’est montrée à la base du gros orteil et que le malade
faisait du délire.

Je le revois au début d’octobre. L’état géne'ral, alors, est très-
mauvais, le malade ayant de nouveau perdu tout sommeil.

Tout le dos du gios orteil est gangrené, noir, les douleurs sont
atroces.

Je propose une amputation de Lisfranc, qui est acceptée et
pratiquée le2octobre, sous anesthésie au protoxyde d’azote, avec
l’aide de M. Chassin, et sans bande d’Esmarch, bien entendu.

Pendant l’intervention, je constate que toute la surface du lam¬
beau plantaire suinte en nappe, mais je vois en tout et pour tout
un seul petit vaisseau qui saigne en un petit jet minuscule.

Suture sur un faisceau de crins qui est enlevé le septième-
jour.

Dans les jours qui suivent l’acte opératoire, douleurs très vives,
état psychique très mauvais, mais peu à peu tous ces phénomènes-
s’amendent. Les douleurs locales, spontanées, disparaissent peu
à peu; la réunion par première intention est obtenue, sauf en¬
trois points, aux deux extrémités de la suture et à son milieu où
il se forme une petite croûte d’un petit centimètre de loDg qui-
persiste longtemps; mais le lambeau est étoffé, le pied est solide
et le malade marche bien; il a engraissé et a repris, d’ailleurs, ses-
occupations habituelles.

J’ai prié mon collègue et ami M. Herrenschmidt, chef de labo-

1314

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ratoire du professeur Delbet, d’examiuer les vaisseaux et les nerfs
•de la pièce opératoire, et voici sa réponse :

« Sur deux fragments pris au-dessus de la partie gangrenée, les
nerfs ne présentent rien de particulier par la technique ordinaire;
les artères sont toutes ■perméables ; quelques-unes ont une paroi
■extrêmement épaissie, par condensation fibreuse, sans phéno¬
mènes inflammatoires même subaigus, et leur lumière est relati¬
vement faible. »

Je viens de revoir le malade le 18 octobre dernier, il marche
admirablement avec ou sans canue; son moignon est excellent et
absolument insensible; il a une température locale légèremenl
abaissée quand la température extérieure est basse.

Je n’ai pu sentir le pouls de la fémorale, d'aucun côté, ni celui
de l’artère iliaque externe dans la fosse iliaque; j’ai senti aisément
battre l’aorte au devant de la colonne vertébrale.

La tension sanguine est de 14-8 1/2.

Au sujet de cette observation, nous nous sommes posé une
:série de questions.

Et, tout d'abord, quelle est l’origine de^ cette gangrène?

Elle est, sans aucun doute, d’origine artérielle, ou, si l’on veut,
d’origine circulatoire ; tout le tableau clinique, précédemment
•tracé le prouve, ainsi que les constatations opératoires au niveau
de la surface de section, mais elle ne paraît pas due à de l’artérile:
déjà, l’examen clinique nous avait montré des artères souples
sans la moindre induration ; mais il y a mieux : au moment de
mon intervention sur le sympathique, j’ai trouvé une artère fémo¬
rale absolument souple, comme une artère jeune et saine, et
l’examen histologique des petites artères du foyer opératoire, fait
par M. Herrenschmidt, a montré qu’elles étaient perméables,
sans phénomènes inflammatoires même subaigus, mais avec,
pour quelques-unes, une paroi extrêmement épaissie par conden¬
sation fibreuse.

Nous nous sommes demandé, étant données l’absence de pulsa¬
tions et d’oscillations au Pachon sur les deux membres inférieurs
et nos constatations opératoires sur la fémorale, s’il n’y avait pas
un obstacle, endartérite, par exemple, sur l’aorte; une radio¬
graphie de la région lombaire, de face et de profil, n’a rien
montré et on sent battre l’aorte au devant de la colonne lom¬
baire.

Donc, pas d’artérile des vaisseaux du membre inférieur; la
fémorale et, sans doute, aussi les antres artères sont souples, du
sang y circule comme j’ai pu le constater de visu, mais cette circu¬
lation est ralentie à tel point, que le pouls ne se sent pas et que
le Pachon reste silencieux.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1315

Ne s’agirait-il pas d’un simple spasme, d’origine tabagique, par
exemple, le malade était un grand fumeur? Mais ce spasme si
étendu et permanent de toutes les artères des membres inférieurs
.serait difficile à comprendre ; l’opération m’a montré une fémorale
souple, et la sympathicectomie n’a en rien modifié l’évoLution des
' phénomènes gangreneux. Nous ne pensons pas que cette hypo¬
thèse soit soutenable.

Notre malade n’avait, nous l’avons vu, ni sucre, ni albumine
dans ses urines.

Nous nous sommes demandé s’il ne s’agissait pas de cette
maladie curieuse qui a été décrite par les Américains et les Anglais
dans différents mémoires qui s’échelonnent de 1906 à 1918, et que
le professeur Gilbert a étudiée le premier en France, sous le nom
de « thrombo-angéite oblitérante» (1). Il y a, incontestablement,
dans notre cas personnel, des analogies frappantes avec la maladie
décrite par M. Gilbert : les caractères de la douleur spontanée, son
intensité exceptionnelle, son aggravation par la chaleur du lit, les
symptômes circulatoires, en particulier, la pâleur spéciale du
membre én position horizontale contrastant avec l’aspect presque
violacé en station verticale. Mais ce qui caractérise la thrombo-
angéite oblitérante, c’est l’existence de lésions inflammatoires
profondes du côté non seulement des artères, mais même des
veines du membre atleint, lésions aboutissant à l’oblitération; or,
ce qui nous a frappés le plus chez notre malade, c’est l’absence
absolue de lésions, tant sur l’artère fémorale que nous avons
eue sous les yeux, que sur les vaisseaux du lambeau que
M. Herrenschmidt a examinés.

Nous sommes donc obligés de reconnaître que la cause pre¬
mière de cette gangrène nous échappe complètement, de même
que nous ne pouvons nous expliquer pourquoi, chez ce malade,
les pulsations artérielles sont absolument insensibles sur les deux
membres inférieurs, pourquoi le Pachon ne donne aucune oscil¬
lation ni à droite, ni à gauche, pourquoi le malade a eu, il y a de
cela plusieurs années, le phénomène de la claudication intermit¬
tente du côté actuellement sain, en apparence, du moins ?

Arrivons, maintenant, à l’opération que j’ai pratiquée sur le
sympathique péri-fémoral: Cette sympathicectomie a d’abord et
très nettement été suivie d’une suppression totale de la douleur,
de cette douleur vraiment atroce qui torturait le malade ; mais la
douleur a rapidement reparu, sans atteindre toutefois le degré
d’intensité qu’elle avait auparavant, car le malade a toujours pu
laisser son pied dans son lit, en position horizontale, tandis que,

(1) Soc, méd. dés Ilâp., 3 mai 1922, et Paris médical , 1er juillet 1922.

1316

SOCIÉTÉ DE CfilRURGIE

auparavant, on le voyait constamment assis, le pied pendant ver¬
ticalement et tenu plus ou moins par les deux mains.

D'autre part ce pied, quand nous l’avions vu pour la première-
fois et jusqu’au moment de l’opération, était très froid, souvent
glacé. Après la sympathicectomie, il est devenu chaud et a gardé-
presque constamment une température égale à celle du pied sain ;
ce fait a été d’une netteté, d’une précision absolues.

Les phénomènes gangreneux n’ont été, en rien, influencés par
l’intervention.

Enfin nous voudrions insister un peu sur un phénomène assez
curieux et fort intéressant à notre avis : alors que l’anesthésie du
membre inférieur était complète et que je pouvais, avec une
pince de Kocher, saisir fortement la peau, le gros orteil était
encore violemment_douloureux et le malade poussait des gémis¬
sements très pénibles ; et, tandis que je disséquais ma gaine
sympathique péri-vasculaire, toutes les fois que j’exerçais une
traction sur celte gaine, le malade, parfaitement anesthésié, accu¬
sait une douleur intense dans son gros orteil.

Est-il possible d’expliquer ces faits? Et tout d’abord je dois vous'
signaler que ce phénomène a été observé par notre collègue
Leriche, à qui j’en ai parlé et qui, fort aimablement, m’a répondu
en des termes qui méritent d’être cités. « Votre observation m’a
fait comprendre, me dit-il, un fait que j’avais observé et que je
n’avais pas compris: en 1921, intervenanl sous une anesthésie
rachidienne, chez un vieillard menacé de gangrène des orteils et
souffrant de douleurs extrêmement violentes, je fus très' surpris
de le voir souffrir dès que je fus sur son artère ; pendant la sym¬
pathicectomie il poussait de véritables gémissemenls, alors que
la découverte de l’artère n’avait pas été sentie ; j’accusais l’anes¬
thésie d’être insuffisante, et je ne pensais pas un seul instant que
la sensibililé de la gaine malade pût être exaltée à ce point. »

Un deuxième fait, de même ordre, a été observé par Leriche et,

« c’est seulement, m’écrit celui-ci, votre lettre qui vient de me
faire associer ces deux faits, en me donnant à penser que la dou¬
leur due à l’état inflammatoire ou dystrophique de la gaine peut
très bien résister à l’anesthésie rachidienne ».

Déjà, en 1921, dans une note à notre Société (avril 1921),
M. Leriche s’était demandé si les douleurs prémonitoires des
gangrènes, à caractère paroxystique, accompagnées de réactions
vaso-motrices et, plus spécialement, de vaso-dilatation active
ne dépendaient pas d’un état pathologique de l’adventice fémo¬
rale. 1 -

Dans noire cas personnel nous n’avons point remarqué de
modification apparente sur la gaine péri-artérielle, mais les faits

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1317

que j’ai observés et qui sont , absolument identiques à ceux , que
M. Leriche a rapportés permettent de penser à.l’existençe d’une
sensibilité, spéciale du système sympathique, sensibilité très vive,;
très délicate, qui intervient sans; doute largement dans les dou¬
leurs violentes, prégangreneuses, qoi a une part importante
peutrêtre dans la pathogénie de certaines gangrènes,, qui dispa¬
raît difficilement sous l’influence des anesthésies et qui, enfin,
permet de penser que la sympathicectomie n’a pas, dit son dernier
mot comme moyen thérapeutique dans les syndromes douloureux
et dans les lésions gangreneuses.

Que le système sympathique jouisse d’une sensibilité particu¬
lière, ;icela n’est pas douteux. Nous connaissons tous la sensi¬
bilité à la distension des réservoirs abdominaux, la sensibilité
à la traction de ces mêmes viscères quand nous opérons à l’anes¬
thésie locale.

Nous commençons aussi à connaître l’exagération très grande
de cette sensibilité dans certains états pathologiques ; on com¬
mence à saisir la part importante du sympathique dans les
tausalgies, dans les coliques hépatiques ou vésiculaires, dans les
topalgies du tabes; on a individualisé les syndromes solaires;
je suis convaincu, pour ma part, que dans les douleurs parfois
si violentes qui accompagnent les phlébites le sympathique' joue
son rôle ; d’ailleurs, c’est en partant de cette idée que l’on a
conseillé des radiotomies postérieures dans le tabes, ,que l’on a,
depuis les travaux de Leriche, fait la sympathicectomie péri¬
vasculaire dans les causalgies; Jonnesco a guéri plusieurs fois
l’angine de poitrine par la résection* du sympathique cervical et
du premier ganglion thoracique; et M. Hallopeau a guéri une
névralgie génitale par la résection du plexus hypogastrique. Nous
pourrions multiplier les exemples, mais cela nous entraînerait
trop loin.

Il nous faut, avant de terminer, insister sur un dernier fait, à
savoir la persistance de la sensibilité normale ou pathologique
du sympathique malgré l'anesthésie. Les deux faits que nous a
communiqués Leriche et le nôtre sont absolument nets; malgré
une anesthésie rachidienne parfaite la gaine sympathique péri-
fémorale n’a point cessé d’être sensible à la traction et dans les
trois cas l’opéré a poussé des gémissements pénibles et accusé
une douleur dans la région atteinte de gangrène. Nous avons été,
comme Leriche, surpris de cette constatation et pourtant, à la
réflexion, il semble qu’il n’y ait là rien de nouveau. J’ai vu, pour
ma part, des faits absolument analogues avec l’anesthésie locale.
J’ai pratiqué, bien souvent, des appendicectomies à l’anesthésie
locale ; or j’ai constaté nettement le fait suivant : quand il s’agit

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 5923. 97

1318

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

d’une appendicite parfaitement froide, sans aucune réaction de la
séreuse voisine, on n’a jamais besoin de s’occuper de la sensi¬
bilité de cette séreuse; mais qu’il y ait une inflammation du
péritoine pariétal, ce péritoine, quoi qu’on fasse, restera sensible
ou douloureux à la simple incision. Voici un. autre fait plus net
encore : depuis bien des années, j’opère toutes les hernies ingui¬
nales à l’anesthésie locale et jamais le malade n’éprouve la
moindre douleur ; mais j’ai remarqué, depuis des années, qu’il y
avait une exception à cette règle ; quand il y a, au niveau du
collet, un épaississement inflammatoire, on arrive difficilement à
obtenir une analgésie parfaite à ce niveau.

Mais il y a mieux encore, et cette sensibilité du sympathique
paraît résister non seulement à l’anesthésie locale et à la rachi¬
anesthésie, mais même à l’anesthésie générale.

Au cours de l’hystérectomie vaginale, dans le décollement du
col en arrière, et pendant ('hystérectomie abdominale par la trac¬
tion sur les ligaments utéro-sacrés, on provoque parfois chez la
malade une douleur qui se manifeste par un cri rauque accom¬
pagné d’une forte inspiration ou un grognement aspiratif très'
particulier que Richelot avait spirituellement appelé le « réflexe
de l’Esplanade », parce que ce cri ressemble étrangement à un
grognement respiralif que poussaient des acteurs japonais dans
un théâtre de l’Esplanade des Invalides pendant l’Exposition uni¬
verselle de .1889 (1). C’est un réflexe du même genre que l’on
obtient par une pression intense sur le Douglas et qu’Albertin a
appelé « le cri du Douglas ». Il s’agit là certainement d’un réflexe
dû à une manœuvre violente agissant sur le sympathique pelvien,
en particulier sur le plexus hypogaslrique et ses branches.

N’est-ce pas par une interprétalion analogue qu’il faut expliquer
le grognement tout particulier que poussent les malades chez les¬
quels on pratique une dilatation anale?

Cette dilatation, quand on la pratique avec un spéculum et non
avec les pouces, provoquerait, d’après Tixier (de Lyon), une
distension du Douglas et agirait sur le plexus sympathique si
riche de cette région.

Il semble, en résumé, que le sympathique posséderait une sensi¬
bilité extrêmement vive à l’état normal, sensibilité qui s’exagére¬
rait considérablement sous l’influence des lésions pathologiques,
sensibilité, enfin, qui résisterait dans certains cas, surtout à l’élal
pathologique, à toutes les anesthésies.

0) La Presse Médicale , 22 août 1923 (Jnyle).

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1319

Présentations de malades.

Bon résultat par résection de la tête fémorale
pour arthrite chronique ancienne de la hanche
sur une osléochondrite déformante ou une luxation congénitale ?

par M. ALGLAVE.

Je vous serais reconnaissant de me donner votre avis sur la

nature de l'affection qui a pu occasionner les déformations de la
tète fémorale et du cotyle que montre la radiographie que je mets
sous vos yeux.

S’agit-il de la maladie appelée aujourd’hui ostéochondrite
infantile déformante, ou de tout autre processus voisin.

Pour ma part je suis perplexe.

Ce qui est certain, c’est que la radiographie montre un aplatis¬
sement manifeste de la tête fémorale avec une sorte de couronne
bosselée au niveau de son collet, sans raréfaction osseuse de cette

1320

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tête, au contraire, cependant que le col fémoral a une forme et
une inclinaison sensiblement normales.

Cette tête fait penser à celle du morceau de bois ou du morceau
de fer sur laquelle on a frappé avec uii marteau-pilon pour
l’enfoncer dans un sol dur. Autour du point frappé une couronne
se forme par aplatissement et bosselure de la substance battue
par le marteau.

Du côté du cotyle, la cavité est déformée, moins profonde que
d'habitude, végétante à son pourtour, c’est-à-dire qu’il y a un
sourcil cotyloïdien proéminent et bosselé, cependant que l’inter^
ligne coxo-fémorale est à peine reconnaissable.

Et voici l’histoire de la malade: elle est Anglaise, elle a trente
et un ans et elle est fortement obèse. Elle a boité dès sa plus
tendre enfance sans jamais souffrir jusqu’à il y a cinq ans, c'est-à-
dire jusqu’à l'àge de vingt-six ans.

Il y a cinq ans, sous l’influence de la fatigue dit-elle, elle a
commencé à souffrir de la hanche, la cuisse et même jusque dans
le genou. Elle souffrait surtout après la marche et la fatigue, et
peu à peu la souffrance devenait telle, que l’impotence du membre
s'ensuivait.

Tous les moyens de traitement usuels ont été essayés par ceux
de nos confrères de Londres, où elle habite, qu’elle a consulté?.

Après cinq ans, souffrant presque sans répit, elle vient à
Paris où elle a des relations et elle nous consulte en jan¬
vier 1923.

A ce moment, elle se traîne avec une béquille et l’examen clini¬
que montre que l’impotence et la douleur sont bien dues à une
lésion de la hanche. Celle-ci est d’ailleurs comme soudée. En
mobilisant le membre, on mobilise le bassin. Et, dans l’ensemble,
le membre est en flexion légère sur le bassin avec adduction et
rotation extrême légère.

La radiographie pratiquée sur ma demande montre les lésions
dont je vous ai parlé.

Il m’est difficile de leur donner une étiquette exacte, mais au
point de vue thérapeutique je crois que la résection de la tête
fémorale pourra donner le soulagement que tous les moyens
simples essayés n’ont pu procurer à la malade.

C’est avec ce conseil qu’elle repart pour Londres, où elle revoit
médecins et chirurgiens, lesquels nous la renvoient en avril 1923.

A cette époque, elle entre à l’Hôtel-Dieu dans mon service
pour être opérée le 26 avril dernier par mes soins.

Une incision est faite suivant la ligne épine ilio-antéro-posté-
rieure et bord supérieur du trochanter, avec débridement variable
en avant.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

mi

L’incision nous conduit sur un sourcil cotyloïdien très déformé'
et végétant. Ces végétations du coiyle sont abattues à la gouge et
au maillet. Le col fémoral est ainsi mis à découvert et il est sec¬
tionné à sa partie moyenne, semble-t-il.

Les suites opératoires "sont simples et la malade repart pour
Londres en juillet, trois mois après l’intervention.

Elle est venue à Paris dans ces derniers jours pour nous dire
sa joie de ne plus souffrir et d’avoir retrouvé l’usage de son
membre comme autrefois. A l’examen il y a une bonne amplitude
des mouvements de la hanche.

Elle garde seulement une certaine claudication due surtout à
un raccourcissement du membre de .quelques centimètres, com¬
pensé d’ailleurs par une chaussure à semelle surélevée.

A remarquer que la tête fémorale enlevée était très déformée,
comme écrasée, végétante à son pourtour, anormalement vascu¬
larisée comme le cotyle lui-même.

11 s’agissait en somme d’une arthrite chronique paraissant
s’être installée :sur une arlicuiation dont les surfaces osseuses
étaient déformées depuis la tendre enfance mais sans donner lieu
à aucun autre symptôme qu’une certaine claudication.

La radiographie post-opératoire, faite aujourd’hui même,
montre une légère ascension du trochanter par rapport à la
eavité cotyloïde et comme pour s’appuyer sur un pont ostéo-
périosté sus-jacent néoformé.

C’est la quatrième fois que je fais cette opération de résection de
la tête fémorale pour ostéo-arthrite chronique douloureuse de la
hanche, d’origine diverse, et j’en ai obtenu de bons résultats
chaque fois.

M. Savariaud. — Je tiens d’abord à féliciter mon ami Alglave
du beau succès thérapeutique qu’il a obtenu. Quant au diagnostic
d’ostéochondrite infantile auquel il croit devoir se ranger, je me
permettrai de ne pas être de son avis.

Tout ce qu’on peut dire, à mon avis, c’est que nous sommes en
présence d’une arthrite chronique de la hanche de nature indé¬
terminée.

M. Broca. — Je m’associe à la remarque de Savariaud, pourvu
qu’on ajoute que ce qu’on appelle ostéochondrite de la hanche
est, elle aussi, une ostéo-arthrite chronique de nature tout à fait
inconnue, et probablement variable.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Résultat au bout d’un an d'une intervention
pour dilatation idiopathique de l'œsophage.

Section du diaphragme par voie thoraco-abdominale extra- séreuse.

UEsophago-g''Stniplaslie,

par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Je vous demande la permission de vous présenter cette malade.
C’est en l'étudiant que j’ai imaginé d'aborder le segment cardio¬
œsophage par voie thoraco-abdominale extra-séreuse. Elle a été
la première chez qui celte opération a été pratiquée. Il y a de' cela
tout près d’un an maintenant. L’observation a été publiée intégra¬
lement dans le numéro 6 du Journal de Chirurgie (juin 1923
[obs. I]. Je pense qu’il est nécessaire de s’y reporter pour pouvoir
juger du résultat obtenu aujourd’hui.

Quand j’opérai Charlotte W..., âgée de vingt-cinq ans, elle était
dans un état assez précaire. Elle vomissait tout ce qu’elle prenait
ou, pour mieux dire, elle rejetait peu après les avoir avalés des ali¬
ments nullement modifiés. Son amaigrissement était considérable.

La radioscopie montrait un œsophage d’un volume énorme.
Vous voyez sur cette épreuve que la largeur de l’ombre du conduit
mesurait 10 centimètres.

Lorsqu’on regardait descendre le repas opaque, on voyait celui-
ci gagner de suite la partie basse de celte poche œsophagienne,
dont le point déclive était situé au-dessous du niveau de l’ombre
de la coupole diaphragmatique. La largeur de la poche dépassait
l’ombre du cœur à droite et ne laissait paraître que la pointe à
gauche. L’estomac n’était tout d’abord nullement visible, rien ne
pénétrait. A un cerlain moment, l’estomac s’est injecté tout d’un
coup. Une traînée de bismuth partit du bord gauche de la tache
un peu au-dessus de son point déclive et gagna brusquement
l’estomac par un court trajet horizontal. Puis le passage s’arrêta
après quelques saccades et ne reprit plus. L’ombre œsophagienne
gigantesque n'avait pour ainsi dire pas changé.

Il me semblait donc que le cardia n’était pas sténosé puisqu’il
était capable de laisser passer d’un coup une quantité de géloba-
rine sulfisanle pour injecter tout l’estomac.

Il me semblait aussi que ce ne devait pas être ,1e cardia qui
était en cause, puisqu’il existait un segment de conduit entre- —

l’extrémité inférieure de la poche et la grosse tubérosité gastrique., _

Ge-segment de'coriduit me paraissait Compris entre la poche et
l’estomac, et devait correspondre au segment abdominal de

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

1323

l’œsophage. Donc le spasme devait siéger au niveau de l'orifice,
diaphragmatique. -

Cette suite de déductions me donna l’idée de chercher une voie
d'abord sur l’orifice diaphragmatique et le segment cardio-œso¬
phage. Je vous ai présenté le 23 avril 1923 le résultat de ces
recherches. J’ai d’abord étudié la ligne de conduite sur lecadavre.
Quand mon plan a été nettement arrêlé, j’ai opéré la malade que
vous voyez ici.

Je l’ai revue hier. Son étal 'général est transformé. Elle a
engraissé de dix livres, n’a plus jamais eu de vomissements et peut
absorber tous les aliments. Elle dit cependant qu’elle éprouve
encore une certaine gêne s’il lui arrive d’être forcée de manger
trop vite. Depuis son opération, elle a mené à bien une grossesse.
Elle n’a même pas eu de vomissements pendant toute cette période,
ce qui est assez remarquable.

L’examen radioscopique fait pendant ingestion d’un lait opaque
montra que le liquide passait directement dans l’estomac qui
s'injectait immédiatement. L œsophage ne parut ici ni plus long ni
plus dilaté qu’un œsophage normal. Il n’y eut aucun temps d’arrêt
au niveau du cardia.

Ce résultat me semblait tellement merveilleux que je fis prendre
ensuite à la malade une pâle opaque très épaisse. Voici le résultat
que cela donna sur l’écran. La pâle barytée passa normalement le
cardia et pénétra dans l’estomac d’une façon continue, mais en
s’accumulant dans la partie inférieure del’œsophage. Vouspouv z
voir que celui-ci est à peine sinueux et que son calibre est à peu
de chose près celui d’un œsophage normal injecté de cette façon.

En somme, au point de vue général, au point de vue fonctionnel
et au point de vue anatomique, il semble bien que l’opération que
j’ai pratiquée dans ce cas a donné pleine satisfaction. La malade
a engraissé, tous les aliments passent et l’œsophage a repris des
dimensions voisines de la normale.

Ce résultat, de même que celui que nous ont présenté Lardennois
et Bratne (20 juin 1923), vient à l’encontre des affirmations que
nous avons entendues, ici même, dans la séance du 15 mars 1922.
Un certain nombre . d’entre nous ne pensaient-ils pas alors que
« ces malades ne sont pas justiciables d'une intervention »? Si
d’autres cas venaient s’ajouter à ceux-ci, peut-être faudrait-il
changer d’avis.

M. Tüffier. — La radiographie que nous présente M. Grégoire
montre que l’œsophage ne se vide pas normalement. On voit en
effet un long cylindre se terminant en queue de rat comme dans
les sténoses dites idiopathiques de l’œsophage ; le cylindre serait

1324

SOCIÉTÉ DE CDIRURGIE

beaucoup moins volumineux qu’il n’a été, mais dans un œso¬
phage normal on ne verrait rien de semblable.

Dans un cas que je vous ai présenté l’an dernier, que j’avais
opéré, il en était de même. La malade a été très améliorée par
l’opération, elle a engraissé, elle déglutit mieux, elle est satisfaite
de son état, mais à la radiographie on constate toujours qu’un
répas bismuthé (je ne dis pas au lait) stagne dans l’œsophage,
filtre, comme dans ce cas-ci, sous forme d’un mince jet dans
l’estomaC, mais n’a pas du tout'd'évacualion normale.

Je crois donc que la récupération de la contractilité œsopha¬
gienne, qui est la base de l’évacuation normale de cette cavité,
ne se fait pas encore, ni chez la malade de M. Grégoire, ni chez la
mienne. Si je cite ces faits, c’est que j’ai en ce moment trois autres
malades à opérer, ayant des dilatations dites idiopathiques seg¬
mentaires ou totales de l’œsophage, je les suis et que je les examine
avec mon élève Caballero, qui déjà avec Œttinger avait la
grande habitude de ces explorations, et j’hésite à intervenir.
D’ailleurs, si j’interviens, ce sera certainement par le procédé que
hoiis avait indiqué Grégoire.

Ostéochondrite déformante, infantile de
l’épiphyse supérieure du fémur ,

par M. PAUL MATHIEU.

Je vous présente un petit malade âgé de cinq ans, qui a (té
amené à ma consultation de l’hôpital Bretonneau pour une clau¬
dication douloureuse du côté droit, datant d’une année environ.
A l’examen du jeune enfant, la cuisse paraît très légèrement
raccourcie, les mouvements d’extension et d’abduction de la
Cuisse, seuls, sont limités. Les autres mouvements ont leur éten¬
due normale. La radiographie que je présente démontre'chez lui
l’existence des lésions earactéristiqnes de l’ostéochondrite
déformante infantile de l’épiphyse supérieure du fémur : le noyau
épiphysaire est fragmenté en trois fragments, il est atrophié, le
Col est dévié en coxa vara.

Il y a intérêt, je crois, à tenir compte de faits anatomo-patho¬
logiques aussi précis dans la classification des arthrites chro¬
niques de la hanche de cause inconnue. Avec notre collègue
Mouchet, j’applique à ce cas l’appellation d’ostéochondrite fémo¬
rale, dont nous ignorons la pathogénie, mais dont le pronostic
pourra être précisé par l’élude prolongée des Cas observés. La

SÉANCE DU 1.4 NOVEMBRE

1325

distinction de types anatomiques, comme celui, que nous présen¬
tons mérite, d’être conservée à ce point de vue.

M. Aubert Moucuet. — Je ne saurais trop approuver mon ami
Mathieu de laisser à l’ostéochondrite déformante de la hanche
la part qui lui revient dans le tableau clinique des affections de la
hanche de l’enfance et de ne pas se contenter de désigner son
observation sous le terme un peu trop vague, proposé dernière¬
ment, d’arthrite chronique de nature indéterminée.

Cancer du côlon transverse.

Colectomie en un temps avec suture, termino-terminale,

' par M. Cil. LENORMANT.

La malade que je vous présente est une femme de soixante-
six ans, qui entra dans mon service le 2 juin 1923. Elle avait subi,
quinze ans auparavant, une hystérectomie abdominale et elle pré¬
sentait une éventration au niveau de la cicatrice de" cette ancienne
opération. Mais, en l’examinant, on reconnaissait en outre l’exis¬
tence, dans la région ombilicale, d’une tumeur arrondie, dure, très
mobile, qui semblait grosse comme le poing. Il n’y avait aucun
trouble fonctionnel, sauf quelques tiraillements et quelques dou¬
leurs assez vagues que l’on pouvait attribuer aussi bien à l’éven¬
tration qu’à la tumeur. En particulier, la malade n’accusait ni
mélæna, ni crises d’occlusion, ni gêne quelconque des fonctions
intestinales. Néanmoins, l’examen radioscopique, pratiqué par le
Dr Boileau, permit de localiser cette tumeur sur le côlon trans¬
verse : normal dans la moitié droite de son étendue, cet intestin
présentait, en amont de l’angle splénique, un segment rétréci où
la bouillie barytée passait difficilement.

C’est donc avec le diagnostic de cancer du côlon transverse que
j’opérai cette malade, le 15 juin. Je trouvai une tumeur bosselée,
plus grosse que ne l’avait fait prévoir l’examen clinique, et sié¬
geant bien sur la moitié gauche du transverse. Cette tumeur était
parfaitement mobile, libre d’adhérences, et se laissa extérioriser
avec la plus grande facilité. Après l’avoir détachée du grand épi¬
ploon et avoir placé des clamps en amont et en aval, j’en prati¬
quai la résection et, commé les deux bouts intestinaux étaient
parfaitement sains, souples et de même calibre, je n’hésitai pas à
les réunir par une suture termino-terminale à deux plans de fil
de lin.

1320

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’opéralion fut bien supportée. Après une élévation passagère
le lendemain, la température revint ’à la normale; mais, entre le
dixième et le vingtième jour, la malade eut une nouvelle poussée
thermique, qui atteignit un jour 39°, en même ^emps que l’on
sentait une zone empâtée et douloureuse dans la région opérée :
il y eut donc, à ce moment, une réaction inflammatoire certaine
au niveau de l'anastomose. Ces accidents cédèrent aux applica¬
tions de glace, et, le 20 juillet, la malade quittait le service en par¬
fait état.

Actuellement, sa santé reste toujours bonne ; elle a engraissé de
trois livres, et ses fondions intestinales s’effectuent normalement ;
elle se plaint néanmoins de quelques tiraillements et d’un ballon¬
nement habituel du ventre.

J'ai fait faire récemment de nouvelles radiographies et celles-ci
montrent qu’il y a encore un obstacle dans la zone opérée. Le
lavement opaque, après avoir rempli l’ampoule reelale, le côlon
ascendant, l’angle splénique et la partie terminale du transverse,
s’arrête brusquement et, en amont, on ne voit que quelques traî¬
nées peu denses et irrégulières qui indiquent une réplétion très
incomplète. Après l’absorption d’un repas baryté, on voit le cæcu ir ,
le côlon ascendant et la partie droite du transverse se remplir noi -
maletnent; le reste du gros intestin renferme aussi de la bouillie
opaque^ mais en moindre quantité et par segments fragmentes.
S'il n’y a pas de sténose complète — ce qui cadre avec les données
cliniques — , il y a certainement un obstacle dans le segment
intestinal opéré. S’agit-il d’un rétrécissement cicatriciel ou d’une
récidive de la tumeur? Il me semble impossible de le dire actuelle¬
ment. Il n’en reste pas moins que, malgré le bon état actuel de la
malade, il faut faire de sérieuses réserves pour l’avenir.

J’ai cru cependant intéressant de vous rapporter ce cas, car les
colectomies « idéales » pour cancer du transverse sont encore
assez rares. Je ne prétends pas que ce soit là le traitement de
choix de ces tumeurs, pour lesquelles l’opération en plusieurs
temps reste habituellement indiquée. Mais on peut rencontrer des
cas exceptionnellement favorables, comme le mien, où la mobi¬
lité de la tumeur, l’absence de toute occlusion, l’égalité de calibre
des deux bouts de l’intestin permettent de tenter l’opération en un
temps, et mon observation prouve, après d’autres, que celte con¬
duite peut être suivie de succès.

SÉANCE DU 14 NOVEMBRE

132T

Décollement du condyle huméral.
Guérison par traitement sanglant,

par M, A. RICHARD.

M. Moucbet, rapporteur.

Présentation de pièce.

Cancer sus-ampullaire du rectum adhérent au squelette
enlevé par laparotomie et voie ariococcygienne combinées
avec conservation de l'appareil sphinctérien,

par AI. SAVARIAL'D.

La pièce que je vous présente a été enlevée ce matin.

Le cancer est de type annulaire. 11 commençait à 7 ou 8 centi¬
mètres de l’anus et répondait au cul-de-sac péritonéal. Il était
profondément ulcéré et adhérait au niveau de l’articulalion sacro-
coecygienn.e, de sorle qu’il était absolument immobile, ce qui fait
que j’hésitais beaucoup sur la possibilité d’une exérèse. C’est en
raison de celle incertitude de l’opérabilité, beaucoup plus que du
siège du néoplasme, que je résolus de commencer par une lapa¬
rotomie.

J’ai l’habitude, en effet, d’opérer le cancer du rectum, aussi élevé
soit-il, exclusivement par la voie basse. Les résultats immédiats
et éloignés que j’ai obtenus par cette voie très directe sont excel¬
lents et je n’éprouve pas le besoin de les améliorer par une tech¬
nique plus compliquée.

Dans le cas présent l’utilité de la laparotomie première était
indiscutable en raison de la difficulté probable (adhérence au sque¬
lette) et de l’incertitude où j’étais de pouvoir mener à bien l’opé¬
ration.

En cas de cancer inopérable, je terminais par un anus, avec-
application secondaire de radium, suivant la technique d’Alglave.

Le cancer était-il opérable, que devais-je faire? Devais-je, pour
me mettre à l’abri d’une récidive, amputer très haut et faire un
anus iliaque définitif en amputant le bout inférieur, y compris
l’appareil sphinctérien? Ou bien devais-je faire tout mon possible
pour conserver à mon opéré la possibilité de retenir ses matières ?

C’est à ce dernier parti que je me suis résolu, après m’être

H3-28

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

■rendu compte qu’il était possible de conserver le sphincter et le
releveur.

Après une anesthésie rachidienne à la coeaïne qui me donna
■entière satisfaction, je fis, avec l’aide de mon collègue et ami le
Dr Cauchoix, une laparotomie sous-ombilicale, qui me permit do
reconnaître : 1° que l’anse sigmoïde était longue; 2° que le cancer
siégeait à la hauteur du Douglas; 3° qu’il ne semblait pas avoir
envahi le système ganglionnaire; 4° que suivant toute apparence,
après l’avoir libéré par le haut, je pourrais l’extirper par voie
ano-périnéo-coccygienne.

En conséquence, j’incisai le péritoine pariétal du Douglas et
sur les côtés du rectum, de manière à libérer ce dernier, et après
avoir décollé le plus possible le péritoine rétro-vésical je le
suturai au péritoine du détroit supérieur et à la partie supérieure
de l’anse oméga, de .manière à exclure cette dernière dans l’espace
sous-péritonéal et à fermer toute communication entre le grand
péritoine et le futur foyer d’amputation. Après quoi, je refermai le
ventre et passai au temps suivant.

Suivant utie technique que j’ai déjà décrite, je procédai par
voie ano-périnéo-coccygienne à l’ablation inlra-sphinctérienne du
rectum. Une incision cutanée, circonscrivant l’anus, fut menée
■de la racine des bourses au sommet du sacrum.

Le coccyx étant enlevé, le releveur et la commissure postérieure
du sphincter furent fendus sur la ligne médiane et réclinés de
chaque côté. Il futalors facile de libérer l’ampoule d’avec les rele-
veurs sur les côtés et la région prostatique en avant.

C’est en arrière, du côté du sacrum que la dissection fut vrai¬
ment difficile, en raison des adhérences. Je pus y parvenir néan¬
moins et, comme le péritoine avait été soigneusement fermé au
-cours de mon opération préliminaire, je pus réaliser dans ce
second temps une véritable opération extra-péritonéale, ce qui
n’est point dépourvu d’intérêt lorsqu’il arrive d’ouvrir sans le
vouloir la cavité intestinale, ce qui fut justement le cas, en raison
des adhérences.

L’anse sigmoïde étant déroulée, elle tenait encore par l’artère
hémorroïdale supérieure. Celle-ci fut sectionnée à la fin de l’opé¬
ration. Le reetum fut amputé et l'extrémité libre de l’intestin fut
fixée aux releveurs, au sphincter et à la peau par trois couronnes
de sutures au catgut 00.

Les deux moitiés du releveur et la peau furent suturées l’une à
Vautre en arrière de l’anus, ainsi que la peau sur une étendue do
5 centimètres.

La brèche coccygienne fut tamponnée et laissée largement
tbéaute.

SÉANCE-DÛ 14 NOVEMBRE

1329'

Le temps abdominal avait duré vingt minutes.

Le temps ano-périnéo-coccjgien avec reconstitution de l’appa¬
reil sphinctérien avait duré une heure dix.

Grâce à la rachianesthésie l’opéré n’a pas poussé une seule; fois
et n’a pas présenté le moindre chçc. J’espère pouvoir vous le
représenter guéri et revenir sur ma méthode de conservation de-
l’appareil sphinctérien.

Présentation d’instruments.

I. Valve éclairante slérilisable avec Source lumineuse autonome.

II. Trocart 'pour l’inclusion de tubes de radium dans des tumeurs

par M. DE NABIAS,

M. Proust, rapporteur.

4330

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Élections

pour l’examen des mémoires déposés pour les concours

AUX PRIX DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le scrutin pour les Concours des prix a donné les résultats sui¬
vants :

Prix Marjolin-Duval.

MM. Mouchet . 36 voix.

Louis Bazy . 36 voix.

Toupet . 33 voix.

Prix Laborie.

MM. Jalaguier . 36 voix.

Lenormant . 38 voix.

Rouvillois . . . 33 voix.

Prix Hennequin.

MM. Walther . 37 voix.

Rieffel . . 37 voix.

Thiéry . 37 voix.

Prix Uemarquay.

MM. Lardennois . 41 voix.

Bréchot . 40 voix.

Baudet . 39 voix.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombredanne.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclairb.

Procès-verbal.

'i'-f

n^L/4IH X

La rédaction du procès-verbal de la précé lente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.
2°. — Une lettre de M. le DrDuvERGEY (de Bordeaux), posant sa
candidature au titre de membre correspondant national.

3°. — Une lettre de M. Souligoux demandant un congé de deux
mois.

A propos de]jla correspondance.

1°. — MM. Deniker et T. de Martel font hommage à la Société
de leur traduction du livre du professeur II. Cushing sur les
Tumeurs du nerf auditif.

2°. — M. le Dr Lemoine (de Bruxelles) fait hommage à la
Société de Chirurgie d’un livre sur La chirurgie du sympathique.

3°. — La Société a reçu le Rapport sur le VJ 7e Congrès de l’As¬
sociation des médecins de langue française de l’Amérique du Nord,
tenu à Montréal en 1922.

Des remerciements sont adressés pour ces envois.

.M- le Président annonce que MM. Kummer (de Genève) et Kken
(de Philadelphie), membres correspondants, assistent à la séance.

*., 1923. — N° 31.

1332

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

A propos du procès-verbal.

A propos de la coxa plana,
par M. BROCA.

Dans noire dernière séance, M. Monchet a félicité M. Mathieu
de n’êlre pas de ces auteurs qui considèrent la « coxa plana »
comme une arthrite de la hanche de cause inconnue. Malgré ce
blâme préalable, c’est cependant parmi eux que je revendique
une place.

Il y a certainement une arthrite chronique de la hanche et je
voudrais bien savoir qui en connaît la cause,

D’autre paî t, de l’aspect radiographique on ne peut pas con¬
clure à l’évolution ultérieure qui varie de la guérison complété,
spontanée, avec reconstitution du noyau céphalique à l'usure
définitive de la tête avec ankylosé de la hanche. L’appeler osiéo-
chondrite ne change rien à la question : c’est un mot qui simple¬
ment masque notre ignorance. Un aspect radiographique ne peut
être qu’un élément de diagnostic.

M. Albert Mouchet. — Je veux bien reconnaître que nous ne
savons rien de très précis sur l’étiologie de Yostéochondrite de la
hanche, mais comme on a pris l’habitude de désigner sous ce
nom un tijpe nosologique bien défini cliniquement et radiographi-
quement, je ne vois vraiment pas pourquoi on substituerait à ce
terme d’ostéochondrite la longue définition proposée par mon
maître M. Auguste Broca d’ « arthrite chronique de nature indé¬
terminée ». J’avoue que, pour ma part, je continuerai jusqu’à
nouvel ordre à parler d’ostéochondrite de la hanohe.

M. Broca. — M. Mouchet vient de prononcer une parole que
je ne puis laisser passer, car elle précise quel est notre désaccord :
il parle de maladies relevant de causes différentes. Tl n’y a pas de
maladies, mais seulement des lésions relevant de causes diffé¬
rentes, et l’erreur est d’en faire des maladies lorsqu’on ne connaît
pas ces causes. Une maladie est une entité qui ne peut avoir
qu’une cause. Si, dans ce cas particulier, M. Mouchet connaît la
cause, jè l’apprendrai avec plaisir et m’accuserai d’ignorance.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1333

A propos du cancer sus-ampullaire du rectum ,
par M. CUNÉO.

M. Savariaud a présenté au cours de la dernière séance une
pièce de cancer sus-ampullaire du rectum, enlevé par laparotomie
et voie ano-coccygienne combinées, avec conservation de l’appa¬
reil sphinctérien. Je liens à remercier notre collègue de sa pré¬
sentation qui nous permet, pour une fois, de discuter le détail
d’une question de technique opératoire délicate.

Il m’excusera de l’argumenter sur la technique qu’il nous a
décrite. Argumentation ne veut pas dire critique et, s’il existe
entre nous des divergences d’appréciation, qu’il sache qife je ne
suis pas de ceux qui ont l'heureuse conviction de toujours détenir
d’emblée la vérité. L’expérience modifie souvent ma manière de
voir; cela m’est arrivé déjà et m’arrivera sans, doute encore en ce
qui concerne mes idées sur la technique de l’exérèse du cancer du
rectum.

Savariaud qualifie le cancer dont il nous a montré la pièce de
cancer sus-ampullaire. Je ferai remarquer en passant que cette
dénomination ne répond pas aux rapports qu’indique notre col¬
lègue entre le squelette et le néoplasme. Celui-ci répondait en etlèt
à l’articulation sacro-ooccygienne. Or, le collet de l’ampoule
répond à la 3° vertèbre sacrée. Un néoplasme sus ampnllaire est
en réalité recto-sigmoïdien. Je ne dis pas cela par un vain souci de
la précision anatomique, mais parce que cette question du siège
exact peut avoir un intérêt opératoire. Pour ma part, en .effet, un
néoplasme adhérent à la région de l’articulation sacro-.coccygienne
comporterait l’ablation du coccyx et de la partie inférieure du
sacrum en même temps que celle de la tumeur.

Mais passons à l’exécution de l’acte opératoire. Savariaud a eu
recours à la voie combinée abdomlno périnéale. Je pense comme
lui que c’est la méthode de choix. Jel’utiltseen moyenne trois fois
sur quatre. J’ai cependant encore recours de temps en temps à la
voie périnéale ; je dirai dans un instant pourquoi.

Savariaud a commencé par le temps abdominal. 11 est d’accord
en cela, je crois, avec, la majorité des chirurgiens. Bien que j’aie
souvent fait de même, je pense que celte priorité du temps abdo¬
minal est discutable et j’en donnerai plus loin les raisons.

Mais où je me sépare de notre collègue c’est sur l’emploi qu’il a
fait de la laparotomie. Il semble l’avoir utilisée, si j’ose dire, au
minimum. Il en a profité pour jeter un droit de regard dans l'ab¬
domen, pour voir si le néo était extirpable. Il a incisé circulaire-
ment le péritoine, amorcé le décollement recto-vésical. Puis, . après

1334

SOCIÉTÉ DE CUIKL'HÜIE

avoirrefoulé l'intestin dans le pelvis, il a suturé le péritoine colique
au péritoine pariétal, au niveau du délroil supérieur.

J’estime qu’on peut et qu’on doit demander beaucoup plus à la
laparotomie. En principe, elle doit précisément permettre de faire
tout ce qu’on ne peut pas faire facilement par en bas et, surtout
lorsqu’on débute par elle, plus on en fait, mieux cela vaut. Je ne
voudrais pas quitier le ventre sans avoir fait un large décolle¬
ment colo pariétal du côlon pelvien, poussé aussi bas que possible
la libération du rectum, non seulement en avant mais encore en
arrière et surtout sur les côtés, et m’être assuré qu’aucune lame
intermédiaire »ne sépare mes différents décollements; c’est au
cours de ce temps qu'il faut dégager les uretères. Enfin, et surtout
j’utilise le temps abdominal pour faire l’hémostase du méso en
bonne pirce en liant et en sectionnant l’hémorroïdale supérieure
à son origine, c’est-à-dire au-dessous du tronc des sigmoïdes,
Evidemment, le tempsabdomidal,ainsiulilisé,durepluslongtemps.
Mais n’est-ce pas parce qu’il ne lui a donné que quelques minutes
que Savariaud a dû consacrer une heure dix au temps périnéal et
faire avec difficulté par en bas ce qu’il eût pu réaliser aisément
par en haut?'

Ep ce qui concerne le temps périnéal, je n’insisterai que sur un
point : la conservation de l’appareil sphinctérien.

Celle conservation m’apparaît très relative dans le procédé de
Savariaud. Celui-ci, en effet, fend le sphincter au niveau de sa com¬
missure postérieure, puis enlève tout ce qui est placé en dedans
de lui.

Or j’estime, pour l’avoir d’ailleurs constaté, qu’un sphincter
anal sectionné, fût-ce sur la ligne médiane, et même suturé sur le
champ, ne vaut pas un sphincter intact. Est-ce parce que l’inner¬
vation est en réalité assurée par une disposition annulaire de
l’appareil d’innervation, de telle sorte que chaque moitié possède
en réalité une innervation bilatérale? La chose est possible, car
j’ai vu qu’une section unilatérale des nerfs sphinctériens ne déter¬
minait pas une hémiparalysie complète du côté sectionné On
conçoit que dans ce cas une section même commissurale de
l’anneau musculaire diminue considérablement sa valeur physio¬
logique.

Mais ce qui est plus grave, à mon avis, c’est l’ablation des
parties intra-sphinclériennes. En fait, tous les éléments du canal
anal, le sphincter lisse; les nombreuses fibres élastiques interpo¬
sées entre les sphincters lisse et strié, ou logées dans la sous-
muqueuse; la muqueuse elle-même avec son innervation sensi¬
tive, point de départ de réflexes importants, tout cela joue un rôle
capital dao la fermeture de l’anus. J’en suis si convaincu que

SÉANCE DU 21 NOVEMBBE

1335

j’ai renoncé depuis longtemps à dépouiller le canal anal de sa
muqueuse, contrairement à ce que j’ai préconisé autrefois.

Mon ami Savariaud excusera ces quelques observations que
m’a suggérées sa présentation. La question de l’extirpation du
cancer du rectum est assez complexe pour justifier des diver¬
gences de vues, voire même des variations d’opinion.

Et à ce propos, puisque j’ai commis deux articles déjà anciens
sur ce point de technique, je vous demande la permission d’ajouter
quelques mots pour vous dire quelle est actuellement, et sans
doute provisoirement, ma manière de voir.

Partisan de la voie combinée comme méthode de choix, j’utilise
cependant encore la voie périnéale. Je tends à la réserver aux cas
peu favorables, soit en raison de l’extension des lésions qui peut
faire craindre que l’opération n’ait qu’un caractère palliatif, soit
en raison du manque de résistance des malades. La voie périnéale
est certainement moins grave. Je ne ferai pas appel aux statisti¬
ques pour démontrer une opinion universellement admise. Je
ne crois d'ailleurs pas aux statistiques, même intégrales et per¬
sonnelles. On a les résultats que l’on veut, puisqu’on peut faire
jouer à sa guise la plupart des facteurs susceptibles de les faire
varier.

Depuis que j’emploie la voie abdomino-périnéale, je me suis
souvent demandé s’il était préférable de commencer par le ventre
ou par le périnée. Le principal argument que l’on donne et que
je me suis moi-même donné en faveur de l’emploi premier de
la voie abdominale est la possibilité qu’elle fournit de vérifier
l’extension des lésions et, partant, leur opérabilité. Or, en
pratique, la laparotomie ne m’a jamais donné de surprises,, au
moins en ce qui concerne les cancers du rectum, à strictement
parler. Il n’en est peut-être pas de même pour les néos recto- ■
sigmoïdiens, et, pour ceux-ci, je commence assez volontiers parle
ventre.

Par contre, la laparotomie première m’a paru présenter un
inconvénient sérieux qui est le suivant. Je dirai plus loin que,
quel que soit le siège du cancer, il y a intérêt à toujours sectionner
l’intestin en un même point qui correspond à la partie la plus
longue du méso-sigmoïde. Or, cette manière de faire donne un
gros segment d’intestin à loger dans le pelvis et au-dessus duquel
il faut péritoniser. Je sais bien qu’on peut réduire le volume dudit
intestin par une recoupe. Mais il ne me paraît pas indifférent de
répéter un temps opératoire toujours septique, quelles que soient
les précautions prises pour l’exécuter. C'est, je l’avoue, la princi¬
pale raison qui me détermine à commencer par le temps périnéal.

1336

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je crée ainsi une voie qui me permet d’attirer extérieurement
le segment inférieur de l’intestin. J’y trouve un avantage sérieux,
aussi bien quand je fais un anus abdominal que quand je pra¬
tique un abaissement.

Je trouve un autre avantage à amorcer mes décollements par
le bas II est beaucoup plus facile par cette voie de passer dans le
bon plan de clivage, c’est-à-dire en drhors de la gaine rectale. Le
décollement ainsi amorcé est bourré de compresses et, grâce à cet
artifice, il est très aisé de le retrouver lorsqu’on procède de haut
en ba«.

Quant à dire que l'on donne ainsi trois temps à l’intervention,
cela ne sopj orte pas l’examen. Le dernier temps consiste simple¬
ment à cueillir la pièce pour la mettre dans la cuvette. Lorsqu’on
ne fait pas l’abaissement on peut confier ce soin à un aide, pen¬
dant uu’on ferme la paroi. Mais même lorsqu’on veut abaisser
l’intestin au périnée, le temps périnéal terminal demande au
maximum de trois à cinq minutes, et ne comporte ni changement
de gants ni celui d’instruments.

Je disais, il y a un instant, qu’il fallait couper l’intestin ail
point où le méso présente sa plus grande longueur. Il me parait
presque inutile d’en donner la raison II est en effet capital,
surlout lorsqu’on abaisse, de faire en sorte que le bout central
présente la plus grande mobilité et celle-ci dépend uniquement de
la longueur du méso. Cette longueur est généralement maxima au
niveau de la partie moyenne du territoire des artères sigmoïdes.

C’est dire que la disparitioa-d^wtès^s dô-la^jtmetion recto-
sigmoïdienne n’n ajw-nr) puisse ce segment doit fatale¬

ment passer dans la cuvpfle. Aussi, n’ai-je jamais pu m’expliquer
l’intérêt que l'tfn pu prendre à la question des anastomoses
recto-sigmoïdiennes et de la sigmcrida ima. En lisant certains
travaux, consacrés à ce point d’anatomie, je me suis souvent
demandé si leurs auteurs comprenaient, hien_.ce qu’i.ls essayaient
de faire comprendre aux autres.

Personne, il est vrai, n’a le monopole de l’erreur, et, en ce qui
me concerne, j’en ai commis une considérable, en parlant do
l’utilité de la section hgjj te^de la -méfQjatéjique inférieure pour
faciliter l’abaissement.

En réalité, iPfaut lier l’hémorroïdale supérieure, le plus haut
possible, c’est-à-dire un peu au-dessous du tronc des sigmoïdes
et la sectionner entre deux ligatures. On est ainsi au-dessus du
premier relai ganglionnaire régional. Accessoirement il faut
jeter un fil sur' la dernière arcade juxta-sigmoïdienne qui
saigne lorsqu’on coupe radiairement le méso dans la direction
qui répond au point de la future section de l’intestin. Cette ques-

SÉAJSCE. DH 2,1 NOVEMBRE

1337

tiott de l’hémostase du, méso m’apparaît donc maintenant comme
extrêmement simple.

Je n’ai pas besoin de dire, que. je n’ai pas voulu décrire ici la
technique de l’abdomino-périnéale, mais me borner à donner mon
avis. sur quelques points discutables de celle-ci. J,’ ajouterai sim¬
plement que je crois qu’il y a lieu d’opérer aussi largement que
possible, j,e ne dis pas en longueur, mais en largeur. C’est po.ur
cela que je passe systématiquement en dehors de la gaine, rectale ;
que pour les néoplasmes bas de. la femme j’enlève la face posté¬
rieure du vagin, ou mieux le vagin mut entier. avec-Lhiléirns. cela
va de soi; que chez l'IlTimme, je suis décidé dorénavant à enlever
toujours les vésicules séminales et une tranche de prostate,. Gela
complique beaucoup moins l’opération que l’on ne pourrait le
croire au premier abord.

Je ne reviendrai pas sur ce quej’ai dit touchant la conservation
de la région sphinctérienne. Je répète que, pour être efficace, cette
conservation doit être intégrale et qu’il ne faut faire a l’appareil
sphinctérien aucune lésion même légère. Des cas, malheureuse¬
ment tares, mais par contre tout à faits probants, et dont quel¬
ques-uns datent de plusieurs années, m’ont montré que la resti¬
tution fonctionnelle pouvait être parfaite. Celte conservation et
l’abaissementqui en. est le corollaire sont surtout, réalisables chez
la femme. Ils sont beaucoup moins faciles chez l’homme, sauf
lorsque celui-ci présente, ce qui arrive rarement, un pelvis à type
féminin.

Je m’en voudrais d’insister davantage et je m’excuse de la lon¬
gueur de cette intervention à propos du procès-verbal.

— Le président annonce que la question reste à l’ordre du jour.

Rapports.

A propos de deux- cas de
« Fracture bimalléolaïre ouverte, avec issue
de l'extrémité inférieure du tibia à travers les téguments
. Réduction sanglante et contention
par te vissage malléolaire interne »,
par M. Guimbbllot.

Rapport de M.. ALGLAVE.

Ma première idée en commençant ce rapport est de remarquer
que de plus en plus les observations où l’ostéosynthèse métal-

1338

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

lique a été appliquée aux diverses variétés de fractures se multi¬
plient à la tribune de notre Société, y affirmant toute la valeur
d’une méthode naguère encore discutée on décriée par quelques-
uns.

A n’envisager que les fractures des malléoles, les communica¬
tions assez nombreuses qui nous ont été faites dans ces dernières
années témoignent des résultats incomparables que donne le
« vissage métallique » après réduction à ciel ouvert, dans les cas
de fractures « fermées » à grand déplacement. Mais voici que la
méthode a dépassé le cadre des fractures fermées pour s’étendre
aux fractures ouvertes toutes réctnies et nous donner avec celles-ci
des résultats non moins brillants qu’avec celles-là.

C’est le point particulièrement intéressant que mettent en
évidence les deux belles observations de M. Guimbellotque voici :

Obs. I. — Il s’agit d’une femme de quarante ans qui entra à l'Hôtel-
Dieu dans te service de M. Alglave, pour uue. fracture ouverte du cou¬
de-pied droit survenue au moment où elle avait voulu mettre ses
souliers. Penchée en avant, dit-elle, et faisant effort pour introduire
son pied droit dans sa chaussuie, ce pied vint à manquer son but et à
heurter violemment un meuble qui était tout proche. Une vive douleur
avec fracture en était résultée et, sous l’influence du redressement
brusque du membre, le tibia avait perforé les téguments de la région
malléolaire interne, faisant une forte saillie à l’extérieur.

C’est dans cet état que la malade avait été immédiatement trans¬
portée à l’hôpital.

Appelé auprès d’elle aussitôt après son entrée, M. Guimbellot
constate une déformation considérable du pied qui est luxé en dehors
en arrière et en haut, cependant qu’à travers une boutonnière cutanée
horizontale occupant la région malléolaire interne on voit l’extrémité
inférieure du tibia émerger sur une longueur de deux à trois travers
de doigt.

La malléole interne fracturée horizontalement à sa base a suivi
l’astragale dans son mouvement de translation en arrière et en dehors
et n’apparaît pas à la vue. On aperçoit seulement sur le tibia la surface
brisée qui correspond au point d’implantation de cette malléole. Quant
à la surface cartilagineuse de l’extrémité inférieure du tibia, elle
apparaît, tout entière en dehors. Elle n’est pas lésée, cependant, sur sa
lèvre postérieure il existe une surface linéaire de fracture de 2 milli¬
mètres de large environ, correspondant à l’arrachement; par l’in¬
sertion postérieure de la capsule, d’un minuscule fragment marginal
postérieur. Plus en dehors, les ligaments péronéo-tibiaux sont
rompus, sans arrachement osseux sur le tibia : il existe un diastasis
périnéo-tibial considérable. A travers les téguments, on se rend compte
qu'il existe une fracture de la malléole externe et que le fragment
malléolaire est dévié en dehors, en arrière et en haut, emporté dans

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1339

le même sens que l’astragale dont la face dorsale remonte sur la face
externe du tibia.

C’est dans ces conditions, qu’en raison des caractères des lésions,
la malade est opérée immédiatement sans qu’il ait été pratiqué de
radiographie avant l’intervention. Celle-ci a lieu (rois heures après
l’accident et sous anesthésie au chloroforme.-

La boutonnière cutanée qui étrangle le tibia est agrandie en avant
et les bords de la plaie cutanée comme le tissu cellulaire, sous-jacent
sont réséqués. L’os luxé au dehors est soigneusement nettoyé à l’éther
et on ébarbe tous les débris du périoste qui paraissent salis ou contus,
cependant que l’exagération de la luxation du pied permet de perce¬
voir la face dorsale de l’astragale intacte, la surface fracturée de la
malléole interne et la malléole externe avec son foyer de fracture.
Toutes ces surfaces sont également lavées à l’éther.

11 est alors facile de remeltie le tibia en place très exactement, mais,
dès qu'on lâche le pied, le déplacement astragalien se reproduit en
arrière et en dehors.

C’est pour maintenir la réduction obtenue sans difficulté qu’on place
une vis métallique de Lambotte. Elle pénètre par le bord antérieur de
la malléole interne et traverse celle-ci ob'iquement en haut et en
arrière pour s’enfoncer dans le tibia. Dès que celte vis est placée, la
réduction se trouve maintenue et on peut « secouer le membre » sans
qu’elle se trouve modifiée. Les téguments sont alors suturés complè¬
tement aux crins et sans drainage.

Le membre estensuite placé sur une attelle de Boeckel en position d’ad-
ducion légère du pied, poury être laissé pendant trois semaines après
lesquelles les fils cutanés sont levés. A ce moment, la guérison opéra¬
toire est achevée.

L’attelle est supprimée et la malade commence à faire des mouve¬
ments actifs dans son lit.

Le trente-cinquième jour, on lui permet de se lever et elle sort de
l’hôpital le quarante- sixième jour, marchant sans douleur.

Les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne sont normaux, là vis
est bien tolérée, il n’y a pas d’œdème du pied, la malade marche très bien .

Messieurs, vous avez vu la malade trois mois après l’intervenlion
et vous avez pu juger de la forme et des fonctions du cou-de-pied.
Voici la radiographie, après guérison. Le résultat obtenu dans ce
premier cas par M. Guimbellot peut être loué sans réserve.

Obs. II. — Il s’agit d’un terrassier âgé de quarante-huit ans et qui est
pris sous un éboulement le 6 février 1923 vers 21 heures.

II est transpoité à l’hôpital Saint-Louis dans le service de M. Lenor-
mant, où M. Guimbellot est appelé, comme chirurgien de garde, à le
voir trois heures après l’accident. A l’examen on constate, au cou-de-
pied gauche, l’existence d’une fracture bimalléolaire avèc perforation
des téguments au niveau du foyer de fracture malléolaire interne.

Celte plaie antéro-postérieure, longue de 4 à 5 centimètres, à bords

1340

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

nets, produite par la saillie tranchante du tibia, livre passage à l'extré¬
mité intérieure de cet os sur une hauteur de 4 à 5 centimètres égale¬
ment, découvrant la surface articulaire tibiale et la surface fracturée
correspondant à la malléole interne. Celle-ci' a suivi l’astragale et
basculé en dehors avec tout le pied qui est luxé suc la face externe de
la jambe.

Malgré ce grand déplacement on. n'aperçoit pas de fragment marginal
postérieur ou antérieur du tibia.

Du côté externe le péroné est' fracturé au niveau de l’articulation
péronéo-tibiale inférieure. La malléole externe est entraînée en dehors
avec le pied.

Ces lésions sont évidentes, elles commandent l’urgence et il n’est pas
fait de radiographie.

L’opération est faite sous anesthésie à l’éther. Les bords de la plaie
cutanée sont excisés et un nettoyage minutieux du tibia luxé est prati¬
qué, avec des ciseaux qui ébarbent les débris du périoste et aussi à la
curette. On exagère la luxation du pied pour vérifier l’intégrité de l’as¬
tragale. On lave abondamment les surlaces à l’éther.

A ce moment on tente la réduction de la fracture. Elle estfacilement
obtenue, mais le déplacement se reproduit dès qu’on abandonne le

Pour maintenir la réduction on implanie une vis de Lambotle dans
la malléole interne, vers le bulbe tibial. Cette vis soutient le tout et an
peut secouer le pied sans que rien ne bouge.

La plaie cutanée est refermée et le pied va être soutenu par une
attelle de Boeckel.

Les suites opératoires sont simples et le malade quitte l’hôpital Saint-
Louis le 12 avril, deux mois après l’intervention, avec un bon résultat
fonctionnel. Je mets sous vos yeux la radiographie qui a été faite après
l’opération.

Voici donc deux cas de fractures ouvertes pour le traitement
desquelles M. Guimbellot a utilisé avec un plein succès le vissage
malléolaire, après réduction de vue.

On ne peut douter qu’il ail dû ces deux beaux résultats à la
a précocité » de son intervention dans les deux cas, comme à la
« technique » qu’il a suivie. Pour l’un et l’autre il est intervenu
trois à quatre heures après l’accident, laps de temps reconnu
insuffisant pour que l’infection puisse se répandre dans les foyers
de fracture ou les parties voisines. ,

Il a débridé largement ces foyers, excisé les tissus meurtris et
tou tes parcelles osseuses ou périostéessuscep tibles d’avoir été souil¬
lées par le traumatisme et il a terminé par le lavage antiseptique
abondant des surfaces cruentées.

Par la précocité de l’acte opératoire comme par la technique
qu’il a suivie, il a si bien réussi à mettre les foyers de fracture. en

SÉANCE • DU 21 NOVEMBRE

1341

-état d’asepsie, que non seulement il a pu éviter les accidents infec¬
tieux locaux redoutables qui peuvent survenir après de pareilles
fractures, mais que les vis avec lesquelles il a rapproché les frag¬
ments ont été très bien tolérées parles os et l’étaient encore après
plusieurs mois.

Aussi bien, pour justifier la contention par le vissage plutôt
que par le seul appareil plâtré, M.’ Guimbellot nous fait remar¬
quer que si, dans l’un comme dans l’autre cas, la réduction à
ciel ouvert était très facilement obtenue, les fragments se redé¬
plaçaient non moins facilement au moindre mouvement imprimé
au pied.

Cependant que par la seule application d’une vis soutenant la
malléole interne, le pied pouvait désormais être secoué sans que
rien ne bougeât plus.

Et quelle simplicité dans le moyen !

Ce moyen si simple et si efficace, je l’ai pour ma part mis en
pratique depuis plus de douze ans que Lambotte (d’Anvers) me l’a
enseigné. Je l’utilise actuellement dans tous les cas de fractures
bimalléolaires fermées à grand déplacement.

Et précisément, je vais me servir de la notion du retour si
facile à la position défectueuse après la meilleure des réductions,
comme l’a vu Guimbellot, pour battre en brèche une Fois de plus,
à l’occasion de ce rapport, les vieilles pratiques dans leurs préten¬
tions à immobiliser avec sécurité par le plâtre ces fractures à
grand déplacement, qu’elles soient ouvertes ou fermées.

Pour ces dernières, je trouve des raisons de le faire dans les
consolidations défectueuses qu’il m’a été donné de rencontrer et
dans' certains faits typiques que j’ai altenlivement suivis dans
mon service dans ces deux dernières années.

Je suis convaincu qu’au moins pour les grands déplacements
« la méthode de la réduction à ciel ouvert et de la contention di¬
recte » est la seule qui nous permette d’éviter beaucoup de résul¬
tats défectueux sinon désastreux.

Les avantages de la réduction à ciel ouvert me paraissent in
contestables pour les fractures bimalléolaires, à deux ou à trois
fragments, avec ou sans diastasis tibio-péronier, où la dévia¬
tion du pied est assez accentuée.

Le gonflement du cou-de-pied qui les accompagne est souvent
tel qu’il ne peut manquer de prêter à l’erreur au moment des ten¬
tatives de réduction par manœuvres externes, et que, dans beau¬
coup de cas, on doit avoir l’impression d’une réduction satisfai¬
sante, alors qu’elle n’est qu’incomplète. Il y faudrait toujours dis¬
poser de la radioscopie.

Encore, suis-je persuadé que quand la réduction est obtenue

134-2

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

sous le contrôle même de la radioscopie, elle ne peut être mainte¬
nue en toute sécurité par l'appareillage plâtré.

Guimbellot nous dit, je le répète, avec quelle facilité le dépla¬
cement se reproduisait sous ses yeux dans les deux cas qu’il nous
apporte. J’ai la conviction que ce même déplacement après ré¬
duction se reproduit souvent, à, des degrés variables, sous l’appa¬
reil plâtré le plus correctement appliqué.

Par l’effort constant du triceps sural le pied se reporte en
arrière et en dehors dès que le moindre jeu devient possible sous
le plâtre, c’est-à-dire dès que le gonflement qui accompagnait la
fracture commence à se résoudre.

Il est indéniable qu’on voit encore beaucoup de fractures
malléolaires dont la consolidation laisse à désirer.

Je n’en veux pour preuve que les données des rapports, très
documentés de Bérard et de Wiart au Congrès français de Chirur¬
gie de 1922. S’il en est ainsi, et si je me permets d’y insister, c’est
parce que je crois aujourd’hui que dans ces consolidations
vicieuses il y a à faire la part des réductions incomplètes ou inexis¬
tantes, mais aussi celle de l’appareil plâtré.

Par des preuves évidentes, tirées de ma pratique, je considère
désormais l’appareil plâtré comme un agent d.e contention tout
à fait insuffisant ou incertain pour beaucoup de fractures et qui
ne peut nous donner, en particulier avec les fractures malléo¬
laires à grand déplacement, qu’une sécurité trompeuse.

Raisons pour lesquelles j’interviens toutes les fois que le dépla¬
cement fragmentaire est important, pour réduire à vue et main¬
tenir la réduction par un agent métallique, de préférence
une vis.

J’interviens même d’autant plus volontiers et sans retard que la
peau de la région malléolaire interne est menacée ou contusion¬
née par le fragment tibial. Au besoin, j’extirpe le petit départe¬
ment cutané dont la vitalité me parait compromise. Point au
niveau duquel la moindre pression d’un appareil plâtré déter¬
mine un sphacèle qui ouvre quelquefois l’articulation. C’est pré¬
cisément ce point qui a été perforé par le tibia dans les deux cas
où Guimbellot est intervenu d’urgence. En conclusion, j’approuve
et je félicite notre collègue dans la conduite qu’il a suivie. Ses deux
observations nous sont un enseignement et elles apportent une
contribution précieuse à l’application de l’ostéosynthèse par le
vissage aux fractures malléolaires ouvertes. Je vous propose de
l’en remercier et de les insérer dans nos Bulletins, tout en rappe¬
lant votre attention sur le traitement des fractures malléolaires
fermées.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1313

M. Savariaud. — Je crois que nous serons tous d’accord pour
féliciter avec mon ami Alglave notre jeune collègue M. Guimblllot
du beau succès qu’il a obtenu dans deux cas de fractures ouvertes.
Je crois que tous, ou à peu près, nous aurions agi comme lui et
j’espère que nous aurions tous obtenu un pareil résultat.

Mais là où je me sépare de mon ami Alglave, c’est lorsqu’il vou¬
drait expliquer systématiquement la même thérapeutique aux
fractures fermées sous prétexte qu’avec le plâtre on ne peut rien
faire de précis et qu’on risque des escarres. Que mon ami Alglave
veuille bien appliquer la même patience, la même ingéniosité, je
pourrais dire la même passion, au traitement non sanglant des
fractures et je suis persuadé qu’il ne tardera pas à nous commu¬
niquer des résultats remarquables. Seulement, de même que pour
l’ostéosynthèse, il y a la manière. Par exemple, dans la fracture
bimalléolaire avec coup de hache et subluxation du pied en
dehors, si on se contente de faire la correction de la déformation,
on échoue. Pour réussir à recoller la malléole interne au tibia, il
faut, ainsi que je l’ai préconisé ici même, il y a quelques années,
faire Vhypercorreclion en adduction forcée, position qui fait dispa¬
raître la saillie malléolaire, relâche la peau de la région interne
et constitue le meilleur traitement préventif des escarres.

Lorsqu’il existe un troisième fragment, le fameux fragment pos¬
térieur qui d’après quelques-uns nécessiterait toujours une opé¬
ration sanglante, il faut réduire, ce qui n’est généralement pas
difficile, et maintenir réduit. La chose est-elle toujours possible,
je veux bien admettre que non, mais ce que je puis vous assurer,
c’est que dans plusieurs cas elle m’a donné un excellent résultat,
et cela sans aucune peine. Je pense donc que bien loin de dire
qu’il faut considérer le traitement non sanglant des fractures
bimalléolaires fermées comme un pis aller et uneméthodesurannée
il faut la considérer encore et jusqu’à nouvel ordre comme la
méthode de choix.

L’ostéosynthèse immédiate, dont je ne méconnais nullement les
mérites, sera réservée aux fractures ouvertes et à des cas particu¬
lièrement difficiles que je ne me charge pas de préciser.

M. Ch. Dujarier. — Je crois que pour les fractures ouvertes
nous sommes d’accord et que le vissage de la malléole interne
donne une excellente coaptation. Les observations de Guimbellot
en font foi.

Mais je regrette d'être obligé de me séparer de mon ami Alglave
quand il dit que dans les fractures bimalléolaires à grand dépla¬
cement la réduction satisfaisante est très difficile à obtenir et la
contention par le plâtre insuffisante et aléatoire.

1344

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je suis un partisan résolu (le l’ostéosynthèse, mais je dois dire
que dans la grande majorité des cas, surtout quand je vois les
fractures bimalléolairesde bonne heure, je suis arrivé à les réduire
très correctement et à les coapter par l’appareil plâtré, mais il
faut mettre le pied en hypercorrection, et même en hÿpereorrection
forcée, c’est-à-dire en adduction et projection en avant. Avec ces
précautions et en vérifiant à intervalles rapprochés par la radio¬
graphie la situation des fragments, je suis arrivé à des résultats
morphologiqueset fonctionnels très bons. Si au contraire la réduc¬
tion n’est pas bonne après radiographie, je suis tout à fait parti¬
san de l’opération, maisj’estime que cette éventualité est rare dans
les fractures bimalléolaires.

M. Anselme Schwartz. — Messieurs, si j’avais une fracture de
Dupuytren fermée, n’ayant pas plus de lésion osseuse que celle
que nous présente M. Alglave, sans diastasis et sans marginale
postérieure, je demanderais que l’on me mit un appareil plâtré et,
si la radiographie me montrait un résultat satisfaisant, ce qui est
fréquent, je me ferais mettre un appareil de marche type Delbet.

M. Basset. — Il y a dans la communication de M. Alglave
deux questions différentes: le vissage métallique d’emblée dans
les fractures ouvertes; le traitement sanglantpar ostéosynthèse des
fractures malléolaires.

J’ai comme Guimbellot pratiqué un vissage d’urgence dans une
fracture ouverte du cou-de-pied. Il s’agissait d’une malade qui,
tombée de plusieurs étages dans la rue, présentait une large plaie
contuse du cou-de pied gauche avec large diastasis et fracture en
deux fragments de l’astragale. J’ai vissé l’astragale, réduit le dé¬
placement, nettoyé, épluché la plaie et suturé sans drainage. On
s’estaperçu le lendemain que la blessée avait unéfracture du rachis
et qu’elle était paraplégique. Je ne puis donc apporter de résultat
fonctionnel. Mais je puis dire que du côté de la fracture tout s'est
passé de la façon la plus simple et la plus, aseptique.

Pour les fractures malléolaires fermées je suis certainement plus
interventionniste qu’autrefois. Je crois qu’il y a des cas où l’ostéo¬
synthèse systématique s’impose: c’est par exemple le grand dias¬
tasis ti bio-péronier ou l’existence d’un fragment marginal posté¬
rieur volumineux, comprenant, comme je viens de le voir récem¬
ment, le tiers postérieur environ du tibia en épaisseur. J’aurai
d'ailleurs dans la discussion l’occasion de revenir avec M. Duval
sur le traitement de ces fractures malléolaires fermées et les
diverses indications du vissage métallique.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1345

M. A. Lapointe. — Une question soulevée par le rapport de
notre collègue Àlglave mérite d’être posée avec nètteté et préci¬
sion.

Voici une fracture bimalléolaire ouverte du côté de la malléole
interne ; elle se réduit à merveille par les manœuvres externes les
plus faciles et les plus simples ; il n’y a rien qui s’oppose au rap¬
prochement exact des fragments, ni fragment intermédiaire, ni
fragment marginal postérieur.

Faut-il dans un cas de ce genre renoncer à la contention par
le plâtre et ériger en méthode générale la contention directe par
le vissage ?

Pour ma part, je ne le crois pas, ét je suppose que si on faisait
ici un referendum sur la question posée, telle que je l’ai posée,
j’insiste sur ce point, il y aurait une majorité pour la contention
par le plâtre et contre la contention par l’introduction dans le
foyer de fracture d’un corps étranger métallique.

M. Proust. — Tout en appréciant beaucoup les intéressants
résultats de notre collègue Guimbellot, que j’ai souvent vu et
admiré à l’œuvre pendant la guerre, je crois qu’ici le résultat eût
été meilleur encore si, au lieu de se contenter de visser la malléolè
interne, il avait également vissé la malléole externe.

M. Hartmann. — Sur la radiographie que vient 'de nous pré¬
senter M. Alglave, la fracture ne peut être regardée comme parfai¬
tement réduite puisqu’il persiste un déplacement notable au
niveau de la malléole externe, dont le rôle a cependant son
intérêt. •

— Le président annonce que la question reste à l’ordre du jour.

Double kyste séreux du rein gauche;
néphrectomie trans, péritonéale . Guérison ,

par M. J. Hertz,

Chirurgien de l’hôpital de Rothschild.

Rapport de M. P. LECÈNE.

Le Dr Hertz nous a adressé récemment l’observation d’un
double kyste séreux volumineux du rein gauche, qu’il a traité
avec succès par la néphrectomie transpéritonéale.

1346

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Voici tout d’abord l’observation de la malade avec- l’examen
anatomique de la pièce :

Observation. — Mme K..., âgée de trente-cinq ans, sans profession.

La malade entre d’urgence dans le service pour des accidents aigus
abdominaux, le 2 juillet 1923, à 18 heures.

Elle vint à la consultation le 15 juin 1923, portant une volumineuse
tumeur, faisant saillie sous la paroi abdominale, antérieure, du côté
gauche. Le diagnostic de kyste de l’ovaire fut porté, avec des réserves;
ne souffrant pas, la tumeur n’augmentant plus, elle hésite à se faire
opérer.

La malade nous a raconté que cette tumeur grossit depuis sept à
huit mois, qu’elle a toujours siégé et grandi vers la fosse iliaque gauche. •

A trois ans, elle a eu le croup, et immédiatement après une artérite
aiguë ayant nécessité l’amputation de la cuisse gauche.

Elle n’a jamais rien eu depuis. Normalement réglée, a eu trois
enfants et a fait une fausse couche de sept mois.

Dernières règ'es le 23 juin.

Le 1er juillet, brusquement, dans la matinée, la malade a des vomis¬
sements alimentaires. Le 2 juillet, à il heures du matin, vives douleurs
dans le côté gauche du ventre, « à ne pouvoir respirer ».

Ces douleurs durent jusqu’à 6 heures du soir en augmentant.

Elle a rendu des gaz, n’a pas été à la selle depuis quarante-huit heures.

Elle est extrêmement pâle, les yeux cernés, 96 pulsations à la minute.

Examen. — Ventre un peu tendu surtout à gauche de la ligne
médiane où il est soulevé par une masse arrondie au-dessous et à
gauche de l’ombilic. Tumeur sphérique, située dans le flanc gauche ;
peu mobile, un peu dans le sens transversal. Très lisse, très ferme,
peu douloureuse à la palpation.

Le toucher est négatif, pas de douleur à droite ni à gauche. Petit
utérus ne présentant rien d’anormal, antéfléchi. Très mobile ; la
mobilisation de l’utérus ne mobilise pas la tumeur, pas plus que les
impulsions données à celle-ci ne déplacent l’utérus. On n’arrive pas à
sentir la tumeur par le toucher.

Pas de liquide libre dans le ventre.

La tumeur est mate en tous sens. Pas de contact lombaire : la
tumeur est au-dessous de la crête iliaque.

On tend à abandonner le diagnostic de kyste de l’ovaire par absence
de toute connexion utérine, mais cet accident aigu évoque bien l’idée
de torsion, et décide à intervenir.

Opération à 19 h. 30, le 2 juillet 1923. — Rachianesthésie à la scuro-
caïne : soustraction de 12 cent, cubes de liquide céphalo-rachidien,
injection de 12 centigr. 5 de scurocaïne, injection hypodermique de
2 centigrammes de caféine, un quart d’heure avant, et pendant l’inter¬
vention.

Incision médiane sous-ombilicale.

Aussitôt, sous la lèvre gauche de l’incision, on voit une masse
arrondie, blanc bleuté, fluctuante, très tendue.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1347

On met la main dans le ventre, et on constate :

Aucune connexion avec utérus ou annexes qu’on palpe et qui sont
normaux.

Le côlun transverse vers son angle gauche (quart gauche) et le grand
épiploon passent le long . du bord interne de ce kyste, et lui adhèrent.

Libération de ces connexions au doigt.

La tumeur kyslique tient à la paroi postérieure par un pédicule
postérieur et qui file en haut et à gauche.

On prolonge l’incision médiane jusqu’à l’ombilic, et à ce niveau on
branche une transversale vers la gauche à un travers de doigt au-des¬
sous de l’ombilic, sur 15 centimètres environ coupant le muscle droit
gauche, pois remontant un peu obliquement en haut en dehors et à
gauche. On place un tracteur sur Les lambeaux angulaires. Pose des
champs isolant l’abdomen.

Ou libère au doigt un feuillet très mince qui entoure la masse
kystique. On en fait le tour en avant, en bas, en dehors et en dedans,
mais en arrière et en haut on sent une base d’implantation ferme
et fixe.

On pense à une tumeur kystique d’origine pancréatique (queue)
ou rénale.

On ponctionne alors au trocart à kyste, et on recueille aseptique-
ment un liquide citrin, clair, très fluide, sans odeur. Pince à kyste.

On replonge la main dans le ventre pour mieux sentir les connexions.

En allant à cette base d'implantation, on sent qu’elle se prolonge
vers le haut par une grosse masse arrondie, lisse, jusque sous la cou¬
pole diaphragmatique gauche.

Ou décolle aux doigts le pèle supérieur sous-phrénique très faci¬
lement.

On décolle la face postérieure de la masse et la base d’implanta¬
tion du kyste inférieur. Le tour s’extériorise et la base d’implantation
commune des deux kyste? est simplement rattachée à la paroi posté¬
rieure par un pédicule peu volumineux.

Pinces de Kocher. Section après ligature de ce pédicule au catgut
n° 2. Une ligature sur un petit pédicule vasculaire accessoire. On voit
la tranche des vaisseaux, d’importance moyenne.

On éponge cette vaste cavité, où il y a un petit suintement sanglant.

On y place un gros drain qui sortira par l’angle gauche de l’incision
transversale.

Fermeture em un plan aux fils de bronze et agrafes.

La malade est peu shockée, se remonte vite avec du sérum adré-
naliné intraveineux. Sérum spartéiné sous la peau.

Une heure après l’opération, le pouls est plein, bien frappé, régulier.

Description de la pièce. — 11 s’agit d’une véritable masse en haltère
^voir figure).

On voit : 1° un kyste inférieur, abdominal, qui était avant la ponction
du volume d’une tête d’enfant;

2° Un pédicule intermédiaire aux deux kystes. Base d’implantation
commune aux deux kystes. Ferme, rose foncé, avec quelques taches

fc, 1923.

1348

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

vineuses, foncées, d’un bleu violacé, et quelques petites phlyclènes
pleines de sang.

Cette masse intermédiaire est entourée par une capsule mince, lisse,
brillante; elle est grosse comme un poing d’enfant;

3° La masse supérieure kystique est à paroi plus.mince que l’autre,
transparente, et contient un liquide cilrin clair, transparent. Très
tendu.

Il est également du volume d’une tête d’enfant;

4° Le bord interne de la masse pleine, intermédiaire aux deux kystes,
reçoit le pédicule vasculaire.

On fend la paroi du kyste ponctionné. Tapissé à l’intérieur par une
paroi blanche fibro-coDjonctive très lisse. Cette paroi est continue, et à
son pô'e d’implantation repose sur une base en cupule.

Dans l’ensemble, le tout évoque l’idée d’un coquetier avec un œuf
dans chaque bout.

La portion intermédiaire est un tissu plein, radié, rose foncé, ferme,
qui rappelle nettement l’organisation et l’aspect du rein, dont la partie
moyenne subsisterait avec sa forme arquée (portion hilaire) dont les
deux pôles seraient creusés et serviraient de base aux kystes.

Au niveau du hile, on dissèque des vaisseaux artériels et veineux fort
petits ; l’uretère atrophié et oblitéré.

Prise de sang le 3 juillet (examens du D1' Troller, chef do labora-

Numération :

Valeur globulaire . 0,97

Hémoglobine . . 90 p. 100

Globules rouges . 4.600.000

— blancs . 6.400

Formule :

Polynucléaires . 88 p. ,100

Grands mononucléaires . 3 —

Moyens — . 3 —

Lymphocytes . 6 —

Éosinophiles . 0 —

Réaction de Wassermann . Négative.

— de Lfevaditi . Négative.

Liquide du kystique prélevé aseptiquement (il s’agit d’urine) :

Albumine.
Az. urée .
Urée . . .
Chlorures.

+

0,68

1,46

Examen anatomo pathologique (Dr Lelièvre, chef de laboratoire à la
Faculté). — La paroi de3 kystes est à'structure lamellaire collagène, à
limes fibreuses parallèles ou perpendiculaires avec cellules fixes inter-
p s'es.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1349

Ç4 et là quelques cellules aplaties à la surface interne, presque endo •
théliales.

La masse pleine interposée aux deux kystes présente macro¬
scopiquement l'aspect de parenchyme rénal. Microscopiquement,
structure du rein avec beaux glomérules congestionnés. Tubes
contournés à lumières libres ou obslruées. Pas d’altération gros¬

sière, à part une certaine congestion. Suites 'd’une Jgrande simplicité.

Réunion par première intention, sauf au niveau de l’angle des
lambeaux : léger sphacèle cutané.

Guérison rapide. Ablation du drain le sixième jour; ablation des fils
et agrafes le onzième jour.

La malade se lève le dix-huitième jour.

Suites normales et très simples.

Examen cystoscopique et cathétérisme urétral les 8 et 10 septembre
(Dr Nissim). — Capacité vésicale normale. Muqueuse'normalç.

Orifice urétéral droit sur laligne médiane. — Il fonctionnejnormalement.

1330

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L'o-rifice urétéral gauche se présente sous l’aspect d’une tache rose
foncé ovalaiie. Aucun mouvement, aucune éjaculation.

La soude urétérale s’arrête de ce côté à 18 centimètres -de l'orifice
vésical.

'Cathétérisme difficile — le n° 10 seul passe.

Injection de collangol et radiopyélogra^hie, — Epreuve négative, le
liquide ne franchit pas le point d’arrêt de la sonde.

Revue le 15 septembre 1923. — La malade est en excellent état. Aucune
douleur. L’examen de la fosse lombaire ne décèle absolument rien.

En résumé, il s’agissait dans le cas relaté par le Dr Hertz d'un
volumineux double kyste séreux du rein gauche, ayant déterminé
des accidents aigus rappelant ceux que donnent les torsions des
tumeurs intra-péritonéales ; la néphrectomie transpéritonéale per¬
mit de guérir la malade.

D’après l’examen anatomique de la pièce et l’examen chimique
du conienu des kystes, il s’agissait bien là de ces tumeurs
kystiques du rein, généralement uniloculaires, à paroi absolu¬
ment lisse et régulière, que l’on désigne le plus souvent sous
le nom de kystes séreux du rein.

Je ne m’éiendrai pas ici sur la pathogénie de ces kystes qu’il
est d’ailleurs bien difficile de préciser; sont- ce des lymphangiomes
kystiques uniloculaires? ou bien des kystes canaliculaires par
rétention, analogues (sauf leurs grandes dimensions) à ceux que
l’on rencontre si souvent au niveau des reins aite'nts de néphrite
chronique? Il me semble impossible de le dire avec certitude :
l’étude histologique du revêtement de la paroi interne de ces
kystes montre en général une couche cellulaire endothéliale ou
épithéliale très aplatie dont la signification n’est pas facile à
établir; épithélium des tubes urinifères ou d’une capsule glomé¬
rulaire extrêmement aplatie ou endothélium lymphatique? Le
plus souvent, on ne peut le dire : il faudrait pour cela étudier ce
revêtement sur des étalements avec imprégnation argentique des
contours cellulaires et non se contenter de coupes; en pratique
cette recherche n’est jamais faite, si bien que les discussions sur
la signification pathologique de ces kystes sont en général sans
grand intérêt.

De même, d’examen du con tenu liquide des kystes a été souvent
insuffisant : dans le cas de M. Hertz, au contraire, cette étude a
été faite avec soin et a montré que le liquide des kystes avait la
composition chimique d’une urine très diluée.

La question de beaucoup la plus intéressante qui se pose à .
propos de ces kystes séreux du rein est celle de leur traitement.
Le diagnostic pré-opératoire n’a été en pratique jamais fait :
on s’explique aisément -qu’il en soi t -ainsi puisque, en dehors de la

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1351

présence d'une tumeur ayant les caractères cliniques des tumeurs
de la loge, rénale, il n'y a pas de signe caractéristique : on a pu
observer, au cours de l’évolution de ('es kystes, des hématuries, des
douleurs à caractère de coliques rénal h % ou même, bien plus
rarement, cornue: dans le cas du Dr Hertz, des symptômes de
réaction péritonéale vive, rappelant la torsion d’une tumeur intra¬
péritonéale. Les examens préalables permettant de connaître: la
valeur du rein supposé malade doivent être naturellement aujour¬
d’hui toujours faits,, lorsque le malade n’est pas opéré' d’urgence
(ce qui est, en somme, la règle dans ces cas)

La loge rénale étant donc ouverte, soit par incision lombo-
iliaque, soit par la voie trans ou parapérilonéale, puis la, tumeur
rénale étant énucléée de la loge rénale et examinée, il est facile de
reconnaître que l'on a affaire à un kyste séreux du. rem, presque
toujours uniloculaire et occupant l’un des pôles du rein. bien, plus
rarement multiplie,, double et bipolaire, comme dans le- cas du
Dr Hertz. Le kyste séreux rénal a une paroi très mince, transpa¬
rente, bleutée, bien différente de la paroi relativement ép.usse,
blanchâtre, couleur de porcelaine,, du kyste hydatique : 1 hydi-o-
néphroseades caractères macroscopiques si nettement différents
et des relations anatomiques si particulières que son diagnostic
est immédiatement évident.

Voici donc le diagnostic anatomique de grand kyste « séreux »
du rein, posé : que convient-il faine ? Nous savons que ce sont là
des « tumeurs » absolument bénignes, sans aucune tendance: â
l’évolution maligne et qui, dans l’immense majorité des cas, ne
lèsent que partiellement Le rein.

H est donc. de. ce fait évident que le sacrifice' total du rein, par
néphrectomie est dans ces cas un procédé thérapeutique tout à
fait excessif, sacrifiant de parti pris un organe dont le» trois
quarts au moins sont parfaitement sains. Et cependant, q,uand on
lit les travaux parus sur celle question, même les plus récenls,
on voit, que dans la grande majorité des cas on a fait la
néphrectomie totale. Sonntag ( Bntrüge zuv klimschen Chirurgie ,
1917-, t. CIV, p,. 248) a réuni récemment 80 observations publiées
avec une bonne: bibliographie de la question : dans les, neuf
dixièmes des cas; opérés, ou a, fait la néphrectomie totale! Je crois
que c’est là une erreur thérapeutique. Déjà en 1891, Tuilier, dans
un article des Archives générales de méikcme , rapportait ut cas
d'ablation par dissection d’un grand kyste séreux d.u rein avec
conservaiion du rein Albarran ( Tumeurs du rein , en collaboration
avec Imbert, 1903) recommande aussi; le traitement conservateur
dâns ces cas; Hartmann (• Travaux de. chirurgie, anatomo-clinique,
2e série,, 1904,, p. 198) et son élève fâuinshaurg, dans: sa Thèse

4352

SOCIÉTÉ DE CHIHUHGIË

(Paris, J903) conseillent également de respecter le rein toutes les
fois que la chose est possible. Hartmann rapporte à ce propos
nne observation où il fit avec succès l’énucléation d’un grand
kyste séreux du rein. Si l’énucléation n’est pas possible, on peut
faire la néphrectomie partielle. Tuffier, Ricard, Bardenheueren ont
publié des cas heureux. Récamier, d’Antona, Albarran ont réséqué
la plus grande partie de la paroi kystique, en laissant seulément
son implantation rénale, comme on laisse une collerette de vaginale
dans une cure d’hydrocèle par résection. Je crois que l’exemple de
ces chirurgiens doit être, presque toujours, suivi : il faut, à mon
avis , en présence de ces tumeurs absolument bénignes , tout faire pour
éviter la néphrectomie totale ; je suppose que le très grand nombre
de ces néphrectomies totales, faites pour grands kystes séreux
du rein, provient très probablement d 'erreurs de diagnostic anato¬
miques, qui devront être autant que possible évitées à l’avenir, la
lésion ayant un aspect macroscopique absolument caractéristique.

11 reste cependant quelques indications d’exception à la
néphrectomie totale : c’est ainsi que chez la malade du Dr Hertz
le kyste double, volumineux et bipolaire qui ne laissait persister
qu’une bande, en somme minime, de rein normal à la partie
moyenne, pouvait très bien être traité par la néphrectomie totale :
il peut en être de même aussi dans certains grands kystes séreux
uniloculaires qui ont détruit une grande partie du parenchyme
rénal. Mais, en somme, ce sont là des cas exceptionnels et, je le
répète, je considère, avec les auteurs dont j’ai cité plus haut les
noms, que le traitement de choix des grands kystes séreux du rein
doit être leur énucléation totale, ou bien la résection de laplus grande
partie de la poche kystique, ou enfin, si aucun de ces deux procédés
n'est applicable, la néphrectomie partielle.

La néphrectomie totale sera réservée à des cas tout à fait excep¬
tionnels, car il est absolument irrationnel de sacrifier un rein
dont les trois quarts au moins du parenchyme sont normaux, ainsi
que les voies d’excrétion, bassinet et uretère; et l’on peut dire
sans exagération que faire une néphrectomie totale pour kyste
séreux uniloculaire du rein, c’est àpeu près aussi raisonnable que
de pratiquer une castration totale pour kyste de l’épididyme.

Eu terminant, je vous propose de remercier M. le Dr Hertz de
nous avoir adressé cette observation intéressante, puisqu’elle est,
en somme, assez différente des autres cas de grands kystes séreux
du rein publiés jusqu’ici.

M. Maurice Cuevassu. — On ne saurait trop appuyer les conclu¬
sions de Lecène. J’ai protesté l’an dernier, comme il vient de le
faire, contre la néphrectomie des reins porteurs d’un grand kyste,

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1353

à propos d’une présenlation de pièce faite par mon ami Descomps.
Le rein portait, surplombant son pôle supérieur, un kyste à paroi
si mince qu’il était translucide ; la surface d’implantation sur le
rein, qui était à ce niveau déprimé en une cupule peu profonde,
n’avait pas 5 centimètres de diamètre. Il était certainement dom¬
mage d’avoir supprimé, dans des conditions il est vrai un peu
spéciales, un rein si proche du rein normal. Je n’ai jamais eu
l’occasion d’opérer personnellement de pareille lésion, mais je
suis persuadé que pour faire ce qui convient en la circonstance,
non seulement il est inutile de faire une néphrectomie, mais il
n’est même pas nécessaire de pratiquer urre néphrectomie par¬
tielle. Quand on voit la mince pellicule de paroi kystique qui
peut rester à la surface du rein après résection de la partie qui
dépasse l’organe, on a l’impression que, pour détruire l’épithé¬
lium hypothétique qui constitue le revêtement kystique, le
moindre grattage suffirait, si tant est qu’il soit nécessaire.

M. Micuon. — J’apporterai à la prochaine séance l'observation
d'une femme opérée à Beaujon; il s’agissait d’un kyste séreux du
volume d’une tête d’enfant; le fonctionnement rénal était bon et
il a été possible d’enlever le kyste sans pratiquer la néphrec¬
tomie.

M. Tuffier. — Je vois avec plaisir que ce que j’ai proposé et
exécuté pour la première fois, il y a trente-deux ans, est confirmé
par le temps. Depuis cette époque, je n’ai jamais fait une néphrec¬
tomie pour un kyste séreux. J’ai, suivant ma première technique,
enlevé le kyste complètement et suluré le parenchyme.

M. Lenormant. — À l’appui de ce que viennent de dire Che-
vassu et Michon, je puis citer une observation qui montre qu’une
simple résection partielle de la poche kystique peut amener la
guérison de ces grands kystes séreux du rein. J’ai opéré, voici un
peu plus d’un an, un de nos confrères pour une tumeur du flanc
gauche, grosse comme une tête d’enfant, sans diagnostic bien
précis. J’abordai cette tumeur par voie lombaire et je trouvai un
gros kyste, uniloculaire, à contenu clair, attenant au. pôle infé¬
rieur du rein qu’il avait excavé par compression. Je me suis con¬
tenté d’exciser la plus grande partie de cette poche, sans toucher
au rein, ni à la portion du kyste qui lui adhérait. Le malade a
guéri et reste en parfaite santé, ayant repris toute son activité
professionnelle.

1354

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Communications .

A propos d'un cas de mal perforant plantaire
traité par sympathicectomie ,

par M. GAUDIER. membre correspondant national.

Homme de cinquante ans, qui fut blessé en 1914 par un éclat
d’obus qui, pénétrant à la face interne de la cuisse droite, à la partie
moyenne, alla se perdre dans la fesse du même côté et ne fut pas
extrait; il resta après guérison une cicatrice adhérant profondément et
gênant les mouvements de la cuisse ; pendant près de neuf ans le
malade n'accusa aucune souffrance, sinon que petit à-petit il vit son
pied se mettre en équinisme et sa voûte plantaire se creuser : il cons¬
tatait de l’atrophie de la cuisse et de la jambe droite, un peu de refroi¬
dissement du pied, parfois quelques fourmillements dans la jambe.

Il y a cinq mois apparut au niveau du talon une petite ulcération qui
fut suivie de trois autres présentant les mêmes caractères d’atonie,
d’insensibilité et de refus à la guérison par les pansements de toute
nature qui furentfaits loca!ement;la causalgie apparaissait à la même
époque, empêchant lepatientde marcher, et c’est pour cela et aussi pour
un point douloureux dans la fesse droite qu il entre à la Charité.

A l'examen on constate un mal perforant plantaire caractérisé parles
ulcérations signalées plus haï t, creusées à l’emporte-pièce dans la
corne d'un talon épaissi; équinisme, voûte plantaire plus accusée qu’à
gauche; ni le chaud ni le froid ne sont perçus au niveau du pred; fa
sensibilité à la piqûre est très obtuse dans tout le pied ; refroidissement,,
fourmillement et douleurs spontanées et à la marche.

Les réflexes sont très diminués à droite.

La fesse gauche présente à sa partie moyenne une tuméfaction dure
que la radiographie montrera être un éclat d’obus; la cicatrice à ta face
interne de la cuisse est longue de 8 centimètresenviron, large de 4 cen-
timère et adhère aux plans profonds sur le trajet de l’artère au-dessus,
de l’anneau des adducteurs.

Opération le 30 octobre. — L’éclat d’obus contenu dans une poche
kystique est enlevé facilement ; on profite de Pincision postérieurs
pour vérifier le sciatique qui est intact.

Par une incision dans la cicatrice orr recherche les vaisseaux fémo¬
raux; ils sont compris dans une gaine cicatricielle très dure qui rend
la dissection très difficile ; juste au-dessus de l’orifice de l’anneau de
Ilunter et en remontant sur une étendue de 4 centimètres l'artère
fémorale est réduite au calibre d’une radiale ; au-dessous et au-dessus,
le calibre est normal ; la gaine artérielle celluleuse ne peut être séparée ,
à la sonde cannelée mais au bistouri ; le nerf crural était aussi inelus
dans la cicatrice ; après libération, vaisseaux et nerfs sont entourés d’un
fragment de fascialata; résection du tissu cicatriciel et fermeture en
deux plans sans drainage.

SÉANCE DU 2t NOVEMBRE

1355

Guérison par première intention.

Au quinzième jour, l’état étai t tel : cicatrisation des ulcérations plan¬
taires, disparition des fourmillements, de la douleur, réapparition de la
sensibilité au froid et au chaud; le patient peut se lever et appuyer
sans douleur sur son talon ; la couche cornée s’enlève en larges
écailles

Cette observation nous a paru intéressante à plusieurs points de
vue: d’abord parce que avant son séjour à l’hôpital tous ceux qu,i
l’avaient soigné n’avaient jamais rattaché la lésion plantaire à
son traumatisme de guerre, alors que le patient donnait cependant
tous les détails sur les origines de sa blessure; ensuite pour
l’époque tardive à laquelle les lésions se sont développées, neuf
ans après la blessure environ, les phénomènes circulaioires
n’attirant pas l’altemlion et ne se manifestant que par un léger
degré d’atrophie des muscles et une sensation de refroidissement
du membre.

Mais c’est le traitement et ses résultats qui présentent le plus
d’intérêt ; on a vu qu’au cours de l’intervention l’artère fémorale
fut reconnue noyée dans un tissu cicatriciel qui- avait réduit son
volume considérablement; de plus l'artère épaissie était enve¬
loppée d’une véritable gangue cicatricielle : libération du vaisseau
et dissection circulaire de sa gaine celluleuse sur une étendue de
plusieurs centimètres constituaient une sympathicectomie avec
cicatricectomie (qu’on me pardonne le néologisme) et les bons
effets de l’operation sont ceux que l’on pouvait attendre d’une
intervention agissant sur les causes vasculaires et sympathiques
du mal perforant plantaire.

De tels faits ne sont pas rares et la sympathicectomie, aux indi¬
cations, jadis, assez restreintes, est maintenant appliquée dans un
grand nombre d’affections trophiques ; les blessures de guerre ont
fourni de nombreuses occasions de vérifier son mode d’action.

11 est encore maintenant difficile de porter un jugement définitif
tant sur son efficacité que sur la durée des résultats obtenus.
Comme beaucoup j’ai eu des cas où la sympathicectomie n’a rien
donné du tout ; j’en ai eu d’autres où les effets ont été passagers
et d'autres où ils furent bons et durables.

Les résultats négatifs ou peu durables ont été obtenus chez des
blessés porteurs de lésions multiples nerveuses et vasculaires et
aussi chez ceux à qui je pratiquais la sympathicectomie loin de la
lésion, et comme le fait Leriche, dans le triangle de Scarpapar
exemple, pour le membre inférieur.

Les meilleurs ont été ceux où la sympathicectomie coïncidait
avec une dénudation et une libération d’une fémorale englobée
dans du tissu cicatriciel et sténosée.

1356

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Si cela est ainsi, l’observation que je rapporte doit donner un
succès durable; en attendant la confirmation du temps, je la pré¬
sente comme un effet immédiat et remarquable de cicatrisation
d’un mal perforant rebelle, comme ses congénères, aux traite¬
ments les plus variés.

Blessure de guerre et syphilis ,

par MM. GAUDIEU, membre correspondant national
et MINET, professeur à la Faculté de médecine de Lille.

D... (Auguste), âgé de quarante-cinq ans, sans antécédents hérédi¬
taires, sans antécédents personnels connus (6 enfants vivants, pas de
maladie antérieure, pas d’alcoolisme), est blessé le 16 février 1916, aux
attaques de l’Aisne, d’un éclat d’obus dans la région frontale un peu
au-dessus de l’arcade sourcilière gauche. 11 tombe, perd connaissance
pendant dix minutes; puis se relève et accompagné de son ordonnance
gagne le poste de secours distant de 200 mètres; pansement provisoire
en attendant son évacuation à Tanière, à l’ambulance d’Altichy. Le
surlendemain il est opéré (extraction d’éclats, parage); il resle-15 jours
encore à Altichy sans présenter aucun trouble; ni céphalée, ni vertige;
la plaie se cicatrice très bien; il se lève huit jours après l’intervention.
Vers le 6 mars, il est évacué sur l’hôpital de Compiègne : il existe une
petite fistule. Fin mars, il est envojé à l’intérieur; à ce moment appa¬
raît une céphalée tenace qui dure jusqu’au commencement de mai. Il
est transporté à Paris où il est opéré par Guidez.

’ Les détails manquent sur celte réinlervention; en août, il est guéri
et la brèche crânienne est oblitérée avec un greffon costal; celui-ci
s’élimine partiellement. Après un congé de convalescence, D... rentre
au dépôt mais il ne peut reprendre du service effectif, le travail intel¬
lectuel lui étant pénible et la fatigue survenant très vite. Cependant,
petit à petit, il se remet et i eprend ses fonctions de capitaine jusqu’à la
fin de la guerre; à la démobilisation il revient chez lui et travaille à la
ferme, comme avant de partir, sans présenter aucun trouble.

Le 13 septembre 1923, étant aux champs, brusquement il sent ses
doigts se raidir, les muscles de l’avant-bras se contracturer, lléchissant
la main agitée de mouvements convulsifs; il perd connaissance, tombe ;
il se retrouve chez lui ne se rappelant rien. Trois heures après, nou¬
velle crise identique; du 13 au 17 septembre, il garde le lit. Le 18, deux
crises à une heure d’intervalle accompagnées d’une céphalée gauche
tenace; à partir de ce moment, gêne persistante dans le fonctionne¬
ment du bras droit et qui va en augmentant; les mouvements du
membre inférieur droit sont nn peii difficiles, la parole est légèrement
embarrassée ; les 19 et 20 septembre, nouvelles crises séparées par un
intervalle de deux à trois heures et caractérisées par la violence des
convulsions et la gêne de la parole; le milade ne perd pas connais-

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1357

sance. Pas d’accès jusqu’au 29 septembre; ce jour, à l'occasion d’une
petite sortie, il présente une crise se généralisant à tout le côté droit,
avec menace d’asphyxie. Depuis, la paralysie du membre supérieur
droit est complète, le membre inférieur droit est parésié; la céphalée
est intermittente.

11 entre à l’hôpital de la Charité le 3 octobre 1923.

Examen. — Le blessé, petit, maigre, se traîne péniblement appuyé
sur deux personnes; il présente dans la région frontale gauche une
vaste cicatrice déprimée, semblable à celle d’une cure radicale de sinu¬
site frontale et s’étendant en dehors presque jusqu’à la tempe. Cette
cicatrice n’est pas douloureuse, pas animée de battements, rougeâtre
au centre, très adhérente aux plans osseux sous-jacents : leDr Lemaître,
qui a procédé à l’examen radioscopique et radiographique, n’a constaté
aucun corps étranger intra-cranien, aucune perte de substance, aucune
épine osseuse irritative et radiologiquement décelable, seulement un
peu de densification du tissu osseux au niveau où eurent lieu trépana¬
tion et prothèse.

Paralysie flasque totale du membre supérieur droit; parésie du
membre inférieur droit; parésie faciale inférieure droite; langue nor¬
male; diminution notable de la sensibilité de la moitié du corps;
sensibilité articulaire droite très diminuée; pas de troubles pupillaires;
réflexe rotulien droit exagéré; gauchp, normal; réflexe cutané abdo¬
minal aboli à droite; Babinski négatif; pas de troubles du sphincter
anal, mais perd un peu ses urines ; pas d’aphasie, mais bredouillement
et recherche des mots; intelligence complète.

A la ponction lombaire le liquide coule goutte à goutte, sa tension
est de 31 ; le Wassermann fut nettement négatif. Il existait à l’exainen
une lymphocytose légèrement supérieure à la normale; pas de poly¬
nucléaire, quelques hématies. -

Du sang fut prélevé pour un Wassermann.

Depuis son entrée, les crises furent au nombre de deux le premier
jour, -trois le lendemain et nous nous décidâmes à intervenir, malgré
que la situation de la blessure primitive nous ait laisse perplexes au
point de vue de crises d’épilepsie jacksônienne; l’examen du sang
s’avéra négatif; comme Wassermann, la tension artérielle était presque
normale. Notre collègue Ingelrans, qui le vit à ce moment, pensant
qu’il s'agissait probablement de compression dans la zone rolandique
par un cal ou lésion dure-mérienne partie de la brèche crânienne,
nous conseilla d’opérer, d’y aller voir.

Opération, le 7 octobre. — Anesthésie générale au chloroforme.
Taille d’un vaste lambeau cutané fronto-pariétal, permettant de mettre
à nu toute la région; le fond de la dépression osseuse est comblé par
une mince lame d’os dans laquelle il est difficile de reconnaître un
morceau de greffon costal. Il n’est pas adhérent à la dure-mère sous-
jacente qui est d’apparence normale, sans battements; la brèche est
agrandie latéralement dans la direction de la région rolandique; il
n’existe aucune trace d’exostose; la face interne du crâne à ce niveau
est normale et la dure-mère aussi.

1358

SOCIÉTÉ DE CHIHURGIE

Au niveau de la dépression contemporaine de la blessure et de la
première intervention, la dure-mère est incisée ; le cerveau bombe et
fait de suite hernie dans l’incision;; une plaque d’oedème blanc, de la
dimension, d'une pièce de cinq francs, existe à sa surface, sans réaction
méningée; les régions cérébrales voisines paraissent normales, et la
sonde cannelée ne décèle aucune adhérence de leur surface avec la
face profonde de la dore-mère dans toute la zone rolandique.

Au niveau de la plaque d’œdème, des ponctions cérébrales sont
faites perpendiculaires au plarr, qui ue ramènent rien; mais il semble
qu’à une profondeur de 4 cent. 1/2 environ ou perçoive une rénitence
élastique qui contra-te avec la mollesse de la substince cérébrale. 11
n’y a pas eu, durant cette- exploration, de perte anormale de liquide
céphalo-rachidien.

Comme en raison de la hernie il est difficile de suturer la dure-mère
sur toute son étendue, principalement à la région frontale, on applique
une plaque prothétique de caoutchouc et la plaie cutanée, est fermée
sans drainage; ultérieurement, on pourra pensera une fermeture de
la brèche osseuse.

Pendant l’intervention, il n’y a eu aucune alerte-. Du sang fut prélevé
à la fin pour un nouvel examen, ainsi que du liquide céphalo-rachi¬
dien. Rien de particulier les deux premiers jours après l'opéraiiou et
le malade ne semble avoir éprouvé ancu-u bénéfice de l’interventioni ni
non plus aucun dommage; les choses restent en état, avec le soir du
second jour, ébauche d’unie crise avec agitation et secousses dans la
main droite. Le troisième jour, le laboratoire nous apprend que le
Wassermann est trois fois posi; if à trois méthodes différentes pour le
sang ; négatif pour le liquide céphalo-rachidien .

Le jour même il est décidé de faire du traitement spécifique et une
injection de sulfarsénobenzol de 6 cent, cubes intraveineuse est pra¬
tiquée, suivie d’une réaction légère d’agitation pendant la nuit.

Le 13 octobre, injection de 12 cent, cubes;

Le 17 octobre, injection de 18 cent, cubes;

Le 22 octobre, injection de 24 cent, cubes ;

Le 27 octobre, injection de 30 cent, cubes ;

Ces dernières injections très bien tolérées.

Voici les résultats thérapeutiques obtenus :

Le 15 octobre, le bras droit recouvre une partie de sa mobilité ; les
mouvements lents sontcoordonnés; ceux de la main et des doigts- sont
esquissés;

Le 18 octobre, amélioration considérable des mouvements du membre
supérieur; ceux de la jambe droite reviennent, l’asymétrie faciale
s’améliore, ainsi que la parole moins embrouillée ;

Le 25 octobre,, le malade peut se lever et fait le tour de sa chambre ;
la démarche un peu lente est normale; les mouvements des membres
supérieur et inférieur droits sont complets. Le malade commence à
écrire, il parle bien ;

Le 28 octobre, il quitte l'hôpital ; il reviendra faire continuer sa série
de piqûres. Son état est tel: il marche facilement, la vigueur est presque

SÉANCE DE 21 NOVEMBRE

1359

la même des deux côtés; il fait du pas de gymnastique autour de sa
chambre, s'accroupit et se relève sans le secours des mains. Plus de
parésie faciale; la parole est normale. Les réflexes disparus sont
revenus, lesautres soDt normaux. Le malade n’a plus présenté decrises
ni de céphalée.

En résumé, sept ans et demi après une blessure de guerre ayant
gravement lésé le frontal, on voit survenir, sans cause connue, des
crises d épüepsie bientôt suivies d’une hémiparésie droite rapide¬
ment progressive; le sang et le liquide céphalo-rachidien se
montrent normaux, la réaction de Wassermann est négative.

Devant la gravité des accidents, et en présence d’un examen cli¬
nique qui conclut à une raison vraisemblablement corticale, une
intervention est décidée ; l’écorce est intacte, une rénitence anor¬
male est perçue à la ponction profonde du lobe fron tal.

Dans les jours qui suivent l’opération la situation ne se modifie
pas. Mais, la réaction de Wassermann étant devenue positive
dans le sang,, un traitement spécifique est institué. En 15 jours,
avec 5 injections de sulfarsénol (en tout 0 gr. 90) la' guérison
complète est obtenue.

Cette observation illustre d’une façon remarquable la difficulté
du diagnostic de la syphilis encéphalique dans certains cas. Tous
les signes cliniques, toutes les recherches biologiques avaient été
d’accord pour éliminer ce diagnostic ; et pourtant il était exact.
D’autre part, il s’est produit, après l’intervention, une sorte de
réactivation de Wassermann dans le sang qui mérite bien aussi
d’être signalée. Si nous ne l’avions pas recherchée à nouveau, et
vraiment par acquit de conscience, nous aurions laissé évoluer
l’affection sans soulager le malade qui marchait rapidement vers
une inéluctable cachexie.

A ce double point de vue, nous avons pensé qu’une semblable
observation valait d’être publiée. Elle montre, à l’évidence, que la
syphilis doit être soupçonnée, envers et contre tout, là même où
une blessure de guerre paraît à elle seule suffisante pour expli¬
quer la genèse des symptômes. Et elle pose, pour la responsabi¬
lité de l’État, en pareille occurrence puisqu’il s’agissait d’un blessé
de guerre, un problème à la fois singulier et bien difficile à
résoudre.

1360

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Présentations de malades.

Orchi-épididymite tuberculeuse des deux testicules.

Amélioration très notable par des injections de collo-vaccin.

Guérison d’un » fistule ,

par MM. S A VARIAI; D et GRIMBERT.

Lac... (René), vingt-huit ans, receveur àç la T. C. R. P. (Service
deM. Savariaud, Hôpital Beaujon).

Le malade s’aperçoit de l’augmentation des testicules en sep¬
tembre 1922.

Entre à Beaujon en avril 1923. Nous le voyons le 19 avril. Il
présente à ce moment un état général médiocre. Les bourses sont
rouges et distendues. Le testicule gauche est augmenté et a le
volume d’un poing. On sent des indurations sur le testicule et le
long de l'épididyme.

Le testicule droit est plus gros que le gauche. Il présente sur sa
face antéro-externe une ulcération profonde de 3-4 millimètres et
de diamètre d’environ 3 centimètres. Le fond est sanieux, les bords
sont plus ou moins adhérents et rouges. Le testicule est très dur
et irrégulier. L’épididyme présente de grosses nodosités dont cer¬
taines ont le volume d’une noisette.

Les injections de collo-vaccin furent commencées le 19 avril. Le
malade, ne présentant pas de réactions fébriles, sort de l’hôpital
mais continue à venir régulièrement pour les injections. Celles-ci
furent faites à raison de 2-3 par semaine jusqu'au mois de juillet.
Après une interruption de quelques semaines on a fait encore
quelques injections espacées en septembre et octobre. Le malade
a eu en tout environ 50 piqûres.

Pendant le traitement l’amélioration de l’état local fut lente
mais constante.

Les testicules diminuèrent graduellement et l'ulcération se
combla petit à petit. Elle était légèrement humide sans suinte¬
ment concret à la fin de juillet et complètement asséchée en
septembre.

Actuellement le testicule gauche est petit et mou, légèrement
atrophié, présentant une petite induration épididymaire comme
une noisette.

Par contre, il y a une induration épididymaire droite, qui ne se
modifie pas. Cette induration irrégulière et non douloureuse pro¬
bablement constituée de matières caséeuses ne pourra probable-

SÉANCE DU 21 N0VEM1SRE

1361

ment pas être influencée par un traitement interne et devra être
excisée.

L’état général du malade est florissant, malgré son travail qui
est pénible.

Cancer pyloro-gastrique. Gastro-pylorectomie.

Guérison d'un cancer secondaire du sein. Déoeloppement
trois ans plus tard sans récidive gastrique appréciable,

par M. HARTMANN.

Ce malade, âgé de quarante-neuf ans, s’est présenté à moi
au début d’octobre dernier. Il existait alors un large placard
rosé sur la région thoracique droite, remontant vers l’aisselle
correspondante. A sa périphérie ce placard était mal limité,
avec des réseaux de peau blanche. L’aspect, à un examen super¬
ficiel, était celui d’une lymphangite réticulaire, opinion semblant
d’autant plus plausible que le malade disait que la rougeur
était apparue à la suite d’une écorchure de l’aisselle produite en
fauchant. C’est comme tel qu’il avait été considéré dans une con¬
sultation hospitalière où on lui avait prescrit un enveloppement
humide chaud.

En le regardant avec un peu plus d’attention on constatait cepen¬
dant que la peau était par places Un peu épaissie; au palper on
avait la sensation de petites indurations disséminées, et ces carac¬
tères, rapprochés de l’absence de fièvre, suffisaient pour faire
penser à une lymphangite néoplasique. On trouvait du reste dans
l’aisselle un paquet ganglionnaire dur et sous l’aréole une petite
tumeur du sein présentant tous les caractères d’un carcinome. Il
y avait un peu d’œdème du membre supérieur correspondant.

Le 10 octobre, sous anesthésie locale, on a excisé la petite
tumeur mammaire, pour faire une biopsie.

Les lésions ont continué à évoluer avec rapidité; actuellement,
comme vous pouvez le constater, nous nous trouvons en pré¬
sence d’un large placard de squirrhe, qui va devenir pustuleux,
d’une tuméfaction considérable du membre supérieur et d’une
masse ganglionnaire considérable occupant l’aisselle et le creux
sus-claviculaire.

L’état général* est néanmoins resté excellent, l’aspect florissant;
le malade mange et digère bien, il ne présente pas le moindre
trouble digestif. Or, je l’ai opéré il y a trois ans et demi d’un
cancer pyloro-gastrique (Bilrolh II). La tumeur, examinée par le
Dr Peyron, avait été reconnue épithéliomateuse. Elle n’a pas

13«2

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

récidi-vé, et, jele répète, il n’y a aucune altération de l’état général,
aucun trouble digestif, et cependant la petite tumeur du sein
actuelle est en voie d’extension rapide.

J’ai cru devoir vous présenter ce malade parce que, sans réci¬
dive locale, sans généralisation hépatique, il présente, plus de
trois ans après une ablation de cancer pylorique, un cancer du
sein. Son intérêt m’a paru d’autant plus grand que la tumeur
actuelle du sein à certains caractères qui permeltent de penser au
développement tardif d’une greffe de cancer gastrique âu niveau
du sein. Voici, en effet, l’examen que m’a remis mon collègue
Ménétrier, examen que je vous demande la permission de repro¬
duire intégralement : « Les coupes de la glande mammaire mon¬
trent, à côté des éléments normaux d'une glande rudimentaire
surtout représentés par ses canaux excréteurs; des amas d'appa¬
rence épithélioïde, formant de pelils îlots, des traînées, dont quel¬
ques-unes sont manifestement contenues dans l’intérieur de vais¬
seaux lymphatiques dilatés. En aucun point ces éléments ne
paraissent en connexion avec la glande normale ; ils sont dans le
tissu conjonctif intra et périglandulaire, en noyaux disséminés
ayant l'apparence métastatique d’un cancer d'origine épithéliale,
les figures de lymphangite cancéreuse très nettes donnent; d’ail¬
leurs, l’idée de métastase soit primitivement, soit secondairement
lymphatique.

« Quant à la détermination du cancer originel par les caractères
des celluhs néoplasiques, elle est rendue très difficile par l’atypie
complète des éléments en question qui se présentent sous forme
de cellules irrégulièrement polyédriques, n’affectant aucune figure,
ni groupement spécial, mais infiltrées entre les éléments conjonc¬
tifs avoisinants. Cependant ils présentent une particularité : leur
proio/il'isma renferme des vacuoles qui, par les réactifs appropriés
(muci-carmin, bleu) se montrent remplies de substance muqueuse.

« Bien qu’il existe des formes mucoïdes de cancer du sein, d’ail¬
leurs rares, la présence de substances mucoïdes à l'intérieur des
cellules cancéreuses se rencontre plus habituellement dans les
cancers dérivés des cellules de l’estomac ou de l’intestin dont la
fonction mucipare est un attribut.

« On peut donc penser que ce cancer du sein, manifestement secon¬
daire, est d' origine gastrique ou intestinale. »

Ce cas nous semble doublement intéressant : 1° En raison du
siège exceptionnel, dans le sein, d’une métastase de cancer gas¬
trique ; 2° En raison de l'apparition tardive, plus de 3 ans, de cette
métastase et de l’absence, tout au moins clinique, de récidive
locale.

SÉANCE DU 21 NOVEMBRE

1363

Vaccin contre la tuberculose ,
par M. GRIMBERG.

M. Baudet, rapporteur.

Présentation de radiographies.

Fracture de la 1™ phalange ; réduction par la flexion forcée,
par M. A. BRÉCHOT.

Je vous présente les radiographies d’une fracture de la lre pha¬
lange que je n’ai pu réduire de façon satisfaisante que par la

flexion forcée du doigt. Le tendon extenseur constitue dans cette
position une véritable attelle maintenant heureusement les
fragments.

1923.

100

1364

CHIRURGIE

M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.
2°. — Une lettre de M. Auvray, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance ;

3°. — Une lettre de M. le professeur J.-M. Josse (de Bueuos-
Ayres), posant sa candidature au litre de correspondant étranger.

A propos de la correspondance.

1°. — Une . observation du Dr René François (de Versailles),
intitulé : Volumineuse hernie ombilicale de la période embryon¬
naire. Opération au second jour de la vif. Guérison.

M. Ombrédanne, rapporteur.

2". — M, Bernard Desplas envçie un travail intitulé : Quatre
observations d'ulcères perforés en péritoine libre.

M . Fredet, rapporteur.

3°. — Un travail de M. le médecin-major L’Heureux, inti¬
tulé : Angine de Ludwig et gangrène gazeuse.

M. Hallopeau, rapporteur.

4°. — Un travail de MM. Argaud et Lombard (d’Alger), intitulé :
Branchiome à structure thyroïdienne.

M. Lenohmant, rapporteur.

- o°. — Un travail dp MM. Pierre Lombard tt DuiIe (d'Alger),
intitulé : Plaies de l'artère et de la veine poplitées par balle de
revolver.

• M. Lènormant, rapporteur. '

BULL. ET MÉM. DK LA SOC. DI CHIB., 1923. — N» 32.

,4*%

/K- J".

£ h

Wî

101

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

6°. — Un travail de MM. Plisson et Clavelin, intitulé : IJ 01 cas
de rachianesthésie.

M. Riche, rapporteur.

Décès de M. Paul Michaux.

Mes chers collègues,

J’espérais bien finir ma présidence sans avoir à vous annoncer
la mort de l’un de nos membres titulaires. 11 n’en sera pas ainsi.
J’ai le regret de vous faire part du décès de notre collègue Paul
Michaux, membre honoraire, vice-président de notre Société et
qui, en 1916, pendant toute l’année, remplaça à la présidence
notre collègue Lucien Picqué, retenu aux armées.

Paul Michaux fut l’interne de Gosselin, Duplay, Léon Labbé et
Damaschino. 11 fit sa carrière chirurgicale à l’hôpital Broussais,
puis à l’hôpital Beaujon, comme assistant de Labbé et comme
chef de service. Il était très assidu à nos séances et sa parole
était toujours très écoutée.

Paul Michaux, né à Metz, en 1854, fils d’un chirurgien des hôpi¬
taux de Metz, était un ardent patriote. J’étaisau Bureau son secré¬
taire annuel, en 1916 et souvent il m’exprimait sa foi et son
espérance dans la victoire finale.

Paul Michaux était un sage, il n’a voulu aucun discours sur sa
tombe. Je vous ai simplement représentés à ses obsèques.

Je vous propose en signe de deuil de suspendre la séance pen¬
dant quelques instants.

— La séance est suspendue pendant quelques minutes.

Rapports.

Un cas de pseudo-tumeur blanche syphilitique suppurée ,
par MM. Robert Dupont et Édouard Peyre.

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

Sous ce nom, MM. Robert Dupont et Edouard Peyre nous ont
adressé dernièrement une observation clinique rare, à laquelle il
manque malheureusement, pour être complète, des épreuves
radiographiques qui en auraient singulièrement accru l’intérêt.
Mais cette observation est bien prise, elle a fait l’objet d’examens
de laboratoire minutieux, et surtout elle comporte un enseigne-

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

J 367

ment pratique si utile qu’elle ne peut manquer — sans la radio¬
graphie — de retenir votre attention. Voici celte observation telle
que l’ont rédigée MM. Dupont el Peyre :

Il s’agit d’un homme de vingt-six ans qui consulte l’un de nous en
mars 1921 pour des accidents articulaires siégeant dans les deux genoux
et dont l’histoire est déjà ancienne : en septembre 1914, en effet, alors
qu’il était mobilisé, X... fait au cours d’un exercice une chute dont il
ne peut se relever seul, le genou gauche gonfle rapidement, une ponc¬
tion pratiquée reste blanche: en décembre, un plâtre est appliqué, puis
notre malade est réformé avec le diagnostic de tumeur blanche.

En 1915, un nouveau conseil de réforme confirme le diagnostic. Le
plâtre est gardé jusqu’en mars 1916; puis X... commence à marcher
avec des cannes d’abord etjbientôt sans soutien . Au dire du malade, il ne
restait à ce moment ni gonflement ni douleur et la mobilité était parfaite.

En avril 1916, écoulement urétral qui dure quinze jours et disparaît
à la suite d’injections d'eau oxygénée ('?).

Pendant les hivers 1916, 1917 et 1918, hydarthrose dn genou droit
qui chaque fois dure deux mois et disparait spontanément.

En octobre 1920, nouvel écoulement urélral abondant et persistant.

En janvier 1921, le genou droit augmente de volume et devient dou¬
loureux; l’un de nous voit le malade en mars et constate l’existence
d’un épanchement assez abondant s’accompagnant de douleurs à la
pression avec légère réaction thermique ne dépassant pas 38°.

La coexistence d’un écoulement urétral à gonocoques fait penser à
une arthrite gonococcique, le genou est immobilisé dans un plâtre et
une auto-vaccination est pratiquée.

Lors de notre premier examen le genou gauche se présentait globu¬
leux avec une légère saillie au niveau du condyle interne, sans épan¬
chement ni douleur, mais les mouvements étaient limités.

Peu à peu, le genou droit redevint normal, le plâtre est enjevé et
l’articulation soumise à une gymnastique prudente, la restitution ad
integrum est complète en mai.

Mais en même temps que le genou droit guérissait, le genou gauche
devenait le siège d'un épanchement qui augmenta progressivement.
Cét épanchement est ponctionné le 23 avril et l’on recueille une assez
grande quantité d’un liquide louche, nçn franchement purulent. Pose
d’un plâtre et quinze jours après, l’épanchement s’étant reproduit, une
nouvelle ponction est pratiquée qui donne issue à un liquide semblable
à celui de la première ponction. Malgré ces ponctions l’état du genou
ne s’améliore pas; il r^ste globuleux, très douloureux spontanément et
plus encore à la pression, le moindre mouvement arrache des cris au
malade qui réclame une intervention active; aussi la résection du
genou proposée est-elle acceptée immédiatement. L’opération est pra¬
tiquée le 23 mai 1921 sous anesthésie générale au protoxyde d’azote:
opération classique avec ablation de la rotule terminée par la réunion
complète sans drainage ;' suites normales; soudure complète en deux
mois et demi. ■

13G8

SOCIÉTÉ DE CD1RURG1E

Les tissus enlevés ne montrent que des lésions des parties molles
caractérisées par un énorme épaississement synovial et capsulaire et
des masses de fongosités d’aspect verdâtre. Les débris furent examinés
au Laboratoire des Travaux pratiques d’anatomie pathologique de la
Faculté par Je Dr Leroux qui constata l’existence d’un tissu osseux
normal et dans les parties molles une armature conjonctivo-vaseulaire
avec réaction inflammatoire aiguë ; néo- vaisseaux, infiltration diapédé-
tique intense, ni polynucléaires ni nodule tuberculeux.

En 1922, le genou droit augmente à nouveau de volume; l’un de nous
voit le malade le 30 octobre et constate un genou globuleux avec empâ¬
tement du cul- de-sac sous-quadricipital et collection fluctuante dans le
creux poplité et la partie supérieure de la face postérieure de la
jambe.

Douleur vive à la pression du condyle interne, mouvements limités,,
atrophie musculaire, ganglions dans l’aine.

C’est, en somme, la symptomatologie de la tumeur b'anche du genou.
La collection est ponctionnée le 11 décembre et permet d’évacuer
environ 20 cent, cubes d’un pus jaunâtre bien lié.

L’examen direct de ce pus montre une réaction leucocytaire plutôt
polynucléé, quelques éléments même multinucléés (7 noyaux),
de grandes cellules à protoplasma vacuolaire à gros noyaux en
karyokinèse quelquefois, le tout dans un magma fibrineux. Aucun
germe à l’examen direct et à la culture. L’inoculation au cobaye
demeure négative.

Ces recherches cyto-microbiennes ne rappelant pas l’aspect des
collections d’origine bacillaire, une réaction de Bordet-Wassermann
est pratiquée dans le sang et donne un résultat très nettement positif'
correspondant parle procédé desdilutions à 40 S.

Le traitement est immédiatement entrepris : une première série d’in¬
jections de novarsénobenzol totalisant 6 gr. 90 parfaitement supportée
amène une tiès rapide amélioration et une fonte de l’épanchement; le
plâtre est retiré ; le H janvier, une deuxième ponction est faite permet¬
tant de retirer 30 cent, cubes d’un liquide encore purulent mais plus
clair, présentant le même aspect cytologique. La mobilité du genou
revient et le malade se lève le 2 février. Le 8 mars, l’état local est
grandement amélioré, le maiade peut mener sa vie habituelle sans
gêne ni douleur: il subsiste un épanchement minime que révèle un
très léger choc rotulien.

Un deuxième examen de sang donne un 'résultat négatif avec le
sérum chauffé; il y a cependant une insuffisance hémolytique avec le
sérum non chauffé.

Le malade maintenant se sent parfaitement bien, dit même ne s’être
jamais si bien poité.

L’interrogatoire nous montre qu’aucune syphilis acquise ne peut
être invoquée: en fait d'hérédité, le père et la mère en bonne santé,
deux frères sont bien portants également. L’examen plus minutieux du
malade montre des incisives légèrement crénelées, un iront peutTêlçe
olympien une tension un peu élevée et des bruits du coeur un peu

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

durs, mais des réflexes normaux et rien d'organique par ailleurs.

Il a donc fallu un témoignage sérologique et un aspect cytologique
particulier de l’épanchement pour faire un diagnostic que le traite¬
ment est venu confirmer.

Telle est l’observation de MM. Dupont et Peyre ; elle peut être
résumée ainsi : leur malade souffre des deux genoux, du droit
surtout, qui est le siège d’un gros épanchement ; comme il est
atteint d'une urétrite blennorragique, les médecins pensent à une
arthrite de même Dalure. Le genou droit guérit après une courte
immobilisation dans le plâtre et une auto-vaccination.

Mais l’état du genou gauche s’aggrave malgré deux ponctions
successives qui donnent issue à un liquide louche, non franche¬
ment purulent. Les douleurs deviennent telles que le malade
réclame une intervention active. M. Dupont pratique la résection
du genou, croyant toujours avoir affaire à une arthrite blennor¬
ragique. L’opération montre seulement des lésions de la syno¬
viale qui est épaissie, bourrée de fongosités d'aspect verdâtre ; le
squelette est intact.

Plus d’un an après, le genou droit, le premier pris, celui qui
avait guéri si simplement, augmente à nouveau de volume et
■offre le tableau clinique de la tumeur blanche (empâtement de la
synoviale distendue, collection fluctuante dans le creux poplité,
douleur à la pression du condyle interne, mouvements limités,
atrophie musculaire, adénite inguinale). Une ponction permet de
retirer un pus jaune, bien lié, dont l’examen microscopique fait
écarter l’idée de tuberculose; d’autre part, la réaction de Bordet-
Wassermann est positive.

Cette fois, MM. Dupont et Poyre abandonnent toute idée de
blennorragie et de tuberculose; ils posent le diagnostic d'arthrite
syphilitique suppurée et un traitement arsénobenzolé immédiate¬
ment entrepris amène la guérison du malade.

Avant de mettre en relief quelques points de cette observation,
je tiens à exprimer le regret -que la radiographie n’ait pas été
pratiquée. Elle n’eût peut-être modifié ni le diagnostic, ni la déci¬
sion opératoire de MM. Dupont et Peyre; elle leur eût du moins
fourni des éléments d’appréciation dont nous n’avons pas le droit
de nous priver. Mais puisque les auteurs s’excusent de cette
omission, -j’aurais mauvaise grâce à insister : « à tout péché
miséricorde ».

MM. Dupont et Peyre ont réséqué un genou qu’ils croyaient
atteint d'arthrite blennorragique. Vous trouverez, sans doute
comme moi, que l’importance de l’opêratibn a été excessive, que
la reproduction d’un liquide louche malgré deux ponctions et que
-des douleurs intenses spontanées ou à la pression ne sont pas des

1370

SOCIÉTÉ DE CHIRUEGIE

éléments suffisants pour nécessiter un sacrifice aussi considé¬
rable. On nous a présenté assez souvent dans cette Société de
bons résultats obtenus par l’arthrotomie simple avec ou sans
sérothérapie pour .que nous considérions l’indication de la résec¬
tion comme exceptionnelle.

Mais là n’est point l’intérêt de l’observation de MM. Dupont
et Peyre.

Cet intérêt ne réside pas non plus dans l’aspect de tumeur
blanche pris par l’un des genoux de leur malade : ces tumeurs
blanches syphilitiques ont été décrites il y a fort longtemps par
Richet, par Fournier; elles sont bien connues, malgré que l’atten¬
tion des praticiens ne soit pas toujours suffisamment éveillée sur
elles; leur siège d’élection est le genou.

Ce qu’il y a de spécial, de rare, dans l’observation de
MM. Dupont et Peyre, c’est la présence de pus franc retiré par
la ponction d’un genou syphilitique. 11 est exceptionnel que la
syphilis articulaire fournisse une réaction aussi nettement puru¬
lente. Cependant Mauclaire, dans diverses publications, Fouquel,
dans sa thèse de 1903, ont décrit des arthrites suppurées primi¬
tives dans la syphilis ; mais ce sont des faits rares, isolés.

Dans l'observation de Dupont et Peyre, l’examen microscopique-
du pus a permis d’éliminer le diagnostic de tuberculose.

Mais en dehors de tout examen de laboratoire, et en l’absence
de stigmates nets de syphilis acquise ou héréditaire , un signe-
clinique mérite de retenir l’attention dans le cas observé par
MM. Dupont et Peyre : c’est la bilatéralité des lésions. Les auteurs
s’excusent de ne pas lui avoir attribué une valeur suffisante : « Si
nous n’avions pas, 'disent-ils, été troublés dès le début par la pré¬
sence d’un écoulement urélral à gonocoques, il est probable que
nous ne serions pas passés à côté du diagnostic et que nous
aurions évité à notre malade la résection du genou. La bilaté¬
ralité est, en effet, un des grands signes de la syphilis articulaire,
et nous avons eu, à plusieurs reprises, l’occasion de guérir par le
traitement antisyphilitique des hydarthroses à répétition présen¬
tant le caractère bilatéral. »

J’avais, vous le voyez, quelque raison de dire que, malgré ses
lacunes, l’observation de MM. Dupont et Peyre ne laissait pas
d’être intére-sante. Je vous propose donc, Messieurs, de les
remercier de nous l’avoir adressée.

SÉANCE DC 28 NOVEMBRE 1871

Décaloltement du condyle huméral,
par M . André Richard ,

Prosecteur à la Faculté.

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

Dans une des dernières séances de la Société, M. André Richard,
prosecteur à la Faculté, nous a présenté une dame de quarante-
six ans qu’il avait opérée avec succès d’une fraclure-assez rare
de l’extrémité intérieure de l'humérus dans le service de son
maître, notre collègue Lenormant, à l’hôpital Saint-Louis. Il
s’agit de cette fracture qui a été décrite à l’élranger par les Alle¬
mands et les Suisses sous le nom de fracture de la rotula , ou
fracture de Yeminentia capitata, ou fracture du capilulum humeri,
autrement dit d’une fracture de la portion articulaire du condyle
que j’ai proposé de désigner depuis ma thèse de doctorat sous le
nom de décalotlement du condyle. articulaire de l'humérus , nom
adopté p*ar Tanlon dans son Traité des fractures.

J’ai déjà eu l’occasion d’insister ici même sur la description de
qetle variété de fracture, en rapportant le 4 mai 1921 une obser¬
vation de H. Billet (1), à laquelle j’ajoutais trois observations per¬
sonnelles, dont une accompagnée du fragment osseux extirpé.
Depuis celte époque, M. Clavelin (du Val-de-Grâce) a consacré un
intéressant mémoire à eette fracture isolée si spéciale du condyle
huméral (2). Il publie dans ce mémoire une observation inédite
de fracture ancienne due à M. Billet.

Je ne veux pas reprendre l’étude de celte fracture, je me borne
à rappeler qu’elle est bien différente de la fracture classique du
condyle externe. Le condyle n’est pas détaché par la fracture dans
toute son épaisseur et l’épicondyle est indemne. 11 y a seulement
arrachement du revêtement cartilagineux qui recouvre le con¬
dyle, décortication de ce cartilage. On dirait que, comme une noix
trop mûre , le condyle externe s'est écalé, mais le cartilage ne se
détache pas seul; il entraîne une certaine épaisseur de substance
osseuse.

(1 ) Billet. Fracture isolée du condyte huméral (décaloltement du condyle);
résection de ce condyle : Rapport de M. Albert Mouchet. Bull, et Mém. de la
Société de Chirurgie, 4 mai 1921, p. 613..

J’ajoute ici, pour ceux que la question intéresse, une indication bibliogra¬
phique qui m’avait alors échappé, celle d’un travail de von Saar (Innsbrück) :
« Abschûlungsfraklur » du condyle huméral ( Beitriige zur klinischen Chi¬
rurgie, t. LXXXI, novembre 1912. p. 519-538), analysé par Lecène dans le
Journal de Chirurgie , i. X, 1913, p. 121.

(2) Clavelin. Les fractures isolées du condyle huméral. Reoue de Chirurgie,
42» année, t. f, 1923, n» 1, p. S-20.

•1372

. SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Voici, résumée, l’observation de M. Richard :

Mme A... (Julienne), quarante-six ans, tombée de bicyclette sur le
coude gauche, le 18 août 1923.

Vue le 23 août dans le service de M. Lenormant, à -l'hôpital
Saint-Louis. La flexion de l’avant-bras sur le bras est bloquée à
90°; l’avant-bras est en demi-pronation, la pronation et la supination
sont impossibles.

La radio de profil montre sur la face antérieure de la palette humé¬
rale une demi-sphère placée à 3 centimètres au-de'ssus de l’inter¬
ligne. La ràdio de face montre, en outre, en dessous et en dedans de
l’épicondyle, deux petits fragments osseux libres, gros comme des grains
de blé.

Le diagnostic porté est celui de dêcalottement du condyle huméral.

L’intervention opératoire est décidée et pratiquée le 24 août.

Incision sur le bord antérieur du long supinateur, on découvre et on
écarte en dehors le nerf radial. On sent facilement avec le doigt le
fragment condylien qui est extirpé avec la rugine courbe. Ce fragment
comprend le condyle articulaire et environ 8 millimètres de la lèvre
externe de la trochlée humérale.

On enlève également les deux petits fragments osseux que la radio
avait permis de constater. Suture de l’aponévrose au calgut, de la peau
aux crins de Florence. Réunion pér primam.

La mobilisation, active et passive, est pratiquée dès le troisième jour
après l’opération, mais l’opérée est assez pusillanime.

Actuellement (14 novembre), la malade qui se sert bien de son
membre depuis assez longtemps ne conserve plus qu’une légère limi¬
tation des mouvements de l’avant-bras (pronation, supination, exten¬
sion à 140°, flexion à 70°).

D’après la description de M. Richard, il est facile de se rendre
compte que le fragment condylien extirpé par lui, et qu’il n’a pas
conservé, était identique à ceux que M. Billet et moi-même avons
enlevés, moins volumineux toutefois que les nôtres, surtout que
mon fragment (figuré page 617 de nos Bulletins en 1921).

Comme il arrive souvent dans les cas de ce genre, la radio¬
graphie de face ne fournit pas de données précises sur l’impor¬
tance du fragment condylien déplacé : elle montre seulement une
perle de substance comparable û celle que produirait une pince
gouge dans la portion la plus externe du contour du condyle : cet
enfoncement est à peine comblé par deux petits fragments gros
comme des grains de blé. Cependant une observation attentive
permet de constater la présence au-dessus de la trochlée dans la
cavité coronoïdienne d’une ombre assez large évidemment, repré¬
sentée par la calotte condylienne déplacée ainsi que le prouve la
radiographie de profil.

Bien que M. Richard ne nous donne point de détails sur la

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1373

situation exacte dans laquelle il a trouvé le fragment condylien
en opérant, il est permis d’affirmer, les radiographies en main,
que ce fragment était déplacé non seulement en dedans au-dessus
de la trochlée, mais que — tout comme dans le cas de Billet et
dans un des miens — le condyte avait tourné de 90° autour de la
trochlée comme pivot, la face externe du condyle regardant
-directement en haut.

Chez la malade de M. Richard, comme chez les nôtres, la flexion
ne pouvait dépasser l’angle droit ; elle se heurtait â un obstacle
mécanique, à un butoir osseux.

L’indication opératoire était formelle et M. Richard n’a pas
bésité à intervenir, ce dont nous devons le féliciter. 11 suffit de
voir combien le fragment est déplacé pour ne pas tenter une
réduction qui, en admettant qu’elle soit possible, serait forcément
-défectueuse ; il suffit également de voir comment est constitué le
fragment pour comprendre qu'oa ne puisse pas songer à recourir
à des procédés d’ostéosynthèse, vissage, encadrement ou autres.
Le mieux était d’extirper le fragment. Les résultats obtenus par
M. Billet, par moi-même — dans des cas où les fragments extirpés
soiit cependant volumineux — ont été si parfaits qu’ils doivent
•entraîner la conviction.

Chez î’opérée de M. Richard, le résultat fonctionnel est très
.satisfaisant ; il eût été sans doute encore meilleur si la malade
s’était prêtée plus volontiers à une mobilisation active.

Il me reste à dire un mot de la voie d'accès à laquelle a eu
recours M. Richard pour extirper le fragment huméral. 11 a,
•comme M. Billet, utilisé une incision antérieure par la gouttière
bicipitale externe. Je ne puis que répéter ce que je disais déjà en
1921, à propos du cas de M. Billet : je crois préférable l’incision
externe sur l’épicondyle, qui évite les rétractions des cicatrices
aponévrotiques ou cutanées si fréquentes au pli du coude. Sous la
cicatrice opératoire du malade de M. Billet, on sentait une bride
saillante qui limitait légèrement l’extension. La cicatrice opéra¬
toire de la malade de M. Richard est un peu dure, chéloïdienne ;
elle m’a paru prendre une certaine part dans la limitation assez
notable du mouvement d’extension du coude. Je resterai donc
fidèle à l’incision tout à fait externe sur l’épicondyle.

Celte remarque faite, je n’en suis que plus à l’aise pour féliciter
M. Richard d’avoir si bien saisi l’indication opératoire et d’avoir
ainsi procuré à sa malade une guérison rapide.

Je vous propose, Messieurs, de remercier M. Richard de son
intéressante observation.

1374

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Sur une disposition anormale du péritoine ,
par M. Alberto Farani (de Rio de Janeiro).

Rapport de M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Le Dr Alberto Farani (de Rio de Janeiro) nous a adressé un tra¬
vail fondé sur des constatations opératoires dont l'explication lui
échappa ainsi qu’aux chirurgiens qui virent le fait avec lai.

Voici tout d'abord celte observation :

Le 23 août 1922, je fus appelé par mon collègue, le D1’ Edmundo
Ferreira da Rocha, pour opérer d’urgence une occlusion intestinale. En
arrivant à la maison de santé, j’y trouvai M. P..., âgé de trente-six ans,
marié, commerçant..

Le malade était calme. Température 36"8, pouls battant à 90. 11 se
plaignait d’une absence complète d’évacuation intestinale : ni selles,
ni gaz depuis huit jours. L’interrogatoire cependant me révéla qu’il
avait pris une purge et que celle-ci avait produit peu d’effet; quant aux
gaz, quoique rares, il en émettait de temps en temps. Les vomisse¬
ments étaient bilieux et non fécaloïdes, comme il l’affirmait. 11
m’apprit encore que trois ou quatre fois déjà il avait souffert de façon
semblable, mais que la crise actuelle se présentait beaucoup plus
intense. Sa première crise datait d’une vingtaine d'années.

Le ventre était palpable, le3 anses ne s’y dessinaient pas, peu de
météorisme. Dans la fosse iliaque gauche une tumeur allongée, cylin¬
drique, de 25 à 30 centimètres de longueur; consistance d’an=e intesti¬
nale dilatée et tendue.

L’anamnèse et l’examen me firent penser à une occlusion chronique
de l’intestin, en poussée subaiguë. Par sa situation la tumeur me
sembla une dilatation de la sigmoïde. C’éiaitune hypothèse... pas très
satisfaisante d’ailleurs. L’affection était sans doute chirurgicale, mais,
l'urgence n’étant pas extrême, j’appelai en consultation mon distingué
confrère Guilhermo Armando.

Par un examen minutieux il s’aperçut que le malade avait une cryp-
torchydie bilatérale avec absence complète de canal inguinal ; grâce
aux données de l’occlusion chronique évolutive, il formula sous caution
son diagnostic : dégénérescence maligne du testicule ectopique qui,
par des adhérences (brides probablement), s’était fixé à l’intestin, en
modifiant sa continuité, d’où la crise de subobstruction.

Opération le 26 août 1922. Laparotomie médiane exptbralri.ee, puisque
malgré les hypothèses le diagnostic n’était pas rigoureusement précis;
en ouvrant le péritoine, je tombai dans une poche à droite, limitée
postérieurement par un autre feuillet du péritoine. Dans cette poche
se trouvait un organe blanchâtre, ovalaire, aplati et qui, macroscopi¬
quement, ressemblait à un ovaire. Donc par fincfsiou on trouvait deux
feuillets péritonéaux limitant une poche.

J’incisai le feuillet postérieur et tombai dans la grande cavité péri-

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1375

tonéale. Eu explorant le côté gauche, au niveau de la tumeur révélée
par l’examen, je sentis un anneau par lequel s’engageait une anse
intestinale. L’anneau étant difficilement accessible, je fermai l’incision
de laparotomie médiane et procédai à une nouvelle ouverlure ciclioto-
mique latérale gauche. Cette incision fut (racée dans le prolongement
supérieur de celle de Mac Burney.

Immédiatement au-dessous de la paroi je trouvai un feuillet périto¬
néal ouvert entre deux pinces. Il limitait une poche semblable à celle
' de droite et dans laquelle se trouvait une anse complète du grêle, cou¬
leur lie de vin. L’anneau d’étranglement fut débridé, l’anse libérée et
lavée au sérum chaud reprit peu à peu sa coloration normale. Sa
vitalité étant ainsi évidente, elle fut réintégrée dans l’abdomen et
l’anneau fermé.

Je pus alors examiner cette poche. L’anneau d’étranglement n’était
autre qu’une ouverture à sa paroi postérieure,, constituée par un
second feuillet péritonéal. Dans l’inléi ieur de celte seconde poche,
symétrique de celle de droite, il y avait aussi un organe en tout sem¬
blable à un ovaire, et qui se continuait avec un cordon, qu’on dirait
une trompe. Celui-ci se reliait à la profondeur à quelque chose qui
donnait la sensation de la cavité vaginale palpée à travers le péritoine.
Je ne pouvais vraisemblablement pousser plus loin celte exploration,
que je fis minutieusement d’ailleurs, eu égard au choc possible.

Fermeture du feuillet antérieur de la poche et de la paroi. L’opéra¬
tion dura 29 minu'es, par la perte de temps de l’exploration des
poches..

Période post-opératoire normale. Les premiers jours, pouls à 120,
diminution progressive’. Plus de vomissement. Emission de gaz. Pur¬
gation le cinquième jour. Le malade sort guéri le douzième jour.

M. Farani s’étonne, ainsi cjue ses collègues. CeS deux sacs
péritonéaux, placés en arrière de la paroi abdominale, le sur¬
prennent d’autant plus que, dit-il, « je ne trouve nulle-part de
renseignement et les collègues qui ont vu le cas avec- moi avouent
pareillement leur surprise ». Enfin, il nous demande quelle expli¬
cation embryologique ou tératologique on peut bien donner de
celte anomalie.

Il est cependant bien difficile, sans avoir vu, de donner une
interprétation rigoureuse, et nous voilà réduit à émettre des hypo¬
thèses. J’ai écrit à M Alberto Farani pour lui demander quelques
éclaircissements sur certains points de son observation.

Je pense pouvoir émettre l'interprétation suivante : le malade
était un cryptorchide bilatéral avec « absence complète du canal
inguinal ». Je pense qu’il faut comprendre : absence d’orifice
externe du canal inguinal.

Ce cryptorchide fait une occlusion intestinale, et l’on. trouve en
arrière de la paroi abdominale gauche une tumeur allongée et.

1376

SOCIÉTÉ DE CUIR ORGIE

formée par une anse violacée contenue dans un sac péritonéal
rétro pariétal. Dans ce sac aussi se trouvait une glande génilale.

Du côté droit, on trouve une poche semblable, mais elle ne con¬
tient que la glande génitale droite et pas d’anse intestinale.

Bien qu'on se trouve en présence d’un fait assez rare, je pense
qu’il faut y voir un exemple du double sac herniaire propéritonéal
avec étranglement intestinal du côté gauche et ectopie propérito¬
néale des glandes génitales.

Je vous propose de remercier M. Alberto Farani de son intéres¬
sante observation et de la conserver dans nos Bulletins.

M. Cunéo.— Il s’agit très vraisemblablement de la portion ini¬
tiale du canal vagino-péritonéal, décrite depuis longtemps par
Ramonède. Cette portion est placée en arrière de l'orifice interne
du canal inguinal, en avant du péritoine.

M. Bhoca. — C'est le cas absolument classique, et je ne vois pas
que l’auteur ait lieu beaucoup de s’étonner. Ce qui m’étonne,
c’est qu’il n’ait pas trouvé de cas analogues dans la littérature.

Statistique de cinquante et une interventions gastriques
avec lever précoce
du deuxième au quatrième, jour.

Avantages du lever précoce ,
par M. L. Bkisset (de Saint-Lô).

Rapport de M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Il y a des questions qui reviennent périodiquement devant la
Société de Chirurgie. Généralement, elles n’avancent guère. Il n’en
est pas de même de celle-ci.

Lorsqu’en 1908 mon maître M. J.-L. Faure vint proposer de
faire lever au douzième jour les opérés du ventre, la plupart des
chirurgiens s’en tenaient encore au chiffre fatidique et empirique
de vingt et un jours de lit. Je crois bien que depuis tout le monde
s’est rendu compte que M. J.-L. Faure avait raison.

Aujourd’hui, M. Brisset nous apporte une statistique de 51 cas
d’opérations sur l’estomac avec lever précoce.

Voyons d’abord ses résultats, puis ses arguments.

Il ne s’agit pas ici du lever précoce de tous les opérés, mais
exclusivement des opérés de l’estomac, et encore M. Brisset a-t-il
soin d’exclure de cette pratique les néoplasiques, en raison de
Jeur cicatrisation plus lente et de leur tendance aux œdèmes.

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

137T

Il y a trois ans que M. Brisseta, pour la première fois, tenté de
lever précocement ses opérés d’estomac. II a continué depuis :

40 fois après gastro-entérostomie simple;

3 fois après Balfour suivi de gastro-entérostomie ;

4 fois après Balfour, gastro-entérostomie et cholécystec¬
tomie;

3 fois après excision simple d’ulcères ;

1 fois après résection médiogastrique pour biloculation.

Or, c’est bien exactement de lever précoce qu’il s’agit, et même
de lever très précoce, puisque, sur 40 gastro-entérostomies, 26 on télé-
levées dès le lendemain et les 14 autres du deuxième au quatrième
jour. Les 3 Balfour, suivis de gastro-entérostomie, ont été levés le
lendemain. Les 4 Balfour suivis de gastro-entérostomie et de
cholécystectomie ont été levés le troisième jour. Sur 3 excisions
d’ulcère, une a été levée le lendemain; les deux autres, le troi¬
sième et le quatrième jour. La résection pour biloculation a été
levée le lendemain.

« Sur ces cinquante et un opérés levés tôt, ajoute M. Brisset,
nous n’avons observé aucune complication immédiate ou tardive,
pas même un incident. » .

Voilà les faits. Ils sont assez impressionnants.

Les arguments qui les justifient ne sont pas sans valeur.

La pratique de M- Brisset n’est faite ni de fantaisie, ni du désir
d’innovation téméraire. Il a voulu « éviter les complications post¬
opératoires de congestions ffessives ou actives, donner à ses
opérés l'avantage certain et considérable de stimuler par le mou¬
vement les fonctions de la vie organique et leur garder, pour
n’avoir pas à en refaire l’éducation, le sens de l’équilibre et le jeu
de leurs muscles ».

Les raisons qui ont conduit ce chirurgien à faire lever précoce¬
ment ses opérés sont incontestablement excellentes. Cependant
n’y a-t-il à celle façon de faire aucun inconvénient? M. Brisset
ne le dit pas. Je le ferai pour lui.

On a toujours opposé au lever précoce des opérés les mêmes
arguments.. Déjà, en 1908, on disait à M. J.-L. Faure : le lever pré¬
coce est dangereux d’abord parce qu’il ne tient pas compte du
repos général dont tous les grands opérés ont besoin; ensuite-
parce qu’il risque de provoquer une embolie, si quelque thrombus
s’est fait dans une veine ; enfin parce qu’il prépare les éventra¬
tions en compromettanLla réparation des plaies et la constitution
de cicatrices solides.

À cette époque, on bataillait pour les vingt et un jours. Ceux
qui voulaient rompre avec cette vieille routine et faire lever les
opérés après douze ou quinze jours n’allaient-ils pas au-devant des'

1378

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

pires dangers? Aussi, disait Segond, tout en appréciant l’intérêtde
la communication de M. Faure, suis-je un peu inquiet de la portée
qu’elle pourrait avoir, faite par lui et à cette tribune, et je verrais
un réel danger à la diffusion de la pratique nouvelle dans tous les
milieux.

Aujourd’hui que la pratique nouvelle alors est devenue la pra¬
tique courante, on se rend bien compte que l’embolie et l’éven¬
tration ne sont pas devenues plus à craindre.

Mais si nous avons constaté que l’on pouvait sans danger
limiter la durée du séjour au lit à douze ou quinze jours, pouvons-
nous maintenant approuver la suppression du séjour au lit pour
un opéré, car pratiquement le lever au deuxième jour équivaut à
cette suppression.

Je crois bien que si je concluais dans l’affirmative je soulèverai
aujourd'hui les mêmes protestations que mon maître J.-L. Faure
en 1908.

Et cependant, dans ces années passées, les nécessités du moment
ne nous ont-elles pas appris que l’on pouvait laisser lever de suite
un opéré de la tête, marcher au bout de quatre à cinq jours un
genou arthrolomisé, une poitrine thoracotomisée.

Contrairement à ce que nous avions pensé jusqu’alors, le séjour
au lit n’est pas indispensable à cerlains opérés. Je pense même
qu’il y a tout intérêt à ne pas maintenir au lit les malades qui
peuvent se lever après leur opération lorsque celle-ci porte sur la
tête, le cou ou le thorax.

Ce qui paraît tout naturel aujourd’hui dans ces derniers cas
aurait paru de la dernière imprudence autrefois.

Mais peut-on aller au delà et étendre cette formule aux opérés
de l’abdomen ?

La statistique de M. Brisset semble le faire croire et elle n’est
pas négligeable puisqu’elle porte sur 51 cas. Encore faut-il remar¬
quer qu’elle n’a trait qu’à des laparotomies sus-ombilicales et
pour des affections dans lesquelles l’embolie post-opératoire est
chose tout à fait exceptionnelle. Toutes les parois ont tenu et il
n’y a pas eu un seul cas d’éventration.

Il faut donc accepter les chiffres de celte statistique comme on
nous les donne.

Peut-être après une laparotomie sus-ombilicale me laisserais-je
tenté à suivre cet exemple; mais j’avoue que je n’oserais pas
généraliser et faire de même pour une laparotomie sous-ombili¬
cale tant qu’on ne m’aura pas démontré le contraire.

En dernier lieu, M. Brisset insiste sur l’importance qu’il y a à
suturer la paroi aux crins couplés, comme il apprit à le faire chez
son maître Wallher. Je pense, en effet, que la pratique du lever

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1379

précoce après laparotomie ae peut être défendable qu’à l’expresse
condition d’user de fils non résorbables. Cela se conçoit sans
peine.

Messieurs, la question du lever des opérés a notablement évolué
depuis vingt ans. Jadis le séjour au lit était un dogme et sa durée
uniformément et empiriquement fixée à vingt et un jours. Puisona
su qu’on pouvait diminuer cette durée à douze ou quinze jours
pour les opérés de l’abdomen, et bien davantage après beaucoup
d’autres opérations. Faut-il comprendre parmi celles-ciles laparo¬
tomies sus-ombilicales? Si l’on nous apportait beaucoup de statis¬
tiques comme celle-ci, il faudrait bien l’admettre.

Pour l'instant, acceptons ces faits, bien qü’ils nous paraissent
surprenants et ne nous hâtons pas de les critiquer sans raisons,
d’après nos habitudes ou nos impressions, ce qui équivaudrait à
dire : Je ne fais pas ainsi, donc ce n’est pas faisable.

Je vous propose de remercier M. Brisset de nous avoir adressé
son travail.

M. Waltuer. — M. Brisset emploie la suture à crins perdus
qu’il m’a vu pratiquer quand il était mon interne et dont il a pu
apprécier la valeur.

Je ne puis que confirmer ce qu’il a dit à ce sujet et je crois que
pour toutes les laparotomies médianes sus-ombilicales l’emploi de
crins perdus met seul à l’abri des éventrations si fréquentes aux
cicatrices de celte région. Je n’emploie pour les laparotomies
sous-ombilicales la suture à crins perdus que dans quelques cas
à indications particulières. Mais, je le répète, je la fais toujours
dans les incisions sus-ombilicales, médianes s’entend, car les
transversales n’exposent guère à l’éventration.

Grâce à cette garantie de solidité de la paroi, j’ai depuis très
longtemps fait lever au bout de deux ou trois jours mes opérés
d’estomac, de gastro-entérostomies, mais un peu plus tard les
larges résections d’estomac. Ce lever consiste non pas à faire
marcher les opérés, mais à les mettre pendant quelques heures
chaque jour dans un fauteuil.

Je n’ai jamais fait lever précocement les opérés de laparotomie
sous-ombilicale. Je suis en ce point tout à fait d’accord avec
M. Grégoire.

Pour les opérés d’estomac il me semble y avoir trouvé de réels
avantages, notamment d’éviter la congestion pulmonaire autre¬
fois si fréquente. Je vous ai apporté il y a quelques années, eh
vous présentant une pince de Témoin modifiée, une série d’uhé
trentaine de gastro-entérostomies sans élévation de température,
sans aucune ^complication pulmonaire, ce qui était dû sans doute

1380

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

à l'asepsie que garantit l'usage de la pince et peut-être aussi au
lever précoce des opérés.

M. Savariaud. — Je puis répondre au desiralum formulé par
notre collègue Brisset. Je puis vous parler des impressions post¬
opératoires d’un de mes amis les plus intimes qui, pour éviter les
fâcheux effets du cathétérisme de l’urètre, s’est levé dès le pre¬
mier jour d’une cure de hernie ombilicale et a continué à le faire
tous les jours. 11 a pu se rendre compte qu’il est infiniment plus
agréable de passer d’une position à l’autre et de circuler, fût-ce
assez péniblement au début, dans sa chambre, que de rester con¬
tinuellement au lit, fût-ce dans des positions variées.

J’ajoute que, personnellement, j’emploie depuis cinq ans les
sutures perduestie la paroi au crin et que, sans aller jusqu’à obliger
mes opérés à se lever dès le deuxième ou le troisième jour,
j’engage les maigres à se lever du huitième au dixième jour et'
les obèses du douzième au quatorzième.

Questions à l’ordre du jour.

1° Rachianesthésie.

L’association de la caféine et de la stovaïne en rachianesthésie ,
par M. A. Le Roy des Barres,

Professeur de Clinique obstétricale et gynécologique
à la Faculté de Médecine de Hanoï.

Rapport de M. PAUL RICHE.

« Depuis de nombreuses années, — dit l’auteur, — nous utili¬
sons presque exclusivement l’anesthésie rachidienne par la sto-
vaïne-strychnine Billon pour toutes les opérations sur les membres
inférieurs et l’étage inférieur de l’abdomen. A part quelques
alertes (très rares) d’arrêt respiratoire et ayant toujours cédé faci¬
lement aux injections d’huile camphrée et de sparléine ou de
caféine (sauf un cas où en outre de là respiration artificielle nous
dûmes avoir recours à une injection intracardiaque de caféine),
nous n’avons jamais eu d’accident sérieux à déplorer,, et surtout,
à part quelques maux de tète, nous n’avons jamais observé que
des suites bénignes pour ce genre d’anesthésie.

« Après l’article de Jonnesco concernant l’association de la
caféine à la stovaïne pour la rachianeslhésié, nous avons pensé
pouvoir encore diminuer ces incidents en employant ce nouveau
mélange. »

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1381

Le Roy des Barres se mit alors à injecter 6 centigrammes de
stovaïne et 37 centigrammes de caféine dissoute à la faveur de
37 centigrammes de benzoale de soude après soustraction de
20 cent, cubes de liquide céphalo-rachidien.

Notons en passant qu’il pratique le barbolage.

Il procéda ainsi dans 19 cas dont il nous envoie les observations
résumées. Pour l’exposé d'ensemble des résultats, je ne puis
mieux faire que de lui laisser encore une fois la parole :

« Il est juste de dire que les anesthésies se passèrent sans
aucun incident et furent à ce point de vue supérieures à celles
faites avec notre procédé antérieur.

« Malheureusement il n’en fut pas de même des suites...

« Si nous examinons ces 19 observations nous voyons que deux
malades seulement n’ont pas présenté d’incidents à la suite de
rachianesthésie par la stovaïne-caféine.

« Trois malades ont eu de la rétention vésicale incomplète pen¬
dant un laps de temps variant de quatorze à dix-huit jours.

« Deux malades furent atteints de rétention d’urine complète
pendant vingt à quarante jours.

« Deux malades ont présenté de la rétention complète et delà
parésie des membres inférieurs pendant douze et quatorze jours.

« Deux malades ont eu de la rétention incomplète et des phéno¬
mènes de cystite suraiguë ; un de ces malades a quitté notre
service sur sa demande, en fort mauvais état, et nous n’avons
pas eu de renseignements surlui ; le second malade estsorti guéri
le vingt-huitième jour.

« Sur quatre malades atteints de rétention complète compliquée
de cystite, deux ont guéri après quatorze et quarante jours de trai¬
tement, deux sont morts au 'trente-septième et au quarante et
unième jour.

« Une malade a été atteinte de rétention complète et de para¬
plégie et n’est pas encore guérie de sa paraplégie à l’heure actuelle
{18 mai].

« Un malade est mort de méningite aseptique le deuxième jour.

« Un malade a présenté une constipation opiniâtre et de la
rétention ; il est mort le cinquante-huitième jour ; un autre, pré¬
sentant les mêmes troubles, a guéri au bout de dix-huit jours.

« Au total, sur 17 malades ayant présenté des troubles, 11 ont
complètement guéri; une malade est encore dans un mauvais état;
4 sont morts des suites de rachianesthésie et nous sommes sans
renseignements sur le dernier -malade.

« En présence de ces désastres, 'nous sommes revenus à notre
pratique ancienne et nous venons d’opérer avec la rachislovaïne-
strychnine Billon 14 malades sans aucun incident notable au cours

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIK., 1923. 102

1882

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de l’anesthésie et surtout sans aucun incident consécutif...

« L’expérience est à nos yeux concluante et nous estimons qu’il
ne saurait s’agir dans les premiers 19 cas d’une mauvaise série. »

Le Roy des Barres a pourtant un scrupule et se demande si ce
n’est pas le benzoate de soude qu’il aurait eu tort d’utiliser ; nous
pouvons le rassurer en lui confirmant que la formule de Jonnesco
en comporte aussi: il est indispensable pour permettre la dissolu¬
tion de la caféine. ' .

Je n’ai-, quant à moi, aucune expérience personnelle de la sto¬
vaïne-caféine. Du fait quej’emploiela solution princeps de Jonnesco
je ne me crois pas obligé de lui emboîter le pas chaque fois qu’il lui
plaira d’en changer. Si je ne l’ai pas suivi dans le cas particulier, ce
n’est ni par ignorance ni par misonéisme, mais parce que je
n’avais pas les mêmes raisons que lui de modifier ma pratique.

Les motifs qui ont guidé Jonnesco ont échappé à ses imitateurs.
Avec la stovaïne-stri/chnine il ne pouvait dans ses anesthésies
hautes ( cervico-dorsales ) dépasser sans accident 1 om 2 centigrammes
de stovaïne, ce qui était insuffisant. Il l’a dit expressément au Con¬
grès de Strasbourg. Voyant que Bloch et Hertz traitaient les acci¬
dents bulbaires post-anesthésiques par l’injection intra-rachi-
dienne de caféine, il eut l’idée d’employer cette substance d’une
façon préventive et d’associer la caféine à la stovaïne. De fait, il
semble qu’il a atteint son but, puisqu’il nous disait récemment
qu’il pouvait injecter ainsi 5 à 6 centigrammes de stovaïne dans
ses anesthésies hautes (tête, face et cou) sans observer ni
angoisse ni alerte bulbaire.

Comme il disait à Strasbourg avoir eu avec 25 centigrammes
de caféine des résultats 'excellents et avec 50 centigrammes de
caféine des résultats merveilleux, il enthousiasma, ses auditeurs.

Voyons ce que disent aujourd’hui ceux qui ont employé la
stovaïne-caféine :

D’après Bloch et Hertz (La Presse Médicale, 7 févrierl923), l’addi¬
tion de caféine déterminerait unecertaine excitation etle mélange
novocaïne-caféine n'aurait pas un pouvoir anesthésique parfait.

Mon élève, collègue et ami Bernard Desplas a de l’anesthésie
rachidienne une certaine expérience puisqu’il en compte dans les
2.000cas. Il avait fait au la avril (La Presse Médicale, 23 mai 1923}
70 anesthésies avec la stovaïne-caféine. 11 concluait à la supériorité
de cette formule, à condition qu’elle soit employée pour des opé¬
rations sous-ombilicales. D’accord eD cela avec Le Roy des Barres,
il déclare qu’il y a moins d’incidents au cours même de l’anes¬
thésie, laquelle lui semble écourtée quelque peu et ne signale
aucun incident post-anesthésique. Je ne sais s’il a continué ou s’il
est revenu à notre ancienne stovaïne-slrychnine, comme il l’avait

SBANCE DU 28 NOVEMBRE*

1383

toujours fait après lui avoir fait quelques infidélités avec ia
cocaïne et toutes les novocaïnes.

Guibal (de Béziers) publiait dans La Presse Médicale du
4 juillet 1923 un article intitulé : Anesthésie rachidienne. Ineffica¬
cité et méfaits de l'injection intrarachidienne de caféine. D’une
façon générale, il a perdu beaucoup de son enthousiasme pour
l'anesthésie rachidienne dans laquelle il ne peut être considéré
comme un débutant, puisqu’il en compte quelque 3.500 cas. Je
note d’abord quelle est sa technique : il recueille dans un matras
2 cent, cubes de liquide céphalo-rachidien, y fait fondre la dose
voulue de novocaïne, réinjecte la. solution, aspire et refoule deux
ou trois fois, puis injecte la caféine et fait un nouveau barbotage.
Il fait subir à ses malades une digitalinisation préopératoire.

Voici le résultat de son expérience de la caféine : 15 cas de
novocaj'ne-caféine lui donnent autant d’accidents bulbaires que
700 cas de novocaïne pure ; de plus il a eu des accidents complè¬
tement inattendus : parésies, anesthésies, troubles des réservoirs,
escarres aiguës. 11 ajoute, non sans mélancolie :

« En 25 jours, ces 15 cas ont affligé ma statistique de désastres
post-opératoires dont une pratique de l'anesthésie rachidienne
poursuivie pendant douze ans avec près de 3.500 cas ne m’avait
même pas laissé entrevoir la possibilité. »

D’un article de M. Oudard, Jean et Polieard publié dans le
Journal de Chirurgie du mois d’août 1923, j’extrairai les phrases
suivantes. « L’emploi de la caféine, selon la dernière formule de
Jonnesco, nous a donné des anesthésies incomplètes, d’autres
franchement mauvaises, sans nous débarrasser pour cela des
céphalées post-opératoires. Nous avons même observé un cas de
méningisme. Ces mauvais résultats ne font du reste que confirmer
les constatations d’Alamartine et de Cotte et de Bloch et Hertz. »
Notons que les auteurs de l’article emploient la stovaïne.

Dans notre séance du 17 octobre dernier, Jonnesco est venu
défendre sa solution. Il nous a apporté une statistique de
108 anesthésies hautes et 485 anesthésies basses faites avec la
stovaïne-caféine sans accidents. Il nous a fait remarquer que
Guibal employait la novocaïne et que ses critiques ne pouvaient
l’atteindre. Cet argument ne porte pas contre les faits de Le Roy
des Barres et de MM. Oudard, Jean et Polieard.

Jonnesco nous a pourtant fait cet aveu : <> La pratique m’a
démontré que l’emploi de 50 centigrammes de caféine dans les
injections basses produisait assez souvent un accident sinon
grave tout au moins désagréable : la rétention plus ou moins pro¬
longée d’urine. » Et pour les injections basses il a réduit la dose
à 20 ou 25 centigrammes. Ainsi il n’aurait plus eu d’ennuis.

4384

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE*.

Ma conclusion personnelle sera la suivante : L’addition de
ca'éine à la solution" de stovaïne est peut-être utile pour les
anesthésies cervico-dorsales; pour les anesthésies de la zone
sous-ombilicale elle est inutile et paraît dangereuse.

Je vous propose, Messieurs, d’adresser nos remerciements à
M. Le Roy des Barres pour son intéressante communication.

M. Cn. Dujarier. — Puisque la question de l’anesthésie lombaire
est à l’ordre du jour je crois qu’il est du devoir de tous ceux qui
en ont une pratique étendue de venir apporter leur technique,
leurs résultats et leurs accidents. J’utilise la rachianesthésie depuis
que mon maître Tuffier a sinon créé, du moins rendu pratique,
celte méthode il y a près de vingt-cinq ans.

Je n’ai pas la statistique intégrale depuis le début. Mais j’ai fait
relever depuis le 1er janvier les cas d’anesthésie lombaire prati¬
qués dans mon service de Boucicaut. Arrêtés' au 24 novembre, ils
sont de 472 dont 225 pratiqués par moi et 247 par mes assistants ;
pendant la même période j’ai utilisé, dans un dispensaire que je
dirige, 90 fois l’anesthésie rachidienne. C’est donc près de
330 anesthésies personnelles par an. Aussi en estimant à 4.000 le
nombre total de mes anesthésies personnelles, je ne crois pas
m’éloigner beaucoup de la vérité.

Technique. — Je n’utilise plus actuellement que la novocaïne
pure en solution à 10 p. 100. J’ai fait une petite enquête en ulili-
lisant trois séries deSO cas de novocaïne de provenance diverse. Je
dois avouer qu’aucune ne m’a paru supérieure aux autres.

Pour les opérations sur le périné et les membres inférieurs, je
n’utilise que 6 à 8 centigrammes et je fais la ponction lombaire
basse. Pour la laparotomie sous-ombilicale, j’emploie 10 à 12 cen¬
tigrammes et la ponction dorso-lombaire. Pour les opérations sur
le foie et l’estomac, j’emploie 12 centigrammes au-dessus de la
10° dorsale. Je n’ai jamais utilisé la rachianesthésie haute.

Je n’attache pas grande importance à la quantité de liquide
céphalo-rachidien extrait, et cela après de multiples expériences.
Quand la pression est forte, je laisse le liquide couler en jet pen¬
dant quelques instants, sinon j’aspire de suite le liquide céphalo¬
rachidien avec la seringue chargée de novocaïne et je pousse dou¬
cement l’injection. Mais jamais je n’injecte quand le liquide
céphalo-rachidien ne sort pas normalement. Au début de ma
pratique j’ai eu un cas de rétention d’urine avec incontinence des
matières pour avoir enfreint cette règle. Pour mieux pratiquer
le mélange de l’anesthésique et du liquide céphalo-rachidien et
pour être sûr que mon injection a été faite en bon lieu j’aspire et
je repousse une ou deux fois, toujours avec douceur. Je crois, en

28 NOVEMBRE

1385

SÉANCE nu

effet, que la plupart sinon la totalité des échecs d’anesthésie sont
dus à ce que la novocaïne n’a pas été injectée en bon lieu, soitpar
suite d’une faute de technique, soit par suite de cloisonnements de
l’espace céphalo-rachidien.

Résultats. — Je n’insisterai pas à nouveau sur les avantages de
l’anesthésie 'rachidienne et sur le silence abdominal absolu quelle
procure.

Les échecs d’anesthésie sont devenus très raves : j’ai pourtant
noté des anesthésies incomplètes ou de durée insuffisante. Mais
c’est l’exception, et j’ai pu pratiquer des opérations de une heure
et demie à deux heures sans être obligé de donner un peu d'éther.

J’ai eu quatre morts opératoires, mais toujours chez des cancé¬
reux, des cachectiques très âgés ou des malades en occlusion. Je
n’ai jamais eu personnellement de cas de mort chez des malades
jeunes et sans tare. Peut-être ai-je été un privilégié.

Pendant l’opération j’ai noté des vomissements, de la pâleur avec
état syncopal, des défécations intempestives. Dans deux cas d’hys¬
térectomie totale j’ai eu, comme Guibal, du reflux des matières par
le vagin. Un cas a guéri, l’autre a succombé à de la péritonite :
aussi je fais toujours mettre une compresse à la vulve pour éviter
cet inconvénient.

J’ai eu des cas d’apnée; en général la respiration artificielle
suffit à sauver le malade. Mes 4 cas de mort se sont produits par
ce mécanisme. Après l’opération , le gros ennui de la rachianesthésie
est la céphalée. Elle est assez fréquente et cesse d’habitude au bout
de quelques jours, mais dans 1 cas elle a duré plus d’un mois. Il
s’agissait d’un syphilitique quia fini par guérir.

La situation horizontale calme en général celte céphalalgie. La
ponction lombaire ne m’a jamais donné aucun résultat. L’adréna¬
line et des calmants, notamment la véralgine, m’ont au contraire
donné des succès.

Comme paralysie j’ai noté 2 cas de paralysie du moteur oculaire
externe, 1 cas de parésie du membre inférieur droit, de la réten¬
tion d’urine. Mais ces complications n’ont pas été graves et les
malades. ont bien guéri. Je signalerai encore 1 cas de parélysie
tabétique chez un pré- tabétique et des élévations thermiques*
dont 1 cas à 43° qui a d’ailleurs guéri.

Pour ma part je ne nie pas les accidents dus à la rachi¬
anesthésie, mais je crois qu’il n’est pas de méthode d’anesthésie
sans danger et, en faisant la balance entre les accidents et les
avantages, je considère que l’anesthésie lombaire peut largement
lutter avec les anesthésies par inhalation.

M. Albert Cauchoix. — La discussion sur la rachianesthésie

1386

SOCIÉTÉ DE CHIHURGIE

fevenant encore une fois devant notre Société, à l’occasion du
rapport de M. Paul Riche sur un travail de M. Duvergey, je vous
demande la permission de vous exposer brièvement l’opinion d’un
récent adepte de la méthode. Jusqu’à cesdernières années, j’avais
gardé l’empreinte de l’enseignement de mes maîtres d’internat, la
plupart hostiles, à cette époque, à l'anesthésie rachidienne : mon
opinion s’est complètement modifiée depuis deux ans que j’ai
l’honneur d’êlre t’assistant de M. Savariaud.

Je ne pense pas cependant que la rachianesthésie soit indiquée
d une manière absolument constante chez tous les malades devant
subir des opérations dans l’abdomen ou sur les membres infé¬
rieurs; il me semble qu’aeluellement l'anesthésie générale à
l’éther et la rachianesthésie peuvent être mises sur le même plan.
Cela veut dire que j’élimine le plus souvent possible le chloro¬
forme, certainement responsable d’un plus grand nombre de
syncopes fatales que les autres anesthésiques généraux : l’anes¬
thésie locale, méthode excellente, a malheureusement un champ
d’action restreint; l'anesthésie régionale a certainement besoin
d'être encore perfectionnée pour devenir d’application courante ;
je n’ai que tiès peu d’expérience du protoxyde d’azote, dont
l’administration m’a paru assez compliquée. Comment donc choisir
entre l’anesthésie à l’éther et l’anesthésie rachidienne ?

Le merveilleux appareil dé à M. Ombrédanne a beaucoup con¬
tribué à répandre l’usage de l’éiher; le principal avantage est la
facilité d’administration de l’anesthésique, il s’élimine rapidement
et est, en somme, d’une nocivilé assez restreinte vis-à-vis des
émonctoires hépatique et rénal; son action irritante sur la
muqueuse respiratoire en contre-indique l’emploi Chez les sujets
atteints de lésions pulmonaires, même discrètes; chez les tuber¬
culeux latents, les bronchitiques, les emphysémateux, il en est de
même : quand l’opéré ne peut être maintenu dans une atmosphère
chaude au cours de la première journée postopératoire, ou quand
il est nécessaiie de le faire passer, pour regagner son lit, de la
salle d’opérations surchauffée par des couloirs éventés et refroidis.

Je pense que l’anesthésie rachidienne est remarquablement
indiquée quand l’intervention à pratiquer dans l’abdomen ou sur
les membres inférieurs doit être importante ou de longue durée;
.il est indiscutable que. dans ces conditions, l’état de l'opéré, dès
la première heure qui suit l'intervention, est infiniment meilleur,
qu’il est beaucoup moins shocké après l’anesthésie rachidienne
qu’après l’anesthésie à l’élber, même administrée avec toute l’at¬
tention et la discrétion possibles. M. Cunéo a vanté ici les mérites
de la rachianesthésie dans les résections gastriques; les mêmes
avantages demeurent pour l’exérèse "des. cancers du gros intestin.

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1387

l'amputation abdomino-perinéalë du rectum cancéreux, l’hyslé-
«rectomie abdominale pour volumineux fibrome et l’hystéreclomie
élargie pour cancer du col utérin, la cure des grosses hernies
ombilicales. Aux membres inférieurs, l’extirpalion des saphènes
variqueuses, les ostéosynthèses me semblent relever encore de
l’anesthésie lombaire. Les conditions indiquées auparavant étaient
réalisées; j’eslime que l’anesthésie générale et l’anesthésie rachi¬
dienne peuvent être indifféremment employées dans beaucoup
d’interventions abdominales plus courantes, pour l’ablation de
l’appendice par exemple. Je considère même l’anesthésie générale
comme préférable dans l’hystérectomie pour lésions inflamma¬
toires des annexes; au cours de celte intervention faite sous
anesthésie rachidienne, les malades se plaignent souvent beau¬
coup; je me demande s’il ne faut pas incriminer, en plus du
nervosisme exagéré décès femmes ordinairement jeunes, l’absence
d’action de l’anesthésique sur les rameaux du sympathique pel¬
vien, analogue à la résistance à l’anesthésie des filets sympathiques
périfémoraux que nous a signalée Anselme Schwartz dans une
de nos dernières séances.

Les indications opératoires étant bien précisées, je pense que
les stomies : abouchement de l’estomac, de la vésicule, du gros
intestin, de la vessie, à la p;troi abdominale peuvent être exécu¬
tées sous anesthésie locale dans la plupart des cas.

Pour une raison d’ordre psychique, je rejette la rachianesthé¬
sie pour les amputations du membre inférieur; il me serait fort
désagréable d’entendre la scie me trancher le fémur et je ne me
soucie pas d’infliger ce supplice à autrui.

Le nombre de rachianesthésies que j’ai vu pratiquer ou que j'ai
pratiquées moi-même dépassé certainement cinq cents; en sep¬
tembre dernier, chez une femme de cinquante ans, opérée d’ur¬
gence pour une fracture compliquée de jambe, j’ai eu une mort
survenue au début- de l’opération et que j’attribue à l’anesthésie
rachidienne; au lieu de la solution préparée par Carrion que nous
utilisons ordinairement, j’avais employé la solution préparée à la
pharmacie de l’hôpital; il «est possible que celle-ci se soit abérée
au contact du verre de l’ampoule. Chez une autre opérée, une
paralysie de la 6° paire guérit complètement après deux mois et
demi ; j’ai vu aussi quelques cas de céphalée persistant une semaine.
Comme je ne connais pas encore d’anesthésique qui ne soit respon¬
sable de morts ou d’accidents consécutifs, le décès et les inconvé¬
nients que je viens de rapporter ne me paraissent pas suffisants
pour condamner une méthode susceptible de rendre de si précieux
services. Je ne pense pas non plus que la dose de 4 centigrammes
de cocaïne, exceptionnellement élevée à 6 centigrammes pour les

1388

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

interventions sus-ombilicales, que nous injectons dans l'espace
sous-arachnoïdien, soit beaucoup plus toxique que les solutions
de stovaïne ou de novocaïne utilisées par la plupart; après avoir
employé ou fait employer ces dernières dans différents services,
au cours d’opérations d’urgence faites comme chirurgien de garde,
j’ai l’impression que la cocaïne donne une anesthésie plus com¬
plète que ses succédanés.

2° Sympathicectomie pour gangrène.

Sympathicectomie péri-fémorale précoce pour troubles
circulatoires du gros orteil,

par M. MAURICE CHEVASSU.

Dans un cas de sympathicectomie périartérielle que j’ai prati¬
quée récemment sous anesthésie locale, je n’ai pas observé cette
résistance de la gaine périartérielle à l’anesthésie que mon ami
Schwartz signalait dans la dernière séance. Par contre, j’ai pu
constater comme lui que les résultats donnés par l’intervention,
bien qu’elle ait été faite d’une façon très précoce, étaient incom¬
plets et momentanés. Voici cetle observation :

B..., soixante-douze ans, entre le 1er octobre 1923, salle Reclus,
pour troubles urinaires que nous rattachons rapidement à un
cancer de la prostate. Le 28 octobre, il se plaint pour la première
fois d’une douleur vive au niveau de son gros orteil gauche ; on
constate que la face plantaire du gros orteil est violacée et
froide. Les douleurs paraissent très vives. Cependant, en interro¬
geant le malade, on s’assure que dans les deux mois qui avaient,
précédé son entrée à l’hôpital, le malade avait déjà eu des dou¬
leurs dans la jambe gauche, crises douloureuses avec paroxysmes,
douleurs s’accentuant au moment de la marche et obligeant le
malade à se reposer sur tous les bancs. Bref, syndrome de clau¬
dication intermittente permettant d’éliminer l’hypothèse d’une
thrombose brutale et d’admettre celle .d’un trouble artériel pro¬
gressif du type de ceux qui aboutissent à la gangrène sénile.

J’observai le malade pendant trois jours ; les douleurs étaient
très vives, empêchant complètement le malade de dormir, mais
les troubles locaux ne s’accentuaient pas. Je n’avais, par ailleurs,
aucune raison de penser à des phénomènes de compression parle
cancer de la prostate, qui était peu avancé, ou par des adénopa¬
thies néoplasiques possibles, dont aucune n’était cliniquement
appréciable. Il n’y avait, en particulier, aucun œdème du membre
inférieur. Par contre, il y avait des troubles nets de la pression

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1389

artérielle au niveau du membre inférieur. La tension artérielle
prise au Pachon était :

Bras droit . Max. : 15 Min. : 7 I. O. : 4

Bras gauche . Max. : 13 Min. : 6 I. O. : 3 i/2

Au niveau des jambes, pas d’oscillations au Pachon à la partie
inférieure; à la partie supérieure, quelques faibles oscillations de
1/2, irrégulières, à l£ pression 13. Au canal de Hunter, la pression,
prise le 31 octobre, était :

Cuisse droite . Max. : 20 Min. : 7 I. 0. : 3

Cuisse gauche .... Max. : 17 Mn. : 5 I. 0. : 2,5

Artères souples sans alhérome perceptible.

J’intervins le 31 octobre, sous anesthésie locale à la nova-
caïne à 1 p. 200, sur la fémorale commune. L’opération fut très
simple. La gaine périartérielle se laissa anesthésier comme le
reste, et dès qu’elle fut infiltrée d’anesthésique les douleurs du
gros orteil disparurent. Je réséquai la gaine sur une hauteur de
3 centimètres environ, sans être bien certain de l'avoir sur
toute la circonférence extirpée sur cette même hauteur, cardés
que la gaine est ouverte il devient assez difficile de l’extirper en
totalité. Je ne remarquai rien d’anorma), ni sur la’gaine, ni sur
l’artère, qui était souple et s’était comme à l’habitude fortement
contractée dès que sa gaine avait été ouverte. Je constatai nette¬
ment que l’artère, qui ne montrait pas de battements visibles dans
la période qui avait suivi l’ouverture de sa gaine, présentait des
battements très nets à la fin de l’opération.

Après l’opération, la pression artérielle était :

A la cuisse gauche (canal de Hunter). Max. : 16 Min. : 6 I. 0..: 3
Au bras droit . Max. : 19 Min. : 8 I. 0. : 3 1/2

Les douleurs du malade ne reparurent pas après la disparition
des effets de l’anesthésie locale. Le lendemain, le malade était
enchanté, il avait parfaitement dormi. Enveloppements chauds^
air chaud.

Dans les jours suivants, on constate que la plaque violacée du
gros orteil a tendance à se restreindre et à éclaicir sa teinte.
L’opéré est très soulagé. Cependant, de temps en temps, il ressent
encore quelques élancements dans son membre inférieur.

L’amélioration n’a pas persisté; quinze jours après l’opératioD,
l’opéré recommençait à se plaindre vivement. Il est cependant
assez explicite sur ce fait que les douleurs ont changé de carac¬
tère. Elles ne sont plus continues, comme dans la période qui a
précédé l’opération; elles surviennent par crises, qui peuvent
durer deux ou trois heures, et sont suivies d’une accalmie qui
peut en durer dix à douze. Pas de changements dans la teinte-
violacée de la face plantaire, ni dans le refroidissement relatif du-

1390

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

pied gauche. Les pressions, prises au Pachori, trois semaines
après l’opération, sont :

Bras droit . . . Max. : 17 Min. : 7 1. O. : 7

Bras gauche . Max. : 16 Min. : 7 1. 0. : 8

Canal de Hunter droit. . . . Max. : lô 1/2 Min. : 10 I. 0. : 1/2

Canal de Hunter gauche. . . Max. : 16 Min. : 6 I. 0. : 1 et 1 1/2

J’ai refait ces jours derniers, en désespoir de cause, une nou¬
velle intervention à mon malade. Il avait à la face interne de la
jambe une petite tumeur des dimensions d’une noisette ressem¬
blant à un vieux kyste sébacé demi-calcifié. Il était situé à la
jarretière, sur le trajet de la veiné saphène interne. J'espérais
que cela pouvait comprimer ou irriter le nerf saphène interne. Le
fait avait son intérêt au cas où le territoire du saphène interne
eût été un peu plus étendu qu’à l'état normal, ce qui n’est pas
exceptionnel. J’ai pu constater sous anesthésie locale que l’anes¬
thésie du saphène interne ni sa section n’enlralnaient l’anes¬
thésie du gros orteil; mon espoir était donc vain. J’ai constaté
par ailleurs que les tissus assez denses, d’aspect inflammatoire
chronique, qui entouraient la tumeur extirpée, s’étendaient
jusqu’à la veine saphène interne qui présentait même un épaissis¬
sement de sa paroi. J’ai constaté enfin que la tumeur ressemblait
plutôt macroscopiquement à une vieille gomme qu’à quoi que ce
soit d’autre. Je n’ai pas encore l’examen microscopique.

Mais dans la gaine extirpée lors de la première opération on
constate des lésions nettes de périartérite et de périphlébite. Les
filets nerveux de la gaine semblent sur certains points comprimés
par l’épaississement des vaisseaux. Le malade est certainement
un pathologique vasculaire ; les lésions nerveuses, si lésions il y
a, me paraissent secondaires aux lésions des vaisseaux.

J’ajoute que ma dernière opération n’a pas modifié leï crises
douloureuses, mais que la teinte violacée de la face plantaire de
l’orteil s’est légèrement accrue.

Insuffisance artérielle (suppression des pulsations)
dans les deux membres inférieurs ,
avec claudication intermittente sans gangrène ,
par M. TUFF1ER.

C’est une oblitération incomplète des gros troncs artériels
des deux membres inférieurs que je vous présente.

La communication de M. Schwartz comprenait deux chapitres :
,1’un avait trait à une gaDgrène du gros orteil, par insuffisance
artérielle bilatérale, et l’autre à la sympathectomie et surtout à la
sensibilité spéciale du sympathique. Je laisse cette seconde

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1391

question de côté, si intéressante que soit la résection de la gaine
sympathique dans les cas de gangrène par oblitération artérielle,
pour ne parler que d’une observation clinique d’insuffisance
circulatoire avec suppression du pouls, dans les deux membres
inférieurs. Je dois l’histoire antécédente du malade à mon ancien
collègue d’inlernat, le D" Audistère.

Un homme de cinquante-six ans, très bien portant, très
vigoureux, fumeur, ni alcoolique,' ni syphilitique, est pris, le
10 novembre 1920, à dix heures du soir, brusquement, en pleine
santé, d’une douleur très vive dans la cuisse droite, fourmillements,
pesanteur, impotence partiellé, endolorissement de la région
externe et supérieure de la cuisse. On pense d’abord à une sciati¬
que, mais, en l’examinant, on est très frappé du refroidissement
du membre et de son aspect blanchâtre presque livide. En même,
temps, en essayant de faire marcher le malade, on s’aperçoit que
rapidement le membre inférieur droit devient. le siège d’une dou¬
leur vive qui bientôt commande l’arrêt : ce sont les symptômes de
la claudication intermittente.

A l’examen direct, à droite , la fémorale, à la base du triangle, a
des battements très faibles comparés à ceux du côté opposé; à
la poplité et à la pédieuse ils ont complètement disparu. Du côté
gau-.he, la crurale, la poplité et la pédieuse battent normalement.
Au Pachon, les oscillations montrent : tension à droite , 3; à
gauche, 17.

Cet état persiste environ pendant deux mois et demi sans
changement. Le malade est suivi de très près par crainte d’une
gangrène du membre inférieur. Le régime de sa claudication
intermittente est le suivant : après quelques centaines de mètres
(200 à 400), la marche devient douloureuse et, si le malade insiste,
la douleur s’exaspère et se prolonge ; s’il s’arrête, elle disparaît
^a.ssez rapidement.

La 3 janvier 1921 le tableau change ; le malade est pris subite¬
ment des mêmes accidents mais du cd/é gauche — douleurs vives
dans la cuisse — impotence fonctionnelle partielle, refroidisse¬
ment du membre. La fémorale, la poplité et la pédieuse ne
présentent plus de pulsations, c’est donc à dire que, dans les deux
membres inferieurs, elles font défaut. Au Pachon, Vaquez trouve
des oscillations insignifiantes dans les deux membres inférieurs
mais sans pression enregistrable.

Un mois plus lard, survientun nouvel accident vers le 21 février,
une douleur vive, subite, de la région antéro-latérale de la jambe
gauche, avec teinte violacée des téguments et impotence absolue
et flaccidité et mollesse des muscles de la même région, faisant

1392

SOCIÉTÉ DE CHIKURGIE

craindre une gangrène de toute la loge; puis s’est développée uno
momification de la peau et des muscles sous-jacents.

Ace moment, la sensibilité est intacte partout; il n’existe aucunes-
pulsations artérielles, ni d’un côté, ni de l’autre, et, au Pachon,
quelques très faibles oscillations au jarret et au cou-de-pied,,
égales des deux côtés.

En octobre, \e malade est atteint d’une phlébite de la jambe
droite suivie de quelques petites embolies pulmonaires avec
infarctus du poumon droit, le tout sans grande gravité, et au
mois de juillet 1922 il fait une saison à Bagnoles-de-l’Orne et
revient débarrassé de ces accidents.

Son état est alors le suivant : claudication intermittente,.
200 à 300 mètres au maximum, après quoi les douleurs survien¬
nent et obligent le malade à s’arrêter, battements artériels nuis.
Au Pachon, petites oscillations à peine perceptibles à gauche et
nulles à droite. Les accidents vont en s’aggravant de ce côté, la
circulation se ralentit et le 12 juillet 1923 les oscillations sont
absolument nulles des deux côtés.

Nous avons examiné le malade au mois d’octobre 1923, avec
Vaquez, Babinski, Audistère et un de nos collègues belge : force
musculaire intacte des deux côtés, atrophie de la partie antéro-
externe de la jambe, sensibilité normale, réflexes normaux,,
pulsations ou oscillations au Pachon nulles. Les deux iliaques
externes ne présenrent aucun battement. Artères des deux mem¬
bres inférieurs souples, de même que les artères du membre supé¬
rieur et les carotides, aucune lésion athéromateuse appréciable.

La tension artérielle aux membres supérieurs est de 14, maxi¬
mum ; 7 1/2 minimum au Pachon. Cœur régulier, à la radio¬
graphie, aorte normale; souffle diastolique médiocardiaque,
battements aortiques perceplibles à la palpation dans l’abdomen
jusqu’à la région lombaire inférieure. Parle toucher rectal, aucun
battement des branches accessibles de l’iliaque interne. Il n’y avait
d’ailleurs de ce côté aucun symptôme fonctionnel indiquant ou
capable de faire soupçonner une insuffisance artérielle des organes
pelviens. État général excellent.

Le malade a suivi un régime végétarien, a supprimé complète¬
ment tabac et vin. Le Wassermann est négatif, rien dans ses-
antécédents ne permelttant du reste de soupçonner la syphilis.
L’arsénobenzol et l’iodure sont prescrits, malgré cet examen
négatif, le tout sans aucune amélioration.

En présence de ces accidents, le diagnostic porté est oblitéra¬
tion successive incomplète'des deux troncs des iliaques (primitives-
peut-être même de la terminaison de l’aorte) par athérome localisé.

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1393

En somme, ce malade reste un impotent avec la menace cons¬
tante d’une gangrène ischémique.

La thérapeutique est vraiment difficile à préciser dans ces obli¬
térations artérielles des deux membres inférieurs; la médication
interne, les précautions hygiéniques et la calorification du membre
et tout le traitement général ont été prescrits. La gangrène est
cependant menaçante, faut-il attendre son apparition pour prati¬
quer une thérapeutique active qui consistera dans une amputation
à siège variant suivant l’étendue des lésions?

Peut-on faire mieux et doit-on chercher à substituer une
vue des lésions à l’impuissance d’un diagnostic clinique — et à
combattre ou peut-être prévenir les dangers de gangrène en allant
explorer et atténuer si on le peut l’obstacle à la circulation arté¬
rielle — et s’il en était ainsi quand devrions-nous intervenir?
Nous ne pouvons que poser la forme du problème, car il est
évident que, pour se décider à une thérapeutique de ce genre, il
serait nécessaire que le siège de la lésion et que son étendue
probable soient connus; que l’état général du malade le permette;
que tout le reste du système artériel explorable et surtout celui du
membre en cause soit à peu près normales et enfin que la marche
progressive des accidents fassent pressentir une gangrène à brève
échéance. Cette dernière condition est à envisager, car des mala¬
des, et j’en ai vu, ont pendant plusieurs années des insuffisances
de circulation artérielle sans gangrène et finissent par succomber
■à une toute autre maladie. L’intervention permettrait, de préciser
les lésions et surtout leur étendue, et peut-être une sympathecto¬
mie, ou une artériotomie ou même une dérivation. Mais nous
sommes là en plein domaine d’hypothèses qui sont permises en
face d’accidents aussi graves, aussi menaçants et dont nous
connaissons trop l'issue. C’est pourquoi je me suis permis de vous
présenter cette observation.

M. Hartmann. — Je voudrais poser une simple question à M. Tuf-
fier. 11 nous a parlé de momification des muscles de la région
antéro-ex terne de la jambe. Sur quels signes s’est-il fondé pour
faire ce diagnostic?

M. Tuffier. — Les lésions constatées au niveau de la région
antéro-latérale de la jambe gauche étaient caractérisées au début
par une flaccidité des muscles, avec impotence complète et ulté¬
rieurement par une peau parcheminée et véritablement de couleur
■de cuir recouvrant des muscles atrophiés scléreux et à peine
contractiles.

Présentations de malades.

Résultat éloigné d'un drainage sous-cutané à tube perdu
pour un éléphantiusis du membre inférieur.
Guérison maintenue après sept ans et quatre mois,
par M. WALTHER.

J’ai présenté plusieurs fois ce malade à la Société de Chirurgie :
le 5 juillet 1916 avant l’intervention, avec un énorme éléphan-
tasiis du membre inférieur droit ; le 9 août, après l’opération qui
avait été pratiquée le 13 juillet; puis le 31 juillet 1918, pour
vérifier le résultat, deux ans après l’intervention. 11 est venu me
voir ces jours derniers et j’ai pensé que la constatation de l'état
actuel, sept ans après l’opération, était de grand intérêt.

Le résultat, vous le voyez, s’est maintenu malgré la marche, la
station debout prolongée auxquelles cet homme est obligé par son
travail. Pendant plusieurs années, en effet, il a travaillé dans une
usine, toujours debout. Actuellement il est employé dans une
mairie de banlieue où il est affecté à l’entretien et à la conduite
des voitures.

Je n’ai rien à ajouter à ce que je vous disais quand je l’ai pré¬
senté le 31 juillet 1918. La circulation lymphatique, est assurée
dans les mêmes conditions. Les tubes de caoutchouc sont tou¬
jours bien tolérés. La peau de la jambe a conservé l’aspect et la
souplesse qu’elle avait recouvrés un an après l’opération sous
l’influence des massages quotidiens et de l’électrisation. Il y faut
noter l’atrophie des poils qui sont grêles et clairsemés.

Comme chez tous les opérés par drainage à tube perdu, la cir¬
culation de la lymphe doit être aidée, dans la station debout,
par une légère compression sur le membre,' soit par l’application
d’une bande de crépon, soit par le port d’un bas élastique. Sans
ce soutien, la station debout provoque un œdème plus ou moins
accentué qui disparaît d’ailleurs complètement dans la position
horizontale.

Voici le relevé des chiffres de mensuration relevés il y a quatre
jours à 11 heures du matin, après une marche de 4 à 5 kilomètres,
comparés aux chiffres notés avant l’opération :

AYANT L’OPÉRATION ACTUELLEMENT

Au-dessus des malléoles . . .

Au mollet . .

A la jarretière ........

A 20 centimètres au-dessus

de la rotule .

A la raciuedela caisse. . . .

54 centimètres.
64 -

La comparaison avec le côté sain montre une identité complète
à la partie inférieure de la jambe, 20 cent. 1/2 au-dessus des

SÉANCE DU 28 NOVEMBRE

1393

malléoles; une augmentation de circonférence de 2 centimètres
au mollet (33 centimètres au lieu de 35 centimètres) et à la jarre¬
tière (31 centimètres au lieu de 33 centimèlres); à la cuisse une
augmentation de 4 centimètres à la partie moyenne (47 centi¬
mètres au lieu de 51 centimètres) et de 3 centimètres à la racine
(52 centimètres au lieu de 55 centimètres).

La cuisse était toujours restée un peu grosse après l’opération
et, la tuméfaction portant sur la partie supérieure de la face
externe, j’avais, le 8 novembre 1916, placé un second drain allant
de la paroi abdominale au devant du grand trochanter. Ce drai¬
nage n’amena que peu de diminution. L’augmentation de volume
de la cuisse, d’ailleurs peu accentuée (4 centimètres), tient en partie
à l’incision aponévrotique qui avait été antérieurement pratiquée
sur toute la hauteur du fascia lata et qui laisse une brèche assez
large où fait légèrement saillie la masse musculaire.

Fracture en T de l'extrémité inférieure de l’humérus
abordée par voie transoléocranienne
et traitée par ostéosynthèse par plaque et vis,
par M. ALGLAVE.

L’observation et la radiographie paraîtront ultérieurement.

Présentations de radiographies.

Fracture bi-malléolaire avec volumineux fragment postérieur
et fort déplacement en arrière,
complètement, réduite et consolidée,
avec résultat fonctionnel excellent, sans opération sanglante,
par le simple appareil plâtré,
par M. SAVARIÂÜD.

Je regrette de ne pouvoir, à côté de la radio qui me semble
démonstrative, vous montrer ce blessé auquel j’ai fait allusion
dans la dernière séance. J’espère pouvoir combler cette lacune et
vous le montrer prochainement.

Luxation en avant de la tête du radius avec fracture
du cubitus,

accompagnée de rupture de la branche motrice du nerf radial,
par M. ALBERT MOUCHET.

Je vous présente les radiographies d’un cas de luxation en avant

1396

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de la lêle radiale avec fracture du cubitus, qui sort de la banalité
-courante en raison des caractères suivants :

1° Insignifiance de la fracture du. cubitus ;

2’ Irréductibilité de la luxation en avant de la- tête du radius ;

3° Existence d'une rupture de la branche motrice du nerf radial
(la paralysie radiale est très rare daus ce genre de lésions trauma¬
tiques, puisque, d’après Tanto», elle n’aurait été observée que
9 fois sur 119 cas).

L’enfant R... (Raymond), âgé de quatre ans, est tombé du rez-de i;
chaussée dans la cave par une trappeouverte dans le plancher, .
d’une hauteur de 3 mètres environ. Gonflement rapide du coude
et paralysie radiale immédiate, épargnant le long supinateur.

La radiographie montre
avec une luxation en avant
de la tête du radius une
fracture partielle ducubitus,
détachant incomplètement
un éclat de la face posté¬
rieure de cet os à la base
de l’olécrâne (fig. 1).

Etant donnée la compli¬
cation nerveuse, confirmée
par un examen électrique
(DR. partielle dans le do¬
maine du nerf radial), je
propose une opération qui
est acceptée.

Sous l’anesthésie à l’éther et avant d'inciser, je constate que la
luxation de la tête du radius est irréductible.

Incision postéro-externe de 10 centimètres sur la partie infé¬
rieure du bras'et supérieure del’avant-bras. Le ligamentannulaire
du radius est interposé entre le condyle huméral et la tête du radius
et je suis obligé de le sectionner pour remettre la tête en place.

D’autre part, la branche motrice du nef f radidl est rompile' à itn
centimètre en dessous de la bifurcation du tronc radial ; elle est
effilochée, ce qui rend la suture assez difficile. Suture nerveuse sur
un lit musculaire. Reconstitution de la capsule articulaire au"
catgut. Immobilisation du coude dans un pansement ouaté en
flexion aiguë 'et en supination.

Fig. 1.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombhédanne.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Corresp ondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques de la semaine.
2°. — Une lettre de M. Chevrier, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

A propos de la correspondance.

1°. — Une observation de M. le Dr Ducaros, chirurgien en chef
de l’hôpital de Mételin (Grèce), intitulée : Occlusion intestinale par
bride au contact d'un corps étranger osseux adhérent à l’épiploon.

M. Ombrédanne, rapporteur.

2°. — Une observation de MM. Pierre Lombard et Boru (d’Alger),
intitulé : Hypertension intracrânienne post-traumatique anec excès
de liquide céphalo-rachidien normal. Ponctions lombaires répétées.
Soustraction de plus de 300 cent, cubes de liquide. Guérison.

M. Okinczyc, rapporteur.

3°. — Un travail de M. le Dr Gruget (de Laval), intitulé : Deux
cas de volvulus de l'S iliaque.

M. Küss, rapporteur.

4°. — Un travail de MM. L. Cortez et F. Pieri (d’Alger), inti¬
tulé : Deux cas de luxation du métatarse.

M. Küss, rapporteur.

5°. — Un travail de M. le Dr Erneste Molina (de Santiago de
Chili), intitulé : Sur 219 opérations personnelles sur les voies
biliaires.

.M. Gosset, rapporteur.

6°. — Un travail de M. le Dr Brocq (de Paris), intitulé : Sympa¬
thicectomie. périf émorale pour gangrène sénile du gros orteil.

M. Mauclaire, rapporteur.

BOLL. ST MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. — N° 33.

103

1398

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Questions à l’ordre du jour.

- /, 1° Absence congénitale du vagin.

(Xécckon d'un' nouveau vagin aux dépens d'une anse intestinale.
par M. le Dr GUIDÉ (de Caen).

La question de la création d’un vagin artificiel en cas d’absence
de cet organe étant à l’ordre du jour de la Société de Chirurgie,
il me parait intéressant de verser aux débats une observation
personnelle :

Une jeune couturière de vingt-trois ans vient me consulter pour
une absence de vagin. En interrogeant la malade, on apprend que,
non seulement elle n'a jamais été réglée, mais qu’elle n’a même jamais
présenté le plus léger molimen menstruel. Jamais de douleur abdo¬
minale ou de poussée congestive revenant périodiquement tous les
mois. Cette absence de tout trouble menstruel permettait de prévoir
une atrophie ou une absence d’utérus.

A l’examen, on constate que la vulve est parfaitement normale, mais
elle est fermée et nul orifice hyménéal ne se trouve au fond du cul-
de-sac qu’elle constitue. Le toucher rectal ne permet de rien sentir
d’anormal dans l'abdomen ; il ne montre interposé à la vessie et au
rectum aucun corps rappelant de près ou de loin un utérus..

Au physique, la malade est de taille moyenne, bien proportionnée,,
présentant tous les caractères de son sexe, à seins normalement déve¬
loppés. Psychiquement, c’est une petite nerveuse. Elle s’est fait tirer
les cartes et est très effrayée, parce qu’on lui a sorti le neuf de pique,,
qui, paraît-il, présage les pires malheurs.

Après lui avoir exposé la nature de son affection, les moyens d'y
remédier et les dangers que l’intervention pouvait lui faire courir, elle
se décida néanmoins et entra à l’hôpital.

L’intervention fut pratiquée le 7 juillet t@20. Après les préparatifs-
d’usage, la malade est endormie à l’éther.

Premier temps périnéal. — La malade était dans la position de la
taille, j’incisai longitudinalement la muqueuse vulvaire, en paitant à
un centimètre en arrière du méat urinaire pour m’arrêter à la four¬
chette. La muqueuse sectionnée au bistouri, la cloison vésico-rectale
fut dédoublée ; la séparation des deux organes, d’abord assez pénible,,
au niveau du périnée et nécessitant l’emploi des ciseaux, devint
ensuite très facile, se faisant simplement avec le doigt, sans la
moindre hémorragie. La loge ainsi crééé est tamponnée.

Deuxième temps abdominal. — Après avoir changé de gants et d'ins¬
truments, la malade ayant été mise en position déclive, je pratiquai
une laparotomie médiane sous-ombilicale.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1399

Dès l’incision du péritoine, on notait les dispositions suivantes. De
chaque côté, les ovaires sont bien développés, plutôt même volumi¬
neux. Us sont enveloppés par une trompe bien formée, mais très petite
qHi en dedans se termine dans une petite tumeur du volume d’une
fève, légèrement saillante. Ces deux petites tumeurs constituent deux
utérus rudimentaires et non soudés entre eux. Etendu de l’un à l’autre
se voit un repli péritonéal assez saillant.

On choisit alors une anse intestinale près de la terminaison du
grè.le ; on a soin de s’assurer que cette anse d’iléon peut facilement
s’abaisser jusqu’au fond du petit bassin sur une longueur de 15 centi¬
mètres; on s’assure également qu’elle est pourvue d’une artère nour¬
ricière remontant hautjusqu’à la mésentérique supérieur et qu'elle
n’est pas nourrie uniquement par l’anse vasculaire qui unit la dernière
artère iléale à l’artère iléo-cæeale.

L’anse choisie est sectionnée à ses deux extrémités entre deux
pinces. Les deux extrémités de l’anse isolée sont liées et enfouies;
puis le méso de l’anse est sectionné très haut pour la rendre bien
mobile, en ayant soin de bien ménager l’artère nourricière. Puis on
rétablit la continuité du tube digestif en anastomosant bout à bout les
extrémités béantes des deux bouts d’intestin sectionné. Revenant alors
à l’anse exclue, on la trouve toute violacée, faisant craindre pour sa
vitalité; mais ou reconnaît vite qu’il n’y a là qu’une fausse alerte.
Pendant la suture intestinale, l’anse s’est coudée sur son pédicule,
d’où gêne de la circulation veineuse de retour. On voit d’ailleurs à sa
surface des vaisseaux bien rouges.

Le péritoine pelvien est alors effondré sur la saillie formée par le
tamponnement périuéal, et avec une pince passée par le décollement
on vient saisir et entraîner l’anse exclue, qui passe en arrière de
l’iléon reconstitué, dont on a suturé la brèche mésentérique et en
avant de l’S iliaque. Puis le péritoine pelvien est suturé tout autour du
pédicule de l’anse exclue.

La région opératoire est alors nettoyée à l’éther et la paroi abdomi¬
nale fermée en trois plans sans drainage.

Troisième temps périnéal. — La malade ayant été remise dans la
position de la taille, l’anse exclue est attirée dans la plaie, puis une
incision est faite sur la portion intermédiaire entre le sommet de l’anse
et une de ses extrémités. Enfin celte ouverture est suturée aux bords
de l’incision vulvaire par une série de crins et de fils de lin. Une mèche
est introduite dans l’anse exclue.

Les suites opératoires furent très simples. Les fils furent enlevés le
dixième jour avec réunion par première intention.

Du côté vaginal, il se fit tout d’abord un peu d’écoulement qualifié
de pertes blanches, sans odeur, n’irritant pas la région vulvaire;
puis tout se réduisit à un très léger écoulement muqueux, ne diffé¬
rant guère de l’écoulement d’un utérus normal.

Le toucher vaginal, pratiqué un mois environ après l’opération,
montre un vagin ample et spacieux, où le doigt s’enfonce profondé¬
ment sans arriver à atteindre le fond. A l’union de la vulve et du

1400

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

vagin existe un très léger rétrécissement pouvant en imposer pour
un hymen.

Je n’ai pas revu la malade depuis sa sortie de l’hôpital; mais j'ai
appris par un de mes internes qui la connaît un. peu, qu’elle s’est
copieusement servie de son néo-vagin.

Cette intervention est la seule que j’aie pratiquée. J’ai vu une
autre malade qui présentait un vagin absolument rudimentaire,
fermé à 1 ou 2 centimètres de son orifice vulvaire Elle était
mariée, mais ses rapports étaient génés. Je lui proposais une
intervention tout en lui signalant les dangers inhérents à celle-ci.
Elle me dit devoir consulter son mari. Je ne l’ai pas revue.

2° Lever précoce les opérés.

M. A. Lapoi.nte. — Le rapport dans lequel mon ami Grégoire a
souligné une pratique qui consiste à faire sortir de leur lit des
opérés gastriques dès le lendemain de l’opération, ramène
l’attention sur un point de thérapeutique post-opératoire qui fit
quelque bruit, il y a quinze ans, et fut déjà discuté ici-même.
C’est celle du lever précoce après les laparotomies.

Il convient de distinguer deux choses essentiellement diffé¬
rentes.

11 y a d'abord la réduction de la durée de l’alitemeni, des
vingt et un jours tradionnels de jadis. Je pense qu’il est générale¬
ment admis aujourd’hui, qu’après une laparotomie dont les
suites ont été absolument nettes, il n’y a aucun motif sérieux de
maintenir au lit des opérés qui ne sont pas des malades, au delà
du quinzième jour, voire même du dixième jour, dans l’appendicite
à froid par exemple.

Notre collègue Faure a bien montré, en 1908, l’innocuité et les
avantages de cette manière de faire. Ce n’est pas de cela qu’il
s’agit, mais du lever des laparotomisés dès le lendemain, sinon
dès le soir même de l’opération, méthode qu’on a appelée, d’une
façon d’ailleurs peut-être plus imagée que réelle : le traitement
ambulatoire des opérés de laparotomie.

Il vit le jour en Amérique, il y a vingt-cinq ans et plusieurs
chirurgiens allemands l’adoptèrent dans les laparotomies gyné¬
cologiques et l’appendicite.

_ L’auteur du travail rapporté par notre collègue Grégoiresefélicile
d'y avoir eu recours pour un certain nombre de ses opérés gastri¬
ques, estimant que la morbidité et la mortalité post-opératoires
s'en sont trouvées réduites.

SÉANCE DU § DÉCEMBRE 1401

Je n’en disconviens pas, bien qu’en pareille matière on ait plutôt
des impressions que la certitude. Comment affirmer, en effet, que
tel opéré a guéri parce qu’il était en assez bon état pour sortir de
son lit, et qu’il serait mort s’il y était resté?

En tout cas, obtenir d’un opéré abdominal, même quand les
suites opératoires sont idéales, qu’il accepte de sè lever dès le
lendemain de l'opération, cela dénote, de la part du chirurgien,
une force de persuasion, et de la part du malade, une dose d’éner¬
gie, qui, on en conviendra, ne sont pas communes.

Car, tout est là, convaincre l’opéré qu’il doit surmonter sa
douleur et qu’il ne risque rien.

Ce n’est pas qu’il risque grand’chose. La crainte d’une déhis¬
cence pariétale, quiahanté certains protagonistes du lever précoce
me paraît vaine, surtout quand on opère en travers. Les chiens à
qui on ouvre le ventre, se soumettent, sans qu’on les y invite, au
traitement ambulatoire, et ils ne font pas craquer leurs sutures.

Du reste, en chirurgie humaine, ce n’est pas les premiers jours
qu’on observe la déhiscence, mais bien du huitième au quinzième
jour, et je dirai, entre parenthèses, qu’elle n’est pas impossible
avec les sutures non résorbables. J’ai vu, il y a quelques mois,
une rupture de paroi, malgré l’emploi des crins, sur lesquels
l'aponévrose s’était coupée d’un bout à l’autre de la plaie.

Reste à savoir si le traitement ambulatoire offre assez d’avan¬
tages pour exiger de l’homme qu’il fasse comme le chien.

Savariaud, parlant de son meilleur ami, déclare qu’en se levant
il a pu échapper au désagrément d’une évacuation vésicale par la
sonde. Mais je suppose que l’opéré dont il s’agit s’empressait de
’se recoucher après avoir vidé sa vessie et qu’il aurait préféré
qu’elle fût plus complaisante.

Quoi qu’il en soit, l’absence de rétention d’urine et le retour
plus rapide des contractions intestinales sont des arguments qu’on
a fait valoir en faveur du traitement ambulatoire.

Ce ne sont, à vrai dire, que les arguments d’ordre mineur.
L’argument majeur, c’est la diminution des accidents pulmonaires
et des embolies post-opératoires. Chez les opérés qu’on fait lever
et- marcher dès le lendemain de l’opération, la ventilation pulmo¬
naire se fait mieux et le cœur reprend un tonus suffisant pour
éviter la thrombose.

Sans doute. Mais, pour prévenir les complications pulmonaires
auxquels les opérations portant sur l’étage supérieur de l’abdomen
prédisposent particulièrement, peut-être existe t-il des moyens
d’utilisation plus facile qu; celui qui consiste à forcer un opéré à
vaincre sa douleur et sa crainte pour faire péniblemeùt quelques
pas.

1402

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je laisse de côté le moie d’anesthésie qui n’est pas en question,
et je ferai simplement observer qu’entre l’immobilité absolue, qui
était de règle jadis, et le traitement dit ambulatoire, il y a de la
marge.

En installant, dès le réveil, les opérés en position demi assise;
en les exerçant, avant l’opération, à la gymnastique respiratoire,
pour qu’ils la reprennent aussitôt après, on peut restreindre, dans
une large mesure, les chances d’accidents pulmonaires.

La mobilisation passive et active des membres inférieurs,
associée au massage, a aussi son utilité pour activer la circulation
et diminuer les risques de thrombose.

Si encore on était sûr d’éviter le drame embolique en imposant
le lever précoce ! Mais ses partisans y sont exposés comme les
autres, et avec celte circonstance aggravante, que leur responsa¬
bilité se trouve, ne serait-ce qu’en apparence, beaucoup plus
fortement engagée.

Je citerai, pàr exemple, les chiffres donnés par Kümmel (1) qui
fut, en Allemagne, un des plus chauds adeptes de la méthode. Sa
mortalité par embolie après laparotomie était de 1 p. 100, chiffre
énorme. Avec le lever précoce, il eut encore une mortalité de
0,94 p. 100. La différence n’a vraiment rien d’impressionnant.

Bref, sans nier les avantages que peut avoir le traitement am¬
bulatoire des opérés de l’estomac et d’une façon générale de tous
les laparotomisés qui vont bien, il m’a toujours semblé que ses
partisans en exagéraient la valeur. Ils ne sont pas assez éclatants,
à mon avis, pour qu'il y ait lieu de regretter que cette pratique,
aussi peu conforme à la mentalité de nos malades et de leur
entourage qu’à notre mentalité propre, se soit peu répandue
jusqu’alors dans notre pays.

En ce qui me concerne, il me serait difficile, je l’avoue, de
m’affranchir de ce traditionnel respect de la douleur, que le
chirurgien éprouve d’instinct au chevet de ses opérés.

M. Ch. Dujarier. — J’utilise chez les opérés le lever précoce
depuis environ quinze ans. J’ai commencé par les hernies et les
appendicites, puis, à la suite d’un voyage à l’étranger en 1912,. où
j’ai vu un réséqué de l’estomac se promener dans le jardin le
deuxième jour, à la suite des travaux de Kümmel, de Hambourg
qui notait moins de phlébites et d’embolies chez les opérées de
fibromes levées précocement, je me suis enhardi, et j’ai appliqué
le lever précoce aux différentes opérations abdominales tant sus-
que sous-ombilicales.

(1) Kümmel. Abkürzuog des Heilungsverlaufs. Ai-chiv. f. /clin. Chir., t. LXXX,
1908, p. 494.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1103

Je n'utilise le lever précoce que dans les opérations aseptiques,
lorsque l’opéralion a été correcte et sans incident. Je crois qu’il
faut procéder avec douceur et ne jamais user de contrainte. Mais
l’influence de l’exemple est considérable, et dans mon service je
n’éprouve que rarement de la résistance chez les opérées.

Pour les hernies et les appendicites, je commence le lever dès le
lendemain de l’opération. J’augmente un peu tous les jours, et les
opérés quittent le service du huitième au dixième jour.

Pour les opérations abdominales, fibromes, kystes de l’ovaire,
gastro-entérostomies, je fais lever mes malades du quatrième au
septièmejour : naturellement, lorsqu’il n’yapas de température ni
aueun symptôme inquiétant.

Les avantages de celte méthode sont considérables : la conva¬
lescence de l’opération est réduite au minimum, les fonctions
digestives, urinaires et respiratoires se rétablissent beaucoup
mieux ; enfin, avantage secondaire, il est vrai, l’encombrement du
service est très limité, car le séjour à l’hôpital est très raccourci.

Je n’ai jamais eu d’accident imputable à celte pratique. Je n’ai
pas noté d’éventration plus souvent qu’autrefois ; il est vrai qu’outre
une suture soignée de la paroi en trois plans je place toujours dès
fils de soutier prenant toute la paroi, fils que je n’enlève que
du dixième au douzième jour. Il en est de même pour la phlébite
et l’embolie, notamment dans les fibromes. Je ne dis pas qu’avec
•le lever précoce on ne voit plus ces complications, et cette année
même j’ai perdu une opérée de fibrome d’embolie au quinzième
jour; mais j’ai l’impression que ces complications sont plutôt
moins fréquentes que lorsqu’on ne lève les malades que du
quinzième au vingtième jour.

En résumé, je considère le lever précoce comme une excellente
méthode, à condition de l’utiliser avec douceur et discernement.

M. le Dr H. Gaudier (de Lille), correspondant national. — Il
y a longtemps, en 1917, pendant la guerre et depuis, que j’ai
érigé en système, dans ma pratique chirurgicale, le lever précoce
de tous mes opérés d’estomac, en même temps que l’alimentation
rapide. Le deuxième jour, ils sont assis dans le lit, et le troisième
ils s’assoient dans un fauteuil et commencent à faire quelques pas.
Tous sont opérés sous rachianesthésie haute; les sutures sont
faites au fil de lin, la peau comprise; celle-ci est pour toute désin¬
fection passée à l’essence de goménol (donti je dirai un jour tous
les avantages en chirurgie gastro-intestinale) avant et après l’opé¬
ration; pas de pansement; les fils sont enlevés au huitième jour.
Le premier jour: eau sucrée largement donnée; le deuxième,
bouillies très claires; le troisième, bouillies plus épaisses; le

1404

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

quatrième, pulpe de viande crue; au dixième jour, alimentation
normale à moins de contre-indications médicales formelles.

Pour en revenir au lever précoce, je dois dire que je n’yai trouvé
que des avantages et M. Labbé, dont j’opérais les « estomacs »
pendant la guerre, l’avait constaté comme moi; depuis cette pra¬
tique plus de complications pulmonaires, plus de vomissements,
plus de parésie intestinale; amélioration de la mentalité du
malade.

Je n’ai observé aucune influence fâcheuse sur la solidité de la
paroi suturée ; et le seul cas de désunion que j’ai observé était
chez un sujet qui avait gardé le lit avec un pansement.

J’opérais la semaine dernière une femme de soixante-six ans,
que m’envoyait mon collègue Surmont pour un cancer du pylore
et chez qui l’alimentation était impossible; le troisième jour, cette
opérée, assise dans son fauteuil, tricotant, s’interrompant pour
déguster son potage, ne donnait à personne l'impression d’une
opérée de si fraîche date, et notre collègue Jeanneney, à qui je la
montrais, en était très étonné. C’est dire que je m’associe pleine¬
ment au plaidoyer du Dr Brisset dont les bl observations corro¬
borent tout à fait les résultats de mon expérience personnelle.

3° Sympathectomie.

Des oblitérations artérielles hautes
( oblitération de la terminaison de l'aorte )
comme causes des insuffisances circulatoires des membres inférieurs ,

par R. LERICHE (de Lyon), correspondant national.

L’intéressante observation de M. A. Schwartz et celle qu’a
rapportée à la dernière séance M. Tuffler posent un problème
pathologique qu’il est intéressant d’étudier, car c’est de la solution
qu’on lui donnera que dépend la solution thérapeutique à adopter,
devant des cas embarrassants. Je voudrais l’examiner brièvement
en m’appuyant sur deux faits personnels.

Que sont ces insuffisances circulatoires bilatérales du membre
inférieui>qui,généralementplus marquéesd’un côté que de l’autre,
se traduisent au début d’habitude par de la claudication intermit¬
tente unilatérale et des douleurs?

Il est absolument certain qu’il ne s'agit pas là de troubles vasor
moteurs et que ces symptômes sont la conséquence d’une oblité-

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1405

ration artérielle vraie. Nous avons en effet un moyen de valeur
absolue pour différencier les oblitérations artérielles et les
spasmes : pendant la guerre, MM. Babinski et Heitz ont montré
que, quand il s’agit d’un spasme, un bain chaud ramène toujours
les oscillations dans le membre atteint de troubles circulatoires,
alors qu’au contraire quand il s’agit d’une oblitération artérielle,
le bain chaud ne change rien aux données de l’oscillométrie. Je le
, répète, ce signe a une valeur absolue. Or, dans les cas identiques à
celui de M. Schwartz, le bain chaud ne modifie pas les oscillations,
je l’ai observé personnellement deux fois. Une de ces observations
a une valeur particulière parce que le fait a été étudié par mon
maître Gallavardin. Dans ce cas la claudication était unilatérale,
les douleurs aussi et l’oscillométrie était nulle des deux côtés; des
deux côtés, des battements artériels n’étaient perçus qu’au niveau
du triangle de Scarpa et de façon très faible. L’épreuve du bain
chaud ne fit reparaître les oscillations ni d'un côté ni de l’autre;
aussi M. Gallavardin et moi fîmes-nous le diagnostic d’oblitération
artérielle et, étant donnée la bilatéralité des troubles, nous fûmes
obligés d’admettre que l’oblitération siégeait à la terminaison de
l’aorte.

Evidemment, nous n’en avonspas eu la confirmation anatomique;
mais, qu’on y réfléchisse, il ne pouvait en être autrement : oblité¬
ration ou rétrécissement serré avec prédominance d'un côté. Je
suis convaincu qu’il en est ainsi chez la malade de M. Schwartz
et peut-être aussi chez celle de M. Tuffier, mais c’est moins
certain, D’ailleurs M. Schwartz a été lui aussi conduit à ce dia¬
gnostic, mais ayant trouvé, lors de l’opération et plus tard à
l’amputation, des artères parfaitement souples et perméables, à
peine plus épaisses que normalement, il n’a pas osé maintenir ce
diagnostic. Cependant l’intégrité des artères en aval ne signifie
rien contre le diagnostic d’oblitération siégeant au niveau de
la bifurcation aortique : au-dessous d’une oblitération artérielle,
les artères restent souples et perméables, en état d’adaptation
fonctionnelle comme je me suis efforcé de vous le démontrer, avec
Policard, il y a trois ans. Le sang y circule, mais sans force, sans
pression, parfois sans rythme, parce qu’il y arrive par des récur¬
rences; il en est ainsi dans les cas qui sont en discussion aujour¬
d’hui. Dans une de mes observations, lors de la sympathectomie,
j’ai trouvé la fémorale petite, moins volumineuse qu’une fémorale
normale; elle ne battait pas, n’avait aucun mouvement de trans¬
lation; mais flans ses petites collatérales inominées il y avait du
sang qui sortait en bavant. C’est ce que Schwartz a vu.

Admettons donc une oblitération de l’embouchure des deux
iliaques par thrombose de la terminaison aortique. Quelle est la

1406

SOCIÉTÉ DE CHIRCRGIE

nature de cette thrombose? Je n’en sais rien; ce n’est pas de
l’athérome diffus; et l’oblitération parait très localisée. Dans mes
2 cas, il ne s’agissait pas de syphilis. Les accidents étaient apparus
brusquement 4 ou 5 heures après une désarticulation sous
anesthésie de quelques phalanges de la main. De brusques dou¬
leurs très violentes étaient soudain survenues dans un des mollets,
et c’est deux mois après que le malade était venu se plaindre de sa
claudificatîon intermittente. S’est-il agi d’une embolie? C’est .
possible. Toujours est-il que, quand Gallavardin a vu le malade,
son cœur était en parfait état etrien ne permettait rétrospectivement
ce diagnostic.

Je crois par ailleurs que les oblitérations artérielles par artérite
latente sans symptôme ne sont pas excessivement rares. J’en ai
observé une de la sous-clavière chez une femme ayant une côte
cervicale; or, à l'intervention il n’y avait aucun contact immédiat
entre la côte et l’artère. J’ai de même vu une oblitération arté-
ritique de la sous-clavière chez une femme qui avait eu une
fracture de la clavicule dans l’enfance. J'ai réséqué le segment
artériel oblitéré, et sur la pièce il n’y avait aucune signature histo¬
logique de processus infectieux. Je suis ces malades depuis trois
ans : elles n’ont eu aucune manifestation nouvelle d’artérite. Je ne
conclus pas, mais je crois qu’il serait intéressant d’étudier ces
faits.

Si les insuffisances circulatoires artérielles des membres infé¬
rieurs sont bien liées ainsi à une oblitération de la bifurcation
aortique, quelle conduite faut-il tenir?

Evidemment, la sympathectomie périfémorale ne peut rien
donner de durable et de pleinement efficace ; au plus, peut-être,
une diminution des douleurs, une cicatrisation passagère d’ulcéra¬
tion. Mais c’est tout. Dans mon cas le résultat a été nul, sauf
évidemment les dix ou quinze jours de réchauffement que l’on a
toujours. Je ne crois donc pas la sympathectomie fémorale indi¬
quée. 11 faudrait, à mon sens, se porter droit sur la lésion, aller
découvrir la bifurcation aortique et vérifier son état. On pourrait
alors essayer d’une sympathectomie au-dessus, mais le traitement
idéal consisterait évidemment à réséquer la zone oblitérée et à
rétablir la perméabilité artérielle si c’est possible; il me paraît
malheureusement peu probable que cet idéal soit réalisable.

SÉANCE DU O DÉCEMBRE

1407

Sympathicectomie périfémorale pour gangrène sénile du gros orteil,

m par M. Brocq,

Chirurgien des hôpitaux.

Rapport verbal de M. PL. MAUCLAIRE.

Voici tout d’abord l’observation intéressante de notre collègue :

Observation. — B..., soixante-huit ans, jardinier, entre le i8 août 1923
à l’hôpital de la Pitié pour escarre du gros orteil gauche.

Antécédents. — Fièvre typhoïde à cinq ans; engelures fréquentes
l’hiver. Pas de syphilis.

État actuel. — Depuis mars dernier, le gros orteil gauche est tuméfié,
rouge, très douloureux. Suppuration périunguéale avec rougeur et
œdème gagnant le dos du pied, suivie les jours .suivants d’escarre
noirâtre de la 2° phalaDge de l’orteil. Chute de l’ongle.

Gêne dans la marche. Pas de claudication intermittente. Douleurs
très vives la nuit, d’où une insomnie depuis longtemps.

Pas de glycosurie ni d’albumine.

Pas de signes de syphilis.

Wa'sermann négatif.

25 août. Sillon d’élimination. Tension artérielle égale aux quatre
membres.

30 août. Sympathicectomie périfémorale. Incision sur la ligne de
ligature de l’artère fémorale. L’incision, longue de 12 centimètres,
naît à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale.
L’artère fémorale est complètement décortiquée sur une longueur de
8 centimètres environ.

L’artère est relativement assez souple et la dénudation est pratiquée
sans grande difficulté. Après dissection de la gaine périfémorale, l’artère
diminue considérablement de volume; elle semble réduite à la moitié
environ du calibre qu’elle présentait avant la sympathicectomie. La
portion rétrécie contraste nettement avec les portions sus- .et sous-
jacentes non dépouillées de leur gaine.

31 août. Disparition immédiate des douleurs qui étaient très vives.

2 septembre. Disparition de l’œdème et de la rougeur.

Les jours suivants l’escarre tombe. La cicatrisation de la plaie se
fait très rapidement avec des séances d’air chaud.

1er .novembre. La cicatrisation est complète. La marche est facile
mais le pied enfle facilement.

Ce qui fut très net chez ce malade, c’est la disparition immé¬
diate des douleurs intolérables qu’il éprouvait.

J’ajouterai qu’il faut noter la grande étendue suivant laquelle
la décortication a été pratiquée par M. Brocq.

Personnellement, j’ai déjà rapporté les cas dans lesquels j’ai

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

fait la sympathicectomie pour : 1° mal perforaot, insuccès ; 2° mal
perforant, insuccès; 3° ulcération sur un moignon d'amputation
de jambe. Disparition rapide des ulcérations, mais récidive au
bout de trois mois. Mais je dois dire que*dans mes opérations je
n’avais pas fait la décortication sur une étendue assez grande.
J’avais dénudé simplement l’artère sur une longueur de 3 centi¬
mètres environ. En somme, il faut accumuler les observations de
sympathicectomie pour pouvoir en préciser les indications et en
connaître les résultats. (Je viens de faire la sympathicectomie
fémorale bilatérale pour douleurs persistantes après gelures
graves de guerre.)

Je vous propose de remercier M. Brocq pour son observation
intéressante et de la publier dans nos Bulletins.

4° Rachianesthésie.

1.011 cas de rachianesthésie ,
par Mû. Plisson et Clavecin (du Val-de-Grâce),

Rapport de M. PAUL RICHE.

Quelques-uns de ces cas ont déjà été publiés dans des revues
de médecine militaire; les autres sont inédits. Je constate tout
de suite que les anesthésies n’ont été faites que pour des opéra¬
tions sous-diaphragmatiques.

« Pour avoir de bonnes anesthésies et éviter les accidents, il
faut s’astreindre à pratiquer la méthode avec la plus grande
rigueur et la plus extrême minutie, et tous les détails que nous
allons décrire présentent une importance capitale pour la bonne
réussite de l’anesthésie. » J’ai déjà dit, dans mon rapport sur les
cas de M. Duvergey, ce que je pensais de ces affirmations et j’ai vu
avec plaisir que mon ami Dujarier partageait ma manière de voir.

Ce qui caractérise la technique de MM. Plisson et Clavelin, c’est
la recherche d’une localisation précise de l’anesthésie; ils ont la
conviction qu’ils arrivent à un tel résultat.

Après un lavement la veille et une injection hypodermique de
23 centigrammes de caféine dans l’heure qui précède l’interven¬
tion, ils injectent de l’allocaïne Lumière pure en solution au
10e dans du sérum physiologique à 8,5 p. 1.000.

Ils utilisent une seringue de Luer de 2 cent, cubes et une aiguille
d’une finesse extrême (5/10® de millimètre de diamètre extérieur).

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1409

Ils font la ponction sur la ligne médiane immédiatement au-
dessous du tubercule postérieur de l’apophyse épineuse sus-
jacente. Ils ne laissent pas couler plus de 1 cent, cube de liquide
céphalo rachidien, s'assurent qu’il n’y a pas de bulle d’air dans la
seringue, y laissent pénétrer 1/2 cent, cube de liquide céphalo¬
rachidien, poussent le contenu lentement; arrivés à moitié de la
seringue, ils aspirent de nouveau un peu de liquide et terminent
l’injection.

La quantité d’allocaïne varie, suivant le lemps que doit durer
l’anesthésie, entre 4 centigrammes (25 à 50 minutes) et 10 centi¬
grammes pour les interventions longues ou intra-abdominales.

La ponction est pratiquée au niveau de l’émergence de la racine
la plus haute innervant la région à opérer en se basant sur le
schéma de Chipault.

On est évidemment séduit au premier abord par tant de préci¬
sion, mais, en réfléchissant un peu, on ne tarde pas à se con¬
vaincre que tout cela est illusoire. L’aiguille dont je me sers est
plus grosse (1 millimètre de diamètre extérieur) et je la trouve
plutôt trop fine; il m’arrive souvent de ne pas extraire plus de
1 cent, cube de liquide céphalo rachidien. Si l’anesthésique avait
une action aussi localisée que le croient les auteurs et si leur
calcul du niveau de l’injection était exact, je ne devrais jamais
pouvoir faire la laparotomie la plus basse en faisant ma ponction
comme je la fais, c’est-à-dire toujours au-dessous de- la lre lom¬
baire. En effet, la sensibilité donnée par la 2e paire lombaire
reste au-dessous du pli de l’aine et même, pour atteindre l’émer¬
gence de cette 2e paire, il faudrait déjà faire l’injection en passant
sous l’apophyse épineuse de 41 D.

Est- ce à dire que les schémas de Chipault sont inexacts? Loin
de moi l’idée d’un pareil blasphème. Je crains seulement qu’il y
ait quelque chose de défectueux dans la façon de s’en servir. Voici
ce que nous disent ces schémas :

1° Étant donnée la limite supérieure d’une anesthésie, la lésion
radiculo-médullaire doit se trouver à un niveau déterminé par
rapport à l’émergence médullaire de telle ou telle racine ;

2° L’émergence médullaire de cette racine se trouve au niveau
de telle apophyse épineuse;

3° Le trou de conjugaison par lequel sort cette racine a tels
rapports avec les apophyses épineuses.

Si l’on utilise les deux premières données pour faire de l’anes¬
thésie radiculaire intrarachidienne, on fait, dans la région dorsale
au moins, deux erreurs de niveau qui s’additionnent.

1° En passant au-dessous de l’apophyse épineuse indiquée par
le schéma, il faut, pour pénétrer dans le rachis, suivre son incli-

1410

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

naison, ce qui conduit notablement plus haut que le niveau de
cette apophyse-repère ;

2° Ce n’est pas seulement au niveau de son émergence médul¬
laire que la racine envisagée peut être anesthésiée par le liquide
qui la baigne, mais tout le long de son trajet de la moelle au trou
de conjugaison, et ce trajet, a une longueur dont il convient de ne
pas faire abstraction.

Si l’on veut se servir des schémas, il ne faut utiliser que le pre¬
mier qui indique la racine la plus haute à atteindre et le troisième
qui donne le niveau du trou de conjugaison. Or, MM, Plisson et
Clavelin disent textuellement : « La ponction est pratiquée au
niveau de ['émergence de la racine la plus haute. » 11 est à pré¬
sumer qu’ils n’ont pas voulu parler du trou de conjugaison.

Après avoir vu la technique, voyons les résultats.

Piqûre de la moelle jamais observée.

Anesthésie manquée : elle est toujours due à une faute de
technique qui fait que leliquide n’a pas été injecté en totalité dans
le canal. Je disais l’autre jour que j’avais eu quelques rares cas
d’anesthésie nulle ; l’un de ceux qui m’a le plus frappé fut celui
d’un jeune garçon d’à peine quatorze ans : je n’avais pas fait de
faute de technique et, pour bien faire voir qu’on lui avait injecté
autre chose que de l’eau claire, 'il eut une céphalée assez pro¬
noncée.

Les auteurs citent le cas d’un opéré pour éventration après
appendicectomie chez lequel l’anesthésie ne monta pas assez haut
parce que la ponction avait été faite par erreur au niveau utilisé
pour les hernies inguinales, c’est-à-dire dans le 11e espace dorsal !

Mon expérience m’a montré que rien n’est plus variable que le
niveau supérieur de l’anesthésie, mais, encore une fois, je ne fais
jamais ma ponction plus haut que le 1er espace lombaire et pour¬
tant j’opère ainsi toutes mes laparotomies sous-ombilieales et les
hernies de l’ombilic.

Accidents fendant l'anesthésie.

« L’orage bulhaire pouvant aller jusqu’à la syncope n’a jamais
été observé par nous... L’un de nous n’a observé qu’une syncope
passagère qu'il attribue nettement à l’émotion du malade, lequel
voulut, malgré les conseils du chirurgien, voir son opération. » Je
crois que cette explication constitue un jugement téméraire.

Aucun accident consécutif sérieux.

Ou note quelquefois de la céphalée, des vomissements bilieux,
de la rachialgie. « Dans quelques cas seulement, la rachialgie a
réellement incommodé le malade. €es cas étaient presque toujours
des cures radicales de hernie inguinale qui présentent fréquem¬
ment la même rachialgie après opération avec d’autres anesthé-

SÉANCE DC O DÉCEMBRE

1411

sies. » J’avoue queje ne connaissais pas cette prédilection des
opérés de hernie pour la rachialgie.

Ils ont remarqué d’ailleurs que céphalée, vomissements et
rachialgie allaient presque toujours de compagnie. Cela me paraît
déceler nettement le point de départ méningé de ces accidents
généralement anodins.

En somme, les auteurs sont très partisans de l’anesthésie rachi¬
dienne. Ils lui reconnaissent quelques contre-indications : opéra¬
tions sus-diaphragmatiques, artériosclérose, lésions de l'axe
cérébro-spinal, certaines syphilis, la pïésence de lésions cutanées
au voisinage du lieu où doit se faire la ponction. Par contre, elle
a des avantages chez les cardiaques, les hépatiques, les rénaux,
les urinaires. Elle donne le silence abdominal dans les laparo¬
tomies, facilite les réductions de fractures et les ostéosynthèses du
membre inférieur et supprime un aide.

Ils avouent que leur méthode comporte peut-être une petite
difficulté opératoire lorsqu’on pratique des, ponctions hautes, ce
en quoi je les yeux bien croire.

Messieurs, je vous propose de remercier MM. Plisson et Clavelin
de nous avoir communiqué leur importante et belle statistique.

Sur les indications de la rachianesthésie,
par M. le Dr C. Lepoutre,
professeur à la Faculté libre de Lille.

Rapport de M. GER'NEZ.

La discussion sur la rachianesthésie étant ouverte, je viens
verser aux débats la statistique de 500 cas de M. Lepoutre, pro¬
fesseur à la Faculté libre de Lille. Votre rapporteur a, détail
assez piquant, travaillé plus de six mois, avec son maître Ricard,
à la confection de son appareil, et adopté, aussitôt sa venue,
l’Ombrédanne, restant fidèle à ces deux merveilleux appareils
que l’on a plus ou moins démarqués pour le chloroforme ou l’éther.

La statistique de M. Lepoutre est peu importante, dit-il, mais
s’il l’a employée, dans ses 200 premiers cas, à toute la chirurgie
sous-ombilicale, il a ensuite limité son emploi suivant certaines
indications.

Le Dr Lepoutre croit que la rachi ne supplantera pas les autres
modes d’anesthésie dans les cas ordinaires. « Il y a, dit-il, dans

1412

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

une opération un facteur moral qui ne peut être négligé, con¬
trairement à ce que j’aurai cru a •priori. La plupart des malades
ne souhaitent pas demeurer conscients pendant l’opération ; les
échecs par manque d’anesthésie, si rares soient-ils, sont à ce
même point de vue absolument pénibles et angoissants ; les sensa¬
tions de malaise et même de mort prochaine ne sont pas absolu¬
ment rares et, parfois, de cruelles céphalées persistent assez
longtemps. »

Il tire les indications;

1° De la nature de l'intervention-,

2° De l'état du sujet.

La réservant dans la chirurgie sous-ombilicale abdominale pour
les interventions difficiles, comme le Werlheim,les fistules vésico-
vaginales par voie trans-péritonéo- vésicale, les résections
coliques (2), les abdomino-périnéales (2) et les périnéales pour
néo du rectum (8), M. Lepoutre insiste sur son emploi dans les
interventions vésicales et prostatiques à vessie ouverte ou par
les voies naturelles.

L’action de la rachi sur la sensibilité générale, et spéciale, et
sur la contractilité de la vessie, lui parait incomparablement plus
puissante que celle des autres anesthésiques. La capacité vésicale
serait nettement augmentée dans les cas pathologiques; les mou¬
vements propres de la vessie et les mouvements dus à la respi¬
ration seraient complètement abolis.

Bien entendu, M. Lepoutre conserve l’anesthésie locale pour
les tailles ordinaires, et emploie la rachianesthésie dans les
cathétérismes difficiles de l’uretère (tuberculose vésico-rénale), la
cautérisation des papillomes vésicaux, par les voies naturelles,
en une ou deux séances prolongées, les interventions vésicales
difficiles, les prostatectomies, dont le pronostic a changé pour
lui depuis qu’il emploie la rachianesthésie.

Désirant une résolution musculaire parfaite, dans la réduction
non sanglante des fractures de jambe, M. Lepoutre y apprécie les
bienfaits de la rachi. Il a, dans 5 cas de fractures bi-malléolaires,
avec fragment marginal postérieur et luxation du pied, réduit
très facilement et maintenu réduit, sans intervention sanglante.

Comme indications tirées de l’état général, M. Lepoutre recon¬
naît :

1° L’emphysème et les lésions pulmonaires;

2° L’obésité;

il0 L’intoxication du sujet, péritonites appendiculaires, perfo¬
ration d’ulcus.

11 pense que, si la rachi s’accompagne d’abaissement de la ten¬
sion, cette dépression n’est que momentanée. Celte chute de la

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1413

pression l’a incité à ne pas employer ce mode d’anesthésie, dans
les hémorragies internes, en général (rupture de grossesse tubaire) ,
l’état lipothymique de ces malades lui semblant contre-indiquer
la rachianesthésie.

De la technique employée, rien à dire : novocaïne, toujours de
la même marque, M. Lepoutre ayant observé des différences
importantes suivant les échantillons d’autres marques essayées.
Dans 2 cas d’essai de scurocaïne, les opérés entrent tous deux
dans les mêmes conditions de sensation de mort prochaine. Il
injecte, préalablement 0 gr. 40 de caféine et 2 milligrammes de
strychnine.

M. Lepoutre a eu 1 cas de mort qu’il relate en détail, et qu’il me
semble intéressant de vous rapporter :

M. D..., soixante-dix ans, me consulte en juin 1923, me demandant
de le débarrasser de deux volumineuses hernies inguinales, qu’aucun
bandage ne peut contenir, qui le font beaucoup souffrir et lui enlèvent
toute activité. C’est un homme assez gras, sans passé pathologique, de
bon état général ; mais je lui trouve du sucre dans les urines; le
dosage (15 juin) donne 24 gr. 50 par litre. Il est mis à un régime
approprié : en juillet, on trouve 2 gr. 50 par litre ; le 12 septembre
pas de sucre ; enfin, le ljt octobre, 3 grammes de glucose, avec légères
traces d’acétone.

Il insiste pour être opéré, ses hernies faisant de lui un véritable
infirme. Cette glycosurie n’est pas une contre-indication absolue, et
j’accepte d’intervenir.

Comme auesthésie, j’écarte l’anesthésie locale, à cause des trop
fortes doses que cette intervention nécessiterait. Le chlore et l’éther
ne sont pas formellement contre-indiqués; mais je choisis la rachi,
comme ne devant avoir aucune influence toxique sur les glandes (foie,
rein, pancréas).

Intervention le 26 octobre 1923.

Ponction lombaire, le malade en position assise, entré L3 et L4.
Souslraclion de 10 cent, cubes de liquide céphalo-rachidien. Injection
de 0 gr. 10 de syncaïne ; le liquide céphalo-rachidien est attiré dans la
seringue où se fait le mélange, puis injection du tout.

Injection simullanée de 0 gr. 25 de caféine et de 0 gr. 002 de strych¬
nine (sous-cutanée).

Le malade est mis en position horizontale, la tête relevée par un
coussin.

Après dix minutes, on commence l’intervention. Pour vider les volu¬
mineux sacs herniaires et faciliter l’intervention, position de demi-
renversement.

La première hernie est opérée sans encombre. Dans le cours de la
deuxième opération, c’est-à-dire après vingt minutes, l’opéré se plaint
de malaises extrêmement pénibles avec sensation d’étouffement. On lui
fait absorber une tasse de café fort, avec rhum, qui était préparée pour

BULL. ET MÉM. DE LA SOC DE CHIR., 1923. 104

1414

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ja.fm de l'intervention. Pendant q.ue l’opération se poursuit, les malaises
augmentent, résistant à des injections successives d’huile -camphrée,
d’huile éthérée camphrée, et de caféine. Le pouls devient extrême¬
ment lent, les pupilles se dilatent. L'intervention est terminée après
trente minutes (c’est-à-dire quarante minutes après l’injection intra¬
rachidienne). A ce moment le malade est mourant; le pouls est imper¬
ceptible, les pupilles sont dilatées et la cornée ne réagit pas au contact ;
la face,' habituellement très colorée, est marbrée de lividités ; de
temps en temps un mouvement respiratoire, ressemblant plutôt à un
hoquet, interrompt une apnée angoissante.

Je fais placer le patient en dé cubitus latéral et ponctionne entie
L2 et LS'le liquide céphalo-rachidien s’écoule, mais avec une extrême
lenteur. Après 5 à 6 gouttes, et devant l’urgence., j’injecte immédiate¬
ment 0 gr. 50 de caféine. C’est une véritable résurrection : après
quelques minutes, le malade se sent revivre et parle : la respiration, et
plus tard le pouls reprennent leur ampleur. On peut transporter le
malade dans son lit, où il s'assoupit.

Après quelques heures d’assoupissement, permettant encore quelque
inquiétude, J \o.péré passe par une période d’agitation extrême, qui
dure toute la nuit, et peut être attribuée à la dose .assez forte d’exci¬
tants injectés pendant la période critique. Bref, la situation parait se
rétablir.

Mais voici qu’au quatrième jour les urines deviennent ictériques ;
la peau jaunit, et prend bientôt la teinte caractéristique. La tempéra¬
ture reste normale. Malgré un régime approprié, le pouls se ralentit,
des ecchymoses apparaissent sur diverses régions du corps, et le
malade meurt dans une syncope, le 2 novembre, soit huit jours après
l’opération.

Le pansement avait été fait la veille, ut les dis levés. Réunion
per primam, aucune complication locale.

Voici les réflexions dont M. Lepoutre fait suivre son observa¬
tion :

1° L’efficacité des injections intrarachidiennes de caféine dans
les accidents graves de la rachi. Je ne l’emploie pas préventive¬
ment; mais au moment du danger, elle s’.est montrée très pré¬
cieuse. Des observations déjà nombreuses font fol de sa valeur.

2° Les ictères post-opéraloires, avec insuffisance hépatique
pouvant entraîner la mort, demandent à être interprétés avec
prudence. Si j’avais endormi mon malade au chloroforme ou à
l'éther, je n’aurais pas manqué de leur attribuer cette complica¬
tion. On ne peut, certes, pas incriminer les quelques centi¬
grammes de novocaïne. L’acte opératoire, à lui seul, même sans
accidents in Fée-lieux, peut provoquer chez un insuffisant hépa¬
tique, opéré en pleine santé apparente, des accidents mortels.

Je vous propose de remercier M. Lepoutre de ses intéressantes

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1415

observations qui s’ajoutent au-x nombreuses communications
qui.ont déjà été présentées par lui à notre Société.

M. Broca. — Si on avait endormi cet homme au chloroforme,
que dirait-on ?

5° Traitement des fractures bi-macléolaires.

Indications et technique du traitement opératoire
des fractures récentes fermées du cou-de-pied,

par MM. PIERRE DEVAL et BASSET.

La rapport d’Alglavea le grand mérite de susciter une nouvelle
discussion sur ce sujet. Celle-ci est utile, croyons-nous, ear il
nous semble que les idées ont évolué depuis un certain temps
vers l’opportunité d’un traitement opératoire plus fréquent.

En ce qui nous concerne, plus notre expérience grandit, plus
fréquentes et plus opportunes nous apparaissent les indications
précises du traitement chirurgical.

Dans toute fracture articulaire, tous les efforts doivent tendre
à obtenir, par quelque moyen que ce soit, la reconstitution par¬
faite des surfaces articulaires. Si, dans une fracture diaphysaire,
le résultat fonctionnel parfait, ou très satisfaisant, n’est pas tou¬
jours lié à une réduction analomique parfaite, dans une fracture
articulaire on ne saurait se contenter d’une réduction « à peu
près ». Et de toutes les fractures articulaires, celle du cou-de-pied
est eeTle qui, de 'par la fonction spéciale de l’article, nécessite le
plus impérieusement la reconstitution anatomique exacte de l’in¬
terligne articulaire.

Loin de nous la pensée que toute fracture du cou-de-pied doive
être opérée, mais notre opinion s’affirme de plus en plus que
toute fracture du cou-de-pied, quelle que soit sa forme anato¬
mique, dont la réduction n’est pas parfaite, et dont la contention
n’est pas absolue, doit être, et le plus tôt possible, opérée.

A eet égard il n’est peut-être pas inutile de répéter que les
grandes fractures à grand déplacement ne sont pas toujours ni
les plus difficiles à réduire, ni les plus difficiles à contenir, et que
c’est souvent dans les fractures d’importance moyenne que l’on
trouve une impossibilité absolue à corriger les quelques milli¬
mètres de déplacement qui résistent à toutes les manœuvres et
compromettent gravement les résultats éloignés.

Que faut-il entendre par réduction parfaite?

1416

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

C’est, dans le sens transversal, le rétablissement de la mortaise
dans sa dimension transversale strictement normale. Mais ici une
remarque. Dans la réduction des deux malléoles, il faut être plus
difficile pour la malléole externe que pour l’interne. La malléole
externe doit être de toute rigueur remise en place normale, sa face
interne prolongeant verticalement dans les deux sens le bord
externe du tibia.

Si la malléole externe est tant soit peu refoulée en dehors, cette
fracture vicieuse prédispose dans l’appareil de contention au
valgus secondaire, ou lors de la marche au valgus tardif et pro¬
gressif. Si sa pointe reste déviée en arrière, il s’ensuit une tor¬
sion douloureuse du pied dans la marche.

La malléole interne, au contraire, peut très bien être refoulée en
dedans, élargissant ainsi quelque peu la mortaise ; si la malléole
externe est en bonne place, la réduction peut être tenu® pour
bonne. Dans le sens antéro-postérieur, il faut non seulement que
l’astragale soit en plaee normaTe~sous le pTTôn tibial, maisqueie
fragment postérieur, s’il existe, soit remis en place, reconstituant
la courbure articulaire tibiale dans sa norme; s’il reste quelque
peu en l’air, faisant avec la partie antérieure du tibia une marche
tPescaiier, la réduction est mauvaise.

Depuis plusieurs années nous avons pris comme règle absolue
de ne jamais examiner, ou tenter de réduire, une fracture du cou¬
de-pied autrement que sous l’écran radioscopique.

L’examen sous l’écran fait partie de l’examen clinique. De plus,
il est à notre avis indispensable pour juger de la réduclibilité,
des- causes d’irréductibilité et de la contention d’une fracture du
cou-de-pied.

L’examen radiographique est absolument insuffisant, même de
face et de profil. Il faut retourner TâTfrâcture sous l’écran, voir
comment elle se comporte, comment les fragments se déplacent
sous les pressions et Tes tractions en différents sens. Seul cet
examen radioscopique permet de reconnaître les causes d’irré¬
ductibilité et par conséquent de prévoir la technique^ anima foire,
de savoir exactement quel obstac'lëTnâudra lever, de savbir par
conséquent par oü il conviendra d’abordèr le foyer de fracture.

Cet examen radioscopique est pratiqué sous rachianesthésie,
Celle-ci nous semble préférable à l’anesthésie parTnEalation, elle’
donne une résolution musculaire plus complète. L’anesthésie est
en tout cas, à notre avis, préférable à la traction continue qui
peut ne pas vaincre complètement la résistance musculaire.

Or, nos examens sous l’écran des fractures du cou-de-pied nous
ont montré que les causes d’irréductibilité étaient fort diverses et
rarement multiples.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1417

Diverses, elles siègent soit sur la malléole interne, soit sur le
péroné, soit sur l’interligne tibio-péronier.

L’obstacle à réduire la déviation en dehors siège soit sur la
malléole interne, soit sur le péroné. Sur la malléole interne, il
n’existe que dans les fractures parcellaires. Nous ne l’avons pas
vu dans les fractures de la malléole à s-a base. Dans les fractures
parcellaires, c’est le fragment libéré qui se coïnce dans l’angle
malléole) -tibial, ou accroche le fragment supérieur.

Mais ces deux positions de la malléole sont parfois réductibles,
il faut le reconnaître. Leur constatation sur des radiographies
n’implique pas l’irréductibilité. Seule la manipulation sous l’écran
permet de constater parfois en elles là cause de l’irréductibilité.

Stu^e^péroné, nouITavons souvent constaté la cause de l’irré¬
ductibilité dans l’accrochage des fragments du péroné, en quelque
lieu que siège la fracture. Le fragment inférieur, malléolaire ou
malléolQr.diaphvsaire, à trait transversal ou oblique, est basculé,
son extrémité malléolaire en dehors et en arrière. Il s’accroche
avec le fragment supérieur. On voit sous l’écran que dans le
refoulement du pied en dedans on ne désaccroche pas les frag¬
ments péroniers, on réduit, mais comme sur du ctmutchouc et le
péroné refoulé en "cte'dàns par son èxtrémîISTnfèrieuTe, mais non
désaccroché en haut, constitue un véritable ressort qui reluxe la
malléole et le pied en dehors, aussitôt que la pression cesse.

L’obstacle à la réduction du diastpsis tibio-péronier peut sié¬
ger en deux endroits, soit au niveau de la fracture diaphysaire
du péroné, soit au niveau de l’interligne tibio-péronier avec frag¬
ment intermédiaire.

Là encore la manipulation sous l’écran permet de parfaitement
reconnaître la cause de l’irréductibilité ou de l’insuffisance de la
réduction.

Pour la subluxation du pied en arrière nous n’avons jamais
rencontré l’impossibilité de la réduire, mais l’examen sous l’écran
permet de voir si le fragment marginal postérieur est réductible
ou non, soit par la manipulation du pied, soit par la' pression
directe sur lui.

Pour la contention, enfin, de la fracture réduite,, il suffit d’ob¬
server si la déviation du pied se reproduit partielle ou totale
aussitôt qu’on relâche le pied.

Parfois la déviation ne se reproduit que très légère, l’appareil
plâtré est alors indiqué.

Parfois au contraire, le moindre relâchement du pied s’accom¬
pagne d’un grand déplacement.

Nous croyons que dans ce cas l’indication opératoire est réelle,
parce que nous sommes entièrement de l’avis d’ Alglave ; la déviation

1418

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

se reproduira dans l’appareil plâtré même, lorsqu’il devient au
bout de quelques jours fatalement un peu lâche, Lorsque la toni¬
cité comme les contractions spasmodiques des muscles se réta¬
bliront et nous ne sommes pas persuadés que la pose de plusieurs
appareils successifs empêche toujours ce déplacement secondaire.
Nous avons observé des exemples du contraire.

Dans d’autre9 cas intermédiaires, ou acquiert, sous L’écran,
l’impression que la réduction pourra probablement être maintenue
par l’appareil plâtré, ce sont des cas discutables. Les uns opére¬
ront, les autres courront la chance de l’appareil; personnellement,
nous sommes enclin à opérer de plus en plus dans ces cas.

Cette nolion de la diversité des causes d'irréductibilité nous
explique que tous les procédés opératoires ont donné de très bons
résultats, car le redressement opératoire de la seule malléole
interne a donné de parfaites réductions, comme aussi l’action
isolée sur le péroné, comme aussi daQS certains cas il a fallu
recourir à une action combinée sur les deux malléoles, comme
aussi la remise en place du fragment marginal postérieur a réduit
le déplacement de l’une ou l’autre des malléoles.

Il faut donc en conclure, à notre avis, qu’il n’est pas jine seul^
technique de choix pour la réduction sanglante des fractures du
cou-de-pied.

Les causes d’irréductibilité sont diverses, uniques ou multiples,
suivant les cas. La technique opératoire doit varier avec ces causes
diverses d’irréductibilité et s’adapter à leur diversité même. Seule
la manipulation de la fracture sous l’écran, faisant juger de la ou
des causes d’irréductibilité, permettra de choisir pour chaque
fracture la technique de reposition opératoire.

Il nous a paru qu’à cet égard, il fallait classer les fractures du
cou de-pied en deux grandes— variété s :

a ) Les fractures à déplacement latéral prédominant, sans frag¬
ment marginal postérieur important ;

b) Les ffactures à gros déplacement en arrière avec gros frag¬
ment" marginal postérieur (le tiers, le quart postérieur du pilon
tibial).

Puis une seconde distinction s’impose:

a) Fractures_que l’on peut opérer immédiatement ;

b) Fractures que l’on ne peut opérer qu’avec un certain retard.

Et ceci dépend uniquement de l’état des téguments.

L’état de la peau, bien souvent, retarde l’opération jusqu’au
dixième, quinzième, dix-huitième jour, jusqu’à la guérison des
phlyctènes, des érosions dermiques.

Or, autant la reposition sanglante immédiate d’une fracture du

SÉANCE DU 5- DÉCEMBRE

1419

cou-de-pied est' en général chose facile, autant elle devient vrai¬
ment difficile, ne serait-ce qu’au bout de dix jours-.

Comme il a été déjà dit, dès les premiers jours, il se produit
avec une rapidité surprenante autour des traits de fractures du
tissu dense serré qui rend toute réduction impossible.

Nous avons surtout rencontré ces productions dans l’angle de
la malléole interne et du tibia, entre la malléole exlerne et l’astra¬
gale, entre tibia et péroné en cas de diaslasis. Si bien qu’au bout
de quelques jours déjà, une fracture qui eût été primitivement très
facilement réduite par la levée d’un seul obstacle en un point
quelconque, se transforme en une fraction bloquée en- tous -ses
points et qui nécessite une intervention très complexe.

11 nous paraît donc qu’il faut comprendre la technique opéra¬
toire ainsi qu’il suit :

Fractures a déplacement latéral prédominant.

A. — Opération précoce.

11 convient de s'attaque® à la seule malléole interne lorsque
l’obstacle unique à la réduction siège sur ell». Ce cas, à notre avis,
n’est pas fréquent. Mais pour agir sur la seule malléole interne,
il faut être absolument sûr que la reposition de cette dernière
ramène aussi la malléole péronière.

C’est là que le contrôle radioscopique pendant l'opération serait
utile, mieux, le contrôle radiographique instantané q-u i- risque
de moins, troubler l’asepsie opératoire.

D’une façon générale, nous attaquons dé préférence la mal¬
léole externe, l’abord du péroné nous semble répondre à la majo¬
rité des cas, et nous avouons ne pas être de l’avis de Juvara qui
s’attaque à la malléole interne, et ne réserve l’abord du péroné
qu’en cas d’écart notable des fragments.

Nous ne faisons précéder l’opération externe d’une reposition
de la malléole interne que si celle-ci est manifestement une cause
d’irréductibilité.

L’abord syslématique du péro,né est légitimé, croyons-nous,
par cette notion que la remise et le' maintien en bonne place de
la malléole péronière est le point capital d!e la réduction opéra¬
toire.

Permettez-moi de vous rappeler la boutade, déjà vieille, mais
toujours profondément vraie de Championnière : « La malléole
péronière est l’os le plus important du pied ».

(Test en dehors qu’il faut avoir la réduction exacte et le main¬
tien parfait de la cale péronière; C’est là qu’il faut avoir un butoir

1420

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

solide, capable de s’opposer victorieusement à tout déplacement
immédiat, précoce ou tardif, de l'aslragale en dehors.

L’action sur le péroné permet de corriger l’élargissement de la
mortaise en dehors et le diustasis tibio-péronier.

Et pour obtenir un butoir solidement fixé au tibia, nous unis¬
sons toujours la malléole péronière au tibia par une vis, nous
cherchons la consolidation osseuse de la malléole au tibia, nous
cherchons à Jaire; un tibia bi-malléolaire pour éviter toute transla¬
tion possible, précoce ou tardive, du pied en dehors.

Pour visser la malléole péronière au tibia, il est parfois néces¬
saire de réséquer un segment du fragment supérieur du péroné;
"peu importe, à notre avis, qu’il y ait déplacement de ce fragment
supérieur non suturé en arrière, qu’il y ait même là, entre les
fragments péroniers, une pseudarthrose, le capital, à notre avi6,
est de solidariser la malléole avec le tibia. L’action isolée sur'le
péroné refoule quelquefois trop en dedans la malléole interne ou
la laisse quelque peu basculée en avant et en bas. Le fait a peu
d’importance; le cal palliera à cette déviation légère. Aussi bien
est-il facile de faire une petite incision interne et de suturer la
malléole par des fils passés dans le périoste et les ligaments.
Nous l’avons fait à plusieurs reprises.

B. — Opération retardée.

Lorsque l’opération ne peut avoir lieu qu’au bout d’une quinzaine
de jours, il ne faut plus songer à obtenir la réduction en abordant
l’articulation d’un seul côté. Cette fracture est déjà, au. point de
vue opératoire, une fracture ancienne en ce sens que les obstacles
fibreux à la réduction se sont multipliés, principalement autour
des deux malléoles.

Il convient alors, à notre avis, d’agir délibérément sur les deux
malléoles, commencer par la malléole interne pour dégager l’angle
malléolo-tibial et la face latérale de l’astragale et remettre en
place la malléole interne, puis sans suturer les téguments de ce
côté, car une retouche peut être nécessaire, se reporter au côté
péronier.

Du côté externe, pour bien dégager le foyer de fracture péro¬
nière, pour bien libérer la face externe de l’astragale, nous sui¬
vons toujours la technique que nous avons préconisée (Société de
Chirurgie, 23 février 1921) pour les fractures vraiment anciennes,
le fragment péronier inférieur est basculé en bas. L’interligne
tibio-péronéo-astragalien est libéré, puis après réduction, et un
regard sur le côté interne montre, si la face interne de l’astragale
est bien au contact de l’angle malléolo-tibial, le péroné, avec ou

SÉANCE DU O DÉCEMBRE

1421

sans dédoublement, avec ou sans avivement du tibia, suivant’les
cas, est vissé au tibia, qui devient ainsi bi-malléolaire.

Dans le traitement opératoire des fractures récentes fermées du
cou-de-pied à déplacement latéral prédominant, l’important nous
semble donc d’attaquer la malléole externe, de la remettre en
bonne place, de l’y maintenir par un vissage au libia, pour réaliser
un tibia bi-malléolaire.

Dans l’opération récente, l’action sur la malléole interne ne sera
pratiquée, en premier temps opératoire, que si elle est une cause
d’irréduclibilité, alors elle est nécessaire; elle ne le sera, en
second temps opératoire, que si la remise en place de la malléole
péronière l’a refoulée trop en dedans ou l’a basculée en avant et
en bas, alors elle nous semble facultative. Mais dans l’opération
retardée, l’action sur les deux malléoles est opportune.
"EiTconlention métallique par vis nous semble devoir toujours
compléter la remise en place du péroné, parce que celte conten¬
tion métallique assure le maintien parfait de la réduction et sup¬
prime tous les aléas de la simple contention par appareil plâtré.

Fracture a déplacement antéro-postérieur prédominant

GROS FRAGMENT MARGINAL POSTÉRIEUR.

Ici, notre expérience est plus petite et ne nous a pas amené
à une conception pleinement satisfaisante de la meilleure tech¬
nique opératoire. Il nous semble qu’il y a, comme il a déjà été dit,
deux variétés de ces fractures : dans l’une, la reposilion de l’une
des malléoles entraîne la remise en place du fragment postérieur,
sans qu’il soit nécessaire d’agir spécialement sur lui, c’est le cas
qui s’est présenté à nous le plus fréquemment; dans l’autre
variété, le fragment postérieur est indépendant, il est nécessaire
d’agir directement sur lui.

Nous l’avons abordé par la voie de Picot, avec de très bons
résultats. Mais, dans un cas de très grave fracture fermée, opérée
tardivement à cause des lésions cutanées, nous avons eu du
sphacèle du lambeau, et ce sphacèle a conduit à une amputation
du pied.

Peut-être la voie transcalcanéenne d’Alglave est-elle, à ce point
de vue, meilleure.

Tout récemment, l’un de nous a pu visser, par voie rétro-mal¬
léolaire interne, un gros fragment postérieur avec un très bon
résultat.

Pour ces fractures, si nous reconnaissons la légitimité du trai¬
tement opératoire, nous ignorons encore le procédé de choix.

Tous les documents cliniques et radiographiques sur lesquels

un

SOCIÉTÉ

CHIRURGIE

reposent ces considérations seront prochainement utilisés dans
un travail de notre interne M. Chasfang; nous nous excusons.de
ne pas les publier ici.

M. Savabiaub. — Je ne conteste nullement l'excellence de la
réduction et du résultat fonctionnel dans les cas de notre collègue
P. Duval ; mais en revanche, je conteste qu’il ait été indispensable,
pour les obtenir, de recourir à une opération sanglante.

On nous parle à chaque instant de fractures irréductibles alors
que le déplacement est des plus minimes. L’irréductibilité admis¬
sible, lorsque la fracture date de plusieurs semaines, n’existe
pour ainsi dire jamais dans les fractures récentes.

Je persiste à penser que si notre collègue avait appliqué un
appareil plâtré en hypercorrection , il aurait obtenu à moins de
frais d'aussi bons résultats.

Je mets à part les déplacements extrêmes pour lesquels l’opé¬
ration offre des avantages incontestables.

Communications.

Sur le traitement des fractures du crâne
avec hypotension du liquide céphalo-rachidien ,
par M. R. LERICHE, correspondant national.

Dans ces dernières années, j’ai à différentes reprises, seul ou
avec Wertheimer, signalé l’existence d’accidents liés à l’hypoten-
sion du liquide céphalo-rachidien. Leur grande ressemblance
symptomatique avec les, accidents d’hypertension a fait que
jusqu’ici ils n’avaient pas été isolés. Ils ne sont pas rares cependant.

L’hypotension produit des céphalées, des vertiges, des états
comateux et des phénomènes convulsifs; très souvent, elle
s’accompagne d’une élévation de températüre qui dans les cas.
aigus peut être considérable (40°) et d’un ralentissement du pouls
au contraire très peu marqué (1).

Le type le plus banal et le plus bénin de ces accidents est
donné par certaines céphalées consécutives à la ponctio n lombaire
en général et à la rachianesthésie en particulier. L’existence de
l’hypotension dans ces cas ne saurait surprendre ceux qui ont
cherché à savoir comment se bouchait l’orifice fait par un trocart
traversantles méninges. En examinantà ce point de vue l’état des

(l) Sur l’hypotension du liquide céphalo-rachidien. Lyon chirurgical, jan¬
vier 1922, p. 57.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

méninges quelques jours après nue ponction lombaire sur le
vivant au cours de laminectomies, on voit qu’un peu de graisse
épidurale est simplement appliquée devant le trou durai, lui adhé¬
rant à peine et qu'il suffit d’une pression s urla dure-mère pour voir
du liquide suinteF le long des borda; un simple coup de tampon
dégage le trou, je ne dis pas décolle la graisse, car elle n’adhère
pas encore. Dans ces conditions, on comprend que, pendant les
premiers jours, du liquide céphalo-rach idien puisse couler goutte
à goutte dans les parties molles du dos créant ainsi un état con¬
tinu d’hypotension légère que l’injection de sérum sous la peau
arrive d’ailleurs assez bien à compenser.

La connaissance de la possibilité d’une hypotension après la
ponction lombaire a un petit intérêt pratique, mais n’a pas grande
portée.

Il n’en est pas de même de l’ hypotension que l'on observe après
certaines fractures du crâne ; il y a grande utilité à l’analyser et
c’est pour cela que je voudrais attirervolre attention sur elle.

Les fractures qui s’accompagnent d’hypotension sont, au point
de vue symptomatique, les plus banales des fractures de la base.
Rien ne tes différencie au premier abord des fractures qui évo¬
luent avec de l’hypertension ; c’est pour cela sans doute qu’elles
n’ont pas jusqu’ici été isolées; les blessés sont dans un coma
plus ou moins profond dont on arrive péniblement à les arracher
quelques secondes par des sommations fortes ; les membres sonl
en résolution musculaire mais sans paralysie, îe pouls est un peu
ralenti, les pupilles réagissent à la lumière, les réflexes sont nor¬
maux ou exagérés. Dans certains cas sur lesquels je ne veux pas
insister aujourd’hui, l’hypotension est une découverte de la ponc¬
tion lombaire qui ne donne que quelques gouttes de liquide sans
tension (1). Le plus ordinairement, l’hypotension peut être prévue
avant la ponction lombaire, et avant la manométrie; il en est
ainsi quand, depuis l’accident, du liquide céphalo-rachidien a
coulé par une oreille ou par le nez; souvent au moment de
l’examen le liquide ne coule plus, mais l’examen de l’oreiller et
des draps ne laisse aucun doute sur la perte de liquide, et l’écou¬
lement reprend irrégulièrement pendant quatre ou cinq jours
généralement ; si par moments le liquide ne coule pas c’est tout
simplement parce que les espaces sous-arachnoïdiens sont alors
et sec, si l’on peut ainsi parler. Or, dans ces cas, s’il n’y a pas de
gros foyers de contusion cérébrale, il suffit deremonterla tension
du liquide céphalo-rachidien, de ramener un taux suffisant de
liquide dans lès espaces sous-arachnoïdiens pour voir le coma

(t) Ibid.

1424

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

cesser, le blessé reprendre connaissance, répondre aux questions
qu’on lui pose et ne plus présenter aucun symptôme alarmant. Il
va de soi que s’il y a des lésions cérébrales, cette résurrection ne
se produit pas : on n’obtient' qu’une diminution de la torpeur,
une atténuation des signes bulbaires, bref une simple améliora¬
tion passagère dans un tableau très grave.

Pour remonter la tension du liquide céphalo-rachidien il n’y a
qu’à injecter du sérum sous la peau ou mieux 40 ou 50 cent, cubes
d’eau distillée dans une veine. Avec l’injection intraveineuse,
l’effet est très rapide : au bout de cinq minutes on peut voir du
liquide clair couler en jet par l’oreille, ce qui est une démonstra¬
tion vraiment expérimentale du remplissage soudain des espaces
sous-arachnoïdiens et de l’efficacité du procédé.

J’ai eu jusqu’ici quatre fois l'occasion de me trouver en présence
de fractures de la base avec hypotension; deux fois, il s’agissait
de fractures du rocher ; les deux observations sont pour ainsi dire
calquées l’une sur l’autre. Je me bornerai à vous en rapporter une :

Un jeune homme, à la suite d’une chute de bicyclette, m’est
amené dans le coma. L’accident date de vingt-quatre heures. Le
coma n’est pas très profond : par de fortes interjections on obtient
quelques grognements et l’ouverture des paupières.

Les membres sont en résolution musculaire, il n’y a pas de
phénomènes paralytiques; les réflexes sont exagérés, les pupilles
sont en myosis; la respiration est à 16, le pouls à 66; la tempé¬
rature atteint 38°. Du sang a coulé par l’oreille droite et dans la
conque il y a un peu de sérosité rosée qui suinte lentement; les
draps sont tachés de liquide céphalorachidien ; le diagnostic de
fracture du rocher est évident.

Une ponction lombaire ne donne que quelques gouttes de
liquide rosé; au manomètre, on trouve 6 de tension, la pression
artérielle est de 14,10. J’injecte dans une veine du coude 40 cent,
cubes d’eau distillée.

Au bout de cinq minutes, du liquide gicle par l’oreille et coule
en jet tout à fait clair d’abord sans arrêt, puis avec un certain
rythme. En même temps et très vite, le malade sort de sa torpeur,
regarde autour de lui, s’assied sur son séant et répond aux ques¬
tions qu’on lui pose, d’abord avec un peu d’obnubilation, puis de
façon de plus en plus précise. Au bout de deux heures environ,
l’écoulement de liquide par l’oreille diminue et peu à peu la
torpeur reprend, le demi-coma s'installe et persiste jusqu'au len¬
demain où je refais une nouvelle injection d’eau bidislillée ; celte
fois, l’apparition de l’écoulement par l’oreille est moins rapide et
moins abondant; on n’obtient qu'un écoulement en gouttes
pressées, la cessation de la torpeur est par contre aussi subite et

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1425

aussi manifeste que la veille, mais ce jour encore, le retour à la
conscience ne dure que deux à trois heures et le malade retombe
dans son demi-coma. Le lendemain, troisième injection intra¬
veineuse de 40 cent, cubes d’eau bidistillée et réveil complet en
cinq minutes sans que l’écoulement se rétablisse par l’oreille; le
malade, qui depuis la veille n’avait pas dit un seul mot, parle sans
difficulté, pleinement lucide. Ce réveil est définitif: le blessé n’a
plus eu aucun symptôme et c’est uniquement par prudence que
je l’ai maintenu encore au lit pendant huit jours.

On voit, en somme, dans cette observation les signes diffus
causés par une fracture de la base cesser cinq minutes après une
injection intraveineuse hypotonique immédiatement suivie,
comme il est de règle, d’une sécrétion abondante de liquide
céphalo-rachidien.

Ce fait, et je le répète, je possède une autre observation iden¬
tique, me paraît très intéressant à trois points de vue :

1° Physiologiquement, il montre avec une rigueur expéri¬
mentale l’effet qu’a sur la sécrétion du liquide céphalo-rachidien
l’introduction dans le sang d’un liquide hypotonique. Il n’y a pas
d’expérience sur l’animal qui ait pareille netteté.

2° Pathologiquement, il établit que, dans les fractures de la
base du crâne, une grande partie des signes diffus relèvent d’un
déséquilibre du liquide céphalo-rachidien puisque, dans le cas
d’hypotension, il suffit de ramener du liquide dans les ventricules
et dans les espaces sous-arachnoïdiens pour voir les signes diffus
disparaître presque instantanément (et même des signes dits
bulbaires). Ceci se voit également dans certains cas d’hyperten¬
sion où une ponction lombaire suffit à faire cesser le coma et les
symptômes satellites. La physiologie pathologique des accidents
cérébraux traumatiques prend dç ce fait une orientation tout à
fait nouvelle. Personnellement je pense depuis longtemps que les
conditions mécaniques ont une importance capitale dans le jeu
cérébral.

J’ai rapporté, ailleurs (1), le fait suivant qui a une singulière
valeur à ce point de vue et que je résume en quelques mots :

En enlevant le pansement d’un blessé de guerre que j’avais
trépané pour un enfoncement de la région pariétale et qui était
devenu comateux avec pouls à 50, je trouve sous la gaze une large
ouverture du ventricule latéral; le ventricule était lisse, sec, le
cerveau était immobile. J’avais du mélange de Mosetig; j’en fais
fondre et j’en versais 80 grammes dans le ventricule. Presque
immédiatement le cerveau se remit à battre et le pouls remonta

(1) Lyon chirurgical, juillet 1920, p. 495.

1426

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

à 66. Le lendemain, le coma existant toujours, je défis le panse¬
ment; le.mélange était en place dans la cavité ventriculaire, mais
il y était au large et n’en occupait qu’une partie; lecerveau battait.
Je reversai fôû cent, enbes de mélange iodoformé dans le ventri¬
cule jusqu’à ce que la masse affleurât la corticalité: eela parut
avoir -pour effet de faire sortir le malade d’un coma qui durait
depuis trois jours : il redevint conscient de tout, se mit à parler
sans difficulté, donnant l'impression de quelqu’un en voie de
guérison. Evidemment, cet état ne fut pas durable et le malade
mourut, mais il fut certain pour moi que le remplissage duven-
Iricule par une substance solide, en soutenant les parois ventricu¬
laires, avait transformé le jeu cérébral.

En d’autres termes, je pense que la statique normale du cer¬
veau est une condition de son fonctionnement; l’équilibre liqui¬
dien est une des constituantes importantes de cette statique,
aussi bien à cause de l’état des parois ventriculaires que de celui
de la corticalité. Toutes les fois que le liquide manque ou qu’il est
en -excès, le cerveau n’a plus sou libre jeu.

Ces idées peuvent surprendre au premier abord. Qu’on veuille
bien y réfléchir, elles paraîtront singulièrement logiques et vrai¬
semblables. En tout cas, il y a un fait contre lequel toute idée pré¬
conçue doit s’arrêter, c’est qu’il a suffi dans mes observations
d’injeeter 40 cent, cubes d’eau distillée dans une veine pour voir
disparaître tous les signes cérébraux diffus d’une fracture de Ta
base.

3° Au point de vue de la thérapeutique des fractures du crâne, il
y a ià une donnée qui mérite d’être retenue : toutes les fractures
ne doivent pas être indifféremment traitées par la ponction lom¬
baire évacuatrice. Quand la ponction ne donne que quelques
gouttes de liquide, quand le manomètre indique une pression
basse, quand il y a eu perte de liquide par le nez ou les oreilles, il
faut relever la pression, rétablir l’équilibre liquidien par une
injection sous-cutanée de sérurh ou une injection intraveineuse
d’eau distillée.

Evidemment on ne réussira pas toujours comme dans les faits
que j’ai cités; s’il y a des foyers de eontusion cérébrale, le relève¬
ment de la tension ne les fera pas disparaître, mais on n’aggra¬
vera certainement pas l’état du malade et, en diminuant les signes
cérébraux diffus qu’il présente, on lui donnera certainement plus'
de chances défaire les frais de la réparation.

SÉANCE BU 5 DÉCEMBRE

Ü27

Dwerticwlite eigmokUde,

par M. H. GAUDIER ('le Lille), correspondait national.
Cette communicalion sera publiée ultérieurement.

La pleurésie Mlaire ,

par M. ,J. -A. .PJLÉLtP (de Vichy), membre correspondant,
et if. J. ALV1ARD, chef du service de radiologie.

La pleurésie hilaire est une affection rare ; Barjon; dans son livre,
en cite trois cas seulement : l’un ayant été le premier stade d’une
pleurésie interlobaire, puis de la grande cavité, un autre d’une
pleurésie médinstine. Le seul cas limité au hile présenta une évo¬
lution rapide : absence de tous signes d’auscultation, apparition
brusque et simultanée d’haleine très fétide et d’expectoration
purulente, amélioration survenue après évacuation spontanée de
la collection par les bronches, guérison définitive obtenue en
quelques jours presque sans traitement, le tout évoluant en une
quinzaine de jours.

Selon Barjon la pleurésie hilaire ne présente aucun signe cli¬
nique capable d’attirer l’attention sur cette localisation, son exis¬
tence est très courte, elle guérit ou se transforme, la forme hilaire
passant le plus souvent inaperçue.

Ces affirmations ne sont pas tout à fait exactes. La pleurésie
hilaire peut ne pas évoluer d’une façon si heureuse. Elle peut
succéder à une pleurésie de la grande cavité, se révéler par des
signes de pleurite banale, de la matité, présenter une certaine
durée dans son évolution, ne pas guérir spontanément et déter¬
miner des accidents aigus ainsi qu’en témoigne le cas suivant que
nous avons pu observer et suivre duran t toute son évolution.

Observation. — M,le C..., âgée de dix-sep t ans, nous est envoyée par
le D1' Martin de Souvigny. Depuis son enfance n’a présenté aueune
maladie sérieuse. Il y a deux ans, juin 1921 , travaillait dans unmagasin ;
elle 'habitait à ce moment un logement sans lumière et sans air. Pré¬
sente vers la fin de l’année 1921 une poussée 'de pleurite -qui a disparu
à la suite d’un séjour de quelques mois a la campagne; depuis cette
époque cependant, elle souffrait atrocement de douleurs localisées au
niveau du sternum et du bras gauche; peu â peu tout est rentré dans
l’ordre et la malade a pu reprendre son travail. Au milieu de 1922

1428

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

nouvelle poussée de pleurésie gauche. Epanchement moyen n’ayant pas
nécessité de ponction évacuatrice. Une ponction exploratrice faite,
montre la présence d’un liquide séro-fibrineux analogue à celui des
pleurésies ordinaires.

AubouJ. de quelques semaines, amélioration, puis guérison suffisante
pour permettre à la malade d’aller dans l’Oise, sur la tombe de son
père tué à la guerre. '

A ce moment la malade est de nouveau fatiguée. Elle est de passage
à Paris où elle est examinée; on lui trouve encore des signes de pieu-
rite gauche. Le 7 juin 1922 elle est vue à l’hôpital Laënnec aux rayons X.
On constate une masse opaïue au niveau du hile à gauche : ombre
anormale à contours très précis; l’ombre est plus large en projeclion
postérieure, ce qui indique qu’elle est plus près de la paroi antérieure.

Diagnostic. — Kyste hydatique, ganglion, pleurésie enkystée.

La réaction de Weinberg pratiquée le 13 juin à l’hôpital des Enfants
Malades, la recherche des éosinophiles indique un taux de 3 à 4 p. 100.

A son retour de Paris l’état de la malade s’aggrave. Elle fait des
signes très nets de compression, elle présente des crises de dyspnée
avec dysphonie, au cours de ces crises elle devient violacée, ces étouffe¬
ments surviennent surtout au moment des règles.

Au moment où nous voyons la malade, début d’août 1923, on note à
l’examen clinique une voussure modérée mais appréciable de la région
sous-claviculaire gauche ; à la palpation on sent la voussure, et la main
appliquée à plat perçoit un frémissement systolique. La percussion
donoe une matité nette sous-claviculaire gauche sur une zone corres¬
pondante aux 2” et 3e espaces intercostaux sur une circonférence de
10 centimètres de diamètre environ. L’auscultation au niveau de cette
zone mate antérieure, fait entendre un frémissement systolique râpeux,
comme si l’aorte frémissait à travers un corps dur. Il n’existe pas de
surélévation du sominet de l’aorte dans la région sus-sternale.

L’examen du cœur ne relève ni déplacement de l’organe, ni bruits
surajoutés.

Examen radiologique. — En examinant le thorax de la malade dans
la station debout, en position frontale, on est immédiatement frappé
de la présence, dans l’hémithorax gauche, d’une ombre anormale
arrondie à contours nets et réguliers se projetant à deux travers de
doigt au-dessous de la clavicule, en dehors de la portion initiale de
l’aorte descendante et occupant toute la région hilaire sur la hauteur
des 2e, 3e et 4e espaces intercostaux. La partie inférieure de cette
ombre disparaît au niveau du tiers supérieur, du profil du ventricule
gauche du cœur au-dessous du point G. Cette ombre présente la forme
d’une demi-circonférence dont le centre est au niveau du hile, son
rayon est de 8 centimètres environ; elle est animée de battemfents
synchrones à ceux de l’aorte. Elle est séparée de ce vaisseau par une
mince .bande claire peu visible, que l’on arrive cependant à mettre en
évidence par la radiographie, mais qui apparaît surtout d’une façon
Brève au cours de l’examen radioscopique en faisant passer lentement
la malade de la position frontale à la position oblique antérieure droite.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBHE

1429

La projection de l’ombre, relevée sur la peau, au moyen d’un crayon
dermographique, répond à la voussure signalée à l'examen clinique,
mais en la débordant.

Enfin, cette ombre anormale apparaît plus petite et plus nette en
position frontale qu’en position dorsale. En position oblique elle se
projette légèrement en avant. Son siège est donc antérieur.

Le sommet et la partie moyenne du champ pulmonaire gauche pré¬
sentent une transparence normale; la base du poumon est légèrement
grise ; le diaphragme gauche est régulier, ses mouvements sont amples ;
le sinus costo-diaphragmatique gauche est clair, aigu et profond:
L’espace clair rétro-cardiaque légèrement gris à sa partie moyenne
présente une transparence à peu près uormale.

La présence de cette ombre, anormale au niveau du hile était
très embarrassante quant à son interprétation. Kyste, ganglion,
ou pleurésie enkystée? L’histoire clinique de la malade faisait
pencher pour ce dernier diagnostic, quand une aggravation subite
de son état, sans température, mais avec crise de dyspnée perma¬
nente, accompagnée de troubles -laryngés, raucité de la voix, néces¬
sita impérieusement une intervention chirurgicale. Celle-ci est pra¬
tiquée le 24 août 1923.

Intervention chirurgicale. On fait à la malade, une heure avant
l’intervention, une piqûre de pantopon. La malade est placée en posi¬
tion demi-assise. Anesthésie locale. Après large infiltration à la novo-
caïne à 1/200, la 3e côte est réséquée après avoir été dépériostée sur
une longueur de 12 centimètres. A ce moment, avant d’ouvrir plus
avant, une ponction exploratrice donne issue à un liquide hématique
brunâtre ; la piqûre donne la sensation d’avoir traversé une zone
sclérosée dure. Incision au bistouri au niveau de la ponction sur une
longueur de 5 centimètres. On tombe dans une cavité du volume d’une
orange remplie par moitié d’un liquide hématique et de membranes.
Un écarteur automatique donne un très large jour sur la cavité qui est
asséchée avec des compresses. On voit battre l'aorte qui est tapissée
de fausses membranes qu’on enlève à la curette. La cavité est bien
nettoyée; on laisse une longue mèche de 10 mètres au peroxyde de
zinc. L’opération est très bien supportée. La douleur a été modérée,
pas de crise de dyspnée. On ferme partiellement aux crins la moitié de¬
là plaie, la mèche est animée de battements transmis par l’aorte. Le
pansement est laissé quatre jours, puis on retire la mèche imbibée de
sérum, elle est remplacée par une nouvelle mèche un peu moins
longue. Les pansements son t rares, la cicatrisation se fait sans incidents
du fond de la cavité à l’orifice cutané.

Les crises de dyspnée se sont arrêtées après l’opération, pendant
quelques jours il persiste de la raucité de la voix, mais avec atténua¬
tion progressive. Température: 38° pendant deux jours. Pouls 100. La
température tombe rapidement à la normale en cinq jours. La malade
se lève le douzième jour. Elle rentre chez elle le 23 septembre 1923
avec , une. plaie granuleuse en voie de cicatrisation; l’état général est
excellent. On voit dans la région des mouvements synchrones aux bat-

BULL. ET MÉU. DS LA SOC. DS CH1R., 1923. 105

1430

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

temeiits cardiaques, en apnée les bruits du cœur sont normaux. On
n’entend plus les frémissements aortiques!

Une nouvelle radiographie, faite deux jours avant le départ de la
malade, montre la disparition de la plus grande partie de l’ombre
signalée à l’examen précédent; elle a perdu sa forme circulaire, la
netteté et la régularité de ces contours. L’hémithorax gauche est
dégagé, la transparence de la base gauche est augmentée. Ce qui reste
de l’ombre présente une opacité très atténuée ; le contour sinueux,,
faiblement estompé, est dû à la rétraction considérable de la coque
consécutive à l’intervention et à la compression de celle-ci par le pou¬
mon qui a repris sa place normale.

Examen histologique. — Trois fragments prélevés ont été examinés
par M. le professeur Policard. Ces fragments sont constitués par une
masse de fibrine englobant de nombreuse hématies dégénérées. On
trouve en outre dans les mailles de ce réseau de fibrine de nombreux
polynucléaires dont le noyau est souvent en état de pycnose ainsi que
de grandes cellules conjonctives chargées de pigment ocre (macro¬
phages). On ne trouve aucune trace de collagène ni de vaisseaux. Il
existe par places quelques amas de fibroblastes. Pas de cellules épithé¬
liales. En résumé on est en présence d’un thrombus sanguin en voie
d’organisation.

Cette observation est intéressante à plusieurs point de vue.
Contrairement à ce qui a été dit, la pleurésie hilaire peut donner
des signes cliniques susceptibles d’attirer l’attention sur cette
localisation; son existence peut être de longue durée, elle peut
ne pas guérir spontanément et ne pas se transformer; elle peut
évoluer sans fièvre et demeurer séro-fibrineuse. Cependant tout
en restant cantonnée au hile, elle peut se développer, donner lieu
à des signes de compression et déterminer des accidents graves.

L’examen clinique seul ue peut permettre au début de poser un
diagnostic de certitude, la radiographie de son côté renseigne sur
la localisation seulement, mais elle est muette sur la nature de
l’affection, elle ne peut fournir qu’un diagnostic de présomption.
Celui-ci doit être fait par élimination entre les affections, les plus-
communes siégeant habituellement au niveau du hile et du
médiastin: la médiastinite, la grosse adénopathie Irachéo-bron-
chique, le lymphadénome, l’ectasie aortique, le kyste hydatique,
la pleurésie enkystée, c’est une interprétation d’ombres que l’on
discutera cliniquement et radiologiquement.

La pleurésie hilaire peut être le premier stade d’une pleurésie
interlobaire, puis de la grande cavité comme l’a montré Barjon;
dans ce cas, son évolution est très rapide, mais alors elle [ne
mérite pas le nom de hilaire, puisque ce siège n’est qu’une première
phase de son évolution. Elle n’est vraiment hilaire que lorsqu’elle
reste cantonnée au hile ; elle peut être primitive comme dans-

SÉANCE

DÉCEMBRE

1431

le cas de Barjon, ou secondaire à une pleurésie de la grande
cavité comme nous avons pu l’établir.

La pleurésie hilaire (Barjon) peut se révéler simplement par
une submatité dansle deuxième espace intercostal, et être accom¬
pagnée au cours d’une évolution très rapide de grands frissons,
d’un point de côté violent, d’une température élevée= 40°,
d’expectoration brunâtre très fétide, purulente, s’ouvrir sponta¬
nément dans les bronches et guérir rapidement; par contre son
évolution peut également être très longue, apyrétique, la percus¬
sion ne révéler qu’une matité nette, l’auscultation des signes de
pleurite banale, puis présenter une allure dramatique, inquiétante
forçant la main du chirurgien.

Le fait de sa localisation au hile est dû à la présence d’adhé¬
rences fortes, ou d’une coque solidement organisée ne permettant
pas une extension plus grande de l’affection. La pleurésie hilaire
évolue en un seul temps, sa localisation est purement hilaire et
antérieure. Le terme de pleurésie hilaire ne doit être réservé qu’à
la pleurésie cantonnée au hile, et ne se développant ni vers la
grande cavité, l’interlobe, ou le médiastin.

Traitement des syncopes anesthésiques
par Us injections intracardiaques d' adrénaline,
par M. TOUPET.

Toutes les méthodes d’anesthésie donnent des accidents et des
incidents. Parmi les accidents la syncope qui atteint les centres
respiratoires et cardiaques est trop souvent mortelle.

Ces syncopes graves cèdent souvent à l’injection intracardiaque
d’adrénaline; cette méthode qui, dans deux cas, m’a donné une
véritable résurrection est à peu près inconnue en France.

Je crois utile de vous communiquer mes observations et de vous
mettre au courant de l’état actuel de la question.

Je ne sais à qui revient la paternité de la méthode,, certaines
idées sont dans l’air et sont appliquées simultanément par des
auteurs qui s’ignorent; mes recherches semblent indiquer que
c’est en 1921 que l’adrénaline intracardiaque a été employée en
même temps en Angleterre, aux États-Unis, en Allemagne et en
Autriche. '

En ce qui me concerne je m’étais promis depuis longtemps
d’essayer l’injection intracardiaque d’adrénaline en cas de syn¬
cope cardiaque.

Ayant aidé mon ami Mocquot dans ses expériences de réanima-

1432

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

tion du cœur qui ont été consignées dans son beau mémoire ( Revue
de Chirurgie , 1909), j’avais été profondément frappé par l’action de
l’adrénaline qu’il injeclait par voie veineuse suivant la méthode de
Crile ou dans l'artère axillaire à contre-courant suivant la méthode
de Spina. 11 me sembla qu’il était plus logique et plus simple de
faire l'injection directement dans le cœur quand celui-ci est arrêté.

Les occasions m’ont manqué; jusqu’en 1921 je ne me suis trouvé
en présence que d’arrêts du cœur qui n’étaient pas dus à des
syncopes pures; il s’agissait de grands hémorragiques, de grands
shockés arrivés à la période ultime; à trois reprises différentes
j’ai essayé sans autre résultat que d'obtenir quelques pulsations
vite arrêtées.

Le 22 mars 1921, j’ai obtenu un succès partiel dans une syncope
chloroformique, puis deux guérisons complètes pour des syncopes
au cours de la rachianesthésie, enfin tout dernièrement un succès
partiel pour une syncope au cours de la rachianesthésie.

Voici ces 4 observations :

Obs. I. — Tentative de suicide, section de la trachée, syncope chlo¬
roformique, injection intracardiaque d'adrénaline, reprise des battements
du cœur, nouvelle syncope, mort.

Le 22 mars 1921, je suis appelé à la Charité comme chirurgien de
garde par mon ami Rouffiac. 11 s’agissait d’une jeune femme qui, après
avoir absorbé un flacon entier de digitaline, s’était porté deux coups de
rasoir au niveau du cou.

Je me trouve en présence d’une malade presque comateuse, ayant
saigné très abondamment par une plaie de la jugulaire externe, la
trachée présente deux larges plaies. L'accident remonte à deux heures,
on a fait un litre de sérum, le pouls est incomptable. Je fais donner
quelques gouttes de chloroforme et immédiatement les pupilles se
dilatent, la respiration cesse et le cœur s’arrête.

De suite on fait la respiration artificielle et deux ou trois minutes
après j’injecte 1 milligramme d’adrénaline dans le ventricule droit. La
ponction fut laite dans le quatrième espace intercostal au ras du bord
gauche du sternum et je pus me rendre compte, en aspirant le sang, que
j’étais dans la cavité ventriculaire.

L’aiguille plantée dans le cœur ne bouge pas au moment de la ponc¬
tion, quelques secondes après elle est animée de grands mouvements;
l’effet a été immédiat, on n’a pas interrompu la respiration artificielle,
les mouvements respiratoires spontanés reprennent trente secondes
environ après les mouvements du cœur. On essaie de continuer l’inter¬
vention, mais au bout de quelques minutes le cœur s’arrête de nou¬
veau et une nouvelle injection intracardiaque reste sans effet.

Obs. IL — Hystérectomie pour fibrome, rachianesthésie, syncope car¬
diaque, injection intracardiaque d’adrénaline, guérison.

Mm* L..., âgée de quarante-cinq ans, entre à l’hôpital Cochin le

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1433

31 août 1921. C’est une femme extrêmement grasse qui pèse plus de
100 kilogrammes; elle présente un fibrome du volume d’une grosse
tête d’enfant et qui paraît très adhérent.

Opération le 8 septembre 1921. — Rachianesthésie, 0 gr. 12 de novo-
caïne. Une heure avant l’opération on avait injecté : huile camphrée,
10 cent, cubes; caféine, 0 gr. 25 ; strychnine, 1 milligramme, puis fait
une injection de sédol.

Laparotomie médiane sous-ombilicale; il existe, en plus du fibrome,
une double salpingite qui comble le Douglas et rend la face postérieure
de l’utérus inaccessible.

Je décide de pratiquer une décollation antérieure. Au moment où je
tire sur l’utérus il se produit une syncope respiratoire. La malade est
aussitôt remise à plat et on commence la respiration artificielle, les
réflexes ne réapparaissent pas et la pupille se dilate, le pouls est
impossible à percevoir et l’auscultation ne permet pas d’entendre les
bruits du cœur. *

Après trois à quatre minutes d’efforts infructueux, je me décide à
faire une injection intracardiaque d’adrénaline

Ponction du ventricule, droit en passant dans le 48 espace au ras du
bord droit du sternum, l’aiguille reste immobile.

J’injecte 1 milligramme d’adrénaline, presque immédiatement le
cœur se remet à battre.

J’introduis la main sous le diaphragme et constate que le cœur se
contracte violemment; je surveille les contractions et les entretiens
par quelques pressions pendant une minute environ.

Pendant toutes ces manœuvres, on a continué la respiration artifi¬
cielle. La coloration du visage revient, la respiration se rétablit peu
après; les pupilles ont repris leur aspect normal.

L’intervention a été interrompue pendant vingt minutes environ;
l’état me paraît si satisfaisant que je décide de la terminer.

Rapidement, je pratique une décollation antérieure qui me permet
d’enlever assez facilement les annexes Irès adhérentes, mais les poches
salpingiennes sont rompues et j’en abandonne quelques fragments au
fond du Douglas; je fends le col en arrière, mets un gros drain
vaginal, remplace mes pinces par des ligatures et termine par un
Mikulicz.

Les sui;e,s opératoires ont été remarquablement simples, la malade
n’a présenté aucun trouble cardiaque, elle est sortie guérie. J’ai eu à
différentes reprises de ses nouvelles, elle se porte très bien.

Obs. III. — Kyste hydatique du foie, rachianesthésie , syncope car¬
diaque, injection intracardiaque d’adrénaline, guérison.

Mlle Jeanne D..., vingt-huit ans, dactylo, entre à l’hôpital Lariboi¬
sière dans le service du Dr Gandy pour un kyste hydatique du foie.

Opération lé 22 mars 1923, en présence du Dr Gandy. — Une heure
avant : huile camphrée, 10 cent, cubes; caféine, 0 gr. 25; strychnine,
1 milligramme, puis une piqûre de sédol.

Rachianesthésie : ponction ehtre la 12e dorsale et la 1" lombaire,

1434

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

soustraction de 20 cent, cubes de liquide céphalo-rachidien, injection
de 12 centigrammes de novocaïne.

Longue incision pai allèle au rebord costal droit. Au moment d’inciser
le péritoine, on s’aperçoit que la malade ne saigne pas. La face est
immédiatement découverte, la malade est extrêmement pâle, la pupille
est largement dilatée, la cornée est déjà terne et sans réflexes, pas de
pouls radial.

Immédiatement on pratique la respiration artificielle, puis une
injëction de 1 milligramme d’adrénaline dans le cœur droit par ponc¬
tion du 4« espace au ras du bord gauche du sternum.

L’aiguille n’a aucune oscillation, elle est probablement dans le
myocarde, car l’aspiration ne ramène pas de sang.

Presque immédiatement, l’aiguille est animée de grandes oscilla¬
tions, la face se recolore, on continue la respiration artificielle. Au
bout de cinq minutes environ, premiers mouvements respiratoires
spontanés. On supprime la respiration artificielle, mais au bout d’une
minute environ nouvel arrêt des mouvements respiratoires; le cœur
continue à battre; reprise de la respiration artificielle qu’on est obligé
de continuer pendant dix minutes environ avant d’avoir un rétablis¬
sement complet et durable de la fonction respiratoire.

On juge prudent de ne pas continuer l’opération. Dans la journée,
aucune alerte, la température est à 37°5, pas de douleurs de la région
précordiale, pouls un peu rapide, mais régulier et bien frappé.

La malade est réopérée le 29 mars (éther). Volumineux kyste
hydatique bourré de vésicules-filles, extirpation delà poche et réduc¬
tion primitive sans drainage; l’opération n’a donné lieu à aucune

Nous avons depuis revu très fréquemment la malade dans le service
de M. Gandy. Nous devons noler qu’elle a fait une pneumonie du
sommet gauche le 10 avril, une hémoptisie le 19 avril, probablement
bacillaire, la radiographie n’a rien donné de spécial. La malade a fini
. par se rétablir complètement; M. le Dr Clerc a été assez aimable pour
examiner la malade au point de vue cardiaque et pour faire un électro¬
cardiogramme ; il n’a noté rien de particulier en dehors d'une tachy¬
cardie légère. J’ai revu la malade en novembre, elle se porte tout à fait
bien.

Obs. IV. — Canoer très étendu de l'estomac, rachianesthésie, syncopes
répétées, injections d'adrénaline intracardiaque à six reprises, mort deux
heures après la première syncope.

J..., cinquante-sept ans, est atteint de cancer de l’estomac, sténose
pylorique complète, cachexie très marquée, le malade est nourri unique¬
ment à. la sonde rectale, tous les efforts pour relever l’état général sont
infructueux.

Tension artérielle au Pachon, 18-9.

Urée dans le sang : 0,96.

Opération, 26 novembre 1923 (Lariboisière). Une heure avant l’opéra¬
tion, 0 gr. 25 de caféine et 10 cent, cubes d’huile camphrée.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1435

Ponction lombaire entre L1 et L2; le liquide s’écoule goutte à goutte,
on ne retire que 6 cent, cubes de liquide céphalo-rachidien.

Injection de 0 gr. 12 de novocaïne en poudre dissoute dans le liquide
céphalo-rachidien.

Bonne anesthésie, remontant jusqu'à la partie inférieure du thorax.

Incision médiane sus-ombilicale, ouverture du péritoine et explora¬
tion. 11 s’agit d’une volumineuse tumeur, qui occupe le pylore, l’antre,
et laisse tout juste une place Suffisante pour établir une anastomose.
Au bout de quelques minutes, le malade commence à présenter une
respiration très superficielle et le pouls devient petit, la pupille se
dilate et le malade perd connaissance.

11 h. 10, arrêt de la respiration, on ne sent plus le pouls, à travers
le diaphragme, on sent de faibles pulsations cardiaques, refroidissement
des extrémités, disparition des réflexes oculaires. Respiration arti¬
ficielle. i y

Il h. Il' 10", injection de iymlligramme d'adrénaline dans le cœur, la
piqûre est faite dans le^]^ espace intercostal gauche, au ras du bord
gauche du sternum ; l’aiguille implantée dans le cœur n’est animée que
de très faibles battements, l’aspiration ne donne pas de sang, on a
donc très probablement piqué le ventricule droit sans pénétrer dans
sa cavité.

Une main reste dans l’abdomen, et, à travers le diaphragme, con¬
trôle les effets de l’injection, masse le cœur et aide la main thoracique
à compléter les mouvements d’expiration, car on n’a pas interrompu
la respiration artificielle.

Au bout d’une quinzaine de secondes, les mouvements cardiaques
deviennent beaucoup plus amples, puis extrêmement énergiques.

H h. 1S. Réapparition des réflexes oculaires, les pupilles se rétré¬
cissent, le pouls radial redevient comptable : 120. Réapparition des
mouvements respiratoires spontanés. On peut continuer l’intervention.

11 h. 29. Nouvelle syncope. Disparition des réflexes, le' pouls n’est
plus perceptible.

11 h. 32' 45". Le. cœur n’a plus que de très faibles contractions, qui
sont senties à travers le . diaphragme, qui, cette fois, est flasque, réagis¬
sant mal au massage.

11 h. 36' 5". Seconde injection d'adrénaline. La respiration artificielle
est continuée, le cœur se contracte mieux, mais ne réagit pas aussi
bien que la première fois, rapidement il faiblit.

11 h. 43. Troisième injection d'adrénaline. Très rapidement les batte¬
ments deviennent très énergiques. Les mouvements respiratoires se
rétablissent, mais inconstants, et on continue la respiration artificielle.

11 h. 45. Le pouls n’est pas perceptible, le cœur bat à 120.

11 h. 47. On continue la respiration artificielle, on donne de
l’oxygène.

1 1 h. 48. Le cœur se contracte bien, le diaphragme réagit à la pres-

11 h. 51. La respiration spontanée est rétablie, on cesse la respiration
-artificielle, on continue l’oxygène. Les membres du malade sont moins

1436

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

flasques, les extrémités se colorent, le pouls redevient comptable: 120.
Les pupilles réagissent; on entretient de temps en temps la respiration
spontanée par des pressions diaphragmatiques.

"H h. 58. On est obligé de reprendre la respiration artificielle. Le
Pachon mis à la jambe gauche ne donne aucune oscillation.

12 h. 3' 30". Quatrième injection d'adrénaline.

12 h. 5. Le cœur commence à réagir.

12 h. 7. Respiration spontanée suffisante pour pouvoirarrêterla respi¬
ration artificielle.

I2,h. 9. Le cœur bat à 120, très vigoureusement; le pouls est bien
frappé, la respiration est devenue régulière: 30 à la minute; les
pupilles sont contractées, les réflexes oculaires sont normaux, il y a
des: mouvements spontanés de défense; le malade réagit même assex
fortement pour qu’on soit obligé de donner de l’éther pour continuer
la gastro-entérostomie.

12 h. 24. La réspiration est un peu saccadée, superficielle. Pouls
à 132.

12 h. 25. Les pupilles se dilatent et ne réagissent plus. Reprise du
massage diaphragmatique et de la respiration artificielle, inhalations
d’oxygène (quatrième ballon). On met le malade la tête basse.

12 b. 28. Les pupilles se contractent, réapparition des réflexes ocu¬
laires ; la respiration redevient plus régulière, les systoles cardiaques
sont plus fortes, on arrête la respiration artificielle.

12 h. 30. Il y a des mouvements de défense très marqués, le malade
se . plaint ; on continue l’opération qui est terminée à 12 h. 45. Injection
de 1,0 cent, cubes d’huile camphrée.

12 h- 55. La respiration redevient superficielle; le cœur bat faible¬
ment, les, pupilles se dilatent, on reprend la respiration artificielle.

12 h. 56' 15 ". Cinquième injection d'adrénaline.

12 h. 57. Le pouls est de nouveau perceptible, on reprend la respi¬
ration artificielle avec inhalations d’oxygène.

12 h. 58. Pouls est bon, mais lent : 56.

12 h. 59. Mouvements respiratoires spontanés.

13 h. Les réflexes oculaires commencent à réapparaître.

13 h. 3. La respiration est normale; mouvements de défense. On
arrête la respiration artificielle et on ramène le malade dans son lit.

13 h. 10. Nouveaux signes syncopaux. Le malade est ramené sur la
table d’opération et on pratique la respiration artificielle avec inhala¬
tions d’oxygène.

13 h. 15. Suppression de l’oxygène et continuation de la respiration
artificielle.

A 13 h. 25. Le pouls fémoral devient très faible; on entend encore
les battements du cœur à l’auscultalioD ; on reprend l’oxygène, le cœur
se remonte et-on sent à nouveau le pouls fémoral jusqu’à 13 h. 45. A
. partir de ce moment le pouls faiblit de plus en plus et disparaît.

A 13 h. 46. Sixième injection d'adrénaline. Aucune réaction cardiaque,
la mort est complète à 13 h. 48.

Autopsie. — Le cœur est découvert par voie transsternale médiane ; le

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1437

péricarde ne contient pas une goutte de sang. Le cœur est examiné en
place et l’inspection la plus attentive ne me permet pas de découvrir
la moindre trace des piqûres. J'enlève le cœur et nous ne sommes pas
plus heureux dans nos recherches; le ventricule droit est flasque et le
gauche très contracté.

Je pratique la coupe de Cornil et ne peux trouver trace des six
piqûres pratiquées.

En dehors de la lésion gastrique rien d’anormal.

Pour éliminer l’hypothèse d’hématomyélie le canal rachidien est
ouvert. On trouve la petite plaie dure-mérienne de la ponction lom¬
baire, elle est en face du cône terminal; il n’y a aucune lésion de la
moelle.

En résumé. — Rachianesthésie chez un malade extrêmement cachec¬
tique, syncope grave; de 11 h. H à 13 h. 46, c’est-à-dire pendant plus
de 2 h. 1/2 on arrive à lutter contre les syncopes successives grâce à
des injections d’adrénaline intracardiaques. A cinq reprises l'injection
de 1 milligramme d’adrénaline ranima les battements cardiaques, fit
réapparaître la respiration spontanée, ramena les réflexes. On fut même
obligé de donner un peu d’éther au malade pour pouvoir terminer
l’opération, tellement sa défense fut vive après la 4e injection.

L’autopsie ne permit pas de trouver trace des six piqûres faites dans
le cœur.

11 est probable que si le malade ne s’était pas trouvé dans un état de
déchéance physique très accentué, il aurait survécu.

A la suite de ces succès impressionnants j’ai entrepris avec mon
élève Mailley (1), qui faisait sa thèse sur ce sujet, une série d’expé¬
riences dans le laboratoire de M. le professeur Richet, M. le pro¬
fesseur agrégé Tiffeneau, dont les travaux sur l’adrénaline font
autorité, a bien voulu nous aider de ses conseils.

Nous voulions essayer de déterminer: l’efficacité de l’adrénaline,
mode d’action, le point optimum d’injection (myocarde ou cavités),
la durée maxima de syncope compatible avec la survie.

Nous nous sommes heurtés à de grosses difficultés pour pro¬
duire chez le chien.des syncopes non mortelles.

Nous avons seulement pu constater l’action extraordinairement
immédiate et efficace de l’adrénaline, quel que soit le point du
cœur injecté.

Je vais reprendre ces expériences avec mon ami Charles Richet
fils et essayer d’étudier le point particulier des syncopes par
rachianesthésie.

Pour l’instant il faut nous contenter des résultats cliniques, ils
sont suffisament probants pour nous autoriser à employer la
méthode.

(1) Mailley, Thèse de Paris, 1923.

1438

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Nous avons pu avec Mailley réunir dans la littérature lb cas de
syncopes traitées par l’injection intracardiaque d’adrénaline, avec
les miens nous arrivons â un total de 19 cas.

Voici d’abord les observations très résumées que j’ai classées
suivant l'anesthésique employé.

J’essaierai ensuite d’en tirer quelques conclusions en ce qui
■concerne : la technique à employer, l’efficacité de la méthode.

Observations.

A. Syncopes au cours de la rachianesthésie.

Obs. I. — Toupet, citée plus haut, succès.

Obs. II. — Toupet, citée plus haut, succès.

Obs. III. — Toupet, citée plus haut, succès partiel.

Obs. IV. Crile ( Surgery . Gyn. and Obst., 1922, nov.-6 décembre). —
Homme de soixante-douze ans opéré pour un adénome de la prostate.
Rachianesthésie. Vingt minutes après le cœur et la respiration s’arrêtent.
Respiration artificielle et massage sur la paroi thoracique pendant
vingt minutes.

Au bout de vingt minutes seulement injection intracardiaque de
5 cent, cubes d’adrénaline au 1 / 1000. Le cœur se remet à battre faible¬
ment d’abord, puis de plus en plus fort. Pouls radial plein, dur et régu¬
lier; on continue la respiration artificielle et il vient quelques mouve-
menis respiratoires spontanés, mais le cœur faiblit et s’arrête de battre
vingt-cinq minutes après.

Obs. V. Opitz (d’après Krenzel. Miinchener medizinische Wochenschrift,
1921, p. 750). — femme de vingt-cinq ans, rachitropocaïne, syncope
•cardiaque primitive, deux à trois minutes après injection de 2 cent,
cubes d’adrénaline dans le 4e espace au ras du bord gauche du sternum.
Respiration artificielle, les battements réapparaissent deux à trois
minutes après la piqûre, puis la respiration. La malade resta trente-six
heures dans le coma, mais guérit.

Obs VI. Julius Gottesmann, de New-York [Journ. American medical
Association, 1921, p. 1334). — Homme de soixante-treize ans, gangrène
sénile; amputation le 20 septembre 1921. Rachi. Immédiatement
cyanose, respiration superficielle, le pouls reste bon cinq minutes, puis
perte de connaissance, arrêt de la respiration et du cœur. Respiration
artificielle, huile camphrée, caiéine, adrénaline sous-cutanée sans
-aucun succès.

In jection dans l'oreillette gauche de 1 c. c. 5 d’adrénaline en passant
au niveau du 3' espace.

Immédiatement reprisé des battements cardiaques, en quelques
minutes la respiration redevient régulière.

Guérison sans incidents.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1439

B. — Syncopes au cours d'anesthésies chloroformiques.

Obs. VII. Crile ( loco citato). — Jeune soldat opéré pour gangrène
pulmonaire; aussitôt après la thoracotomie lé cœur et la respiration
s’arrêtent, massage du cœur, stimulation directe du myocarde avec la
pointe du bistouri, respiration artificielle. Quinze minutes environ
après la syncope, injection de 10 cent, cubes d’adrénaline dans le ven¬
tricule gauche. Le cœur se remet immédiatement à battre, trachéotomie
et insufflation directe d’oxygène, le cœur s’arrête de nouveau. Deuxième
injection de 10 cent, cubes vingt-cinq minutes environ après la première
injection, les systoles reprennent régulières; ap'rès quarante-cinq
minutes, quelques inspirations, la respiration redevient normale; cin¬
quante minutes après, nouvelle défaillance cardiaque, la respiration et
les battements persistent encore vingt-cinq minutes, l’oxygène est
épuisé, cyanose et faiblesse du cœur. On fait alors une transfusion de
300 cent, cubes. Fibrillation cardiaque et mort une heure quinze après
la première injection.

Obs. VIII. Crile ( loco citato). — Homme de trente-cinq ans, opéré pour
un corps étranger de l’humérus. Syncope chloroformique secondaire
(blanche), respiration artificielle, cinq minutes après la syncope, injec¬
tion de 10 cent, cubes d’adrénaline dans le 4° espace au ras du bord
gauche du sternum; résultat immédiat sur le cœur et la respiration.
Guérison. Le lendemain et deux jours après, légère crise cardiaque.
Revu six mois après en parfaite santé.

Obs. IX. W’alker ( British medical Journal, 8 janvier 1921). — Enfant
de onze mois, anesthésie au chloroforme, circoncision, syncope blanche,
respiration artificielle, massage indirect du cœur, le cœur commençait
à se refroidir. Quatre minutes environ après le début de la syncope,
injection d’adrénaline dans le muscle cardiaque ; le cœur et la respi¬
ration reprennent aussitôt. Guérison.

Obs. X. Baumann [Schweizerische medizinische Wochenschrift, 22
février 1923). — Enfant de six mois, syncope chloroformique, injec¬
tion intracardiaque d’adrénaline. Guérison.

Obs. XL Toupet (première observation). Insuccès.

C. — Syncopes au cours d'anesthésies à l'éther.

Obs. XII. IleDschen (d’après Frenzel). — Homme de trente-deux ans
en état de collapsus à la suite d’un accident. Ether. Arrêt du cœur,
respiration artificielle, injection de 1 c. c. 5 d’adrénaline dans le 4e espace
au ras du bord gauche du sternum ; les battements reviennent de suite,
puis la respiration. Guérison.

D. — Syncopes au cours d'anesthésies par des mélanges .

Obs. XIII. Frenzel ( Münchener medizinische Wochenschrift, 1921, p. 730).
— Femme de quarante et un ans. Mastoïdite.

Opération le 18 janvier 1921. Schleich.

1440

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dix minutes après le début de l’anesthésie, syncope cardiaque. Respi¬
ration artificielle; au bout de deux minutes quelques bSItements car¬
diaques, puis nouvel arrêt et aspect cadavérique.

Quatre minutes après injection de 1 cent, cube d’adrénaline dans le
3e espace au ras du bord gauche du sternum, l’injection est faite dans
la cavité (aspiration de sang), on continue la respiration artificielle, au
bout de deux minutes retour des mouvements du cœur; cinq minutes
après, respiration spontanée.

Coma qui dure vingt-quatre heures, puis amélioration rapide et
guérison. Le cœur est normal à la sortie.

Obs. XIV. Zunst, de Berlin (cité par Frenzel). — Femme de cinquante-
six ans (Schleich), syncope secondaire, quatre à cinq minutes après
l’arrêt du cœur injection de i cent, cube d’adrénaline dans le 4e espace
à trois travers de doigt du bord gauche du sternum. Respiration arti¬
ficielle; trente secondes après l’injection les battements reviennent;
puis dix-neuf à vingt secondes après les mouvements respiratoires
spontanés. Guérison.

Obs. XV. Tappeiner (Frenzel). — Homme de vingt-cinq ans, arrêt
primitif du cœur, anesthésie au mélange chloroforme et éther. Grand
blessé exsangue et dans le collapsus cinq à six minutes après la syncope.

1 cent, cube d’adrénaline dans le 4e espace; les battements reprennent
presque immédiatement ainsi que la respiration. Guérison.

Obs. XVI. Esch (Frenzel). — Femme de quarante-trois ans, anesthésie
scopolamine-morphine et protoxyle d’azote éther, Asphyxie grave,
presque immédiatement injectionintra myocardique de t c. c. a d’adré-,
naline, la piqûre est faite dans le 3e espace, à 3 centimètres du bord
gauche du sternum.

Les bruits du cœur et la respiration reparaissent, mais très super¬
ficiels. Mort sept heures après.

Obs. XVII. Brunings (Frenzel). — Enfant de six mois (Billroth). Dose
trop forte, arrêt secondaire du cœur. I cent, cube d’adrénaline dilué
dan* 10 cent, cubes de sérum, respiration artificielle. Mort.

E — Syncope au cours d'anesthésie locale.

Obs. XVIII. Gerald Kneier, de Breslau ( Deutsche mediiinische Woch.,
1921, p. 1490). — Cancer du larynx, opération sous anesthésie locale ;
au moment de la mise à nu du larynx, arrêt brusque de la respiration,
pâleur cadavérique, dilatation des pupilles, pas de réflexes. Respiration
artificielle, adrénaline sous-cutanée sans succès. 4 minutes environ
après les derniers mouvements respiratoires spontanés 1 cent, cube
d’adrénaline intracardiaque. Une demi-minute après reprise des bat¬
tements cardiaques, une minute après reprise des mouvements respi¬
ratoires spontanés. On put achever l’opération. -Phlébite de la veine
fémorale, mort par embolie le dix-septième jour. L’autopsie ne montre
aucune trace de l’injection cardiaque.

SÉANCE Dü 3 DÉCEMBRE

im

F. — Syncope sans indication de l'agent anesthésique.

Obs. XIX. Volkmann ( Deutsche medizinische Woch., 1919, n° 21). —
Femme de quarante trois ans, arrêt du cœur à la fin d’une opération
ayant duré une heure et demie. On injecte 1 cent, cube d’adrénaline,
20 cent, cubes de sérum au niveau du 4“ espace. Respiration artificielle,
2 minutes après les battements reparaissent. Guérison.

Nous arrivons donc à un total de 19 observations.

Rachianesthésie . 6

Chloroforme . 5

Ether . 1

Méiaoges . S

Anesthésie locale . 1

Anesthésie non indiquée . . 1

19

Si nous serrons les faits d’un peu plus près, nous voyons que
les cas d’insuccès ne sont pas valables.

Crilè(obs. VII) a fait son injection quinze minutes après le début
de la syncope, il a employé 10 cent, cubes d’adrénaline, il a fait
la deuxième injection vingt-cinq minutes après la première et a
encore fait 10 cent, cubes d'adrénaline. Ces doses paraissent
véritablement excessives et nous sommes même surpris que son
opéré ait résisté une heure quinze avant de présenter de la fibril¬
lation cardiaque.

Crile (obs. IV) fait encore son injection beaucoup trop tard :
vingt minutes après la syncope, la dose employée, 5 cent, cubes,
me paraît également trop forte.

Mon premier cas (n° II) est également sans valeur, puisque ma
blessée avait avalé un flacon entier de digitaline et qu’elle était
exsangue.

Dans l’observation de Brunings (XVII) le temps écoulé n’est
pas indiqué.

Si nous tenons compte seulement des cas où la méthode fu
régulièrement appliquée nous n’avons plus que 15 cas, avec
13 succès complets et 2 succès partiels (survie de sept heures,
Esch, obs. XV, survie de trois heures, Toupet, obs. III).

Ces chiffres sont extrêmement impressionnants et il semble
bien que, même si nos recherches ont été très incomplètes et si on
publie plus volontiers les succès que les échecs, nous ayons dans
cette méthode un moyen héroïque de combattre la syncope
cardiaque.

1442

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Indications de la méthode.

Il ne faut pas demander à l’adrénaline plus qu’elle ne peut
donner. Les physiologistes sont à peu près d’accord pour admettre
qu’on ne peut supprimer plus de quatre à cinq minutes la circu¬
lation sans danger de désordres irréparables du système nerveux.
Si l’injection est faite trop tard, on pourra quand même obtenir
une réanimation du cœur, mais le système nerveux sera définiti¬
vement lésé et le malade mourra.

L’observation de Crile (n° VII) a la valeur d'une expérience de
physiologie. Le cœur était à nu, il a donc pu constater directe¬
ment l’action immédiate de l'adrénaline quinze minutes, puis
quarante minutes après la syncope., Deux injections d’adrénaline
faites dans le ventricule gauche ont pu entretenir les battements
du cœur pendant une heure. quinze.

La syncope était dans ce cas due au chloroforme, il faut donc
admettre que chez l’homme, contrairement à ce qui se p isse, chez
le chien, il n’y a pas d’association nocive adrénalo-chlorofoi-
mique comme le soutient Stillmunkes[77iêse de Toulouse, 1922] (1).
Du reste trois cas de syncopes chloroformiques ont été guéries
par l’adrénaline et les travaux de Delbet et de Roger s’élèvent
contre cette conception.

N’hésitons donc pas à employer l’injection intracardiaque
d’adrénaline même en cas de syncope chloroformique et agissons
le plus vite possible.

La quatrième observation est également très instructive : le cœur
n’était pas à nu comme dans le cas de Crile, mais j’ai pu facile¬
ment contrôler l’effet des injections, ma main gauche n’ayant pas
quitté le contact du cœur sous la coupole diaphragmatique.

A. cinq reprises différentes une injection de 1 milligramme
d'adrénaline a rendu une vigueur considérable aux battements
cardiaques et fait cesser l’état syncopal, la respiration spontanée
est revenue et le malade a repris une conscience suffisante pour
qu’il soit nécessaire de donner un peu d’éther; ce n’est qu’à la
sixième que l’effet a été nul.

Je suis persuadé que le malade que noùs avons pu maintenir
pendant deux heures et demie aurait survécu, si son état de
cachexie extrême avait laissé quelques ressources vitales à son
organisme.

(1) Voir également Bardier jet Stillmunkes. De la mort par adrénaline au
cours de l'anesthésie chloroformique. Comptes rendus de la Soc. de Biologie,
l»1- juillet 1922, p. 321.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1443:

Technique.

Dose. — La plupart des auteurs se sont contentés de 1 milligr.
Aller jusqu’à 20 milligrammes, comme Crile, nous paraît inu¬
tile et même dangereux. Mais il ne faut pas hésiter à renouveler
plusieurs fois, si c’est nécessaire, l’injection de 1 milligramme.

Matériel. — Une simple aiguille fine à'ponclion lombaire.

Point d’injection optimum dans le cœur. — Il semble bien qu’il
soit tout à fait indifférent d’injecter l’adrénaline dans le myocarde
ou dans les cavités cardiaques, dans les oreillettes ou dans les
ventricules, dans le cœur droit ou dans le cœur gauche.

Les quelques expériences que nous avons faites à ce sujet nous
ont montré l’action presque immédiate de l’adrénaline, quel que
soit le point d’injection.

Certains auteurs se sont préoccupés des lésions que pourrait
produire l’aiguille, les autopsies ont montré qu’il ne restait pas
trace de la piqûre. C’était le cas dans deux observations de
Gérald Kneier(l). Dans ma dernière observation, je n’ai pu trouver
trace des six piqûres faites dans le cœur et il n’y avait pas une
goutte de sang dans le péricarde.

Faut-il également se laisser arrêter par la crainte de blesser une
artère coronaireou le faisceau de His? Certainement non ; ce risque!
est vraiment négligeable en présence d’une mort imminente.

Point d’élection pour pratiquer l'injection. — La majorité des
auteurs ont fait leur injection dans le quatrième espace inter¬
costal, auras du bord gauche du sternum. Ils ont donc atteint la
région du ventricule droit en passant en dedans des vaisseaux
mammaires, employant la technique de Delorme. Quelques-uns
ont cherché à atteindre le ventricule gauche en se portant à trois
travers de doigt plus en dehors. Celte technique nous paraît
moins simple, car il faut traverser la plèvre et la languette pulmo¬
naire.

Il suffit d’enfoncer franchement l’aiguille de trois à quatre cen¬
timètres, on peut aspirer avec la seringue pour voir si on est dans
le ventricule, ce n’est pas indispensable.

Nécessité de continuer la respiration artificielle. — Dans tous les
cas, on a commencé par faire de la respiration artificielle, elle est
indispensable et il faut la continuer jusqu’à ce que la respiration;
se soit rétablie. Sans respiration artificielle, la mort est certaine
par asphyxie des centres nerveux, même si la circulation est
rétablie.

Effets de l'injection. — Expérimentalement l’adrénaline agit
(1) Gerald Kneier. Deut. med. Woch., 1921, p. 1430.

1444

'SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

presque immédiatement sur le cœur. Dans presque toutes les
observations, cette rapidité d’action est notée.

Même dans les cas suivis de mort, parce que l’injeclion avait été
faite trop tard, il y a toujours eu une réanimation temporaire du
cœur.

La respiration spontanée ne se rétablit qu’après les mouve¬
ments du cœur. 11 a quelquefois fallu coniinuer la respiration
artificielle pendant un quart d’heure.

On n’a pas signalé de troubles cardiaques consécutifs, durables;
les malades sont parfois restés dans un état comateux passager,
mais ce fait est facilement explicable par l’anémie un peu prolon¬
gée des centres nerveux.

Parallèle avec les autres méthodes de réanimation. — Contre la
syncope cardiaque on a surtout utilisé : le massage du cœur, les
injections intraveineuses d’adrénaline (Crile), les injections. intra-
artérielles dans une artère proche du cœur (Spina); dernièrement
on a beaucoup prôné les injections intrarachidiennes de caféine
(Bloch et Hertz).

Le massage direct du cœur a échoué dans un cas de Crile
(obs. VII) et l’adrénaline a donné une réanimation de 1 h. 15.
On peut du reste associer le massage transdiaphragmatique à
l’injection d’adrénaline si la syncope survient au cours d’une
laparotomie.

Les injections intraveineuses sont peu logiques quand la
circulation est suspendue.

Les injections intra-artérielles sont d’une technique moins sûre
et autrement compliquée.

L’injection intrarachidienne de caféine ne s’est guère montrée
active que dans les syncopes respiratoires, elle est bien peu
pratique lorsque l'opération est en cours.

M. le professeur Delbet a tenté sans succès l’injection intra¬
cardiaque de caféine dans un cas rapporté par Mocquot (l).

Conclusions.

a) L’injection intracardiaque d’adrénaline a donné des résultats
surprenants en cas de syncope cardiaque; quel que soit le mode
d’anesthésie employé, à condition qu’elle ait été faite dans les
quatre à cinq minutes qui suivent;

(1) Le Roy des Barres signale un cas de syncope au cours de la rachi¬
anesthésie traité avec succès par la caféine intracardiaque. Bull, et Mém. de
la Société de Chirurgie, 4 décembre 4923, p. 1380.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1445

b) C’est une méthode infiniment simple puisqu’il suffit d'injecter
1 cent, cube de la solution au millième dans le cœur sans se
préoccuper d’atteindre un point précis de l’organe.

M. Brécbot. — J’ai pu observer un cas de reviviscence tempo¬
raire du cœur sous l’influence d’injections d’oxygène intra¬
cardiaques. Il s’agissait d’un blessé de guerre ayant une large
plaie du poumon gauche. Cet homme mourut sur la table d’opé¬
ration. Le cœur était sous mes yeux sans battements. Je pus le
ranimer six ou sept fois de suite par une injection d’oxygène
dans le ventricule gauche.

Appareil ambulatoire pour fracture de cuisse au tiers inférieur ,
par M. SAVARIAUD.

L’appareil que je désire rappeler à votre attention n’est pas
nouveau. J’en ai donné la description ici même, en 1909, et mon
regretté maître Paul Reynier, chargé d’un rapport sur deux
blessés que je vous avais présentés, voulut bien déclarer excel¬
lents les résultats éloignés [Bull, et Mém. de la Société de Chi¬
rurgie, 1909, p. 1340).

Malgré ces excellents résultats, pour des raisons variées, dont
la principale est que par faute de temps je suis, comme beaucoup
d’entre vous, obligé de confier le traitement des fractures à mes
internes, je restai quatorze ans sans avoir l’occasion d’appliquer
mon appareil.

Dernièrement, en feuilletant nos Bulletins, je relus le rapport
de M. Reynier, et songeant aux services que peut rendre la
méthode ambulatoire je résolus d’appliquer mon appareil à la
première occasion. Celle-ci ne tarda pas à se présenter en la per¬
sonne du jeune homme que vous verrez tout à l’heure. Je vous
dis tout de suite qu’il est âgé de vingt-sept ans, qu’il est mince et
élancé, toutes circonstances favorables. Quant à la fracture, elle
siège à l’union du tiers 'inférieur et du tiers moyèn. Elle s’accom¬
pagnait d’un tel déplacement du fragment supérieur en avant et
du fragment inférieur en arrière qu’un de nos internes avait
parlé de réduction à ciel ouvert et d’ostéosynthèse.

Bien loin de me ranger à l’avis de mon interne, je lui déclarai
que j’allais appliquer à ce blessé un appareil très simple qui le
guérirait dans des conditions satisfaisantes, et qui lui permettrait
de se lever au bout de quelques jours. Ayant fait préparer pour le
lendemain un appareil de Scultet avec deux attelles plâtrées et un

BULL. F, T MéM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923 106

1446

SOCIÉTÉ DE CII1KUHGIE

collier, je procédai presque seul, dans l’espace d'un quart d’heure
et sans infliger la moindre douleur au blessé, â la pose de mon
appareil.

Je rappelle que ce dernier se composait, primilivement, d’une
attelle dorso-pédieuse, allantdu pli de l’aine à l’extrémité du pied,
et d’un long étrier partant du pli génito-crural en dedans, longeant
la face interne du membre passant en sous-pied sous le talon et
remontant sur la face externe du membre jusqu’au grand tro¬
chanter. Un collier plâtré solidarisait ces deux pièces à la racine
du membre. Cet appareil était appliqué sous extension continue
et il était fixé à l’aide d'un Scultet préalablement passé sous le
membre.

A cette époque, je m’attachais à prendre point d’appui, en haut
sur l’ischion et la branche ischio-pubienne, en bas sur le dos du
pied.

Ayant constaté que la pression sur la branche ischio-pubienne
n’était pas toujours bien supportée, malgré le rembourrage, je
pris le parti dans le cas présent de la supprimer, en arrêtant 1q
plâtre de manière à ce qu’il ne s’appuie pas au bassin.

De même, en bas, je supprimai la partie pédieuse devenue sans
•objet, et je dégageai même le cou-de-pied de manière à permettre
la marche sur la plante du pied à la façon de Delbet.

Cette modification importante montre que j’ai renoncé dans ce
•cas à transmettre le poids du corps au sol, au moyen d’un appa¬
reil rigide prenant point d’appui sur le squelette à ses deux extré¬
mités. Je me suis contenté de remédier à la fracture du squelette
interne du blessé, en lui constituant une carapace plâtrée qui
rappelle le squelette extérieur des crustacés.

Ce squelette externe, à la condition d’être étroitement moulé
sur le membre blessé, remplit très vite son rôle. C’est ainsi que,
dès le lendemain de l’application, le blessé que jê vais vous pré¬
senter pouvait détacher le talon du plan du lit et qu’il commençait
à se lever avec des béquilles dès le troisième jour, sans appuyer
toutefois sur le pied blessé. Le cinquième jour, il se rendait tout
seul aux cabinets, petit avantage qu’il apprécie particulièrement.
Actuellement, vingt-neuvième jour après l’accident, il reste quatre
heures levé et déambule dans la salle. Il descend même au jardin
quand il fait beau temps.

Je m’empresse d’ajouter que pendant les vingt heures qu’il reste
au lit on applique sur l’appareil lui-même l’extension continue,
qui est admirablement supportée, parce qu’elle se répartit sur
toute la surface du membre.

Mon appareil agit donc à la fois comme appareil de marche et
comme appareil à extension continue.

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1447

L’avenir nous dira si la modification que je lui ai fait subir en
supprimant les deux poinls d’appui au squelette mérite d’étre
conservée. Elle a le grand avantage de supprimer la douleur, mais
elle expose à un raccourcissement exagéré.

Comparé à l’appareil de Delbet, mon appareil lui est très infé-
rie ir théoriquement, mais pratiquement il donne des résultats
analogues. En revanche, il est d’application beaucoup plus simple.

11 est bien entendu que mon appareil ne peut convenir qu’aux
fractures basses du fémur, tandis que l'appareil de Delbet s’applique
quel que soit le niveau de la fracture.

Présentations de malades.

Fracture en T à grand déplacement de l'extrémité inférieure
de l'humérus abordée par la voie transolécranienne
et traitée par l'ostéosynthèse métallique,

. par M. ALGLAVE.

Cette présentation sera publiée ultérieurement.

■ Luxation paralytique de la rotule. Plissement capsulaire ,
par M. GEORGES LABEY.

Je vous présente une jeune fille de quinze ans et demi qui, à
la suite d’une paralysie infantile survenue à l’âge de six ans, pré¬
sentait une luxation en dehors de la rotule.

Cette luxation n’existait que dans l’exteosion et se réduisait
brusquement avec un claquement sec dans la flexion soit active,
soit passive.

La rotule lorsqu’elle était déplacée présentait en dehors sa face
cutanée, la face articulaire reposant alors sur la face externe du
condyle fémoral externe.

La laxité de la capsule était considérable, et, dans l’extension, si
l’on ramenait la rotule dans sa position normale, on pouvait lui
imprimer des mouvements transversaux très marqués.

Au point de vue fonctionnel, cette jeune fille avait des troubles
importants de la marche : fréquemment, son genou se dérobait
sous elle et elle tombait.

1448

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Je lui ai pratiqué un plissement capsulaire le 15 octobre dernier.

Par une incision courbe à convexité antérieure sur la face
interne du genou, j’ai mis à nu l’aileron interne après avoir libéré
et récliné en haut le bord inférieur du vaste interne. Ayant réduit
la luxation et faisant maintenir la rotule en bonne place, j’ai fait
un pli delà capsule sur l’aileron interne en l’attirant en dedans
au moyen de trois pinces de Kocher; puis j’ai passé à la base de
ce pli cinq crins de Florence en U. Après quoi j’ai rabattu en
arrière le repli ainsi formé et, par quelques crins, en ai fixé le
sommet à la face superficielle de la capsule qui s’est trouvée ainsi
renforcée.

Je l’ai fait mobiliser et masser aussitôt les fils superficiels
enlevés.

La luxation ne se reproduit plus, les mouvements de flexion et
d’extension ont actuellement leur amplitude à peu près normale
et les troubles de la marche ont disparu.

M. Savariaud présente le malade auquel il a fait allusion dans
dans sa communication.

Présentations de radiographies.

Ostéite kystique des os du crâne ,
par M. P. HALLOPEAU.

Un enfant de cinq mois m’était présenté le 15 octobre dernier,
porteur d’une bosse du crâne assez volumineuse, située à droite
de la ligne médiane, sur la partie antérieure du pariétal. Cette
saillie existait déjà à la naissance; depuis elle semble s’être déve¬
loppée. La peau est normale et mobile.

La tuméfaction est partout de consistance osseuse, sans point
dépressible. La mère aurait fait une chute, renversée par un
chien, -vers le cinquième mois de la grossesse.

En l’absence d’autre diagnostic possible, je pensai à une ostéite
kystique et fis la mensura'ion très précise de la tumeur.

Un mois plus tard, je constatais un diamètre longitudinal de
7 cent 1/2, urr diamètre transversal de 5 cent. 1/2, c’est-à-dire
une augmentation de plus de 1 centimètre dans chaque sens. La
hauteur dépassait 2 centimètres.

L’accroissement confirma le diagnostic d’ostéite kystique,
malgré ce que celle-ci a d’exceptionnel, et la radiographie ne le
contredit pas. En conséquence, j’intervins le 21 novembre dernier

SÉANCE DU 5 DÉCEMBRE

1449

et fis l’abrasion de tout ce qui dépassait le niveau normal du
pariétal. Sous la table externe je rencontrai une série de loges
distendues et doublées par des membranes molles dont plusieurs
furent prélevées. Les cavités à la périphérie s’enfonçaient entre
les deux tables et durent être poursuivies assez loin ; de minces
cloisons osseuses les séparaient les unes des autres ; le liquide
contenu semblait très, peu abondant, les membranes ressemblant
à de molles vésicules. La table interne resta partout intacte et fut
régularisée.

Le périoste fut ensuite remis en place et la peau suturée. Les
suites opératoires furent des plus simples, la réunion complète au
huitième jour.

Mon ami Lecène a bien voulu examiner les membranes préle¬
vées et me donner la réponse suivante : « Parois de kystes formées
uniquement de tissu fibreux adulte, sans trace de travées
osseuses. Il y a plusieurs points où l’on retrouve des amas de cel¬
lules chargées de pigments d’origine sanguine. Aucune lésion
typique, ni follicule tuberculeux, ni prolifération néoplasique. »

C'est donc bien ce que l’on trouve en général dans l’ostéite kys¬
tique, et la lésion n’a rien que de banal. Ce qui ne l’est pas, c’est
la localisation; elle est assez rare pour qu’un au Ire chirurgien ait
nettement mis en doute le diagnostic que j’avais fait dans le cas
présent. Il est intéressant aussi de voir qu’un traumatisme intra-
utérin semble avoir joué un rôle dans le développement de cette
ostéite kystique, car une origine traumatique a été invoquée dans
de nombreux cas de cette maladie.

L’intervention est nécessaire puisque la lésion est progressive.
Ici l’accroissement était assez rapide. Cependant dans un cas
publié par Petrow et Geleischwili, chez une femme de vingt-huit
ans, la tumeur grossissait depuis quatorze ans, sans dépasser en
largeur deux travers de doigt.

Cinématüation des moignons d’amputation,
par M. le Dr Bosch Arana,
Professeur à la Faculté de Buenos Aires.

M. Tuffier, rapporteur.

— L. Mae

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiques delà semaine.

2°. — Une lettre de M. Hallopeau, s’excusant de ne pouvoir
assister à la séance.

3°. — Une lettre de M. le D1' Buffet, donnant sa démission de
membre correspondant national.

4°. — Une lettre de M. le Dr G. Jean (de Toulon), posant sa
candidature au titre de membre correspondant.

A propos de la correspondance.

Un mémoire de M. Félix Papin (de Bordeaux), sur « Un cas de
guérison par exclusion d'un anus contre nature du côlon descendant
après néphrectomie pour tuberculose ».

M. P. Lecène, rapporteur.

M. le Président annonce que M. Ta vernier (de Lyon) assiste à
la séance.

s., "1923. - N" 34.

107

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rapports.

Kyste hydatique du tibia,

par MM. H. Costantini et H. Duboucher (d’Alger).

Rapport de M. ALBERT MOUCHET.

MM. Costantini et Duboucher (d’Alger) nous ont adressé derniè¬
rement une observation rare et qui prête à quelques considéra¬
tions intéressantes de kyste hydatique de la diaphyse tibiale.

Voici d’abord, résumée, l’observation de MM. Costantini et
Duboucher :

Observation. — B... (André), dix-huit ans, employé de commerce,
entre à l’hôpital de Mustapha le 10 octobre 1922, salle Dupuytren,
dans le service du professeur Vincent que nous suppléons. C’est un
garçon assez robuste qui ne présente rien de particulièrement saillant
à signaler dans ses antécédents personnels. Il eut cependant à
dix ans une affection fébrile qui dura quinze à vingt jours et pour
laquelle on ne consulta pas de médecin. Ses deux frères, sa mère sont
bien portants. Son père contracta pendant la guerre une tuberculose
pulmonaire dont il mourut en 1916.

Notre malade entre à l'hôpital parce qu’il présente une tuméfaction
du tibia droit.

Il y a environ un an, il constata par hasard une petite grosseur du
volume d’une noisette siégeant sous la peau au niveau de la face
interne du tibia. Cette grosseur étant indolore, le malade la négligea.

L’hiver dernier, des douleurs apparaissent surtout le soir et sont
, ressenties pendant environ deux heures. Elles sont d’ailleurs peu
intenses .et disparaissent rapidement. Depuis quatre à cinq mois, le
malade ne souffre plus. Il y a quelques jours, à son réveil, il constata
avec surprise une déformation de l’os pour laquelle il entra à l’hôpital.

Examen. — La face interne de la jambe présente au niveau de la
partie moyenne du tibia une tuméfaction haute de 10 centimètres et
large de 7 centimètres. La peau qui la recouvre est d’aspect normal.

La palpation montre que cette tumeur fait corps avec le tibia et que
c’est bien l’os qui est augmenté de volume et comme soufflé. La peau
est mobile sur la tuméfaction qui est indolore, sauf en un point qui
répond à la crête antérieure du tibia. En dehors de ce point et dans
la loge antérieure de la jambe, on note tous les signes d’une collection
grosse comme une noix.

La circonférence de la jambe malade au niveau de la tumeur est de
34 centimètres ; celle de la jambe gauche au point correspondant est
de 30 cent. 1/2.

Pas d’allongement ni de raccourcissement du membre. Adénopathie
inguinale légère bilatérale.

SÉANCE DE 12 DÉCEMBRE

1433

La marche est normale. Le malade nous dit cependant que depuis
quelques jours il crûit boiter légèrement.

Radiographie. — Les clichés de face et de profil montrent une cavité
kystique ovalaire occupant le tiers moyeu du tibia et empiélant sur le
tiers supérieur. La coque du tissu osseux qui limite le kyste paraît
être très dense, de sorte que le contour de la tache kystique est très
net. Cependant deux lignes sombres paraissent diviser la cavité en loges
qui semblent communiquer entre elles.

Par ailleurs, rien d’anormal. Le cœur, les poumons sont clinique¬
ment sains. L’examen radioscopique complet du squelette ne révèle
rien de suspect.

Examens de laboratoire. — Les réactions de Bordet- Wassermann, de
Weinberg sont négatives ; le sérodiagnostic au bacille d’Eberth et aux
paratyphiques A et B sont négatives.

A l’examen du sang on ne trouve pas d’éosinophilie.

La numération donne : globules rouges : S. 100. 000 ; globules
blancs : 7.500.

La formule leucocytaire est la suivante : polynucléaires 60; grands
mononucléaires: 10; lymphocytes: 29; éosinophiles: 0; forme inter¬
médiaire : 1.

Les urines renferment des traces d’albumine.

Nous portons le diagnostic de kyste osseux. Nous pensons au kyste
hydatique que nous éliminons à cause de la rareté de la localisation
osseuse et en raison du Weinberg négatif et de l’absence d’éosino¬
philie. Nous nous arrêtons plutôt à l’idée d’un kyste solitaire bien qu’il
y ait quelques travées osseuses à la radio paraissant diviser la cavité
principale et bien que le siège de la tumeur soit franchement
diaphysaire.

Intervention le 24 octobre 1922. — Anesthésie à l’éther. Incision de
18 centimètres en dehors de la crête du tibia. A chaque extrémité on
coupe la peau à angle droit sur une longueur de 4 centimètres de
façon à tailler un lambeau dont le soulèvement permet de découvrir la
face interne de l’os. On ponctionne à l’aiguille la petite collection qui
est en dehors du tibia. On retire du pus. L’examen bactérioscopique
montrera qu’il s’agit de staphylocoques, car les ensemencements sur
les milieux divers : bouillon, gélose, Sabouraud, Weissenbach, Truche,
demeureront stériles.

L’abcès, gros comme une noix, est alors vidé et le3 parois en sont
excisées.

On aperçoit dans le fond un orifice qui conduit au tibia. Un stylet
introduit pénètre dans l’os.

On se reporte vers la face interne de la tuméfaction. Le périoste
épaissi est incisé. Il s’échappe quelques gouttes de pus dont l’examen
donnera les mêmes résultats que pour le précédent. Le périoste ruginé,
nous trépanons l’os, et après avoir traversé une mince coque osseuse
nous tombons sur une membrane hydatique. L’ouverture osseuse est
prolongée en haut et en bas. Nous pouvons alors retirer les membranes
de deux kystes flétris mais ne contenant pas de pus et dont le volume est

14S4-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

pour chacun celui d’un œuf de pigeon. Entre ces deux kystes nous
apercevons une multitude de -petites vésicules. Nous arrosons le tout avec
une solution de formol à 1 p. 100, puis nous faisons un nettoyage com¬
plet de l’os à la curette. En bas, nous arrivons rapidement jusqu’à la
région saine du canal médullaire. En haut, nous faisons un curettage
complet du tissu spongieux qui est ramolli. Nous obtenons ainsi une
vaste cavité très propre que nous arrosons encore avec une solution de
formol.

La petite quantité de pus retirée étant sans doute stérile, puisque, à
aucun moment, le malade n’a eu de fièvre, que d’autre part la formule
leucocytaire est normale, nous nous proposons de fermer complète¬
ment la plaie. Gomme nous n’avons pas de masse de Mosetig ou de
Pierre Delbet pour faire le plombage de la cavité osseuse, nous tail¬
lons dans la coque osseuse en dehors une lame haute de 14 centimètres
environ et qui forme greffe adhérente au jambier antérieur. Nous
repoussons dans la cavité ce lambeau osseux et nous le fixons avec
des catguts. Réunion primitive sans drainage. Suites apyrétiques.

Le 25 octobre, c’est-à-dire le lendemain, nous faisons une injection
de 1/2 cent, cube de vaccin antistaphylococcique (variété ostéomyéli-
tique) à cause de la présence de staphylocoques dans le pus. Cette
injection sera renouvelée le 26, 1 cent, cube; le 27, 1 c. c. 1/2; le 28,
2 cent, cubes et le 29, 2 cent, cubes.

Le 26 octobre, il y a eu filtration de sérosité sanglante entre deux
fils. On refait le pansement. Cette filtration continue jusqu’au 6 novembre.
Le pansement est fait chaque jour en redoublant les soins d’asepsie.

Après le 6 novembre la filtration disparaît. On enlève les fils. Réunion
parfaite.

On demande une nouvelle radiographie qui montre que la greffe
osseuse est en bonne place et comble la cavité tibiale.

Dans l’observation détaillée qu'ils nous ont communiquée,
MM. Costantini et Duboucher ont diagnostiqué d’après l’aspect
radiographique un kyste du tibia ; ils ont éliminé le kyste hyda¬
tique, parce que ce genre de kyste est très rare, et aussi parce
que les examens de laboratoire n’étaient guère en sa faveur :
réaction de Weinberg négative, absence d’éosinophilie dans lesang.

Le siège diaphysaire n’était cependant pas favorable à l’hypo¬
thèse du kyste simple, essentiel; nous savons que ces kystes ont
une prédilection pour les régions justa-épiphysaires des os.

Il est vrai que c’est aussi la localisation la plus fréquente du
kyste hydatique.

Nous comprenons parfaitement que MM. Costantini et Duboucher
aient eu quelque peine à admettre le kyste hydatique. « A l’hôpital
de Mustapha, disent-ils, où cependant les kystes hydatiques de
toutes régions sont extrêmement fréquents, notre maître, M. le
professeur Vincent, n’en a jamais observé. Cependant on nous en
a signalé un cas opéré dans un service voisin en 1913 (kyste du

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1455

fémur) et un autre observé l’an passé chez un enfant par M. le
professeur Curtillet (kyste de la colonne vertébrale). »

Dans sa thèse de doctorat de Lyon de 1916, Robin, élève de
Gangolphe, rassemble 122 cas de kystes hydatiques des os;
53 siègent sur les os longs, dont 14 au tibia; 69 siègent sur les
autres os.

L’observation de MM. Costantini et Duboucher pose à nouveau
la question de la multiloculation des kystes hydatiques des os.
C’est Gangolphe qui, dans sa thèse d’agrégation restée classique
de 1886, paraît avoir été le premier à insister sur la fréquence de
cette disposition multiloculaire des hydatides lorsqu’elles siègent
dans le squelette.

Gangolphe explique le fait en disant que le kyste, à cause du
tissu particulier dans lequel il va se développer, adopte pour
s’accroître la prolifération exogène.

Devé, après avoir combattu la théorie de Gangolphe dans une
série de communications à la Société de Biologie en 1913 et 1914
et dans un premier mémoire des Archives de Médecine expérimen¬
tale (1916) sur l’échinococcose osseuse expérimentale, est revenu
sur ses premières conclusions dans un deuxième mémoire des
Archives de Médecine expérimentale de mars 1917. L’expérimen¬
tation lui a permis de surprendre « une période initiale carac¬
térisée par le développement d’une vésicule mère, plus ou moins
diverticulaire dans le tissu spongieux. Elle progresse un certain
temps sans se multiplier par prolifération exogène », pendant au
moins sept mois ou plus. Après quoi le parasite se multiplie par
prolifération vésiculaire exogène. Devé conclut comme Gan¬
golphe : « Le séjour des vésicules dans les aréoles osseuses paraît
leur imprimer une forme, des dimensions spéciales, un mode de
prolifération particulier, d’où résulte l’aspect multiloculaire habi¬
tuel des kystes hydatiques des os. » Mais Devé se refuse à assi¬
miler comme Gangolphe les kystes multiloculaires des os à l’échi¬
nococcose alvéolaire du foie, assimilation que Gangolphe a fini
par abandonner, ainsi que nous l’apprend Robin dans sa thèse de
juillet 1916.

MM. Costantini et Duboucher estiment qu’ils ne se sont pas
trouvés en présence de kystes multiloculaires à proprement parler,
mais de deux kystes bien distincts, uniloculaires, entre lesquels
se trouvaient de petites vésicules. Les deux kystes accolés se
sont ouverts. Le liquide hydatique s’étant répandu alentour, il en
est résulté une échinococcose osseuse, de même que dans les cas
de rupture de kyste hydatique du foie la diffusion du sable hyda¬
tique dans le péritoine a comme conséquence une échinococcose
péri tonéale.

1456

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

L’hypothèse de MM. Costantini et Duboucher me paraît admis*
sible, mais j’avoue humblement que je ne me sens capable de
prendre un parti dans cette question controversée.

Un dernier point de l’observation de ces auteurs mérite d’être
signalé : c’est celui qui a trait à la technique opératoire utilisée
en vue de combler la cavité osseuse. MM. Costantini et Duboucher
au lieu de se servir d’une masse de plombage ont eu recours à
une greffe osseuse pédiculée empruntée à la portion voisine du
tibia. Dans les conditions où ils se trouvaient, ce mode de greffe
était évidemment le plus simple : nul doute qu’il ne soit efficace.

On ne peut également que féliciter MM. Costantini et Duboucher
d’avoir tenté la réunion primitive. Le pus qu’ils avaient trouvé
sous le périoste et qui n’avait pas envahi la cavité kystique ne
devait pas être très virulent. Il se peut que la vaccination anti-
staphylococcique, employée pour plus de sûreté par les chirur¬
giens, ait contribué à la réunion par première intention.

Je vous propose en terminant, Messieurs, de remercier
MM. Costantini et Duboucher de leur rare et intéressante obser¬
vation et de ne pas oublier le nom de M. Costantini lorsque vous
aurez prochainement à exprimer vos suffrages.

Plaies de l'artère et de la veine poplitées par balle.

Quadruple ligature. Résultat après dix mois,

par MM. Pierre Lombard et R. Bore (d’Alger).

Rapport de M. CH. LENORMANT.

La question des résultats éloignés de la ligature des gros troncs
artériels des membres a été étudiée ici, en 1922, àpropos d’obser¬
vations de Moure sur lesquelles vous m’aviez chargé de vous faire
un rapport; elle a été reprise la même année au Congrès de Chi¬
rurgie. Malgré l’ampleur de ces deux discussions, malgré les
remarquables exposés de Leriche et de Moure au Congrès, cette
question n’est pas épuisée, et le nombre des observations suivies
à longue échéance et complètement étudiées reste assez faible. Au
Congrès de Chirurgie, on a plus parlé d’anévrismes que de plaies
artérielles, plus d’accidents immédiats que de résultats fonc¬
tionnels tardifs. Pour bien connaître l’avenir des « ligaturés », de
nouveaux documents sont encore utiles. Le cas observé par
MM. Lombard et Bure en est un, qui mérite d’être retenu.

Ces auteurs, en effet, ont suivi très attentivement leur opéré

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1457

pendant dix mois. Ils l’ont soumis, à échéances successives, aux
trois épreuves que Leriche réclame comme critérium indispensable
pour juger des effets de la ligature : recherche de la tension arté¬
rielle, étude de la capacité fonctionnelle du membre, étude de son
état vaso-moteur et trophique. Si l’on ajoute que les lésions avaient
ici une simplicité schématique, qu’elles portaient exclusivement
sur les vaisseaux principaux du membre, avec intégrité complète
des nerfs, des muscles, du squelette et de l’articulation, que l’opé¬
ration a été faite dans les meilleures conditions techniques et que
la cicatrisation a été obtenue sans la moindre réaction, on voit que
ce cas a toute la valeur d’une expérience.

Comme la plupart de ceux déjà publiés, il montre que la liga¬
ture de l’artère principale d’un membre, alors même qu’elle n’a
déterminé aucun accident immédiat, laisse toujours après elle
une modification du régime circulatoire (décelable par l’étude de
la tension artérielle), une diminution de la valeur fonctionnelle, et
des troubles vaso-moteurs (ceux-ci vraisemblablement en rapport
avec les lésions du sympathique péri-artériel qu’entraînent néces¬
sairement la dénudation et la résection du vaisseau). Il montre
aussi que ces troubles, d’abord très accentués, vont en s’amélio¬
rant avec le temps : la diminution de la tension artérielle peut
s’abaisser à 1 ou 0,5 centimètre de Hg, comme l’avaient vu
Babinski et Heilz; l’insuffisance fonctionnelle peut ne plus se
déceler que par l’épreuve de la fatigue, mais elle persiste toujours.
Ces améliorations'progressives, qui aboutissent pour le blessé à la
reprise d’une vie normale, avaient été déjà signalées par Lapointe.

Voici le résumé de l’observation de MM. Lombard et Bure :

Homme de vingt-huit ans, blessé le 30 décembre 1922, par une balle
de revolver de faible calibre. Le projectile fait un séton, obliquement
descendant de dehors en dedans, dans le tiers inférieur de la cuisse
gauche, tangentiellement à la face postérieure du fémur. L’hémorragie
immédiate, assez abondante, est arrêtée par compression. A la suite de
la blessure, on constate une impotence fonctionnelle complète du
membre et des douleurs de plus en plus vives dans le mollet et le
pied.

Le blessé ne vient à l’hôpital que le troisième jour. A ce moment, le
creux poplité est effacé, rempli par un empâtement diffus, sensible à la
pression, mais sans battement, ni souffle.

Le mollet est très augmenté de volume, dur comme du marbre, dou¬
loureux; du genou aux orteils, la peau est lisse, blanche, sans mar¬
brures ni phlyctènes. Le pied est froid. On ne perçoit de battements ni
à la pédieuse, ni à la tibiale postérieure ; la pression artérielle est nulle.
Aucun signe de lésion nerveuse, sauf une légère hypoesthésie dans le
territoire du nerf cutané péronier.

Opération le 2 janvier 1923, après application d’un garrot à la racine

1458

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

de la cuisse. Après évacuation d'une grande quantité de sang liquide et
de Caillots et constatation de l’intégrité du nerf que l’on récline, on
arrive sur les vaisseaux poplités, atteints dans leur segment le plus
élevé : la veine est éclatée sur une longueur de 3 centimètres, ses deux
bouts ne sont plus réunis que par un mince filament, vestige de la
paroi postérieure; l’artère, déchirée sur plus de 2 centimètres, est
presque complètement sectionnée; ses deux bouts, thrombosés, ne sont
plus réunis que par un débris filiforme de la paroi antérieure. La balle
a donc passé entre lès deux vaisseaux, les endommageant tous les
deux. Après résection des bouts artériels, la perte de substance semble
trop étendue pour que l’on puisse faire une bonne suture, et l’on se
décide à lier purement et simplement les deux bouts de l’artère et les
deux bouts delà veine.

Suites opératoires. — Guérison des plus simples, sans complication,
sans réaction inflammatoire, sans menace de gangrène. Dès le soir de
l’intervention, les douleurs ont disparu et le pied est chaud; mais le
pouls reste imperceptible et la pression nulle.

Au trentième jour, le blessé se lève. L’état fonctionnel du membre est
fort mauvais : la marche est pénible et, très vite, le pied se glace, des
douleurs apparaissent dans les muscles du mollet, qui se contrac¬
turent.

Au soixante- dixième jour, le blessé quitte l’hôpital. Il marche avec
une canne et boite légèrement; mais la fatigue est rapide. Toujours
pas de battement perceptible à la pédieuse et à la tibiale postérieure, et
pression nulle.

Au centième jour, la situation s’est nettement améliorée. Le blessé a
repris ses fonctions de surveillant dans une grande exploitationrurale ;
mais il ne peut guère faire plus d’un kilomètre sans que sa jambe
devienne douloureuse et qu’il ne soit obligé de s’arrêter et de s’asseoir;
la marche est plus pénible, la fatigue plus rapide dans les terres de
culture que sur une route unie.

Pour la première fois, on peut mesurer la tension artérielle dans le
membre blessé. Cette exploration donne :

Côté sain . Max. : U, S Min. : il I. o. : 5

Côté blessé . Max. : 7,45 Min. : 5,25 L o. : 0,5

Après immersion du pied dans l’eau chaude, les chiffres obtenus du
côté blessé atteignent :Max. : 9,5; Min.: 5,25; I.o.: 1,5. Le pied gauche
(côté de la ligature) reste rouge pendant vingt minutes, alors que le
pied droit a repris depuis longtemps sa coloration normale.

L’immersion dans l’eau froide entraîne une vaso-dilatation beaucoup
plus intense et bien plus prolongée du côté blessé que du côté sain. Il
existe donc un trouble évident de l’innervation sympathique.

En revanche, on n’observe, du côté de la peau et des ongles, aucun
trouble trophique.

Au bout de dix mois (10 octobre 1923), l’amélioration fonctionnelle
s’est encore accentuée. La marche est normale, sans boiterie, mais le
membre opéré se fatigue encore plus vite que le membre sain, et cette

SÉANCE Dl) 12 DÉCEMBRE

1459

fatigue se traduit par une sensation douloureuse dans les muscles du
mollet. Il n’y a ni trouble sécrétoire, ni trouble trophique. La circon¬
férence du mollet gauche est inférieure de I centimètre à celle du
mollet droit.

L’examen de la tension artérielle donne :

Côté sain. ..... Max. : 20 Min. : 9 I. o. : 4

Côté blessé . Max.: 9 Min.: 6,5 I. o. : 0,25

L’immersion des pieds dans l'eau glacée provoque une vaso-dilatation
plus prononcée à gauche (côté opéré) et cette vaso-dilatation se pro¬
longe pendant six minutes, alors qu’elle disparaît au bout de trois
minutes à droite. Mêmes constatations après immersion dans l’eau
chaude : la vaso-dilatation est plus durable à gauche (cinq minutes au
lieu de deux), et elle se fait irrégulièrement, par plaques.

Ainsi ce blessé, bien qu’il se considère comme parfaitement guéri et
qu'il ait pu reprendre complètement son métier, conserve, après une
ligature de l’artère et de la veine poplitées, un membre triplement taré,
au point de vue circulatoire, fonctionnel et vaso-moteur.

Hypertension intr a- crânienne post-traumatique
avec excès de liquide céphalo-rachidien normal.

Ponctions lombaires répétées. Guérison ,

par MM, P. Lombard et Bure (d’Alger).

Rapport de M. J. OK.INCZYC.

Dans la séance du 5 décembre 1923, M. Leriche nous apportait
des faits d’hypotension du liquide céphalo-rachidien à la suite
de traumatismes crâniens, et insistait sur le rôle de l’équilibre
liquidien indispensable aux fonctions cérébrales normales.

Nous recevions à la même date une intéressante observation de
MM. Lombard et Bure (d’Alger); sans doute, il ne s’agit pas cette
foisd’%potensiondu liquide céphalo-rachidien, mais, au contraire,
d’hypersécrétion avec hypertension de ce liquide; il n’en reste pas
moins que la rupture de l’équilibre liquidien se traduit ici encore
par des symptômes graves dont les ponctions lombaires répétées
sont venues à bout.

Le coma qui suit un traumatisme crânien n’est donc pas uni¬
voque, et il convient, avant de poser l’indication du traitement,
de préciser l’état de tension, en plus ou en moins, du liquide
céphalo-rachidien.

A cet égard, l’observation de MM. Lombard et Bure est particu¬
lièrement instructive.

1460

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Observation. — Le 4 mai 1923, un homme de vingt-sept ans, M... (Léon),
vigoureux, sans aucune tare héréditaire ou acquise, est projeté à terre
par une automobile marchant à vive allure : la tête heurte violemment
la chaussée, la perte de connaissance est immédiate.

Relevé, transporté à l’hôpital, il y arrive quelques heures plus tard
dans un état semi-comateux : aux questions renouvelées qu’on lui pose,
il répond par quelques monosyllabes, il retombe aussitôt dans sa tor¬
peur. Le pouls est ralenti, le liquide céphalo-rachidien, retiré par
ponction loculaire, présente une teinte rose, mais sur le crâne on ne
relève aucun signe de fracture : il n’y a pas de troubles pupillaires, ni
épistaxis, ni otorragie. Au niveau des membres, aucun trouble moteur.

Après une seconde ponction, pratiquée le lendemain 5 mai, et qui
fournit aussi un liquide rosé, une amélioration se dessine, qui s’ac¬
centue les jours suivants : deux nouvelles ponctions sont pratiquées,
et huit jours après l’accident, le 12 mai, le blessé demande à quitter
l’hôpital. Il regagne à pied son domicile assez éloigné, mais il s’aperçoit
que sa vue a baissé d’une façon considérable : excellente avant l’ac¬
cident, elle lui permet à peine aujourd’hui de se conduire, les objets
qui l’entourent lui apparaissent indistincts, noyés dans une brume
épaisse. Le lendemain et le surlendemain (13 et 14 mai), M... garde la
chambre : la vision diminue encore, la lecture d’un journal est abso¬
lument impossible, les caractères n’apparaissent plus.

La tête devient douloureuse, des élancements pénibles se produisent
dans la région orbitaire, accompagnés d’une sensation de constriction-
temporale. La lumière est gênante, pénible à supporter, et M... se fait
acheter des verres fumés.

Le 15 mai, il éprouve quelques vertiges et, bien qu’il puisse à peine
se conduire, il sort ce jour-là. Sur le trottoir, il est pris d’un violent
vertige, d’une douleur atroce dans la tête, et il s’effondre, privé de con¬
naissance. On le ramène chez lui.

L’état de torpeur va s’accentuant, et le lendemain 16 mai on le
reconduit à l’hôpital où nous le voyons pour la première fois.

L’obnubilation est complète, absolue. Immobile, le visage très pâle,
les membres également flasques, en état de complète résolution mus¬
culaire, le blessé ne répond à aucune question. Les pupilles sont iné¬
gales, la droite plus dilatée que la gauche, toutes deux extrêmement
paresseuses.

Les réflexes tendineux paraissent abolis.

Le pouls, très ralenti, ne bat que 46 pulsations à la minute.

L’examen du fond d’œil montre des papilles hyperémiées avec contours

A 15 h. 30, par ponction lombaire, on retire 50 cent, cubes de liquide
absolument clair, mais très hypertendu.

Le pouls, immédiatement, remonte à 56. Une heure plus tard, il
est à 62.

A 18 heures, le pouls demeure à 62; le coma persiste, on retire à
nouveau 20 cent, cubes de liquide cépha'o-rachidien, de composition
chimique et de formule cytologique absolument normales.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1461

Dans la nuit, le blessé reprend progressivement connaissance.

Le 17 mai, il est encore somnolent, mais il répond de façon précise
aux questions qu’on lui adresse.

11 n’y a aucun signe de réaction méningée : ni raideur de la nuque,
ni Kernig. Aucun phénomène traduisant une lésion même limitée de
l’écorce, dans ses territoires moteur, sensitif ou sensoriel. Aucun signe
de lésion basilaire; les différents nerfs crâniens sont intacts; les
pupilles, maintenant égales, réagissent à la lumière et à l’accommo¬
dation.

Les jours suivanls, l'amélioration se poursuit netlement : la somno¬
lence disparaît complètement. Le pouls remonte progressivement
à 66-70-74, la température demeurant normale. La vision s'améliore
lentement.

Le 23 mai, la céphalée reparaît, diffuse, accompagnée de douleurs
péri-orbitaires assez vives et de photophobie.

Un nouvel examen du fond de l’œil montre que la stase persiste.

Le blessé refusant absolument toute intervention, on reprend les
ponctions lombaires. On retire ainsi 50 cent, cubes de liquide le 22 et
le 24 moi; 30 cent, cubes le. 25. Ce jour-là, les troubles visuels
diminuent nettement, la photophobie disparaît, la lecture redevient
possible. Le pouls est à 76.

Le 26 mai, on retire encore 20 cent, cubes de liquide céphalo¬
rachidien.

Le 28 mai, les papilles ont repris une coloration normale, seule
persiste l’indécision des contours. Le champ visuel est un peu rétréci.

Le 30 mai, nouvelle ponction lombaire qui permet de retirer
30 cent, cubes de liquide hypertendu.

La radiographie ne montre aucun trait de fracture.

Le Ier juin, le pouls est à 96. Le liquide céphalo-rachidien est à nou¬
veau examiné : on y trouve 2 à 3 lymphocytes par champ microsco¬
pique. La quantité d’albumine ne dépasse pas la normale. La réaction
de Wassermann est franchement fiégative.

Nouvelle ponction le 4 juin : 30 cept. cubes de liquide sont
retirés.

Le pouls oscille entre 102 et 108.

Le 20 juin, un nouvel examen oculaire montre qu’il persiste un
éger degré d’hyperémie papillaire plus marqué à gauche qu’à droite.

Les troubles visuels subjectifs paraissent avoir disparu. Le blessé
quitte l’hôpital.

En juillet, il reprend ses occupations.

En octobre; -la guérison se maintient : la vision reste normale.

Ainsi, un malade après une commotion cérébrale violente
présente un syndrome d’hypertension in tra- crânienne à marche
rapide qui compromet la vision en quelques jours.

Selon MM. Lombard et Bure, la constitution normale du liquide
céphalo-rachidien permet d’éliminer l’hypothèse d’une méningite
séreuse. La radiographie très nette ne permet pas davantage d’in-

1462

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

criminer une esquille ou une hyperostose. L’absence d’hyper¬
thermie et de sang dans le liquide céphalo-rachidien n’est pas en
faveur de l’existence d’un hématome intra-dural.

L’hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien serait donc sous
la dépendance d’une lésion des plexus choroïdes.

En douze ans de pratique. MM. Lombard et Bure n’ont jamais
observé de cas semblable.

Duret dans son ouvrage sur les traumatismes intra-craniens en
signale quelques observations : un fait de Axhausen, chez une
fillette de onze ans, trépanée à deux reprises pour des signes de
compression cérébrale, survenus à la suite d’une contusion
crânienne, est absolument comparable; l’ouverture delà dure-
mère donne issue à une quantité énorme de liquide céphalo¬
rachidien clair comme de l’eau de roche. La guérison suit rapi¬
dement la seconde intervention.

MM. Lombard et Bure citent encore une observation de Robineau,
qui à première lecture parait se rapporter à une compression
cérébrale par une crête osseuse. Mais j’ai relu en détail cette rela¬
tion qui a fait l’objet d’un rapport de M. Auvray à notre Société
dans sa séance du 3 mai 1911. Or il n’est pas douteux que chez le
blessé de Robineau les symptômes d’hypertension survenus à la
suite d’une fracture du rocher ne peuvent s’expliquer par la seule
compression de la crête osseuse très mousse située à la face
profonde de l’écaille du temporal. Néanmoins, l’interprétation est
ici plus complexe et il est plus difficile de n’invoquer qu’une
hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien.

Les auteurs rapportent encore une observation de Babinski,
communiquée à la Société de neurologie en 1901 : un homme de
vingt-sept ans, un mois après une •chute de bicyclette, présente des
céphalées qui progressivement, en dix-huit mois, se compliquent
de vomissements et d’insomnies, puis d’un affaiblissement de
l’acuité visuelle. Une trépanation décompressive pratiquée par
M. Gosset, mais sans ouverture de la dure-mère, fait disparaître
les céphalées, mais reste sans action sur la vue.

Un cas de stase papillaire traumatique, rapporté par Bollack à
la Société d’ophtalmologie en 1920, deux autres cités dans la thèse
de Dupuy-Dutemps, peuvent être rapprochés des çbservations
précédentes.

Je rappelle que Leriche a fait plusieurs fois allusion à des cas de
ce genre, qu'il oppose aux hypotensions dont il nous parlait
encore tout récemment ici.

Malgré ces évolutions favorables, le pronostic de ces hyper¬
tensions doit être réservé. L’hypertension est un symptôme par¬
fois durable et tenace, sujet à récidive.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1463

C’est une raison pour douter de l’efficacité d’une trépanation
simplement décompressive, sans ouverture de la dure-mère, dont
l’effet peut n’ètre pas durable et qu’on ne peut répéter indéfini¬
ment.

Le drainage prolongé des espaces méningés ne pourrait être
effectué sans danger; quant au drainage sous-cutané dans le tissu
cellulaire, il ne semble pas que les techniques actuelles soient
suffisantes pour en assurer le fonctionnement durable.

Restent donc les ponctions lombaires répétées. Elles ont permis
à MM. Lombard et Bure de guérir. leur malade, par une soustrac¬
tion totale de 300 cent, cubes en neuf ponctions du 15 mai au
4 juin. Mais il faut compter avec les types cloisonnés d’espaces
sous-arachnoïdiens. Les ponctions n’en restent pas moins le trai¬
tement le plus simple et le plus efficace de ces hypertensions par
hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien.

Les auteurs insistent encore sur la nécessité d’un examen systé¬
matique du fond de l’œil; l’ophtalmoscope permet de déceler la
stase papillaire au début, avant même l’apparition des troubles
visuels subjectifs. L’indication est ainsi fournie, avant les lésions
irrémédiables, de la décompression immédiate indispensable, et
du renouvellement des ponctions lombaires si c’est à ce mode
d’intervention qu’on a eu et qu’on peut avoir recours.

En terminant,' je vous prie d’adresser nos remerciements à
MM. Lombard et Bure pour leur intéressante communication, qui
s’ajoute aux titres qu’ils se sont déjà faits dans cette enceinte à
nos bienveillants suffrages.

Sur 350 cas de fièvre puerpérale
traités par le curettage et l'irrigation continue,

par M. Gauthier (dè Luxeuil).

Rapport de M. A. LAPOLNTE.

En nous adressant ce travail, M. Gauthier a voulu attirer notre
attention sur la valeur de l’irrigation continue, complémentaire
du curettage, dans le traitement de l’infection puerpérale.

L’irrigation intra-utérine continue a été introduite dans la
pratique obstétricale, il y a plus de trente ans, par Pinard et ses
élèves. Mais à cette époque lointaine c’était seulement après
échec des simples injections intra-utérines, et avant de recourir

1464

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

au curettage, qu’on recommandait d'essayer l’irrigation continue.

A l’heure actuelle, tout le monde pense, comme M. Gauthier,
que le temps initial et fondamental du traitement consiste dansle
nettoyage de la cavité utérine, et il n’était guère besoin, pour en
faire saisir la nécessité, de la comparer, comme on ;l’a fait dans
ces dernières années, non sans forcer un peu les choses, à l’éplu¬
chage des plaies de guerre.

M. Gauthier commence donc par ce nettoyage indispensable, et,
pour l’exécuter, il préfère la curette à ses doigts. A-t-il tort ou
raison ? Les accoucheurs diraient sûrement qu’il a tort.

Dans nos services hospitaliers qui sont, hélas! si largement
pourvus d’avortements infectés ou non, je crois bien que la curette
est encore un instrument très répandu, et je ne trouve pas qu’il
soit aussi aveugle et dangereux qu’on veut bien le dire.

Pour les suites de couches, je confesse humblement mon incom¬
pétence. Mais si j’en juge par les 350 utérus infectés pos't par¬
tum curettés par M. Gauthier, — il se sert de la grosse curette
mousse et d’une curette irrigatrice, — il semble bien que le curet¬
tage, faitd’unemain prudente, n’estpas capable des méfaitsdont on
l’accuse, à moins que l’irrigation continue n’en soit le correctif
efficace.

Le curettage fait, M. Gauthier installe dans l’utérus deux drains
jumelés qu’il fixe au col : un de calibre 18, non perforé, pour
l’afflux du liquide; l’autre, de calibre 30, perforé de place en place,
pour le reflux.

L’irrigation est très abondante: c’est 100 à 150 litres d’eau
bouillie pure ou salée à 6 p. 1.000 qui passent dans l’utérus par
vingt-quatre heures. Quand l’infection parait sévère, M. Gauthier
ajoute, sans doute pour sacrifier à la mode, un verre de solution
d’hypochlorite de soude à 1 p. 200 par 20 litres d’eau.

Il ne s’agit donc pas d’irrigation à la manière de Carrel, con¬
tinue goutte à goutte, ou discontinue, avec la solution titrée de
Dakin, qu’on ne pouvait'manquer d’appliquer au traitement des
métriles puerpérales. M. Gauthier n’a pas cm devoir modifier sa
façon d’irriguer à la mode ancienne. Il compte d’ailleurs bien
plus sur l’action mécanique que sur les vertus bactéricides ou pro¬
téolytiques du courant continu, etle liquidequ’il emploie a l’avan¬
tage de ne jamais provoquer d’irritation des téguments.

Dans ces derniers temps, il a cru devoir ajouter à l’irrigation
continue des injections de stock-vaccin préparé par Grémy contre
l’infection puerpérale et il a l’impression que ce ne fut pas sans
utilité.

En l’absence de toute observation détaillée, je me borne à enre¬
gistrer cette déclaration.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1465

Voici maintenant les résultats obtenus dans 350 cas ainsi traités,
par curettage et irrigation continue :

Dans plus de 200 observations, dit M. Gauthier, les courbes
thermiques sont presque superposables. Le lendemain du curet¬
tage, la température tombe au-dessous de 38°, puis elle remonte
autour de 39°. On ouvre un peu plus fort le robinet et la défer¬
vescence a lieu, d’habitude en deux, trois ou quatre jours. Parfois,
l’irrigation a été supprimée trop tôt, mais il a suffi de la rétablir
pourobtenirenquelquesjours la chute définitive de la température.

Sur les 350 cas, il n’y a eu que 3 décès.

Dans 2 cas, la fièvre, qui persistait malgré dix et quinze jours
d’irrigation, n’a cédé qu’après la bactériothérapie.

Enfin, dans 7 cas, il a fallu ouvrir par colpotomie un foyer de
péritonite pelvienne suppnrée, et la guérison fut obtenue.

Assurément, cette série est fort belle. Mais il ne faudrait pas
en conclure que par le curettage et l’irrigation continue on va
guérir l’infection post ■partum 99 fois sur 100.

La série qu’il nous présente ne comprend, nous dit M. Gauthier,
« que des fièvres puerpérales déjà bien établies et confirmées,
mais non encore désespérées, et qui ont pu être soumises au trai-
tementde deux à huit jours après les premiers signesd’infection ».

Même dans ces conditions d’application restreinte, je trouve
qu’il a le droit d’être satisfait de l’emploi précoce et systématique
d’une méthode à laquelle on n’a généralement recours qu’après
avoir perdu un temps précieux à constater l’échec des moyens
plus simples.

M. Savariaud. — Je voulais demander à mon ami Lapointe si
M. Gauthier se servait d’une curette tranchante ou d’une curette
mousse, mais il vient de répondre à ma question. Dans ces condi¬
tions, je ne puisque souscrire à ses conclusions.

Cinémalisation des moignons d'amputations,
par M. le Dr Bosca Arana,

Professeur à la Faculté de Buenos Aires.

Rapport de M. TDFFIER.

La communication que nous a faite notre collègue Arana et.
pour laquelle vous m’avez demandé un rapport est du plus haut
intérêt, et les applaudissements dont vous avez salué la présen¬
tation de ses films si démonstratifs montrent combien vous

1466

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

approuvez ses efforts pour perfectionner la technique cinématique
des moignons d’amputés.

t; Vous savez oii en est cette question. J'ai apporté à l’Académie de
Médecine et ici même les résultats de mon expérience et les
constatations que j’avais pu faire chez nos collègues italiens Putti
elGaleazzi, et j’ai terminé ces deux communications par une con¬
clusion répétée par M. Arana lui-même : la question de cinéma-
tisation est chirurgicalement très avancée, malheureusement les
appareils prothétiques n’ont pas suivi le même progrès, et t’est
leur insuffisance de rendement qui est la cause de l’imperfection,
quelquefois de l'inutilité, de la cinémalisation. Je m’explique : un
moteur chirurgicalement constitué et soumis au contrôle de l’ergo-
graphe, donne une puissance qui peut aller jusqu’à 20 et 30 kilo¬
grammes ; lorsque ce même moteur est muni de son appareil pro¬
thétique il ne donne pas souvent le 1/10 de la force primitive,
c’est dire que les 9/10 du potentiel du moteur sont perdus dans
le fonctionnement des différentes pièces d’appareil prothétique.

Ceci dit, le travail de M. Arana comprend deux chapitres, l’un
sur la cinématisation en général, rétraction de la peau, section des
os, constitution du moteur, soit en anse, soit en bouton, cuti¬
sation du moignon, et un second chapitre qui a trait à ses obser¬
vations personnelles et originales et aux résultats qu’il a obtenus.
Je n’envisagerai que cette partie originale, car tout le reste est
contenu dans les mémoires de Pelligrini dont il a suivi la techni¬
que, et dans ceux de Vanghetti et de Putti.

La cinématisation pour les amputations des membres inférieurs
ne m’avait pas paru donner de très appréciables résultats, sauf
chez un malade que j’ai vu à Bologne qui vraiment avait une
extension de la jambe ; M. Arana n’a obtenu lui-même que des
résultats médiocres dans ces cas, et il a abandonneé la ciné¬
matisation pour le membre inférieur, dont il a opéré 5 cas. Ses
23 autres observations ont trait aux amputations cinéplastiques
du membre supérieur et surtout aux amputations bilatérales de
l'avant-bras ; c’est là qu’il a obtenu les résultats les plus remar¬
quables que ses films nous ont montrés. C’est également dans cette
région que les résultats les plus intéressants ont été obtenus par
tous les opérateurs.

Pour obtenir la force d’exécution du moteur la plus considé¬
rable, M. Arana a employé le bouton et l’anse; comme pour tous
les auteurs, le bouton, la massue si vous voulez, n’a donné que de
médiocres résultats; c’est à l’anse constituée par la méthode de
Pelligrini qu’il a surtout recours. Il donne à cet égard le sage
conseil de se servir du moteur le plus approprié de l’avant-bras
constitué seulement par deux muscles ou deux tendons, car plus

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1467

le moteur est petit plus on l’engaine facilement dans une peau
large et épaisse, et il conseille de réséquer au niveau de l’os
les autres muscles qui deviennent inutiles. Il obtient ainsi après
la résection des masses musculaires, un cylindre de peau très
suffisant. Les résultats qu’il a obtenus ont été vérifiés au moyen
d’un dynamomètre à bascule qui permet de se rendre compte
de la puissance exacte dans les différentes attitudes du moteur
constitué.

Le- progrès capital que M. Arana a fait faire à la cinématisalion
de ces moignons est le suivant : c’est un progrès dans la prothèse,
c’est-à-dire dans la partie la moins avancée de cette question.
Vous savez, en effet, que toute la question de la cinématisation se
joue autour de ce fait qu’avec une amputation simple on coupe
les os plus bas et qu’on a, par conséquent, un bras de levier plus
long; qu’avec une cinémation on est obligé de couper plus haut
et d’avoir un bras de levier plus court. Lorsque même ce bras de
levier atteint 10 à 12 centimètres au pli du coude, il est presque
inutilisable.

M. Arana en a rappelé de ce principe, et a montré avec films à
l’appui qu’on peut, avec un moignon très court d’avant-bras,
obtenir, cependant, des mouvements de la main précis et très
utilisables. Voici comment :

Après avoir cinématisé un moignon d’avant-bras d’environ
12 centimètres par une anse formée par le rond pronateur et le
supinateur, si on applique Un appareil classique de prothèse
cinématique les doigts de l’appareil peuvent être fléchis et tenir
un objet quand le membre est en extension, mais, en flexion, les
doigts ne peuvent plus serrer et l’objet tombe; cela tient à ce que,
dans la flexion, le moteur d’avant-bras se rapproche dés doigts,
et que, par conséquent, l’appareil fléchisseur des doigts n’est plus
en tension, et devient trop long.

Pour obvier à cet inconvénient, M. Arana a eu l’idée ingénieuse
de ne pas faire concorder le centre de flexion de l’appareil avec le
centre de flexion du coude; le centre de flexion de l'appareil a lieu
au-dessus du pli du coude et par la flexion, grâce à une coulisse, il
glisse en arrière, si bien que, lorsque le moignon fléchit l’avant-
bras prothétique, la distance entre le point d’attache de l’appareil
et les doigts reste toujours la même. De ce fait, la puissance du
moteur est conservée en flexion, puisque, à mesure que l’avant-
bras se fléchit, il est toujours également tendu, même peut-être
plus tendu lorsque le bras est en flexion qu’en extension.

Ce dispositif, en apparence très simple, a permis à l’auteur de
vous montrer ce remarquable film dans lequel un double amputé
de l’avant-bras peut manger, fumer, prendre un objet dans sa

BULL. BT «RM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 108

1468

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

.poche, enlever son chapeau; les autres opérés de M. Arana sont
comme tous ceux que j’ai vu, capables, ce qui est extrêmement
important, d’exécuter des mouvements de faible puissance, mais
incapables de porter des instruments de travail, de force. Malgré
cette infériorité, il ést certain que la cinématisa lion rend de très
grands services, qu’il faut en poursuivre l’étude, perfectionner de
plus en plus les appareils prothétiques pour arriver à faire rendre
à cette méthode tout ce qu’on peut en attendre.

Je vous propose non pàs de remercier M. Arana, car notre Pré¬
sident s’en est chargé en notre nom, lors de sa communication,
mais je vous demande de vous rappeler son nom lors de l’élec¬
tion très prochaine des correspondants étrangers de notre Société.

Présentation d’instruments,
par M. le Dr Gauthier (de Luxeuil).

Rapport de M. PAUL MATHIEU.

1° Modification au tube de Mayo pour permettre l’aspiration des
mucosités :

M. Gauthier (de Luxeuil) nous a présenté une petite modifi¬
cation qu’il a apportée au tube de Mayo pour permettre, au cours
de l’anesthésie, d’aspirer les mucosités qui s’accumulent dans la
gorge sans avoir à déplacer le tube.

Cette modification est constituée par un tube métallique fixé au
milieu de l’appareil de Mayo et le parcourant d’un bout à l’autre.

Il suffit d’adapter à l’extrémité extérieure du tube le tuyau de
l’aspirateur pour vider en quelques secondes les mucosités qui
peuvent s’étre formées dans la gorge du malade.

Pour que le chirurgien se servant de l’aspiration ne puisse être
gêné par l’usage intermittent que l’anesthésiste lui-même en peut
faire, M. Gauthier adapte à la bouteille de l’aspirateur une tubu¬
lure à deux directions portant deux tuyaux de caoutchouc, l’un
pour l’anesthésiste, l’autre pour le chirurgien.

Il croit que l’usage de ce petit dispositif nous permettra d’éviter
nombre d’accidents pulmonaires consécutifs aux anesthésies et
dont la cause peut être d’autant plus facilement attribuée à la
pénétration des mucosités dans l’arbre pulmonaire que nous

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1469

voyons ces accidents se produire, surtout avec les méthodes
d’anesthésie qui favorisent le plus la formation des mucosités.

J’ai expérimenté le dispositif de M. Gauthier dans mon service
de l’hôpital Bretonneau, et il m’a paru remplir le rôle que lui des¬
tine son auteur, au moins chez les enfants qui sécrètent beaucoup
de mucosités gênantes au cours de l’anesthésie par l’éther.

Chez l’adulte, cet inconvénient des mucosités in’a paru bien
atténué depuis que je fais précéder l’intervention d’une injection
de morphine faite une heure avant. Le tube de Mayo modifié
rend, néanmoins, les mêmes services chez l’adulte que chez
l’enfant.

2° Ping e- gouge à ergots :

M. Gauthier vous présente une pince-gouge dont les manches
ont été disposés de façon que les doigts du chirurgien puissent
y trouver un appui ferme et solide, soit en poussant pour aller
à la recherche d’une prise, soit en retirant la pince après l’avoir
serrée .-

Le modèle que M. Gauthier nous a présenté est droit, mais
d’autres pinces sont en construction avec les formes diverses de
mors que nous avons l’habitude d’employer.

Je vous propose de remercier M. Gauthier de ses présentations
qui s’ajoutent aux nombreuses communications qu’il a déjà faites
à notre Société.

Question à l’ordre du jour.

Ablation du cancer du rectum.

M. Okinczyc. — Quand M. Savariaud est venu nous apporter sa
communication sur l’ablalion d’un cancer du rectum par laparo¬
tomie et voie ano-coccygienne combinées, avec conservation de
l’appareil sphinctérien, il ajoutait un fait à la question encore si
controversée de la meilleure voie d’abord de ces cancers. Il se
réjouira d’une discussion ainsi amorcée et suivie aussitôt de la
réplique si pleine d’expérience de mon maître M. Cunéo, qui pré¬
fère en général la voie abdomino-périnéale. Avant d’apporter une
contribution personnelle à la question, en exposant mes préfé¬
rences et leurs raisons, je vous demande la permission de com-

1470

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

meneer par une conclusion, et qui est celle du plus récent ouvrage
paru sur le traitement chirurgical du cancer du reclum : celui de
MM. Chalier et Mondor.

« Tous les chemins seront bons, disent-ils; le meilleur sera
celui qui est le plus familier; mais que le chirurgien accepte, au
moins, comme principe intransigeant, de ne croire avoir enlevé
un cancer du rectum que lorsque, pièce en mains, il peut montrer
la tumeur et, au-dessus d’elle, dans le tissu rétro-rectal, le hile de
l’organe où le cancer a envoyé déjà sept fois sur dix sa première
métastase ».

Celte conclusion a depuis longtemps orienté sinon arrêté mon
choix. Seule actuellement la voie combinée abdomino-périnéale
donne cette certitude rationnelle d’extraire le mal tout entier.

Sans doute l’opération reste grave; elle est peut-être, comme le
disait Kôrte, la « plus difficile des opérations ». Mais ce n’est pas
là une objection suffisante, car, comme le disent aussi Chalier et
Mondor, « il n’y a qu’à l’apprendre ».

Ce choix de la méthode combinée abdomino-périnéale n’est pas
seulement une détermination rationnelle, il est aussi le résultat
de l’expérience et de la constatation de dispositions patholo¬
giques qui sont pour la voie basse des contre-indications for¬
melles.

J’ai l’habitude, nous dit M. Savariaud, d’opérer le cancer du
rectum, aussi élevé soit-il, exclusivement par la voie basse. Ces
résultats immédiats et éloignés que j’ai obtenus par cette voie sont
excellents, ajoute-t-il.

Je ne puis m’empêcher d’envier et d’admirer sa chance, car si
la voie basse peut encore se défendre pour les cancers bas situés
du rectum, elle expose pour ceux de la jonction recto-sigmoïde à
de graves mécomptes. Je me demande ce qui serait advenu de
deux de mes derniers opérés si je m’étais borné à utiliser la voie
périnéale. Dans un cas j’ai trouvé une perforation masquée du
cancer par l’adhérence d’une anse intestinale grêle; j’ai pu, grâce
à la laparotomie, réséquer l’anse grêle et terminer régulièrement
l’exérèse du cancer rectal. Dans un autre cas, le sommet de l’anse
sigmoïde, prolabée dans le Douglas, était venu adhérer intime¬
ment à la face antérieure d’un cancer recto-sigmoïde. J'ai pu,
grâce au temps abdominal de mon intervention, libérer avec
précaution l’adhérence, et dans la crainte d’un envahissement
secondaire de l’anse pelvienne du côlon enlever avec le reclum
la totalité du côlon pelvien.

Me voici donc absolument d’accord avec mon maître M. Cunéo,
qui commence toujours par le temps abdominal dans les cancers
haut situés du rectum. C’est l’évidence ! Tout cancer recto-sigmoïde,

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1471

situé au seuil du péritoine, ou même dans la cavité péritonéale,
peut réagir sur les organes intra-péritonéaux, et le temps abdo¬
minal est indispensable pour l’exploration et la libération qui pré¬
parent le temps périnéal et en assurent l’innocuité.

Pour les cancers sous-péritonéaux, je donne encore la préfé¬
rence à, la technique qui consiste à commencer par le temps
abdominal, mais pour d’autres raisons. J’estime, en effet, que
c’est encore le meilleur moyen d’écarter les uretères et de les
mettre définitivement à l’abri; le temps périnéal se trouve ainsi
écourté et surtout assuré contre une élongation toujours possible
quoique ignorée, ou contre une blessure de cet organe, plus grave
encore.

M. Cunéo a fait à l’emploi systématique de la voie abdominale
première quelques objections, dont la principale est la difficulté
.du refoulement dans l’excavation pelvienne du segment colique
condamné à suivre le sort du rectum' : la péritonisation s’en trou¬
verait gênée et parfois même rendue impossible. Cela n’est pas
contestable, mais on peut tourner la difficulté, et c’est ici que l’em¬
ploi du petit écraseur (je dis bien : « du petit ») de Lardennois ou
de celui de de Martel rend d’incomparables services. Je crois bien
avoir été un des premiers à snhst.itnnr dans rahrlnminn-périnpfllp.
l’emploi de ce petit écraseur k la ligature eLê Lçn capuchon nement,
du bout îtrfestinal sectionné. La section intestinale gagne en rapi¬
dité, en sécurité, et l’abandon momentané au temps abdominal de
ce petit écraseur dans l’excavation pelvienne constitue vraiment
■ une simplification élégante du traitement du bout intestinal
sectionné. C’est même tellement simple, que je n’ai pas hésité à
recouper l’intestin avec cet écraseur le plus bas possible vers le
rectum pour réduire au maximum la masse de l’intestin à refouler
sous le péritoine.

Tout se passe ainsi sans manœuvre dangereuse, et sans voir un
seul instant la lumière de l’intestin. Le bout supérieur colique,
lui-même muni de l’autre pièce de l’écraseur, peut être enfilé sans
difficulté dans une boutonnière de la paroi au point le plus conve¬
nable, et retiré seulement au bout de vingt-quatre heures.

Je ne veux cependant pas oublier c^ue M. Savariaud nous a pré¬
senté sa pièce opératoire, surtout pour nous vanter les avantages
de la conservation de l’appareil sphinctérien. J’ai tenté aussi
cette conservation qui m’a donné un très beau résultat anatomique
et fonctionnel. Cependant je n’y aurai recours qu’exceptionnelle-
ment, car l’opération est plus grave. L’abaissement n’est pas tou¬
jours aisé, sans risque pour la vitalité de l’intestin et pour la sécu¬
rité du tissu cellulaire pelvien si vulnérable.

Car c’est encore un point, je m’en excuse, où je m’éloigne de

1472

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

M. Savariaud, qui se féliViip H'^vnir -rnlhé unn vrritnhlr opéra¬
tion extra-péritonéale. Dans une exérèse du rectum, jo redoute
moins la vulnérabilité du péritoine que celle du tissu cellulaire
pelvien. Dans les morts opératoires, la péritonite est l’exception,
la cellulite est la règle, car le péritoine se défend autant que le
tissu cellulaire réagit mal à l’infection. S’il m’arrive par accident
d’ouvrir la cavité intestinale au contact du péritoine, je reste
inquiet ; mais si pareille faute survient pendant le temps périnéal,
en plein tissu cellulaire, je suis désespéré.

J’ai essayé de lutter contre la cellulite, préventivement, par les
injections de sérums polyvalents, et j’ai l’impression depuis leur
emploi que mes résultats se sont améliorés; j’attendrai cependant,
pour l’affirmer, des faits plus nombreux.

Je suis tout à fait d’accord avec M. Savariaud pour donner dans
ces opérations longues et traumatisantes la préférence à la rachi¬
anesthésie sur tous les autres modes d’anesthésie.

J’y trouve de multiples avantages : un silence abdominal
'absolu, et, ce qui n’est pas moins important, un blocage du sys¬
tème nerveux pelvien, qui permet la libération du rectum sans la
mise en jeu des réflexes pelviens, si dangereux qu’ils peuvent
compter parmi les principaux facteurs de la gravité de ces inter^
ventions. Or l’anesthésie générale ne supprimeras ces réflexes;
seule, l’anesthésie rachidienne nous permet d’obtenir ce résultat;
je n’en veux pour preuve que la suppression du cri du Douglas, que
je n’ai jamais entendu au cours de mes anesthésies rachidiennes,
n’en déplaise à mon ami Anselme Schwartz qui a fait allusion
à sa persistance dans une récente communication. Je ne sais pas en
effet si le cri du Douglas est d’origine sympathique, mais ce que
je puis affirmer, c’est que l’anesthésie rachidienne le supprime, et
j’en conclus seulement à une anesthésie plus absolue du système
. nerveux pelvien.

Si la rachianesthésie supprime des réflexes dangereux au
cours des manœuvres dans le tissu cellulaire pelvien, elle ne
met malheureusement pas à l’abri des lésions durables du
système nerveux qui s’y trouve. C’est ainsi que la vessie peut se
trouver énervée et des accidents secondaires de rétention en être
la conséquence. Je n’accusé pas de ces accidents la rachianes¬
thésie, parce que j’ai constaté la rétention prolongée d’urine dans
des cas où j’avais employé l’anesthésie générale. Il s’agit donc
bien d’une action directe du traumatisme chirurgical sur le
système nerveux vésical, au cours d’une libération difficile. Les
conséquences en peuvent être graves : le cathétérisme prolongé
a entraîné chez un de mes malades une infection ascendante,
avec abcès miliaires des deux reins, confirmée malheureusement

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1473

par l’autopsie. La mort était survenue alors que la cicatrisation
opératoire était presque complète.

I Sans doute l’amputation abdomino-périnéale est une opération
/délicate, difficile, et tous les points de détail auxquels je viens de
faire allusion suffiraient à nous en convaincre, s’il en était besoin.
Mais tous ces écueils sont évitables, à la condition de les con¬
naître et de s’imposer, au cours de l’opération, une discipline
rigoureuse. « Cette chirurgie, disent Chalier et Mondor, ne
supporte pas la moindre faute, sinon c’est la cellulite pelvienne,
la péritonite, l’occlusion dans une brèche de la péritonisation
désunie, le collapsus par saignement en nappe. »

La dure expérience aussi nous instruit : petit à petit l’exécution
se simplifie et la gravité diminue.

C’est ainsi que nous sommes arrivé à restreindre sinon à
supprimer le choc opératoire par l’emploi de la rachianesthésie,
qui constitue, on en conviendra, une imprégnation toxique
moindre qu’une anesthésie générale qui peut durer une heure un
quart ou une heure et demie. La rachianesthésie a encore le
précieux avantage, nous l’avons dit, de bloquer le système ner¬
veux pelvien.

Voici pour les risques immédiats.

Pour les risques secondaires, dominés par le danger de la
cellulite pelvienne, nous sommes arrivé à celte notion que
l’abaissement systématique de l’intestin au périnée était une
erreur payée trop souvent du sphacèle de l’intestin avec ses
conséquences, pas même compensée par une fonction meilleure
que celle d’un anus iliaque à mon avis bien supérieur. C’est
d’ailleurs une sécurité de plus que d’épargner au tissu cellulaire
pelvien tout contact avec le contenu intestinal, dans les premiers
jours surtout qui Suivent l’opération.

C’est encore une simplification de terminer d’emblée le temps
abdominal par une péritonisation complète et l’établissement
d’un anus iliaque définitif. C’est gagner du temps et faciliter le
refoulement et la péritonisation que d’utiliser le petit écraseur
intestinal.

Voilà pour les risques secondaires.

Enfin, pour les suites éloignées, nous sommes en droit
d’escompter des guérisons durables et même définitives; les
résultats déjà obtenus justifient cet espoir. Mais je trouve des
arguments, même dans des cas moins bons, comme celui de ce
malade opéré par moi, il y a trois ans, -et qui est venu mourir
ces jours-ci dans un service de médecine avec des métastases
pulmonaires et cérébrales contrôlées à l’autopsie, mais sans
aucune trace de récidive locale, sans même une métastase gan-

1474

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

glionnaireou abdominale, décelable du moins macroscopiquement.

Que prouve en effet une telle observation, sinon que l’opération
tentée avait été suffisante pour assurer la guérison, encore que
réalisée trop tard, puisqu’elle n’avait pu, prévenir le moment où
le cancer avait déjà essaimé à distance.

Ma conclusion, comme un modeste écho du fameux « üelenda
Carihago », sera encore : Pour vaincre le . cancer du rectum, il
nous faut une opération précoce; pour une opération précoce, il
nous faut un diagnostic précoce. Dans une certaine mesure, cette
condition est entre nos mains.

M. Hartmann. — La question de l’ablation des cancers du
rectum se trouvant portée à l’ordre du jour de notre Société par
les communications de nos collègues Savariaud et Cunéo, je
voudrais vous dire quelques mots d’un procédé applicable à l’abla¬
tion des cancers recto-sigmoïdiens et même à celle des cancers
plus bas situés, occupant la partie supérieure de l'ampoule. Je l'ai
brièvement exposé au Congrès français de Chirurgie (1), en 1921 ,
mais n’en ai jamais parlé dans cette enceinte. Ce procédé nous
ayant paru très simple dans son exécution, parfait dans ses suites,
nous vous demandons la permission de vous l’exposer.

Il consiste dans Y ablation par voie abdominale de la partie supé¬
rieure du rectum et de la totalité de l’anse oméga avec son méso,
terminant l'opération par la fermeture en cul-de-sac du bout ano-
reclal et par une colostomie terminale.

Le malade étant placé en position élevée du bassin, le chirur¬
gien, à droite de lui, incise la paroi suivant une arâTorm^
qui commence dans la fosse iliaque gauche, traverse la ligne
médiane un peu au-dessus du pubis et empiète plus ou moins sur
la partie droite de l’abdomen, ménageant toutefois, le plus sou¬
vent, les vaisseaux épigastriques de ce côté.

L'abdomen ainsi ouvert, on a un jour excellent sur toute l’exca¬
vation pelvienne. Les feuillets péritonéaux du méso sont délicate¬
ment incisés sur ses faces droite et gauche, un peu en avant de
leur réflexion sur la paroi pelvienne. On incise le péritoine au
fond du cul-de-sac de Douglas et l’on amorce un décollement de
la partie supérieure du rectum en avant. Puis, en arrière, la
masse cellulo-graisseuse présacrée est décollée de l’os avec les
vaisseaux sanguins et lymphatiques qu’elle contient. On coupe
entre une ligature et uné {iince la partie terminale de la mésenté-

(1) Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du
côlon pelvien. XXX“ Congrès français de chirurgie , Strasbourg, 1921, p. 411.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1475

rique inférieure et les artères coliques jusqu’au contact du côlon
iliaque.

Lorsque toute l’anse oméga et la partie supérieure du rectum
sont ainsi libérées, que l’intestin ne tient plus que par ses deux
bouts, avec une pince écrasante de de Martel engagée oblique¬
ment dans l’excavation, on écrase, au-dessous du néoplasme, le
rectum. C’est facile; le rectum, libéré de' ses connexions posté¬
rieures, se laisse en effet attirer en haut beaucoup plus qu’on ne
le supposerait a priori. On ferme par un surjet à la soie la partie
écrasée, puis, ayant maintenu très en l’air le rectum avec deux
petites pinces de Chaput à dents de souris, on enfouit le moignon
écrasé sous une suture séro-séreuse. Cette suture d’enfouissement
est continuée en arrière et en haut par l’affrontement des bords
de la section du méso; on continue cette péri Ionisation jusque
dans la fosse iliaque gauche et l’on termine par la fixation du
côlon iliaque dans l'angle gauche dfl rin|,ijin" abdominale.

La plaie abdominale est refermée en totalité par une suture à
deux plans ou une suture à trois plans. Dans les cas où nous avons
fait une suture à trois plans, nous avons placé un drain entre le
plan musculo-aponévrotique et le péritoine; ce drain sort par
l’angle droit de la plaie. Le côlon, fixé dans son angle gauche, est
lié, puis sectionné au thermo à 2 centimètres environ au-dessus
de la peau.

Le drain est retiré au bout de vingt-quatre heures, la ligature du
bout colique enlevée au bout de quarante-huit heures, le malade
commençant généralement à être gêné à ce moment par la réten¬
tion des gaz intestinaux.

Dans mes deux premiers cas communiqués au Congrès de 1921,
les suites opératoires ont été des plus simples. Il n’y a pas eu le
moindre choc, pas la moindre élévation de température, tout s’est
passé comme après une opération d’appendicite à froid. Je me
demandais, toutefois, ce qui résulterait de la persistance du petit
cul-de-sac rectal sus-jacent au sphincter.

Il n’en est résulté aucun inconvénient. Ma première opérée fait
tous les quinze à vingt jours un lavage de ce bout rectal, ramène
quelques petites saletés, comme elle dit, et n’est nullement gênée.
Chez le second, neuf mois après l’opération, j’ai constaté au tou¬
cher la présence d’une petite masse de consistance pâteuse,
onctueuse au toucher, que j’ai ramenée avec le doigt et qui était
constituée par un amas de mucus. Depuis ce moment il fait des
lavages et rien ne s’est reproduit. Après trois ans écoulés, mes
deux opérés vont très bien. ' __

Aussi cette année me suis-je décidé à traiter deux autres

1476

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

malades de la même manière. Chez un de ceux-ci le cancer était
assez bas pour que le doigt, introduit par l’anus, pût s’engager à
travers le rétrécissement néoplasique. Je pus néanmoins, après
avoir libéré la face postérieure du rectum, attirer en haut l’intestin
suffisamment pour placer un peu au-dessous du néoplasme l’écra-
seur. Dans ce dernier cas il fut impossible de péritoniser le pelvis
au contact de la suture, le bout rectal conservé ayant, dès l’écra-
seur enlevé, filé profondément, au voisinage de l’anus. J’ai alors,
avant de suturer le péritoine pelvien, tamponné le foyer opéra¬
toire avec une compresse de gaze stérile, L’opération terminée j’ai,
par une incision latéro-anale, ouvert la fosse ischio-rectale, ai
pénétré jusqu’à la compresse de gaze, l’ai enlevée et remplacée
par un drain. Celui-ci a donné pendant trois jours un écoulement
séro-sanguinolent, puis a été supprimé. Les suites opératoires ont
été dans ce quatrième cas aussi simples que dans les trois autres.

Ces 4 cas de cancers (3 chez l’homme, 1 chez la femme), tous
4 enlevés exclj^ùwjft^al^Mitllabdomen, ont tous 4 guéris sans le
moindre incident. 4 cas, c’est évidemment peu ; mais à mes
quatre observations je puis déjà en ajouter d’autres que m’a
aimablement communiquées M. Pauchet.

Il y a eu recours dans 6 cas.

4 fois il a attiré le rectum en haut avec deux pinces coudées à
colpo-hystérectomie, coupé l’intestin entre les deux, puis fermé le
bout ano-rectal par une suture à deux plans. Le premier est appli¬
qué facilement, la pince permettant de maintenir attiré en haut
le bout rectal. Pour faire la suture séro-séreuse, Pauchet com¬
mence par passer deux points aux deux extrémités du moignon.
Ces deux points coupés longs permettent à un aide de maintenir
attiré en haut le bout rectal et défaire la suture séro-séreuse. Dans
un cas où la suture lui paraissait imparfaite, il l’a consolidée avec
une épiplooplastie.

2 fois (1 fois chez un malade obèse, 1 fois chez un malade dont
la vessie était envahie), il s’est contenté de désinfecter le bout ano-
rectal avec de l’éther et de l’iode, puis l’a bourré, comme un vagin,
avec un tube et des mèches imprégnées de pommade au col-
largol (1).

Ses6 malades ont guéri opéraloirement; 1 est mortsix semaines
après d’une artérite oblitérante de la fémorale survenue après la
troisième semaine, 1 est mort au bout de trois ans de cancer du
foie sans récidive locale, 1 est mort au bout de quatre ans d’une
maladie aiguë intercurrente, 3 sont bien portants.

(1) Voir les figures 216 à 219 de Pauchet, La pratique chirurgicale illustrée,
5e fascicule, Paris 1924.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1477

Voilà donc un ensemble de 10 cas de cancers recto-sigmoïdiens
ou rectaux supérieurs, opérés exclusivement par l’abdomen, qui
ont donné 9 guérisons et 1 mort, cette seule mort étant survenue
après six semaines à la suite d’une artérite oblitérante apparue au
vingt-deuxième jour et probablement indépendante de l’opération
dont les suites immédiates avaient été très simples. Quand on
compare ces résultats à ceux que donne l’amputation abdomino-
périnéale, ou encore à l’invagination du bout supérieur dans le
canal ano-rectal, on ne peut pas ne pas être frappé de la différence
dans les résultats. L'opération que nous préconisons est d'une béni¬
gnité dont aucune autre n' approche.

Au point de vue éloigné les résultats semblent de même excel¬
lents. Nous avons revu cette semaine nos deux premiers malades,
dont l’opération remonte à plus de trois ans. tous deux sont dans
un état de santé parfait et n’ont pas trace de récidive. Le seul
inconvénient est l’infirmité résultant de la présence d’une colos¬
tomie définitive.!

Cet inconvénient n’est toutefois pas aussi grand qu’on le 'dit.
Nos malades ne portent pas d’appareil, ils vident leur intestin le
matin et protègent simplement l’anus artificiel par une feuille
d’ouate que maintient un bandage de corps. Aussi préfèrent-ils
rester comme ils sont plutôt que de s’exposer aux risques d’une
nouvelle opération. Nous devons évidemment chercher autant que
possible la conservation des fonctions, mais il ne faut pas que ce
soit aux dépens du fonctionnaire.

En présence des résultats obtenus nous sommes décidé à persé¬
vérer dans la voie où nous nous sommes engagé.

M. J.-L. Faure. — Messieurs, j’ai fait, depuis un an, deux
opérations analogues à celles dont vient de parler Hartmann, et
je m’associe à lui pour constater leur bénignité relative.

Dans les deux cas, il s’agissait de malades présentant un cancer
situé presque au fond du Douglas, dans la région recto-sigmoï-*
dienne, et dans lesquels il était impossible de faire une extirpa¬
tion abdominale avec suture bout à bout des deux extrémités de
l’intestin.

Dans ces conditions, j’ai employé un procédé plus simple encore
que celui d’Hartmann. J’ai placé sur l’intestin, au-dessous de
la tumesur, une forte pince, une de celles dont je me sers pour
pincer les ligaments larges dans l’hystérectomie. J’ai ainsi écrasé
l’intestin et les vaisseaux en laissant la pince en place. J’ai enlevé
la tumeur en établissant une colostomie. Je me suis alors borné
à placer un Mikulicz au contact de la pince, sans aucune péri¬
tonisation. J’ài enlevé la pince vers le dixième jour, en même

1478

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

temps que le sac du Mikulicz, et les deux malades ont parfaite¬
ment guéri. Ils viennent s’ajouter aux dix cas dons nous a parlé
Hartmann et constituent ainsi une série intéressante au point de
vue de la bénignité relative de cette opération.

M. Cunéo. — Je suis surpris que la manœuvre du décollement
postérieur décrite par M. Haflmann lui permette si facilement
l’élévation des cancers siégeant à l’union de la portion péritonéale
et de la portion sous-péritonéale du rectum. Il ne peut s’agir que
de cancers au début, ne présentant aucune adhérence antérieure
ou latérale avec les organes voisins.

M. G. Lardennois. — Je voudrais signaler la possibilité d’un
accident grave à la suite de l’ablation du cancer recto-sigmoïdien
par voie abdominale : j’ai vu un cas de mort par sphacèle de la
partie haute du segment rectal laissé en placé. S’il est trop long,
sa nutrition peut être mal assurée après la ligature de l’hémor-
roïdale supérieure. Il y a donc intérêt à placer aussi bas que
possible la section du rectum lorsqu’on pratique son ablation
par voie abdominale.

M. A. Lai'ointe. — *Je trouve, en légère opposition avec Cunéo,
que la technique décrite par M. Hartmann est fort intéressante,
et je l’ai employée, il y a deux ans, dans des conditions identiques
à celles qu’il a précisées : cancer recto-sigmoïde à cheval sur le
cul-de-sac péritonéal. Je l’ai employée parce que je me doutais
bien, d’avance, qu’avec elle je procurerais à mon opéré des chances
de guérison incomparablement plus- grandes qu’en lui infligeant
le grand jeu opératoire : l’évidement abdomino-périnéal du petit
bassin.

L’opération a été menée exactement comme vient de le dire
M. Hartmann : la fermeture du bout rectal abandonnée au fond
du pelvis et la péritonisation complète se sont faites sans aucune
difficulté, et le résultat a été celui que je désirais. Mon opéré
. — il s’agissait d’un homme de soixante-trois ans — a guéri le
plus simplement du monde.

Malheureusement, il n’a eu que dix-huit mois de survie; il est
rentré dans mon service en état d’occlusion complète, dont je ne
soupçonnais d’ailleurs pas la cause. Je le réopérai, et je trouvai,
à ma grande surprise, un cancer sur la fin de l’iléon. Je me bor¬
nai à une entérostomie, et le malade est mort.

Convient-il d’attribuer à une exérèse insuffisante du cancer
primitif la suite de l’histoire de mon malade? C’est peu probable.

En tout cas, j’ai trouvé que la technique dont il est question

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1479

avait sa place dans la série des procédés opératoires, et je
l’emploierai encore à l’occasion.

M. Hartmann. — J’ai été très heureux de voir mes collègues
J.-L. Faure et Lapointe apporter à l’appui du procédé que je
viens de défendre devant vous des observations personnelles qui
toutes étaient des succès. Car je ne crois pas que la mort, après
un an écoulé, de la malade opérée par Lapointe puisse être mise à
la charge de l’opération. MM. Cunéo et Lardennois m’ont fait tous
deux des objections, mais ces objections sont inverses. M. Cunéo
me dit : « Vous ne pouvez pas enlever une partie du rectum par
l’abdomen » ; M. Lardennois me dit : « Vous devez enlever presque
tout le rectum, sans quoi vous auriez dé la gangrène du bout
inférieur, qui n’est nourri que par l’hémorroïdale supérieure ».
Je pourrais les renvoyer l’un à l’autre. Je préfère me tenir sur 1q
terrain des faits; ils sont là. Dans un cas, le doigt ano-rectal
s’engageait dans le défilé cancéreux; on peut donc dire qu’il était
assez bas. Les suites opératoires ont été des plus simples dans
tous les cas, et sont bien loin de rappeler ce qu’on observe dans
l’ablation abdomino-périnéale qui, entre mes mains tout au moins,
donne plus de 40 p. 100 de mortalité. J’ai craint, qn peu les réci¬
dives; Handley nous dit qu’il n’y a pas à envisager simplement,
dans les propagations lymphatiques, le processus embolique, mais
aussi la pénétration des cellules cancéreuses dans les lympha¬
tiques en sens inverse du courant. Aussi ai-je attendu pour voir ce
que deviendraient mes premiers opérés. Après plus de trois ans
écoulés, les deux premiers n’ont pas de récidive. J’ai donc recom¬
mencé à pratiquer cette opération, et je continuerai.

M. Cunéo. — Je ne suis nullement en opposition avec M. Lar¬
dennois. Je persiste à penser qu’aucune assimilation n’est possible
entre l’extirpation d’un cancer ampullaire même haut situé et celle
d’un cancer du col utérin. L’ablation d’un cancer du haut rectum
par la voie abdominale seule n’est pas une chose nouvelle. Mais
elle ne s’applique qu’à des cas très particuliers. On ne compren¬
drait pas pourquoi tant de chirurgiens non seulement français
mais étrangers aient employé la voie combinée abdomino-péri¬
néale et aient essayé d’en perfectionner la technique si ce mode
d’exérèse était inutile et n’avait d’autre résultat que d’innover
une intervention dont personne ne songe à nier la gravité.

1480

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

Communications.

Diverticulite sigmoïdale,
par JH. H. GAUDIER (de Lille), correspondant national.

Il s’agit d’une femme de quarante ans qui entre dans mon
service de l’hôpital de la Charité pour des douleurs dans le flanc
gauche survenues pour la première fois quinze jours avant son
entrée, vers le 2 novembre ; cette crise a duré près de quatre jours,
avec des alternatives de rémission et d’exacerbation, localisée
profondément dans le-flanc gauche et s’accompagnant de défense
de la paroi 4 ce niveau; la malade eut des nausées, mais pas de
vomissements; elle qui n’avait jamais été constipée le fut pendant
ces quatre jours, rendant seulement des gaz dont l’émission sou¬
lageait les douleurs; étant soignée chez elle, la température ne fut
pas prise; les urines étaient rares et colorées. Dès que la crise est
calmée elle entre à l’hôpital, ne souffrant plus que d’une sensa¬
tion de contusion profonde; mais elle peut marcher et s’alimente
normalement. A la consultation elle est vue avant son entrée par
Vanverts qui trouve dans le cul-de-sac de Douglas, empiétant sur
le cul-de-sac latéral gauche, une masse haute, à contours mal
définis, paraissant adhérer à l’utérus, douloureuse, et ne pouvant
être perçue par le ventre, car la femme est obèse, avec une paroi
graisseuse considérable qui empêche toute palpation; on ne peut
constater qu’une chose, à savoir qu’il n’y a de défense, et encoïe
peu accusée, qu’en enfonçant profondément la main dans le flanc
gauche; l’utérus est mobile; rien dans le cul-de-sac latéral droit;
pas de troubles vésicaux; la malade n’est pas constipée. Vanverts
pense à une grossesse extra-utérine, mais ce n’est qu’une hypo¬
thèse, la femme ayant eu ses règles vingt-cinq jours auparavant.
Elle les a le lendemain de son entrée, normales, sans douleurs;
elle n’a pas d’ailleurs de passé génital, ses grossesses ont été
normales, sans suites de couches ; e’est une grosse femme, adipeuse
copieusement, et qui n’a jamais présenté de maladie importante.

L’examen, après les règles, montre les mêmes symptômes que
ceux constatés par Vanverts : masse mollasse paraissant adhérer
à l’utérus dans le Douglas remonté, mais peu douloureuse; pas de
vaginite, pas de métrite, la palpation externe est très peu sensible ;
l’examen des urines ne décèle ni pus ni sang; les autres viscères
sont normaux; cœur un peu mou seulement ; diagnostic hypothé¬
tique d’une lésion salpingée... Le toucher rectal ne donne pas de
renseignement nouveau.

Intervention le 26 novembre (Dr Swinguedaux, chef de clinique,

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1481

assistant). Anesthésie rachidienne qui fut parfaite et sans incidents.
Laparotomie médiane; la paroi graisseuse offre 8 à 9 centimètres
d’épaisseur. L’utérus et les annexes sont reconnus normaux, sans
traces d’inflammation antérieure; la main introduite dans le
Douglas y sent une masse volumineuse, graisseuse, fixée par des
adhérences qui sont sectionnées; extériorisée, on s’aperçoit qu’il
s’agit d’une partie de l’anse sigmoïde, prolabée, noyée dans la
graisse; au point où s’inséraient les adhérences, bord libre; il
existe une masse du volume d’une noix dans la paroi intestinale,
dure, bosselée, faisant saillie ; à l’endroit où cette masse est
superficielle il existe une cicatrice étoilée; la recherche de gan¬
glions est négative; le reste de l’intestin en bas et en haut est nor¬
mal; rien dü côté de l’appendice. La pièce en mains nous hésitons :
tuberculose ou cancer? Devant l’absence de passé recto-sigmoïdal,
nous opinons plutôt pour le néoplasme; sigmoïdectomie rendue

Fig. £

difficile par la graisse qui entoure l’intestin et qui exige un
dégraissage préalable; réunion bout à bout, drainage, fermeture
en deux plans. Guérison sans incidents.

L’examen de la pièce nous réservait une surprise ; le calibre de
l’intestin est normal, pas d’uléérations de la muqueuse ni de
traces de lésions antérieures; à la section de la paroi en pleine
tumeur on découvre,' noyé dans du tissu dur, à l’aspect cicatriciel,
un diverticule du volume d’une bille, affleurant la séreuse épaissie,
adhérente, et contenant dans son intérieur un calcul noir mobile ;
ce diverticule communique par un canal étroit avec l’intestin et il
est aisé d’en trouver l’orifice au fond d’un pli (fig. 1).

Le diverticule est entouré d’une masse dure, de consistance
cartilagineuse, du volume d’une noix, et au sommet de laquelle se
fixaient les adhérences avec le Douglas.

Nous avions pris, nous l’avons déjà dit, cette massé pour du
cancer ; à l’exam.en microscopique, il ne S’agissait que de tissu
fibreux, de lésions inflammatoires, de péri-diverticulite.

Les diverticules sont de petites hernies de la paroi intestinale.
Elles peuvent être congénitales. Suivant que la paroi du diverti-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ouïe comprend ou non toutes les couches de l’intestin, on peut les
désigner sous le nom de vrais ou de faux diverticules. Les faux
diverticules sont en général acquis. On peut les rencontrer sur
toute l’étendue du tube intestinal, mais ils sont plus fréquents au
niveau de l’anse sigmoïde et de la zone recto-sigmoïde; ils peuvent
être uniques; le plus souvent ils sont multiples; dans un cas il y
en avait 400. Leur volume et leur longueur sont variables, mais
en général peu considérables. Leur point d’origine est aussi
variable, mais il semble bien que le plus fréquemment ce soit vers
le bord mésentérique près des franges épiploïques; suivant Masson
ce serait entre le mésocôlon et les bandelettes musculaires laté¬
rales. L'étiologie de ces diverticules peut être attribuée à un cer¬
tain nombre de facteurs; on a fait observer que le point où les
vaisseaux pénètrent la paroi intestinale constitue un lieu de
moindre résistance favorable au développement des diverticules.
Le côlon avec ses multiples dilatations et son abondante accumu¬
lation de graisse sous-séreuse serait particulièrement prédisposé,
surtout quand il coexiste de la constipation et des gaz qui par leur
volume et leur tension agissent mécaniquement. Les corps étran¬
gers, les inflammations peuvent jouer un rôle ; principalement les
affections qui influencent le tonus de la paroi de l’intestin en le
diminuant. Ainsi l’obésité par sa graisse infiltrant la sous-séreuse
agit sur la vitalité des parois, et dans presque tous les cas de
diverticule on a signalé cette surabondance de graisse; les franges
épiploïques sont hypertrophiées et constituent de véritables
lipomes péri-intestinaux.

Les diverticules sont plus fréquents chez l’homme que chez
la femme et ont été observés principalement après la quaran¬
tième année. La symptomatologie et surtout les complications sont
plus intéressantes que la simple constatation anatomique ou
radiographique. De petits diverticules peuvent pendant de longues
années ne donner lieu à aucun trouble ; mais tôt au tard ils
arrivent à s’infecter, et c’est là l’origine de toute leur symptoma¬
tologie comme pour l’appendice cæcal. La diverticulite s’observe
surtout au niveau dë la fosse iliaque gauche ; sur 112 cas rapportés
par Masson 93 siégeaient sur l’anse sigmoïde; les symptômes sont
ceux de l’appendicite : lofl sided appendicitis des auteurs amé¬
ricains, c’est la même pathologie, soit sous forme de diverticulite
pure ou de péri-diverticulite. Quant les franges, la graisse épi¬
ploïque participent à l’inflammation diverticulaire, elles arrivent
à former une masse que la main, dans certains cas, peut palper à
travers la paroi abdominale, ou sentir par le toucher vaginal quand
elle est prolabée dans un cul-de-sac; cette tuméfaction, doulou¬
reuse plus ou moins, constitue un symptôme local, presque le seul ;

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1483

les symptômes intestinaux varientavec la situation anatomique du
diverticule et la nature de sa lésion. Ce peut être seulement de la
douleur à la défécation avec constipation, celle-ci due à un degré
variable d’obstruction dépendant de l’inflammation chronique.

Ce sont là surtout des formes essentiellement chroniques avec
poussées intermittentes aiguës ou subaiguës; le diagnostic exact
peut parfois être difficile et l’erreur a été commise avec la tuber¬
culose, la syphilis, le cancer; avec le cancer le diagnostic est par¬
fois impossible; même lieu de développement, même âge, même
évolution avec défécation douloureuse, occlusion plus ou moins

marquée et aussi présence du sang dans les selles dans quelques
cas.

Evidemment, dans la diverticulite, l’amaigrissement peut faire
défaut et il n’y a pas de cachexie ; mais il existe des cas où le dia¬
gnostic entre diverticulite et cancer ne put être tranché que par
l’examen microscopique.

Si la lésion est basse, la sigmoïdo-rectoscopie pourrait rendre
des services, permettant de constater une inflammation locale et
un certain degré de rétrécissement spasmodique ou fibreux, mais
exceptionnellement de voir l’orifice d’entrée du diverticule.

Une bonne radiographie, après lavement baryté, pourra bien
localiser le diverticule, mais ne renseignera pas sur sa pathologie.

Une attaque suraiguë de diverticulite peut se traduire par gan¬
grène de cet appendice et sa rupture dans la cavité péritonéale,
d’où suivant les cas une péritonite diffuse ou localisée ; dans ce

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 109

1484

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

dernier cas il se crée des adhérences entre le diverticule et les
viscères environnants et des fistules peuvent s’établir entre le
diverticule perforé et la vessie par exemple, comme on en a rap¬
porté des observations.

Beaucoup de stigmoïdites chroniques à étiologie mal définie
doivent tenir à des diverticulites ignorées, et cette note a surtout
pour but non pas tant de signaler une observation nouvelle d’une
lésion qui n’est pas une rareté, mais surtout de rappeler au chi¬
rurgien que l’hypothèse d’une diverticulite doit toujours être
envisagée quand on a affaire à une lésion de la fosse iliaque
gauche évoluant avec des caractères aigus ou chroniques, surtout
chroniques, que cette donnée éclairera de suite sur l’origine de
certaines péritonites suraiguës ayant paru débuter à gauche, et
qu’un examen radiographique avec ou sans lavement baryté
révélera plus souvent qu’on ne le pense une anomalie anatomique
dont la connaissance expliquera bien des symptômes à patho¬
génie douteuse ou inconnue (1).

Dans la même semaine où j’observais le cas que je viens de
relater, le Dr Lemaître présentait à la séance de la Réunion des
Hôpitaux de Lille une superbe radiographie faite à l’occasion de
troubles digestifs et montrait une série de diverticules sur l’anse
sigmoïde, et au laboratoire d’anatomie pathologique du professeur
Curtis je voyais une pièce provenant d’une autopsie et dans
laquelle le rectum offrait, presque du haut en bas, une série de
diverticules noyés dans la graisse formant des franges latérales.

Pour ma part, c’est le premier cas qu’il m’a été-donné d’observer
et d’opérer.

Les lésions des ménisques du genou.

. Formes anatomo-cliniques et traitement ,

-par M. L. TÂ.VERN1ER, membre correspondant.

Votre discussion récente sur les lésions des ménisques du
genou m’engage à revenir sur quelques points de l’histoire de
cette affection.

J’ai eu déjà l’occasion de vous en parler il y a quelques années ;
depuis on m’en a montré beaucoup, j’en ai actuellement opéré
une trentaine de cas et j’en ai vu bien plus du double de ce
nombre.

(1) Voir pour l’étude détaillée et la bibliographie complète la Revue géné¬
rale publiée en mai dans la Revue de Médecine , 1923.

SÉANCE DO 12 DÉCEMBRE

1485

C’est une affection beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit;
seulement, comme le faisait très justement remarquer M. Auvray,
les symptômes en sont souvent si frustes que l’on n’ose faire un
diagnostic ferme et proposer un traitement opératoire.

Les cas de la première série dont je vous ai parlé étaient tous
de la forme typique : luxation récidivante avec blocage caracté¬
ristique, douleurs et hydarthroses consécutives. Ils ne représen¬
taient qu’une des formes cliniques de la maladie, la plus complète,
et souvent le stade terminal de l’affection, qui n’avait au début
qu’une réaction symptomatique beaucoup moins caractéristique.
La luxation du ménisque avec blocage n’est en effet qu’un acci¬
dent, une complication de la lésion du ménisque; le vrai symp¬
tôme de cette lésion, c’est la douleur et, éventuellement, l’hydar-
throse et l’entorse à répétition.

Les formes uniquement douloureuses sont les plus méconnues,
elles sont étiquetées douleurs rhumatismales et assurent une
clientèle aux stations d’eaux minérales ; le siège et l’évolution des
douleurs sont pourtant tout à fait caractéristiques. C’est une dou¬
leur spontanée, localisée sur la partie antéro-interne de l'inter¬
ligne au niveau de la corne antérieure du ménisque ; ce siège des
douleurs est constant, même dans les; lésions isolées de la corne
postérieure. C’est là aussi que la pression du doigt réveille la
douleur en un point très localisé.

L’évolution n’est pas moins caractéristique : la douleur appa¬
raît brusquement, souvent, comme dans le cas de M. Combier et
Murard, sans traumatisme préalable; elle est augmentée par la
marche, le massage, atténuée quelques heures par l’aspirine et
calmée par un repos prolongé. Ces douleurs sont quelquefois
continuelles, mais même alors elles ont des paroxysmes séparés
par des périodes d’accalmie relative. Le plus souvent, au lieu
d’une simple accalmie on observe de vraies rémissions; la fin de
la période douloureuse est souvent brusque, comme est brusque
aussi le retour des douleurs : un malade s’endort avec sa douleur,
il se réveille guéri, il a quelques jours ou quelques semaines de
tranquillité, puis tout à coup à l’improviste, souvent même sans
faux mouvement, sa douleur revient d’emblée avec toute son
intensité : on a l’impression dans ces cas-là que la partie arrachée
du ménisque se trouve tantôt dans une position où elle est
tiraillée dans les mouvements du genou, tantôt dans une position
de repos.

Cette douleur peut prendre une acuité et une ténacité extraordi¬
naire, son siège devient alors moins localisé, elle s’étend, prend
un caractère névralgique, s’irradiant à la jambe et à la cuisse;
des points douloureux à la pression apparaissent même à distance

\ 4 HO

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

du ménisque, surtout sur le condyle interne du fémur, mais
même alors le centre d’où irradient les douleurs et le point le plus
sensible à la pression restent la corne antérieure du ménisque.

Dans ces formes très douloureuses l’extension complète du genou
est mal supportée, le malade se trouve mal sur un lit dur et hori¬
zontal, il est soulagé sur une couche où sa jambe se trouve en
légère flexion.

C’est là en somme un tableau d’arthrite, avec le caractère des
douleurs réveillées par l’exercice et calmées par le repos, et même
une-ébauche d’attitude vicieuse, et l’on comprend que Roux ait
décrit ce syndrome sous le nom de méniscile. Mais Roux n’a pu
proposer cette interprétation que parce qu’il n’èpérait pas, la vue
des lésions aurait modifié ses idées; on trouve en effet, dans ces
cas des ruptures du cartilage, des écrasements, des arrachements
partiels, du caractère le plus évidemment traumatique, et d’autant
plus faciles à reconnaître que ces lésions ne s’accompagnent d’au¬
cun processus de réparation : dans des cas anciens de plusieurs
années le Gbro-cartilage est effiloché comme si la lésion datait de
la veille; ceci n’est d’ailleurs pas absolument constant, et dans
quelques cas au contraire les ongles s’arrondissent et les débris
arrachés se renflent en perles cartilagineuses. Il est probable que
l’absence de vaisseaux du cartilage explique cette absence de
restauration, comme elle s’oppose à la possibilité de lésions
inflammatoires.

Ces petites lésions parcellaires des formes douloureuses sont à
mettre en opposition avec les grands arrachements des formes à
blocage où l’on trouve habituellement le ménisque en anse de
seau, ou plus rarement de grandes désinsertions de la corne anté¬
rieure. Pour réaliser un blocage typique il faut en effet qu’un
ménisque soit assez flottant pour venir se loger dans l’échancrure
intercondylienne : il s’y trouve à l’aise dans la flexion, mais dans
l’extension se coince dans l’échancrure qui se réduit de plus en
plus jusqu’au point où elle se continue avec la gorge et la poulie
rotulienne. J’ai pu vérifier ce mécanisme du blocage dans trois
cas que j’ai opérés en luxation irréductible, et où j’ai trouvé un
ménisque en anse de seau luxé dans l’échancrure intercondy¬
lienne.

Le diagnostic de ces formes douloureuses n’est délicat que
lorsqu’on ne connaît pas leur existence, je suis resté des années à
soupçonner une lésion des ménisques en pareils cas sans oser les
opérer; jusqu’au jour où un malade opéré d’un genou m’a presque
forcé la main pour le débarrasser d’une douleur survenue à l’autre
genou, et dont il reconnaissait sans hésitation les caractères.
Depuis j’ai rarement eu une hésitation à poser un diagnostic et

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

487

une indication opératoire. Mais pour ne pas laisser échapper ces
cas il faut être convaincu de leur très grande fréquence : dès
qu’un malade se plaint d’un genou sans avoir des signes d’arthrite
bien caractérisée, on doit aussitôt penser à la probabilité d’une
lésion du ménisque, au lieu de se leurrer d’un diagnostic de dou¬
leur rhumatismale : un malade qui a une douleur fixe en un point
d’un genou, sans souffrir d’aucune autre articulation, n’est pas
un rhumatisant. J’ai même pu, sur une malade atteinte d’arthrite
rhumatismale chronique des deux genoux, reconnaître une lésion
surajoutée d’un ménisque au seul changement de caractère des
douleurs, après une légère entorse.

A côté de cette forme douloureuse très fréquente, une autre
forme clinique se traduit par des entorses répétées; les entorses
paraissent banales, chaque fois le patient a fait un faux mouvez
ment ou un effort qui a entraîné sa chute, il a pu se relever, souf¬
frant beaucoup, mais sans blocage, il présente les jours suivants
un fort épanchement articulaire, peu de douleur et mal localisée.
J’ai suivi plusieurs années deux jeunes gens qui se faisaient deux
ou trois fois par an de ces entorses, elles paraissaient bien
authentiques, et où je n’avaispu dépister, malgré mes préventions,
aucun signe méniscal net. Ce n’est qu’après plusieurs années que
j’ai eu la preuve de l’origine des accidents par l’apparition de
blocages typiques. Dans un cas analogue, je n’hésiterais plus
aujourd’hui si longtemps, car une entorse guérie ne fait pas des
récidives en série en l’absence de laxité articulaire excessive ou
d’insuffisance musculaire notable.

J’ai vu encore d’autrès formes cliniques exceptionnelles; dans
un cas, l’entorse primitive a provoqué d’un seul coup l’arrache¬
ment du ménisque en anse de seau, et sa luxation irréductible;
je le vis quelques mois après l’accident, il n’avait jamais pu
étendre lé genou depuis, et marchait péniblement en demi-
flexion.

Un autre de mes malades a présenté, au cours de l’évolution de
sa lésion, une phase d’hydarthrose intermittente indolente durant
huit à dix jours et récidivant à intervalles irréguliers. Je soup¬
çonne fort les hydarthroses inlermittentes à périodicité rythmique
dont parlent les traités classiques d’être, en réalité, des cas de
cette espèce.

Au point de vue du traitement, vous avez discuté ici deux
points : l’ablation complète ou incomplète du ménisque et le
choix de l’incision. Ces deux points sont, à mon sens, très impor¬
tants.

Plusieurs succès complets d’ablations limitées à la partie anté¬
rieure du ménisque ont été apportés ici, et je ne doute pas qu’on

1488

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE'

puisse en réunir beaucoup d’autres; mais un seul fait contraire,
et j’en ai observé un de récidive indubitable après une ablation
partielle, enlève tout intérêt à ces séries heureuses. Du moment
que l’ablation totale né soulève pas d’autre objection que sa dif¬
ficulté technique, qui est loin d’ètre insurmontable, j’estime qu’on
n’a pas le droit d’exposer un opéré à la possibilité d’une récidive
quand on dispose d’un procédé sûr pour obtenir à tout coup un
résultat fonctionnel parfait.

La discussion du choix de l’incision est plus délicate. Comme
M. Broca, j’ai longtemps gardé une sorte de répugnance, par tra¬
dition de médecine opératoire, à sectionner le ligament latéral
interne du genou; mais il faut pourtant s’incliner devant les faits,
et telle que je la pratique cette incision présente de très grands
avantages :

1° Elle permet facilement l’extirpation complète du ménisque
dont je viens de montrer l’intérêt ;

2° Elle permet seule l’exploration complète de la corne posté¬
rieure : les lésions isolées de la corne postérieure ne sont pas
fréquentes, mais elles existent, et il est absolument impossible
de les découvrir par n’importe quelle incision autre que la trans¬
versale. Je me rappelle même avoir opéré devant des collègues de
passage à Lyon un cas où le ménisque parut d’abord intact; j’en
étais fort ennuyé, quand je découvris enfin une désinsertion
limitée de la corne postérieure, et cette opération qui avait
menacé de tourner à ma confusion fut, au contraire, une
démonstration très nette de la nécessité de l’incision transversale
pour découvrir pareille lésion ;

3° Mais l’argument le plus important en faveur de l’incision
transversale, c’est que, loin de favoriser la laxité latérale, elle
v remédie. Ces malades ont souvent de la laxité latérale avant
l’opération, je connais des opérés chez qui on a utilisé la voie
antérieure qui ont des laxilés latérales comme n’en a aucun de
mes opérés. Une suture faite suivant la technique que j’ai indiquée
raccourcit le ligament latéral et l’adapte à la longueur voulue : il
faut pour cela mettre le genou en flexion légère, position de
relâchement du ligament latéral, suturer la capsule par un surjet
au catgut dont les points ne prennent que le plan fibreux, et assez
à distance de la tranche de section pour que la traction sur le fil
fasse chevaucher ces plans de ce qu’il faut pour que le ligament
soit complètement tendu, maintenir la flexion légère pendant la
fin de l’opération et l’application de la gouttière plâtrée, qui sera
conservée dix à douze jours au moins, ne permettre la marche
qu’une dizaine de jours après l’enlèvement du plâtre.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1489

Avec cetle technique les résultats sont parfaits, la récupé¬
ration [fonctionnelle complète sans laxité ni limitation de
flexion est obtenue en un temps qui varie de deux à trois ou
quatre mois.

J’ai présenté à plusieurs reprises à la Société de chirurgie de
Lyon des opérés après des délais variant de trois mois à six ans
dont le genou permettait la course, le saat, la danse et tous les
sports comme une articulation normale.

La seule complication post-opératoire que je redoute est la
phlébite ; elle n’est pas à envisager chez les sujets jeunes, mais
chez les malades âgés et variqueux elle est assez fréquente, elle
apparaît vers le douzième jour au début de la mobilisation du
membre. Dans un seul de mes cas ce fut une phlegmatia alba
dolens typique avec gros œdème et impotence; habituellement, ce
sont des phlébites partielles des veines superficielles qui ne se
manifestent que par de l'œdème de la jambe et du pied qui
incommodent les malades et retardent la reprise de la vie cou¬
rante.

La qualité de ces résultats fonctionnels m’a amené à étendre
les indications opératoires, et actuellement dès qu’un malade est
sérieusement gêné par son ménisque je n’hésite pas à lui en con¬
seiller l’ablation.

Présentations de malades.

Fracture en T

à grand déplacement de l'extrémité inférieure de l'humérus
abordée par la voie transolécranienne
et traitée par l' ostéosynthèse métallique ,

par M. ALGLAVE.

Il s’agit d’un jeune homme âgé de dix-neuf ans, vigoureux, tombé
sur son coude droit, où il s’est fait une fracture en T à grand déplace¬
ment de l'extrémité inférieure de l’humérus.

L’accident a eu lieu vers la fin du mois de juin dernier, et c’est notre
collègue Souligoux qui nous a fait l’honneur de nous confier ce jeune
homme en nous invitant à venir l’opérer dans son service.

L’examen c^u coude avant l’opération nous montre un gonflement
considérable, masquant une fracture sans doute à grand déplacement
fragmentaire.

1490

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Le grand déplacement apparaît nettement sur les radiographies de
face et de profil (voy. fig. 1 et fig. 2).

Il y a une fracture en T qui est justiciable d’une intervention san¬
glante. Pour la pratiquer, nous ne pouvons mieux faire que de recourir
à t la voie transolécranienne », dont nous vous avons parlé ici dès le mois

Fio. I. Fig. 2.

Fig. 1. — Fracture en T de l’extrémité inférieure de l’humérus vue de face.
La radiographie fait pressentir un décalage assez accentué des fragments
condyliens, d’ailleurs notablement écartés l’un de l’autre.

Fig. 2. — La fracture est vue de profil :
f. e. i. est le fragment condylien interne, f. c. e. l’externe.

de juillet 1914 comme très avantageuse pour aborder certaines lésions
traumatiques du coude.

L’opération a lieu quelques jours après l’accident.

Pour réduire la fracture, notre première idée est de reconstituer
d’abord l’épiphyse, en coaptant les deux fragments qui la forment et
ensuite de rapprocher l’épiphyse de la diaphyse.

Mais les divers essais que nous faisons nous montrent que cette
tactique n’est pas réalisable et que la seule manière d’aèoutir est de
rapprocher d’abord le condyle externe de la diaphyse pour les main¬
tenir coaptés par une plaque soutenue par quatre vis.- Le condyle

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1491

interne sera ensuite ramené contre l’externe et fixé en bonue position
par une puissante vis de Lambotte. Après quelques tentatives nous y
parvenons, -non sans quelque peine cependant.

Malgré le jour considérable et les facilités que nous donne la voie
transolécranienne, le décalage fragmentaire qui s’est produit par les

Fia. 3. Fio. 4.

Fio. 3. — Radiographie de face faite cinq mois après l’intervention :
p. v. est la plaque vissée qui rapproche la diaphyse du fragment condylien
externe, v' est la vis qui rapproche le fragment condylien interne f.c. i. du
fragment externe f. c. e., o. p. est de l’os de formation périostée ; v * est la
vis qui soutient l’olécrâne replacé en bonne position.

Fig. 4. — Radiographie de profil faite cinq mois après l’intervention.

L’axe huméral est parfaitement reconstitué.
v 2 est la vis qui soutient l’olécrâne replacé en bonne position, t. q. est
le tendon du quadriceps dans lequel cette vis est enfoncée, t. s. o. est le trait
de section de l’olécrâne actuellement réparé, o.p., os de formation périostée.

influences musculaires est tel, qu’il faut « de la patience et de la
manœuvre » pour aboulir.

Quand l’extrémité inférieure de l’humérus est reconstituée, on
replace l’olécrâne en bonne position sur le cubitus et on l’y maintient
par une vis de Lambotte suffisamment puissante pour assurer la fixité
et la solidité de cette apophyse sur laquelle le triceps brachial agit avec
force (fig. 3 et 4).

im

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Il y a actuellement cinq mois que l’opération a été pratiquée et le
malade, qui est sellier de son métier, a recommencé à travailler il y a
déjà deux mois.

Il déclare que de plus en plus il retrouve la force de son bras, cepen¬
dant que les mouvements reprennent leur ampleur. L’extension et la
ilexion du coude, sans avoir leur étendue normale, sont très suffisantes
pour tous les besoins habituels, et l’intégrité de l’interligne articulaire
à la radiographie comme l’absence de tout craquement par les mou¬
vements provoqués permettent de penser que des progrès sensibles
restent possibles dans les deux sens.

Quant à la pronation et à la supination, elles s’exécutent norma¬
lement.

En somme, très bon résultat anatomique et fonctionnel, tout en
faveur de la méthode.

Fracture du col chirurgical de l'omoplate.

Ostéosynthèse par plaque en T. Bonne réduction ,

par M. CH. DUJARIER.

Il y a une quinzaine de jours, mon ami Pierre Duval me
demandait d’aller voir dans son service de Vaugirard un blessé
atteint de fracture du col de l’omoplate. Je n'avais encore jamais
opéré de pareille fracture. Aussi suis-je heureux de remercier
mon ancien élève Gatelier qui me permit, sur plusieurs sujets de
son pavillon, de rechercher la voie d’abord la plus commode.
Celle que j’adoptai fut une incision parallèle et sous-jacente à la
lèvre inférieure du bord postérieur de l’épine de l’omoplate. Après
avoir désinséré le deltoïde et le sous-épineux, on peut libérer à
la compresse la fosse sous-épineuse et la face postérieure du col
de l’omoplate. On aperçoit le nerf du sous-épineux qui croise le
bord externe concave de l’épine et qu’on peut, si l’on veut,
ménager.

Le hasard voulut que, dans mon service de Boucicaul, j’eusse à
examiner un autre cas de fracture du col.

Ce blessé, qui entrait chez moi le 29 novembre, montrait à la
radiographie une fracture du col de l’omoplate avec une pointe
descendant sur le bord axillaire. Le déplacement était assez con¬
sidérable. J’opérai ce blessé le mardi 4 décembre. Par la voie
ci-dessus décrite, j’arrivai facilement sur le foyer de fracture.
Mais, outre la fracture du col, il existait une fracture transversale
de la fosse sous-épineuse, le trait partant du trait de fracture du
col et se dirigeant en dedans vers le bord spinal. Le sujet était

ÉANCE DU 12 DÉCEMliRE

1493

couché sur le ventre, les deux bras pendant verticalement. La
réduction fut assez facile avec le pied de biche de Lambotte qui
maintenait en place le fragment inférieur de la lame de l’omo¬
plate qui avait tendance à passer en avant du fragment supérieur
et une pince qui poussait en dedans le fragment comprenant la

glène. Après plusieurs essais je pus coapter, grâce à une plaque
en T qui fixait par une vis la glène, par une autre la base de
l’épine et par deux autres très courtes la mince lame du fragment
inférieur. Le tout était rigide dans les mouvements du bras
et j’avais été assez heureux pour éviter de léser le nerf du sous-
épineux. Je vous présente les radiographies avant et après l’inter¬
vention, ainsi que le malade qui est immobilisé dans le gros appa¬
reil ouaté que j’utilise depuis longtemps dans les fractures de
l’humérus.

1494

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Fracture oblique de l'olécrâne
avec luxation du radius en avant,

par M. CH. DUJARIER.

Je vous présente un polyblessé qui, outre un écrasement [des
doigts, avait une fracture de l’olécrâne avec luxation du radius en

avant. Celte dernière fut réduite à son arrivée dans le service. Je
l’ai opéré le 17 novembre. Le fragment olécranien était très
oblique. La réduction assez facile a été fixée d’abord par un
cercle qui maintenait en place la pointe du fragment. Puis, pour
fixer plus solidement, j’ai vissé l’olécrâne avec une très longue vis
de Lambotte. Dès le lendemain, le malade a été mobilisé, et vous
voyez qu’aujourd’hui moins d’un mois après son accident il utilise
déjà bien son membre.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

.1495

Cancer du col utérin rendu opérable,
pai MM. PAUL LAUNAY et ROBERT MONOD.

Je vous préseute cette malade, en mon nom et au nom de
M. Robert Monod, comme exemple remarquable d’un cancer du
col utérin d’abord inopérable, rendu opérable dans de bonnes
conditions par curiethérapie préalable.

Mme P..., âgée de cinquante-sept ans, est vue parM. Monod, qui
me remplaçait, et par moi à l'hôpital Cochin, lors de la reprise de
mon service en octobre dernier. A notre examen nous avons cons¬
taté l'existence d’un épithélioma cervical très bourgeonnant, ayant
infiltré les deux ligaments larges avec large adhérence vésicale et
mobilité très restreinte de l’utérus, il existe un noyau distinct
sous-muqueux gros comme un gros pois. Le début de l’affection
paraîWremonter à 1921, il y déjà un amaigrissement notable, mais
l’état général reste bon.

L’opération paraît impfaticable et nous décidons de faire
d’abord une application de radium, dont se charge M. Monod.

La biopsie faite préalablement donne : « Epithélioma baso-cel-
lulaire, mitoses nombreuses, atypies nucléo-protoplasmiques ».

L’application de radium est faite le 12 octobre 1923 dans les
conditions suivantes, à la clinique chirurgicale de la Salpêtrière
par le Dr Wallon, assistant de radiumthérapie : Durée de l’appli¬
cation étalée sur six jours, du 12 au 18 octobre. Foyer vaginal
unique (en raison de l’inextensibilité du vagin) : 15 millicuries 47.
Foyer utérin ; 3 foyers dans une sonde : 23 millicuries 96. Total :
39 millicuries 43. Légère réaction thermique au-dessous de 38°
pendant l’application, aucun incident à noter.

Le 14 novembre , un mois après cette application, j’examine à
nouveau la malade et je constate que, l’état général restant bon,
les pertes sanguines sont arrêtées, et l’état local s’est considé¬
rablement modifié : l’utérus, petit, est devenu très mobile, le
bourgeonnement cervical est remplacé par une cicatrice étroite et
rigide, en cratère; l’infiltration péricervicale a presque totalement
disparu, il ne reste qu’une induration antérieure, adhérence vési¬
cale large comme une pièce de un franc environ.

L 'hystérectomie est pratiquée le 17 novembre , abdominale bien
entendu, facile. La dissection latérale et celle des uretères ne
présente aucune difficulté. Le noyau adhérence vésicale peut être
contourné et disséqué par un bon plan de clivage. Sans blessure
de la vessie, on peut enlever une assez large collerette vaginale.
Je n’ai rencontré ni induration ni infiltration des paramètres
rendant l’opération difficile.

Les suites opératoires furent extrêmement simples et je vous

1496.

SOCIÉTÉ DE CUIRURGIE

présente la malade environ un mois après l’opération, en excellent
état général et local.

C’est un très bel exemple de l’action du radium sur la transfor¬
mation d’un cancer inopérable en cancer facilement opérable.

Récidive d'occlusion intestinale
deux fois traitée chirurgicalement et guérie ,
par M. J. OKINCZYC.

La malade que j’ai l’honneur de vous présenter est entrée pour la
première fois dans le service de mon maître, le professeur H. Hart¬
mann, en décembre 1921.

Agée de trente-cinq ans, elle présentait à ce moment des accidents
de suppuration pelvienne, d'origine génitale, avec élévation de tempé¬
rature. L’évolution de cette affection s’était faite de façon un peu anor¬
male, si bien qu’à son entrée noué avions pensé qu’il pouvait s’agir
d’un kyste à pédicule tordu. Un début assez brusque, l’apparition d’une
tuméfaction sous-ombilicale médiane, douloureuse, rénitente, avec un
cul-de-sac postérieur souple et relativement libre, donnait quelque
Créance à cette hypothèse, qu’infirmait cependant le type fébrile avec
oscillations, signe d’une suppuration sous forme de péritonite localisée
péri-utérine.

Le siège même de la collection suppurée commandait la voie à suivre
pour l’aborder et l’évacuer. La colpotomie postérieure était à rejeter
puisque le cul-de-sac postérieur était libre, et nous avons préféré la
voie abdominale qui nous a permis d’ouvrir immédiatement sous la
paroi adhérente une grosse collection suppurée limitée en bas par l’utérus
et les annexes, en haut et latéralement par les anses intestinales grêles
adhérentes ; la cavité asséchée, nous nous contentons d’yplacer un drain.

Les suites immédiates de cette intervention, pratiquée le 31 dé¬
cembre 1921, furent très simples. La température revient progressive¬
ment en quelques jours à la normale, les douleurs disparaissent, et la
suppuration se tarit assez rapidement. Nous nous disposions à enlever
le drain, quand brusquement, le 10 janvier 1922, soit le dixième jour
après l’opération, surviennent des douleurs abdominales, avec des
vomissements presque incoercibles, d’abord alimentaires puis bilieux;
nous pensons à une diffusion de la péritonite jusque-là localisée, mais
la souplesse du ventre, la persistance d’une température absolument
normale, et l’apparition de vomissements à caractère nettement intes¬
tinal, tout oriente notre diagnostic vers l’occlusion intestinale, dont la
cause nous échappe encore. Nous intervenons avec quelque retard, le
11 janvier, par une incision haute et oblique, pour nous tenir résolu¬
ment en péritoine libre et loin du foyer de suppuration ouvert à ce
moment encore à la paroi. Nous trouvons l’intestin grêle fortement
distendu et nous constatons que la cause de l’occlusion réside dans la
coudure d’une anse grêle adhérente au foyer de suppuration pelvienne.

SÉANCE DU 12 DÉCEMBRE

1497

Le mécanisme est évident : l’intestin, qui par ses adhérences a
limité la collection suppurée, s’est trouvé entraîné vers le pelvis par
l'affaissement de la poche ; il en est résulté une coudure brusque entre
le segment afférent et le segment efférent de l’anse adhérente.

Nous ne pouvions songer à libérer cette anse intestinale, sans risquer
de mettre en communication la région infectée, mais encore exclue,
avec la grande cavité péritonéale. Nous avons préféré établir une
anastomose entre les deux segments de l’anse adhérente. Le résultat
fut parfait, et le rétablissement rapide, puisque la malade quittait
l’hôpital trois semaines après complètement cicatrisée et guérie.

Je la revoyais quelques mois plus tard, en parfaite santé, engraissée
de 30 livres et ne présentant plus aucun symptôme abdominal. L’exa¬
men génital permettait de constater la souplesse et l’indolence des
culs-de-sac, et le retour complet de la mobilité utérine.

Ma surprise fut donc grande quand, le 23 novembre dernier, cette
malade me fut apportée d’urgence, avec une nouvelle crise d’occlusion
datant de deux jours et absolument semblable à la première.

J’interviens le même jour même et je trouve, dans un ventre absolu¬
ment libre d'adhérences, malgré les accidents antérieurs et une double
intervention, un étranglement d’un segment notable de l’intestin
grêle, sous le pont formé par l’entéro-anastomose, pratiquée deux ans
auparavant. Le dégagement est facile, mais craignant la récidive des
accidents et constatant d’autre part que l’anse intestinale autrefois
adhérente a spontanément et complètement recouvré sa liberté, je ne
vois pas de meilleure solution que de supprimer l’anastomose désor¬
mais inutile et même dangereuse. A cet effet, je sectionne entre deux
clamps la bouche anastomotique et je suture isolément les deux brèches
intestinales. La guérison, comme vous le voyez, a été cette fois encore
rapide et complète, puisque l’opération ne date que de vingt jours.

Nous nous plaignons souvent de la tendance désespérante de
certains organismes à fabriquer des adhérences post-opératoires.
Il en est d’autres, comme le démontre cet exemple, qui marquent
la tendance inverse. Ni une grave suppuration abdominale, ni
deux interventions successives n’ont empêché ce péritoine de se
libérer complètement- Il est vrai que, dans le cas particulier,
cette heureuse disposition a été indirectement la cause de l’acci¬
dent récent. Mais, somme toute, la malade s’en tire assez bien, et
elle veut bien se déclarer très satisfaite.

Arthrite suppurée du genou à streptocoques. Arthrotomie.
Résultat fonctionnel après mobilisation active,
par M. PAUL MATHIEU.

Je vous présente un enfant de douze ans que j’ai opéré le
11 octobre dernier pour arthrite suppurée du genou gauche à

1498

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

streptocoques. L’affection datait de six jours, la température s’éle¬
vait le soir à 40°9.

Je fis deux longues incisions latérales, ouvrant largement l’arti¬
culation. Je lavais à l’éther, et ne mis pas de drain dans la cavité
articulaire. Les deux incisions furent simplement laissées ouvertes.
Après l’opération, plâtre en extension. Propidon à doses habituelles.

Le 18 octobre, je tentais une mobilisation légère de l’articulation :
mobilisation de quelques degrés, qui ne fit pas souffrir le malade,
mais fut suivie d’une poussée de température. Je remis l’appareil
plâtré et ne repris la mobilisation que dixjoursaprès, le 28 octobre.
A ce moment la température ne remonta pas notablement. J’eus
l’idée de faire lever le malade en fixant à son pied le petit dispo¬
sitif que nous a décrit M. Fredet à propos du traitement des frac¬
tures de la rotule, la bande de toile tenue par l’enfant suppléant
à l’action du quadriceps toujours déficient en pareil cas.

J’avais constaté dans de nombreuses affections traumatiques du
genou les excellents effets du traitement par la mobilisation active
du genou. Les petits malades commencent à marcher facilement
en extension, attitude qu’ils obtiennent en tendant la bande de
toile, puis ils prennent confiance. Us consentent à faire de petits
exercices de flexion. La durée des exercices augmente de quel¬
ques minutes chaque jour. L’ensemble des exercices de marche
et de flexion dure cinq minutes le premier jour, augmente chaque
jour de quelques minutes et ne dépasse pas un quart d’heure.

Les bons résultats fonctionnels obtenus dans les traumatismes
sont plus démonstratifs lorsqu’il s’agit, comme ici, d’une arthrite
suppurée du genou grave.

L’enfant que vous voyez au bout de six semaines dépasse la
flexion à angle droit, et je ne doute pas qu’il ne puisse encore
s’améliorer.

Présentation de radiographies.

La voie transcalcanéenne appliquée au traitement sanglant
des fractures du cou-de-pied
avec fragment marginal postérieur à grand déplacement,
par M. ALGLAVE.

L’observation et les radiographies seront publiées dans un
prochain numéro.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombbédanne.

lJann. — L. Marbthbux, imprimeur,

Cassette.

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE 1923

Présidence de M. Mauclaire.

Procès-verbal.

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La rédaction du procès-verbal de la précédente séance est mise
aux voix et adoptée.

Correspondance.

La correspondance comprend :

1°. — Les journaux et publications périodiqués delà semaine.

2°. — Des leitres de MM. Jacob, Cunéo et Mathieu, s’excusant
de ne pouvoir assister à la séance.

3”. — Des lettres de MM. Murard, Combier, Costantini et Lom¬
bard, posant leur candidature au titre de correspondant national.

4°. — M. le Dr C. Jean, qui a déjà fait acte de candidature,
envoie le résumé de ses titres.

A. propos de la correspondance.

M. Paul Riche fait don à la Bibliothèque de la Société des
ouvrages suivants :

Fabrice d’Aquai'endantg : De locutione (1607); De formatione
ovi et pulli (1621) ; De formata fœtu (1600).

Adriani Spigelli : De formata fœtu (1604).

Bibliolheca anatom'ca (1699).

Cours d'opérations de chirurgie de Dionis (1765).

Des remerciements sont votés à M. Riche.

M. le Président annonce que MM. Chauvel (de Quimper),
Guillaume Louis (de Tours), Guelliot (de Reims), membres cor¬
respondants, assistent à la séance.

SOl.L. ST MSM. DK LA SOC. DB CHIR., 1S23. — N° 35.

no

1500

SOCIÉTÉ DE CHIHURGIE

A propos du procès-verbal.

)ur le traitement des syncopes anesthésiques
r* les injections intracardiaques d'adrénaline,

CH. LENORMANT.

Mx \ obsecvations personnelles de Toupet et aux 15 qu’il a
relevées* dans la littérature, j’ajoute un cas recueilli dans mon
serviCTPÇar:mon interne, M. Richard, prosecteur à la Faculté.
11 montre également l'efficacité de l’injection intracardiaque
d’adrénaline dans les syncopes anesthésiques : à deux reprises
différentes, l’injection a réveillé les battements du cœur complè¬
tement arrêté, mais la aspiration n’a pu être rétablie et la survie
définitive n’a pas été obtenue ; ce das rentre donc dans ceux
que Toupet étiquète succès partiels. J’ajoute que l’insuccès final
s’explique par ce fait que la première injection d’adrénaline n'a
été pratiquée que douze minutes après le début de la syncope.
Comme Toupet, je crois que, .passé quatre ou cinq minutes, la
survie du malade ne peut pas être obtenue ; c’est ce que m’avait
appris l’étude des. tentatives de réanimation du cœur par massage.

Voici l’observation de M. Richard :

Femme de quarante-deux ans, entrée à l’hôpital Saint-Louis, le
27 novembre 1923, pour un volumineux adéno-phlegmon carotidien;
la tuméfaction d’une- dureté ligneuse s’étend de l’angle de la mâchoire
à la clavicule. Immédiatement, sous anesthésie générale au chlorure
d'éthyle, on incise ce foyer; après avoir traversé une couche lardacée
épaisse de plus d’un centimètre, on évacue un verre à bordeaux de
pus. L’intervention était terminée et l’on enlevait le champ opératoire
quand brusquement la, respiration s’arrête.

On commence aussitôt la respiration artificielle et on la poursuit
pendant douze minutes sans résultat. Le pouls n’est plus perceptible,
non plus que les battements cardiaques. On injecte alors dans le cœur,
en enfonçant l’aiguille à la partie interne du 3e espace intercostal
gauche, 2 cent, cubes de solution d'adrénaline au millième. L’aiguille
fichée dans le cœur est immobile. Au bout de cinq à dix secondes,
les battements cardiaques reparaissent, rapides, mais très nets; le
pouls fémoral n’est toujours pas perceptible.

Après cinq minutes, le cœur s’arrête de nouveau et l’on fait une
deuxième injection de 2 cent, cubes iil p. 1.000. L’aiguille présente
d’abord de lentes oscillations, se reproduisant toutes les cinq secondes;
puis les battements redeviennent normaux comme rythme etcomme
intensité1. Le pouls redevient appréciable à la fémorale et bat à 90 à la
minute. Le faciès, jusqu’alors cyanosé, reprend sa coloration normale.

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1501 .

Mais la respiration spontanée ne se rétablit pas et les pupilles restent
dilatées. Au bout d’un quart d'heure, le coeur s’arrête définitivement.
La respiration artificielle avait été poursuivie sans arrêt depuis le
début de la syncope.

Sur l' ostéosynthèse dans certaines fractures de l'omoplate ,
par St. CH. LENOKMANT.

En vous présentanl', dans la dernière séance, un malade auquel
il avait pratiqué, avec un très bon résultat, la réduction sanglante
et la fixation par une plaque de Lane d’une fracture du col de
l'omoplate, mon ami Dujarier faisait remarquer que les- observa¬
tions de ce genre ne sont pas encore très nombreuses. 11 m’a paru
intéressant de rapprocher du cas de Dujarier un fait qui m’est
personnel et qui montre l’utilité de l’ostéosynthèse dans certaines
fractures à grand déplacement de la région supéro-externe de
l’omoplate. La lésion était, dans mon cas, un peu différente de
celle observée par Dujarier : au lieu d’une fracture du col de
l’omoplate, il s’agissait d’une fracture plus complexe, dont le trait
détachait tout l’angle supéro-externe de l’os avec les portions
adjacentes des fosses sus- et sous-épineuses; l’épine scapulaire
était elle-même fracturée et le trait se prolongeant en bas venait
couper le bord axillaire de l’omoplate noiablement au-dessous de
la cavilé glénoïde. Tout le fragment, ainsi détaché, avait basculé
en haut et en arrière, pointant sous la peau, et le moignon de
l’épaule était fortement abaissé.

Cette fracture avait été déterminée, chez un homme d’une tren¬
taine d’années, par le passage d’une roue de voilure. Elle s’accom¬
pagnait d’un très volumineux hématome qui masquait l'état du
squelette: les lésions exactes ne furent reconnues que par la
radiographie et par les constatations faites au cours de l’opération.
Il y avait, en outre, des lésions superficielles de la peau qui me
firent retarder de quelques jours l’inttrvention.

Celle-ci eut lieu le 4 juillet 1923. Une incision verticale, faite
sur la partie externe; de l’omoplate gauche, permit d’évacuer
l’hématome et d’arriver sur le foyer. Après vérification des
lésions, je pus constater que la réduction était facile à obtenir.
Un câble d’acier passé, au-dessous de la glène, à travers la
partie épaisse et résistante du bord axillaire de l’omoplate, dans
chacun des deux fragments, et fortement serré, suffit à maintenir
une coaptation exacte et solide. Par-dessus, je rapprochai les
muscles postérieurs avec des calguls et je suturai la peau aux
crins de Florence.

1502

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Dans la suite, le blessé eut un point d’ostéite et il fallut, en
septembre, enlever le fil métallique. Mais la consolidation est
obtenue, et la déformation de la région scapulaire a complète¬
ment disparu.

A propos de la dilatation idiopathique de l'œsophage,
par M. RAYMOND GRÉGOIRE.

Dans une des dernières séances (14 novembre 1923), je vous ai
présenlé'le résultat d’une inlervention pour dilatation idiopathique
de l’œsophage. La malade se trouve guérie et le fonctionnement de
l’œsophage, examiné sous écran, montre que le lait opaque passe
d’emblée de l’œsophage dans l’estomac. La bouillie opaque s’arrête
en partie au cardia, tandis qu’un mince filet pénètre dans la cavité
gastrique.

M. Tuffier, à cette occasion, aémis l’avis que le fonctionnement
de cet œsophage n’était pas normal, car la bouillie opaque
s’arrêtait au cardia et ne le traversait que lentement. « Dans un
œsophage normal, on ne verrait rien de semblable », disait- il.

Il m’était difficile sans arguments précis et sur des souvenirs
trop vagues d’opposer une dénégation à une aftirmation aussi
absolue.

Je vous demande la permission de vous apporter aujourd’hui
des faits précis.

Avec M. Darbois, chef du service radiologique de l’hépital Tenon,
nous avons examiné le mode d’évacuation de plus de quinze œso¬
phages cliniquement normaux. Les sujets étaient étudiés debout
devant l'écran.

L’œsophage normal présente un mode d’évacuation très diffé¬
rent suivant que l’on fait ingérer au sujet un lait opaque ou une
bouillie opaque.

Lorsqu’on fait ingérer un lait baryté, c’est-à-dire un liquide,
celui-ci descend sans aucun arrêt jusque dansl’estomac. Le passage
se fait si vite qu’on a peine à le suivre, Parfois, on peut apercevoir
une apparence de fragmentation incomplète de la colonne liquide
qui divise l’œsophage en segments fusiformes. Je pense que c’est
là l’expression des ondes de contraction péristaltique.

Lorsqu’on fait ingérer une bouillie opaque, c’est-à-dire une
substance épaisse et pâteuse, celle-ci descend sans arrêt jusqu’au
niveau de la partie basse du conduit. Là, elle s’arrête un instant.
L’image de l’œsophage se présente sous forme d’une bande irré-

SÉANCE DU

DÉCEMBRE

1503

gulière d'un centimètre environ de large, tantôt arrêtée net it sa
partie inférieure, tantôt terminée en pointe.

Bientôt un filet opaque beaucoup plus étroit que l’ombre de'
l’œsophage thoracique apparaît et gagne la grosse tubérosité
de l’estomac. Cette dernière ombre présente une longueur de 4 à
5 centimètres et paraît s'étendre du diaphragme à l’estomac. L’arrêt
de la bouillie ne se fait donc pas au niveau du cardia, autre¬
ment dit de l’abouchement de l’œsophage abdominal dans
l’estomac. L’arrêt se fait au niveau de l’orifice œsophagien du
diaphragme, comme en témoigne ce long filet opaque allant de
l’extrémité inférieure de l’œsophage à l’estomac. Cette consta¬
tation n’est pas sans intérêt pour ce qui touche à la palhogénie
du méga-œsophage.

Si l’on fait faire des mouvements de déglutition au sujet, on
voit un renflement se produire dans l’ombre de l’œsophage thora¬
cique. Ce renflement progresse, s’accentue un peu au-dessus du
diaphragme, le franchit, et le mince filet que nous signalions tout à
l’heure devient un fuseau volumineux et court qui disparaît en
pénétrant dans l’estomac.

Tandis qu’il est très difficile de suivre et même de voir le
passage du lait baryté en raison de la vitesse de sa progression,
rien n’est plus facile, au contraire, que d’étudier le passage de la
bouillie opaque en raison de. sa lenteur. Nous avons constaté que
l’on pouvait compter plus’ de dix minutes avant que la bouillie
opaque ait disparu de l’œsophage.

Voici des radiographies qui ont été prises plus de sept à huit
minutes après l’ingestion de gélobarine dans l’état oh la livre le
commerce.

Je ne puis donc être de l’avis de M. Tuffier quand il dit qup
l’œsophage normal laisse passer instantanément les bouillies,
comme passent les liquides.

Je n’ai observé ce passage rapide des bouillies qu’une seule fois
chez une vieille femme qui souffrait d’accidents de lithiase biliaire.

Je puis, aujourd’hui, affirmer que dans l’œsophage normal le
lait opaque passe sans arrêt, la bouillie épaisse slagne un certain
temps, probablement au niveau du diaphragme, et passe ensuite
dans l’estomac.

C’est exactement ce que j’avais constaté chez la malade opérée
pour méga-œsophage et que je vous ai présentée le 14 novembre
dernier.

1504

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Rapport.

Péritonite supputée diffuse , mortelle , survenue au cours
d’un traitement radiothérapique,
chez une malade atteinte de fibrome utérin,

par M. le Dr Henri Mondor,

Chirurgien des hôpitaux, professeur agrégé à la Faoulté.

Rapport de M. P. LECÈNE.

LeDr H. Mondor, notre collègue des hôpitaux, nous a adressé,,
il y a quelques mois, l’observation suivante :

Appelé à l’hôpital Saint-Louis le 2 juin 1922, à 23 h. 30, j’examinai

une malade âgée de quarante-trois ans, M... B . dont la grave

affection abdominale inquiétait les internes de M. le Dr Rieffel.

Cette femme, entrée le même jour à 19 heures pour des douleurs
abdominales vives généralisées et pour des vomissements, racontait
gue depuis six mois environ d'abondantes hémorragies utérines-
étaient survenues. Une pesanteur croissante dans le bas-ventre, des
douleurs lombaires, la durée de ces saignements (quinze à vingt jours
par mois), l’avaient fait s’inquiéter il y a cinq semaines. Le médecin
avait diagnostiqué : fibrome utérin et ordonné la rœntgenthérapie.
Celle-ci fut pratiquée aussitôt, sans aucune manœuvre intra-utérine,
mais avec quel dosage, nous l’ignorons. La troisième séance eut lieu,
malgré les règles, le mercredi 31 mai. Dans la nuit du 1er au 2 juin,
à 3 heures du matin, la malade est réveillée par une douleur en-
coup de poignard dans le bas-ventre et par des vomissements abon¬
dants qui l’épuiseroat toute la nuit. Ces symptômes s’accentuent pen¬
dant toute la journée suivante. La malade est apportée à l’hôpital le
soir du 2 juin.

Lorsque je la vois, elle a une température de 39°4, un pouls assez-
bien frappé à 110, mais un faciès impressionnant, gravement angoissé.
L’abdomen est météorisé dans toute son éteudue, peu soulevé par les
mouvements respiratoires. A la palpation, la douleur est diffuse, mais
la défense n’interdit pas une dépression pariétale assez profonde. Pas
de ventre de bois. La contracture est plus marquée à gauche, sur la
fosse iliaqueoù la douleur est aussi plus vive. Pas de sonorité préhépa¬
tique. Pas de matité dans les flancs. Le toucher et le palper abdominal
combinés sont difficiles ; malgré les plus lentes précautions 'ils
arrachent des cris à la malade. Ils ne permettent guère d’apprécier le
volume de l’utérus mais laissent découvrir un empâtement péri-
utérin extrêmement douloureux et notable surtout dans le cul-de-sac
postérieur.

Il s’agit certainement d’une réaction péritonéale à point de départ

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1505

pelvien. Nous pensons bien plutôt à une péritonite diffuse à point de
départ ealpingiea qu’à une inondation par rupture de grossesse ecto¬
pique. Le faciès est, livide, mais les muqueuses ;ne sont pas décolorées.
Le pouls est rapide, mais bien frappé. Aucun retard de règles n’a été
remarqué. La notion même du traitement radiothérapique n’est pas
sans nous influencer. Nous diagnostiquons comme probable : une
péritonite diffuse d'origine annexielle; nous en soulignons le très grave
pronostic et nous autorisons le docteur Le Gac, interne d° ^ipiriAm»
année, expérimenté, adroit, honoré de la confiance' la plus large de
son èhef de service, à opérer aussitôt cette malade. 11 le- fait en notre
présence.

Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie sous-ombilicale. Dès l’ou¬
verture du péritoine, un pus vert s’écoule. Le pus est libre, abondant
dans la grande cavité qu’aucun cloisonnement n’a protégée; Un fibrome
du volume d’une grenade est implanté sur le fond de l’utérus. De
chaque côté de celui-ci, d’énormes salpingites font saillie. A gauche,
un pyosalpinx perforé gros comme une banane vide son pus par un
large orifice. A droite, pyosalpinx non perforé du volume d’un gros
doigt d’adulte. Ces grosses lésions tubaires sont d’ailleurs sans adhé¬
rences, d’extirp'ation rapide. Une hystérectomie abdominale supra-
vaginale est faite sans difficulté. On la termine par un large drainage
sus-pubien (gros drain et larges mèches isolant la cavité pelvienne).

Il n’a malheureusement pas été fait de prélèvement du pus ni par
conséquent d’examen bactériologique.

Malgré les soins post-opératoires les plus attentifs, les symptômes de
péritonite s’aggravèrent. Le lendemain, température : 40°, météorisme
accentué, vomissemenis verts incessants. Le surlendemain est plus
sombre encore : température ; 40°5. Pouls de plus en plus petit.

La malade succombe dans la nuit du 4 au 5 juin. Il n’a pas été fait
d’autopsie.

L’observation du Dr Mondor montre une fois de plus les graves
périls auxquels sont exposées les malades atteintes de fibromes
lorsqu’elles sont soumises à un traitement par les rayons X,sans
avoir au préalable été suffisamment examinées. Il est. en effet plus
que probable que des lésions annexielles existaient déjà chez .cette
malade au moment où le traitement par les rayons X fut institué ;
le développement brusque d’une infection salpingienne bilatérale,
avec perforation d’un des pyosalpinx, a été la conséquence de ce
traitement après trois séances d’irradiation. On commit même la
faute grave de faire une séance de rayons X (la troisième du trai¬
tement) malgré que la malade eût ses règles à ce moment ; il est
bien probable que la béance du col utérin et la congestion de
l’utérus qui se produisent au moment des règles ont été des fac¬
teurs adjuvants très importants dans le développement de l'infec¬
tion grave des trompes qui est -apparue brusquement dès le len¬
demain de la séance d’irradiation.

1506

SOCIÉTÉ DE OHIHURCIE

Malgré une opération radicale faite au bout de vingt-quatre
heures environ après le début des accidents, la malade succomba.

Je crois qu’il est utile de publier des observations telles que
celle ci ; elles montrent bien les dangers de ces méthodes théra¬
peutiques qui, trop souvent, sont considérées comme bénignes
parce qu'elles ne nécessitent ni l’anesthésie générale ni l’emploi
du bistouri. En réalité, elles ne sont bénignes n elles sont
employées avec discernement , sur indications précises et après
un examen gynécologique complet pratiqué par un chirurgien
expérimenté; sans cela, elles peuvent être beaucoup plus graves
qu’une intervention sanglante.

En terminant, je vous propose de' remercier le Dr Mondor de
nous avoir apporté cette observation qui mérite de figurer dans
nos Bulletins.

Questions à l’ordre du jour.

1° Lever précoce des opérés.

Mobilisation et lever précoces après suture de la rotule,
par M. GAUDIER (de Lille), membre correspondant national.

L’observation suivante illustre éloquemment les idées que j’ai
déjà soutenues à plusieurs reprises à la Société de Chirurgie,
concernant la mobilisation et le lever précoces des suturés de la
rotule pour fracLure.

Il s’agit d’un homme de quarante cinq ans, pesant 129 kilogrammes,
employé de la Compagnie du Nord, qui entre dans mon service pour
fracture de la rotule gauche survenue la veille, au soir, après une
glissade où le patient, trop lourd, ne put se retenir.

Congestionné, présentant de l’œdème des membres inférieurs, tous-
seur catarrheux et emphysémateux, à la respiration sifflante, accusant
38°3 de température matinale due à son état général, cet homme serait
tué par le repos au lit (il passe habituellement ses nuits assis), et une
anesthésie générale ; la radiographie montre des fragments très écartés,
l’inférieur composé de trois morceaux. Impotence totale.

Le même jour, 2 décembre, sous rachianesthésie remarquablement
tolérée et idéale, la suture de la rotule est pratiquée, au fil de lin,
après parage du tissu cellulaire infiltré de caillots et nettoyage des
culs-de-sac, régularisation des fragments; pas de lavage, pas de drai¬
nage, su'ure culanée au fil de lin. Pansement simple.

L’opéré est réinstallé dans un fauteuil, la jambe fléchie sur la cuisse
à angle droit ; le mémo soir, avec des béquilles il fait le tour de la salle.

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1507

Depuis il marche régulièrement, fléchissant la jambe sur la cuisse
à chaque pas, par périodes d’un quart d’heure, cinq à six fois par jour.

Pas de réaction du côté du genou opéré; les fils ont été enlevés le
dixième jour. Ce même jour, il remplaçait les béquilles par une canne et
un bras, le lendemain, malgré son poids, parla canne seule ; il n’a plus
de température; il continue à passer ses nuits assis, mais c’est chez
fui une habitude et il dort très bien ainsi.

Il part le 17, soit au quinzième jour, sans boiter, n’ayant jamais
souffert et devant continuer à la maison la mobilisation qu’il a si
précocement, et si heureusement pour lui commencée à l’hôpital ;
une radin faite avant son départ, montre uue cohésion parfaite des
fragments.

2° Sympathicectomie.

Au sujet du retour paradoxal de. la sensibilité
i après résection des filets sympathiques,
par M. Jean.

Rapport de M. T. DE MARTEL.

Je me contenterai de vous résumer l’observation de M. Jean
qui sera publiée dans les Bulletins de la Société.

Chez un blessé de guerre qui présentait une lésion du sciatique
avec gros troubles moteurs, troubles sensitifs étendus et troubles
trophiques, M. Jean a pratiqué sous rachianesthésie la dénudation
de l’artère fémorale au-dessous du triangle de Scarpa sur une
longueur de 6 centimètres. Il a obtenu la guérison des Ir.oubles
trophiques, ce qui n’est pas fait pour nous étonner étant données
les déjà nombreuses observations du même ordre déjà publiées,
mais il a aussi obtenu le retour presque immédiat de la sensi¬
bilité dans un territoire privé de sensibilité depuis de longues
années. Les observations de cet ordre sont assez rares. Je vous
rappellerai le travail expérimenlal de Tournay sur ce sujet,
l’observation de Regard et le travail de Leriche.

Observation. — R..., blessé le 9 octobre 1918, par éclat d'obus au
tiers moyen de la face postérieure de la cuisse gauche ; large plaie
musculaire avec lésion du nerf sciatique. Deux jours après la blessure,
extraction de l’éclat d’obus et mise en place de drains de Carrel ; vingt-
cinq jours plus tard, suture secondaire t on aurait constaté, à ce
moment, une lésion très étendue du nerf rendant impossible toute
suture; cicatrisé en juin 1919 ; réformé 60 p. 100.

Au moment où nous voyons le malade en avril 1923, il présente une
vaste cica'rice de la face postérieure du membre, allant du milieu du
mollet au tiers supérieur de la cuisse. Large perte de substance des

1308

UÉTÉ UE CUIHUKUIE

muscles postérieurs de la cuisse et des jumeaux, le biceps est presque
entièrement sectionné. La cicatrice adhère au fémur, en partie abrasé
par le projectile.

Troubles moteurs. — Flexion; passive de la jambe sur, la cuisse normale.
Flexion active atteignant à peine ltangle droit, se produisant, d’ailleurs,
avec un important déficit de force.

Pied tombant : marche avec steppage. Auoun mouvement actif du
pied, la flexion dorsale passive est limitée A l’angle droit par la rétrac¬
tion du tendon d’Achille.

Troubles sensitifs. — Anesthésie pour fous les modes de sensibilité.,
dans les territoires de là partie basse du petit sciatique, du cutané
péronier, du saphène externe, du rameau calcanéen, du tibial posté¬
rieur, du musculo-cutané du sciatique poplité externe, du tibial ante¬
rieur, des nerfs plantaires. A la partie moyenne du mollet, il existe
cependant dans le territoire jambier du petit sciatique un petit îlot, où
persiste quelque peu la douleur au pincement et la sensibilité ther¬
mique. Quelques douleurs spontanées dans le pied survenant par crises.

Troubles trophiques. — La, moitié inférieure du territoire anesthé¬
sique a complètement perdu s'es poils. La peau est lisse, un peu
épaissie. Œdème chronique du pied et du tiers inférieur de la jambe.
Troubles trophiques unguéaux : ongles cannelés, épaissis, déformés.
Cyanose de tout le" pied s’arrêtant au-dessus, des malléoles. Sensation
habituelle de froid, parfois de chaleur dans le pied.

A diverses reprises apparition de p.hlyctèues, qui laissent après
crevaison des ulcérations à bords violacés, sans tendance à la cicatri¬
sation, mettant des mois à guérir, siégeant au niveau des malléoles, à
la plante du pied sous les têtes des 1er et 5e métatarsiens ; après gué¬
rison ces ulcérations font place à une cicatrice à centre achromique.

Deux de ces ulcérations sous les têtes des 1er et 5e métatarsiens
durent depuis deux ans, et n’ont aucune tendance à la guérison ; elles
présentent l’aspect classique du mal perforant.

Elecb-o-diagnoslic , (Dr du Chazeaud). — Syndrome d'interruption
complète des sciatiques poplités externe et interne (iuexcitabilité fara¬
dique'; hypoexcitabilité très prononcée au galvanique avec secousse
lente). Hypoexcitabilité légère des muscles postérieurs de la cuisse.

Examen de la circu'ation du membre. — Battements artériels don¬
nant à lapalpat on la même impression des deux côtés. Examen A
l’oscillomètre de Pachon :

Max.

Bras . 14

.Membre inférieur horizontal :

Côté sain . 18

— malade . 22

Membre vertical pied en haut :

Côté sain . tl

— malade . 15

Membre vertical pied en bas :

Côté sain . 29

— malade . 27

Brassard
I de l’appareil

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1509

Etal général. — Assez bon. Wassermann négatif. Hien chez Je
malade qui puisse laisser soupçonner un terrain névropathique. -

En présence de ces troubles trophiques, qui' gênent la marche et des
douleurs, le blessé vientoous demanderai conseil: nous lui proposons
une sympathectomie périartérielle fémorale.

Nous fa sons enirer le malade dans le service du D1, Oudard à l’hôpital
Sainte-Anne, où nous l’opérons le 27 avril. Sous rachianesthésie la
fémorale superficielle au-dessous de la pointe du triangle de Scarpa
est dénudée sur 6 centimètres de longueur : fartère après décortication
soigneuse est fortement contractée, très réduite de calibre.

Nous ne voyons- le malade que le lendemain matin; il nous apprend
aussitôt qu’un fait nouveau s’est produit. Dès la disparilion de l’anes¬
thésie rachidienne, il a remarqué qu’il sentait le contact des draps sur
la face externe de la jambe. Nous procédons aussitôt à une exploration
complète du territoire anesthésique, rendue facile par la persistance
sur la peau du tracé à l’encre pratiqué l’avant- veille.

Il existe un retour complet de la sensibilité à ses divers modes sur
toute la face externe de la jambe sur une zone répondant approxima¬
tivement au teiritoire du cutané péronier. Le territoire récupéré a en
haut 10 centimètres de largeur, en bas 4 centimètres dans le territoire
jambier du petit sciatique ; la sensibilité au pincement de la peau et la
sensibilité thermique existent plus marquées qu’avant l’opération et
sur une plus grande étendue.

Enfin depuis l’opération est apparue une zone d’hypoesthésie mal
limitée dans la zone de distribution cutanée du rameau rotulien du
saphène iilterne.

Celte récupération presque immédiate et complète de la sensibilité
dans le terri toire du cutané péronier a été définitive et ne s’est accom¬
pagnée d’aucune amélioration des troubles moteurs.

Au point de vue circulatoire, voici les constatations faites.

Le lendemain de l’opératiou, le pied et le bas de lajambesont nette¬
ment plus rouges et plus chauds que du côté opposé (nous n’avons pu
prendre les .températures locales, n’ayant pas de thermomètre spé¬
cial).

Voici les tensions prises au Pachon le septième jour après l’opéra¬
tion :

Max. Min. Indice

Bras) . 13

Côté sain . . 16

Côté malade . 16

Côté sain . Il

. Côté malade . "10

Côté sain . 26

Côté malade .... 23

Les maux perforants ne donnent plus aucun suintement; celui du
cinquième orteil est presque guéri : celui du gros orteil est cicatrisé
au dix-septième jour après l’opération.

8 2,5

9 3,5

tto 2

3 3

4 1,5

16 4

16 2

SOCIÉTÉ

Uq mois après l’intervention, l’oscillomètre donne

Côté sain . .

Côté malade
Côté sain . .

Côté malade
Côté sain . .

Côté malade

Deux mois après l’intervention les maux perforants reslent g.iéris :
l’œdème et les douleurs ont disparu ; le pied est un peu plus chaud que
le pied du côté sain. La récupération sensitive n'a subi aucune modili-
cation, les tensions artérielles sont très voisines des précédentes.

Enfin le malade est revu dernièrement (octobre 1923), soit six mois
après l’opération : maux perforauts guéris, disparition persistante de
l’œdème et des douleurs. Aucune modification de la zone de récupéra¬
tion de la sensibilité, troubles moteurs persistants. A signaler, le mois
précédent, une petite phlyctène apparue à l’extrémité du gros orteil,
guérie.en trois jours.

1° En résumé, chez un ancien blessé de guerre présentant une
large perte Je substance des parties molles de la cuisse, intéres¬
sant les nerfs grand et pelit sciatique, il persiste des troubles
sensitivo-moleurs importants et des troubles trophique^ caracté¬
risés notamment par de l’oedème et des ulcérations chroniques
du pied. Une sympathectomie est suivie presque immédiatement
d’une réduction importante du territoire de l’aneslhésie et ulté¬
rieurement d’une guérison des ulcérations.

2° Nous laisserons volontairement de cédé la disparition des
maux perforants plantaires. L’opéralion de Leriche a fait ses
preuves : on en publie tous les jours de nouveaux cas, et nous
en avons nous-même relaté ou observé des exemp'es suivis de
succès. Chez notre malade, au bout de six mois, la cicatrisation
des ulcérations se maintient. Ce résultat est-il définitif? L’avenir
nous le dira : nous savons que des récidives sont possibles : noire
opéré a d’ailleurs présenté récemment une petite phlyctène rapi¬
dement guérie à l’extrémité du gros orteil.

J’attire l’attention sur une conséquence de la sympathectomie,
à savoir celte récupération quasi immédiale de la sensibilité dans
un lerriloire .anesthésique depuis de longues années. Celle ques¬
tion n’est pas nouvelle, et il y a lieu de rappeler parmi les travaux
récents les expériences de Tournay ( Académie dès Sciences ,
14 novembre 1921), l’observation de Regard suivie du rapport de
M. de Martel à la Société de Chirurgie de Paris, 3 mai 1922, et le
travail de Leriche dansla Revue de Chirurgie , n05 10-11, 1922.

16 8,5 3,5

18,5 1,5 6

19 6 T

14 6 5,5

10 3,5 4,5

29 16 7

27 14 5

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1511

Le retour paradoxal de la sensibilité après résection de filets
sympathiques, quoique exceptionnel, est donc possible. L’obser¬
vation de M. Jean, paraît apporter une justification de cette possi¬
bilité.

3° Pour juger des effets réels d’une sympathectomie, il faut
évidemment que cette dernière ait été pratiquée avec certitude;
de toute façon dans les observations publiées et dans celle-ci on
n’a en rien réalisé une sympathectomie comparable à l’ablation
de la chaîne abdomino-pelvienne pratiquée par M. Tournay dans
ses expériences. Mais encore faut-il qu’il y ait eu sympathectomie
réelle et à ce sujet, dans une question aussi précise, les remarques
faites par Leriche au sujet de l’observation de Regard ont elles
une importance indiscutable.

Même si l’on intervient sur une artère en milieu sain, il faut
encore, comme l’a dit Leriche, que la sympathectomie ait été
pratiquée de fait et non d'intention. Dans le cas actuel, on a opéré
dans des tissus non cicatriciels, l’artère a été bien découverte et
décortiquée sur b.cenlimètres de longueur.

Un seul point cependant peut prêter à discussion dans cette
observation, c’est l’étude des études oscillométriqUes. L’augmen¬
tation des indices oscilloméiriques est dans les jours qui suivent
une sympathectomie l’expression même des résultats de celte
intervention.

Or, les indices sont nettement plus faibles le septième jour
qu’avant l’opération, moment où, dans leur ensemble, ils étaient
nettement plus accusés que du côté sain, ce qui n’est presque
jamais observé.

Faut-il admettre que la réaction vaso-motrice, qui disparaît
parfois assez vile du quinzième au trentième jour après l’opéra¬
tion, avait déjà disparu au septième jour?

Il aurait fallu établir des courbes oscilloméiriques, prendre
des moyennes de divers examens pré- et post-opératoires, pra¬
tiqués dans des conditions identiques, faire un examen le lende¬
main même de l’opération, toutes choses qui n'ont pas été faites,
pour des raisons diverses, et qui constituent indiscutablement une
lacune dans l’observation.

4° La récupération de la sensibilité a été immédiate, mais par¬
tielle.

Ge retour paradoxal de la sensibilité a été presque immédiat,
complet, et dans les jours et les mois qui ont suivi il n’y a eu
ni rélrécissement, ni augmentation du territoire récupéré, et ceci
à progression lente et imparfaite, telle que nous en avons observé
pendant la guerre.

Pourquoi ce retour de sensibilité est-il resté partiel et localisé

1 512 SOCIÉTÉ UE CHIRUHG1E

au territoire de cette seule branche du sciatique poplité externe,
le cutané péronier? Si ce retour relève, selon la théorie admise par
Leriche, d’une modification des phénomènes vaso-moteurs, on
peut se demander pourquoi la récupération ne s’est pas étendue à
tout lé territoire qui a subi cette modification, à tout le pied,
modification qui a permis la guérison des ulcères chroniques.

Ces quelques notes nécessitent-elles une conclusion au point
de vue mécanisme des faits observés?

Nous' ne le croyons pas : la question est trop complexe, les faits
d’observation trop rares, les erreurs d’interprétation trop pos¬
sibles.

Y a-t-il action directe de la sympathectomie sur la sensibilité
restante par renforcement « action nerveuse se consommant dans
le système nerveux » ou indirecte « par transformation des condi¬
tions circulatoires au niveau des corpuscules du tact encore reliés
à la chaîne nerveuse centrale » ? (Théorie de Leriche.)

La question reste entière et M. Jean ne fait que verser dans le
débat une observation incomplète'.

3° Ulcères gastriques perforés.

Cinq observations d'ulcères gastriques perforés ,
par M'. le Dr André Guillemin,

Chef de Clinique chirirgicale à la Faculté de Nancy.

Rapport de M. ANTOINE BASSET,

Vous m’avez chargé de vous faire un rapport sur le travail de
M. Guillemin.

Voici d’abord les cinq observations qui forment la base de ce
travail : *

Obs. I. — Perforation d'un ulcère de la face antérieure de l'estomac.
Intervention à la 21e heure. Péritonite diffuse. Suture. Mért,

Le 27 juin 1921, je suis appelé à 15 heures auprès d’un malade
envoyé à l’hôpital par son médecin (raitant, avec Le diagnostic de « cho¬
lécystite, perforation de la vésicule ».

C’est un homme de trente-huit ans, qui depuis quatre jours ressent
des troubles digestifs avec un malaise général. La veille de son entrée
au service, à 18 heures, il a ressenti une violente douleur dans la région
épigastrique, vers le point vésiculaire.

Depuis ce moment, le médecin l’a vu, à plusieurs reprises, lui a fait

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1513

des piqûres de morphine croyant à une colique hépatique, et l'a envoyé
à l’hôpital en raison de la durée de la crise et de la persistance de la
défense de la paroi, qui s’accentuait.

L'abdomen est, en effet, météorisé et impossible à. palper, la matité
hépatique est disparue; le malade a eu quelques vomissements bilieux.

Faciès péritonéal. Température : 37?8. Pouls 120, pietit, filant. L’inter¬
rogatoire révèlemn passé gastrique peu chargé, qui, avec le tableau . cli¬
nique, incite cependant à poser le diagnostic d’ulcère gastrique p-rforé.

Intervention immédiate, 21 heures après la perforation.

Sous anesthésie à l’éther, laparotomie transversale sus-ombilicale.
Dès que le péritoine est ouvert, il s’écoule du liquide : bouillon sale et
des débris alimentaires. L'estomac ne présente pas d’adhérences; il
est attiré facilement; j’aperçois à sa face antérieure, à environ trois tra¬
versée doigt dwpylore et à Z centimètres de lapetite courbure, uneperfo-
ration à l’empor e pièce de 8 millimètres de diamètre. Les bords sont
légèrement indurés. La perforation est enfouie sous deux plans de suture
et par-dessus je fixe de l'épiploon.

Eésorage à la compresse de la cavité péritonéale ; j’y versé ensuite
éther et huile camphrée.

Deux gros drains dans la région sous-hépatique.

Sutnre de la paroi.

Le- malade meurt dans l-aunuih..

Obs. H. -» Perforation d'un ulcère gastrique juxtapylonque. Suture- à
la 6e heure. Gaslro-entérostomie complémentaire. Guérison.

Un homme de ti’ente-cinq ans, sans passé gastrique bien établi, est
pris subitement à 17 heures d’une violente douleur abdominale, sans
localisation nette, dit-il, qui l’oblige à quitter son travail et à s’aliter
immédiatement. Je le vois à 22 h. 30, soit cinq heures et demie après le
début des accidents. Epigastre de bois, contracture généralisée à tout
l’àblomen. Faciès grippé. Température 37°5. Pouls 1 00, assez bien
frappé. La matité hépatique existe. Pas de matité dans les flancs.

Anesthésie au mélange de Schleich. Laparotomie médiane, sus- et
sotls-ombilicale. Liquide louche dans le péritoine. Sur l’estomac, je
découvre près de la petite couibure et contre le pylore une perforation
d’environ 5 mi'Iimètres de diamètre. Ses bords sont épaissis-, indurés.

Suture à deux pldns, renforcée par de l'epipioon.

Mais la suture de la perforation, en raison de sa proximité du pylore
et de l’obligation de prendre à distance du tissu sain, a diminué- forte¬
ment le calibre de l’antre prépylorïque. Je fais donc une gastro-enté¬
rostomie postérieure trans-mésocolïqire complémentaire, avec blocage
du pylore.

Drainage de la région sous-hépatique. Suit s simples. Peu de liquide
s’écoule par les drains qu’on supprime bientôt.'

La malade est examiné à la radioscopie avant de quitter l’hôpital. La
bouillie bismuthée emplit l’estomac dont la forme est normale. Rien
ne passe par le pylore. L’évacua'ion se fait rapidement par la néo¬
bouche.

- 1514

tllÉTÉ UE i l

Obs. 111. — Perforation d' un uhc e juxta-pylurique de l'eitomac. Inter¬
vention à la 18“ heure. Salure de la perforation et gasiro-entérustomie.
Mort.

Homme de trente-sept ans, éthylique. Syndrome abdominal aigu le
14 juillet 1921 à 9 heures.

Je l’examine le 15 juillet, à 3 heures du matiu. Il ne peut dire où a
débuté la douleur très violente qu’il a ressentie. Il souffre atrocement
dans tout le ventre, particulièrement dans la fosse iliaque droite.

Ballonnement accentué, contracture de toute la paroi. Température
38°2, pouls à 127. Matité dans les flancs. Faciès altéré péritonitique.

Je pense avoir affaire à une appendicite perforée et j’interviens aussi¬
tôt, c’est-à-dire à la 18e heure. Incision dans la fosse iliaque; à l’ouver¬
ture du péritoine il s’échappe des gaz et des matières alimentaires,
mêlées à un liquide louche, dans lequel nagent quelques fausses mem¬
branes. L’appendice est sain ; les anses grêles sont météorisées et con¬
gestionnées.

Rectifiant alors mon diagnostic, je laisse un' drain dans le bassin et je
pratique une laparotomie transversale sus-ombilicale. L’estomac est
fixé par des adhérences de sa région juxtn-pylorique au foie et à la vési¬
cale. Tout contre cette zone d’adhérences, je trouve une perforation
de 6millimètres de diamètre environ, taillée à l’emporte-pièce. L'enfouis¬
sement de cette perforation comporte quelque difficulté : les tissus voi¬
sins sont friables et la zone indurée a la dimension d’une pièce de
2 francs.

L'épiploon est fixé au devant des deux plans de suture.

Celte suture a diminué fortement le calibre du tractus digestif. Blo¬
cage du pylore au fil de lin placé au delà de la perforation et gastro-enté¬
rostomie postérieure transmésocolique. Drainage de l'espace sous-hépatique.

Le malade, très shocké, ne se remonte pas. Les phénomènes de péri¬
tonite généralisée ne rétrocèdent pas. Le pouls faiblit. Le malade
meurt 16 heures après l’intervention.

Obs. IV. — Perforation d’un ulcère de la petite courbure. Intervention
à la 5" heure. Suture. Guérison.

Un homme de trente ans, saturnin à antécédents gastriques, étant
à son travail, éprouve le l,r septembre 1922’ à 16 heures, une douleur
abdominale subite et d’une extrême violence, avec tendance syn¬
copale. Il est ramené à son domicile, on le couche; un médecin
l’examine, porte le diagnostic d’appendicite aiguë et ordonne le transport
du malade à l’hôpital.

Température 36°9. Pouls à 90. Défense de la paroi avec hyperes¬
thésie à l’épigastre et au point de Mac Burney.

Étant donnés le passé gastrique du malade et la douleur que la pal¬
pation révèle un peu plus vive à l’épigastre que dans la fosse iliaque,
le diagnostic d’ulcère perforé gastrique ou duodénal semble le plus
vraisemblable et c’est dans ce sens qu’est dirigée l’opération.

Intervention à 21 heures. — Cœliotomie transversale sus-ombilicale.
A l’ouverture du péritoine, il s’écoule un liquide épais, jaunâtre. Sur

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1315

la petite courbure à i centimètres du pylore, j’aperçois la perforation
de 6 millimètres de diamètre environ, par laquelle s’échappe le contenu
gastrique. La zone d’induration est étendue comme une pièce de
2 francs, ses bords ne sont pas très épais. Il est possible d'oblitérer celte
perforation par une suture en bourse malgré la friabilité des tissus, puis
par un surjet. Enfui sur le tout je ramène l'épiploon.

Le calibre de l’antre pylorique n’est pas diminué; on juge inutile
une gastro-entérostomie. Essorage à la compresse de la cavité périto¬
néale. Drainage sous-hépatique ; drainage dans la fosse iliaque droite.
Suites opératoires simples. Les drains donnent beaucoup de liquide
pendant quelques jou' s. Peu à peu, ils sont retirés.

Le malade est radiographié le 7 octobre. Son estomac a une forme
normale. Léger relard' dans l’évacuation. Pas de rétention. Il n’accuse
aucune douleur, aucune gêne; son état général est excellent.

Obs. V. — Perforation d'un ulcère pylorique en péritoine libre. Inter¬
vention à la 4e heure. Suture de Ja perforation et gasiro-entérostomie
complémentaire. Guérison.

(Georges), manœuvre. Entre à 1 hôpital le 10 janvier 1923, res¬
sentant de violentes douleurs abdominales, il est dirigé sur un service
de médecine.

Deux ans auparavant, le malade avait éprouvé des douleurs analogues
qui avaient persisté sept jours. Il y a quatre mois, une crise de
« coliques » était apparue, mais avait duré quelques minutes et avait
disparu spontanément. Le malade dit n’avoir jamais souffert de l’esto¬
mac et digérer toujours très facilement tous les aliments, quels qu’ils
soient.

Le 10 janvier, pendant son travail, W... éprouve à 16 h. 30 une vio¬
lente douleur aux environs de l’ombilic qui l’oblige à quitter son
chantier. Il entre à.l'hôpital à 17 heures.

Je vois le malade à 19 heures. Faciès péritonéal, nez pincé, dyspnée.
Pouls à 88. Tempéralure ; 36°6. Pas de vomissement, défense de la
paroi abdominale surtout accusée dans l’espace sous-hépatique. La
palpation est particulièrement douloureuse à ce niveau. Légère matité
dans le liane gauche; par contre, sonorité préhépatique sur une largeur
d’environ deux travers de doigt.

Le diagnostic d’ulcère (quasi latent) perforé est posé et je décide
d’intervenir immédiatement.

Opération à 17 heures. — Sous anesthésie chloroformique^ Laparo¬
tomie transversale sus-ombilicale. Pas de liquide alimentaire dans le
péritoine. J’attire l’estomac et je vois sur le pylore, (ixé haut sous le
foie, cachée sous quelques fausses membranes et sous du liquide
d’aspect biliaire, une perforation grosse comme un pois.

Suture en deux plans assi'z difficile en raison de l’induration, des
parois gastriques. Epiplooplaslie.

Blocage du pylore au lin. G astro entérostomie p>stérieure, tiansméso-
colique.

Drainage de l’espace sous-hépatique. Sature de la paroi en trois plans.

.BULL. ET MÉM. DE LA SOC DE CHIR., 1923. - 111

1516

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Un prélèvement du liquide intrapéritonéal a été fait au voisinage de la
perforation pour soumettre à l’analyse bactériologique. Celle-ci a
montré (Dr Thiry) : Très nombreux microcoques, très fins anaérobies ;
pas d’aérobies, pas de slrepto, de staphylocoques, ni de B. colt; globules-
de pus.

Suites opératoires normales jusqu’au huitième jour. A ce moment,
le malade fait une poussée thermique : l’auscultation des poumons
décèle une pneumonie gauche, quelques crachats hémoptoïques. Une
semaine plus tard, tout est rentré dans l’ordre, et le malade sort de
l'hôpital guéri, le 15 février. Il n’éprouve plus aucune souffrance.

Un examen radioscopique a montré que l’estomac s’évacue nor¬
malement sans difficulté.

Le Dr Guillemin fait suivre ses observations de considérations
que je voudrais vous transmettre en vous communiquant en même
temps les réflexions qui m’ont été inspirées par la lecture de son
travail.

Guillemin fait remarquer que ses 5 observations concernent
des hommes jeunes, de trente-huit ans au maximum. L’un
d’eux n’a même que dix-huit ans. Il est bon de noter ces faits qui
d’ailleurs confirment les notions actuellement bien établies de la
plus grande fréquence des perforations d’ulcères gastro-duodé-
naux dans le sexe masculin et à l’âge moyen de la vie. Le cas du
malade de dix-huit ans est rare, mais pas absolument exceptionnel,
puisque dans la statistique de Lauret, portant sur 100 cas,
6 malades avaient moins de vingt ans, et que dans celle établie
par M. Hartmann dans son tout récent rapport, sur 173 cas,
9 concernent des sujets de quinze à dix-neuf ans.

Guillemin se demande s’il y a une relation entre le moment de
la perforation et l’état de réplélion ou de vacuité de l’estomac,
constatant que dans tous les cas sauf un (obs.-I) la perforation s’est
faite de trois à cinq heures après le repas, c’est-à-dire, d’après lui,
pendant la période de digestion ou immédiatement après; il
écrit : « On pourrait incriminer soit une sécrétion gastrique plus
considérable, soit les contractions de l’estomac qui favoriseraient
la rupture de la mince épaisseur de paroi restante. Ces perfora¬
tions post-prandiales sont les plus graves, car à la gravité de la
perforation elle-même s’ajoute celle due à ce que les aliments
ingérés se répandent dans le péritoine. (1 est certain d’autre part
que l'état de vacuité de l’estomac est une condition favorable de
guérison. »

Sans vouloir suivre Guillemin sur le terrain du mécanisme
chimique ou mécanique de la perforation, on est en droit de se
demander si on peut réellement qualifier de post-prandiales des
perforations qui se produisent trois, quatre et même cinq heures

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

13,17

après la fin du repas, et cela, alors que chez aucun des malades
de l’auteur^on n’est autorisé à affirmer ni même à penser que leur
évacuation gastrique fût retardée. D’aulre part Guillemin insiste
Sur la gravité du fait que les aliments ingérés se répandent dans
le péritoine. Dans deux de ses observations (I et III) il signale qu’à
l'oiiverture du -ventre il a constaté la présence de débris alimen¬
taires. C’est un fait à retenir. Facile à comprendre pour le malade de
l’observ.ition III dont la perforation semble s’èlre faite trois heures
après le petit déjeuner, il est au contraire assez étrange pour
celui de l’observation I dont Guillemin dit lui même qu’il était
à la diète depuis plusieurs jours. Il est certain que la consta¬
tation de la présence dan,s le ventre de débris alimentaires faci¬
lement reconnaissables, outre qu’elle vérifie ou fait faire aussitôt
le diagnostic de perforation gastrique ou duodénale, comporte,
surtout s’il s’agit d’alimenls solides, un double élément de gravité
en raison de la souillure du péritoine et parce qu’elle prouve que
la perforation est large et béante et qu’elle sera probablement
difficile à obturer. Pour ma part, sur les 13 ulcères gastriques ou
duodénaux perforés que j’ai opérés, je n’ai jamais trouvé dans le
ventre de débris alimentaires, quoique ayant eu affaire trois fois
à des perforations qui présentaient les dimensions d’une pièce de
0 fr. 30 et même davantage. Je suis donc personnellement porté à
croire que la présence dans le ventre d’aliments surtout solides
est rare, d'accord d’ailleurs en cela avec ce qu’écrivent Mondor et
Lauret dans leur livre récent, où ils la qualifient d’exceptionnelle.

A ce propos je me permettrai de dire que ces auteurs à mon
avis parlent trop facilement d'inondation péritonéale et que je ne
suis pas de leur avis lorsqu’ils écrivent : « La règle, c’est bien
l’inondation de la grande cavité péritonéale évoluant vers la péri¬
tonite septique ou putride diffuse ». Je crois au contraire que, en
donnant aux mots inondation péritonéale le sens que nous avons
coutume de leur donner par exemple dans la rupture précoce d’une
grossesse extraulérine, l’inondation du péritoine par le liquide
contenu dans l’estomac est rare en cas de perforation gastrique
ou duodénale, à moins que celle-ci se produise largement d’emblée
sur un estomac encore très rempli. Si à l’ouverture du ventre on
trouve du liquide en abondance, ce qui est fréquent mais pas
absolument constant, il s’agit pour moi bien plus de liquide de
réacLion et d’exsudation périlonéale que de liquide gastrique
épanché dans le ventre à travers la perforation.

Les trois malades que Guillemin a opérés moins de six heures
après la perforation on,t guéri, les deux autres opérés au bout de
dix-huit et de vingt et une heures sont morts. Je n’insisterai pas
sur la nécessité d’opérer précocement. Cette notion est banale et

1518

SOCIÉTÉ DE CUIKURGIE

évidente pour nous, chirurgiens. L’est-elle également pour les
médecins qui voient les malades avant nous? Je l’espère et même
je le crois, car à mon avis ce qui presque toujours retarde noire
intervention ce n’est pas la temporisation, le diagnostic exact
étant fait, iniis bien l’absence d’un diagnostic précis ou l’erreur
de diagnostic. Dans la petite statistique de 5 cas de l’auteur l’erreur
de diagnostic a été faite, deux fois par le médecin traitant (obs. I :
colique hépatique, d'où intervention retardée jusqu’à la vingt et
unième heure, et mort — obs. IV : appendicite) et une fois par
Guillemin lui même (obs. II! : appendicite).

L’erreur de diagnostic avec l’appendicite a été comme toujours
la plus fréquente. Loin de moi toule pensée de critique, car j’ai
moi-même une fois commis cette erreur. Bile est une des moins
préjudiciables de toutes, car lorsque chez un malade qui présente
le tableau dramatique d’une perforation gastrique ou duodénale
est fait, à tort, le diagnostic d’appendicite aiguë, du moins le chi¬
rurgien est- il vite appelé, et s’il ne redresse pas l’erreur il inter¬
vient quand même aussitôt. Le seul inconvénient de cette erreur
est donc d’amener l’opérateur à faire dans la fosse iliaque droite
une incision qui n’est d’ailleurs pas toujours tout à fait inutile
puisqu’elle peut servir à introduire un drain dans le. pelvis au
cas où le drainage apparaît comme nécessaire. C’est ce qu’à fait
Guillemin dans le cas III, mais, bien qu’il eût aussitôt rectifié son
diagnostic, suturé la perforation et fait une [gastro-entérostomie,
son malade opéré à la 18e heure ^n pleine péritonite est mort
quelques heures après l’opération.

Il u’en est pas moins évident et certain qu’il est du plus haut
intérêt de faire le plus vite possible un diagnostic exact. A ce propos,
permetlez-moi de faire une remarque basée sur l’expérience per¬
sonnelle de mes 13 cas, et dont j’ai pu récemment encore vérifier
l’exactitude sur un malade qui fut opéré devant moi par
Jean Quénu à l’hôpital de Vaugirard moins de deux heures après
• sa perforation. Cette remarque concerne l’importance primordiale
du maximum de la contracture dans la région épigastrique
médiane ou latérale droite. C’est dans les cas, qui ne sont pas
exceptionnels, où le passé gastrique du malade est peu net ou
méconnu par lui, et en particulier dans ceux où on hésite entre
perforation d’ulcère et appendicite aiguë, que ce signe acquiert, à
mon avis, une importance diagnostique supérieure à celle de
u’importe quel autre élément du tableau clinique et en particulier
«le la douleur. Depuis que je le recherche systématiquement et que
je me fie presque entièrement à lui ce signe ne m’a jamais trahi.
Je n’ai pas, bien loin de là, la prétention d’inventer ce symptôme
ui de découvrir son importance. Mondor et Lauret ont, dans leur

séance nu 19 uécembiie

Vol 9

livre, justement insisté sur sa valeur. Peut-être à mon gré ne
l’ont-ils pas encore assez mis en relief. Ils rappellent que
« M. T uffier s’attachant à préciser les éléments du diagnostic diffé¬
rentiel entre l’appendicite et la perforation gastro-duodénale a
donné par ordre de valeur et en faveur de l’ulcère les trois symp¬
tômes suivants : le siège sous-hépato-gastrique de la douleur
(j’ajouterais initiale) ; la soudaineté et l’atrocité de cette douleur;
le passé gastrique du malade ». Mais, justement, dans les cas où
on hésite entre appendicite et perforation le passé gastrique est
très souvent incertain, ou estompé, la douleur initiale a souvent
été progressive, et elle a pu siéger d’emblée dans la fosse iliaque
droite (11 cas sur 200 dans la statistique des chirurgiens d’Edim¬
bourg). C’est spécialement pour ces cas-là que je dirais volontiers :
si c’est à l’épigastre ou à droite de celui-ci que la contracture èst
le plus intense, si là le ventre est absolument de bois, alors
qu’ailleurs la paroi est un peu moins rigide, on a toutes chances
d’avoir affaire à une perforation d’ulcère, même si le malade se
plaint surtout de la fosse iliaque droite, même si la pression
détermine une douleur plus vive dans la région appendiculaire que
dans la partie haute de l'abdomen. En résumé, lorsque l’exploration
de la paroi par une pression douce montre une discordance entre
le maximum de la douleur provoquée et le maximum de la con¬
tracture j’attribue à ce dernier signe une valeur de beaucoup supé¬
rieure à celle du précédent.

De la technique opératoire suivie par Guillemin, je dir, i peu de
choses. Deux fois il a fait une suture simple (obs. I et IV). Un
malade opéré en pleine péritonite à la vingt et unième heure est
mort, l’autre a guéri très simplement. Dans les 3 autres cas, notre
confrère a complété sa suture par une gastro-entéroslomie immé¬
diate avec blocage du pylore. Ici encore, le malade, qui est mort,
n’avait pu être opéré qu’au bout de dix-huit heures alors que la
péritonite était généralisée.

Je n’ai pas la moindre intention de reprendre une fois de plus
la discussion sur l’utilité ou l’inutilité de la gastro-entérostomie
complémentaire immédiate. Dans 2 sur 3 des cas où il l’a prati¬
quée, Guillemin spécifie que la suture de la perforation avait
notablement rétréci le canal pylorique ; je comprends donc sa
conduite. Je n’en dirai pas autant du soin qu’il a pris de faire en
plus un blocage du pylore. J’avoue ne pas comprendre les avan¬
tages, ni même l’utilité de cette pratique dont l’emploi par
d’autres opérateurs doit d’ailleurs avoir été très rare, puisque
Mondor n’en parle pas et puisqu'elle n’est signalée dans aucune
des 85 opérations faites par mes collègues du Bureau central et
récemment publiées ici même par M. Hartmann

1520

SOCIETE DE CUIRURGIE

Reste la question du drainage. Guillemin a drainé ses 5 opérés,
dont3dans la région sous-hépatique seulement. Chez les 2 autres
il a ajouté un drain iliaque droit dans un ca®, pelvien dans
un autre, mais introduit par l’incision iliaque qu'il avait faite
d’abord, croyant à une appendicite aiguë. Dans les cas qui
nous occupent, la question du drainage a été et est encore
discutée comme celle de la gastro-entérostomie immédiate. Au
moment où on opère il est impossible de se décider d’après l’état,
que l’on ignore encore, de septicité ou d’asepsie du liquide intra-
abdominal. Â la question « faut-il drainer »?Mondor répond: « Qui,
si on opère après la quinzième heure, oui ou non si on a opéré
tôt », et personnellement il est partisan de supprimer tout drai¬
nage dans ce dernier cas. Dans la statistique de 85 cas du Bureau
central, il est nolé qu’on n’a pas drainé du tout chez 7 des malades
qui ont guéri, mais d’autre pari, dans 17 des cas terminés par la
mort, il n’est pas spécifié si on a drainé ou non. Pour moi, je suis
partisan du drainage surtout pelvien (à la Murphy) ayant constaté,
comme je l’ai encore fait récemment chez le malade opéré par
Jean Quénu moins de deux heures après sa perforation, que le
pelvis contient toujours une quantité importante de liquide
louche qui pendant plusieurs jours continue à s’écouler en abon¬
dance chaque fois qu’on aspire dans le drain.

En terminant, je vous propose de remercier te D1' Guillemin de
nous avoir communiqué ses observations et de publier celles-ci
dans nos Bulletins.

4° Rachianesthésie.

Les accidents méningés de l'anesthésie rachidienne ,
par M. le Dr G. Leclerc (de Dijon).

Rapport de M. PL. MAUCLA1RE.

Voici l’observation principale du travail de M. Leclerc :

Observation. — Homme de quarante-cinq ans, opéré pour appendicite
à froid. .11 reçut 12 centigrammes de novocaïne à b p. 100 et l’anesthésie
fut bonne et sans incidents. Mais dès le lendemain appaiurent des
doulturs dans b s membres inférieurs, puis des maux de tête violents.
Le cinquième jour, la céphalée augmente, la température monte à 39°,
puis 40®5, avec raideur de Ta nuque, raideur du rachis, signe de Kei nig,
réflexes rotuliens exagérés, pouls irrégulier, agitation, délire. Une

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1521

ponction lombaire pratiquée le septième jour retira 10 cent, cubes
de liquide céphalo-rachidien sanglant. Ce liquide fut examiné par
centrifugation. On obtint d’une part un liquide hémolysé, d’autre
part un culot formé de globules rouges et de très nombreux leucocytes
polynucléaires; pas de microorganismes, ni en frottis ni en culture sur
gélose ordinaire.

Le huitième jour, une nouvelle ponction permit de retirer 20 cent,
cubes d’un liquide semblable ayant les mêmes caractères à l’examen
■microscopique.

Troisième ponetion le lendemain ; le liquide est plus rose.

Amélioration des symptômes le dixième jour, ceux-ci finalement
-disparaissent complètement les jours suivants.

M. Leclerc ajoute à son observation les réflexions suivantes :

Il faut distinguer : la rachicocaïnisalion , la rachistovaïnisation
•et la rachinovocaïnisation.

1° La rachicocaïnisalion donne lieu à des accidents assez fré¬
quemment.

2° La rachistovaïnisation n’est pas anodine.

Pautrier et Clément Simon, à la Société médicale des Hôpitaux,
en 1917, ont relaté les réactions méningées puriformes aseptiques
qu’elle détermine.

Spill Meyer, en 1908, a étudié chez l’homme, et expérimen¬
talement chez les animaux, les graves lésions consécutives des
cellules nerveuses.

3° La rachinovocaïnisation est moins nocive, comme Chaput,
Forgue et Riche (de Montpellier) l’ont démontré.

En 1911, Forgueet Riche (de Montpellier), sur 650 cas, signalent
comme accidents : quelques rachialgies, une paralysie du moteur
oculaire externe et une parésie des membres inférieurs qui dura
deux mois.

Gayet, la même année, sur 100 cas, a observé : 8 céphalées
graves et 4 réactions méningées.

Weiss (in thèse Meline), sur 200 anesthésies, signale 5 réactions
méningées légères, et 8 fois des contractions des membres infé¬
rieurs.

En 1913, Chaput rapporta ici à la Société de chirurgie 1.000 obser¬
vations de rachinovocaïnisation sans paralysie des membres et
sans paralysie oculaire; il ne parle pas de réactions méningées, ni
son élève Mercadé non plus dans son travail du Journal de chi¬
rurgie (1914).

M. Leclerc a pratiqué environ 300 anesthésies rachidiennes à la
îi o vocaï ne, et il note :

a) 12 p. 100 de céphalées dont la moitié furent très tenaces;

b) 2 cas de strabisme temporaire;

1522

SOCIÉTÉ DE CRIRURlilE

< , 1 ca; de parésie légère des membres inférieurs;

<i) 9 cas de véritables réactions méningées caractérisées par des
maux de tête très violents, de la rachialgie, de la raideur de la
nuque et du tronc, du signe de Keinig, des vomissements, du
ralentissement et de l’irrégularité du pouls, et parfois de la fièvre,
mais le tout sans décès.

M. Leclerc se demande quelle est la cause de ces accidents
méningés. Est-ce l’infection? Il ne le croit pas. Est-ce un défaut
d’isotonie des solutions employées? M. Leclerc ne le croit pas non
plus, car il fait le barbotage de la solution avec le liquide céphalo¬
rachidien.

Est-ce une action toxique de la novocaïne sur les méninges et
sur les cenlres nerveux? M. Leclerc perche vers celle opinion.
Cependant OgataelFijinura, en 1910, dans leurs expériences, n’ont
pas trouvé après la rachinovocaïnisalion les lésions médullaires
qu'ils ont notées après la rachicocaïnisation.

Riche et Mestrezat (Société de biologie, 1 91 1 ) on I noté une légère
réaction méningée.

On sait qu’une simple injection lombaire de sérum artificiel
provoque une polynucléose qui le troisième jour se transforme en
lymphocytose (Goduko, Detot et Grenet, Sicard et Salin, Société de
biologie, 19101.

Dans 2 cas, Sicard et Salin ont constaté la congestion médullaire,
l’infiltration lympho-polynucléaire au niveau des vaisseaux spinaux
postérieurs, des racines postérieures et des culs-de sac ganglion¬
naires rachidiens.

Chez des malades ayant de la céphalée consécutive, M. Leclerc
a noté dans le liquide d'une nouvelle ponction lombaire une légère
leucocylose indiquant que la novocaïne a sur les méninges une
action chimique nocive.

11 n’y a pas de rapport entre la dose injectée et l’intensité de la
réaction méningée. M. Leclerc pense que les gens âgés suppor¬
tent mieux la rachianesthésie que les gens jeunes.

Malgré ces réactions méningées sur lesquelles il désire attirer
l’at'enlion, M. Leclerc ne rejette pas la méthode, loin de là. Mais,
quand cela est possible, il préfère l’anesthésie régionale. Il utilise
l’anesthésie rachidienne pour les opérations portant sur les mem¬
bres inférieurs, le périnée, le bassin. Il l’emploie volontiers aussi
chez les diabétiques, car elle évite l’acidose post-opératoire qui
s’observe après l’anesthésie générale et aussi chez les obèses à
cœur gras et à poumons emphysémateux. Il l’emploie aussi volon¬
tiers pour les opérations abdominales, car elle donne « le silence
abdominal » si utile surtout dans les cas d’obstruction intesti¬
nale. Enfin, en cas d’urgence, à la campagne, elle évite un aide.

SÉAXCE

19 DÉCEMBRE

1523

Telles sont les réflexions de M. Lecler je les approuve com-
plèiement.

Personnellement, j’emploie peu la rachianesthésie, et dans un
ca$ d’anesthésie haute j’ai observé une réaction méningée mor¬
telle (slovaïne et strychnine). Il n'est pas douteux que la rachi¬
anesthésie est moins grave que l’anesthésie générale, mais comme
toutes les méthodes d’aneslhésie elle a ses dangers, et dernière¬
ment M. Terrien étudiait les paralysies oculaires consécutives à la
rachianesthésie.

Je vous propose, en terminant, de remercier M. Leclerc et de
publier dans nos Bulletins son observation et ses réflexions per¬
sonnelles sur la rachianesthésie.

M. Savariaüd. — Je pourrai, si cela vous intéresse, vous
apporter dans la prochaine séance l'observation d’une malade
qui a présenté hiiü jours après une rachianesthésie des phéno¬
mènes méningés et médullaires qu’après un examen très conscien¬
cieux notre collègue Souques, médecin de la Salpêtrière, put
rapporter à une encéphalite léthargique. Il a donc pu innocenter
complètement l’anesthésie rachidienne, mais on comprend toute¬
fois que de pareilles coïncidences soient extrêmement troublantes,
et pour ma part, sans l’intervention de mon collègue, j’aurais été'
extrêmement inquiet.

M. Georges Labey. — Je crois qu’il est important que tous ceux
qui, parmi nous, pratiquent l’anesthésie rachidienne apportent à
celte tribune leur statistique et que, comme l’a dit mon ami
Cunéo, les cas de mort soient rapportés en détail, tant au point de
vue de la technique employée qu’au point de vue de l'état du
malade au moment de l’intervention et de la maladie qui a néces¬
sité Tacle chirurgical. Il est, en effet, illogique de mettre tous les
accidents observés sur le compte d’un mode d’anesthésie qui rend
de tels services et présente des avantages si précieux dans cer¬
tains cas.

Personnellement, je ne suis venu que très récemment A, la
rachianesthésie et ma statistique ne sera, de ce fait, que bien
petite en comparaison de beaucoup d’autres. Je ne la pratique
couramment que depuis deux ans et y ai été amené par un de mes
internes qui en était devenu un adepte convaincu après une année
passée dans un service où on l’employait constamment et qui m’y
a converti moi-même,

J’y ai trouvé de tels avantages pour la chirurgie abdominale
que j’en suis devenu un fidèle partisan.

1524

SOCIÉTÉ DE CUIRUHUIE

Ce n’est pas que je la considère comme une anesthésie sans
danger, tant s’en faut, et je ne pense pas qu’on doive l’employer
à la légère pour des interventions de petite importance qui
peuvent être faites à l’anesthésie locale ou régionale ou pour des
opérations de courte durée ne nécessitant qu’une brève anesthésie
générale.

Elle a, comme toute anesthésie, ses indications et ses contre-
indications.

D’ailleurs, y a-t-il un seul mode d’aneslhésie qui puisse être
considéré comme exempt de danger immédiat ou consécutif? Le
but cherché est de choisir, dans un cas donné, celui qui fera courir
le moins de risques. Or, j'estime, pour ma part, que pour les opé¬
rations sérieuses sur les organes pelviens^ sur l’estomac, l’intestin
et les voies biliaires, l’immobilité des viscères abdominaux et la
souplesse de la paroi obtenues par la rachianesthésie, la diminu¬
tion du choc opératoire, le fait que le rein et le foie ne sont en
rien touchés par l’agent anesthésique, la disparition presque com¬
plète des accidents pulmonaires post-anesthésiques constituent
des avantages tels qu’ils contre-balancent largement les incidents
et les accidents inhérents à ce mode d’aneslhésie .

Je n’ai jamais employé que la novocaïne à 5 p. 100 : je me sers
de scuroeaïne en solution préparée à l’avance, additionnée d’adré¬
naline, ou faite extemporanément dans le liquide céphalo-rachi¬
dien. La solution extemporanée m’a paru, comme à Guibal, donner
une anesthésie plus constamment fidèle et remontant plus haut,
dans les mêmes conditions s’entend, que la solution préparée
d’avance; mais aussi plus fréquemment de la pâleur et de
l’angoisse respiratoire sans que j’aie observé d’accidents sérieux.

A propos de la solution préparée à l’avance, je ferai remarquer
que, lorsque l’Assistance publique a substitué, aux solutions
fournies par le commerce, les solutions préparées par les phar¬
macies des hôpitaux, j’ai observé des échecs et des accidents
beaucoup plus fréquents; j’ai même eu un cas de mort que l’état
de la malade ne justifiait pas.

Très fréquemment la solution était teintée en jaune.

Le pharmacien de Lariboisière, M. Bridel, a cherché à remé¬
dier à cet étal de choses, et par l'adjonction d'une quantité infini¬
tésimale de bisulfite de soude qui empêche l’oxydation de la
novocaïne, d’une quantité très petite également d'acide benzoïque
qui neutralise l’alcalinité des verres, très rarement neutres, il est
arrivé à nous donner des solutions qui ne s’altèrent pas et ne se
colorent pas.

La solution employée contient pour 100 grammes de sérum phy¬
siologique : 5 grammes de novocaïne, 5 centimètres cubes d’adré-

SÉANCE DU 10 DÉCEMBRE

1525

naline à 1/1.000, 30 centigrammes de bisulfite de soude, et 20 cen¬
tigrammes d’acide benzoïque.

Quand on injecte 3 cent, cubes de cette solution, ce qui repré¬
sente la dose de 15 centigrammes de novocaïne, dose bien rare¬
ment atteinte, il n’y a que 6 milligrammes d'acide benzoïque et
0 milligrammes de bisulfite de soude.

J’avoue que depuis que je me sers de cette solution j’ai une
anesthésie beaucoup plus régulière avec beaucoup moins d’inci¬
dents.

Je fais trois heures avant une injection de 25 centigrammes de
caféine suivant le' conseil d’Abadie. J’ai complètement renoncé à
l’injection intrarachidienne de caféine qui, sans m'avoir donné
"d'accident, m’a semblé rendre l’anesthésie moins bonne et moins
longue.

Une heure avant l’intervention, je fais faire une injection de
scopolamine-morphine et en même temps une injection de 1 mil¬
ligramme de strychnine et de 10 cent, cubes d'huile camphrée.

Je fais la ponction dorso-lombaire sans jamais dépasser la
12e dorsale. Je soustrais de 12 à 20 cent, cubes de liquide céphalo¬
rachidien suivant la pression de ce liquide et la hauteur de la
région que je veux anesthésier ; il m’a semblé qu’il y avait vrai¬
ment une relation entre le niveau de la zone anesthésiée et la
quantité de liquide soustraite.

Je fais toujours le barbotage.

Quant à la dose de novocaïne injectée, elle varie de 8 à 12 cen¬
tigrammes; je vais parfois jusqu’à 13 ou 14 pour les interventions
sur le foie ou l’estomac.

Etant donné l’abaissement notable de la pression artérielle qre
donne la rachianesthésie, je ne le pratique pas chez les hypo¬
tendus. Je fais toujours mesurer la tension artérielle chez h s
malades avant de faire l'anesthésie et je m’abstiens lorsqu’elle est
au-dessous de 12-7.

Le nombre des rachianeslhésies pratiquées dans mon service
depuis deux ans par moi-même, par mon assistant M. Toupet e t
par mes internes, est de 680.

Sur ce nombre, j’en compte 625 très bonnes, 18 très bonnes
également mais ayant nécessité, vers la fin d’une longue opéra¬
tion, quelques bouffées d’éthér, 25 médiocres, c’est-à-dire insuffi¬
santes pour permettre 1’opéralion sans autreanesthésie, 12 nulles.
Dans un cas, il y a eu hémianesthésie.

Quels accidents avons-nous observés? Au courant de l’anes¬
thésie même, nous avons eu trois morts; voici dans quelles con¬
ditions :

Une première malade est morte quelques instants après l’injec-

1526 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

lion, avant même que j’aie commencé l'opération : il s’agissait
d'une femme soignée depuis longtemps déjà en médecine pour
une angiocholite si grave qu’on n’osait pas la faire opérer; devant
l’échec de tous les traitements médicaux, on décida de tenter la
dernière chance. Je ne pense pas qu’on puis-e charger la rachianes¬
thésie de cette mort qui serait, je crois, survenue aussi bien avec
une autre anesthésie..

Un second malade cachectique, opéré récemment pour un
volumineux cancer de l’estomac (gastro-entérostomie), a fait une
syncope cardiaque ; à la suite de réanimation à plusieurs reprises
par injection intracardiaque d’adrénaline, il a fait une dernière
syncope à laquelle il a succombé.

Evidemment là, la rachi a été l’agent initial des syncopes ; mais
l'état du malade était tel qu’il n’aurait bien vraisemblablement
pas supporté non plus une anesthésie générale.

Le troisième cas de mort est plus troublant, car il s'agissait
d’une hystérectomie pour hématocèle ancienne avec kyste ova-
rique. La syncope est survenue au moment où je suturais le moi¬
gnon cervical et il n'a pas été possible de ramener le malade à
la vie.

Je ne faisais pas prendre la tension artérielle lorsque j’ai eu cet
accident, et la solution avait une teinte jaunâtre.

En analysant les cas de mort survenue dans les premiers jours
après des interventions sous rachianesthésie, je trouve :

Une mort dans les vingt-quatre heures après une ampulation
abdomino-périnéale pour cancer du rectum.

Une mort presque immédiate après gastro-entérostomie chez
un malade opéré pour sténose pylorique très serrée d’origine can¬
céreuse, dans un état de cachexie très avancée.

Une mort dans les vingt-quatre heures après résection mèdio-
gastrique pour un ulcus calleux de la petite courbure situé
jusqu’au cardia : l’opération avait été longue et très difficile.

Une mort dans les vingt-quatre heures après entérostomie pour
obstruction intestinale par gros calcul biliaire.

Une mort après hystérectomie vaginale peur suppuration pel¬
vienne avec fistule vésico-intestinale. Il s'agissait en réalité d’un
cancer sigmoïdien avec phlegmon ouvert dans Ja vessie.

Enfin une mort par congestion pulmonaire après la cure radi¬
cale d’une volumineuse hernie ombilicale chez une femme obèse
de soixante-six ans.

Il est bien difficile d’attribuer aucune de ces six morts au mode
d’anesthésie employé. La nature de l’affection, l’état des malades,
la difficulté et la gravité des opérations sont des facteurs suffi¬
sants pour expliquer l’issue fatale.

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1527

Quant à ce qui est des accidents tardifs, à part quelques cas de
céphalée fugitive — je n’ai observé qu’un seul cas de céphalalgie
ayant duré une dizaine de jours — , quelques cas de rétention
d’urine, toujours après des opérations gynécologiques après les¬
quelles on en observe d'ailleurs, assez souvent, quel que soit le
mode d’anesthésie employé, trois cas de paralysie du moteur
oculaire externe de courte durée, je n’ai jamais observé, jusqu’à
présent, d’accidents sérieux : ni méningisme, ni paraplégie.

Aussi, jusqu’à nouvel ordre, je reste fidèle pour les interventions
abdominales sérieuses (opérations gynécologiques; opérations
sur le tube digestif, appendicites mises à part) et les interventions
longues sur les membres inférieurs (résections, ostéosynthèse) à
une anesthésie qui présente tant d’avantagts par le silence abdo¬
minal qu’elle procure et par son innocuité au point de vue du
foie, du rein et du poumon.

M. Louis Sauvé. — La discussion sur la rachianesthésie
étant rouverte, je pense qu’il est du devoir de chacun de verser
au débat, non pas tant ses statistiques de rachianesthésie, que les
conclusions qu’il tire de la comparaison entre les résultats des
dilférentes méthodes d’anesthésie. Aussi bien faut-il se garder sur
ce point spécial, comme dans tout ce qui concerne la pratique de
notre art, d’intransigeance et de dogmatisme.

J’ai commencé par pratiquer la rachianesthésie chez M. Tuffier,
dont j’étais l’interne en 1906 ; j'ai été, comme c’est la règle,
d’abord séduit par elle; puis ses inconvénients, ses accidents
m’ont fait réfléchir, si bien que je D’emploie plus la rachianes¬
thésie que sur des indications spéciales, et que mon expérience
personnelle ne porte pas sur beaucoup plus de 1.000 cas. La
technique que j’emploie est la technique habituelle; je fais faire
une injection de caféine de 0 gr. 23, suivant les conseils d’Abadie,
une heure et demie avant l'intervention, et j’introduis par ponc¬
tion basse, après barbotage, de 0 gr. 08 à 0 gr. 12 de novocaïne
en Solution à 6 p. 100, selon le poids du malade. Je relire habi¬
tuellement une quantité de liquide céphalo-rachidien propor¬
tionnée à la hauteur des territoires que je veux anesthésier. Je
dois dire, dès l’abord, que je n’ai pas eu particulièrement d’inci¬
dents en retirant une quantilé de 20 cent, cubes de liquide.

J'ai eu en tout deux morts sur la table d’opération, et une
troisième peu tardive dix heures après ; l’impression de mon
maître Auvray, comme la mienne propre, est que la rachianes¬
thésie était dans ce dernier cas responsable.

En dehors de ces 3 cas sur lesquels j’insisterai plus loin, j’ai
observé 6 cas impressionnants par leurs accidents, que je n'ai

1528

SOCIÉTÉ DK CHIRURGIE

tirés de la mort qu’à grand renfort de respiration artificielle,
d'huile camphrée et de caféine. Les accidents primaires sont ceux
bien connus de pâleur extrême, sensation de mort prochaine1,
lipothymies, disparition du pouls, et surtout cette apnée spéciale
des rachianeslhésiés qui semb'ent, pour ainsi dire, oublier de
respirer.

Dans une trentaine de cas, des acci lents ont été moindres, et
tout s’est borné à une pâleur extrême, à des vertiges, à de la
petitesse du pouls.

Les trois morts que j’ai observées concernaient : une opération
de Werlheim pour un cancer utérin avancé, une occlusion intes¬
tinale chez une femme de quarante-trois ans, en assez bon état;
le troisième cas concernait une hystérectomie pour salpingite
faite rapidement et simplement, mort dix heures après l’opéra¬
tion; l’autopsie révéla que l’hémostase et la péritonisation étaient
parfaites. La femme avait une trentaine d’années et s’était pro¬
gressivement-enfoncée dans le coma après la rachianesthésie. Son
azotémie d’avant l’opération était normale.

Outre ces cas personnels, j’en connais d’autres qui ne m’appar¬
tiennent pas, qui n’ont pas été publiés, mais qui ne m’en ont pas
moins impressionné.

Je sais bien que mes deux premiers cas concernent des malades
graves; mais, si je compare l’action des autres anesthésies dans
des cas semblables, je suis bien forcé d’admettre que le chloro¬
forme et l’éther sont moins nocifs. Sur des milliers de cas d’anes¬
thésie par chloroforme, dont plus de 5.000 pendant la guerre
seule, je ne compte que deux morts, et encore ça a été deux
ictères graves qui ont suffi à me faire abandonner habituellement
ce mode d’anesthésie, sauf chez l’enfant. En ce qui concerne
l’éther, qui est mon anesthésique habituel actuellement, et dont
je compte plusieurs milliers de cas, je compte trois morts, dont
une sur la table d’opération, et deux par broncho-pneumonie.
Enfin, dans les cas graves, je dois dire que le protoxyde d’azote,
qui est encore en France, hélas! un anesthésique de luxe, m’a
donné des résultals merveilleux, mais mon expérience est réduite.

Bref, à l’inverse de mon excellent ami Cauchoix, je suis de ceux
qui, 'venus tôt à la rachianesthésie, en ont vite reconnu les ter¬
ribles aléas. Je ne l’ai pas abandonnée, mais je la considère
comme trop grave pour être employée dans la majorité des cas.

Par contre, il existe une minorité de- cas où j’estime qu’elle est
formellement indiquée, parce qu’elle ne louche ni à la cellule
hépatique, ni à l'alvéole pulmonaire.

Tels sont, en premier lieu, tous les cas de lithiase biliaire
invétérée, et avant tout de la voie principale, tous les cas où la

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

lù29

voie biliaire principale est obturée et comprimée (cholédociles,
rétrécissements, pancréatites'1 ; la rachianesthésie permet, dans
tous ces cas, d’éviter la redoutable insuffisance hépatique tardive.

En second lieu, tous les cas où l’éther ne peut être employé
par suite de lésions pulmonaires, et où le protoxyde d’azote, hyper-
tenseur, ne peut non plus être employé. Tel est le cas des vieil¬
lards tousseurs et hypertendus-; il est vraiment impressionnant
de voir combien peuvent être simples les suites opératoires chez
des vieillards porteurs de lésions chirurgicales très graves ; tel
est aussi le cas des tuberculeux pulmonaires avancés nécessitant
d’importantes interventions sur les membres ou sur les viscères
abdominaux.

Quant aux opérations sur l’estomac, on arrive si bien, par »ne
anesthésie locale soigneuse, à éviter ou à réduire dans de telles
proportions l’anesthésie générale, que je n’emploie plus pour les
pratiquer la rachianesthésie.

Au résumé, je p°nse que la rachianesthésie est sensiblement
plus risquée et plus dangereuse que les autres méthodes d’anes¬
thésie ; mais, comme les aléas qu’elle présente sont différents de
ceux du chloroforme et de l’éther, elle est indiquée dans des cas
où ces méthodes, particulièrement graves, ne peuvent être
employées. Je la considère, par contre, comme très dangereuse
chez les malades très choqués ou très affaiblis.

Je ne puis, non plus, me résoudre à l’employer dans les cas
bénins, car je répugne à pratiquer sur les autres une méthode
d’anesthésie que je serais effrayé de voir pratiquer sur moi-même
sans raison suffisante.

S° Traitement du cancer du rectlm.

M. Anselme Schwartz. — Messieurs, la communication de
M. Savariaud sur l’extirpation par voie combinée d’un cancer du
rectum appelle quelques commentaires. Notre collègue nous dit,
en passant, qu’il opère toujours le cancer du rectum, aussi haut
soit-il, par la voie périnéale ; je crois qu’à l'heure qu’il est la voie
abdomino périnéale est devenue, de l’avis presque unanime,
l’opération de choix, surtout pour les cancers haut placés, et je ne
puisque féliciter M. Savariaud des bons résultats qu’il dit avoir
obtenus avec sa technique. Cette question a d’ailleurs été jliscutée
ici même en novembre 1920, à l’occasion de malades que je vous
ai présentées et d’une communication que je vous ai faite sur ce
sujet. Aussi vais-je laisser de côté la question des indications

Io30

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

respectives des deux méthodes opératoires, pour ne m’occuper
que de la voie combinée.

M. Sa variaud s’est contenté, dans le temps abdominal, de libérer
le péritoine tout autour du rectum et de faire une péritonisation
complète au-dessus de l’intestin à extirper; il n’a fait aucune libé¬
ration du rectum proprement dit et aucune ligature vasculaire.
J’avoue que je ne m’explique pas celte manière de faire.

Comme le fait observer, fort justement, M. Cunéo, lorsqu’on
se décide à enlever uu rectum cancéreux parla voie combinée, il
est indiqué de faire presque toute l'opération par la voie abdomi¬
nale. La libération postérieure se fait très facilement et très rapi¬
dement jusqu’au coccyx. La libération antérieure est encore plus
simple chez la femme lorsque, comme je l’ai préconisé, on enlève
avec le rectum, après hystérectomie abdominale, la paroi posté¬
rieure du vagin — et je vois que M. Cunéo va encore plus loin en
conseillant la suppression de tout le vagin, ce qui me paraît une
mutilation inutile — ; chez l'homme je dirai volontiers avec lui
qu’il est tout à fait rationnel d’enlever, avec la paroi anté¬
rieure du rectum, une lame prostatique et les vésicules séminales.
Enfin la libération latérale peut se faire jusqu’au releveur et il y a
tout intérêt à couper, entre deux ligatures, le pédicule hémor¬
roïdal moyen. De celte façon, il ne subsiste vraiment que le
plancher périnéal avec les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs, et
ce deuxième temps opératoire peut se faire très vite et sans
effusion de sang.

Dans ce temps abdominal aussi on voit mieux l’extension du
cancer, et en particulier les ganglions. J'en ai, pour ma part,
trouvé toujours et très haut placés, et c’est même, pour moi, un des
temps importants de cet acte opératoire ; j’examine minutieuse¬
ment le pédicule hémorroïdal supérieur et je lie l’artère au-dessus
du ganglion le plus élevé.

Reste la queslion de la péritonisation ; j’ai toujours pu faire
par le ventre une péritonisation parfaite et, autant que je m’en
souvienne, j’ai pu toujours faire un double plan de suture, ce qui
prouve bien que le péritoine n’est pas tendu. Il faut avoir soin,
pendant la libération du rectum, de ménager partout la séreuse
qui est exceptionnellement atteinte du cancer, surtout sur les
faces latérales du rectum. Ai-je besoin de dire que cette périto¬
nisation a une importance capitale?

Tous ces lemps opératoires ont une très grande importance et
jouent uu rôle de premier ordre dans l’évolution ultérieure de
l’opération. Mais j’insiste, à nouveau, sur un détail de ma tech¬
nique, à savoir la suppression absolue de toute suture au-dessous
de la péritonisation ; je suis convaincu que c’est dans la vaste

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1531

brèche sous-péritonéale que se passent les phénomènes graves
post-opératoires qui doivent expliquer bien des échecs. Des
mèches garnissent cette vaste cavité et suppriment les phéno¬
mènes de résorption qui, après cette grande opération, se pro¬
duisent dans cette cavité à parois rigides. J’en appelle au témoi¬
gnage de M. Jean-Louis Faure, qui pourra vous dire que dans les
jours qui suivent cette intervention, qui paraît formidable, les
malades souvent ne paraissent pas plus touchés qu’après une
opération simple. Ce qui ne veut pas dire que l’abdomino-péri-
néale soit une opération bénigne ; elle reste au contraire une
opération relativement grave, quia une mortalité de 30 à 40 p. 100.
Mais je suis convaincu, pour ma part, que si l’on n 'opérait que
les cas vraimenLopérahles. si on ne se laissait pas entraîner, trop
souvent, à extirper des cancers qui ne «ont justiciables que d’un
anus iliaque définitif, la mortalité serait nettement abaissée.
Ainsi j’ai opéré à Paris — je dis à Paris, parce que j’ai opéré,
pendant la guerre, quelques cancers du rectum dans un service
qui n’était pas le mien, je n’ai fait qu’une partie de l’opération et
je n’ai pas suivi les opérés — j’ai opéré à Paris, dis-je, 11 malades
par l’abdomino-périnéale ; sur ces 11 malades, il y a 3 hommes et
8 femmes ; j’en ai perdu 3 et il est absolument certain que, dans
les 3 cas, le cancer était inopérable ; dans 1 cas, il avait envahi
le péritoine voisin et adhérait aux parois pelviennes, dans 1 autre
il adhérait à l’uretère et dans le 3° le rectum était perforé. Dans
les 3 cas, j’aurais mieux fait de faire une opération palliative
J’ajoute que l’intervention dont a parlé récemment M. Hartmann,
et sur laquelle je reviendrai, n’aurait été possible dans aucun de
ces cas. Bref, je suis sûr que si l’on veut bien se limiter et ne
pratiquer l’abdomino-périnéale que lorsque le cancer est vrai¬
ment extirpable, la mortalité pourra être grandement abaissée.

Quant aux résultats éloignés, sur les 7 malades qui ont guéri
de leur opération, l’une est morte de récidive au bout de dix-
huit mois, l’une n’est opérée que depuis trois mois, 3 sont opérées
depuis trois ans et demi et sont bien portantes, une malade est
opérée et bien portante depuis dix ans et demi et de la septième,
opérée en 1913, je n’ai point de nouvelles (1).

J’en arrive à la question du sphincter. J’approuve M. Cunéo
quand il dit qu’il y a un intérêt majeur à conserver non seule¬
ment le sphincter, mais toute la région sphinctérienne y compris
le releveur, mais cette façon de comprendre la conservation du
sphincter doit singulièrement limiter les indications mêmes de
cette conservation. Je vois d’ailleurs que M. Cunéo- le conserve

(1) Du dernier malade, qui était sans domicile, je n’ai point de nouvelles.

BULL. RT «RM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 112

1532

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

moins souvent que je ne le pensais. Pour ma part, je suis telle¬
ment convaincu que les opérations dirigées contre le cancer
doivent êtce-des opérations extrêmement larges, que je suis de
plus en plus porté à faire rabdomino-périrréale avec anus iliaque
définitif. 11 n’est pas douteux d’autre part que la cons(e*ï§,tion de
la région sphinctérienne aggraye_aingjilièrfiment4e pronostic de
l’opération.

Pour terminer, je vous demande la permission de dire un mot
de l’opération qu’a défendue, dans la dernière séance, M. Hart¬
mann et qui consiste, après ablation du cancer, à fixer le bout
supérieur à la peau et à ferpner le bout inférieur abandonné à lui-
même. Je comprends très bien cette technique pour les cancers
recto-sigmoïdiens ou pour les cancers rectaux haut placés, dans
lesquels, ne voulant pas faire l’abdomino-périnéale, ne pouvant
pas fixer les deux bouts à la peau, on recule devant l’opération
grave et délicate qui consiste à anastomoser quand même les
deux bouts. Le procédé qu’a employé M. Hartmann est incontesta¬
blement plus facile et plus bénin que l’abdomino-périnéale vraie
ou l’anastomose du bout supérieur avec l’inférieur. Mais je ne
pense pas qu’il soit prudent d’avoir recours à cette technique
5 ^ quand il s’agit d’un cancer Sûii&»péeitonéal, papee^que je crois que
'I ce ne sera.qilu&'üne opération, large ejjmffi santé.

Ü D’autre part, avec ce procédé le danger_dn snhacèlp du bout
nfériaw cst-eoriainetaent réel. Tout ce que l’on a dit et écrit sur
le fameux point critique n’a aucune valeur' quand on pratique
l’abdomino-périnéale vraie, mais ces notions d’anatomie repren¬
nent toute leur importance quand on laisse le bout inférieur aban¬
donné à lui-même et je crains que M. Hartmann n’ait un jour ou
l’autre des ennuis.

Communication .

Fibrome et radiothérapie,
par M. LE JEMTEL (d’Alençon), correspondant national.

J’ai opéré de fibrome utérin une douzaine de malades environ
traitées antérieurement par les rayons, sans avoir observé d’adhé¬
rences particulières de la tumeur et sans avoir rencontré des
difficultés opératoires à signaler. Par contre, je suis intervenu le
15 avril 1923 chez une malade dont l’observation me paraît digne
d’être rapportée :

SÉANCË DU 19 DÉCEMBRE

1B33

Mm' H.., cinquahte-qUâtre ans, consulte son médecin, le Dr Pagès,
pour des pertes mensuelles, abondantes. CeUli-ci constate la présence
d’un fibrome utérin dû volume d’une petite tête d’etlfant. Malgré l’âge
de la malade, le col est absolument sain, les culs-de-sac aussi. La
malade Se feftise à totite opération et accepte seule la radiothérapie.
Elle subit, de mars 1922 à octobre 1922, douze applications, soit environ
30 Hj m’a dit depuis Je radiographe. Les pertes n’ont jamais cessé
complètement. Pendant le traitement, légère rémission, mais aussitôt
après l’abondance est la même qu’avant la radiothérapie. De plus elles
ptésenteht uhe certaine fétidité, remarquée aussitôt par la malade. Au
début de février 1923, celle-ci retourne voir son médecin. Ce dernier
constate la présence d’un cancer du col : hypertrophie, ulcérations
saignantes, écoulement ichoreux et même envahissement du dôme
vaginal. Je Vois la malade aü début d’avril : les pertes toujours abon¬
dantes l’ont fatiguée et elle demande aujourd’hui l’opération. Celle-ci
paraît tout à fait limite : grosse tumeur fibreuse avec eol ulcéré et fixé
et début d’envahissement vàginal. On décide néanmoins d’intervenir.
Désinfection soignée du vagin, injections de sérum, hémostyl. Opération
le 16 avril avec l’assistance du D' Eltrich. On attire difficilement
hors dü ventre un assez gros fibrome. Au moment de pincer l’utérine
droite et en réclinant sans aucun effort l’utérus à gauche, rupture de
l’isthme utérin et détachement en bloc du fibrome par simple traction,
laissant ouverte la cavité isthmique pleine de débris néoplasiques
sphacélés. On se rend compte qUe l’extirpation du col ouvert et infecté
est difficile et dangereuse. Fermeture dé la cavité et péritonisation
facile. Fermeture du ventre sans drainage. La malade guérit après une
suppuration de l’angle inférieur de la plaie.

trois semaihes plus tard, introduction dans le col d’un tube de
30 milligrammes de bromüre de radium laissé en place soixante-douze
hèures et quotidiennement nettoyé. La malade quitte la clinique six
semaines après l’intervention. Je l’ai revue trois mois après l’hysté-
rectomié subtotale. Elle a engraissé, repris des couleurs et des forces,
ne souffre plus, ne perd pas et se déclare enchantée, se croyant
complètement guérie. Au toucher* col en bon état, ne portant pas
trace de l’affection antérieure.

Les débris néoplasiques prélevés pendant l’intervention au niVéàU
du col ont été examinés par M. le professeur Lecène. Epithélioma
pavimenteux très étendu, ayant envahi une grande partie des
différents points prélevés sur l’utérus.

Les cas rapportés jusqu’ici de cancer coexistant avec un fibrome chez
des femmes antérieurement traitées par des rayons sont des cancers
intra-utérins. Ici, il s’agit d’un cancer du col et de l’isthme. Y a-t-il eu
coïncidence? Y a-t-il eu action provocatrice excitatrice ou accélératrice
des rayons ? Je ne saurais le dire. Le médecin est très affirmatif sur
l’intégrité du col au moment de sôh examen. Le radiographe que j’ai
interrogé n’a jamais touché la malade.

Je me garderai bien de dire que celle-ci est guérie. Mais il n’en est
pas moins certain que l’opération eût été beaucoup plus simple avant

1534

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

l’application des rayons. Peut être le moignon, en cas de sublotale, fût-
il devenu le siège d’un cancer. Mais c’est une hypothèse que je ne veux
pas discuter ici, m’en tenant seulement au fait observé.

Cette observation était écrite depuis plusieurs jours quand j’ai
eu l’occasion, jeudi 6 décembre, de trouver dans mon service une
malade dont l’observation peut être avantageusement rapprochée
de la précédente :

Malade de quarante et un ans, soignée par le Dr Levy (de Neuilly). Cette
malade, en assez bon état apparent, sans aucune température, soignée
pour un fibrome utérin, avait subi quatre séances de radiothérapie du
milieu d’octobre au milieu de novembre. Des pertes extrêmement
abondantes étant réapparues au début de décembre, l’opération fut con¬
sidérée comme le seul moyen d’arrêter les hémorragies et acceptée par
la malade. Elle eut lieu le 8 décembre. Laparotomie. Le fibrome de la
grosseur d’une orange, ratatiné au fond du bassin, est cependant
adhérent à l’S iliaque, au cæcum et à la vessie. Hystérectomie subtotale.
Le soir 39°5; le lendemain 40°5, le surlendemain matin 41°5 et mort
malgré tous les soins donnés dans ces cas de toxémie. Ce cas m’a
vivement impressionné. Je ne puis croire qu’une allure aussi marquée
et aussi brutale des accidents toxiques ne soit pas en rapport avec
l’application radiothérapique. Le ventre était resté souple et aucun
phénomène abdominal n’a été constaté.

Les applications avaient été faites à Paris. L’utérus présentait une
muqueuse épaissie, détachée par endroits de la musculeuse.

Voici donc deux cas, assez dissemblables dans leur évolution, où
les rayons n’ont eu d’action ni sur les pertes ni sur le volume de la
tumeur. Que l’on ne veuille établir aucun rapprochement entre le
cancer et le traitement radiothérapique, je l’accepte, quoique ce
traitement ait pour le moins empêché une opération, précoce et
efficace, mais je ne crois pas que dans le second cas on puisse
l’exonérer du fait d'avoir facilité l’apparition d’une toxémie
brutale et mortelle, telle que, personnellement, je n’en avais
jamais observé de pareille.

Présentations de malades.

Rétraction ischémique de Volkmann ,
à la suite d'un traumatisme du bras, sans fracture ,
par M. DENIKER.

M. A. Mouchet, rapporteur.

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1535

Résection tibio-tarsienne totale
; pour tumeur blanche du cou-de-pied.

Résultat après vingt-deux mois,

per M. CH. LENORMANT.

Tout le monde est d’accord pour regarder l’astragalectomie
comme l’opération de choix dans la tumeur blanche du cou-de-
pied et un très grand nombre de beaux résultats confirment
journellement cette opinion; mais, lorsque l’étendue des lésions
tuberculeuses vers les os de la jambe rend inefficace l’astragalec¬
tomie, même complétée par des grattages et évidements du tibia
ou du péroné, beaucoup estiment que la chirurgie conservatrice
trouve là ses limites et doit céder la place à l’amputation. La
résection tibio-tarsienne totale qui sacrifie, avec l’astragale,
l’extrémité inférieure des deux os de la jambe — la vieille opéra¬
tion que Moreau fut le premier à exécuter en 1792 — n’est plus
guère pratiquée aujourd’hui. Il faut reconnaître qu’elle ne peut
être comparée à la simple astragalectomie au point de vue des
résultats orthopédiques : la suppression des malléoles entraîne
toujours des troubles graves dans la statique et les fonctions
du pied. Néanmoins, avec de l'application et de la patience, on
peut obtenir de la résection tibio-tarsienne totale, dans certains
cas, des résultats intéressants qui méritent à celte opération de
ne pas tomber dans l’oubli. Voici une malade à laquelle elle a
conservé un pied et qui marche avec ce pied.

Cette femme, âgée aujourd’hui de quarante-quatre ans, est une réci¬
diviste de la tuberculose ostéo-articulaire. A l’âge de sept ans, elle eut
une tumeur blanche du coude droit qui guérit par ankylosé.

La maladie du cou-de-pied droit a débuté en mars 1921, assez
brusquement, et s’est tout d’abord manifestée par une douleur vive à
l’occasion d’un effort. La malade continua à marcher, mais en souf¬
frant de plus en plus, en même temps que la région tibio-tarsieune
enflait et rougissait. Bien entendu, le diagnostic d’entorse fut d’abord
posé et la malade traitée en conséquence. Les douleurs ne faisant que
s’aggraver, elle vint, pour la première fois, dans mon service au début
de mai. Le diagnostic de tumeur blanche était évident et je fis appli¬
quer une botte plâtrée, avec laquelle la malade retourna chez elle.
L’appareil fut conservé jusqu’en septembre, puis enlevé parce que les
douleurs, d’abord calmées par l’immobilisation, avaient reparu et parce
que l’état général déclinait; sous le plâtre on trouva une fistule. La
malade entra alors dans un service de médecine où, sur une réaction
de Wassermann positive, on institua un traitement autisyphilitique
qui ne modifia en rien les lésions.

1536

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Ce n’est qu’en février 1922, près d’un an après le début, que je revis
la malade. Son état local était franfibement mauvais : il y avait main¬
tenant une fistule qq côté interne de {articulation et une large ulcéra¬
tion au côté externe; la radiographie montrait fies lésions importantes
de l’astragale et de la mortaise tibio-péronière, et une décalcification
extrême du tarse et du squelette jqmbjer. {/opération s’imposait, mais
la malade demandait que l’on conservât son pied à tout prix; la chose
me paraissait sj pep probable que je me fis donner, avant de l’endormir,
l’autorisation d’amputer si je le jugeais nécessaire.

L’intervention eut lieu le 25 février 1922. J'abordai l'artloulation par
une grande incision externe, en respectant les tendons, et j’enlevai
sans difficulté l’astragale. Mais, comme je l'avais prévu, l’infiltration
tuberculeuse avail largement envahi les malléoles et le plateau tibial ;
comme les gaines synoviales semblaient peu atteintes, je me décidai
cependant à tenter la conservation ; je réséquai l’extrémité inférieure
des fieux os fie la jambe par une sectjpn sps-malléoJaire passant en
tissp saip. La vaste cavité résultant de cette ablation poseuse fut soi¬
gneusement cprettée, touchée au cifiorpre fie zinc e{ tamponnée à la
gaze ipfioformée, et le membre immobilisé d’abord sur une attelle de
Bœckel, puis dans up plâtre fenêtré.

Je gardai la malade dans mon service pendant quatre mois : la sup¬
puration diminuait rapidement, les plaies bourgeonnaient bien, la
cavité se rétrécissait peu à peu, l'état général s'améliorait. En juin>
elle retourna chez elle et y fit, avec beaucoup de soins et de persévé¬
rance, des séances d’héliothérapje.

Je la revoyais de temps à autre pour changer son plâtre, Après
quelques mois, la fistule interpe était cicatrisée et il pe restait de la
vaste brèche externe qp’pn peptuis étrqit donnant une sécrétion minimét
Cette fistule externe se ferma efie-même en septembre 1922, La partie
était donc gagnée du côté de l’articulation tibio-larsienne.

Mais, ap début de 1923, un nouvel abcès apparaissait sur le bord
interne du pied droit, vers sa partie moyenne. Deux ponctions furent
suivies d’une reproduction rapide. Le 21 février, j’incisai cet abcès et je
curetlai énergiquement des lésions assez étendues d’ostéife du tarse.
Puis ce furen), à nouveau des plâtres successifs el fies séances d’hélio¬
thérapie qui durèrent jusqu’à la fin de l’été. En septembre, la lésion
tarsienne était à son topr cicatrisée, et l’on put supprimer l’appareil
plâtré.

Actuellement, la malade marche assez convenablement, avec un
simple soulier orthopédique. Elle ne souffre plus. Son étqt général est
parlait. Du côté dp l’articplation réséquée, il s’est fait une uéarthrosp
fibreuse, très solide. Le pied est fixé à angle droit pur la jambe. L’exa-
mpn clinique etlq radiographie montrent que l’extrémité inférieure fin
tibia est venue se loger dans l'excavation scapho-cqlcanéenne, résultant
de l’abjation de l’astragale, avec toutefois un certain glissement en
arrière ; dans le plan transversal, du fait de la suppression des malléoles,
il s’est produit un décalage du calcanéum vers le côté interne; mais les
modifications dans les rapports de la jambe et du pied n’entraînent pas

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1537

de troubles fonctionnel? trop graves. Ou ne voit pas trace de ces noyaux
osseux représentant une malléole régénérée, dont Ollier a signalé
quelques exemples chez les réséqués du cou-de-pied; la raison en est,
sans doute, dans l’âge relativement avancé de l'opérée. Il n’y a plus
aucun mouvement d’exteusion-flexion daus la tibio-tarsienne.

Somme toute, la chirurgie conservatrice, poussée jusqu’à ses
limites extrêmes, a donné dans ce cas un résultat appréciable et
la malade s’en trouve très satisfaite.

Cancer de la langue chez une jeune fille de vingt et un ans,
par MM. DUJARIER, MARCEL PINARD et GIRAND.

La jeune malade qui fait l’objet, de cette présentation raconte
l’histoire suivante :

En mai 1922, elle remarqua de petites lésions de la langue,
petites plaques dépapillées avec reflets blanchâtres : elle avait
porté un appareil de prothèse pour redressement des dents de
1908 à 1914. En juin 1922, elle soigna ces lésions par des garga¬
rismes. Atténuation en juillet 1922, en mai 1923 une des plaques
devint rouge violacé, elle remarque alors une réaction ganglion¬
naire légère.

Son dentiste lui fait deux applications locales de novarséno-
benzol et conseille les gargarismes de chlorate de potasse pen¬
dant quatre mois. En septembre 1923, au niveau de cette plaque,
apparaît une légère tuméfaction surélevée qui s’ulcère, s’indure,
devient rouge vif. Malgré un Bordel-Wassermann, un Ilecht et un
Desmqulières négatifs, la lésion a été considérée comme une gomme
et traitée par six injections de 914. Aucune modification n’étant
survenue, la malade vient alors à l’hôpital Boucicaul à la consul¬
tation du soir.

On constate alors l’existence d’une tumeur ulcérée à contours
nets, rouge, de la dimension d’une pièce de un franc, siégeant sur
le milieu gauche de la langue. Cette tumeur est dure à la base, sa
surface est ulcérée avec de petites crevasses etpèrtuis d’où sortent
à la pressjpn des vermiotes; à. la partie antérieure il existe un
placard irrégulier d’érythroplasie qui continue en avant l’ulcéra¬
tion, sur le bord de la langue quelques petites zones dépapjllées
voisinent avec quelques taches blanchâtres à reflets leucopla-
siques.

Depuis quelques jours, une nouvelle tuméfaction vient d’appa-

1538

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

raitre sur laparlie latérale gauche de la langue. De l’otalgie existe
depiiis ce moment.

La lésion ne saigne pas. Il existe une petite adénopathie sous-
maxillaire.

Cette lésion est peu douloureuse, il n’y a pas la mollesse, les
bords irrégulièrement découpés, les grains jaunes de l’ulcération
tuberculeuse, d’ailleurs les poumons sont tout à fait normaux. Il
ne s’agit ni d'un chancre syphilitique ni d’une gomme, l’actino¬
mycose évolue comme une tuberculose profonde et, quoiqu’elle ait
peu de tendance à l’extension à la langue, le diagnostic en est
rejeté et celui de cancer de la langue s’impose par ses caractères :
dureté, vermiotes, adénopathie, évolution, malgré le jeune âge de
la malade. Une biopsie pratiquée est examinée par M. Letulle et
donne les résultats suivants :

« Epithélioma malpighien à globe corné, la muqueuse entière
s'enfonce totalement dans les couches musculeuses qu’elle détruit,
elle forme d’énormes cavités remplies de matière cornée, la gangue
conjonctive est en réaction assez intensive, irritée. »

Au point de vue thérapeutique nous préférons recourir ici à la.
radiumthérapie.

Ajoutons que notre malade ne présente rien dans son passé qui
soit à retenir, sinon le port de son appareil de proihèse pour
redressement des dents de 1908 à 1914. Elle est née à terme, pesait
3 kil. 200 à la naissance. Mais le médecin a fait remarquer que
le placenta était gros.

Le père de la malade est bien portant; sa réaction de Hecht
est négative. Le grand-père paternel serait mort de lésion gas¬
trique.

La mère de la malade, bien portante, myope dès l’enfance, a une
réaction de Hecht positive partielle. Elle a eu trois gestations :

La première a donné un enfant étouffé à la naissance, mais qui
pesait le poids anormal de 5 kil. 500 ;

La deuxième gestation : fausse couche de quatre mois;

La troisième gestation : notre malade.

Il semble bien qu’il y ait là une histoire de syphilis héréditaire;
les grands-parents maternels sont morts; l’un, le grand-père, de
congestion cérébrale; la grand’mère, de cancer du rectum.

En résumé , en dehors de l’intérêt présenté par ce cas de cancer
juvénile, nous pensons qu’au point de vue clinique l’aspect de ce
placard érythroplasique et de ces taches leucoplasiformes, mérite
de retenir l’attention.

Au point de vue pathogénie, l’irritation chronique par un appa¬
reil de prothèse longtemps porté pourrait expliquer l’apparition

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

de ces taches érythroplasiques. Le terrain manifestement hérédo-
syphilitique de la malade paraît également avoir joué ici un rôle
important pour le développement de ce cancer juvénile.

Résection du coude.

M. Pierre Fredet, présente un sujet auquel il a fait une résec¬
tion du coude suivant la technique de M. Arrou, pour tumeur
blanche fisluleuse du coude (forme ostéo-synoviale). Ce procédé
donne d’excellents résultats. Ainsi, dans ce cas particulier, deux
mois après l’opération, le malade est entièrement cicatrisé et a
recouvré tous les mouvements volontaires du coude.

Présentations de radiographies.

Résultat tardif d'une pseudarthrose du col fémoral
fixée par une vis d'os mort. Rupture de la vis au haut de trois ans.

Récidive de la pseudarthrose ,

par M. CH. DUJAR1ER.

La radiographie que je vous présente concerne un blessé que
je vous ai déjà présenté. C’était un capitaine roumain que j’avais
opéré au début de 1920 pour une pseudarthrose du col fémoral
consécutive à une blessure par balle. Je vous avait montré cet
opéré onze mois après l’opération et le résultat était très satisfai¬
sant. Pourtant la radiographie ne montrait pas de cal autour de
la vis.

J’ai eu des nouvelles récentes de ce malade ; sa vis s’est brisée
il y a un an environ et depuis cette époque tous les signes de la
pseudarthrose ont réapparu. C’est un fait de plus pour montrer
que la greffe d’os mort dans les pseudarthroses du col est un pro¬
cédé infidèle.

Fracture de Itupuytren réduite sans intervention sanglante ,
par M. SAVARIAUD.

Celte présentation paraîtra dans un prochain Bulletin.

1340

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La voie transcalcanéenne appliquée au traitement sanglant
de certaines fractures du cou-de-pied
avec fragment marginal postérieur à grand déplacement ,

par M. ALGLAVE.

Dans la séance du 25 octobre 1922, à l’occasion d’un rapport de
M. Cunéo sur un travail le M. Picot, je vous ai fait remarquer
que, pour aborder certaines fractures du cou-de-pied qui s’accom¬
pagnent d’un fragment marginal postérieur à grand déplacement,
la voie transcalcanéenne me paraissait susceptible d’être avanta¬
geusement utilisée.

J'ai dit, à ce moment-là, qu’habituellement j’avais suivi les
voies latérales pour les cas qu’il m’avait été donné d’opérer et de
préférence la voie latérale externe.

Grâce à Inaction qu’on exerce sur les malléoles, surtout sur
l'externe, on parvient ordinairement, avec facilité, à remettre et à
maintenir le pied en bonne attitude, cependant que le fragment
marginal postérieur, quand il existe, retrouve lui-même une posi¬
tion favorable, en vertu de la solidarité habituelle qu’il garde
avec les malléoles, par l'intermédiaire des trousseaux fibreux
périmarginaux.

(OTSTs il peut arriver que ce fragment postérieur soit assez volu¬
mineux et assez fortement déplacé pour qu’il y ait utilité à inter¬
venir directement spr lui, en vue d'une réduction aussi rigoureuse
que possible!'

Ce cas, relativement rare, s’étant présenté à. pioi dans ces derniers
temps, il m’a semblé que la voie postérieure me donnerait les faci¬
lités que je pouvais désirer pour aborder ce troisième fragment.
Cependant j’ai pensé, comme je l’ai dit en commençant, qu’il était
préférable dç sectionner la tubérosité calcanéenne plutôt que Je
tendon d’Achille, comme l’ont proposé et exécuté Pierre Delbet,
Picot et récemment Pierre Duval. La réparation solide du calca-
qéum paraissant offrir ici une sécurité qu’on peut redouter de ne
pas trouver dans celle d’un tendon du volume et de l’importaiice
du tendon d’Achille, après sa section même très oblique.

Voici mon observation :

11 s’agit d’un homme de trente ans qui est projeté par une automo¬
bile dans la rue. Il a le pie 1 tordu, ressent une vive douleur et ne peut
plus marcher quand il essaie de se relever.

C’est dans ces conditions qu'il est amené dans mon
Dieu.

service à l'Hôtel-

SÉANCE py 19 DÉCEMBRE

1541

A l’examen clinique la déviation du pied en arrjère et en dehors est
très accentuée avec un gonflement considérable de tout lp cqii-(le-;pied.

L’examen radiographique montre (voy. fig. 1) : 1° sur le péroné une
fracture 4 12 centimètres environ de sa pointe avec une forte déviation
des fragments principaux. Sgr le su¬
périeur il y a un troisième petit frag¬
ment en aiguille.

2° A la mortaise articulaire on voit
un diastasw tibio-përoftier quj explique
la fracture haute du péroné, On voit
aussi un fragment tibial assez volumi¬
neux qui est marginal postérieur, mais
qui paraît comprendre la portion de
l’épiphyse tibiable articulée avec (e pé¬
roné. On voit, enfin, que la pointe de la
malléole interne est arrachée.

Dans ces conditions, il est évident que
l’intervention sanglante est nécessaire
pour assurer la réduction et qu’elle de¬
vra porter essentiellement sur la frac¬
ture du péroné et sur le fragment tibial.

L’opération a lieu le 31 optobpe 1923,
quelques jours après 1’gccident. Elle
est pratiquée sous anesthésie générale.

La fracture du péroné est abordée à
la faveur d’une incision qui suit le
bord postéro-externe de l’os depuis le
niveau du foyer de fracture jusqu’à la
pointe de la malléole. Le foyer de frac¬
ture étant mis à découvert on parvient
à réduire, non sans quelque diffi¬
culté, pt à contenir à la faveur d'une ri0 j

plaque métallique avec YiS et lame F.p., Fracture haute du péroné,
(voy, fig- $), F.m.p., Fragment marginal posté-

Qunnt UU fragment tibj&[ y semble, Fracture de la malléole in-

tout examen fait à vue, qu’on ne pourra terne,
le remettre en bonne position qu’en

l’abordant de face après section de la tubérosité calcanéenne per¬
mettant de se libérer du teüdon d’Achille qui sera relevé vers le mollet
avec la tubérpsité elle-même, cependant que les muscles jambiers
postérieurs, fléchisseurs, péroniers seront réclinés de côté et d’autre.

Pour la section de la tubérosité calcanéenne, le malade est couché
de trois quarts sur le ventre et on reprend l’incision laissée à la hau¬
teur de la pointe de la malléole externe pour la conduire au-dessus de
la saillie du talon dont elle atteint et dépasse un peu le côté interne.
Elle a ainsi la forme générale d’une L ouverte en dedans. Elle permet
la mise à découvert facile de la tubérosité calcanéenne et fa section
de celle-ci à la scie de Gigli.

1542

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

La marge postérieure du tibia est ainsi mise à découvert avec la plus
grande facilité et il devient très aisé de remettre en bonne place le
fragment marginal, d’ailleurs rattaché à la malléole péronière par de
solides trousseaux fibreux et liga¬
menteux.

Une vis de Lambotte est en¬
foncée obliquement de ce frag¬
ment dans l’épiphyse tibiale pour
le maintenir solidement et il n’y
a plus pour terminer l’opération
qu’à replacer la tubérosité cal-
canéenne dans sa position nor¬
male et à l’y maintenir, elle aussi,
par une vis qui plonge dans le
corps du calcanéum.

Les radiographies que je vous
présente montrent l’état des
parties, particulièrement bien
visibles sur l’image de profil
(fig. 2).

On y peut constater leur répa¬
ration anatomique intégrale. On
y voit même que le trait de
section de la tubérosité calca-
néenne a disparu. La coaptation
et la consolidation y sont par¬
faites.

Cetle observation me permet
de dire que la voie transtubéro-
sitaire calcanéenne offre pour
certaines fractures graves du
Fio. 2. cou-de-pied-, avec fragment mar¬

ginal postérieur à grand dépla¬
cement, les mêmes avantages que la voie trânsolécranienne
ou la voie transrotulienne dont je vous ai parlé pour aborder
certains traumatismes graves du coude ou du genou.

SÉANCE DU 19 DÉCEMBRE

1543

Élections

1° DE SIX MEMBRES CORRESPONDANTS NATIONAUX.

Premier tour.

Votants : 57. — Majorité : 29 voix.

Ont obtenu :

MM. Reverchon (Armée) . 42 voix. Élu.

DeSgouttes (de Lyon) . 40 voix. Élu.

Costantini (d’Alger) . 36 voix. Élu.

Gauthier (de Luxeuil) . 33 voix. Élu.

Pouliquen (de Brest) . 26 voix.

Lepoutre (de Lille) . 23 voix.

Lefèvre (de Bordeaux) . 21 voix.

Brisset (de Saint-Lôj . 20 voix.

Chaton (de Besançon) . 15 voix.

Combier (du Creusot) . 15 voix.

Duvergey (de Bordeaux) .... 11 voix.

Murard (du Creusot) . 10 voix.

Jean (Marine) . 8 voix.

Leclerc (de Dijon) . 5 voix.

Lombard (d’Alger) . 5 voix.

Reynès (de Marseille) . 3 voix.

Coullaud (Armée) . 3 voix.

Dezarnaulds (de Gien) . 2 voix.

Damas (de Digne) . 2 voix.

Picquet (de Sens) . 1 voix.

Deuxième tour.

Votants" : 55. — Majorité : 28 voix.

Ont obtenu :

MM. Pouliquen . 44 voix. Élu.

Lepoutre . 30 voix. Élu.

Brisset . 22 voix.

Civel . 6 voix.

Lefèvre . 4 voix.

Combier . 1 voix.

Duvergey .• . 1 voix.

Chaton . 1 voix.

M. le Président. — MM. Reverchon, Desgouttes, Costantini,
Gauthier, Pouliquen et Lepoutre sont nommés membres corres¬
pondants nationaux de la Société nationale de Chirurgie.

SOCIÉTÉ DE CE1RURG1E

1514

2° Élection du Bureau pour 1924.

Votants : 57.

Président.

MM. Souligoux . 54 voix. Élu.

J.-L. Fatlïe 2 Voix.

Bulletin- blanc . 1

Vice-Président.

MM. J.-L. Faure . è6'V#iï. Ëlü.

Souligoux . 1 voix.

Bulletin nul . 1

Bulletin blanc . 1

Secrétaire général pour 5 ans.

MM. Lenôrmaht . 53 voix. Élu.

Hallopèau . 1 voix,

ProüÉt . 1 voix.

Lecèné . 1 voix.

Savariaud . 1 Vbix.

Bulletin nul . 1

Par acclamation MM. Jacob et RbfetüEAU sont nbmmés l8r et
2* secrétaires annuels.

M. Cauchoix est nomriié archiviste eti Teinplàcethent de
M. Michon, démissionnaire, et M. Louis Bàzv est maintenu dans
ses fonctions de trésorier.

ÈBttATUM

Dans le compte rendu de la séance du 28 novembre, p. 1383 du Bulletin,
au lieu de : PBlicald, lire : Solcard.

La prochaine séante aura lieu le 9 janvier 1924.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.

— L. Mareîheüx, Imprimeur, 1,

TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES

POUR L’ANNÉE 1923

A

Abdomen. Importance pratique dans les syndromes péritonéaux aigus
de l'air intra-abdominal sous pression, signe de perforation gastro-

duodénalr, par M. Chaton . . 3

Rapport : M. Pierbe Mocquot . . 3

— Deux observations de traumatisme de 1’ —, par M. Lafourcade. . . 33

— Sur le pneumo-péritoine, par M. Carelli . 22

Rapport : M. Gosset . 22

— Torsion du grand épiploon, par M. Ch. Lefebvre . 115

Rapport : M. Pierre Descomps . 115

— Kyste hématique du grand épiploon rompu en péritoine libre. Opé¬
ration. Guérison, par M. André Chalier . 186

— Mésentérite rétractile. Cinq observations de 1’ —, par M. Dübodcher. 419

Rapport : M. Mauclaire . 419

— Trois observations de plaies thoraco-abdominales, par MM. Comte

et Perron . 120

Rapport : M. Rouvillois . 120

Aiguille mousse à courbure variable pour ostéosynthèse, par M. Hart¬
mann (présentation d’instrument) . 199

Allocution de M. Pierre Sebileau, président (séance annuelle) .... 65

— de M. Pierre Sebileau . 105

— de M. Mauclaire, président pour 1923 . 106

Anesthésie épidurale. Sur T —, par M. Pierre Mocquot . 854

Discussion : MM. Savariaud, Dambrin et Bernardbeig. . .... 860, 996

Anesthésie. Un cas d’intoxication grave à la suite- d’anesthésie au

protoxyde d’azote, par M. Anselme Schwartz . 348

Discussion : MM. Cunéo, de Martel, Baudet, Labey, Chifoliau,
Lecène, Tuffibr, L. Bazy, Chevassu, Lapointe, An¬
selme Schwartz . 351,393,499, 1119

— rachidienne. A propos de P —, par M. Guibal . 1301

— Traitement des syncopes anesthésiques par les injections intracar¬
diaques d’adrénaline, par M. Toupet . 1431

Discussion : MM. Brêchot, Lenormant . 1445, 1300

— (Voy. Rein).

Anévrisme de la carotide dans le sinus caverneux gauche, par MM. Follet

et Decherf . 28)

Rapport : M. Broca . 289

— de l’artère poplitée développé au contact d’une exostose ostéogé-

nique de l’extrémité inférieure du fémur, par M. Clavelin . 686

Rapport : M. Roux- Berger . 686

— traumatique diffus de l’artère cubitale et syndrome de rétraction

BULL. ET MÉM. DE LA SOC. DE CHIR., 1923. 113

1546

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

ischémique de Volkmann, par MM. Bernard Desrlas et E. Baudouin. 934

Rapport : M. Læcène . . 934

Discussion : MM. Veau, Ombrédanne, Mouchet, Broca, Turfibr,
Auvray, Hallopeau, Lapointe, Mocquot, Mau-
claire . ' . . 971,916, 1012

— artériel de la cuisse ayant simulé un ostéo sarcome. A propos d'un

volumineux —, par M. Gaudier . 1228

Angine de Ludwig et gangrène gazeuse, par M. L’Heureux . 1365

Ankylosé temporo-maxillaire. Guérison par l’intervention suivie de la
dilatation permanente, par MM. Hallopeau et Darcissac (présentation

de malade) . 669

Anthrax. Gros — de la nuque traité par sérothérapie au sérum polyva¬
lent de Leclainche et Vallée. Guérison rapide, par M. Alolave (pré¬
sentation de malade) . , . 1053

Anus artificiel. Fermeture par cerclage, par M. '.Siwora . 953

— contre nature. Guérison par colectomie d!un — du côlon descendant

consécutif à l’ouverture par voie lombaire d'un phlegmon périnéphré-
tique gAuche. par M. Chaton . 101

Rapport : M. Lequel' . 401

— contre nature. U.n cas de guérison par exclusion d’an — du côlon
descendant après néphrectomie pour tuberculose, par M. Félix Papin. 1451

— à éperon sur le .côlon ascendant; procédé de du Bouchet, par M. 3.

Hertz. . . 1111

Rapport : M. Roux-Beroïr . . 1111

— iliaque de Lambret. Modification au procédé d' — , par M. L. Hayem. 414

Rapport : M. Dcjabier . . . . . 414

Discussion : MM. Okinczyc, Cadenat, A. Schwartz, Wiart . . 498, 419

— iliaque gauche par le prooédéde Lambret, par MM. CojraiERet Murard. -898

Rapport : M. Okinczyc . 898

Appareil à projections, par M. Louis Bazy . 62

— Cadre die transport et d'immobilisation pour blessés graves (gout¬

tière de Bonnet de campagne), par M. Roumt.ois (présentation
d’appareil). . . . . 609

— Attelle métallique interchangeable du Service de Santé pour le trai¬
tement des fractures du membre supérieur en chirurgie de guerre,

par M. Rouvillois (présentation d’appareil) . 806

— Tableau noir mobile pouvant être utilisé dans une salle de malade

ou à la salle d’opération, par M. Gaudibr . 945

— ambulatoire pour fracture de cuisse au tiersinférieur, par M. Savamaud. 1445

Appendicite kystique. Un cbb, par MM. Lepoutre et Delattre . 330

Rapport : M. Lecèhe . 330

Artère fémorale. Plaie double par coup (de couteau de 1’ — au niveau
du canal de Hunter.. Anévrisme diffus artériel. Ligature. Guérison, par
M. Baudet (présentation de malade) . 360

— Plaies de l’artère et de la- veine poplitées par balle de revolver, par

MM. Pierre Lombard et Dure . . 4365

— Insuffisance artérielle (suppression des pulsations) dans les deux
membres inférieurs, avec claudication 'intermittente sans gangrène,

par M. Tuffier . 1390

Discussion : .M. Hartmann . 1393

Artérite perforante de la tibiale postérieure avec anévrisme difius du
mollet dans la convalescence d’une septicémie d’apparence grippale.

Intervention. Guérison, par M. Brisset . . . . . 1290

Rapport verbal : M. Tufftbr . 129(T

TABLE DES MATIÈRES

mi

Arthrite suppuré® guérie par la méthode de Witlems, par M. Aüvray
(présentation de malade) . . 58

— gonococcique. Deux cas traités parles injections intra-articnlairés dé
sérum antigonococcique, par M. AuvraT (présentation de malade). 60

— gonococcique. Ouatre cas traités par l'arthrotomie suivie de ferme¬
ture immédiate, par MM. Pigeon et Bkhnard. . ... ....... . 615

Arthrites purulentes. Traitement par l’arthrotomie et la mobilisation.

Les causes des échecs, par M. Ch. Willems . . 144

Discussion : M. AtrttOü . . . . 149

Autoplasties faciales par lambeaux cutanés h longs pédicules tabulés,

par M. Paul Mocrf. . 372

Rapport : M. Lenormanï . 372

Discussion : MM. Tbiéry, MauclaIRE, OiafcRftBAUiSE, GtaffSEE, AlolaVE,

377, 411, 414

Aviation sanitaire. Etat actuel, par M. Rorert PiCCgré . . . . 1141

Discussion : M. Tuppier . 1132

B

Blessure de guerre et syphilis, par MM. Gaudier et Minet . 1886

Branchiome à structure thyroïdienne, par MM. Anoat» et Lombard. . . 1365

c

Calcul biliaire ayant déterminé une occlusion Intestinale aiguë, par

M. Capêttê . 7M

Rapport : M. Savà’riaL'd . 741

— du cholédoque développé autour d’un corps étranger, par M. Ray¬
mond Grégoire (présentation de pièce) . 947

Canal. hépatique. Arrachement de la racine droite du — . Opération.
Guérison, par M. E. Kumjier . 47

Cancer dfu sein. Sur le traitement opératoire du —, par M. ht Dent». 125

— testiculaire, par M. Gav-Bcnert . 175

Rapport : M. Pierre Descomps . 175

— cervical. Le — est-il rare sur l'utérus proiabé au deuxième ê< troi¬
sième degré? par M. G. Chavannaz . . • 185

— pyloro-gastrique. Gastropyiofectomie. Guérison d'on cancer secon¬
daire du sein. Développement trois ans plus- tard sans récidive gas¬
trique appréciable, par M. Hartmann (présentation de malade), . . . 1361

— de la terminaison de l’intestin grêle traité par ta radiothérapie pro¬

fonde, après anastomose liéo-sigmoïdienne. Extirpation dans un
second temps. Examen histologique détaillé, par M. A. GosSfcï. . . . 458

Discussion : MM. Bacof.t, Tupeiér, Gernes, Gwarier, Caoïnat,

Hallopeau . 46®, 469

— cervico-utérin. Traitement du — par l’hystérectomle consécutive à la

curiethérapie, par M. Robert Monod . 626

Rapport : M. GossïtJ . . 8ï6

Discussion MM. J.-L. RaürE, EfWAftlEK, GosSET, SavaMaUd,
GkHCZYC, ÀLotXVE, TuErtÈR, LaEOIMè èt PROUST.

641, 849

1548

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Cancer du col utérin rendu opérable, par MM. Paul Launay et Robert
Monod (présentation de malade) . 1495

— du côlon transverse. Colectomie en un temps avec suture termino-

terminale, par M. C. Lenormant (présentation de malade) . 1325

Carotide externe. La voie rétro-jugulaire dans la ligature de la —, par

M. Hartglass . 1162

Rapport : M. Raoul Baudet . 1162

Discussion : M. Proust . 1171

Cholécystectomie. A propos de la section accidentelle du cholédoque

dans la rétrograde, par M. Savariaud . 118

Discussion : MM. Gosset, Auvray, de Martel . 119, 305, 306

— pour lithiase. Section transversale des trois quarts du cholédoque.

Suture. Guérison, par M. Félix Papin . 332

Rapport : M. Lecènr . 312

Discussion : MM. Gosset et Hartmann . 335, 336

Cholécystite. Récidive de calculs biliaires après opération conserva¬
trice de la vésicule faite dix ans auparavant, par M. Gosset (présen¬
tation de pièce) . 585

Cholécystostomie. Récidive de calculs biliaires après cholécystostomie

faite dix huit ans auparavant, par M. Sourdat . 719

Rapport : M. Gosset . 719

Cinématisation des moignons d’amputations, par M. Bosch Arana. . . 1465

Rapport : M. Tuffier . 1465

Clavicule. Luxation habituelle sus-sternale de la — traitée par l'ostéo¬
synthèse, par M. Le Jean . 1161

Coeur. Un cas d'hémopéricarde sans plaie du —, par M. Guibé. .... 142

— Syncope chloroformique au cours d’une gastrectomie. Massage sous-

diaphragmatique du coeur. Guérison, par M. Picquet . 215

Rapport : M. Lenormant . 215

— Plaie du ventricule droit par coup de couteau. Thoracotomie verti¬
cale transsternale. Suturé du cœur. Guérison, par M. Jean Vidal . . 255

Rapport : M. Pierre Duval . 255

— Deux cas de plaie du péricarde sans plaie du —, par M. Vergbz. . . 483

Rapport : M. Sauvé . 483

Discussion : M. Lenormant . 489

Colectomie totale. Examen radiologique du grêle trois ans et demi
après une —, par M. Pierre Duval (présentation de radiographies) . 948

Discussion : MM. Grégoire, Okinczyc . 951, 1062

Collection hydro-aérienne sous-temporale, par MM. Proust, Houdard et

Gueulette (présentation de malade) . 673

Côlons. Cinq observations de chirurgie des —, par M. Chaton . 432

Rapport : M. Okinczyc . 432

Compte rendu des travaux de la Société pendant l’année 1922, par

M. Savariaud, secrétaire annuel . 68

Corps étranger. Extraction d’une brosse à dents de la cavité pleurale
droite, par M. Auvray (présentation de pièce) . 520

— du duodénum chez un enfant de huit mois. Ablation. GuérisOD, par

M. Bergeret . 596

Rapport : M. Hartmann . 596

Discussion : MM. Dujarier, Ombrédanne, Veau, Mouchet, P. Bazy. . 599

Cou. Un cas de fistules congénitales bilatérales du — avec phénomènes

de rétention séreuse intermittente, par M. Hartmann-Keppel . 289

Coude. Résection du —, par M. P. Fredet (présentation de malade) . . 1539
Coxa vara traitée par l'ostéotomie du col fémoral, le vissage du col du

TABLE DES MATIÈRES 1549

fémur sous l'écran et les greffes ostéopériostiques. Réadaptation
morphologique du col fémoral, par M. MaucLaibh (présentation de

malade) . . . 1107

Discussion : M. P. Thiéry . 1109

Crîne. Opération en deux temps dans la chirurgie intracrânienne du

trijumeau, par M. Jean Villette . 527

Rapport : M. T. de Martel . 527

Discussion : M. Rorineau . 531

— Ostéité syphilitique du crâne, par M. Ch. Lbnormant . 792

Discussion : MM. Pierre Sebileau, Auvhay, Mauclaire, Thiéry. 795, 797

— Exostose ostéogéniquedu crâne, par M. E. Pothkrat (prés, de pièce). 1004

Discussion : M. Mauclaire . 1005

— Sur le traitement des fractures du — avec hypotension du liquide

céphalo-rachidien, par M. Leriche . 1422

— Ostéite kystique des os du crâne, par M. Hallopeau (prés, de malade). 1448

— Hypertension intracrânienne post-traumatique avec excès de liquide
céphalo-rachidien normal. Ponctions lombaires répétées. Guérison,

par MM. P. Lombard et Bure . 1459

Rapport : M. J. Okinczyc . 1459

Cuboïde. Luxation isolée du —, par M. Maurice Laroet . 593

Cuir chevelu. Arrachement total du —, scalp complet. Greffes d’Ollier-

Thiersch. Guérison, par M. Pavlos Petridis . 1015

Rapport : M. Pierre Descomps . 1015

Discussion : MM. Lenormant, Tuffier . 1022

Cuisse. Anévrisme artériel de la — ayant simulé un ostéo-sarcome. A
propos d’un volumineux —, par M. Gaudier . 1181

— (Voy. Appareil).

Curiethérapie du cancer. Trois observations de malades soumis à la

curiethérapie, par M. de Nabias . 910

Rapport : M. Proust . 910

D

Davier à branches coudées et à mors multiples interchangeables sur

les deux branches, par M. Masmonteil . 653

Rapport : M. Auvray . 653

Décès de MM. Braquehaye et Legrand, correspondants nationaux. ... 2

— de M. John Chiene, correspondant étranger . 1061

— de M. Paul Michaux, membre honoraire . . . 1366

Déformations rachitiques. A propos de 166 interventions pour —, par

M. E. Sorrel . 439, 523

Rapport : M. Cadenat . 439

Discussion : MM. Ombrédanne, Veau, Hallopeau, Mauclaire. 449,

450, 478, 479

Diverticulite sigmoïdale, par M. Gaudier . 1480

Donation Chupin pour la fondation d’un prix biennal . 475

Duodénum. Deux cas de taille duodénale pour extraire des épingles de

nourrice chez de très jeunes enfants, par M. Ombrédanne . 990

- Discussion : MM. Veau, Le Dentu, Mauclaire, Coville. . . . 996,

1009, 1012, 1139

— Etats pathologiques du —, par M. Pierre Duval (présentation de

radiographies) . 1158

Discussion : M. Gernez . 1158

— Les formes normales du bulbe duodénal, par M. Raymond Grégoire. 1252

1550

SOCIÉTÉ DE CSIRTOGIfi

E

Eclairage (L ) artificiel dans les opérations chirurgicales, par

M. J.-L. Faure . 103T

Élections de quatre membres correspondants nationaux ; MM. Malarhg,

Billet, Mioiniac, Çléret . . . , 63

— de deux membres correspondants étrangers : MM. Matas et ns Lot- ,

rjijjêrb Marwqod . ' . 64

— d'un membre honoraire : M. Sebileau . 239

— d’un membre titulaire : M.. Sauté . 239

— d’un membre titulaire : M. Küss . 613

— ^ dje six membres correspondants nationaux : MM. Rbvsrchon, Des-

gouttsb, Costantini, Gauthier, POUUQtlSN, Lf.poutrs . 1643.

— du Bureau pour 1924 : Préfixent : M, Sowgoux ; Vice-présiderd :

M. J.-L. F aure; Secrétaire général : M. Lknormani; Secrétaires annuels :

MM. Jacob, Robineau; Archiviste : M- Cauchoix ; Trésorier : M. Louis
Bazy . 1844

Eléphantiasis. Résultat éloigné d’un drainage sous-outané à tube perdu
pour un — du membre infériemi. Guérison maintenue après sept ans

et quatre mois, par M, Walthrr (présentation de malade) . 1394

Éloge de Félix Guyon, par M. J.-L. Faure, secrétaire général . 11

— de Pasteur, par M. Mauclaibb, président . 8é>0>

Empalement traps-recto-vésical aveu éclatement de la vessie par objet

sphérique, par M. Bellot . 1286

Rapport ; M. EJ Micros . 1286

Épaule. Luxations récidivantes de 1’— traitées par la capsniorraphio et
les greffes 'ostéopériostiques à la partie inférieure et à. la partie anté¬
rieure, à cheval sur la capsule et sur le rebord glénoïdien, par

M. Mauglaire (présentation de malade et de radiographies) . 1110

Discussion : M. Louis Bazy . 1111

Épithélioma. de l’épididyœe par MM.., Lapqwte et Cain» , , . 1,01

Discussion : M. P. Bazy . 10b

— Restaurations en quatre temps de la totalité de la lèvre inférieure
et de la peau du menton jour — par le procédé de Larger amélioré

par Morestin, par M. Savariaud (présentation de malade), ..... 1051

Érytbromélalgie. Sur 1’—, par M. R, Lericrb . 398

Essence de goménol. L’emploi de L— dans L’asepsie du champ opéra¬
toire, par M. Duveroey . 98?

Estomac. Traitement des ulcères perforés de 1’— en péritoine libre,

par M. Gresset . 15

Rapport : M. Raoul Baudet . 15

— Ulcères gastriques et duodénaux perforés, par M. Lbcése, ...... 50,

— . Du meilleur traitement, chirurgical des perforations duodénales et

gastriques (Deux observations), par M, H. Delaoenière. 134

—, Ulcères duodéno -gastrique S perforés. Huitobserva ions, parM. Giiioub. 151

— Ulcère calleux prépyiorique. Perforation ; suture ; gastro-entérostomie.

Guérison, par M. Duboucher . 205

Rapport ; M. Lboène. . . . . . . . . 205

— Ulcère duodénal perforé. Duodéno-pylorectomie. Mort au septième

jour, par M. Marais . 201

Rapport : M. Legénb . 201

TABLE UES MATIÈRES

1551

Estomac. Ulcère perforé, par M; Gadenat .

Discussion ; M. de Martel .

— Trois cas d’ulcères gastriques perforés en péritoine libre, par

M. Robert Monod . .

Rapport : M. Gobset . .

Discussion : M. Grégoire .

— Ulcères duodéno-pyloriques perforés par MM. Oodard etJEAN. . . .

— Hernie Umiqivaire au niveau d’une suture d’occlusion de lestomae,

par M. Hartmann (présentatiou de malade) .

— Ulcère perforé de la petite eoui bure, traité par la suture de lia per¬
foration, sans gastro-entérostomie. Guérison, par M. Tailhei'er. . . .

Rapport : M. Cauchoix .

— Ulcères, perforés de 1’—. Traitement de l'ulcère gastrique perforé en

péritoine libre, par M. E. Kdmmeb . .

— Huit, observations d’ulcères duodéno-gastriques perforés, par M. Ch.

Girode. . . .

— Blessure accidentelle du cholédoque, par M. Hartmann .

— Ulcère perforé de. 1’ — , par M. Basset (présentation de malade). . .

— Ulcère de la grande courbure. Résection en médaille. Guérison, par

M. Rouhier .

— Ulcère perforé de la petite courbure. Excision. Suture. Gastro-enté¬
rostomie. Guérison, par M. Autefage .

— Ulcère perforé de F—, Excision. Gastro-entérostomie. Guérison, par

M. Abadie .

— Fibro-chondrome malin de F — , par MM. Charrier etRiou .

Rapport : M. Bréchot .

— Ulcère perforé'. Résection et suture dix-huit heures après la perfo¬
ration. Guérison-, par M. Dehei.ly .

Discussion : M. Basset .

— Trois cas de perforation de F — par ulteère, par M. Charrier ....

Rapport : M. Bréchot .

— Deux cas dé perforation d'ulcère du duodénum, par M. Fér-

Rapport : M. Bréchot . 496

— Rétrécissement cicatriciel’ de la partie inférieure du cholédoque
après cholédocotomie avec drainage. Anastomose de l'hépatique dans
l’estomac. Guérison, par M. Gosset (présentation de malade) .... 604

— De la- septicité des parois gastriques et des lymphatiques périgas-
triques dans certains ulcères chroniques gastro-duodénaux. impor¬
tance de cette notion au- point de vue1 des- suites opéraloires et des
indications thérapeutiques, par MM. Pierre Duval, J. -Ch-. Roux et

François Moutier . 756

Discussion : MM. Savarhuh, Okinczyc, Rouis BAzy . ^ 772

— Ulcère gastrique compliqué de bilooulation. Gastro-entérostomie sur

la partie supérieure. Résultats éloignés, par M. Dantin . 851

Rapport; M. Rapointe . 851

— Sur-la vaccination préventive des complications pulmonaires- dtas

les opérations sur Festomac, par M. Lambret . 926

— Traitement des ulcères perforés en péritoine libre, par M. Hart-

— Deux cas- de hernie diaphragmatique d’origine traumatique de

Festomac et du côlon, par MM. Côürvoisier et' Guktz . 1022

Rapport : M. Jacob . 4022

Discussion; M. Auvray . 1027

1p52 société de chirurgie

Estomac. Sarcome kystique appendu à la grande courbure de l'estomac,
par M. Souligoüx (présentation de pièce) . 1055

— Sarcome ou mieux fibrogiiome de 1—, par M. Gosset (présentation

de pièce) . 1065

— Perforalions aiguës de 1’— et du duodénum, par M. Charles L. Gibson. 1069

— Tumeur pédiculée de T—, par MM. Gosset, Georges Loewy et Ivan

Rertrand . 1182

— Ulcères perforés en péritoine libre, quatre observations, par

M. Bernard Desplas . 1365

— Statistique de cinquante et une interventions gastriques avec lever

précoce du deuxième au quatrième jour. Avantages du lever précoce,
pir M. Brisset .

Rapport : M. Raymond Grégoire .

Discussion : MM. Waltrer, Savariaud, Lapointe, Diijarier, Gau
dier . 1318l 1380, 1400

— Ulcères gastriques perforés. Cinq observations, -par M. André Goil

Rapport : M. Basset . 1512

F

Fémur. Fracture spontanée du —, par M. Hartmann (présentation de
radiographies) .

— Radiographies de 9 cas d’ostéosynthèse pour fracture du —, par

M. Düjarier . •

Discussion : M. Auvrat .

— Fracture cervico-trochantérienne du — . Réduction sous anesthésie.
Résultat fonctionnel, par M. Lenormant (présentation de malade;. . .

Discussion : M. Hartmann . .

— Examen microscopique d’une fracture spontanée, par M. Hartmann.

— Pseudarthrose du col fémoral. Greffe ostéopériostique. Guérison,

par M. Ch. Düjarier (présentation de malade) . . . . . .

— Fracture des deux fémurs; ostéosynthèse du fémur droit, traitement

de la fracture du fémur gauche par l’extension continue; résultat
excellent des deux côtés, par M. Anselme Schwartz (présentation de
.malade) .

Fibro-lipome, probablement périostique du pied, par M. A. Mouchet

(présentation de malade) .

Discussion : M. Thiéry .

Fibrome pur d’origine costale et à développement intrathoracique.
Ablation par voie transpleurale et pneumothorax total. Guérison,
par M. Pierre Duval . .

— utérin traité par la radiothérapie. Coexistence d’un néoplasme intra-

utérin, par M. Souligoüx (présentation de pièce) .

— et radiothérapie, par M. Le Jemtel .

Fièvre puerpérale. Sur 350 cas de — traités par le curettage et l’irri¬
gation continue, par M. Gauthier .

Rapport : M. A. Lapointe . . . .

Discussion : M. Savariaud .

Fistule vésico-utérine obstétricale. Opération par voie vaginale. Gué¬
rison, par M. Emile Delannoy .

Rapport : M. Basset .

TABLE DES MATIÈRES

J 553

Fistule stercorale consécutive à une appendicectomie. Opération eitra-
péritonéale. Guérison, par M. Lenormant (présentation de malade) . 736

Discussion : M. Tuffier . . 740

— du long segment iléo-colique isolé. Guérison spontanée par exclu¬
sion bilatérale, par M. Walther (présentation de malade) . 1153

— tuberculeuse d’origine costale guérie après 50 injections de collo-
vaccin de Grimberg, par M. Savariaud (présentation de malade). . . 1248

Discussion : MM. Proust, Hallopeau . 1249, 1256

Fistules broncho-cutanées. De l’utilité de l’injection de lipiodol dans
le traitement des —, par M. Tuffier (présentation de radiographie). 799
Foie. ViDgt-deux observations d’abcès amibiens du — . Leur traitement

par l'émétine, par M. Hartmann-Keppel . 216

Rapport : M. Lenormant . ■ . 216

— Tumeur du — . Résection. Guérison. Examens histoloeiques, par

Ms J. SlLHOL . 1033

— Trois cas d’abcès amibiens du — traités par l’ouverture, l’asséche-
ment du contenu et la réunion primitive sans drainage, par MM. Aubry

et Costantini . 1251

Formolisateur, par MM. Proust et de Nabias (présentation d’instru¬
ment) . 1112

Fracture unicondylienne interne du tibia avec gros déplacement. Ostéo¬
synthèse. Marche précoce, par M. Labey (présentation (de malade). . 195

Discussion : MM. Broca, Mouchet, Pierre Descomps . 198, 291

— de Dupuytren ouverte. Opération à la huitième heure. Fermeture
immédiate. Immobilisation complète (Maisonneuve) pendant qua¬
rante jours, puis appareil de marche de Delbet pour fractures de
jambe pendant trente jours. Guérison complète, par M. da Silva de

Rio Branco . . . 260

Rapport : M. Souliooux . 260

Discussion : M. Basset . . 260

— des deux os de l'avant-bras. Double ostéosynthèse. Excellent résul¬

tat fonctionnel trois mois après l’accident, par M. Ch. Dujarier (pré- -
sentation de malade) . 280

Discussion : MM. Lapointe, Alolave, Lenormant, [Gernez, Auvray,
Walther, Savariaud, Mouchet, Broca, Fredet,
Tuffier . 282, 283

— comminutive du cubitus au tiers supérieur et luxation en avant de

la tète radiale; réduction aisée par manœuvres externes et conten¬
tion en flexion du coude, par M. Albert Mouchet (présentation de
malade) . 516

Discussion : MM. Lenormant, Alolave . 518

— de l’extrémité inférieure du radius. Réduction le cinquième jour par

manœuvres externes. Excellent résultat morphologique, par M. Duja¬
rier ‘(présentation de malade) . 606

— spiroïde du tibia avec télescopage de l’extrémité supérieure du

péroné, par M. Dujarier (présentation de malade) . 606

Discussion : MM. Alglave, Tuffier . 607

— isolée de la petite apophyse du calcanéum, par M. Albert Moucbet

(présentation de radiographies) . • 843

— de la rotule traitée par la suture, la mobilisation et la marche pré¬
coce, par M. Gaudier . 936

— oblique du col chirurgical de l'humérus avec saillie sous la peau du

fragment inférieur. Ostéosynthèse. Excellent résultat, par M. Dujarier
(présentation de malade) . ' . . . 1045

4554

SOCIÉTÉ DE C1IRÜRGIE

Fractura grave de IVJéorane. Deux cas de — guéris par J'ostéosyn-
thèse arec bon résultat fonctionnel, par M. Duiarier (présentation de
malade) . 1045

-i- sous-trochamtérienne. Deux cas dé —, par M. Dujaribr. (présentation
de malade) . 1046

— comminutive de l'extrémité inférieure du fémur. Ostéosynthèse par

voie.transrotulienne. Bon résultat, par M. Alolave . 1096

— ducoroné et.de l’olécrane traitée par l’ostéosynthèse, pair M:. fi. Juan. 1262

Rapport: Ml Albïht Mouchbt . 1262

Discussion: M. Gernez . 1267

— de la première phalange ; réduction par flexion forcée, par M. H. B«é-

chot (présentation de radiographies) . 1363

Discussion. : M. Hartmann . . , . 1364

— du col chirurgical de l’omoplate. Ostéosynthèse par plaque en T.

Bonne réduction, par M. Dujarier (présentation, de malade) . 1492

— en T à grand, déplacement de l'extrémité inférieure de l’hutuérus

abordée par lé. voie transoléeranienue et traitée par l’ostéosynthèse
métallique, par. M. Alglave. . 1489'

— oblique de l'olécrane avec luxation du radius en avant, par M. Duja-

rier (présentation de malade) . 1494

— du cou-de-pied, ta voie Iranscalcanéenne appliquée au traitement

sanglant de certaines fractures du cou-de-pied avec fragment mar¬
ginal postérieur à grand déplacement, par M. Alolave . lo4fl

— de la rotule. La suture précoce et le traitement ambulatoire des —,

par M. Pierre Fredet . 179

Discussion : MIM. Alolave, Thiéry . 183

— de la rotule. Résultat d'une suture pour fracture ancienne delarotule,

puis d’une suture du tendon rotulien, trente-deux ans après la der¬
nière opération, par M. Walther (présentation de malade) . 193

— bimalléolaices avec fragment marginal postérieur. Traitement non

sanglant des: — ., par M. Paul CAeobat . 295

Rapport : M.. Albert Mouchet . . . 295

— bimalléolaire ouverte, avec issue.de l’extrémité inférieure du tibia à

travers les téguments. Réduction et sanglante contention par le vis¬
sage malléolaire interne, par M. Guimbellot . 1337

Rapport : M.. Alolave . 1337

Discussion :MM>. Dujarieb, à. Schwartz, Basset, Proust, Hartmann.

134®, 1@44

— bimalléollaire avec volumineux fragment postérieur et fort dépla¬
cement en arrière complètement réduite et consolidée, avec résultat
excellent, sans opération sanglante par le simple appareil plâtré, par

M. Savabiabd (présentation de radiographie) . 1395

— Indications et technique du traitement opératoire des fractures

récentes fermées du cou-de-pied, par MM. Pierre Duval et
Basset . 14 15

Discussion : IL Savariaud . . . 1422

— du membre supérieur. Attelle métallique interchangeable du Service

de Santé1 pour le traitement des — en chirurgie de guerre, par ML Rou-
villois (présentation d’appareil). . . . 800

Discussion : MM. Roux-Berger, Hallopeau . 804

Fractures de Maisonneuve. Sur une variété de —, par M. Gbileemin. . 923

T ASIE UES MATIÈRES

1555-

G

Gangrène du gros orteil à étiologie indéterminée. Sympathicectomie,
puis amputation de Usfranc. Guérison, par MM. Maurice Salomon et

Anselme Schwartz] . 4319

Gastro-entérostomie. Deux cas d’occlusion haute après —, par

M. Oüoabb . 662

Gastrostomie. Nouvelle technique de la —, par M. Del vaux . 692

Rapport : M. Albert Mouchet . 694

Discussion : MM. Gossst, Proust,, Gebnbz, Debontaine. . . . 692, 925

Genou. Arthrite tuherculeuse du —, Abcès froid fistulisé de la cuisse.
Guérison des fistules par le coilo-vaccin antituberculeux de Grim-

berg, par MM. Baodet et Grimberg (présentation de malade) . 284

— . Arthrite blennorragique du —, Echec de la sérothérapie. Arthro¬
tomie. Guérison avec conservation, des mouvements, par MM. Duja-

rier et Mathieu-Pierre Weil (présentation de malade) . 808

Discussion : MM. Mouchet, Louis Ba/.y, P. Thiéry, Michon, Rouvil-

lois, Broca . 309, 312

— Tuberculose fistulisée du droit traitée par le vaccin colloïdal de

Grimberg, par MM. Baudet et Grimberg (présentation de malade). . 359

— Ostéotomie cunéiforme pour ankylosé du — , par Cadbnat (présen¬
tation de malade) . . . 7dft

Discussion : M. Qdjarier . . . , . . 340

— L’emploi de greffons ostéopériostés dans le traitement des ostéo-

arthrites tuberculeuses du genou chez l’enfant, par M. Carlos
Robertson Lavalle . 812

Rapport : M. Auvbay, . . . . 812

Discussion : MM. R. Grégoire, Albert Mouchet, Lapointe, Roux-

Bbroeb, Mauclaire, Auvray. ..... 835, 837

— Ankylosé du —, presque à angle droit. Résection trapézoïdale, par

M. Mauclaire (présentation de malade) . 1187

— Rupture à signes frustes du ménisque int-rne du —, méniscectomie

partielle» Guérison, par MM, Comrirr et MuRAnn . 4292

Rapport : M. J,. Okinozyc. . (>292

Discussion : MM. Dujarier,. Arrou, Broca, Auvray, Gbrnez, Che¬
vrier, Waltheh . . 1295,. 1299

— Les lésions des ménisques du —, Formas, anatomocliniques et trai¬
tement, par M. Tavbrnier . . . . 1485

— Arthrite suppurée du — à streptocoques. Arthrotomie. Résultat fonc¬
tionnel après mobilisation active, par M. Paul Mathieu (présentation

dei malade)», 1486

— à ressort. Extirpation du ménisque en luxation intarmitente. Gué¬
rison, par M. Hallopeau (présentation de; malade) . . 884

Genu recurvatum par ostéomyélite ded’extrémité inféniaure du fémur.

Un cas de —, par M. Lajpqintb. (présentation de malade). ....... 549

Discussion : M. Mouchet. . . . 520

Gibbosité pottique. Appareils compresseurs de — , par M. Victor Veau

(présentation d’appareil) . 473

Glande sous-maxillaire droite. Lithiase de la — avec, diverticule cer¬
vical contenant deux, calculs. Ablation, de la glande et des. calculs.

Drainage du diverticule,. Guérison, par M. de, Rio Branco . 379

Rapport : M. Hartmann . 379

1556 SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Greffe épiploïque libre chez une malade présentant de la péricolite.
Néphrectomie pour rein mobile. Crises d'anurie répétées guéries par

le cathétérisme urétéral, par M. 0. Mascirenhas .

Rapport : M. Marion . 212

Greffes épidermiques. Transplantation de — sous l’action d'un courant

d’air chaud, par M. Delvaux . 1209

Rapport: M. Albbrt Mouchet . 1209

Discussion : MM. Veau, Bréchot, Savariaud, Basset, Mouchet,

Pierre Fhedet, Savariaud, Alolave, Arrou,

Mouchet . 1213, 1214, 1260, 1262

— séreuses après l'ablation des membranes dans la péricolite mem¬
braneuse et dans la périsigmoïdite membraneuse, par M. Mauclaire. 931
Gros troncs artériels. Plaies de l’artère et de la veine poplitées par

balle. Quadruple ligature. Résultat après dix mois, par MM. Pierre

Lombard et R. Bure . 1456

Rapport : M. Ch. Lenormant . 1456

Grossesse. Un cas de — après extirpation de la trompe d’un côté et de
l’ovaire de l’autre, par M. üujaribr (présentation de malade) . 471

H

Hanche. Osléosarcome périostique étendu à la moitié inférieure du
fémur. Echec du traitement radiothérapique par les rayons X péné- .
trants. Désarticulation sous hémostase préventive à la Momburg,

par M. Couliaod . 111

Rapport : M. Savariaud . 111

Discussion : MM. Broca, Alglave, Lapointe, Chevrier, Lenormant,

Waltiier, Savariaud . 115, 117

— Deux cas d’ostéochondrite de la —, dont un suivi pendant onze ans
et un autre accompagné de cyphose congénitale lombaire, par

M. Robin . 167

Rapport: M. Albert Mouchet . 167

— Désarliculation delà— et position de Trendelenburg, par M.Delessus. 241

— Osléochondrites déformantes juvéniles, par M. Frcelich (présenta¬
tion de radiographies) . 952

— Luxation congénitale non fixée de la — gauche. Constitution par
greffe d'un toit osseux. Guérison, par M. Ch. Dujarier (présentation

de malade) . 1152

Discussion : MM. Mouchet, Mauclaire . 1153

- - congénitale irréductible et douloureuse par une greffe d’os mort.

Traitement de la —, par M. Hallopeau (présentation de malade). . . 1198
Discussion : MM. Dujarier, Mouchet . 1201

— Bon résultat par résection de la tête fémorale pour arthrite chro¬

nique ancienne sur une ostéochondrite déformante ou une luxation
congénitale, par M. Alolave (présentation de malade) . 1319

Discussion : MM. Savariaud, Broca . 1321

— Ostéochondrite déformante infantile de l’épiphyse supérieure du

fémur, par M. P. Mathieu (présentation de malade) . 1324

Discussion : MM. Mouchet, Broca, Mouchet . 1325, 1332

Hernie sus-claviculaire spontanée du poumon gauche, par MM. Mau-

claire et Faure-Beaulieu (présentation de malade) . 313

Discussion : MM. Tufeier, Anselme, Schwartz, Mauclaire. . 315, 316

TABLE

MATIÈRES

1557

Hernie obturatrice étranglée coexistant avec une hernie crurale réduc¬
tible, par M. Gauthier . 682

Rapport : M. P. Prédît . 682

— ombilicale. Volumineuse — de la période embryonnaire. Opération

au second jour de la vie. Guérison, par M. René François . 1365

Humérus. Fracture de T— vicieusement consolidée. Enchevillement.

Bon résultat anatomique et fonctionnel, par M. Deniker . 791

— Décapitation de T— avec luxation intracoracoïdienne de ladiaphyse.

Engrènement partiel après application d’un appareil de Delbet. Réduc¬
tion sanglante avec vissage temporaire, restauration fonctionnelle
complète en un mois, par M. Brisset . 901

Rapport : M. Hallopeau. . . . 901

Discussion : MM. Gernez, Broca, Mouchet, Roux-Berger, Basset,

Tufpier, Ombrédanne, Louis Bazy .... 9Î4, 906

— Décalottementdu condyle huméral, par M. André Richard . 1371

Rapport : M. Albert Mouchet . 1371

Hydronéphrose par coudure de l’uretère sur un vaisseau du voisinage,

par M. Alglave . 678

Hypernéphrome métastalique. A propos d’un cas d’— , par MM. Sencert

et P. Masson . 748

Discussion : M. Auvray . 755

Hystéro colpectomie totale pour prolapsus, par M. Savariaud (présen¬
tation de pièce) . 1059

I

Intestin. Fistule cutanée stercorale de l’intestin grêle. Anastomose
iléo-colique sur le côlon transverse, puis résection de l’anse fistu¬
lisée. Guérison, par MM. Costantini et Duboucher . 223

Rapport : M. Okinczyc . . 223

Discussion : M. Pierre Delbet . 224

— Invagination intestinale opérée, récidive probable, par M. Penot . . 227

Rapport : M. Ombrédanne . ^27

— Sarcome pédiculé de l’intestin grêle ayant déterminé par sa rup¬
ture une violente hémorragie interne, par M. Brin . 275

— Occlusion intestinale. Bn cas d’— traité et guéri par un anus vaginal

artificiel, par M. A.-3. Bengolea . 297

Rapport : M. Okinczyc . 297

— Treize cas d’invagination intestinale aiguë chez enfant, par

M. Lepoutre . 387

Rapport : M. Albert Mouchet . 387

Discussion : MM. Savariaud, Veau, Broca, Ombrédanne, Alglave.

" 371, 392, 450

— Résultats de l’écrasement et de l’enfouissement des bouts intesti¬
naux chez l'homme, par MM. Okinczyc et G. d'Allaines . 555

Discussion : M. de Martel . 557

— Un troisième cas d’ulcération intestinale par calcul biliaire, par

M. Revel . 371

— Sur la fermeture des sections terminales de 1’—, par M. Cunéo ... 698

— Occlusion intestinale par rétrécissement du jujéno-iléon consécutif
à un étranglement herniaire. Résection intestinale. Guérison, par

M. Gruget . 891

Rapport : M. Pierre Descomps . 891 •

1558

SOCIÉTÉ DE CHIRÜftSiE

-*r

Intestin. Occlusion intestinale par rétrécissement du jéjuno-ïléon pro¬
voqué par un épithélioma annulaire ; perforation et abcès mésenté¬
rique. Résection intestinale. Guérison, par M. Gruoeï . 894

Rapport : M. Pierre Dxscomps . '894

— Trois cas de perforation intestinale au cours de la fièvre typhoïde
avec sutures par incision iliaque ; une guérison ; deux morts tardives

de cause étrangère, par MM. Abame et Awdrieu . 1237

— Récidive d'occlusion intestinale deux fois traitée chirurgicalement

. et guérie, par M. J. Okiwczyc (présentation de malade) . 1496

— Invagination iléo-cæco-colique d'une fumeur cæcale (Iymphoeylome)

avec métastase ganglionnaire, greffée sot une ulcération dysenté¬
rique (entamœba histolyiica ), par M. Marcel VeauM’au . 655

Rapport : M. Basset . 655

- intestinale chez l’enfant. Trois cas d’— . Vidange du cæcum par -

l’appendice extériorisé en vue de combattre la stercorémie, l’iléus
paralytique et la récidive de l’invaginalion, par M. Bescarpentries, . 695

Rapport : M. Albert Mouchet . 695

— Création d’un rétrécissement complet de l’intestin pour exclusion

unilatérale ou bilatérale paT ma 'méthode d’écrasement, par M. Soo-
ligoux . 914

— Ecrasement en chirurgie intestinale, par M. Gossbt. . . • . " 924

— Perforation intestinale méconnue, par corps étranger, suivie de
développement d’une tumeur inflammatoire de l’abdomen, par

M. Pbloquin . 1028

Rapport : M. Rouvillois . 1028

— grêle. Volvulus partiel de 1’— —, par MM. Voncken et Pueaux. ... 525

J

Jambe. Sur un point de la technique de l'ostéosynthèse pour fracture
des os de la jambe, par M. Alglave (présentation de radiographies). HH

K

Kyste de l’humérus et greffe osseuse : résultat étoïgné, par M. Albert

Mouchet (présentation de radiographies) . 152

— épiploïque. Volumineux — développé autour (d’un fragment de

sonde en gomme, par M. E. Rumwer . 345

— hydatique calcifié de la petite courbure et du petit épiploon. Extir¬
pation, par M. Savariaud (présentation de prè-ce) . 368

— hydatique rétro-vésical opéré par voie coccy-périnéaSe. Remarques

sur cette voie (d’accès, par2M. J. Fiolle . 455

— dermoïde de l’ovaire gauche, par M. E. Potberat (présentation de

pièce) . 921

— osseux (développé dsns le col du fémur, par MM. EouvrtLOîS et

Plissün (présentation de radiographies) . ' . . 1095

Discussion : M. Broca . 1607

— branchial avec fistule du type amygffabïde, par M. Fournier . . . 1113

— séreux du rein gauche. Double néphrectomie transpéritcméale.

Guérison, par M. J. Hertz . 1845

Rapport : M. Leoène . 1345

Discussion : MM. Cbevassü, MrcHON, Tuptier, Lenormant. . 1352, 1353

TABLE I

MATIÈRES

1859

Kyste hydatique du tibia, par, MM. Costantini et Buboucher. ....... 1452

Rapport : M. Albert Mouchet . . 1452

Kystes hydatiques suppurés traités par la fermeture sans drainage.

Onze observations nouvelles, par MM. Brume et Lauotol . 35

— bydatiques suppurés multiples traités avec succès par le capiton¬
nage, par M. Robert Dupont . . . . 847

Rapport : M. Louis Bazy . . . 847

— hydatiques multiples du foie. Situation postérieure de l’un d'eux.

Elargissement de Ja laparotomie par thnraco-phréno -laparotomie
sans pneumothorax. Guérison, par M. H. Gostiantini . . 9 175

Rapport : M. iRock-Bbkger. . . 117»

L

Laminectomie. Résultats obtenus parla — simple ou plastique (greffon

costal) dans six cas de compression médullaire, par M. Radulescu. d061
Langue. Cancer de la — chez nue jeune fille de vingt et un ans, par
MM. Dujarier, Marcel Pinard et Gibaud (présentation de malade). . 1537
Lever précoce des opérés. Mobilisation et lever précoce après suture

de la rotule, par M. Gaudier . 1506

Ligature de la carotide primitive. 4 observations de— , par M. Har-.ouin. 774

Discussion : M. Savariaud . 779

Lipiodol. De l'utilité de l’injection de — dans le traitement des fistules
broncho-cutanées, par M. Turner (préseotion de radiographie). . . 799

Lithiase du cholédoque et kyste hydatique de la face inférieure du
foie. Cholêdoctomïe. Ablation des calculs et drainage du cholé¬
doque. Essai d’extirpation du kyste pris pour la vésicule. Hémor¬
ragie veineuse. Pince à demeure. Finalement, suture du kyste et
réduction sans drainage après assèchement et formolage. Vésicule
atrophiée rétractée sur des calculs, par M. Savariaud (présentation

de malade) . 286

Luxation tarso-métatsrsienne. Réduction sans opération, par M.Lapointe
(présentation de radiographies) . 153

— ancienne et irréductible de l’articulation scaphoïdo-cunéenne, avec

fracture de la grande apophyse du calcanéum. Réduction saDglante,
arthrodèse et Suture osséuse, par M. Lbuïs Coürty . 244

Rapport : Albert Mouchet . 2 14

— acromio-claviculâire. Opération de Cadenat. Bon résultat fonc¬
tionnel, par M. Robert Soupault . 263

Rapport : M. Cadenat . 263

Discussion : MM. Savariaud, Baudet, Dujarier, Hallopeau, Tuffibr,
Cadenat, Pierre Bbscomps, Pierre Mocquot . 266, 294, 327

— congénitale complète et irréductible des deux lobules traitée par un

procédé spécial de transposition (rotulienne avec autoplastie capsu¬
laire, par M. Albert Mouchet (présentation de malade) . 511

— isolée du cuboïde (énucléation), parM. Maurice Larget . 650

Rapport : M. Dujarier . 650

— récidivante imilatérale de la mâchoire inférieure, consécutive à une

injection d’ailcool peur névralgie du trijumeau. Guérison par la
résection du ménisque, par MM. Gohbier et Murard . 689

Rapport : M. Roux-Berger . 689

Discussion : MM. Robineau-, Dujarier . 691

1560

SOCIÉTÉ DIS CHIRURGIE

Luxation subtota'e du carpe rétro -lunaire. Dissection d'une pièce de —,

par MM. Ferrari et Vbrgoz . 745

Rapport : M. Albert Mouchet . 745

Discussion : M. P. Mathieu . 748

— du grand os en arrière. Réduction de l’os luxé par manoeuvres

externes. Bonne restauration fonctionnelle, par M. Auvray (présen¬
tation de malade) . 1903

— habituelle sus-steruale de la clavicule traitée par l’ostéosynthèse,

parM. G. Jean . 1267

Rapport : M. Albert Mouchet . 1267

— en avant de la tête du radius avec fracture du cubitus, accompagnée

de rupture de la branche motrice du nerf radial, par M. Albert Mou¬
chet (présentation de radiographies) . 1395

— paralytique de la rotule. Plissement capsulaire, parM. Georges Labey

(présentation de malade) . 1446

Luxations des phalanges. Procédé de réduction des —, parM. Dbscar-

PENTRIES . 273

Rapport : M. Lapointe . 273

Discussion : MM. Dujarier, Baudet, Savariaud, Tuffier, Hartmann,

Lenormant, Lapointe . 274

M

Mâchoire intérieure. Nécrose de la totalité de la — et élimination par
la peau, par MM. Pierre Sebileau et Dupourmentel (présentation de

malade) . : . 943

Discussion : M. Lapointe . 9i3

Maladie de Volkmann. A propos de la —, par M. Leclerc . 1013

Rapport : M. Hallopeau . 1013

Malléole tibiale. Point d’ossification du sommet de la —, par

M. Albert Mouchet (présentation de radiographies) . 798

Ménisques en |mse de seau, - par M. Auvray (présentation de

malade) . 404

Mésentérite rétractile. Cinq observations de —, par M. Duboucher . . 419

Rapport : M. Mauclaire . 419

Discussion : M. Hallopeau . 478

— Péritonite tuberculeuse à gros épanchement ascitique. Lésions con¬
comitantes de mésentérite rétractile. Laparotomie. Amélioration,

par M. Duvergey . 532

Rapport : M. Mauclaire . 532

Mésocélon transverse. Tumeur volumineuse du — (sympathomie).
Ablation. Guérison, par M. J. Hertz . 923

N

Néphrotomie dans les gros calculs coraliformes, par M. Pappa .... 230

Rapport : M. Marion . 250

Discussion : M. Chbvassu . 254

Nomination d'une Commission . 558, 1370

MATIÈHES

1561

Œsophage. Petit diverticule déterminant des troubles dysphagiques

graves. Extirpation en un temps. Guérison, par M. Picquet .

Rapport : M; Pierre Mocquot .

— Sept cas de diverticule pharyngo-œsophagien, parM. RaymondGré-

Discussion : M. Hartmann . . .

— Méthode permettant d’atteindre le segment cardio-œsophage en

évitant la plèvre et le péritoine, par M. Grégoire .

Discussion : MM. Gosset, Tuffier, P. Duval .

— Résultat au bout d’un an d’une intervention pour dilatation idio¬

pathique de 1’ — . Section du diaphragme par voie thoraco-abdomi¬
nale extra-séreuse. QEsophago-gastropIastie, par M. Grégoire (pré¬
sentation de malade) . 1322,

Discussion : M. Tuffier . . .

Orbite. Un cas d’abcès antérieur de l'orbite consécutif à une sinusite
maxillaire d’origine dentaire, par M. Goéré et Guichard .

Rapport : M. Sieur .

Orchite aiguë de l’enfance due aune torsion de l’hydatite de Morgagni.
Sur une variété d’ —, par M. Albert Mouchet (présentation de malade).

Discussion : M. Ombrédanne .

Ostéite typhique du radius, par M. A, Martin .

Rapport : M. Hallopeau .

— kystique du larse, suite de localisation gonococcique. Extirpation ;

comblement incomplet par lambeau musculaire; réunion d’emblée,
par M. J. Fiolle .

Ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur traitée et guérie par la
médication antistaphylococcique et une ponction avec aspiration de
l’abcès profond, par M. Tuffier (présentation de malade) . . . 667,

Discussion : MM. Broca, Grégoire. . .

— du fémur avec abcès guérie sans intervention et sans vaccination,

par M. Hallopeau (présentation de radiographie) .

— chronique d’un vaste foyer de fracture du fémur gauche. Auto-vac¬
cination. Large évidement. Greffe épiploïque de la cavité. Cicatrisa¬
tion per primam, par MM. Bernard Desplas, Wilmoth et Peyre . . .

Rapport : M. Grégoire . .

— Obturation d’une cavité d’ostéomyélite ancienne par greffe muscu¬
laire, par M. Croisier .

Rapport : M. Grégoire .

— de l’humérus gauche traitée par auto-vaccin, par M. Tuffier (présen¬
tation de radiographies) .

Discussion : MM. L. Bazy, Ombrédanne, Veau, Hallopeau, Okinczyc,
Mathieu, Tuffier . 806,

— aiguë du fémur. Vaccination. Fracture spontanée. Guérison et con¬
solidation, par M. Grégoire (présentation de malade) .

Ostéosarcome de l’humérus droit. Désarticulation inter-scapulo-lhora-
cique. Récidive dans les ganglions thoraciques et la plèvre du même
côté, plus de huit ans après, par M. Dehelly .

Discussion : MM. Hartmann, Tuffier, Thiéry, Chevassu, Mouchet,

Dehelly, Lapointe . 509,

269

26u

320

326

1602

1323

208

208

550

564

479

479

1137

. 678

711

724

724

724

724

809

506

511

1562

SOCIÉTÉ DK CfUBUKGtE

Ostéosynthèse temporaire. Appareil à —, par MM. Tupfier et Donnet

(présentation d’appareil) . 946, 100T

Ostéotomie oblique suivie d’extension en flexion et abduction pour
fracture sous-trochantérienne du fémur vicieusement consolidée, par

M. P. Mathieu (présentation de malade) . 671

Ovaire (Voyi Kyste).

P

Palais. Division palatine, par M. Victor Ykau (présentation de malade).

— Division du voile du —, par M. Victor Veau (prés, de malade) . .
Pancréas accessoire, par MM. Gobset, Georobs Loewy et Ivan Bertrand.

Discussion : MM. Cauchoix, Roux-Berger . . 887,

— accessoire. Pylorectomie, Métastase cérébrale et mort, par MM. Ou-

dard, fi. Jean, 'Seocy et Tufpier . . . . • . 1078,

— Contusion épigastrique, lésion pancréatique, par M. Sauvé (présen¬
tation de malade) .

Discussion : MM. P. Mocquot, Savariaud, Pierre Descomps . .

Paraplégie. A propos des accidents paraplégiques survenant longtemps
après une blessure du rachis par pachyméningite tuberculeuse, par

M. Tavernier . . . .

Parotidite à répéiition avec rétention chronique de la salive : opéra¬
tion de 'Leriche (arrachement du bout oentral du nerf auriculo-tem-

poral), par M. G. Leouerc . . .

Rapport : M. Okingzyc . •• .

Pét^carde. Symphyse du — . Opération de Brauer, par M. Gosset (pré¬
sentation de malade) .

Discussion : MM. Hahlopeau, Gbrnez, Tufpier .

Péricolite membraneuse. Essais de greffes séreuses après l’ablation des
membranes dans la — et dans la périsigmoïdite membraneuse, par

M. Maùclaire . .

Péritoine. Sur une disposition anormale du —, par M. Alberto Farani

Rapport : M. Raymond Grégoire .

Discussion : MM. Cunéo; Broga . . ? . . .

Péritonite supputée, diffuse, mortelle, survenue au cours d’un traife-
ment radiothérapique, chez une malade atteinte de flbrome utérin,

par M. Henri Mondor . ...

Rapport : M. Lecènb .

Péritonites tuberculeuses. Traitement chirurgical des —, par M. Té-

Discussion : MM. Le Dentu, Tupfier, Mouciiet, Pierre Descomps,

Mauglaire, Baudet, Lapointe . 1041, 1048, 1045, 1062,

Phrénospasme chronique lié à un ulcus gastrique juxta-cardiaque.
Dysphagie chronique grave avec dilatation de l’œsophage. Echec de
dilatations répétées. Gastrostomie. Persistance des troubles. Décou¬
verte opératoire par voie thoracique de la traversée phrénique de
l’œsophage. Débridement de l’orifice diaphragmatique. Guérison de
la dysphagie, par MM. Georoes Lardennois et Jean Braine (présenta¬
tion de malade) . .

Pièce de prothèse (vis d’os tué armée) extraite du col du fémur deux

ans et quatre mois après l’opération, par M. A. Basset .

Pied. Un cas de luxation récente et irréductible de l’articulation astra-
galo-scaphoïdienne traitée et guéiie par réduction sanglante, par
M. Wiart (présintation de malade) .

838

890

1227

942

944

732-

732

918

920

931

1874

1374

'1376.

1504

1504

1041

1069

93T

1109

XASBLE. IDES rMAŒIÈRES

15C3

Pied. (Voy. Fibro-lipome).

Pied bot valgus équin congénital, par M. Canessa . 955

Pince-gouge à ergots, par M. Gauthier (présentation d’instrumenl). . . 1169

Rapport : M. P. Mathieu . 1469

.Pleurésie hilaire. La —, par MM. Phélip et J. Aimard . 1427

Plexus brachial. Deux cas de compression du — par hypertrophie des
apophyses transverses de la 7® vertèbre cervicale. Intervention chi¬
rurgicale. Guérison, par MM. Lenormant et Sénèque (présentation 'de

malade) ... : . -. 997

Discussion : MM. A.Mouchet, Robineau, La pointe . 1002

Poignet. Quelques lypes de traumatisme du — , par M. 'Guillehin . . . 123

Présentations d’ouvrages : MM. BoissroREAuet Dartigues : Légendes iSt

Contes du Bocage vendéen . • . 2

MM. Rochard et Stern : 'Thérapeutique post-opératoire . 3

M. Legueu : Archives urologiques de la d'inique •de Necker

(3® vol.) . 41-1

M. Albfrt Mouchet : Appareillage, rééducation fonctiormélle et
réadaptation professionnelle des b'essés el accidentés,psT MM. Vil-

laret et Roederer . 615

M. Georges Hayek : L’Hématoblaste . 1162

M. Gabriel Bidou : Nouvelle méthode d'appareillage des impo-

MM. .Denixer et T. de Martel : Tumeurs du nerf auditif ..... 1331

M. Okinczyc : Cancer de l'intestin . 845

M. Lejars : Exploration clinique et diagnostique chirurgical ... 924

MM. Faure et A. Sibedet : Traité de gynécdlogie médico-chi¬
rurgicale . 924

M. Paul Moure : Chirurgie vasculaire conservatrice . 1061

M. Frédéric Gross : La Faculté de Mèxleeîne de Nancy khe 1872

«1914 . . . 4*U

Prix décernés en 1922 . 102

— à décerner en 1923 et 1924 . 108, 104

Prolapsus génital. A propos de l’opération de lie 'Fort peur — ,-par

M. Savariaud . S10

- M. Cotte . 907

Pseudarthrose du fémur droit datant de vingt-deux ans. intervention.

Plaque vissée et greffe ostéopériostique. Guérison, par M. Gh. Duja-
rier (présentaliou de malade) . 192

— de la jambe droite. Greffe par glissement. Guérisc-n, ‘par M. Baiilo-

peau (présentation de malade) . . . 712

— du col du fémur. Vissage avec ur.e vis d’os tué armée. Résultat -au

bout de deux ans, par M. A . Basset (préseutatiern de malade) . 877

— avec perte de .substance du tibia, “traitée par ta greffe 'osseuse, par

transplantation homo-la’térale -d’un Segment pédicuté du ipérené
(opération de Ha'hn-Huntington), par M. Oki-nozyc (présentation de
malade) . 1191

Discussion : M. MiShon . 1194

— du col’fémoral fixée par une vis -d’osmort. (Rupture de la vis nu

bout de trois ans. Récidive <de la pseudarthrose, par M. ©ujarier (pré¬
sentation de radiographie) . . . . . . 1539

1564

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

R

Rachianesthésie à la stivaïne-caféine, par M. Thomas Jonnesco . . . . 1132
Discussion : M. Dujarier . 1136

— Sur la —, par M. Maurice Chevassu . 1305

Discussion : MM. Sàyariaud, Cunéo, Thiéry . . 1308, 1309

— L’association de la caféine et de la stovaïne en rachianesthésie, par

M. Le Roy des Barres . 1380

Rapport : M. Paul Riche . 1380

Discussion : MM. Dujariçr, Cauchois . 1384, 1385

— 1.000 cas de rachianesthésie, par MM. Plisson et Cla velin . 1408

Rapport : M. Paul Riche . 1409

— Sur les indications de la —, par M. Lepoutre . 1410

Rapport : M. Gernez . 1410

Discussion : M. Broca . 1415

— Les accidents méningés de l’anesthésie rachidienne, par M. Leclerc. 1520

Rapport : M. Pl. Mauclaire . 1520

Discussion : MM. Savariaud, Labey, Sauvé . 1423, 1428

Racbianesthésies (2256;, par M. Duvergey . 1210

Rapport : M. Paul Riche . 1270

Discussion : MM. Dujarier, Cunéo, T. de Martel, M. Sauvé. 1274, 300

Radiographies en série. Dispositif spécial pour les —, par MM. Pierre
Duval et Henri Béclère (présentation de radiographiesl . 288

— d’articulations sur film cintré, par MM Pierre Duval et Henri

Béclère . 1283

Radiothérapie et fibrome, par M. Le Jemtel . 1532

Radius. Remplacement de la presque totalité du radius par' une greffe
mixte. Examen histologique au bout de six mois. Guérison de la

pseudarthrose, par M. Hallopeau (présentation de malade) . 1090

Rate. Pseudo-kyste hématique de la — chez un paludéen. Splénec¬
tomie. Guérison, par M. Costantini . 9

Rapport : M. Pierre Mocquot . 9

— Tumeur de la — . splénectomie, par M. de Fourmestraux (présenta¬
tion de malade) . 9.41

— Tuberculose de la — à forme d'abcès froid. Splénectomie. Guérison,

par M. René François . 059

Rapport : M. Lecène . 959

Discussion : M. Baudet . 964

— Deux splénectomies pour traumatismes de la — , par M. Perrin. . . 1203
Rectum. Cancer du — . Essai d’anus artificiel par le procédé de Lam-

bret suivi d'extirpation du rectum, par MM. Proust et Houdard (pré¬
sentation de malade) . 840

Discussion : MM. G. Lardennois, Lenormant, Tupfier, Michon,

Okinczyc . 841, 843

— Cancer du — traité par radiumthérapie après exclusion du segment

intestinal malade. Etat de guérison un an après, par MM. Alglave et
Saleil (présentation de malade). . 1102

— Ablation du cancer du —, par M. OKHtezvc . 1469

Discussion : MM. Hartmann, J. -L. Faure, Cunéo, Lardennois, Lapointf,

Hartmann, Cunéo . 1474, 1477(1.478, 1479

— Cancer sous-ampullaire du — adhérent au squelette enlevé par lapa-

TABLE DES MATIÈRES 1565

rotomie et voie ano-coccygienne combinées avec conservation de
l’appareil sphinctérien, par M. Savariaud (présentation de pièce) . . 1 327
Discussion : M. Cunéo . 1333

Rectum. Traitement du cancer du —, par M. Anselme Schwartz. . . . 1529

— Sphinctérectomie segmentaire dans le prolapsus muqueux du —,

par M. Bréchot . 1215

Discussion : MM. Lenormant, P. Mathieu, Halloreau, Baudet,

Broca . 1276, 1277

— Emphysème périnéal, par M. Carelli . 22

Rapport : M.Gosset . 22

Discussion : M. Chevassu . 189

— L'anesthésique des splanchniques dans la néphrectomie, par MM. Bil¬
let et Maisonnet . 157

Rapport : M. Chevassu . 157

— Néphrectomie avec ablation du segment de veine cave recevant les

deux veines rénales, par M. Pierre Delbet (présentation de pièce) . . 200

— Radiographies de face et de profil du bassinet, par MM. Pierre

Dlval et Henri Béclère . 238

Discussion : MM. Proust, Michon . 239

— Grands kystes séreux du — ; néphrectomie Iranspéritonéale. Gué¬
rison, par M. Hertz . 1113

Reins. Volumineuse hydronéphrose par coudure de l’uretère sur un vais¬
seau anormal chez un enfant de treize ans. Néphrectomie par voie

antérieure, transpéritonéale, par MM. Chalier et Vergnory . 501

Discussion : MM. Grégoire, Tufpier, Alglave, Hartmann, Chalier,

Pierre Bazy, Marion, Pierre Bazv, Marion, Alglave,

504,505,526,574, 593,616, 678

— Localisation exacte des calculs des — par la radiographie de profil

au cours dupneumo-rein, par MM. Louis Bazy et Lagarenne (présen¬
tation de radiographies) . 405

Discussion : MM. Marion, Michon . 409

— (Voy. Kyste).

Résection tibio-tarsienne totale pour tumeur blanche du cou-de-pied.
Résultat après vingt-deux mois, par M. Lenormant (prés, de malade). 1535

Rétraction ischémique de Volkmann, à la suite d’un traumatisme du
bras, sans fracture, par M. Deniker . 1534

Rotule. De la non-immobilisation et de la marche immédiate après
suture de la —, par M. Dujarier . 55

— (Voy. Fractures , Luxation).

— Suture de la — au fil d’argent. Rupture et migration de fragments
dans le creux poplité, par M. Mauclaire (présentation de radiographie). 885

Discussion : MM. Lenormant, Savariaud . 885

Rotulectomie. Transplantation d'une rotule de cadavre et de ses aile¬
rons fixés à l’alcool. Résultat après quatre ans, par M. Raymond Gré¬
goire et Debrez (présentation de radiographies) . . 364

Discussion : M. Mauclaire . 367

S

Sacrum. Absence du — et des deux dernières vertèbres lombaires, par

MM. Desfosses et Mouchet (présentation de malade) . 1280

Salpingite. Double — suppurée. Salpingectomie, ablation de l’ovaire
gauche. Transposition de l’ovaire droit avrc son pédicule- vasculaire

mm

SOCIÉTÉ DE ClillUiRM'K

dans une cavité: utérine. Ktatdes; pièces neuf mois après, par M.Tup-

i'ier (présentation dB pièce) . . 1:168

S'capboïdite chronique. Un cas de — , par MM. P. Mathieu et. Rehmn

(présentation; devra, vlade); . 1095

Discussion; : Mi. A. Mouchet . . . M96

Semi-lunaire. Sur la réduction non sanglante des énucléations dui — -,

par Mi. Albert. Mouchbt (présentation’ de radiographies)! . 152

Sigmoïdite chronique, prise, pour une. tumeur annexielle. Résection et
suture termino-terminale. Ilystérectomiie Guérison, parM. L. Moreau. 742

Rapport : M.. Savariaud . 742

Discussion : M. Arrou . 744

Staphylorraphie, par M„ Bhoca: (présentation de maiade) . 11194

Discussion : MM. Veau,. A. Mouchet, Ombrédan.nr .. .. .. . . . 1UÎ95;. lilS7
Suture antérieure des releveurs. Quelle, est. lüncisiom de choix pour:

pratiquer la — ?~ par. Mc Savakiawi» . IBM-

Sympathicectomie. Un cas; de mai penfôront.plantaiire;traité:pai' — par
M. Gacdier . . . . . . 11354

— péri-fémor.aLe précoce pour (roubles, circulatoirerdu gros orteil,. pan1

M. Maurice. CbeÿaSSu . _ . . . . 1388

— Des oblitérations artérielles, hautes, (oblitération de la-, terminaison!

de l’aorle) comme causes.des insuffisances circutatoiresdes; membres;
ijj&rieurs, pan Mi Lertchb. . . . Ii404

— ’jiÀ'ifémorale pour gangrène sénilexdu gros onteilj par Mi. Brocq:. . . T407

Rapport verbali : M. Mauchaibb . . . 1A07

— Au sujet, du retour paradoxal, de la; sensibilité; après, résection des:

filets sympathiques,, par Mi J-ban: . 1507

Rapport; M.. T. de M'abteil. . 1507

Sympathomie volumineux du méso-côlon; tramsverse. Extirpation avec;
réseotàoa do oéJom tnansvcrse. Guérison, par M. J. Hertz ...... 977

Rapport : M. Lecène . . 9117

Sÿphilis. Blessure de , guerre et —, par MM. GAumbr; et/ MIimet . 1356

T

Testicule. Torsion à. la; fois., extra* -et. intra vaginale d.’ un. testicule; droit,
en ectopie inguinale chez un garçon de quatorze: ans,, par M.. Albert,

Mouchet (présentation de pièce) . . . 201

Testicules.. Qrcbi-épididymite tuberculeuse des deux. — . Amélioration,
très notable, par des in.jections.de collo- vaccin. Guérison d’une, fistule,.

par MM. Savariaud et Grimberg, (présentation, de. malade),. . 1360

Tétanos. Trois, observations, de.— déclaré guéri par desiinj.e et ions, mas¬
sives et répétées deisérum. antitétanique, .,gat M-Bouhier i. ..... 6.75

Thrombophlébite dit" » par effort : de la.veine axillaire.. Examen ana,

tomo-pathologique (Sabrazès/, par MM. Guyot et Jeanneney . 231

—, par MM. Grimault et Dantlo . . . . 1H4

Tibia. Fracture unicondylienne interne du — avec gros déplacement.
Ostéosynthèse. Marche précoce, par M: Labey (présentation de malade). 195
Discussion : MM. Broca, A. Mouchet, Pierre Descomps, Lecène,

Beoca,, Hartmann . . 198,. 291,. 328,. 329.

— Osléo-syphilome de l’extrémité supérieure du — ,.par M. A. Lapointe.

présentation de radiographie) . 3.16.

Discussion : M.. Buoca . . . . . . 3178

TABLE DES MATIÈRES

Tournevis poriervis à; échappement automatique, pan M<.. Masmontbic.. G54

Rapport : M,Ajjv.ray . . . 664,,. 7.45

Transfusion du saug. che.z un entant de cinq jours, par Mi., O ilorédanïih

(présentation, de malade): . . . . . . . . . . . . . 1278

Tube de Mayo. Modifications au — pour permettre l’aspiration des

mucosités, par M. Gauthier (présentation d'instrument) . 1468

Rapport : M. Paul Mathieu . 1468

Tuberculose. Collapsthérapie par décollement pleuro-pariétal pour —
limitée au sommet du poumoi, greffe d’un fragmentée tissu adipeux
dans- üespace- décollé^,, par M. Tuffjer- (présentation, de malade) . 124.9.

— iléo-caecale hypertrophique fibroradipeuse.. HémicoJectamie: droite:
Iléo-lransvdrsostomie latéro-latérale. Guérison, par M. Ln Jeune . .. . 1290

Rapport verbal : M. Walther . . . . . . 1290

Tuberculoses: chirurgicales-. Traitement des — pan les- v-aceins antitu¬
berculeux, par M. Louis Baztc. . . 536

Tumeur pararénale droite; section, de la veine cave, et suture: drc.u,

1 aire ; anurie post-opératoire; guérison, par M. Robineau (présentation
de malade),}..,.' . . . - . . . .. . . 150:

— cérébrale,, par M. dh Marvel (présentation' de. pièce);. . .. . 869

— paranéphrétique, par M- Tourneux . 613

— pédieulée du bassin, à développement, intr-apériinnéal,,. ayant déter¬

miné des phénomènes d'étranglement herniaire,, par M. Tour?
neux . 6-15

— paranéphrétique droit© volumineuse déterminant, des accidents,

d'occlusion intestinale. .Opéraliqn. Guérison,, par M. André Richard. . 966

Rapport : M..Lecènb . . . . 936

Dissuasion. : M. SauLiaouxr: . 959

— cérébrale:. Accidenter brusques à la/, suite d’une ponction lomlaire.

Guérison1 par' mise! en: position de Trendelenburgt. Guérison des
troubles dns àla tameuB par la. radiothérapie profonde, par MM. Cu-a--
TBLAWieïT..DE Martel . . . . 1065

Discussion :. MM. Proust, Rqbineaiu . 1688.

— cérébrale^, pair Ml. decMa/rteu. (présentation. de malade) .......... 1695

— pulsatile à myéloplaxes de l’extrémité inférieure du fémur,, pan

M. Rots.vh.lois (/présentation dm malade) . . . 1047

— du maxillaire supérieur gauche traitée: par un, appareil, moulé à.
fbyers radin-adiifss nmitiples}. par' MM/. PRou.-jT et.MAia/Kr . . ....... 1135

Discussion.: M. Gernez . . . . .. 1167

— blanche syphilitique supparée: lin: cas de: pseudo — -, pair MM.. Robert

, Dupont et Edouard Peyre . . . . . . 1366

Rapport : M. Albert Mouchet . . 1366

U

Ulcère variqueux traité suivant la méthode d’Alglave il y a dix ans.

Guérison parfaite, par M. Alglave (présentation de ma’ade) . 472

Discussion : M. Okinczyc . 476

Ulcères de jambe. Considérations surja sympathicectomie périfémorale,
agent de cicatrisation dans les —, par MM. Jeanneney et Mathey-

Cornat . 1204

Rapport : M. Lenormant . 1204

Discussion : MM. Proust, Baudet . 1209

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Utérus. Epithélioma du col de 1’ — traité par le radium. Guérison

maintenue depuis douze ans, par M, Degrais . 225

Rapport : M. Robineau . 225

Discussion : MM. Savariaud, de Martel, Potherat . 226, 242

V

Vaccin colloïdal antituberculeux du Dr A. Grimbero. Traitement de

certaines tuberculoses chirurgicales par le — . 423, 62t

Rapport : M. Baudet . 423, 621

Discussion : MM. Louis Bazy, Bai det . 626, 676

— de Grimberg. Présentation de deux malades traités par le collo —,

par M. Chevrier . 607

— contre la tuberculose, par M. Grimbero . 1363

— (Voy. Fistule, Genou, Testicules),

Vagin. Le cloisonnement du — comme traitement des prolapsus géni¬
taux. Huit observations, par MM. Combier et Muraro . 716

Rapport : M. Chifoliau . 716

Discussion : MM. Gebnez, de Fourmestraux . 739, 845

— Absence congénitale du — ; opération de Baldwin-Mori, par

M. Cbaton . 1215

— Absence congénitale du — ; opération de Baldwin, par M. Costan-

tini . 1215

Rapport : M. Anselme Schwartz . ■ 1215

Discussion : MM. Cunêo, Au vrai, Lapointe, Baudet, J.-L. Faure,
Proust, Thiéry, A. Schwartz, Pierre Mocquot,
Auvray . 1223, 1226, 1229, 1259, 1299

— Absence congénitale de —, transplantation intestinale; guérison

(second cas personnel), par M. J. Abadie . 1233, 1255

— Brûlure du — . Autoplastie, par M. Raymond Petit . 1251

— Création d’un nouveau — aux dépens d’une anse intestinale, par

M. Guibé . 1398

Vaisseaux lymphatiques. Les — du jéjunum et de l’iléon et leurs

ganglions, par MM. Pierre Descomps et Turnesco . 781

Varices volumineuses, par M. A. Basset (présentation de malade). . . 355

Discussion : M. Bréchot . 357

Vessie. Empalement trans-recto-vésical avec éclatement de la — par

objet sphérique, par M. Bbllot . 1286

Rapport : M. E. Michon . 1286

TABLE DES AUTEURS

POUR 1923

A

Abadie, 1233, 1237, 1242, 1255.
Aimard, 1427.

Alglave, 114, 116, 183, 281, 414, 450,
472, 504, 607, 644, 678, 1053, 1096,
1102, 1111, 1261, 1319, 1337, 1489,
1540.

Allâmes (G. d’), 555.

Ambert (d’), 2.

Arrou, 149, 744, 1262, 1295.

Autefage, 955.

Auvray, 68, 60, 237, 282, 305, 404,
520, 653, 654, 715, 755, 796, 812,
975, 1003, 1027, 1223, 1259, 1296.

B

Basset (A.), 355, 557, 655, 659, 877,
905, 922, 1189, 1213, 1344, 1415, 1512.

Baudet (Raoul), 15,266, 274, 284, 359,
360, 422, 468, 621, 676, 964, 1068,
1162, 1209, 122", 1277.

Baudoin (E.j, 319, 964.

Bazy (Louis), 62, 309, 354, 405, 576,
676, 774, 806, 847, 906, 1111.

Bazy (Pierre), 526, 575, 593, 599, 705.

Béclère (Henri), 238, 288, 1283.

Bellot, 1286.

Bengolea, 297.

Bergeret, 596.

Bernardbeig, 996, 1159.

Bertrand (Ivan), 860, 1182.

Billet, 157.

Bosch Arana, 1465.

Braine (Jean), 937.

Bréchot, 357, 488, 494, 1213, 1275,
1278, 1363, 1445.

Brin, 275.

Brisset, 475, 901, 1290.

Broca, 114, 115, 198, 283, 289, 312,
318, 329, 392, 668, 974, 1194, 1277,
1296, 1321, 1332, 1376.

Brocq, 140 .

Brun, 35.

Bure (R.), 1456, 1459.

c

Cabouat (Paul), 295.

Cadenat, 263, 267, 299, 418, 439, 469,
523, 709.

Cain (A.), 701:

Canessa, 955.

Gapette, 62, 741.

Carelli, 22.

Cauchoix (Albert), 385, 883, 1385.
Chalier (André), 186, 501.

Chartier (A.), 488, 494.

Châtelain, 1085.

Chaton, 3; 107, 319, 432, 1215.
Chavanttaz, 185.

Chevassu (Maurice), 157, 189, 2U,
393, 510, 1305, 1352, 1388.

Chevrier, 116, 607, 1298.

Chifoliau, 353-, 716.

Clavelin (Oh.), 686, 1408.

Combier, 371, 689, 716, 898, 1292.
Comte (F.), 720.

Cortez (L.), 1397.

Costantini, 2, 9, 222, 1175, 1215, 1452.
Cotte, 907.

Coullaud, 111.

Courty (Louis), 244.

Courvoisier, 1022.

Coville, 1139.

Croisier, 525, 724.

' Cunéo, 351, 698, 1223, 1274, 1309, 1333
1376, 1478, 1479. *

D

Dambrin, 996.
Dantin, 851.
Darcissac (A.), 669.
Decherf, 289.
Defontaine, 925.

1570

SOCIÉTÉ DE CUIKUHGIE

Degrais, 105, 225, 243.

Dehelly, 492, 506.

Delagenière (H.), 134.

Delannoy (Emile), 525, 659.

Delattre, 330.

Delbet '(Pierre), 200, 542.

Delvaux, 692, 1209.

Deniker, 1534. •

Descarpentries, 233, 695. •

Descomps (Pierre), 03, 135, 224, 291,
294, 381, 891, 894, 941, 1015, 1062.

Desfosse?, 1280.

Desplas, 319, 353, 324, 964.

Dornlet, 1003.

Duboucher, 2, 205, 222, 419,31452 .

Ducaros, 1393.

Dujarier, 55, 192, 236, 266, 235, 280,
284, 308, 354, 414, 468/ 431, -599,
606, 643, 650, 691, 310, 1045, 1046,
1136, 1152, 1200, 1234, 1295, 1343,
1385, 1402, 1492, 1494, 1533, 1539.

D.ppont (Robert), ‘843, 1366.

Duval (Pierre), 208, 298, 255, '288/603,
306, 356, 948,1062, 1158,4283,1415.

Duvergey, 532, 1230.

F

Farani, 845, 1335.

Faure (J.-L.), 33, 641, ,646, '1033,
1225, 1433.

Faure-Beaulieu, 313.

Ferrari, 494, "345.

Ferron (M.),'320.

Fiolle, 1133.

Fourmes-traux (de), ‘845, '941.

François (René),. 959.

Fredet (Pierre), 179, 184, ,283, “682,
1260, 1539.

.Frœlich, 952.

G

Gaudier, 936, 945, '1228, 1354, 1356,
1403, 1480, 1506.

Gauthier (R.), 682, 1163,1468.
Gay-Bonnet, 133.

Cernez, 281, 411, 468, 643, 694, '340,
904, 1153, 1263, '1296, 1411.

Gibson (Charles L.), 1069.

Giraud, 1533.

Girode, 153, 542.

Goéré, 208.

Gœlz, 1022.

Gosset, 22, 119, ,3.35, 333, 344, 458,
585, 603, 604, 626, '643, 6.94 , 319,
860, 918, 924, 1056, ,1182.

.Grégoire, 320, 323, 314, 364, 504, 600,

16568, ,3124, $35, 943 , 951, 1093, 1252,
1322, 1334, 1336, 1502.

Grimbeiv, 284, 359, 1360.

Gruget, 891, 894.

Gueulette, 633.

Guibal, 1301.

Guibé, 142, 1393.

Guichard, 208.

Guillemin, 319, 433, 1512.

Guimbeltot, 1>33.

Guyot (Joseph)) 231.

H

Hallopeau, 263, 469, 438, 439, 669r
311, 3,12, 8014, 803, -884, <901,, ,905,
935, 1013, 1H90, 1198, ilgUO, 1,256,
123i3,;1448.

Hardouin (P.), 374.

Ha itglass, 345, 11162.

Hartmann (Henri), 199, 203, 234, :286,
326, 328, 329, ;386,- '862, 3.39, 504,,
509, 546, 596, 1114, 120.4/1345,-1.3.61,.
1393, 1434,1478.

Hartmann-Keppel, 216, >.289.

Hayeui, 319,1414.

Herlz (J. ), ,933, 11171, ,1345.

Houdard, 1633,1840.

J

Jacob., 4022.

Jean, .2, 381, . 1.038, .1262, 1263, 1503.
iJaanneney, 231., 4204.

.Jnnnesco (Thomaà), l't.32.

K

Kummer(.E.), 43,, 345.

L

Labey (G.), 195, 352, 4443, 1523.
Lafourcade, 33.

Lagarenne, 405.

Lambret, 926.

Lapointe, 115, 153,. 233, 235, ‘318, 499,
511, 519, 646, 654, 693, 7301, '305,
836, 851, 943, 9.36, ,1002, .1069, 1224,
. 1345, 1400, 1463, 1478.

■Lardennois (£'.), ,841, 933, ,1.438'.

Larget (Maurice), 650.

Launay (Paul), 1495.

TABLE DES AUTEURS

1574

Lanriol, 35.

Lecène, 50, 205, 207, 328, 330, 332,
353, 956, 959, 964, '977, 1345, 1504.
Leclerc (G.), 732, 1013, 1520. .

Le Dentu, 125, 1009, 1043.

Lefebvre (Ch.), 175.

Leguee, 107.

Le Jemtei, 1532,

Le Jeune, 1290.

Lenormant, 116, 215, 216, 274, 281,
285, 372, 378, 488, 736, 792, 842,
997, 1020, 1204, 1276, 1325, 1353,
■ 1457, 1500, 1501, 1535.

Lepoutre, 330, 387, 1411.

Leriche, 398, 1404, 1422.

Le Roy des Barres, 1380.

L'cewy (Georges), 860, 1182.

Lombard, .1456, 1459.

M

Maisonnet (J.), 157.

Mallet, 1155.

Marais, 207.

Marion, 212, 251, 409, 574, 616.

Martel (de), 226, .303, 306, 351, 369,
527, 557, 1085, 1095, 1274, 1507.

Martin (André), 236, 479.

Mascarenhas (O.), 212.

Masmonteil, 286, 653, 654.

Masson, 748.

Mathey-Cornat, 1204.

Mathieu (Paul), 67i; 748, 808, 1095,
1277, 1324, 1468, 1497.

Mathieu-Pierre Weil, 309.

Mauclaire, 106, 313, 316, 367, 377,
419, 478, 479, 532, 797, 837, 885,
931, 976, 1004, 1012, 1068, 1107,
1110, 1153, 1187, 1407, 1520.

Michon (E.), 311, 409, 842, 1194, 1286,
1353.

Mocqnot, 3, 9, 268, 327, 854,_944, 976,
1299.

Molina, 1397.

Mondor (H.), 1504.

Monod (Robert), 337, 626, 1495.

Moreau, 2, 742.

Mouchet (Albert), 152, 167, 198, 201,
244, 283, 295, 309, 387, 391, 511,
516, 520, 550, 692, 695, 745, 798,
836, 843, 905, 973, 1002, 1045, 1096,
1153, 1197, 1200, 1209, 1214, 1245,
1262, 1267, 1280, 1325, 1332, 1366,
1371, 1395, 1452.

Moure(Paul), 372.

Moutier (François), 756.

Murard, 371, 689, 716, 898, 1292.

N

Nabias (de), 910, 1112.

O

Okinezyc, 223, 297, 4'18, '432, 476,
555, '644, 7.32, 773, «07, 843,' 898,
951, 1191, 1292, 1459, 1468, 1496.
Ombrédanne, 227, 377, 449, 599, 806,
834, 906, 973, 990, 1012, 1197, 1278.
Oudard, 381, 662, 1078.

P

Papin (Félix), 332, 1451.

Pappa, 250.

Peloquin, 1028.

Penot, 227.

Perrin, 1095.

Petridis (Pavlos), 1015.

Peyre, 724, 1366.

Phélip, 1427.

Picqué (Robert), 1141.

Picquet, 215, 268.

Pieri, 1397.

Pinard (Marcel), 1337.

Plisson, 1005, 1408.

Pollet, 289.

Potherat (E.), 242, 921, 1004.

Proust (R.), 238, 649, 673, 694, 840,
910, 1088, 1112, 1155, 1171, 1209,
1226, 1248, 1345.

R

Revel, 371.

Richard (André), 956, 1371.

Riche (Paul), 1270, 1380, 1408.

Rio Branco (de), 379.

Riou, 488.

Robertson-Lavalle, 812.

Robin, 167.

Robineau, 150, 225, 531, 691, 1002,
1088.

Rochard, 3.

Rouvillois (H.), 311, 609, 720, 800,
1005, 1028, 1047.

Roux (J.-Ch.), 756.

Roux- Berger, 686, 689, 804, 836, 890,
905, 1171, 1175.

1572

SOCIÉTÉ DE CHIBURGIE

S

Salomon (Maurice), 1310.

Sauvé, 239, 483, 943, 1300, 1527.

Savariaud, 68, 111, 117, 118, 226, 243,
266, 274, 282, 286, 368, 391, 392,
643, 741, 742, 779, 810, 860, 944,
1051, 1059, 1088, 1213, 1248, 1261,
1308, 1321, 1327, 1343, 1360, 1380,
1395, 1422, 1445, 1465, 1523, 1539.

Schwartz (Anselme), 304, 316, 348,
358, 418, 1179, 1215, 1226, 1310,
1344, 1529.

Sebileau, 65, 105, 795, 796, 797, 943.

Seguy, 1078.

Sencert, 748.

Sénèque, 997.

Sieur, 208.

Sikora, 955.

Silhol, 1033.

Silva de Rio Branco (da), 260.

Solcarde, 2.

Sorrel (Et.), 2, 439, 523.

Souligoux, 260, 914, 958, 1054, 1055.

Soupault (Robert), 263.

Sourdat, 719.

T

Tailhefer, 385.

Tavernier, 139, 1484.

Témoin, 1041 ,

Thiéry (Paul), 183, 310, 376, 509, 797,
1109, 1226, 1309.

Toppet, 1431.

Tourneux, 236.

Tuffîer, 267, 274, 283. 315, 353, 468,
504, 509, 603, 607, 645, 667, 668,
678, 741, 799, 805, 809,' 842, 906,
946, 974, 1007, 1020, 1045, -1152,
1158, 1202, 1227, 1248, 1323, 1353,
1390, 1393, 1465.

Turpesco, 781.

V

Veau '(Victor), 392, 450, 473, 599,
838,971, 1195, 1283.

Veaudeau (Maurice), 525, 655.
Vergnory, 501.

Verjoz, 2, 483, 745.

Vidal (Jean), 255.

Villette (J.), 319, 527.

Voncken, 525.

w

Walther, 116, 193, 282, 1153, 1290,
1379, 1394.

Wiart, 419, 470.

Willems, 144, 149.

Wilmotb, 724.

Paris. — L. Marbtheux, imprimeur.

Le Secrétaire annuel,
M. Ombrédanne.